Planuri de Ingrijire

PREZENTAREA CAZURILOR
4. DOSARUL 1 DE INGRIJIRE
Date de identificare:
Nume si prenume: Diaconu Elena
Varsta: 62 ani
Sexul: feminin
Domiciliul: Craiova; Judetul Dolj
Elemente fizice:
Grupa sanguina: 0 I, Rh pozitiv.
Greutatea: 60Kg; Inaltimea: l,62m
Pacienta prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Nu prezinta alergii la conditiile obisnuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).
Date despre spitalizare:
Data internarii: 11.03. 2015;
Data externarii: 25.03 2015;
Zile de spitalizare: 15;
Diagnostic la internare: Suspect neo sigmoid;
Diagnostic la externare: Neoplasm de colon sigmoid stadiul III (T3, NI, Mx);
Tehnica operatorie: Anus iliac pe bagheta;
Motivele internarii: dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare,
scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala.
Istoricul bolii;
Pacienta afirma ca de 2-3 luni prezinta dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang, constipatie ce alterneaza cu
diaree,, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala.
Bolnava se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Craiova, pentru examen de
specialitate;
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;

Antecedente personale: pacienta este la menopauza;
nasteri: 2;
avorturi: 3;
nu are alte antecedente patologice
Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorita
Numar copii: 2
Situatia sociala: pensionara
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotul si unul dintre copii intr-o casa cu 3 camere.
Nationalitatea: romana
Religia: crestin ortodoxa;
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: S.M.;
Gradul de rudenie: sot;
Adresa: aceeasi cu a pacientei;
Factori de risc privind modul de viata: nu consuma alcool, cafea, nu fumeaza;
Examen clinic general (efectuat de medic):
Starea generala: usor alterata;
Tegumente si mucoase: palide, calde, elastice.
Aparatul
osteo-articular: integru
din
punct
de
vedere
anatomic,
bine
orientat
temporo-
spatial. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.

Aparat respirator: sonoritate pulmonara, murmurul vezicular prezent, torace normal conformat.
Aparat cardio-vascular: socul apexian prezent in spatiul V intercostal stang, artere periferice
pulsatile, T.A.= 140/75 mm Hg, P = 80 p / min, R = 23 r / min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili; pacienta la menopauza,
Aparat digestiv: reflexul de deglutitie este prezent, abdomen mobil cu miscarile respiratorii, dureros
la palpare in fosa iliaca stanga si flancul stang, balonat.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente. Observare initiala;
Situatia la internare: I = 1,62 m; G = 60 Kg.
T.A.= 140 / 75 mm Hg,
P = 80 p / min,
R - 23 r / min
Aspecte psihologice:
Starea de constienta: pacienta este constienta, si comunica verbal
Comportament: agitat, alternand cu momente de liniste si nepasare; anxios din cauza incertitudinii diagnosticului
si a durerii ce persista.
Aspecte sociologice: pacienta este pensionara, se ocupa cu treburile gospodariei legate de casa si gradina
impreuna cu sotul. impreuna cu ei locuieste fiul care este casatorit si are un copil de care au grija cei doi bunici.
Se teme de un diagnostic grav, precum si de reactia celor din jur, mai ales ca are grija de nepotel, fiind nevoita sa
stea departe de el din cauza spitalizarii.
ANAMNEZA ASISTENTEI:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nealterata;
aparat respirator integru morfo - functional;
respiratie ritmica ampla, profunda, de tip abdominal
puls 80 p/m;
T.A. max. = 140 mmHg ; T.A. min = 75 mmHg;
nu prezinta zgomote respiratorii;
ambele hemitorace prezinta, aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente, dense;
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile
2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata;
pacienta prezinta proteza dentara, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scadere
ponderala, consum redus de alimente, slabiciune si lichide, tegumente uscate
modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din cauza scaderii
apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o gustare
scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,
pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate de 70 de kg, iar in decurs de trei luni, a scazut circa l0 kg,
in prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei, iar in ultima patru kg.;
daca inainte de manifestarile enuntate mai sus, pacienta nu avea preferinte culinare, acum nu mai
poate consuma alimente care sunt greu digerabile si produc balonare cum ar fi: condimente, fasole,
mazare, varza, mere, banane;
consuma in jur de 1500 ml de lichide pe zi
3. Nevoia de a elimina: alterata
pacienta prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi;
urina are culoare galben deschis pana la galben inchis, de aspect normal= clar;
mirosul este de urina proaspata (de bulion);
reactia este acida> cu pH-ul 5,5; densitatea -1015;

diureza 1200 ml;
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin constipatie
alternand cu scaune diareice cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;
diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestate prin scaune in numar de 3-6
scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;
mirosul este fetid;
tulburarile de tranzit stau sub forma alternantei perioadelor de diaree cu cele de constipatie
aceasta alternanta a constipatiei cu diareea, ne duce la o suspiciune de cancer de colon;
balonare postprandiaia din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic;
sistemul muscular integru;
dificultate
diminuarea
in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;
interesului
pentru miscare din
cauza
afectiunii manifestata prin mentinerea timp
indelungat a unei stari de imobilitate

5. Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;
neliniste din cauza tulburarilor de gandire manifestata prin aparitia unor sentimente si idei pe care se
straduieste sa le indeparteze
dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;
somnul este insuficient cantitativ si calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore putine de somn
si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata

pacienta
Hainele
se poate imbraca si dezbraca singura;
sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei (
camasa de noapte si capot);

vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei;
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata;

temperatura corpului este in limite normale: 36 C;
tegumentele sunt palide, caldute;
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C;
transpiratie minima;
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata;
pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;
pielea este curata, neteda, catifelata;
urechile sunt de conformatie normala, curate;
mucoasa bucala este umeda;
are unghii curate, taiate scurt;
isi efectueaza singura toaleta bucala si a protezei;
9. Nevoia de a evita pericolele: alterata
salonul in care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambianta este de ] 8- 25 C,
umiditatea intre 30% - 60%;
anxietate
datorita amenintarii fizice prin investigaiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin
neliniste;
tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestati prin comportament agitat
alternand cu perioade de liniste;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta
10. Nevoia de a comunica: nealterata
pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei medicale;
functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate, tactila,
sensibilitate gustativa si a mirosului;
este interesata de boala sa, vrea sa stie cat mai multe;
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile.
11. Nevoia de practica religia: nealterata
pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere in

Dumnezeu;
pacienta este constienta de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor convingeri;
12. Nevoia de fi util: nealterata
pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;
pacienta poate depasi anumite momente critice;
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe care-i iubeste si
sa aiba grija de nepotelul pe care 1-a crescut de cand era mic.
13. Nevoia de a invata: nealterata
pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea
obtinerii unei stari de bine;
prezinta interes fata de toate informatiile si materialele care descriu boala sa
14. Nevoia de a se recrea: nealterata
pacienta este interesata de ceea ce se petrece m jurul sau, este activa si participa la activitati
prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.
INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME

DE INGRIJIRE
Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin
inapetenta, scadere ponderala, consum redus de alimente si lichide, tegumente uscate;
modificarea programului meselor care era in numar de trei mese si doua gustari, din cauza scaderii
apetitului, ajungand la doua mese pe zi si o gustare;
scaderea poftei de mancare din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,
pacienta pierzand in greutate. Initial avea o greutate de 70 de kg iar in decurs de trei luni, a scazut circa l0 kg, in
prima luna scazand trei kg, apoi in cea de-a doua trei kg, iar in ultima luna patru kg .
Nevoia de a elimina: alterata

modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice manifestata prin constipatie alternand
cu scaune diareice multiple cu mucus si sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;
diaree si constipatie din cauza tulburarilor de tranzit manifestata prin scaune in numar de 36 scaune pe zi sau, dimpotriva, scaune la 2-4 zile, cu mucozitati si sange;
balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: usor alterata
dificultate in deplasare din cauza durerilor abdominale manifestata prin mers usor aplecat;
diminuarea interesului pentru miscare din cauza afectiunii organice manifestata prin mentinerea timp
indelungat a unei stari de imobilitate
Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
insomnie din cauza durerilor abdominale manifestata prin oboseala;
dificultate de adormire din cauza anxietatii manifestata prin somn agitat, superficial;
si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, prin fata palida si ochi incercanati
Nevoia de a evita pericolele: alterata
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin
neliniste;
tulburari de gandire din cauza incertitudinii diagnosticului manifestata prin comportament agitat
alternand cu perioade de liniste;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.
Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
Agravare: da, prin aparitia complicatiilor cum ar fi: hemoragia; ocluzia; perforatia urmata de instalarea unei
peritonite localizate sau difuze; fistula; inflamatie peritumorala si infectii pleuropulmonare, tromboflebite.
Deces: da.
OBIECTIVE DE INGRIJIRE:
Obiective globale:
pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii;
sa revina la nivelul optim de sanatate;
sa aiba Stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea

independentei functionale
Obiective intermediare:
sa inteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;
la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabila sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate;
sa aiba incredere in personalul medical;
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte
Obiective specifice:
sa revina la un tranzit intestinal normal
sa nu mai aiba dureri abdominale
sa nu mai prezinte diaree si constipatie
sa revina la programul normal al meselor, sa-i revina pofta de mancare
sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate
sa revina la un mers normal
sa-si recapete interesul pentru miscare
sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire
sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor
sa-si diminueze anxietatea
COMPORTAMENT ASTEPTAT. IN CE INTERVAL?
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta scaune cu mucozitati si sange
nu mai prezinta dureri abdominale
va reveni la un tranzit normal
va fi echilibrata nutritional
nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.
Stare generala alterata cu Bolnava

sa
fie Am
pregatit
bolnava
pentru
suspiciune de neoplasm diagnosticata
cu urmatoarele examene paraclinice:
de colon sigmoidian.
certitudine in urmatoarele analize de sange in vederea
2 zile.
examenelor de
laborator, Rx pulmonar, irigografie,
colonoseopie.
Data
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
11.03 Modificarea
tranzitului
intestinal din
cauza
necunoscuta
manifestata
prin constipatie
alternand cu
scaune diareice
multiple cu
mucus si
sange, dureri in
fosa iliaca
stanga si
flancul
stang,balonare
postprandiala.
Alimentatie
inadecvata prin
deficit din
cauza tumorii
sigmoidiene
manifestata
prin inapetenta,
scadere
ponderala,
consum redus
de alimente si
lichide,
tegumente
uscate.
Dificultate in a
se odihni, din
cauza durerilor
abdominale
manifestata
prin oboseala si
Pacienta sa
fie
diagnosticat
a cat mai
repede, in
vederea
instituirii
unui
tratament
adecvat bolii
sale.
Pacienta sa
revina la un
tranzit
intestinal
normal in
urmatoarele
doua zile.
Bolnava sa
fie
echilibrata
nutritional si
hidroelectrolitic in
urmatoarele
doua zile.
Bolnava sa
creasca in
greutate 0,5
Kg pe
saptamana.
Pacienta sa
doarma,
linistit, timp
de 8 ore pe
Am pregatit bolnava pentru:

