Hemostaza

Cuprins:
1. Rezumatul temei
2. Hemostaza primară
3. Hemostaza secundară și terțiară
4. Sistemul anticoagulant
5. Testele de evaluare a sistemului de hemostază
6. Medicamente ce influențează echilibrul fluido-coagulant

1. Rezumatul temei
Definiție: Hemostaza este mecanismul care duce la oprirea sângerării dintr-un vas de sânge. Este
un proces care implică mai mulți pași interconectați. Această cascadă culminează cu formarea
unui „dop” care închide locul deteriorat al vasului de sânge, astfel asigurând stoparea sângerării.
Acest proces începe odată cu leziunea endoteliului vascular.
Etape: Mecanismul hemostazei se poate împărți în patru etape. 1) Constricția vasului de sânge.
2) Formarea unui „dop de trombocite” temporar. 3) Activarea cascadei de coagulare. 4)
Formarea „dopului de fibrină” sau a cheagului final.
Scopul fiziologic al hemostazei: Hemostaza presupune o serie de activări enzimatice care duc la
formarea unui cheag cu trombocite și polimer de fibrină. Acest cheag sigilează zona lezată,
controlează și previne sângerarea ulterioară în timp ce are loc procesul de regenerare a
țesuturilor. Odată ce leziunea se regenerează, dopul se remodelează încet și se dizolvă odată cu
restabilirea țesutului normal la locul leziunii.
Componentele celulare de importanță majoră în hemostază:
Există diverse componente celulare ce participă direct sau indirect în procesul de coagulare. Cele
mai notabile sunt: endoteliul, trombocitele și hepatocitele.
Endoteliul. Factorii de coagulare III și VIII provin din celulele endoteliale, în timp ce factorul de
coagulare IV provine din plasmă. Factorii III, IV și VIII suferă toți gama-carboxilarea
dependentă de K a resturilor lor de acid glutamic, ceea ce permite legarea de calciu și alți ioni în
procesul de coagulare.
Trombocitele. Acestea sunt celule anucleate asemănătoare unui disc, create din megacariocite
care apar din măduva osoasă. Au o dimensiune de aproximativ 2 până la 3 microni. Unele dintre
elementele lor structurale unice includ membrana plasmatică, sistemul canalicular deschis,
citoscheletul de spectrină și actină, microtubuli, mitocondrii, lizozomi, granule și peroxizomi.
Aceste celule eliberează proteine implicate în coagularea și agregarea trombocitelor.
Hepatocitele. Ficatul produce majoritatea proteinelor care funcționează ca factori de coagulare și
ca anticoagulanți.
Organele implicate:
Fiziologia hemostazei implică:
-Vasculatura
-Ficatul
-Măduvă osoasă

1
Toate aceste sisteme ajută la producerea factorilor de coagulare, anticoagulanților, substanțelor
biologic active implicate în hemostază și a celulelor pentru funcționalitatea adecvată a
hemostazei.

Echilibrul dinamic al hemostazei:

Stabilitate hemodinamică. În circumstanțe normale, există un echilibru fin între calea

procoagulantă și cea anticoagulantă. Acest mecanism asigură controlul hemoragiei prin
asigurarea temporară a continuității vasculare cu controlul minuțios al cantității de trombi
formați. Atunci când acest echilibru devine compromis de o oarecare condiție, acest lucru poate
duce la complicații trombotice/hemoragice. Sistemul hemostatic ajută și la regenerarea
leziunilor.

Sistemul cardiovascular. PGA1 și PGA2 provoacă dilatare arteriolară periferică. Prostaciclina

produce vasodilatație, iar tromboxanul A2 provoacă vasoconstricție. Prostaciclina inhibă
agregarea plachetară și produce vasodilatație, în timp ce tromboxanul A2 și endoperoxizii
promovează agregarea trombocitară și provoacă vasoconstricție. Echilibrul dintre prostaciclină și
tromboxanul A2 determină gradul de formare a dopului trombocitar. Astfel, prostaglandinele
influențează foarte mult hemostaza temporară.

Mecanismul hemostazei:
I. Hemostaza primară
Vasoconstricția. Este primul răspuns la o lezare/traumă a vaselor sangvine, apare spasmul
vascular, care duce la vasoconstricție (principalul responsabil fiind endotelina-1). La locul
porțiunii endoteliale perturbate, matricea extracelulară (MEC)/colagenul devine expus la
componentele sanguine.
Adeziunea trombocitară. MEC eliberează citokine și markeri inflamatori care duc la aderența
trombocitelor și la agregarea lor la acel loc, ceea ce duce la formarea unui dop de trombocite și la
sigilarea defectului. Adeziunea trombocitară este un proces complex mediat de interacțiuni între
diverși receptori și proteine, inclusiv receptorii tirozin kinazici, receptori glicoproteici, alți
receptori ai proteinei G, precum și factorul von Willebrand (vWF). Factorul von Willebrand
funcționează prin legarea de Gp 1b-9 din trombocite.
Activarea trombocitelor. Trombocitele care au aderat suferă modificări foarte specifice. Ele își
eliberează granulele citoplasmatice care includ ADP, tromboxan A2, serotonină și mulți alți
factori de activare. Ele suferă, de asemenea, o transformare a formei lor într-o formă pseudopodă
care, la rândul său, duce la eliberarea reacțiilor diferitelor chemokine. Receptorii P2Y1 ajută la
modificările conformaționale ale trombocitelor.
Agregarea trombocitelor. Prin mecanismele menționate mai sus, trombocitele sunt activate,
aderate între ele și suprafața endotelială deteriorată ducând la formarea unui dop primar de
trombocite.
II. Hemostaza secundară
Calea extrinsecă. Factorul tisular se leagă de factorul VII și îl activează. Factorul VII activat
(factorul VIIa) activează în continuare factorul X și factorul IX prin proteoliză. Factorul IX
activat (factor IXa) se leagă cu cofactorul său – factorul VIII activat (factor VIIIa), ceea ce duce
la activarea factorului X (factor Xa). Factorul Xa se leagă de factorul V activat (factorul Va) și
calciu și generează un complex de protrombinază care scindează protrombina în trombină.
2
Calea intrinsecă. Odată cu producția de trombină, are loc conversia factorului XI în factorul XI
activat (factorul XIa). Factorul XIa cu factorul VII activat și factorul tisular transformă factorul
IX în factorul IX activat (factorul IXa). Factorul IX activat se combină cu factorul VIII activat
(factorul VIIIa) și activează factorul X. Factorul X activat (factorul Xa) se leagă de factorul V
activat (factorul Va) și transformă protrombina în trombină. Trombina acționează ca un cofactor
și cataliză și îmbunătățește bioactivitatea multora dintre căile proteolitice menționate mai sus.
Formarea cheagurilor de fibrină. Etapele finale din cascada de coagulare implică conversia
fibrinogenului în monomeri de fibrină care polimerizează și formează o plasă de polimer de
fibrină și rezultă într-un cheag de fibrină reticulat. Această reacție este catalizată de factorul XIII
activat (factor XIIIa) care stimulează catenele laterale ale lizinei și acidului glutamic provocând
cross-linkarea moleculelor de fibrină și formarea unui cheag stabilizat.
III. Hemostaza terțiară
Rezoluția cheagurilor. Trombocitele activate își contractă fibrilele interne de actină și miozină în
citoscheletul lor, ceea ce duce la micșorarea volumului cheagului. Plasminogenul se activează la
plasmină, care favorizează liza cheagului de fibrină; aceasta restabilește fluxul de sânge în vasele
de sânge deteriorate/obstrucționate.
Teste de evaluare a hemostazei:
Teste specifice funcției trombocitelor.
Diverse teste au fost dezvoltate pentru testarea trombocitelor; acestea includ:
-Timpul de sângerare
-Impedanța agregării plachetare
-Tromboelastografia (TEG)
-Analiza citometrică în flux a funcției trombocitelor etc.

Teste de evaluare a cascadei coagulării.

Au fost dezvoltate diverse teste care evaluează evenimente specifice din cascada de coagulare.
Ele ajută la determinarea unde există deficiența în căile comune intrinseci, extrinseci sau finale,
precum și la identificarea defectelor calitative sau cantitative ale factorilor specifici de coagulare.
-Timpul de protrombină, dezvoltat în 1935, evaluează calea extrinsecă și comună a cascadei
coagulării;
-Timpul de tromboplastină parțial activat evaluează căile intrinseci și comune ale coagulării;
-Timpul de trombină evaluează formarea fibrinei în calea comună finală de coagulare;
-Timpul de reptilază și diferitele teste de fibrinogen evaluează etapa de formare a fibrinei;
-Studiile de amestecare, testele activității factorilor și testele inhibitorilor factorilor sunt teste
speciale pentru evaluarea ulterioară a prezenței inhibitorilor sau a anticorpilor, precum și a
deficienței factorilor.

Semnificația clinică:
Cardiovascular. A existat o incidență crescută a sângerării în timpul tratamentului cu agenți
antiplachetari și agenți anticoagulanți pentru infarct miocardic recent, accident vascular cerebral,
stenturi cardiace, stentare vasculară periferică, fibrilație atrială, embolie pulmonară, tromboză
venoasă profundă, precum și multe alte afecțiuni; aceasta a dus la dezvoltarea și utilizarea
agenților medicamentoși cu efect invers.

3
Renal. Condițiile patologice, cum ar fi insuficiența renală în stadiu terminal, pot duce la
disfuncția trombocitară uremică, care poate fi corectată prin dializă și terapie de substituție a
funcției renale.
Imunologic. Refacerea factorilor de coagulare deficitari, eliminarea anticorpilor împotriva
factorilor de coagulare, utilizarea medicamentelor pentru a îmbunătăți sau ameliora
funcționalitatea cascadei de coagulare - aceste soluții au condus la progrese semnificative în
domeniul medicinei și au oferit opțiuni de tratament pentru diferite provocări de gestionare
clinică. Transfuzia de produse din sânge, cum ar fi concentratul eritrocitar, trombocite și factori
de coagulare, ajută în continuare la management. Concentratul complex de protrombină și alte
forme sunt disponibile pentru a înlocui factorii de coagulare deficitari.
Farmacologic. Utilizarea prudentă a agenților antiagregante plachetare, cum ar fi aspirina,
clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, precum și a agenților anticoagulanți, cum ar fi heparina
nefracționată, heparina cu greutate moleculară mică, fondaparina, warfarina, rivaroxaban,
apixaban, dabigatran, argatroban, lepirudina, precum și utilizarea de vitamina K, transfuzia de
produse sanguine și alte terapii specifice, cum ar fi hemodializa, plasmafereza și altele, sunt
recomandate conform indicațiilor pentru gestionarea diferitelor tulburări hemostatice și pot
îmbunătăți îngrijirea pacientului și pot îmbunătăți semnificativ obiectivele clinice.
Profilaxia evenimentelor letale: Evaluarea hemostazei și corectarea elementelor patologice
reprezintă un factor major de profilaxie a evenimentelor trombotice și hemoragice.

4
 2. Hemostaza primară
Hemostaza primară este formarea unui dop de trombocite slab care se realizează în patru
faze: vasoconstricție, aderență plachetară, activare trombocitară și agregare plachetară. Aceasta
servește la obturarea leziunilor mici, în special în microvasele (< 100 μm) din țesuturile mucoase
(respirator, gastrointestinal, tractul genito-urinar). Trombocitele nu sunt implicate doar în
formarea dopului plachetar, ci sunt cruciale și pentru formarea fibrinei (hemostaza secundară).
Trombocitele activate exprimă pe suprafața lor o fosfolipidă încărcată negativ, fosfatidilserina
(PS), care este un loc de legare pentru asamblarea complexelor factorilor de coagulare.
Asamblarea acestor complexe pe această suprafață amplifică semnificativ formarea de fibrină
(numită fază de propagare a hemostazei secundare). În plus, trombocitele activate activează și
neutrofilele, ducând la NEToză1 sau extrudarea materialului nuclear, care este puternic
procoagulant și antifibrinolitic.
Componentele necesare hemostazei primare:
Celule: celule endoteliale (sursa vWf), trombocite;
Proteine adezive: vWf, receptori de integrină și non-integrină, proteine din matricea,
subendotelială (de exemplu, colagen);
Facilitatori: trombina (agonist trombocitar).
Vasoconstricția este răspunsul inițial ori de câte ori există leziuni vasculare. Vasospasmul
vaselor de sânge este primul care apare ca răspuns la leziunile vasculare. Acest vasospasm, la
rândul său, stimulează vasoconstricția. Vasoconstricția este mediată în primul rând de
endotelina-1, un vasoconstrictor puternic, care este sintetizat de endoteliul deteriorat. Endoteliul
deteriorat expune colagenul subendotelial, factorul von Willebrand (vWF), eliberează ATP și
mediatori inflamatori. vWF este sintetizat de megacariocite care ulterior este stocat în a-
granulele din trombocite. Corpii Weibel-Palade2 ai endoteliului sintetizează și ei vWF. Este o
combinație de expunere la vWF, colagen subendotelial, ATP și mediatori inflamatori care
asigură intrarea în faza a doua a hemostazei primare, aderența trombocitelor.
Faza plachetară:
În mod normal, endoteliul intact este o barieră fizică care separă trombocitele circulante de
substanțele trombogenice (cum ar fi proteinele matricei extracelulare) din spațiul extravascular.
Când endoteliul este lezat, matricea subendotelială procoagulantă (formată din proteine precum
colagen, laminină și fibronectină) este expusă și inițiază imediat hemostaza primară, care constă
în următoarele evenimente: Figura 1
Captarea trombocitelor: Aceasta are loc în vasele cu flux sanguin ridicat și este mediată de
fire lungi de vWf, care captează și încetinesc trombocitele circulante.
Aderența trombocitelor: trombocitele aderă ferm la matricea subendotelială expusă (direct la
colagen sau sunt capturate prin vWf multimeric).
Activarea trombocitelor: Odată ce trombocitele aderă, acestea devin apoi activate și
recrutează (și activează) trombocite suplimentare la locul leziunii. De asemenea, trombina
generată de cascada de coagulare este un activator trombocitar extrem de puternic.
Formarea dopului trombocitar: Fibrinogenul formează punți între trombocitele activate
pentru a forma dopul trombocitar.

NB!
Hemostaza secundară (formarea fibrinei de către factorii de coagulare) este de obicei inițiată
simultan (prin expunerea factorului tisular pe fibroblastele subendoteliale). Trombocitele activate
promovează formarea fibrinei și oferă o bază fizică pe care se desfășoară formarea fibrinei.
5
 Trombina generată de hemostaza secundară este un agonist plachetar și, de asemenea, induce
celulele endoteliale să elibereze vWf din depozitele intracelulare din corpurile Weibel-Palade.

