\ Prof. Dr.

Ioiart loan
Dr. Mureşanu Horia
W.-L

UROLOGIE

"Vasile Goldiş" University Press

Arad 2014
 CUPRINS

Cuprins

1. EXAMENUL CLINIC ŞI PARACL"C ÎN UROLOGIE ........... 9

1.1 Examenul clinic în mologie
1.2Examinărileparacliniceînuolorie

2. ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

(A.C.A.U
2.1 Ge,
2.2 Anomaliile congenitale ale aparatului urinar superior.
2.2.1 Anomalii de pffenchimului renal
2.2.2 Anomaliile Ureterale
2.2.3 Anomalii Vasculare
2.3 Anomaliile congenitale ale vezicii urinare
2.4 Anomalii congenitale ale uretrei
2.5 Anomaliile organelor genitale exteme

3. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ŞI GENITAL ......

Această carte se adTesează studeiiţilor de ta medicină.
Ea cuprinde noţiunile de ba[ză ale urologiei de astăti prin care ei pot
deveni comi)etiiivi în medicina europeană.
3 .1 Traumatismele aparatului urinm
3 .1.1 Traumatismele închise ale rinichiului sau contuziile renale..
3.1.2Plâgilerenale
3.1.3 Tra`matismele ureterului
3.1.4 Traumatismele vezicii urinaie
3 .1.5 Traumatismele uetrei
3.2 Traumatismele organelor genitale exteme

4. INFECŢIILE URINARE NESPECHICE

4.1 Pieloneffita a"tă
4.2 Pieloneffita cronică
4.3 Pioneftoza
4.4 Supuraţiile parenchimului renal şi ale spaţiului perirenal.
4.5 Cistita
4. 6 Metaplaziile vezjcale
4.6.a Prostatitele
4. 7 Epididimitele
4.8 0rhitele
 CUPRINS CUPRINS

1 1.2 Tumorile cu celule Leydig

4.9 Uretritele ma§culine
4.10 Hidrocelul vaanal
4.11 Maladia Foumier
12. TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI

13. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULN ........ „.„ 242

5. TUBERCULOZA URO-GENITALĂ
13.1 Criptorhidia 242
13 .2 Varicocelul 249
6. BOLILE PARAZITARE ALE APARA"LUI UROGENITAL ....
6.1 Bilharzioza uo-genitală
13 ,3 Mdadia Peyrori 254
6.2 Filarioza genitală` 1 3 .4 Fimoza şi parafimoza 256
13 .5 Impotenţa sexuală 257
6.3 Chistul hidatic renal
13.6Priapismul 261

7. LITIAZA URINARĂ 13.7 Sterilitatea masculină 262

13.8 Torsiunea, testiculului şi a anexelor sale 267
8. TUMORILE BENALE
14. NCONTINENŢA URINARĂ DE EFORT LA FEMEI (I.U.E.) ..... 270
8.1 Cancerul de rinichi
8.2Nefioblastomusautumorawilms....................................140
145 15. NSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ (I.R.A.) ÎN UROLOGIE ...... 273
8.3 Angiomiolipomul renal
147
8.4 0ncocitomul renal
148 16. CIIIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOGIE ................... 286
8. 5 Chistadenocarcinomul papilar renal
148
8.6 Adenoamele renale
148 BIBLIOGBAFIE
8.7 Tumorile secundare de rinichi
8. 8 Chistele multiloculare
8.9 Chistul renal simplu al adultului
8.10Boalapolichisticăarinichilor

9. TUMORILE PROSTATEl şl ALE VEZICUEI SEMNALE ..... 159

9.1 Adenomul de prostată
9.2 Cancerul de prostată
9.3 Sai.comul de prostată
9.4 Tumorile veziculei seminale

10. TUMomLE UROTELIALE

10.1 Generalităti
10.2 Tumorile de tract urinar superior (T.T.U.S.)
10.3 Tumorile vezicale
10.4 Tumora uotelială de prostată
10.5 Tumorile uretrel

1 1. TUMORILE TESTICULARE
1 1.1 Cancerul de testicul
 EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLmc îN UROLOGIE

1. EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN

UROLOGIE

1.1 Examenul clinic în urologie

Diagnosticul ^in uologie se bazează pe anamneză, exmenul clinic şi cel
pamclinic.
Anamneza efectuată dirijat, oferă date extrem de utile orientării
diagnosticului.
Astfel:
• y4rsra bolmvului poate avea o anumită importanţă. Sut cunoscute
"preferinţele"unorbolipentruanumitegrupedevâi.stă:
• prostatitele acute Şi cronice la cei tineri, ^m plină activitate
sexuală;
• adenomul de prostată şi cancerul de prostată, destul de ftecvent
după 60 de ani;
• t`morile testiculare între 20 şi 40 de ani;
• tumorile de tract urinar superior după 65 ani, etc.
• 4ocz// de naş/ere Şi. domi.ci.Ji.%/ §/4b]./ al bolnavului pot influenţa apariţia
unor boli. Astfel, sunt cunoscute zone ^in ţană sau în anumite zone dintr-
m judeţ cu nefiopatie endemică (de balcani), unde pe lângă insuficienţa
renală, o incidenţă mare o au şi tumorile uroteliale (Moldova Nouă sau
la noi ^m judeţ: Bârsa şi Buteni).
• 4oc#J de m#ncd poate crea adevărate boli profesionale: aminotumorile
uoteliale, la cei care lucrează ^m industria coloramţilor, textilă şi a
cauciucului.
Numai din anamneză se pot obţine:
• simptomele de debut al bolii;
• data de debut şi maniera de debut al bolii (acut sau cronic);
• evoluţia bolii netmtată sau tratată (cu ce, pe ce cale, ^m ce doz2L
cât timp şi cu ce rezultate);
• simptomele care constituie motivele consultului sau a intemării.
• ,4n/eceden/e ^erecJo-co/afert7/c pot fi importante în caz de:
• rinichi polichistici;
• litiazărenală;
• malfomaţii congenitale uro-geritale, etc.
 EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN UROLOGIE
• 4nfecedenreJe perso7!a/e jşzi.o/ogjce la femeie sunt importante de
cunoscut deoarece:
• cistita acută de "deflorare" este o realitate;
• numărul mare de sarcini pot lăsa sechele asupraaparatului urinar.
În sarcină există de regulă modificări morfo-fimcţionale ale
aparatului urimr superior, mai ales pe dreapta.
• avorturile, provocate mai ales pot sta la baza unor pielonefiite
cronice umate de litiază renală cu sau fără insuficienţă renală;
• infectiile genitale pot sta la baza unor infecţii urinare recidivante;
• perioadele fiziologice ale femei pot influenţa morfo-fim6ţioml
vezica urinară. Cistopatiile cu uriri clare, de exemplu, s`mt mai
fiecventelamenopauzăcândpotapăreametaplaziivezicale.
Aceste exemplificări desigur pot continua.
• 4nţecec7enfe personaJe pato/ogi.ce sunt importante de c`moscut deoarece
pot avea legătuă cu boala amală. Astfel ne intergsăm de:
• Litiază în antecedente, ^m faţa unei colici renale, pentru a cmoaşte
care a fost frecvenţa recidivelor litiazice (sunt astfel considerate
litiaze cu potenţial mare evolutiv, caz`rile unde a apărut cel puţin
1 calcul/m, eliminat spontan sau îndepărtat chirurgical clasic sau
endoscopic);
• tumorile endoteliale tratate indiferent de topografie
(pielocaliceală, vezicală, etc.) ^m faţa umi bolnav cu hematurie
totală;
• tmorile genitale la femei netratate, caie pot provooa
compresi`ri ueterale umate de stază urinară şi dueri lombare
uni- sau bilaterale. Tumorile genitale operate pot fi umate ^m 5-
10°/o din cazuri de obstrucţii ueterale de grad variabil sau fistule
ureterale (uretero-cutanate, ureteio-vezicale) sau vezico-
vaginale.
• operaţii genitale efectuate pe cale âbdominală sau vaginală h
femei care prezintă incontinenţă urinară totală ®osibilitate de
fistulă vezico-vaginală) sau numai h efort (modificarea staticii
pelviene a vezicii urinare).
Şi aici exemplificările pot continua.
• Condi./jJ.Je de vi.a/ă sunt hportante de cunoscut deoarece:
• o alimentaţie hipercalorică, hiperproteică şi hiperpurinică va fi
etiologiauneilitiazeuricesauuro-oxriice;
• fimatul favorizează apariţia t`moribr; 70% din cei cu tumori
vezicale fimează peste 1 5 ţigări/zi;
10
EXAMENUL CLINIC şl PARACLINIC ÎN UROLOGIE
• o alimentaţie prevalent vegetariană are efect protector asupra
apariţiei tumorilor, în timp ce cea hiperproteică creşte incidenţa
lor.
ExameDul obiectiv
JmpGcfi.a bolnavului şi a regiunii bolnave, fumizează elemente
clinice utile stabilirii diagnosticului. Bolmvul cu dureri renale se ţine de
regulă de lomba bolnavă, fiind anxios, palid, chiar transpirat cu stape de
greaţă permanentă sau nu rareori cu vărsături ^m momentul intrării ^m camera
de consultaţie. Ia fel, bolnavul ^m retentie acmă de urină acuză dureri ^m
hipogastru, de unde se ţine cu una din mâini, fiind uşor aplecat pentru a
rninimaliza compresiunea exercitată asupra vezicii de muşchii drepţi
abdoriali.
Inspectând regiunea bolnavă, putem observa:
• globul vezical cronic care destinde vezica urinană la mărimea
unui uter de 5-7 luni de sarcină;
• mărirea de volum a unui hemiscrot cu caractere inflamatorii în
cadrul unei epididimite acute sau fără semne inflamatorii , dacă
este vorba de hidrocel sau tumoră testiculară;
• ascensionarea hemiscrotului, asociat de tumefacţia a€estuia ^m
caz de torsiune de cordon spematic;
• traumatisme ale orgmelor genitale exteme, etc.
• cicatici operatorii;
• tumefacţia lombară datorită unei tumori renale voluminoase sau
datorită dteori boli care se însoţesc de rinichi mare palpabil:
aiidroneftoze, pionefi`oze, rinichi polichistic, etc.);
• poziţii antalgice ^m caz de supuraţii perirenale ®olnavul prezintă
psoită fapt pentru care copsa de partea bolnavă este flectată pe
bazin)
• a§pectul meatului uetral extem care poate sau nu prezenta
scugeri patologice;
• derulaDea unei micţiuni:
• disuria iniţială dată de patologia prostatei (adenom, col
vezical şi cancerul de prostată) sau totală datorită unei
stricturi uetrale;
• forţa deproiecţie ajetului urinar;
• continuitatea sau discontinuitateajetului urinar;
• maniera de temimre a micţiunii, brusc sau picătură cu
picătură (adenom sau cancer de prostată).
11
 EXAMENUL CLmlc şl PARACLINIC ÎN UROLOGIE
• aspectul urinii:
• culoareaşi
• transparenţa (urina normală este transparentă indiferent
de culoare).
Urina poate conţine flocoane care semnifică existenţa unei infectii
uetro-prostatice, flocomele fiind de fapt mulaje purulente ale glandelor
uretrale sau prostatice. Urina poate fi t`ilbue dacă este piurică sau conţine
§ăruri fosfati" (urina din epubretă se limpezeşte după adăugarea câtorva
picăt`ri de acid sulfosalicilic) ori de acid uric (urina se limpezeşte dacă
epubreta cu urină este ţimă sub flacără până ce se ^mcălzeşte la 50Ţ60°C).
urina mai poate fi hematurică. Hematuria iniţială aparţine de regulă unor
boli cervico-prostatice, cea totală a unor boli ale aparatului urinar superior Şi
cea terminală a unor boli de vezică. Hematuria devine totală indiferent de
sediu bolii, dacă este abundentă, culminând în cele din urmă cu retenţie
acutideînf:Z*âm;aoŢEsoŢs*a:;fmgmmtemmdemîcîmucdcuh
mici eliminaţi spontan cu sau fără simptomatologie variabilă. Uneori se
observă eliminarea masivă de acid uric sub fomă de cristale. Important este
ca urina să fie examinată proaspăt emisă, deoarece altfel se poate tulbura
datorită proceselor nomale de fementaţie, mai ales dacă este ţinută la
temperaturacamerei.
J'a/parea este cel mai des folosit ^m urologie. oferind următoarele
date:
• relaţii normale ori de câte ori boala este localizată la rivelul
aparatului urinar superior. La sănătoşi rinichii nu se palpează,
exceptând femeile foarte slabe şi copiii.
• poate evidenţia `i`mora palpabilă" ori de câte ori rinichiul
patologic este mărit de voluin (tumori, rinichi polichistic,
pionefi.oze, chiste solitare, etc.)., Aceste tumori fiind
retroperitoneale sunt caracterizate prin:
• contact lombar (apăsarea rinichiului cu mâna dreaptă
plasată anterior pe abdomen este percepută cu mâna
stângă examinatoare plasată în unghiul costo-muscular);
• balotarea fomaţiunii între cele două mâini examinatoare;
• sonoritatea pre-t`morală la percuţie datorită colonului
situat de cele mai multe ori ^in faţa tumorii.
Palparea unui rinichi poate fi făoută în următoarele poziţii:
• bolnavul este .in decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin şi
călcâile sprijinite de canapeaua de consultaţie u)focedeul lui
12
EXAMENUL CI,mlc Şl pAmcl,INlc ÎNUROLOGIE
Guyon). Examinatoml se situează la dreapta bolmvului, punând
mânadreaptăşi^mcălzită^mflanc,iarceastângăînughiulcosto-
muscular.Examinareaesteefectuatăatât^minspircâtşiînexpir.
• bolnavul se pune ca mai ^riainte, dar examinarea se face cu o
singuă mână, punând degetele 2-5 în mghiul costo-muscular,
iff policele ^m flancul respectiv punând bolnavul să execute
mişcărirespiratoriiample®rocedeulluiGlenard);
• cu bolnavul ^in decubit lateral, fiind culcat pe lomba sănătoasă,
având genunchi flectaţi pe bazin, o mână se plasează sub
rebordul costal şi cealaltă în unghiul costo-muscular ®rocedeul
lui lsrael).
TotprinpalpareseevidenSazăpuncteleumteraleposterioame(costo-
vertebral şi costo-muscular) şi anterioare. Acestea din urmă sunt:
• superior - situat la interseoţia liniei trecute prin omblic cu teaca
dreptului abdominal;
• mijlociu - localizat pe linia ombilic - spina iliacă antero-
superioară,launireacelor2/3extemecu1/3internă;
• inferioară - se evidenţiază numai prin tuşeu vaginal sau rectal,
fiind specifică meterului pelvin.
Tot numai prin palpare se mai realizează:
• evidenţierea spirelor de torsiune a uei torsiuni testiculare
extravaginale;
• perceperea uei timori testiculare sau lridrocx3lul vaginal.
Hidrocelul congenital va fi examinat atât prin inspectie cât şi
prin palpare atât culcat cât şi ^in picioare. puând ^in evidenţă
caracteml său comunicant.
• perceperea măririi de volm al unui epididim afectat inflamator
nespecific sau t`moral. Când afecţiunile qididimo-testiculare se
asociază cu hidrocel, palparea masei epididimo-testiculare va fi
efectuatădupăpmcţiaevacuatorieahidrocelului.
Concomitent se va aprecia şi sensibilitatea leziurii:
• prostata nomală ca şi cea patologică poate fi bine apreciată prin
tuşeu rectal care va căuta să mai detemrine sensibilitatea.
mărimea, omogenitatea, consistenţa, mobilitatea Şi limitele sale.
Reziduu vezical poate fi apreciat prin tuşeu rectd efectuat cu
bolnavul în decubit dorsal şi coapsele flectate, mâna stângă fiind
plasată în hipogffltru. Peretele vezical posterior poate fi palpat
oferind date utile dacă bolnavul prezintă tumoră vezicală
trigonală infiltrmtă.
13
 EXAMENUI. CLINIC Şl PARACLINIC ÎN UROLOGIE
Tuşeulrectalcaresepoateefectuaînurmătoarelepoziţiialebolnavului:
• decubit dorsal cu coapsele flectate pe bazin pe canapeaua de
consultaţie sau pe masa de examinare uologică (asemănătoare
cu cea ginecologică);
• decubit lateral drqt cu genunchii flectati pe bazin;
• geno-pectoral (bolnav sprijinit de canapeaua de consultaţie pe
coate şi genunchii flectaţi pe bazin).
• aplecat pe caippeaua de consultaţie de care se sprijină cu coatele,
membrele inferioare fiind întinse.
Indexul acoperit de mănuşă, bine lubrefiat va pătrunde fin suqcesiv
^m canalul anal (ude va căuta să identifice leziuni locale specifice:
hemoroizii,tmori,fistule)şiampularectalămdesevorexaminatoţipereţi
pentru a identifica eventualele leziuni tumorale. Numai după teminarea
acestor timpi de exanrinare se va palpa prostata ^mcercând să-i apreciem:
;ărimea. li-mitele. consis{enţa, sensibilitatea. omogenitatea şi mobilitatea
• Aprecierea stării uor arii ganglionare:
• adenopatii inghinale în cmcerul penian;
• adenopatii retroperitoneale în cancerul testicular;
• adenopatii supraclaviculare în cancerul testicular
(gangliori extraregionali).
• Aprecierea clinică a ficatului (mare şi nodular) la cei cu tmori
renale având meta§taze hepatice.
Perc##a în uologie este rareori utilizată ^in afam tumorilor renale
(sonoritate pretmorală), a retentiei de urină (matitate) şi a colicii renale
(semnul Giordano este prezent când percuţia lombei bohave cu marginea
cubitalăamâiniiprovoacădurere§auexacerbaraduerii).
4sc#Jfap.a nu e folosită decât ^m caz de suspiciune clinică de stenoză
de arteră renală când se percepe suflu sistolic paraombilical.
D}.a/anoscopi.a este o examinare specifică uologiei ce. se face în
completaiea inspecţiei şi a palpaţiei ^m cazul uui hidrocel (diafan) sau
tmori (opac) testiculare folosind transiluminarea scrot`nui bolmv cu o
lantemă mică într-o cameră semiobscură sau obscură.
Examenul clinic a celorlalte sisteme şi aparate sunt riportante
pentru stabilirea diagnosticelor a§ociate şi aprecierea riscului operator
neavând nimic particular faţă de medicina intemă.
14
BXAMENUL CLINIC şl PARACLINIC ÎN UR0IioGIE
1.2 Examinări]e parac]inice în urologie
Examinările paraclinice de aparatului uo-genital sunt multiple,
unele fiind mai vechi dar actuale, iar altele mai recente permiţând ui
diagnostic mai precis.
Alegerea acestor examinări se va face numai după examinarea
clinică completă a bolnavului, pe baza unui raţionament clinic.
ExamiDările biologi€e
i, S!«di.zi//«»cţĂez. re»a/e este indispensabilă ^m uologie mai ales dacă se
are ^m vedere extirparea parială sau totală a rinichiului.
a,. Funcţia renală globală este a;prec3"Â prin:
• dozarea ueei sanguine (variază ^m fimcţie de aportul
alimentar proteic);
• dozarea creatininei sanguine (mult mai precisă);
• dozarea acidului uric sang`rin;
• studiul Clearance-ului ureei şi a creatininei endogene
permite o evaluare precisă a fimcţiei renale;
• ^m caz de insuficienţă renală se va face şi ionograma
smguină şi urinară (Na+, K+, Cl-,) în asociere cu
deteminarea pH-ului sanguin şi a rezervei alcaline. În
fimcţie de datele obţinute se va face reanimarea
bohavului.
b. Fumţia renală separaiă
Uneori este necesaB.ă aprecierea exactă a valorii separate a fiecărui
rinichi. Clearance-ul de creatinină endogenă al unui adult tânăr este de
120ml/min, deci 60ml/min pentru fiecare rinichi. Acest clearance
diminuă treptat odată cu înaintarea ^m vârstă dar rămâne ^m limite
corespunzătoare pentm o viaţă nomală.
Insuficienţa renală nu apare decât at`mci când cleamce-ul de
creatinină global al celor doi rinichi scade sub 20 ml/min. sub 10 ml/hin
devine necesară dializa extrarenală. Deci se poate trăi aparent normal şi
numai cu o treime a unui singur rinichi.
Se înţelege astfel că ^m cazul unei nefi.ectomii unilaterale,
cunoaşterea valorii fimcţionale a ririchiului contralateral este
indispensabilă. Acest lucm se poate face prin:
• studiul sq)arat, prin catetere ueterile montate endoscopic în
fiecare rinichi, a valorii fimcţionale a acestora. Datorită riscului
infecţios nosocomial se utilizează ^m practica clinică numai dacă
15
 EXAMENUL CL"IC ŞI P^RACLIIUC ÎN UROLOGIE
EXAMENUI, CLINIC şl I'ARACLINIC ÎN UROLOGIE

sondele au fost montate endoscopic din raţiuni terapeutice (de • prelevarea separată a urinilor prin sonde ureterale
obicei anurii obstructive sau uremii obstructive cu diueză montate endoscopic;
păstrată); • prelevarea urinii vezicale prin puncţie percutanată
• U.I.V. oferă date orientative asupra fiincţiei fiecărui rinichi prin: hipogastrică
• timpul de apariţie a substanţei de contrast; c:. examinări biologiee speciale
• intensitatea nefi.ogramei; • pot fi deteminaţi:
• grosimea parenchimului renal şi • hormonii naturali în scopul cunoaşterii unei anumite
• densitatea substanţei de contrast ^m căile excretorii. constelaţiihormonaleGonadice,suprarenale,etc.);
• scintigrafia camtitativă oferă date de mare precizie asupra fiecărui • markeri biologici activi: Alfii-Feto-P[oteina (A.F.P.) sau
rinichi exprimând procentual fixarea trasorului în rinichi.
Ţlomonul Corionic Gonadotrofic (H.C.G.), de mare
importanţă În tumorile testiculare.
2. Examinări bacteriologice
De regulă examenul citobacteriologic al urinilor asociat cu antibiogramă Examinări radio]ogce
este suficient. 1. Renala simp)ă (R.S.)
Acceptăm existenţa unei infecţii urinare când numărul de gemeni din Fumizează date extrem de utile
uină depăşeşte 100 OOO/ml asociindu-se cu leucociturie crescută formată asupra:
din leucocite mai mult sau mai puţin alterate • umbrei renale: normale sau
a.. câteva erori sunt de evitat: defomate prin tumoră;
• leucocituria cu piurie, dar fără gemeni, trebuie să ne oblige să ne • umbra muşchiului psoas: intactă
gândim la: sau ştearsă datorită unei colecţii
• antibio{erapie cu eliminare urinară începută ^inainte de perirenaleqig.1.l);
recoltarea urinii; • umbmuei vezici pline;
• tuberculoză (rolul coloraţiilor speciale); • prezenţa de opacităţi litiazice ce se
• bacteriuria peste 100 000 germeni/ml fără leucocit`rie poate fi proiectează la nivelul rinichilor sau
dată de : a căilor urinare (aceste opacităţi în
• prelevarea defectuasă a urinii; profil se proiectează pe coloană)
• examinarea prea, tardivă a urinii (în câteva ore un mic a}ig.1.1);
număr de gemeni se pot multiplica oferind astfel • staDea oaselor: modifi'cări
rezultate fals pozitive). degenemtive, imagini condensante Fig.l.l. RS. stâng
b. alie examinări bacteriologice §au litice ale mor.metastaze.
• se pot face examinări bacteriolodce adesea cu coloraţii specide 1. U_rograf im intravenoasă (U.I.V.)
din: Este considerată şi astăzi regin'a investigatiilor ^m uologie firizând în
• prelevări uretrale; primulrândimaginimorfologiceşisecundfffimcţionale.
• maliza primuluijet urinar; Principiul său constă în injectama intra-venoasă (i.v.) a unui produs de
• examenul urinilor după masajul prostatei; contrast iodat hidrosolubil, cu eliminare renală, opacifiind astfel succesiv
• spemocultuă. parenchimul renal, cavităţile excretorii îhalte, ureterele, vezica şi ^in cele din
• rareori seface:
umfnT3:pqddaeîîmbîoEyţ=fo:Tnt:§ăn[%z3.edmhuează®,Îbteau.]V
• puncţia directă a cavităţilor renale cu analiza separată a
alimentatia în ziua premergătoare examinării va conţine alimente uşor
urinilor din fiecare rinichi;
digerabile.I)e.asemeneabolnavulvafinemâncat(minimcutreioreînaintea
16
17
 EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLHUC ÎN UROLOGIE
examinării). Nu există de făpt o anumită tehnică uografică, ci tehnici
adaptate bolnavului mde contează foarte mult perspicacitatea medicului
care indică exarimea şi a radiologului care o execută (stabilirea dozei şi a
timp±[;:f:ix5:Lm);fimizadatemiie,uogafiasederdează"ffel:
• examinarea Începe cu R.S. asociată h nevoie cu tomografia
ariilor renale;
• injectarea produsului de contrast: 50-60ml produs de contrast
hidrosolubil iodat cu 350-380 mg iod la litnL ^m 8-20 de secude
(este nevoie de ac gros plasat ^m venă); cu cât injectarea este mai
rapidă cu atât contrastul este mai b`m.
Riscurile unui şoc alergic pot fi prevenite printr-un tratament
desensibilizat şi antialergic prealabil sau chiar amestecat cu substanţa de
contrast (Ex.100mg hidrocortizon hemisuccinat).
Expmerea clişeelor se face ^m decubit dorsal (în mod obişnuit) şi
este minutată pomind de la începutul injectării. însă sunt realizate în ftmctie
de ce dorim să urmărim:
• clişee foarte precoce (15-20 secmde după injectaie) oferă date
asupra fazei vasculare a rinichiului, fiind utile în diagnosticul
t`morilor de parenchim renal (tumora de parenchim este opacă
iar chistul renal simplu fimizează imagine transparentă).
Contrast`n este şi mai bun dacă aceste clişee sunt efectuate pe
secţiui tomografice;
• clişeele efectimte ^mtre 30-60 secunde după injectare arată faza
nefi.ografică putându-se aprecia vol\]mul rinichilor, conturul lor
starea vasculară (^m caz de stenoză de arteră renală apare
întârzierea secreţiei de psrtea arterei bolnave). Apreciază
aproximativşivaloareaf`incţionalăarinichilor.
• clişeele de secreţie în primele l0 minute de la injectare:
• după 3 minute se opacifiază bine cavităţile renale (calice,
bazinet, ueter) observându-se valoarea fiincţională şi
simetria eliminării celor doi rinichi;
• clişeul de la 10 minute oglindeşte bine calitatea
tranzitului mteral;
• compresimea moderată abdominală pusă înaintea
injectării substanţei de contrast sau după. permite o mai
bună vizualizare morfologică a aparatului urinar superior
fiind astfel utilă în diagnosticul tuberculozei şi cancerului
reml (uografie cu compresie). Nu se recomandă dacă
urografiasefacepentnioboalăuologicăobstructivă.
18
EXAMEr`ruL cLiNic Şi PARACLiNic ÎN UROLOGiE
• clişeele efect`iate cu bolnavul rotat oblic sau 3/. pot arăta
mai bine tija unui calice defomat prin compresiunea
exercitată de o tumoră renală i]erpendicular pe axul
fllmului.
• tomografia poate scoate un gaz care maschează o parte
din calea excretorie.
• pentni ca starea ureterului să fie cunoscută ^m toată
lungimea sa sunt necesare mai multe filme, pentni a se
putea prinde fiecare fiis ueteral. Ureterele pot fi total
opacifiate pe un clişeu luat imediat după ridicarea
compresiunii abdominale. Tot astfel devine mai evidentă
imaginea lac`mară pielică dată de un chist solitar renal
care a fost mai puţin evident pe clişeul efectuat sub
compresie (chistul poate fi comprimat de hiperpresiunea
din căile urinare induse de compresia abdominală).
• cu hidratare corespunzătoare, la 1-2 ore de la injectare,
clişeul centrat pe vezica urinară (clişeul premicţional)
arată capacitatea şi morfologia vezicii urinare;
• clişeul premicţional sau intramicţional (cu bolnav rotat)
arată dinamica micţiunii şi morfologia uetrei;
• clişeul postmicţional oglindeşte calitatea micţiunii
observând reziduul vezical.
Cazuri particulare :
Urografia ^m generd poate fi adaptată fiecărui caz clinic dar măsuri
speciale se impun în caz de:
• insuficienţa renală, care nu constituie c"traindicaţie
pentru U.I.V., dacă creatinim sanguină este sub 3mg%,
dar pentni a fiimiza date utile sunt necesare cantităţii
mari de §ubstanţă de contrast sau administrapea acesteia
sub formă de perftizie intravenoasă.
• obstacolul intemitent Qidronefioza intemitentă)
necesită proba lui Puigvert. Această probă provoacă o
hiperdiureză în timpul examinării prin ingestia uui litru
de apă sau injectarea i,v. a unui diuetic. Dilataţia pielo-
caliceală poate fi astfel pusă în evidenţă.
• mielomul multiplu nu mri constituie astăzi o
contraindicaţie a U.I.V. aşa cuin era considerat clasic.
hdicaţii ale U,I.V. sunt ^in general toate bolile urologice, dar datorită
ecografiei numănil acestora ^m ultimii ani s-a redus cu 50%. Se admite
19
 EXAMENUL Cl,INIC Şl PARACLINIC ÎN UROLOGIE EXAMENUL CLINIC şl pAmcLINlc ÎN UROLOGIE

totodată că U.I.V. şi ecografia rezolvă 80% din problemele morfologice uro- -ată de clişeu micţional (amtă bine colul vezical şi uretra posterioffă) şi
nefi.ologice. postmicţional
`m legătuă cu: (reziduu vezical). Pe clişeele obţinute se pot fimiza date utile

Rjscurile substanţei de contrast sunt: • patololgia ueti`ei anterioare:

• riscul morţii de natură anafilactoidă, estimat la 1/200.000 • sticturi congenitale;
urografii. Riscul m poate fi prevăzut. Este important că acolo • stricturi secundare, post-
unde §e fac urografii să existe echipament corespunzător de traumatice sau post-
reanimare. inflamatorii;
• riscuri alergice cu manifestar'e cutanată (urticarie, rash), mucoase • tumori
(rinite, conjunctivite), respiratorii (edem Quinke, t)ronhospasm), • patologia uetrei posterioare:
nervoase (convulsii) sunt majore la cei alergici (eczeme, astm • valve de uetră posterioară
Flg.13: Polip congenital ataşat de
bronşic). 0 premedicaţie cu antihistaminice Şi prednison (20- • polipi ure"i posteriori verumontanm
30mg) este de mare utilitate la aceşti bolnavi. De asemenea, a?ig.l.3).
concomitent cu substanţa de contrast se va administra 100 mg • patologii rare de uretră:
hidrocortizon hemisuccimt. •valvăuretralăanterioarăsaudiverticuluetralanterior
• riscuri cardio-vasculare (hipotensi\me, edem pulmonar acut, •aspectulcolului.mtimpulricţiunii(existăsaunupâlniemicţională)
tulbuări de ritm) sunt mai ftecvente la cei cu insuficienţă •aspectul perefflor vezicali (diverticul) sau a cavităţii vezicale (tumori,
cardiacă sau coronarieni, h care §e recomandă administrarea calculi).Policistografia(expunerirei)etatepeacelaşifilmla50,100,150
lentă a substamţei de contrast care, este hiperosmolară. ml sub§tanţă de contrast introdusă în vezică) poate arăta că tumora
Substanţele cu osmolaritate mai mică sum mai bine tolerate de vezicală care produce imagine lactmară este infiltrantă §au nu. Acest
aceşti bolnavi.
procedeu a fo§t descris în România de către Dr. Temiliescu la nivelul
• riscul toxic, cu posibilitatea de agravare a `mei insuficienţe remle Spitalului "Dr. Th. Bughele"-Bucureşti.
existente este consecutivă utilizării unor doze mri cu ocazia • refluxul vezico-renal (ascensionarea substmţei de contrast din vezică
unor examinări vasculare complexe sau TC unde sunt necesare în rinichi);
injectări repetate. Factori favorizanţi sunt consideraţi: stările de • anumite boli ale uretemlui teririnal asociate cu refl" vezico-renal
deshidratare, diabetul zaharat, mielomul mu]tiplu. Hidratarea temporar,realizatdeinfecţiaurinarăcoexistentă(tmori)şi
corectă a bohavului împiedică instalarea acestui risc. Este • ureterocelul ortotopic sau ectopic intravezical sau extravezical;
necesară monitorizarea diurezei şi a creatininei serice în primele • incontinenţa urinară de efort la femei evidenţiind:
zile după investigare, h pacienţii cu risc. • rivelul la care coboară colul vezical 1a efori în raport cu simfiza
3.Uretiocistograf ia retrogradă (U.C.R.)
Se poate executa la ambele sexe prin plasarea unei sonde cu balon în pubiană;
• unghiul uretroiervical care .m caz de incontinenţă urinară devine
uretra distală. Substanţa de contrast
obtuz; pentni citirea acestui unghi clişeul va fi efectut cu bolnava
care se perfiizează retrograd este de
rotată având ^m uretră plasată o sondă radioopacă obtuată sau un
concentraţie aproximativă de 12g
lănţişor steril
iod (25-30% Odiston).
4..::^et_m_p.%bgraf iu remgradă W.P.R.) §au ascendentă şi i)ielograf ia
Clişeele se fac succesiv
reirogrqdă
pentru uretra în umplere retrogradă Esteometodădeopacifiereretrogradăatractuluiurinffsuperiorcândi)rin
(se vede foarte bine uretra uografierinichiulestenefimcţional§auintenshipofiinctional.Pentrua§e
anterioară)(Fig l .2), pentni diferitele
obţineomorfologiecomi)letăumtero-pielo-calicealăseplaseazăintramual
faze de umplere a vezicii `rinare Fig.l.2: U.C.R. strictiri uretmLe multiple
20 21

EXAMENUL CLINIC şl PARACLINIC ÎN UROLOGIE
pecaleendoscopicăosondăureteralăspecidă(capătolivar)numităsondă
Chevassu.princareseintroducelo-25mlsubstanţădecontrast,clişeele
efectuându--se succesiv la diferitele cantităţi
introduse sau ^in fimcţie de aceea ce se vede la
fluoroscop.
Dacă se doreşte obţinerea numai a morfologiei
pielodiceale ®ielografie)(Fig.l.4) se introduce
o sondă ureterală nomală până ^m bazinet după
care se injectează substanţă de contrast şi se fac
clişee ca Înainte. Datorită riscului infjcţios
explorareasefacecuantibioterapieprofilactică.
5.Pielourenografi.adescenderiiă
Este o metodă de opacifiere pielo-ureterală
prin pmcţia percutantă a bazinetului, de regulă
realizată cu ajutorul uui ecograf, pe linia axilară
posterioară. Substanţa de contrast introdusă este
umărită de obicei fluoroscopic, efectuându-se
clişee când imaginile morfologice sum mai
sugestive. Este o explorare aseptică indicată ori de
Fig. 1.4: U.P.R. Tumoră
câte ori rinichiul este nefimcţional şi dilatat sau bazhetdă stângă `
dacă U.P.R. nu poate fi realizat tehnic.
6. Ecografim
Este o examinare inofensivă mult
utilizată astăzi în uologie atât ca mijloc
diagnostic cât şi terapeutic.
Ca mijlcN; diagnostic fimizează
date utile:
la nivelul rinichiului:
parenchimul. renal - are s"
nu tumoră solidă ori chistică,
supuaţie circumscrisă reriă
sau perirenală §au tramatism
reml; căi./e excre/ori.i.- dilatate
Q'ig.1.5) sau nu şi i+qp»/;`n"m/ calice dilatate
/or - calculi, t`mori, etc. Are
unrolimport"tşi^insupravegherearinichiuluitransplantat.
• la nivelul aparatului urinar infrior:
• vezica urinară: reziduul vezical, grosimea peretilor,
diverticuli vezicali, calculi vezicali şi
vezicale;
22
EXAMENUL CLINIC şl PARAcl,IN]C ÎN UROLOGIE
• prostată: aspectul şi volumul prostatei;
• uretră: mc)rfologia uetrei normale Şi patologice, dacă uretra
este menţinută în hidrodilataţie.
• la nivelul organelor genitale:
• exteme: hidrocel, tumori testiculare, patologia epididimului;
• inteme: starea veziculelor seminale;
• staiea ganglionilor regionali la cei cu tumori (testiculare, renale,
etc.)
• starea ficat`ilui ( cu sau fără metastaze).
Ca mijloc terapeutic ecografia cste folosit în caz de:
• puncţie ecoghidată percutanată a unui calice necesară pentni
neftolitotomia percutanată sau pielografia descendentă:
• puncţia ecoghidată a unui chist solitar renal;
• puncţie percutanată a unei supuraţii circumcise intra- sau
extrarenale;
• citologia aspirativă ganglionară.
Ecografia de urgenţă sau nu, în urologie reprezintă o adevărată
extensie a examenului cliiiic (ecografi)l pentru uolog este ca şi stetoscopul
ri:.~fi;ri;ă{;:metriasautomogrqjocompuierizqtă(T.C.)
pentru intemist).
a.b.
Fig.l.6.Â.b: TC: angiomiolipom la nivelul rinichiului dept cu densita€e mică (-102 UH)
înaintea admhistrării s`ibstant€i de ' conmst (A). I)upă administraTea substanţei de
contiBst, tesutul grăsos fiind clai vizualizat Q).
Indicaţiile TC sunt variate în patologia renală. Grăsimea
retroperitoneală fimizează m contrast natural ideal pentni vizualizarea
rinichilor. TC este extrem de utilă în:
• explorarea maselor renale:
• formaţiuni chistice;
corpuri străine
23
 EXAMENUL CLINIC şl PARACLINIC ÎN UROLOGIE EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN
UR0l'OGIE

• tumori solide sau mixte ale pcu.enchimului renal sau chiar a arterială. Ordinatorul sustrage imaginile obţinute după injectarea din
imaginileanterioare,punând^inevidenţăînmanierădistinctăarterelerenale.
lojei retroperitoneale;
b. Verwase
• bilanţul de extensie a tumorilor maligne:
Cavografiaseutilizeazăuneoriînurologie:
• extensia ganglionară;
• ^in căutama uei tromboze neoplazice de venă cavă inferioară la m
• extensiavenoasă;
bohav cu cmcer renal sau
• invgBia^m orgmele vecine;
•Ld#e°dFeriL=gbîmmeî:hb:mŢs°umuŢenn::pşi::cna%Văai#:ri°t=ţîca
• metastaze în organele parenchimatoase (hepatice sau
pulmonare). chirurgicală pentru a nu declanşa intraoperator o embolie pulmonară
Deoarece măsoară densităţile tisulare TC pemite astfel diferenţierea
neoplazică, prin mobilizaiea sau fiagmentarea trombusului. Ea se realizează
dintre tumorile solide, prin identificarea componentei grăspase a în flux liber prin montarea tran§femurală percutanată a uui cateter ^in vena
angiomiolipomului, cape esţe tumoră benignă ce poate fi tratată şi cavă infirioară.
chirurgical conservator aîig.1.6. a,b).
Flebogiafia renală (Fig. l.8). se poate realiza prin cateterism selectiv a
• supuraţiile circumcise intra- şi perirenale pot fi precis reperate
venoi renale §au prin injectarea venelor spermatice, dacă este vorba de vena
prin TC permiţând ca şi ecografia puncţia şi drenajul lor, lăsând rinichiului stâng Fumizează date utile în bilanţul de extensie venoasă a
pe loc sau nu tub de dren; cancerului renal.
• diagnosticul tumorilor pielocaliceale;
c. Limfiatice
• patologia obstructivă ureterală beneficiază prin evidenţierea Limfografia pemite vizualizarea
limfoamelor sau a fibrozei retroperitoneale, mult mai bine ca prin
gamglionilor limfatici pelviri şi
alte mijloace; patologia tumorală a micului bazin; TC stabileşte
periaortico-cavi, opacifiere care
cu mare acumteţe bilanţul de extensie a t`morilor vezicale şi de
persistă mai multe luni. Se realizează
prostată. prin cateterizarea unui vas limfatic de
8. Rezomznp mag«e#cd n«cJcand /RAflD ofri date asemănătoaie ca şi la nivelul piciorului injectând lipiodol
TC. Aparatele modeme permit reconstrucţia spirală a imaginilor, ofirind ultrafluid. Vasul limfatic poate fi
astfel date utile în diverse afecţiuni (malformaţii, t`mori, etc.). vizualizat după injectarea intrademică
9. Explorări vasculare a mui colorant (alba§tni de toluidină
a. Arteriale sau de metil). Explorarea este dificil de
Arteriografia renală a jucat un rol executat şi duează mult, având
important în diagnosticul t`morilor totodată limite datorită făptului că nu
rende înaintea erei T.C.. Se poate evidenţia amumite drenaje în
realizează după tehnica Seldinger bilanţul de extensie a cancerului de
®rin puncţia arterei femurale) vezică şi prostată, dar fiimizează date
precedată fiind de arteriografia utile în cancenil testicular. La
globală(aortografia)(Fig.1.7). persomele în vârstă poate produce
Angiografia numerică astăzi accidente respiratorii , acute. Astăzi Flg.l.8: FlebogTafie rena]ă sangă
se]ectivă. Obsbictie neoplazică a ;enei
prezintă mare in{eres, fiind de limfografia este înlocuită de
Fig.l.7 : Ar(eriografie globală: carcinom renale şi circu]atie bogată colatcrală
agresivitatea unei fotografii; un limfoscintigrafie.
renal dTept hipervascularizat şi stenoza prin vena spermatică
ordinator analizează imaginile arterei renaleconmlaterale 10. Explorări scintigraf iu
obţinute, înainte şi după injectarea • Scintigrafia renală poate fi cantitativă şi calitativă. Cea camtitativă este
utilizată aşa cum am văzut la studiul valorii fimcţionale a fiecărui

24 25
 EXAMENUL CLINIC ŞI PARACLIN]C ÎN UROLOGIE
rinichi. Scintigrafia calitativă realizează un desen renal, vizualizându-se
parenchimul,putândevidentiaastfelleziunitumoralechi§ticesausolide.
Numai are nici o indicaţie după apariţia ecografiei şi mai ales a T.C. Şi
R.M.N.. Ambele forme de scintigrafie se baLzează pe măsurarea fixării
t[asomlui în rinichi. Se numeşte trasor molecula introdusă în organism
înscopulstudiuluifimcţiondşimorfologicalunuiorgan.Pentmaputea
fi detecti unii din atomii acestei molecule trebuie să fie radioactivi,
atomi care se numesc marcatori. În uologie şi neftologie se utilizează de
regulătechneţiu99mşiiod131.Atâtfimcţiacâtşimorfologiaorganului
se determină k 6 oie după injectare.
• Limfo§cintigrafia este utilă în studiul ganglionilor abdbmindi
retroperitoneali.
• Scintigrafia osoasă utilă ^in depistarea metastazelor osoase ale tumorilor
uro-genitale: ririchi, prostată, testicul, vezică urinară şi de tract urinar
superior.
JJ. DoppJc"/ evidenţiază fl"ul ^in vasele sanguine. Este cu atât mai fidel,
cu cât vasele s`int mai superficiăle şi cu debit mai mare.
Indicaţiile sunt:
• confimarea refluxului sanguin în venele hepatice în caz de
varicocel;
• evidenţierea insuficienţei vasculare la bolnavi cu impotenţă
sexuală;
• excluderea mei torsiui de testicul ^m caz de ugenţă arătând că
artera spemarică este pemeabilă.
Examinări endoscopice
Sunt utilizate din cele mai vechi timpuri, chiar ^maintea introducerii
U.I.V.progreseremarc`abiles-aurealizatînultimultimpda{orită:
• folosirii opticilor tot mai performante;
• miniaturizarea aparaturii.
1. Uretmcistoscop}a (sau clstoscopia)
Practic indoloră la femei devine o exarninare mai delicată la bărbaL
unde necesită fie rahianestezie, fie anestezie topică locală cu xilină. Rareori
seimpuneexaminarea^inanesteziegenerală.
JnfereswJ.. pemite atât vizualizarea uetrei şi a mucoasei vezicale cât
şi efectuarea unei uetero-pielografii retrograde.
Jnconveni.en/a.. ^m afara riscului infecţios, deloc neglijabil, există
riscul mui traumatism uetral, ce poate fi urmat de strictură de uetră
(iatrogenă sau nosocomială).
26
EXAMENul, CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN UROLOGIE
Conlraindicaţii:
• prostatite acute cu riscul unei septicemii;
• antivitaminele K (anticoagulant) cu riscuri hemoragice.
Uretrocistoscopia poate realiza numai preludiul pentru o altă
activitate:
• T.U.R.-T.V. (rezecţia t[ansuetrală a unei tumori vezicale),
• biopsievezicală,
• litotriţie (ablatia uui calcul),
• ueteroscopia,
• nefioscopia percutanată.
2. Uremoscopia.
' A devenit po§ibilă datorită miniaturizării sistemelo] de fibre optic€.
Permite diagnosticarea şi tratarea unor leziuni ureterale (calculi ^in special,
mai ru tumori mici ueterale).
Ureteroscoapele folosite astăzi sunt de diferite dimensiuni (de la 6Ch
la 14 Ch) putând fi rigide, sau flexibile. Ureteroscopia se poate face
retrograd (transuetroueteral=URS-R) (Fig.1.9) sau anterograd transrenal,
prin traiectul de nefi.ostomie (URS-A).
2. Ndiroscopia percufanaiă
Este o examinare obligatorie înaintea unei neffolitotomii percutanate
(N.L.P.) fiind considerată de altfel un timp operator al acesteia
(Fig.l.10.a,b).
Pentni a se putea introduce nefi.oscopul percutanat ^m rinichi este nevoie
de a crea un traiect de lucru numit traiect de neffosomie. Acest lucru se face
prin puncţia transpapilară sau ^m fomixul unui calice cu un ac ce permite
27
 EXAMENUI. CLINIC ŞI PARACLINIC ÎN UROLOGIE
pla§area unui ghid pe care se trec succesiv dilatatoare speciale de teflon sau
metalice ultimul dilatator fiind considerat teaca neffoscopului. Toate aceste
rnanevre se fac sub controlul nefi.oscopului. Procedeul se temină prin
lăsarea `mui tub de neftostomie pentru 2-3 zile.
FiE.1.lo: a. teaca neftoscopului montată pe set`i] de dilatatoai€ b. Nefi.oscopie perc`itanată
Anatonia patologică
Nu ai.e nimic particular ^in uologie. Ţesutul de examinat poate fi
prelevat la autopsie, în sala de operaţie în timpul unei exereze`pariale sau
totale sau prin biopsie ®ercutanată pentni rinichi, transrectală sau
transperineală pentni prostată), Prelevările produse de uolog vor fi
întotdeauna numerotate. Tehnicile utilizane de prelevaDe histologică depind
de modul de pretevare:
• în lumină fotonică pentru microscopia optică,
• în lumină ultravioletă pentru imunofluore§cenţă,
• cu un fascicul de electroni în microscopia electronică.
Astăzi sc mai utilizează şi examinarea microscopică cu baleaj care
permite aprecieri tridimensiomle (3D) ale morfologiei.
Examenul cito]ogic în urologie
Citodiagnosticul urinar (citologia urinară) este extrem de utilă, la
bolnavii cu tumori uroteliale atât în etapa diagnosticului primar (iniţial) cât
şi în programul de supraveghere post-terapeutică pentm diagnosticarea
precoce a recurenţelor tumorale. Alături de un citologist antrenat,
cistoscopiile de control vor fi indicate n`mai dacă citologia urinară este
pozitivă.
Sunt cunoscute umătoarele entităţi de citologie urinară:
• citologia urinară în flux liber (din urina proaspăt emisă);
28
EXAMENUL CI.INIC
şl PARACLINIC ÎN URol,OGIE
• citologia uretrală detemiinată din lavajul uretral (se pla§ează o
sondăhuetrabulbarăşiseintroduce1-2inmNacl9°/wcarese
recolteazăînepubretă);
• citologia prin lavaj vezical (sondă uretro-vezicală pe care §e
introduce 10-20 ml Nacl 9%o);
• citologia uretro-pielică §electivă (dreaptă sau stângă) prin
plasareauneisondeureteraletipChevas§uînureterulterminalşi
lavaj uşor cu Nacl 9%o 2-3ml, lichidul de lavaj este recoltat în
Înu:Piuobgrieetis.erifoiosescurmătoffeleaminfficitologia
• citodiagnosticul cancerului de prostată din aspiratul efectuat cu
unacfintransrectaldintr-ozonăsuspectăaprostatei;
• examinarea citologică a amprentelor tisulzu.e din:
• tumori testiculare;
• ganglioni suspecţi a fi invadaţi neoplazic;
• marginea de siguanţă după operaf ia conservatoare
efectuatăpentrucancerurinarsaugenital(Ex:cistectomii
paBiale,amputaffiparţialedepenis,etc.).
Explorări urodinamice şi cisto-manometrice
Acesteexplorării)uţintraumatizantepermitmăsuareapresiunilorîn
vezică şi uetră pe măsua umplerii vezicii urinare. Se pot astfel studia
anumite disfimcţii vezico-sfincteriene cunoscându-se astfel mai bine
mecanismele sale ^m fimcţie de care se va stabili tratamentul. Prin
cistomanometrie se pot studia:
• vezicile neuologice;
• incontinenţa urinară de efort la femei;
• ugenţele mictionale (vezicile hiperreflexe).
Debitul urimr poate fi deteminat prin uroflometrie îmegistrându-
segraficdebitulmicţional(volumutotalaluriniierise),debitulmaximpe
secundăşitimpultotalalmicţiuniicare^inmodnomalsesitueazăsub16-17
secmde.
Esteometodădedeterminaneobiectivăauniobst"ctiisubvezicale,
fiind prin aceasta şi un mijloc bun de verificare a rezultatelor obţinute în
uma unei adenomectomii sau după o strictuă de uretră tratată.
Toate aceste examinări nu se vor face decât după u examen clinic
atentşicomplet.Oferindinfomaţiiextremdeutile,.examinărileparaclinice
asociate examenului clinic permit de regulă stabilirea diagnosticului, fapt
penm care astăzi aşa numitele intervenţii chirugicale exploratorii au
devenit extrem de rare.
29

ANOMALIll|E CONGENITALE ALE APARATUI.UI URINAR
2. ANOMALIILE CONGENITALE ALE
APARATULUI URINAR (A. C.A.U.)
2.1 Generalităţi
Având cauze impiecis cunoscute. (A.C.A.U.) sunt considerate ca
cele mai fiecvente anomalii congenitale ale corpului (1 -5%).
Circumstanţeledediagnoslicsimt€oapevariste;..
a) ^m sala de naştere se poate observa:
• starea intersexuată.,
• criptorhidia (testicul nepalpabil în scrot);
• anomaliile uetrei: hipospadias sau epispadias;
• extrofiadevezică;
• ureterocelul prolabat prin meatul uetral extem la fetiţe sau
• tmoră hipogastrică (glob vezical) sau abdominală
(hidroneffozăsauueterohidronefloză)
b/ fntGmpJdfoare cu ocazia efectuârii unor investigaţii paraclinice
(urografii sau ecografii);
`c) ăJ ocazia a;ariiiei unor complicaţii. de .o{din o.bsirŢctiv. şi
z.n/ec/jos. Anomaliile aparatului urinar asigurând m drenaj urinar
imperfect predispu la litiază infectată (stază rl infecţii TI litiază
alcalină). Simptomatologia clinică asociază de regulă în aceste
situaţii duerea, febră şi infecţia urinară. Tipul de malfomaţie nu
poate fi stabilit decât paŢaclinic (uografic în special).
d/ cw ocaz].a §/wdjuJwi. wnwj cwpJw sW se pot identifica anomalii
congenitale ale testiculului, epididimului şi deferentului.
Miiloacele de diagnostic s:\mk.
Cmice:
• sensibilitatea lombelor;
• tumoră lombo-abdominală;
• globvezical;
• malfomaţia organelor genitale exteme, etc.
Paraclinice:
• U.J.y. este investigaţia de bază. Semiologia uografică este
specifică fiecărei malfomaţii.
30
ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATU LUI URINAR
• ecografia
• completează examenul uografic, mai ales dacâ a fost
neconcludent, evidenţiind dilataţia căii urinare Şi indicele
parenchimatos renal.
• poate diagnostica malfomaţia ^mcă în viaţa intrauterină,
pemiţând astfel un tratament corespunzător imediat după
naştere sau rareori chiar intrauterin (anumite forme
clinicedevalvădeuretrăposterioară=V.U.P.).
• r.C. aratâ mai precis decât ecografia aspectul morfologic al
malfomaţiei.
• 2/rcJero-ci.s/og7.c]ja retrogradă devine necesară dacă bănuim
clinic şi uografic reflux vezico-renal. Ureterocistografia
micţională punând în evidenţă morfologia cervico-uretralâ
poate asffel diagnostica bolile colului vezical, ale uretrei
posterioare şi anterioaDe (valvele de uretră posterioare şi
anterioue) şi hipeitrofia de verumontanum.
Excepţional de rar se recurge la:
• scintigraf ie renală;
• arteriograf ie globală şi selectivă sau
• uretero-pielograf ta retrogradă sau aniegradă.
Tratamentul se adreseaza fie malformafiei ®ieloplastie, implamtari
uretero-vezicale antireflux, uretroplastii, rezecţia de V.U.P.) fie numai
complicaţiilor acesteia (îndq)ârtarea unui calcul, nefi.ectomie, etc.)
Aceste anomalii se pot clasifica astfel:
• anomalii ale aparatului urinar superior;
• anomalii ale aparatului urinar inferior şi
• anomalii ale aparatului genital masculin (uetră, testiculi,
etc.)
2.2 Anomaliile congenitale ale aparatum urinar superior
2.2.1 Anomalii ale pareDct]imu]ui renal
1) Anomalii de nurnăr
a.) Absenţa congenitală a rinichiului ssM agetuez+a renala se
caracterizeazâ prin absenţa congenitală a rinichiului şi ureterului
homo)ateral. Este consecinţa tulburarilor de dezvolta]]e comună a mugurilor
secretor şi excretor. Bilateralitatea este incompatibilă cu viaia. Poate fi
diagnosticat ocazional sau dacă pe rinichiul unic congenital apare o mumită
31
 ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI UFHNAR ANOMALIILE CONGENITALE ALE
APARATULUI URINAR
boală urologică. Urografic Şi ecografic rinichiul unic congenital este mărit Circumstanţele de diagnostic sunt variate:
de volum fimcţionând în hipertrofie compensatorie. • descoperire ocazionala cu ocazia efectuării unei ecogiafii
b) Mw//j.p/jci./afea rer!a/G sau rinichiul supranumerar este excepţional abdomina]e.
de rară. Se caracterizează prin prezenţa unui rinichi în plus, cu lojă, ureter şi • cu ocazia aparitiei unor complicafii care-i stmt particulare:
vase proprii, complect separat de rinichiul adiacent. infecţia,hidroneffoza§aulitiaza.
Diagnosticulsebazează^mspecialpeCUycaieai.ata(Fig.2.l):
2) Anomalii de volum • unghi birenal (unghiul fomat de prelungirca axelor
a/ Z7i.pop/azJ.a renci/ă sau atrofia renală congenitală, unde rinichiul
are structură nomală dar este miniatural. Poate fi unilaterală (hipertrofie !ondtudinale ale rinichilor) deschis în su§ şi nu în jos, sau
inversaTea unghiului birenal;
compensatorie contralateral) sau bilateral când poate cauza insuficienţă • coborârea uşoara a imaginii pielo-caliceale;
renalâ progresivă (rinichiul mic ftmcţionează la capacitate maximă şi nu în • dezorientarea calicelor (calicele se orientează în toate
zone altemative). Hipoplazia renală se va distinge de agenezia renală şi de
direcţiile,asemanătorcuspiţeleuneiroţi);
aplazia renală. Aceasta din umă poate fi considerată ca un stadiu extrem al
• apropierea anormăLă a celor două mase renale;
hipoplaziei, deci o hipoplazie severă `mde alterarea embriologică a fost
• ^mcubarea în profil a traiectului ureterului când trece peste
precoce fără formarea completă a neftonilor, ajungând la modificări
istm(semnulcroseidescrisdeRenon);
importante de structură ale parenchimului. Se poate asocia şi cu alte
malfomaţii congenitale:
• uinare:
• maladie de joncţiune pielo-ureterală;
• reflu vezico-renal;
• implantare ectopică de ueter;
• cardio-vasculare şi
• genita.le (criptorhidie, hipospadias, hipotrofie te§ticulară)
b) Hr.perp/azi.a rena/G congeniţaJG sau hipemofia congenitală se
poate caracteriza printr-o hipertrofie totală `mi- sau bilaterală sau localizată
la o piramidă sau un grup de piramide renale (hipertrofia de piramidă
renală). Când este unilaterală se asociază fiecvent cu hipoplazia sau
agenezia rinichiului contralateral.

