SCOALA SANITARĂ POSTLICEALĂ HIPOCRATE

AMG ANUL III

OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE
ȘI
NURSING SPECIFIC

PROFESOR:
MÂRȘU ELENA

ELEVĂ:
LUȚĂ MARIA-MAGDALENA

-2020-
1
DATE GENERALE
Nume: Tudor
Prenume: Cristina
Vârsta: 28 ani
Sex: feminin
Stare civilă: căsătorită
Domiciliul: Timișoara
Ocupaţia: vânzătoare
Grup sanguin: O I
Alergii: nu prezinta alergi alimentare sau medicamentoase
Data internarii: 20.08.2016
Data externarii: 26.08.2016
Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile dermato-venerice în familie
Antecedente personale :
- chist ovarian drept tratat
- boli infecțioase ale copilăriei
Aspectul gurii: mucoasa bucala umeda și roz,buze palide, limba cu aspect normal fara depozide
Aspectul faciesului: facies palid, crispat
Acuitate vizuală: în limite fiziologice
Acuitate auditivă: in limite fiziologice
Acuitate dureroasă: durere în etajul abdominal inferior în fosa iliacă stângă

MOTIVELE INTERNARII
-metroragie redusă cantitativ cu aspect sangvinolent;
-meteorism, nu are scaun;
-gemete, facies crispat, apatică;
-puls rapid

ISTORICUL BOLII
Pacienta nu foloseşte mijloace contraceptive. Pacienta este căsătorită şi nu are copii. Îi este frică de
operaţie, şi că nu va mai putea avea copii.

CUNOASTEREA PE NEVOI:
1.Nevoia de a respira și a avea o buna circulație
P= 80 b/min,
R= 20 r/min
TA: 85/55 mmHg
Pacienta este fumătoare.

2.Nevoia de a bea și a mânca

- mese haotice
- consum de lichide scăzut ( sub 500ml/zi: bauturi carbogazoaze,cafea)
- nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale, dentitia e completa
- G = 60 kg
- I = 1.55
- abdomen dureros la palpare
3.Nevoia de a elimina
- scaun absent
2
- D = 500 ml

4.Nevoia de mișcare și de menținerea a unei bune posturi

- sistemul osteoarticular integru cu mobilitate articulară
- sistem muscular normoton
- postura inadecvată

5.Nevoia de a dormi, de a se odihni

- insomnie
- anxietate
- somn agitat

6.Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca

- dificultate în a se îmbracă și se dezbracă singură datorită durerii

7.Nevoia de a-și mentine temperatura în limite normale

- T= 36,60C
- tegumente palide reci

8.Nevoia de a fi curat cu tegumente și mucoase integre

- nu prezinta leziuni tegumentare
-tegumente palide
- părul: aspect normal
- unghiile fiind îngrijite, forma și consistența normale

9.Nevoia de a evita pericolele

- neliniste
- anxietate

10.Nevoia de a comunica.
- comunică cu personalul
- aude bine
- nu poartă ochelari
- este orientat temporo – spatial și la propria persoana