Figura 1. Faza plachetară a hemostazei primare

Plachetele saunguine (trombocitele)

Plachetele sanguine (trombocitele) sunt structuri postcelulare, prezintă fragmente
citoplasmatice ale megacariocitului – o celulă voluminoasă rezidentă a măduvei osoase
hematogene. În sângele circulant se conţin 200-400×109 la litru. Creşterea numărului lor se
numeşte trombocitoza, iar scăderea numărului – trombocitopenie. Numărul plachetelor creşte în
condiţii de stres, în patologii ale splinei, după hemoragii şi scade în unele boli de sânge sau în
stările de deficienţă legate de generarea sau maturarea lor. Durata de viaţă variază de la câteva ore
pana la 3-4 zile după ce sunt distruse, în special, în splină. Este cel mai mic element figurat al
sângelui având un diametru de 2-4µm. Forma este ovală sau neregulată, citoplasma bazofilă. La
microscopul electronic citoplasma prezintă doua zone: centrală, mai densă – granulomer, şi una
periferică, mai clară – hialomer. Granulomerul este format din vezicule de diferite mărimi, resturi
de reticul endoplasmatic,vezicule golgiene, lizozomi, câteva mitocondrii şi granulaţii fine de 3
tipuri:
- granulele α – cele mai numeroase, conţin două proteine exclusiv plachetare: β
tromboglobina – controlează activarea plachetară şi factorul IV plachetar – antagonistul heparinei,
reglează permeabilitatea vasculară. Aceste granule mai conţin factori de coagulare ca fibrinogenul,
factorul V, factorul VIII von Willebrand, factorul de creştere derivat din plachete (PDGF), etc.
- granulele δ conţin ioni Ca2+ şi serotonină, absorbite din plasmă.
- granulele λ conţin enzime lizozomale.
Hialomerul prezintă zona periferică formată din microtubuli, microfilamente şi diferite
proteine, implicate în procesul coagulării sângelui. Microtubulii dispuşi circular menţin forma
trombocitului, microfilamentele de actină şi miozină determină modificarea formei, asigură
contracţia în formarea cheagului sanguin. Membrana plachetelor este acoperită cu un strat gros de
glicocalex, deţine receptori pentru factorii plasmatici cu rol în coagularea sângelui. Plachetele
intervin direct in coagularea sângelui, un proces complex, în care participă mai mulţi factori.

6
Trombocitele aderară la locul lezat al peretelui vasului sanguin şi declanşează procesul de
coagulare. Trombocitele mai au şi alte funcţii decât cele de coagulare: intervin în procesele
inflamatorii şi eliberează substanţe care stimulează chemotaxismul neutrofilelor la locul de invazie
microbiană, intervin în procesul imun prin emiterea de substanţe, care stimulează producerea de
imunoglobuline, eliberează substanţe care stimulează angiogeneza (formarea de noi capilare).
Captarea și adeziunea trombocitelor
După leziunea endotelială, trombocitele se leagă de proteinele matricei subendoteliale
expuse, cum ar fi colagenul, cu ajutorul moleculelor de adeziune sau receptorilor de pe suprafața
lor. Acești receptori sunt glicoproteine transmembranare (GP) și nu receptori de integrine sau
integrine. Ce receptori sunt implicați în aderență depinde de curgere de curgere din vase. La
viteze de curgere mari, de ex. în arteriolele, trombocitele trebuie să fie încetinite înainte de a
putea adera ferm, ceea ce este mediat de firele de vWf care este eliberat din matricea
subendotelială sau de pe suprafața celulelor endoteliale și permit trombocilor să se lege și să se
rostogolească tranzitoriu, dând timp pentru ca o aderență fermă să aibă loc prin integrine. La
viteze de curgere mai mici, vWf nu este necesară și legarea fermă poate fi mediată de reacțiile de
legare mai lente a integrinelor de pe trombocite cu liganzii lor din matricea extracelulară.
Principalii receptori implicați în captarea/rularea trombocitelor și aderența fermă sunt următorii:
GP1b-IX-V: Acest receptor hetero-tetrameric este exprimat constitutiv pe trombocite și se
găsește ca un complex de două glicoproteine GP1b (cu două subunități, alfa și beta) și GPIX într-
un raport de 1:2:1 (Ibα:Ibβ:IX). Aceste două proteine se leagă slab la GPV într-un raport de 1:1.
Principalul ligand al receptorului este vWf, care, ca proteină multimerică lungă, acționează ca
un braț lung, captând și încetinind rapid viteza trombocitelor circulante la locurile de leziune a
vaselor, prin crearea de punți între proteinele matricei extracelulare și complexul receptor al
GP1b-IX-V de pe suprafața trombocitelor.
Integrinele – α2β1 și αIIbβ3: odată activate (de obicei prin legarea vWf la GPIb-IX-V),
aceste integrine leagă ferm trombocitele de colagen. Integrina α2β1 se leagă direct de colagen, în
timp ce receptorul de fibrinogen, αIIbβ3, se leagă de vWf legat de colagen, deși se poate atașa
direct de reziduuri specifice de aminoacizi (arginina-glicină-asparat; RGD) în alte proteine din
matricea extracelulară (fibronectină și vitronectină). GPIIb/IIIa mediază, de asemenea,
distribuirea trombocitelor pe peretele vascular. Interacțiunile β1-integrină-colagen pot fi necesare
pentru activarea completă a GPIIb/IIIa. Alți receptori de integrină pe bază de β1 pot ajuta, de
asemenea, la facilitarea aderenței, cum ar fi receptorii de fibronectină și laminină. La rate scăzute
de curgere a sângelui, legarea mediată de integrină este adesea suficientă pentru a produce
aderența trombocitelor, fără a fi necesară încetinirea inițială a vitezei trombocitelor prin
interacțiunile vWf-GPIb-IX-V. Având în vedere importanța aderenței trombocitelor în încetarea
sângerării, există o redundanță funcțională între receptori, deficiența într-o singură integrină
reducând aderența, dar nu lipsa completă a acesteia.
Activarea trombocitelor
Aderența trombocitelor la proteinele matricei subendoteliale activează trombocitele
(creșterea calciului intracelular și inducerea semnalizării celulare) și provoacă o varietate de
modificări ale trombocitelor. Legarea proteinelor membranare non-integrine, GPVI, optimizează
activarea trombocitelor indusă de colagen după ce a avut loc aderența. Activarea trombocitelor
presupune următoarele evenimente:
 Schimbarea formei: trombocitele se schimbă de la forma lor discoidă normală la
celule alungite cu prelungiri citoplasmatice, ceea ce le mărește suprafața.
7
  Reacția de degranulare: trombocitele eliberează conținutul granulelor
citoplasmatice preformate (granule α și corpii denși sau δ).
-Granulele α conțin vWf și factori de coagulare, inclusiv fibrinogen, factor V (FV) și FXIII.
Odată eliberați, acești factori pot participa la formarea dopului plăchetar (vWf, fibrinogen) sau la
formarea fibrinei (FV, FXIII). Dintre acești factori, numai vWf este produs în megacariocite;
restul proteinelor sunt endocitozate din plasmă. Aceste granule conțin, de asemenea, molecule de
adeziune, cum ar fi P-selectina, care este exprimată pe suprafața trombocitelor după activare.
Detectarea selectinei P este de fapt utilizată ca marker in vitro al activării trombocitelor în
laborator. In vivo, selectina P se leagă de ligandul său, PSGL-1, pe celule endoteliale și
leucocite. Acest lucru ajută trombocitele să se lege ferm de endoteliu și să permită leucocitelor să
fie încorporate în cheaguri în curs de dezvoltare (leucocitele, ca și trombocitele, oferă, de
asemenea, o schelă de suprafață pentru formarea fibrinei).
-Granulele dense sunt bogate în ADP și serotonină, ambele fiind agonişti plachetari (adică
ele recrutează și activează trombocite suplimentare). Acestea stochează calciu necesar pentru
hemostaza secundară și activarea trombocitelor. Studii recente au arătat că acestea sunt și
depozite pentru polifosfați cu lanț scurt (lanțuri de molecule de fosfat). S-a demonstrat că acești
polifosfați au roluri multiple în hemostază și sunt atât procoagulanți (promovează activitatea
cofactorului V în calea comună și servesc, de asemenea, ca cofactor pentru activarea trombinei a
FXI în faza de amplificare a hemostazei secundare), cât și antifibrinolitici, adică ajută la
formarea fibrilelor dense de fibrină care sunt mai rezistente la fibrinoliză. Secreția de granule
dense poate fi măsurată prin detectarea cantității de 14C-serotonină sau ATP eliberată în timpul
agregării.
-Rețineți că reacția de eliberare (prin factorul IV trombocitar, factorul von Willebrand și P-
selectina) promovează, de asemenea, NEToza (eliberarea de material nuclear) din neutrofile, care
sunt prinse în cheagul în curs de dezvoltare, care este procoagulant și antifibrinolitic, oferind o
legătură între hemostaza primară și secundară.
 Metabolismul fosfolipidelor (metabolismul membranar): Activarea fosfolipazei
A2 hidrolizează fosfolipidele membranare (fosfatidilcolina) la acid arahahonic. Acesta este
substratul inițial pentru reacțiile ulterioare care implică mai multe enzime (de exemplu, ciclo-
oxigenază, COX-1) care produc eicosanoizi, în special tromboxanul A2, care sunt agonişti
puternici ai trombocitelor. Inhibarea farmacologică a COX-1 poate fi realizată de aspirină și alți
agenți antiinflamatori nesteroidieni. Acești inhibitori sunt utilizați pentru a preveni evenimentele
trombotice.
 Expunerea fosfatidilserinei: Membrana trombocitară normală este asimetrică,
fosfolipidele încărcate negativ, fosfatidilserina (PS), fiind menținute în mod preferențial și activ
pe fața internă membranei trombocitare. Fosfatidilserina este foarte importantă, deoarece ea
asigură suprafața membranei trombocitare pe care are loc cascada de coagulare, adică este locul
de legare pentru factorii de coagulare și de fapt le amplifică activitatea lor, favorizând astfel
formarea fibrinei. Când trombocitele sunt activate, PS este răsturnată (exteriorizată) în exteriorul
membranei plachetare, permițând factorilor de coagulare să se lege de trombocitele activate.
Fosfatidilserina mai este numită ți factor trombocitar 3 (PF3). (Figura x)

8
 Figura X Expunerea fosfatidilserinei
 Eliberarea de microparticule procoagulante (microvezicule): trombocitele activate
elimină microvezicule, care sunt bogate în PS pe suprafața lor membranară. Aceste
microparticule extind suprafața trombocitelor, oferind astfel o suprafață mai mare pe care poate
avea loc formarea fibrinei. Expunerea la fosfatidilserină și microvezicularea pot fi evaluate în
laborator cu citometrie în flux.
 Recrutarea de trombocite suplimentare: trombocite suplimentare sunt recrutate la
locul leziunii vaselor de către agonişti care sunt eliberaţi de trombocitele activate (ADP,
tromboxan A2) sau care sunt formate din factorii de coagulare activaţi (trombina). Acești
agoniști se leagă de receptorii de suprafață de pe trombocite și declanșează mecanisme
membrano-intracelulare care activează trombocitele recrutate. Această semnalizare implică
proteine G și alte molecule facilitatoare, cum ar fi factorii de schimb de guanine (GEF).
Receptorii plachetari importanți pentru agonişti sunt:
-P2Y12: Acesta este receptorul pentru ADP. Clopidogrelul este un antagonist P2Y12 care
este utilizat cu succes ca medicament antitrombotic.
-Receptori activați de proteaze (PAR): sunt receptori unici cuplati cu proteina G,
exprimați pe diferite celule, inclusiv trombocite. Ei poartă propriul lor ligand, care este
exprimat numai după ce receptorul este scindat pentru a expune ligandul, care apoi
activează receptorul. Odată activat, receptorul nu poate fi dezactivat chiar dacă enzima de
clivaj se disociază de receptor. Acești receptori leagă mai mulți agoniști, dar principalul
agonist este trombina, care se leagă de PAR-1 și PAR-4 exprimate pe trombocitele
umane, PAR-1 fiind principalul activator.
 Activarea receptorului de fibrinogen (semnalizare din interior spre exterior
(inside-out signaling)): integrina, αIIbβ3, cunoscută și ca GPIIb/IIIa sau CD41/61, este
receptorul de fibrinogen de pe trombocite. Este prezent în mod normal pe suprafețele
trombocitelor (fiind un marker specific trombocitelor), dar nu poate lega fibrinogenul de
trombocitele nestimulate. Odată ce trombocitele sunt activate, receptorul de fibrinogen își
schimbă conformația la exteriorul trombocitelor datorită semnalizării intracelulare (din interior
în afară), care permite fibrinogenului să lege trombocitele adiacente, formând agregate
plachetare. Legarea fibrinogenului de trombocitele activate poate fi folosită ca marker de
laborator al activării trombocitelor.

Agregarea trombocitelor

9
Acest proces este mediat în principal de fibrinogen, care se leagă de receptorul de fibrinogen
activat (GPIIb/IIIa) de pe trombocite. Aceasta leagă trombocitele împreună formând dopul
primar. Dopul de trombocite este suficient pentru a opri sângerarea de la nivelul majorităâii
vaselor sangvine mici ca răspuns la traume zilnice (de exemplu, în timpul alimentării) sau
puncție venoasă, cu toate acestea, în vasele mai mari sau cu leziuni mai severe, dopul
trombocitar primar trebuie stabilizat pentru a opri hemoragia. Acest lucru se realizează prin
hemostază secundară sau producția de fibrină de către factorii de coagulare. De asemenea,
rețineți că trombocitele au roluri dincolo de ceea ce a fost descris pentru hemostază. De exemplu,
la moment se cunoaște că trombocitele sunt esențiale pentru integritatea vasculară. Este posibil
ca hemoragia la pacienții cu trombocitopenie să se datoreze nu numai absenței trombocitelor, ci
și pierderii integrității vasculare.
Heterogenitatea plachetară
La momentul actual se cunoaște că trombocitele nu sunt o populație omogenă. Există subseturi
de trombocite care sunt fie procoagulante (exprimă PS, adună complexe de factori de coagulare
și propagă generarea de trombine), fie cele care sunt adezive și contractile și mai susceptibile de
a se lega de proteinele matricei extracelulare și de a provoca retracția cheagului. Chiar și în
categoria procoagulantelor, există subtipuri de trombocite diferite, cum ar fi trombocitele
balonate sau „acoperite”, acestea din urmă sunt formate din activarea duală a colagenului și a
trombinei și au proteine conjugate cu serotonina la suprafață, inclusiv fibrinogen și
trombospondină. . Trombocitele procoagulante necesită semnalizare internă mai intensă mediată
de calciu și agonişti puternici, cum ar fi colagenul care se leagă de receptorul de colagen, GPVI
sau trombina, care se leagă de PAR. Semnalizarea calciului activează intrarea calpainei și a
clorurii prin canalul de clorură, TMEM16F, care sunt necesare pentru microveziculare și
balonare ireversibilă și expunerea PS. Subseturile de trombocite sunt, de asemenea, localizate în
diferite părți ale trombului în curs de dezvoltare, trombocitele adezive fiind găsite mai aproape
de peretele vasului, iar trombocitele procoagulante formând un înveliș extern trombului.

