Dobrin Bianca Andreea an 2 grupa 3

Ingrijirea persoanelor varstnice si Geriatrie

Plan de Nursing
Ingrijirea persoanei varstnice cu AVC ischemic cu
hemiplagie dreapta
Numele şi prenumele(iniţialele):B.M.
Vârsta: 63
Sex: B
Starea civilă: Casatorit
Copii: 1
Domiciliul:Galati
Naţionalitatea: Română
Limba vorbită: Română
Religia: Ortodoxa
Ocupaţia: profesor universitar
Situaţia familială: are un fiu si o sotie iubitoare
Stil de viață:avea un stil de viata foarte activ, ii placeau excursiile, ii placea sa citeasca, ii
placea sa citeasca, sa asculte radioul si sa se uite la televizor.Locuieşte In Galati, într-un
apartament de 4 camere confortabil.
Alimentația: obișnuită, 2 mese/zi, apetit diminuat
Consumator de alcool: nu
Tutun: cca 2 pachete de tigari pe zi
Scaun și micțiuni: 1 scaun/ zi; 4-5 micțiuni/zi cu aspect normal
Somn: 6-7 ore/ noapte; doarme uneori si ziua.

Antecedente patologice
Antecedente personale patologice: nesemnificative
Alergii cunoscute: alergie la iod
Alte probleme legate de sanatate: HTA

Motivele internarii: Pacientul se nternează în secţia de Neurologie în data de 15.05.2003, cu

următoarele manifestări de dependenţă:
- tulburări de deglutiţie
- incontinenţă urinară
- neliniştit, agitat, anxios, nu acceptă ajutorul sotiei, refuză să se alimenteze
- hemiplegie dreapta
-afazie

Istoricul bolii :Aflu de la soţie că în dimineata de 15.05.2003, când s-a trezit, a observat că
soţul dânsei nu poate să vorbească, nu-şi poate mişca braţul drept şi membrul inferior drept. A
chemat salvarea şi 1-a adus la cl nică. Soţia spune că nu a suferit de alte boli. Pacientul
prezintă TA 150-80 mmHg; puls 60/minut; R 20/mir:Jut. Diagnostic medical AVC ischemie
cu hemiplegie dreapta, predominant brahială , afazie motorie.
Parametrii actuali ai stării de sănătate
Stare de constienta: incapacitate sa vorbeasca
Comportament: normal
Greutate corporală: 85 de kg
Înălțime: 170 cm
T.A. : 160/95 mmHg;
Puls: 90 de pulsații/minut;
Temperatura: 38,9 ̊ C;
Respirație: 22 de respirații/minut;

Problemele pacientului:
-alterarea mobilităţii fizice
-deficit de auto îngrijire
- incontinenţă urinară
- risc de alterare a integrităţii pielii
- risc de alterare a nutriţiei
- incapacitatea de a comunica
-alterarea imaginii de sine

Investigatii:
-RMN
-CT
-Electrocardiograma (ECG sau EKG)
-Angiografie cerebrală
-Ecografia doppler carotidiană

Diagnostic de nursing:
1. alterarea mobilităţii fizice legată de deficitul motor şi senzorial, manifestată prin:
- incapacitatea de mişcare voluntară (hemicorp drept)
- limitarea amplitudinii de mişcare
- lipsa coordonării mişcării
- diminuarea forţei musculare
2. deficit de autoîngrijire, din cauza deficitului motor, manifestat prin:
- incapacitatea de a se spăla
- incapacitatea de a se îmbrăca
- dificultatea de a se ali menta
- incapacitatea de a se deplasa la toaleta
3. incontinenta urinară legată de perturbarea sfincteriană (lipsa controlului nervos),
manifestată prin:
- emisie involuntară de urină
4. risc de alterare a integrităţii tegumentelor legat de imobilizarea la pat
5. risc de alterare a nutriţiei prin deficit legat de tulburările de deglutiţie şi refuzul de a
mânca
6. incapacitate de a comunica, legată de prezenţa afaziei
7. alterarea imaginii de sine din cauza hemiplegiei, afaziei, manifestată prin agitaţie,
nelinişte, anxietate, refuzul de a fi ajutat de soţie

