DOSAR

DE

INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE

SPITALUL JUDETEAN

NUME:B

PRENUME:I

VARSTA:40

SEXUL:M

DOMICILIUL: TARGOVISTE

LOCALITATEA: TARGOVISTE,strada Liliacului 20,bloc A3,sc A,et 2,ap

10

28
 DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNĂRII – ANUL: 2022 LUNA: 02 ZIUA 19 ORA:8.30

DATA EXTERNĂRII – ANUL: 2022 LUNA: 03 ZIUA: 02 ORA:16

MOTIVELE INTERNĂRII:

Pacientul se prezinta la spital acuzand dureri mari la coloana lombara,iradiata in membrele inferioare

acuzand imposibilitatea de a se misca si deplasa normal.Este internat de urgenta pentru investigatii si

tratament.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

Osteoporoza

Spondiloza dorsolombara cu radiculopatie;

Scolioza sinistro-convexa secundara dorso-lombara;

Hernie de disc L1-L2;

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

29
SITUAȚIA FAMILIALĂ: Casatorit NR. COPII:2

SITUAȚIA SOCIALĂ: nu e cazul PROFESIA:muncitor

CONDIȚII DE LOCUIT: bune

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME: R PRENUME:A

ADRESA: Targoviste TEL:0723980865

NUME: - PRENUME:-

ADRESA: - TEL:-

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:nu e cazul

PERSONALE-FIZIOLOGICE:-

PERSONALE-PATOLOGICE:ulcer gastric in 2000,spondiloza dorso-lombara din2014,scolioza

dorsolombara

FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIAȚĂ:lucreaza muncitor la o firma de constructii

12ore/zi,in conditii grele,expus in permanenta la curent,frig,trepidatii.Are o dieta dezechilibrata,mese

neregulate,consum redus de lichide,nu are o activitate fizica organizata si regulata,aceasta fiind inten-

30
sa.

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientul acuza dureri de mai multa vreme,survenite in puseuri sub influenta muncii prestate

si a conditiilor de mediu,dar care sub control medicamentos au cedat.La ora actuala,ln timpul serviciu

lui,pacientul a ridicat o greutate mai mare simtind o durere violenta la nivelul lombar fiindu-I imposi-

bil sa se mai mobilizeze.

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:antiinflamatoare,antialgice

EXAMINĂRI:analize sanguine,radiografii,RMN

31
REGIMUL:normal caloric

OBSERVAREA INIȚIALĂ

SITUAȚIA LA INTERNARE : Î: 170 CM G: 78 KG T.A: 130/70mmHg P:80p/min

T: 36,3 R: 16r/min VĂZ: normal AUZ:normal

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA:respiratie normala,nu prezinta manifestari de dependenta

2.A MÂNCA, A BEA:Imposibilitatea alimentarii si hidratarii corespunzatoare datorita limitarii misca-

rilor manifestata prin inapetenta.

3.A ELIMINA:Imposibilitatea sau limitarea eliminarilor datorita unei alimentatii necorespunzatoare

manifestata prin constipatie.

4.A SE MIȘCA SI A AVEA O BUNA POSTURA:Limitarea miscarilor datorita impotentei functiona-

le manifestata prin durere.

32
5.A DORMI, A SE ODIHNI:Somn insuficient cantitativ si calitativ datorita durerii manifestata prin

iritabilitate,oboseala.

6. A SE ÎMBRĂCA, A TE DEZBRĂCA:Imposibilitatea de a se imbraca/dezbraca datorita limitarii

miscarilor manifestata prin neingrijire.

7. A-SI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:este afebril,nu prezinta manifestari de dependenta

8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE:Dificultate in autoingrijire datorita impotentei

functionale manifestata prin agitatie.

9.A EVITA PERICOLELE:Imposibilitatea de a evita pericolele datorita impotentei functionale

manifestata prin incidente nedorite.

10. A COMUNICA:comunica eficient cu echipa medicala

33
11. A SE RECREEA:Imposibilitatea de a se recreea datorita spitalizarii manifestata prin anxietate.

12. A FI UTIL:Inutilitate datorita impotentei functionale manifestata prin anxietate.

13. A ÎNVĂȚA:Refuz de a invata datorita neacceptarii bolii manifestata prin lipsa de cunostiinte

Despre boala.

