PLAN DE INGRIJIRE

Ingrijirea pacientului cu „ HTIC ”

Istoricul bolii

In data de 25. 09.2019 bolanava P V , in varsta de 75 ani, din Vrancea, sat Cimpineanca, nr. 3
se prezinta la spital unde relateaza : cu circa 5 ore inaintea prezentarii, in urma unui efort
fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de
aer, transpiratii abundente

Antecedente personale: pacienta cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza cu regularitate

tratamentul prescris de medic .
Antecedente heredo-colaterale: fără importanță clinică

Se dispune internarea in vederea efectuarii investigatiilor pentru stabilirea diagnosticului si a

tratamentului corespunzator.

Diagnostic la internare: HTIC

Culegere de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

 Respiratie de tip costal superior cu miscari simetrice ale celor 2 hemitorace
 Respiratie = 21 r/min
 Mucoase umede
 CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie – sonoritate
pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.
 TA = 210/120 mmHg
 Puls = 72 bat/min
 Cefalee brutala accentuata, in casca
 Fotofobie
 Obnubilare
2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
 G= 110 kg, I= 1,69 m.
 alimentatie neadecvata:surplus
 varsaturi
 greturi
 hidratare neadegvata

3. Nevoia de a elimina:
 Eliminare urinara = prezinta mictiuni spontane, nedureroase, o frecventa de 2-3/zi,
avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de diureza=1100ml/24h
 Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile.

 Transpiratie abundenta.
 Incontinenta urinara.
 Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

 Sistem osteoarticular integru

 Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC

 Dificultatea de a se ridica, a merge

5. Nevoia de a dormi si a se odihni

 Incapacitatea de a se odihni
 Epuizare fizica si psihica
 Agitatie

6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

 Se imbraca adecvat mediului ambiant si statutului social.

7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

 Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti.

 Dzinteres fata de masurile de igiena

8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

  Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.
 T = 38 .

9. Nevoia de a evita pericolele

 Risc de complicatii prin agravarea bolii

 Vulnerabilitate fata de pericole,
 Anxietate

10. Nevoia de a comunica

 Este o persoana usor sociabila,
 Comunica cu personalul medical si colegii de salon.
 Orientata temporospatial

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

 Este de religie ortodoxa,
 Poarta obiecte de cult religioase.
 Participa la slujbe religioase ocazional.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

 Poate lua propriile hotarari
 Este creatoare
 Prezinta stima de sine
 Doreste sa se intoarca cat mai repede la activitatile sale zilnice.

13. Nevoia de a se recrea

 Priveste televizorul, urmareste emisiuni informative.

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

 Pacienta prezinta interes in legatuta cu boala sa, observand evolutia spre vindecare.

 Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea

si mentinerea sanatatii.
II. Departajarea Manifestarilor de dependenta

Nevoia de a evita pericolele

 Vulnerabilitate fata de pericole,
 Risc de complicatii
 Anxietate

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

 CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie – sonoritate
pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.
 TA = 210/120 mmHg
 Puls = 72 bat/min
 Cefalee brutala accentuata, in casca
 Fotofobie
 Obnubilare

Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:

 alimentatie neadegvata:surplus
 varsaturi
 greturi
 hidratare neadegvata

Nevoia de a elimina:
 Transpiratie abundenta.
 Incontinenta urinara.
 Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

 Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC
 Dificultatea de a se ridica, a merge

Nevoia de a dormi si a se odihni

 Incapacitatea de a se odihni
 Epuizare fizica si psihica
 Agitatie

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

 Dzinteres fata de masurile de igiena

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

 Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.
 T = 38 .

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea

 Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea
si mentinerea sanatatii.
 Plan de Ingrijire
Ziua 25.09.2019

1.Diagnostic de ingrijire 2.Obiective 3. Interventiile asistentei cu rol propriu si delegat 4.Evaluare

