Sunteți pe pagina 1din 21

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI I. D.

CAZ . B
II.

B.1. CULEGEREA DATELOR

SURSE DE DATE :
Directe : - Pacientul Indirecte : Dosarul medical - actual - anterior - echipa de ngrijire

METODE DE CULEGERE A DATELOR


- interviul - observarea pacientului - studiul documentelor medicale
-

colaborarea cu echipa de ngrijire

II. B 1.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI


DATE RELATIV STABILE - Nume : I - Prenume : D - Vrst : 72 ani - Sex : M - Religie : cretin-ortodox - Naionalitate :Roman

Stare civil : cstorit Ocupaie : pensionar

DATE VARIABILE - Condiii de via i munc : locuiete mpreun cu soia la bloc, ntr-un apartament cu 3 camere n condiii bune. - Gusturi personale i obiceiurii : - Consum ocazional alcool - Consum cafea ,nu fumeaz Mod de petrecere a timpului liber : si petrece timpul mpreun cu soia sa , face plimbri n aer liber ,vizite la prietenii i urmarete emisiuni T.V. de natura sportiv i documentare,i place s pescuiasc. II. B 1.2. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR a) DATE ANTROPOMETRICE : - Greutate : 80 kg - naltime : 1,67cm - Grup sanguin : 0I / Rh (+) a) LIMITE SENZORIALE - Nu prezint alergii - Acuitate auditiv i vizual n limitele normale vrstei - Somn : perturbat - Mobilitate : relativ normala n funcie de vrst - Alimentaie : mese regulate,consum grasimi i relativ srat - Eliminri : fiziologice.

b) ANTECENDENTE HEREDO-COLATERALE Neag T.B.C.-ul, luesul , infecia HIV n familie c) ANTECEDENTE PERSONALE -FIZIOLOGICE : -APENDICECTOMIE N 1951 (12 ANI) - PATOLOGICE : HTA INFORMAII LEGATE DE BOAL 1.3. a)Motivele internrii: - durerii precordiale - vertij - cefalee - dispnee - sufocare - HTA 1.3. b) Istoricul bolii Pacientul sufer de HTA din 2000,este anginos,fibrilaie atrial cronic tot din anul 2000 cu un AVC embolic din 2002,prezint crize anginoase prelungite.Se interneaz n vederea unor palpitaii , ameeal, astenie , cefalee,prezint o obstrucie obliterant cu bypass aorto-coronarian ; dispnee de decubit , durere precordial, i mai prezint i o viroz respiratorie. 1.3. c) Diagnostic la internare HTA STADIUL III 1.3. d) Data internrii : 4.II.2011
1.3.

ora: 23:30

e) Examen clinic pe aparate

- Stare general moderat alterat

- Facies ,tegumente, i mucoase : normal colorate - Sistem osteo-articular : aparent integru - Sistem muscular-adipos : normal reprezentat - Sistem ganglionar limfatic : nepalpabil - Aparat cardiovascular : aria matitii cardiace n limite normale,oc apexian n spaiul V intercostal stng,zgomote cardiace ritmice T.A. =180/100 mmHg - Aparat respirator :torace normal conformat,zgomote vocale diminuate,fr raluri ,murmur vezicular fiziologic. - Aparat digestiv : abdomen suplu , nedureros , mobil la palpare, tranzit intestinal prezent. - Tranzit intestinal prezent - Aparat uro-genital : loje renale libere , miciuni fiziologice . - S.N.C. : O.T.S. , R.O.T. prezent bilateral Primul ajutor a fost acordat la : Unitatea Primiri Urgene i a constat n : - msurare T.A. i A.V. - efectuarea EKG-ului - la indicaia medicului s-a administrat : furosemid I f : i.v. Piafen 1 tab ( analgezic ) captopril I cp : sublingual