14. A-SI PRACTICA RELIGIA:Imposibilitatea de a-si practica religia datorita impotentei functionale

manifestata prin anxietate.

ALERGIC LA :Nu se cunosc date

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONȘTIENȚĂ:este constient,cooperant;

34
COMPORTAMENT:este agitat,astenic,are dureri,stare generala alterata;

MODUL DE INTERNARE: SINGUR SALVARE FAMILIA # ALTUL

PARTICULARITĂȚI:nu prezinta

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAȚĂ casatorit DE FAMILIE: familist ALTUL:

MEDIU ( HABITAT) RURAL: URBAN:#

OCUPAȚII ( HOBBY):citit,sahul

PARTICULARITĂȚI:nu prezinta

PROBLEME SOCIALE:nu prezinta

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIE NESATISFĂCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIȚIALE:

-a bea,a manca:

35
 Imposibilitatea alimentarii si hidratarii corespunzatoare datorita limitarii miscarilor manifestata prin

inapetenta

-a elimina:

:alterarea eliminarilor din cauza limitarii miscarilor manifestata prin constipatie.

-a se misca si a avea o buna postura :postura inadecvata din cauza durerii manifestata prin pozitie antalgica.

-a dormi,a se odihni:Somn insuficient cantitativ si calitativ datorita durerii manifestata prin insomnie,

oboseala.

-a se imbraca/dezbraca:Imposibilitatea de a se imbraca/dezbraca datorita limitarii miscarilor manifestata

prin neputinta.

-a fi curat,a-si proteja tegumentele:Dificultate in autoingrijire datorita impotentei functionale manifestata

prin igiena precara.

-a evita pericolele:Imposibilitatea de a evita pericolele datorita impotentei functionale manifestata

prin producerea incidentelor nedorite.

-a se recreea:Imposibilitatea de a se recreea datorita spitalizarii manifestata prin anxietate.

-a fi util:Inutilitate datorita impotentei functionale manifestata prin neputinta.

-a invata:Refuz de a invata datorita neacceptarii bolii manifestata prin lipsa de cunostinte.

-a-si practica religia:Imposibilitatea de a-si practica religia datorita spitalizarii manifestata prin neputinta.

36
 POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

VINDECARE:da

STABILIZARE, AMELIORARE:da ,prin respectarea indicatiilor medicale

AGRAVARE:posibila,prin nerespectarea regimului de boala

DECES:nu

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

Pacientul sa se hraneasca si sa se hidrateze corespunzator cat mai repede posibil.Va fi ajutat de asistenta

medicala.

Pacientul sa aiba tonusul si forta musculara pastrata.Asistenta medicala invata pacientul care este

postura adecvata si cum sa efectueze exercitii musculare active.

Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ

Pacientul sa-si aleaga hainele,sa-si recapete integritatea tegumentelor

Pacientul sa-si mentina starea de cofort psihic,sa acumuleze cunostiinte noi.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

37
 Pacientul este internat de urgenta in spital acuzand dureri mari la coloana lombara,cu iradiere la

membrele inferioare,acuzand imposibilitatea de a se deplasa normal.

In urma analizelor sanguine si a radiografiilor {RMN}este stabilit diagnosticul .

Se va administra tratament medicamentos dupa prescriptia medicului.

Starea pacientului la externare este ameliorata si va trebui sa respecte urmatoarele recomandari:

-va evita frigul,curentii de aer rece,ortostatism prelungit,pozitii vicioase mentinute prelungit,ridicarea

sau purtarea de greutati,mers pe teren accidentat,miscari bruste de torsiune la nivelul coloanei verte-

brale,efort fizic intens sau prelungit.

Regim alimentar normocaloric,aport suficient de lichide 1,5-2 litri/zi.

Consultatie prin cabinet de specialitate din ambulator.

Continua la domiciliu programul kinetic.

Repeta tratamentul de recuperare peste 6 luni.

OBIECTIVUL GLOBAL

38
Pacientul sa nu mai acuze dureri si sa-si redobandeasca mobilitatea si sa poata sa-si satisfaca singur cele 14

nevoi fundamentale.

