CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „R.

PACALO”

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

Activitate didactică
Lecţie teoretică

PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE RECTULUI

Profesor: E.Bedicov,
Grad didactic superior

Chişinău

1
 PATOLOGIILE CHIRURGICALE ALE RECTULUI

PLANUL LECŢIEI:

1. Metodele de explorare a pacientului cu patologii ale rectului.

2. Hemoroizii. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice, complicaţiile, principiile

de tratament şi îngrijire pre - şi postoperatorie.

3. Perirectita. Definiţie, etiopatogenie, clasificarea, manifestările clinice, principiile

de tratament.

4. Cancerul rectal. Etiopatogenie, manifestările clinice, principiile de tratament şi

îngrijiri paliative.

Particularităţile anatomo-fiziologice ale rectului.

Rectul – prezintă segmentul terminal al intestinului gros. Este situat în partea
posterioară a bazinului mic. Lungimea lui este în medie de 15-16 cm. Rectul
este divizat în:
1. Porţiunea supraampulară - se delimitează cu colonul sigmoid..
2. Ampula – porţiunea dilatată a rectului.
3. Canalul anal – segmentul inferior îngustat al rectului. Aici mucoasa
formează nişte depresiuni numite sinusuri anale. Segmentul rectului situat
între sinusuri şi orificiul anal se numeşte zona hemoroidală, deoarece aici
în grosimea peretelui intestinal este localizat plexul venos hemoroidal.
Peritoneul acoperă rectul din toate părţile doar la nivelul porţiunii superioare,
partea mijlocie o acoperă parţial, iar cea inferioară se află în afara peritoneului.

Metodele de explorare a pacientului.

Metodele de examinare a rectului includ:
 Datele subiective;
 Examenul obiectiv;
 Tactul rectal; (tuşeul rectal)
 Examinarea instrumentală (cu instrumente speciale): specul rectal,
rectoromanoscopul, colonofibroscopul;
 Examen radiologic – irigoscopia.
Tactul rectal se face în poziţia bolnavului în decubit lateral cu picioarele
aduse spre abdomen sau în poziţia genocubitală.

2
Se îmbracă mănuşa , se unge degetul arătător cu vazelină şi se întroduce în
rect. Se face examinarea mucoasei rectului prin mişcări de rotaţie.
Înainte de orice explorări instrumentale se face clisma evacuatoare.
Rectoscopia - specul rectal se unge cu vazelină se introduce uşor la
adâncimea de 8-10 cm. La extragerea lui se permite examinarea vizuală a
peretelui rectului cu evidenţierea modificărilor patologice ale mucoasei,
colectarea materialului pentru biopsie, etc.
Rectoromanoscopia - permite examinarea vizuală a porţiunii superioare a
rectului şi colonului sigmoid, la o profunzime de 25-30 cm. Pregătirea pentru
investigaţie se face în ajun. Mai întâi se dă bolnavului 30-50 ml, ulei de
ricină şi după evacuarea conţinutului intestinal se fac 2-3 clisme evacuatoare,
până la apă curată. De mâncat nu se dă nimic. A doua zi cu 2 ore înainte
de investigaţie se fac 2–3 clisme evacuatoare până la apă curată.
Instrumentele necesare se vor pregăti pe o măsuţă specială lângă medic.
Bolnavul se aşează în decubit lateral sau în poziţie genocubitală.
Rectoromanoscopul se introduce în rect preventiv uns cu vazelină şi se
pompează aer pentru a extinde cavitatea ampulară şi a examina mucoasa
intestinului.
Colonofibroscopia – este examinarea endoscopică a întregului intestin gros,
inclusiv şi a intestinului drept. Pregătirea pacientului este identică cu cea în
rectoromanoscopie.
Irigoscopia - examenul rentghenologic al intestinului gros. Se pompează aer,se
administrează sulfat de bariu cu para de cauciuc în rect şi se face
examinarea rentghenologică. Preventiv în ajun se dă ulei de ricină 15-20 ml
se fac 2-3 clisme evacuatoare înalte. Dimineaţa înainte de explorare se fac
încă 2-3 clisme evacuatoare.

