Prezentarea cazurilor Oncologie

Cazul I
1. Interviul
Nume: G
Prenume: I
Vârsta: 5 ani
Oraş: Iaşi
Sex masculin
Religie ortodoxă
Nu se ştie alergic
Antecedente personale: nesemnificative
Antecedente heredo-colaterale:
Mama hipertensivă
Tata decedat
Este cooperant
Nu bea şi nu consumă alcool
Condiţii de viaţă: mediul rural

2. Motivele internării:
epistaxis
ameţeală
astenie
paloare
febră ridicată
diagnostic: Leucemie

3.Istoricul bolii:
pacient în vârstă de 5 ani se internează în secţia de oncologie cu
următoarele simptome:epistaxis, paloare, febră ridicată, paloare.
Sistem osteo-articular aparent integru
Aparent respirator torace normal conformat
Aparat cardiovascular : şoc apexian spaţiul IV intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice
Aparat digestiv: abdomen normal conformat mobil respirator, suplu, nedureros
Ficat, căi biliare, splină în limite normale
Ţesut conjunctiv adipos bine reprezentat
Fanere normal implantate
Mucoase normal colorate
Stare generale influenţată
Stare de nutriţie bună
Stare de conştienţă păstrate
Facies expresiv
Sistem endocrin agitaţie psihomotorie
Facies expresiv Sistem endocrin agitaşie psihomotorie
NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA MODELUL CONCEPTUL ALVIRGINIEI
HENDERSON

NR NEVOIA FUNDAMENTALA MANIFESTARI DE SURSA DE

CRT DEPENDENTA DIFICULTATE
1. Nevoia de a invata Dispnee Infecţiilor
2. Nevoia de a se alimenta si - -
hidrata
3. Nevoia de a elimina Epistaxis Afecţiunii
4. Nevoia de a se misca si de a - -
avea o buna postura
5. Nevoia de a dormi si a se odihni Astenie,ameţeală starea generala
alterata,
durerea.
6. Nevoia de a se imbraca si Dificultatate de a se durerea,disconfortul
dezbraca îmbrăca şi dezbrăca fizic

7. Nevoia de a mentine temperature subfebrilitate procesul inflamator

corpului in limite normale

8. Nevoia de a mentine tegumentele curate paloare stare generala

si integre alterata

9. Nevoia de a comunica - -

10. Nevoia de a evita pericolele - -

11. Nevoia de a actiona conform - -

propriilor convingeri si valori, de
a practica religia .

12. Nevoia de a se realiza - -

13. Nevoia de a se recrea - -

14. Nevoia de a invata - -

Problema de Obiective Intervenţii autonome Evaluare
dependenţă şi delegate
Febră Ca pacientul să nu -repaus la pat Stare generală
Epistaxis mai prezinte -antibioterapie Alterată
Paloare sângerări, febră şi -corticoterapie
Ameţeală ameţeli. -transfuzie de sânge Oprirea hemoragiei
Astenie izo-grup, izo-Rh nazale prin
citostatice în 3 cure tamponament
-cură de inducere
-Clorură de Ca i.v., Predomină semne
vitamina K, marcate de anemie
Adrenostazin
-igiena tegumentelor Stare uşor ameliorată
şi mucoaselor în urma tratamentului
-profilaxia infecţiilor
-investigaţii: examen Recomandarea
sânge: grup Rh, medicală-transplant
HGL, puncţie de măduvă
sternală,
EKG, Ecografie
abdominală
Radiografie
pulmănară
-examen sumar urină
-repetarea periodică a
examenelor
hematologice

Cazul II

Plan de îngrijire al pacientului cu Leucemie Acuta Limfoblastica

1.Culegerea datelor

Sursa de date: - pacientul

- aparţinatorii
- foaia de observaţie

Date relativ stabile

- Numele şi prenumele: G. G.C.
-Vârsta: 17 ani
-Sex: masculin
-Stare civilǎ: necasatorit
-Domiciliu: Com. Barlad
-Ocupaţie: elev
-Naţionalitate: românǎ
-Religie: ortodoxǎ
-Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu parintii intr-o casa cu 3 camere în condiţii salubre