3) Ai\omaliile de coriexiune reciprocă

a) J{i.7!].cĂi.w/ fnpo/coavă este destul de ffecvent (0,05%) fiind realizat
prin unirea polilor renali:
• unirea rinichilor prin polii inferiori (cea mai ftecwentă);
• unirea rinichilor pin polii superiori (foarte rară);
Se realizează astfel o malfomaţie renală combinată: de /ormG, de
7.o/cr/je şi de vascw/ari.zap.e. Prin foma de conexiune, rinichiul în potcoavă
se mai numeşte şi "rinichi siamezi". Locul de unire al celor 2 ririchi se
numeşte istm care poate fi/bros sauparencAz.mos.
• staza pielica adesea sau chiar hidroneftoză. Mulţi bolnavi cu
rinichiÎnpotcoavănuaustazăpielo-caliceală.
32
33
 ANOMA LIILE coNGEr`lITALE ALE APARATULUI URINAR
ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR
Chevassu insi§tâ pe caracterul particular al durerii: distensia pielică
Tratamentul poate ri:
provoacă duere în lomba goală. Diagnosticul este urografic.
• conservaror când este vorba de infecţie urinară non-uopatică
(fără calculi sau fără hidronefioză) §au 4) AnomaLiile de poziţie ale ririicl.iului
• chirurgical a) Anomalii de rotaţie pot ti..
• clasic pentru unele litiaze sau hidroneffoze congenitale unde o insuficient rotat, unde hilul şi bazinetul rămân anterior.
deregulăsepracticăpieloplastieFoleysauSchweitzer.Calea o excesiv rotat, unde hilul şi bazinetul sunt posterioare.
de abord folosită poate fi retroperitoneală sau c> rotaţie inversatâ când hilul şi bazinetul în loc să priveaLscă
transperitoneală. Separarea chirurgicală a celor 2 rinichi nu hăuntru, sunt orientate în afarâ.
se mai ftce, fiind iraţională. b) Ec/opJ.J./e rena/e pot fi homolaterale sau încŢucişate.
• endoscopic: Ea poate afecta:
• neffolitotomii percutane ou.P.); o un singu rinichi cel opus fiind ortotopic. Ectopia poate fi:
• ueteroscopii antegrade aJRS-A) sau retrograde aJRS-R) lombară (înaltă sau inferioară), iliacă şi pelvină
Litiaza pe ririchi în potcoavâ, datoritâ poziţiei prevasculare a o un singur rinichi cel opus fiind absent congenital.
maselor renale constituie o contraindicaţie relativă pentru ESWL (terapie cu o ambii rinichi care pot fi:
unde de şoc generate extracorporeal). • simetrici (la acelaşi nivel: lombar inferior, iliac, pelvin)
• asimetrici (ambii sunt ^m ectopie dar la nivele diferite).
îă::€,;c#,.#5L#:î:dptoîâsfiaăî:rLd,mtiririchîs„ude&ăcupom
superior al celuilalt, tot an§amblul luând foma literei S sau 1.. Poate fi
confimdatăcliniccuotumorăabdominală.Diagnosticulesteuiografic. 2.2.2 Anomalii[e Ureterale
c) Rinichiul placentar sau coricresceni 1) Anomalîl de nun.ăr ale ureierelor
Rezuttă din fiizionarea complectă a celor 2 rinichi pe linia mediană
prin toata lungimea margirii lor hteme Oa nivelul polilor superiori -tirdE::eo:#:aŢâtiesinhuduustu::gă##=.fât;!og;căâe-muug:::j
fii2ionarea rareori este ureteral creşte în sus, pâna ce atinge metaneftosul, nivel la caffe se divide
completă). Diagnosticul este fomând sistemul pielo-caliceal.
urografic a:ig.2.2). Divizimea precoce, semitardivă sau tardivă duce la fomarea
d) Simfiza renală ueterelor duble, rareori triple sau cvadruple, fiind citate şi cazuri cu 5
z(r77./a/era/G sau rinichii uretere sau a ueterelor în Y, având ramura verticală a "Y-ului" mai scurtă
saumailungă.Întoateacesteanomaliiuetemlsuperiorsedeschidemaijos
Î:P=eps:ş;ud.em"deedăînpmŢi şi median ^m vezică (sau chiar extravezical ^m uretră sau aparat`ri genital: col
este în ectopie în partea uterin, vezicula seminalâ) având traiect submucos mai lmg, asociindu-se
opusă unde prin polul astfel cu ureterocelul ectopic. Ureterul inferior, de regulă, se deschide mai
superior se sudează cu polul sus şi lateral în vezică, având traiect submucos mai scurţ predispuând
inferior al rinichiului astfel la reflux vezico-renal (Fig.2.3 ).
ortotopic (normal situat) Deschiderea ortotopică a celor 2 uretere este posibilă. Abuşările
supraiacent. ectopice extravezicale smt obstructive adesea provocând megauetere
Ureterul rinichiului secundare de tip obstructiv de grade variabile.
ectopic (întotdeaua atrofic)
încrucişează linia mediană
la nivelul vezicii urinare.
Fig2.2: Rinichi pumtar
34 35
 ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR
CONGENITALE AI.E APARATULUI
URINAR
3_) Anomalii de ctilibru ureteral
Sutcunoscuteunnatoareleleziuniendo-luminaleureterale:
• sl_enozuongenitale seginentare
• diverţiculii ureierali
• #ee###'E„Cv3:.5:*:t^a!`*(#...F_.ş.) "de 19Zîunes ste"zanm este
segmentară juxta-vezicala având caracter fimctioml. Acest tip de
megauetersedatoreazăcelmaiftecventrepartiţieinecorespunzătoarea
fibrelormusculareînueteruljuxta-vezical,^infavoareafibrelorcirculare
camprinsimpldtonuspostural,fiindînexces,provoacaobs"ctie^m

gTad l gTad2 grad3 gTad4

=±Î:ă:gu::â:d::ij,ă:o4:§%:ggă=a::omgtdfşougecŢăucau:33;:a
Fig.2.3 : clasificarea gradelor de reflux

iŢ.P.l.=:ÎŢLe..Uretşro-y:Ziîalâ, dupa Procedeu anti-reflux este ftatamantri

coreşpunzator.Înu,tă-i-i_=:e-fiăku`biL'eus=:'_srâ|uxd:,sşiă:pŢeenndŢ:
De asemeni ureterul superior poate prezenta hipoplazie sau atrezie, ureter±omii retrograde.
iar cel inferior maladie de joncţiune pielo-ueterală (hidronefi.oză
congenitală). Toate aceste malfomaţii asociate sunt obstructive provocând
hidroneftoză supraiacentă tratabilă chirurgical. În caz de ureter în "Y" este
posibil refluxul urinar dintr-o ramură a Y-ului În dta, datorită
asincronismului de contracţie, necesitând tratament chirurgical.
Mai sunt cunoscute umătoarele anomalii de numar a ueterelor:
absenţa ueterului care însoîeşte absenţa congenitală a rinichiului.
Cistoscopic nu se constată nici orificiul ureteral şi nici hemitrigon.
ueterul orb, fără masă renală la capătul său proximal

2) Anomolii ale abuşâril distale a ureterului

a) Ureterul cu abuşare ortotopică ^m vezică, rareori poate fi afectat de
ureterocel (ortotopic) sau reflux vezico-renal.
b) Ureterul nomal cu abuşme ectopică vezicală laterală faţă de poziţia
nomală, predispunde la reflux vezico-renal
c) Ureterul nomal cu abuşare ectopică vezicală antero-inferioară faţă
de poziţia nomală predispune la ueterocel ectopic (urografic-
Fig. 2.4: 8. M.U.C. bilateral grad 111, b.
dilataţia ^m cap de Şczrpe a ueterului teminal). M.U.C. stang grad IV
d) Ureteml poate fi abuşat ectopic ^m afara vezicii (în vezicula •moat`%:edeaJ!°_m!%8:±l!el.::T~e:er.:l€Sauhidronefi.ozăcongeniială,esS
seminală. uetră, col uterin, vagin, etc.), când orificiul este §tenotic o lezime asemânâtoare cu cea de h megaureter, numai că localizarea
provocând dilatatie supraiacentă. este la nivelul jonctiunii pielo-ureterale. Supraiacent se dezvolta
Excizia zonei bolnave umată de implantare uretero-vezicală cu hiperpre§iune care induce apariţia unei dilataţii pielice la început apoi
procedeu antireflux este tratamentul indicat. pielo-caliceale,iar^mceledinurmaasociindu-seşilarinareatreptatia
pamchimului renal (reducerea indicelui parenchimatos). Diagnosticul
esteurografic,careevidenţiazăumătoaTelesemne(Fig.2.5,a,b):
36
37
 ANOMALIILE CONGEN ITALE ALE APARATULUI URINAR ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

• asimetria excreţiei substanţei de contrast, cu întârzierea de partea
afectată;
• arcul inferior pielo-caliceal devine convex;
• arcul superior pielo-caliceal se accentuează;
• semnul lui Hutter sau semnul "acoperişului de casă" (ectazia
pielică este apăsată de tendonul psoasului dând foma unui
acoperiş de casă);
Tratamentul este eminamente chimrgical exceptând cele cu dilataţii
:î:iEeşînuco=±°eŢnvfidfimecs;3Sduep#tg,re°gŢffuffiŢcg):S#P::e±:aerdee(j%:cF=:
tratamentul chirurgical recomandat este pieloplastia clasică cu rezecţia
joncţiunii şi anastomoză uretero-pielică (aşa-zisa pieloplastie prin
dezmembrare).
Astăzi, endopielotomia percutanată şi pielopla§tia celioscopică retro-
sau transperitoneală a înlocuit în mgu.e parte pieloplastia. La fel se tratează şi
bolile din sindroamele de joncţiune, exceptând vasul polar unde de regulă
secţiunea pielica urmată de descrucişarea pielo-vasculară şi ana§tomoză
pielo-pielică este suficientă.
Dacă rinichiul este compromis, neffectomia este soluţia optimă.

4) AnomaLie de poziţie ale ureteruLui

Ureterul retrocav, este rareori
întâlnit, fiind de fapt consecinţa anomaliei
de dezvoltare a sistemului cav inferior
(Fig.2.6). Rezecarea zonei retrocave a
Lireterului umată de anastomoză uretero-
ueterală temino-teminală este tratament`n
chinugical indicat.

Fig.2.S, o.b: Hidroneftoză congenitală dreaptă prh maladie de joncţiune pieloureterală

Fig.2.6 :. Ureteru` retrocav.
• ureterul se opacifiază tardiv, dar este nomal
Dacă rinichiul este mut se impune explorarea prin uetro-pielografie 2.2.3 Anomalii Vasculare
retrogradă §au antegradă. Ecografia oferă imagine sugestivă: stsză pielo- 1) Anomalii ale arterei renale pot ţii..
caliceală de grad variabil dar cu bazinet ce me arcul infrior concav, • deorigine
transformat convex. Infecţia urimră se asociază în cele din urmă. Modificări • de lungime (scurtă sau lungă)
asemânătoare pot fi induse şi de alte boli ^in afara maladiei de joncţiune şi • de calibru ®ot provoca hipertensiune arterială reno-vasculară)
anume: • de diviziune şi distibutie
• lezi`mi extra-ureterale:
• bifiucaţie premamră
• bridele congenitale
• artera polară superioară
• vasulpolar
• artera polară inferioară.
• leziuni ueterale parietale: hipoplazia ureterală,
• de număr ®ot provocâ sindrom de joncţiune pielo-ueterală).
• Leziuni endo-luminale ureterale: valve ureterale.
Toate aceste boli sunt incluse ^m entitatea cunoscută sub denumirea
de sindrom de joncţiune pielo-ureterală.
38 39
 ANOMALIILE CONGENITALE ALB APARATULUI URINAR
ANOMALIILE CONGENITALE
ALE APARATULUI URINAR
2) .Anomalii ale veneloŢ renale poi` ti\..
• denmâr
• detraiect.
%':.şc'ă"ă'":gcee.:nââă;:t=adŢ-3:dcea@isedniţe:::it,ffvg:iiăF:ue.ne:;i
Tratamentulacestoranomaliiestechimgical(exciziauracei).
Nu au semnificaţie patologică, dar pot fi importante ca şi anomaliile
asemănătoare arteriale în transplantul reml.
4,)arstMţadg`.a.::.n`ş:.n.i_ră_a_Î?luIuiveti.?alTpsrelaarrtihese"efii3nd
o adevărată fibro-elastază cervico-uretralS care provoacă obstacol
subvezical.
2.3 Anoma[iile congenitale ale vezicii urinare
J/ Di.vcro.cu/w/ yezi.ca/ congen#a/ ca şi cel secundar unui obstacol cuLASEr#3îTn'|e:taeuc2i=#megdco:Soopj:;mst.|Săcâii:3ffŢÎ|mggjce§,ae:
subvezical are numai strat mucos nu şi muscular. Se tratează prin endouologice,boalasetratachimrgicalprinplastiaY-Vacoluluivezical,
diverticulectomie clasică sau endoscopică, dacă prin mărime induce adica incizia ^m Y a feţei anterioam vezicale şi uretrale centi.ată pe col,
formarea de reziduu urinar post-micţional şi infecţie urinară. umată de sutua ^m V.
2) Exh.of iu de vez}că
Este o malfomaţie foarte rară, dar gravă datorită unei defecţiuni de
de2voltare a membranei cloacale. Malfomaţia se caracterizează prin 2.4 Anoma]ii congenitale ale uretrei
absenţa congenitală a peretelui anterior vezical şi abdominal asociată cu
Pot fi:
lipsa sistemului sfincterian. Asociat există diastazâ simfizară pubianâ şi
• malformafii obstructive şi
rotaţia extemă a membrelor inferioare.
• ma]fomatii neobstructive
Clinic, prin peretele abdominal dehiscent se vede trigonul cu
1) Malmormaţiile obstructive, sNm.
orificiile ueterale, mucoa§a fiind inflamată. Tegumentele din jur prezintă
• stenozade meattuetral extem
Leziuni de demită amoniacală.
• stenoza congenitală a ui€trei
Tratamentul este chimrgical. Reconstrucţia vezicii Şi a uretrei sunt
P°Sîbî]eî'ndc"zd;€Ciî::.ontinenţăurinarâdupăoperatiar%onstmctoare,Sepoate
` g:Î:;Z;ig;Î;îgs;iîŢrjt;Ppi:;3ti.i:Îa,.:ti::;,3hî:Sij*y;oiŢ:gâ'f3:Î
reinterveni chirurgical şi plasa un sfmcter artificial gonflabil în j\m neo-
colului vezical. Implantarea uretero-colică în punga recto-sigmoidiană
Mainz 11 sau o derivaţie urinară cutanată continentă §unt soluţii chirurgicale obstrucţie congenitală urinară caŢe prezintă grad mare de
-L~-`,J=_ ___1_ . ,_ - _1 -.
utile, compatibile cu o viaţă cvasinomală. obstrucţiesubvezicală^incădinperioadafetală.
3) Patologia uracei • hipertrofia congenitală de verumontanun
Când uraca nu se obliterează complect pot apare:
a) Fi.Sft//ă de #racâ când uraca este complect deschisă urim scurgându-
se prin ombilic.
b) CĂi.sfe/e de tiracă apar când uraca se obliterează la ambele capete,
persistând numai zona de mijloc unde se fomează o cavitate
lichidiană fiisifomă, adesea infectată.
c) Fj.sm/a par/j.a/a de wmcâ, unde numai poriunea dinspre vezică este
obliterată; prin orificiul ombilicului neobliterat se scurge intermitent
o secreţie purulentă. Fi8.2.7: va]ve de uetră posterioară tip
1, 2,3 după Youg
• valva umtrală anterioară sau diverticulul uetral amterior
(Fig.2.8).
40
41

ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR
Toate aceste mdfomaţii sunt obstructive producând obstiucţii
subvezicale cu dilataţie supraiacentă şi infecţie.
Tramentul este necesar fiind în generăl chirurgical endoscopic:
incizie optică a mei stricturi, rezecţia endoscopică a unei valve uretrale
(Fig.2.9). Aceasta din urmă este cea mai gravă obstrucţie urinară deoarce
prezintă grad mare de obstrucţie subvezicală încă ^m perioada fetală.
c: rez"ţia V.U.P
Diverticulul uretral sau valva uetrală anterioară se tratează chirurgicaL
clasicprinexciziazoneibolnaveumatădeuretrdplastie.
Stenoza de meat uetral extem se tratează cel mai bine chinirgicd
clasic prin meatotomie (incizia zonei stenozate) sau meatoplastie
(sectionarea umată de sutura muco-cutanată a meatului sau fixarea unui
lamboucutanattriunghiularprepuţial).
42
ANOMALIILE CONGENITAI-E ALE APARATULUI URINAR
2) Maluormqţii neobstructiye
a) Hi.po§padr.as#/ este o malfoimaţie ftecventă datorită dezvoltării
incomplete a uetrei. Meatul uretral se deschide pe faţa ventrală a penisului
ia distanţă variabilă faţă de sediul său nomal distingându-se:
• hipospadiasul balanic;
• hipoşpadiasul penian;
• hipospadiasul peno-scrotal;
• hipospadiasul vulvifom sau perineal (forma cea mai gravă)
Se asociază fi.ecvent cu criptorhidie Şi bipartitie scrotală (cele 2
hemiscroturi sunt separate).
Malfom*a are consecinţe :
• psihologice
• urinare: jet proiectat în jos sau împrăştiat; ^m cele vulvifome
micţiunea este posibilă numai ^in poziţie şezândâ.
• sexuale: raporturile sexuale pot fi jenate dacă asociat există peni§
cub (de regulă există)
• asupra frilităţii: ejacularea este extTa-vaginală în afără de cei cu
hipospadia§ balanic fapt pentm care fertilitatea este nulă.
Tratamentul:
• cele balanice nu necesită tratament. Uneori în scop cosmetic se
excizează excesul de prepuţ.
• celelalte fome anatomo-cliiiice se operează astfel:
• în primul timp se dă o direcţie dreaptă penisului printr-o
operaţie numită redresare peniană.
• în timpul 11 se reconstruieşte uretra aducând-o până ^m vârfiil
glandului (acolo unde îi este locul) folosind \ma din tehnicilei
de uretroplastie (în una sau mai mulţi timpi operatori)
b) Epispadiasul
Este mai raf Şi se caracterizează prin deschiderea uetrei pe faţa
dorsală a penisului. Fomele anterioare ®alanic şi penian) au numai
consecinte nedorite genitale (ej aculare extravaginală) ce pot fi rezolvate prin
uretroplastie cu tub cutanat.
Formele posterioare (sub-pubiene) ^m afara consecinţelor negative
genitale au Şi incontinenţă urinară datorită cointeresării sfincterului.
Tratamentul chirugical reconstructor este posibil dar dificil.
43
 TEAUMATISMELE APARATULUI URINAR
ANOMALIILE CONGENITALE ALE APARATU LUI U RINAR ŞI GENITAL

2.5 Anomaliile organelor genitale externe 3.TRAUMATISMELEAPARATULUIURINARŞI

Sunt rare, dar cu importante complicaţii de ordin sexual şi fer[il. GENITAL
a) Peni.s«/ c2trb congen7ţa/ fără hipospadias este o anomalie congenitală
datorită dezvoltării asimetrice a albugheei corpilor cavemoşi în
uma căreia se realizează condiţii, ca în erecţie corpul peniam să se
^mcubeze în .anumite direcţii şi cu un mumit unghi (strabism 3.1 Traumatismele aparatului urinar
penian). Malformaţia nu devine vizibilă decâ( în erecţie. Corectarea Aceste trauinatisme pot fi închise sau deschise.
chirurgicală se impune atunci când intromisiunea nu este posibilă din
3.1.1 Traumatismele închise ale i.irichiului sau contuziile i.enale
cauza unghiului de Încurbaie (aproape de 900).
i)efiniţie: ansamblul de leziuni anatomice ocazionate ririchiului,
b) Crz'p/orh7.dz'c7 este o anomalie de migrare a te§ticulului descris în
capitolul "Patologia organelor genitale exteme". pedicolului §ău vascular sau căii sale excretorii printr-m traumatism care
respectă continuitatea parietală.
c) [4noma/z.7. /oc]r/e rare ce provoacă sterilitate prin azoospemie
excretoare sunt:
• absenţa congenitală de epididim şi/sau deferent; Etiopatogenia
Se apreciază astăzi ca 25% din contuziile abdomenului prezintii şi
• stenozele congenitale de deferent;
• hipoplazia deferenţială.
atingere:eoŢdîepăteî:Îegc^g#f=o:Fâ:,ggînfflritipotfi:%cideme|e
Tratamentul chirugicd este posibil ^m stenozele congenitale de
decirculaţie,accidenteledemuncă,sportulsaunumaijoaca.
deferent (rezecţia zonei stenozate umată de anastomoză temino-teminală
Factorii favorizanti pot fi: rinichiul unic (mărit de volum
deferento-deferenţială).
coinpensator) şi rinichi măriţi patologic de volum ®01ichistoză renala,
t`moră renală, hidroneffoză, etc.)

Mecanisme de producere
1 . focw/ djrect aplicat În regiunea lombară, hipocondru sau flanc poate
duce la zdrobirea antero~posterioară sau laterală, contra coloanei
ver!ebrale a rinichiului, în cursul unui accident.
a. Traumatismul, când se aplică la beuza hemitorax:elui duce
arcul costal înainte, permitând astfd flectarea rinichiului pe
coastă, care se poate rupe uşor fiind angoriat cu sânge.
2. şocw/ !.mdi.rect, prin căderea corpului ^m picioare sau în şezut, când
datorită fenomenului de decelerare se va exercita o tiacţiu}e subită
asupra pedicolului, simultan cu o di§locare bruscâ a rinichiului.

45
 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR şl GENITAL
Anatomia patologică
Leziuni parenchimatoase
L) Rupturi parţiale
a) Caps«/cr esţe j.»/ac/G; ^m ordine crescândă a gravităţii se cunoaşte:
• hematomul subcapsulai;
• hematomul intra-renal sau ruptura interstiţiaLă;
• fisua renală ^m care acest hematom intrarenal se deschide
În calice, provocând hematurie totală.
Toate acestea sunt leziuni benigne, vindecându-se spontan fTară
sechele, fiind din fericire şi cele mai ftecvente (60-70%).
i?:"eps::':oe:::î#Z:eaparencHmato"ăcom`micăatâtcucalicele,
cât şi cu spaţiul perirenal, provocând bolnavului în afara hemat`riei şi
hematom perirenal. Sunt contuzii de gravitate medie (20-30%).
Z) Rupturi ţoiale
Leziunile sunt şi aici capsulare. parenchimatoase şi de căi excretorii,
dar de gravitate mare (7-8%). Smt cunoscute umătoarele fome anatomo-
cLinice:
• decapitarea polară (detaşarea unui pol renal)
• bipartiţia sau secţiunea ecuatorială (rinichiul este împă4it
în 2 segmente aproximativ egde)
• explozia rinichiului (există numeroase rupturi totale
•insoţite de detaşarea fi.agmentelor).
Leziuni pediculare
Pedicolul vascular şi excretor se a§ociază adesea cu leziuni majore
de parenchim, dar uneori (2-3%) se pot recunoaşte Şi izolat ca:
• niptura mei ramuri ale arterei renale care duce la ischemie şi
hipertensiune arterială;
• atingerea trunchiului principal al arterei rende;
• leziuni incomplete, cu alterare intimei ce provoacă tromboză şi
hipertensiune arterială;
• leziuni complete ale arterei şi venei în zona extra-sau intrasinusală.
Hemofomw/ perJ.re#a/, reprezintă elementul de gravitate al unei contuzii
renale atât imediat prin volumul de §ânge pierdut, cât şi tardiv prin fibroză
perirenală care distruge rinichiul prin "sufocare" constrictivă ®age kidney).
46
TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ŞI GENITAl,
I.ezluni asociate (40%)
Sunt întâlnite umătoarele leziuni asociate care constituie factori de
gravitate:
• fi.acturi osoase: costale, vertebrale (în special apofiza transversală) şi
. oasele bazinului;
• leziuni viscerale: splinâ, mezenter, etc.;
• leziuni peritoneale: efiacţia peritoneului, infiltraţia hematică a
peritoneului, etc.
Prezenţa leziunilor asociate fac ca ^m 40% din cazuri urologul să nu
examineze primul bolnavul îndrumat de regulă la chirurgia de urgenţă
(abdominală sau ortopedică).
Fiziopatologic
Sunt de reţinut umătoarele aspecte fizio-patologice :
• trecerea urinii perirenal semnifică atingere asociată a căii excretorii,
• ţesutul renal distrus nu se regenerează, ci este înlocuit prin ţesut
cicatricial,
• hematomul perirenal poate evolua:
• rapid progresiv în 10% din cazuri provocând şoc hemoragic,
impunând de regulă nefiectomie de urgenţă;
• spre resorbţie lentă totală (extrem de rar);
• spre organizare fibroasă, (de regulă) în umătoarea succesiuie:
• formarea de cheaguri negre, hemoragia fiind oprită în
zilele 6-12;
• fibro2a periremlă (page kidney) care va înlocui
cheagurile; evacuarea chinirgicală a cheagurilor se va
face în zilele 6-8 după traumatism pentm a preveni
fibroza perirenală.
Simptomatologie clinică
Semne ge«emzei paloare, agitaţie psihică, tahicardie şi tensiune
arterială normală sau scăzută. Se va efectua de urgenţă hemogramă şi
grupul sanguin.
Semne caTdir.aLe
a) Hematuria:
• apareîn95%dincazuri.
• poate lipsi în traumatismele minime sau foarte grave.
47
 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ŞI GENITAIJ TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR
ŞI GENITAL

• nu semnifică întotdeauna traumatism renal, mai ales la • ogravarea secundară, prin..

politraumatizaţi unde poate fi vorba şi de traumatizarea • reapariţia hematuriei între zilele 8-60.
vezicii urinam. • deschiderea hematomului prin ruptua peritoneului în
b) D%rerea lombară sau adevărata colică renalâ. cavitatea abdominală, producând tabloul clinic de hemoragie
intemă (În stânga confiizie diagnostică de ruptiun splinei în
Semn e locale doi timpi); uneori hematomul se poate drena trans-renal în
• inspecţia arată: escori*i, echimoze, etc. câile excretorii, provocând hematurie. Infectarea
• palparea provoacă duere ^m flamc şi lombă ca şi În testiculul hematomului joacâ un rol determinant în apariţia agravării
şi epididimul ipsilateral; pielea scrotului râmâne cu Secridffe.
Sen§ibî[;tateh=:*Î;ŢtmŢet°a:e;`;a2:€p=iti:îz:::idr::ăţ::: • agnfliyarea /aJdi.yG, numită şi sechelă, poate fi reprezentatâ de
fibroze, stenoze sau hipertensiuim arterială.
hematomul perireml îi măsoară gradul.
•
hematomul perirenal palpabil înseamnă m Investigatiipai.aclinicedemareimportanţaşicucaracterdeui.genţă
hematom maŢe.
// EcograL#a, care oferă date asupra prezenţei hematomului, a contuziei
renale şi al aspectului vezicii urinare.
Ecografia efectuată de urgenţă apreciază prezenţa şi mărimea
2) Reriala simplă şi urograf ia \J]:mfteşte;..
hematomului perirenal. Pentru că poate fi vorba de politramatism,
• prezenţa rinichiului contralateral inclusiv valoarea sa fimcţională;
examenul clinic ca şi cel paracliric (radiografii) se va face şi pentm coloană,
craniu şi bazinul osos. • starea rinichiului tmumatizat (uneori patologic);
Supravegherea clinică este impor(antă, umârindu-se următoaTele • gradul leziunii renale şi
elemente: • gradul lezi`milor asociate;
• evoluţia hematuriei şi a hematomului perirenal; Daca nu smt întrunite condiţiile pentru efectuarea unei urografii se
• pulsul şi tensiunea arterială; va face ciomocistoscopia pentru a dovedi existenţa şi valoarea fimctională
• hemo-leucograma; aproximativăarinichiuluiopus.
• diuezaşi invesiigaţi i paraclinice f iacultative
• alte semne abdominale sau toracice; • angiografia renală;
• tomografia computerizată sau rezonanţa magneticâ nucleară.
Evoluţia poate fi: • §cintigrafia renală şi
• /avorc7bf./G (de regulă) caiacterizata prin: • explorări endoscopice pentru studiul sechelelor.
• diminuarea treptată a hematuriei,
• stabilizarea hematomului perirenal, Forme c]inice
• starea generală rămâne satisfăcătoare, a) După grcNitate:
• meteorismul abdominal iniţial dispaDe.
• berigne
® medii
• nef iavorabilă. prin..
• grave prin hematurie sau hematom perirenal progresiv
• agravarea pTecoce:.
• a hematuriei care poate provoca retenţie acută de urină prin (tablou clinic de şoc hemoragic).
b) Forme clinice asociate (40%o)
cheaguri;
• rinichi stâng şi splinâ
• creşterea progresivă a hematomului perirenal cu extensia.
• rinichi drept şi ficat
apărării musculare şi a ileusului paralitic. Tensiunea arterială
• traumatismul rend bilateral
şi hematocritul scad treptat.
48 49
 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR şl GENITAL
• contuzia renală la politraumatizat
c) Forme clinice cu simpLomatologie particulară
• Coniuzie rerilă f iră Ă;emăturie, a:psa.e fie când leziiini:+e
sunt minime qematom subcapsular, hematom intra-
parenchimatos), fie când acestea sunt foarte grave
(explozie renală, traumatismul pedicolului, rupturi
asociate de joncţiune pielo-ueterală).
• ConftAz7.e re»aJă c« an«7Je poate fi observată la bolnavi
cu rinichi unic.
• Contuzla unui rlnichi patologic
• rinichiul în potcoavă;
• rinichi ectopic;
• ririchi mobil;
• rinichiunic;
• hidronefioze şi
• tumori renale solide sau chistice (inclusiv rinichiul
polichistic).
Prognosticul
De regulă prognosticul este bun, mortalitatea fiind de 1%;
neftectomiile efectuate ^m scop hemostatic în urgenţă nu depăşesc 5%.
Cele mai importante sechele sunt:
• hidroneffoză post-tra`matică prin fibroză peripielică şi
periueterală
• hipertensiune arterială prin comprimarea fibroasă a arterei
renale
• atrofie renală prin mecanism post-ischemic
• fistule arterio-venoase post trauinatice (hematurie, suflu
lombar şi mutism renal uografic);
• pseudo-hidroneftoză post-traumatică realizată de
încapsularea unui urinom perirenal.
• hematoneftoza care nu este altceva decât o hidronefioză post-
traumatică ce conţine sânge negru. lacat.
Tratamentul
lntervenţia chirurgicală de ugenţă (de regulă nefi.ectomie) se indică
ori de câte ori hemoragia prin hematurie sau/şi hematom perirenal este
spoliantă. Operaţia va fi precedată de reanimarea bolmvului prin
administare i.v.. de sânge şi soluţii e]ectrolitice.
În mod obişnuit bolnavul este operat între zilele 6-8 după accident
când hemoragia este oprită, evacuându-se cheagurile sanguine la care se
50
TRAUMATISMELE APARATULUI URNAR ŞI GENITAL
asociază operaţia de dorit conservatoare pe parenchimul renal (suturâ.
nefiectomie polară. etc.).
Contuziile renale cu integritatea capsulei şi hematurie remisă nu
necesită operaţie. Astfel spus, operaţia nu se indică pentru contuzia renală
propriu-zi§ă, ci pentru hematomul perirenal care trebuie evacuat. Calea de
atiord folosită este lombară sau trans-peritoneală (dacă se bânuiesc leziui
asociate).
Sechelele diagnostice precoce pot fi tratate conservator, chimgical
clasic ori endoscopic sau prin nefiectomie.
3.1.2 Plăgile renale
Plăgile renale pot fi realizate prin arme albe sau proiectile de război.
Anatomia patologică
a) P!ăgi`le i?olate po` B teaL3za:te de arme albe, (tegulate şî tâara
leziuni asociate), g/on/ ce produce perforaţie şi pro/.ec/J./e e#p/ozJ.ve ce pot
crea adevarate hemii traumatice renale.
it:'eăs:#5ao#%cazuri,plăgilerenaleseasociazăcuplăgiale
organelor vecine:
• pleura şi plămânul
• ficatul §au splina
• rachisul sau pancreasul
îne:;iumti:,c;yaigŢ3.oatedu",a:
• ischemie segmentară, cu posibila apanţie a unei hemoragii
secundare;
• incluziuni de corpi străini ce pot duce la închistare asqtică sau
supuraţii ce pot provoca hemoragii cronice.
Simptomatologia
Hemoragia este seinnul cardinal putând fi sub foimă de hemoragie
extemă, hematurie totală, hematom perirenal sau hemoragie intemâ.
Dacă există leziuni asociate bolna`nn mai prezintă:
• serme peritoneale
• semne pleuo-pulmonare sau
• semne neuologice (rahidiene)
În plăgile produse de ame de foc este importantă reconstituirea
traiectului prin c`moaşterea orificiului de intrffe şi de ieşire.
51
 TRAUMATISMBl,E APARATULUI URINAR ŞI GENITAL
APARATUI,UI URINAR
şl GENITAL
Forme clinice
a) P/ăgj/e a§oci.afe ale organelor cavitare pot provoca peritonite sau
• particulele incluse se vor îndepărta numai dacâ sut în loc
supuraţii retroperitoneale, iar cele ale organelor parenchimatoase periculos sau dacă stint râu tolerate.
agravează sindromul de hemoragie intemă.
b) J'/âgi./e pedico/#/#i. rena/ sunt foarte grave datorită Şocului hemoragic
indus de hematomul perirenal progresiv. 3.1.3 Traumatisme]e ureterului
c) P/ag].Je bazjne/ci/e i.zo/afe se manifestă prin revărsat urohematic sau În`irmâtoarelecondiţiipotaparetraumati§mealeureterului:
urinar perirenal
d) P/âgi./e renc}/e sim#/rcrne bjJa/era/e adesea asociate cu leziuni medulare, Perforaţia spontină cu ocazia unei hipepresiuni apărua deasupra unui
splenice, hepatice sau pleuro-pulmonare, diafragmatice §unt deosebit de obstaco].

8rave.
Traumatisme chirurgicale
Evoluţia • opcrap.i. gi.weco/ogi.ce efectuate pe cale abdominala sau vaginala
Evoluţia unei plăgi se poate face spre: @x: histerectomii, tumori intraligamentare, colporafii
• vindecare anterioare.)
• hemoragie imediată sau secundară şi • operaţii obstetrlcale
• complicaţii tardive: fistule urinare infecţii renale sau/şi perirenale • chi"rgia generală
fibroză perirenală prin organizarea hematomului • hemicolectomii
".Î_n. plăgile renole-asociate. -gravitcitea esţe dată de organul asociat leza{'
• apendicectomii (retrocecale)
(Chevassu). • herie inghinală voluminoasă
• uToiogice
Pi'ogDosticul este bu în plăgile izolate Şi rezervat în cele asociate. • renale: avulsia jonctiunii pieloueterde sau uretrwezicale în
chirurgiacalcululuipielicsauureteralpelvin;
I)iagnosticul este uşor de stabilit prin topografia leziunii şi prezenţa • ureterale: înţeparea, clamparea, tăierea sau ruperea ureterului
hematuriei. ^m timpul izolării sale;
• prostată: adenomectomiile transvezicale pot leza orificîile
Tratamentul
ueterale;
Se va proceda astfel:
• vezica urinară: diverticulectomia pentru diverticul postero-
1. Efectuarea profilaxiei antitetanice.
lateralpoatelezaumterulpelvin;
2. Îngrijirea primară a plăgii şi la nevoie perfiJzii sau/şi transfiizii.
• cm chirurgicală a unei fistule vezico-vaginale, 1ocalizată
3 . Intervenţie chirurgicală dacă:
• există semne de unei hemoragii inteme (anemie, scăderea aproape de unul din orificiile ureterale.
• cl.irurgia vasculară
tensiunii arteriale, etc.);
• punerea unei proteze vasculare
• leziunea este creată de proiectile mari;
• simpatectomia lombaH
• există semne clinice pentru leziuni asooiate.
4. Supravegherea clinică se va face 15-20 zile, dacă plaga este singulară,
Ti.aumatismele endoscoi)ice
5. Plăgile vechi urmate de complicaţii nu se vindecă decât prin tratament
• cafefe".Sm#J orebra/ poate ueori produce perforatii de ueter
corespunzâtor:
• instrumenlarea urelerului cn...
• endoscopic, pentru fistule uno-utanate;
• nefiectomii, pentru supuraţii renale şi/sau perirenale; • sondăDormia;
• electrozi pentru litotipsie ultrasonică sau LASER.
52
•53
 TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR şl GENITAL TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR şl GENITAl,

• rezectoscop ureteral Recmoscute imediat post-operator sau ^m primele 4 săptâmâni pot fi

• ureteroscop, etc. rezoivate CU Succes Prin operaţie conservatoaLre.

• reecc/b /ranswrc/raJă a unui adenom sau tumori vezicale poate

traumatiza orificiile ureterale pTovocând stenoze sau reflux 3.1.4 Traumatismele vezicii urinare
vezico-renal. TTaumatismele vezicii urinare pot fi :
• deschise sauplăgi vezicale
• ^mchise care includ: contuziile, rupturile şi perforaţiile vezicii.
Traumatismu] extem
• traumatizarea scheletului şi a viscerelor; 1. Plăgile vezicale
• plagă tăiată cu arme albe (cuţitul) Sunt raie, putând avea următoarele etiologii:
• leziuni iatrogene ^in timpul unor operaţii clasice
• plăgi realizate prin împuşcare, grenade sau bombardamente.
• amealbe
Co rpuri strâine • proiectile de război
• sondecook,etc. Plăgile vezicale iatrogene sunt cele mi fiecvente fiind favorizate de
următoarele circmtanţe :
Al'ele • decolarea insuficientă a vezicii de uter, ^m timpul \mei histerectomii
• Iradierea (15% din histerectomiile totale lărgite preiradiate sunt abdominale sau vaginale.
urmate de stenoze de ureter pelvin uni- sau bilateral) • includerea vezicii într-un bloc inflamator sau neoplazic, împreună cu
organele vecine.
Simt)tomatologie clinică Plaga vezicală recunoscută nece§ită sut`mă etanşă şi drenaj uretro-
Scugerea de urină prin sau în plagă şi beanţa lumenului ueteral vezical pentni 7-10 zile, vindecarea fiind sigură. Plaga vezicală
(intra-operator) §unt cel? 2 semne principale. nerecunoscută intra-operator poate genera complicaţii imediate infecţioase
Leziunile recunoscute În timpul operaţiei se pot trata eficient ®eritonite, etc.) sau fistule urinue, cea vezico-vaginală fiind cea mai
folosind tehnici corespunzătoare: ftecventă. Cura chirurgicală a fi§tulei vezico-vaginale efectuată după 3 luni,
• drenaje ueterale ("stenting.'-ul ureteral); transvezical sau transperitoneal asigură vindecaDea sigură. Dacă plaga
• suturi ueterale; vezicală a fost creată pe cale vaginală, va fi reparată transvezical pentru a
• rezecţii segmentare de ueter; proteja orificiile ureterale.
• implamtări uetero-vezicale; 2. Leziunile traumatice închise
• anastomoze uetero-ueterale; a) Cont"z].i./e vezicale sunt traumatisme minore, benigne care se pot
• anastomoze uetero-pielice; manifesta prin hematurie moderată şi regresivă, nefiind necesar nici un
În cazuri extreme seL va face neftostomie, ueteTostomie sau tratainent ^in afara unui eventual drenaj uretro-vezical.
neflectomie (dacă rinichiul opus este bun)+ t;) Perf ;oraţia vezicaiă
Traimatismele ueterale nerecunoscute intrai)perator se pot Majoritatea perforaţiilor vezicale sunt iatrogene, fiind întâlnite în
manifesta prin:
• obstrucţie: :PoU:Lo:;:Z:L:îL°:.Îenn:î°=#Cmezegţ:eîa:eE°=eenL:L::::e#:]asa:veruî
colului se poate efectua o rezecţie excesivă ^m uma căreia fibrele musculare
• incompletă
• completă (di§trugere renală dacă nu se recunoaşte
::ătii;,s=,âineăe.În":xtipeemŢs'eân.d.atifi:eadizcţd±:amdăd3îZ:gârii:m.,S:,aair_
în prima lună)
vezicală. Bolnavul prezintă o stare de disconfort, asociată cu matitate în
• fistulă care de regulă va produce şi stenoză ueterală la
^mceput paBială poi completă. hipogastru şi contractură musculară moderată. Tratamentul indicat este

54 _55
 TRAUM ATnsMELE APARATULU[ URINAR ŞI GENITAL
plasarea în vezică a unei sonde Foley, eventual cu ajutorul \mui mandren
cubFrî:dce:bâreg:!eqseimpuneexp,orareachirurgica,ăaveziciipenm]a
se efectua un bilanţ lezional şi pentm a pune sigur în vezică, transueti.al
sonda Foley.
Rezecţia endoscopică a unei tumori vezicale §e poate complica cu
perforaţia intraperitoneală a vezicii, dacă tumora a fost localizaiă pe domul
vezica). Semnele de alarmă sunt următoarele:
• lichidul de irigaţie nu riiai revine;
• vizibilitatea endoscopică este diminuată;
• vizualizarea perforaţiei şi uneori a unor anse intestinale subţiri ^in breşa
vezicală.
Tratamentul chirurgical de urgenţă este necesar, efectuându-se pe
cale transperitoneală atât inventarierea lezi`milor, cât şi sutura vezicii. 0
sondă Foley plasată transuretral în vezică pentm 7-10 zile asigură
vindecarea.
®) Rupturile vezicale
Ele pot apare prin 2 mecanisme:
• traumatizarea dit.ectă a hipogastnilui cu vezica urinară plină (explozia
ti`aumatică a vezicii urinare).
• traumatizarea indirectă prin:
• smulgerea ligamentelor pubo-vezicale şi
• eschile osoase rezultate din ftactura tra-tică a bazinului
Leziunile vezicale depind atât de mecanismul de producere al
traumatismului. cât şi de starea de depleţie a vezicii. Astfel, traumatismele
cu vezică goală sunt extraperitoneale fiind produse de eschilele osoase, iar
cele cu vezica plină produc explozia intraperitoneală a vezicii urinare./
Această din umă ruptura antrenează peritonite cu atât mai grave cu cât
urina este mai infectată. Asocierea unei flacturi de bazin este posibilă.
Rupturile extra-peritoneale se manife§tă clinic prin: absenta
:,:ctidţloi,=ÎgeŢeefom=seci,#ic:=pahtiop,:::"tmdâl#iicu?i;rodaet:fi=tga:*iet
prin cistografie retrogradă.
Tratamentul este:
• conservatoT, în rupturile extraperitoneaLe mici (sondă Foley lo-14 zile)
• chirurgical clasic (sutură vezicdâ şi drenaj uretro-vezical) ^m rupturil
intraperitoneale şi extraperitoneale mari. Leziunile posibile, asociste se
vor trata corespunzător.
56
TmuMATlsMELE APARATULUI URINAR
ŞI GENITAL
Sutua efectuată celioscopic este o altemativă terapeutică tot mai fiecvent
practicată astăzi.
3.1.5 Traumatismele uretrei
Traumatismeleuretreicuprindplăgileşirupturileuretrale.
J. PJăgi./e "" sunt rare, putând fi accidentale sau i@trogene
chimrgicale(^mspecialchirurgiarectală).
2. Rwpiwr..Jc m" pot atinge fie uretra po§terioarâ amostatică,
membmnoasâ),fieceaanterioarăOulbarăşipeniană).
=.,.§%g%r{T.dae^::T€^P.rgs_t_=t.jî_5L*foarte,ra.e,darşîfio*gţave
deoarece survin 'm cadrul mor accidente violente care provoaoâ şi leziuri
asociate grave.
§ecud±:%":#;.i3r%e"b':r:.Ze=bersî:°s?#ţîN+ăesŢ:oa::C:epnetep:nriz
mecanisme:
• direct prin eschile osoguse
• indirect prin tractiuea în sus de către blocul prostato-vezical
deplasat datorită depla§ării osului pubian în uma fiacturii de
bazin.
Rupturilederegulăsunttotale,complete,cudecalareacelor2capete
întrecareseadunăsângecareînceledinuimăsetransfomăfibros^mcalus.
Pot exista la început şi numai rupturi uretrale partiale, dar care pot
deveni totale datorită unui cateterism "insistent" uretral.
Rareori revărsatul uo-hematic din juml rupturii ueuale se
infecteazăputându-setrmsformaînaocelulităpelvinăgravadarcarepoate
fiprevenitâprinmtibioterapieprofilactică.
o) Ruptura uretrei amterioare
Ele smt mai rare dccât rupturile uretrei posteriome, având şi
prognostic mai bun deoarece:
• §ediul extra-pelvin al uretrei anterioare ajutâ ^in stabilirea
diagnosticului şi În abordul chirugical
• capacitatea de vindecam este mult mai bună datorită stratului
spongio-vascular
• leziunile asociate sunt o raritate.
Ui.etra bulbară este cel mai des afectata de ruptură; mecani§mele prin
care se rupe uretra pot fi:
• cădere calare pe bara uei biciclete ("chute a califourchon").
• traumatizarea directă a i)erineului prin căderi, accident de circulaţie
sau lovitură cu piciorul (vârfiil pantofiilui).
57

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ŞI GENITAL
În urma acestor traumatisme nu ^mtotdeauna apare ruptură de uet[ă, putând
apare şi numai contuzia simplă uretrală care nu necesită tratamenL
La copii tramatismele uetrale au umătoarele particularităţi:
• uretra prostatică poate fi mai ftecvent atinsă datorită imaturităţii
prostatei.
• uretra scurtă la fetiţă este rareori atinsă, fiind şi mobilă. Când totuşi
apar, este vorba fie de o disjuncţie vezico-uetrală fie de o
dezinserie a uretrei din vulvă. Frecventa leziunilor asociate a
peretelui vaginal anterior face posibilă apariţia secundară a fistulei
vezico-vaginale şi vezico-uetrale.
Diagnosticul
C/»jc, diagnosticul se bazează pe existenţa triadei clasice:
uretroragie, glob vezical şi hematom perineal. Uretroragia este inconstantă
fapt pentru care va fi căutatâ atent la nivelul meatului uetral.
Globul vezical poate fi:
• mascat printr-un hematom subperitoneal şi
• absent, dacă există o ruptură vezicală asociată.
Hematomul post-traumatic este vizibil la examenul clinic, fie la rivelul
i:riance±Utiăffld::n°|fiăe :]Î|:ţ::teprio°ară exism şi hematom retroperitoned şi
retropubian decelabil prin tuşeul rectal. Un exainen clinic complet se
impue dacă este vorba de `m politraumatizat.
ParacJi.ni.c, uografia intravenoasă qJIV), ^m afara cazurilor cu şoc
tramatic e§te o investigaţie utilă pentni a sta,bili starea aparatului urinar
superior şi inferior, putând evidenţia 50% din rupturile vezicale (fi]ga
substanţei de contrast din vezică). Dacă prin UIV nu se poate stabili
diagnosticul cu certitudine, se va face în sala de operaţie uetrografie
retrogradă prin care ^intotdeauna se pune în evidenţă Lezi`mea, după caie se
va face cistostomie percutan. Uretroscopia şi cateterismul retrograd sunt
contraindicate putând agrava lezi`me? iniţială. Dacă diagnosticul este sigur
numai pe baze clinice, se poate făce ca prim timp cistostomie percutanată,
iar după 5-15 zile uretrografia retrogradă care va preciza dacă niptura este
totală sau parţială orientând astfel tratamentul.
Comp]icaţii
Următoarele complicaţii pot surveni:
• imediate: celulita pelviperitoneală
tardive:
• stricturăde uetră
• incontinenţă de urină (traumatismul este ^in zona sfincterului
striat)
58
TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ŞI GENITAL
• sterilitatea (leziuni de verumontanum şi canale ejaculatorii).
Tratament
|) Tratameritul rupturilor wedei posterioare
aL) Rupturi recente
• cistostomie a minima ®ercutanată de regulă)
• între lo-15 zile de la accident se vaprocedala:
• uetrorafie în caz de leziuni complete
• alinierea capetelor uetrale pe cale endoscopică
(uetroscopie) în caz de leziuni incomplete. Dacă după
suprimarea sondei se va instala strictură , aceasta se va trata
fie prin uretrotomie, fie prin uretroplastie.
b) J2wj]/t/ri/e vecĂi. saii vdzSife Jardj.v se pot trata astfel:
• dilataţii uetrale, având însă nmai efect tranzitor
• uetrotomie endoscopică; recidivele apămte după mai multe
uretrotomii se tratează prin uretroplastie într-unul sau mai
mulţi timpi operatori.
2) TrqitamentuL ruptuTilor uretrel anterioaTe
Rupturi incomplete: abstinenţă terapeutică şi uretrografie ulterioară
pentru a verifica morfologia uretrei.
Rupturi complete: uet[orafie termino-teminală
3.2 Traumatismele organelor genitale externe
1) Traumatisme]e i)eniene
Ruptua traumatică a corpilor cavemoşi poate surveni când penisul
este în erecţie ^m particular în timpul raporturilor sexuale. Bolnavul prezintă
duere şi hematom penian. Interventia chirurgicală se impune de urgenţă
suturând albugineea corpului cavemos după evacuarea hematomului. De
regulă uretra rămâne intactă. Eventualele amputaţii traumatice ale penisului
(accidente. sau criminale) pot fi implantate cu ajutorul unor tehnici de
mic[ochirurgie cu condiţia ca să fie efectuat în primele 10 ore (toleramţă la
ischemie caldă a penisului fiind bună). Dacă traumatismul penian este sub
fomă de plagă, leziunea uretrală devine posibilă fapt pentni care se indică
uetrografie.
2) Traumatismu] burselor
Hematomul peretelui scrotal (sânge adunat între planurile scrotului)
de regulă se resoarbe spontan, intervenţia chirurgicală indicându-se numai
dacă hematomul este rnare sau progresiv. Hemostaza chirurgicală va fi
59
 TRAUMATISMELE APARATU LUI URINAR ŞI GENITAL URINARE NESPECIFICE

4. INFECŢIILE UmNARE NESPECIFICE

=o:uiuîîehdr#C:e[î"căon°#dîŢ'as:rodtesteca:Ceîbu:îep[=ăatineînaas:gupr'ăuridş
integralitatea masei epididimo-testiculare cu sau rară hematocel prin:
examen clinic, diafanoscopie, ecografie scrotală.
4.1 Pielonefrita acută
Prezenţa hematocelului obligă la explorare chimrgicalâ de urgenţă prin care :
Din punct de vedere anatomo-patologic pieloneffita este inflamaţia
• se evacuează hematocelul;
acută uetero-pielo-caliceală Şi a parenchimului renal de etiologie
• se suturează vaginala testiculară ruptă sau se acoperă defectul cu
bacteriană. Clinic boala ia aspectul uei colici renale febrile.
vastală parietală;
• se evacuează un eventual hematom intra-testicular cu vaginălă
Clinica bolii
intactă; Înformaeiclasicăpieloneffitaacutăsecaracterizeazăprin:
• se face epididimectomie, dacă traumatismul a afectat epididimul: • prodroame: oboseală cu sau fără tulburări micţionale asociate;
Avulsia (smulgerea pielii) organelor genitale exteme necesită intervenţie • debut acut, brutal, cu umătoarele simptome clinice:
chirurgicală de urgenţă prin care se acoperă cutanat toate zonele denudate,
• §emne infecţioase: febră (39 - 40 °C) şi ffisoane asociate cu
folosind diferite tehnici din chirurtia plastică şi reparatorie.
cefuee şi stare de rău general.
• dueri lombare violente însoţite adesea de contractuă lombară la
palpareculocalizareuni-sau,rareori,bilaterală.Sepotasociaşi
semele unei cistite acute.
• micţiuni mai rare cu urini închise l@ culoare şi tulburi prin piurie.