Inhibitorii hemostazei primare

Există inhibitori fiziologici, patologici și farmacologici ai hemostazei primare.
 Fiziologici: Celulele endoteliale eliberează prostaciclină (PGE12) și oxid nitric, ambele
inhibă activarea trombocitelor. Ele formează, de asemenea, o barieră fizică, împiedicând
expunerea trombocitelor la proteinele trombogenice ale matricei subendoteliale.
 Patologici: Concentrațiile mari de produși de degradare ai fibrinei(ogenului) pot inhiba
agregarea trombocitară (fragmentele D și E au o afinitate mare pentru membranele plachetare și
concurează cu fibrinogenul pentru receptorii trombocitelor, afectând astfel agregarea), la fel ca și
paraproteinele (concentrații mari de imunoglobuline monoclonale care se întâlnesc în mielomul
multiplu – proteina monoclonală acoperă trombocitele, interferând cu agregarea trombocitară,
aderența și expunerea la fosfolipide).
 Farmacologice: Acestea inhibă evenimentele menite activării plachetare.
Notă: Medicamentele care inhibă funcția trombocitelor pot precipita sau agrava hemoragia la o
persoană cu o tulburare hemostatică ușoară.
-Metabolismul acidului arahidonic: Aspirina (ireversibil, necesită 5-7zile de pauză până la
evaluarea paraclinică a funcției plachetare) și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene
(reversibil, ex: Ibuprofenul, necesită pauză 24h până la evaluare funcției trombocitelor) inhibă
ciclo-oxgenaza, care este necesară pentru producerea de tromboxan A2.
-Antagoniștii ADPr: Clopidogrelul este un antagonist al receptorului ADP.
10
-Cefalosporinele și alte beta-lactame sunt capabile să inhibe agregarea trombocitelor, acest
fenomen este dozaj-dependent.
-Antidepresantele din clasa inhibitorilor recaptării serotoninei inhiba activitatea plachetară (cu
importanță clinică).
-Metilxantinele (cofeina) induc disfuncție plachetară.

11
 Hemostaza secundară și terțiară

Proteine sistemului de coagulare

Proteinele care constituie sistemul de coagulare constau din zimogeni și cofactori (figura X)

Figura x Constituenții sistemului de coagulare

Zimogenii (proenzimele) sistemului coagulării pot fi grupați în cei legați de fosfolipide și cei
legați de suprafață. Zimogenii legați de fosfolipide formează sistemul hemostatic cu importanță
majoră din punct de vedere fiziologic. Aceste proteine sunt dependente de vitamina K. Vitamina
K este necesară pentru o reacție esențială de γ-carboxilare care are loc pe reziduul de acid
glutamic al fiecăreia dintre aceste proteine situat în regiunile lor amino terminale Această reacție
de carboxilare permite acestor proteine să se lege de fosfolipide și membrane celulare, unde sunt
activate. Fără această reacție de carboxilare, aceste proteine nu funcționează normal în sistemul
hemostatic. Proenzimele includ FX, FIX (factor de Christmas), FVII și FII (protrombină).
Proteina C este alt zimogen legat de fosfolipide dependent de vitamina K, dar când este activat,
funcționează ca un inhibitor. Proteina S este un cofactor pentru proteina C activată dependent de
vitamina K. Proenzimele legate la suprafață sunt proteine ale sistemului kalikreinei-kininei
plasmatic. Proenzimele legate de suprafață includ FXII (factor Hageman), prekalicreină (factor
Fletcher) și FXI. Aceste proteine zimogeni sunt cunoscuți și ca sistem de contact deoarece FXII
se activează automat atunci când este asociat cu o suprafață încărcată negativ, cum ar fi un tub de
sticlă și mai multe substanțe fiziologice. Fenomenul de autoactivare al FXII permite efectuarea
unui test de laborator usual, timpul de tromboplastină parțială activată (APTT), care este utilizat
pentru a evalua integritatea sistemului de coagulare. Acest testu este un test de diagnostic
important care se efectuează mai mult de 200 de milioane de ori anual numai în SUA. Astfel,
este important să fim conștienți de faptul că testele pentru evaluare proteinelor de coagulare (de
exemplu, APTT) se bazează pe evenimentul de autoactivare a FXII. Deși absolut esențiale pentru
un APTT normal, proteinele sistemului kalikreină/kinină plasmatică nu au un rol fiziologic in
hemostaza. Aceste proteine participă la reglarea tensiunii arteriale, fibrinoliză, inflamație,
angiogeneză și tromboză arterială. Deși deficiențele de FXII, prekalicreina și kininogen cu
greutate moleculară mare nu sunt asociate cu sângerare, investigațiile sugerează că acestea au un
rol în tromboza arterială. Șoareci cu deficit de FXII, kininogen și receptorul bradikininei B2 sunt
protejate de tromboza arterială. FXII participă la formarea in vivo a trombilor, probabil prin
autoactivare pe polizomii eliberați din trombocitele activate, acid ribonucleic extracelular,
proteine agregate sau colagen expus în
compartimentul intravascular. Cofactorii hemostatici pentru reacțiile enzimatice ale sistemului
de coagulare pot fi considerați acționând ca receptori pentru proteinele de coagulare. De
exemplu, kininogenul cu greutate moleculară mare servește ca receptor pentru legarea
12
prekalicreinei de celulele endoteliale. Factorii VIIIa și Va funcționează ca coreceptori ai
factorilor IXa și Xa, respectiv. Toate aceste trei proteine servesc ca cofactori care accelerează
reacţiile la care participă. Pentru exemplu, kininogenul cu greutate moleculară mare accelerează
activarea prekalicreinei și FXI de către FXIIa. Factorii VIIIa şi Va accelerează FX şi activarea
protrombinei, respectiv, de către factorii IXa și Xa. Fiecare cofactor funcționează, de asemenea,
ca un substrat al uneia sau mai multor enzime care participă la formarea si inactivarea lor.
Kininogenul cu greutate moleculară mare este, în consecință, un substrat al FXIIa, kalikreinei
plasmatice și FXIa. Factorii VIII și V sunt substraturi ale trombinei, iar factorii VIIIa și Va ai
proteinei C activate. Fibrinogenul este un substrat al trombinei. FVIII (factor antihemofilic) este
o proteină de 330 kDa. Când este activat la FVIIIa, este un cofactor pentru FIXa în activarea FX.
Absența lui este asociată cu cea mai severă tulburare de sângerare recunoscută clinic, hemofilia
A. FV este, de asemenea, o proteină de 330 kDa cu omologie cu FVIII. Când este activat la FVa,
servește ca cofactor pentru FXa în activare de FII (protrombină) la trombină. Fibrinogenul este o
proteină de 330 kDa care
nu numai că este principalul substrat al trombinei (FIIa), dar este și principala moleculă adezivă
care deservește agregarea trombocitară. Când este proteolizată prin trombină se formează un
monomer de fibrină. Acest monomer se asociază de la capăt la capăt și dintr-o parte la alta
pentru a forma un cheag de fibrină. Cheagul este stabilizat prin FXIII activat, o transglutaminază
tisulară care leagă firele încrucișate de asociere a fibrinei. (figura x)

Figura X Formarea cheagului de fibrină

Factorul tisular (TF) (proteina de 47 kDa) este un cofactor esențial pentru FVIIa. Acesta se
găsește în majoritatea țesuturilor și celulelor. Asocierea TF cu FVIIa are ca rezultat inițierea
reacțiilor hemostatice. Ultimul, kinogenul cu greutate moleculară mare (HK, cunoscut și ca
factor Fitzgerald sau factor Williams) este o proteină cu masa de 120-kDa care acționează ca un
cofactor pentru activarea FXII, prekalicreina și FXI.
13
 Tabelul x Factorii coagulării

Nume Funcție Tulburări genetice

asociate

I (fibrinogen) Formează cheagul de fibrină Afibrinogenemie

congenitală, amiloidoză
renală

II (protrombină) Forma activă (IIa) activează Protrombină G20210A,

I, V, VII, XIII, proteina C, trombofilie
plachetele

III (factor tisular) Cofactor al VIIa

IV (calciu) Necesar legării factorilor de

coagulare de fosfolipid

V (proaccelerină, factor labil) Cofactor pentru X, cu care Rezistență la proteina C

formează protrombinaza activată

VI Forma activată a V

VII (proconvertină, factor Activează IX, X Deficiență de factor VII

stabil)

VIII (factor antihemofilic A) Cofactor pentru IX, cu care Hemofilie A

formează tenaza

IX (factor Christmas, factor Formează tenaza împreună Hemofilie B

antihemofilic B) cu VIII, activează X

X (factor Stuart-Prower) Formează protrombinaza cu Deficiență de factor X

V, activează II

XI (antecedent al Activează XII, IX și Hemofilie C

tromboplastinei plasmatice, prekalikreina
factor antihemofilic C)

XII (factorul Hageman) Activează prekalikreina și Angioedem ereditar tip III

fibrinoliza

XIII (factor stabilizator al Formarea legăturilor între Deficiență de factor XIIIa/b

fibrinei) monomerii de fibrină

Factor von Willebrand Se leagă de VIII, mediază Boala von Willebrand

adeziunea plachetară

Prekalicreină (factor Fletcher) Activează XII și kininogenul Deficiență de

cu greutate moleculară mare prekalicreină/factor
(HMWK) Fletcher

14
 HMWK Activare reciprocă cu XII, XI Deficiență de kininogen
și prekalicreina
NB Factorii de coagulare dependenți de vitamina K sunt: Factorul II, VII, IX, X și proteinele C
și S

Cascada coagulării
Mecanism general:
Coagularea are loc în trei etape esențiale:
1. Ca răspuns la ruperea vasului sau deteriorarea elementelor figurate ale sângelui, în sânge are
loc o cascadă complexă de reacții chimice care implică mai mult de 12 factori de coagulare a
sângelui. Rezultatul net este formarea unui complex de substanțe activate numit colectiv
activator de protrombină.
2. Activatorul de protrombină catalizează conversia de protrombină în trombină.
3. Trombina acționează ca o enzimă pentru a converti fibrinogenul în fibre de fibrină care îmbină
trombocitele, elementele figurate și plasma pentru a forma cheagul.

O altă etapă este retracția chiagului: Retracția cheagurilor și expresia serului.

În câteva minute după ce se formează un cheag, acesta începe să se contracte și de obicei
exprimă cea mai mare parte a lichidului din cheagul din interior aceasta are loc de la 20 până la
60 de minute după formarea cheagului. Lichidul exprimat se numește ser deoarece tot
fibrinogenul său și majoritatea celorlalți factori de coagulare au fost îndepărtați; în acest fel, serul
diferă de plasma și nu se poate coagula deoarece îi lipsesc acești factori.Trombocitele sunt
necesare pentru ca retracția cheagului sa aibă loc. Prin urmare, eșecul retractării cheagului este
un indiciu că numărul de trombocite din sângele circulant poate fi scăzut. Fotografiile de la
microscopul electronic ale trombocitelor din cheaguri de sânge arată că acestea se ataseaza de
fibrele de fibrina in asa fel incat ele leagă de fapt diferite fibre între ele. În plus, trombocitele
prinse în cheag continuă să elibereze substanțe procoagulante, dintre care una dintre cele mai
importante este factorul stabilizator al fibrinei, care provoacă din ce în ce mai mult legături
reticulare între fibrele de fibrină adiacente. În plus, trombocitele contribuie direct la contracția
cheagurilor prin activarea trombosteninei, actinei și miozinei plachetare, care sunt toate proteine
contractile din trombocite; Această acțiune ajută și la comprimarea rețelei de fibrină într-o masă
mai mică. Contracția este activată si accelerată de trombina si de ionii de calciu eliberați din
rezervele de calciu din mitocondrii, reticulul endoplasmatic și aparatul Golgi al trombocitelor. Pe
măsură ce cheagul se retrage, marginile vasului de sânge spart sunt trase împreună, contribuind
astfel și mai mult la hemostaza.

Feedbackul pozitiv al cheagului în formare

Odată ce un cheag de sânge începe să se dezvolte, acesta se extinde în mod normal în câteva
minute în sângele din jur — adică cheagul inițiază un feedback pozitiv pentru a promova mai
multă coagulare. Una dintre cele mai importante cauze ale acestei promovări a cheagurilor este
faptul că acțiunea proteolitică a trombinei permite ca aceasta să acționeze asupra multor altor
factori de coagulare a sângelui în în plus față de fibrinogen. De exemplu, trombina are un efect
proteolitic direct asupra protrombinei, având tendința de a o transforma în încă mai multă
trombină și acționează asupra unora dintre factorii de coagulare a sângelui responsabili de
formarea activatorului protrombinei . (Aceste efecte, includ accelerarea acțiunilor factorilor VIII,
IX, X, XI și XII și agregarea trombocitelor.) O dată ce se formează o cantitate critică de
trombină, un feedback pozitiv se dezvoltă care provoacă și mai multă coagulare a sângelui și se

15
formează și mai multă trombină; astfel, cheagul de sânge continuă să crească până când
scurgerea de sânge încetează.

