Participarea asistentului medical la puncia fundului de sac Douglas (Puncia vaginal sau Culdocenteza) Ptrunderea transvaginal cu ajutorul unui

ac n fundul de sac Douglas. Scop/indicaii: - investigarea i stabilirea diagnosticului de sarcin ectopic; - stabilirea diagnosticului n chistul de ovar, n piosalpinx.

Materiale necesare: - specul sau valve vaginale sterile; - soluii dezinfectante; - tampoane, comprese; - pense pentru col; - pense porttampon; - sering de 10ml; - ace lungi de 10-15 cm i groase de 0.8-1 mm; - sedativ; - material pentru anestezie local; - eprubete pentru recoltarea lichidului. Pregtirea pacientei - se anun i se explic necesitatea interventiei; - se respect pudoarea pacientei; - se solicit pacientei s-i goleasc vezica; - se obine consimmntul; - cu 30 minute nainte se administreaz o fiol de mialgin;

- se aeaz n poziie ginecologic pe mas; - dac se face anestezie, este recomandat s nu mnnce; - se aplic speculul sau valvele; - se face dezinfecia vaginal; - se fixeaz colul uterin pentru a evidenia fundul de sac; - se face anestezia local prin infiltraie; - se face puncia trecnd prin peretele vaginal al fundului de sac vaginal posterior; - asistena urmrete permanent starea pacientei deoarece sunt riscuri de declanare ale unor reflexe care pot produce lipotimie, sincop zona fiind foarte bogat inervat; - aspiraia se face lent; - lichidul extras se pune n eprubete care se eticheteaz pentru a fi trimis la laborator; - se observ aspectul lichidului care poate fi seros, purulent, sanghinolent; - se face dezinfecie, se retrage acul, se ndeprteaz pensa i valvele (speculul); - pacienta este ajutat s coboare de pe mas i condus la pat. Ingrijirea dupa punctie - pacienta ramane in repaus pana dispare efectele anesteziei; - se supravegheaza tamponul vulvar e posibil ca locul sa sangere; - se urmareste temperatura.

Incidente/Accidente - puncia negativ; - sincopa; - lezarea anselor intestinale a vezicii urinare.

Interpretarea rezultatelor - lichidul seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazic sau poate proveni dintr un chist de ovar; - lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic i bacteriologic arat o infecie; - lichidul serosanghinolent sugereaz o endometrioz pelvin, ruperea unui chist de ovar sau sarcin extrauterin; - dac sngele nu coaguleaz demonstreaz existena hemoperitoneului iar dac are microcheaguri de snge sugereaz sarcin ectopic; - puncia alb nu exclude sarcina ectopic. Participarea asistentului medical la efectuarea histeroscopiei i colposcopiei a) Histeroscopia Se refer la examinarea endoscopica a cavitii uterului, aparatul fiind introdus prin colul uterin.

Scop/indicaii: - diganosticarea cancerului de endometru, polipilor intrauterini, uterului fibromatos, malformaiilor uterine; - identificarea cauzelor n: sngerri anormale interne, infertilitate, avorturi spontane repetate; - biopsia de endometru; - mici intervenii chirurgicale.

Materiale necesare: - specul vaginal sau valve vaginale sterile; - histerometru, histeroscop, dilatatoare pentru col; - pense pentru col; - material pentru anestezie local, regional sau general n funcie de scop; - soluie dezinfectant, comprese, pense porttampon; - flacoane pentru fragmentele recoltate; - mnui de unic folosin. Pragtirea pacientei - la femeile menstruate se recomand efectuarea examenului n zile 8 -14 ale ciclului; - recomandarea nu e valabil n urgene i la femeile care iau contraceptive orale; - la femeile n menopauz se recomand administrarea de etinilestadiol cu 8-10 zile naintea examenului sau se pune un ovul de prostaglandin pentru a uura dilatarea colului. Nu mnc cel puin 8 ore; - se ndeprteaz pilozitatea vulvar, se face toaleta extern i eventual vaginal; - pacienta se aeaz pe mas n poziie ginecologic;

- se anun c procedura dureaza aproximativ 30 minute. Participarea la procedur - medicul monteaza speculul i face dezinfecia local (extern i vaginal): - se efectueaz anestezia local. Daca e nevoie de anestezie general se cere sprijinul medicului anestezist: - msoar cavitatea uterin cu histerometru: - realizeaz dilatarea colului cu dilatatoare de dimensiuni progresive: - introduce histeroscopul mai nti n col apoi n cavitate, manevra fiin d urmrit pe monitor: - pentru vizualizare, cavitatea uterin trebuie destins prin introducerea unui lichid transparent sau gaz: - asistena urmrete permanent pacienta; - sub supraveghere, administreaz anestezicul intrevenos; - servete i primete materialele necesare efecturii examenului. Trimite materialele la laborator. ngrijirea pacientei dup histeroscopie - examenul se poate efectua i ambulator, excepie fcnd cazurile n care se practic intervenii; - pacienta este inut sub supraveghere; - este avertizat c poate prezenta dureri sub form de crampe i uoar sngerare 1-2 zile;

- dac sngerarea este important, se asociaz febr i durerile abdominale, se anun medicul.

b) Colposcopia Este vizualizarea vaginului, cervixului (colului) i vulvei cu ajutorul unui microscop binocular special. Scop/indicaii: - evaluarea leziunilor cervicale vaginale sau vulvare; - testul Papa Nicolau anormal; - monitorizarea cancerului intraepitelial.

