CAZUL CLINIC NR.

II

GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informaţie:
 Surse directe
 Discuţii purtate cu pacientul
 Surse indirecte
 Foaia de observaţie
 Echipa de îngrijire: medicul, asistenta de salon
 Familia

Date de identificare:
 Nume şi prenume: P . M
 Sex: M
 Vârsta: 50ani
 Data şi locul naşterii:06.04..1972 , Craiova, Dolj
 Domiciliul: Craiova; Dolj
 Naţionalitate: Română
 Religie: creştin-ortodoxă
 Ocupaţia: Pofesor
 Date de spitalizare: Data internării: 06.06.2022

1
  Diagnostic la internare: Erizipel coapsa stângă.
 Diagnostic la 72 ore: Erizipel coapsa stângă

Motivele internării: ðfebră 39,2ºC

ð frisoane

ð placard erizipelatos la nivelul coapsei stângi dureros la

palpare; uşor edem local. , insomnie .

Situaţia familială şi socială: pacientul are locul la Scoala Postliceală Edunet

Craiova ,în condiții bune , locuiește la casă împreună cu familia în condiții
corespunzătoare.

Antecedente:

 Antecedente heredo-colaterale: mama cu Obezitate gr II

 Antecedente personale: Placard erizipelatos al membrului inferior stâng la
nivelul coapsei

ISTORICUL BOLII

Pacient în vârstă de 50 de ani ,acuza de trei zile febră , frisoane si durere la

nivelul coapsei ,motiv pentru care se internează la Clinica de Boli Infecțioase
pentru tatament și investigații.
2
 EXAMENUL CLINIC GENERA

o Stare generală: influențată

o Stare de nutriţie: bună
o Tegumente şi mucoase: facies fără urme caracteristice, tegumente
anicterice, deshidratate, cu consistenţă elastică, calde, prezintă un placard
erizipelatos la nivelul coapsei stângi
o Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat, edem la nivelul coapsei stângi
o Sistem ganglionar-limfatic: superficial, nepalpabil
o Sistem muscular: normoton, normokinetic
o Sistem osteo-articular: integru morfo-funcţional.
o Aparat respirator: torace normal conformat, căi respiratorii superioare
permeabile, puncte sinusale nedureroase, murmur vezicular prezent, fără
raluri; R=20r/min
o Aparat cardio-vascular: aria matității cardiace în limite normale, şoc
apexian în spaţiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice;
TA=120/60mmHg; A.V.=70p/min
o Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii,
nedureros la palpare; transit intestinal normal (1 scaun/zi).
o Ficat, căi biliare, splina: ficat la aprox. 3 cm sub rebordul costal, splina
nepalpabilă; fără alte acuze
o Aparat uro-genital: loji renale libere, nedureroase, manevra Giordano
negativă bilateral, rinichi nepalpabili, urini normocrome. Sistem nervos,
endocrine, organe de simţ: bolnavul este conştient, orientat temporo-
spaţial; ROT prezente bilateral. Fără semne de iritație meningeală. Tiroidă
nepalpabilă.

3
 o

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1) Nevoia de a respire şi a avea o bună circulaţie: satisfăcută

Torace normal conformat, sonoritate pulmonară prezentă, respiră liber pe nas,

zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără zgomote supraadăugate; R=18r/min;
P= 70 b/min; TA= 120/60 mmHg

2) Nevoia de a se alimenta şi hidrata: satisfăcută

Pacientul se poate alimenta şi hidrata singur, , are dentiţie bună, nu prezintă

inapetenţă, nu prezintă deshidratare.

3) Nevoia de a elimina: satisfăcută

Pacientul are micţiuni fiziologice, fără alte acuze; urina de culoare normală, tranzit
intestinal prezent cu 1-2 scaune/zi.

4) Nevoia de a se mişca şi a menţine o postură corectă: nesatisfăcută

Pacientul se poate deplasa la grupul sanitar, dar cu greutate din cauza placardului
erizipelatos, cu durere şi edem al coapsri piciorului stâng .

Acuză oboseală.

5) Nevoia de a dormi şi a se odihni: nesatisfăcută

4
Pacientul nu se odihneşte bine, nu doarme noaptea , din cauza insomniei ,febrei și a
procesului infecțios de la nivelul coapsei stângi

6) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: nesatisfăcută

Pacientul are nevoie de ajutor la îmbrăcare şi dezbrăcare din cauza pansamentului

de la coapsa stângă , care îl incomodează şi îl deranjează.

7) Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:

nesatisfăcută

Bolnavul prezintă febră 39,2ºC, frisone, stare generală influențată.

8) Nevoia de a fi curat şi de a-şi proteja tegumentele: nesatisfăcută

Pacientul prezintă placard erizipelatos la nivelul tegumentului coapsei stângi

sensibil, dureros la palpare şi uşor edem local.

9) Nevoia de a evita pericolele: satisfăcută

Pacientul cunoaşte cauzele îmbolnăvirii lui, noţiuni despre boala actuală şi

evoluţia ei, precum şi regulile pentru evitarea altor infecţii.

10) Nevoia de a comunica: satisfăcută

Pacientul este sociabil, comunică bine cu echipa de îngrijire; bolnavul este vizitat
de familie și colegi.

5
11) Nevoia de a acţiona după credinţele şi valorile proprii: satisfăcută

Pacientul afirmă că este credincios, crede în Dumnezeu; seara îşi face rugăciunea şi
participă la slujbele religioase.

12) Nevoia de a se realiza: satisfăcută

Pacientul este mulţumit cu starea socială pe care o are.

13) Nevoia de a se recreea: satisfăcută

Pacientul discută relaxat cu colegii din salon, suportă relativ bine starea de boală şi
are încredere că se va vindeca repede. Citește presa și privește la emisiunile de știri
și divertisment de la TV.

14) Nevoia de a învăţa: satisfăcute

Bolnavul are cunoștințe despre boala actuală. Este foarte îngrijorat ca boala să nu
se complice.

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE

Obiective generale:

6
  Camera, salonul bolnavului să fie cu multă lumină, aerisit de mai multe ori
pe zi şi cu temperatura în jur de 19-20ºC
 Lenjeria de corp şi de pat să fie schimbată ori de câte ori este nevoie
 Repaus la pat pe toată perioada infecţioasă-febrilă
 Hidratare corespunzătoare
 Control zilnic al funcţiilor vitale (respiraţie, puls, temperatură, tensiune
arterială)

Obiective intermediare:

 Pacientul să aibă încredere în echipa de îngrijire

 Pacientul să înţeleagă cât mai bine importanţa măsurilor de izolare, de igienă
şi dezinfecţie aplicate
Obiective specifice:

 Pacientul să-şi însuşească cât mai multe cunoştiinţe despre boală şi evoluţia
ei şi cum să prevină recidivele
 Pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale
 Să înţeleagă importanţa repausului la pat în perioada acută a bolii
 Să păstreze igiena personală pentru a nu genera infecţii nozocomiale
 Pacientul să-şi recapete şi să-şi menţină integritatea tegumentelor şi
mucoaselor.
 Pacientul să nu mai prezinte durere și placard erizipelatos la nivelul coapsei
stângi , fără complicații locale și generale.

7
8