Confimareabi®Iogică
Douăexaminffibiologiceconfirmărapiddiagnosticul:
• fomula leucocitară care arată hiperleucocitoză cu polinucleozâ;
• exainenul cito-bacteriologic al urinilor, fomat din:
• dozarea calitativă a albuminei şi a puroiului din urină;
• sedimentul urinar care arată numeroase leucocite şi gemeni;
• uocultura cu antibiogramă;
Diagnosticul nu este ^mtotdea`ma evident deoarece durerile fie că
sunt minime. fie ca sunt atipice. De aceea în sindroame febrile izolaite să ne
gândim şi la aparatul urinar, palpând fosele lombare pentru a căuta o durere
provocatăşisăefectiiămexamenulcito-bacteriologicurinar.
Diagnosticulodatăstabilitdepie]onefiităacutăneobligăsăstabilim
^m primul rând cauza şi apoi consecinta asupra rinichiului. Caule unei

pielonefrite acute pot fi:

a) Cauze evidente:
• reflux vezico-renal cunoscut;
• derivaţii uete")olice sau uetero-cutanate;
• litiază reno-ueterală cunoscută;
• iatrogene după investigatii sau tratamente endo-urologice;

61
60
 INFECŢ[ILE URINARB NESPECIFICE
• orice boală urologică care poate crea stază prin:
• compresiuni de ureter (tumori pelvine, fibroza retro-
peritoneală, sarcină);
• evacuarea incompletă a vezicii cu răsunst pe aparatul
urinar înalt (adenoame de prostatâ, cancere de prostată,
stricturi uetrale;
• stenoze: sindrom sau maladie de joncţiune pielo-ureterală
• stenoză pielică sau ueterală tuberculoasă;
b/ Focare jn/ec/[.oase Joco-regi.ona/e care pot fi localizate la nivelul
apapatului urinar (cistite. prostatite) sau în afâra acestuia de la distpţă
(salpingite, sigmoidite, apendicite, etc).
c/ Fm ca#ă ev!.den/G, situaţie ^m care descărcarea bacteriană are loc dintr-
un focar minim. Deci, În fiincţie de cazurile de mai înainte, pieloneffita
acută poate fi non-obstructivă (mai uşor de tratat) sau obstructivă, mult mri
gravă (drenajul urinsr de deasupra obstrucţiei trebuie asigurat de ugenţă).
Conduîta practică ^m faţa utiei pielonefi.itc acute
De regulă procedăm astfel :
1 . Stabilim diagnosticul clinic şi biologic (să nu uităm uocultura cu
an[ibiogramă).
2. Efectuăm de ugenţă examinarea ecografică, care diferenţiază în
primul rând pieloneffita non-obstructivă de cea obstnictivă, identificând
adesea şi prezenţa unui calcul obstructiv.
3. Instituim de ugentă antibioterapia nespecifică, sub fomă
injectabilă sau per os în fimcţie de starea generală a bolnavului şi de
toleranţa lui dige§tivă. Antibioticele administrate trebuie să acţioneze pe
gemeni Gram negativ : amoxicilină, trimetoprim-sulfametoxazol, acid
nalidixic, norfloxacin, gentamicină, kanamicină,cefalosporinâ.
Tratamentul medical auxiliar antibioterapiei este de mare folos şi va
cuprinde:
• arialgice: Piafen, Baralgin, Viscemlgin, No-Spa, etc;
• anti-inflamatorii: hdometacin, Diclofenac, etc;
• anti-temice: Aspirină, Pamcetamol, etc;
• regim igieno-dietetic (alimente uşor digerabile + consum bogat de
lichide);
De regulă după 24 - 48 ore evolutia este făvoribilă. La 48 ore se va
face din nou uocultură, care va fi sterilă dacă antibioticul a fost eficient.
Tratament`il va fi efectuat 3 săptămâni pentru a asigura o vindecare radicală.
În cazul unei pieloneffite acute obstructive după instituirea antibioterapiei,
62
]NFECŢI]LE URINARE NESPECIFICE
în aceeaşi zi sau a 2-a zi se va efectua urografia şi se va asigura şi drenajul
urinaradecvatpentma^mlăturastaza.Acestlucrupoatefirea]izatprin:
• drenaj intem (montarea endoscopică a unei sonde cook);
• drenaj extem (neffostomie percutană ghidată ecografic);
• operaţie clasică cu sau fără rezolvarea cauzei obstrucţiei. Uneori
numai nefiectomia salvează bolnavul (mi ales la diabetici);
Sunt con§iderate forme particulare umătoarele pieloneffite acute:
• pieloneffita acută la femeia gravidă;
• pieloneffită acută recidivantâ;
• pielonefiită acută cu anurie;
a/ Pi.e/onef;/o acwfa /a /e"eia g7.avi`dă este considerată particulară
deoaDece:
• tratamentul antibiotic are alte nome de orientare, fiind admise
penicilinele (ampicilină şi amoxicilină) şi colimicina; rest`n
antibioticelor sunt interzise, fiind considerate toxice embrionare şi
fetale Cm special §ulfamidele, tetraciclinâ şi acidul ndidixic)
• investigaţiile radiologice sunt interzise în primele 3 luni de sarcină şi
limitate după această perioadă;
• etiologia are întotdeauna o componentâ obstmctivă, fie că este vorba
de patologie comună uologica preexistentă sarcinii sau apărută ^in
perioada sarcinii, ori numai de stază, apărută în general în dreapta,
strict legat de prezenţa sarcinii prin mecanism homonal şi
compresiv din partea utemlui gravid pe uetenn iliac.
Z)/ Forme reci.dhJan/e pot apare datoritâ mor leziuni obstructive
nediagnosticate la primul diagnostic sau chiar fără obstrucţie. Pentm
vindc€area acestor fome este nevoie de un tratament antibiotic mai
^mdel\mgat şi la nevoie de înlăturarea obstrucţiei ureterale.
c/ Forme anwrjce care sunt foarte grave putând surveni în două situaţii:
• pieloneffită acuta obstructivă pe rinichi unic;
• pieloneffită acută complicată cu şoc toxico-septic.
4.2. Pielonefrita cronică
Pieloneffita cronică este o neffită interstiţială cronică de origine
microbiană generatoare uneori de insuficienţă renală cronică tratabilă numai
prin dializă cronică şi transplant renal. Ca şi ^m celelalte neftopatii cronice
(toxice, medicamentoase, mecanice şi imunologice) atingerea renală este în
od obişnuit bilaterală, dar asimetrică.
63
 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
Date comune ale neft.opatiilor cronice
1. Dalele clinice sumt tepiezentahe &e..
• edeme (rareori);
• hipertensiune arterială (30 -50%);
• Ea nu depinde de existenţa unei insuficienţe renale, putând să
dispară după ablaţia `mui rinichi atrofic în caz de atingere
unilaterală.
• tulburâri digestive, cefuee, pigmentare cutanată pseudo-addisoniană,
hepatomegalie, splenomegalie sau o anemie.
2. Date radiologice
Semnul fimdamental este atrofia focală de parenchim, cu chice
defomat, având fomixul convex. Se pot evidenţia şi imagini de necrpză
papilarâ în evoluţie. Zonele de atrofie renală sunt repartizate de mmieră
foarte inegală.
3. Date biologice
Mult timp amalizele biolotice arată fimcţie renală globală normală,
dar cu existenţa unei proteinurii inferioare, a 1,5g/24h.
Sediment\n urinar srată, de regulă, leucociturie abnomală şi uneori
asociată cu celule epiteliale ^m exces. Hematuria este discretâ, întotdeauna
inferioară leucocituriei.
În cele din umă se instalează insuficienţa renală cronică manifestată
prin:
• defect de concemtrare a urinilor;
• defect de acidifiere urinară cu acidoză metat)olică şi fiigă urinară
de sodiu (neftopatie cu pierdere de sare) care antrenează ea însâşi
o deshidratare extra-celulară, mai ales dacă pacientul este supus
mui regim fără sare. De aceea aceşti bolnavi trebuie să se
alimenteze normal sărat.
Boda evoluează uneori până la insuficienţă renală cronică cu
retenţie azotată fixă sau uemie. ,
Adesea neffitele interstiţiale microbiene complică o leziune urinară
obstructivăcongenitală sau câştigatăuni-sau bilaterală. Evoluţia
insuficienţă renală cronică este şi mai rapidă în aceste situaţii, în absenţa
unui tratament etiologic corect aplicat.
Cele mai fiecvente cauze ale nefi.opatiilor obstructive sunt:
• hidronefioza congenitală prin anomalie de joncţiune;
• litiazapielică;
• litiaza coralifomâ;
• litiazaueterală;
64
UR[NARE NESPECIFICE
• tumorile de căi excretorii urinare (caliceale, pielice sau
uretemle);
• boli obstructive subvezicale (adenomul şi cancerul de prostată,
sclerozacoluluivezicalşistrictuadeuretră);
• fibroza retro-peritoneală benignă sau malignă.
Tratamentul
Tratamentul este format din:
• tratament medical;
• tratament chirugical;
Tratamentu] medical este compus din:
a) Anţibioterapie
• peniciline;
• cefflosporine;
• aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina);
Ritmuriledeadministraresefacînfimcţiedeg7.adw/reten;j.ejazo/afe.
Exemplu:
Gentamicinâ la creatinină smguină de 1 mg% se va administra 80 mg la s
ore. La creatirină 3 mg% intervalul de adminisme va fi de 3 ori mai mare,
deci 80 mg la 24 ore, iar la creatinină de 5 mg% cele 80 mg Gentamicină /
doză se. vor administna o dată la 40 ore.
• ciclinele, în particular doxicilină wibramicină);
. colistină;
• sulftmide şi quinolone;
Tratamentul va fi efectuat mai multe luni în regim continuu sau intemitent
(2 zile/săptămână, câteva lui).
b/ Jmwnosfi.m#/are cu vaccin per os aJROVAXOM) sau §ubcutanaţ prin
autovaccin.
Tratamentulchirurgica[esteindicatînumătoarelesituaţii:
\ . rinichi mic unilateral, complicat cu hipertensime arterială;
spie
Neftectomia este umatâ de nomalizarea tensiunii arteriale sau face
tensi`mea mai sensibilă la tratamentul medical.
• refluxul vezico-renal tratat chirurgical prin operaţii antireflux;
Leziunile de pieloneffită pot însă progresa şi după operaţie, grabind astfel
apariţia insuficienfei renale cronice.
• îndepărtarea unui calcul urinar;
• ^Lndepărtarea unui obstacol subvezical;
65
 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
lNFECŢIILE mlNARE NESPECIFICE
Simptomatologia
• îndepărtarea dificilă a unui rinichi mărit de volumul pseudotumoral Semnele clinice sunt uimătoarele:
prinpielonefiităxantogranulomatoasă. • sindrom infecţios: ffisoane cu febră 400C:
Această boala adesea confimdabilă cu cancerul renal, este o fomă • dueri lombare, uneori veritabile colici renale;
particulaiădepieloneffităcronicainfecţioa§ădeoaiecelitiazaseasociazăcu • rinichimue;
fibroză severă, bogată ^in histiocite, conţinând incluziuni xantomatoase. De • piurie;
asemenea, în constituirea leziunii intră ricro-abcese şi noduli galbeni, Dacă aceste semne sunt reunite, at`mci diagnosticul este evocat uşor. Dar
cffacteristici,formaţidinmacrofage^mcărcateculipide.Clinicriniohiuleste adesea afecţiunea evoluează subacut, înşelător, sau se complică.
mare, palpabil şi dureros, fiind asociat cu fenomene infectioase. Uneori
nmai prin aortografie (leziue hipovascularizată) şi tomografie Examinări biologice
computerizată se poate face diagnosticu diferenţid de cancerul renal., De Ele evidenţiază:
regulă. pre-operator şi intra-operator. diagnosticul este de cancer renal. • §indromul infecţios:
Numai studiul anatomo-patologic al rinichiului extirpat printro operaţie, de • hiperleucocitoză:
regulă foarte dificilă, este singura investigaţie care pemite stabilirea • VSH mult crescut;
diagnosticului. • gemenii responsabili prin:
• uocultură cu antibiogramă sau chiar hemocultură repetată (^m
43 Pionefroza caz de pusee febrile);
Definiţie: rinichi compromis morfologic şi fimcţional prin acumulaie de
puroi în căile urinare şi distrugere de paienchim prin supuraţie. Ţesuturile Ţerficc:l*â:3.atirm=esinig,Îî;ămdc#pl::ium±eatinua=zŢ*iţudpere',oec,::
perirenalesunt^intotdeaunaafectate. de puoi Şi cultură microbiană cu amtibiogramă, este procedum de urmat.
Anatomia patologică • valoarea fimcţională a rinichilor (a celui lezat şi a celui
Macroscopi.c, pe secţiune, rinichiu este "ie sau, mri rareori, mic,
contralateral);
având cavităţi dilatate, separate prin sept`ri fibroase.
Scintigrafia cmtitativă poate oferi cele mai preciset rezultate în acest scop
MJ.croscopi.c, nu mai există parenchim renal, datorită procesului
iar, în lipsa acesteia. nefrostomia percutanată cu caracter temporar (7 - 1 0
avans@t de neffită interstiţidă. Caile urinare excmtorii, de regulă, prezinta zile).
leziuniinflamatoriicronice,musculaniiafiindînlocuităprinscleroză. Operaţia va fi conservatoare ori de câte ori este considerată raţională:
Patogenia • rinichi unic fimcţional, congenital sau chirurgical;
Pentru a apare a§emenea leziuni distructive, trebuie să coexiste
• rinichi contralateral, de asemenea, insuficient, tot prin pionefioză
obstrucţia şi infectia. Litiazele ®ielică, coraliformă sau ureteidă) şi
sau altă afecţi`me urologică, de regulâ tot obstructivă;
Dacâ riiiichiul contralateral este sănâtos, nefrectomia de la început este
:gefrocT:iisliev:o;g=imtdtie@s^=%ai=,elegi:âtceudoeăplg:L=eăă:ionefiom soluţia cea mai recommdată.
De fapt toate cauzele de ob§trucţie cionică ale căilor urinare pot
antrena pioneftoză, cu condiţia ca aceste obstrucţii să se dezvolte ^mcet Investigaţii paraclinice
Gemenii responsabili de infecţie pot fi: Date utile pentru diagnostic pozitiv şi aprecierea valorii fimcţionale a
• Colibacilul; rinichiului contralateral sunt fiimizate de :
® Proteusul; 1. Reno -vezicalo simplă (RS) poa;ke aiă:ka:.
• Asocieri de gemeni; • umbraunui rinichi mare;
• litiazăradioopacă;

67
66
 lNFECŢ]ILE URINARE NESPECIFICE
lNFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
hipoecogene şi nu hipercogenâ, aşa cum de regulă apare în camcerul renal.
2. Urograf ia f tJIV) ariifÂ:. Utilediagnosticuluipotfişitomografiacomputerizatăşiuretero-pielografia,
• rinichi nefimcţional; într-unadinfomelesaledeexecuţie(retrogradăsaupercutamtantegradă).
U.I.V. nu poate arăta nimic ^msă despre puterea de reversibilitate eventuală a • latente: sunt de asemenea destul de fi€cvente, fiind
leziuilor. descoi)erite pe U.I.V., sub foma mui rinichi mut,
• vdoarea morfo-ftncţională a ririchiului contralateral ; investigaţiecerutăcutotuldinalteraţiuni.
3. Ecograja pemite studiul atent al rinichiului nefimcţional, cât şi
evidenţiereaunoreventualecolecţiiperirenale(abcesulperirenal). Diagnosticul diferenţial
4. Imestigaţii rareori utilizate Mai ales în fomele cronice sunt puse în discuţie pentru diagnostic
• aortografia; diferenţial:
• tomografia computerizată şi • tuberculoza (rolul evidenţierii BK §au a leziunilor specifice de
• scintigrafia cantitativă renală; tuberculoză);
Primele 2 investigaţii joacă un rol uneori ^m diagnosticul diferenţial de • cancerul renal (rolul investigaţiilor paraclinice);
cancerul renal, iar ultima investigaţie este extrem de utilă ^m aprecierea • pieloneffită xantogranulomatoasă;
valorii fimcţionale a rinichiului lezat la un bolnav cu insuficienţă renală
cronică, dând sperante pentru o eventuală recuperare parţială după drenaj, Tratamentul
urmat de o operaţie conservatoare. Nefiectomia totală simplă şi ureterectomia, pânâ sub lezimea
• uretero-pielografia retrogradă şi antegradă ®ercutanat) permite obstructivă, este tratamentul indicat dacă contralateral rinichiul este normal
de regulă stabilirea atât a diagnosticului cât mai ales localizarea morfo-fimcţional.
nivelului obstacolului de la rivelul căii urinare); Operaţia cu un anumit grad de dificultate în execuţie se va face în
anestezie generală şi cu antibioterapie profilactică. Dacă leziunea atinge m
Evo,uţia rinichi unic fimcţional, congenital sau câştigat, §e va face numai nefiDstomie
Netratată, pionefioza evoluează spre complicaţii: temporară (7 - 10 zile), umând ca după acest interval de timp să se decidă
^m fimcţie de valoarea fiincţională a rinichiului, dacă se va face §au nu
a) Sisiemice: sep&Lcem±e.
b) Loco -regionale: operaţia conservatoare. La fel se procedează Şi dacă rinichiul contralateral
• flegmonul sau abcesul perineftetic; este insuficient.
• fistulizarea:
• cutmată; 4.4 Supuraţiile parenchimului renal şi a]e spaţiu]ui i)erîrenal
• în tubul digestiv (colon, duoden); Sunt afecţiui mai rare, §ecmdare fie uui focar infecţios urinar fie
• peritoneu; unui focar de la distanţă (dentar sau cutanat).
• pleură, putând duce la o fistulă bronho-renală; De la nivelul cutanat (fimmculi) sau de la abcese dentie,
stafilococul poate trece în circulaţia sanguină şi de aici să ajungă pe cale
Forme clirice arterialăîncirculaţiateminalăaunuirinichi(unifocalsauchiarmultifocal),
• fome dupăteren: la diabetici sau în spaţiul perirenal.
• fome evolutive: Infecţiile urinare cu germeni Gram - (cel mai adesea colibacilari) pot
• cronice: sunt cele mai fi.ecvente. Se manifestâ prin alterare inducebacteriemie,careprinmecanismasemânătorcirculaitorarterial,poate
progresivă a stării generale, scădere ponderală şi tentă teroasă. genera abcese renale sau perirenale.
1: Palogenia acestor sup:iraţii este &ubhÂ
Descoperirea unui rinichi mare la `m asemenea bolnav evocă, în prim
;ând, Lcerul renal, dar şi pionefioză, mai ales dacă biologic există hiper
leucocitoză, iar ecografia arată imaginea transonică amestecată cu imagini

68 69
 lNFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
• dacă este vorba de gemani Gram-, originea este la nivelul aparatul
urinar: pioneftoză, calculi urinari obstructivi şi infectaţi, reflux
vezico-renal etc.
• când există gemen Gram + focarul de origine este la distanţă:
infecţie cutanată (fiinincul), dentară sau pulmonară.
2, Fc}c/or7./ovorj.zanjj pot fi diabetul (aproape 10% din supuraţiile renale şi
perirenale apaB. la diabetici) şi denutriţia.
Anatonia patologică
1. Supuraţio perinefietică (flegmon perinefiretic) estF= loodtizst ^Îpbx3
capsula rinichiului şi fascia perirenală a lui Gerota, mai ales în parte
posterioară către polul inferior renal, unde grăsimea este abundentă.
Supuraţia, odată constituita, poate difiiza fie înainte spre peritone
antrenând prin contiguitate peritonită, fie ^m jos către spaţiul Bogro
antienâ:^#aozid@gcs"o`ă,is)flîeănosn:|,g:ăneâdtirceaâţecpiea*E2eazăprinti-o
cavitate conţinând puoi care este limitată printm membrană de grosim
variabilă. /«/aza croni.cG, se fomează o coajă perirenală foarte groasă, p
scleroza grăsimii perirenale, care poate sufoca rinidriul.
2. AbcesuL şi antraxul Tenal
Când "poarta de intrare" a supuaţiei cimumcise este cunosc
(dentar, cutanat) se vorbeşte de a#nrar re#a/, iar dacă nu, chiar dacă origine
urinară este pre§upusă, de obces rena/. De fapt andomo-patologic abcesul
antrzKul sunt asemănătoare:
a/ macroscopJ.c - sunt adesea unice, cu localizare polară, la persoane tiner
de sex ma§culin, ^m partea dreaptă. Rareori pot fi multiple, ui- sau bilateral
(abcese miliare cu prognostic nefavorabil). Nu există în mod obişnui
comunicare cu căile urinare.
bJ mJ.croscopJ.c - există o cavitate conţinând puoi şi un perete inflamator 1
debut, apoi scleros.
Simptome clinice
1. Flegmonul perinef iritic
Tipic debutul este brutal marcat prin febfă crescută 39 - 40°C cu
ffisoane, oscilantă sau în platou. Se asociază alftarea stării generale
astenie marcată. Durerea în fosa lombară este consDntă, intensă, lancinantă.
În timpul examenului clinic palparea mlevă durere la nivel
unghiului costo-vertebral, şi permite perceperea umi tumefacţii imobile {
umple fosa lombapă. Adesea însă debutul este hsidios, progresiv şi
70
INFECŢIILE URINARE NEsPEcmcE
peratiiră puţin crescută. Totuşi duerea lombară spontană şi mai ales
rovocată există întotdeam
omenG/e b7.o/ogJ.ce arată hiperleucocitoză şi VSH crescut. Examenul de
nă poate fi negativ şi urocultura sterilă ^m caz de antrax rend. Din co.ntră
poate fi cu puoi şi urocultură pozitivă dacă originea flegmonului este
amtul urinar.
mene radiologice..
• Renala simplă (RS) poate evidenţia:
• prezenţa unei fomaţiuni în flanc;
• umbrapsoasului ştearsă şi
• cupola diaflagmatică ridicată;
•, Urografia intravenoasă (UIV)
• întârzierea secreţiei de partea atinsă. Sub§tanţa de contrast când
apare, este mai puţin concentrată. Imaginile deci sunt mri pale.
• fixitatea rinichiului dacă se face cumva expunerea cu şi fără
compresie.
• Tomografia computerizată şi ecografia pot pune în evidenţă o
colecţie perirenală de ^intindere variabilă.
Odată diagnosticul efectuat, un dublu bilanţ se impune:
• identificarea infecţiei responsabile:
• locală, urinară (litiază, hidroneftoză, etc);
• la distanţă (dentară, cutanată sau pulmonară ori digestivă);
• evaluarea stării generale, ^m specid căutarea unui diabet zaharat;
9/«/Za netratată, spontană. se face spre fi§tulizane ®eritoneu, piele, pleuă,
olon sau duoden) sau scleroză cu hidroneftoză şi hiperten§iune reno-
culară prin compresime.
'AbcesuL sau aniraxul renaL
Debutul clinic este brusc, cu febră şi ffisoane, asociate cu dueri
iontane şi provocate ^in fosa lombară. Starea generală se dterează progresiv
u este alterată de la început când constituie acea fomă de debut pseudo-
pal a bolii.
z.oJog;c se caracterizează prin
• hii)erleucocitoză şi vsH crescut;
• urinanomaJă sau cupiurie;
ariinăriparaclinice
Renala simplă (RS) este nomală sau aDată mârirea de volum a polului
renal afectat.
Urografia evidenţiază sindromul t`moral renal (STR)
.71
 lNFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
• Ecografia ca şi tomografia computerizată arată imaginea transonică
("tumoră lichidiană") cu rare ecouri în interior şi întărire posterioară dată
de coaja abcesului.
• 4rreri.ografia: arată că "tumora" este avascularâ.
Puncţia percutană a chistului, sub ghidaj fluoroscopic sau ecografic,
evidenţiază puoi ce poate fi trimis pentm examinări bacteriologice.
Evoluţia
Rezoluţia spontană este o eventualitate foarte rgtră. Rezoluţia sub
antibioterapie ca procedeu unic terapeutic, poate fi de asemenea observată.
De obicei netratat sau tratat numai cu amtibiotice şi nedrenat, va fistuliza
perirenal, producând flegmon perinefi.etic, sau în calea unnarâ unde produce
piurie şi cistită acută. Această formă de fistulizare, asigurând \m drenaj
complet, poate constitui o fomă de vindecare a bolii.
Rareori evoluţia bolii se face în mod subacut sau cronic, fără febrS
sau numai cu subfebrilităţi, dar cu scădere ponderală, semnele locale Şi cele
inflamatorii fiind discrete.
Tratamentul corect, fomat din antibiotice + drenaj, duce la
vindecare, deşi recidivele sunt posibile.
3. Abcesc m«//z.p/e sunt foarte rare (abcese miliare) şi foarte grave. Tabloul
clinic este dominat de septicemie asociată cu dueri lombare şi insuficienţa
renală acută cu diueză păstrată+
Ecografia ca şi tomografia computerizată sunt importante pentru
diagnostic. Diagnosticul diferenţial se face dacă:
• semnele locale sunt moderate cu alte stări febrile inexplicabile,
Antibioterapia efectuată la întâmplare poate decapita boala, lăsând-o
nediagnosticată.
• semnele locale şi generale sunt nete diagnosticul diferenţial se face
cu apendicită acută, cancenil colic infectat, colecistite acute,
pleuezii purulente, cancer renal, tuberculozâ.
Tratamcntul
Este fomat din:
i. rra/«menf medi.ca/ cu antibiotice eficiente a§upra stafilococului şi
asupra gemenilor urinari Gram-
ii. P«»c/i.a perc«/a«G a abcesului cu lăsarea pe loc al unui cateter pri]i
care se vor face instilaţii cu antibiotice.
iii. rra/amc»f«/ cAz.r«/gf.ca/ clasic cu asiguarea unui drenaj.
72
INFECTIILE URINARE NESPECIFICE
Precauţii:
• să nu se rezece coasta a XI[-a deoarece poate fi urmtă de ^
osteită.
• să se preleveze pentru cultură cu antibiogramâ şi căutarea .
bacilului Koch.
• sâ se biopsieze coaja şi chiar parenchimul alâtuat în caz de
dubiu diagnostic (cancer excavat etc.).
Indicaţiî terapeutice
La debut când domină leziunile inflamatorii antibioterapia ca
procedeu unic poate asigura vindecarea.
Dacă supuraţia există deja antibioterapia a§ociatâ cu drenajul
abcesului ®ercutanat sau clrinugical clasic) asigură numai vindecare.
Drenajultrebuiesăfielargsanuseînchidăprearepededeoarecenmaiaşa
se pot preveni recidivele.
Supravegherea ecografică a bolnavului sub tratament este esenţială
deoarecetottimpulobţinemdatede§preevoluţialeziuriisupurativetratate.
Complicaţiile bolii se tratează eficient tot prin antibioterapia
asociată unui drenaj eficient.
În caLzul mor abcese riliare, salvarea bolnavului nu este posibilă
decât asociind antibioterapiei, corticoterapia şi hemodializa.
Importantâ este şi tratarea porii de intrare: ablaţia unui calcul,
extracţii dentaie sau tratapea unui fiiruncul cutanat.
4.5 Cistita
Cistitele se caracterizează prin coexistenţa duerilor micţionale cu
polachiuria intensă şi piurie, simptome caie dovedesc prezenţa gemenilor
patogeni în urim vezicală.
La femeie, cistita acută este o afecţiune curentă Şi banală. În general
episoadele de cistite acute sunt rare, dar uneori boala survine fiecvent de
mai multe ori pe lună, declanşate chiar numai de raporturile sexuale. În
asemenea condiţii afecţiunea devine invalidmtă. Desigur atât problemele
diagnostice cât şi cele terapeutice vor fi diferite după cum cistita acută este
un accident izolat sau este recidivantă.
Drumul gemenilor
Microbii responsabili de cistită provin înainte de toate din "b#J
dJ.ges/;.v după ce au populat vaginul şi au ajus pe cale retrogradâ ^m uretra.
I)e fapt în timpul micţiunilor nomale există un "tubillonaj" dealmgul
peretelui uretral care permite penetrarea gemenilor perimeatici în vezică.
73
 [NFECŢIILE URINARE NESPEC[FICE
CciJea i.cr/rogenG prin examenul endoscopic sau sondaje este o cale
existentâ şi astăzi.
Ca/ea //.m/z7fjcâ este cea de a treia cale care însă este discutabilă, aşa
cum astăzi este discutabilă şi existenţa ciclului entero-urinar descris de
HERTZ-BOYER. Aceastâ cde poate ^insă explica apariţia unor cistite la cei
cu tulbuări digestive (tulburări fimcţionale ale colonului, diverticuloză
colică, constipaţie sau diaree). De fapt astăzi se admite că aceste boli
digestive provoacă o atingere inflamatorie a mucoasei vezicale favorizând
aderenţă şî prolif«area germenilor ajunşi în vezică pe cale uretrală.
Mecanisme de apărare locale antimicrobiene
Spnt reprezentate prin:
• integritatea mucoasei vezicale sau/şi vaginale care secretă un
factor bactericid, al cârui nivel poate fi influenţat chiar şi psihic
• golirea completă a vezicii urinare.
Germenii cguzatori
Cei mai obişnuiţi sunt:
• Escherichia coli
• Proteus mirabilis
• Klebsiella pnemoniae
• Serratia (foarte rezistent)
• micoze: candidaalbicans
Chlamidia şi mycoplasmele §unt considerate ca ffagilizante ale
mucoasei vezicale fiLvorizând pe această cale proliferarea gemenilor banali.
Ele cauzează însă infecţiile genitale, care sunt destul de grave.
Etiologia bacilară poate fi găsită adesea la cistitele recidivante sau
persistente în ciuda unui tratament cu antibiotice cu spectm larg.
Simptomatologia clinică
Simptomele apar de regulă brusc fiind fomate din:
• polachiurie;
• dureri micţionale şi
• piurie.
Examenul clinic este de regulă nomal.
Examenul cito-bacteriologic al urinilor (E.C.B.U.) format din
examenul de urină şi uocultură ofm date utile ®uroî + gemenele cauzator
+ sensibilitatea gemenului la antibiotic).
El se va face înainte şi după tratamentul instituit cu antibiotice.
74
IN FECŢIILE URINARE NESPECIFICE
Forme clinice
a. Forme/c s!.mp/omci/7.ce sunt multiple fiind cunoscută toată
gamadelaceleasimptomatice,pânălacelehiperalgice.
b. Forme Ăemar%rice datorită depăşirii ca amploare a fomelor
clasice cu eventuala hematurie terminală.
c. Forme reci.dhJc]n/e.. sunt asffel definite cistitele acute care
apar mai mult de o dată pe an.
d. Cistitele provocate tiizitioBene,)
e. Cistitele hormonale:
7.. catameniale
.;:: i=minb°ei:Ţmatii se incrinrinează rolu homonilor
feminini.
f Cistita laf iemeia gravidă
g. Ci.s/jţa cw germenj. onaerobi. se caracterizează prin acumulaffe
de gaz în vezică, mucoasa vezicală fiind cu edem rmre de
culoare roşu-intens, uneori cu zone ulcerate.
h. Ci.s/!.tâ neop/azjcâ vez7.ca/ă este foarte chinuitoare pentni
bolnav. Leziunea canceroasă se comportă ca o zonă de
uoteliu alterat, favorabil pentru proliferarea gemenilor.
Invers, este admis faptul că o cistită cronică bamală favorizează
gpmţ#,:i%EtEj:io:dpiJa?ăidş:ăi.gianâdgi#âăâa:c.ii#iâcăeime3'jîi;is
nefavorabilă sub tratament sau în faţa unor cistite recidivante se vor face
examinări complementare uologice :
• ecografie;
• urografie;
• cistoscopie şi
• citologie urinară care poate evoca un cancer urinar;
În faţa unei bolnave cu cistite recidivante se vor face următoarele
examjnări non-uologice:
• examen ginecologic cu prelevanea şi analizarea secreţiei
vaginale;
• examinarea tubului digestiv (conte, diverticulite, etc);
• examen psihologic. Psihismul particulu poate favoriza apariţia
unei cistite, dar şi o cistită recidivaiită poate avea reperousiuni
psihologice.
• căutarea unui diabet zaharat;
75
 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE INFECŢI ILE URINARE NESPECIFICE

Diagnosticul diferenţial Antibioterapia se va institui în regim continuu 7 - 10 zile, apoi 2 -3 luni în

La cei cu cistită recidivantă diagnosticul diferenţial se va face cu regim 2/7 (2 zile din săptămână, cu dozele nomale pe o zi) cu acelaşi
umătoarele afecţiuni: antibiotic.
• cistită tuberculoasă; 3. Tratamenlele aduwante s:\]si:i uti\le prin..
• cistalgia cu urini clare - care sunt mult influenţate psihic, dar nu antispastice;
au piurie; antiinflamatorii;
• cistită interstiţială,,care este o pancistită autoimmâ; • amtihistaminicele;
• cistitele post-terapeutice; se va trata chlamydiaza şi/sau mycoplasmele eventual asociat timp de 15 -
• radio-terapice; 20 zile (Doxicilină).
• consumbogat de lichide;
• chimio-terapice (ciclofosfamida);
• micţiuni regulate cel puţin l dată/2 ore.
• cistită cu eozinofile;
• cistită glandulară;
• malakoplakia; 4.6 Metaplaziile vezicale
Cistitele recidivante impun la ambele sexe o serie de examinări
• carcinomul "in §itu";
complementare, ^m scoi)ul identificării cauzei recidivei: 2/rogr«/€, examen
• alte tulbuări vezicale:
cito-l)acţeriologic urinar, Citologje urinară stl cis(oscopie.
• neuologice;
Uneori la cistoscopie se decelează momalii ale mucoasei vezicale,
• psihogene;
numite metaplazii ale mucoasei vezicale.
• fistulă colo-vezicală; Uroteliul normal care este un epiteliu paramalpigian, se poate
modifica sub influenţa unor stimuli de lungă dumtă (infecţii urinare,
TratamcDtul
bilharzioză, calculi vezicali, obstacole subvezicale, etc) transfomându-se
/. C).Sn.fa bc7ric)/d se tratează eficient cu antibiotice active pe gemeni Gram -
timp de 7 - 10 zile (uii recommdă 3 - 5 zile). glandular sau epidemoid (scuamos).
Semnificaţia acestor transfomări este foarte mare, deoarece
Ex.:
metaplaziile glandulare se pot transfoma în adenocarcinoame vezicale (1 %
• Nitroftrantoin4 x l00 mg/zi;
din t`morile vezicde), iff cele epidemoide ^in carcinom epidemoid, 0
• Biseptol (80 mg trimetroprim + 400 mg Sulfametoxazol) 2 x 2
influenţă reciprocă este de asemenea posibilă, deoarece un cancer vezical
tb./zi;
prin iritaţie cronică
^m metaplazie poatesau
glandulară modifica (metapl&ia) mucoasa uotelială din ju
epidemoidă.
• Negram (acid nalidixic) 2 tb./6 ore;
• Norfloxacin2x l tb./zi; Cistita glmdulară
• Ciprofloxacin 2 x l tb./zi; Prezenţa zonelor de metaplazie glandulană la un bolnav cu cistită
• Ceffilexin 2 caps./6 ore; cronică permit atribuirea denumirii cistită glandulară sau cistită chistică.
Astfel, tratamentul timp de 3 zile cu CEDAX (ceftibuten) care este
cefflosporină oralâ din generaţia a 3-a, este extrem de .eficientă. Se Hz.s/o/ogz.c - celulele uroteliale proliferează spre corion, fomând la
administrează o doză zilnică de 400 mg/zi. Început "cuiburile Von Br`mn" în care se poate dezvolta. un lumen central
2. Ci.sfjfe/e reci.d7.van/e apar din douâ cauze principale: mărginite meori de celule secretante sau chiar se pot foma veritabile
• rezistenţa gemenilor la mtibioticul utilizat. Schimbarea structuri glandulare, cu aspect pseudo-colic cu prezenţă de celule
antibioticului vindecâ bolnavul (rolul uoculturii); calicifome.
• prin asocierea de factori favorizanţi care se vor trata Uneori lumenul "cuibuilor von Brunn" creşte fomând veritabile
corespunzător; chiste conţinând material coloid.

76 77
 [NFECŢIILE URINARE NESPECIFICE INFECŢllLE URINARE NESPECIFICE

Diagnosticul nu poate fi făcut decât histologic prin examinarea unor 4.6 Prostatitele
specimene recoltate cu ocazia unei cistoscopii indicate pentm elucidarea Prostatitele sunt leziuni infecţioase ale pro§tatei, putând fi acute sau
caDacterului recidivant al unei cistite cronice. cronice.
rr4/ore4 acestor leziuni este obligatorie, deoarece se pot canceriza.
TratamentuL presupune antibioterapie asociată cu rezecarea endoscopică a Prostatite]e acute
leziunilor de metaplazie şi înlât`imea focarului iritativ (calculi, obstacole Pot apare la orice vârstă, ^insă de regulă după 15 ani. Gemenii
subvezicale: adenoame de prostată etc) iesponsabî\L s\m:t.. Colibacilul, în 80°Mo, Proteusul, Staftlococul sa:n
Gonococul.
Metaplazia scuamoasă Căile admise ale infecţiei pot fi:
Este o leziune caracterizată histologic prin epiteliul stratificat, • calea retrogradă, pomind de la o uetrită;
scaumos, bine diferenţiat, cu sau fără cheratinizare. Este mai ffecvent la • calea urinară, de la o infecţie urinară;
sexul feminin, unde apare şi ca metaplazie de tip vaginal al trigonului. • calea interstiţială ®rin contiguitate);
Aceste leziuni pot fi identificate ^m 85% din biopsiile vezicale efectuate la Acestea din umă pot explica unele pmstatite contemporane cu
cei cu infecţii cronice. Foma cea mai gravă a metaplaziei scuamoase ce episoadele de diaree sau constipatie, deşi calea sanguină nu poate fi exclusă.
apare §ub forma unei plăci albe în trigon, se numeşte /e#copJazj.e fiind • calea sanguină de h un focar cutanat sau digestiv prin
descrisă de Rokitansky în 1861. Sunt adevărate stări precmceroase deoarece intermediul unei bacteriemii.
10 -20% evoluează spre camcer. • caLea directă, dupâ:
Diagnosticul diferenţial se face prin examen histologic cu • puncţie bioptică a prostatei;
următoarele afecţitmi: • endoscopie efectuată în scop diagnostic sau terapeutic;
• tuberculozâ;
Semnele clinice
• bilharzioză;
I)ebutul clinic este acut, cu:
• tmorile vezicale; a) SindŢom pseudo-gripal :
• malacoplakia;
• febră39-400C;
Aceasta din umă este tot o metaplazie a mucoasei uoteliale • ffisoane;
(vezicale sau ^m alt organ) provocată de o tulbuare a macrofagelor. • cefălee şi curbatură;
Numai histologic se poate stabili diagnosticul, evidenţiind corpii lui
b) Semne urinare:
Michelis - Guttman Şi celulele lui Van Hausen. Boala este a§emânâtoare cu
• ar§uri micţionale;
pieloneffita xantogranulomatoasâ şi orhită granu]omatoasă, boli în care se • polachiurie, uneori intensâ;
găsesc tulburâri locale ale imunitâţii.
Tratamentul metaplaziilor scuamoase este endoscopic cu rezecarea • disurie ajungând uneori pânâ la retenţia acută de urină;
transuetrală a leziunilor. iar ^m leucoplazie se. poate ajunge chiaD la În această ultimă situaţie drenajul va fi asigurat percutanat
cistectonrie totală. (cistostomie percutată) şi nu uetro-vezical, deoarece prin aceasta din urmă
se agravează boala, putând duce bolnavul ^m septicemie.
La tuşeul rectal (TR) prostata este mărită în volum, foarte
dureroasă.
Pot apffe şi sub alte fome clinice:
• fome pseudo-gripale, fără semne urinare (rolul tuşeului
rectal la cei cu febră inexplicabilă);
• fome decalate: începe pseudo-gripd şi se continuă cu semne
urinare numai după 1 - 2 zile;

78 79
 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE INFECŢII LE URINARE NESPECIFICE

• fome cu predominanţa semnelor urinare; Pt.ostatitele cronice

Complicaţiile imediaţe şi precoce pot fi: Afecţiunea este foarte ftecventă, adesea insuficient cunoscută, şi de
1. Septicemia cu germeni Gram -. etiologie multip|ă.
2. Re[enţia acută de urină. Simptomatologia clinică este destul de rău defmită. Anatomo-
3. 46ces#/ de pros/aJa~ care crează la tuşeul rectal senzaţie de "fluctuenţă", patologic se constată leziuni cronice infecţioase ale prostatei care asociază
iar ecografic o zonă transonică. Uneori aceste abcese sunt descoperite şi în |eziuni destructive `şi leziuni constructive.
timpul rezecţiei endoscopice. Tratate imediat, abcesul se poate remite sau să 4gzi.w##e dcsftwc/i.vc pot fi abcese gronice unice sau multiple ce pot foma
fistulizeze spontan ^m uretră, după care se poate vindeca. Alteori este nevoie caveme evidenţiabile prin uretrografie retro- sau antegrada. Comunicarea cu
de puncţie evacuatorie transrectală umată de instilare de antibiotice. uretra este Lmeori foarte îpgustă cauzâ de drenaj insuficient.
4. EpjcJz.df.mz.Jo ac#/d care de regu]ă apare metacron, după câteva zile. 4ezj.wnj con§#wcft.ve sunt cele din jurul abceselor cronice sub formă de
Tratamentul se face cu: fibroză şi scleroză.
• antibiotice cu penetrabilita{e bmă în prostată ce are o Lezitmile pot atinge atât prostata caudalâ ude leziunile fibroase
structură lipo-proteică: caloificate pot crea confiizie diagnostică cu cancerul de prostată (rolul
• Trimetoprim-Sulfametoxazol; puctiei bioptice) cât şi pro§tată cranială G%riuetrală şi subcervicală) unde
• Eritromicină; scleroza şi fibroza pot cuprinde şi colului vezical.
• Norfloxacin; Prostatita cronică poate uma unei prostatite acute sau să fie cronicâ
de la încq)ut.
• Ciprofloxacin;
Gemenii responsabili pot fi:
• ameliorarea disuriei cu:
• Stafilococ, Colibacil, Proteus, Chlamydia, Gonococ şi
• medicamente alfa-blocante (Ergoceps, Terazosin, Parazosin);
Trichomonas;
• antiinflamatorii;
mycoplasme; ureoplasma ureoliticun; tuberculoză;
• băi caldede şezut;
biharzioză;
Evoluţia sub tratament se face spre vindecare în 70 - 80% din cazuri Simptomatologia clini€ă
iar spre recidivă în 20 - 30% din cazuri. Netratat, de regulă este urmat de Este extrem de variată:
complicaţii. Cauzele ce pot constitui factori de recidivă sut: a) semne Uriylare:
• urologice(80 -90%) •disurie şi polachiuria;
• stricturi; •hematuria iniţială (rareori terminală);
• adenoame; • dureri micţionale şi intra-micţionale;
• vezicâ neurologică; b) Semne genitale
• calculi vezicali; • hemospemie (sânge în spemă);
• tumori vezicale; • ejaculare dueroasâ şi dueri post-ejaculatorii;
• abuşare ectopică de ueter în uretra prostatică; • scurgere uretrală matinală;
• non-uologice (10 -20%): Prin anamneză întotdeama trebuie sâ căutăm episoadele acute de
• abcese dentare; prostatiteşiuetritelenetratatesautratateincomplet.
• supuaţii cutanate; La tuşeul rectal, constatâm prostată uşor măritâ de volun şi foarte
• tulbuări digestive (colice); sen§ibilă. Uneori se percep noduli intra-prostatici care prin puncţie bioptică
a: ^,,-_____ ,_._, . 1 ,
` _____ ---- r-`-` r_`-ţ+, \,\\,r\+\,C\
• alte cauze ce pot genera bacteriemii; şi examen histo-patologia se vor diagnostica diferenţial de cance"l de
Prostată.

80 81
 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
La nivelul meatuLui uetral extem putem observa hiperemie, edem
Şi/sau scurgere, iaD la nivelul epididimului leziuni inflamatorii cronice sau
subacute.
Examenul cito-bacteriologic urinar este determinarea esenţială, dar
să nu uitam că gonococul, chlamydia şi trichomonasul nu pot fi identificaţi
decât prin tehnici speciale.
Localizarea topografică uetrală, prostatică sau vezicală a unei
infecţii, poate fi făcută prin studiul ftacţionat al urinilor, care se face astfel:
• prima fi:acţiune urinară este reprezentată de primii 10 ml urină Şi
obiectivează flora bacteriană uretrală;
• ftcţiunea a 2-a este eşantionul jetului urimr mediu - ea tr;duce
originea vezicală a infecţiei.
• lichidul prostatic exprimat (L.P.E.) se obţine prin masaj prostatic
după prelevarea fiacţiunii a 2-a urinare; el identifică prin culturi
gemenii cauzatori ai prostatitei.
• după colectarea L.P.E. bolnavul urinează alţi 10 ml urină
fiacţiunea a 3-a. Deoarece această fiacţiune conţine Şi lichid
prostatic exprimat, ea primeşte semnificaţia prostatică dacă pri
masaj prostatic nu se obţine L.P.E.
Gemenii pot fi identificaţi şi prin spermocultură. Concomi
examenul spemei poate arăta Şi necrospemie (secundară infecţiei). Se vor
face Şi prelevări uetrale pentni analiza secreţiei uretrale în special când se
constată chlamydia sau mycoplasmele ®rezente ^m 50% din cazuri).
Ca mijloace diagnostice p\ftem folosi :
• «rogra/}o caDe poate evidenţia:
• calcificări intra-prostatice;
• eventualul reziduu post-micţional;
• stenozăde uretră;
• calcul vezical;
• ecog7.a/a poate arăta:
• fie hipertrofie prostatică cu ecogenitate neomogenâ:
• zone hiperecogene în focarele calcificate ale prostatei;
Nu se indică explorare endoscopică care poate agrava leziun
Diagnosticul diferenţial va fi racut cu:
• adenomul de prostată;
• cancerul de prostată;
• carcinomul vezical "in situ";
82
INFECŢllLE URINARE NESPECIFICE
Tratamentul
Se va face 6 - 12 săptâmâni cu antibiotice (enumerate la prostatită
acută) şi antiinflamatorii.
Urocultură cu antibiogramă de regulă orientează tratamentul cu
antibiotice. Doxicilina este utilă (100 mg/zi) în tratamentul infecţiilor cu
chlamydii.
Unii recomandă chiar administrarea intra-prostatică a unui antibic;tic
injectabil. Concomitent se va a§igura şi tratam cauzelor favorizante.
Tratamentul antibiotic poate fi asociat cu medicaţia alfa-blocantă, dacă
predominădisuria.
Sclerozele de col apârute ca şi anumite prostatite crorice pot
beneficia cel puţin parţial de rezecţia endoscopică a ţesutului prostatic
afectat.
În această grupă a prostatitelor cronicx: mai sunt incluse şi afecţiunile
prostatice inflamatorii nebacteriene ®rostatoze) şi algiile prostatice
®rostatodinia).
Prost@toza
Este o prostatită nebacteriană caracterizată prin absenţa germenilor
patogeni banali, dar cu prezenta puoiului în lichidul prostatic exprimat„
Tratamentul instituit cu sedative, antiinflamatorii şi Doxicilină (15 -30 zile)
pot aduce ameliorări stabile (unele pot avea de fapt etiologie chlamidiană
sau cu mycoplasme).
Prostatodinia
Este o afecţiune dificil de definit şi încadrat, care poate fi de fapt o
burare de reglare neuo-vegetativă apărută la nivelul aparatului genital ^m
general şi al prostatei în special.
Toate determinările biologice sunt normale, dar clinic există
suferinţăa§emănătoarecuceadinprostatitacronică.
Tuşeul rectal arată prostată de volum nomal sau uşor hipemofiată,
dar foarte dueroasă ®rostodinia = prostatâ dureroasă).
Prin masaj prostatic se poate obţine `meori un exprimat seros şi
bundent (retenţie prostatică a secreţiilor proprii).
Tulburările psihomotorii (fatigabilitate, neurastenii, insomnii,
preocupare pemanentă şi exagerată a bolnavului faţă de "boala"
sunt ^mtotdeauna pi.ezemte.
Tratamentul cu antibiotice este inutil şi dăunător. Ameliorările
stabile po{ fi obţinute cu: sedative + alfa-blocante + antiinflamatorii şi
sihoterapie.
Tratamentul cu inhibitori de 5m reductază prin efectul antiinflamator
i hormonal poate fi umată de ameliorări duabile.
8î
 INFECŢllLE URINARE NESPECIFICE
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE

4.7 Epididimitele • examenul cito-bacteriologic urinai (leucociturie, piurie şi

Sunt cunoscute sub această denumire infecţiile dobândite pe cale urocultură pozitivă), are importanţă deosebită în ajustarea
retrogradă, din prostată, a epididimului adolescentului sau al bărbatului tratamentului cu antibiotice;
matur. • urografia se va face numai în caz de recidivă;
Date anatomo-patologice • ecografia care arată integritatea testiculului, prezenţa
1 . Macroscopice hidrocelului şi a leziunii epididimare;
• cordon spermatic îngroşat; Fvo/wf!.;fărătratamentsefacesprecomplicaţii(abcedareîntesticulşiai)oi
• coada epididimului nodulaŢ; fistulizarea la piele).
• capul epididimaD. cu leziuni de micro-abcese; Sub tratament, evoluţia se poate face spre:
• testicul edemaţiat; • vindec;cH:e cu "restitutio ad integrum"
• vaginalăcu hidrocel în grad variabil; • abcedare cu fistulizare, dacâ nu se drenează chirurgical
2. Mjcrosrcopi.c se observă ţesut edemaţiat infiltrat leucocitar sau chiar (apare mai ales dacă instituirea tratamentului cu antibiotice se
microabcese. face cu întârziere);
Semne clinice • epididimită cronică de regulă caudală, cu următoarele
Debutul bolii este acut, cu: modificări:
• alterarea stării generale, febră (39 -40°C), fiisoane; • semne inflamatorii: VSH crescut şi leucocite crescute;
• dueri în cordon şi în testicul, adesea cu iradiere lombară; • examen de urină nomal;
• mărire de volum a hemiscrotului cu edem cutanat; • uroculturâpozitivâ sau nu;
• uneori cistită asociată; • spemocultuă uneori pozitivă;
Examenul clinic Forme elinice particulare pot t*psu.e dîioa..
Prin palpare găsim: • epididimita este tuberculoasă, când ea nu se remite după 4 - 6
• cordonîngroşat şi dueros; săptămâni de tratament antibiotic nespecific impunând
• "Orhi-epididimită acută" (testiculul este coafat de un epididim epididimectomie de diagnostic care va preciza diagnosticul Şi
mult îngroşat greu perceput separat) ; va orienta tratamentul;
• hidrocelul secundar, când coexistă îngreunează aprecierile făcute • epididimitele parazitare (În bilharzioza) unde poate fi vorba
asupra masei epididimo-testiculme; de epididimitâ banală declanşată de infecţie vezicală şi
Odată diagnosticul stabilit clinic, se va încerca identificarea unei e/jo/og].7.: prostatică favorizate de leziunile parazitare ale aparatului
• cauze evidente: urinar inferior sau numai de o atingere parazitară izolată,
• adenomectomie; singulară, epididimară.
• endoscopii; . Diagnosticul dlmerenţial se ÎaiRe c;"
• cateterism uetro-vezical; • torsi`mea de cordon spematic caracterizată prin:
• uetrită; • febrăapărută după câtevazile;
• cauze mai puţin evidente pot fi realizate de focare cutanate • hemiscrotul este ascensionat şi nu coborât;
dentare sau digestive care producând băcteriemie formează • ridicarea prin palpare a hemiscrotului uşurează Şi nu
mai ^mtâi prostatită acută apoi q)ididimită. agravează duerea;
ExamJ.nărJ. comp/emcnfare utile diagnosticului • uneori se simt spirele de torsiune;
• leucocitoză crescută;
• VSHcrescut; În=sîg::ud:rpeegnŢ;ădp:e;P„ţcbeeŢp;ârd:;,P,%ri3:gâp,U±e#„„de
cordon sperman.c. Respectarea acestui principiu obligă la explorarea
84
ÂS

