CULEGEREA DATELOR

Nume: V

Prenume: J

Varsta: 72 ani

Inaltime: 1,70 m

Greutate: 82 kg

Domiciliu: Buzau

Profesia: pensionar

Date de spitalizare

Data internarii: 22.04.2015

Data operatiei: 26.04.2015

Operatia:rezectie transuretrala de prostata

Data externarii: 02.05.2015

Diagnostic medical de internare: adenom de prostata

Problemele pacientului:

acuze urinare joase de tip obstructiv si iritativ.

Motivul internarii:

adenom de prostata

acuze urinare joase de tip obstructiv si iritativ.

 Istoricul bolii: bolnav cunoscut cu adenom de prostata, a urmat
tratamentul cu medicamentul Prostamol, de aproximativ 4 ani, dar rezultatul
nu este cel dorit, motiv pentru care se interneaza pentru tratament de
specialitate.

Examen clinic general:

Stare generala: buna

Stare de nutritie: buna

Tegumente: normal colorate

Mucoase: normal colorate

Aparat respirator: torace normal reprezentat, participa simetric la

miscarile respiratorii

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice

Ficat, splina: nepalpabile

Sistem nervos: orientat temporo-spatial

Aparat uro-genital: loje renale libere.

PARAMETRII FIZIOLOGICI PREOPERATOR

Examinari paraclinice: 22.04.2015: internare

23.04.2015: analize de laborator

24.04.2015: consult interne, EKG, urosonografie (ECO), radiografie reno-

vezicala pe gol (fara substanta de contrast)

25.04.2015: urosonografie (ECO), pregatirea preoperatorie

Pregatirea psihica:
 bolnavul este informat despre riscuri si i se cere
consimtamantul.

Pregatirea generala:

repaus fizic, seara se administreaza o tableta de

Fenobarbital

bolnavul mananca normal, dimineata si la amiaza, seara nu

mananca

se va efectua o clisma seara

se va efectua un dus seara.

Pregatirea locala: se dezinfecteaza pielea cu antiseptic (ex: alcool).

Ingrijirile postoperatorii pana la instalarea bolnavului in pat:

pregatirea camerei

pregatirea materialelor in vederea reanimarii postoperatorii

Supravegherea si ingrijirile imediate: supravegherea faciesului,

supravegherea comportamentului, supravegherea respiratiei, pulsului, TA,
supravegherea diurezei, pansamentului, combaterea durerii.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

cura de diureza zilnica (minim 2000 ml/zi)

evitarea efortului fizic si a frigului

revenirea la control dupa 6 saptamani

tratament medicamentos: Nolicin tb 2X1, Indometacin sup

2X1.
 Functii vitale

Examinar
Diurez Recoltari de produse
Data TA
a biologice si patologice
Pul paraclinic
Resp Temp
mm s
Hg

22.04.20 120/7 70 18 36,6 Internarea

15 0 C

23.04.20 125/7 80 18 36,2oC 1500 Hemoleucograma: Radiografie

15 0 reno-vezical
80 20 36,8 2200 VN VO pe gol(fara
o
24.04.20 130/7 C substanta d
15 5 82 20 2500 Leucocite 8000 8832 contrast)
36,5
25.04.20 130/8 75 19 o
C 2300 mm 3 mm3 -consult
15 0 interne
Htc 45% 42%
70 18 36,6 2200
o
26.04.20 140/9 C -EKG
Hgb 13-15g% 11,4g%
15 0 86 22 2100
36,4 -
27.04.20 130/8 70 20 o
C 2000 Ionograma: VN VO urosonografi
15 0 a
88 22 36,7 1800 Na 134-148 mmol/l 139
28.04.20 125/7 o
C mmol/l -echo
15 0 75 18 1600
36,9 K 3,8-4,7 mmol/l 4,0 -pregatire
29.04.20 120/7 82 20 o
C mmol/l preoperator
15 0
S S 36,7 Glicemie: VN VO Externare
o
30.04.20 130/8 C
15 0 80 20 90-120 mg% 107
36,6 mg%
o
01.05.20 125/8 C
15 0 Creatinina:
36,7
02.05.20 120/7 o
C VN VO
15 0
0,6-1,2 mg% 1,0
mg%
 Functii vitale

Examinar
Diurez Recoltari de produse
Data TA
a biologice si patologice
Pul paraclinic
Resp Temp
mm s
Hg

Timpul de sangerare:

VN VO

1-4 min. 2
min.

T.C. VN VO

5-12 min. 9
min.