-
recoltarea analizelor de sange

pentru examene de laborator
(HLG, hematocrit, ureea
sanguina si glicemie, VSH,TS,
TC, timp Howell, timp Quick,
examen de urina, examen
radiologie toracic, EKG),
examenul materiilor fecale.
- examenul colonoscopic;
Am invatat pacienta sa nu mai
consume alimente greu
digerabile cum ar fi: fasole,
varza, condimente, banane,
mere, precum si lichide
acidulate. Sa consume
compoturi, ceaiuri, apa plata. Iam spus pacientei sa faca mici
plimbari si exercitii usoare de
flexie si extensie a mainilor si
picioarelor pentru a avea un
tranzit cat mai bun si pentru
evitarea meteori sinului
abdominal. Pentru diminuarea
balonarilor, am invatat pacienta
sa mearga la toaleta pentru a
elimina gazele din intestin. I am dat preventiv un comprimat
de carbune animal, la indicatia
medicului.
Am calculat zilnic ratia
alimentara tinand cont de
starea in repaus a pacientei si
la necesarul de baza de 1375
de cal/zi, la indicatia medicului,
Pacienta a fost
cooperanta si a
executat toate
indicatiile
medicului si ale
mele in vederea
efectuarii tuturor
analizelor si a
explorarilor.
Nu a mai
consumat
alimente greu
digerabile si care
produc balonare.
Si - a anuntat
familia sa-i aduca
doar alimentele
permise de
regimul impus de
medic, adica
supe si mancaruri
usoare, apa plata,
ceaiuri si
compoturi. Si-a
diminuat senzatia
de balonare,
mergand la
toaleta, pentru a
elimina gazele
acumulate in
intestin.
Pacienta a marit
cantitatea de
lichide
consumate,
respectand
Data
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
somn intrerupt.
noapte, fara
intrerupere,
in
urmatoarele
48 de ore.
am suplimentat necesarul de
calorii cu 1000 cal/zi. Mesele
au fost repartizate, astfel incat,
sa acopere deficitul de
alimente, care au dus la o
scadere importanta in greutate,
Pacienta sa- mesele fiind repartizate in
si diminueze numar de 5 pe zi la interval de
trei ore, cum ar fi: ora 8, 11, 14,
durerile
abdominale 17, 20. Alimentatia a fost
compusa in special din: supe,
in doua-trei
lactate, oua, fainoase, piureuri
ore.
de legume.
regimul impus,
consumand 2500
ml de lichide pe
zi, si prezinta
tegumente
umede, elastice.
A respectat
programul
meselor,
consumand
alimentele care iau fost
recomandate. A
Am calculat zilnic bilantul hidric: mers impreuna cu
mine si am
cantarit-o,
- intrari -1500 ml /zi
observand o
usoara crestere in
- iesiri - 1200 ml / zi
greutate
Se suplimenteaza necesarul de de 0,150 kg in
prima zi.
lichide cu 1000 ml /zi,
repartizate astfel: la fiecare 3
ore cate 200 ml de ceaiuri,
sucuri neacidulate, compot. Am
lasat pacienta sa aleaga
alimentele dupa gusturile sale,
respectand contraindicatiile
regimului.
Am cantarit zilnic bolnava,
plecand de la 60 de kg, in prima zi
luand in greutate 0,1500 Kg.
Am intocmit cu pacienta un
program corespunzator de odihna,
doua ore dupa masa de pranz, intre
orele 14-16 si 8 ore pe noapte intre
orele 23-7. Am administrat: la
indicatia medicului o fiola de
Diazepam i.m. inainte de culcare
cu 2 ore. I-am administrat
pacientei o fiola de Algocalmin
i.m. seara, la indicatia medicului,
pentru diminuarea durerilor
Durerile
abdominale s-au
diminuat in urma
tratamentului
aplicat, iar
pacienta a avut
un somn linistitor,
fara intreruperi de
8 ore pe noapte.
Data
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Am explicat pacientei ca toate

actele medicale care au fost
efectuate sunt in vederea
punerii unui diagnostic cat mai
repede si cat mai concret. Am
asigurat pacientei repausul la
pat. Am pregatit pacienta in
vederea examenului
colonoscopic, explicandu-i in
ceea ce consta si anume: ca
trebuie sa consume pana a
doua zi 4 litri de apa in care se
adauga o substanta praf,
numita Fortrans.
Pacienta si-a
diminuat
anxietatea cu
privire la
investigatii si a
cooperat cu
echipa medicala.
abdominale.
12.0
3
Anxietate
datorita
amenintarii
fizice prin
investigatiile ce
urmeaza a fi
facute
manifestata
prin neliniste.
Dificultate in
deplasare din
cauza durerilor
abdominale
prin mers usor
aplecat.
13.0
3
Diminuarea
interesului
pentru miscar
e din cauza
afectiunii
organice
Pacienta sa
nu mai
prezinte
anxietate si
sa fie
informata cu
privire la
investigatiile
ce urmeaza
a-i fi facute
in
urmatoarele
12 ore.
Pacienta sa
nu mai
prezinte
dureri
abdominale,
si sa revina
la un mers
normal in 24
de ore
Pacienta sa
se
mobilizeze
executand;
miscari
usoare si sa
Am invatat pacienta cum sa

consume acest amestec si i-am
spus ca nu are voie sa
consume altceva pana in
momentul in care i se va face
colonoscopia.
Am sfatuit pacienta ca ori de
cate ori are dureri abdominale,
sa stea in repaus la pat, in
pozitie antalgica, de decubit
lateral cu picioarele flectate pe
abdomen si mainile incrucisate
pe torace, iar daca sta pe
spate, in decubit dorsal, sa stea
cu picioarele indoite si cu o
perna sub genunchi. I-am
administrat o fiola de Piafen la
indicatia medicului.
Am explicat pacientei ca
imobilitatea tiu face altceva
decat sa-i amplifice starea de
anxietate si ca poate sa aiba
complicatii pulmonare, cardiovasculare. Am ajutat pacienta
A respectat
indicatiile in
vederea efectuarii
colonoscopiei,
neconsumand
alimente, ci doar
amestecul de apa
cu Fortrans.
Pacienta si-a
diminuat durerile
abdominale si a
stat in pozitiile
antalgice pe care
i le-am
recomandat,
observand
eficacitatea
acestora.
Pacienta a
cooperat si s-a
lasat ajutata de
mine pentru a
executa miscari si
plimbari prin
Data
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
manifestata
prin mentinerea
timp indelungat
a unei stari de
imobilitate.
faca plimbari
mici prin
salon sau pe
hol in
urmatoarele
12 ore.
sa se deplaseze prin salon, am

determinat-o sa practice
exercitii ale musculaturii, in
limita tolerantei timp de zece
minute de trei-patru ori pe zi.
Am discutat cu pacienta despre
semnele bolii sale., despre rolul
investigatiilor, despre eficienta
echipei medicale. I-am spus ca
pana la aflarea diagnosticului
cu certitudine, nu trebuie sa fie
panicata si nelinistita, deoarece
echipa medicala este foarte
bine pregatita, are multa
experienta, iar investigatia care
urmeaza a-i fi facuta,
respectiv . colonoscopia, ne va
da delatii sigure despre boala.
Pentru ca a aflat de
suspiciunea de cancer, am
incercat sa-i intaresc
convingerea ca aceasta boala
nu este sinonima cu
moartea sau cu izolarea
sociala.
salon de cate ori

a fost nevoie.
A fost impusa o restrictie

alimentara pacientei si s-a
instituit o dieta hidrica in
urmatoarele 48 de ore,
premergatoare interventiei
chirurgicale. Am administrat
ulei de ricin si laxative ceea cea
ajutat substantial evacuarea
intestinului, cerinta obligatorie
in operatia pe colon ce
urmeaza a fi efectuata.
Pacienta a
respectat
dieta
hidric
a impusa,
suprimand
alimentatia.
Anxietate din
cauza
necunoasterii
diagnosticului
manifestata
prin neliniste.
14.0
3
Alimentatie
inadecvata prin
deficit
din
cauza restrictiei
alimentare
impusa
de
interventia
chirurgicala
intestinala.
Sa-si.
diminueze
anxietatea.
Pacienta sa
aiba
informatii
despre
posibila sa
boala si
masurile de
prevenire a
complicatiilo
r in decurs
de trei ore.
Pacienta sa
inteleaga si
sa respecte
indicatiile
pre
operatorii..
Pacienta sa
fie pregatita
din punct de
vedere fizic
pentru
operatie, in
24 de ore.
Am administrat pacientei
solutie de Manitol
10%, in cantitate de 1500 ml.
La indicatia medicului pentru
profilaxia infectiilor, am
Pacienta si-a
diminuat
anxietatea, a
ascultat cu
atentie explicatiile
pe care i le-am
dat si asteapta
examenul ce
urmeaza a-i fi
efectuat.
In urma efectuarii
colonoscopiei, s-a
pus diagnosticul
de neoplasm de
colon sigmoid
stadiul III si s-a
dat
recomandarea de
interventie
chirurghicala
A cooperat cu
echipa medicala
la toate pregatirile
preoperatorii, fiind
receptiva la
sugestiile
acesteia.
Data
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
administrat parenteral
Penicilina, asociata cu
Kanamicina, tratament care se
aplica si in ziua operatiei si
postoperator.
Anxietate din
cauza
interventiei
chirurgicale si a
complicatilor
manifestate
prin stari de
neliniste,
agitatie, facies
crispat, voce
tremuratoare,
insomnie.
Pacienta sa
fie pregatita
fizic si psihic
pentru
interventia
pe colon.
Am incercat sa diminuez
pacientei nelinistea in ceea ce
priveste operatia si despre
posibilele complicatiile
ulterioare prin explicatii despre
interventia chirurgicala cu tot
ceea ce include aceasta. Am
informat pacienta despre
diferitele proceduri
preoperatorii (asepsia,
pregatirea locala, medicatia,
sonda vezicala), proceduri
postoperatorii (sala de trezire,
ingrijirile intensive, controlul
durerii, repausul la pat).
Pacienta si-a
diminuat
nelinistea in ceea
ce priveste
interventia,
intelegand
explicatiile
echipei medicale
preoperatorii si
postoperatorii.
14.032015
Pregatirea preoperatorie:
1. Recoltarea sangelui pentru efectuarea analizelor de laborator - V.S.H, H.L.G, V.D.R.L, uree,
glicemic, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, facrorul Rh, examen sumar de urina.
2. Preoperator, toate eforturile vor fi canalizate spre obtinerea golirii complete a intestinului gros pe de
o parte, iar pe de alta parte scaderea septicitatii colice.
3. Se impune o restrictie alimentara, instituindu-se o dieta hidrica in urmatoarele 24 de ore, alcatuita
din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie izotonica de Glucoza 5 %.
4. Se administreaza clisme mari evacuatoare, efectuate de doua ori pe zi, metodele clasice care
presupun ingestia de laxative/purgative si clisme evacuatoare fiind relativ incomplete.
5. Se considera eficienta pregatirea mecanica a colonului cu solutie de Manitol 10 %, in cantitate de
1500 ml cu 24 de ore inaintea interventiei. Aceasta permite controlul clinic de laborator al pierderilor hidrice si
electrolitice. Se impune antibioterapia parenterala cu Penicilina (8.000.000 / zi, incepand cu 24 de ore
preoperativ), asociata cu Kanamicina, tratament ce se aplica si in ziua operatiei si postoperator.
6. Pregatirea locala: cu o seara inaintea interventiei se indeparteaza pilozitatea pubiana, se face baie
generala si se imbraca bolnava cu lenjerie surata.
7. Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaza cu alcool 70 % sau alcool iodat, dupa care se
acopera cu o compresa sterila.
8. Cu ocazia pregatirii regiunii se observa daca in vecinatatea zonei nu exista puncte de foliculita,
intertrigo, eczeme, deoarece acestea sunt surse de infectie postoperatorie.
14.03.2015 ora 0800
1. In dimineata interventiei se masoara temperatura, T.A., pulsul, respiratia.
2. Se efectueaza clisma evacuatoare si in dimineata operatiei.
3. Se indeparteaza lacul de pe unghii, este atentionata sa nu-si dea cu ruj, explicandu-i ca astfel pot fi
mai bine urmarite functiile respiratorii si circulatorii a caror tulburare intraoperatorie se evidentiaza prin cianoza
buzelor si unghiilor.
4. Inainte de intrarea in sala de operatie, pacienta isi va goli vezica, montandu-i-se o sonda vezicala
permanenta.
Ora 1100
1. pacientei i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular. Anestezia
generala are trei faze: inductie, relaxare si trezire.
2. La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie: Fentanil 1
fiola, Pavulon 1 fiola, apoi panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si Dormicum 1 fiola.
3. Tehnica operatorie se numeste anus iliac pe bagheta, a decurs in conditii bune, fara complicatii in
timpul procedeului operator, pacienta a fost transportata in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea
interventiei chirurgicale.
4. A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit
T.A., pulsul, respiratia, faciesul,paloarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa, Miostin,
Algocalmin.
5. pacienta a fost transportata peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda ingrijirile
postoperatorii.
15.03.2015
1. pacienta stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea
urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A, respiratia, diureza, scaunul.
2. instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidroelectrolitlce, datorate aspiratiei, perspiratiei.
3. Se asigura drenajul plagii operatorii, se administreza antibiotice pentru prevenirea complicatiilor.
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Pacienta sa respire
fara dificultate, sa
aiba un ritm
respiratoriu regulat,,
de 23 respiratii / min,
sa-si diminueze
tahipneea in decurs
de trei ore
Am ajutat pacienta
sa efectueze
exercitii respiratorii,
sa aiba pozitii
adecvate si sa isi
schimbe pozitia din
doua in doua ore.
Dupa doua ore,

pacienta respira
mai linistit, prezinta
tegumente si
mucoase mai putin
palide. Tahipneea
s-adiminuat (20 r /
min)
17.0 Dificultate
3
in a respira,
datorita
interventiei
chirurgicale,
manifestata prin
modificarea
amplitudinii
respiratiei,
tahipnee si a
durerilor
postoperatorii
Am observat
culoarea
unghiilor, a buzelor
si a tegumentelor si
le-am notat in foaia
de observatie. Am
umezit aerul din
incapere cu apa
alcoolizata. Am
monitorizat si
inregistrat TA.,
pulsul, respiratia,
temperatura
Sa aiba pozitii
adecvate, cu
picioarele flectate
pe abdomen
(Fowler).
Administrare la
indicatiile medicului
1 fiola Piafen + 1
fiola algocalmin.
Durere din cauza