INFECŢl[LE URINARE NESPECIFICE
chirurgicală de urgenţă a hemiscrotului şi detorsiunea + fixarea testiculului.
Pentru a nu face castraţie este nevoie ca diagnosticarea să se facă în maxim
6 ore de la debut (aceasta este toleranţa la ischemie caldă a testiculului).
• cancerul testicular - care măreşte testiculul în voLum, acesta
devenind du, dar care pemite de regulă identificarea prin
palpare a epididimului normal.
• alte afecţiuni:
• orhităuliană;
• traumatism al buselor;
• tumori epididimare ®enigne sau maligne);
Tratamentul
• antibioterapia după urocultură dacă ea este pozitivă, dacă nu
se administrează 4 - 6 săptămâni în cicluri de câte 10 zile:
• trimetoprim + sulfametoxazol;
• norfloxacin;
• ciprofloxacin,
• antitermice şi mtiinflamatorii (aspirină, indometacin,
diclofenac, etc);
• repaus la pat + pungi cu gheaţă local;
Tratamentul cĂjr"rgjccrJ cuprinde :
• fie drenajul pentru abcese;
• fie castraţie dacă testiculul este compromis;
• fie epididimectomie de diagnostic dacă au rămas lezi
reziduale după 4 - 6 săptămâni de tratament ®osibil etiologie
bacilară)
Epididimită cronică reprezintă de regulă stadiul final, ireversibil al uei
epididimite acute tratate inadecvat.
Clinic apare ca induraţie cu localizare variabilă {de regulă caudală).
Ecografic testiculul este nomal, iar zona bolnavă a epididimului mărită
volm şi hiperecogenă.
Tratamentul este numai chinirgical şi este reprezentat de
epididimectomie: Majoritatea, histo-patologic se vor dovedi a
tuberculoase.
R6
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
4.8 0rhitele
Am separat temenii de orhită Şi epididimită din umătoarele motive:
• epididimita nu se acompani&ă decât rareori de lezarea
testiculului;
• există atingeri izolate testiculare fără suferinţă din partea
epididimului;
Leziunea inflamatorie a testiculului (orhita) se poate prezenta sub
două fome: ac#/t7~ şi croni.că.
1. Orhîta acută
Etiologia poate fi:
• prin contiguitate de la o epididimită;
• pe cale sanguină (metastatică) de la mai multe afecţiuni:
• Orelon;
• febratifoidă;
• septicemie şi
• tuberculoză.
Amtomia patologică
Evoluţia nefavorabilă a unei epididimite acute netratate sau cu
tratament tardiv început, se face de regulă spre formarea unui abces
epididiTnffo=:feo#=m:it:ap:ecî3:e:â;c#Ee::i:ă|eritoffe|ecmactere
particulme:
• formarea de abcese este foarte rară;
• existenţa de regulă a unui edem important cu infiltrat
inflamator generalizat al întregii glande în fomele grave;
• evoluţia se face spre scleroză cu râsunet negativ asupra liniei
8e-inale;
• atingerea este de regulă bilaterală.
Datorită acest`ri aspect sterilitatea secundară incuabilă este eventualitatea
ea mai fiecventă. Funcţia endocrină este însă conseNată.
Cuiiic orhita acută se caracterizează prin:
• duere;
• mărire de volum a busei scrotale;
• febră şi ffisoane;
• hidrocel reacţional care îngreunează examinarea glandei;
Dîagnosticul diferenţial se face cu:
torsiunea de cordon spematic care apare de regulă la copilul sub 15 ani.
În caz de dubiu diagnostic vom indica de ugenţâ explorarea scrotală
chirurgicală.
87
 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
• cancerul testiculff, mai du, cu epididim nomal, palpabil, apărut ^m
general între 20 - 50 ani. De fapt, numai cancerul testicular în formă
acută clinicâ poate fi evocat în diagnosticul diferenţial.
Tratamentul
TratamentuL corect al unei epididimite acute este cel mai eficient
tratament preventiv al orhitei prin contiguitate. Dacă apare abcesul
epididimaD, trebuie ugent drenat chirurgical pentm a nu se ajunge la
fistulizare către testicul sau / şi spre piele.
În orhitele dezvoltate pe cale smguină, în fimcţie de contextul clinic,
se va trata specific sau numai cu antiinflamatorii (indometacin, diclofenac,
etc)
2. Orhita cronică
întâm,'â:.r?Î'n";taabiîfroe:''căa#:`;şti?.".''.`âpe.s::tivaim,p:î=;iâîmîees§=p,euţg
de explorarea chirurgicală a scrotului şi de orhidotomia exploratorie.
b) Orif.ja jcan/ogran«/oma/oosG este o fomă etio-patogenic
particulmă, apărută ca umare a unei reacţii imunologice locale (reacţie
auto-imună), declanşate de trecerea. spematozoizilor în afara tubilor
seminiferi, datorită unor leziuni infecţioase iniţide.
Debutul este prin orhită acută care pare banală şi se asociază cu o
leziune mică epididimară. Apoi evoluţia se face lent, oligo-simptomatic
ajungându-se la creşterea de volum a testiculului, invocându-se ades
diagnosticul de cancer testicular.
De regulă se practică castraţia. diagnosticul fiind stabilit num
histo-patologic.
4.9 Ui.etrite]e masculîne Îagnosticul de ]aborator:
Majoritatea uetritelor fac parte din maladiile sexual transmisibil
(M.S.T.).
Etiologia este infecţioasă cu:
i: Gme:%:"s'.î#ţîîa::t:":::esă"a::ecti]area unei anchete penmi a se fac 1) Germeni nonhar\smisibiLi sexual
tratamentul "grupului" de bolnavi.
a) Gonococ«/ se situează pe primul loc (incubaţie 7 - 14 zile
tratament eficient, recidive rare)
b) CĂ/a"}/di.o /racĂomaf].s, situat pe locul doi:
• incubaţie l2-16zile;
• scurgere puţină, uneori intemitentă (clasica "picătur
matinală");
88
UR]NARE NESPECIFICE
poate fi şi total asimptomatic;
se poate complica cu:
balanită;
epididimită;
1a câteva săptămâni poate apare un veritabil sindrom
uretro-conjuctivoisinovial, numit şi sindromul lui
F/.si.nger-Jero}i-Rejm (mecanismul este indirect,
imunologic,nefiindsigurcăchlamydiaestecauza,darea
se găseşte la peste 50% din ei).
Prezenţa unei asemeneă infecfii poate ca" sterilitatea la ambele
Sexe.
c) C/reap/asma mea/j/i.cwm este foarte contagios şi poate antrena la
femeicaşichlamydia,infecţiigenitaleresponsabiledesterilitate.
d) Candida albicans potie riooa:
• balanite;
• uetrite subacute;
e) UreJriteft3 c# #jcĂomonaS vagi.na/!.S; sunt răspândite, fiind
fiecvent asociati} cu uretrita gonococică Se vindecă uşor prin
tratamentlocalcuantimicoticeşi/sautratamentgeneral.
D Gardem" vag7.#ci/i.S poate fi evidenţiat uneori. De fapt acest
germene este fiecvent descoperit .in vagin, fiind sexual transmisibil.
Rolulsâupatogen,careestebinestabilizatastăzilafemei,rămânede
discutat la bărbat.
g) yi.r". Uretrita herpetică antrenează o scurgere care §imuleazâ o
gonococie, vindecându-se aproximativ într® săptâmână. Recidivele
pot apare ftecvent, fiind la originea unor morbidităţi uneori
disperante.
• ftotiu cu celule multinucleate cu cromatină intensă şi incluziuni
intrmucleare;
• cu}turi folosind ca mediu lichidul din yeziculele balano-
prq)uţiale;
a) Germemj. pi.oge#j. mow go#ococjci. care de regulă sunt
gemeni de supra-infecţie a uetritelor recidivante sau
cronice. 0 anumită contagiozitate prezintă streptococu beta-
hemolitic din grupa 8.
b) Bacj/wJ Koc* apare numai în context particulzu (cistită +
prostatită tuberculoasă).
89
 lNFECŢ[ILE URINARE NESPECIFICE
Clinica
În wrefti.!fi acw/G apare scurgere uetrală purulentă şi abundentă
asociată cu dueri micţionale.
În «reb7.fe/c s«daczi/e ŞJ. cro»z.ce suferinţa clinică este mai mică dar
tenace, fiind de durată mai lungă. Au caracter provocat alimentai: alcool,
condimente, bere etc.
Evoluţia fiind cronică, va provoca repercusiuni psihologice
(adevărate psihopatii, mai ales dacă prelevările biologice sunt nomale) cu
implicaţii sexuale (teama de a nu contamina partenera).
Comp/f.cafz.J./e, astăzi datorită tratamentelor rapide, sunt rare. Pot
apare umătoarele complic*i:
• sjrjcJ#ri./e de "re/rG q)ulbare §au multiple) apar ca urmare a
cicatricilor retractile ale uetrei, ca urmare mai ales a fomelor
recidivate sau persistente. Natura lor inflamatorie fac ca
recidivele strict`mle să fie ftecvente în ciuda tratamentelor
actuale (dilataţii sau uetrotomii optice inteme) ;
• epi.d7.di.m!./a poate complica o uetrită ^m fază acută sau mai tardiv
mai ales dacă existâ o prostatită.
Examinări comi)lementare utiLe
1) Examen ciio-bacteriologic
• examenul direct al secreţiei prelevate dimineaţa (de regulă) fără
ca bolnavul să fi urinat. 0 secreţie minimă poate fi reactivată cu
bere luată cu o seară înainte.
• cultură din secreţie (pentru a identifica a]ţi germeni asociaii) sau
culturi pe medii speciale (Saubouraund pentru candida dbicans);
• prelevări fi.acţionate ale urinilor (înainte şi după masaj de
prostată) în maniera celor descrise la prostatite;
: spemocultuă;
In interpretarea acestor rezultate se va ţine §eama că în uretră există
şi gemeni nomali:
• micrococus;
• streptococ din grupa D (entero-coc);
• streptococ non-hemolitic;
• corinebacterii;
Aceşti gemeni au rol de protecţie a uetrei contra \mei infectii cu
germeni patogeni. Găsirea unui germene patogen, dar fără proliferare, ne dă
dreptu să considerăm că nu acesta este cauza, chiar dacă există o
simptomatologie de uetrită. Sunt necesare deteminări cantitative pentru
On
INFECŢIILE U RINARE NESPECIFICE
seputeadistingesimplaprezenţăagemenilor.deproliferarealorpatologică
(numai în situaţia în care este cauza bolii).
2/ EjcamhGri. §ero/ogzce speciale pentru sifilis, chlamydie şi
mycoplasma.
3) Examinări urologice retrograde se îac; riumai `yn €omme+e
recidivate pentru căutarea unui focar profiind. Putem recurge la:
• uetroscopie care permite aprecierea la vedere a uretrei explorate;
• uetrocistografie ante- sau retrogradă prin care se pue în
evidenţă atât strictura uretrală cât Şi refluxul substanţei de
contrast în glandele para-uretrale şi glandele lui Cooper sau în
eventualele caveme prostatice.
i)iagnosticul diferential se face cu:
j/ Fa/seb #reftjfe s`mt declanşate prin comprimarea digitală
repetatâ a uretrei, în căutarea picăturii matinale, provocând o iritaţie uretrală
traumatică generatoaie a unei mici scurgeri incolore. Renunţarea la acest
obicei de autocontrol duce la dispariţia simptomatologiei.
2) Scurgerile purtăloruLiiL de sondă uretrowezicală
Sonda uetro-vezicală induce prin mecanism iritativ o hipersecre!ie a
glandelor para-uetrale. Sondele nu prea groase şi siliconate reduc pânâ la
minimum asemenea manifestări.
TratameDd]
Se vor trata simultan şi partenerele sexuale, cu antibioticul cel mai
potrivit gemenuLui responşabil.
Ureiriţa acută gonococică se tra:nazâ:
• clasiccu:
• penicilină (şi cu efect antisifilitic),10 zile;
• tetraciclină (nu influenţează §ifilsul);
• scurtcu:
• spectinomicină (TROBICIN), 2g i. m.;
• biseptol (trimetoprim + sulfametoxazol) în doză de 2 x 4 tb.;
` . ciprofloxacin24tb,;
Uretita subacută cu cmamydia şi mycoplasme:
i . eritromicină,2tb. la6ore,timpde7-10zile;
• doxicilină,1 capsulăde l00 mg / zi, timp de 20 zile;
În «/e/rf.fe/e cro»Zcc mai întâi se va face un studiu bacteriologic
rrofimdat, pentm descoperirea şi localizarea lui. Tratamentul se va face 3-6
ptămâni cu antibioticul sensibil + amtiinflamatorii.
0'
 lNFECŢIILE URINARE NESPECIFICE URINARE NESPECIFICE

Z7refrj./e/c cH candi.da se tratează cu medicamente antifimgice : b/ Secwwdar, numit şi` hidrocelul simplu U.4Vulla[
_.._ .,........,r.U dezvoltat ca ume a
• stamicin, 2 tb./6-8 ore,timp de 7-10 zile; ' modificărilorinflamatoriisautumoraleaepididimuluişi/sauatesticuiuiui.
• ketoconazol (Diflucan) în doză unică de l50mg per os; uneori,negăsindu~seleziuneinflamatorie,fiindneobservatăcuochiulliber,
În caz de balanite micotice se indică tratament local cu: hidrocelul se va numi "idiopatic".
® miconazol (monistat), sub fomă de cremă, loţiune, spray. gel sau
C|inic, se constată prezenţa de lichid ^in cavitatea vaginală caie duce la
pudră;
• macmiror (nistatin + nifi]ratel) unguent; mărirea progresivă a hemi§cro"ri (de la 50 - 800 ml lichid vaginal).
Bolnavul senmalează şi percqerea unei distensfi dureroase de partea
• Nidoflor;
bohavă. Con|inutul fiind lichidiaq fomaţiunea este transiluminabilă prin
• clotrimazol (canesten), cremă l%;
diafanoscopieşitransonicalaecografie.Hidrocelulcongenitalpoatefimai
• butaconazol (gynomic, femstal), cremă 2°/o;
vizibflînortostatismşisădispară^mclinostatism,dacăe§tecomunicant.Se
• natamicină ®imafiicin. natafiicin), cremă 2%;
vorfaceurmătoareleexaminăripentmdepistareacauzeihidrocelului:
• econazol ®evaryl), lapte dermic; • examinarea prin palpare a q)ididimului, testiculului şi a
Uretritele cu trichomonas se ttsteazăa cn.. cordonului spermatic;
• metronidazol • tuşeul rectal (T.R.) pentru a cunoaşte starea prostatei;
• doză unică, 2 g oral (^m recidive, 2 g/zi, 5 zile); • examen de urinâ: piurie sau nu;
• 7zile,2x500mg/zi,oral;
• 7zile3x250mg/zioral; |)iagnosticul diferenţial se face cu:
• tinidazol (Fasigyn), 2 g priză unică (mai puţin eficace ca • hemia inghino-scrotala;
metronidazolul). • tumoratesticulară;
Dacă partenera este gravidă în trimestrul 1 de sarcină, tratamentul ei c Ecografia aduce date utile ca şi reexaminarea bolnavului după
metronidazol este contraindicat. evacuareaprinpuncţiealichiduridinvaginală(Fig.4.1).
Uretritele cu virus herpetic se tra:hează c:\i.. Dacă rămâne şi după aceasta un dubiu asupra diagnosticului, se va
• mtialgice pentru combaterea durerilor; explorarea chirurgicală a hemiscrotului.
• aciclovir (Zovirax, Virotex) administrat precoce 4 tb. de 200 mg x
/ zi, timp de 7 zile + acelaşi tratament local (balano-prepuţial) ratamentulestechirugicalşiurmăreşteanihilamcapacitătiidesecreţiea
fomă de unguent, cremă etc. dacă §tarea locală o cere. ]o;nalo; +o-+,.-„l^.^
aginalei testiculare î_in
ginaiei testicuiare în ___
caz 1_
caz d; i_.
de `
hidrocel secmdar sau -închiderea canalului
UretTitele cu mycopLasme şi ureaplasme urealiiycun. r~asp\ind b+rue lîL ritoneo-vagiml râmas pemeabil după naştere. În aceasta sitmţie se
tratamentul instituit cu Tetraciclină (doxicilină) şi clindamicină. lm,:r'®nhi.-"-._^l.-^ __,_ Î___,. ,_ . -.
tervine Chirurgicai Pe Caie inghinaia şi. Se a-iT;'e-;ă-;aări
__-+_--- J_ -.-. v.'v\, i , (c6uiaJ
se secţionează la nivelul orifici-ului profiind undeperitoneo-vaginal se închide prin
4.10 Hidrocelul vaginal igaturâT`âsau sutură,
eaii iar :A.
c!iiii`-a ^m restul traiectului
î_ .__-_i L__ ..,.
se incizează Şi ^.i`r.ir=r_
-------- 7 ---. se fixează`/V5L®a`
eversat
Este caracterizat prin revărsat lichidian în cavitatea vaginală. cordon penTi a nu produce hidrocelul de cordon închistat; disecarea lui
)-_,9 _= ____ _ _ ___ _--'`-.`-., `^`')\,\,eLL,a JIJJ
Din punct de vedere anatomo-patologic există două tipuri d tegralăşiexciziasuntextremdedificiledincauzaaderenteiladeferentşi
hidrocel: restul
Sti]l elementelor
plcmar`+al^-A;- din cordon.
^^.1^_
a/ Co»ge»#a/, unde boala se dezvoltă datorită persistenţei canalul
peritoneo-vaSnal, rezultând următoarele forme anatomo®lirice de hidroce
• hidrocel comunicant;
• chistul congenital de cordon;
• hemia congenitală inghinală, când canalul peritoneo-vaginal es
Larg;

92 93
 INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE INFECŢIILE U RINARE NESPECIFICE

În cazul uui hidrocel 4.11 Maladia Fournier

Este o boală inflamatorie microbiană extrem de rară, dar şi extrem de
secundar, se va proceda astfel:
• deschiderea gravă, deoarece este grefată de o mortalitate importantă. Patogenia sa
chirugicdă a rămâne şi astâzi misterioasă. Ea realizeazâ o necroză cutanată a organelor
scrotului fără incizia genitale exteme masculine într-un tablou de septicemie. Dacă bolna`nh nu
vaginalei parietale; decedeaza boala evolueazâ în trei faze: invazia, necroza Şi restamea. Ea
• luxarea hidrocelului survine la pacienţi fără antecedente particulare urinaie, genitale sau rectale.
din hemiscrot;
Anatomia patologică
• incizia hidrocelului
Maladia Fo`mier este caracterizată de necroza ţesutului cutanat şi
mată de evacuarea
subcutanat unde capilarele sunt masiv trombozate. Necroza este adesea mai
lichidului ce poate fi ^intinsă în tesutul subcutanat decât la suprafaţă (cutanat).
în mtitate variabilă.
Patogenia
În ftncţie de volumul Flg.4.1 : Ecografic zonă tTanssonică -hidrocel
Afecţimea apare mai fiecvent la subiecţi taraţi sau slăbiţi, indiferent
hidrocelului vom
de vârstă
avea va.ginală foarte
În mod obişnuit, după apariţia unei mici escoriaţii cutanate scrotale
multă sau numai uşor peste suprafaţa normală.
se instalează o infecţie subcutanată şi cutanată cu gemeni maerobi
• în fimcţie de suprafaţa vaginalei se va proceda la:
Oerffingens) sau cu gemeni Gram+ sau - (în special streptococ) care induc
• plicaturarea prin sutură a vaginalei (operaţia lui Lord) dacă
coagularea intravasculară locală, care, datorită ischemiei secudare
hidrocelul este mic;
provoacă necroză infecţioasă a ţesutului cutanat şi subcutanat al orgmelor
• sutuarea vaginalei ^in poziţie eversată pe testicul şi prima parte a
genitale exteme.
cordonului dacă hidrocelul este mediu;
• rezecţia vaginalei cu suturarea continuă sau discontinuă i Clinîca
marginilor vaginalei rămase ^m poziţia de după rezecţia sa fixată a) Fazo de lnvqde
sau nu eversat pe masa epididimo-testiculară; Ea este marcată prin @pariţia unui edem şi eritem la nivelul perisului
• se reexaminează masa epididimo-testiculară şi se repune ^m i burselor, însoţite de dueri locale moderate. Nu există practic nici ui
hemiscrot; prodrom. Foarte rapid se poate instala o stare septicemică cu pusee febrile
• sutura inciziei în 2 planuri, după ce hemiscrotul a fost drenat cu au din contră, cu accese hipotemice. Invazia duează 2 zile.
un tub de dren scos prin contraincizie inferioară. b) Faza de necroâ
Ea caracterizează afecţiunea prin:
• atingerea severă a stării generale prin sindrom iiffecţios grav cu
febră crescută;
• apariţia rapidă a plăcilor cutanate negre de necroză fetidă
localizată pe penis şi scroţ ce necesită incizii rqpetate, lăsând

;°=ieînnu::e±GdŢffg:dăeamtigig]:rebao,:ea#U|L:::d:a:ăacmŢffpdua)cU;
tratamentul a fost corect instituit.
Faza de restaware
Ea are loc spontm, lent, în câteva săptămâni, desigur dacă bolnavul
u a decedat în fazele anterioare.

04 Oi
 lNFBCŢIILE URINARE NESPECIFICE
TUBERCULOZA URO-GENITALĂ

Tratamentul
Pentru salvarea bolnavului, tratamentul trebuie să îndeplinească
umătoarele condiţii :
• să se instituie foarte rapid;
• să fie fomat din antibioterapie cu spectni larg + metronidazol,
activ asupra gemenilor anaerobi. Tratamentul va începe în
camera de consultaţie.
• să se facă excizii largi pentru a pemite drenajul eficient a
ţesutului subcutanat necrozat, dincolo de necroza aparent
cutamtă;
• reechilibrarea hidro-electrolitică este esenţială în vindecarea
bolnavului ca şi alimentaţia intra-venoasă,
5. TUBERCULOZA URO-GENITALĂ
Tuberculoza uro-genitală reprezintă localizarea §ecundara a unei
g#îîmmwbş:ţFmgă:Î:cg:fâăŢemme]:în::ge=ă:Fs*,,ăaen±v=:Ţap"m]uî
Genera]ităţi şi anatomie pato]ogică
Este con§iderată mai mult o boală de aparat şi nu de organ deoarece
cel mi adesea leziunile renale se asociază cu leziuni ale căilor excretorii
(calice, bazineţ ueter şi vezică urinară). La bărbat, tuberculoza poate fi
chiar uo-genitală, leziunile genitale adesea fiind revelatosre, datorită
iatenţei clinice uneori a leziunilor renale. I)in acest motiv Cayla spune că
bolnavul cu tuberouloză epididimară a avut, are sau va avea tuberculoză
renală.
Localizarea renală este secundară în istoria naturală a tuberculozei,
urmând unui complex primar, cel mai adesea pulmonar, trecut neobservat
sau insuficient tratat.
Intervalul de timp care sepzurâ faza primară de cea secundară este
variabil, putând fi extrem de scurt ®rimo-infectii masive = fome miliare)
sau să ajungă la peste 20 ani. Boala poate fi observatâ la orice vârstă, dar
vârsta medie de diagnostic este de 45 ani.
Inocularea întotdeauna se face pe cale hematogenă, fiind bilaterală,
dar evoluţia este asimetrică, prevalent unilaterală.
Ciclulanatomical.baciluluiKocha3.K.)c®mportădouăfaze:
• faza corticală;
• faza medulară;
Fa%cor/jca/a~estefazaleziuniloriniţiale,darnucusediulglomerular,deşi
BK ajunge în rinichi pe cale arterială, dar la nivelul tubilor contorţi. Tubri
_.`LL J=__ _±_1. . . ~,_ , ,, _ . _
Ş,unt disociaţi prin infiltratele limfocitare fără celule
gigante,
+_0_ ___ajungându-se la u
_ , _, _ .0--_ -.,,,
trofii cu dispari!ia epiteliului tubular asociat cu distensii pseudochistice.
_ __ _ ---- _--- r
Foarti: repede aceste leziuni se sclerozează, prezentându-se pe suprafaţa
ca nişte cicatrici retractiJe.
Faza mec7w/4rd umează celei corticale, fiind localizată la nivelul
biramidelorprintretubiidreptiînvecinătateamucoaseicaliceale,laînceput
htra-tubulm,iarapoiextra-tubularG»ritubulaD).

E±±±.S.e fomând
i,^__1^_____
Conglomerare, .fi~°_"ee_ÎZ=L
J._ ^ `f,.,,,,-
tuberculi iolic#li,i.' Pberc.uloşi
_ cu tendirna la gmpare prîn
(tuberculom), care se vor ram6li.-Porb-abil
torită mai slabei irigaţii sanguine a aceste-i zone, procesele de mai sus

96 97

TUBERCU LOZA UROJGENITALĂ
sunt caracterizate prin cazeificare şi nu prin cicatrizare, aşa cum se întâmpE
la nivelul leziunilor corticale.
Mai mulţi tut]erculi ramoliţi prin confluenţă fomează caveme care
sunt cavităţi umplute cu puoi şi cazeum. Aceste cavităţi pot fi excluse sau
să comunice cu calea excretorie printr-o deschidere.
Aceastâ deschidere este fimdamentală deoarece ea marchează o
schimbareînevoluţiatuberculozei,pânăat`mcirenaleprin:
• trecerea BK în urină, care inaugurează ^m general tabloul clinic până
atunci inexistent;
• ş::gg,Ţ:eîe l=zL=iiâr; fid:tio:igei asffŢ,o:=dtie,.:a.cţvs::î.zaep,gnţui
dilataiiisupraiacentecurăsmetasuprafimcţieirenale.
La bărbat, atingerca genitală este adesea revelatoare, contaminzuea
efectuându-se pe cale retrogradă (uretra prostatică, prostata, deferentul şi
epididimul). Se poate reda această evoluţie spunând că bacilul Kcw}h
"coboaFpecusuluriniişiurcăpecusuispemei".
IL.I_L__, ___^^_,=_ _^^+a
in fine, la bârbat, în rare cazuri parenchimul prostatic poate fi
inocuht cu Bk pe cale sanguină, fiind vorba ^in acest caz de o fom
singulară de tuberculoză secundară.
C ircumstanţe de diagnostic
Două dintre ele domină prin fiecvenţă:
• c.i.stiJa, care la debut se aseamănă cu cistita acută banală, dar ulterior
devin; reffactară la tratamentul instituit cu antibiotice uzuale trec
astfel, fie în fomă cronică. fie luând u caracter recidivant. Es
vorba` întotdeama de cistită "aseptică" (uocultuă negativă), dar c
BK în urină prezent, decelabil prin examen direct sau numai p
cultură sau inoculare la cobai.
• ep].di.di.miţa, este suspectă de a fi bacilară dacă este sub.
trenantâ şi puţin dureroasă. Uneori se poate prezenta sub formă
obişnuită, dar se va arăta rezistentă la tratamentul anti
nespecific instituit. De aceea, orice epididimită acută tratată care
se remite complet ^m 4-6 săptămâri de tratament este suspectă.
etiologie bacilară, fapt pentni care va beneficia de "epididimectoi
de diagnostic". Pe langă aceasta se vor mai face: urografia
cautarea B.K ^in uină.
• alte circmstanţe de diagnostic: hematuria, duerile lombare, colic
renală, pieloneffită acută-: uneori descoperirea se face cu ocazia
bilmţ indicat pentru:
• altă localizare tuberculoasă
08
TUBERCULOZA URO-G ENITALĂ
• sterilitate
• insuficienţâ renală cronică
• bipertensiune arterială
• 1eucociturie izolată
• atingere apaient izolată a stării generale
ori de câte ori un bolnav uoloric prezintă o suferinţă clinică care paracliric
nu se aseamănă cu nici o boală, tTebuie să fie bănuit de tuberculoză uro-
genitală.
Examenu] clinic
Anamneza poate arăta:
• absenţavaccinării prin B.C.G.
• prezenţa uiei tuberculoze pulmonare în antecedentele patologice la
50% din bolnavi, sau a unui P.P.D. pozitiv.
Semnele subiective pot fi caracterizate prin: transpiraţii noctume,
subfebrilităţi şi astenie.
Examenul clinic poate arata la pdpare:
f: • relaţii normde (@desea)
• rinichi mare palpabil (rareori)
• modificări patologice geritale la bărbat:
• nodul epididimar cefălic sau caudal, sau bipolar sau toial
("cimier de casque")
• deferentită cronică cu deferent "moniliform" sau deferent sub
forma unui "creion". ..
Aceste leziuni pot avea uneori localizare bilaterală.
•. fistule epididimo-cutanate cronice (rareori)
• noduli prostatici la TR (rolul punqei bioptice a prostatei)
• vezicule seminale boselate în tensiune ca şi injectate cu grâsime
foarte rar modificări osteo-articulare sau ganglionare.
e asemenea prin examen clinic şi radiografie pulmonară la unii bolnavi pot
evidenţiate sechele ale unei tuberculoze pulmonaDe. Diagnosticul nu poate
i stabilit clinic, fiind necesară pentni aceasta examinări complementare.
xamhări complementare
Două examinări sunt indispensabile: «rogr«/ia şi e#amenzJ/ ciţo-
acteriologic al urinilor Q.C.B.H.).
E.C.B.U. când oferă date pozitive afimă diagnosticul. RecoltăriLe se vor
e steril 3-6 zile succesiv, efectuându-se următoarele deteminări:
• examen direct: albumină, puoi, sediment (baciloscopia directă)
• uocultură obişnuită şi pe mediu special (Lowenstein, Iensen.
Petragnmi) care durează 4-6 săptâmâni
99
 TUBERCULOZA URO-GENITAl, TUBERCULOZA URO€ENITALĂ

Diiataţia supraiacenta se ®ociază de iegulă cu reducerea indicelui

• uneori şi inoculare la cobai a urinii pacientului.
E.C.B.U. descoperă: parenchimatos renal ameninţând fiincţia rinichiului. Uneori leziunile
mu|tiple ale ueterului oferă u aspect "moniliform".
• fiepiurie
j. Ecogrofa este utilă în studierea mui rinichi "mut" prin tuberculoză,
• rareori BK în urină la examenul direct
oferind date atât asupia indicelui parenchimato§, cât şi asupra leziunilor
• BK^m urină la cultură sau după inoculare la cobai.
parenchimatoase Şi a căilor urinare care pot sau nu sâ fie dilatate.
În caz de dubiu se repetă deteminările.
/. Crrefero-pft}/ogra;a pentru studiu morfologic al unui rinichi "mut",
2. Urogra;a /Z/7P) oferă numai date orientative şi nu patognomonice.
putând fi realizată:
Renala simplă (RS) poste arsta: • percutanat descendent prin puctia ecoghidată a rinichiului când se
• umbraunui rinichi boselat vaprelevaurinăpentn]studiulBK.
• opacitâţi tigrate ale unui rinichi ''mastic" • trans-uetro-ueteral, retrograd, prin cistoscopie operatorie folosindu-
• calcificâri prostatice sedeosondăChevassu(cucapătuldistalolivar).
• aspectul coloanei vertebrale (integră sau cu boală pott)
UJ7' -poate ofiri umătoarele semne radiologice:
• semne fimcţionde:
• semne de deficienţă secretorie (testul Lichtenberg)
• semne de deficienţă excretorie:
• imagine "prea-fiumoasâ" (COLIEZ)
• imagini de umbre pre-papilare
• semne de inhibiţie renală cu sau rară neftogramă.
• semne morfologice care pot fi:
• leziuni distnictive:
• ulceraţia unuia sau amai multor calice
• neregularitatea contur`rilor caliceale
• caveme intraparechimatoase numai dacă comunică cu cale
urinară, fiind cu contur rot`mjit, dar neregulat.
Când caverna este "exclusă" necomunicând cu calea urinară poate
evidenţiat numai pe clişeele tomografiei sub forma unor opaci
neomogene la limita vizibilitâţii.
romogio/a compwleri.% (TC), utilă în caz de rinichi "mut" şi pentni
agiiostic diferenţial cu cancerul renal.
• leziuni stenozante:
Cj.sioScopi.a îşi pâstrează încă utilitatea h stabilirea diagnosticului de
• a calicelui la nivelul tijei, producând fie dilataţie supraiacen
berculoză urinară, putând evidenţia:
în "bulă" fie în extremă, stenoza completă oferind imagin
" spicul " caliceal • leziuni specifice:
• granulaţii de culoare alb-gălbui, cât o gămălie de ac
• a bazinetulLri care va produce hidrocalicozâ §ecundară
încon].uate de halou roşu. Granulaţia poate fi izolată sau
toate grupele caliceale (Fig.5.1,a)
multiplâdi§pusăîncoroană,cauicolier;
• a ureterului în special cu localizare pielo-ueterală saii/
• ulceraţia gălbuie, fie uşor ridicată având marginile de culoare
uretero-vezicală
roşie,fiemaiprofimdăşimaiînchisăcumarginileneregulate
• vezicamică (Fig.5.1,b)
şi uşor decolate cu fiindul colomt diferiţ gri-roz sau galben-
gri.
101
 TUBERCULOZA URO-GENITALĂ TUBERCULOZA URO-GENITALĂ

De fapt fiecare stenoză antrenează dilataţie supraiacentă care este cu

Sediul de predilecţie al acestor leziuni sunt zonele periueterale şi calota
vezicală. Orificiul ueteral de partea rinichiului bolnav este ueori
edemaţiat, roşu sau chiar beant (de reflux), iar alteori este mascat de edem
sau de fimdul `mei ulceraţii mari. Poate avea imeori aspect normal.
• leziunile nespecifice asemănătoare cu ale unei cistite banale:
mucoasă roşie, edemaţiată şi cu placarde echimotice.
• leziuni pseudo-t`morale datorită prezenţei edemului bulos cu
localizaie trigonală. Biopsia vezicală poate stabili diagnosticul
etiologic.
7. UretTocistograf iw retrogradă şi micţională. potie arma:.
• aspectul colului vezical
• prezenţa cavemelor în prostată
• existenţa unui reflux vezico-renal uni-sau bilateral
8. Examinări sistemice
• P.P.D.(reacţia cutanată la tuberculină) este pozitivă
• V.S.H. ^intotdeaunacrescut
• radioscopia şi radiografia pulmonară:
® nomală
• sechele ale primo-infecţiei
• leziuni evolutive ale tuberculozei pulmonare
• B.K. ^in spută sau în lichidul recoltat prin tubaj gastric (dacă T.B.
pulmonar este evolutiv)
• fimduldeochi(F.O.)
Cu ajutorul acestor examinari complementare, diagnosticul de regulă
stabilit. După aceasta umează efectuarea' unui
, .
bilanţ uologic care v
. ________ L_L____L-.1_`=
pemite for]Larea unei idei asupra prognosticului şi asupra tratamentului.
Elementele bihnţului urologic sunt:
• Analize biologice pentru aprecierea f iincţiei renale globale:
• ureeasanguină
• creatinina sanguină
• acidul uric sanguin
• Clearance: creatinină, uree
• ionograma sanguină şi urinară
• Explorări pentru siudiul valorii f iincţiei renale separate:
® U.I.V.
• scintigrafia cantitativă
• Elemenţe clirrice şi parcnlinice peniru aprecierea răsunetului
asupra morf;ologiei şi f iincţionaliţăţii arborelui urinar.
atât mai gravă cu cât este localizată mai jos pe aparatul urinar. Treptat
rinichiul devine "mut" prin distrugere hidrostatică (uetero-hidroneftoze
grave) sau mixtă ®ionefi.oză tuberculoasă: bazinet retractat, dilataţii
caliceale cu conţinut purulenţ caverne şi perineffită scleroasă). Pionefi.oza
tuberculoasă pe secţiune permite scurgerea unui lichid tulbure, purifom şi
de cazeum. Nu se mai ştie dacă leziunile observate sunt caveme sau calice
di|atate. Aceste cavităti meori conţin precipitaţii calcice, vizibile şi pe R.S.
rm extremă se reâlizează umplerea acestor cavităţi cu u material cretos =
rinichimastic). '
Leziunile vezicale ®revalente uneori) duc prin refluxul vezico-renal la
insuficienţă renală cronică, iar în extremă la vezi.cG mi.cG 6cici.Jarâ cu
vez7.ca//.zwrea uretrei prostatice; uneori se poate ^mtâlni numai scleroză de col
+ezical.
În practică U.I.V. permite:
• inventarierea leziunilor tuberculoase
• aprecierea răsunetului unei stenoze
• aprecierea aproximativă a valorii fiincţionale separate a rinichilor
• apreciere© capacităţii vezicale
• controlul fiincţionalitâţii colului vezical ®e clişeul mictional)
Rareori mai recugem şi la dte investigaţii urologice qJ.P.R. sau/şi
ueterocistografia retrogradă).
Uneori diagnosticul este mai dificil, şi ariume:
• confiizia B.K. din urină cu alti bacili, acido-alcoo]o-rezistenţi
(B.A.A.R.)
• B.K. urinar pozitiv + aJ.I.V. + cistoscopie) nomale = diagnostic
sigu. Necesită dovedirea B.K. ^m urină prin cultură şi inoculare la
cobai.
• B.K. urimr negativ, dar U.I.V. şi cistoscopia arată ]eziuni sugestive.
Se va face de asemenea cultuă microbiană Şi inoculare la cobai.
Situaţia devine certă dacă B.K. urinar este pozitiv, iar urografia oferă
imafi sugestive.
În general este asemănător cu al tuberculozei pulmonare sau osoase.
buie cunoscut că există trei populaţii de bacili:
• una cu posibilităţi de multiplicare rapidă în pH neutru în pereţii
leziunilor cazeoase,

102 103
 TUBERCULOZA URO-GENITALĂ TUBERCULOZA URO-GENITALÂ

• una în focarul cazeos solid cu potenţial de multiplicare lentă ^in • stabilirea imaginii urografice;
pH neutru, • nomalizareaurinii;
• una intra-celulaD ^m macrofage, care se multiplică lent, dao • remiterea suferinţei clirice;
mediu acid. Tratamentul chirurglcol se hd:ică..
Protocoalele terapeutice (asocierile de antibiotice - antituberculoase) • pentru suprimarea (ridicarea) unui focar tuberculos:
seama de aceste caracteristici. Antibioticele antituberculoase pot fi dup • nefiectomia totală simplă §au neftoueterectomia.
acţime: Preoperator,7-10zile,sevafaceuntratamentantituberculos,
• bactericide: streptomicină, HIN (hidrazida acidului iz
pentruaprevenidiseminareaintraoperatorieaB.K.;
nicotinic), Rifampicina (acţiune bună asupra gemenilor • epididimectomia;
multiplicare lentă) • pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului medical
• bacteriostatice: ETM a3tambutol), Pirazinamida (efect mlmai • neftectomie polară (tuberculom);
pH acid), P.A.S. ®ara-amino-salicilic). • punerea "a plat" a unei caveme parenchimtoase;
HIN, Pirazinamida şi Rifampicina sunt activi asupra gemenilo • operaţii reconstructoare pentru repararea sechelelor apârute ca
intracelulari. Un protocol terapeutic eficient (evită selectarea unor germe
umare a tratamentului medicd, caie pot fi:
mutanţi, având acţiune simultană pe cele trei popul*i cu gemeni) est • rezecţie segmentară de ueter;
fomat din: HIN + RifĂdin + ETM timp de trei luni, apoi HIN + Rifădin ^m
• rezecţiajonctiurii pielo-ureterale;
6 luni. Antibiograma efectuată pe cult`ri de BK va pemite stabilir
• uretero-cisto-neostomia (secţionarea uui ureter deasupra
rezistenţei primare (gemeni rezistenţi de la început), cât şi a cauzelor c
meistenozeueteraleintra-muralesaujuxta-vezicale,urmată
pot genera rezistenţă secundară (selectarea de gemeni sub tratament).
deimplementareauetero-vezicalădirectăsauanti-reflux);
Conduila pracliL:ă a tratamen€uluL
• tratamentul endoscopic (endo-protezare ureterală cu sonde
Tratamentul tuberculozei uo-genitale este ^m primul rând medic
ce poate fi început în spital Şi continuat ambulator. Se asociază Cook, precedată sau nu de dilatarea hidrostatică a stenozei) a
antituberculoase bacteTicide: stenozelor de ueter;
• entero-cistopla§tie de mârire a unei vezici mici tuberculoase
• mN: 5 mgAcgcoip/zi
• Rifampicină: 10 mg/kgcorp/zi @acilare).
Hi.mrgi.apati2aft.vGameiinsuficienţerenalecroniceindusădetuberculoză
• Etambutol: 20 mg/kgcorp/zi
• Vitamina B cu efect antineuotoxic
• sondă uretro-vezicală urmată de TUR col,
Bolnavul va fi examinat în cadrul programului de supraveghe
• TUR prostată ®rostatită T.B.C. cronică),
terapeutică pentm a depista la timp apariţia unei po/j.n€vr7te, a un
• neffostomie cutanată temporară (sau chiar definitivâ).
sufirinţe hq)atice (dozări de TGO şi TGP) sau a unei tulburări vizm
De regulă după recuperarea fimctiei renale se va face reconstrucţia
(Etambutolul este toxic ocular). Trebuie să cunoaştem că medicaţ
uiurinarpentruaredabolnavuluioviaţăcâtmaiaproapedenormal.
antituberculoasă poate inactiva medicaţia anticoncepţiondă luatâ eventu
de o bolnavâ. Câteva mici tulburări gastro- intestinale pot apare la începu Cel mai important tratament în T.B.d. uo-genital, să nu uiiam însă
este cel preventiv prin vaccinare cu B.C.G.
tratamentului, cme de regulă se remit spontan. Datele antibiogramei'
justifica modificâri ^m tratament. Tmtamentul fiind instituit între 9 - 12 1
bolnavul va fi supravegheat prin controale 1 dată la 3 luni (examen clinic
examen uografic + examenul urinii). De regulă după prima lună
tratament cistita dispare, VSH-ul scade şi BK în urină nu mai poste
identificat. Criteriile de vindecaie sunt:

104 105
 BOLILB PARAZITARE Al,E APARATULUI UROGENITAL BOLII.E PARAZITARE ALE APARATULUI UROGENITA1.

6.2 Filarioza genitală

6. BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI Este o parazitoză indusă de Filaria (Wuchereria) Bancroffi. Se poate
UROGENITAL prezenta sub fome clinice:
• Chiluria
• Elefantiaza peno-scrotală
Chiluria înseamnă trecerea limfei ^m urină datorită `mor fistule
Sunt incluse :
• Bilharzioza sau schistosomiaza Uinfb-pielice şi timfo-vezicale provocate de parazit. Diagnosticul se face
endoscopic (eliminame lăptoasâ prin ueter) şi limfografic.
• Filarioza
Tratament`]l este chirugical, constând în închiderea operatorie a
• Echinoccocoza
acestor fistule.
Primele două au ca zone endemice Affica Tropicală şi Bazinu|
Elefantiaza peno-scrotală este consecinţa obstrucţiilor limfatice ale
Mediteranean.
peni§ului şi scrotului. Tratamentul este chirurgical pla§tic după excizia pielii
bolnave.
6.1 Bilharzioza uro-genitală
Este o parazitozâ deteminată de Schistosoma haematobium cu
localizare uo-genitală. Larvele (cercari) care trăiesc ^m apă, pătrund î
6.3 Chistul hidatic renal
Boala hidatică este produsă la om de parazitul din specia
organismul uman transcutanat, ajungând prin circulaţia sanguină în venel
Echinoccocus (E. granulosus şi E. multilocularis).
perivezicale, unde începe procesul de maturizare.
Ciclul biologic
Simptomatologie clinică:
Parazitul trăieşte în intestinul subţire al animalelor din genul canis,
Este provocată de depunerea de ouâ ale parazitului în submucoas
care este gazda definitivă, omul fiind gazda intemediară alături de ovine şi
vezicală şi a ueterului terminal, declanşând procese de scleTozâ şi
bovine.
calcificări, care vor determina scleroza vezicală (vezica mică) ş
Omul se infestează exclusiv pe cale digestivă prin hgestia ouălor de
ureterohidronefioză bilaterală în final cu insuficienţă renală cronic
asociată. psrazit excretate de câini, în intestin eliberându-se embrionii hexacanţi ce
tiec rapid ^m sângele circulant prin mucoasa intestinală.
Hematuria totală este un semn clinic constant.
Prima barieră este filtrul hepatic (70°/o), apoi pulmonul (20%), iar
Diagnosticul pozitiv
restul de 10% trec ^m circulaţia generală putându-se opri în orice ţesut Şi
Se t)azează pe identificarea ouălor de parazit în sedimentul uinar.
organ. Locdizarea renală este 2-7°/o.
Ti.atamentul
Embrionul hexacant se opreşte ^m arteriolele preglomerulae. ceea ce
Se adresează numai leziunilor cicatriceale:
explică dezvoltanea chistului hidatic subcapsular şi cortical.
• LârSrea capacităţii vezicde
Localizanea renală este de obicei unică şi foarte ram bilaterală. Chistul
• Implantări uetero-vezicale
hidatic creşte foarte lent, 10-20 ani, manifestându-se clinic tardiv.
• Neovezici de joasă presiune racordate ortotopic la uretră.
Amtomia patologică
Chistul are foma rotundă de dimensiuni variabile alcătuit din:
• un^mveliş, fomat din douăstraturi:
• extem -cuticula (membrana circulară extemă);
• intem -membrana proligeră sau geminativă;
• conţimtul, alcătuit dintr-un lichid clar, ca "apa de stâncă"
lichid în care se gâsesc vezicule fiice fertile;

106 107
 BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI UROGENITAL
• o adventice formatâ din ţesut conjunctiv care este o a(
mvelopă scleroasă perichistică şi care, ^m timp,
fenomene de calcificare. Adventicea are două straturi, un
sudat intim de parenclrimul repal şi altul sclerohialin sa
cdcificat adiac6nt chistului. În evoluţie chistul
detemină comprimarea, defomaDea, ulcerarea calicelor c
deschidere uletrioară ^m căile urinffe, având drept consecin
eliminaiea de elemente hidatice ^m urină şi infec
conţinutului chistului. hfectarea detemină o reac
sclerogenă perinefietică exuberantă, înglobând în ace
proces orgmele veche şi pediculul renal.
Tablout clinic
De la infestare şi până la apariţia semnelor clinice trece o perio
lungă, între 10-20 ani. Semnul patognomoric este rq)rezentat de eliminare
în căile uinzue (la chisturile deschise în căi) a elementelor hidatice: vezicul
fiice, scolecşi, ni§ip hidatic, ftagmente din membrana proligeră, ^msoţită d
dueri colicative.
Se descriu câteva sindroame c]inice în chistul hidatic rena]:
• sindromul tumoral caracterizat prin prezenţa unei tumo
lombare, lombo-abdominale sau de hipocondru;
• sindrom dLfferos sub formă de colică renală, lombalgie sa
jena lombaJ.ă;
• sindrom urinar camcterizat prin hidaturie, hematurie rnacr
sau microscopică, piurie;
• sindrom alergic manifestat prin prurit, urticarie, crize de as
uneori şoc anafilactic, prin ruperea brutală a chistului;
• în cazul infectării se manifestă ca un abces renal.
Exp]orări paraclhice
• rcrdi.og7ia/ia renovezicaJă simplâ poate evidenţia calcificări
peretelui chistului (30%)
• U./. y. relevă sindrom tumoral radiologic §au dacă chistul s-a rupt ^u
căile urinare substanţa de contrast desenează cont\mil intem `a
chistului. Aspecte uografice mai ffecvent ^mtâlnite sunt compresii
tracţiuni, defomări şi stenozări de calice prin comprimarea tijelo
caliceale. Localizarea chistului la nivelul polului Şuperior renal d"
]a defomarea calicelui ^m "cupa de şampanie" sau imaSnea ''îi
ciorchine de struguri" (inel periferic calcificat în interiorul
sunt vezicule fiice calcificate).
108
BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI UROGENITAL
• C/referopje/ograj#a i.elevă cu precizie modificările câilor urinare
provocate de prezenţa chistului (cele descrise la UIV). Când chistu
s-a deschis ^m căile urinare apu în plus: semnul semilunei, semnul
nivelului, semnul pumnului închis.
• Arferjog7.aja rena/6 selectivă confimă natm chistică arătând
aspect de imagine avasculară neregulată cu toate caracterele unei
fomaţiuni benigne;
• Jkogm/ia relevă aspectu de colecţie lichidiană intrarenală. Când
sunt prezepte veziculele fiice, " aspect de imagini hipoecogene
regulate într-o masă transorică;
• Exp/onarea c% J.zoropJ. radj.ooc/J.vJ. arată existenţa mor zone lacuname
intrarenale.
Explorări biologice
1. Diagnosticul de certitudine: evidenţierea în urină a elementelor
parazite
2. Eozinofilia
3. Testul cutanat cassoni-Weinberg-Pîrvu;
4. Fixarea complementului
5. Hemaglutinarea indirectă
6. Imunoelectroforeza: evidenţiază un anc specific afecţiunii
7. Immofluorescenţa indirectâ evidenţiază anticorpi cantitativi, fiind
foarte fiabilă.
Evoluţie
• lentă, care poate duce la distrugerea rinichiului în totalitate
• deschiderea clristului în câile urinare
• suprainfectarea detemină agravarea procesului de perineffită şi
simptomatologie clinică de abces renal
• perineffita scleroasă deteminâ fixarea de organele vecine, chistul
putându-se rupe în plămân, plemă, peritoneu, câi biliare, colon
• prin compresie poate detemina dilataţii pielo-caliceale şi
hipertensiue arteridă
iagnostic diferenţia[
• Chistul solitar
• Rinichi poLichistic
• Tumora renală malignâ sau benignă
• Abcesul renal (în caz de supraiiffecţie)
• Chistul hepatic, sp]enic, retroperitoneal.
109
 BOLILE PARAZITARE ALE APARATULUI UROGENITAL
Tratament
Tratamentul chistului hidatic renal este exclusiv chirurgical, fo
dificil datorită fibrozei extensive.
J. NeLftec*omja paq.aAi.. se va face abord larg ca pentru o afecţiun
malignă renală. Câmpul operator va fi bine izolat cu câmp
îmbibate În ser salin hiperton. După izolare se injectează intrachisti
formalina 10% care este extrasă după 10 minute. Deschidere
chistului fară aceste măsui determină reacţii alergice uneo
anafilactice şi contaminarea retroperitoneală.
Neftec€omia to€aLâ: c;" ""e dj\ficrihh3
Chistectomia tolală : (Ldeală8\)
Marsupializarea.
Postoperator monitorizarea afecţiunii se va face prin reacţii
fixarea a complementului, reacţie de inhibare a hemaglutininei şi pri
imunofluorescenţă indirectă (A.C. cantitativi).
110
LITIAZA UR"ARĂ
7. LITIAZA URINARĂ
Prin litiază uinară se ^mţelege ansamblul de manifestări clinice
:eaăa::eă):rezenpcalcuilorincăfleurinare(calice,bazhet,vezicăurinară
Boala deşi ffecventă are adesea etiologia incertă, fiind o\moscuţi însă
factori favorizanţi : bolile metabolice, stază şi infecţia urinară.
Tratamentul cuativ poate fi clasic, endo-urologic sau prin ESWL. În
prevenirea recidivelor un rol important este realizat de regimul igieno-
himia calculilor
Din punct de vedere chimic, calculii pot fi:
Calculi minerali:
• oxaJaf2/J de ca/cj# (80%), mono-hidrat, sau dihidrat, radioopac
• /os/«/zi de ca/cjz( sunt radioopaci lamelari ^m straturi concentrice.
• /os/o/i.j a7»onJ.aco- magriez7.enf'_ care sunt radioopaci şi se dezvoltă ^m
urinâ alcalină infectată cu gemeri ueazici Q'roteus, Klebsiela, etc.)
2. Calculi organici:
• de acz.d «r!.c pu (radiotransparent), sau impur fiind amestecaţi cu
oxalatul de calciu (semiradiopaci)
\ . de czs/7-nâ care sunt foarie rari dar şi de gravitate mare fiind aproape
^mtotdeauna puri şi foarte puţin opaci.
eneza calculilor
Majoritatea cdculilor se fomează datorită procesului de cristalizare
e o micro-particulă proteică şi polizaharidică, existentă în stare fixă ^m
şi în stare liberă la nivelul vezicii urinare şi mreori în rinichi (litiază
moale). La nivelul rinichiului, aceste micro-particule sunt secretate în exces
cei litiazici de celule tubulare, geneza calculilor începând la nivelul
ui ansei Henle. Microcristalele fomate (sub 5 Hm)se pot elimina
pontan
^msau creşte
special în ®ână la 200 im).
tubii colectori Acestealuând
prepapilar dacădenumirea
nu se elimină spontan,
de microliţi.
eptat aceasta erodează uoteliul papilar pemiţând depuneri noi, prin care
eşte progresiv până când, ^m cele din umă, cade .m bazinet (calcul renal
ropriu-zis).
La nivelul vezicii urinffe, calculii se fomează pe microparticule
bere secretate de uoteliu ^m geneza cârora, staza urinară este factorul
rincipal. Prezenţa acestor microparticule pentni formarea unui calcul, prin
m"
 LITmA uRINARĂ LITIAZA URINARĂ

cristalizare este mai puţin importantă în litiazele urice şi cistinice. Proces Scăderea inhibitorilor urinari al cristaligării.
de cristalizare are loc numai în prezenţa umătorilor factori reuniţi: În urina litiazicilor se constată scăderea concentratelor substanţelor
• Creşterea concentraţiei urinare a substanţelor cristalizabile. c`u acţiune inhibitoare asupra cristalizării: pirofosfaţi, citraţi,
• Scăderea inhibitorilor \rinari ai cristalizării. mucopolizaharidele acide şi magneziu.
• Existenţa unor factori anatomici care ^mgreunează excretia urinară. De asemenea se modifică şi pH urinar astfel:
1. Creşterea con.centrafiei urinare a substanţelor cristaliza!bile pcia;he • litiază urică şi cistinică când pH -ul urinar este acid ®H = 5);
realizatâ prin: • litiază fosfo-calcicâ când pH -ul urinaT este alcalin ®H = 7);
a/. scâderecr djz(rezez., poate creşte concentraţia urinară a uno • litiază oxalo-calcică se fomează în pH urinar variabil.
substanţe cu elimimre urinară peste pragul solubilităţii lor. Ea poate 3. E=istenţa mor factorî anatomici
secundară urri aport diminua[ sau unei pierderi excesive extra-nena| Factori anatomici diferiţi pot fa:voriza formarea de calculi prin stază
(transpiraţii, etc). i infecţie urinară:
b/ eJi.m7.#areo e*cesh)tî, se poate realiza prin : a/ Sft]zc} #ri.nanG este o cauză principală a apariţiei şi evoluţiei unui
• aport excesiv, exogen: cul. Staza poate interesa:
• caJc7.c, pentru realizarea unei hipercalciurii este neces • unsingucalice:
un aport zilnic de peste 2 g. • diverticul caliceal;
• oxa/z.c.. hiperoxaluria de origine alimentară este mai rar • obstacol vascular pe tija unui calice (sindrom Fraley).
Ceaiul, ciocolata, cafeaua, spanacul, roşiile sunt socotit • toate calicele şi bazinetul:
alimente cu conţinut bogat ^m oxalaţi. • megacalicoză congenitală (bazinet şi joncţiLme pielo-
• p#rj.nr.c.. aportul excesiv în puine poate provo ueterală normale), datorată anomaliei musculatuii caliceale
hiperuricemie Şi hiperuricurie. • maladia şi sindromul de joncţiune pielo-ueterală
• producţie endogenă excesivă: aiidroneflozâcongenitală)
• c!e ca/c.J.zf : abuz de vitamina D - hiperparatiroidism •rinichiul în potcoavă, etc
primar, boli hipercalcemiante @oala Paget), sarcoido •staza poate interesa vezica urinară de regulă prin obstacol
corticoterapia, hipercalcemia paraneoplazi€ sutivezical sau vezică neurologică.
hipercorticism, etc). În rezumat, toate fenomenele patologice care antrenează stază
• de o#a/cJjJ.: este vorba de oxaloză, boală congenitală c nară prelungită la nivelul căilor excretorii urinare pot favoriza apariţia şi
transmitere recesivâ. dezvoltarea litiazelor.
• de ac[.d !/rj.c: este vorba fie de gută, cu hiperuricemi b) Irif iecţia urinară
arii)eruricemia primară), fie de hiperuricemie secun Anumiţi germeni ^m spe€ial Proteusul şi Klebsiela sunt socotiţi ca
trstamentelor anticmceroase (citolitice), în diferitele b ermeni litogeni fiind cunoscuţi şi sub denumirea de gemeni ureazici,
maligne chimiosensibile. oarece conţin «reciza~ cu ajutoml căreia desfac ureea urinară ^m radicai
• eliminare excesivă renală: oniu OJH+), alcalinizând urina. Concomitent gemenii ureazici
? _ de caJc7.ct: hipercalciuria idiopatică (fiiga renală de calci §timuleazăşisecreţiaurotelialăasubstanţelorproteiceşiEiolizaharidic€-=-ri-€
• cJe acjd e/rjc: ca umiare a folosirii abuzive` orfomamatriceaproteicăacalculilor(multiplemicrop;riicule libere) care
medicamente Lrico eliminatoare, care însă să nu uitâm c esea vor deveni în scurt timp coraliformi. Aceşti calculi sunt fosfaţi
se indică în caz de gutâ, deci în caz de hiperuricemie. amoniaco-magnezieni, puţin opaci la razele X.
• de ci`sn.nă saw xan/jnâ: este vorba de boli recisive rare Infecţia urinară poate acompania orice boală urologică cu localizare
`nivelul aparatului urinar.
care rinichii nu pot reabsorbi anumiţi aminoacizi.