(nursing)
1. Vulnerabilitate fata Pacientul sa Instalez pacientul intr-un salon curat, aerisit. Am recuperat
de pericole din cauza HTIC beneficieze de un Informez pacienta in legatura cu procedeele medicale ce rezultatul analizelor
manifestata prin risc de mediu de siguranta, urmeaza a fi aplicate si solicit acordul. efectuate.
complicatii imediate sau fara risc de complicatii Pregatesc d.p.d.v.d fizic pacientul si particip la Notez rezultatul
tardive, anxietate Sa se diminue examenul clinic. acestora
anxietatea. Instruesc pacienta cu privire la examinarile paraclinice La ora 9:00
la care va fi supusa. TA = 210/120 mmHg
Conduc pacienta in vederea efectuarii examenelor Puls = 75 p/min
paraclinice. Respiratie = 25 r/min
Monitoprizez functiile vitale P, R, T, TA si notez datele in
foaia de Tempertaura.
Administrez medicamentele in doze, concentratii, la intervale
stabilite de medic respectand calea de administratie si urmaresc
efectul acestora,
Pregatesc si administrez medicatia prescrisa de medic.
Se va schimba lenjeria de pat si corp de cate ori este
nevoie.
Schimbarea pacientului o fac reducand la minim
mobilizarea acestuia.
Asigur un climat optim in salon.
2. Alterarea respiratiei Pacientul sa-si Monitorizarea functiilor vitale Pacientul colaboreaza
din cauza dispneei, senzatie recapete functiile R=21/min;T.A=210/120mmHg; cu personalul de
de sufocare manifestat prin respiratorii in limite AV=72b/min ingrijire.
zgomote respiratorii normale fiziologic, -posturi adegvate care sa favorizeze rezultate analize:
intr-un timp cat mao respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) Hb=14.85g/dl;L=7800mm
scurt. -efectuam tapotaj c;
 -educarea pacientului pentru executarea unor exercitii Ht=45%;TS=5ming30sec
respiratorii ;
-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de TC=7 min;TQ=18 indice
analize in urgenta : grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de protrombina 60%;
grup sanguina BIII
protrombina,calcemie
glicemie=127mg/dl
-administrarea medicamentelor prescrise de medic colesterol=298mg/dl
-Schimb pozitia pacientei din 2 in 2h ceea ce ajuta -starea bolnavei se
bolnavul sa respire mai usor imbanatateste progresiv,
respira mai bine
3. Dificultate in Pacienta sa fie - asigur stare de confort pentru prevenirea varsaturilor si Am purtat zilnic
alimentatie din cauza echilibrata din punct de aspirari conversatie cu pacientul
varsaturilor, greturilor, vedere fizic, sa nu mai -pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin capul pentru a-l educa cu privire
aportului insuficient de prezinte sindrom digestiv bolnavului in timpul efortului de varsatura la obiectivele dietei
-sa primeasca pacientul respectand dieta
alimente manifestata prin -diversificarea alimentelor in functie de regimul
alimentatia care sa si recomandarile medicului
deshidratare corespunda din punct de
alimentar prescris de medic tinand cont de boala pacienta este echilibrata
vedere calitativ si -rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa hidric si nutritional
cantitativ pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10 U.I de nu mai prezinta greata si
-reechilibrare insulina varsaturi
hidroelectrolitica -ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca se poate alimenta pe cale
-monitorizarea functiilor vitale naturala
-asigur regimul igieno-dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10% 500ml
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
 4. Alterarea eliminarii Pacienta sa-si Am monitorizat permanent cantitatea/calitatea emisiei Eliminarea urinei se
urinate din cauza recapete forta si de urina si fecale face pe sonda
incontinentei si prezentei tonusul muscular, sa -la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16, Pacienta prezenta
sondei manifestata prin dobandeasca respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale tranzit intestinal in
discomfort si jena. autonomie in deplasare tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale limitele fiziologice , un
si miscare tractului urinar survin in urma sondajului scaun la una-doua zile
- monitorizez functiile vitale T.A=180/95mmHg ; Prezinta ameliorarea
AV=70 bat/min T=37,2°C ;R=20 resp/min disconfortului
diureza=1100ml/24h
-administrez medicamentele prescrise de medic

5. Alterarea mobilitatii Pacienta sa-si Mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h Rezultatul EKG : axa
din cauza dificultatii de a se recapete forta si -maseaz regiunile predispuse la escare QRS
ridica si a merge tonusul muscular sa -ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il servesc la 40C;AV=70bat/min cu
manifestata prin imobilizare prezinte autonomie in pat cu cele necesare extrasistola
la pat deplasare si miscare -asigur conditiile necesare repausului la pat supraventriculara ,
-iau legatura cu serviciul exploarari functionale pentru a modificata cu ischemie
efectua EKG la patul bolnavului in V4-V6
-monitorizez functiile vitale T.A=190/105mmHg -fortificarea treptata a
R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min musculaturii
T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun -pacientul a inteles ca
-administrez medicamentele prescrise de nu are voie sa se
medic+Aspatofort 2f/zi I.m deplaseze din cauza
HTIC
-interventia familiei
face ca pacientul sa faca
fata nevoilor fizice
 6. Perturbarea Pacienta sa dispina de Creez un climat de incredere incurajand pacientul si ii -starea de anxietate s-
somnului din cauza un somn favorizez odihna a diminuat vizibil
epuizarii fizice si psihice corespunzator, -invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare -pacientul si-a
manifestata prin agitatie, odihnitor intr-un timp -educ familia cum sa comunice cu pacientul in vederea recapatat ritmul veghe-
indispozitie psihomotorie, cat mai scurt. diminuarii anxietatii somn
iritabilitate -observ si comunic medicului schimbarile survenite in -pacientul respecta
comportamentul pacientului perioadele de relaxare
administrez medicamentele prescrise de -pacientul doarme 6-7
medic+HALDOL 1f/i.m seara h seara cu somn fara
intreruperi