plagii operatorii
abdominale,
manifestata prin.
Plans si facies
crispat
Pacienta sa beneficieze de siguranta

psihologica pentru
inlaturarea starii de
anxietate in urmatoarele 2 zile. Pacienta
sa-si diminueze
durerile in 24 h.
Am sfatuit pacienta
sa comunice cu
echipa medicala si
familia si am
incurajat familia sa
comunice cu
pacienta, pentru a
mentine un climat
de optimism.
Pacienta comunica
cu echipa
medicala, familia si
colegele de saion,
prezentand
ameliorarea starii
de anxietate.
Pacienta si-a
diminuat durerile.
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Am administrat la
indicatia medicului
antialgicele Piafen
+ Algocalmin i.m.
Alimentatie
insuficienta
din
cauza restrictiei
alimentare
impusa
de
interventia
chirurgicala
pe
colon.
18.0 Eliminare urinara
Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic
asigurandu-se
regimul alimentar
postoperator.
Asigurarea unei
In prima saptamana Pacienta

este
se instituie o dieta
echilibrata
hidrica sau se
hidroelectrolitic.
prescrie o dieta
restransa cu
minimum de
deseuri pentru a
inhiba motricitatea
intestinala
administrand
totodata cate doua
linguri de ulei de
parafina de 2-3 ori
pe zi. Pe cale
parenterala se
administreaza
solutii cu electroliti
si proteine glucoza
5 %, 10 %, ser
fiziologie, clorura
de potasiu. Din ziua
a treia se vor
administra
inghitituri rare de
ceai neindulcit kg
in 24 de ore, iar in
zilele urmatoare se
vor da treptat iaurt,
oua, bulion de
carne (in functie de
reluarea tranzitului
intestinal). Pe cale
orala se
administreaza apa
sau alte lichide ca
supa strecurata.
La indicatia
Dupa indepartarea
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
insuficienta, din
cauza interventiei
chirurgicale,
manifestata prin
absenta
mictiunilor
spontane
eliminari, normale in
raport cu cantitatea
de lichide ingerate si
administrate
parenteral;
preven
irea infectiei urinare,
in 12 ore
medicului asistenta
scoate sonda
vezicala. Am
verificat
permeabilitatea
sondei urinare
introduse inaintea
efectuarii operatiei
si am urmarit
evitarea cudarii
acesteia. Am
incercat stimularea
mictiunilor, astfel:
am pus comprese
calde pe regiunea
pubiana, am
introdus bazinetul
cald sub bolnava,
am dat drumul apei
la chiuveta. Pentru
prevenirea infectiei
urinare am efectuat
manevre sterile.
Dupa indepartarea
sondei urinare se
verifica golirea
vezicii urinare din
4 in 4 ore, in
conditiile unui aport
de lichide ingerate.
Se observa daca
apar semne de
infectie
sondei urinare
elimina 150 de
de urina. Nu
aparut semne
infectie urinara.
Alimentatie
insuficienta
cantitativ si
calitativ datorita
interventiei
chirurgicale,
manifestata prin
hidratare si
ingestie de
alimente in
cantitate
Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic si
nutritional la un nivel
optim si sa prezinte
mucoase umede in
termen de 24 ore
In prima zi dupa
operatie am
administrat
pacientei
alimentatie
parenterala,
instituind perfuzii cu
glucoza 10% 1500
ml si ser fiziologic
1000 ml. Am
efectuat bilantul
Pacienta este
echilibrata hidroelectrolitic; fluidele
administrate
parenteral au fost
monitorizate si
inregistrate.
se
ml
au
de
Prezinta mucoase
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
insuficienta din
cauza regimului
postoperator
hidro-electrolitic si
am urmarit diureza.
umede.
Alimentatia per os
consta in
administrare de
ceai neindulcit,
zeama de compot,
supe strecurate,
apa plata,
aproximativ 200 ml
din 2 in 2 ore,
administrate in
cantitati mici, cu
lingurita.
Dificultate de a
se mobiliza din
cauza interventiei
, chirurgicale,
manifestata prin
imobilitate si
durere la nivelul
plagii
abdominale.
Pacienta sa aiba o
postura adecvata si
nedureroasa, tonusul
muscular prezent si
sa-si mentina
celelalte nevoi
fundamentale
satisfacute in 2 zile
Mobilizarea
pacientei se face
cat mai precoce,
gradat, pentru a
preveni
complicatiile
pulmonare, renale.
Am schimbat
pozitia bolnavei din
doua in doua ore,
am masat regiunile
predispuse la
escare cat si pentru
prevenirea maririi
presiunii
intraabdominale.
Am ajutat pacienta
sa efectueze
exercitii fizice din
trei in trei ore.
Am ajutat pacienta
la satisfacerea
nevoilor fiziologice
ale organismului.
La indicatia
medicului, am
Pacienta prezinta o
postura normala si
mai putin
dureroasa, la
sfarsitul celei de-a
doua zile de la
operatie.
S-a efectuat masaj
la membrele
inferioare, iar
pozitia a fost
schimbata din doua
in doua ore.
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
aplicat tratamentul
pentru diminuarea
durerilor. Determina
pacientul sa
participe cat posibil
la nevoile sale
pentru a-i da
sentimentul de
control al situatiei.
Exploreaza cu
pacientul
mecanismele de
adaptare pe care
acesta le poate
folosi pentru a face
fata situatiei noi
create.
Stare de informare,
reflectare,
confiante, repaus,
canalizarea
energiei.
Comunicare
ineficace la nivel
afectiv din cauza
neadaptarii la
noua
situatie, manifest
ata prin facies
plans si inchidere
in sine
Pacienta sa se
adapteze la noua
situatie si cu trauma
determinata de
operatie, sa prezinte
incredere in sine si in
cei din jur pentru a
face fata situatiei
existente in 12 ore.
Am ajutat pacienta
sa inteleaga ca
depresia,
ingrijorarea,
sentimentul de
neputinta, sunt
normale si de
asteptat.
Familia si prietenii
au ajutat la
determinarea
pacientei sa
inteleaga si sa
accepte situatia
prin care trece, sa
aprecieze pozitiv
interventia pe care
a suportat-o si sa
Am comunicat cu
comunice normal
familia pacientei
pentru a intelege ca cu cei din jur.
pacienta are nevoie
de un suport
emotional si moral
suplimentar, din
partea
apartinatorilor. Am
pus pacientul in
legatura cu alti
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
pacienti operati de
neo plasmul sigurid
care au avut o
evolutie buna
integrandu-se rapid
in mediul socioprofesional.
Am explicat
pacientului ca
dependenta fizica
nu-i diminueaza
valoarea morala.
20.0 Dificultate in a
3
dormi si a se
odihni din cauza
durerilor
provocate de
actul chirurgical,
mani-festate prin
ore de somn
insuficiente,
somn agitat
Diaforeza din
cauza anxietatii
legata de evolutia
plagii operatorii,
manifestata prin
transpi-ratii si
tegumente
umede
Pacienta sa aiba un
somn corespunzator
cantitativ si
calitativ, de 8 h pe
noapte fara
intrerupere, in timp
de o zi
Ani instruit pacienta

sa practice tehnici
de relaxare,
exercitii respiratorii
cu 30 min. inainte
de culcare. Am
aerisit salonul, am
schimbat lenjeria
de pat si de corp, iam oferit pacientei
o cana cu lapte
cald. Am aplicat
tratamentul
medicamentos la
indicatia medicului
antialgic Piafen +
Algocalmin si o fiola
de Diazepan i.m.
Pacienta are un
somn linistit fara
intrerupere cu o
durata de
aproximativ opt ore
si jumatate.
Pacienta sa nu mai
prezinte transpiratii
abundente in
urmatoarele 24 de
ore
Am sters
tegumentele
bolnavei si am
schimbat lenjeria
de corp ori de cate
ori a fost nevoie.
Am mentinut o
temperatura optima
in salon de 20 C.
Pacienta nu mai
transpira abundent
si se simte curata si
mai linistita.
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Am frictionat cu
alcool tegumentele
bolnavei si le-am
pudrat cu pudra de
talc.
Alterarea
tegumentelor din
cauza interventiei
chirurgicale,
manifestata prin
plaga abdominala
Pacienta sa prezinte
tegumente si
mucoase curate, in
urmatoarele doua
ore, sa se vindece cu
minim de disconfort
intr-un interval total
de patru zile
Am efectuat toaleta
generala si pe
regiuni a pacientei,
schimbandu-i
totodata lenjeria de
corp si de pat. Se
supraveghea-za
pansamentul
imediat dupa
interventie, iar daca
intervin modificari la
nivelul plagii se
comunica
medicului. Am
efectuat
schimbarea
pansamentului, arai
ingrijit plaga
abdominala si am
efectuat un
pansament nou.
Pentru prevenirea
infectiei plagii, am
administrat
antibiotice dupa
prescriptia
medicului.
Dupa 2 h, pacienta
prezin-ta
tegumente si
mucoase curate.
Plaga a fost
curatata cu solutie
antiseptica, iar
pansamentul a fost
schimbat in conditii
sterile. Nu au
aparut semne de
infectie la nivelul
plagii
Durere la nivelul
plagii operatorii,
manifestata prin
gemete si facies
crispat
Bolnava sa nu mai
prezinte durere in
termen de 2-3 ore si
semnificativ in 24 h
Am ajutat pacienta
sa stea in pozitie
antalgica, invatando tehnici de
autocontrol al
durerii. Am aplicat
tratamentul
medicamentos.
Bolnavei i s-au
diminuat durerile la
nivelul plagii
abdominale
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Pacienta sa prezinte
tegumente si
mucoase curate, in
urmatoarele doua
ore. Sa prezinte o
cicatrizare cat mai
rapida a plagii
Am efectuat toaleta
generala si pe
regiuni a pacientei,
schimbandu-i
totodata lenjeria de
corp si de pat. Se
supravegheaza
pansamentul, iar
daca intervin
modificari la nivelul
plagii se comunica
medicului.
Dupa 2 h, pacienta
prezinta tegumente
si mucoase curate.
Plaga a fost
curatata cu solutie
antiseptica, iar
pansamen-tul a fost
schimbat inconditii
sterile. Nu au
aparut semne de
infectie la nivelul
plagii sau semne
locale inflamatorii
22.0 Alterarea
3
tegumentelor din
cauza interventiei
chirurgicale,
manifestata prin
plaga abdominala
Am efectuat
schimbarea
pansamentului, am
ingrijit plaga
abdominala si am
efectuat un
pansament nou.
Pentru prevenirea
infectiei plagii, am
administrat
antibiotice dupa
prescriptia
medicului.
23.0 Imbunatatirea
3
starii
tegumentelor in
urma
interventiilor
externe la nivelul
plagii efectuate in
zilele precedente,
manifestata prin
inchiderea plagii
Pacienta sa nu mai
prezinte transpiratii
abundente in 24 h.
Pacienta sa poata fi
prezentata medicului
cu tegumente si
mucoase curate, in
urmatoarele 3 ore, in
vederea scoaterii
firelor chirurgicale
Am efectuat toaleta Plaga este curata,

generala si pe
cicatrizata, fara
regiuni a pacientei, semne de infectie
supraveghind
pansamentul,
examinand starea
plagii abdominale,
pe care am
constatat-o intr-un
interval considerabil
de timp ca stabila,
curata si cicatrizata.
Am ajutat medicul
sa scoata firele
chirurgicale si am
aplicat un
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
pansament nou.
Stabilizarea
starii tegumentelor
la nivelul plagii
in 24 h, dupa
scoaterea firelor
de sutura,
manifes-tata prin
plaga inchisa,
curata si fara
inflamatie
Pacienta sa poata fi Am prezentat

externata, in cursul medicului pacienta
zilei.
in starea descrisa si
am aplicat un
pansament nou.
In urma acestui
demers,
am primitdin partea
medicului indicatia
de externare.
Pacienta este preg