11,
113
 LITIAZA URINARĂ

Semne clinice
J/ Dwerea cw /oca/jzare rem/ă, ueterală (înaltă, mijlocie sau
rioară), vezicală sau uretrală este simptomul cel mai obişnuit. Colica
rendă litiazică apare ori de câte ori calculul obstruează ueteml sau
ea pielo-ureterală; duerea în colica renală aie localizare lombară cu
antero-laterale până la nivelul organelor genitale exteme. De regulă
se asociază cu:
• hematurie totală, de mică intensitate, care are caracter provocat şi
umează colică.
• tuLbuări \rinare: polachiurie intensă sau tenesme vezicale, dacă
calculul este juxtavezical.
• sindrom digestiv (greaţă, vărsături, meteorism abdominal prin
pareză inte§tinală).
• sindrom neuo-psihic ®aloare, agitaţie, transpiraţie şi anxietate). '
• stare subfebrilă.
De reţinut este faptul că litiaza este doar una din cauzele colicii
renale (cea mai ffecventă cauză), deoarece ea apare ori de câte ori deasupra
unui obstacol din ti.actul urinar superior (ureter, bazinet) presiunea creşte
peste 35mmHg, (tumori ureterale, cheaguri sanguine, sonde ueterale
îiifiindate, uetero-pielografii retrograde, etc.).
Colica renală prin simptomatologia creată se diferenţiază uşor de
durerea strict renală legată de distensia capsulei renalc ®ieloneffite, chiste,
cancer renal, etc), sau de infărctizarea parenchimului renal (infarct arterial
sau venos) unde sediul duerii este strict lombar, iaD semnele asociate se
pentm came infecţia uinară nu poate fi anihilată decât dup observă mai rar.
•indepărt"a acestora chirugical, endoscopic sau extracorpore 2.) Inj;ectia urinară
GSWL). a/ P7.z/rf.a sf.mp/â fără febră şi fTară cistită este eventualitatea cea mai
• obsfrz{c/7.a_care induce supraiacent hiperpresiune şi dilataţie, uneo fi.ecventă. ,Urocultura este de regulă pozitivă pentni bacil Coli, Proteus,
chiar umată de ruptură spontană de căi urinare; ea accentu Piociaric, sau Klebsiella.
infecţia urinară şi reduce treptat grosimea parenchimului re b/ Pi.ejonef iţâ acwfâ litiazică (durere lombară, febră şi piurie) dacă nu este
tratată de urgenţă (antibiotice + drenaj urinar supraiacent calculului sau
(indice parenchimatos diminuat);
• ;ri/ecp.a Şi. obs"icp.a favorizează apariţia pieloneffitei îndepărtzu.ea calculului) se poate transfoma ^m septicemie sau chiar şoc
obstuctive care netratată la timp induce septicemie şi ndotoxic, stare ^m care poate surveni decesul bolnavului. Infecţia urinară
endotoxiric. În cazul în care dezobstucţia şi/sau drenajul apărută agravează litogeneza, adâugând 1? periferia calcului straturi
supraiacent obstacolului Întârzie, poate apare decesul. Deasemene ncendice de -fosfaţi amoriaco-magnezieni. În mod asemănător poate
^m care rinichiul este com ţiona şi infecţia urinară iatrogenă, apărută ^m uma examinării
poate apffe pioneffoza litiazică stare
endoscopice.
distrus morfoloric şi fimcţiond.
• ].rjfaj}o cro#z.cd realizată prin calcul poate induce metaplazi 3J Hcmdffria microscopică sau macroscopică rareori abundentă, de
malpighiană care în scurt timp poate degenera în cancer gulă urmând colică renală. Uneori hematuria precede colica, fiind sincronă
cu dezlipirea calcului de papila renală.
de tract urinar superior.
114 115
 LITIAZA URINARĂ LITIAZA URINARĂ

4/ J»§«/cf.cn/8 rcna/G poate apare sub două fome anatomoclinic
a/. /ns2i;cjen/G renc)/G cro»z.câ (I.R.C) când litiaza este bilaterală sau survin
pe ririchi `mic (congenital, chirurgical sau fimcţional); obstrucţia şi
urinară sunt cele două cauze principale ale distrugerii perenchimului renai
Starea este puţin reversibilă.
b). IrMuf icienta renală acută (1.R.A;) oare poale f]i..
• secundară unei septicemii sau şoc endotoxic declanşat de calcul, sa
• sec`indară 'obstrucţiei litiazice când este vorba de anurie obstructiv
starea este aproape întotdeauna reversibilă.
5/ Ca/c«/z.j /oţ«/ astmp/oma&(. sunt calculi descoperiţi accidşn
pe: renalâ simpla, uografie sau cu ocazia `mei ecografii.
Examharea uiiui litiazic
J/. Apaflneea este fimdamentală
cz/. Anfecedenţe/e Ăeredo-coJa/era/e: în 3 -10 % din cazuri există litiază
antecedente; pentru litiază urică şi cistinică.
b). Antecedente personale patologice . Sur.!t .impotia"e de cumosou`..
• antecedentele litiazice ale bolnavului:
• vârsta la care adebutat
• numărul calculilor eliminaţi până la data examinării. Ori de câte o
apare calculul mai mult de o dată pe an, litiaza este considerată c
potential litogen mare, necesitând trstament corespunzător.
• litogene pentru bolnav:
• imobilizarea prelungită (stază + infecţie + hipercalciurie p
mobilizarea calciului din schelet).
• maladii cu atingere osoasă: hipeparatiroismul primar, sarcoidoz
boala Paget, osteomalacia, spondilită anchilozantă, boală ş
sindromul Cushing.
• boli digestive: colită ulceroasă şi ileită teminală. Hîperoaxaluri
cane apare în aceste boli se datorează fie creşterii absorbţi
intestinale ale oxalatului alimentar, fie perturbării metaboli§m
sârurilor biliare care ^in mod normal sunt reăbsorbite la nivel
ileonului terminal fiind sintetizate -m ficat. Reabsorbţia diminuată
stimula sinteza hepaticâ a săr`rilor biliare astfel încât la nivel
intestinultii va ajunge o cantitate şi mai maie de săruri biliar
conjugate cu glicocol. Acestea din umă vor fi deconjugate d
bacteriile intestinale, iar din glicocoL se va foma glicoxilatul şi
cele din umâ acidul oxalic.
• medicamente luate de bolnav ce " potenţial litogen: Vitamina D,
prafiiri alcdine, anumite diuetice (acetazolamida, fiuosemid, acid
etacrinic).
2/. Em«e««/ c/bb, poate evidenţia:
• dueri la nivelul punctelor ueterale în speciâl cel costo-vertebral;
• meteorism abdominal ^m colică renală;
• rinichi mare palpabil în hidronefioze sau pionefloze litiazice.
j/. Ecogra,a caie poate evidenţia stât calculul cât şi repercusimea lui pe
rinichi.
4). Emmenul radiologic
• Renală siriplă (R.S) poake ar*".
• Ca/c«/ji. rc7d7.oopacf., de diferite dimensiuni şi fome,
proiectaţi ^m aria ipotetică a bazinetului @azy-Moyrand) sau
a ureterului. Pe clişeul de proffl calculul se proiectează pe
coloană sau imediat ^haintea ei. După aspectin de pe R.S.
calculii pot fi :
• spiculaţi radioopaci. dacă sunt oxalo-calcici
• ^m strat`ri concentrice în caz de fosfaţi amoniaco-
magnezieni sau
• foarte puţin opaci, rotunzi şi estompaţi în litiaza
cistinicâ
• Modz#câri. ofoczse asociate sau responsabile de litiază.
• C/rograja i.nfta-venoasd ~:J}? evidenţiază:
• i)rezenţa calculului radioopsc sau radiotransparent (imagine
lacunară) '
• răsunetul calculului asupra căii urinare şi puenchimului
renal:
• fără răsunet (calcul bine tolerat)aîig.7. l)
• cu stază veritabilă depinzând de sediul calculului (caliceal,
bazinetaL-Fig.7.2. ureteral sau uretral) dar fără a fi

116
 LiTiAZA LrRiNARÂ

6) Examii.ăTue de LaboTqwr
a - analiza chimică a unui calcul eliminat spontan
b - examinări sanguine:
• în scopul stabilirii diagnosticului etiologic (calcemia.
uricemia, fosforemia, ionograma sanguină Na+, K+, Cl-,
rezerva alcalină).
• pentru aprecierea răsunetului calculului asupra fiincţiei renale
globale (ureea samguină, creatinină sang`iină).
c - analiza urinii: albumină, puoi, pH, cristalurie, hematurie
microscopicâ, bacteriurie şi urocultură cu antibiogramă.
Evoluţia maladiei litiazice
1), Evolutia simi)Lă:
• eliminare spontană
• nelimitat, dar bine tolerat, fără stază şi infecţie.
3/. EvoJw#ai §pre comp/].ca,fz[. datorită stazei şi infecţiei:
a).- anurie ob§tructivă litiazică prin litiază ueterală migrată simultan
sau când survine pe rinichi unic congenital câştigat sau fimcţional.
b).- obstnicţie urinară cronicâ litiazică poate induce l.R.C. când este
bilaterală sau dacă survine pe rinichi unic. Când rinichiul
contralateraL este sănătos se poate compromite numai ririchiul
purtător de calcul, probele fimcţionale renale globale rămânând
nomale.
c).- complicaţii infecţioase acute ®ieloneftită acută) sau cronice
®ieloneffită cronică, pielonefiită xantogranulomatoasă şi
pienoftoza).

:'ăR=sf,'`Ţr`ă`eT::`cgâpfiŢmd:.r,:#ădlea,e7i%:i:*,ţia::ic#eî.u,Ţtie"iâ
mătorii factori:
• amomaliile metabolice
• anomaliile anatomice congenitale sau achiziţionate post-operator
• infecţia urinară
• acurateţea tratament`ilui chirurgical; ori de câte ori rămân
fi.agmente litiazice postoperator în bolnav sunt condiţii pentm o
nouă recidivă.
 LITIAZA URINARĂ
Tratamentul
Mijloace terapeutice
1). TratamerTtul medical:
a). - de ordin general:
• c`iră de sete ^m colica renală Şi cura de diueză pentru prevenire
recidivelor, inclusiv cuele balneare (Căciulata, OLăneşti sa
Călimăneşti)
• regim alimentar hipocaloric, hipoproteic şi apurinic în litiaza urică ş
cistirică sau regim alimentar sărac oxal6foric În litiaza oxal
calcică.
b) traţamemul medicamentos :
• ^m colicarena[ă:
• antispastice a"paverină);
• antiinflamatorii (Piafen, Indometacin, Diclofenac, Ketoprofen
Aceste medicamente având o acţiue antiprostaglănaină
diminuă fluxul plasmatic renal şi implicit s-cade fomarea d
urina atât de necesară ^m combaterea colicii renale;
• antihistaminicele penhi a reduce edemul urotelial în contact cu
calculul (Claritine, Aerius , Boremr);
• tratament G-blocant pentru relaxarea musculaturii netede din
ureteml pelvin qamsulosin, Urorec) ;
• infiltraţia cu novocaină sau xilină 1% a lojei renale (20-30 ml) s
va face numai dacă tratamentul de mai înainte nu amelioreaz
suf:rinţa clinică a bolnavului;
• antibiotic cu spectru larg dacă se asociază şi febrâ; ulterior se v
face drenajul urinii deasupra calculului sau chiar ^mdepârtare
acestuia.
• de prevenii.e a recidive]or
lr\ caz de 7;ipercalciurie se tecomztnda:.
• regim alimentar sărac ^m calciu oapte şi derivatele sale).
• scâderea absorbţiei digestive de calciu (fitat de sodiu).
• scăderea eliminârii urinare a cdciului (diuetice tiazidice).
Hj.pero#a/#rial?.ceiculitiazăoxalo-alcicăpoatefiamelioratăprin:
• regim alimentar, excluzând din alimentaţie alimentele oxalofore.
• Vitamina 86 (Piridoxina) care scade sinteza aciduui oxdic
• oxid de magneziu (200-300 mg/zi); Magne-86 este un medicament
care conţine atât orid de magneziu cât şi piridoxinâ; medic
se administrează per os 2xl tb/zi sau lxl fiolă buvabilă pe zi.
120
LITIAZA URINARĂ
• Ortofosfati (Reducto) care în organi§mul uman se t"sfomă în
pirofosfaţi cu putere foarte mare de solubilizare chiar în cantităţi
foarte mici. Se admini§trează de regulă 3x2 tb/zi de Reducto, dacă
nu apar tulburări intestinale.
• A11opurinol 2xloo mg/Zi pentru a scadea elimimrea urinară a
acidului oxalic.
i" «ri.cd beneficiază cu bune i.ezultate de tratament cu allopurinol şi
aicalinizarea urinii la pH situat între 6,5-7,0 cu: Uricol, Fardiţ Uralit-U,
Bicarbonat de sodiu + acetazolamidă sm suc concentrat de lămâie.
Allopurinolul se administrează numai dacă după regim alimentar de două
trei zile hipoproteic şi apurinic acidul uric §anguin nu se normalizează.
În iitiaza cisiinică s6 t;co:mand:Ă:.
• alcdirizaŢeauririi lapH = 7,5 şi
• tratament medicamentos cu fienatoare ale sintezei (D-pericilamina +
Vitamina86)dacăcistinuriadepăşeşte200mgfl.
±i.tia~Z.a+^a.Eşru~l`ă.±.!oLţi!i.f_Ţr_yenilo:ur?azici.(fiossFtiipmomia®"®cEieml\)
se tratează cu antibiotice cu spectru larg, după îndepărtarea completă a
calculului (ftră fragmente restante). Acidifierea urinii cu Mandelamina
contribuie la dispariţi a infecţiei urinare.
2). Tratamertlul urotogic
a/. Ekţrflcorporea/ /ESwr4J cu ajutorul unor aparate care generează mde de
şoc ®iezoelectric, electro-hidraulic sau elecftomagnetic) ^m afara corpului
bolmvului şi le dirijează la nivem calculului reperat ecografic sau
fluoro§copic. Rezultate bune se pot obtine după una sau mai multe şedinţe
î:5ticamŢneâtfi::e::sdt:,8.ocoâig;cŢ:Ţvceiăo:,dj:atiari|iiîfff:ăînn:ieg.=#
tratament pot apare rareori complicaţii: hematurie mare, hematom intrarenal
şau chiar ruptură de rinichi.
b). Percutanat
Nefiolitotomia percutană av.L.P.) sau/şi ureteroscopia mtegradă
aJRS-A) ^mdepărtează calculii renali şi/sau ueterali lombari cu succes în
85-90% din cazuri.
Septicemia post-operatorie poate fi prevenită prin antibioterapie
profilacticâ începută inainte sau pe masa de operaţie şi continuată în post-
operator cu 2 administrări.
'21
 LITIAZA URINARÂ L]TIAZA URINARÂ

c/. Urefgroscopi.a re/rog7.adg (URS-R) sau transuetro-ureterală îndepărtează

cu succes calculii din uetenil pelvin (Fig.7.3). Traumatizarea uterului este o
complicaţie posibilă.

-J-_-,{/ d=mm

Fig.7.3 Ureteroscopia rea.ogradă rigidă Fig.7.4 `'Stent--u l pentru montare directă

d/. CJ!7."rg7.o c/as/'cG este indicată pentru:
• ridicarea calculului şi corectarea anomaliei anatomi
congenitale sau câştigată a tractului urimr.
• ablaţia unui adenom paratiroidian.
Indicaţii terapeutice
Colica renalâ complicată cu anurie sau/şi febră constituie o urgen
uologică.
Anuria calculgasă se tratează diferenţiat astfel:
• dacă bolnavul se intemează în faza de toleranţă clinică (
primele 2-5 zile de la debut) este tratat ca Şi cum nu ar
anuric.
• dacă se intemează în uemie (stadiul uemic al lRA) es
nevoie de asigurarea de urgenţă a unui drenaj urinar efic
prin:
• sondâ cook montată [etrograd prin cistoscopie (drenaj intem
aîig.7.4) sau neftostomie percutană ghidată ecografic sa
fluoroscopic.
După remiterea uremiei, se va îndepăita calculul prin unul din
m%mî|eceo?|=::an:,ă®;eebfi:r,aabiLetiTfioo-tŢrgig;isâumEa;uY:j-(sondacook
sau nefiostomie peicutană) se impm de urgenţă în primele ore de la
intemare). Dacă bolnavul vine în şoc endotoxic, tratamentul se face numai
după redres"e hemodinamică.
Calculii coralifomi se îndepărieaza cel mai bine prin chirurgie
olasică (neffotomie bivalvă în ischemie rece, NLP) sau prin NLP urmat de
ESWL.
Calculii caliceali şi pielici sub 1,5 cm se tratează cel mai uşor prin
NLP ori ESWL, iar cei ureterali prin ESWL sau URS-A ori URS-R.
Aceleaşi mijloace terapeutice pot fi folosite şi dacă litiaza survine la copii
*diferent de vârstă. La gravide fie câ se temporizează îndepărtarea
dculului până după naştere, fie că §e face Nm, URS-A ori numai
"stenting" ueteral, calculul îndepărtându-se după naştere. Tratamentul prin
ESWL nu este recommdat (risc de naştere prematmâ şi risc de traumatizare
afătului).

122 1,?

Incidenţa este apreciată la 71a 100.000 locuitori, ceea ce reprezintâ
2% din totalul cancerelor adultului.
Etiologia
Este încă neclară. Sunt consideraţi ca factori etiologici umătoarele:
• fiimatul, cadmiul, plumbul şi azbestul (din atmosferă). Canc
renal este cu incidenţă mai mare în ţările industrializate,
• ereditatea ®oala von Hipel-Lindau se asociază fle€vent cu cance
renal),
• chistele achizitionate de rinichi la cei din programul de
cronică,
• modificări ale genelor din cromozomul 3 p., monosomia l4. trisoini
7 sau pierderea cromozomului X.
Anatomia patologică
Microscopic
• adenocarciDoamele sau tumora Grawitz reprezintă 97%
cancerele rinichiului fiind dezvoltate din ţesutul epitelial
tubului contort proximal. Există umătoarele cinci fori
citologice:
• cancere cu celule clare (60-85%) rotunde sau poligonale`c
conţinut bogat în glicogen şi lipide.
• cancere cu celule acidofile (7-14%) bogate în organite
mitocondrii. Amble derivă din celulele tubului conto
proximal.
• cancere cu celule bazofile (4-10%) fiisifome cu grad mar
de-malignitate.
• cancere cu celule oncocitice (2-5%). Ambelc derivă
celulele intercalare ale ductelor colectoare corticale.
• cancere dezvoltate din celulele principale ale ductel
colectoare medulare Bellini ( 1 -2%).
124
TUMORILE RENALE
• tumori rare:
• sarcoame dezvoltate din ţesutul conjunctiv
• angioliposarcoame;
• tumori benigne:
• adenoame benigne
• angiomiolipoame
• oncocitoame (se pot transforma ^m cancer)
Macroscopic
Adenocarcinomul este o tumoră intraparenchimatoasâ de volun
variabil (de la 1 până la 10 cm) de culoare gălbuie, piesărati cu zone
hemoragice. La periferia tumori există de regulă o pseudocapsulă formată
din tesutul renal învecinat comprimat, realizându-se astfel un plan de clivaj
utfl în rarele operaţii conservatoare de tip enucleere. De regulă sunt
unifocale din punct de vedere histogenetic, putând fi .msă şi multifocale,
când există noduli tumorali multiplii de talie variabilă. Majoritatea sunt
hipervascularizate. dar sunt cunoscute şi tumori hipovascularizate (formele
tubulo-papilare).
Extensia tLmorii se face:
a/4oca/.. dezvoltarea timp îndelungat loco-regioml este o
caracteristică a adenocai.cinomului renal. Parenchimul renal sănatos,
^invecinat la început este comprimat fomându-se pseudocapsula, dar în cele
din umâ devine dist"s prin invazia pseudocapsulei şi apoi a întregului
parenchim renal ^impreună cu căile §ale exoretorii, la început numai
distorsionate. Invazia, ^in cele din uma ajunge în grăsimea i)erirenală şi de
aici ^m structurile şi oi.ganele din jur (masa musculara, lombară, colonul,
coada pancreasului, etc.).
b/Ve#oasă: prop*aiea tumorii pe cale venoasă este o altă
caracteristică a bolii. Invazia venoasă intr-atumorală se
propagâ treptat la
ena renală şi de aici la vena cavă inferioaiă prin caie trombusul neoplazic
poate ajunge ^m atriul drept. Există 2 tipuri de dombi neoplazici:
• /rombwJ.#oJan/ ce se poate desprinde §pontai: sau intra®perator,
provocând embolie pulmonară şi deces.
• nromb#/ odcre#J de pereţii venoşi de care nu poate fi separat.
Vena cavă inferioară poate fi invadată şi din aproape ^m aproape
prin dezvoltarea progresivă centrifiigă a cancerului renal,
figurând aici sub forma unei invazii în organ vecin (similar cu
invazia de colon de exemplu). Obstrucţia neoplazică a venei
renale stângi sau a venei cave inferioare explică de ce varicocelul
rec€nt apărut este un simptom importamt în orientarea
diagnosticului pozitiv.
125
 TUMORILE RENAl,E TUMORILE RENALE

c)Jf.m/af7'cG.. este o invadare ftecventă, primii ganglioni invadaţi

T2:
fiind cei intra-hilari, apoi cei din juml vaselor mari abdominale. Sunt
• T2a -tumoră intre 7 -10 cm, liritată larinichi.
socotiţi ganglioni regionali pentru rinichiul stâng, ganglionii situaţi între
diaftagmă şi artera mezenterică inferioară. inter-aortico-cav. pre-aor(ic, • T2b -tumoTăpeste l0 cm, limitată larinichi.
latero-aoric stâng şi retro-aortic. Există 1-2 ganglioni regionali şi supra T3:
diafiagmatici în torace. Pe partea dreaptă, ganglionii regionali smt num • T3a - extensia ^m vena (venele) renală, invazia glmdei
sub-diaflagmatici, localizaţi inter-aortico+:av, precav. latero-cav şi retrocav suprarenale sau a grăsimii perirenale, dar nu dincolo de capsula
Ganglionii invadaţi neoplazic sunt mâriţi de volum, de culoare alb-gălbti ş
perirenală.
de consistenţă crescută. Uneori există hipertrofie ganglionară numai • T3b - extensia în vena cavă abdominală în porţiunea
cadrul reactiei imune locale dar aici gmglionii s`mt roşiatici şi suculen
subdiafi.agmatică.
Extensia gmglionară poate atinge şi ganglionii extraregioml
• T3c - extensia în vena cavă inferioară Şi în potiunea
(supradiaffagmatici, iliaci primitivi şi extemi sau supra-claviculari).
d/Me/asfc7ze/e pot apare ^m: plămâni, os, creier sau ficat. Oriunde supradiaftagmatică.
fi, metastazele sunt foarte bine vascularizate. • T4 -extensia dincolo de fascia perirenală.
N - Ganglioni regionali şi juxtaregonali.
Clasificarea • No -Nu s-au identificat gmglioni pozitivi.
Sunt cunoscute mai multe clasificări, ceLe mai folosite fiind a lui
• Ni -ganglion unic invadat.
ROBSON şi clasificarea TNM. a UICC (Uniunea lntemaţională Con
Cancerului). Clasificarea lui Robson are un mic inconvenient prin acea c • N2 -ganglioni multiplii invadaţi.
nu poate fixa destul de precis prognosticul din stadiul 111. M - Metastaze la distanţă.
Clasif iicarea lri ROBSON (1969): • Mo -tumori fărămetastaze la distanţă.
• stad. I: tumoră limitată la parenchimul rend respectând capsula. • h(i - metastaze la distanţă prezente, fiind incluse şi metastazele în
• stad. 11: tumoră ce depăşeşte capsula, dar rămâne limitată la loj
gmglionii extraregionali.
renală.
• stad.III:
Stadiu l TI NO M0
• A = invadarea venei renale sau avenei cave inferioare.
• B = invadarea limfatioă. Stadiu ll T2 NO M0
• C = invadare venoasă şi limfatică.
• stad.IV Stadiu lll T3 NO M0
• A = invadarea suprarenalei sau a dtor organe adiacente. T1, T2, T3 NI M0
• B = metastazăladistanţă.
Clasificarea TNM (2009): Stadiu lv T4 orice N M0
T -tumora primară. orice T N2 M0
• Tx -evaldareatumorii nu s-afăcut. orice T orice N M1
• To -nu s-a evidenţiattumora.
•T1:
• Tia -t`moră sub 4 cm, limitată larinjchi.
• Tlb -tumorăintre 4 -7 cm, limitată larinichi.

1,.6
127

Ea este:
• totdă.
• izolată fără semne de' iritaţie vezicală.
• nedureroasâ, uneori fomanea de cheaguri în tractul urinar superio
poate induce distensie şi colici renale.
• spontană.
• capricioasă.
• de abundenţă variabilă: minimă fără nici o rqercusiui
hemato]ogică sau abundentă susă de anemie, de retenţie acută d
urină prin cheaguri sau de colici renale, dacă cheagurile bloche
bazinetul sau ueterul.
• mai rar, hematuria poate fi descoperită cu ocazia `mui traumatism
flanc sau în timpul unui tratament anticoagulant. În faţa une
hematurii se vor face de urgenţă ecografie, uografie şi la nevoi
cistoscopie ^m perioada hematurică pentm a putea preciza origin
joasă sau înaltă a hematuriei.
2. Dwrerea /ombarâ de regulă e§te de mică intensitate, su
profiinda, prezentă în peste 50% din cazuri, fiind dată de regulă de necro
sau hemoragiile intra-tumorale. Am văzut că uneori duerea poate fi
foma de colicâ renală datorită otistrucţiei create de cheagurile din bazin
sau ureter. Se apreciază că 1/3 din colicile renale nu au etiologie litiazică.
3. rwwe/ocp.a Jombarâ se constată ^m 30% din cazuri. Ea a
datorită volumului mare a t`morii dând contact lombar unilaterai.
4. yar}.coce/t/J localizat în dreapta, semnifică adesea compresium3
cavei abdominale printr-o t`moră retroperitoneală, tumora renală fiind ui
din aceste tumori. Când este localizat la stânga are semnificaţie
doar dacă este apămt recent.
Semne non-urologice (extra-urologice)
1. i4/rercrrea sJâri.j. ge#emJe: scădere ponderală rapidă şi masiv
asociată cu anorexie şi astenie. De regulă este dată de o t`moră evoluată.
2. Si.nc7rom /e6r]./ pre/#ng]./ sub una din tipurile posibile: febricul
temperatură în platou sau febra hectică. Apare la 20°/o din bolnavi, fiin
considerat un factor de prognostic nefavorabil. Febra dispare de regulă dup
neftectomie. Reapariţia ei, ^in afara uui context infecţios semhifică
prezenţa ţesutului tumoral restamt, fie prezenţa unor metastaze.
128
TUMORILE EUNALE
1
3. Simptome relewante penn.u meiastază :
• dueri osoase pseudoreumatice (în metastazele osbase).
• dispnee şi tulb`irări pulmonare (^Ln metastazele pulmonare).
• tulburări psihice sau/şi neurolotice (inclusiv hipertensiune
intracraniană) ^m caz de metastaze cerebrale.
4. Forme relevaţe prin hipertensiune cirterială
Explorarea urografică §istematică a bolnavilor cu hipertensiune
ar[erială antrenează descoperirea de uropatii latente, printre care cancerul
renal ocupă un loc însemnat.
5.Sindroameparcmeoplazice:
• fome cu poliglobulie (2-3%).
• hipercalcemia paraneoplazică care provoacă tulburări
digestive (greaţă şi vâHăt`ri sau tulburâri ale tranzitului
intestinal).
• hqpatomegalia non~metastaticâ = Sindromul srawjre# (indice
de protombină diminut creşterea alfi 2 -globulinei,
fosfatazaalcalinăşibilirubinaindirectămoderatcrescute).
• hipeplachetoza.
• hipereozinofilie. ,
• reacţii leucemoide de tip limfocitar.
` . sindromcushing.
• sindrom schwartz-Barter.
• neuopatie periferică.`
• ne-miopatie.
• diabetul zahamt reversibil.
• paraproteinemia lgM.
• amiloidoza hepatică sau hepato-splenică.
Toate acestea regresează după neflectomia radicală. Ori de câte ori
persistă este voi.ba de ţesut restant neoplazic, iar dacă reapare semnifică
prezenţa metastazelor undeva ^in copul bohavului.
6. De§coperj.rea ocazjona/G este o eventualitate reală în special
datorită numânilui mare de examinări ecografice.
emne biologice
Esenţiale pentm stabilirea diagnosticului sunt următoarele :
• VSH crescut; poate avea valori normale când există poliglobu]ie
importantă.
• hemoleucograma este nomală sau arată anemie de grad variabil.
• poliglobulia poate fi diagnosticată rareori.
129
 TUMORILE RENAI.E TUMORILE RENALE

• calcemia. Radiograf iia renală simplă (R.S.) şi Urograf ica (U.i.V.)

R.S.
• bilamţul hepatic:
• arată conturul ririchiului,
• scăderea indicelui de protombină este un factor nefavorabil de
• o simplă boselură a conturului extem,
prognostic.
• aspect "§uflat" al unui pol renal care apane net mai voluminos ca
• ^m 15% din cazuri se identifică creşterea dfa -2-globulinei, a
fosfatazei alcaline. a bilirubinemiei indirecte sau y GT izolat, fărâ să polul homolateral sau cel contralateral,
• mărimea difiiză a umbrei renale cu contur festonat (în tumori totăle),
fie vorba de metastaze hepatice.
• aprecierea concomitentă a fiincţiei renale globale (ueea sanguină
• refi]larea anse]or intestinale printm t`moră voluminoasâ,
• calcificări tumorale (semn de malignitate) care pot apare sub două
creatirină sanguină, etc.).
specte,
Examinări paraclinice • mici imagini radioopace diseminate întro parte sau ^m toată masa
Ecografia şi urografia sunt examinările de bază. tumorii, .
• calcificări cu aspect liniar periferic cu sediul în peretele `inei cavităţi
Ecograf iu. poa;he am&i\.. escavate, pseudochistică post necrotice.
• lanivelul rinichiului: • ştergerea marginii exteme a psoasului (semn de extensie extra-
• tmoră solidă de dimensiuni Î capsulară).
variabile, heterogenâ fărâ U.I.V.
întarireposterioară(Fig.8.1), În timpii neffogramei se observă o imagine vascularizată intra-
• conturul renal şi localizarea parenchimatoasă. Pe clişeele mai tardive semiologia radiologică urografică
t`morii (polară superioară sau este fomată din două categorii de semne:
inferioară, sit`iată pe valva • elemente ale "sindromului tumoral radiologic" (elemente constante),
anterioară sau posterioară). • semne de invazie (inconstante, dar de maJe valoare diagnostică).
• la nivelul gmglionilor Pteze"P "sindromului iumoral radiologic" (S.TR.) semnif]\oa ptezienia
regionali există sau nu unei formaţiuni înlocuitoare de spaţiu ^m rinichi, dff fără să precizeze dacă
adenopatii neoplazice. Flg.8.l. Ecografie: carcinom renal la niveLul
este benignă sau mdignă.
• starea venei renfle sau/Şi apolului superior renal dŢep{ cu aspect Se compune din umătoarele semne:
venei cave inferioare (există 1. modi#cGrz./e co#mr«/eiz. rena/ vizibile deja pe RS sunt şi mai
sau nu un tromb neoplazic ^m vizibile pe clişeele urografice.
stare flotantă sau liberă; dacă 2. modi/icGri- de orjentare ale cavităţilor pielo-caliceale depinzând de
există extremitatea mărimea, localizarea şi direcţia de propagare a tumorii. Pot apare astfel
superioară este sub venele imagini de refi]lare, defomare şi alungire (Fig.8.3,Fig.8.4).
hepatice sau merge şi
deasupra lor)(Fig.8.2),
• starea fi6âtului: există sau nu :
metastaze hepatice.
• starea colecistului: există sau
nu asociat litiază biliară ce
Fig.8.2.Ecograf(e: Secţiunea longitudinală a
poate fi eventual tratată ^m
venei cave itiferioare arată trombus
aceiaşi Şedinţă operatorie.
neoplazic pomit din carcinomul renal drept.

130 t3l
 TUMORILE RENALE

rea|izate la nivelul unei cavităţi antrenată de dezvoltffea unei tumori rena|e.

Există 2 tipuri de alungiri:
• simplă = alungirea izolatâ a mei cavităti atrasă prin dezvoltarea mult
extrarenală a tumorii.
• încubată = alungirea uei cavităţi antrenată prin dezvoltarea unei
tumori şi mularea acesteia pe ea.
• -3. modif icări ureterale:
• refiilarea intemă a ureterului subpielic cu moderata îngustare a sa, ^m
tumori polare iri:rioare dezvoltate median.
• imagini neregulate ale marginilor ureterului prin compresiuni
venoase fomate datorită circulaţiei (`hatching" ureteral),
semnificândobstrucţievenoasărenalăsauchiarcavă.
Prezenţasemne/ordei.nwzJ.e,semnificăpenetrareacavităţilorexcretoriiprin
tumoră. Se poate observa:
• rigiditatea unei cavităţi mai mult sau mai puţin.inguste.
• eroziuni maDginaie aie cavităţiior.
• lacune cu margini nete, traducând o protruzie de mugure tumoral în
lumenulcavităţii(observatmaialeslanivelulcalicelorprimaresaua
bazinetului) (Fig. 8.5).
• ămputaţii care reprezintă gradul ultim al defomării precedente,
lumenul cavităţii este complet obturat prin tumoră. Se pot observa

â@±âEi#ig:8:;g'Eg:n*sestt?tcem#ce;ecm!:,âi!asmke,cuj
semnele de invazie; permite afirmarea naturii maligne a tumorii.
Există fome partic`ţ!are de cancer renal mde urogTafia nu
corespunde descrierii piecedente.

Fig.8.S. Carcinom i.eml de pol superior Fig.8.6 S.T.R de pol superior renal stâng di.ept cu
§enme de invadarc cu invadarea calicelui superior (amputarea
calîcelui superior şi mijlociu)

133
 TUMORILE RENALE

Tomograf iia compu.erizată (TC)

Este o examinare extrem de utilă (realizându-se înainte şi după
administraiea de substanţă de ,contrast) în diagnosticarea cancemlui remd
putând arăta:
(Fig.8.9),

Fig.8.9 T.C. : Carcjnom mediorenal stâng

• extensia tumorii:
. . ganglionară.
• venoasă.
• renală.
• cavă.
• gră§imea perirenală şi/sau pararenală.
• extensia în structurile şi organele din vecinătate (duoden,
colon, etc.).
• metastaze în organele vecine (ficat, plămân), fiind necesare
pentru acestea, secţiuni Şpecide.
C poate fi suplinită, dacă condiţiile de dotare permit prin RMN (Rezonanţă
agneticăNucleară).

Citodiagnosticul cancerului renal

Citodiagnosticul urinar oferind puţine rezultate pozitive, nu-şi are
ocul în protocolul de investigaţii. Puncţia citologică echoghidată poate
date utile când rămâne o incer[itudine diagnostică întie benign şi
gn în ciuda examinărilor paraclinice efectuate sau dacă bolnavul
Prezjntă metastaze la distanţă ®uncţia citologicâ din metastază poate orienta
a8no§ticul).

134 135
 TUMORILE RENALE
Arteriograf iM renală
Cancenil renal în 90% din cazuri este hipervascularizat. Elementele
de diagnostic arteriografic în cancen]l renal sunt următoarele :
• creşterea calibrului arterei renale de partea rinichiului tumoral,
• refiilarea arterelor la periferia tumorii, care este mai mică ca în chiste
(canceml cu cât este mai in`'adat, refiilează mai puţin),
• amputaţii arteriale, traducându-se prin ^mtreruperea brutală a micilor
ramuri intraparenchimatoase,
• neovascularizaţie tumorală; vasele parenchimului renal nomal)
regulate cu traiect centifiig, aproape paralele, sunt ^riocuite 1
nivelul tumorii cu vase neregulate în calibru şi traiect. Ele sunt
sinuoase, dirijate în toate sensurile, încrucişate si suprapuse. Calibrul
lor este neregulat altemând zone înguste cu zone largi, care fomează
uneori "lacuri" sanguine opace.
Ansamblul imaginii creează un aspect anarhic atât de evocator, dar
variabil de la bolnav la bolnav. Structura histologică a tumorii dictează tipul
de neovascularizaţie:
• opacitate particulară neomogenă în timpii neftografici.
• retur venos precoce (semnifică existenţa unor şuturi arterio-venoase
în tumoră).
• circulaţie venoasă peritumorală (semn cvasiconstant).
Diagnosticul este dificil ^m 2 situaţii:
• cancerele renale necrozate, unde neovascularizaţia tumorii este
nedecelabilă, iar în timpul neffografiei tumora este avasculară.
• cancerele infiltrative uoteliale renale unde se poate observa o
neovascularizaţie dezvoltată formată din vase mai fine, mai puţin
anarhice, dar cu imagini de amputaţie a unor ramuri arteriale.
Angiograf iia digiială
Nu poate suplini arteriografia deoarece nu fimizează date exacte
decât asupra arterei şi venei renale.
FJcbogra'a cavă în flux liber ®rin i)uncţia venei femuale) sau flebografia
selectivă renală-sunt examinări utile pentni a evidenţia trombusul neoplazic.
Flebografia venei renale stângi poate fi realizată şi via venele spematice
(injectarea substanţei de contrast în venele spermatice descoperite
chirugical). Procedeul a fost descris de Prof. Dr. E. Proca.
ExamJ.n6ri. sci.n/i.gra!fte osoase vor fi recomandate după raţionament clinic.
136
TUMORILE RBNALE
Limfioscint.6grafiia
Este rareori indicată. Date utile despre starea ganglionilor pot fi
fiirnizate de ecografie şi TC.
Radjografa pw/monarG de faţă şi rotat este obligatorie de efectuat. La cei
mai mic dubiu se vor face tomografii pulmonare sau/şi TC.
Diagnosticul diferenţial
Clini€
Înfaţa`meihematuriicareaparelaunbolnavdepeste40ani,trebuie
să ne gândim la cancer renal fapt pentm care cu caracter de urgenţă ^m plină
hematurie se va face: ecografie, uografie şi la nevoie cistoscopie.
Cistoscopia se va face numai dacă examenul ecografic şi UIV nu sunt
sugestive pentm cancer renal putându-se prin aceasta localiza hemaniria:
prin orificiul stâng sau drq)t ueteral Oateralizarea hematuriei); mai departe,
toată atenţia se va ^mdrepta numai asupra unităţii renale de unde provine
Înânfig;:mun=Î(:9:nieoamhbem=:ţîu).^mdiscu[ie:
• hidroneftoza.
• rinichiul polichistic (leziune întotdeauna bilaterală de regulă însă
asimetică).
• cbiste mari simple (solitare) renale.
• splenomegalie.
• tumori decolon.
• chistele de mezenter.
sto:i%°tti#sasjşîstTa:î.]efiteă°rm::heimme;e#phi:ue:::,dŢ:{e€:
ne gândim şi la posibilitatea că acesta este provocat de un cancer renal
fomă febrilă. După examenele paraclinice sunt uşor excluse din
diagnosticul deferenţial:
. §epticemia.
• bruceloza.
• endocardita bacteriană unde există adesea hematurie micro§copică.
Paraclinic
Dubii pot rămâne şi după efectuarea de UIV şi ecografie.
Angiomiolipomul renal (tumoră benignă) mimează perfect cancerul renal pe
plan cliric. Apare de obicei la femei cu antecedente de facomatoză.
Ecografia ajută diagnosticul oferind imaginea unei tumori ecogene datorită
conţinutului bogat în vase şi ţesut grăsos care reflectă bine ultrasunetele.
137
 TUMORILE RENALE
Conturul tumoral prin aceasta este net. TC şi RMN evidenţiază densi
specifice ţesutului grăsos din angiomiolipom.
Chistele rende nu dau clasic hematurie, dar pot fi greu diferenţiat
de un cancer renal devenit pseudochistic prin necroză centrală. Chistele î
ecografic smt transonice având margiri subţiri nete, ceea ce la cancer
necrozate nu se observă (contur difiiz, neregulat). Pucţia citologi
ecoghidată poate fi utilă aichid serocirin limpede fără celule maligne n
în chistele simple). DebutuL prin metastaze este o formă clinică posibil
unde puncţia citodiagnostică poate decela celule bogate în lipide şi glicoge
orientând diagnosticul spre cancer renal.
Tratat corect, respectând principiile chirurgiei oncologice, s6 po
obţine vindecâri sau ameliorâri.
Evolu'ia
Nem/ajd, boala progresează mai rapid sau mai lent, atât loco
regional, cât şi la distanţă prin fomarea de metastaze ®ulmonare, hepatic
cerebrale, osoa§e, etc.), Decesul survine de obicei prin caşexie neoplazică.
Tratamentul de bază este chirurgical, reprezentat prin neftectomie
extrafascidă în vas ^inchis cu Ligatura primitivă a pedicolului renal
r7'aJafă. boala poate fi vindecată, dacă după operaţie nu a mai rămas
ţesut neoplazic restant loco-regional sau la distanţă (metastaze).
Prognosticul
Elementele principale de prognostic nefavorabil sunt:
• stadiul local maDe (T34)
• diseminarea în gangliori (N,.)
• invadareavenoasă
• scăderea ponderală marcată
• forma febrilăat`morii
• fosfatază alcalină crescută
Tratamentul
Tratamentul de bază este chimrgicd constând ^in efectuarea
neftectomii speci-de în care să se făcă ligatua primitivă a pedicolului
®entm a nu produce diseminarea intraoperatorie) concomitent cu realizare
şi a \mei limfadenectomii regionale parţiale.
Acest tip de\ nefiectomie efectuată transperitoneal se numeşte
"neficx)tomie extrafăscială sau lărgita ^m vas ^mchis". Astfel, operaţia este
eminamente vasculară şi nu uologică.
138
TUMORII,E RENALE
Dacă tumora invadează organele din jur la neftectomia radicalâ, se
va asocia şi o altă operaţie însă care trebuie să rămânăi raţionaiă
(splenectomie, colectomie segmentarL excizia papială a duodenu|ui,
"ecpaiaŢudis3U::cŢLăuaevdŢei"ovn?ambi::=Lda?);nt"nde(Ti.2)sepot
obţine aceleaşi rezultate practicând nu"i tumorectomie în ischemie rece
(clamparea de pedicul renal şi gheaţă sterilă în jurul rinichiului). Astăzi,
când datorită examenelor ecografice, diagno§ticarea ocazională a cmcerului
renal se face tot mai des, aceasta este atitudinea recomandată. Operaţia
conservatoare este absolut necesară dacă t`mora survine pe rinichi unic sau
`,|a un'bolnav cu insuficienţă renală, cu condiţia însa să fie radicală.
În ultimii doi ani rezultate bune ^m tratamentul tumorilor renale mici
s-au obţinut prin tipuri noi de operaţii conservatoare: crioablaţia
(transformarea tumorii întT-un bulbăre de gheaţă), radioterapia fotonică
interstiţială, ultrasunete de înaltă intensitate focalizate Q.I.F.U) şi undele
radio. Ele se efectuează retroperitoneoscoic, de regulă sub control ecografic
intracorporeal, fiind astfel puţin agresive.
Dacă radicalitatea oncologică nu poate fi asiguată, atunci se preferă
neffectomia în vas închis a rinichiului tumoral urmată de dializă cronică.
Transplantul renal este contraindicat deoaiece terapia imunosupresoare la
aceşti bolnavi favorizează apariţia de cancer renal pe rinichiul transpLantat
(rolul modificărilor genelor din cromozomii 3p). Chimioterapia şi
radioterapia nu au indicaţie deoarece cmceml renal este atât chimio-
` rezistent, cât şi radio-Tezistent.
Rezultatele tratamentului chirurgical s`mt cu atât mai bune, cu cât
tumora este mai mică.
Ameliorări de prognostic pot fi obţinute prin imunoterapie, ce poate
fi recommdată la toţi bolnavii operaţi (imunoterapie adjuvantă) sau numai la
eei care în pre®perator au statusul imunologic deprimat. Dar, judecat
conceptual. prezenţa cancerului semnifică status imunitar deprimat, aşa ^mcât
imunoterapia adjuvantă administrată tuturor t)olnavilor este soluţia de
recomandat. Ea poate fi specifică sau nespecifică.
Imunoterapia nespecifică poate fi efectuată cu:
• B.C.G.
• I.F.N. -ct (interferon alfa).
• I.F.N. -f} (interferon beta).
• LF.N. a + I.L.-2 (interferon alfa combinat cu interleukina -2).
• T.N.F.o (factoml de necroză t`imorală alfa).
13q
 TUMORILE RENALE

• stromale (mezenchimatoase nediferenţiate sau uneori cu`muşghi,

grâsimi, os, cartilagiu).
Fomele epiteliale bine diferenţiate sunt de bun prognoriic, iar cele
biastematoa§e şi anaplazice de prognostic nefavorabil. De fapt cu cât tumora
este mai puţin difermţiată cu atât este mai primejdioasă.
Simptomato]ogia clinică ,

(83%). Prezenţa Uei mmorj /ombare esti de obicei motivri consuituiui

Această tumoră poate fi sesizată de mamă la baia copilului sau de
pediatni În cadrul mui consult clinic genera] ocazionat de o patologie
intercurentă.
Palparea trebuie efectuată foarte fin datorită caracterului fiagil şi
emboligen al tumorii (migrarea de emboli neoplazici indusă de palpgmea
tumorii).
Hemcrmri.a e§te numai la 20-25% din cazuri.
D#rerea apare datorită hemoragiilor intrat`imorale manifestându-se
fie ca o simplă tulbuare digestivă, fie ueori luând un aspect pseudo-
apendicular.
Hi.per/ensi.#nea ar/erjc]/ă este prezentâ ^in 60% din cazuri fiind datâ
decom!nmtis:=eâ#i:reirândtffeăiv§enoteazăedeme,anive|u|membre|or

infrioare şi/sau ascită.

4noma/i.jJe congeni./aJe asoci.a/e sunt posibile: uro-genitale, oculare şi
tulburări de creştere.
Mdf iormaţii uro-geritale..
• duplicitatea sau bifiditatea pielo-ureterală.
• ririchiul ^m potcoavă,
• ectopia testiculară.
• hipospadiasul.
• voluminoasâ şi boselatâ (lobulară) prezintă o pseudocapsul • uneori sindrom nefiotic.
importantă. Malf ;ormaţii oculare.=
• de consistenţă variabilă, adesea femă dar meori ffiabilă, cu zon • aniridia (absenţa congenitală a irisului).
hemoragice, necrotice sau pseudochistice (mai ales dup • cataracta.
chimioterapie Şi radio-terapie). • microftalmia.
Microscopic Tulburări de creştere:
Tumora provhe din blastemul metanefi.ogen fiind fomaq • hemihipertrofia corporală.
principal din 3 tipuri de celule: • visceromegalia.
• blastematoase (celule foarte tinere purtătoare de numeroase
anomalii).
• epiteliale (tubuli şi glomeruli rudimentari).
140 141
 TUMORILE RENALE

• invadarea ganglionilor extra-regionali

• invadarea venei cave inferioare
Stadiul IV: -metastaze hematogene
Stadiul V: -tumoră bilaterdă.

|)iagnosticul difereDţial
Se face cu:
a). Tumorile de oTigine exiTarenalâ
// Ne«rob/asţomzi/ - este o tumoră malignă dezvoltată din sistemul
nervos simpatic (creasta neurală) fiind de 10 ori mai ffecventă decât
nefi.oblastomul.
Caracteristici:
• microcalcificări para-veTtebrale pe RS în 50% din caz`ri
• urografia nomală sau foarte puţin modificată
• metastaze absente în plămâni, dar prezente în os, orbită şi
ganglioni
• creşte în 95% din cazuri concentraţia urinară a
catecolaminelor:
• acidul homovanilic
• acidul vanil-mandelic
• dopamina
2). Corticosuprarenaloame
Sunt tumori extrem de rare, evocate ^m fata unui sindrom Cuşhing, a
unui sindrom de virilizare §au de feminizaDe.
Dozajul 17-hidroxisteroizilor, a 17-cetosteroizilor, a delta-4-androstendion-
ului şi a sulfatului de dihidroepimdrostendion-ului permit stabilirea
diagnosticului.
3). Teratoame retro-peritoneale
Sunt extrem de rare putând fi asociate cu creşterea nivelului seric a
dfa-feto-proteinelor sau chiar a gonadotrofinei corionice beta urinare (8 -
HCG) dacă în t`moră există şi componente coriocarcinomatoase.
4/. 4i.m/oame maJjg7ie cu a§pect extrem de omogen la ecografie.
5). Tumoră de pamreas şi de căi digestive.
Ele sunt tumori abdominale cu UIV normal.
Examinarea tranzitului digestiv cu bariu şi fibroscopia pemit de
regulă stabilirea diagnosticului.
b). Boli de origine renală
1) JJf`d+one/ozt7: ecografic şi uografic are un aspect particulam
care-i permite stabilirea diagnosticului.

143
 TUMORILE RENALE

3q)î \€#g+:k.ear,aopt^a::.==:~a__5±±_ exţeHţ * chipîo-§e"rbi\* se

uti|izează uimătoaffele chimio-terapeutice: vincristina, actinomioina D şi
adriamicina.

indicatiile terapeutice
Pentru o tumoră unilaterală non-metastatică protocolul va cuprinde
următoarele mijloace terapeutice, succesiv:
1) chimio-terapia neo-adjuvantâ ®reoperatorie),` umărind
reducerea volumului tumora].
2) nefiectomia extrafascialâ transperitoneală În vas închis.
3) ^in §tadiul 1 se va face câteva luni chimio-terapie adjuvantâ
®ost-operatorie), iar în stadiu 11 şi 111, dacă ganglionii au
fost invadaţi, se va face cu caracter adjuvant atât radio-
terapie, cât şi chirio-terapie.
Dacâ tmora este bilaterală se începe cu chimioterapia prin care se
va obţine o reducere tumorală care va permite adesea efectuarea mei
operaţii conservatoare cel puţin pe o parte.
Chimio-terapiaşiradio-terapiaadjuvantâsuntrecomandate.
Dacă tumora în momentul diagnosticului este în stadiul metastatic,
protocolul terapeutic va fi fomat din:
• chimio-terapie neoadjuvantâ în triplă asociere.
• radioterapie neoadjwamâ, şi ^m cele din umă
• neftectomia transperitoneală pentru masa tumorală reziduală.
Rezultatele ol)ţinute (supravieţuirea la 5 ani)
• stadiul 1 şi 11 fTaŢă ganglioni invadaţi, rata supravieţuirii la 5 ani este
între 90-95%
• stadiul ll cu gmglioni regionali invadaţi neoplazic şi stadiul nl -70%
. stadiullv-50%.