Figura X Reprezentarea schematică a cascadei coagulării

Calea extrinsecă de înițiere a coagulării

Calea extrinsecă de inițiere a formării activatorul de protrombină începe cu un perete vascular
traumatizat sau ţesuturi extravasculare traumatizate care intra în contact cu sângele. Această
condiție duce la următorii pași: (figura x)
1. Eliberarea factorului tisular. Eliberarea de țesutul traumatizat a unui complex de mai mulți
factori numit factor tisular sau tromboplastina tisulară. Acest factor este compus în special din

16
fosfolipide din membranele țesutului plus un complex de lipoproteine care funcționează în
principal ca enzimă proteolitică.
2. Activarea factorului X—rolul factorului VII și al factorului tisular. Complexul lipoproteic al
factorului tisular se complexează în continuare cu factorul VII de coagulare a sângelui și, în
prezența ionilor de calciu, acționează enzimatic asupra factorului X pentru a forma factorul X
activat (Xa).
3. Efectul Xa de a forma activator de protrombină—rolulu factorului V. Factorul X activat se
combină imediat cu fosfolipidele tisulare care fac parte din factorul tisular sau cu fosfolipide
suplimentare eliberat din trombocite, precum și cu factorul V, pentru a forma complexul numit
activator de protrombină. În câteva secunde, în prezența Ca2+, protrombina este divizată pentru
a forma trombina, iar procesul de coagulare continuă așa cum s-a explicat deja. La început,
factorul V din complexul activator de protrombină este inactiv, dar odată ce începe coagularea și
trombina începe să se formeze, acțiunea proteolitică a trombinei activează factorul V. Această
activare devine apoi un accelerator suplimentar puternic al activării protrombinei. Astfel, în
complexul activator final de protrombină, factorul X activat este proteaza reală care determină
scindarea protrombinei pentru a forma trombina. Factorul V activat accelerează foarte mult
această activitate proteazică, iar fosfolipidele plachetare acționează ca un element care
accelerează și mai mult procesul.

Calea intrinsecă de inițiere a coagulării

Al doilea mecanism pentru inițierea formării activatorului de protrombină și, prin urmare, pentru
inițierea coagulării, începe cu traumatisme ale elementelor figurate ale sângelui sau expunerea
sângelui la colagenul dintr-un perete traumatizat al vasului de sânge. Apoi procesul continuă prin
seria de reacții în cascadă prezentată în Figura x
1. Traumatismele elementelor figurate determină (1) activarea factorului XII și
(2) eliberarea de fosfolipide plachetare. Trauma elementelor figurate sau expunerea sângelui la
colagenul peretelui vascular modifică doi factori importanți de coagulare în sânge: factorul XII și
trombocitele. Când factorul XII perturbat, cum ar fi prin intrarea în contact cu colagenul sau cu o
suprafață umedă, cum ar fi sticla, acesta ia o nouă configurație moleculară care se transformă
într-o enzimă proteolitică numită factorul XII activat. Concomitent, și trauma elementelor
figurate deteriorează trombocitele din cauza aderenței la colagen sau la o suprafață umezibilă
(sau prin deteriorarea în alte moduri); aceasta eliberează fosfolipide plachetare care conțin
lipoproteina numită factor trombocitar 3, care joacă, de asemenea, un rol în reacțiile de coagulare
ulterioare.
2. Activarea factorului XI. Factorul XII activat de asemenea acționează enzimatic asupra
factorului XI pentru a activa acest factor, care este al doilea pas în calea intrinsecă. Această
reacție necesită, de asemenea, kininogen cu greutate moleculară mare și este accelerată de
prekalicreină.
3. Activarea factorului IX de către factorul XI activat. Factorul XI activat acționează apoi
enzimatic asupra factorului IX pentru a activa și acest factor.
4. Activarea factorului X—rolul factorului VIII. Factorul IX activat, acționând împreună cu
factorul VIII activat și fosfolipidele plachetare și factorul III din trombocitele traumatizate,
activează factorul X.
5. Acțiunea factorului X activat de a forma activatorul de protrombină- rolul factorului V. Acest
pas în calea intrinsecă este aceeași cu ultima treaptă din calea extrinsecă. Adică factorul X activat
se combină cu factorul V și fosfolipide trombocitare sau tisulare ca să se formeze

17
complexul numit activator de protrombină. Activatorul de protrombină, la rândul său, inițiază
clivajul de protrombină pentru a forma trombina în câteva secunde, punând astfel în mișcare
procesul final de coagulare, așa cum este descris mai devreme.

Rolul ionilor de Ca în cascada coagulării

Cu excepția primilor doi pași din calea intrinsecă, ionii de calciu sunt necesari pentru
promovarea sau accelerarea la toate reacțiile de coagulare a sângelui. Prin urmare, în lipsă
a ionilor de calciu, coagularea sângelui pe oricare dintre căi nu este posibilă. În organismul viu,
concentrația ionilor de calciu rareori scade suficient de jos pentru a afecta cinetica de coagulare a
sângelui în mod semnificativ. Cu toate acestea, atunci când sângele este colectat, se poate
preveni coagularea prin reducerea concentrația ionilor de calciu sub nivelul pragului
pentru coagulare prin deionizarea calciului prin adăugarea substanțelor precum citratul sau
oxalatul.

Interacțiunea dintre calea intrinsecă și cea extrinsecă. Sumarizarea coagulării sângelui

Este clar din schemele coagulării pe calea intrinsecă și extrinsecă, după ruperea vaselor de sânge,
are loc coagularea pe ambele căi simultan. Factorul tisular inițiază calea extrinsecă, în timp ce
contactul factorului XII și trombocitelor cu colagenul din peretele vascular inițiază cale
intrinsecă. O diferență deosebit de importantă între căile extrinseci și intrinseci este că calea
extrinsecă poate fi explozivă; odată inițiată, viteza sa de completare până la cheag final este
limitată doar de cantitatea de factor tisular eliberat de la țesutul traumatizat și prin cantitățile
factorilor X, VII și V din sânge. În traumatisme tisulare severe, coagularea poate apărea
în doar 15 secunde. Calea intrinsecă este mult mai lentă, pentru a se iniția, de obicei necesită 1
până la 6 minute.

Formarea fibrinei și sistemul fibrinolitic

Cele șase lanțuri peptidice ale moleculei de fibrinogen sunt organizate într-o structură descrisă ca
având un domeniu E central și două domenii terminale D. Când se formează trombina, aceasta
scindează fibrinopeptida A din lanțul Aα și fibrinopeptida B din lanțul Bβ de fibrinogen din
regiune domeniului E. Restul acestui fibrinogen proteolizat cu trombină se numește monomer de
fibrină solubil. Monomerii de fibrină solubilă se asamblează cu asociere de la capăt la capăt și
dintr-o parte la alta, astfel formează un polimer de fibrină necovalent (figura X, sus). FXIII
activat, leagă subunitățile monomerice de fibrină într-o substanță insolubilă, cheagul de fibrină
reticulat. Când se formează fibrina insolubilă, reticulata, o nouă legătura are loc între domeniile
D ale doi monomeri de fibrină adiacenți. Sistemul proteic fibrinolitic este format din
plasminogenul, zimogen și activatorii săi naturali. Plasminogenul activat (plasmina) este
principala enzima de lizare a cheagurilor, acesta necesită a fi activat de către activatorul de
plasminogen din țesuturile endogene (tPA). Acești activatori se găsesc în endoteliu precum şi în
granulocite şi monocite. Activatorii naturali ai plasminogenului sunt tPA, ScuPA și TcuPA care
convertesc plasminogenul în enzima activă plasmină (figura x).

18
 Figura x Activarea plasminogenului la plasmină
tPA este produs constitutiv, iar ScuPA este crescut în stările inflamatorii. Inhibitorul
activatorului plasminogenului-1 (Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)) este inhibitorul
major al tPA și TcuPA. α2-Antiplasmina, un inhibitor de serin protează (serpin), este inhibitorul
major de plasmină formată. Cu toate acestea, concentrația plasmatică a α2-antiplasminei este
doar aproximativ jumătate din concentrația plasmatică a plasminogenului. În urma activării sale
din plasminogen, molecula activă de plasmină recunoaște mai multe substraturi. Plasmina va
degrada fibrinogenul solubil la produși de degradare a fibrinogenului (figura x, A).

19
 Figura x Reprezentare schematică a fibrinolizei
Plasmina scindează fibrinogenul într-un fragment X de masă moleculară similară prin eliminarea
de porțiuni ale lanțului α. Apoi, plasmina scindează fragmentul X asimetric între domeniile D și
E pentru a produce fragmentul Y. Plasmina degradează în continuare fragmentul Y pentru a
produce fragmente D și E solubile. Domenii care sus numite sunt produse solubile de degradare
a fibrinogenului.Prezența lor indică faptul că s-a format plasmină. De asemenea, plasmina va
degrada ți porțiuni de fibrină insolubilă, reticulată(figura x, B). Când aceasta are loc, se
eliberează un domeniu d–d-dimer format ca rezultat al neo-epitopului dintre aceste două domenii
(figura X, B). Prezența d-dimerului solubil indică faptul că s-a format mai întâi trombina, apoi a
avut loc coagularea, apoi cheagul a fost reticulat de FXIIIa și, în final, plasmina s-a format și a
scindat cheagul de fibrină insolubil, reticulat.

Sistemul anticoagulant

20
Trei sisteme majore de anticoagulante reglează enzimele sistemului proteic de coagulare pentru a
ajuta la inhibarea formării cheagurilor. Aceste sisteme sunt sistemul proteina C/proteina S,
sistemul inhibitorului plasmatic de serin protează și TFPI (inhibitorul factorului tisular), un
inhibitor de serin protează de tip Kunitz. Antitrombina (antitrombina III) este principalul
inhibitor de serin protează al enzimelor cascadei coagulării. Fiecare dintre aceste sisteme joacă
un rol critic în reglarea corectă a sistemului de coagulare. Mai mult, în modelele experimentale
pe murine, deficiențele complete ale proteinei C, proteina S, antitrombina și TFPI sunt
incompatibile cu ducerea unei gestații sau nașterii. (figura x)

Figura x Sistemul anticoagulant

Sistemul proteinelor C și S
Când este activată, proteina C, o proteină dependentă de vitamina K de 62 kDa, aceasta
funcționează ca un inhibitor al coagulării. Proteina C este activată de trombină atunci când
interacționează cu o proteină a celulei endoteliale numită trombomodulină. Trombomodulina
formează un complex trimolecular cu proteina C și trombina. Proteina C activată inactivează
factorii Va și VIIIa pentru a scădea rata de formare a trombinei. Proteina S, o altă proteină
vitamina K dependentă de 69 kDa, nu este o enzimă, ci un cofactor, sau receptor, pentru proteina
C activată de pe membranele celulare. Aceasta permite proteinei C activate să se lege de
suprafețele celulare în aşa fel încât să se orienteze spre inactivarea factorilor Va şi VIIIa. Enzima
folosește acest cofactor ca receptor pentru a-și localiza activitatea și a îndeplini funcția sa

21
inhibitoare. Proteina plasmatică S se găsește într-un echilibru de formă liberă și formă legată care
este complexată la proteina de legare a C4b; numai forma liberă funcţionează ca un cofactor
pentru proteina C activată. Proteina C se leagă de asemenea la trei receptori de pe celulele
endoteliale: (1) receptorul de activare a proteinei C de pe celulele endoteliale (2) receptorul
activat de protează (PAR)1 și (3) receptorul 2 al apolipoproteinei E (ApoER2). Activarea PAR1
pe celulele endoteliale poate contribui la funcția anticoagulantă a proteinei C activate prin
eliberarea tPA. Proteina C activată de asemenea are asupra celulelor endoteliale, un efect
inflamator prin activarea transactivării receptorului sfingozin-1-fosfat și activarea ApoER2.
Astfel proteina C activată reduce formarea trombinei, stimulează fibrinoliza și inițiază inflamația
pentru a reduce riscul de tromboză.

Sistemul Antitrombinei
Această serpină3 este o proteină de 58 kDa care inhibă fiecare dintre următoarele enzime
hemostatice: IIa, Xa, VIIa, IXa, XIa, kalikreina și XIIa. Își exercită efect anticoagulant în primul
rând prin inhibarea factorilor IIa și Xa (figura x, mai sus). Capacitatea antitrombinei de a
funcționa ca un inhibitor al enzimelor proteice de coagulare este potențată de heparină. De fapt,
prezența de antitrombină conferă heparinei proprietăţile anticoagulante. În prezența heparinei,
antitrombina este de 1000 de ori mai eficientă ca inhibitor al factorului IIa. Pe lângă
antitrombină, alte serpine reglează enzimele sistemului hemostatic și inflamator. Cofactorul II al
heparinei este o serpină care inhibă în mod specific trombina în prezența dermatanului sulfat.
Inhibitorul proteinei Z este o serpină care inhibă în mod specific factorul Xa în prezența proteinei
sale cofactor Z — o proteină dependentă de vitamina K. Inhibitorul C1 (inhibitorul C1 esterazei)
este cel mai puternic inhibitor al FXIIa, kalikreină și FXIa în plasmă. Funcția sa principală este
de a regla cantitatea bradikininei libere în compartimentul intravascular și reduce evenimentele
inflamatorii.

Sistemul inhibitorului factorului tisular

Pe lângă serpine, există un inhibitor de serin proteaza de tip Kunitz4, TFPI (inhibitorul factorului
tisular). TFPI este cel mai puternic inhibitor al complexului FVIIa– factor tisular. În condiții
fiziologice, TFPI exercită efectele sale inhibitoare prin formarea unui complex cuaternar cu
FVIIa, TF și FXa. Este de remarcat faptul că lipsa de TFPI la murine este
letal pentru embrion. O altă familie de inhibitori de serin protează de tip Kunitz, precursorul
proteinei β-amiloid (AβPP) și membrii înrudiți, este prezent în trombocite și creier și reglează
factorii XIa, IXa, Xa, VIIa/TF şi plasmină. Acest inhibitor nu inhibă trombina. Funcția exactă a
acestui inhibitor nu este complet cunoscută, dar se crede a fi un anticoagulant cerebral. Deleția
genei codificante de AβPP la șoareci nu este letală gestației, dar au o rată accelerată a trombozei
într-un model de tromboză a arterei carotide.