atita de a primi
informatiile cu
privire la modul de
ingrijire dupa
externare.
Cunostinte
insuficiente
despre
satisfacerea
nevoilor
sale in perioada
de convalescenta
si a tratamentului
in perioada de
recuperare
Pacienta sa fie
capabila sa se
reintegreze in
activitatile sociale si
profesionale, pe care
le efectua anterior
operatiei
Pacienta a inteles
indicatiile privind
regimul de viata cat
si regimul alimentar
pe care trebuie sa-l
urmeze, invederea
unei recuperari cat
mai rapide
si in conditii
favorabile ei.
Am explicat
pacientei si familiei
in ce a constat
interventia
chirurgicala si la ce
schimbari sa se
astepte, sa accepte
ca slabiciunea,
oboseala,
iritabilitatea
si plansul sunt
obisnuite in timpul
convalescentei. Sa
inteleaga ca in
perioada de
convalescenta
igiena corporala se
face pe regiuni, se
vor administra
laxative in caz de
nevoie si calmante.
Pacienta nu trebuie
sa faca eforturi
fizice, sa evite
frigul si sa respecte
administrarea
tratamentului
conform prescriptiei
Dat
a
Diagnostic
de Nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
medicale. Sa se
prezinte la control
dupa o luna de zile.
Odihna si dieta
prelungita conform
regimului impus de
catre medic,
evitandu-se
alimentele greu
digerabile ca:
mazarea, varza,
fasolea, bauturile
acidulate. Se indica
lactate, supe slabe,
carne slaba fiarta,
nu prajita,
consumarea
a 2000-2500 ml lich
ide pe zi, constand
in ceaiuri
neindulcite,
compoturi, apa
plata, sucuri
neacidulate.
Rolul delegat
Bolnava: Diaconu Elena
Diagnostic: Neoplasm de colon sigmoid std. III (T3NIMx)
Data
11.03.2015
12.03.2015
Analiza
Valori normale
Valori reale
Hemoglobina
12-14 g %
11,62g%
Leucocite
4200-8000 /mm3
7800 /mm3
Neutrofile segmentare
45-70 %
76%
Neutrofile nesegmentare
0-5 %
3%
Eozinofile
1-3 %
3%
Limfocite
20-40 %
15%
Monocite
4-8 %
6%
Limfoplasmocite
absente
Creatinina
0,15-1,2 mg / 100 ml
0, 90 mg/100 ml
Fibrinogen
200-400 mg/100 ml
325 mg / 100 ml
Hematocrit
45%
24%
VDRL
Negativ
Negativ
T.Q
12-14
12 (100%)
T.H
1'30-2'30
1'
Ttiyrnol
0-4 UML
3,6 UML
ZnS04
0-8 UML
14,6 UML
Uree
0,20-0,40 g %
0,30 g %
Glicemie
60-120 mg %
90 mg %
Proteine
6-8 mg %
5,88 mg %
V.S.H - 1h
2-13 mm
60 mm
V.S.H - 2h
12-17 mm
130 mm
Densitate
1015 1030
1016
pH
Acid
3,5
Albumina
absent
urme
Glucoza
absent
Absent
Sediment
absent
Depozit leucocite
Urobilinogen
4-6 mg %
Normal
Pigmenti biliari
absenti
Absenti
Epitelii
rare
Epitelii plate, rotunde,
Examen sumar de urina
13.03.2015
rare, mucus prezent,
frecvent oxalat de Ca
Urocultura
negativa
Negativa
V.S.H 1 h
2-13 mm
65 mm
V.S.H -2h
12-17 mm
120 mm
T.S
1 20- 3
2' 20
T.C
1 -8'
5'
Fibrinogen
200-400 mg l00 ml
325 mg/ 100 ml
Hemoglobina
12-14 g %
10,62 g %
14.03.2015
Grup sanguin
Factor Rh
OI
Pozitiv
pozitiv
Examene paraclinice:
- EKG interpretare = morfologic normala
Irigografie: imagine lacunara ce corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaza toata
circumferinta colonului. Lacuna este situata pe un perete rigid, are contur neregulat, neomogen, se prezinta ca o
ulceratie.
Examen colonoscopic: formatiune infiltrativ vegetanta, proeminenta in lumen, ce nu permite trecerea
colonoscopului. Pacienta a fost sedata cu Dormicum, 1 fiola.
Data
Tratament
11.03 2015
12.03.2015
Carbune animal;
T= 36,6C
Diazepam 1 f
P= 80 p/min
Algocalmin l f
T.A=140/75
R=23 r/min
Piafen 1 f
T= 36,5C
Fortrans 4 plicuri (1 cutie)
P= 75 p/min
mm
Hg
T.A= 140/70 mmHg

R= 20 r/min
13.03.2015
Dormicum 1 F
T=36C
Manitol 10%, 1500 ml
P= 70 p/min
T.A= 130/60 mmHg R=
21 r/min
14.03.2015
Manitol 10%, 1500 ml Penicilina

8.000.000 u.i./zi
T= 36,5C
P=75 p/min
Kanamicina
TA=140 / 75 mmHg R=
24 r/min
NaCl 10%, 1500 ml

Glucoza 5% 1500 ml
15.03.2015
Atropina 1 f
Preanestezie
Diazepam 2 f
T= 36C
P=80 p/min
T.A=140/10mm Hg
23 r/min
Fentanil 1 f
Pavulon l f
Operatie
R=
Panchetamina l f
Voluven l f
Lysthenon 1 f
Dormicum l f
16.03.2015
Ser fiziologic 9 % 1500 ml
A.T.I
T= 37,5C
Glucoza 5% 1500 ml
P=78 p/min
Penicilina 8.000.000 u.i./zi
T.A= 130/75 mmHg R=

20 r/min
Ampicilina 3 g
17.03.2015
Glucoza 5%, 10%
T=37C
Ser fiziologic 9 %
P=80 p/min
Solutie Ringer
T.A= 140/75 mmHg

R= 23 r/min
18.03.2015
19.03.2015
20.03.2015
Ampicilina 3 g
T= 36,8C
Glucoza 5%, 10%
P=70 p/min
Ser fiziologic 9 %
T.A= 135/65 mmHg R=

21 r/min
Glucoza 10% 1500 ml
T= 35,8C
Ser fiziologic 1000 ml
P= 75 p/min
Piafen l f
T.A.=135/65 mmHg
Mialgin l f
R= 22 r/min
Diazepam lcp
T= 36,6C
Glucoza 1 0 % 1500 ml
P=78 p/min
T.A=140/75
mm
21.03.3015
Algocalmin l f
HgR = 2 1 r/min
Glucoza 1 0 % 1500 ml
T= 3.7C
Ser fiziologic 1000 ml;
P= 70 p/min
Penicilina 800.000 u.i;
T.A=135/70m m H g R=
23 r/min
Kanamicina
Piafen l f
Algocalmin l f
22.03.2015
Glucoza 10 % 1500 ml
T= 36,7 C
P= 80 p/min
Penicilina 800.000 u.i
T.A= 140/75 mm Hg
Piafen l f
R = 2 i r/min
Algocalmin l f
23.03.2015

Piafen l f
Algocalmin l f
25.03.2015 - Externarea
Pacienta se interneaza in sectia de chirurgie acuzand dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang,
constipatie ce alterneaza cu diaree, balonare, scaune cu mucozitati si sange, astenie fizica, scadere ponderala. In
urma examenelorde specialitate se pune diagnosticul de neoplasm de colon sigmoid, cu indicatia de interventie
chirurgicala.
Pacienta a fost operata, tehnica operatorie fiind anus iliac pe bagheta, operatia a decurs in conditii
bune. Pacienta se externeaza in stare ameliorata, cu indicatia de a reveni la control peste o luna. In perioada de
convalescenta igiena corporala se va face pe regiuni, se vor administra laxative in caz de nevoie si calmante.
Pacientei i se recomanda repaus fizic, sa evite frigul si sa respecte administrarea tratamentului
conform prescriptiei medicale.
Sa se prezinte la control dupa o luna de zile.
Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si fructele bogate in
celuloza. Va fi bogat din punct de vedere caloric, avand-continut suficient de proteine si vitamine. Se vor da supe
de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt proaspat, carne fiarta sau la gratar, peste slab, sucuri de
fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi putini, piureuri de dovlecei, morcovi, sare suficienta si la nevoie adaos de
clorura de potasiu.
Nume si prenume: Radu Vasile
Varsta: 60 ani
Sexul: barbatesc
Domiciliul: Caracal, Judetul Olt
Elemente fizice: Grupa sanguina: B III, Rh pozitiv.
Greutatea: 65kg; inaltimea: 1,75 m
Pacientul nu prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Data internarii: 2.03.2015
Data externarii: 12.03. 2015
Zile de spitalizare: 11
Diagnostic la internare: Tumora abdominala
Diagnostic la externare: Neoplasm de colon ascendent stadiul III (T3 NI Mx) Tehnica operatorie: Hemicolectomie
dreapta cu ileotransverso anastomoza T-L
Motivele internarii: dureri abdominale predominante in flancul drept, ameteli, greata, astenie fizica, scadere
ponderala, tulburari de tranzit manifestate prin scaune mucopurulente.
Istoricul bolii:
Pacientul afirma ca boala a debutat insidios in urma cu 4-5 luni, prin inapetenta, scadere ponderala,
dureri abdominale predominante in flancul drept. Episodul actual a debutat prin ameteli, greata, astenie fizica,
tulburari de tranzit manifestate prin scaune mucopurulente.
Bolnavul se interneaza in clinica de chirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta Craiova, pentru examen de
specialitate.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale: apendicita gangrenoasa cu peritonita la 35 de ani Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorit Numar copii: 2 Situatia sociala: salariat
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotia si cei doi copii intr-un apartament cu trei camere in orasul Caracal, jud.
Olt. In timpul liber isi ajuta sotia la treburile casnice, iar la sfarsit de saptamana merge impreuna cu familia la tara
pentru a-si ajuta parintii.
Religia: crestin-ortodoxa
Persoane cu care se ia legatura:
Nume: PA. Gradul de rudenie: sotie. Adresa: aceeasi cu a pacientului.
Factori de risc privind modul de viata: nu fumeaza, consuma alcool si cafea ocazional.
Starea generala: usor alterata
Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporo-spatial. Nu
prezinta fracturi. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.
pulsatile, T.A.= 130/70 mm Hg, P = 70 p / min, R = 19 r / min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili.
la palpare in flanculdrept.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente.
Examenul radiologie la indicatia medicului, se efectueaza EKG.
Observare initiala:
Situatia la internare: I =1,75 m, G = 65 Kg, TA=130 / 70mm HG, P=70p / min, R= 19 r / min
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: nealterata
aparat respirator integru morfo- functional
respiratie ritmica, ampla, profunda, de tip abdominal
frecventa respiratiei este de 19 r/min
puls 70 p/min
TA. max = 130mmHg ; T.A. min = 70 mmHg
nu prezinta zgomote respiratorii
ambele liemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente, dense
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile
2. Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
pacientul prezinta dentitie buna, mucoasa bucala umeda,
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara
inapetenta din cauza greturilor manifestata prin scadere ponderala de la 78 de kg la 65 de kg in
decurs de 4 luni
consuma in iur de 1800 ml de lichide De zi
3. Nevoia de a elimina: usor alterata
pacientul prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi
urina are culoare galben deschis, de aspect normal= clar
mirosul este de urina proaspata
reactia este acida, cu pH-ul 6; densitatea =1020
diureza 1500 ml
mirosul este fetid
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scaune
mucopurulente, scadere ponderala
transpiratii minime
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: nealterata
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic
sistemul muscular integru, normoton, normokinetic
dificultate in a adormi din cauza durerilor abdominale manifestata prin somn agitat, superficial
anxietate din cauza lipsei de informatii privind examinarile si investigatiile manifestata prin stare de
disconfort si ochi incercanati
pacientul se poate imbraca si dezbraca singur
vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientului
hainele sunt adecvate climatului si locatiei - pantalon si bluza de pijama
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata
temperatura corpului este in limite normale: 36,7 C
tegumentele sunt palide, caldute
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C
transpiratie minima
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata
pacientul isi poate efectua singur toaleta corporala
cavitatea bucala prezinta dentitie buna
pielea este curata, neteda, catifelata
are unghii curate, taiate scurt
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, astenie, lipsa de forta
durere abdominala manifestata prin grimase, gemete, facies crispat

pacientul poate comunica verbal si nonverbal, este receptiv la intrebarile echipei medicale
functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate tactila,
sensibilitate gustativa si a mirosului
este interesat de boala sa, vrea sa stie cat mai multe
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile
pacientul este de religie crestin-ortodoxa
pacientul este constient de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor convingeri
pacientul isi accepta starea noua in care se gaseste
pacientul spera ca poate depasi anumite momente critice
vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatos, sa fie impreuna cu sotia si copiii, pe care-i iubeste
pacientul este constient de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea
obtinerii unei stari de bine
pacientul este interesat de ceea ce se petrece in jurul sau, este activ
INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME

DE INGRIJIRE
Nevoia de a bea si a manca: usor alterata
inapetenta din cauza anxietatii manifestata prin scadere ponderala de la 78 de kg la 65 de kg in
decurs de 4 luni
Nevoia de a elimina: usor alterata
modificarea tranzitului intestinal din cauza afectiunii organice intestinale manifestata prin scaune
mucopurulente, scadere ponderala
Nevoia de a dormi si a se odihni: alterata
dificultate in a adormi din cauza durerilor abdominale manifestata prin somn agitat, superficial
stare de disconfort manifestata prin fata palida si ochi incercanati
anxietate din cauza lipsei de informatii privind examinarile si investigatiile
Nevoia de a evita pericolele: alterata
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, astenie, lipsa de forta
durere abdominala manifestata prin grimase, gemete, facies crispat POSIBILITATI DE EVOLUTIE:
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical.
Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
peritonite localizate sau difuze; fistula; inflamatie peritumorala si infectii pleuropulmonare, tromboflebite. Deces:
da.
Obiective globale:
pacientul sa inteleaga importanta spitalizarii
sa revina la nivelul optim de sanatate
sa aiba stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea
independentei functionale
sa inteleaga importanta examanelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului
la sfarsitul spitalizarii, sa fie capabil sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate
sa aiba incredere in personalul medical
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte
sa revina la un tranzit intestinal normal
sa nu mai aiba dureri abdominale
sa fie echilibrat nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate
sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire

sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor
sa-si diminueze anxietatea cu privire la:
amenintarea fizica privind investigatiile ce urmeaza a fi facute
incertitudinea unui diagnostic
scaderea in greutate
prezenta scaunelor mucopurulente
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacientul nu mai prezinta scaune mucopurulente
nu mai prezinta dureri abdominale
va reveni la un tranzit normal
va fi echilibrat nutritional
nu mai este nelinistit si are incredere in echipa medicala
5.03 2015.
Pregatirea preoperatorie:
glicemie, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, factorul Rh, examen sumar de urina.
din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie izotonica de Glucoza 5 %.
presupun ingestia de laxative/purgative si clisme evacuatoare fiind relativ incomplete.
electrolitice. Se impune antibioterapia parenterala cu Penicilina (8.000.000 u.i./ zi, incepand cu 24 de ore
preoperativ), asociata cu Gentamicina, tratament ce se plica si in ziua operatiei si postoperator.
generala si se imbraca bolnavul cu lenjerie curata.
6.03.20015
ora 800

3. Inainte de intrarea in sala de operatie, pacientul isi va goli vezica, montandu-i-se o sonda vezicala
permanenta.
ora 1100
Pacientului i se efectueaza preanestezie cu Atropina 0,5 si Diazepam intramuscular. Anestezia
generala are trei faze: inductie, relaxare si trezire.
La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie: Fentanil 1 fiola,

Pavulon 1 fiola, apoi Panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si Dormicum 1 fiola.
Tehnica operatorie se numeste hemicolectomie dreapta cu ileotransverso anastomoza T-L, a decurs
in conditii bune, fara complicatii in timpul procedeului operator.
Pacientul a fost transportat in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea interventiei
chirurgicale.
A fost supravegheat de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit T.A.,
pulsul, respiratia, faciesul, culoarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa, Miostin, Algocalmin.
Pacientul a fost transportat peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda primele ingrijiri
postoperatorii.
7.03.2009
Pacientul stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea
urmaririi functiilor vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A, respiratia, diureza, scaunul.
Se instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidroelectrolitice, datorate transpiratiei, perspiratiei. Se asigura drenajul plagii operatorii, se administreaza antibiotice
pentru prevenirea complicatiilor.
Rolul delegat
Bolnav: Radu Vasile
Diagnostic: Neoplasm de colon ascendent std. III (T3N1 Mx)
Data
2.03.2015
Analiza
Valori reale
Hemoglobina
12-14 g %
10,57 g %
Leucocite
4200-8000 /mm3
9500 /mm3
45-70 %
62 %
0-5 %
4,5 %
Eozinofile
1-3 %
3%
Limfocite
20-40 %
30 %
Monocite
4-8 %
11 %
Limfoplasmocite
absente
Hematocrit
45 %
30 %
VDRL
negativ
negativ
T.Q
12-14
13 (100 %)
T.H
1*30-2'30
1*25
Thymol
0-4 UML
5 UML
ZnS04
0-8 UML
10 UML
nesegmentate
3.03.2015
Valori normale
Uree
0,20-0,40 g %
0,35 g %
Glicemie
60-120 mg %
80 mg %
Proteine
6-8 mg %
6 mg %
V.S.H l h
2-13 mm
70 mm
12-17 mm
130 mm
1015-1030
1020
Densitate
acid
pH
absent
urme
Glucoza
absent
Absent
Sediment
absent
Depozit leucocite
Urobilinogen
4-6 mg %
Normal
Pigmenti biliari
Absenti
Absenti
Epitelii
Rare

rare, mucus prezent,
frecvent oxalat de Ca
Urocultura
negativa
Negativa
V.S.H l h
2-13 mm
65 mm
- 2h
Albumina
5.03.2015
- 2h
12-17 mm
115 mm
T.S
1 20- 3
2 20
T.C
1 8
Hemoglobina
12-14 g %
11,62 g %
EKG interpretare = morfologic normala
Rx pulmonar
Examen colonoscopic:
formatiune dura, proeminenta,
tesutul malign este asociat cu o reactie hiperplazica a tesutului conjunctiv, intereseaza un segment scurt fiind
circumferential. Bolnavul se sedeaza cu Dormicum l f.
Data
Tratament
Temperatura,
respiratie
2.03 2015
Diazepam 1 f
T= 36,7C
Algocalmin l f
P= 70 p/min
puls,
T.A,
T.A= 130/70 mm Hg R= 19
r/min
3.03.2015
4.03.2015
Fortrans 4 plicuri
T= 36C
Diazepam 1 f
P= 75 p/min
Algocalmin l f
T.A= 130/65 mmHg R= 20

r/min
Dormicum 1 f
T= 36,9C
P= 70 p/min
T.A= 135/70 mm Hg R= 18
r/min
5.03.2015
Manitol 10 %, 1500 ml
T= 37C
Penicilina 8.000.000/zi
P= 70 p/min
Kanamicina
T.A= 140/75 mm Hg R= 23
r/min
NaCl 10 %, 1500 ml
Glucoza 5% 1500 ml
6.03.2015
Atropina 1 f
Preanestezie
Diazepam 2 f
T= 36,5C
P= 68 p/ min
T.A= 140/70 mmHg R= 20
r/min
Fentanil l f
Operatie
Pavulon l f
Panchetamina lf
Voluven lf
Lysthenon lf
Dormicum l f
7.03.2015
Ser fiziologic 9 1500 ml
A.T.I
T= 37C
Glucoza 5% 1500 m
P=70 p/min
Penicilina 8.000.000 u.i. /zi
T.A=140/75mm Hg R=19 r/min
Ampicilina 3 g
8.03.2015
Aspegic lf
T= 37,3C
Algocalmin lf
P=75 p/min
Glucoza 5%, 10 %
T.A= 130/65 mm Hg R=20

r/min
Ser fiziologic 9
9.03.2015
Ampicilina 3 g
T=36/9C
Mialgin l f
P= 70 p/min
Glucoza 5%, 10 %
T.A=
r/min
130/65
mmHg R=19
Ser fiziologic 9
10.03.2015
T= 37C
Ser fiziologic 1000 ml Ampicilina

3g
P= 67 p/min
Piafen l f
T.A=
r/min
130/70
mmHg R=20
Algocalmin l f
11.03.2015
Diazepam l cp
T= 36,8C
P=70 p/min
T.A=
r/min
140/75
mmHg R=19
Ampicilina 3 g Mialgin l f
12.03.2015
T= 36,6C
P=60 p/min
Ampicilina 3 g
T.A= 135/60 mm Hg R=21

r/min
Piafen l f
Algocalmin l f
12.03.2015 Externarea
Nume si prenume: Nicolae Irina
Varsta: 41 ani
Sexul: feminin
Domiciliul: Craiova ; Judetul Dolj
Elemente fizice: Grupa sanguina: A II, Rh pozitiv.
Greutatea: 60 kg; Inaltimea: l,70 m
Pacienta nu prezinta proteza dentara si ochelari de vedere.
Data internarii: 12.03.2009
Data externarii: 25.03.2009
Zile de spitalizare: 14
Diagnostic la internare: Tumora sigmoidiana
Diagnostic la externare: Neoplasm de jonctiune rectosigmoidiana stadiul III (T3, NI, M0). Ocluzie intestinala
cronica.
Tehnica operatorie: Ileo-ileo anastomoza L-L. Anus iliac stang pe bagheta
Motivele internarii: dureri abdominale difuze in fosa iliaca stanga si flancul stang, tenesme rectale, rectoragii,
scadere ponderala.
Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 41 de ani se interneaza in clinica de chirurgie prin transfer din sectia Medicala II, unde s-a
diagnosticat un proces vegetant sigmoidian, cu recomandarea de interventie chirurgicala. Boala a debutat de
aproximativ 4 luni cu dureri abdominale difuze in fosa iliaca stanga si flancul stang, balonari abdominale
postprandiale, rectoragii, scadere ponderala importanta 25 de kg in 4 luni.
Antecedente heredo-colaterale: fara importanta
Antecedente personale: menarha la 14 ani; ciclu menstrual regulat
nasteri: 2
avorturi: 2
nu are alte antecedente patologice
Situatia familiala si sociala:
Stare civila: casatorita
Numar copii: 2
Situatia sociala: salariata
Conditii de viata: bune, locuieste cu sotul si cu cei doi copii intr-un apartament cu 3 camere.
Religia: crestin-ortodoxa
Persoane cu care se ia legatura: Nume: I.G. Gradul de rudenie: sot Adresa: aceeasi cu a pacientei.
Factori de risc privind modul de viata: nu consuma alcool, cafea; nu fumeaza.
Starea generala: usor alterata
Aparatul osteo-articular: integru din punct de vedere anatomic, bine orientat temporo-spatial.
Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.
pulsatile, T.A.= 110 / 70 mm Hg, P = 65 p / min, R = 19 r / min.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loja renala libera, rinichi nepalpabili; pacienta prezinta ciclu
menstrual regulat.
la palpare in fosa iliaca stanga si flancul stang, balonat.
S.N.C = reflexe conditionate si neconditionate prezente, ROT prezente.
Observare initiala:
Situatia la internare: I = 1,70 m; G =60 Kg
T.A=110 / 70 mm Hg, P = 65 p / min, R = 19 r /min
Aspecte psihologice:
Starea de constienta: pacienta este constienta si comunica verbal.

Comportament: bolnava are un comportament anxios din cauza diagnosticului si a durerii ce persista.
Aspecte sociologice:
Pacienta este salariata, se ocupa de cei doi copii si de treburile gospodaresti impreuna cu sotul.
Se adapteaza foarte greu la perioada de spitalizare, avand in vedere ca are 41 de ani, este o femeie frumoasa,
eleganta si are o viata sexuala activa.
1. Nevoia de a respira si a avea o bona circulatie: nealterata
aparat respirator integru morfo functional;
respiratie ritmica, ampla, profunda, de tip costal superior;
frecventa respiratiei este de 19 r/min;
puls 65 p/min;
T.A. max =110 mmHg ; T.A. min = 70 mmHg;
nu prezinta zgomote respiratorii;
ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei;
mucoasa respiratorie este umeda, cu secretii reduse, transparente;
tegumente calde, palide, artere periferice pulsatile.
pacienta prezinta dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda, limba roz;
reflexul de deglutitie este prezent, masticatia este usoara;
alimentatie inadecvata prin deficit din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin scadere
ponderala, consum redus de alimente si lichide;
inapetenta din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,initial avand o
greutate de 80 de kg, iar in decurs de patru luni, a scazut circa 22 Kg, in prima luna scazand cinci kg, apoi in cea
de-a doua cinci, in cea de-a treia cinci, iar in ultima luna sapte Kg;
daca inainte de manifestarile enuntate mai sus, pacienta nu avea preferinte culinare, acum nu mai
poate consuma alimente care sunt greu digerabile si produc balonare cum ar fi: condimente, fasole, mazare,
varza, mere, banane;
consuma in jur de 2000 ml de lichide pe zi.