Elemente fizice
Rh - pozitiv
Grupa sanguină – B III
Date Antropometrice
Greutate –55 kg
Inǎlţime – 1.65 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. -mama -62 ani, aparent sanatoasa
-tata - 66 ani, aparent sanatos
-7 frati aparent sanatosi
-A.P.F. -nascut la termen natural, alimentat natural 4 luni dupa care
diversifiat la 5 luni, vaccinat conform schemei

A.P.P -mai 2010 LAL

-Alergii - Cefort
Motivele internǎrii
- reevaluare psiho-biologica
- continuare chimioterapie
- cefalee
Intoricul bolii
Pacient in varsta de 17 ani in evidenta sectiei de Oncologie a Spitalulu Sf. Maria, acuza o
cefalee, se interneaza pentru consult clinic si continuare chimioterapie.
Diagnosticul medical la internare :
LAL
Sdr. Cushing Iatrogen
Sinuzita maxilara bilaterala
Durata internării
1V-10 VI 2011
Starea la internare
TA=100/60mmHG
P= 60b/min
T°=37,1

PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE

- durere - risc de infectii
-dificultate în a se recrea
-alterarea comunicarii
-disconfort
-insomnie
-scadere in greutate
 2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA
DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA MANIFESTǍRI SURSA DE

FUNDAMENTALǍ DE INDEPENŢǍ DE DIFICULTATE
DEPENDETNŢǍ
1. A respira şi a avea o -torace normal -posibilă alterare a -stresul
bunǎ circulaţie conformat, excursii functiilor -anxietatea
costale simetrice vitale
-respiraţie normala, de -bolnavul respiră pe
tip costal inferior, gură
R=16/min
2. A bea şi a mânca -dentitie buna - scadere in greutate -educatie
-reflex de deglutiţie, - regimul
prezent -boala
-mucoasa bucalǎ roz şi
umedǎ
-masticaţie uşoarǎ
3. A elimina -urina normocroma
-mictiuni fiziologice
-cantitate 800 ml/24h
-scaun normal, de
consistenţǎ bunǎ
-frecvenţǎ scaun 1/zi
4. A se mişca, a avea o -postura adecvata
bunǎ posturǎ -miscari adecvate
5.A dormi, a se odihni -durata somnului 7-9 -disconfort -spitalizarea
ore - insomnie
-somn profund
6. A se îmbrǎca şi -veşminte curate,
dezbrǎca îngrijite
- veşminte adecvate
climatului
7. Amenţine -temperatura mediului
temperatura corpului în între 18-25oC
limite normale -temperatura 37,1°C
8. A fi curat, îngrijit -prezintǎ deprinderi
igienice
-prezintǎ (dupǎ baie)
cǎile nazale libere,
urechi, pǎr,
unghii curate bine
îngrijite
9. A evita pericolele -cunoaşte mǎsurile de -stare buna
prevenire a accidentelor
10. A comunica - comunicare ineficienta -boala
-spitalizarea
11.A practica religia -credincios
-participǎ la slujbe
religioase duminica cu
familia
12. A se realize -prezinta interes pentru
tot ce este nou
13. A se recrea -plictisealǎ -afecţiunea
-lipsa activitatilor -spitalizarea
scolare
14. A învǎţa -receptiv la ceea ce este
nou
-dorinta si interesul de
independenta