1. Hemoroizii. Cauzele, clasificarea, manifestările clinice,

complicaţiile, principiile de tratament.
Hemoroizii – este dilatarea plexurilor venoase anorectale. Este o suferinţă
extrem de răspândită, 10% din populaţia adultă suferă de aceasta maladie.
Bărbaţii sunt afectaţi de 3-4 ori mai des, vârsta 30-50 ani. O
mare importanţă în etiologia hemoroizilor se atribuie abuzurilor de alcool,
alimentelor picante, sarcina, viaţa sedentară, obezitatea, tusea cronică, neglijarea
măsurilor de igienă locală, etc.
În prezent se consideră că o importanţă deosebită o au factorii ereditari –
hipertensiunea retrogradă cu stază venoasă în venele rectului.
Clasificarea:
În funcţie de localizare se deosebesc 3 tipuri de hemoroizi:

3
 1. Interni – dilatarea plexurilor venoase situate sub mucoasa rectului şi
care nu se văd cu ochiul liber, dar se depistează numai în timpul
tactului rectal sau în rectoscopie.
2. Externi – dilatarea varicoasă a venelor subcutanate, se văd lângă orificiul
anal.
3. Micşti – afectează plexul anorectal în întregime
Aproape la 40% din aceşti bolnavi se constată hemoroizi micşti.
Manifestările clinice
1. La început bolnavii semnalizează senzaţii neplăcute în regiunea anală
(senzaţia prezenţei unui corp străin), care se accentuează la încălcări ale
regimului alimentar, în constipaţii, diaree.
2. Mai târziu apar dureri, hemoragii. Hemoragia este semnul major. Ea apare
în momentul defecaţiei sau imediat după aceasta cu eliminări neînsemnate
de sânge purpuriu. Mai rar sunt hemoragii abundente, ce pot determina
anemizarea bolnavului.
3. Apare pruritul în rezultatul maceraţiei tegumentelor din cauza eliminării
mucusului din rect.
4. Durerea semnalizează asocierea inflamaţiei, tromboza nodulilor sau
strangularea lor, apariţia fisurilor anale. Durerea se produce în timpul
defecaţiei şi continuă câtva timp după aceasta.
5. Următoarea etapă a hemoroizilor este prolabarea nodulilor hemoroidali
interni care de la început se reduc înapoi spontan, iar mai târziu nu se
mai reduc de la sine.
6. O caracteristică este alternanţa perioadelor de remisii şi de crize. În
perioada de remisie bolnavii nu prezintă plângeri.
Complicaţiile
1. Hemoragia cu dezvoltarea anemiei.
2. Tromboza nodulilor hemoroidali - în urma unui efort fizic, tuse. Apar
dureri violente în regiunea anală. La examinare nodulii hemoroidali
sunt de o culoare violacee, foarte dureroşi la palpare.
3. Prolabarea cu strangularea nodulilor hemoroidali interni - când
prolabează nodulii interni şi se strangulează în orificiul anal, urmând
tromboza şi necroza lor. Bolnavii acuză dureri violente în regiunea
anusului şi senzaţia de corpi străini. Bolnavul are dificultăţi la deplasare
şi la şedere. De regulă ocupă o poziţie antalgică în decubit dorsal cu
membrele inferioare flectate şi îndepărtate.
4. Malignizarea nodulilor hemoroidali.
5. Ulcerarea nodulilor hemoroidali;
6. Formarea fisurilor anale.
7. Inflamaţia cu dezvoltarea anitei, anorectitei.
4
 Principiile de tratament ale hemoroizilor.
La debutul bolii se va limita la tratament conservator. Se reglează scaunul
cu produse alimentare bogate în celuloză: legume şi fructe ca: perji, mere,
sfeclă, morcov, vinegrete, chefir de o zi. Se fac băi de şezut cu romaniţă,
salvie, coajă de mesteacăn, bicarbonat de natriu, permanganat de Kaliu, se
aplică supozitoare: Relif, Anuzol, Neo-anuzol, cu Beladonă, cu Anestezină, cu
Diclofenac, cu Indometacină, se aplică unguentul Relif, Diclofenac, Aurubin.
Se administrează laxative: extract de Cruşină, Senadexin, Bisacodil, Cafeol,
Senade, ulei de Ricină, folii de Senă, Regulax, etc.
În hemoragii se administrează coagulante: Vicasol, Clorură de Calciu, Calciu
gluconat. În hemoroizi complicaţi se indică: dietă laxativă, preparate
antiinflamatoare: Indometacină, Naclofen, Dicloberl, Nemisil, băiţe de şezut,
pansamente cu unguente (Vişnevschi, Levomicol).
Igiena locală exclude utilizarea hărtiei igienice. După fiecare act de defecaţie se va
face spălarea cu apă caldă şi săpun.
După stingerea proceselor acute se va face intervenţie chirurgicală programată.
La un şir de bolnavi nodulii hemoroidali prolabaţi se reduc. Cel mai des
este folosită extriparea nodulilor hemoroidali sub anestezia generală i/v.