NUME:B SECȚIA:NEUROCHIRURGIE

PRENUME:I DIAGNOSTIC:Osteoporiza

39
ALIMENTE PERMISE:legume, fructe, carne slaba,peste,lactate

ALIMENTE INTERZISE:alcoolul,sarea in exces,grasimile,conservele,mezelurile

PREFERINȚE ALIMENTARE:gratar,dulciuri,sarmale

ALIMENTAȚIA

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVAȚII

19.02.2022 7.15-7.30 Ceai cu lamiae 250g apetent

Parizer 100g,gem70g apetent

12-13 Ciorba taraneasca 300g,tocanita cu pulpe de pui apetent

Pui250/80g

16 Croissant 1buc apetent

18-18.30 Paste bologneze300g apetent

Compot300g

20 Eugenia 1buc

20.02.2022 7.15-7.30 Ceai cu lamiae 250g

Marmelada70g

salamVictoria100g

12-13 Supa de rosii 300g

Iahnie de fasole cu afumatura300/50g

40
 16 Prajitura Magura

18-18.30 Orez cu lapte 150/50g

20 Biscuit Piknic

21.02.2022 7.15-7.30 Ceai cu lamiae 250g

Pateu70g

12-13 Ciorba de pui300g

Ardei umputi300g

Caise 2buc

16 Corn croassant

18-18.30 Pulpa de porc la cuptor cu cartofi prajiti

20 Pepene galben150g

22.02.2022 7.15-7.30 Ceai cu lamiae 250g

Salam de vara 100g

Cascaval100g

12-13 Ciorba de zarzavat300g

Varza calita300/50g

16 Compot de visine 150/50g

18-18.30 Pilaf sarbesc cu carnati 300g

20 Conserva peste

23.02.2022 7.15-7.30 Ceai cu lamaie250g

Telemea 100g

Rosii si castraveti

12-13 Ciorba de porc300g

Pulpe de pui cu fasole verde130/50g

16 halva

41
 20 Iaurt cu cereale

24.02 2022 7.15-7.30 Lapte cu cacao250g

Gem70g

12-13 Ciorba a la greccu pipote

Snitel de pui cu piure de cartofi120/150g

16 Compot de piersici

20 Salata orientala

NUME:B SECȚIA:REUMATOLOGIE

PRENUME:I DIAGNOSTIC:Osteoporoza

42
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICIUL:antialgice ,antiinflamatoare

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPȚII MEDIC INDICAȚII

08.30 HOTEMIN-FIOLE Antiinflamator nesteroidian

Efecte adverse:poate deter-

mina reactii grave la nivelul

intestinului si a stomacului.

09.00 TRAMADOL-FIOLE Analgezic cu actiune intensa

21.00 Efecte adverse:uneori seda-

re,obosealasudoratie

10.00 CELESTONE-FIOLE Antiinflamator,antireuma-

tic,antialergic

Efecte adverse:contraindi-

cat la pacientii cu infectii

fungice sistemice,la cei cu

sensibilitate la betametazo-

na sau la corticoizi

08.00 MYDOCALM-comprimate Actioneaza asupra SNC

14.00 Efecte adverse:hipotonie

22.00 musculara,cefalee,hipoten-

siune,greata,voma,

discomfort abdominal.

43
NUME:B SECȚIA:REUMATOLOGIE

PRENUME:I DIAGNOSTIC:Osteoporoza

44
 EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE VALORI VALORI

OBȚINUTE PREFERINȚA

LABORATOR

20.02.2022 07.30 Hemoglobina 14,2mg/dl 12-16

Leucocite 7.300g/dl 4.000-8.000

Eritrocite 4,67g/dl 4,2-5,6

VSH 24mm/1h 3-13

TGO 28U/L <37

TGP 21U/L <45

Colesterol 198mg/dl <200

Trigliceride 112mg/dl <150

Calciu ionic 3,7mg/dl 3,6-4,9

Creatinina 0,90mg/dl 0,7-1,10

Glicemie 87mg/dl 70-120

Uree 29mg/dl 15-45

Fibrinogen 434mg/dl 200-400

Magneziu seric 5,0mg/dl 4,5-5,5

Fier 92Ug/dl 45-165

INR 0,96 <2

Sediment urinar Rare epitelii si leucocite Foarte rare celule epite-

Liale,rare leucocite

45
NUME:B SECȚIA:REUMATOLOGIE

PRENUME:I DIAGNOSTIC:osteoporoza

46
 EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC REZULTAT

20.02.2022 13.00 Radiografie coloana vertebrala fata si -evidentiaza pensarea

profil spatiilor intervertebrale

a nodulului Schmarch

si in regiunea lombara cu

ingustarea spatiilor inter-

vertebrale in pozitiile

oblice.