1.2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


2.1. ANALIZA SATIFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamental Nevoia de a respira i a avea obuna circulaie Manifestrii de independen - respiraie supl,ampl de tip abdominal R = 19 r/min A.V. = 70 p / min Manifestri de dependen Hipertensiune arterial T.A. =180/100 mmHg Surse de dificultate -alterarea muschiului cardiac,apere tilor arteriali supraincarcar Nevoia de a dentiie incomplet, bea i manca prezint protez fix masticaie relativ bun, eficienta,deglutitie prezent -respect orele Nevoia de a elimina meselor - mictiuni fiziologice -tranzit intestinal normal __ __ 1 -inapeten - aport hidric i alimentar redus ea inimii - spitalizare - anxietate -restricii medicale 2 2 Not

Nevoia de a avea o bun postur

- poate executa toate

-circulaie deficitar HTA -Imobilitate temporar impus de boal.

- vertij - cefalee - oboseal -dispnee 1

se mica i a tipurile de micari

Nevoia de a dormi i a se odihni

-somn ntrerupt -ore insuficiente de somn -astenie fizic

cefalee - HTA III -anxietate 2

Nevoia de a Veminte adecvate se mbrca i climatului i situaiei dezbrca capacitate fizic de a se ___ ___ 1 mbrca/dezbrca Nevoia de a Piele de culoare menine temperatura corpului n limite normale 8.Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele i mucoasele Nevoia de a evita roz,calduta,transpiratie minima T* =36,8*C Temperatura mediului ambiant normal Piele curat,unghii relativ curate,tiate scurt. Deprinderi igienice relativ deficitare. -lipsuri dentare - dini galbeni - proteza neingrijit - ignoran -lipsa deprinderilor igienice a danturii Vulnerabilitate fa -alterarea de pericole, circulaiei 1 ___ ___ 1

pericolele

Predispoziie la cderi

-durere -cefalee -anxietate -stres -spitalizare -anxietate 2

Nevoia de a comunica

- organe de sim integre funcionare adecvat -limbaj clar,precis -expresie nonverbala n limite normale - apatie

-stres

11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valorii Nevoia de a invaa cum sntatea 13.Nevoia de a se recrea Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii ___ Dornic s acumuleze

-dificultate de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a participa la ceremonii religioase Cunotine

-slabiciune -anxietate -spitalizare 1

-ignoran 1

cunotine despre boala insuficiente Regimul de via i tratament -glumet -satisfacie -destindere Dificultate in a participa la activitati obisnuite ___ -anxietate -stres -durere -durere -anxietate -stres 1 1

s-i pstrezi sa,

III 2.2 PROBLEME DE DEPENDEN


PROBLEME ACTUALE * Circulaie inadecvat * Alterarea perfuziei tisulare Dificultate de a se odihni Diminuarea toleranei la efort Cunotiine insuficiente Alterarea confortului : - cefalee - vertij - tulburri de echilibru - deficit de autongrijire - anxietate
-

somn inadecvat

- deficit de cunotine - alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ PROBLEME POTENTIALE - Risc de complicaii majore : A.V.C.

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DE DEPENDENTA


Pacientul necesit ajutor din partea echipei de ngrijire n satisfacerea unor nevoi fundamentale. Total puncte = 18 Nivel de dependen moderat i temporar.

2.4.DIAGNOSTIC NURSING 1. Hipertensiune cauzat de efortul fizic manifestat prin dureri precordiale , dispnee , cefalee ,palpitaii . 2. Pericol de oc respirator ,AVC daca nu se intervine pentru scderea T.A. 3. Alterarea confortului legat de modificrile produse de boal n organism manifestat prin : cefalee , vertij , tulburrile de echilibru . 4. Anxietate cauzat de lipsa cunotiinelor despre boal , a programului acesteia, a spitalizrii manifestat prin nelinite ,ngrijorare ,perturbarea somnului . 5. Alimentaie inadecvat prin deficit cantitativ si calitativ , legat de diminuarea apetitului , regimul alimentar respectiv impus de afeciune manifestat prin aport scazut de lichide , alimentaie hiposodat si redus cantitativ. 6. Somn inadecvat cantitativ si calitativ din cauza anxietii, spitalizrii manifestat prin adormiri cu dificultate, ore insuficiente de somn, trezirii frecvente, aipiri diurne . 7. Deficit de cunotiine legat de ignorana , manifestat prin dorina de a acumula noi cunotine .