22
 Teste de evaluare a hemostazei

D-dimerii
Informații generale
În cursul procesului de degradare a cheagului de fibrină sub influența plasminei sunt generate
fragmente ce conțin D-dimeri. D-dimerii sunt astfel considerați un marker al stării de
hipercoagulabilitate şi al fibrinolizei endogene, niveluri crescute fiind înregistrate la pacienții
afectați de tromboze.
1. Testul are valoare predictivă negativă pentru tromboza venoasă profundă a membrelor
inferioare şi tromboembolismul pulmonar în sensul că obținerea unui rezultat negativ la pacienții
suspectați de aceste afecțiuni exclude prezența acestora într-un procent de 85-91%. La pacienții
din ambulator acest test constituie un instrument suplimentar, inclus în majoritatea algoritmelor,
pentru excluderea diagnosticului de tromboză venoasă profundă. O mențiune specială trebuie
făcută cu privire la utilitatea marker-lui în timpul sarcinii. Nivelurile plasmatice ale D-dimerilor
cresc progresiv în cursul sarcinii şi au o valoare predictivă slabă în excluderea diagnosticului de
tromboză venoasă profundă după 20 săptămâni de gestație. În cursul travaliului D-dimerii cresc
de obicei foarte mult, după care scad rapid la 3 zile post-partum şi revin lent la valorile normale
după aproximativ 4 săptămâni. Începând din acest moment testul îşi recapătă utilitatea sa.
2. D-dimerii constituie un marker sensibil pentru coagularea intravasculară diseminată
(CID), fiind recomandați pentru confirmarea/ infirmarea unei suspiciuni de diagnostic, estimarea
riscului potențial la pacienții cu CID existent cât şi pentru monitorizarea terapiei inițiate.
3. Determinarea D-dimerilor reprezintă o analiză utilă în investigarea pacienților cu
suspiciune de disecție acută de aortă.
4. O singură determinare de D-dimeri are o valoare predictivă importantă în ceea ce priveşte
supraviețuirea în următorii 2 ani a pacienților cu fibrilație atrială cronică. Poate contribui de
asemenea la alegerea unei terapii mai susținute la pacienții cu niveluri inițiale crescute de DD .
5. S-a constatat că DD constituie un factor de risc independent pentru mortalitatea
cardiovasculară ce poate fi folosit pentru stratificarea pe grupe de risc a pacienților cu
insuficiență cardiacă .
6. D-dimerii împreună cu alți factori trombotici pot constitui factori de risc potențiali pentru
boala coronariană.
7. DD au fost identificați de asemenea ca markeri pentru trombofilia subclinică fiind utili în
investigarea pacientelor cu infertilitate primară sau secundară neexplicată şi trombofilie.
8. DD prezintă niveluri crescute la pacientele cu neoplasm mamar în concordanță cu stadiul
tumorii, fiind utili în identificarea metastazelor ganglionare la pacientele cu neoplasm mamar
operabil.
Pregătire pacient – à jeun; dacă pacientul se află sub terapie cu anticoagulante orale, acestea vor
fi întrerupte cu 2 săptămâni înaintea recoltării; de asemenea, tratamentul cu heparină va fi
întrerupt cu 2 zile înaintea recoltării.
Interpretarea rezultatelor
Creşteri ale D-dimerilor sunt asociate cu: CID (fibrinoliză secundară); tromboze arteriale sau
venoase; insuficiență renală sau hepatică; embolism pulmonar; preeclampsie; infarct miocardic;
tumori; inflamații; infecții severe; terapie cu activator tisular al plasminogenului.

Limite și interferențe
Valori crescute de D-D pot fi întâlnite în sarcina normală, terapia cu estrogeni , contraceptive
orale, la persoane vârstnice, după traumatisme şi stres postoperator.

23
Concentrația de D-D creşte în paralel cu creşterea markerului CA-125 pentru cancerul ovarian.
Prezența factorului reumatoid poate interfera cu determinarea DD şi produce rezultate fals
pozitive.
Un nivel plasmatic al fibrinogenului>900 mg/dL poate conduce la o supraestimare a
concentrației de D-dimeri.

Fibrinogenul
Informații generale
Fibrinogenul (factorul I al coagulării) este o glicoproteină cu greutate moleculară de aproximativ
340kD, prezentă în plasmă la o concentrație cuprinsă între 2-4g/L. Este sintetizat în ficat la o rată
de 1.7- 5 g/zi; timpul de înjumătățire al fibrinogenului este de 3-5zile. Fibrinogenul constituie
substratul de acțiune atât pentru trombină, ultima enzimă din cascada coagulării, cât şi pentru
plasmină, enzimă a sistemului fibrinolitic. De asemenea, aparține grupului proteinelor de fază
acută (valori crescute apar după 24-48 ore de la producerea evenimentului).
Recomandări pentru determinarea fibrinogenului
- detectarea deficitului congenital sau dobândit al fibrinogenului (a/hipo/disfibrinogenemii);
- monitorizarea terapiei trombolitice;
- ca indicator al reacțiilor consumptive cu/fără fibrin(ogen)oliză
- evaluarea riscului de apariție a evenimentelor trombotice cardiovasculare (de ex.IMA, AVC)
- procese inflamatorii acute.
NB La colectare presiunea realizată de garou trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea
a presiunii diastolice şi nu trebuie să depăşească 1 minut. Dacă puncția venoasă a eşuat, o nouă
tentativă pe aceeași venă nu se poate face decât după 10 minute.
Interpretarea rezultatelor
Scăderi:
-Creşterea consumului de fibrinogen: în CID şi în reacțiile de hiperfibrinoliză din cancere
metastatice, leucemie acută promielocitară, complicații obstetricale, consumul de fibrinogen
poate începe foarte rapid, de aceea dozarea acestuia trebuie făcută la intervale scurte de timp.
Când CID se suprapune peste răspunsul de fază acută, fibringenul poate fi fals crescut.
-Scăderea sintezei de fibrinogen: în afecțiuni hepatice severe însoțite de scăderea parenchimului
hepatic (ciroză hepatică, intoxicație cu ciuperci), în afecțiuni însoțite de irigare hepatică
anormală (insuficiență cardiacă dreaptă).
-Terapia trombolitică: scăderea concentrației de fibrinogen depinde de doza şi de tipul medicației
administrate: streptokinaza şi urokinaza determină scăderea pronunțată a fibrinogenului (valori <
1g/l); activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) şi prourokinaza determină scăderea moderată
a fibrinogenului.
-Terapia cu ancrod sau defibrază (în scopul defibrinării):
-La nou născuți concentrația fibrinogenului poate fi scăzută datorită imaturității sistemului
hemostatic.
-Disfibrinogenemia congenitală: fibrinogenul coagulabil este scăzut deşi concentrația plasmatică
a acestuia este normală.
Creşteri:
-Creşterea sintezei de fibrinogen: - în cadrul răspunsului de fază acută din inflamații, tumori,
traumatisme, arsuri. În cazul distrucției celulare întinse (de ex.intervenții chirurgicale, infarct
miocardic, radioterapie) fibrinogenul revine la normal după răspunsul de fază acută, spre

24
deosebire de procesele inflamatorii cronice active din afecțiuni reumatismale şi boli de colagen,
în care nivelul acestuia rămâne crescut pe durate lungi de timp.
-ca răspuns compensator la pierderea de proteine (în special a albuminei) la pacienții cu sindrom
nefrotic, mielom multiplu.
-creşterea concentrației de fibrinogen reprezintă factor de risc pentru afecțiunile aterosclerotice
(de ex.IMA şi AVC).
Concentrația plasmatică a fibrinogenului pare a fi determinată de factori ereditari.

Limite şi interferențe
La gravide fibrinogenul este crescut în mod fiziologic.
Determinarea fibrinogenului la pacienții aflați sub terapie trombolitică se face după adăugarea în
plasma de testat a unei mixturi anticoagulante ce conține un inhibitor pentru plasmină.
Rezultatul analizei nu este influențat de: prezența PDF, hirudină, heparină în concentrații medii.
• Medicamente
Creșteri: contraceptive orale şi estrogeni, aspirină, chimioterapice, pirazinamidă, uleiul de peşte;
Scăderi: nivele crescute ale antitrombinei III (AT-III), steroizi anabolizanti, androgeni,
asparaginază, activatori ai plasminogenului, acid valproic, atenolol, pentoxifilin, cefamandol,
preparate cu fier, 5-fluorouracil, clofibrat, danazol, kanamicină, medroxiprogesteron, prednison,
ticlopidină.

Timpul de protrombină
Timpul Quick evaluează activitatea factorilor implicați pe calea extrinsecă şi comună a
coagulării (VII-proconvertină, X-factorul Stuart-Prower, V-proaccelerină, II-protrombină, I-
fibrinogen) în prezența tromboplastinei tisulare în exces. Factorii II, VII, IX, X sunt sintetizați în
ficat sub formă inactivă (PIVKA). Activarea lor constă în transformarea acidului glutamic din
structura lor în acid γ-carboxiglutamic, proces ce are loc în prezența vitaminei K. Formele active,
γ-carboxilate au afinitate crescută pentru ionii de Ca. Ca urmare TQ evaluează atât activitatea
factorilor de coagulare dependenți de vitamina K, a factorului V şi a fibrinogenului, cât şi funcția
de sinteză proteică a ficatului, cu implicații diagnostice şi terapeutice. In vivo, activarea căii
extrinseci a coagulării este declanşată de eliberarea de tromboplastină tisulară din țesuturile
lezate. Tromboplastina tisulară (complex format din factori tisulari, proteine glicozilate tisulare
şi fosfolipide cu sarcină negativă) activează factorul VII (în prezența ionului de calciu). Factorul
VIIa activează în continuare atât factorul X – care va determina conversia protrombinei în
trombină – cât şi calea intrinsecă a coagulării prin activarea factorului IX. In vitro, activarea
factorului VII este realizată prin adăugarea reactivului tromboplastină (obținut fie prin extracție
din țesuturi bogate în tromboplastină cum sunt: creierul, plămânul sau placenta, fie prin tehnici
de recombinare) şi a ionilor de Ca într-o plasmă săracă în trombocite. Ca urmare are loc
transformarea protrombinei în trombină, care la rândul ei converteşte fibrinogenul în fibrină
(figura x). Timpul de formare a fibrinei (timp de coagulare) se măsoară în secunde.

25
Figura x Activarea căii extrinseci pentru determinarea timpului de protrombină

Recomandări pentru efectuarea testului

-monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale de tip antivitamină K;
-screeningul tulburărilor de coagulare datorat deficitului izolat sau combinat de factori ai
complexului protrombinic (VII, II, X), factor V, fibrinogen;
-disfibrinogenemii;
-deficit de vitamină K;
-monitorizarea funcției de sinteză proteică a ficatului;
-screeningul preoperator al hemostazei.

Exprimarea rezultatelor
-ca timp de coagulare – în secunde;
-ca procent (%) din activitatea normală; domeniul măsurabil: 12.5-120%;
-ca raport protrombinic (PR=PT pacient în sec/PT plasmă normală în sec);
-ca INR (International Normalized Ratio).
Numeroase studii internaționale au arătat că în faza stabilă a terapiei cu anticoagulante orale
rezultatele pot varia semnificativ în funcție de țesutul de origine al tromboplastinei cât şi de
instrumentul folosit pentru determinarea acestora. Pentru a rezolva această problemă,
Organizația Mondială a Sănătății a introdus din 1982, o procedură internațională standardizată de
validare a tromboplastinelor. Rezultatele obținute prin această procedură, în timpul unui
tratament anticoagulant stabilizat, nu depind de reactivul folosit. Astfel raportul protrombinic
este convertit în INR conform formulei: INR = (Ptpacient/Ptplasmă normală)^ISI
ISI = indice internațional de sensibilitate a tromboplastinei folosite, calculat în raport cu
tromboplastina de referință pentru care ISI=1. Valorile ISI ale tromboplastinelor folosite în lume
variază între 1 şi 3 şi sunt stabilite de producători pentru fiecare lot de reactivi. Cu cât valoarea
ISI este mai apropiată de 1, cu atât sensibilitatea este mai mare.

Valori de referință
- normal, activitatea de protrombină este cuprinsă între 70-120%
- interval terapeutic:
INR 2.0 – 3.0: pentru majoritatea situațiilor clinice (profilaxia primară şi secundară a
trombozelor; prevenirea emboliei sistemice la pacienții cu fibrilație atrială; chirurgia şoldului)
INR 2.5-3.5: tromboze venoase profunde recurente (două sau mai multe episoade), embolism
sistemic recurent, stent cardiac, valve cardiace mecanice.

26
Tratament anticoagulant-mecanism de acțiune
Anticoagulantele orale inhibă efectul vitaminei K ceea ce are ca urmare scăderea sintezei
hepatice a factorilor II, VII, IX, X, precum şi a inhibitorilor coagulării PC şi PS. Sunt eliberate în
circulație formele inactive ale acestor factori cu afinitate scăzută pentru ionii de calciu. Efectul
anticoagulant se stabilizează la 3-4 zile de la inițierea tratamentului. În perioada de încărcare cu
anticoagulante orale, TP sau INR trebuie măsurate zilnic timp de o săptămână; după atingerea
obiectivului terapeutic TP sau INR se măsoară de trei ori pe săptămână în primele 2 săptămâni
iar ulterior se poate reduce la o determinare pe lună. Frecvența determinărilor trebuie crescută de
câte ori se introduc medicamente noi care ar putea influența eficiența anticoagulării.
Valori critice: INR>6 – risc hemoragic (mai ales la pacienții cu boli gastro-intestinale, HTA,
boli renale, cerebro-vasculare, tratament antiagregant, alte medicamente potențiatoare).

Interpretarea rezultatelor
TQ alungit: tratament cu anticoagulante orale, deficit congenital sau dobândit de factori II, V,
VII, X, deficit de vitamina K la nou născuți, diateze hemoragice la nou născuți, afecțiuni
hepatice, obstrucție biliară, tulburări de absorbție intestinală a grăsimilor (de ex.sprue, boală
celiacă, diaree cronică), CID, sindrom Zollinger-Ellison, hipofibrinogenemie, disfibrinogenemie,
prezență de anticoagulanți circulanți.
Mențiune – TQ nu se modifică în: policitemie vera, boală Christmas (deficit de factor IX),
hemofilie A (deficit de factor VIII), boală von Willebrand, purpură trombocitopenică idiopatică.

Limite şi interferențe
-reactivul folosit în laborator conține un inhibitor specific al heparinei, ca urmare TQ nu este
influențat de valori ale heparinei ≤ 1UI/ml
-calitatea puncției venoase: manevrele traumatice care duc la eliberarea de tromboplastină
tisulară şi vacutainerele recoltate insuficient, prin modificarea raportului sânge-citrat, au ca
rezultat scurtarea TQ.
-valori prea mari sau prea mici ale hematocritului (modifică raportul sânge – citrat)
-menținerea prelungită a plasmei la 4ºC activează factorul VII, scurtând TQ.
- prezența în probă a produşilor de degradare a fibrinei în concentrație >50mg/l duce la
prelungirea TQ
- recoltarea probei pe cateter venos central pe care a fost administrată soluție hipertonă de NaCl
va prelungi TQ şi APTT.
- nivel crescut de antitrombină
Medicamente şi alți factori de influență:
- potențiatori (cresc TP): tratamentul concomitent cu allopurinol, steroizi anabolizanți,
androgeni, antiaritmice (amiodaronă, chinidină), antibiotice (eritromicină, tetraciclină,
neomicină, cloramfenicol), acid clofibric şi derivații săi, disulfiram, acid etacrinic, glucagon,
antagonişti ai receptorilor H2, derivați imidazolici (metronidazol, chiar miconazol administrat
local), sulfamide, antidiabetice orale, hormoni tiroidieni.
Nu se recomandă administrarea simultană de heparină. Efectul de potențare este mai accentuat la
vârstnici, în cazuri de malnutriție, malabsorție, cancer, febră, hipertiroidie, boli hepatice, biliare,
insuficiență cardiacă congestivă, consumul excesiv de alcool.
- antagonişti (scad TP): corticosteroizi, barbiturice, carbamazepin, colestiramină, rifampicină,
nafcilină, griseofulvină, contracepive orale, diuretice tiazidice.
Excesul dietetic de legume verzi bogate în vitamina K, condițiile asociate cu deshidratare,
hipotiroidie, sindrom nefrotic favorizează efectul antagonist.