21.02.2022 12.00 Computer tomograf cu substanta de -evidentiaza prezenta

defectelor de umplere a
contrast
tecilor radacinilor

nervilor

de la nivelul L4-L5

22.02.2022 Punctie cervicala pentru efectuarea -indica o usoara

examenului lichidului cefalorahidian Hiperproteinorahie

sub 0,50%

NUME:B SECȚIA:REUMATOLOGIE

PRENUME:I DIAGNOSTIC:osteoporoza

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN SEMNĂTURA

47
19.02.2022 09.30 36,2 82p/min 16r/min 130/70 1100/24h Normal

mmHg

18.00 36,8 80p/min 17r/min 128/72 prezenta -

mmHg

20.02.2022 06.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 Prezenta Prezent

mmHg

18.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 prezenta Prezent

mmHg

06.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 Prezent Prezent

21.02.2022 mmHg

18.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 prezent prezent

mmHg

22.02.2022 06.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 Prezent Prezent

mmHg

18.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 prezent prezent

mmHg

23.02.2022 06.00 36.8 70p/min 17r/min 125/75 Prezent Prezent

mmHg

18.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 Prezent prezent

mmHg

24.02.2022 06.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 Prezent Prezent

mmHg

18.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 prezent

48
 mmHg

25.02.2022 06.00 36,8 70p/min 17r/min 125/75 Prezent Prezent

mmHg

18.00 36.8 70p/min 17r/min 125/75 prezent prezent

mmHg

OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

DATA ORA OBSERVAȚII ȘI INTERVENȚII

19.02.2022 08.30 Pacientul se prezinta in serviciul de primire urgenta al Spitalului Judetean

49
 Constanta pentru consult de specialitate.

19.02.2022 10.30 Asistenta medicala realizeaza anamneza,masoara functiile vitale,le noteaza in

foaia de observatie si anunta medicul .Dupa efectuarea consultului neurochirurgical

de catre medicul specialist se pune diagnosticul si se decide internarea pe sectie.

20.02.2022 07.30 Pacientului i se recolteaza sange venos pentru analize de laborator

09.30 Insoteste pacientul la efectuarea examenului radiologic,il monitorizeaza dupa

efectuarea investigatiei,indicandu-i consum crescut de lichide si repaus fizic la pat

pe o perioada de 4 ore.

21.02.2022 08.30 Insoteste pacientul la CT

22.02.2022 08.30 Asista medicul specialist la efectuarea punctiei lombare si eticheteaza corect epru-

betele cu lichidul cefalorahidian,le trimite la laborator si monitorizeaza starea

pacientului.

28.02.2022 11.30 Pacientul prezinta stare generala ameliorata,se deplaseaza fara a simti durere

Intensa la nivelul coloanei vertebrale.

20.02.2022 Asisrenta medicala asculta cu atentie temerile pacientului pentru a identifica

07.40 problemele de sanatate ale acestuia si aplica interventiile.

01.03.2022

CONCLUZII GENERALE

Evoluția nevoilor fundamentale, tratamentul și efectele, evoluția

valorilor examenelor medicale, etc.

In urma efectuarii investigatiilor clinice si paraclinice se pune diagnosticul si se decide internarea pe sectia

50
 de neurochirurgie pentru administrareatratamentului medicamentos.