II. 3. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR


II. 3.1. OBIECTIVE GENERALE.

1. Pacientul s beneficieze de condiii optime de ngrijire i confort .

2. Pacientul s prezinte valori ale T.A. n limite normale. 3. Pacientul s beneficieze de un somn corespunztor cantitativ si calitativ. 4. Pacientul s-i recapete starea de bine , far cefalee ,vertij 5. S fie echilibrat hidro-electrolitic. 6. S fie ferit de complicaii. 7. S- i recapete autonomia n satisfacerea nevoilor fundamentale. 8. S aib cunotiine despre boala sa i de regimul de via , i tratament. II 3.2. INTERVENII 1. Am asigurat condiiile de ngrijire i microclimat. 2. Am monitorizat funciile vitale. 3. Am pregatit psihic i fizic pacientul pentru examene paraclinice. 4. Am recoltat produse biologice i patologice pentru examenul de laborator 5. Am administrat tratamentul prescris de medic. 6. Am asigurat regimul alimentar i alimentarea pacientului . 7. Am facut educaie pentru sanatate .

II. 4. APLICAREA PLANULUI DE NGRIJIRE Probleme Alterarea circulaiei - H.T.A. Obiective Pacientul : -s prezinte valori sczute ale T.A. n decurs de 24h i s se menin -s respire normal - s prezinte dureri diminuate n intensitate pn la dispariie n decurs de 24-48 h -s-i recapete starea de confort fizic. Intervenii autonome i delegate Pacientul a fost internat in sectia de cardiologie intr-un salon curat , luminos , Aerisit ,pat cu lenjerie curata. Am monitorizat fuciile vitale ( T.A. ,R. ,P. ,T* ) i am nregistrat grafic valorile obinute n foaia de tempteratura. Am pregtit psihic i fizic pacienta pentru explorri paraclinice.

II. 5. EVALUAREA Evaluare n urma interveniilor autonome i delegate, valorile T.A. au sczut. Nu mai prezint dureri i palpitaii 4.II.2011 T* = 36,8 *C P = 75p/min R = 18 r/ min T.A.= 180/100 mmHg Diureza = 2100 ml

Pacientul s nu mai prezinte

Eliminarea deficitar manifestat prin edeme , dureri la nivelul membrelor inferioare

dureri i edeme

Am recoltat produse biologice pentru examenul de laborator ,la indicaia medicului: snge pentru Hb,VSH ,glicemie,uree, creatinin. Urin pentru examenul sumar La indicaia medicului am administrat furosemid 1 f. i.v. ( diuretic) digoxin 1 tb/per os ( toni cardiac) trombostop tb / per os (anticoagulant) Piafen 3 tb ( 1+1+1)/per os ( analgezic) Enalapril 10 mg I tb x 2/zi (anti hipertensiv) Ajut pacientul s se alimenteze,administrez tratamentul medicamentos ,fac educaie cu pacientul

5.II. 2011 T* = 36,8*C P = 77 p/min R = 17 r/min T.A. = 150/80 mmHg Diureza = 2000 ml

Pacientul s prezinte o stare

Alterarea confortului : cefalee vertij tulburri de echilibru

relativ bun n decurs de 2-3 zile.