8.3 Angiomio]ipomul renal

Angiomiolipomul este o tumoră benignă dizembrioplazică
constituită din vase şi mezenchim matur. Tmora este deci formata dh
elemente ti§ulare normale repartizate însă din punct de vedere cantitativ,
8nomal.
Această tumoră este uneori unul din elementele unei facomatoze
cum ar fi:
• maladia Bomeville;
• maladia von Recklinghausen;
• maladia sturge-Weber;
• maladia von Hippel-Lindau.
145
 TUMORILE RENALB TUMORILE RENALE

rc evidenţiază zonele foarte puţin dense din tumoră date de ţesuni

În aceste situaţii, ea se asociază cu alterări cutanate, ale fanerelor sau
cu unele mai importante:creier, inimâ, plămân, etc. grăsos prin afişarea densităţilor specifice acestuia. Asocierea cu ecografia`a
Aceasta constituie elemente importante în evocarea diagnosticului. ' TC perrnite cel mai adesea stabilirea diagnosticului de angiomiolipom.
RVN.(Rezo.nŢnţă Taq.gtţă nucLeaTă! perite.uiL sn}d±" c:c"p\et
Tumora. lui Riopelle asociază în sânul aceleiaşi t`mori un
angiomiolipom, un oncocitom şi un saB.com, fiind excepţional de rară. ai angiomiolipomului renal. Grăsimea tumorală se traduce printr-un înait
Simptomatologia cHni€ă semnal caracteristic. Vasele intra şi perit`imorale se disting uşor de
Neavând nimic particular, bolnavul poate prezenta: hematurie, du componentele grăsoase.
lombo-abdominale, tumoră palpabilă, hipertensiune arterială, hemato Evolutia; tumora deşi este benignâ poate da u]mătoarele
complicaţii:
perirenal spontan sau provocat.
• hemoragia: 20% din cazuri pot antrena hemoragii peritumorale,
Urografia
Uro8rafia pune ^m evidenţă un STR, dar anumite semne pot pleda chiar intraperitoneale necesitând intervenţie chinirgicală de
favoarea unui angiomiolipom: urgenţă (cel mi adesea se face nefiectomie). Acest accident
• tumora este vizibilă pe RS, având limite estompate; elementel poate apare şi în timpul unei sarcini saii în timpul unui tratament
anticoagulamt.
grăsoase din tumoră oferă zone clare ^m tnasa tumorii
• alterarea progresivă a fiincţiei renale este posibilă. dacă leziuea
• nu există corelaţie lineară între volumul tumorii şi sTR
• nu sunt prezente semnele de invazie tumorală (caracteristi atinge ambii rinicbi.
• hipertensiunea arterială poate să apară, dar extrem de rar.
numai cancerelor)
• adesea tumora este bilaterală Tratamentul
Este chinirgical putând fi rad).ca/ (nefi.ectomie extrafascială) cu
Nici unul din aceste semne nu sunt patognomorice, deci uografi
ligatura primitivă a pedicoLului renal) sau corzservcTfor (tumorectomie).
singură nu poate afima diagnosticul
Aceasta din umă se face foarte rar din cauza dificultăţilor de diagnostic
de angiomiolipom.
diferenţial cu cancerul renal.
Ecograjzc tumora este cu
Ori de câte ori diagnosticul este stabilit preoperator sau intraoperator
ecogenitate heterogenă. Când t`mora
ca şi ^m leziunile bilaterale se va efectua operaţie conservatoare
este mică, ecografia decelează în caz
de mgiomiolipom, o t`moră rot`mdă (t`morectomie sau nefreotomie parţială) ^m ischemie rece (clampaj de
edicol sau numai de arteră rendă + gheaţă sterilă mărmţitâ în jurul
hiperecogenă eu aspea strălucitor,
riricmhri!.onciuie,mSomioiipommaiesteotmorărmăderinicm(2-
fără con de umbră azig.8.i o).
Arferf.ogra/za nu oferă decât
%) al cănii diagnostic poate fi evocat preoperator numai dacă boala survine
semne orientative: `e un teren particular Şi predispozant (facomatoză).
• nu există amputaţii
lipsa acestora prin TC şi RMN se poate recunoaşte aceastâ tumoră înainte
vasculare (create prin
de a ftce examen histopatologic. La unii bolnavi din această gmpă se pot
invazie tumorală), artera
efectua operaţii conservatoare.
renală şi ramurile sale sunt Fig.8.10 Ecogafie: angiomiolipt
de calibru norma|. Leziume hiperecoică ^in poluJ hfrior Te
• tumora este fără arii chjstice intrat`morale şi 8.4 0ncocitomul rena]
halou. Leziune tipică de angiomiolipom Poate apare izolat sau asociat cu angiomic)lipomul şi sarcomul renal,
hipervascularizată prin
realizând timora lui Rjopelle.
vase, 'in tirbuşon" provenită din arterele interlobane.
Histologic - travee celulaie separate printr-o stromă de tip
• nu există fistule arterio-venoase şi nici retur venos precoce.
ndocrinoid caracteristic.
• limitele tiimorii sunt nete.

146 147
 TUMORILE`RENAI-E

on#:„coâccoepr„g.âemşcşe:tcc:eî*::oîrisd:î]%ÎTŢ:riLpfi*nŢa:tcŢŢ=
to|ogic metastaza renală a unui carcinom epidermoid de o tumoră\
primitivă de căi excretorii urinare.

Circumstanţe de diagnostic
Diagno§ticul poate fi stabilit în 3 circumstanţe:
• la masa de autopsie, unde de fapt se determină incidenţa realâ a
acestor tmori
• cu ocazia diagnosticului de extensie a unei tmori ce poate produce
metastaze renale sau
• cu ocazia unor semne uologice (hematurie, tumoră lombariL dureri
lombare) când metastaza renală de regulă se confi]ndă cu
adenocarcinomul renal nu numai clinic dar şi paraclinic.
Numai examenul histopatologic după nefi.ectomie stabileşte
diagnosticul real.
Examinările complementare sunt cele folosite pentru diagnosticul
adenocarcinomului renal. La arteriografie, majoritatea metastazelor sunt
hipovascularizate. tocmai opus adenocarcinomului renal care ^m 9 din 10
este hipervascularizat. Localizările tumorale multiple şi bilateralitatea
eziunilor orientează diagnosticul spre meta§taze renale'. '
Tratanentql
Singurul tratament logic este cel chirurgical radical (nefi"tomie
otală) sau conservator (dacă localizările sunt bilaterale şi multiple) cu
condiţia ca t`mora principală să fi fost extirpată radical.

8.8 Cliistele multiloculare

Este o afecţime exdem de rară, definită astfel de Powell şi
Schakmam: este `m chist unilateral, solitar, multilocular al cărui diferite
histe nu comunică între ele şi nu comunică cu bazinetul. El este fomat dih
vităţi acoperite de u epiteliu şi ^mconjurat de parehchim renal nomal.
Patogenia
Nu este bine cmoscută, dar există două teorii:
• teoria malformaţiei congenitale apapinând dişplaziilor
multichistice.
• teoria bolii achiziţionate, formându-se o tumoră benignă
asemănâtoare neftoblastomului (nefioblastom benign).
Anatomia patologică

groasăTum°raestefomatidinnumeroasechiste,înconjuratideocapsuiă
149
 TUMORILE RENALE
Poate fi localizată ^m rinichi, al cărui parenchim devine comprimat.
Lichidul este sero-itrin §au mai rar hemoragic. Studiul microscopic
nu aduce nimic particular, rest`il rinichiului fiind normal.
Simptomatologia cmică
Afecţiunea fiind total asimptomatică este descoperită accidental cu
ocazia unui examen clinic (riniohi mare), examen iirografic sau ecografic.
Diagnosticul
Examenul urografic şi ecografic pot stabili diagnosticul pozitiv.
Puncţia percutanată nu este eficientă. datorită multiplicităţii chistelo
care nu comunică între ele.
TC pemite ^mtotdeauna stabilirea diagnosticului ^m preoperator.
TratameDtul
Diagnosticul corect stabilit preoperator va pemite efectuarea une
operaţij conservatoare (exereza chistelor cu păstmea parenchimului renal
restant sănătos) prin chirurgie clasică sau retroperitoneoscopică.
8.9 Cliistul renal simplu al adultului
Chistele simple renale sunt foarte ftecvente, fiind considerate chiste
achiziţionate, aşa cum reiese din clasificarea chistelor adultului:
J. Cbj§fe congenffa4: -rini6hiul polichistic
• Ereditare: -boala chistică a medularei renale
• Displazice:-diplazia multichistică
2. Chiste achwnate
• chiste simple: -solitar sau multiplu
• uni sau bilateral
• cortical, profimd sau parapielic
• rinichiul spongios: boala lui cacchi-Ricci.
Pat08enia
Se admit astăzi două ipoteze care de alifel sunt complementare:
J. reoria /oxz.cG după care chistul .simplu este secundar unei
neftopatii toxice. Sutistanţele toxice endogene sau exogene actionează
asupra tubilor renali ducând ^m cele din umă la crearea de obstacole în calea
scugerii urinii tubulare.
2. reorf.a -o6s/oco/«/zti. se bazează pe unele constatări:
• fiecvenţa chistelor asociate adenomului de prostată c"e este
` -o uopatie obstmctivă..
• absenţa leziunilor displazice ^in peretele chistului, .dar
prezenţa de fibre musculare netede de origine tubulară sau
pielo-caliceală.
150
TUMORILE RENALE
• tran§formarea progresivă spre chist a mor diverticuli pie|o-
caliceali.
Se acceptă totodată că fiecare chist simplu are o patogenie proprie.
Simptomatologia clinică
Marea majoritate a chistelor sunt asimptomatice, dar unele pot
provoca dureri sude lombare sau chjar hematurie totală, ori hipertepsiune
arterială.
Trebuie să avem grijă ca nu cumva hematuria totală să fie cauzată de
o patologie asociată (cancer, litiază, tumoră vezicală, etc.).
Rareori, chistul este diagnosticat cu ocazia unei t`mefacţii lombo-
abdominale, sesizat de bolnav sau medic ^m cadrul unui consult clinic
general impus de o afecţiune intercuentă sau prin ecografie (incidental).
Boala se diagnostichează cel mai ffecvent în jurul vârstei de 50 ani
având urmâtoarea distibuţie:
• 85% sunt unice şi unilaterale,
• 10% sunt unilaterale, dar multiple,
• 5% sunt bilaterale şi multiple.
Conslituţia chisielor
Chistul este format dintr-un perete (membrană albâstruie) şi un
conţinut sero-citrin.
Pere/e/e cĂ7.s/«/«7.. microscopic are următoarele straturi dinăuntni ^m
afhă:
• un ^mveliş epitelid de tip cilindro-cubic, discontinuu
• un strat conjmctiv fomat dintr-un strat intem fibros uneori
calcificat Şi un strat extem muscular neted.
• un strat parenchimatos de tip corticd conţinând formaţiuni
tubulare atrofice.
Fibrele muculare netede sunt dovada originii pielo-caliceale ^m mod
secundar exclusă.
Con/!.)ief f«J cAz.s/«Jz/z. este limpede, asemănător cu lichidul interstiţial,
ceea ce indică natura pasivă a membranei chistului nepermitând trecerea
macromoleculelor şi a antibioticelor.
Volumul este variabil de la câţiva zeci de ml la peste 1 litm lichid
serocitrin.
Evoluţia
Chistele simple sunt caracterizate prin slaba repercusiune asupra
parenchimului renal şi prin raritatea complicaţiilor (3%): hemoragie
intrachistică, ruptura şi infectarea chistului.
Patologia asociată chistului
Chistul renal simplu să nu uităm că se poate asocia cu:
151
 TUMORILE RENALE
• iitiazâ ^m l 5% din caz`ri (50% fiind litiaze urice); posibil ca alterarea
toxicâ a tubilor să fie responsabilă de ălterarea mecanismului d
eliminare a acidului uric şi a acidifierii urinii. Litiaza asociată va
tratatâ fie percutanat odată cu pucţionarea chistului, fie cu unde de
şoc generate extracorporeal după puncţia evacuatorie a chistului (risc
de ruptură a chistului sub ESWL).
• hipertensiune arterială, care dispare după puncţie evacuatorie
chistului numai dacă nu are altă etiologie.
• poliglobulie, care este de asemenea reversibilă după pun
6vacutorie a chistului.
• adenocarcinomul renal (sub 1%) crie este în contiguitate cu chi§
dar puncţia oferă date patologice (citologie pozitivă).
Examinări complementare
t/Ty: pe RS cu sau fără tomografii, diagnosticul poate fi evocat
faţa unei imagini rotunde contrastând prin transparenţă şi cu densitatea
parenohimului rend din vecinătate.
Calcificări lineare încubate pot apare m (1,5-2%) contrastând cu
cele din canceml renal unde atunci când apar, calcificările sunt nereguht
nodulare.
Pe clişee, după injectarea substanţei de contrast se pune ^m eviden
STR.
Comprimarea bazinetului poate dispare pe clişeul uografic efec
sub compresiune exercitată pe ureter aiipepresiunea realizată în bazinet
anulează compresiunea chistului asupra bazinetului).
Deci, când se bănuieşte un chist renal simplu U.I.V. se va face cu şi
fărăcompresime.
Ecogm/ia este indispensabilă arătând că formaţimea care a dat STR
pe uografie este transonică (conţinut lichidan). Ecouri în cantitate mică po
apare at`mci când conţinutul chistului este modificat prin hemoragie san
infecţie.
Pwncfri pcrcwfană ghidată ecografic sau fluoroscopic are a
valoare diagnostică (extrage lichid sero-citrin în cantitate variabilă) cât
terapeutică paleativă (dacă lichidul nu este hemoragic, nu are celule maligne
şi nu conţine lipide în exces).
FgcîgceT:ăiceas;::e=riagg#e"vâ:a:enT*gliâ3roşi:ă?.^hc%
de dubiu, TC arată când este vorba de chist simplu densitate nulâ sa
aproape de nul, constante şi după admini§trarea substanţei de contTast. .
4rfcri.ogro/a astăzi este rareori indicată. Când se face, arată:
• defomarea şi îngustarea prin chist a ramurilor arteriale.
152
TUMOEm RENALE
• zona chistului este total avasculară ^m timpul neftografic, fiind
totodată rotundă Şi omogenă.
Trecerea de la chist la parenchimul renal se face brusc, peretele
chistului fiind foam3 subţire.
Înpracticaclinicâseprocedeazăastfel:
• prin UIV se evidenţiază STR care la ecografie se dovedeşte a fi
trmsonic pu,
• puncţia percutană ghidată ecografic sau fluoroscopic, aducând
lichidu! limpede confima diagnosticul, constituind -in acelaşi
timp un mijloc terapeutic paleativ eficient.
Tratamentul
admîse:h fap Unuî dîa8n°Stic Si8Ur de Chist simplu, douâ atitudini sunt
• fie abstinenţa, de cele mai multe ori,
• fie pLmcţia peTcutană care se va repeta în caz de recidivă. Unii
preferă exereza parţială a chistului pe cale celioscopică retro-
peritoneală sau trans-peritonealâ.
Supuratia de chist beneficiază eficient de drenaj temporar percutan
cu m cateter subţire.
Litiaza asociată se tmtează adecvat prin ESWL ori NLP sau URS-R
Adenocarcinomul renal asociat necesită nefi.ectomie extrafascială.
Ruptura spontană obligă la intervenţie chirurgicală numai dacâ nu se
recmoaşte. Altfel (recunoscut) ruptura extrarenală sau în căile urinare a
chistului poate fi umată rapid de vindecarea acesteia.
8.10 Boala polichistică a rinichilor
Este o boală ereditară cu transmitere dominantă nelegatâ de sex, a
cărei genă responsabiLă este situată pe unul din cromozomii 13-18.
Aceste gene responsabile au o penetranţă variabilă de unde şi forme
clinice variabile şi chiar sunt responsabile de apariţiile unor forme infia-
clinice de boală polichistică.
Boala se caracterizează prin prezenţa Şi dezvoltarea în ambii rinichi
în mod simetric sau gimetic de multiple chiste care dau de regulă
rinichiului o fomă de "ciorchine de strugure".
Chistele de dimensiuni variabile comprimă progresiv ţesutul renal,
provocând tieptat insuficienţă renală cronică.
Decesul survine de regulă între 6065 de ani prin uremie dacă
bolnavul nu este cuprins în programul de dializă cronică sau nu ben.eficiază
de transplmt de rinichi.
Boala se poate asocia şi cu alte leziuni congenitale:
153
 TUMORILE RENALE
• polichistoză hepaticâ.
• polichistoză pancreatică.
• malfomaţii vasculare cerebrale.
În fimcţie de mijloacele folosite pentni depistarea acestor lezi
asociate fiecvenţa lor oscilează ^mtre 10-75%.
Simptomatologia clinică
Debutul cliiiic al bolii este între 30-40 de ani.
Semnele revelatoare sunt:
• d«rerecr /omboră adesea bilaterală cu iradieri amterioare date
mârirea de volum a rinichilor şi de compresiunile exercitate
orgmele dinju sau de eventualele hemoragii intrachistice, '
• Ăema/wrja to/a/G fie datorită unor hemoragii intrachisţic
deschi§e ^m căile urinare, fie secundare unei litiaze renal
asociate,
• $7.mpJome card].o-vasc«/4re prin hipertensiune arterialâ,
• semne neftologice..
• albuminurie.
• hematurie microscopică.
• infecţiiurinare. `
• insuficienţă renală.
• tumorapalpabilă,
• litiază urică eliminată spontan.
Litiază urică se întâlneşte la 12% din cei cu rinichi polichistici, fiin
^mcriminate 2 cauze posibile:
• 1eziunile degenerative ale epiteliului tubular antrenează tulb
^m reabsorbţia acidului uric şi în mecanismul de acidifiere a `
explicându-se astfel Şi asocierile între chistele simple şi liti
urică.
• tulbuările genetice atât pentm ririchiul polichistic, cât şi pen
litiază urică sunt comune.
Examinări complementaie
/. U:rv reuşeşte să pună diagnosticul în 80% din cazuri. Semne
uografice depipd de stadiul evolutiv al bolii fiind însă bilaterale. Pe clişee
uografice rinichii sunt măriţi de vol`m (heffomegalie) având totodată
modificată şi arborizaţia pielocaliceală prin prezenţa multiplelor
create de chiste. Imaginile fimiizate sunt foarte variate fiind diferite de la
bolnav la bolnav. Prin U.I.V. se poate diagnostica şi litiaza renală asociată,
154
TUMORILE RENALE
2. U.P.R. (uretero-pielografim retrogadă) este meQe;sara ori dR oâke
ori prin UIV nu se poate opacifia bine arborele pielo- caliced. Ea se va face
sub mtibioterapie profilactică pentni a diminua riscul infecţios.
3. AngiogTaf ia globală şi selectivă turizazâ `imăa;hoaseLe imag}r\î
tipice pentni rinichiul polichistic.
• în faza neffografică apar o multitudine de lacune avasculare
rotunde presărând totalita{ea parenchimului renal. Talia lor
variază de la 5 cm la câţiva milimetri dând rinichiului `m aspect
de "mange auc mites". Aceste imagini devin evidente în timpul
fazei arteriale: vascularizaţia rinichiului este mai săracă cu artere
care înconjoară chistele.
Diagnosticul arteriografic este mai precoce în raport cu diagnosticul
uografic.
/.Scj«/jgra/iane«a/âfiinizeazădateutile(lacme)numaidacăboala.
este suficient de evoluată având chiste suficient de mari.
5. Ecogm/ia a devenit examinarea principală a rinichiului polichistic
fimizând imaSni evocatoare când chistele au ajuns dincolo de 1 -2 cm.
De asemeni fimizează date utile şi ^m studiul ficatului şi
pancreasului.
6. rlc este de asemeni extrem de utila atât pentni depistarea bolii în
sânul unei familii, cât şi ^m stabilirea diagnosticului când UIV nu poate fi
efectuată din cauza insuficienţei renale. Se pot ideritifica cu mare acurateţe
şi localizările hepato-pancreatice ale chistelor; în practica clinică TC nu se
substituie ecografiei ci o completează.
Evoluţie şi complicaţii
Boala mult timp evoluează latent, devenind manifestă clinic ^intre 30-
40 de ani cu ocazia apariţiei unor complicaţii acute (infecţia, hemoragia) sau
crorice (hipertensiune arterială, insuficientă renală cronică).
1). Complicaţiile acuie ole riiiicl.iulul poHchistic
a/. Jn/ec/io zfri.noră se manifestă în mod obişnuit sub foma unei
pieloneffite aw:ute.
Z»/. Jn/ec#.a cJn.s/eJor este mai rară. dificil de diagnosticat diferenţial
de pieloneffită acută deoarece ambele boli prezintă dueri lombare asociat
cu febră. Când răspunsul nu este favorabil la antibioterapia instituită,
intervenţia chin]rgicală pentn} drenarea chistelor infectate devine necesarâ.
c/. JJemor4gia i.nnacĂi§fi.ca se poate manifesta clinic fie cu
hematurie (chiste hemoragice de§chise în calea urinară) fie cu durere
lombară datorită creşterii presi`mii intrachistice prin sângerare. Resorbţia
spontană a sângelui din chist este regula, fapt pentru care tratamentul
simptomatic este cel recomandat.
155
 TUMORILE RENALE
d/. J7./7.azG wrjcd, pielică sau ueterală (obstructivă) necesită
tratament corespunzător: NLP sau chirurgia clasică. Calculul cdicea
beneficiază cel mai bine de absenţa terapeutică sau de chemoliză cu
medicamente modificatoffe de pH urimr.
2). Complicaţiile cronice ale rlnichiiilui polichistic
Smt în special două:
• hipertensiuea arterialâ (HTA)
• insuficienţa renală cronică
a/. H714 apare destul de fiecvent la cei cu polichistoză renală (60
70%).
Tratamentul antihipertensiv este absolut indicat deoarece riscul
apariţiei unor accidente vasculare cerebrale este mare, mai ales că adesea
sunt asociate bolii şi malformaţii congenitale ale vaselor cerebrale.
Deasemenea nivelul crescut al TA este un factor de agravare al
insuficienteirenale.
6/. Jnsci/ci.en/a rena/ă cro#jcG (IRC) este un stadiu evolutiv
obligatoriu al rinichiului polichistic deoarece ţesutul "nobil" renal iniţid,
existent între chiste se distruge progresiv prin compresiunea chistelor.
Litiaza renalâ Şi ureterală obstructivâ, supuaţia chistelor şi HTA sunt factori
de agravare de amploare variabilă. Tratarea corespunzâtoare a acestor
complicaţii acute este indispensabi]ă în scopul încetinirii evoluţiei l.RC. În'
cele din umă, între 60-65 de ani survine decesul prin uemie dacă bolnavul
nu este cuprins în programul de dializă cronică sau dacă nu beneficiază de.
transplant renal.
Tratamenml
Sut luate ^m discuţie 3 aspecte distincte:
• tratamentul chirurgical adresat complicaţiilor,
• tratamentul medical având dTept scop diminuarea acestor
complicaţii şi
• hemodializâ (dializă extrarenală) Şi transplantul de rinichi
împiedicând decesul prin uemie.
1). Tratamentul cliirurgiciil
Complicaţiile urologice ale rinichiului polichistic beneficiază de
tratament chirurgical corespunzâtor: litiază renală, supuraţia unuia sau a mti
multor chiste, sau unele chiste extrem de mari. Tratamentul chirurgical
umiâreşte îndepărtarea sau vindecarea complicaţiei în scopul păstrării
ţesutului Tenal normal.
156
TUMORILE RENALE
2). TratamentuL medicaL
Nu existâ de fapt m tratament medical patogenic al rinichiului
Loslăh=;;ci„u:fi:;%;:gŢpd3F%ţce-aeşte de altfe, n-m ^mtârzierea
Bolnavul va fi supravegheat tot timpul fiind controlat tot la 6 luni
ciinic ®alparea foselor lombare şi a hipocondrului drept, măsuarea
tensiunii arteriale), ecografic şi biologic (hemogramă, ui'eea Şi creatinina
sanguina, ionogramă sanguină şi examen citobacteriologic urinar).
Se va recomanda umătml regim igieno-dietetic şi de viaţă:
• fără sport`ri due caie pot expune bolna"l traunatismului
rend.
• alimentaţie nomală atât timp cât fi]ncţia renală globală este
normală_
Este cmoscut faptul că majoritatea bolnavilor datorită leziunilor
tubulare au pierdere exagerată de sare, astfel încât o restricţie de sare
antrenează o insuficienţă renală fimcţională, care poate avea consecinţe
dramatice asupra fimcţiei renale globale şi aşa diminuate.
• tratarea oricărei infecţti urinare, dar şi cele situate la distanţa: ORL,
cumat, etc.
• se va corecta anomalia metabolismului uric dacă devine necesar
(medicamente urico-ftenatoare) Şi modificarea de pH urim spre
alcalin (^intre 6,8-7) cu: Uralit -U, Faralit, etc.
• tratarea corespunzătoare a HTA (regim hiposodat va fi extrem de
prudent şi cu caracter reţinut).
• apariţia unei hematurii cere tratament în fi)ncţie de etiologia ace§teia
(hemostatice, alcalinizante ale urinii etc).
iz:âe"s?saz#=Ţ„LÎ,:ee„s,â:ed„oo±ă,ucruri:
• tratareapropriu-zisă a lRC prin:
• regim atimentar hipoproteic şi hiperglucidic
• consum echilibrat de apă şi
• consum moderat de sare. Regimul hiposodat poate grăbi
progresia IRC.
• tratareabolilor care pot agrava lRC:
• hipertensiunea arterială (HTA)
• hiperuricemia (Allopurinol l00-300 mg/zi)
• orice bodă infecţioasă cu localizane extrarenală.
157
 TUMORILE RENALE
Chiar ^in acest stadiu, când este nevoie, se va interveni chinirgic
clasic sau endoscopic asupra rinichilor polichistici.
Specific rinichiului polichistic ajuns în stadiul de IRC este şi faptu
că bolnavul nu ape întotdeauna anemie, ci nomoglobulie sau chi
poliglobulie (4%), datorită stimulării eritopoezei prin factorul eritropoeti
sintetizat în exces sub influenţa chistelor renale.
3). Hemodializa cronică şl tTi\nsplanlul renaL c;amd s`iri:t pos[" d
efectuat, constituie cele două procedec cane au schimbat profimd perspectiv
deviaţă# boLnavului cu rinichi polichistic.
afara unor complicaţii comune ale bolnavului dializat (infectare
şutului, neuopatia, aritmia, hipeparatiroida) rinichiul polichistici
poate prezenta anumite complicaţii specifice: hematuriile recidivate ş
înfectiaîFn EÎ;ie situaţii poate deveri necesară nefiectomia bilateralâ h
primul caz datorită duerilor provocate de distensia acută hemoragică a
chistelor (favorizante de tratamentul amticoagulant), iar în cel de al don
datorită pioneffozei bilaterale.
158
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
9. TUMOEILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEi
SEMINALE
9.1 Adenomu] de prostată
Este o tumoră benignă extrem de răspândită ^m ^mtreaga lume, fiind
considerată cea mai fiecventă boală la bărbat după cataractă. Cu toate că se
cunoaşte dependenţa bolii de vârstă, etiologia rămâne imperfect cunoscută.
Este cunoscută Şi sub numele de hipertrofie benignă de prostată (H.B.P.).
Epidemiologia
lncidenţa bolii este influenţată de:
• rczsd. fiind extrem de rară la rasa galbenă (sub 7% la populaţia
masculină de peste 40 ani dovedit la Peking pe 1900 autopsii).
• a/i.men/z]/i.a`. prevalent vegetală ^m special bogată în soia exercită un
efect protector asupra apariţiei adenomului de prosta{ă, datorită
conţinutului bogat a alimentelor În fito-estrogeni.
• v4rs/a.. este elementul esenţial care condiţionează dezvoltarea
adenomului. Este cunoscut astâzi faptul că prostata ajunge la
maturitate la 25 mi, cântffind 15g, rămânând în această stare până la
40 ani, când începe să îmbătrânească. fenomen marcat prin
hipertrofie progresivă de volum (II.B.P).
La ^mceput ^Ln prostata normală apar fenomene de hiperplazie a
structurilor histologice nomale, care însă nu măresc de volum glamda
(hipertrofie) la un grad decelabil clinic prin tuşeu rectal (T.R.) şi ecografie.
Treptat procesele hiperplazice continuându-se, hipertrofia glandei este
sesizabilă clinic şi prin ecografie (peste 20 graine) chi" dacă
simptomatologia clinică nu apare decât la 50% din cazuri. Astfel privite
lucrurile adenomul de prostată este defiinit histologic şi clinic. Este apreciat
astăzi faptul că la 60 de ani 50% din bărbaţi au adenom de prostată definit
histologic, dap numai 20% din ei prezintă prostată mărită de volum (I`.R. şi
ecografie) cu manifestări obstructive prezente însă numai la 50°/o din aceştia
din urmă.
Această corelaţie lineară a hipertrofiei benigne de prostată cu vârsta
nu poate fi explicată exact, deşi mecanismele homonale sunt cele mai
plauzibile (Concentraţia ^m dihidrotestosteron al ţesutului adenomatos
prostatic este mult mai mare ca al ţesutului prostatic sănătos).
159
 TUMORILE PROSTATEl ŞI ALE VEZICULEI SEMrNALE
Ana"Eî:âpîant°i':ş;CşohnHuternoteazăcădezvoltffeanomalăa
depinde de prezenţa testiculilor, descriind şi obstrucţia subvezicală dată de
mărimea de volum a prostatei.
După 200 ani, MCNeal a demonstrat că prostata are morfologic 2
zone distincte, centrdă (25%) şi periferică (70%). Cea de a 3-a parte (5
din glanda nomală fomează zona de tranziţie fiind adiacentă uetrei, situată
între verumontanum şi colul vezical. Din zona de tranziţie se dezvol
H.B.P., iff din zom periferică, cancerul de prostată în general hormon
sensibilă (70% din cancerele depistate). Zona centrală dă naştere uneo
cancerului de prostată cu slabă sensibilitate hormonală bogată ^m celul
neuro-secretante (15-20% din totalul cancerelor de prostată). Zona d
tranziţie poate foma şi cancer de pro§tată (10-15% din cancerele' d
prostată). Adenomul de prostată sau H.B.P. reprezintă 80% din bolile
prostatei. Când apare şi se dezvoltă împinge la periferie zona centrală ş
perit-erică a prostatei, care se transfomă într-o membrană fină numită coaja
prostatei.
\ . Aspecl macrosc.opic
Adenomul apare ^m mod obişnuit sub foma unei tumori regulat
fomată din 2 lobi laterali sit`iaţi de o parte şi de alta a popiunii iniţiale a
uretrei pe care o aplatizează transversal (^m fomă de §abie).
Există uneori înapoi şi ^m sus un al treilea lob care bombează ^m
vezică, obstruând mai mult sau mai puţin colul vezical. Acesta se numeşt
lobul median. Rareori lobul median poate exista singur sau asociat la do
lobi laterali de mic volum.
2. Aspecte hisiologice
Hiperplazia care este la originea fomării acestei tumori benign
poate atinge oricare din ţesuturile constrictive: ţesutul glandular (adenom
ţesuml muscular (miom) şi ţesutul conjunctiv (fibrom). Primele modific
hipeplazice apar ^m jurul vârstei de 40 ani, în zona de tranziţie sub fo
unui mic nodul (microscopic) stromal (fibro-muscular) care va iniţia î
imediata sa vechătate hiperplazi^e glandulară, formând împreună nod
hipertrofiei benigne de prostată. Întreg procesul de hiperplazie pare să fi
sub control androgenic, fiind influenţate pozitiv de dihidrotestostero
a).H.T.) care este foma activă a testosteronului. Adenomul de prostată es
de fapt un adeno-michfibrom unde proponia acestor trei element
componente este variabilă. Dacă componenta fibroasă şi miomatoas
(celulele musculare netede s`mt bogate ^m alfa receptori) este pe prim pl
160
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
voiumul glandei va fi mai mic, dar cu fenomene clinice obstructive
supărătoare. Dacă partea adenomatoasă este pe prim plaiL tumora poate
atinge un volum considerabil înainte de a provoca suferinţă clinică de tip
obstructiv subvezical. Astfel, greutatea unui adenom poate oscila între 2o-
300 8.
3 . Sensul de dezvol[are
Blocat în jos prin prostata caudală adenomul se dezvoltă spre zone
#euţrienc:.eîis:â:t;,c±iă|se?ree|Î=spîi;3aşpioă:p=eăcr::d,dv:,ziŢe,is?rr.es:i,şcoe:
dar rămând separat de aceasta printr-un plan de clivaj al cărei existenţă
constantă va fi ghidul exerezei chirurgicale.
Simptome ale tractului urinar inferior (STUI) sau Zowcr Urj.n«p7
T/ac/ fympfoms (LUTS)
Datorită apariţiei obstrucţiei subvezicale şi a modificărilor secundare
histomorfologice a detrusorului, apar semnele clinice cunoscute astăzi sub
denumirea de simptome ale tractu]ui urinar inferior (STUT) sau Jower
Uri.n4r}J 7+cJcf f)mţp/om§ quTS) care pot fi:
Simptome de evacuare:
• Disurie iniţială sau de aşteptare
• Jet urinar slab proiectat,
• Micţiune derulată cu ajutorul unui efort abdominal,
• Senzaţie de golire imperfectă a vezicii,
• Incontinenţă urinară prin "prea-plin",
• Retenţie completăde urină.
Simptome de stocare:
• Polachiurie noctumă şi diumă,
• Urgenţă micţională cu sau fără incontinenţă de urină,
• Eliminarea unor mici cantităţî de urină / micţiune,
• Dueri pelvi-perineale.
L.U.T.S. (lower urinary tract simptoms) va înlocui temenul de
`ţrostatism" fiind specific ^inafăra adenomului de prostată şi altor afecţiuni
fiecvent întâlnite
\diminuarea puteriiladevârstă înaintată
contracţie a ambelor sexe: instabilitate vezicală şi
a detrusorului.
Termenul de "prostatism" este considerat neadecvat şi confiiz,
deoarece nu are specifitate de boală, de vârstă şi de sex. Se cunosc o serie de
161
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE

Elementele fiziopatologice care generează simptomatologia de tract urinar inferior

fig.10

Scoru] internaţional al simptomatotogiei prostatei

I.P.S.S.
1 el f= Î
e®
E]
ţ '€E! e Î
* * e.Îâ
q,

•îm
=E
EL,="
î
'J1
E1lJ

S:
€
==
C,
îî- 8
'f.E Ea
Lâ. Îel<
â ±€ §.g
1.h ultima lună cât de des aţ.
avut senzaţia că nu aţi goli 0 1 2 3 4 5
complet vezica după ce aţ.
teminat de urinat?
2.In ultima lună cât de des
trebuit să urinaţi din nou la 0 1 2 3 4
puţin de 2 ore după ultima urinar
?
3.h ultima lună cât de des s-a
întâmplat, ca în timp ce urinaţi 0 1 2 3 4
să se oprească jstul pentm ca
aDoi să se reia ?
4.h ultima lună cât de des aţi
avut un îet urinzm slab ? 0 1 2 3 4

163
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULE] SEMINALE TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE

5.In ultima lună cât de des vi s-a uretrale care este rezultanta raportului dintre presiunea endovezica|ă şi
părut dificil să amânaţi urinatul ? 0 1 2 3 4 debitul urinar.
6.in ultima lună cât de des a
trebuit să împingeţi sau să forţaţi 0 1 2 3 4 Simptomato]ogia clinîcă
la începutul urinatului ? Adenomul de prostată antrenează semne clinice variabile de la
7.In ultima lună, de câte ori v-aţi bolnavlabolnav.Majoritateabolnavilorgândescgreşit,socoţindcăodatăcu
trezit să urinaţi noaptea ? 0 1 2 3 4
fenomenul de îmbătrânire este un lucru nomal ca să nu mai urineze ca la 2o
ani.
* N n Aşa se explică de ce tabloul clinic al primei consultaţii este extrem

e e,lţ â`E â'5 â`g

m.N de diferit. Pentni o mai uşoară înţelegere vom prezenta t!oala în foma ei
standard în cinci faze evolutive:

Scorul total l.P.S.S. variază între 0 -35. /. Faea de dcbwf marcatâ prin apariţia uimătoarelor tulburări micţionale
Interpretarea scorului l.P. S. S. este următoarea: "im;iîR simplomele de tTact urinqr inf ietior (S.T.U.I.) :..
• uşorîntreo-7 • po/ac4i.#ria (micţimea ftecventă) esenţial noctumă la debut, în special
• moderatîntre 8-18 în jumătatea a 2-a a nopţii. Ea poate deveni extrem de intensă şi
• sever,pestel8 supărâtoue. Nu este considerat semn patognomonic, putând fi întâlnit şi
Scorul total posibil = 35; în alte afecţiuni ale aparanilui urinaD inferior.
I.P.S.S. se repercută în grad variabil asupra calîtăţii vie • dfs#rţ.a (micţiunea dificilă) este mai puţin fiecventă decât polachiuria Şi
bo]navum cad.e se notează între 1 şi 6. Indicele calităţii vieţii (QOEndicel apare mai tardiv având următoarele caracteristici :
calităţii vieţii) se apreciază astfel : • micţiunea pomeşte ezitant
• jetul este slab proiectat şi curge lent obligând tot timpul la
l{rlş'-lT exercitarea din par.ea bolnavului al unui efort abdominal (efort
de screamăt).
Dacă ar fi să vă •jî • micţiunea este intemitentâ, duează mult ®este 15-17 secunde)
~
neteminându-se brusc, ci cu picâturi dezagreabile '.^m maniera
petreceti tot ţje•g şţIe,._E E unui robinet de apâ cu gamiturile stricate". Disuia se agraveazâ
•Eieţl
restul vietii ^m ori de câte ori bolnavul nu poate urina la timp.
8 ®E
3 = • alte simptome ou c;airaţ::`ei asoăieit:.
situatie actuală 1 .E! &
= ®Cţ Le
€I €`ii • erecţii noctume intense şi dureroase calmate de urinare.
(urimră), cum ă E= e•ă
g =
a
ţ;® .ţ=
8 • senzaţia. de apăsane dureroasă pelvină.
`8 `a
v-ati simţi?

0
f= C,
t^ E
Î:j
E
a® Z
3
-a • ejaculare dueroa§ă.
Duerea necaracterizând însă prezenţa adenomului, când este prea
1 2 3 4 5 6 intensăneobligăsănegândimlaopatologieasociatâ(înspecialcalcul).
index de evaluare a calitătii vietîi Q.o.l.= Simptomele sunt accentuate de urmâtoarele circumstanţe :
• viaţa sedentară care accentuează staza venoasă pelvină.
• excesele alimentare (condimente, alcoolul, etc).
De asemeni astăzi obstrucţia subvezicală poate fi deteminată 'prin • călătoriile lungi cu maşina.
urofluometrie (Qmax < 10 ml/s) sau mai bine prin determinffea rezistenţei • reţinerea îndelungată a urinilor între două micţiuni.

164
165
 TUMOR]LE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINAi:E

Retenţia cronică incompletă de urină cu distensie vezicală păstrând

micţiunile spontane chim dacă sunt anormale, creează o stare periculoasă
pentni bolnav, care atibuie numai vârstei calitatea actu|ui
mic}ional,deoarece nu peste mult timp poate trece ^m faza umătoffe numită
f iaza de distensie urinară.

4. Faza de retenţie cronică incompletă de urină cu distensie

urinară.
În această fază nu numai vezica este destinsă, dar şi întreg arborele
urinar superior se poate dilata prin refluxul vezico-renal, provocându-se
astfel după un timp insuficienţă renală cronică obstructivă. Sindromul clinic
de uemie se adauga simptomatologiei urinare de până atunci, setea şi
poliuria fiind cele 2 setnne principale. După un timp această insuficienţă
renală. poate fi reversibilă numai padial ^m ciuda `mui drenaj urinar eficient
asigurat.
HistoLogic retenţia cronică cu distensie vezicală sau/şi urinară este
marcată de apariţia modificărilor ireversibile reprezentate de ţesutul colagen
tot mai bogat reprezentat. Treptat fibrele musculare hipertrofiate vor fi
disociate de acest ţesut colagen, împiedicând transmiterea noimală a
influxului nervos la placa neuro-musculară inducând contracţie musculară
abnomdă, datorită distanţârii contactelor neuro-musculare. reducându-se
astfel inervaţia parasimpatică. Vezica devine deci nu numai destinsă, daD şi
hipotonă sau atonă, elemente caie por fi identificate prin cisto-manometrie.
Această stare a vezicii este precedată de diminuarea complianţei vezicde cu
apariţia contracţiilor involuntare în timpd umplerii, la 70% din pacienţi.
0 parte importantă din aceşti bolnavi nu pot urina spontan după
adenomectomie (clasică sau TUR-P), fapt pentni care asigurarea unui drenaj
uetro-vezical timp de 24 săptmâni este de recomandat, fie pre-operator,
fie în perioada post-operatorie. Această eventualitate posibilă trebuie bine
cunoscută atât de uolog cât şi de pacient.

S. Retenţia cronică con.plelă de urină este o stzue rara care \irm!eaza

retenţiei cronice incomplete de urină cu distensie vezicală sau urinară,
micţiunile ne mai fiind posibile.
Uneori la cei cu retenţie cronică incompletâ de urină cu sau fără
distensie vezicală ori urinară, pot surveni accidente evolutive prin apariţia
unor complicaţii cge sunt:
• Hema/«r7.o indusă adesea prin prezenţa unui lob median m"e dezvoltat
endovezical. Trebuie să rămânem cu idea că hematuria nu caracterizează
adenomul de prostată, dar când apaie poate fi iniţială, totală rareori

167
 TUMORILE PROSTATEl şl ALE VEZICULBI SEMINALE
chiar teminală. Punerea în repaus a vezicii cu sondă uretro-vezicai
duce de regulă la remiterea hematuriei. Tratamentul cu Proscar (inhibit
de 5u reductază) reducând mult factorii de proliferare vasculară
epitelială are efect bun asupra hematuriei dată de H.B,P..
• Jn/ecjJ.a este ftecventâ sub foma unei adenomite, când glanda
brusc de volum fiind foarte dureroasâ. Clinic fie câ apare sub forma uri
cistite acute febrile sau nu, fie sub foma unei retenţii acute de urin
Drenajul în această ultimă stare se va asigura numai supra-pubian p
cistostomie "a minima" percutsnată efectuată cu caracter de urgenţă
anestezie locală. Epididimita acută poate apare după adenomită rareo
total asimptomatică. Septicemia poate să apară după adenomită. mai
dacă drenajul retenţiei acute de urină se face cu sondă uretro-vezicală.
• Ji./i.oza vezJ.ca/6, secundară §tazei este o complicaţie bine cunoscută.
formă unică sau multiplă, radioopacă sau radio-transpamentă. Tulburări
micţionale sum mai accentuate apărând duerea micţională sau pos
micţională cu j+adz'ere f7i g/4nd_de regulă asociată cu hematurie t6tal
Sufrinţa cliiiică se linişteşte noaptea (în repaus) Şi se accentueazâ zi
când bolnavul se mişcâ având deci caracter provocat. Foarte de
bolnavul îşi percepe mişcările calcului în vezica urinană ca umare
rişcărilor corpului. Provocând o iritaţie continuă vezicală reziduul post
micţional poate fi "fals" micşorat atunci când adenomul se compli6ă c
litiază. De asemeni să nu uităm că litiaza exercită o iritaţie cr6nică c
poate induce metaplazie vezicală glandulară sau epidemoidă de unde^
pot dezvolta cancere glandulare vezicale (adenocarcinomul vezical) sa
carcinomul vezical pavimentos (epidemoid). Uneori carcinomul vezi
asociat unui adenom este urotelial. Carcinoamele vezicale dezvoltate
diverticuli secundari sunt grave deoarece diverticulul neavând s
muscu]ar, tumora trece direct din stadiu mucos (T) în stadiu perivezic
(T3b - T4).
5. Rcfe%a acw/G de wri.nd poate inaugura istoria unui adenom d
prostată (în 10-15% din cazuri). Alteori putem găsi retenţie acută de urin
secundară unei adenomite de care am voTbit la complicaţii. Retenţia acu
inauguralâ de urinâ poate fi declanşată de:
• alimente condimentate.
• consum de alcool.
• starea de stres nervos.
• şedere pe un obiect rece.
168
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEl SEMINALE
Toţi aceşti factori cresc tonusul alfa receptorilor din celulele
musculare care intră în constituţia adenomului crescând astfel componenta
obstructivă dinamică (fiincţională) brusc.
Examenul cHnic
Tuşeul rectal asociat cu palparea hipogastrului este examinarea
principală. Bolnavul este pus cel mai bine, în decubit dorsal cu coapsele
flectate, sprijinind membrul inferior de canapeaua de consultaţie pe călcâi.
indexul mâinii drepte este introdus treptat prin canalul anal ^m ampula
rectală, iar mâna stângă apasa imediat supra-pubian hipogastrul. Deget`n
rectal identifică o tumefacţie mai mult sau mai puţin etalată tiansversal cu
şanţul median nomaL, dispărut.
Prostata hipertrofiată benign de volum este feimă dar fără induaţie,
elastică, omogenă, parţial mobilă şi nedueroasă. Examinarea clirică
întâmpină dificultăţi la persoanele obeze din cauza grosimii accentuate a
perineului.
Asocierea unei prostatite (adenomite) poate crea aspect neregulat la
tuşeul rectal. Diagnosticul diferenţial se va face şi cu cancenri de prostată
prin examenul histologic al specimenului prelevat prin puncţia bioptică a
prostatei, transrectal sau transperineal ecoghidat cu transductor endo-rectal.
Acest mod de examinare va pemite şi perceperea unui reziduu post-
micţional, mai des dacă va fi urmat de percuţia hipogastrului. Se vor palpa
şi fosele lombare pentm a decela un rinichi mare devenit palpabil.
Un glob vezical cronic mare poate induce edemul la nivelul
hembrelor inferioare prin compresiue exercitată pe venele femurale,
edeme caie se vor remite după instituirea unui drenaj vezical eficient.
Să nu uitâm că din cauza disuriei, hemia inghinală uni- sau bilaterală
de diverse fome anatomoclinice se poate asocia.
Examenul clinic va fi făcut şi pentm testiculi şi epididim. Volumul
adenomului nu poate fi apreciat decât cu totul aproximativ prin examenul
clinic.
Examhăi.i €omplementare
1.Renala simplă (RS) + urograf iia intra-venoasă (UIV)
•calculi radioopaci renali sau ueterali (aprox 5%).
•calculi radioopaci vezicali.
•calcificări în prostată.
ao.Semne directe ale ur`rui adenom
UIV arată umbra adenomului care ridică regulat planşeul vezical cu
convexitatea superioară. Lobul median generează o amprentă rot`mdă situată
169
 TUMORILE pRosTATEl şl ALE vEzlcuLEl sEMrNALE

in"ua2=îgc%?,aupăossr'â;ăîiî::=i3i=i#epne.cmŢ:mH;pg::e*aţcc.ăă:â.mă";
Pmstiteiees;:t°dme:=:„cograficceie3diametre@U)deprostateidin

care se va calcula volumul prostatei folosindu-se de fomula de calcu| ai

•volumului unei sfere: (Dl x D2 x D3) x 0,52...
Cunoaşterea pre-operatorie a volumului unui adenom este foarte
importantâ pentni alegerea procedeului terapeutic. De regulă TUR-P se fam
pentm prostate mici (aprox. 20 g) şi medii ®ână la 50-60 g), iar cele mai
mari vor fi tratate prin adenomectomii transvezicale clasice. Urologul
talentat amtrenat în T.U.R.-P. poate rezeca orice adenom chiar dacă se
realizează în doi timpi (rezecarea unui lob, umată de rezecarea celuilalt lob
după 3 Ee);enerd. marea majoritate a adenoamelor (80-90%) sunt Cu

greutatesituatăîntre25-35g.
b) Ecografia aparatului urinar înah a[stâ âe `m aspest moTGologic
normal, fie dilatat cu sau târă reducerea indicelui parenchimatos, cu sau fără
litiază prezentă.

-.Fig.9.l:Deteminareaecogmficăavol\imuluiprosmtei
`se;ţiunea"versală(D1,D2)
secţiune longitudinală @3)
eco"fie prostată

o` Ecograf ia vezicală potie acaţa;.