27
 Timp de tromboplastină parțial activat (APTT)
APTT este un test funcțional care evaluează calea intrinsecă (prekalicreina, kininogenul cu
greutate moleculară mare, factorii XII, XI, IX, VIII) şi comună a coagulării, (factorii X, V, II, I).
In vivo, activarea factorilor XII şi XI ai căii intriseci a coagulării este mediată de un receptor
situat la nivelul matrixului subendotelial al vasului lezat. Factorii XIIa şi Xia vor activa la rândul
lor sistemul kalikreină-kinină ca şi restul factorilor implicați pe calea intrinsecă. In vitro,
activarea este realizată prin adăugarea unei aşa-numite tromboplastine parțiale, compusă doar din
fosfolipide (nu conține partea proteică) şi a unui activator de suprafață. Ca urmare, determinarea
APTT implică recalcifierea unei plasme sărace în trombocite în prezența unei cantități
standardizate de cefalină (fosfolipid preparat din țesut cerebral de iepure) şi a unui activator de
suprafață (silica). Timpul de coagulare, exprimat în secunde, se măsoară din momentul adăugării
ionilor de calciu până în momentul formării cheagului. Proprietățile reactivilor folosiți depind de
tipul şi concentrația tromboplastinei parțiale (ca substituent al factorului 3 plachetar sunt folosite
fosfolipide extrase din placentă, țesut cerebral, plante) ca şi de activatorul de suprafață (kaolin,
acid elagic, silica). Datorită activării de suprafață controlate şi a concentrației fixe de fosfolipide,
APTT are o sensibilitate şi reproductibilitate mai mare decât PTT (test care nu foloseşte
activatori de suprafață).
Recomandări pentru efectuarea testului
-detectarea deficiențelor congenitale sau dobândite a factorilor de coagulare menționați mai sus;
-suspiciunea de hemofilii şi boală von Willebrand;
Observații: deficitul de factor XII, prekalikreină şi kininogen cu moleculă mare nu se însoțeşte
clinic de manifestări hemoragice. Aproximativ 95% din sindroamele hemoragice congenitale se
însoțesc de prelungirea APTT.
-monitorizarea tratamentului cu heparină nefracționată;
-suspectarea prezenței de inhibitori ai coagulării (ex.anticoagulant lupic)
-evaluarea preoperatorie a riscului hemoragic.
NB În heparinoterapie, proba se recoltează cu o oră înainte de următoarea administrare. Nu se
recoltează probă de pe un cateter heparinizat.

Valori de referință
- normal: 26-40 s
Valorile APTT depind de reactivul APTT, de metoda folosită, de analizor.
-interval terapeutic: în cursul heparinoterapiei: 2-2.5 ori valoarea normalului
Heparina administrată intravenos potențează efectul inhibitor al antitrombinei asupra factorilor
XII, XI, IX, X şi II (serinproteaze), ceea ce are ca rezultat scăderea activității coagulante pe calea
intrinsecă (efectul se exercită mai ales asupra factorilor Xa şi a trombinei). Efectul anticoagulant
apare imediat. Deoarece timpul de înjumătățire al heparinei este de 3 ore, proba de sânge pentru
APTT se recoltează la 3 ore după sau cu o oră înainte de administrarea heparinei.
Valori critice – APTT>70s (risc de sângerare spontană).

Interpretarea rezultatelor
Alungirea APTT: toate deficitele congenitale ale căii intrinseci (inclusiv hemofilia A şi B, boala
von Willebrand), deficitul congenital de prekalikreină şi kininogen cu moleculă mare, tratament
cu heparină nefracționată, streptokinază, urokinază, tratament cu anticoagulante orale, deficit de
vitamina K, hipofibrinogenemie, afecțiuni hepatice, CID, prezența produşilor de degradare a
fibrinei, prezența anticoagulanților circulanți (sunt observați cel mai adesea la 5- 10% din
pacienții cu hemofilie ca anti-factor VIII sau anti-factor IX, de asemenea se pot asocia cu
următoarele situații: după transfuzii multiple, ca reacție la medicamente, în tuberculoză,

28
glomerulonefrită cronică, LES, artrită reumatoidă). Rezultatele APTT se interpretează în
corelare cu valorile TQ.
TQ normal cu APTT alungit: sugerează deficitul unuia din factorii VIII, IX, XI şi/sau XII.
TQ alungit cu APTT normal: sugerează un posibil deficit de factor VII.
TQ şi APTT alungite: sugerează deficitul unuia din factorii I, II, V sau X
Scurtarea APTT: neoplasme diseminate (mai puțin când este afectat ficatul), imediat după o
hemoragie acută, în stadiile inițiale ale CID.

Limite şi interferențe
-APTT depinde de vârsta pacientului: la copii poate fi prelungit în absența unei afectări a
sistemului de coagulare, pe când la vârstnici poate fi scurtat;
-plasma hemolizată scurtează APTT la pacienții neheparinizați, dar nu şi la cei heparinizați;
-valori ale hematocritului foarte mari sau foarte mici pot interfera cu testul;
-vacutainere recoltate insuficient, prin modificarea raportului sânge-citrat;
-APTT este mai puțin influențat de produşii de degradare ai fibrinogenului sau fibrinei decât TT;
- nu se foloseşte pentru monitorizarea tratamentului cu heparină cu greutate moleculară
mică care acționează în principal asupra factorului Xa;
- recoltarea probei pe cateter venos central pe care a fost administrate soluție hipertonă de NaCl
va prelungi TQ şi APTT;
-interferențe medicamentoase: administrarea concomitentă de penicilină, anistreplază,
clorpromazină, acid valproic pot creşte APTT.

Timpul de trombină
In vivo: TT măsoară timpul de formare a fibrinei sub acțiunea trombinei şi de agregare a acesteia
pentru a forma cheagul insolubil – respectiv ultima etapă a coagulării. Sub acțiunea trombinei
asupra fibrinogenului sunt eliberate fibrinopeptidele A şi B. În urma clivării acestora rezultă
monomerii de fibrină ce formează agregate solubile. Sub acțiunea factorului XIIIa (activat de
trombină) şi a ionilor de Ca, are loc o polimerizare transversală a monomerilor de fibrină, cu
formare de fibrină insolubilă. In vitro: TT reprezintă timpul necesar coagulării unei plasme
citratate, săracă în trombocite, după adăugarea trombinei şi a ionilor de Ca.

Recomandări pentru efectuarea testului

- monitorizarea tratamentului cu heparină nefracționată, hirudină;
-diagnosticarea hiperfibrinolizei (CID);
-disfibrinogenemii, hipo/afibrinogenemii;
-monitorizarea tratamentului cu activatori ai plasminogenului (ex.streptokinază).

Valori de referință- ≤ 21s

Valori critice: >60s

Interpretarea rezultatelor
Alungirea TT: hipo/dis/afibrinogenemii, terapie cu heparină, CID, mielom multiplu, prezența în
plasmă a anticorpilor anti trombină, prezența produşilor de degradare ai fibrinogenului/fibrinei
(PDF), uremie, afecțiuni hepatice severe, tratamentul cu activatori ai plasminogenului
(streptokinază, urokinază, activatorul tisular al plasminogenului).

29
Limite şi interferențe
Heparina (efect antitrombinic) sau PDF (inhibă polimerizarea fibrinei la o concentrație >50g/l)
determină creşterea TT în prezența unui număr normal de trombocite, a unui timp de sângerare
normal, timp Quick normal şi APTT normal sau uşor prelungit. TT nu poate face diferența între
defectele ce apar la nivelul interacțiunii între trombină şi fibrinogen şi defectele de agregare a
monomerilor de fibrină. Diferențierea se face folosind în paralel un test cu enzime asemănătoare
trombinei.
În plasmele care conțin heparină, timpul de coagulare depinde foarte mult de activitatea
reactivului trombină. Ca urmare există două metode de determinare a TT :
-metoda normală: recomandată pentru dozele mici şi medii de heparină. Pentru dozele mari,
timpii de coagulare obținuți prin această metodă sunt extrem de lungi sau chiar nu se pot măsura.
– metoda pentru heparină: recomandată pentru tratamentul cu doze mari de heparină. Cele două
metode diferă între ele prin raportul între plasma de testat şi cantitatea de trombină folosită. TT
se modifică foarte puțin la concentrații ale heparinei < 0.2 UI/ml. La pacienții heparinizați,
centrifugarea şi separarea plasmei trebuie făcute cât mai repede pentru a evita pe cât posibil
inactivarea heparinei de către trombocite. În prezența unei concentrații scăzute de fibrinogen sau
a PDF, TT poate fi fals crescut, mimând o concentrație mare de heparină. În mod contrar,
concentrațiile mari de fibrinogen pot determina scurtarea TT.

Medicamente
Creşteri: anistreplază, asparaginază, streptokinază, urokinază.
Scăderi: dextran

Figura X Reprezentarea grafică a testelor de screening al hemostazei A- APTT B- TP C- TT

30
 Timpul de sângerare (TS)
Informații generale
TS este un test de investigare a hemostazei primare, fiind astfel un indicator al eficienței fazelor
vasculară şi plachetară. TS depinde de funcția şi numărul trombocitelor, prezența proteinelor
plasmatice de adeziune, integritatea matrixului peretelui vascular.

Pregătire pacient
-pacientul nu va lua medicamente care conțin aspirină timp de 7 zile înainte de test şi se va
abține de la consumul de băuturi alcoolice.

Tehnica de efectuare
-se dezinfectează lobul urechii cu eter (nu cu alcool); se incizează ferm lobul cu lanțeta de 1.5
mm lățime şi reglată la o adâncime de 3 mm, declanşându-se concomitent cronometrul; din 30 în
30 de secunde se absorb picăturile de sânge pe o hârtie de filtru până la oprirea sângerării
(metoda Duke).
Valori de referință – 1-4 minute (metoda Duke).
Valori critice- TS>15 minute.

Semnificație clinică
TS crescut:
1. Trombocitopenii: - pentru 80000/µl,TS va fi ~10 minute, pentru 40000/µl TS va fi ~20 de
minute, pentru mai puțin de 10000/µl,TS va fi > 30 de minute dacă funcția trombocitară este
normală.
2. Afectări ale funcției trombocitare
- ereditare: boală von Willebrand, trombastenie Glanzmann, sindrom Bernard-Soulier, sindrom
Wiskott-Aldrich, sindrom Chediak-Higashi;
- dobândite: uremie, paraproteinemii (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom),
sindroame mieloproliferative acute şi cronice, infecții virale, insuficiență hepatică severă,
medicamente.
3. Tulburări ale hemostazei secundare: la 20% din pacienții cu hemofilie, 30% din pacienții cu
deficit de factor V, în unele cazuri de afibrinogenemie.
4. Unele boli de țesut conjunctiv: sindrom Ehlers-Danlos.
TS crescut în prezența unui număr normal de trombocite indică prezența bolii von Willebrand
sau a unei disfuncții trombocitare.
Afecțiunile vasculare cum sunt vasculitele alergice sau teleangiectaziile hemoragice ereditare nu
se însoțesc de obicei de prelungirea TS deşi uneori pot apare sângerări spontane. TS scăzut poate
fi observat la unii pacienți cu hiperlipoproteinemie, diabet zaharat sau ateroscleroză. La aceşti
pacienți semnificația clinică nu este precizată.

Limite şi interferențe
TS trebuie efectuat de persoane experimentate.
Factorii analitici care pot fi standardizați sunt: lungimea, adâncimea, orientarea şi localizarea
inciziei.
Factorii analitici greu standardizabili sunt temperatura, gradul de irigare şi textura pielii. La copii
adâncimea şi lungimea inciziei trebuie să fie mai mici decât la adult.
La nou născuți (în prima săptămână de viață) TS este mult scurtat.
TS poate fi fals crescut în cazul consumului excesiv de alcool.

31
Prezența unui timp de sângerare normal nu exclude un defect al hemostazei primare atunci când
există în antecedente episoade hemoragice, iar testele de coagulare plasmatică sunt normale. Un
singur TS prelungit nu dovedeşte prezența unei afecțiuni hemoragice. Deoarece o incizie
incorectă poate leza miniarteriole din profunzimea lobului urechii, TS se va repeta şi la celălalt
lob.
Interferențe medicamentoase
Creşteri: aspirină, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice (peniciline, cefalosporine,
nitrofurantoin), antidepresive triciclice (imipramin, amitriptilină), fenotiazine (clorpromazină,
prometazină), anestezice (halotanl), metilxantine (cafeină, teofilin, aminofilin), altele (dextrani,
blocanți ai canalelor de calciu, , beta-blocante, nitrați, heparină şi anticoagulante orale, substanțe
de contrast).

Timpul de coagulare (Timpul Lee-White)

Timpul de coagulare a sângelui este un test ce evaluează cascada coagulării prin activarea căii
intrinseci, în trecut aceasta era folosită pentru monitorizarea heparinoterapiei, la moment însă a
fost înlocuită cu aPPT, rămânând o metodă istorică (utilă doar atunci când nu este posibilitatea
de determinare aPPT).