Materiale necesare: - specul vaginal; - pense posttampon lungi; - pense pentru col; - pense pentru biopsie; - chiurete pentru col; - tampoane de vat, comprese, mese; - materiale de dezinfectaie soluii necesare explorrii suplimentare (colposcopie lrgit) acid acetic 3%, soluie de lugol; - lam, spatule pentru recoltarea secreiilor; - flacon cu fixator pentru biopsie; - aparat de electrocoagulare. Pregtirea pacientei:

- examenul se execut pe un col netraumatizat motiv pentru care se evit: - toaleta vaginal, raportul sexual cu 5 zile nainte examinrii; - explorri endouterine (chiuretaje, histroscopie, histerosalpingografie) - biopsia cervical; - examinarea se face la femeile menstruate n zile 8-13 ale ciclului; la femeile n menopauz medicul recomand 7 zile administrarea a 25 gr/zi ethinyl estradiol pentru a asigura troficitatea mucoasei; - examenul nu e traumatizant; - se informeaz pacienta cu privire la derularea procedurii.

Participarea asistentului medical la efectuarea examenului - pacienta este aezat pe masa ginecologic; - se monteaz speculul (nu se folosete lubrifiant); - se observ i se recolteaz secreie vaginal; - se observ colul; - se terg secreiile cu un tampon de vat, eventual cu ser fiziologic, se examineaz colul; - se badioneaz colul cu acid acetic 3%, (testul Hinselmann) permite evidenierea n 15-30 secunde a imaginilor modificate; - n continuare se face testul Lahm Schiller care const n aplicarea soluiei Lugol. Evideniaz zone care nu fixeaz iodul i numesc zone iod negative i care atest o leziune;

- mucoas normal se coloreaz n castaniu interpretarea imaginilor colposcopice se face de catre medic;

Asistentul medical - urmrete pacienta n timpul examenului; - servete medicului materialele de care are nevoie; - preia produsele recoltate (secreii, fragmente de esut); - pregtete probele pentru expedierea la laborator. ngrijirea pacientei dupa procedur Nu necesit ingrijire special, procedura dureaz 15 minute. Dac s-a facut biopsie pot aprea sngerri vaginale. Se recomand: - folosirea absorbantelor igienice i monitorizarea pierderilor; - interzicerea contactului sexual pn la vindecarea locului de biopsie; - interzicerea folosirii tampoanelor intravaginale. Examinarea radicologic- histerosalpingografia (HSG) Examinarea radioscopic a canalului endocervical, cavitii uterine i trompelor prin injectarea pe cale intracervical a unei substane radiopace

(omnipaque/histeropaque). Scop/indicaii - studierea permeabilitii trompelor; - verificarea reuitei interveniei chirurgicale dup intervenii plastice pentru restabilirea permeabilitii;

- decelarea unor anomalii uterine sau tubare, precizarea sediului i gradului obstruciei; - n sngerarea intern, cnd alte examene nu sunt edificatoare sau posibile: se pot dignostica polipi endometriali, fibroame submucoasa pediculare sau sesile, adenomioza uterin, cancerul de endometru.

Materiale necesare - aparat Schultze (format dintr-o sering etan de 20 cm3 la care se ataeaz o canul pentru introducerea substanei i un manometru pentru verificarea presiunii); - manui de unic folosin; - substan de contrast radiopac (omnipaque, histeropaque sau alt produs recomandat de medic); - materiale de dezinfecie: soluie de betadin, tampoane, pensa posttampon; - pensa pentru col Pozzi; - specul vaginal sau valve vaginale; - tava/carucior pentru materiale; - tvi renal; - medicamente sedative, seringi pentru administrare (dac este cazul). Pregtirea pacientei - se explic necesitatea i modul de desfurare a examenului; - la femeia sexual activ examenul se face dup menstruaie naintea ovulaiei (ntre zilele 6-12 ale ciclului) pentru a evita orice risc de lezare a unei sarcini;

la femeile n menopauz se administreaz cu 6-8 zile naintea examenului 25 micrograme ethinyl-estradiol pentru a crete permeabilitatea colului; - la pacientele mai anxioase, cu 30 de minute nainte se poate administra un antispastic i un sedativ; - pacienta este avertizat c n momentul injectrii va simi o oarecare presiune/jen; - nainte de a merge la radiologie este rugat s-i goleasc vezica. Efectuarea procedurii - se identific pacienta; - se verific recomandarea medical; - se obine consimmntul; - este condus la serviciul de radiologie unde urmeaz s se efectueze examenul; - asistenta efectueaz toaleta vulvar extern; - se monteaz speculul sau valvule; - se servete medicului pensa pentru col Pozzi cu care prinde buza anterioara lsnd vizibil orificiul uterului; - se servete apoi pensa posttampon pentru dezinfecia cavitii vaginale; - se scoate aerul din aparat i se nmneaz medicului pentru a introduce substana de contrast; - medicul introduce canula aparatului prin orificiul extern, aproximativ 2 cm; - se face primul film nainte de injectarea substanei de contrast (se pot evidenia ganglionii calcifici de cele mai multe ori de origine tuberculoas, calcificri intrapelvine indicnd prezena unui fibrom calcificat, sterilet, modificri osoase); - se injecteaz substana de contrast i se observ pe rnd cavitatea uterin, istmul apoi trompele uterine dupa 15-20 minute de la injectare (pacienta se poate deplasa n acest timp, fiind chiar indicat) se face proba Cotte care arat permeabilitatea