3. Nevoia de a elimina, alterata
pacienta prezinta mictiuni fiziologice, 4-5 pe zi;
urina are culoare galben deschis pana la galben inchis, de aspect normal= clar;
mirosul este de urina proaspata (de bulion);
reactia este acida, cu pH-ul 5; densitatea =1025;
diureza 1700 ml;
modificarea tranzitului intestinal din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin rectoragie si
scaune cu sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;
mirosul este fetid;
balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente.
aparatul osteo-articular integru din punct de vedere anatomic;
sistemul muscular integru;
indelungat a unei stari de imobilitate.
dificultate in a adormi din cauza tensiunii psihice continue manifestata prin somn agitat, intrerupt;
somnul este insuficient
cantitativ si calitativ din
cauza insomniei
prin ore putine de somn si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati.
pacienta se poate imbraca si dezbraca singura;
hainele sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei;
vesmintele sunt alese conform taliei si staturii pacientei
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata
temperatura corpului este in limite normale: 37 C;
tegumentele sunt roz, caldute;
manifestat
temperatura mediului ambiant este cuprinsa intre 18 - 25 C;

transpiratie minima;
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: nealterata
pacienta isi poate efectua singura toaleta corporala;
pielea este curata, neteda, catifelata;
urechile sunt de conformatie normala, curate;
mucoasa bucala este umeda;
are unghii curate, taiate scurt;
isi efectueaza singura toaleta bucala;
salonul in care se afla pacienta este bine aerisit, temperatura ambianta este de 18- 25 C,
umiditatea intre 30% - 60%;
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta;
frica din cauza anxietatii manifestata prin facies crispat, grimase, imobilitate.
pacienta poate comunica verbal si nonverbal, este receptiva la intrebarile echipei medicale;
functionarea adecvata a organelor de simt: acuitate auditiva si vizuala, sensibilitate tactila,
sensibilitate gustativa si a mirosului;
este interesata de boala sa, vrea sa stie cat mai multe;
isi exprima clar ideile, dorintele, emotiile
pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere in
Dumnezeu;
pacienta este constienta de ceea ce se intampla si actioneaza conform propriilor convingeri.
pacienta isi accepta starea noua in care se gaseste;
pacienta poate depasi anumite momente critice;

vrea sa revina in mijlocul familiei, sanatoasa, sa fie impreuna cu sotul si copiii, pe care-i iubeste si
sa aiba grija de nepotelul pe care 1-a crescut de cand era mic.
pacienta este constienta de necesitatea formarii unei noi atitudini si deprinderi corecte in vederea
obtinerii unei stari de bine;
pacienta este interesata de ceea ce se petrece in jurul sau, este activa si participa la activitati;
prezinta interes fata de activitatile curente ale vietii.
INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME DE INGRIJIRE

alimentatie inadecvata prin deficit din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin scadere
ponderala, consum redus de alimente si lichide;
inapetenta din cauza durerii si a anxietatii manifestata prin scadere ponderala,initial avand o
greutate de 80 de kg, iar in decurs de patru luni, a scazut circa 22 Kg, in prima luna scazand cinci kg, apoi in cea
de-a doua cinci, in cea de-a treia cinci, iar in ultima luna sapte Kg.
2. Nevoia de a elimina: alterata
modificarea tranzitului intestinal din cauza tumorii la nivel sigmoidian manifestata prin rectoragie si
scaune cu sange, dureri in fosa iliaca stanga si flancul stang;
balonare postprandiala din cauza acumularii de gaze in intestin si absorbtiei lor insuficiente.
indelungat a unei stari de imobilitate.
4. Nevoia de a dormi si a se odihni, alterata
dificultate in a adormi din cauza tensiunii psihice continue manifestata prin somn agitat, intrerupt;
si treziri sau perioade de veghe in timpul noptii, fata palida, ochi incercanati.
anxietate datorita amenintarii fizice prin investigatiile ce urmeaza a fi facute;
fatigabilitate manifestata prin slabire fizica, adinamie, lipsa de forta;
frica din cauza anxietatii manifestata prin facies crispat, grimase, imobilitate
POSIBILITATI DE EVOLUTIE:
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical. Vindecare: da, prin interventie chirurgicala.
peritonite localizate sau difuze; fistula; infiamatie peritumorala si infectii pleuropulmonare, tromboflebite.
Deces: da.
Obiective globale:
pacienta sa inteleaga importanta spitalizarii;

sa. revina la nivelul optim de sanatate;
sa aiba stabilit diagnosticul cu certitudine si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru
recapatarea independentei functionale
sa inteleaga importanta examanelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;la sfarsitul
spitalizarii, sa fie capabila sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate;
sa aiba incredere in personalul medical;
sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si sa-1 respecte.
sa revina la un tranzit intestinal normal;
sa nu mai aiba dureri abdominale;
sa nu mai prezinte rectoragie;
sa fie echilibrata nutritional si hidro-electrolitic pentru a nu mai scadea in greutate;
sa-si recapete interesul pentru miscare;
sa nu mai prezinte insomnii, sa poata adormi mai usor si sa aiba un somn odihnitor;
sa-si diminueze anxietatea.
la sfarsitul perioadei de spitalizare, pacienta nu mai prezinta rectoragii, scaune cu sange;
nu mai prezinta dureri abdominale;
va reveni la un tranzit normal;
va fi echilibrata nutritional si hidro-electrolitic;
nu mai este nelinistita si are incredere in echipa medicala.
Stare generala alterata

din
cauza tumoriisigmoidiene
,
Bolnava sa fie pregatita

in urmatoarele 2zile, ,in
vederea interventiei
chirurgicale.
Am pregatit bolnava pentru

urmatoarele examene paraclinice:
analize de sange in vederea
examenelor de laborator, colonoscopie.
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Pacienta sa fie
pregatita in
vederea
interventiei
chirurgicale.
Pacienta sa
revina la un
trazit intestinal
normal in
urmatoarele
doua zile
Am pregatit
bolnava
pentru: recoltarea
analizelor de
sange pentru
examene de
laborator
(HLG,
hematocrit,
ureea
sanguina si
glicemie,
VSH,TS, TC,
timp Howell,
timp Quick,
examen de
urina,
examen
radiologie
toracic, EKG)
Am invatat
pacienta sa
nu mai
consume
alimente greu
digerabile
cum ar fi:
fasole, varza,
condimente,
banane,
mere, precum
si lichide
acidulate. Sa
consume
compoturi,
ceaiuri, apa
plata. I-am
spus
pacientei sa
faca mici
plimbari si
exercitii
usoare de
flexie si
extensie a
mainilor si
Pacienta a
cooperat cu
echipa
medicala si a
executat toate
indicatiile
medicului si
ale mele in
vederea
efectuarii
tuturor
analizelor si a
explorarilor. Nu
a mai
consumat
alimente greu
digerabile si
care produc
balonare. Si-a
anuntat familia
sa-i aduca
doar
alimentele
permise de
regimul impus
de medic,
adica supe si
mancaruri
usoare, apa
plata, ceaiuri si
compoturi. Si-a
diminuat
senzatia de
balonare,
mergand la
toaleta, pentru
a elimina
gazele
acumulate in
intestin.
12.0 Modificarea tranzituluiintestinal din c

3
auza tumorii sigmoidiene
manifestata prin. rectoragie,
scaune cusange, dureri in fosa.
iliaca stanga si flancul stang,
balonare postprandiala.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
picioarelor
pentru a avea
un tranzit cat
mai bun si
pentru
evitarea
meteorismulu
i abdominal.
Pentru
diminuarea
balonarilor,
am invatat
pacienta sa
mearga la
toaleta pentru
a elimina
gazele din
intestin - am
dat preventiv
un comprimat
de carbune
animal, la
indicatia
medicului.
Alimentatie inadecvata prin

deficit din cauzatumorii sigmoidiene
manifestata prin inapetenta, scadere
ponderala, consum redus
de alimente si. lichide.
Bolnava sa fie
echilibrata
nutritional si
hidro-electrolitic
in
urmatoarele
doua zile
Am calculat
zilnic ratia
alimentara
tinand cont
de starea in
repaus a
pacientei si la
indicatia
medicului, am
suplimentat
necesarul de
calorii cu
1000 cal/zi.
Mesele au
fost
repartizate,
astfel incat,
sa acopere
deficitul de
alimente,
care au dus
Pacienta a
marit
cantitatea de
lichide
consumate,
respectand
regi-mul
impus,
consumand
2500 ml de
lichide pe zi, si
prezinta
tegumente
umede,
elastice. A
respectat
progra-mul
meselor,
consumand
alimentele
care i-au fost
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
la o scadere
importanta in
greutate,
mesele fiind
repartizate in
numar de 5
pe zi la
interval de
trei ore, cum
ar fi:ora 8, 11,
14, 17, 20.
Alimentatia a
fost compusa
in special din:
supe, lactate,
oua,
fainoase,
piureuri de
legume.
Am calculat
zilnic bilantul
hidric:
int
rari -1600 ml /
zi
ie
siri - 1300
ml / zi
Se
suplimenteaz
a necesarul
de lichide cu
1000 ml /
zi, repartizate
astfel: la
fiecare 3 ore
cate 200 ml
de
ceaiuri, sucuri
neacidulate,
recomandate.
A mers
impreuna cu
mine si am
cantarit-o,
observand o
usoara
crestere in
greutate de
0,500 kg in
prima zi.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
compot.
Am lasat
pacienta sa
aleaga
alimentele
dupa
gusturile sale,
respectand
contraindicatii
le
regimului.
Am cantarit
zilnic
bolnava,
plecand de la
60 de kg, in
prima zi
luand in
greutate
0,500 kg.
Diminuarea interesului pentru

miscare din cauza afectiunii
organice manifestata prin
mentinerea, timp indelungat a. unei
stari de imobilitate
Pacienta sa
execute miscari
usoare prin
salon pentru
prevenirea
trombozelor, a
complicatiilor
pulmonare, in
urmatoarele 12
ore
Am explicat
pacientei ca
imobilitatea
nu face
altceva decat
sa-i amplifice
starea de
anxietate si
ca poate sa
aiba
complicatii
pulmonare,
cardiovasculare.
Am ajutat
pacienta sa
se deplaseze
prin salon,
am
Pacienta a fost
receptiva la
indicatiile
mele.
A executat
miscari usoare
pentru a evita
complicatiile
ulterioare.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
determinat-o
sa practice
exercitii de
flexie si
extensie ale
membrelor, in
limita
tolerantei
timp de zece
minute de
trei-patru ori
pe zi.
13.0 Dificultate in a se odihni, din. cauza

3
durerilor abdominale si anxietatii,
manifestata prin oboseala si somn
intrerupt
Pacienta sa
doarma, linistit,
timp de 8 ore
pe noapte, iara
intrerupere, in
urmatoarele 48
de ore.
Pacienta sa-si
diminueze
durerile
abdominale si
anxietatea
Am intocmit
cu pacienta
un program
corespunzato
r de odihna, 2
ore de odihna
dupa masa
de pranz si 8
ore noaptea.
Am
administrat la
indicatia
medicului o
fiola de
Diazepam
i.m. inainte
de culcare cu
2 ore. I-am
administrat
pacientei o
fiola de
Algocalmin
i.m. la
indicatia
medicului,
pentru
diminuarea
durerilor
abdominale.
Durerile
abdominale sau diminuat in
urma
tratamentului
aplicat, iar
pacienta a avut
un somn
linistitor, tara
intreruperi de 8
ore pe noapte.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
Am identificat
impreuna cu
pacienta
cauzele
anxietatii si
am incercat
sa-i diminuez
temerile cu
privire la
boala sa.
Anxietate din cauzainterventiei

chirurgicale ceurineaza a fi facuta
Sa-si
diminueze
anxietatea si sa
aiba informatii
despre boala
sa si masurile
de prevenire a
complicatiilor
Balonare
postprandial a din
cauza, acumularii de
gaze in intestin si
absorbtiei lor
insuficiente
Pacienta sa nu
mai prezinte
balonari in
urmatoarele 2 z
ile
Am explicat
pacientei cum
sa-si
pastreze
repausul fizic
si psihic.
Pacienta si-a
diminuat
anxietatea, a
ascultat cu
atentie
explicatiile pe
care i le-am
Am favorizat dat si asteapta
un climat de interventia
chirurgicala
liniste si
urmeaza a-i fi
securitate,
prin aerisirea efectuata.
salonului,
informand-o
cu privire la
interventia
chirurgicala.
Pacienta nu
mai consuma
alimente,
deoarece
trebuie sa
respecte
regimul
impus
preoperator.
Sa respecte
indicatiile
medicale. I se
administreaz
a ulei de ricin
ceea ce
Ca urmare a
regimului
impus,
pacientei i s-a
diminuat
senzatia de
balonare
postprandiala.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
poate ajuta
substantial
evacuarea.
Am educat
pacienta sa
execute
exercitii fizice
pentru a avea
un tranzit cat
mai bun si
pentru
evitarea
meteorismulu
i abdominal.
Anxietate din cauzanecunoasterii

diagnosticului manifestata
prin neliniste.
Sa-si
diminueze
anxietatea.
Pacienta sa
aiba informatii
despre posibila
sa boala si
masurile de
prevenire a
complicatiilor in
decurs de trei
ore.
Am discutat
cu pacienta
despre
semnele bolii
sale, despre
rolul
investigatiilor,
despre
eficienta
echipei
medicale. Iam spus ca
pana la
aflarea
diagnosticului
cu
certitudine,
nu trebuie sa
fie panicata si
nelinistita,
deoarece
echipa
medicala este
foarte bine
pregatita, are
multa
experienta,
iar
investigatia
care urmeaza
a-i fi facuta,
Pacienta si-a
diminuat
anxietatea, a
ascultat cu
atentie
explicatiile pe
care i le-am
dat si asteapta
examenul ce
urmeaza a-i fi
efectuat. In
urma efectuarii
colonoscopiei,
s-a pus
diagnosticul de
neoplasm de
jonctiune
rectosigmoidia
na L-L stadiul
III si s-a dat
recomandarea
de interventie
chirurgicala.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
respectiv
colonoscopia,
ne va da
detalii sigure
despre boala.
Pentru ca a
aflat de
suspiciunea
de cancer,
am incercat
sa-i intaresc
convingerea
ca aceasta
boala nu este
sinonima cu
moartea sau
cu izolarea
sociala.
Posibila infectie din cauza tumorii