Intervenții
-Asistenta supraveghează pulsul, tensiunea arterială, apetitul, semnele de deshidratare,
scaunul, diureza și greutatea corporală;
– Asistenta sprijină pacienta în timpul frisoanelor
– Asigura confortul pacientei;
– Verifica temperatura constant
– Recolteaza probele pentru analizele necesare;
– Reduce sau opreste raportul de lichide,
– aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri
minerale;

Plan de ingrijire
DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE
• alterarea mobilităţii fizice legată de deficitul motor şi senzorial, manifestată prin: -
incapacitatea de mişcare voluntară (hemicorp drept) - limitarea amplitudinii de mişcare - lipsa
coordonării mişcării - diminuarea forţei musculare

OBIECTIV pe termen mediu

Pacientul:
- să efectueze mişcări active cu membrul inferior şi superior drept -să se deplaseze cu ajutor,
câţiva paşi, în termen de 3-4 zile, apoi până la toaletă, în termen de o săptămână
- 10 zile -să atingă un grad de autonomie maxim de deplasare, în termen de două săptămâni

Interventii:
-asigur o poziţie fiziologică a membrelor pacientului, cu braţele pe lângă corp, dar nu lipite de
corp
- aşez membrele inferioare departe unul de celălalt, cu colaci de vată sub călcâie
- mobilizez pasiv pacientul la 2 ore (ora 6, 8 .. . ) din decubit dorsal în decubit lateral stâng şi
drept
- solicit cooperarea pacientului la schimbări e de pozitii in decubit lateral, sprijin spatele
pacientului cu pătura rulată sau cu o pernă, braţul deasupra în semiflexie pe abdomen, iar
celălalt pe lângă corp
- efectuez masaj, cel putin 10 minute, al spatelui şi membrelor la fiecare schimbare de pozitie
- efectuez mişcări pasive ale membrelor prin mişcări de flexie, extensie şi rotire, de 3 ori pe zi
câte 5 minute
- învăţ pacientul să-şi mobilizeze mâna dreaptă cu ajutorul mâinii stângi
- încurajez pacientul pentru mobilizarea activă ale celorlalte segmente ale corpului
- învăţ pacientul să utilizeze mijloacele auxiliare în vederea efectuări i unor mişcări , cu
ajutorul unor agătătoare sau faşe legate de marginea patului, să se ridice uşor , ţinându-se cu
mâna stângă de acestea, de 3-4 ori pe zi
-ajut pacientul să se ridice la marginea patului, progresiv, de la câteva secunde la câteva
minute, apoi după 3-4 zile îl sprijin în efectuarea câtorva paşi
-felicit pacientul pentru orice progres efectuat

EVALUARE
17.05.2003
- pacientul efectuează uşoare mişcări active ale membrelor inferior şi superior drept (mai
reduse la cel superior); reuşeşte să se mişte impulsionându-se de forţa hemicorpului stâng
18.05.1997
- se ridică în pozitie semişezând cu mijloacele arătate la intervenţii 19.05.1997
- pacientul se deplasează cu ajutor câţiva . paşi 23.08.2003 - pacientul se deplasează la toaletă

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE
• deficit de autoîngrijire, din cauza deficitului motor, manifestat prin:
- incapacitatea de a se spăla
- incapacitatea de a se îmbrăca
- dificultatea de a se ali menta
- incapacitatea de a se deplasa la toaleta
OBIECTIV pe termen mediu
Pacientul să fie capabil să şi satisfacă parţial nevoile de autoîngrijire, de a se spăla, de a se
îmbrăca ... , în decurs de trei zile

INTERVENTII
- antrenez pacientul în efectuarea autoîngrijirilor
- evaluez cu domnul M ce poate să facă singur (acţiuni parţial independente) şi ce nu poate,
legat de îngrijirile de igienă:
- se spală pe faţă cu mâna stângă
-se spală pe dinti
-nu-şi poate face toaleta intimă
- mă îngrijesc să-i fie asigurate îngrijirile de igienă pe sonală ale pacientului (izolându-1 cu
paravan) şi o igienă riguroasă a cavităţii bucale (implic soţia şi fiul)
- după fiecare toaletă, efectuez frictiuni ale spatelui, toracelui şi a membrelor, cu alcool
mentolat şi pudră de talc
- îl ajut în alimentaţie , încurajându-1 să se alimenteze cu mâna stângă şi să exerseze cu mâna
dreaptă
- ajut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace, încurajându-1 să se folosească de mâna stângă
- îi asigur îmbrăcăminte adecvată (pijama mai largă, cu mod de încheiere simplă)
-îl învăţ pe dl M şi pe soţie modul de îmbrăcare: mai întâi, membrul paralizat şi apoi cel
sănătos; la dezbrăcare, invers
- bazinetul şi urinarul se aşază la îndemâna pacientului; este ajutat să le utilizeze de câte ori
este necesar