Urocultura:

Sub 100000g Negativ

 iagnostic de nursing
eoperator
xietatea cauzata de
cunoasterea
nosticului bolii, a
loacelor de diminuare a
rerii, manifestata prin
rijorare, teama, agitatie
ficultate de a se odihnii
cauza durerii,
nifestata prin somn
turbat, treziri frecvente
stoperator
obilizarea la pat datorita
nstrangerilor fizice(plaga
eratorie, sonda si
fuzii) manifestata prin
zitie in decubit dorsal,
bilizare redusa durere
mpotenta functionala
Obiective
- pacientul sa fie echilibrat
psihic
- inlaturarea anxietatii
- pacientul sa cunoasca
boala sa, simptomele si
masurile de prevenire a
complicatiilor
Pacientul sa doarma 6-7h/
noapte, sa beneficieze de
un mediu linistit,
confortabil si de o buna
dispozitie, in vederea
asigurarii unui somn
corespunzator
Pacientul va fi capabil sa
aiba o pozitie adecvata, cu
un minim de confort
- igiena cavitatii bucale prin
Interventii Evaluare
- pregatesc pacientul
psihic, in vederea tuturor
investigatiilor,
tratamentelor si a operatiei
- pacientul cunoaste
masurile de prevenire a
- educa pacientul pentru
bolii, modul de viata ce
profilaxia secundara a bolii,
trebuie respectat
evitarea stresului, a
alimentelor
interzise,respectarea
regimului hidric
- asigur pacientului un
mediu cald, linistit,
- pacientul doarme 6-
confortabil pentru odihna
7h/noapte si are un somn
linistit
- administrez pacientului
sedative, analgezice
- pacientul s-a trezit, este
linistit, colaboreaza cu
mine
- pozitionez pacientul cat
mai comod in pat
- nu au aparut modificari
esentiale la nivelul
- in primele ore dupa
pansamentelor si a
operatie supraveghez atent
tuburilor de dren
pacientul pana la trezirea
completa si aparitia
- se mentine perfuzia,
reflexelor
drenurile si sonda vezica
- nu a varsat si nu a avut
stergerea cu tampoane
nevoie de ingrijiri special
umezite si ungerea buzelor
cu glicerina boraxata
- s-a efectuat igiena
cavitatii bucale si i s-au
umezit buzele
 iagnostic de nursing
sibile modificari ale
rametrilor functiilor
ale si aparitia
entualelor complicatii,
orita durerii, anxietatii,
rii generale ale
cientului, dupa
erventia operatorie,
niestate prin variatii ale
siunii arteriale, pulsului,
piratiei, temperaturii
mnul agitat, odihna
uficienta datorita
Obiective
Supraveghez pacientul cu
toata atentia, pana la
aparitia reflexelor si
inregistrand functiile vitale
si vegetative
Pacientul sa aiba un somn
linistit, sa se simta odihnit
Interventii Evaluare
- urmaresc aspectul
general al pacientului,
supraveghez respiratia din
primele ore pana la
trezire(sa fie ritmica si de
amplitudine normala)
- pacientul s-a trezit,
reflexe prezente
- limba va fi imobilizata
pana la trezirea completa,
- este linistit, nu are dure
prin mentinerea pipei
mari, accepta pozitia
Gueddel, pentru a nu
adoptata
produce obstructie
respiratorie
-comunica cu mine
- supraveghez pulsul
P:90b/min
trebuie sa fie bine batut,
regulat, prin accelerare,
TA:150/90 mmHg
rarindu-se apoi progresiv
T:37,8oC
- supraveghez tensiunea
arteriala controlata regulat
-tegumente si mucoase
din ora in ora
normal colorate;
extremitati calde si uscat
- masor functiile vitale din
ora in ora
-pansamentul uscat, cura
si nemiscat
- supraveghez temperature
(masurata de doua ori pe
- s-au administrat calman
zi-dimineata si seara); in
si sedative conform
prima zi se produce
indicatiei medicului
hipermetropie 37,8oC
- combatem durerea si
anxietatea cu calmante si
sedative, la indicatia
medicului
- asigur conditii optime de - pacientul doarme usor
somn si odihna, cu
 iagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare

semiobscuritate in camera
agitat, se trezeste sucesi
si temperatura ambianta
potrivita
- functiile vitale sunt in
limite normale
- urmaresc functiile vitale
rerilor si efectelor
fara a deranja pacientul;
esteziei generale, - pansamentul si drenuril
si sa-si recapete fortele pozitionez mai comod
nifestata prin usoara nu deranjeaza pacientul
dupa interventia pacientul
tatie, perioade de somn
chirurgicala
rerupte de treziri - durerile sunt suportabil
-administrez calmantele
etate, neliniste. fiind calmate de sedative
indicate precum si
somniferele necesare; ii
- pacientul a inteles sa
explic pacientului ca are
doarma pentru a-si
nevoie de liniste si somn
recapata fortele
pentru a se reface

ena deficitara datorita - efectuez toaleta pe - pacientul este linistit,

rerilor, anxietatii, starii regiuni, insistand asupra datorita igienei pe regiun
nerale alterate, Pacientul sa prezinte o cavitatii bucale si a
nifestata prin igiena corespunzatoare si orificiului anal - pacientul a fost schimb
umente umede, sa aiba un aspect ingrijit si cu lenjerie de corp curata
posibilitatea de a-si curat - pacientul va fi schimbat lenjerie de pat
ctua igiena singur, cu lenjerie curata, ori de
orita imobilizarii la pat cate ori este nevoie - are o stare de confort