sigmoidiene manifestata prin
adinamie, ameteala
Pacienta sa nu
prezinte infectie
din cauza
tumorii
sigmoidiene
Am
administrat
pacientei
antibiotice la
indicatia
medicului,
pentru
prevenirea
infectiei.
Anxietate din cauza interventiei

chirurgicale ce urmeaza a fi facuta
Sa-si
diminueze
anxietatea.
Pacienta sa
aiba informatii
despre boala
sa si masurile
de prevenire a
complicatiilor
Am explicat
pacientei cum
sa-si
pastreze
repausul fizic
si psihic.
14.0
3
Pacienta
primeste
medicatia
conform
prescriptiei
medicale.
Pacienta si-a
diminuat
anxietatea, a
ascultat cu
atentie
explicatiile pe
care i le-am
Am favorizat dat si asteapta
un climat de interventia
chirurgicala
liniste si
urmeaza a-i fi
securitate,
prin aerisirea efectuata.
salonului,
informand-o
cu privire la
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
interventia
chirurgicala.
15.03 .2015
glicemie, timp Quick, timp Howell, grup sanguin, factorul Rh, examen sumar de urina.
din solutie hipertona de NaCl 10 %, solutie izotonica de Glucoza 5%.
presupun ingestia de laxative / purgative si clisme evacuatoare fiind relativ incomplete.
electrolitice. Se impune antibioterapia parenterala cu Penicilina (8.000.000 / zi, incepand cu 24 de ore
preoperativ), asociata cu Kanamicina, tratament ce se plica si in ziua operatiei si postoperator.
generala si se imbraca bolnava cu lenjerie curata.
16.03.2015 ora 900
3. Se indeparteaza lacul de pe unghii, este atentionata sa nu-si dea cu ruj, explicandu-i ca astfel pot fi
mai bine urmarite functiile respiratorii si circulatorii a caror tulburare intraoperatorie se evidentiaza prin cianoza
buzelor si unghiilor.
Inainte de intrarea in sala de operatie, pacienta isi va goli vezica, montandu-i-se o sonda vezicala permanenta.
Ora 1100
Pacientei
i se efectueaza
preanestezie
cu
Atropina
intramuscular. Anestezia generala are trei. faze: inductie, relaxare si trezire.
0,5
si
Diazepam
La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie: Fentanil 1 fiola,

Pavulon 1 fiola, apoi Panchetamina 1 fiola, Voluven 1 fiola, Lysthenon 1 fiola si Dormicum 1 fiola.
Tehnica operatorie se numeste anus iliac stang pe bagheta, a decurs in conditii bune, fara complicatii
in timpul procedeului operator. Pacienta a fost transportata in sectia A.T.I., unde s-a trezit la 3 ore de la efectuarea
interventiei chirurgicale.
A fost supravegheata de medicul anestezist si de asistenta medicala din sectia A.T.I., i s-au urmarit
T.A., pulsul, respiratia, faciesul, culoarea tegumentelor si i s-a administrat medicatia prescrisa, Miostin,
Algocalmin.
Pacienta a fost transportata peste doua zile in sectia de chirurgie unde i se acorda ingrijirile
postoperatorii.
17.03.2015
Pacienta stationeaza in sectia A.T.I unde i s-au acordat primele ingrijiri postoperatorii, in vederea urmaririi functiilor
vitale si vegetative: temperatura, pulsul, T.A, respiratia, diureza, scaunul.
Se instaleaza perfuzii cu solutii macromoleculare si ser glucozat pentru compensarea pierderilor hidro-electrolitice,
datorate transpiratiei, perspiratiei. Se asigura drenajul plagii operatorii, se administreaza antibiotice pentru
prevenirea complicatiilor.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
Pacienta sa
respire fara
dificultate, sa aiba
un ritm
respiratoriu
regulat,, de 20
respiratii / min,
sa-si diminueze
tahipneea in
decurs de trei ore
Am ajutat
pacienta sa
efectueze
exercitii
respiratorii, sa
aiba pozitii
adecvate si sa
isi schimbe
pozitia din
doua in doua
ore. Am
observat
culoarea
unghiilor, a
buzelor si a
tegumentelor
si le-am notat
Dupa doua
ore, pacienta
respira mai
linistit,
prezinta
tegumente si
mucoase mai
putin palide.
Tahipneea sa diminuat
(20 r / min)
18.0 Dificultate in
3
a respira,datorita interventieichirurg
icale, manifestata prin modificarea
amplitudinii respiratiei, tahipnee
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
in foaia de
observatie.
Am umezit
aerul din
incapere cu
apa
alcoolizata.
Am
monitorizat si
inregistrat
T.A., pulsul,
respiratia,
temperatura.
Durere din cauza plagiiabdominale, Pacienta sa

manifestata prin plans si facies
beneficieze de
crispat
siguranta
psihologica pentru
Eliminare urinara insuficienta, din

cauza,interventiei chirurgicale,
manifestata prin absenta
mictiunilor spontane
Am sfatuit
pacienta sa
comunice cu
echipa
medicala si
familia si am
inlaturarea starii
incurajat
de anxietate in
urmatoarele doua familia sa
comunice cu
zile
pacienta,
pentru a
mentine un
climat de
optimism
Pacienta
comunica cu
echipa
medicala,
familia si
colegele de
salon,
prezentand
ameliorarea
starii de
anxietate
Asigurarea unei
eliminari normale
in raport cu
cantitatea de
lichide ingerate si
administrate
parenteral;
prevenirea
infectiei urinare, in
1.2 ore
Dupa sase
ore, sonda
urinara este
permeabila,
necudata.
Dupa
indepartarea
sondei
urinare se
elimina 150
de ml de
urina. Nu au
aparut semne
de infectie
Am verificat
permeabilitate
a sondei
urinare
introduse
inaintea
efectuarii
operatiei si
am urmarit
evitarea
cudarii
acesteia. Am
incercat
stimularea
mictiunilor,
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
astfel:
urinara.
am
pus comprese
calde pe
regiunea
pubiana
am
introdus
bazinetul cald
sub bolnava
am
dat drumul
apei la
chiuveta.
Pentru
prevenirea
infectiei
urinare am
efectuat
manevre
sterile. Dupa
indepartarea
sondei urinare
se verifica
golirea vezicii
urinare din
patru in patru
ore, in
conditiile unui
aport de
lichide
ingerate. Se
observa daca
apar semne
de infectie
19.0 Alimentatie insuficienta cantitativ si

3
calitativ datorita interventiei
chirurgicale, manifestata prin
hidratare si ingestie de alimente in
cantitate insuficienta din. cauza
Pacienta sa fie
echilibrata
hidroelectrolitic si
nutritional la un
nivel optim si sa
In prima zi
dupa operatie
am
administrat
pacientei
Pacienta este
echilibrata
hidroelectrolitic;
fluidele
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
regimului postoperator
prezinte mucoase alimentatie

umede in termen parenterala,
de 24 ore
instituind
perfuzii cu
glucoza 10%
1500 ml si ser
fiziologic 1000
ml. Am
efectuat
bilantul hidroelectrolitic si
am urmarit
diureza.
administrate
parenteral au
fost
monitorizate
si
inregistrate.
Prezinta
mucoase
umede.
Alimentatia
per os consta
in
administrare
de ceai
neindulcit,
zeama de
compot, supe
strecurate,
apa plata,
aproximativ
200 ml din 2
in 2 ore,
administrate
in cantitati
mici, cu
lingurita.
Dificultate de a se mobiliza
din cauzainterventiei chirurgicale,
manifestata prinimobilitate
si durere lanivelul plagii
abdominale.
Pacienta sa aiba
o postura
adecvata si
nedureroasa,
tonusul muscular
prezent si sa-si
mentina celelalte
nevoi
fundamentale
satisfacute
in 2 zile
Am schimbat
pozitia
bolnavei din
doua in doua
ore, am masat
regiunile
predispuse la
escare si
pentru
prevenirea
maririi
presiunii
intraabdomina
le. Am ajutat
Pacienta
prezinta o
postura
normala si
putin
dureroasa, la
sfarsitul celei
de-a doua
zile de la
operatie.
S-a efectuat
masaj la
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
pacienta sa
efectueze
exercitii fizice
din trei in trei
ore. Am ajutat
pacienta la
satisfacerea
nevoilor
fiziologice ale
organismului.
La indicatia
medicului, am
aplicat
tratamentul
pentru
diminuarea
durerilor.
membrele
inferioare, iar
pozitia a fost
schimbata
din doua in
doua ore.
Comunicare ineficace la nivel

afectiv din cauzaneadaptarii
la nouasituatie, manifestata prin
facies plans si inchidere in sine.
20.0 Dificultate in a dormi si a se odihni

3
din cauza durerilor provocate de
Pacienta sa se
adapteze la noua
situatie si cu
trauma
Am ajutat
pacienta sa
inteleaga ca
depresia,
ingrijorarea,
sentimentul
de neputinta,
sunt normale
si de asteptat.
Familia si
prietenii au
ajutat la
determinarea
pacientei sa
inteleaga si
determinata de
sa accepte
operatie, sa
situatia prin
prezinte
care trece, sa
aprecieze
incredere in sine
pozitiv
Am
comunicat
si in cei din jur
interventia pe
pentru a face fata cu familia
care a
situatiei existente pacientei
suportat-o si
pentru a
in 12 de ore.
sa comunice
intelege ca
normal cu cei
pacienta are
nevoie de un din jur.
suport
emotional si
moral
suplimentar,
din partea
apartinatorilor.
Pacienta sa
Am instruit
beneficieze de un pacienta sa
Pacienta are
un somn
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
actul chirurgical, manifestate prin

ore de somn insuficiente, somn
agitat
somn
corespunzator
cantitativ si
calitativ, de 8 ore
pe noapte fara
intrerupere, in
timp de o zi
practice
tehnici de
relaxare,
exercitii
respiratorii cu
30 min.
inainte de
culcare. Am
aerisit salonul,
am schimbat
lenjeria de pat
si de corp, iam oferit
pacientei o
cana cu lapte
cald. Am
aplicat
tratamentul
medicamento
s la indicatia
medicului.
linistit tara
intrerupere
cu o durata
de
aproximativ
opt ore si
jumatate.
Diaforeza din cauza, anxietatii

legata deevolutia plagii operatorii,
manifestata prin transpiratii si
tegumente umede.
Pacienta sa nu
mai prezinte
transpiratii
abundente in
urmatoarele 24 de
ore.
Am efectuat
toaleta pe
regiuni a
bolnavei, am
Pacienta nu
mai transpira
abundent si
se simte
curata si mai
linistita.
schimbat
lenjeria de
corp si de pat.
Am asigurat o
temperatura
corespunzato
are in
salon.
Am
administrat
tratamentul
medicamento
s.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
Alterarea tegumentelor dm cauza Pacienta sa

interventiei chirurgicale,
prezinte
manifestata prin plaga abdominala. tegumente si
mucoase curate,
in urmatoarele
doua ore, sa se
vindece cu minim
de disconfort intrun interval total
de patru zile.
Am efectuat
toaleta
generala si pe
regiuni a
pacientei,
schimbandu-i
totodata
lenjeria de
corp si de pat.
Se
supravegheaz
a
pansamentul
imediat dupa
interventie, iar
daca intervin
modificari la
nivelul plagii
se comunica
medicului. Am
efectuat
schimbarea
pansamentulu
i, am ingrijit
plaga
abdominala si
am efectuat
un pansament
nou. Pentru
prevenirea
infectiei plagii,
am
administrat
antibiotice
dupa
prescriptia
medicului.
Dupa doua
ore, pacienta
prezinta
tegumente si
mucoase
curate.
Durere la nivelul plagiioperatorii,

manifestataprin gemete si
faciescrispat.
Am ajutat
pacienta sa
stea in pozitie
antalgica,
bolnava fiind
asezata in
dedubit dorsal
cu genunchii
Bolnavei i sau diminuat

durerile la
nivelul plagii
abdominale.
21.0
3
Bolnava sa nu
mai prezinte
durere in
termen de 2-3 ore
si semnificativ in
termen de 24 de
ore.
Plaga a fost
curatata cu
solutie
antiseptica,
iar
pansamentul
a fost
schimbat in
conditii
sterile. Nu au
aparut semne
de infectie la
nivelul plagii.
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
flectati
sustinuti de o
perna moale
sub regiunea
poplitee,
pozitie ce
asigura
relaxarea
musculaturii
abdominale in
scopul
atenuarii
durerilor
locale. Am
administrat la
indicatia
medicului o fio
la de
Algocalmin.
22.0 Alterarea, tegumentelor din cauza Pacienta sa