Nevoile fundamentare alterate si-au capatat independenta dupa aplicarea interventiilor autonome si

delegate,respectiv recoltare de sange venos pentru efectuarea analizelor de laborator,mobilizarea

progresiva a pacientului,administrarea tratamentului medicamentos si indicarea regimului igienico-dietetic.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

Pacientului i se recomanda la externare urmatoarele:

51
-evitarea efectuarii activitatilor care cresc solicitarile la nivelul coloanei vertebrale si slabesc progresiv

structura discului intervertebral;

-efectuarea zilnica de gimnastica medicala;

-evitarea fumatului;

-evitarea stranutului si a tuse i frecvente care solicita musculatura abdominala,pelvina si implicit cresc

presiunea la nivelul coloanei vertebrale;

-evitarea luarii kilogramelor in plus pe perioade scurte de timp,deoarece suprasolicita coloana vertebrala;

-respectarea regimului igienico- dietetic si a hidratarii corespunzatoare;

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

52
STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE VIZIBIL AMELIORATA.VA PREVENI RECIDIVELE

53
BOLNAVUL:B.I

DIAGNOSTIC:OSTEOPOROZA

PLAN DE NURSING

NR.CRT. DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

NURSING

1 Imposibilitatea alimentarii si hidra- -sa se alimenteze si hidrateze

-evaluez obiceiurile si preferintele Pacientul se hidrateaza

tarii corespunzatoare datorita limita- corespunzator. -urmaresc orarul si distributia meselor si se alimenteaza cores-

rii miscarilor. -urmaresc hidratarea pacientului punzator

-ajut pacientul sa se hraneasca.

2 Imposibilitatea sau reducerea elimi -sa elimine corespun- -cercetez deprinderile de eliminare ale Pacientul elimina cores-

-narilor datorate unei alimentatii zator pacientului punzator.

necorespunzatoare manifestata prin

costipatie.

3 Limitarea miscarilor datorita impo- --sa aiba tonusul mus- -invata pacientul care este postura adec- -pacientul nu prezinta

tentei functionale manifestata prin cular si forta muscula- vata complicatii

54
 durere. ra pastrata -planifica un program de exercitii

-schimba pozitia in interval de 2 ore

-maseaza regiunile expuse riscului de

aparitie a escalelor

4 Somn insuficient cantitativ si --sa beneficieze de -invat pacientul tehnici de relaxare -pacientul beneficiaza de

calitativ datorita durerii manifestata somn corespunzator -observ si notez orarul somnului un somn linistit

prin iritabilitate,oboseala calitativ si cantitativ -asigur un climat de liniste si comfort

-aerisesc salonul

5 Imposibilitatea de a se imbraca/ -sa se imbrace/dezbra- -sfatuieste pacientul in alegerea tinutei -pacientul se imbraca/

dezbraca datorita limitarii miscari- ce singur -incurajeaza pacientul dezbraca singur

lor manifestata prin neingrijire

6 Dificultate in autoangrijire -sa-si recapete integri- -efectueaza sau asigura igiena perfecta

datorita impotentei functionale tatea tegumentelor a regiunii predispusa la escale

manifestata prin neputinta. -ajut pacientul sa-si faca baia generala

sau partiala

-pregatesc materialele pentru baie

55
7 Imposibilitatea de a evita pericolele -sa-si recapete mobili- -asigur conditii de mediu adecvat, inlaturand
-si-a redobandit mobilita-
factorii negative
datorita impotentei functionale tatea tea
-insotesc pacientul la examinarile
manifestata prin incidente nedorite
paraclinice

8 Imposibilitatea de a se recreea -sa-si mentina starea -il antrenez in actiuni care-I redau -manifesta o stare de

datorita spitalizarii manifestata prin de comfort psihic comfortul psihic confort psihic

anxietate -impli pacientul in activitati recreative

accesibile

-incuranjez pacientul

-asigur accesul la TV,presa,reviste

9 Inutilitate datorita impotentei - sa-si mentina starea -incurajez pacientul -manifesta o stare de

functionale manifestata prin de comfort psihic comfort psihic

anxietate

10 Refuz de a invata datorita -sa acumuleze -explorez nivelul de cunoastere,modul -a acumulat cunostiinte

neacceptarii bolii manifestata prin cunostiinte noi de participare la interventii si la suficiente despre boala sa

56
 lipsa de cunostiinte procesul de recuperare

11 Imposibilitatea de a-si practica -sa-si practice religia -procurarea de carticele –chem preotul in -isi practica religia
salonul pacientului
religia datorita impotentei

functionale manifestata prin

anxietate

57
58