• reziduu post-micţional
• existenţa unor complicaţii
® litiazâ
• tumori
• diverticuti

170 171
 TUMORILE PROSTATEI şl ALE VEZICULEI SEMINALE TUMORILE PROSTATEI
ŞI ALE VEZ[CULEI SEMINALE

Investigaţii endoscopice . #Mm" medi.d se va adresa numai celor cu adenom de pro§tatâ

lndicată este examinuea endoscopică prin uetro-cistoscopie num asociat cu S.T.U.I. (ansamblul de manifestări clinice provocate de
dacă: adenom), cu respectarea următoarelor criterii:
• bolnavul are şi hematurie ^mcercând astfel găsirea une • reziduul sănu depăşeascâ l50-200ml uinâ.
patologii asociate. • să nu existe complicaţii vezicale de tipul: tumori, diverticuli sau
• dacă se ezită până în ultimul moment, din cauza volumul litiază.
glandei asupra căii de rezolvare, endoscopice sau chirurgic Acest tratament este fomat din:
clasică. Aici, vizualizarea endoscopică a distan • !.gi.ewa aJjme#farâ: alimente necondimentate predominant
vermontanum - partea endovezicală a adenomului + vegetale şi fără alcool.
pemite aprecierea volumului prostatei. Cu cât aceas • neab##ereo de /a wri.#a/. În timpul călătoriilor lungi bolnavul
distanţă este mai mare, cu atât volumul prostatei este m trebuie sâ aibă condiţii pentru a urina 1 dată la 2 ore.
mare. Excqţie fac numai adenoamele dezvoltate prevdep • #/ofenap}.e: Vitamina E., (cu conţinut mare ^m uleiul din seminţe
intravezical. de dovleac).
Debimetrie (Uro-flowmetrie) • cecii. de #rzi.cG (200 ml în fiecare dimineaţâ). Produse
Acest examen pemite cifiarea debitului micţional, oglindind comercializate : Prostaforlon, Prostaguţ Prosta-fink, etc. Pygeum
special gradul obstrucţiei. Este util atât în momentul diagnosticului, cât afiicanum (Tadenan) 2 x 2 caps./zi 3 1uni/an, mai mulţi ani la
post-terapeutic, când va permite aprecierea rezultat`ilui. 0 micţiune normal rând.
se desraşoară în 17-18 secunde având un debit maxim pe secundă de i • alfia-blocan[e..
15 ml urinâ.
• Ergotmina3 x lo pic/zi.
Examinări de ]aboi.ator
• Prazosin 2 mg/zi.
• analize medicale uzuale pentru aprecierea riscului operator.
• AlfiEosin l0mg/zi.
• probele biologice renale: uree sanguină şi creatinină sanguină.
• Terazosin 5 mg/zi.
• P.S.A. (antigenul specific prostatic) cu mare valoare în diagnos
• Doxazosin2-10 mg/zi.
precoce al adenocarcinomului de prostată asociat adenomului. -Î • Tamsulosin o,4 mg/zi
interpretarea rezultatelor se va ţine seama şi de volumul ademon
• Silodosin4 mg/zi sau smg/zi
a'.S.A.D. = densitatea pe gram de ţesut a P.S.A.<0,15) cât ş
modificarea în timp a'.S.A.V. = velocitatea P.S.A.). Valorile nonnal rin tratament alfalblocant se umăreşti înlătuarea componentei
_ _-_ ---' ----- v`.`\,\,\,\,\\\\,\
__,=__^,_ J±__ _!I_ J , , ® _
cei sub 50 ani fără adenom <3 ng/ml şi fiecare gram de H.B.P. fiincţionaledinsindromulobstructiv.Tratarientulestecuatâtmaieficacecu
valoarea P.S.A. cu 0,3 ng/ml. Asociaţia cancer-adenom de Ţ) cât este de mai lungă dua{ă.
există deci, dar adenomul nu se malignează niciodată. Cancerul • medicaŢe_n.ţ_e care vizează suprimarea artirogenică..
asociat se dezvoltă din zom periftrică sau centrală (mai raf ) al prostă • inhibitorul enzimei 5 alfa reductază care catalizeazâ
Sunt descrise şi cancere de prostată dezvoltate din zona de tranzi transfomarea testosteronului în foma sa activă =
prostatei. Dihidro-testosteron. Medicamentul este cunoscut sub
Tratamentul - denumirea de Avodart (Dutasterid) 0,5mg/zi şi Proscar
• Tm/a"enfw/ prevenfi.v este recomandat prin alimentaţie predomi continând Finasterid 5 mg /tb. Se administrează
vegetariană. Adenoamele deceLate prin examen cliric dar asimptomati minimum 6 luni până la 10 ani 1 tb/zi. Este cel mai bun
nu se tratează. Aceşti bolnavi vor foma lotul de bolnavi supraveghea medicament considerat astăzi oferind cele mai bune şi
prin controale bianuale stabile rezultate, reducând voluinul glandei cu 30%.
Concomitent are şi efect chemopreventiv asupra
camcerului de prostată.
172
173
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
•mtiandrogenele:
• Flutamidă, etc.
• analogideLH-RH
Ultimele 2 medicamente deşi eficiente, nu se utilizează decât
tratamentul cancerului de prostată fiind foarte scumpe şi producând d
regulă impotenţă sexuală ireversibilă.
Optimizarea tratamentului pacieDţilor cu adenom de prostată
După vârsta de 50 ani incidenţa adenomului de prostată (H.B.P
â:şutâ;#:r:npfi?:i.orŢs.iŢuv.S?apduffkăâucăip,*Ti#iti,a€#,?t#
aceste S.T.U.I. se pot deteriora ducând în cele din urmă la retenţie acută d
urină QIA.U.) şi la intervenţie chimrgicală. două evenimente neplăcute d
care de regulă se fereşte orice bolnav. Depistarea la timp a H.B.P. ftc
posibilă iniţierea unui tratament eficace al cărui §cop este nu num
ameliorarea S.T.U.I. şi implicit îmb\mătăţirea Qol, dar şi ^mpiedicare
degradării acestor simptome pentm a preveni apariţia celor două evenimente
neplăcute, R.A.U. şi operaţia.Pentr`i aceasta se impune identificare
bolnavilor cu risc de progresie a bolii în scopul optimizării tratamentului lor
ceea ce de altfel înseamnă alegerea celui mai bun tratament individualiza
fiecărui bolnav.
Bste astăzi dovedit faptul că H.B.P. este o boală progresiv
cafacterizată prin: agravuea S.T.U.I. , diminuarea Qol, diminuarea Q max
ului, creşterea volumului prostatei O/.p.), creşterea incidenţei R.A.U. şi
nevoilor de tratament chirurgical. Dovedirea s-a realizat cu ajutorul datelo
obţinute atât din studiile longitudinale populaţionale (Olmsted Coun
study, Health professionals follow-up study) cât şi din braţul placebo al
studiilor controlate a>roscar long-tem-efficacy and safety study =
P.L.E.S.S., Medical therapy of prostatic symptoms study = M.T.O.P.S.,
Alfiizosin 10 mg once daily long-tem efficacy and safety study =
A.L.T.E.S.).
Toate aceste studii au dovedit că H.B.P. este boală progresi`ti
înrăutăţirea simptomelor clinice fiind elementul principal al progresiei.
Progresia nu este acelaşi lucru cu evoluţia. Prin progresie se ^mtelege
tranzitia spre rău a stării de sănătate (agravarea S.T.U.I,, creşterea V.p
scăderea Q max ) iar evoluţia arată tranziţia dintm §tare de sănătate în al
(stare fără R.A.U. + stare cu R.A.U.).
Elementele (variabilele) care pemit definirea bolnavilor cu risc de
progresie a bolii la diagnosticul iniţial sunt umătoarele:
174
TUMORILE PROSTATEI Ş I ALE VEZICULEI SEMINALE
• vârstaînaintată,
• scorul suferinţei clinice ( I.P.S.S.) moderat sau sever,
• V.p.>30ml,
• P.S.A. > 1,4ng/ml,
• Qmax<12ml/s,
• reziduu(R)>50ml,
• R.A.U. tratată anterior conservator şi
• coexistenţa ^in prostată a leziunilor inflamatorii.
R.A.U. survine de s ori mai fi.ecvent > 80 ani vs < 50 ani, de 4 ori mai
fiecvent la Q max < 12 ml/s vs > 12ml/s şi de 3 ori mai fi.ecvent la V.p. > 30
ml vs < 30 ml şi R > 50 ml vs < 50 ml. Coexjstenţa leziunilor inflamatorii în
prostată influenţează de asemenea evoluţia H.B.P. ducând la creşterea
incidenţei atât a R.A.U. ( 5,6 % vs 0 % ) cât şi numărului de operaţii ( 7,3
% vs 3,9 %). Se impun desigur studii în continuaie pentru a detemina rolul
inflamatiei atât ^m carcinogeneza prostatei cât şi în evoluţia H.B.P.
În fiincţie de aceste elemente (variabile) fiecărui bolnav se iniţiază
tratamentul cel mai potrivit care poate fi :
• supravegherea prin examen urologic anual = „watchfiil waiting"
(W.W.). Ori de câte ori se impune (obezitate asociată etc.) se
recomandă şi schimbarea stilului de viaţă a pacientului (mişcare
multă, alimentaţie hipocalorică, hipolipidică Şi săracă în proteine
animale). De asemenea se recomandă folosirea de Seleniu, a
vitataminei E, a carotenoizilor, a produselor de soia. a fhictelor şi
zarzavaturilor, şi a unoT cantităţi mici de vin roşu cu efect bun
dovedit asupra păstrării sănătăiii prostatei inclusiv ^m prevenirea
cmcerului de prostată+ Această opţiune nonfarmacologică este
oferită bolnavilor cu adenoame mici fără sufrinţă clinică sau cu scor
l.P.S.S. moderat sau mic. Prin metaanaliza studiilor existente
demonstrează că la 16 % din boLnavii cu H.B.P. sufrinţa clinică nu
se modifică i" la 38 % s-a ameliorat spontanfiind supravegheaţi 2,6-
5 ani. La aceste date putem adăuga şi constatările despre „watchfiil
waiting", care ameliorează simptomatologia clinică la 42 % din
bolnavi iar placebo la 45 %,
• tratament medical cu:
• inhibitori de 5 u reductază, dacă v.p. > 30 ml şi suftii nţa clinică
este moderată. Dacă suferinţa clinică este severă, pentm 2-3 luni
175
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
se va asocia cu tratament at - blocant, pentni obţinerea une
ameliorări clinice mai rapide.
• orblocantedacăv.p. < 30ml şi
• fitoterapie ( Pyge`m afficanum sau Serenoa repens) poate
utilizată după unele studii cu rezultate egale sau cu a i
blocmtele sau inhibitorii de 5 oL - reductază. în cazul H.B.P. c
V.p. < 30 ml sau > 30 ml dar cu sufrinţă clinică moderată sa
mică (Ghid E.A.U. 2013).
Indiferent de foma de tratament iniţiat , dacă se impune , se v
recomanda şi schimbarea stilului de viaţă a bolnavului. i urinară hiperactivă 0/.U.H.A.). Deoarece atât faza de stocare cât şi
Durata unui tratament trebuie să fie mirimum de 6 luni , sau cel
bine toată viaţa , sub formă contimiă sau intemitentă.
Bolnavul va fi rechemat la con§ultaţie după 6-12 luni când se v
apecia rezultatul obţinut prin redetenninarea elementelor (variabilelt
Starea clinică de regulă se ameliorează dar uneori rămâne neinfluenţată
tratament sau chiar se deteriorează, întrezărindu-se riscul apariţiei R.A. U.
Umătoarele elemente în dinamică permit aprecierea riscul
apariţiei R.A.U.:
• creşterea l.P.S.S. cu 2 4 puncte,
• creştereaR. ,
• creştereav.p. şi
• creşterea p.S.A.-ului.
Lipsa de răspuns clinic la tratament G i - blocant poate fi conside
deasemenea element de progresie, ajutând la optimizarea tratament`n
ulterior recomandat.
R.A.U. este starea cea mai nedorită de t)olnavul tratat. Ris
acesteia la bolnavii netrataţi este apreciată între 10 % (la 70 ani) şi 30 % (
80 ani) în umătorii 5 ani de viaţă. Prin această caracteristică şi prin fap
că un număr important de operaţii se face în această stffe. R.A.U. reprezin
o problemă importantă de sănătate.
R.A.U. „ spontană " dată de H.B.P. are următoarele component
posibile :
• mecănicădatădev.p.,
- dinamică realizată de tonusul ct i receptorilor din prosta
ui.etra prostatică şi colul vezical.
Ambele componente dar mai ales cea mai mecanică pot fi exacerba
de prezenţa inflamaţiei bacteriene sau nonbacteriene, acute sau acutizate
prostate. Adesea aceasta este cauza principală care a indus R.A.U., i
176
TUMORILE PROSTATEI
ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
prezenţa inflamaţiei cronice în prostati este consid:rată astăzi predictor
impor[ant mai ales pentm prima R.A.U.
S-aluatînconsiderareşirolulposibiljucatdeinfarctulintŢapro§tatic
în realizarea R.A.U.
mpotonia detrusoriala se va avea ^in vedere ori de câte ori sunt
realizate condiţii pentru existenţa unei neuopatii (diabet zaharat etc.).
Medicaţia anticolinergică poate să inducă R.A.U. dacă bolnavul prezintă
H.B.P., de aceea sc va asocia ^mtotdeauna în "tament şi un u i - blocant.
Această asociere este tot mai ftecvent utilizată la bohavii cu H.B.P. cu
predominanţasimptomelordestocaresaulaceicareprezintăasociatvezică
micţiuneapropriuzisăsuntsubcontrolulsistemuluinervosceptral(S.N.C.),
orioe §ufrifă a acestuia va fi tratat a§ociat (vasodilatatoare cerebrale,
troficecerebraleex.:extractproteicpurificatdincreierdeporcsausângede
viţel etc.).
Tratamentul actual al RA.U. presupune:
- drenarea urinii prin:
o
cateter uretro-vezicd sau
o
percutanat suprapubian.
-antibiotic + cc i -blocant + antiinflamator nonsteroidian
- suprimarea drenajului urinar după 1-3 zile în spital sau în ambulator
după revenirea bolnavului de acasă.
Cei care îşi reiau micţiunile spontan vor fi trataţi medicamentos mai
departe folosind a i - blocant sau inhibitori de 5 G-reductază în fiincţie de
V.p. Coexistenţa leziunilor inflamatorii în prostată obligă la tratament
antiinflamatornonsteroidim+amtibioticpentm20-30zile.
Cei care nu îşi reiau micţiunile spontan vor fi operaţi imediat sau
planificat'
Şansa pentni reluarea micţiunilor spontane este mare dacă sunt
întimite umătoarele condiţii :
- vârsta bolnavului < 65 ani,
- presiunea endovezicală > 35 cm H20,
-volumul urinii drenate < 1000 ml şi
- existenţa unor factori de „ precipitare " a R.A.U. ( postoperatorie,
posttraumatică,survenitădupătratamentanticolinergic,etc.).
E.A.u.:IndicaţiileabsoIutealetratamentuluichirugicdsuntceledinGhidui
- R.A.U. repetate,
177
 TUMONLB PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
• Hematurii repetate date de H.B.P.,
- H.B.P. complicate : diverticuli, calculi vezicali, tumori vezicale,
infecţii urinare date de R. sau leziunile infla"torii bacteriene
din adenom şi insuficienta renală cauzată de H.B,P.
S.T.U.I. şi disfimcţiile sexuale (disfimctia erectilă D.E. şi disfimcţiil
ejaculatorii D.Ej-. ) sunt strâns legate, independent de vârstă şi comorbidi
(H.T.A., cardiopatie ischemică, dislipidemii şi diabetul zaharat).
Există 4 mecanisme fiziopatologice posibile care pot explica aceas
stTânsă legătură:
1. Teoria oxid nitric sintazei / oxid nitic ( NOS / NO ),'i
2. Ipoteza sindromului metabolic şi al hiperactivităţii
nervoase autonome,
3. Teoria creşterii activităţii Rho-kimzei şi
4. Teoria aterosclerozei pelvine.
Cea mai logică teorie este cea a aterosclerozei pelvine deoarece este
dovedit a§tăzi că ischemia pelvină are umătoarele consecinţe :
-hiperactivitatea sistemului nervos autonom,
- scăderea NOS / No neurogene şi endoteliale,
- creşte activitatea Rho-kinazei ( creşte sensibilitatea la calciu a
mecanismului contrcţiei musculaturii netede ).
Diminuarea NOS / NO duce la micşorarea relaxării musculat`ri
netede, implicit la creşterea tonusului acestuia. în corpii cavemoşi şi pro
inducând b.E. şi la obstrucţie subvezicală atât prin componenta dinamicăt
prostatei cât şi prin mărirea V.P. dată de hiperplazia.
De asemeni creşterea contracţiei şi a proliferării celulelor muscul
în prostată se realizează ori de câte ori tonusul simpatic plvin este cresc
Vrista, obezitatea, hiperinsulinismul şi inactivitatea fizică sunt stări care du
la creşterea tonusului simpatic iar noradrenalina rezultată în ex
stimulează G i - receptorii în urma căreia apare D.E., creşterea V.p.
S.T.U.I. (diminuarea complianţei vezicale). Astfel se explică de ce as
severitatea S.T.U.I. este aonsiderată dipă vârstă al doilea factor de ris
pentru D.E. şi de ce cu cât V.p devine mai mare şi Q-max-ul mai mic c
atât incidenţa D.P. este mai mare. Astfel văzute lucrurile se poate spera
H.B.P. şi prin tratament cu inhibitori de fosfodiesterază 5, tratament c
poate fi şi combinat cu c» i - blocante (favorizează relaxarea muscula
netede şi în copii cavemoşi) sau cu inhibitori de 5 Gt reductază.
Tratmentul medical al H.B.P. poate avea şi conseSinţe negati
asupra fimcţiei sexuale.
17R
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
Astfel inhibitorii de 5 ct reductază diminua libidouL , cresc incidenţa
D.E. şi scad scad volumul ejaculatului mai des ca placebo. De asemeni
poate apare ginecomastia. Aceste efecte secundare sunt aproximativ egale la
Finasteridă şi Dutasteridă.
Tratamentul a i - blocant @oxazosin, Tamsulosin, Alfiizosin, Şi
Terazosin) cu eficienţă sinrilară asupra S.T.U.I. se diferenţiază ^mtre ele doar
prin efecte secundare. Astfel Tamsulusin-ul are cea mai mică incidenţă de
hipotensiune or(ostatică dar induce cele mai multe D.E. ( 10 % faţă de 0-i °/o
^m rest şi 1 % placebo ). Cauza acestor D.E. nu este ejacularea retrogradă ci
diminuarea contracţiei veziculelor seminale şi a deferentelor teminale cu
6onţinut bogat în G i - receptori. La acestea se adaugă şi inhibguea unor
recqptori ( 5 HTi şi D2 ) din sistemul nervos central cu rol ^m realizarea fazei
de expulzie a ejaculării.
Fitoterapia nu alterează fimcţia sexuală putând chiar s-o amelioreze
prin diminuarea S.T.U.I.
În concluzie putem afirma următoarele :
- H.B.P. este o boală progresivă având incidenţa direct
proporională cu vârsta,
- H,B.P. netratată duce la scăderea QLşi creşte incidenţa D.E.,
- Gradul de suferinţă clinică dată de H.B.P. se corelează cu
incidenţa D.E.,
- Tratarea unei afecţiuni duce la ameliorarea şi a celeilaLte,
- Tratamentul combinat al H.B.P. + D.E. este o realitate care
tretiuie s-o recomandăm tot mai fi.ecvent azi,
- Schimbarea stilului de viaţă , se recomandă ori de câte ori
aceasta se impune. modul nostru de viaţă probatii] condiţionează
în 50 % starea sănătăţii prostatei,
- Se impun studii în contimiare pentru o mai buna cunoaştere.
Tratamentu] chimrgi€al
Este indicat în următoarele situaţii :
• ineficienţa tratamentului medical.
• retenţii cronice incomplete de uTină cu reziduu peste 200 ml
urină
• patologie vezicală asociată (diverticuli, tumori, calculi, etc)
• retenţie acută de urină care este o fomă completă de retenţie
urinffă.
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
Tehnicile pot fi:
• clasice (adenomcctomia transvezicală, perineală sau retro
pubică) indicată în:
• adenoame mari ®este 50-60 g)
• ori de câte ori complicaţiile vezicale (diverticul, calcuL
etc) nu pot fin tratate pe cale endoscopică.
• rezecţia transuretrală a adenomului (TUR-P) în adenoame s
50-60 g chiar dacă s`mt asociate cu anumite complicatii vezic
(calcul, diverticul, t`mori) cu condiţia ca acestea să poată
trata{e tot endoscopic (litholapaxie, rezecţia uei tumori pap]
unice sau multiple sau diverticulectomie endoscopică).C
endoscopică de rezolvare (TUR-P) ^in rahianestezie creează ce
mai mică agresiune posibilă bolnavului, astfel încât în ciu
bolilor asociate create prin vârstâ (cardiace şi pulmonare
special) majoritatea bolnavilor pot fi operaţi.
Excepţie fac :
• bolnavii cu insuficienţă cardiacă gravă asociată
• insuficienţe respiratorii grave asociate
• bolnavi imobilizaţi la pat datorită altor afecţiuni (accidente
vasculare, boli neuologice, etc.).
• bolnavi psihic iresponsabili
În aceste situaţii sonda uetro-vezicală cu caracter pemanent,
schimbată 1 datâ/lună e§te soluţia cea mai bună.
Uneori operaţia trebuie temporizatâ deoarece :
• bolnavul a suferit un infarct miocardic acut sub l lună
• retenţia acută de urină s-a instalat post-operator după o
altă operaţie ®oate fi prevenită prin medicaţie c.-
blocantă)
• incizia transuetrală a prostatei (TUIP) ^m prostate mici sub 20 g.
• alte mijloace terapeutice folosite:
• fizice
• laser
• temoterapie
• - terapie cu unde radio de mare fi.ecvenţâ, etc.
• mecanice: endoproteze uretrale, etc.
Cele mai bune rezultate sunt obţinute până în prezent după
adenomectomie clasică şi TUR-P. Bolnavul operat -de prost;
(adenomectomizat transvezical sau endoscopic) rămâne cu vi-rilitate
180
TUMORILE PROSTATEl şl ALE VEZICULEI SEMINALE
neschimbată dar de regulă steril datorită fenomenului de ejaculare
retrogradăprinabsenţacoluluivezicalîndepărtatchirugical.
Urmările oi)eraţiei
/. Mor/a/i.rci/ea acceptată astâzi este sub 1%.
2.jJemorcrg}.apostoperatorieestecomplicaţiaceamaicomunâ.Eapoatefi:
• intra®peratorie, obligând rareori la continuarea operaţiei pe cale
chinirgicală cLasicâ.
• post-operator imediat, când se poate obţine oprirea prin:
• irigaţie continuâ + hemostază ± diuretic sau
• refacerea hemostazei, tot endoscopic şi rareori chirurgical
clasic.
• post-operator semitardiv (^mtre ziua 10-20) datorită căderii mor
escare din loja de adenomectomie. Tratamentul poate fi fomat
din:
• consum bogat de lichide şi repaus la pat
• punerea unei sonde uetro-vezicale dacă cheagurile
provoacâ dificultăţi ricţionale. "Decaillotajul" vezical de
regulă atrage după sine şi oprirea sângerării. TransfiEia
de sânge izogrup poate fi necesară.
• reintervenţie endoscopică cu:
• evacuaea cheagurilor.
• identificarea sursei de sângerare care se va coagula
electric.
3. Comp/i.ca/ii- j.n/t.c/i'oase pot apare în perioada postiiperatorie. Pentru
diminuarea acestora, ^m special a septicemiei, u loc important este ocupat
de antibioterapia profilactică efectuată cu antibiotice cu spectni larg.
Administrarea antibioticului se face imediat preoperator dacă calea de
administrare este intra-musculară sau intraoperator dacă antibioticul se
administrează intravenos.
Post-operator se vor administra ^mcă 1 sau 2 doze, după care
bo]navul este trecut pe tratament chimiostatic per os (Trimetoprim-
Sulfametox&ol, Nolicin, etc).
Se mai pot ^mtâlni epididimite acute post-operatorii ale câror număr
nu poate fi redus decât prin ligat`mrea deferentelor intra-operator. Alte ori
febra postoperatorie poate fi indusă de supuraţia parenchimum prostatic
adenomatos incomplet rezecat. Infecţiile plâgii operatorii pot apare dacă
operaţia s-a efectuat clasic.
181
 •TUMOR]LE PROSTATEl şl ALE VEZICULEI SEMINALE

9.2 Cancerul de prostată

Cancerul de prostată este o tumoră dezvoltată din acinii prostatei sub
forma histologică de adenocarcinom.
Ei]idemiologia
Din punct de vedere epidemiologic, cancenil prostatic se caracterizează
prin,
• incidenţă generală în rândul populaţiei masculine este apreciată la
30/100.000 bărbaţi.
• este cel mai fi`ecvent cancer la bărbaţii trecuţi de 50 ani, fimizând
aproape jumătate din cancerele genito-urinare masculine.
• după 50 ani, acest cancer este d 2-lea ca fiecvenţă la bărbaţi, după
cancerul pulmonar şi a 3-a cauză de deces după cancer`}l pulmonar şi
digestiv.

Etiologie
Nu sunt c\moscute încă elementele declanşamte ale unui cancer de
prostată. Sunt consideraţi factori favorizanţi:
• vdrs/a.. cancerul de pro§tată creşte aproape exponenţial dupâ 50 ani
(1% la 40 ani, 4% la 50 ani,12°/o ^intre 60-70 ani, 60% după 80 ani şi
100% la 100 ani). Aceste constatări sunt autopsice, marea majoritate
fiind cancere oculte. Se consideră astăzi că numai 1 cancer din 100
este manifest clinic.
• msâ.. rară la japonezi (34/100.000) şi fiecventă la negrii
(35/100.000) şi rasa albă (35-40/100.000). Obiceiurile alimentare
modifică incidenţa bolii h cadml aceleiaşi rase. Aşa se exi)lică de ce
japonezii nat`mlizaţi .m SUA de2woltă mult mai ffecvent cmcer de
prostată.
• a/z.men/a/f.a.. bogată în grăsimi favorizează creşterea incidenţei bolii.
Vitamina A, seLeniu, vitamina D3 şi P-carotenul, au un rol protector.
• sz.s/emz// hormon4/.. poate avea un anume rol, dar lucrurile nu sunt
bine cunoscute. Se cunosc doar următoarele aspecte:
• ţesutul prostatic nomal nu se poate dezvolta decât sub
ihfluenţa homonilor androgeni (testosteronul, foma inactivă
sub influenţa enzimei 5-alfa-reductază este transformat în
foma sa activă numită dihidro-testosteron-DHT).
• anumite cmcere de prostată sunt homono-sensibile,
răspunzând bine la tratamentul cu estrogeiii sau anti-
andIogel,i.

183
 TUMORILB PROSTATEI Ş I ALE VEZICULEI SEMINALE
Anatomia patologică
Studiile atente histologice ^m patologia cancerului de prostată a
arătat câ:
• 70% iau naştere ^m zona periferică, fiind de regulă homorio
sensibile.
• 15-20% se dezvoltădin zonacentrală.
• 10-15% din zona de tranziţie, locul de dezvoltare obişnui
adenohului de prostată (a H,B.P.).
În general aceste 2 ultime fome sunt homono-rezistente. Marea 1o
majoritate dezvoltându-se din prostata periferică, departe de uretră, expli;
şi lmga lor latenţă clinică.
Histologic; este vorba de u cancer glandulaD (adenocapcinom). Oda
cancerul apărut, pot apare mai multe eventualităţi :
• canceruL poate dispare spontan
• canceml rămâne latent cliric mult timp
• poate evolua fie sub formă difiiză, fie sub formă nodulară
direcţie centripetâ invadând glanda şi comprimând uretra sau ^in
direcţie centrifiigă invadând capsula prostatică, veziculel
seminale sau dând metastaze ganglionare pe cale limfaticâ sau
parenchimatoasă şi/saii osoase pe cale sanguină.
Dezvoltarea spre rect este mai puţin obişnuită, dar atunci ap
fenomenele de compre§iune (constipaţie) rectală sau chiar de invazie recal
(rectoragii). Adesea cancerul de prostată se propagă în sus între vezică
rect în ţesutul retro-peritoneal, antrenând invadarea ureterelor, în timp c-
tulburările micţionale sunt minime sau inexistente.
Simptomatologia clinică micţională apare odată cu interesare
uetrei şi/sau a vezicii urinare. Cele dezvoltate din zona periferică Şi d
tranziţie. ajung în cele din umă sâ intereseze uretra, iar cele apărute în zona
centrală ating de regulă prim oară vezica urinară. Hematuria totală ^m
această ultimă eventualitate este semnul clinic obişnuit de debut.
În practica curentă, examenul anatomo-patologic face refriri la 2
elemente de importanţă primordială legate întotdeauna una de alta: gradul ş
stadiul:
• gradul (Chding = G) defmind starea de anaplazie celulară, reprezin
făctorul principal de prognostic, deoarece arată atât agresivitate
ţesutului tumoral cât şi homonodependenţa celulelor canceroase.
• stadiul precizează atât volumul tumorii (Ţ), cât şi starea de disemjnare
limfa;tică 0{) sau la distanţă Od), fiind utilizate astăzi două sist.em
clasificarea T.N.M. mai utilizat în Euopa şi clasificarea A.B.C.D
folosită -m SUA.
184
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
Clasiricarea TNM al cancerului de prostată (2009)
T-Tumoră i)r.mară
• Tx -t`imoraprimarănu a fost căutat
• To-t`mora primară nu a fost dovedită
• Ti -tumoră clinic neaparentă, nefiind palpabilă sau vizibilă imagistic
• Tia - tumoră identificată incidental histologic în < 5°/o din ţesutu
prostatic rezecat
• Tib - tumoră identificată incidental în > 5% din ţesutul prostatic
rezecat `
•Tic -tumoră identificată prin biopsie cu acul (ex. la cei la care
PSA-ul a fost crescut)
• T2 -t`moră limitată la prostată (capsula poate fi atinsă dar nu străbătută)
•T2a-tumoraestelocalizată^mjumătatedinmmsingulob
•T2b-tumorainvadeazamaimultdejumătatedintr-usingulob
• T2c - tumora cuprinde ambii lobi
• T3 -tumora se extinde dincolo de capsula prostatei
• T.. - extensie extracapsulară (unilaterală sau bilaterală)
• T3b - t`mora invadează vezicula sau veziculele seminale
• T4 - tumora este fixată sau invadează stnicturile adiacente altele decât
veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extem. rectul. ridicătorii
anali şi/sau peretele pelvin
N - GongLionii regioriaLi
• Nx -aprecierea ganglionilor regionali nu s-a efectuat
• No -nu există metastaze ^m ganglionii regjonali
• Ni -există metastaze în gangliorii regionali
M - Me"taze la disianţă
• Mx -metastazele ladistanţă nu au fost căutaite
• Mo -nu există metastaze la distanţă
• Mi -există metastaze la distamţă
• Mia -în gamglionii extraregionali
• Mib-înos(oase)
• Mic -în alte locuri (dte localizări).
Redâm în cele ce umează clasiricarea americană:
• stad A: descoperire la autopsie sau după TUR-P: 10% din adenoamele
operate prezintă la suprafaţa lor o zonă invadată prin cancer prostatic.
Acest stadiu este subdivizat în:
• A,: focar mic canceros format din celule bine diferenţiate,
vizibile numai pe câteva §ecţiuni histologice.
185
 TUMOR]LE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMrNALE

TR în aceste fome clinice este adesea evocator găsind prostată

mărită de volum, dură, pietroasă, nereguLată şi nedueroa§ă, corespunzător
unui stadiu extracapsular (C sau T34).
5. Diagnosticarea prin pumţie biopsie prostatică (P.B.P.) la cei cu
P.S.A. crescw/ f/c/ dar cu T.R. şi ecografie norinală.
La aceste modalităţi de debut se adaugă şi descoperi.rea occizi.oncr/d prin:
• T.R făcut la cererea bolnavului sau la recomandarea medicului
de familie.
• prin studiul histologic al specimenelor de rezecţie endo-uetrală a
unui adenom de prostata (noţiunea de caJ]cer latent stadiul Ti a.b).
• examen clinic general complet pentni o altă afecţiune. În aceste
situaţii cel mai adesea percepem `m nodul du în sânul unui lob
prostatic q2 sau 8) Bolnavii din acest stadiu pot fi trataţi
excelent prin prostatectomie radicală.
Examenul clinîc
Tuşeul rectal este examinarea esenţială. Prostata apare duă,
neregulată, indoloră. Se va aprecia şi extensia locală a tumorii:
• există sau nu infiltraţia supra-prostatică
• tumoraeste fixă sau mobilă
TR permite aproape sigu afimarea caracterului neoplazic al
prostatei. Sunt câteva cauze de eroare cane nu pot fi cunoscute decât după
efectuarea unui examen histo-patologic (litiaza prostatică, prostatită cronică,
prostatâ^gmulomatoasă).
In rest, examenul clinic poate evidenţia:
• relaţii nomale
• glob vezical mai mult sau mai puţin important traducând
existenţa retenţiei cronice de urină cu sau fără distensie vezicală
ori urinară.
• rinichi palpabil
• localizări secundare: carcinomatoză peritoneală, metastaze
hepatice, gmglionare supraclaviculare.
Diagnosticul l]istologic al cancerului de prostata
Este indispensabil deoarece tratamentul ^m această boală nu va fi
început decât după diagnosticarea histologică sa» cel puţin citologică. Se pot
face următoarele examinări:
• examen citologic urinar în flux liber (dh \rina p\oasp&t emlsa)
permite uneori descoperirea celulelor de adenocarcinom clasa
lv, deci maligne. De regulă citologia urinară devine malignă

187
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
numai în stadii avansate când uretra prostatică sau/şi muco
vezicală sunt invadate.
• aspiraţia citologică transrectală cu aj3 st"p+u sa" Franz;e[\
făce rară anestezie, cu un ac l`mg şi fin montat etanş la o sering
Aspiratul este pus pe lamă în ffotiu, colorat Şi ai)oi examinat
un citologist antrenat în aceste examinări, deoarece materialul d
studiu este fomat din celule şi nu din ftgmente de ţesut.
• P.B.P. presupune prelevarea mui ffagment cilindric de ţes
prostatic cu m ac Travenol-TRUCUT, trmsrectal, dirijat prin T
sau transperineal dirijat ecografic cu tran§ductor endorec
Administrarea unui chimiostatic q)iseptol) în ziua efectuării şi
doua zi previne apariţia unei complicaţii infecţioase.
• Bjopsja pri'n ŢCJR-P dacă bolnavul se prezintă cu retenţie acu
de urinâ sau croiiică cu sau rară distensie vezicală. Prin TUR
se va asigura simultan atât reluarea micţiunilor nomale cât
prelevarea de fiagmente pentni diagnostic histologi
Cvasitotalitatea cancerelor prostatice sunt adenocarcinoam
Numai 3 % pot fi carcinoame paramalphigiene (Lmteliale) s
epiteliale. Cele uroteliale se dezvoltâ din uoteliul canalel
prostatice, iff cele epiteliale pe foca]e metaplazice epitelial
Sunt cunoscute 3 nivele de grade histologice (Grading = G):
• Gl-25%
• G2-55%
• G3-20%
Grading-ul este considerat un factor de prognostic; acesta este inve
propor!ional cu valoarea G.
Astăzi aprecierea maligrităţii se face prin scorul Gleason care este
apreciere histologică şi nu citologică
Examin ări complementare
Z/rogra/a - adesea este nomală dar poate fimiza date utile:
• RS poate evidenţia:
• . litiază radioopacâ asociată
• metastaze osoase la nivelul bazinului sau/şi a vertebrel
lombo-sacrate
Radiologic aceste metastaze pot fi: osteo-litice, osteooondensate sau
numite şi pseudopagetice (asemănătoare cu ale maladiei Paget).
188
TUMQRILE PROSTATEl ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
• UIV:
• fiimizează date a§upra aparatului urinar superior caDe
poate fl:
• deregulănomal
• stază unilaterală uretero-pielo-caliceală sau bilaterală
asimetrică dată adesea de invadarea neoplazică. a
ueterelor j"ta-vezicale şi mai rar din cauza mei
retenţii cronice incomplete de urină cu distensie
. urinară.
• fi]mizează date asupra vezicii:
• vezică de luptăcu celule şi coloane
• reziduu post-micţional variabil
• amprenta prostatei apare neregulată, neomogenă şi
asimetrică. Clişeul intramicţional poate evidenţia
uretra fină prostaticâ, neregulată şi rigidă.
Ecogm/iar /abdomi.na/G/ poate ftimiza date atât asupra aparamlui urinar
superior (dnatat) şi inferior (reziduu) cât şi asupra glandei prostatice, care
devine hipoecogenă sau mai rar hiperecogenă în zonele canceroa5e.
Ecografia transrectală evidenţiază mai bine leziunea suspectă ghidând
eficient puncţie bioptică transperineală.
UreferftpJ.e/ograJa. Dacă unu din rinichi este "mut" uografic se va face
uretero-pielografie percutanată ecoghidatâ (antegradă) sau retrogmdâ
i (adesea foarte dificil din cauza invadării neoplazice a orificiului umteral).
Radi.ogmfa pw4no#ar6 pentm decelarea radiologică a metastazelor
pulmonaffe sau/şi costale.
P.S.A. (antigenul specific prostatic) este o glicoproteină secretată de
::`ă`iu#5drg,5Prnogs,=i:iuft:12î;-ii:hneâemi:a!.;Co%:gţăsâ:.;n:;::=:ee:
prostatic. Creşterea cu 20% pe aib la un bolnav fără cancer, supravegheat
urologic, ridicâ suspici`mea majora de carcinom prostatic, impunând P.B.P.
De reţinut câ P.S.A. este considerat astăzi cel mai bun mijloc pentru
diagnosticul precoce al carcinomului prostatic, fiind crescut cu 5-8 ani
Înaintea perceperii ca nodul mic intraglandular la TR
Fos/"dze/e acjdc totale sau prostatice (ftacţiunea tartrat labilă) poate fi
crescutâ la cei cu cmcer prostatic ^m stadiu metastatic. Valoarea lor nomală
189
 TUMomLE PROSTATEl şi ALE VEzlcuLEI SEMINALE
nu exclude diagnosticul. Câteva zile după un TR nivelul lor seric creşte ca
consecinţă a palpării prostatei, chiar dacă nu conţine leziuni canceroase.
j4Ae emmf.nd«. b;o/ogjce pot fi utile în special ^m bilanţul de exter
fosfatazele aloaline, mult crescute ^m prezenţa metastazelor osoase c
dacă nu pot fi încă evidenţiate radiologic.
E"nsi.a /jm/azia6 trebuie cunoscută ori de câte ori §e are în vede
practicarea unei prostatectomii totale. Acest lucru se poate realiza elega
eficient prin limfidenectomie celioscopică retro- §au trans-periton
Limfognafia şi limfo-scintigrafia sunt astăzi rareori indicate dedî
ftimizează ^m procentaj ridicat rezultatc făLs negative.
Sci.rift.gm/m o§o4§6 este o metodă excelentă de depistare a metastaze
osoase, dar poate fimiza şi rezultate f}ds pozitive (ffacturi vechi, focare
artroză).
Tratamentul
În /94/ Hi.gg/.ns a pus ^m evidenţă acţiunea estrogenilor
castraţiei) asupra cancerului de prostată primind pentr`i aceasta pre
Nobel. Helas, câţiva ani mai târziu a arătat că per ansamblu, supraviq
celor cu cancer de prostată trataţi cu esbogeni este mai mică decât a
netrataţi, deoarece mulţi bolnavi în ciuda evoluţiei locale favoi
decedau prin compncaţii cardio-vasculare generate chiar de terap
estrogeni. Astăzi, se admite că acest lucru s-a datorat dozelor prea
estrogeni (100 mg/zi per os) fapt pentni care doza zilnică uzuală ac
de 3 mg dietilstiLbestrol. Se apreciază astăzi că un bărbat la naştere
trăi 75 ani are şmse:
• 30% să dezvolte în viaţa lui un focar mic histologic de ca
prostată.
• 10% să fie diagnosticat clinic cu cancer de prostată.
• ?..5% să decedeze de aceastăboală.
Metode ters]pcutice
Baza tiatamentuluî hormonal în caDceruL de prostată
Cu toate că testosteronul nu este tumorigen, el este esenţial,
aparitia cancerului de prostată. Testicolii reprezintă suportul majori
androgenilor necesari cancerului de prostată; aproximativ 5% din androg
circulanţi derivă din secreţia a]prarenaliană de androstendioni[:`
dihidroqpiandmsteroni. Orice tratament care reduce nivelul testosteronu
190
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEM"ALE
este denuinit „fi4/o"en/ 4oimonar'. Aceste tratamente pot folosi homoni
sau droguri care mimează hormonii Şi care interferă cu ciclul producerii
testosteronului şi drog`ri care nu sunt homoni.
Tratamentele iniţiale au fost orhiedctomia, admiristrarea de
destilbiestrol @ES) sau o combinaţie a ambelor pentru a reduce susţinerea
prostatei cu testosteron. Cu toate că terapia homonală nu este capabilă să
vindece cancerul de prostată ea poate diminua mărimea tumorii Şi
\' diminuarea metastazelelor, şi să încetinească apariţia lor. La pacienţi
metastaze osoase deprivarea androgenică cbirugicală sau medidlă dut;e la
o supravieţuire fără progresie de aproximativ 12-32 luni şi o supravieţuire
g,obdăî:e#âs,e 2m3L3:]=+cere de prosmti dwh rezîstente [a terapîa
homonală, rezistenţă care nu este încă complet ^mţeleasă. Coloniile de
|ule de cancer de pro§tată conţin celule androgen dependente, (necesită
ihidrotestoteron pentni creştere şi continuarea supravieţuirii) şi celule
ogen independente (nu necesită DHT pentni supra-vieţuiri). T'rarientu
omonal suprimă,celule androgen dependente` dar în timp celule androgen
ependente continuă să cremcă şi Să reziste morţii ceiulffe program'ate
ână când la un moment dat vor predomina.
Evidenţe recente sugerează că mutatiile receptorilor androgerici duc
a pariţia cancerelor de prostată reftactare la tratrient`n hom-onal. Din
astă cauză, terapia homonală este considerată mai degrabă paleativă
ecât cuativă. De altfel, aceste concepte trebuie continuu să ăe red;finite.
Unul dintre acestea este deprivarea androgenică intemiitentă care are
pul de a menţine răspunsul celulelor tumorale la androgen. Date
reliminare sugerează că această terapie intemitentă este mai bine-acceptată
i poate îmbunătăţii calitatea vieţii la pacienţi cu tmori hom-ono-
ndente. Sunt încă studii randomizate care evaluează impactul acestei
roceduri asupra supravieţuirii.
1. Categorii hormom]e majore pentni cance].`il de prostată
n) C'nstrarea chiiurgicală:
Este„goldstandardul",celputin^marianoastrăgeograficăfaţădecare
să se raporteze cclcldte tmtamente. Este calea prin care- .q.;-e-liri=ă
oape în totalitate testosteronul circulant (nive| dre--=:~tirieT) .---5=jă
idectomie, prostata se atrofiază, iar cancem de prostată androgen
€ndem se ricşorează.
Procedua chinirgicală este ieftină, bine tolerată în anestezie locală.
n răspuns făvorabil poate fi de aşteptat în aproximativ 8o°/o dintre d;2-ri
durata evoluţiei favorabile ane o -medie d-e 2,5 ari. Deşi 6fri:c:o-ml;
191
 TUMOR]LE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
bilaterală este privită ca metoda „gold standard" trebuie avut totuşi în mint
că bărbaţii o considera o metoda inacceptabilă.
Ccis'mc7/r.4 bilaterală este indicată de la început, excq)tând cmcere
localizate intraglandular care vor fi tratate radical prin prostatectomie to
b) Estrogeni:
Estrogenii acţionează prin activarea mecanismelor de "feed-bac
asupra axului hipofizo-gonadal. Ei mimează testosteronul ^m mecanism
"feed-back" şi blochează secreţia de hormoni LH Şi FSH şi astfel bloch
producerea de testosteron (nivel de castTaţie = 0,2 nJril). Estrog
acţionează şi direct asupra testiculului împiedicând sinteza testosteronhl
Cel mri utilizat estrogen este dietilstilbestrolul @ES).
Se mri pot folosi: Si.nfo/o/j.n im 1 ffzi, 10 zile umiat
Dietilstilbestrol 3 mglri toiifi v.iî\ţB. sîin Etinilestradiol 0,05 mslz5L. Se m
poate folosi Ebfrcrd%r!.n 1 fiolă de 80 mg/lună sau 1 fiolă de 40 mg/lună
^mdelungat. Efectele secundare ^msă sunt fie dezagreabile (ginecomasti6
impotenţâ sexuală), fie invalidante (flebite, embolie pulmonarqacciden
vasculare cerebrale, infarctul de iniocard).
Utilizare estrogenilor într® doză zilnică de 5 mg produce tulb
cardiovasculare, iar o doză de 1 mg/zi scade acest risc, dar nivel
testosteronului nu scade ca la pacienţii orhidectomizaţi. În plus nivelul`d
testosteron începe să crească după 6-12 luni de tratament.
Doza de 3 mg/zi asigură o mai bună eficacitate, dar are un risc m
crescut de efecte secundare comparat cu doza de 1 mg. Se admite totu
astăzi câ administrarea a 3 mstzi de Dietilstilbestrol bolnavului,
echivalentă în eficienţă cu castraţia bilaterdâ.
Administrarea parenterdă a estrogenilor se pare că scade ef"el
secundare cardiovasculare.
Administama parenterală a poliestradiol fosfat (PEP) s-a dovedit a
la fel de eficientă, ca orhidectomia, dar complicaţiile cardiovasculare au f(
mai ffecvente la pacienţii care au primit PEP.
c) LHRII Analogi şi Aiiiagonişti..
LmH şs.te eliberat de hipotalamu§ şi interferă cu mecmismele:
"feed-back", care controlează productia de testosteron din testiculi. Ini|
induce o creştere a LH-lui şi a FSH-ului de către hipofiză ceea ce duce
creştera producţiei de testosteroni de către celulele Leyding, care este ^u
tranzitorie (3-5 zile). Administrarea cronică duce ^m final la supre
secreţiei de LH şi FSH din hipofiza. Producţia de testosteron de. c
celulele Leydig scade până sunt atinse nivelele de castraţie (zilele 21-2
192
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
4#a/ogi.i. Z,Zr-iRH pot realiza adevărata "castratie medicală" În
adnrini§trări ^mdelungate. Reducerea secreţiei de testost6ron obtinută prin
acest tratament este egală cu cea dobândită prin castraţie chirurgicală şi se
obţine prin reducerea secreţiei de LH şi FSH. Se pot folosi următoarele
produse:
• Leuprolid.
• Dipherelin
• Bu§erel,in.
• Goserelin acetat.
ZewproJjd#J şi. GosereJi.mJ acetat se pot administra 1 injecţie/lună sau
sub forină de 1 injecţie la 3 luni. B#SereJi."J se poate administra intranazal,
subcutanat, sau în foma dqpot. Deoarece în prima fază a tratamentului cu
aceste medicamente, producţia de LH şi deci implicit de testosteron creşte
la 140-170°/o este bine să fie a§ociat tinp de 4 săptămâni. sub fomă
adjuvantă,utratamentantiandrogenic:F?#fa"j.d200-250mg/zi.
LmH analogi ca leuprolide, goserelin şi buserelin s-au dovedit a fi la
fel de eficienti ca şi DES, dar ^m plus nu prezintă riscul efectelor serioase
secundare cardiovasculare.
LrlRH malogi pot cauza efecte dămătoare uneori, datorită abilităţii lor
de a creşte testosteronul înainte de a produce supresie. Din aceasnB{ cauză
este bine să se administreze u antiamdrogen ^lnainte şÎ ^m prima săptămână
de terapie cu L" analog.
Cancerul de prostatâ în 20% din caz`ri de la ^mceput este homono-
zistent,darşiatucicândestehomono-sensibillaîncepuţtreptatsepoate
stala de regulă în ari homono-rezistenţă. Pentru explicarea ace§tiri
fenomen, există 2 teorii:
• feori.a c/one/or care admit că de la ^mceput o mică cantitate de celule
sunt homono-rezistente din care se va dezvolta ulterior un cancer de
prostată hormono-rezistent.
• feor!.a s#p/ean/ei. Ăormo}ia/e cane adinite că după castraţie poate creşte
sinteza hormonilor androgeni în supramnale, care sunt sub dependenţa
ACTH-ului hipofizar şi nu a LH-ului.
Recentan/agonS#.i.4ZllRPaufostintroduşiîntratamentulcanceruluide
prostată local avansat sau metastazat. Utilizarea LHRH antagonist
(Degarelix)esteocalenouădesupresieatestosteronului.Aceştiagenţisunt
antagonişti direcţi ai receptorilor Lmll Şi opreşte secretia de gonadotrofina
imediat.
10î
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALB TUMORILE PROSTATEl şl ALE VEZICULEI SEMINALE

Eficienţa ultimelor 2 medicamente asupra cancerului de prostată sunt

d) Tratar..enl antiAndrogenic nor.-strogenic
Suprimarea stimulării androgenice a prostatei rămâne cheia de bol încă în cus de evaluare.
S-a sugerat că monoterapia antiandrogerică poate fi o modalitate
a tratamentului cancerului de prostată local avansat şi cu me
Deprivarea androgenică poate fi obţinută fie prin suprimarea secreţi efectivă pentni tratamentul cancerului de prostată avansat şi poate fi folosită
ca primă linie de terapie ^m cazuri selectate: la pacienţii tineri cu cancer
mdrogenilor testiculari prin castrare chirurticală sau medicală, fie pri
inhibarea acţiunii androgenilor la niveL celular folosind compuşi cunos
avansat locd şi metastaze de dimensiuni mici a'SA < 100 ng/ril) şi la care
calitatea vieţii şi păstrffea fimcţiei sexuale sunt importante.
ca şi antiandrogeni. De altfel, aceste două modalităţi de tratament pot
combimte cu intenţia de a obţine ceea ce este cunoscut obişnuit ca
blocadă androgenică maximă saiL blocadă androgenică completă.
e) Alle tTahmente hormonale:
Antiandrogenii sunt clasificaţi după structura lor chimică ca,
Exmmustin:
antiandrogeni steroidici şi antiandrogeni nesteroidici. Ambele 6
Acest drog este estrogenic şi citotoxic. A fost folosit ca terapie
acţionează ca şi competitori ai androgenilor la nivel de receptor dar în t
adjuvantă la orhidectomie cu beneficii posibile la pacienţii tineri cu
ce aceasta reprezintă singura acţiune a antiandrogenilor nesteroidi
metastaze osoase. Indicaţia lui importantă este tratamentul de linia a dou
amiandrogenii steToidici au şi calităţi progestaţiomle cu acţiune centrală p
sau a treia ^m cancenil de prostată refiactar la homoni. În plus, ^m aceste
glanda hipofiză. Consecinţele practice a acestei ,diferenţe sunt c
situaţii combimrea estramustinului cu chemoterapia citotoxică (vinblastina)
amiandrogenii nesteroidici nu scad testosteronul seric, chiar tind să-l creas
în timp ce amtiandrogenii steroidici scad semnificativ nivelele atât
s-a dovedit a avea efect limitat. Efectele sale secundare sunt aceleaşi ca ale
estrogenilor iar riscul morbidităţii cardiovasculare este substanţial.
testosteronului seric cât şi a LH care pot reduce libidoul Şi potenţa sexual
Ketoconazol
Anti-androgenele ^impiedică penetrarea dihidrotestosteronului în nucle
Este un drog mtimicotic care în doze largi interferă cu mdrogenii de
celulelor din cancenil de prostată. Medicamentele amtimdrogene pot fi: '
§inteză. Eftctele secundare sunt considerabile şi este necesară o
• §ferojdi.ce: acetat de cyproteron (Androcu) 2x2 tb de 50 mg/
moritorizare atentă a fimcţiei glandei suprarenăle şi a ficatului. În practică
Acetatul de cyproteron este un antiandrogen steToidic putemic
calităţi gestogenice, ce duce la supresia LH şi a testosteronului. poate fi administrat cu hidrocortizonul pentni a compensa insuficienţa
-suprarenaliană.
folosinţă^mdelungatăîşipierdeeficienţadarnuşiefectelesecun
• Atingeri hepatice.
Efecte secundare a]e terapiei hormonale.
• Atingeri cutanate (sindromul Lyrell),
Efectele majore al oricărui tratament hormonal care elimină
• Hiperglicemie greu de echilibrat.
tosteronul, sunt pierderea libidoului şi impotenţa. Valurile de căldură,
• Accidente trombotice. ninuarea tonicităţii musculare, diminuarea şi pierderea pilozităţii
Se admite astăzi că terapia cu Androcu, nu este mi eficientă rpului, ginecomastie apar în diferite grade, sub acest tra:tament etc.
terapia cu Dietilstilbestrol (DES) ori castraţia. alurile de căldură apad. mai obişnuit la pacienţii care primesc LHRH
• mn~steroid}ce: oă sau după orihidectomie bilaterală. I,a pacienţii cu hidronefroză sau
• Flutamida 250 mg/zi cu mai puţine efecte secundare (libidoul etastaze osoase este important să fim avertizaţi că adesea ^m urma
potenţa de regulă neafectate, dar ginecomastia poate apare tamentului cu LHRH analogi creşterea tranzitorie a testosteronului seric
cauzacreşterii transfomării testosteronului în estradiol. cape poate rezulta, duce la înrăutăţirea simptomelor. Din această cauzL
• Nilutamid 400 mg/zi. trebuie să fie administrat un amtiandrogen cu o săptămână înainte de prima
• Bicalutamide (Casodex) 150 mg/zi. 6ecţie de LHRIl analogi. Pe lângă pierderea libidoului şi a potenţei după
• Finasterid 5 mg/zi. tamentul de lungă duată cu homoni, apare osteoporoza, atrofia
• Episterid. usculară. ginecomastie, anemie şi depresie.