Pregătirea preoperatorie şi îngrijirea postoperatorie a bolnavilor cu

hemoroizi.
Pregătirea preoperatorie.
Înainte de operaţie timp de trei zile se indică alimente fără reziduri:
semilichide, terciuri, dietă protectoare.
Pentru profilaxie infecţiei postoperatorie, cu 3 zile înainte de operaţie se
indică: Tetraciclină, Levomicitină, Colimicină.
În ajun de operaţie se fac câteva clisme evacuatoare până la apă curată.
Dimineaţa cu 2 ore înainte de operaţie, se fac câteva clisme evacuatoare până la
apă curată. Apoi se face toaleta intimă cu apă şi săpun, se rade părul, se
dezinfectează, se deodorează cu soluţii de permanganat de Kaliu, se transportă
în sala de operaţii unde se efectuează operaţia. După excizia nodulilor
hemoroidali în anus se introduce o compresă îmbibată cu unguent
Vişnevschi.
Îngrijirea postoperatorie
Bolnavului i se pregăteşte patul tare, acoperit cu o muşama. Poziţia bolnavului
după operaţie este în decubit ventral.
Primele 4-5 zile se alimentează cu hrană fără reziduri: lichide, bulion, chefir,
suc, ouă crude, bomboane, ciocolată. În fiecare zi se schimbă pansamentul. La
a 4 - 5 zi apare scaunul spontan. Dacă scaunul nu apare spontan se face
clisma mică Ognev. La un pahar de apă se adaugă o lingură de sol. Peroxid
5
de hidrogen de 3%, o lingură de glicerină, o lingură de sare de bucătărie.
Această soluţie se introduce cu para de cauciuc în rect. Bolnavul aşteaptă 10
minute apoi se elimină toate masele fecale. Prima defecaţie este dureroasă
însoţită de hemoragii neimportante. Se face baie de şezut. După clismă
bolnavul se alimentează cu masa Nr 1, apoi treptat trece la masa
Nr 15.

3. Perirectita. Definiţie, etiopatogenie, clasificarea, manifestările clinice,

principiile de tratament.

Perirectita este inflamaţia acută sau cronică a ţesutului celuloadipos

perirectal. Este cea mai frecventă maladie la acest nivel 30%. Se întâlneşte
mai mult la bărbaţi 30-50 ani.
Agentul patogen colibacilii, stafilococii, bacilii gram-pozitiv şi gram-negativ.
Infecţia pătrunde în ţesutul celuloadipos perirectal în urma traumatismelor
mucoasei, hemoroizilor, fisurii anale, colitei ulceroase etc.
Clasificarea:
I. Perirectita acută
II. Perirectita cronică:
1. În funcţie de etiologie:
a) Banală;
b) Anaerobă;
c) Specifică;
d) Traumatică.
2. În funcţiede sediul abceselor:
a) Submucoasă;
b) Subcutană;
c) Ischiorectală;
d) Pelviorectală;
e) Rectorectală.
3. În funcţie de gradul de complexitate:
a) Simplă;
b) Complicată.
În funcţie de deschiderea abcesului se atestă 3 variante de finalizare a bolii:
1. Formarea fistulei rectale cronice
2. Formarea perirectitei cronice cu acutizări a procesului inflamator
3. Reconvalescenţa bolnavilor

Perirectita acută - inflamaţia purulentă acută a ţesuturilor perirectale.