7. Degradarea Pacienta sa-si asigur lenjerie curata de corp si pat Pacienta prezinta
autonomiei pentru ingrijiri pastreze tegumentele -asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut tegumente integre,
personale din cauza starii integre -asigur regimul igieno-dietetic si hidratare curate, tesutul adipos nu
depresive si a slabiciunii -evitarea riscului de corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala a fost afectat
manifestata prin dezinteres aparitie al escarelor -explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii -am mentinut legatura
fata de masurile de igiena. -sa-i asiguram si masurile de prevenire luate cu familia pentru
materiale necesare -schimb pozitia pacientului din 2 in 2h educarea acesteia in
pentru efectuarea -explic pacientei manevrele efectuate ajutarea bolnavului
igienei la pat. pentru ai satisface
nevoile fundamentale la
pat.
 8. Deficit de cunostinte
in legatura cu boala,
evolutia acesteia
manifestata prin anxietate.
Pacienta sa fie Pun la dispozitia pacientei material informativ, legat de Pacienta
informata cu privire la afectiunea sa constientizeaza situatia
boala si evolutia sa. Incurajez pacienta. si este interesat de
O pun in legatura cu alti pacienticu aceeasi afectiune ce materialele si explicatiile
prezinta evolutie favorabila. oferite de cadrul medical
Sfatuiesc pacienta sa continue tratamentul cu scopul redobandirii
medicamentos dupa indicatia medicului sanatatii.
Fac educatia pacientului privind evitarea factorilor
favorizanti ai acutizarii HTIC, il invat cum sa se
protejeze impotriva infectiilor
 Plan de Ingrijire
Ziua 25.09.2019

1.Diagnostic de ingrijire 2.Obiective 3. Interventiile asistentei cu rol Propriu si Delegat 4.Evaluare

(nursing)
9. Vulnerabilitate fata Pacientul sa Instalez pacientul intr-un salon curat, aerisit. Am recuperat
de pericole din cauza HTIC beneficieze de un Informez pacienta in legatura cu procedeele medicale ce rezultatul analizelor
manifestata prin risc de mediu de siguranta, urmeaza a fi aplicate si solicit acordul. efectuate.
complicatii imediate sau fara risc de complicatii Pregatesc d.p.d.v.d fizic pacientul si particip la Notez rezultatul
tardive, anxietate Sa se diminue examenul clinic. acestora
anxietatea. Instruesc pacienta cu privire la examinarile paraclinice La ora 9:00
la care va fi supusa. TA = 210/120 mmHg
Conduc pacienta in vederea efectuarii examenelor Puls = 75 p/min
paraclinice. Respiratie = 25 r/min
Monitoprizez functiile vitale P, R, T, TA si notez datele in
foaia de Tempertaura.
Administrez medicamentele in doze, concentratii, la intervale
stabilite de medic respectand calea de administratie si urmaresc
efectul acestora,
Pregatesc si administrez medicatia prescrisa de medic.
Se va schimba lenjeria de pat si corp de cate ori este
nevoie.
Schimbarea pacientului o fac reducand la minim
mobilizarea acestuia.
Asigur un climat optim in salon.
10. Alterarea respiratiei Pacientul sa-si Monitorizarea functiilor vitale Pacientul colaboreaza
din cauza dispneei, senzatie recapete functiile R=21/min;T.A=210/120mmHg; cu personalul de
de sufocare manifestat prin respiratorii in limite AV=72b/min ingrijire.
zgomote respiratorii normale fiziologic, -posturi adegvate care sa favorizeze rezultate analize:
intr-un timp cat mao respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) Hb=14.85g/dl;L=7800mm
scurt. -efectuam tapotaj c;
 -educarea pacientului pentru executarea unor exercitii Ht=45%;TS=5ming30sec
respiratorii ;
-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de TC=7 min;TQ=18 indice
analize in urgenta : grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de protrombina 60%;
grup sanguina BIII
protrombina,calcemie
glicemie=127mg/dl
-administrarea medicamentelor prescrise de medic colesterol=298mg/dl
-Schimb pozitia pacientei din 2 in 2h ceea ce ajuta -starea bolnavei se
bolnavul sa respire mai usor imbanatateste progresiv,
respira mai bine
11. Dificultate in Pacienta sa fie - asigur stare de confort pentru prevenirea varsaturilor si Am purtat zilnic
alimentatie din cauza echilibrata din punct de aspirari conversatie cu pacientul
varsaturilor, greturilor, vedere fizic, sa nu mai -pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin capul pentru a-l educa cu privire
aportului insuficient de prezinte sindrom digestiv bolnavului in timpul efortului de varsatura la obiectivele dietei
-sa primeasca pacientul respectand dieta
alimente manifestata prin -diversificarea alimentelor in functie de regimul
alimentatia care sa si recomandarile medicului
deshidratare corespunda din punct de
alimentar prescris de medic tinand cont de boala pacienta este echilibrata
vedere calitativ si -rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa hidric si nutritional
cantitativ pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10 U.I de nu mai prezinta greata si
-reechilibrare insulina varsaturi
hidroelectrolitica -ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca se poate alimenta pe cale
-monitorizarea functiilor vitale naturala
-asigur regimul igieno-dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10% 500ml
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
 12. Alterarea eliminarii Pacienta sa-si Am monitorizat permanent cantitatea/calitatea emisiei Eliminarea urinei se
urinate din cauza recapete forta si de urina si fecale face pe sonda
incontinentei si prezentei tonusul muscular, sa -la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16, Pacienta prezenta
sondei manifestata prin dobandeasca respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale tranzit intestinal in
discomfort si jena. autonomie in deplasare tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale limitele fiziologice , un
si miscare tractului urinar survin in urma sondajului scaun la una-doua zile
- monitorizez functiile vitale T.A=180/95mmHg ; Prezinta ameliorarea
AV=70 bat/min T=37,2°C ;R=20 resp/min disconfortului
diureza=1100ml/24h
-administrez medicamentele prescrise de medic