3
interventiei chirurgicale,
prezinte
manifestata prin plaga abdominala. tegumente si
mucoase curate,
in urmatoarele
doua
ore. Sa prezinte o
cicatrizare cat mai
rapida a plagii.
Am efectuat
toaleta
generala si pe
regiuni a
pacientei,
schimbandu-i
totodata
lenjeria de
corp si de pat.
Se
supravegheaz
a
pansamentul,
iar daca
intervin
modificari la
nivelul plagii
se comunica
medicului.
Dupa doua
ore, pacienta
prezinta
tegumente si
mucoase
curate.
Plaga a fost
curatata cu
solutie
antiseptica,
iar
pansamentul
a fost
schimbat in
conditii
sterile. Nu au
aparut semne
de infectie la
nivelul plagii
Am efectuat
sau semne
schimbarea
locale
pansamentulu inflamatorii.
i, am ingrijit
plaga
abdominala si
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
am efectuat
un pansament
nou. Pentru
prevenirea
infectiei plagii,
am
administrat
antibiotice
dupa
prescriptia
medicului.
Diaforeza din cauzaanxietatii

legata de evolutia plagii operatorii,
manifestata printranspiratii si
tegumente umede.
Pacienta sa nu
mai prezinte
transpiratii
abundente in
urmatoarele 24 de
ore.
Am efectuat
toaleta pe
regiuni a
bolnavei, am
schimbat
lenjeria de
corp si de pat.
Pacienta nu
mai transpira
abundent si
se simte
curata si mai
linistita.
Am asigurat o
temperatura
corespunzato
are in
23.0
3
salon.
Am
administrat
tratamentul
medicamento
s.
Imbunatatirea starii tegumentelor in

urma interventiilor externe la
nivelul plagii efectuate
inzilele precedente,
manifestata prininchiderea plagii.
Pacienta sa poata
fi prezentata
medicului cu
tegumente si
mucoase curate,
in urmatoarele trei
ore, in vederea
scoaterii firelor
chirurgicale.
Am efectuat
toaleta
generala si pe
regiuni a
pacientei,
supraveghind
pansamentul,
examinand
starea plagii
abdominale,
Plaga este
curata,
cicatrizata,
fara semne
de infectie
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
pe care am
constatat-o
intr-un interval
considerabil
de timp ca
stabila, curata
si cicatrizata.
Am ajutat
medicul sa
scoata firele
chirurgicale si
am aplicat un
pansament
nou.
Stabilizarea starii tegumentelor la

nivelul plagii in ultimele 24 h, dupa
scoaterea firelor de sutura,
manifestata prin plaga inchisa,
curata sifara semne de inflamatie
Pacienta sa poata Am prezentat

fi externata, in
medicului
cursul zilei
pacienta in
starea
descrisa si am
aplicat un
pansament
nou. in urma
acestui
demers, am
primit din
partea
medicului
indicatia de
externare.
Pacienta este
pregatita de a
primi
informatiile
cu privire la
modul de
ingrijire dupa
externare.
Cunostinte
insuficientedespre satisfacerea
nevoilor sale in perioada
de convalescenta
si atratamentului in perioada de
recuperare.
Pacienta sa fie
capabila sa se
reintegreze in
activitatile sociale
si
profesionale, pe c
are le efectua
anterior operatiei.
Pacienta a
inteles
indicatiile
privind
regimul de
viata cat si
regimul
alimentar pe
care trebuie
sa-1 urmeze,
in vederea
unei
recuperari cat
24.0
3
Am explicat
pacientei si
familiei in ce a
constat
interventia
chirurgicala si
la ce
schimbari sa
se astepte, sa
accepte ca
slabiciunea,
oboseala,
iritabilitatea si
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
plansul sunt
mai repede si
obisnuite in
in conditii
timpul
favorabile ei.
convalescente
i.
Sa inteleaga
ca in perioada
de
convalescenta
igiena
corporala se
face pe
regiuni, se vor
administra
laxative in caz
de nevoie si
calmante.
Pacienta nu
trebuie sa
faca eforturi
fizice, sa evite
frigul si sa
respecte
administrarea
tratamentului
conform
prescriptiei
medicale.
Sa se prezinte
la control
dupa o luna
de zile.
Odihna si
dieta
prelungita
conform
regimului
Data
Obiective
Interventii
Evaluare
impus
de catre
medic,
evitandu-se
alimentele
greu
digerabile ca:
mazarea,
varza,
fasolea,
bauturile
acidulate. Se
indica lactate,
supe slabe,
carne slaba
fiarta, nu
prajita,
consumarea a
2000-2500 ml
de lichide pe
zi, constand in
ceaiuri
neindulcite,
compoturi,
apa plata,
sucuri
neacidulate.
ROLUL DELEGAT
Bolnava: Nicolae Irina
Diagnostic: Neoplasm de jonctiune rectosigmoidiana stadiul III (T3N1M0)
Data
Analiza
Valori normale
Valori reale
12.03.2015
Hemoglobina
12-14 g %
11,62 g %
Leucocite
4200-8000 /mm3
9200 /mm3
45-70 %
59%
0-5 %
4%
Eozinofile
1-3 %
3%
Limfocite
20-40 %
22%
Monocite
4-8 %
10%
Limfoplasmocite
absente
Hematocrit
45%
24%
VDRL
negativ
negativ
T.Q
12-14
12 (100%)
T.H
130-230
120
Thymol
0-4 UML
5,1 UML
ZnSO4
0-8 UML
10,9 UML
nesegmentare
13.03.2015
Uree
0,20-0,40 g
0,33 g
Glicemie
60-120 mg %
90 mg %
Proteine
6-8 mg %
5,88 mg %
V.S.H l h
2-13 mm
65 mm
12-17 mm
120 mm
1015-1030
1015
Densitate
Acid
5,5
PH
absent
urme
Glucoza
absent
Absent
Sediment
absent
Depozit leucocite
Urobilinogen
4-6 mg
Normal
Pigmenti biliari
absenti
Absenti
Epitelii
rare

rare, mucus
prezent,frecvent oxalat
de Ca
Urocultura
Negativa
Negativa
V.S.H l h
2-13 mm
65 mm
-2h
Albumina
14.03.2015
-2h
12-17 mm
120 mm
T.S
120-3
2 20
TC
1-8
Hemoglobina
12-14 g %
11,62 g %
EKG interpretare = morfologic normala
Examen colonoscopic: tumora papilara, ca fiind rezultatul malignizarii unei tumori viloase, se prezinta
ca o formatiune moale, cu franjuri friabili, are baza larga la implantare, cu invazie circumferentiala.
Data
12.03 2015
Tratament
Temperatura, puls, TA,

respiratie
Carbune animal;
T= 36 C
Diazepam 1 f
P= 65 p/min
Algocalmin l f
T.A=110/70 mmHg
R= 19 r/min
13.03.2015
Piafen 1 f
T= 36,4C
Fortrans 4 plicuri (1 cutie)
P= 60 p/min
T.A= 110/65 mm Hg
R= 20 r/min
14.03.2015
Dormicum 1 f
T= 36 C
P=65 p/min
T.A= 110/70 mmHg R=
18 r/min
15.03.2015
Manitol 10%, 1500 ml
T= 36,8C
Penicilina 8.000.000 /zi
P=70 p/min
Kanamicina
T.A.=120/70 mm Hg
NaCl 10%, 1500 ml
R= 20 r/min
Glucoza 5% 1500 ml
16.03.2015
Atropina 1 f
Preanestezie
Diazepam 2 f
T= 37 C
P= 70 p/min
T. A= 125/70 mm Hg
R= 22 r/min
Fentanil 1 f
Operatie
Pavulon l 1 f
Panchetamina l f
Voluven 1 f
Lysthenon 1 f
Dormicum 1 f
16.03.2015
17.03.2015
Ser fiziologic 9 1500 ml
A.T.I
T= 37 C
Glucoza 5% 1500 ml
P=70 p/min
Penicilina 8.000 u.i/zi
T.A= 125/70 mm Hg
Ampicilina 3 g
R= 22 r/min
Glucoza 5%, 10%
T=36,6C
Ser fiziologic 9
P=65 p/min
Solutie Ringer
T.A=110/60 mm Hg
R= 21 r/min
18.03.2015
T= 36 C
Glucoza 5%, 10%
P= 75 p/min
Ser fiziologic 9
T.A= 120/70 mm Hg
R= 19 r/min
19.03.2015
20.03.2015
T= 36,7 C
P= 70 p/min
Piafen l f
T.A= 120/70 mm Hg
Algocalmin l f
R= 20 r/min
Diazepam 1 cp
T= 37 C
Glucoza 10% 1500 ml
P=68 p/min
T.A= 120/70 mm Hg
Ampicilina 3 g
R= 19 r/min
Mialgin l f
21.03.2015
Glucoza 10% 1500 ml
T= 36,4C
P=60 p/min
Ampicilina 3 g
T.A= 115/65 mm Hg
Piafen l f
R= 20 r/min
Algocalmin l f
22.03.2015
Glucoza 10% 1500 ml
T= 36,7C
P=80 p/min
Ampicilina 3 g
T.A= 120/70 mm Hg
Piafen l f
R= 19 r/min
Algocalmin l f
23.03.2015
Diazepam Icp Glucoza 10% 1500

ml Ser fiziologic 1000 ml Ampicilina
3 g Mialgin lf
T=37C P= 70 p/min
T.A= 120/68 mmHg
R= 20 r/min
24.03.2015
Ampicilina 3 g
T= 36,6C
Piafen l f
P=78 p/min
Algocalmin l f
T.A=110/70 mm Hg
R= 22 r/min
25.03.2015 Externarea

Planuri de Ingrijire

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Planuri de Ingrijire

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PREZENTAREA CAZURILOR

Antecedente heredo-colaterale: fara importanta;

spatial. Sistemul muscular: bine reprezentat, contractie musculara prezenta.

reactia este acida> cu pH-ul 5,5; densitatea -1015;

pentru miscare din

afectiunii manifestata prin mentinerea timp

indelungat a unei stari de imobilitate

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata

se poate imbraca si dezbraca singura;

sunt alese cu gust si decenta, adecvate climatului si locatiei (

camasa de noapte si capot);

7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: nealterata;

datorita amenintarii fizice prin investigaiile ce urmeaza a fi facute manifestata prin

pacienta este de religie crestin-ortodoxa, participa la slujbele bisericesti si are incredere in

INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME

Nevoia de a elimina: alterata

sa aiba Stabilit diagnosticul si sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea

Stare generala alterata cu Bolnava

Am pregatit bolnava pentru:

recoltarea analizelor de sange

Am explicat pacientei ca toate

Am invatat pacienta cum sa

sa se deplaseze prin salon, am

salon de cate ori

A fost impusa o restrictie

Dupa doua ore,

Durere din cauza

Pacienta sa beneficieze de siguranta

18.0 Eliminare urinara

In prima saptamana Pacienta

Ani instruit pacienta

Am efectuat toaleta Plaga este curata,

Pacienta sa poata fi Am prezentat

Pacienta este preg

Epitelii plate, rotunde,

Examen sumar de urina

rare, mucus prezent,

325 mg/ 100 ml

Fortrans 4 plicuri (1 cutie)

T.A= 140/70 mmHg

Manitol 10%, 1500 ml

Manitol 10%, 1500 ml Penicilina

NaCl 10%, 1500 ml

Ser fiziologic 9 % 1500 ml

Penicilina 8.000.000 u.i./zi

T.A= 130/75 mmHg R=

Glucoza 5%, 10%

T.A= 140/75 mmHg

Glucoza 5%, 10%

T.A= 135/65 mmHg R=

Glucoza 10% 1500 ml

Ser fiziologic 1000 ml

Ser fiziologic 1000 ml

Ser fiziologic 1000 ml;

Penicilina 800.000 u.i;

Ser fiziologic 1000 ml

Penicilina 800.000 u.i

Penicilina 800.000 u.i

10. Nevoia de a comunica: nealterata

INTERPRETAREA DATELOR. NEVOI AFECTATE. PROBLEME

sa nu mai prezinte insomnii si sa nu mai aiba tulburari de gandire

1. In dimineata interventiei se masoara temperatura, T.A., pulsul, respiratia.

La - 1 h, dupa preanestezie se administreaza miorelaxante pentru faza de inductie: Fentanil 1 fiola,