tubar deoarece substana iodat ajunge n mod normal n cavitatea peritoneal, difuzarea fiind simetric (Cotte pozitiv). Uneori pacienta este chemat la serviciul de radiologiu dupa 24 ore, cnd proba Cotte este negativ, existnd posibilitatea ca substana de contrast s patrund mai greu n trompe pana n cavitatea peritoneal. ngrijirea pacientei dupa examen - se supravegheaz pacienta dei incidentele sunt rare i fr mari consecine: - hemoragiile puin abundente de scurt durat cedeaz la repaus; - lipotimia poate aprea la pacientele anxioase, regreseaz la msurile obinuite; - alergia la iod se combate cu antihistaminice i cortizonice; - pot aprea contracii uterine dureroase asociate cu balonarea care pot evoca o inflamaie pelvian. Se anun medicul, se administreaz antibiotice conform prescripiei.

Imagini normale - cavitate uterin triunghiular cu o baz de 30-35cm, vrful situat la nivelul orificiului intern, margini laterale concave spre exterior; - coarnele uterine fac unghiuri optuze cu unghiul uterin; - istmul are aspectul unui defileu lung de 10 mm i larg de 3-4mm; trompele prezint poriunea interstiial (situat n miometru) lung de 1 cm i larg de 0.3 mm; - poriunea istmic msoar 2-4cm; poriunea ampulare este mai larg 5-8mm; - lumenul trompelor n totalitate este permeabil. Imagini anormale - deformarea marginilor cavitii uterine. Leziunile uterine alungesc, tractioneaz i curbeaz contururile cavitii;

- la nivelul endometrului se pot observa imagini lacunare regulate (polipi, fibroame, submucoase) sau neregulate (cancere, sinechii, hiperplazie endometrial); - calificrile pot fi determinate de fibroame uterine chiste dermoide, tuberculoz genitala, ganglioni; - modificrile cavitii uterine (contur, dimensiuni, form) pot arta o malformaie. - imaginile anormale ale trompelor pot exprima obstrucii, endometrioz, tuberculoz, polipi, sarcina extrauterin i tumori. Spltura Vaginal Scop - curirea regiunii vaginale de secreii; - ndeprtarea mirosului; - prevenirea iritaiilor i escoriailor; - prevenirea infeciilor; - asigurarea igienei i a confortului.

Materiale necesare - canul vaginal cu duza perforat(pentru reducerea presiunii lichidului); - soluie (cantitatea i tipul soluiei sunt recomandate de medic); - irigator (bazin) curat; - alez, muama; - pled; - mnui sterile; - gel pentru lubrefiere; - tub de cauciuc sau tub din material plastic cu clem; - tampoane de vat;

- stativ pentru suspendarea irigatorului. Pregtirea pacientei - se informeaz pacienta despre necesitatea procedurii; - se cere pacientei ca pe durata procedurii s fie linitit, relaxat, i s comunice eventuale senzaii neplcute; - se asigur intimitatea; - se instruiete pacienta s i goleasc vezica nainte de procedur.

Efectuarea procedurii - se verific recomandarea medical; - se asambleaz echipamentul; - se verific temperatura lichidului; - se explic pacientei modul de derulare a procdurii; - se aeaz pacienta pe masa ginecologic; - se fixeaz muamaua i se nvelete pacienta cu un pled; - se spal minile; - se umple tubul i se ajusteaz temperatura soluiei (la temperatura corpului); - se declampeaz tubul, se evecueaz aerul, i se reclampeaz; - se mbrac mnui sterile; - se spal perineul cu tampoane de vat umezite cu ap cald: sensul de curire este dinspre partea anterioar spre cea posterioar, folosind tamponul o singur dat; - canula se lubrific cu gel sau vaselin; - se aga irigatorul pe stativ la o nlime de 50-70 cm de la simfiza pubian;

- cu o mn se ndeprteaz labiile, iar cu cealalt mn se introduce canula n vagin, nclinnd-o spre fa, apoi spre spatele pacientei. Se introduce aproximativ 8-10 cm; - se ndeprteaz pensa pentru a permite soluiei s curg (prin fora gravitaiei); - se rotete ncet canula n timpul irigaiei; - se clampeaz tubul nainte de terminarea lichidului i se ndeprteaz ncet canula; - pacienta rmne pe masa cteva minute pentru a se elimina lichidul n totalitate; - se spal regiunea vulvar cu ap i spun; - se usuc regiunea vulvar cu un prosop.