Metoda lui Lee-White (R. I. Lee, P. D. White, 1913). Sângele este extras dintr-o venă cu un ac
folosind o seringă uscată cu ceară sau siliconată și turnat în patru eprubete uscate absolut curate
într-o baie de apă la t° 37°C. Tuburile sunt rotite ușor la fiecare 30 de secunde. Până când
sângele nu se mai dezlipește de pereții eprubetei. Cronometrul este pornit când primele picături
de sânge intră în eprubetă și se opresc după coagularea completă a acesteia. Timpul de coagulare.
În fiecare eprubetă se măsoară separat, iar apoi se calculează rezultatul mediu.
Normă – 6-10 minute.
Teste de evaluare a trombofiliilor

Anticoagulantul lupic
Informații generale
Anticoagulanții de tip lupic sunt anticorpi îndreptați împotriva complexelor fosfolipide-proteine.
Aceştia interferă in vitro cu testele de coagulare dependente de fosfolipide, determinând
prelungirea lor (cel mai frecvent folosit fiind timpul parțial de tromboplastină APTT).
In vivo, prezența anticogulanților de tip lupic se asociază cu un risc crescut de evenimente
trombotice (trombofilie). Prevalența trombozelor la pacienții cu anticoagulanți lupici este de 24-
36%; predomină trombozele profunde ale membrelor şi embolismul pulmonar. Datorită
heterogenității intrinseci a anticoagulanților lupici diagnosticul de laborator este adesea dificil.
Testele folosite trebuie să fie capabile să distingă anticorpii cu activitate de lupus anticoagulant
de anticorpii anti-factori de coagulare, deficitul de factori şi heparină, deoarece toate aceste patru
condiții pot cauza prelungirea testului APTT. În practică, plasmele cu deficit de factori de
coagulare sunt uşor de identificat, deoarece adăugarea plasmei normale normalizează in vitro
timpul de coagulare. Cu toate acestea, testul APTT izolat nu poate diferenția cu certitudine
plasmele care conțin anticoagulanți lupici de cele care conțin anticorpi anti-factori de coagulare
şi/sau heparină.
Recomandări pentru determinarea anticoagulantului lupic
Aceşti anticorpi pot apărea în absența unei boli de sistem (sindrom antifosfolipidic primar) sau se
pot asocia cu boli autoimune (în special LES), infecții virale, boli mieloproliferative, unele
medicamente : hidralazină, clorpromazină, chinidină şi streptomicină.

32
Pacientele cu avorturi spontane recurente prezintă anticoagulanți lupici în aproximativ 10% din
cazuri.
Valori de referință - anticoagulant lupic negativ.
Mențiune: Pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic sunt semnificative 2 rezultate pozitive
obținute la interval de 12 săptămâni.
Limite şi interferențe
Nivelurile de heparină >1 UI/mL pot produce interferențe, de aceea se recomandă ca recoltarea
de sânge să se efectueze după 48 ore de la ultima administrare de heparină. Testul poate fi folosit
la pacienții aflați sub tratament cu anticoagulante orale, deşi este preferabil să se evite acest
lucru.

Antitrombina III
Informații generale
Antitrombina III este un inhibitor potent al reacțiilor din cascada coagulării. Deşi numele
„antitrombină” ar implica o acțiune numai la nivelul trombinei, de fapt acest anticoagulant
natural inhibă într-o oarecare măsură toate enzimele coagulării. Principalele enzime inhibate
sunt: factor Xa, IXa şi trombina (factor IIa); de asemenea antitrombina exercită acțiuni inhibitorii
asupra factorilor XIIa, XIa şi a complexului factor VIIa şi factor tisular. Antitrombina a fost
descoperită în 1939 ca o substanță prezentă în plasmă ce acționează împreună cu heparina
pentru a preveni apariția trombozelor. De fapt, acțiunea de sine stătătoare a antitrombinei III este
relativ ineficientă, dar atunci când se combină cu heparina viteza reacției de inhibare a factorilor
de coagulare este puternic accelerată, ceea ce face din complexul antitrombină-heparină un
component vital al mecanismului anticoagulant şi stă la baza indicațiilor terapeutice ale
preparatelor de heparină. Deficitul de antitrombină III a cărui incidență în populație este
raportată ca fiind cuprinsă între 0.02% şi 1% poate fi congenital sau dobândit şi se asociază cu
un risc crescut de tromboembolism recurent.
Din punct de vedere al defectului implicat există 2 tipuri principale de deficit de antitrombină III:
- tipul I (cantitativ) caracterizat printr-o cantitate inadecvată de antitrombină ce este normală din
punct de vedere funcțional (sunt scăzute atât activitatea cât şi antigenul antitrombinei III);
- tipul II (calitativ) asociat cu o cantitate normală de antitrombină III, care însă nu este capabilă
să-şi exercite funcția de inhibitor al coagulării (antigenul antitrombinei III este normal cantitativ
dar activitatea este scăzută).
Recomandări pentru determinarea antitrombinei III
-investigarea unor complicații tromboembolice neexplicabile, în special la pacienți <50 ani şi cu
istoric familial pozitiv de evenimente trombotice;
-investigarea unor episoade de tromboză venoasă cu localizări neobişnuite (ex. tromboza venelor
mezenterice)
Interpretarea rezultatelor
Testul detectează ambele tipuri (I si II) de deficit, dar nu permite diferențierea lor. De aceea, în
cazul obținerii unei activități scăzute a antitrombinei III se recomandă testarea fracțiunii
antigenice
Scăderea activității antitrombinei III se asociază cu:
• deficit congenital (ereditar);
• transplant hepatic, ciroză, insuficiență hepatică;
• boală trombotică activă (tromboza venelor profunde);
• CID, afecțiuni însoțite de fibrinoliză;
• infarct miocardic acut;
• embolism pulmonar;

33
• carcinoame, traumatisme, inflamații severe;
• boli asociate cu pierderi de proteine;
• eşec al tratamentului cu heparină.
Creşterea activității antitrombinei III se asociază cu:
• hepatită acută;
• transplant renal;
• inflamații (VSH crescut);
• hiperglobulinemie;
• folosirea anticogulantelor orale

Limite şi interferențe
Nou-născuții prezintă o activitate scăzută a antitrombinei III.
Folosirea contraceptivelor orale, statusul postoperator, imobilizarea prelungită la pat si
tratamentul cu L-asparaginază se pot asocia de asemenea cu o reducere a activității antitrombinei
III.
Rezultatele nu sunt concludente în ultimul trimestru de sarcină şi imediat post-partum1.
Prezența inhibitorilor de trombină (hirudin sau argatroban) în plasma testată poate interfera cu
testul.

Proteina C
Informații generale
Proteina C este o glicoproteină sintetizată în ficat (printr-un mecanism dependent de vitamina
K), care circulă în plasmă şi are rol în prevenirea trombozelor. Funcția sa de anticoagulant se
exercită prin inactivarea factorilor V şi VIII. De asemenea, acționează ca un agent profibrinolitic.
Proteina C este activată de trombină; rata de activare este accelerată prin formarea unui complex
între trombină şi trombomodulinul celulei endoteliale. Proteina C activată degradează factorii Va
şi VIIIa printr-un clivaj proteolitic selectiv, conducând la reducerea activității procoagulante a
plasmei. Pentru inactivarea factorilor de coagulare este necesară prezența unui cofactor-proteină
S- alături de ionii de calciu şi o suprafață membranară fosfolipidică. Proteina C activată este
neutralizată de un inhibitor specific, de alfa2-antiplasmină şi alfa2-macroglobulină. Incidența
deficitului de proteină C în populația generală este de aproximativ 0.2%. Deficitul de proteină C
poate fi ereditar sau dobândit; în cazul deficitului ereditar severitatea manifestărilor clinice este
dependentă de statusul homo/heterozigot. Astfel, deficitul heterozigot se asociază cu episoade de
tromboză venoasă profundă, complicate sau nu cu embolie pulmonară, survenite la pacienți
tineri. Deficitul homozigot se manifestă imediat după naştere, prin fenomene tromboembolice
masive şi potențial fatale (purpura fulminans neonatală). Pe baza testelor funcționale şi
imunologice, deficitul de proteină C poate fi subdivizat în 2 tipuri:
- tipul I (cantitativ), prezent în majoritatea cazurilor de deficit de proteină C, se caracterizează
printr-o funcționalite normală a proteinei C, care se găseşte însă într-o cantitate insuficientă
pentru a controla cascada coagulării (reducere concomitentă a antigenului proteinei C şi a
gradului de activitate);
- tipul II (calitativ) se caracterizează printr-o cantitate normală de proteină C care este însă
incapabilă să-şi exercite funcția (activitate redusă) ca urmare a unor defecte moleculare.
Deficitul dobândit de proteină C apare la pacienții cu afecțiuni hepatice, coagulare intravasculară
diseminată (CID), diabet insulino-dependent, hipertensiune esențială, siclemie, procese maligne
şi în cursul terapiei cu anticoagulante orale sau L-asparaginază1.
Recomandări pentru determinarea proteinei C:

34
• investigarea unor complicații tromboembolice neexplicabile, în special la pacienți <50 ani şi cu
istoric familial pozitiv de evenimente trombotice;
• înaintea administrării contraceptivelor orale la paciente cu episoade trombotice în antecedente
sau cu istoric familial pozitiv.

Interpretarea rezultatelor
Testul detectează ambele tipuri (I si II) de deficit, dar nu permite diferențierea lor. De aceea, în
cazul obținerii unei activități scăzute a proteinei C se recomandă testarea antigenului proteinei
C3
Scăderea activității proteinei C se asociază cu:
• episoade trombotice severe în perioada neonatală;
• risc crescut de episoade trombotice venoase;
• necroze cutanate induse de warfarină (patognomonice pentru deficitul de proteină C);
• CID, în special la pacienții neoplazici;
• tromboflebită şi embolism pulmonar, în special la adulții tineri.
Limite şi interferențe
Nou-născuții prezintă o activitate scăzută a proteinei C.
Sarcina, folosirea contraceptivelor orale, statusul postoperator şi dozele mari de heparină se pot
asocia de asemenea cu o reducere a activității proteinei C1.
PIVKA -proteine induse de antagoniştii de vitamină K- care apar în plasma pacienților tratați cu
anticoagulante orale pot interfera cu testul, conducând la o supraestimare a activității proteinei C.
Pe de altă parte, prezența aprotininei în plasma testată poate determina o subestimare a activității
proteinei C.

Proteina S
Informații generale
Proteina S este o glicoproteină dependentă de vitamina K sintetizată în ficat, celule endoteliale şi
megakariocite. Aproximativ 60% din cantitatea circulantă de proteină S este legată de proteina
de legare a fracțiunii C4b a complementului (C4b-binding protein). Restul cantității de proteină
se găseşte sub formă liberă, capabilă să acționeze ca un cofactor non-enzimatic al proteinei C
activate. Proteina S intensifică inactivarea factorilor Va şi VIIIa la nivelul suprafețelor
fosfolipidice şi de asemenea exercită un rol în efectul fibrinolitic al proteinei C activate. Studiile
recente indică o posibilă implicare a fracțiunii legate a proteinei S în activitatea anticoagulantă
independentă de proteina C activată.
Deficitul de proteină S se asociază cu tromboză venoasă recurentă, cu sau fără embolism
pulmonar, survenită la pacienți tineri.
Există 3 tipuri de deficit de proteină S:
- tipul I: proteina S este normală funcțional, dar se găseşte într-o cantitate insuficientă pentru a
controla cascada coagulării (sunt scăzute atât forma liberă cât şi cea legată, iar activitatea este
redusă);
- tipul II: cantitate normală de proteină S, care este însă incapabilă să-şi exercite funcția
(activitate redusă) ca urmare a unor defecte moleculare;
- tipul III: cantitate redusă de proteină S liberă asociată cu o activitate scăzută, în prezența unei
cantități normale de proteină S totală.
Deficitul dobândit de proteină S poate fi întâlnit în sarcină, administrarea contraceptivelor orale,
afecțiuni hepatice, nefropatie diabetică, tromboza venelor cerebrale, purpura trombotică
trombocitopenică precum şi în alte afecțiuni autoimune şi inflamatorii în care se înregistrează o
creştere a proteinei de legare a fracțiunii C4b şi concomitent o scădere a fracțiunii libere.

35
Recomandări pentru determinarea proteinei S
• investigarea unor complicații tromboembolice neexplicabile, în special la pacienți <50 ani şi cu
istoric familial pozitiv de evenimente trombotice;
• înaintea administrării contraceptivelor orale la paciente cu episoade trombotice în antecedente
sau cu istoric familial pozitiv.
Interpretarea rezultatelor
Testul detectează toate cele 3 tipuri de deficit, dar nu permite diferențierea lor. De aceea, în cazul
obținerii unei activități scăzute a proteinei S se recomandă testarea antigenului proteinei S totale
şi proteinei S libere.
Limite şi interferențe
Nou-născuții prezintă o activitate scăzută a proteinei S4.
Sarcina, folosirea contraceptivelor orale, tratamentul cu heparină sau proba contaminată cu
heparină (recoltare de pe cateter heparinizat) se pot asocia de asemenea cu o reducere a activității
proteinei S.
Prezența inhibitorilor de trombină (hirudin sau argatroban), anticoagulanților lupici sau altor
anticorpi antifosfolipidici în plasma testată poate determina o supraestimare a activității proteinei
S. Pe de altă parte, rezistența la proteina C activată (datorată mutației factorului V Leiden) poate
induce măsurarea unei activități scăzute a proteinei S.

ROTEM
Pentru o evaluare integrală a hemostazei, se utilizează metoda tromboelastografiei (TEG)
folosind un dispozitiv numit tromboelastograf. TEG a fost descris pentru prima dată de
profesorul german Hartner (Hartert) în 1948. În practica clinică metoda a fost introdusă de către
cercetătorul Kang în SUA 25 de ani mai târziu în timpul unei operații de transplant hepatic. TEG
rotativ este o formă îmbunătățită și revizuită a clasicului TEG și a fost propusă de Kalatziz și
Fritzsche în 1996. Tromboelastograma, spre deosebire de testele clasice de coagulare, afișează
cinetica tuturor etapelor formării chiagului, ținând cont atât de contribuția factorilor plasmatici
cât și celulari (trombocite, eritrocite, leucocite) participanți la reacția hemostatică, precum și la
fibrinoliză. Cu ajutorul tromboelastografelor moderne se pot detecta semne precoce ale
coagulării intravasculare și stările de hipocoagulare din cauza deficienței factorilor de coagulare
a sângelui, se pot diagnostica tulburările de agregare a trombocitelor, hiperfibrinoliza și evalua
eficacitatea terapiei anticoagulante și antiplachetare. În 1996, termenul de „tromboelastografie” a
fost înregistrat ca marcă comercială de către Haemoscope Corporation și de atunci a fost folosită
pentru a descrie analizele efectuate pe instrumentele Haemoscope. Dispozitivele alternative
fabricate de Pentapharm GmbH se numesc tromboelastometre, iar procesul de măsurare în sine
se numește tromboelastometrie rotațională- ROTEM. Această metodă se bazează pe înregistrarea
grafică a modificărilor vâscozității și proprietăților elastice ale sângelui în procesul de formare a
cheagurilor de fibrină. Cu ajutorul tromboelastografului este posibil aprecierea schimbarilor
calitative ale sângelui care se produc în timpul formării, retracției și lizei chiagului care sunt
interpretate de un soft specializat prin formarea unei trombelastograme (figura x) care preuspune
mai mulți parametri.