6
Procesul evoluează rapid. Apar dureri intense în regiunea perineului,dificultăţi
la şedere şi deplasare, febră însoţită de frisoane, slăbiciune, cefalee, insomnie,
inapetenţă.
Adesea apar constipaţii, tenesme, disurie. Adesea din motive de jenă bolnavii se
adresează târziu la medic.
Pe măsura acumulării puroiului durerile se intensifică, devin cu caracter
pulsatil. Local sunt caracteristice cele 5 semne ale inflamaţiei. Dacă nu se va
deschide abcesul, el va erupe în spaţiile adipoase vecine, în rect, prin
tegumentul perineal.
Dacă abcesul a erupt pe pielea perineului se formează fistula externă, din
care se elimină puroi. Durerile se calmează, t corpului scade, starea
bolnavului se ameliorează.
Ieşirea abcesului în lumenul rectului rareori se termină cu vindecarea
bolnavului. Mai des se constituie o fistulă rectală (perirectita cronică). În
canalul fistulei din rect pătrund gaze şi materii fecale, care întreţin
persistenţa procesului inflamator.
Perirectita recidivantă se manifestă prin remisiuni, când bolnavul pare a fi
sănătos şi cu noi acutizări.
Perirectita subcutanată - este cea mai frecventă formă,
(aproximativ 50% din toţi bolnavii cu perirectită ). Se caracterizează prin
dureri acute pulsative, scremete, defecaţia, se observă disurie, t corpului se
ridică la 39 cu frisoane. La examen se atestă edem şi bombaj perineal
limitat, deformaţia canalului anal. Palpaţia este dureroasă, uneori se determină
fluctuenţă, sunt prezente cele 5 semne locale ale inflamaţiei.
Perirectita ischiorectală - se întâlneşte la 35-40% din numărul de bolnavi.
Iniţial apar semne generale de intoxicaţie, slăbiciune, frisoane, tulburări de
somn, etc.
Apoi apar dureri surde în profunzimea perineului, în rect, care cu timpul
devin intense, pulsative, se accentuează la tuse, efort fizic, defecaţie. Doar
peste 5-7 zile se va semnala hiperemia uşoară şi edemul local. Tactul rectal
aici este preţios. Se constată durere.
Perirectita submucoasă - se atestă 2-6% din bolnavi. Durerile sunt
atenuate, înteţindu-se în momentul defecării, t corpului este subfebrilă.
Palpator se determină tumeficaţie foarte dureroasă.
Perirectita pelviorectală - este cea mai gravă formă. Se remarcă la 2-7%.
Iniţial apare astenie, indispoziţie generală, frison, cefalee inapetenţă. Apoi
apare hipertermie, semne de intoxicaţie generală, durerile devin mai intense,
apar tenesme, constipaţii, disurie.

7
Perirectita rectorectală - 1,5-2,5%. Apar dureri violente în rect şi osul
sacru ce se înteţesc la defecaţie.
Durerile iradiază spre coapsă, perineu. Tactul rectal determină o proeminenţă
foarte dureroasă în peretele posterior al rectului. Este caracteristică hiperemia
şi sângerarea mucoasei din ampula rectală.
Tratamentul - până la apariţia supuraţiei se face antibioticoterapia,
dezintoxicarea, terapia antiparazitară. Local se fac băi de şezut, pansamente cu
unguentul Vişnevschi, Levomicol, proceduri fizioterapeutice, supozitoare
antiinflamatorii. În stadiul avansat tratamentul este exclusiv chirurgical.
Operaţia constă în deschiderea şi drenarea abcesului sub narcoza generală.
Incizia se face în formă de semilună ca să nu afecteze sfincterul anal. După
operaţie se reţine scaunul pe 4-5 zile. Se face terapia antimicrobiană şi cea
de dezintoxicare. Local se tratează cu o plagă purulentă.
Perirectita cronică - ( fistulele rectale) se atestă la 30-40% din bolnavi.
Din aceste fistule se elimină gaze, materii fecale şi puroi. Închiderea epizodică
a fistulei determină retenţia puroiului în cavitatea abcesului, provoacă
acutizarea perirectitei. Alternarea acutizărilor şi remisiilor este o caracteristică
a perirectitei cronice.
Tratamentul - conservator şi chirurgical.
Conservator - băi de şezut după defecaţie, spălarea fistulei cu soluţii
antiseptice, instilări cu antibiotice în canalul fistulei, microclisme cu protargol,
colargol. Uneori bolnavii se vindecă definitiv.
Intervenţia chirurgicală este o metodă radicală de tratament. Se face
excizia completă a canalului fistulos.

