DOSAR DE ÎNGRIJIRE –  

NURSING
DATE PERSONALE

Numele: Lupascu Prenumele:  Ecaterina

Vîrsta : 70ani Sexul:   Femenin
Membrii familiei:  3 copii și soțul
Locul de munca: Pensionar
Domiciliul: satul Zaicani,raionul Riscani
Condiţiile de trai: favorabile
Situaţia familiară: bună Telefonul: 069887654

DATE DESPRE SPITALIZARE

Data intern ării : ziua 01 luna aprilie anul 2019 ora 19:05
Denumirea secţiei: Anestezie și terapie intensivă
Data externării: ziua 19 luna aprilie anul 2019 ora 12:00

DIAGNOSTICUL MEDICAL
Pielonefrita acuta.

DIAGNOSTICUL DE NURING
Alt erarea funcții rinichilor cauzat de proces inflamator la nivelul tractului urinar manifestat prin dereglari
in actul de mictiune si febra ridicata

ECHIPA DE ÎNGRIJIRE
 
Medic: Ciubara Mihaela Asistenta medicală: Obada Ana
Infirmiera: Esanu Iuliana

CULEGEREA DATELOR
DATE SUBIECTIVE
Pacienta acuză febra 39-40 C insotita de frisoane,traspiratie cefalee,greturi,voma.Prezinta dureri lombare
bilaterale,cu character calicativ.Prezinta disuria.

A fost indreptat de catre medical de familie al CMF din satul Zaicani la Spitalul Raional Riscani
Starea acestia fiind de gravitate medie.Pacientul neagă faptul că are alergie la medicamente și produse
alimentare. N-a avut contact cu bolnavii cu gripa AH1N1 și n-a suferit de TBC. În ultimele 6 luni n-a fost
peste hotare, n-a avut vizite la stomatolog, dar afirmă că nu a respectat regimul alimentar și tratamentul
indicat de medic.

DATE OBIECTIVE
Pacientul se află intr-o stare gravă, precomă, comportament neadecvat, dezorientare în timp şi în
spaţiu.Părul de pe cap este lipsit de luciu, limbă este netedă și putin tumefiată de culoarea roşie, Piele
este palidă cu nuanţă galbenă-surie.

Aparatul respirator: respiratia ingreunata,dar frecventa 22 respiratii\minut.

Aparatul cardiovascular: zgomete cardiace ritmice TA=130/70mmHG Ps.
80băt/min
Aparatul digestiv: abdomen dur la palpare,volum normal.
 Aparatul urogenital:sensibilitate la nivelul lojelor renale, rinichi maritii,in volum,manevra Giordano-
pozitiv,evidentiat un rinichi-ptoza foarte sensibil la palpare. 

PLANUL DE INGRIJIRE – NURSING.

**** Diagnostic de Nursing Obiectivul Investigatiile asistentei Evaluarea Semnatura

de ingrijire periodica a\m
Fundamental Probleme Etiologie Semne(S) Autonome Delegate
a de manifestari
sanatate
Nevoia de a Dificultate Din cauza Manifestata prin Facilitarea -ajutarea -Determinarea Pacienta
elimina in a restrictiilo disurie,transpiratii eliminarilor bolnavei sa bilantului dezvoltata o
elimina r impuse abundente,varsatur bolnavului urineze hidric. stare de
de boala si i dezorientar in mod -colectarea -Montarea normalizare a
anume normal in produselor diferitor actului de
inflamatia cel mai suspiceoase si sonde in mictiune,trepta
la nivelul scurt timp prezentarea vederea t dispare
tractului acestora facilitarii durerea si
urinar. medicului. eliminarilor disconfortul.
-monitorizarea colectiilor
nr si cantitatea Administrarea
de urina sau de
secretii antivomitive Oba
fiziologice si etc.
patologice. -La indicarea da
-supravegerea medicului
functionarii probele
sondei recoltate vor fi
urinare,notare trimise la
a cantitatii si laborator in
carateristicii vederea
acestor analizarii lor.
colectari.
-asigurarea si
pastrarea
tegumentelor
curate dupa
transpiratie.

FISA DE EVALUARE – MONITORIZAREA ZILNICA

Data Functiile vitale Evaluare periodica Semnatura
R(r\min) PS - T TA Eliminari Igiena
(b\min) (*C) (mmHg) personala
Neadecvate, Pacientul are o
frecvente, stare generala
01.04.2019 22 110 40 140\90 cantitatea Neefectuata alterata,dureri
micsorata lombare Obada
disurie. bilaterale,greata,vo
ma,disurie.
Neadecvate, Pacienta manifesta
urinari dureri
02.04.2019 22 110 40 135\86 frecvente,cu Efectuata lombare,cefalee,disu Obada
cantitatea rie
micsorata.
Usor Pacientul afira ca
adecvate, dysuria s-a
03.04.2019 21 105 39,5 130\83 mictiune la Efectuata ameliorat un Obada
timp insa cu pic,prezinta usoare
dureri si dureri de cap
usturime. prezente greturile.
Disuria Pacienta dizvolta o
ameliorate stare usoara de bine
04.04.2019 21 105 39 125\83 cantitate Efectuata nu mai Obada
normala vomita,dureri
lombare usoare
simtite.
Pacienta manifesta
100 Efectuata o stare bine actul de
05.04.2019 20 38 124\82 Adecvate mictiune se
normalizeaza,orient
 ate in timp si spatiu

06.04.2019 19 90 37,5 120\80 Pacientul afirama Obada

Efectuata ca a disparut
Adecvate
cefaleea,durerile
lombare si disuria.
Pacienta se simte
bine
07.04.2019 15 80 37 120\80 Adecvate Efectuata Obada
Pacienta se simte
bine
08.04.2019 15 76 36,6 120\80 Adecvate Efectuata Obada

Pacienta se simte
foarte bine si este
09.04.2019 15 71 36,6 120\80 Adecvate Efectuata gata pentru Obada
externare.

EVALUAREA FINA LĂ A PACIENTULUI EXTERNAT

Starea generală a bolnavei  s-a alterat în urma efectuării asistenţei medicale adecvate.Parametrii vitali au
fost restabiliţi, temperatura 36,6 C, frecvenţa respitaţiei 15 respiraţii pe minut,pulsul 71 bătăi pe minut,
tensiunea arterială 120\80 mm Hg.Pacienta in continuare se afla sub supravegherea personalului
medical.Tegumentele sunt pal-roze, abdomenul este normal Pacienta este consțentă,reacționează la
întrebări.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE (PENTRU MAMA)

Recomandări pentru pacient
Regim dietetic: cu restricţii
Vizita la medicul de familie
Respectarea tratamentului prescris de medic
Evitarea alcoolului.