Am asigurat un climat , de linite i confort n salon. Am asigurat ventilaie ritmic a aerului Am nvat pacientul s evite s se deplaseze singur pentru a preveni o cdere si o eventual accidentare. La indicaia medicului am administrat un antialgic : Algocalmin I f. i.m Am explicat pacientului c starea sa de sntate este trecatoare doar c va trebui s respecte regimul de via i tratamentul prescris de medic. Odat cu scderea valorilor tensionale starea pacientului s-a ameliorat treptat,dup 3 zile pacientul i exprim starea de bine. 6.II.2011 T* = 37*C P = 74p/ min R = 19 r/min T.A = 130/80mmHg Diureza =1900 ml

Pacientul s prezinte somn Somn normal,odihnitor n decurs de 3

inadecvat cantitativ i calitativ.

zile psihic.

I-am recomndat ca n fiecare seara nainte de Treptat pacientul i-a mbuntit somnul, dar se mai trezete n timpul nopii i nu doarme mai mult de 6 h/noapte. 7.II.2011 T* = 36,7*C P = 74p/min R = 19r/min T.A. = 130/80mmHg Diureza = 1800 ml. aeriseasc ncaperea.

S-i recapete starea de confort culcare s bea o can de lapte cald ,s

Pacientul: s fie echilibrat

Alimentaie hidroelectrolitic i nutriional inadecvat prin S contientizeze importana deficit regimului alimentar i s-l cantitativ i respecte calitativ

Am explicat pacientului cu blndee i pe ntelesul lui importana regimului alimentar L-am nvat care sunt alimentele permise i cele interzise. Alimente permise: fructe,legume,supe de zarzavat,carne slab fiart sau fript peste slab,lapte i derivate dar degresate, pine fr sare,regimul n general hiposodat. Alimente interzise : carne gras de porc,viscere,mezeluri,conserve,afumturi.

n urma interveniilor autonome i delegate pacientul este echilibrat hidroelectrolitic,i amelioreaz apetitul constientizeaz importana regimului alimentar i-l respect.

EXAMENE PARACLINICE
Examenul cerut Glicemie Ionograma Serica Na K TGP Uree Creatinina Colesterol HDL col LDL col Calcemie Hematocrit VSH Trombocite Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Mod de recoltare Vaccutainer rosu Vaccutainer rosu Valori normale Valoare obtinuta 70-120 mg/100 ml 100 g 137-152 mg/100ml 3,8-5,44 mg/100 ml 0-40 UI 20-140 mg /100 135,4 6,4 l 11 UI 590 mg%

ml 0,6-1,1 mg/100 ml 1,9 mg/100 ml 120-200 mg/100 200 mg/100 ml ml 8,5-10,5mg/100 ml 4.200.00043 mg % 129,2 mg % 4.890.000/mm3 27% 21 160.000

5.000.000/mm3 Vaccutainer mov 41 5% Vaccutainer negru 2-12/h Vaccutainer 150.000300.000/mm3

II.6. EXTERNAREA PACIENTULULUI


Data externrii : 8.II.2011 Starea la externare : ameliorat n urma interveniilor autonome i delegate starea pacientului se amelioreaz , T.A. se stabilizeaz BILANUL AUTONOMIEI - T.A. n limite normale pentru vrsta pacientului T.A. = 130/80 mmHg. - Puls i respiraie n limite normale. - Alimentaie corespunzatoare cantitativ i calitativ ( desodat /hiposodat). - Pacientul i acord ngrijiri igienice. - Se mbrac i se dezbrac uor. - Tolerana redus la efort fizic. - Echilibrat psihic i are ncredere n forele proprii. - i-a mbuntit cunotiinele despre boal,regimul de via.

RECOMANDRII
- Evitarea efortului fizic ,a frigului, umezelii,cldura excesiv - Evitarea stresului ,emoiilor puternice. - Regim alimentar hiposodat, normo caloric,3 mese principale, 2 gustrii,reduse cantitativ ;masa de sear cu 2 ore nainte de culcare - Respectarea orelor de somn : 7 ore / noapte ; 1-2 h /ziua - Continuarea tratamentului conform reetei medicale. - Control periodic la medicul de familie i specialist pentru monitorizare T.A. - A se evita sedentarismul

- S- i administreze medicamentele prescrise de medic.