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOM DELEGATE
E
1. Durere Ameliorarea -am educat Am administrat la In urma
durerii pacientul sǎ indicatia medicului intervenţiilor
adopte poziţii antalgice: pacientul nu mai
antalgice ALGOCALMIN acuza dureri
-am pregǎtit 2 fl/zi i.v.
pacientul pentru TRAMADOL
explorǎri 50mg/zi
radiologice DICLOFENAC
- am incurajat
pacientul sa
exprime starile
psihologice si
fizice
-am monitorizat
TA, P, R, T°
2.Dificultate în Implicarea -am încurajat - incadrarea Pacientul este
a se recrea pacientului in pacientul sǎ-şi pacientului tinut
activitati exprime intr-un program sub supraveghere
recreative temerile recreativ din incita
-am oferit spitalului, sub
informaţii supraveghere
despre boalǎ şi psihopedagogica
tratament
- am facilitate
accesul familiei
pentru confortul
emotional al
pacientului
- am furnizat
 carti pentru
studiu pe
perioada
spitalizarii
-am incurajat
socializarea cu
alti pacienti
3. Astenie Suport - am explicat -la indicatia
nutritional pacientului medicului
importanta supliment
vitaminelor si medicamentos
consumul de
fructe proaspete
-am explicat
pacientului
importanta
hidratarii,
consum
de 2l de apa /zi
- am
recomandat
pacientului
preparate din
lapte si
branzeturi, oua,
carne
- am efectuat
bilantul ingesta-
excreta
4.Alterarea Stabilirea unei - am incurajat Pacientul este
comunicarii bune comunicari pacientul sa isi tinut
exprime starile sub observatie
-am comunicat
pacientului date
despre boala si
tratament
-am incurajat
socializarea cu
alti pacienti
- am facilitate
accesul familiei
pentru confortul
emotional al
pacientului.
5. Risc de Prevenirea - am explicat Medicatie de Pacientul are o
infectii infectiilor pacientului urgenta la stare
importanta indicatia medicului generala buna
urmarii - recoltare probe
tratamentului biologice, sagne :
- am educat HLG,
pacientul in VSH, HT,
 privinta Fibrinogen,
importantei TGP, TGO
igienei si
respectarea unor
regului cu
privire la
pastrarea
sanatatii
- am schimbat
pansamentele
ori de cate ori a
fost
nevoie
- am educat
pacientul cu
privire la
prevenirea
leziunilor
de grataj
-am monitorizat
R,P,TA, T°
6. Insomnie Reluarea -am monitorizat - la indicatia Pacientul este
ciclului R,P,TA, T° medicului monitorizat
somnveghe - am explicat Diazepam,
pacientului Dormicum
importanta
respectarii
ciclului
somn-veghe
-am indicat
pacientului
trezitul devreme
-am explicat
pacientului
importanta
respectarii
orarului
de servire a
meselor
- am invatat
pacientul sa
practice tehnici
de relaxare
inainte de
culcare,exercitii
de respiratie
-am indicat
pacientului o
baie calda
inainte de
culcare si
 un pahar cu
lapte caldut
7. Scadere in Pacientul sa fie - am explorat -alimentata Pacientul este
greutate echilibrat gusturile parenteral constient
nutritional, pacientului G5% 2L, SF 1L,
hidro-electrolitic -am alcatuit un - am administrat
regim medicamentele
nutritional: conform
fructe indicatiei
proaspete, bine medicului
spalate, carne, - la indicatia
branzeturi, medicului
lapte, suplimente de
compoturi, vitamine,
sucuri minerale, etc
natural, cereale
- invata
pacientul
importanta
respectarii
orarului de
servire a
meselor
-invata
importanta
hidratarii si
necesarul
caloric
-am cantarit
pacientul inainte
si dupa fiecare
masa
- am efectuat
bilantul ingesta
- excreta
Foaie de tratament

Medicamentul Doza Modul de Efecte secundare

administrare
Rivanol 1 fl -somnolenta
HCC 1f -greata
Dexa 1f I.V. -cefalee
Algocalmin 2f -varsaturi
ACC 600mg -anorexie
Clindamicina 1,2g/2p I.V. - prurit
Vibrocil -vertij
Diclofenac -eritem
Betadina 2pic x 3 -diaree
Mesna 600mgx3 -petesii
SF 1L
G 5% 2L
Purinethol 90mg I.V