13. Alterarea mobilitatii Pacienta sa-si Mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h Rezultatul EKG : axa
din cauza dificultatii de a se recapete forta si -maseaz regiunile predispuse la escare QRS
ridica si a merge tonusul muscular sa -ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il servesc la 40C;AV=70bat/min cu
manifestata prin imobilizare prezinte autonomie in pat cu cele necesare extrasistola
la pat deplasare si miscare -asigur conditiile necesare repausului la pat supraventriculara ,
-iau legatura cu serviciul exploarari functionale pentru a modificata cu ischemie
efectua EKG la patul bolnavului in V4-V6
-monitorizez functiile vitale T.A=190/105mmHg -fortificarea treptata a
R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min musculaturii
T=38°C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun -pacientul a inteles ca
-administrez medicamentele prescrise de nu are voie sa se
medic+Aspatofort 2f/zi I.m deplaseze din cauza
HTIC
-interventia familiei
face ca pacientul sa faca
fata nevoilor fizice
 14. Perturbarea Pacienta sa dispina de Creez un climat de incredere incurajand pacientul si ii -starea de anxietate s-
somnului din cauza un somn favorizez odihna a diminuat vizibil
epuizarii fizice si psihice corespunzator, -invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare -pacientul si-a
manifestata prin agitatie, odihnitor intr-un timp -educ familia cum sa comunice cu pacientul in vederea recapatat ritmul veghe-
indispozitie psihomotorie, cat mai scurt. diminuarii anxietatii somn
iritabilitate -observ si comunic medicului schimbarile survenite in -pacientul respecta
comportamentul pacientului perioadele de relaxare
administrez medicamentele prescrise de -pacientul doarme 6-7
medic+HALDOL 1f/i.m seara h seara cu somn fara
intreruperi

15. Degradarea Pacienta sa-si asigur lenjerie curata de corp si pat Pacienta prezinta
autonomiei pentru ingrijiri pastreze tegumentele -asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut tegumente integre,
personale din cauza starii integre -asigur regimul igieno-dietetic si hidratare curate, tesutul adipos nu
depresive si a slabiciunii -evitarea riscului de corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala a fost afectat
manifestata prin dezinteres aparitie al escarelor -explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii -am mentinut legatura
fata de masurile de igiena. -sa-i asiguram si masurile de prevenire luate cu familia pentru
materiale necesare -schimb pozitia pacientului din 2 in 2h educarea acesteia in
pentru efectuarea -explic pacientei manevrele efectuate ajutarea bolnavului
igienei la pat. pentru ai satisface
nevoile fundamentale la
pat.
 16. Deficit de cunostinte
in legatura cu boala,
evolutia acesteia
manifestata prin anxietate.
Pacienta sa fie Pun la dispozitia pacientei material informativ, legat de Pacienta
informata cu privire la afectiunea sa constientizeaza situatia
boala si evolutia sa. Incurajez pacienta. si este interesat de
O pun in legatura cu alti pacienticu aceeasi afectiune ce materialele si explicatiile
prezinta evolutie favorabila. oferite de cadrul medical
Sfatuiesc pacienta sa continue tratamentul cu scopul redobandirii
medicamentos dupa indicatia medicului sanatatii.
Fac educatia pacientului privind evitarea factorilor
favorizanti ai acutizarii HTIC, il invat cum sa se
protejeze impotriva infectiilor