11.Nevoia de a acționa propriilor convingeri și valori

- este de religie baptistă
- se roagă zilnic

12.Nevoia de a se realiza
- angajată

13.Nevoia de a se recreea
- îi place să asculte muzica

14.Nevoia de învăța
- nu are cunostinte despre boală, tratament
II. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
3
Manifestari de dependenta: dispnee,
Sursa de dificultate: imobilizare la pat
Problema: complicații pulmonare, tromboembolice datorită imobilizării
2.Nevoia de a bea și a mânca
Manifestari de dependenta: alimentație deficitară
Sursa de dificultate: imobilizare la pat, regim alimentar
Problema: dificultate de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Manifestari de dependenta: metroragie redusă, meteorism, constipație
Sursa de dificultate:intervenție chirurgicală, sonda urinară
Problema: disconfort abdominal
4.Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi
Manifestari de dependenta:durere
Sursa de dificultate:anxietate
Problema:alterarea miscarii
5.Nevoia de a dormi
Manifestari de dependenta: treziri frecvente, oboseală;
Sursa de dificultate: durerea
Problema:dificultate de a se odihni;
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Manifestari de dependenta: incapacitate provizorie de a se îmbrăca, dezbrăca
Sursa de dificultate: durerea
Problema: mișcări lente datorită intervenției chirurgicale
7.Nevoia de a-și mentine temperatura în limite normale
- nu prezintă probleme în satisfacerea nevoi
8.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Manifestari de dependenta:plagă operatorie;
Sursa de dificultate: intervenție chirurgicală,
Problema: întreruperea continuităţii tegumentelor;
9.Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: anxietate, neliniste
Sursa de dificultate: ingrijorare fata de boala pe care o are
Problema: incapacitate de reveni la starea de integritate fizică
10.Nevoia de a comunica
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori
- nu prezinta probleme i satisfacerea nevoi
12.Nevoia de a se realiza
Manifestari de dependenta: neliniște privind șansele de a avea copii
Sursa de dificultate: salpingectomie stângă
Problema: incapacitate de a rămâne gravidă
13.Nevoia de a se recrea
Manifestari de dependenta: anxietate , neliniste
Sursa de dificultate: durere
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative
14.Nevoia de a invata
Manifestari de dependenta: cerere de informatii
4
Sursa de dificultate: lipsa de informatii
Problema: lipsa de cunoastere a bolii

III PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Problema: complicații pulmonare datorită imobilizării
Obiectiv: pacienta sa prezinte o respiratie normala
Diagnostic de nursing:dificultate in a respira manifestata prin dispnee
2.Nevoia de a bea si a manca
Problema: dificultate de a se alimenta
Obiectiv: reluarea alimentatiei normale
Diagnostic de nursing: alterarea nutritiei manifestata prin incapacitatea de a se alimenta
3.Nevoia de a elimina
Problema: disconfort abdominal
Obiectiv: sa prezinte un tranzit normal
Diagnostic de nursing: alterarea nevoi manifestata prin varsaturilor si al opririi tranzitului intestinal
4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Problema: alterarea miscarii
Obiectiv:eliminarea durerii si recapatarea independentei in miscare
Diagnostic de nursing:postura inadecvata manifestata prin durere
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
Problema: dificultate de a se odihni;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing: dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
6.Nevoia de a se imbraca, dezbraca
Problema: mișcări lente datorită intervenției chirurgicale
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificultate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
7.Nevoia de a fi curat cu tegumente si mucoase integre
Problema: întreruperea continuităţii tegumentelor;
Obiectiv: pacienta sa aibe un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ
Diagnostic de nursing:dificulatate in a se odihni manifestata prin anxietate, durere
8.Nevoia de a evita pericolele
Problema: incapacitate de mentinere a sanatatii
Obiectiv: mentinerea sanatatii
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii personale manifestata prin incapacitatea mentinerii
sanatatii
9.Nevoia de a se realiza
Problema: incapacitate de a rămâne gravidă
Obiectiv: pacienta sa fie conştient de propria valoare
Diagnostic de nursing: perturbarea imaginii corporale din cauza salpingectomiei stângi manifestat
prin percepţia propriei persoane ca fiind mutilată, incompletă
10.Nevoia de a se recrea
Problema: incapacitate de a-si desfasura activitatile recreative
Obiectiv: pacienta să prezinte o stare de bine şi să se recreeze în limita posibilităţilor.
Diagnostic de nursing:dificultate de a se recrea din cauza spitalizării manifestat prin uşoară apatie.
11.Nevoia de a invata

5
Problema: : lipsa de cunoastere a bolii
Obiectiv: acumulare de informatii asupra bolii
Diagnostic de nursing: : cunostinte ineficiente manifestate prin lipsa de cunoastere a bolii

