Studiu de caz

Adenom de prostat

Pacient: I.C.
Vrsta: 66 ani
Sex: Masculin
Domiciliul: Rural
Perioada internrii 12.10.2017 / 19.10.2017
Motivele internrii: retenie acut complet de urina
Antecedente personale patologice:
- stenoz aortic valvular operat
- insuficienta cardiac
- extrasistole
- neoplasmprostatic operat
Condiii de via i munc: Pensionar, locuin salubr
Comportamente: Fost fumtor cronic 40 ani, 20 igri pe zi
Medicaie administrat naintea internrii:
- cordarone 1tb/zi
- tritace 1tb/zi
- furosemid 1tb la 2 zile
- digixin 1tb la 2 zile
- spironolactona 25mg,1tb/zi
- vasilip 1/2 tb /zi

Istoricul bolii
Pacient in evidena spitalului din 2002 cu neoplasm prostatic pentru care sa practicat
electrorezecia transuretral de deblocare si orhiectomie bilateral declar prezena unui episod de
hematurie macroscopic n urm cu 3 luni nsoit de dezvoltarea i accentuarea simptomatologiei
urinare joase, mixte. Este investigat n policlinic prin examen cistoscopic care a evideniat prezenta
unor formaiuni tumorale n trigon i n jurul colului vezical (posibila invaziei prostatic). n urm cu 24
de ore pacientul prezint retenie acut complet de urina, motiv pentru care se inser sonda uretral a
'demeure.
Se interneaz pentru conduit diagnostic i terapeutic.
Examen clinic general obiectiv
Starea general - relativ bun
Stare de nutriie - bun
Stare de contien pstrat
Facies - normal conformata
Tegumente - normal colorate
Mucoase - normal colorate
Fanere - normal implantate
esut conjunctiv-adipos - bine reprezentat
Sistem ganglionar - nepalpabil
Sistem muscular - normonton, normotrof
Sistem osteo-articular - aparent integru
Aparat respirator - normal clinic
Aparat cardio-vascular - oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medio-claviculara, zgomote
cardiace ritmice ,artere periferice pulsatile
Aparat digestiv - abdomen mrit de volum pe seama esutului adipos, nedureros, dehiscenta de
drepi abdominali la palparea superficial i profund; tranzit intestinal prezent
Ficat, ci biliare, splin nepalpabile
Aparat uro-genital - rinichi drept/stng nepalpabili, loja renale nedureroase, retenie complet de
urin, sonda urinar a'demeure, debit urinar 600ml/zi,absenta dobndit a testiculelor .Examen digital
rectal = sfincter anal normoton, ampula rectala goala;prostata - formaiune tumoral pelvian care
invadeaz peretele vezical posterior, relativ mobil pe planurile vecine
Consistenta ferma, neregulata nedureroas.
Sistemul nervos, endocrine, organe de simt-orientat temporo - spaial
Alte examene: EKG
Examene de specialitate:
- radiografie toracic
- examen medicin intern (cord, pulmon) TA =160/90 mmHg
- insuficien cardiac clasa a II a NYHA
- diabet zaharat tip 2 cu necesiti de insulin
Alte investigaii:
Cistoscopie
Formaiune tumoral infiltrativ la nivelul trigonului i de jur mprejur colului vezical
Ecografie reno-vezico prostatica
Rinichi drept/rinichi stng fr distensie pielocaliceal
Vezica urinar formaiune situat pe peretele posterior
Investigaii de laborator:
13.10.2017
- uree - 31,4 mg %
- creatinina - 0,94mg%
- ionograma - RA 23
- CA2 +1,29
- NA 138,1 mEq/l
- K 4,73 mEq/l
- hemoleucograma
- Ht 39,5 %
- Hb 13,4 g %
- GA 8200mm3
- glicemie - 232 mg %
- sumar urina: sediment urinar, hematii, rare leucocite, rare epitelii plate, rara flora microbiana; pH=5
- uree - 32 mg %
- creatinina - 1,04 mg %
- ionograma - RA 31
- CA2 +1.25
- NA 133,5 mEq/l
- K 4,73 mEq/l
- glicemie - 201 mg %
- profil glicemic - ora 19:00 = 191 mg %
- ora 24:00 = 175 %
- ora 06:00 = 205 mg %
- uree - 26 mg %
- creatinina - 1,12 mg %
14.10.2017
- uree - 30,9 mg %
- creatinina - 1,00 mg %
- ionograma - RA 28
- CA2 +1,29
- NA 134,7 mEq/l
- K 4,55 mEq/l
- hemoleucograma
- Ht 36,5 %
- Hb 12,2 g %
- GA 7800 mm3
- glicemie - 215mg%
- profil glicemic - ora 20:00=235mg%
- ora 06:00=167mg%
16.10.2017
- uree - 50,9 mg %
- creatinina - 1,49mg%
- ionograma - RA 24
- CA2 +1.14
- NA 134,5 mEq/l
- K 4,02 mEq/l
- glicemie -145 mg %
- profil glicemic - ora 14:00 = 166 mg %
- ora 18:00 = 133 mg %
- ora 23:00 = 121 mg %
Diagnostic la externare :
1.Retentie acuta completa de urina
2.Infectie urinara joasa
3.Stenoza aortica valvulara operata
4.Angina pectorala la efort
5.Insuficienta cardiaca cl.II.NYHA
6.Diabet zaharat de tip 2
Nr
Nevoi fundamentale Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate
Crt.
Frecvena respiraie 22/min
Nevoia de a avea o buna Dispnee uoar 22
1 Frecvena pulsului 80/90 anxietate, stresul
postura tahicardie 94 p/min
mmHg
Nevoia de a bea i a Consum de lichide n funcie
2
mnca de nevoie
Act fiziologic, contient de
3 Nevoia de a elimina Dificultate n a urina Durere, usturime
eliminare a urinei
Nevoia de a dormi i de
5 Teama nelinitii Pacientul prezint insomnii sursa de durere i usturime
ase odihni
Nevoia de a se mbrca i necesitate proprie de a se insuficiena de sine, anxietate, dificultate de a-i ncheia descheia nasturi,
6
dezbrca mbrca stres, tulburri de gndire ncla si descla
Nevoia de a menine Temperatura corporal 360C,
7 temperatura corpului n transpiraie minim, coloarea
limite normale roz.
Nevoia de a-i menine unghii curate, tiate scurt,
8 tegumentele curate i piele pigmentat normal, pr
integre scurt curat
Nevoia de a evita
9 stresul anxietate riscul de complicaii, durere respectarea tratamentului
pericolul
exprimare uoar a nevoilor
10 Nevoia de a comunica Anxietate, surditate anxietate
i dorinelor
Nevoia de a comunica
asistarea la ceremonii
11 conform tradiiei si o
religioase
valori
Nevoia de a fi ocupat i tendina de a lua hotrri pe
12
realizat baza forelor proprii