EVALUARE
15.05.2003
- pacientul a fost alimentat pasiv în prima zi
17.05.2003
- pacientul foloseşte mâna stângă pentru a se alimenta, a se îmbrăca, a se spăla pe faţă, pe
mâini
18.05.2003
- pacientul încearcă în permanenţă să exerseze mişcări cu mâna dreaptă

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE
• incontinenta urinară legată de perturbarea sfincteriană (lipsa controlului nervos),
manifestată prin:
- emisie involuntară de urină

OBIECTIV pe termen mediu Pacientul:

- să prezinte diminuarea episoadelor de incontinenţă
- să redobândească parţial continenţa urinară în decurs de o săptămână - 10zile

INTERVENTII:
- îi explic pacientului care este cauza incontinentei sale şi că este o situatie remediabilă (deşi
este afazie, mă înţelege )
- îi explic necesitatea sondajului vezical/instituirea sondei a demeure pentru o perioadă de
timp
- efectuez sondaj vezica! la indicaţia medicului
- spun pacientului să mă cheme când are nevoie, fără nici o jenă
-după scoaterea sondei, stabilesc cu domnul M şi soţia sa, un program de eliminare din 2 în 2
ore - cu creşteri progresive a intervalelor
- urmăresc diureza zilnic

EVALUARE
16.05.2003
- pacientul suportă sonda a demeure
18.05.2003 - după scoaterea sondei, episoadele de incontinentă sunt mai rare
- pacientul poate să prindă urinarul cu mâna stângă şi să-I folosească
- respectă programul stabilit

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE:
 risc de alterare a integrităţii tegumentelor legat de imobilizarea la pat

OBIECTIV pe termen mediu

-Pactentul să prezinte tegumente intacte pe toată perioada imobilizării

INTERVENTII:
-mă îngrijesc să-i fie asigurate interventiile de la diagnosticele anterioare (igienă personală, -
pacientul are pielea schimbarea poziţiei ... )
- masez regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi, le protejez cu colaci de vată
- schimb lenjeria de pat ŞI de corp de câte ori este nevoie
- explic pacientului importanta consumului de lichide pentru a preveni deshidratarea

EVALUARE
17.05.2003
- pacientul are pielea intactă
-Nu prezintă escare, nici roşeaţă în regiunile expuse

DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE
• incapacitate de a comunica, legată de prezenţa afaziei

OBIECTIV pe termen mediu

- Pacientul să-şi poată exprima nevoile utilizând comunicarea non-verbală prin gesturi, scris
cu mâna stângă

INTERVENTII:
- formulez întrebări simple, la care poate să-mi răspundă afirmativ sau negativ prin mişcări
ale capului, ale mâinii sănătoase
- manifest foarte multă răbdare şi înţelegere
- vorbesc cu pacientul tinându-1 de mână, încercând să obţin din partea lui un gest, o
strângere de mână
-stabilesc cu domnul M un cod al semnelor, în prezenta sotiei:
-pentru DA -o aprobabre cu capul
- pentru NU -negare cu capul
-doresc bazinetul -o miscare a mainii stangi spre zona genitala
-mi-e sete/foame -o miscare a mainii stangi spre gura
-stabilesc, împreună cu pacientul, un program zilnic de exerciţii de vorbire
- educ familia să manifeste aceeaşi înţelegere, să-I mângâie, să-i vorbească

EVALUARE
17.05.2003
- pacientul utilizează mijloace eficiente de comunicare nonverbală prin mişcări ale capului,
prin scris cu mâna stângă, prin gesturi
18.05.1997 idem