IV. PLANUL DE INGRIJIRE

ZIUA 1
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Potenţial risc Pacienta să- și Asiguram pacientului repaus Pacienta
de reia respirația fizic si psihic respira normal
complicaţii normală în 24 -se aeriseste incaperea
pulmonare h -asiguram aport suficient de
din cauza lichide pe 24h
imobilizării. -se aseaza in pozitie antalgica
- la indicatia medicului se
administreaza tratamentul
prescris
Algocalmin fiole 3x/zi;
Clexane 20 mg 2x/zi;
Ampicilină fiole 4x/zi;
Gentamicină fiole 2x/zi;
Măsor funcţiile
vitale:T.A.,P,dimineaţa şi seara;
Dificultate de Pacienta să Servesc pacientei ceai amar, iar Pacientul este
a se alimenta respecte la indicaţia medicului montez o hidratată
restricţia perfuzie cu soluţie de glucoză corespunzător
alimentară din 5% i.v.;
cauza
regimului
impus de
intervenţia
chirurgicală
Disconfort Pacienta să Asigur lenjerie de corp şi de pat Pacienta
abdominal prezinte o curată, controlez tampoanele prezintă o
stare de vaginale pentru a observa stare optimă
confort fizic şi culoarea, cantitatea pierderilor de confort în
psihic în de sânge; timpul
timpul Efectuez toaleta regiunii genitale metroragiei şi
metroragiei şi externe de trei ori/zi cu apă caldă o bună igienă
să-şi menţină şi săpun în primele 2 zile, apoi locală.
o bună igienă sfătuiesc pacienta să îşi facă
locală. singură toaleta, eu doar însoţind- Pacienta nu
o; mai prezintă
Sfătuiesc pacienta să folosească metroragii.
tampoane vaginale şi să le
schimbe de câte ori este nevoie
pentru a preveni infecţia;
Sfătuiesc pacienta să poarte

6
 lenjerie de bumbac lejeră;
În caz de sângerări abundente
anunţ medicul;
Dificultate de Pacienta să se Urmăresc caracteristicile durerii: Pacienta se
a se mişca deplaseze fără intensitate, frecvenţă, localizare, deplasează
din cauza dificultate în durată;
fără
durerii decurs de 3 Durerea apare la strănut, tuse, la
manifestat zile. schimbarea poziţiei în pat, dificultate pe
prin intensitate moderată, la nivelul hol.
slăbiciune şi plăgii, simţită ca o înţepătură;
scăderea Ajut pacienta sa-şi schimbe
activităţi poziţia în pat, sfătuind-o să-şi
fizice. comprime plaga operatorie cu
palma pentru a nu se produce
dureri suplimentare;
Sfătuiesc pacienta să efectueze
mişcări ale membrelor inferioare
şi efectuez masaj ale membrelor
în sensul circulaţiei venoase.
Dificultate de Pacienta să Pregătesc în salon un climat de Starea
a se odihni; aibă un somn semiobscuritate şi linişte; generala se
odihnitor. Aerisesc salonul seara înainte de amelioreaza
culcare;
Pregătesc patul pacientei:
lenjerie curată, cearceaf bine
întins;
Recomand pacientei ca seara
înainte de culcare să bea o cană
de ceai sau lapte cald;
Sfătuiesc pacienta ca înainte de
culcare să-şi găsească o activitae
care să o liniştească (cititul unei
cărţi, reviste).
Fenobarbital 2x/zi;
Întreruperea Plaga Urmăresc plaga operatorie şi Plaga s-a
continuităţii pacientei să se efectuez pansamentul, vindecat per
tegumentelor vindece per respectând condiţiile de asepsie primam.
; primam în şi antisepsie;
decurs de 10 Supraveghez pansamentul pentru
zile. a observa la timp dacă este
îmbinat (serozităţi, sânge) şi-l
schimb de câte ori este nevoie;
În timpul efectuării
pansamentului urmăresc
coloraţia şi starea tegumentelor
din jurul plăgii operatorii;
Incapacitatea Pacienta sa-şi În prima zi efectuez toaleta pe Confortul

7
de a-și face facă îngrijirile regiuni, urmărind coloraţia şi pacientei este
igiena igienice starea tegumentelor şi toaleta crescut în
singură singură în organelor genitale de 2 ori/zi; urma igienei
decurs de 4 făcute.
zile.
Incapacitate Combaterea -explic pacientei despre boala sa -pacientul
de mentinere tuturor tratament si ca urmarind sfaturile devine linistit
a sanatatii problemelor medicului si cadrelor de ingrijire increzator in
care o se vor ameliora durerile sine si in
ingrjoreaza -se recomanda sa respecte cadrele
tretamentul medicale
Incapacitate Pacienta să Ascult pacienta cu multă atenţie Pacienta
de a-si prezinte o şi o las să-şi spună despre participă la
desfasura stare de bine şi activităţiile ce îi fac plăcere; activităţile
activitatile să se recreeze Sugerez familiei să-i aducă recreative.
recreative în limita pacientei cărţi, aparat radio;
posibilităţilor.
Lipsa de Pacienta să -explic pacientei lucruri despre Pacienta
cunoastere a cunoască boala, tratament incearca sa
bolii evolutia si devina
prognosticul receptiv dar
bolii pare inca
neincrezatoare