4. Tumorile benigne şi maligne.

Polipii rectali - sunt tumori benigne pe un peduncul subţire sau gros. Pot
fi unici sau multipli de la 0,1 la 3 cm. În diametru, de o consistenţă moale.
Polipii se consideră stare precanceroasă.
Manifestările se observă tenesme, uneori hemoragii, dureri în defecaţie.
Diagnoza se precizează după tactul rectal, rectoscopia, rectoromanoscopie,
irigoscopie.
Tratamentul - în polipii rectali unici cu localizare joasă se face
electrocoagularea prin rectoromanoscop.
În polipii multipli se face rezecţia intestinului rect ( vezi mai sus ).

Cancerul rectal - printre maladiile oncologice, cancerul rectal ocupă locul 5,

iar în unele ţări pe locul 2-3. Sunt afectate persoane de vârsta 40-60 ani cu
aceiaşi frecvenţă bărbaţi şi femei. După incidenţă cancerul rectal ocupă locul doi

8
printre tumorile tractului digestiv, după cancerul gastric. Stările precanceroase
sunt polipii rectali, colita ulceroasă nespecifică, perirectită cronică.
Tumoarea afectează:
 anusul 10%;
 ampula – 60%;
 rectosigmoidul - 30%.
Ca formă de creştere poate fi:
 endofită – 30% se manifestă prin ulceraţii de diferită profunzime, în
formă de burete.
 exofită - 20% reprezintă un nodul adenomatos în interiorul
intestinului.
 mixtă - 50%.
Cancerul anal evaluează foarte malign.
Conform clasificării OMS se disting 4 stadii:
Stadiu I- tumoare mobilă cu dimensiuni mici (2cm) nu depăşeşte stratul
submucos, metastaze nu-s.
Stadiu II - este afectat până la jumătate din perimetrul intestinului fără a
depăşi limitele lui. Metastaze solitare în ganglionii limfatici.
Stadiul III – afectează mai mult de jumătate din perimetrul intestinului,
străbate pereţii lui şi invadează organele vecine dau metastaze multiple în
ganglionii limfatici regionali şi cei îndepărtaţi.
Stadiu IV- tumoarea obturează lumenul intestinului cu dezvoltarea ocluziei
intestinale joase. Tumoarea este imobilă, invadează organele bazinului şi
ţesuturilor învecinate. Au metastaze multiple în ganglionii limfatici regionali,
metastaze în unul sau mai multe organe.
Manifestările clinice: evaluează lent la început fără simptoame. Mai târziu
apare constipaţia, care alternează cu diareea, eliminări de mucus, sânge şi
puroi, senzaţie de nedefecaţie deplină. Masele fecale se elimină în formă de
panglici, apar senzaţii false de defecaţie, dureri în intestin cu tenesme caracteristice
pentru 90% din bolnavi.
Simptomele generale sunt: anxietatea, pierdere ponderală, anemie.
Complicaţiile: ocluzie intestinală acută joasă, perforaţia intestinului, fistule,
hemoragii.
Diagnosticul: datele de anamneză, tactul digital al rectului se depistează în
circa 50%, irigoscopia, rectoromanoscopia cu biopsia şi examinarea histologică.
Tratamentul: în stadiile începătoare tratamentul chirurgical radical – extirparea
rectului cu tumoarea în limita ţesuturilor sănătoase. Se aplică anus
contranaturii - colostoma ari în regiunea perineală ori pe peretele abdominal.
Paralel se face tratamentul conservativ - radioterapia, chimioterapia.