36
 Figura x Parametrii de bază apreciați prin ROTEM
CT (coagulation time, timp de coagulare, (s)) este timpul de la începutul testului prin
adăugarea unui activator de coagulare până la momentul în care se atinge o amplitudine de 2
mm. CT indică cât de repede începe formarea chiagului de fibrină. Acest parametru este similar
cu timpul de coagulare din testul clasic de coagulare efectuat in laborator. Cu toate acestea, ele
nu sunt identice pentru că trebuie formată și stabilizată mai multă fibrină pentru a se obține o
anumită densitate a chiagului. Valoarea CT este influențată de factorii de coagulare și
anticoagulante. Parametrul CT simplifică decizia de înlocuire a factorilor de coagulare (de
exemplu, plasmă proaspătă congelată, concentrate de factor de coagulare, concentrate de factor
de coagulare activat sau inhibitori anticoagulanți (de exemplu, protamina).
CFT (clot formation time, timpul de formare a cheagurilor, (s)) este timpul dintre
amplitudinea formării chiagului de la 2 mm până la 20 mm. CFT descrie următoarea fază a
coagulării: dinamica formării stabile a cheagurilor din trombocite activate și fibrină. Valoarea
CFT este influențată de numărul de trombocite și de participarea acestora la compactarea
cheagurilor, precum și de nivelul de fibrinogen și de capacitatea acestuia de a polimeriza.
Prelungirea CFT este de obicei cauzată de afectarea funcției trombocitelor, număr scăzut de
trombocite, polimerizare afectată a fibrinei sau deficitul de fibrinogen. În această fază este
implicat și factorul XIII (stabilizarea fibrinei). Parametrul CFT simplifică decizia de înlocuire cu
concentrat de trombocite sau fibrinogen (sub formă de crioprecipitat, plasmă proaspăt congelată,
concentrat de fibrinogen) sau ambele.
Scurtarea CFT este corelată cu hipercoagulabilitatea (precum și parametrul MCF (densitatea
maximă a cheagurilor) și unghiul alfa). În probele cu formare foarte scăzută de cheaguri, timpul
de formare a cheagurilor poate să nu fie atins și, prin urmare să nu fie apreciat.
Unghiul alfa (α, [°]) este definit ca unghiul dintre axa din mijloc și tangenta la curba de
coagulare la punctul de amplitudine de 2 mm. Descrie dinamica coagulării - rata de creștere a
rețelei de fibrină și formarea structurii acesteia. Caracterizează nivelul de fibrinogen. Valoare
informativă similar cu CFT. Micțorarea unghiului alfa indică starea de hipocoagulabilitate.
MCF/MA (maximum clot firmness / maximum amplitude, densitatea/fermitatea maximă a
cheagului, (mm)) este o măsură a densității cheagului și, în consecință, a calității cheagului,
reflectă puterea absolută a fibrinei și trombocitelor din tromb. Aceasta este amplitudinea

37
maximă care se atinge înainte de dizolvarea cheagului prin fibrinoliza și respectiv scăderea
densității cheagurilor. Valoarea MCF este influențată de trombocite, fibrinogen (concentrația și
capacitatea de polimerizare), factorul XIII, starea de fibrinoliză.
Un MCF scăzut indică o densitate scăzută a cheagurilor și indică scăderea numărului
trombocitelor sau a funcției acestora, scăderea nivelului de fibrinogen sau deficitul polimerizării
fibrinei sau activitatea scăzută a factorului XIII. Un cheag slab mecanic prezintă un risc serios de
sângerare și trebuie luate imediat măsuri terapeutice. Valoarea MCF este utilizată pentru a
facilita decizia în selectarea terapia de substituție cu concentrat de trombocite sau fibrinogen
(concentrat, crioprecipitat sau plasmă proaspătă congelată). Înainte de a utiliza o sursă de
fibrinogen, este necesar să vă asigurați că nu există hiperfibrinoliză, deoarece hiperfibrinoliza
poate duce la un cheag instabil.
O valoare mare a MCF poate indica hipercoagulabilitate.
A (amplitudine după (x) minute (valori în mm) - valoarea de amplitudinii după (x) minute
reprezintă densitatea cheagurilor. Amplitudine după (x) minute (valoriîn mm) este amplitudinea
după un anumit timp x după CT (de exemplu, A10 după 10 minute). Valoarea lui A este
influențată de trombocite, fibrinogen (concentrație și capacitatea de polimerizare), factor XIII.
Valoarea „A” are informativitate similară cu MCF
LI30 (lysis index/ liza cheagurilor - indicele de liză după 30 de minute în %) - reprezintă
procesul de fibrinoliză la 30 de minute după CT. Acesta este raportul dintre amplitudine prezentă
la 30min și densitatea maximă a cheagurilor. Parametrii LI45 și LI60 descriu parametrul similar
la 45 și 60 de minute după CT.
Datorită concentrației mari de inhibitori ai fibrinolizei, procesul de fibrinoliză poate fi practic
neobserbabil în probele de sânge ale persoanelor sănătoase. O valoare atipică indică în principal
hiperfibrinoliză. Astfel, parametrul LI30 simplifică procesul de decizie pro sau contra terapie cu
medicamente antifibrinolitice. În unele cazuri, hiperfibrinoliza se poate dezvolta relativ târziu. În
astfel de cazuri, LI45 și LI60 poate fi folosit și ca soluție.
ML (liză maximă, %) - indică nivelul de fibrinoliză în conformitate cu MCF atins în timpul
măsurării (% pierdere a densității cheagului). 5% ML înseamnă că în perioada de observație,
MCF a scăzut cu 5%. Deoarece liza maximă nu este calculată într-un anumit moment în timp,
dar definit ca % de liză la sfârșitul etapei de măsurare, timpul total al ciclului și timpul după
formarea maximă a cheagurilor sunt întotdeauna luate în considerare.
Studiul sângelui integral în analiza ROTEM este posibil utilizând patru teste standardizate:
INTEM (activator al coagulării este acidul elagic), EXTEM (activator al coagulării este factorul
tisular), HEPTEM (cu adaugare de heparinază, la persoanele pe terapie heparinică), FIBTEM (cu
inhibitor trombocitar).

Principalele avantaje ale metodei ROTEM

1. Viteza evaluării integrate a stării sistemului de hemostază (20 min a primi un răspuns;
această metodă se mai numește și metoda expres).
2. Ușurință efectuării(se examinează sângele integral, care este mai aproape de situația in
vivo; metoda vă permite să obțineți rezultate rapide sub forma unui grafic de evaluare
factori de coagulare, fibrinogen, funcția trombocitară și fibrinoliza pentru selectarea
tratamentului individual pentru sângerare sau tromboză).
3. Capacitatea de a măsura rezistența reală a cheagului, și nu difeți parametri indirecți (de
exemplu, transmisia luminii).

38
4. Capacitatea de a adapta terapia țintită și de a determina dacă sângerare e de la excesul de
heparină (inclusiv heparine cu greutate moleculară mică), deficitul de factori ai
coagulării, nivelul de fibrinogen, funcționalitate insuficientă trombocitară, inclusiv
efectele aspirinei și clopidogrelului, fibrinolizei (permițând diferențierea între fibrinoliza
primară și secundară) sau intervenția chirurgicală.
5. Utilizare pentru evaluarea de urgență a stării sistemului de hemostază în diverse condiții
de urgență, intervenții chirurgicale, utilizarea organelor artificiale și metode de tratament
intensiv, terapie anticoagulantă și fibrinolitică, precum și evaluarea planică pentru
evaluarea aprofundată a coagulopatiilor complexe.
6. Determinarea stărilor protrombotice asociate cu hiperactivitatea enzimatică sau
plachetară.
7. Monitorizarea terapiei antiagregante plachetare.

Medicamente ce influențează echilibrul fluido-coagulant

Medicamentul Mecanismul de acțiune

Un anticoagulant indirect, derivat de

Warfarina (și alți derivați cumarinici)
Heparina
cumarină. Suprimă sinteza factorilor de
coagulare dependenți de vitamina K (II, VII,
IX și X) și a proteinelor anticoagulante C și S
în ficat.
 Mecanismul de acțiune al heparinei se
bazează în principal pe legarea acesteia de
antitrombina III, care este un inhibitor natural
al factorilor de coagulare a sângelui activați -
IIa (trombina), IXa, Xa, XIa și XIIa.
 Heparina reduce vâscozitatea
sângelui, reduce permeabilitatea vasculară
stimulată de bradikinină, histamină și alți
factori endogeni și previne astfel dezvoltarea
stazei. Heparina este capabilă a se depune pe
suprafața membranelor endoteliale și a
celulelor sanguine, crescând sarcina negativă
a acestora, ceea ce împiedică aderența și
agregarea trombocitelor. Heparina încetinește
hiperplazia mușchilor netezi, activează
lipoprotein lipaza și astfel are un efect de
scădere a lipidelor și previne dezvoltarea
aterosclerozei.
 Heparina leagă unele componente ale
sistemului complement, reducându-i
activitatea, împiedică cooperarea limfocitelor
și formarea imunoglobulinelor, leagă
histamina, serotonina (adică are un efect
antialergic). Heparina de sodiu crește fluxul
sanguin renal, crește rezistența vasculară
cerebrală, reduce activitatea hialuronidazei
cerebrale, reduce activitatea surfactantului în

39

Enoxaparina (Clexan)
Rivaroxaban (Xarelto)
Clopidogrel (Plavix)
Acid acetisalicilic (Cardiomagnil)
Etamzilat
40
plămâni, suprimă sinteza excesivă de
aldosteron în cortexul suprarenal, leagă
adrenalina, modulează răspunsul ovarian la
stimulii hormonali și îmbunătățește
activitatea hormonului paratiroidian. Ca
urmare a interacțiunii cu enzimele, heparina
poate crește activitatea tirozinhidroxilazei
creierului, pepsinogenului, ADN polimerazei
și reduce activitatea miozin-ATPazei, piruvat
kinazei, polimerazei PNK, pepsinei.
Este o heparină cu masă moleculară mică.
In vitro, enoxaparina sodică are activitate
anti-Xa ridicată și activitate anti-IIa sau
antitrombină scăzută. Această activitate
anticoagulantă acționează prin intermediul
antitrombinei III (mai slab evidențiată decât
în cazul heparinei).
Inhibitor direct al factorului Xa ,foarte
selectiv, cu biodisponibilitate orală ridicată.
Reduce selectiv legarea ADP la receptorii
plachetari și activarea receptorilor GPIIb/IIIa
sub acțiunea ADP, slăbind agregarea
trombocitară.
Se leagă ireversibil de receptorii ADP
plachetari, care rămân inerți la stimularea
ADP pe tot parcursul ciclului de viață
(aproximativ 7 zile).
Mecanismul de acțiune al acidului
acetilsalicilic (ASA) se bazează pe inhibarea
ireversibilă a enzimei COX-1, în urma căreia
sinteza tromboxanului A2 este blocată, astfel
agregarea trombocitelor este suprimată.
Agent hemostatic, are și efect angioprotector
și proagregant. Stimulează formarea
trombocitelor și ieșirea lor din măduva
osoasă. Efect hemostatic, datorită activării
formării tromboplastinei la locul lezării
vaselor mici și scăderii formării
prostaciclinei PgI2 în endoteliul vascular,
contribuie la creșterea aderenței și agregării
trombocitelor, ceea ce duce în cele din urmă
la oprirea sau scăderea sângerării. Crește rata
de formare a trombului primar și
îmbunătățește retracția acestuia, practic nu
are niciun efect asupra concentrației de
fibrinogen și a timpului de protrombină.
Deținând activitate antihialuronidazică și
stabilizând acidul ascorbic, previne
distrugerea și promovează formarea
mucopolizaharidelor cu o greutate
 moleculară mare în peretele capilarului,
crește rezistența capilarelor, reduce
fragilitatea acestora și normalizează
permeabilitatea în timpul proceselor
patologice. Reduce eliberarea de lichid și
diapedeza celulelor sanguine din patul
vascular, îmbunătățește microcirculația. Nu
are efect vasoconstrictiv. Restabilește timpul
de sângerare alterat patologic.
Agent antifibrinolitic, inhibă în mod specific
activarea plasminogenului și conversia
acesteia în plasmină. Are efect hemostatic
local și sistemic în sângerare asociată cu o
Acid Tranexamic creștere a fibrinolizei. De asemenea, acidul
tranexamic, prin suprimarea formării
kininelor și a altor peptide active implicate în
reacțiile alergice și inflamatorii, are efecte
antialergice și antiinflamatorii.

41
1- NEToza este un program de formare de către neutrofile a capcanelor extracelulare
(NET), care constau din cromatina modificată decorată cu proteine bactericide din
granule și citoplasmă.
2- Corpii Weibel-Palade- sunt mici granule de depozitare situate în celulele endoteliale
care cuprind intima inimii și vaselor de sânge. Ele se găsesc în artere, capilare, vene și
endocard, dar nu și în vasele limfatice. Corpurile Weibel-Palade au fost descrise inițial de
anatomistul elvețian Ewald R. Weibel și de fiziologul român George Emil Palade în
1964. G. Palade a câștigat Premiul Nobel pentru Fiziologie și Medicină în 1974 pentru
studiile sale privind organitele celulare.
3- Serpinele sunt o superfamilie de proteine cu structuri similare care au fost identificate
pentru prima dată pentru activitatea lor de inhibare a proteazei și se găsesc în toate
regnurile vieții. Acronimul serpin a fost inventat inițial deoarece primele serpine
identificate acționează asupra serin proteazelor asemănătoare chimotripsinei (inhibitori
de serin proteaza). Ele sunt remarcabile pentru mecanismul lor neobișnuit de acțiune, în
care își inhibă ireversibil proteaza țintă, trecând printr-o schimbare conformațională mare
pentru a perturba site-ul activ al țintei. Acest lucru contrastează cu mecanismul
competitiv mai comun pentru inhibitorii de protează care se leagă și blochează accesul la
situsul activ de protează.
4- Inhibitorii de protează de tip Kunitz aparțin familiei inhibitorilor de serin protează care
se găsesc în aproape toate organismele. Sunt proteine mici care conțin aproximativ 60 de
reziduuri de aminoacizi și au unul sau mai multe motive kunitz: α + β cu două catene β și
două elice α scurte la sfârșitul domeniului. Acest domeniu are, de asemenea, trei legături
disulfurice între șase cisteine conservative. Proteinele Kunitz au fost implicate în diferite
procese fiziologice, cum ar fi coagularea sângelui, fibrinoliza, inflamația și blocarea
canalelor ionice.

42