ZIUA 2
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Potenţial risc de Pacienta să Fac mobilizare precoce; Pacienta
complicaţii efectueze Masaj al membrelor începe să fie
tromboembolice mișcări permise inferioare în sensul activă.
. pentru a evita circulaţiei de întoarcere
complicațiile venoasă.
tromboembolice

Dificultate de a Pacienta să Ofer pacientei ceai puţin Pacienta îşi

se alimenta respecte îndulcit, biscuiţi şi supă respectă
restricţia
strecurată; regimul
alimentară din
cauza regimului alimentar
impus de impus.
intervenţia
chirurgicală
Potenţial risc de Pacienta să nu În timpul toaletei asigur Starea
infecţie urinară prezinte infecţia intimitatea pacientei,izolând generala se
din cauza sondei căilor urinare. patul cu paravan şi îl amelioreaza
8
urinare. protejez cu muşama şi aleză.
Execut de trei ori/pe zi
toaleta şi dezinfectez
organele genitale şi a
meatului urinar;
Urmăresc şi mă asigur că
scurgerea urinei se face
corect şi supraveghez
umplerea pungii colectoare;
Golesc punga colectoare la
6-8 ore sau la nevoie;
Sfătuiesc pacienta să isi
schimbe tampoanele
vaginale la nevoie;
Efectuez toaleta organelor
genitale înainte şi după
scoaterea sondei urinare;
Urmăresc apariţia
eventualelor semne de
infecţie urinară (febră,
hematurie, urină tulbure,
eventuala prezenţă a
puroiului la nivelul meatului
urinar sau excoriaţie).
Alterarea Pacienta să-şi Mobilizez pacienta cât mai Pacienta şi-a
eliminării reia tranzitul precoce pentru a stimula reluat
intestinale a intestinal în eliminarea gazelor; tranzitul
gazelor şi decurs de 3 zile. Sfătuiesc pacienta să facă intestinal.
materilor fecale mişcări active ale
membrelor inferioare;
Urmăresc reluarea
tranzitului intestinal şi notez
în foaia de temperatură,
servesc pacienta cu ceai de
chimen neîndulcit pentru a
se stimula tranzitul
intestinal.
Dificultate de a Pacienta să se Ajut pacienta să stea în Pacienta se
se mişca din deplaseze fără poziţie semişezând, deplasează
cauza durerii dificultate în sprijinită pe pernă; fără
manifestat prin decurs de 4 zile. Mai târziu ajut pacienta să dificultate pe
slăbiciune şi se plimbe pe coridor timp de hol.
scăderea 5-10 minute de 3-4 ori/zi;
activităţi fizice. Învăţ pacienta să-şi
controleze ameţelile în
timpul plimbărilor (să ţină
capul sus, privirea înainte,