9
În cazurile avansate se face tratamentul paliativ. Se aplică anus contranaturii
prin scoaterea pe peretele abdomenului a unui segment de colon sigmoid.
Durata vieţii după operaţia radicală este de 2-3 ani. Altfel decedează de
ocluzia intestinală joasă. Bolnavii cu colostomă necesită o îngrijire
permanentă. Bolnavii trebuiesc pansaţi frecvent, ca să nu se irite pielea din
jurul fistulei. Pielea din jur se spală cu apă caldă şi săpun neutru (pentru copii), se
prelucrează cu sol. Furacilină şi sol. Alcool 70%. Apoi se usucă şi se aplică un
lubrifiant sau pasta de zinc (Lasar) pentru a evita iritarea tegumentelor din jur.
Se îmbracă rezervuarul pentru mase fecale (colector stercolar). Colectorul
stercoral se schimbă des când s-a umplut pe jumătate sau 2/3 pentru a evita
scurgerea conţinutului intestinal pe tegumentele din jur. Hrana trebuie să fie
uşoară în cantităţii mici şi fără reziduri. Bolnavii cu cancer rectal în stadiile
avansate necesită îngrijiri paliative care se acordă în staţionar şi la domiciliu de
către a/m în comun cu medicul şi cu familia bolnavului.

Fisura anală. Cauzele, manifestările clinice, principiile de

tratament.

Fisura anală – este o afecţiune ce ocupă locul trei de incidenţă după colite şi
hemoroizi.
Ca regulă fisura are lungimea 2 cm şi lăţimea 2-3 mm, este localizată pe
peretele posterior şi este determinată de traumatisme în timpul defecaţiei.
Des se întâlnesc câteva fisuri. În acest caz sediul lor tipic este comisura
anală posterioară şi cea anterioară ( fisuri “ în oglindă ” ). Cel mai frecvent
suferă femeile la vârsta 30-50 ani.
Cauzele:
Efortul de defecaţie în constipaţii.
Factorii predispozanţi:
1. Colitele;
2. Proctitele;
3. Hemoroizii.
Manifestările clinice:
1. Durerea - ardentă în formă de junghi ce durează de la câteva minute
până la câteva ore după defecaţie. Durerile pot iradia spre perineu, rect.
2. Hemoragii din fisura anală - ele nu sunt mari şi nu se amestecă cu
masele fecale, dar rămân la suprafaţa bolului fecal în formă de striuri.
Tratamentul.
La început se aplică tratament conservator:
1. Remedii laxative- Cafeol, Gutalax, Senadexin, Bisacodil, Regulax, etc.
10
 2. Regularea scaunului.
3. Administrarea perrectum a supozitoarelor antalgice - cu Anestezină, cu
Beladonă, Relif, Aurubin, etc.
4. Supozitoare antiinflamatoare - cu Diclofenac, cu Indometacină.
Dacă tratamentul conservator nu prezintă rezultate pozitive este indicat
tratamentul chirurgical. Se va efectua excizia fisurii cu aplicarea ulterioară a
suturilor şi cu explorarea histologică a ţesuturilor pentru a exclude cancerul.
Îngrijirile primare de sănătate la domiciliu ale bolnavilor cu hemoroizi şi
fisură anală.
1. Se planifică un plan de educaţie pentru sănătate în rândurile populaţiei din
sectorul primar.
2. Se atenţionează cauzele ce duc la dezvoltarea hemoroizilor şi fisurii anale.
3. Se recomandă alimentare corectă şi sănătoasă pentru a evita constipaţiile.
4. Respectarea măsurilor de igienă personală.
5. În cazul apariţiei patologiilor, adresarea pecoce la medicul chirurg.

Bibliografia:
1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală - Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004;
3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău, 2009;
4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău, 2008;
5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000;
6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirurgical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998;
9. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008;
10. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое
руководство по оказанию первой медицинской помощи и уходу за
хирургическими больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005;
11. Titircă L., Urgenţele medicochirurgicale, Bucureşti, 2005.

11