9
 să inspire şi să expire
profund);
Alterarea Pacienta sa aibe -se linisteste pacientul Pacienta
somnului un somn linistit inainte de culcare doarme sub
de 7-8 ore pe -se identifica nivelul si administrare
noapte cauza anxietati se invata de sedative
pacientul tehnici de relaxare
-se observa si se noteaz
calitatea somnului
-la indicatia medicului se
administreaza sedative
Dificultate de a Pacienta să se Asigur pacientei o lenjerie Pacienta se
se îmbrăca şi îmbrace şi de corp largă, comodă, uşor îmbracă şi
dezbracă din dezbrace cu de îmbrăcat pentru a asigura dezbracă cu
cauza durerii ajutor în decurs confortul şi o schimb de câte ajutor.
manifestat prin de 2 zile. ori este nevoie.
mişcări lente.
Întreruperea Plaga pacientei Urmăresc plaga operatorie şi Plaga s-a
continuităţii să se vindece efectuez pansamentul, vindecat per
tegumentelor; per primam în respectând condiţiile de primam.
decurs de 10 asepsie şi antisepsie;
zile. Supraveghez pansamentul
pentru a observa la timp
dacă este îmbinat (serozităţi,
sânge) şi-l schimb de câte
ori este nevoie;
În timpul efectuării
pansamentului urmăresc
coloraţia şi starea
tegumentelor din jurul plăgii
operatorii;
Incapacitatea de Pacienta sa-şi În prima zi efectuez toaleta Confortul
a-și face igiena facă îngrijirile pe regiuni, urmărind pacientei este
singură igienice singură coloraţia şi starea crescut în
în decurs de 4 tegumentelor şi toaleta urma igienei
zile. organelor genitale de 2 făcute.
ori/zi;
Incapacitate de Pacienta să Ascult pacienta cu multă Pacienta
a-si desfasura prezinte o stare atenţie şi o las să-şi spună participă la
activitatile de bine şi să se despre activităţiile ce îi fac activităţile
recreative recreeze în plăcere; recreative.
limita Sugerez familiei să-i aducă
posibilităţilor. pacientei cărţi, aparat radio;
Lipsa de Pacienta a -explic pacientului lucruri Pacienta
cunoastere a cunoasca despre boala , tratament si incearca sa
bolii evolutia si mai ales devina
prognosticul receptivă
bolii
10
ZIUA 3
Problema Obiectiv Interventii Evaluare
Dificultate de Pacienta să La micul dejun servesc Pacienta îşi
a se alimenta respecte pacienta cu iaurt şi biscuiţi; respectă regimul
restricţia
La prânz:supă de fidea şi piure alimentar impus.
alimentară din
cauza de cartofi;
regimului La cină: griş cu lapte.
impus de
intervenţia
chirurgicală
Alterarea Pacienta să-şi Mobilizez pacienta cât mai Pacienta şi-a
eliminării reia tranzitul precoce pentru a stimula reluat tranzitul
intestinale a intestinal în eliminarea gazelor; intestinal.
gazelor şi decurs de 3 Sfătuiesc pacienta să facă
materilor zile. mişcări active ale membrelor
fecale inferioare;
Urmăresc reluarea tranzitului
intestinal şi notez în foaia de
temperatură, servesc pacienta
cu ceai de chimen neîndulcit
pentru a se stimula tranzitul
intestinal.
Dificultate de Pacienta să se Sfătuiesc pacienta să meargă Pacienta se
a se mişca deplaseze fără singură până în capătul holului deplasează fără
dificultate în asigurând-o că o urăresc în dificultate pe
decurs de 4 permanenţă. hol.
zile.
Dificultate de Pacienta să se În primele zile ajut pacienta Pacienta se
a se îmbrăca îmbrace şi să să-şi schimbe lenjeria de corp, îmbracă şi se
şi dezbracă se dezbrace iar în ziua a 3-a las singură dezbracă
singură în pacienta să se îmbrace şi singură.
decurs de 3 dezbrace.
zile.
Întreruperea Plaga Urmăresc plaga operatorie şi Plaga s-a
continuităţii pacientei să se efectuez pansamentul, vindecat per
tegumentelor vindece per respectând condiţiile de primam.
; primam în asepsie şi antisepsie;
decurs de 10 Supraveghez pansamentul
zile. pentru a observa la timp dacă

11
 este îmbinat (serozităţi, sânge)
şi-l schimb de câte ori este
nevoie;
În timpul efectuării
pansamentului urmăresc
coloraţia şi starea
tegumentelor din jurul plăgii
operatorii;

EVALUARE
Pacientul s-a internat in urmă cu 3 zile în sectia de obstetrică și prezenta metroragie redusă
cantitativ cu aspect sangvinolent, însoțită de meteorism datorat constipației, facies crispat, apatică,
puls rapid. In urma examinarilor clinice si paraclinice se precizeaza diagnosticul de sarcina
extrauterină tubară stângă ruptă.
În urma operației evolutia este favorabilă, se externeaza cu urmatoarele recomandarii:
- evitarea efortului fizic, ridicării greutăților < 3kg
- repaus sexual pe o perioada de 3 săptămâni
- evitarea sarcinii în următoarele 6 luni
- control la 30 de zile

12