195
194
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE TUMORILE PROSTATEI
ŞI ALE "ICUI.EI SEMINAI.E
2. Tratamentu] chlrurgical |ndicaţiile de tratament
Poate fi radical sau paleativ. Tratamentul va fi început num* după confirmarea histol.ogică a
a/ CĂi.r#rgja radi.ca/â este asiguată prin prostatectomia totală c bolii.Înalegereamijloacelorterapeuticesevaţineseamade:
condiţia ca leziunea canceroasă să fie strict intraglandulară. Este cea • stadiul şi gradul histologic.
bună metodă terapeutică care de regulă este singulară, fără castraţie şi • vârsta bohavului şi nevoia de păstrare a activitâţii sexuale.
un tratament adjwant sau neoadjuvant. Complicaţia de temut e • starea vasculară a pacientului.
incontinenţa urinară, dar care astăzi nu depăşeşte 5%. Ea poate fi
prin chirurgie clasică sau celioscopică (trams- sau extraperitoneală) 1+::=neh:`"l_C,ar:.e..rut:_dep:ostaţălocalizaţintra-glandriar
t)` Chirurgia paleaţivă poa:ti ţ;i..
• rezecţie endoscopică a unei pării din ţesutul canceros pros n-i|orT:mgoen?,iaâe|rmati*ăiaesrt:d.:râ=t3catcoâm;înto#eăic.uti?eti:xŢ=
pentm a reda micţiune normală bolnavului intens disuric h contidicaţie pentru aceste 2 procedee, se va face castraţie + tratament
retenţie completă de urină. homonal (mtiandogenic estrogenic sau non4strogenic). Cancerele
• în caz de invazie ureterală se poate recurge la: descoperite numri prin TUR-P practicat pentm adenom, dacă sunt bine
• sonde Cook montate ante- sau retrograd (cu rezultate t
pentru scurtă perioadă). gpe:evn:â:2îă^mmfod:săâecăfobcomhaţLa3ăceoEcvg:ăA:un;e:sepeticati:=ăîcc:â:
• uetero-cistoneostomii pe cale chirurgicală clasică. viaţă. Dacă focarul este TIB şi este mai puţin diferenţiat având PSA > 3
• nefi.o§tomie percutanată unilaterdă (cea mai logică). ngmsevoroperaradical®rostatectomietotalâ).Totaşasevaprocedaşila
oeisupravegheaţişinetrataţidarlacareseconstatăcreştereaPSA-ului.
3. RadioieraL)ia
Radioterapia extemă sau/şi interstiţială ®rachiterapia) cu intenţit 2./^#c.ancere/eex/ra-cap"/an2(avansatelocal)darfarămetastazela
radicalitate este folosită în uele ţări, ca altemativâ la prostatecto distmţă (stad C sau T3) se va face reducerea de stadiu prin tratament
radicdă, în leziunile canceroase strict intraglandulare. Rareori pot a ___
homonal de_.3 ~ .." `_qlu61
1uni Ln-"/ Clupa
(analogi LH-RH) dupăcare
carese
se Poate face timQtatp^+^m:a
poate face Prostatectolnie
umătoarele efecte secundare:
• cistităradică. :::îaafip ncau^::#a.de:e_:±O.Tie
învadati r:gionda dacâ ganglionii regionaii nu
neop]azîc. Radîoterapîa,_;;_tţ=ă_p.o.afe"ăsuăŢ;ti.ă;oT::] â:
_ ____ r___ -` ."'`.14 ,,, lu, ut3
• iritaţie rectală (rectul este inclus inevitabil ^m câmpul de iradier 'tar`+^-;^ t_t_I±
ostatectomie T\_ I-
totală. _`
Dacă această _
reducere de stadiu nu su obţinut, sau
_ -- _-r``_`, 1>\*\+
• impotenţă sexuală (30-50%). dacă
Lcă de
i ae lalamceput
deia î înrpn`.+ se.a precizează
..^^:____~ că~ operaţia radicdă nu i)oate fi executată
ca"risculuimareoperator,sevaoptanuripentmhormonoterapie
_r`-``_``-` r\,\\
4. Cl.imioterapie castr*e+antiandrogeniastrogericisaunonestrogenici)
bntie + ântianAt^nar`; a[`*^___:_: _ _
Cel mai des folosit este Doce/are/e//w/. Poate fi eficace în 30°/ot
cazurile homono-rezistente de la început sau devenite rezistente. Se 3:~În:_an`cerelecu"2Pstazeladistan|ă
poate folosi: Esfracj;ţ-w/ şi Ci.cJo/os/ami.da 200 mg/zi 5 zile succesiv, , C Se va încerca ameliora" prognosticului numai prin tratament
se rqetă de 3 ori la 3 săptămâni intervd. Rezultatele sunt rari omoml
iiuu- 1®]prompt.
ttiump[. Combinaţia
n,^__, i,omDmaţia
^___1_. ceamai bună este realizată -de: castraţie +
, cea

sbectaculam sau durabile. timdrogeni nonsteroidici ailutamid, Nilutamid). Se poate asocia şi

-_`:__ -_-___, ``.``^+c\+l\+\\J.
hinrioterapieadjuvantăcuCiclofosfridăsauEstracit.
imiotemni.e ari;mran+= -„ r`:^t_r__f_ _ ..~ _

::tT%:::::trul
lat nu3tastatic. Cancerului de prostati3 devenit hormono-rezisteni şi
Acest grup este fomat din bolnavi care la început au răspuns
__ _-'J,_- ..11 ,CL®J,l,u>
ivorabn
il tratamentului
tTatatT`flntl.I`.,. hormonal,
l`^____. dar
-_ după
, _un timp "au scăpaf ' devenind
ormono-rezistenţi provocând o nouă creştere tumorală canceroasă. 0
196 107
 TUMORILE PROST^TEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
remisiune secundară poate fi observată de la următoarea combinaţie
terapeutică: Estramustin + Mitomicina C + Epimbicin + Liarozol + Suamin
(inhibitor al factorului de creştere). Tratamentul cu Prednison în doze mari
poate ameliora simptomatologia printr-un mecanism necunoscut. Durerile
osoase produse de metastaze pot beneficia paleativ de radioterapie locală ®
zona dueroasă) sau dacă sunt dueri difiize şi metastaze difiize, d
administmea i.v. de Stronţiu 89. În ciuda acestor tratamente, bolnati
decedează ^m câteva luni.
5. Cancer«/ de prosfo/ă asrocf.at c« wremi.e semnifică un stadiu lo
avansat adesea asociat cii metastaze ganglionare, viscerale sau/şi os6ase.
Dacă cauza uemiei este obstruoţia subvezicală se va pune mai întâi son
uretro-vezicală urmată de hormono-terapie (castraţie + antiandrogeni). Dacă
uremia este creată prin obstrucţie ueterală bilatenală adesea asimetrică,
tratamentul hormonal de mai sus este precedat de o formă de derivaţie
urinară:
• nefio§tomie.
• ueterostomie cutanată.
• sondăcook.
• implantarea umtro-vezicală.
Indiferent de forma de tratament, toţi bolnavii vor fi §upravegheaţi fiin
controlaţi o dată la 3 1`mi. Prin control se urmăreşte:
• evoluţialocalăa bolii.
• răsmetul eventual la nivelul aparatului urinar (superior
infrior).
• apariţia metastazelor.
• valoareapsA-ului
Valoarea PSA-ului ^m diagnosticul şi tratamentul cancerului de prosta
Cancerul de prostată (CP) rămâne şi astăzi cea mai fiecventă bod
neoplazică şi cea de-a 2-a cauză de deces neoplazic la bărbaţi. Depista
precoce ^m stadii intraglandulare, poate fi vindecată prin mijloace
terapeutice actuale dintre care prostatectomia radicală efectuată pri
chi-gescăî::rue:â:ieos::ăi:ăfi:isntâcâ`iiepbbgăticănupoatef|dqis@
decât prin suprave8here anuală a întregii populaţii masculine trecută de 50
de ani, prin tuşeu rectal (TR), ecografie şi dozarea PSA-ului seric. Aceas
din urmă, este de mare utilitate diagnostică dar în timp s-a dovedit a fi
marker „imperfect" din următoarele principale motive:
198
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
• Suferă modificări fiziologice legate de micţiune şi ejaculare. Aceasta
din umă poate induce o creştere a nivelului seric al PSA cu 40%,
fapt pentni care detemimnea PSA-ului trebuie efectuată numai după
o abstinenţă ejaculatorie de 48 de ore.
• Creşte peste limita superioară a nomalului şi în alte condiţii decât
CP: retenţie acută de urină (RAU) prosta(ite acute, TR, tratamente
endoscopice a adenomului de prostată, puncţie biopsie prostatică
(PBP), cateterism uetro-vezical. (10,17)
• 25-30% din adenoamele de prostată au psA-ul crescut
• 20% din cancerele de prostată au valori nomale ale PSA-ului. Aşa
se explică faptul că ^m screening-ul cancerului de prostată care
utilizează ca nivel superior a] valorii nomde a PSA-ului 4 ng/ml se
pot obţine rezultate fds pozitive în 65% din cazuri şi rezultate fds
^[mbn#atiti#^Ţ?&°/;ătii ciinice a detemrinărilor PSA-ului seric S~a
realizat prin:
• folosirea unor tehnici uLtrasensibile ce pot detecta variaţii ale
nivelului seric al PSA sub 0,04 ng/ml
• folosirea unor derivate a PSA-ului: interdependenţa valorilor
normale de vârstă (Age Specific Reference Ranges), PSAD Şi PSAV
• determinarea procentuală a psA-ului liber
Biosinteza şi asemănarea slruclurală ^mtre PSA şi hK2
PSA-ul este un lmţ \mic gLicoproteic format din 237 de amino-acizi
(93°/o) Şi hidraţi de carbon. Gem care controlează shteza de PSA este
localizată la nivelul cromozomului 19 alături de cele ale kdicreinei tisulaDe
QKi) Şi a kalicreinei glandulare prostatice QK2 sau hGKi).PSA-ul şi hK2
sunt secretate sub dependenţa androgerică, fimcţionând la maximum la
dozele fiziologice de testosteron, neputând fi influen{ate prin administrare
exogenă de androgeni. Sinteza lor are loc prevalent la nivelul epiteliului
glmdelor prostatice dar în cantităţi nesemnificative pot fi găsite şi
extraprostatic în pancreas, glandele salivare. glandele mucoasei anale şi
glandele mamare la femeile tratate cu anticoncepţionale. Similaritatea
structurală ale acestor două substamţe poate fi umată de reacţii încrucişate
dacă nu se folosesc anticorpi monoclonali exclusiv anti-PSA.
Formele moleculare ale PSA-ului
Sintetizate în glandele prostatice, PSA-uL este excretat în hchidul
semind unde realizează concentraţii mari de 0,5-5,0 mg/ml şi secretate în
199
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE TUMORILE PROSTATEI
ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE

Procedândastfel,testulestemaisensibflpentrutinerişimaispecific
sânge unde concentraţiile sunt mult mai mici (0,0-4,0 ng/ml). PSA-ul se
pentrupersoaneleînvârstă.PentrueliminareaPBPinutile,semaifolosescşi
prezintă sub două forme moleculare: umătoarele derivate ale PS A-ului :
• una activă, numită şi PSA liber, cu activitate proteolitic
chymotripsin like şi
]^ipsBdAeDm=mpsAA.,(finpg!`T!).LEtip:3^S`gp±.(_T`l!.Q:V~aL.oeue>Ouîncpşî
• una inactivă, realizată fie prin clivarea lanţului unic glicoproteic ^in 2 < o,15 în adenom. Astfel interpretate lucrurile pot fi încă omise 25% din
lanţuri mai mici fie prin realizarea mor complexe cu alfal cancereledeprostaităşiefectuteîncăinutil40%dinPBP.Kalisch,în1994
antichymotripsină a>SA-ACT) şi alfă2-macroglobulină Q'SA
recomandăcaraportareavaloriiPSA-uluisăsefacănumailavolumulzonei
AMG).
Dacă acţiunea PSA-ului liber în ser este puţin cunoscută, ^m lichid
feecfflŢi#:oâh:şLosseA::kAm®hţvvao,fijâeieEinea:ir:;n,.esg:;|ghsă
seminal el asig`mă lichefierea spermei prin proteoliza antigenului vezicul formuladecalculpentniunelipsoid(0,52'D1*D2*D3).Admiţândcalimită
seminale (AVS), care menţine fluidul seminal ^m stane de coagbl
superioară a nomalului 0,35 ng/rid, specificitatea şi sensibilitatea (90% şi
Detectarea imunologică prin anticopi monoclonali este posibilă num 930/o) PSAT-ului este mai bun ca a PSAD-ului.
pentni PSA-ul liber şi PSA-ACT, nu şi pentni PSA-AMG, care este
complex incapsulat non-antigenic. PSA-ul total este deci fomat din sum 2.PS4/jbei/PSHfofa/,cuvalori<0,15înCPşi>0,15înadenom.
realizată .intre PSA liber şi PSA-ACT. Celulele canceroase prostatice produ Înscopulîmbunătăţiriidepistăriiprecoceacanceruluideprostataîn
mult mai multă ACT şi AMG decât cele ale prostatei sănătoase sau {
prezent "zona gri" este considerată între 3,0 şi 10,0 ng/ml. Această zonă se
adenomul de prostată formându-se mult mai multă fomă inactivă de PS mai numeşte şi ``limită reflexă", deoarece aparatele de deteminare sunt
diminuând totodată procentajul de PSA liber. Acest lucru §tă la b _,,,__,_., .v uv` -.... uizLic ŞUI1[
stfel redate
astfel reglateîncât
încâtlalavali`n.
valoriaia
aleDc.^
PSA-ului total _situate
..i..; ._^_. .... între
_ _3,0-10,0 ng/ri
folosirii deteminării concentraţiei PSA-ului liber în serul sanguin ^in scop eterminăînmodautomat(reflex)PSA-ulliber.Între34ng/mlalPSA-ului
depistării precoce al canceriilui de prostată. _ _T_ _ ....--, ~ T .16/JJi. aJ ro/+-uJui
\+al la
total se^A-:,^
admite __ ca
'±_-±1,
limită_ superioriă
, _a normalului procentului de PSA liber

0,19 ng/ml, deci sub O,D senurifică existenţa cancerului de prostatS iar la
Rolul PSA-ului în diagnosticul cancerului de prostată uv,. ".
valori alel-oft-ulul
PSA-ului .o" totalsltum
situit lntm
întm 4,1-10,O
4,1-10.0 nE/m.ng/ril,limifa
limita<iinpn.^a.ă
superioară- a
Următoarele date sunt astăzi unanim acceptate despre PSA:
ormalului este 0,24 ng/ml. Utilizând procentul de PSA liber în această
• vâlorile nomale sunt situate între o,04,O ng/ml `®-:a-x ^^ î_.i..._rlrl_ _ ,.....
manieră
_____se., îmbunătăţeşte
_„y_~_,.- sen§ibilitatea.
Ocll.1ljllllalea t-e-sri-Ji-
testuiui t'sA FSÂ'i`:
ia vaiori mici aie
• la PSA > 10 ng/ml riscul existenţei cancerului de prostată dt estuia(3.04,0ng/ml)şispecificitatealavalorimaimari(4,1-"ng/ml).
50%, fapt pentru care se impune PBP la toţi aceşti pacienti. netfrl;r`n ha-n+ .^ ^^^„ __._ _ : --: ---- `-`-` \ `,1 -L\, ,,lsl llllJ.
Osterling,bazatpeacestnouconceptdeinterpretareavalorilorPSA-
• la PSA situat între 4,0-] 0,0 nstri, CP poate fi identificat hi uitotalşiaprocentuluidePSAliberrecomandăurmătorialgoritmpentm
numai la 20% din boLnavi. Datorită acestei suspiciuni acea§tă etectarea precoce
*f'dj]raa ni.ar^^a a canceruiui
® ^-.^^..`i``: de prostată:
J_ .___ . .. --------.---- 5u`iuii r"l"
se mai numeşte şi "zonă gri" • %îbv:bf[atsuupe:Uvtesie5a°t găpşi:UprABş:e;Sy*eomtiti dwiaţă >
Deoarece prostata creşte odată cu vârsta şi fiecare gram de ţesut prb
realizează o creştere a PSA-ului total (cel nomal şi adenomatos cu. • La bărbatii cu antecedente familiare de cancer de prostată şi la
nJhl iar cel neoplazic cu 3,5 nstril), 80% din uologii de azi aprec Afiicanii-Americani, această supraveghere trebuie să înceapă de la
valoarea nomală a PSA-ului în raport cu vârsta şi rasa pacientului, cum
35 ani.
redat ^m tabelul următor: • Dacă TR este abnormal se va fime PBP ghidată prin ecografie
Văl.sta Caucazian African-American transrectală indiferent de valoarea PSA-ului.
• Dacă TR este nomal şi PSA total < 3,0 ng/ml bolnavul va fi
supravegheat anual.
• DacăTR este nomal şi psA total > 10,O ng/ml se va face pBP.

201
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEM[NALE
• Dacă TR este nomal şi PSA total situat ^mtre 3,0-10,0 ng/ml se v
deteimina procentajul de PSA liber şi se va proceda astfel:
• Dacă PSA-ul total este 3,04,0 ng/ml, se consideră vdo
superioară a normdului 0,19. La valori < 0,19, se va ft
PBP iar la vdori > 0,19 pacientul va fi supravegheat anual.
• Dacă PSA total = 4,1-10,0 ng/ml, limita superioar
nomalului pentni procentul de PSA liber este 0,24. PBP
va face la valori sub 0,24 iar la valori peste 024 pacientul
fi supravegheat anual. Catalona, între aceste limite ale P
dri:os#:e=:riâetiv6,L]Ţ]*v:rm#rîos:#:îşffi
ml şi O20 la volum prostatic peste această limită .
3.PSHy-ul sau velocitatea PSA-ului, adică modificarea valorii de 1
un an la altul, la cei cuprinşi în programul de supraveghere anuală, pemi
diagnosticul cancerului de prostată În stadiul biochimic. Ori de câte o
creşterea anuală depăşeşte 0,75 ng/ml, bolnavul este suspectat de cancer
pro-stată şi se va-fac€ PBP ecoghidată transrectil pentru identificare
focarului neoplazic.
Rolul PSA-ului în stadializarea cancerului de prostată
ValoaDea PSA-ului poate fimiza date utile cu privire la stare
ganglionilor regionali şi a scheletului la cei cu cancer de pro
eliminându-se a§tfel o par(e din limfdenectomiile regionale şi scintigi
de schelet. Ţinând cont de valoarea acestor investigaţii (3000-8500 S şi 7
S) se deduce economia fmanciară ce poate fi redizată care ^m SUA §e ridi
la suma anuală de 200 miliome S.
Sunt cunoscute umătoarele date cu privire la importimţa PSA-ul
total în stadializarea cancerului de prostată:
• C"cerele de prostată intraglanddare cu PSA < 15 ng/ml şi s
Gleason < 5, pot fi lipsite de limfădenectomie regională clasică
celioscopică. În SUA ^m ultimul an 50% din cancerele de prosta
sunt depistate cu PSA sub 10 ng/hl, având o incidenţă de 2
ganglioni pozitivi dovediţi prin limfădenectomie.
• Cancerele de prostată cu PSA total < 20 ng/ml prezintă metastaze
0,8% din cazuri
• Cancerele de prostată cu PSA total < 10 ng/ml în absen
simptoinatologiei clinice. nu au nevoie de evaluare osoasă p
scintigrafie.
202
i UWIU.E PROSTATEI ŞI AIE VEZICULEI SEMINALE
Rolul PSA-ului în monitorizarea tratamentului cancerului de prostată
Oricare din fomele terapeutice folosită în CP poate fi monitorizat
eficient prin PSA.
1. PSA-ul după prostatectomia radicală (PR). PBL este tra:±mmcm:"\
al cancerului de prostată inraglandular la cei cu perspectivă teoretică
de vigiţă > 10 ani. Operaţia este considerată radicdă din punct de vedere
oncologic dacă post-operator după 300 de zile (timp dictat de timpul de
^mjumătăţire al PSA-ului = 3 zile) PSA-ul este nedetectabil. Pentru
oaşterea rivelului admis ca nomal al PSA-ului şi Înaintea acestui timp
i, Osterling recomandă folo§irea următoarei fomule de calcul la `m
de ^mjumătăţire de 3,15 +/-0,09 zile:
P$4(r)=PS4(2).e[J.2io7.(i-2)]
unde e = baza natuală de logaritm (e = 2,178) şi PSA(2) este măsurarea
PSA-ului în ziua a 2-a post-operator.
Orice persistenţă ori creştere a PSA-ului după PR indică existenţa
esutului neoplazic sub formă de ţesut restant, recidivă locală sau/şi
etastaze la distanţă, impunând aplicarea unui tratament adjuvant. Studiile
ecente au stabilit că timpul de dedublaTe al creşterii post-operatorii (nu şi
re-operatorii) al PSA-ului, PSAV-ul, sconil Gleason şi invazia veziculelor
eminale sau/şi a ganglionior limfatici sunt cei mai buni predictori pentru
sediul recidivei (1ocală sau la distanţă). Astfel sunt admise următoarele date:
• CP cu invazia veziculelor seminale sau/şi a ganglionilor
limfatici generează de regulă metastaze.
• CP cu grad mic de malignitate ^m mod obişnuit generează
recidivă lcx}ală, iar cele cu grad mare, metastaze la
distanţă
• CP cu grad intemediar pot da recuenţe cu distribuţie
mixtă
• PSAV < 0,75 ng/hl/an caracterizează 90% din bohavii
care dezvoltă recidive locale, în timp ce 50% din bolnavii
care dezvoltă metastaze la distanţă au avut PSAV > 0,75
ng/ml (24)
• Timing-ul postoperator al PSA-ului < 2 ani se asociază
constant cu recurenţă sub fomă de metastaze
oate aceste date sunt importante de cunoscut deoarece identificarea
recuenţei este deteminantă pentru alegerea tratamentului adecvat:
pie în recidivele locaLe şi ablatie androgenică în metastazele la
203
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE TUMOBILE PROSTATEI
ŞI ALE VEZICULEI SEMmALE

2. PSA-ul şi tratamenml hormonal al CP. Tia:Xmoentul ho"o prostatăşiîntratamentulCP.Sesperăînultimaperioadăcălaceitrataticu

antiandrogenic i`ealizează scăderea PSA-ului prin 2 mecanisme: Finasterid pentru adenom de prostată să se obţină şi o acţiune
• Reducerea numănilui total de celule canceroase şi chemopreventivă penm CP. Fiind un inhibitor de 5 alfa reductazi
• Reducerea sintezei PSA-ului în celulele glandulare Fimsteridul realizează diminuarea sintezei de PSA fapt pentru care ideal
este ca înrinte de introducerea tratamentului să se cunoască nivelul
prostatice nomale şi canceroase rămase.
Astfel se poate explica de ce tratamentul antiandrogenic este umat pla§matic al PSA-ului total pentm a nu §e omite diagnosticarea precoce al
34 % din cazuri de scăderea PSA-ului chiu dacă evoluţia bolii nu est mui eventual CP asociat. Ţinând seama că Finasterid-ul reduce în condiţii
favorabim De asemenea tot aşa se poate explica şi faptul că anomalii
receptorilor androgenici apărute sub tratament horinoml induc de re g3#:Sî:uc='u|pu±nJ:L%L:şîe-u;at:aŢ.,jăeE=îîeavdmon;ianovT.stri:
recidive locale cu PSA scăzut. PSA-ului obţinut Pi.ocedând astfel nu se va putea omite din diagnostic CP
Studiile efectuate au arătat de asemenea că nivelul preterapeutib evemalapărutlaceitr@tatitimpdemaimultianicuFinasterid.
PSA-ului nu este corelabil cu sensibilitatea bolii la tratamentul homo Conclutie
Sunt astfel cunoscute cazuri cu PSA total > 500 ng/ml care după 3 luni d ÎnumacelorcunoscmeastăzidespmPSAseacceptiideacădeşi
tratament au ajus cu PSA-ul < 4 ng/ml. este u marker imperfect are o mare utilitate atât în diagnosticul cât şi în
Aprecierea evoluţiei favorabile clinică, ecografică şi biochimică p tratamentul cancenilui de prostată.
PSA a CP tratat hormonal, trebuie făcută la 3 luni prima oară. Se apreci
că 75% din cei cu răspuns bun la tratament au la 3 luri PSA < 4 ng/
Aceşti bolnavi dacă nu au fost castraţi `s`mt candidaţii ideali p6n 9.3 Sarcomul de prostată
tratamentul horinonaL intemitent, fomă terapeutică care necesită Jm
monitorizate prin PSA (1 deteminare/3 luni). Tratamentul va fi reluat ori d Esteotmorărarăapi.ostateicamaparemaideslacopiisi)re10ani
câte ori PSA-ul total devine > 4 ng/ml. Procedând astfel se pot ob şi la adulţi între 50-60 ani. La copii apffe sub foma de rhabdomiosarcom,
umătomele avantaje: iar la aduk sub foma unui leiomiosarcom. Recuoaşterea histologică este
• Reducerea cu peste 50% a numărului de zile de tratament într-un foar[e dificil* ade§ea fiind confimdat cu un carcinom nediferenţiat de
• Reducerea costurilor şi a efectelor secundare ale medicamentelor prostată.
• Intârzierea apariţiei recuenţelor locale sau/şi la distanţă
Bolnavii trataţi cu Esfracjr pot beneficia la fel de program terapeu .3.1. Sarcomu] ]a copii
intermitent şi monitorizare ericace prin PSA. Se admite astăzi că ^m gene Simptomatologie
PSA-ul creşte cu 6-12 luni înainte ca metastazele osoase să poată • tulburări micţionale:
identificate prin scintigrafie. Astfel intepretate lucririle se recomandă • polachiuria.
scintigrafia osoasă să nu facă parte din monitorizanea bolnavilor tra . disurie.
homonal exceptând pe cei simptomatici. • retenţie de urină.
j. PS4-w/ dwpă r4dj.orerapi.e. Radioterapia, indiferent de forma • hematurie.
aplicare, realizează o scădere de grad variabil a PSA-ului, acea§ta avân • tulburâri rectale prin compresiune:
valoare prognostică. Astfel supravieţuirea la 3 ani este variabilă în fimcţie
• tenesme.
nivelul PSA-ului total obţinut imediat după radioterapie:
• nevoie fălsă de defecare.
• 93%lapsA<l,Ong/ml
• tulburări venoase prin compresiune:
• 49% la psA situatîntre l,0-2,O ng/ml şi
• edeme ale membrelor inferioame.
• 16%lapsA>2ndhl
• edeme peniene.
4. Tra{amentul adenomului de prosţată " Duiasterld sau Finast,
• hemoroizi.
şJ. PSA. Finasterid-ul poate fi folosit în afâra tratamentului adenomlui
204 205
 TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEbflNALE
• perceperea unei tumori pelvine.
TR constată existenţa imediata a uei tumori prostatice, de consistenţă
elastică ca la adenom.
Examene comiilementare
• urografia aratâ amprentă policiclică prostatică importantă cu
distensia ^mdtului aparat urinar. Uretra este laminată
• ecografia fiimizează de asemenea date interesante asupra t`morii
prostatice şi asupra ră§unetului său urinar.
Tratament
• Radioterapia adjuvantâ are un oaDecare efect favorabil
• Chimioterapia este rareori folosită.
Supravieţuirea la bolnavi este sub 5% la 5 ani.
9.3.2. Sarcomul la adult
Simptomatologie
• polachiuria şi disuria evoluează brutal spre retenţie de urină.
TR: prostată hipertrofiată de volum, de consistenţă necaracteristi
prezentând pe alocuri zone indurate confiindabile cu cancerul de prostată.
Examinări complementare
• urografia: amprentă prostatică mare cu răsunet pe v
(reziduu) sau pe înaltul aparat urinar (distensie).
• ecografia fimizează date a§emănătoare.
Diagnosticul adesea nu e stabilit decât histologic pe piese de exereză.
Evoluţia
lnvadarea loco-regională este caracteristică, nelăsând d
excepţional de rareori loc aparitiei de metastaze ®ulmonare, pleu
hepatice, scheletice, etc.)
Tratamentul
J.C»f.rzmgz.ca/ este de bază: prostatectomie totală sau cisto-pros
veziculectomie totală. Dacă acest lucru nu poate fi realizat din ca
dezvoltârii mari loco-regionale se va face TUR-P paleativ pemtr`i
permite micţiunea spontană.
2. Radbfempi.a adjuvantă poate avea un oarecare efect favorabil
3. C»z.mbfe7.opri este rareori folosită. Supravieţuirea la bo
trataţi este sub 5% la 5 ani.
206
TUMORILE PROSTATEI ŞI ALE VEZICULEI SEMINALE
9.4 Tumorile vezicu]eî semina[e
Sunt extrem de rare, putând fi:
• benigne: chiste, mioame, leiomioame, adenoame, polipi,
fibroame, neurinoame, cistadenoame şi angiodisplazii.
• maligne,
• adenocarcinoame ®apilare) adesea muco-secretoare.
• carcinoame anaplazice.
• sarcosme.
Simptomato]ogia
Nu este univocă. Dacă tmora este mare nu vor întârzia să apară
semnele de compresiue urinare sau rectale asociate cu dueri pelvi-
perineale. Hemospemia când apare, orientează diagnosticul către vezicula
seminalâ. La T.R. se percepe de regulă deasupra prostatei o fomaţiune
orală renitentă. Smt utile diagnosticului şi următoarele examinâri
complementame:
• uografia poate arăta repercusiunea tumorii pe ureter.
• uetro-cistoscopia poate evidenţia asimetrie trigonală cu sau fară
invadare vezicalâ şi erisime sanguinolentă prin orificiul canalului
ejaculator.
• veziculodeferentografie (injectarea de substanţă de contrast prin
deferentulizolatchirurgicalşicateterizat)poateevidentiatumora.
• ecografia poate suspecta diagnosticul.
• puncţia bioptică transrectală sau traiisperineală ghidată ecografic
tranşperineal premite afimarea histologică a diagnosticului, iar
citologia aspirativâ cu ac fin poate arăta celule cancero"e.
Deci diagnosticul poate fi evocat cliric, presupus prin T.R., Însă
fimat numai histo-patologic. Evoluţia netratatâ duce la Învadarea
anelor şi structurilor din ju şi ^m cele din urmă la deces prin metastaze la
ţâ. Adenopatii neoplazice pot apare succesiv în grup;le iliace apoi în
le la;tero-aortice.
ratamentu]
Este chirurgical, extirpându-se vezicula senrială fie transvezical,
e transperitoneal. Să nu se uite însă că unele din aşa-zisele cmcere ds
9ziculă semimlă nu sunt altceva decât cmcere de prostată cu dezvoltare
pomite din zona centrală a prostatei care pot ri tratate hormonal cu
drogeni.
207
 TUMORILE UROTELIAI,E
10. TUMORILE UROTELIALE
10.1 Generalităti
Uroteliul normal, se ^mtinde de la papila renală la meatuJ uretral
extem, căptuşind suprafaţa intemă a sistemului pielocaliceal, a ureterului, a
vezicii urinare. a canalelor exc"orii a acinilor prostatici şi a ductelor
prostatice, ca şi a uretrei pânâ la nivelul fosetei naviculare la bărbat sa
orificiului extem uretial la femeie.
Oriunde din acest uroteliu se poate dezvolta tumoră urotelial
formând entităţi clinico-patologice distincte cunoscute sub numele de:
• tumorăuotelială de calice.
• tumoră uotelială de bazinet.
• tumora urotelidă de ureter.
Aceste 3 forme mai sunt încadrate şi sub denumirea de tumori
tractului uri" superior (T.T.U.S.)
• tumoră uotelialâ de vezică urinară;
• tumoră uotelială de uretră şi
• tumoră uotelială de prosta{ă.
Cele mai ffecvente sunt cele vezicale explicate prin faptul că
suprafaţa uroteliu}ui este cea mai mare la acest nivel reprezen
aproximativ 80 % din întreaga suprafaţă uotelială.
Tumorile uoteliale sunt cele mai ftecvente tumori uo-genitale du
cmcerul de prostată fiind de 3 ori mai ftecvent în rândul populaţi
masculine (raportul Bff=3/ 1 ).
Pe lângă tumorile uoteliale care sunt cele mai fi.ecvente (90-95°/o
tumori mai pot apare la nivelul uoteliului şi din focare de m'etaplazi
urotelială. Astfel metaplaziile ` glandulare pot forma adenocarcin-oa]
vezicde (0,5 - 1%), iar metaplaziile epiteliale, carcinoame epidermoide (
6%).
Patogenia
Nu este perfect ehcidată, dar sunt admise următoarele:
a) tumorile Liroteliale sunt mai fiecvente ^m rândul fimătorilor (7(
din bolnavi sunt fimători). Sub acţiunea fimatului cre
eliminarea urinară a produşilor de metabolism ai triptofanului
au efect cancerigen.
b) pot apare ca boli profesionale ^m rândul celor care lucrează
industria de coloranţi, textilă sau a cauciucului. Aceste tumori
208
TUMOR[LE UROTELIALE
nmesc "amino-tumori.' deoareceapardatorităacţiuniicancerigene
a aminelor aromatice
(beta-naftil-amina, amino4-diphenyl şi
benzitina).
Aceştiproduşitoxicisuntabsorbitipecaledigestivăsaurespiratorie
fiindapoieliminatiînurinăundepotfigă§iţi.mconcentraţiedepânăla100
deorimtimau'e.Auefectcancerigennmriasuprauroteliuluinuşiasupra
altor epite,ii.
Aceste amino-tumori au anumite caractere particulare faţă de alte
tumori şi anume:
• multifocalitatea leziunilor.
• malignitatea mai mare fiind cel mai adesea infiltrative.
c). - sunt cunoscute şi alte substanţe carcinogene penm uroteliu:
fenacetină iiicotinâ, ciclofosfamida şi nitrosaminele ®roduşi de
degradareainitriţilorutilizatiînanmiteconserve).
d). - numai teoria "apariţiei spontane" a tumorilor poate explica
fom?area tumorilor în condifiile ^in care contactul cu substmţe
carcinogene nu poate fi dovedit.
Modalităţi de extensie a tumoriloi.
Două ipoteze smt admise:
J). r*rb exJcnSi.ej prin descuamare celulară. poate explica de ce
după neftectomie totală simplă efectuată pentru cancer bazinetal în 25%
apar tumori uni §au multifocare ^m bontul ureteral. Din aceste raţiuni
tratamentul potrivit pent" cancerul uroteliâl de bazinet este nefto-
ueterectomja totală cu ci§tectomie perimeaiică (deci extirpând inclu5iv
orificiulureteral).Deasemeneacelmaibineaşaseexplicădecerezecândîn
aceeaşi şedinţă operatorie tumora vezicală şi adenomul de prostatg pot
apai€ ulterior tumori în loja de adenomectomie.
2j. 7eoria mw&l/ocaAi, explică multifocalitatea tumorilor la primul
diagnostic (sincrone) sau apariţia unor tumori în orice parte a uroteliului
râmasdupătratareaueitumoriuroteliale(tumorimetacrone).
Lo€aHzarea tumorilor
95°/o din tumorile uoteliale sunt vezicde (vezica prezintă cea mai
mare suprafaţă de uoteliu), cele mai fiecvente fiind cele cu localizare
trigonală.
Numai în 5% din cazuri ttmorile pot fi localizate la nivelul tractului
gsŢessLpări:°r (T.T.U.S.) CU Următoai.ele localizâri redate în incidenţă
• tumori pielo-caliceale (60%).
209
 TţJMORILE L'ROTELIALE TUMOR] LE UROTEI.IAI,E

• tumori ueterale (40%). T4: invazia structurilor adiacente

• pelvine(60%). T4.=Prostată, uter, vagin
• iliace(25%). To= peretele abdominal sau pelvin
• lombare(15%). b). Evaluarea ganglionilor av) ce pot fi atinşi de metastaze..
Din aceste date se remarcă că incidenţa tumoriJor este mai mare N,: nu au fost evăluati
zoneie ude stagnează mai mult timp urina Q}azinet şi uetenil pelvin). No: rară metastaze ganglionare
aLtă constatare clinică este fimdamentală: multiplicitatea tumorilor la prin N]: metastază la nivelul unui singur ganglion din pelvis
diagnostic, putând ajunge la nivelul vezicii urinare la 50%. N2: metastază În mai mLnţi ganglioni din pelvis
Bilateralitatea leziunilor tumorde este o eventualitate` rară (14t
N3: meta§tază in ganglionii arterei iliace comune
dar posibilă. `,) Ewaluarea metastazelor
Tumorile uetrale uoteliale s`mt extrem de rare mai ales în ft;
M i = Metastaze la distanţă
primară. Atunci când se diagnostichează este vorba de regulă de t`mo
uoteliale metacrone după cistectomie totala (CT) efectuată pentni can
vezical indiferent de derivaţia urinară folo§ită.
0.2 Tumorile de tract urinar superior q.T.U.S.)
Clasificarea tumorilor Sunt tumori ^m cadnil tumorilor uroteliale fiind totodată de 5 ori mai
1). Cloisif tcaiea JEWETT i`rin fi.ecvente decât cancerul de parenchim renal. Boala apartine omului
Grupa 0: tumoră limitată la mucoa§ă (membrana bazală fiind intactă) dult, grupa de vârstâ 50-70 ani ffind cea mai fiecvent afectată.
Grupa A: tumora strâbate membrana bazală ajungând în corion Semnele clinice de debut pot fi:
Grupa 8 : tumora invadează musculara • hematuria care este fi.ecventă, fiind: indolară, intermitentă şi
81 : numai musculară internă meori abundentă.
82 : totalitatea sau aproape totalitatea muscularei • duerea lombară este mai puţin ftecventă; ^in afară de migrarea
Grupa C : tumora infiltrează. şi ţesutul celulo-grăsos perimusculai unor cheaguri se mai poate datora fie invaziei loco-reaonale,
fie Lmor metastaze osoase.
2/. C/asfrmarea T.N.Ăf. d UICC (Uniunea lntemaţională Con • uneori boala se manifestă prin:
Cancerului) 2009 : • infecţii urinare rebele la tratament,
a). Evaluarea infiltraţiei ţumorale T: • declinul stării generde,
Ti: evaluarea nu s-a făcut • metastaze diverse.
To: fără tumoră primitivă Clinic, în afara unui rinichi devenit evenmal pdpabil, rareori putem
Ti8: carcinom"in situ" (leziune planâ, non exofitică şi pa adenopatii abdominale gigante sau supra-claviculare.
inflltrativă) Pentm stabilirea diagnosticului, vom recurge la umătoarele
Ta: tumoră limitată la mucoasă
Ti:tumoră hvadând corionul după ce lamina propria (memb • urografia + uretero-pielografia (în caz de rinichi mut).
bazală) a fost străbămtă. • ecografia.
T2: invazia muscularei: • citologia urinară:
T2. superficiale • în flux liber (din urinaemisă spontan).
T2b profimde • selectivă (din urinâ colectată prin cateterism ueteral
T3: invazie dincolo de musculara vezicală:
din unitatea renală afectată de boală).
T3a microscopică
T% macroscopică
210 211
 TUMomLE uROTELIALE
TUMomLE UROTEI.IALE
• tomografia computerizată (TC) sau rezonanţă magnetică Explorarea este extrem de utilă atât în stabilirea diagnosticului
nucleară(RMN). primar cât şi în supravegherea post terapeutica a bolnavilor, ^m scopul
dq)istării la timp a eventualelor recidive.
1). Urograf im (RS+UIV)
RS - poate evidenţia umbră renală mărită, dacă rinichiul este dilatat //.Ecogm„acametodâinofensivâpoateevidenţia:
sau mărit de volum prin ţesut neoplazic. • 1eziuea pielo-caliceală tumorală, formatiuea fiind
• tJJypoate arăta: hipoecogenă.
- imagine lacunară rotundâ sau policiclică inseratâ adesea pe • stază supraiacentă t`morală.
una din marginile căii excretorii. Imaginea este mai evidentă dacă expmer • indicele pzuenchi"tos renal.
uografică se face sub compresiune. Imarinea lacunară este dată de regul{
de ţ«morj pap;/are. Calea urinară în zona imaginii lacunare este mai (mul 5/.r.C. şi. j[#.JV.= sunt examinari de mare precizie (mai bune decât
sau mai puţin evazatâ prin prezenţa fomaţiunii tumorale care împing( ecografia) atât pentni diagnostic pozitiv cât şi pentru stal)inrea extensiei
centrifiig pereţii ei; la nivelul ueterului o astfel de imagine lacunară oferj locoregionalesau/şiladistantăabolii.
un aspect caracteristic în "cwpâ cJe şamponi.e". Imaginea de cupă este crea
de substanţa de contrast care înconjoară marginea inferioară (convexa) 6). Alte emmiriărl
tumorii. • cistoscopia este o examinai.e obligatorie fiind singum de altfel
-imagine de stenoză (de ^mgustare) neregulată, excentrică şi d
dimensiuni variabile (tumoră infiltrativâ). Îîie poate preciza cu certitudine existenţa tumorilor vezicale
smcrone.
• ecografia hepatică şi radiografia pulmonară pentru decelarea
2/. Urefeto-pjeJogm/m devine necesară dacă rinichiul este "mut" uografi leziunilormetastaticeînacesteorgane.
pentr`i a pune în evidenţă semnele obişnuite uografice (lacuna, stenoza ca • arteriografia este rai.eori folosită astăzi fiind înlocuită cu T.C.
starea aparatului urinar supraiacent).
sau / R.M.N.
Efectuată pe cale retrogradă prin cistoscopie are avantajul că î
• bilanţ biologic şi pamclinic în scopul evalu€[rii:
timpul cistoscopiei pot fi diagnosticate eventualele t`mori vezicale sincron
• stării fiincţionale renale.
eventualitate care nu este tocmai rară.
• stării hematopoetice.
Efectuând cateterismul ureteral mai putem observa 2
• stării cardio-pulmonare.
endoscopice ale tumorii: semnul obstacolului sângerând Şi semnul sânge
întrerupte (apare sânge pe sondă când aceasta atinge tumora, dar sângerare • mei infectii urinare secundare (examen cito-
di§pare dacă sonda a ajuns deasupra tumorii). bacteriologic).
Explorarea poate fi efectuată şi în manieră antegradă prin punc
I)iagnosticul diferenţial
percutată a rinicmului, pmcţie ce poate fi făcută sub ghidaj fluoroscopic s!
mai bine ecografic. Procedeul oferă avantajul recoltării urinilor din rinic Calculul radio-transperent i]ielic apare ca o imagine lacuară la Urv
dar cu umătoaTele caracteristici :
pentm stadiul citologic (cistodiagnostic urinar).
• colici renale a§ociate.
j/.C'f./obgi.a«rz.;ară(saucitodiagnosticulurinar). • cristale de acid uric în sedimentul urinar.
Prin coloraţia Papanicolau sau alte tehnici de colorare se caută celul • pH -urinar constant §ub 6.
t`morale ^m `rina recoltată din jetul urinai(citologia în flux liber) sau • imaginea poate fi schimbâtoare (mobilâ) pe clişeele urografice;
cateterism ueterd (citologie selectivă). de regulă imaginea lacuară rotundâ sau fatetată e§te
înconjuratădejuîmprejudesubstanţâdecontrast.
•1.,\
212
213
 TUMORILE UROTELIALE
• adesea apare şi spasmul subpielic (semnul lui BRACCI) şi
paralizia ueterului subiacent (semnul lui BRAASCH).
I.a nivelul ueterului imaginea lacunară dată de un calcul radio-
trmsparent se asociază cu:
• spasmul ueterului (şi nu evazarea lui) în contact cu calculul.
• hipotorie moderată ueterală subiacentă.
Citologia urinară când este pozitivă tranşează de regulă diagnosticul.
Ecografia poate de asemenea fimiza date utile: calcum este hiperecogen cu
con de umbră posterior, iar t`mora este hipoecogenă.
Cheagul sang`rin forinat ^m cavităţile pielo-caliceale cu sau fără
prezenţa umri mic calcul, poate crea confiizie diagnostică prin imaţinea
lacLmară prezentă. Repetarea uografiei la câteva zile după opriea^
hematuriei lămueşte diagnosticul; imaginea lac`mară dispare dacă a fo
dată de cheag pentni că acesta §-a lizat între timp sub acţi\mea uokinazei.
Tratamentul
Tratamentul de bază este chirurgical indiferent de localizare:
caliceală, bazinetală sau vezicală.
Operaţia conservatoffe poate fi efectuată:
a). Endoscopic..
• percutanat (electrorezecţia tumorii prin nefiioscopie).
• prin ureteroscopie retrogradă folosindu-se rezectoscoape de
ureter special constnrite.
Ambele procedee nu pot fi aplicate radical decât în tumori mici
papilare (cu pedicul mic) nediseminate metastatic în ganglioni sau la
distamţă.
b/. Chi.rwgk4/ c/asjc prin care segmentul din tractul urinar care `ţoartă'
t`mora este excizat după care se face reconstnicţia aparatului urinar p
operaţie plastică.
Segmentul urinar extirpat poate fi rinichiul (nefi.ectomii pariiale) sa
calea urinară (rezecţii de bazinet sau ueteT).
Operaţiile conservatoaDe sunt obligatorii dacă leziunile t`morale s
bilaterale sau apar i)e rinichi unic (congenital, chirurgical sau fimcţional)
opţionale dacă contralateral rinichiul este normal morfofiincţionaL.
Operaţia radicală se numeşte nefi.oueterectomie totală c
cistectomie perimeatică prin care se extipâ ^in bloc ®e una sau două
rinichiul şi ueteml în ^intregime (inclusiv orificiul ueteral). Uneori dac
starea generală a bolnavului o cere, operaţia se face în 2 timpi, bon
214
TUMORILE UROTELIALE
ureteral extirpându-se după 1-2 luni, după neferectonria totală şi
ueterectomia subtotală, care întotdeauna trebuie să meargă sub leziune.
Tratamentul adjuvamt îşi gâseşte utilitatea sub formă de
chimioterapie dacă stadiul bolii îl cere (adenopatii sau met"taze la
distanţâ). Immoterapia adjuvantă este întotdeama binevenită indiferent de
stadiu, neavând efecte secundare. Imunostimularea nespecifică poate fi
făcută cu vaccin BCG administrat prin scarificare sau Corinebacterium
parvum administrat intradermic, subcutanat sau prin instilaţii endocavitare
după operaţii conserv@toare ®e un cateter lăsat intraToperator pentru 4 - 6
săptămâni).
Datorită riscului mare recuenţial al tumorii sub formă de tmoră
vezicală metacronă (80% ^m primii 5 ani) toţi bolnavii operaţi vor fi
supravegheaţi post-terapeutic prin:
• citologie urinară efectuată lunar
• cistoscopie l dată/an
• uografie l dată/an
• radiografie pulmonarâ l dată/ an şi
• ecografie l dată/trei luni
10.3 Tumorile vezicale
Prin t`mori vezicale se Înţelege tumori dezvoltate din uoteliul
vezical nomal sau din focarele lor metaplazice epidemoide §au glmdulare.
Marea lor majoritate sunt tumori urotelide maligne (90 - 95%); leziunile
benigne sunt extrem de rare şi pretenţioase de diagnosticat ®apiloame
vezicale: Go).
Epidemiologia
Sunt cele mai fiecvente tumori uroteliale fiind ^m permanentă
reştere. Incidenţa generală adrisă este de 6-13 la 100.000 loc-uitori, fiind
ai fiecventă ^m zonele cu dezvoltare industrială.
atomia pato]ogică
Aspec/e macroscopzcc. Tumorile superficiale non-infiltrative pot fi
ce sau multiple (uneori extrem de numeroase: papilomatoza vezicală) de
3rite dimem5iuni, legate de peretele vezicd printr-un pedicul îngust. Un
aspect particular se vede în vez].ca vj/ocBa unde totalitatea sriprafeţei
ezicale este acoperită de tumori papilare cu vilozităţi lungi şi foarte-fine 'ca
i "smocul de iarbă". Uneori aceste-t`mori papilare -au pedicul mai gro§ de
rdinul a mai mulţi milimetri sau centimetri răriiânând to-tuşi neinfmăte.
215
 TUMORILE UROTE LIALE
Tumori infiltrante sunt tumori care prin rădăcină invadează progresiv
corionul, musculara şi grăsimea perivezicala, ajungând uneori ^m organele.
din jur. Partea endovezicală a acestor tumori poate fi vegetanta. ulcerată sau
ulcero-vegetmtâ.
Majoritatea tumorilor vezicale se dezvoltă pe partea fixă a vezi
(trigonul) sau pe pereţii vezicali laterali. Un număr important (10%) s
dezvoltă ^m diverticuli vezicali fiind de gravitate excepf ionalâ. deoarec
neexistând strat muscular tumora trece direct din stadiul Ta în T3.
Aspecte microscopice
După aspectul microscopic sunt cunoscute:
• carcinoame uroteliale (95%)
• carcinoame epidemoide (3-6%)
• carcinoame glandulare sau adenocarcinoame vezicale (0,5 -
1%)
Uneori structurile histologice de bază pot fi asociate în sânul aceleiaşi
tumori, iar alteori pot apare chiar componente conjunctive în tumoră
(carcinosarcoame). Carcinomul `în situ" (CIS) apare ^m 3% din cazuri fie
sub formă primară ®rimitivă) sau asociat secundar cu t`morile vezicale.
Sunt admise astăzi umătoarele aspecte legate de CIS:
• este considerată o leziune plană (limitată numai la
caracterizată prin prezenţa ^m uroteliu de celule morfologic c
caractere maligne asociate cu o dezorganizare arhite
variabilă_
• focare de CIS pot fi identificate ^in jurul unei tumori
tratate prin TUR-TV dacă se fac biopsii ^in jurul pedicolu
tumoral. Cu cât suntem mai aproape de baza tumorii num
acestor CIS este mai mare şi cu cât ne îndqpănâm nunănn 1
scade. Aceasta este raţiunea pentm care rezecţia transuretr
tumorii va fi urmată de coagulare a mucoasei ^in jurul tumorii
1-1,5 cm, umiărind drq)t scop prin acemta dimin
potenţialului recuenţial.
• cu cât numărul tumorilor este mai mare Şi numărul aces
lezi\mi de CIS este mai mare.
• CIS asociat unei tumori sau unor tumori nu este altceva d
primul stadiu `intra epitelial" al uri carcinom uoteli
umând ca din acesta sâ §e dezvolte recidivele tumorale copi
întocmai tumora anterioară sau apărând ^intro fomă.
avansată de infiltraţie, fenomen cunoscut sub denurir
216
TUMORILE UROTELnLE
progresie tumorală(de stadiu: T şi de grad G). Astfel vazute
lucrurile,oricetumorâurotelialâestela.incq>utuncancerintra-
epitelial (Ieziune plana ftră tip de creştere) care treptat
evoluează şi fomeaza carcinomul vezical papilar sau
infiltrante,decicuunanunitfenotip.
• CIS primitiv apam ca atare fără să fie asociat unor tumori; cel
maiadeseasemarif"prinpolachiurie,durerimicţionalesau
ca o cistită i.efiactară la tratamentul instituit cu antibiotice.
Esentialestefaptulcăpiuriadinace§tecistitee§teamicrobianâ.
Evoluţialoresterecidivantăcuintervaledesepararedeordinul
a câtorva sâptamâni sau luni. Ea se a§ociază ftecvent cu dureri
perineale, pelvine, supra-pubiene sau peniene evoluând uneori
prin accese pamxistice greu tolerate. Rareori hematuria poate
atrage atenţia asupra bolii.
Leziunea fiind plană endoscopic gasim mucoa§â vezicală fie
normalăfieuneoriedemaţiată,congestivăşi/sauhemoragicâ.
Pe lângâ endo§copie, rol în stabilirea diagnosticului îl au citologia
urinarî dar mri ales biopsia vezicala efectuată din aceste zone modificate
ale mucoasei.
Prezenţa CIS la un bolnav tratat de tumoră vezicală impune
imunoterapia (BCG sau Corinebacterium parvum) sau chimioterapia
(Thiotepa,Adriblastina,Mitonricina-C,Epodyl)adjuvantăendocavitară.
CISprimitivpoatecunoaşteumătoareaevoluţiedacănusetratează:
• de2voltarea unor tumori infiltrative.
• dezvoltarea unor tumori non-infiltrative.
• să rămână ca CIS ani de zile după care se va continua evoluţia
lor în tumori superficiale sau invazive.
• să inducă retracţia vezicala majora (vezică mică); în aceste
cazuri se recurge la cistectomie totală umată de o anmită
fomă de derivaţie urinamă.
Diagnosticul tumorilor vezicale
Diagnosticul se bazează pe:
• anamezâ.
• examenul clinic.
• examinări complementare.
a/. Anamncza poate decela:
• he"turia totală sau terrinală de intensitate variabilă putând în
extremăprovocaretenţieacutădeurinăprincheagurisanguine.
Este fiecvent întâlnită (60-80%) apărând fie ca uic simptom,
217
 `I`UMORILE UROTELIALE
fie asociat cu semne de iritaţie vezicală ®olacmurie şi micţiuni
dueroase). Uneori este declanşată de tratament anticoagulamt.
• semne de iritaţie vezicală pot apare mri rar (30%): polachiuria
şi duerile micţionale. Disuria se poate asocia dacă t`mora are
topografie cervicală, putându-se instala chiar retenţia acută de
urină sau una din fomele de retenţie cronică.
• cistită recidivantă poate fi sindromul care uneori conduce 1
stabilirea diagnosticului.
• rareori diagnosticul poate fi §tabilit cu ocazia studierii uno
metastaze osoase în special (debut clinic prin metastaz
revelatoare).
• stabilirea diagnosticului poate fi racut uneori în cadrul uho
programe de supraveghere a populaţiei cu risc crescut
(aminotumori) sau trataţi pentni tumori vezicale.
b). Examenul clinic po&he ar&ţa'.
• relaţii nomale.
• rinichi devenit palpabil datorită stazei accentuate uetero-piel
caliceale.
• glob vezical acut (retenţia acută de urină prin cheaguri).
• palparea la TR (tuşeu rectal) a uei tumori vezicde infiltrativ
^m trigon ®erceput supraprostatic).
• bloc pelvin t`moral (tumoră vezicală cu invadarea st"cturil
şi organelor dinju).
c).Examinări compLemenlaTe
//. Urogmfia este extrem de utilă deoarece fimizează date a
asupra tumorii vezicale (imagine lacumră unică sau multiplă, omogenă
mlăştinoasă), cât şi asupra aparatului urinar superior (dilatat sau nu).
2J. Ecogmfi4 fiHnizează date asemănătoare cu uografia Timo
vezicale la ecografie fiind hipoecogene pot fi supraevduate dacă bolna;
prezintă cheaguri ^m vezică (fom*uni tot hipoecogene, dar fTără pedicul
implantare parietală având totodată şi caracter mobil).
Ecografia poate fi efectuată pe cale abdominală sau cu
transrectal ori, transuetral. Acestea 2 din umă pot oferi date atât asu
gradului de infiltraţie tumorală cât şi asupra mucoasei din ju. Concomi
cu traductorul abdominal linear sau sectorial se va studia ficat`il pc
decelaiea unor eventuale metastaze.
j/. Ci.sfoscopia este examenul esenţial.
Efectuată sub rahianestezie sau anestezie generală, preoperator, ofi
umătoarele date:
218
TUMORILE UROTELIALE
• evidenţiază tumora, stabilind tipul de creştere, numărul,
localizarea şi raportul cu orificiile ureterale Şi colul vezical.
• apreciazâ mucoasa vezicală din jurul tumorii (leziunile §uspecte
vor fi biopsiate).
4/.C!.fo/og[.a#rfnarG^mfluliber(dinurinaproaspătemisă)sauprin
iavaj (ser fiziologic introdus pe un cateter uretrovezical) poate identifica
celule uoteliale atipice ^m peste 85% din cazuri.
j/. &ci"e#zi/ Ăi.§/o/og].c este examinarea fimdamentală efectuându-se
deregulădinspecimenelederezecţie.Concomitentsepoateapreciaşirestul
de uoteliu vezical histologic prin biopsii randomizate.
6). Excminări complementare cu indicaţii limitate
• scintigrafia osoa§ă.
• limfoscitigrafia.
• TC (tomografia computerizată) sau RMN (rezonanţă magnetică
nucleară) - permit o stadializare cât mai aproape de real.
voluţia tumorilor vezicale
Netratată evoluează mai mult sau mri puţin lent, progresând treptat
^m stadiu (gradul de penetraţie) cât şi în grad (malignitatea histologică).
)tat apar metastaze în ganglionii regionali, extraregiorpli sau ^m organele
arenchimatoase.
Decesul survine de regulă în caşexie neoplazică precedată de o
ă clinică cumplită datoritâ cistitei canceroase. Instalarea uremiei
eversibile prin mecanism obstructiv face ca acest sfârşit al bolnavului să s:
ă cu mai puţină suferinţă, în comă uemică.
ratamentul tumoi.ilor vezî€ale
1). Metode şi indicatii terapeutice
a/. Cbftwrgba/ e#doscopjc. Rezecţia transuetrală este tratamentul
1maiindicatpentnit`morilevezicalesuperficialeCrtJR-TV)indiferentde
ăr şi de localizare. Se poate realiza ^m rahimestezie ^mr-o şedinţă
ratorie sau mai multe, dacă numârul tumorilor este mai mare de 10-.
Niciodată TUR-TV nu este urmat de TUR-P, deoarece riscul
âmânţării lojei prostatice cu apariţia unor tumori infiltrante uoteliale ^m
loc este foarte maie.
Prostata se va rezeca în altă Şedinţă operatorie di§tanţată de prima
5-10 zile (sau chiar mai mdt).
'«7.gzcd c/as7`c indicat dacă:
• nu sunt întrunite condiţiile tehnice pentru TUR-TV
• tumora este infiltrantă:
10
 TUMomLE uROTELIALE
• pe calotă: se va face cistectomie paTţială + limfadenectomi
regională.
• pe pereţii laterali sau baza vezicii: se va face ci§tectomie totală
limfadenectomie regională urmată de o fomă de derivaţi
urinară incontinentă (ueterostomie cutanatâ, conduct ile
BRICKER) sau continentă (implantare ueterocolică deriva
urinare cutanate continente sau neo-vezică de joasă presi
racordată la uetră).
6/. rr4/amenfw adjw"/ sub fomă de imunoterapie @CG s
Corinebacterium parvum) sau chimioterapia O`4itomicina-C, Andribl
Thiotepa, EpodyL) endocavitară este extrem de utilă pentru prevenir
recidivelor (după TUR-TV). Acest tratament se aplică numai bolnavilor c
risc mare recuenţial:
• numărmare de tumori.
• CIs asociat tumorii rezecate.
• recidivă tumorală în primul m după TUR-TV.
• citologie urinară pozitivă post-TUR-TV.
Chimioterapia adjuvantâ sistemică într-una din combinaţiile descris
se recomandă după ci§tectomii totale efectuate pentru cancere infiltrative
adenopatii regionale unice sau multiple.
c/. CHf.mi.ofempi.a ncoadjw"nlfi (administrată preoperator) e
indicată bolnavilor cu tumori vezicale infiltrante la care se are în vede
pr%tic#;nTvei,caiîtnedcit#iopr=|â`Îuticemrismtadmise-ătoffe|e:
• tumorile vezicale superficiale qaGi.2 şi TiGi.2) Sunt Cel
bine tratate prin TUR-TV + chimio sau imuno tg
endocavitară. Aproape în exclusivitate smt cu No şi Mo.
• tumorile vezicale TiG3 şi T2.3, No, Mo, Gi.3, pot fi bine tra
prin cistectomie totală sau papială urmată de una din
de derivaţie urinară.
Bolnavii cu N+ dovedit post-operator vor fi supuşi chimioterap
adjuvante.
Sunt corLsideraţe cazuri parliculare următoarele situaţii..
a). Cmcerul intradiverticular cue dacă este limita
mucoasă se tratează prin diverticulectomie, iaD dacă es
infiltrativ, prin cistectomie radicală.
b). Cistita radică tratatâ prin operaţia radicală sau tratam
paleativ.
220
TUMORILE UROTELIALE
c). Carcinomul "in situ" simptomatic care se tratează prin
chimgie radicală
tumorile cu adenopatii extraregionale şi metastaze la
distanţă indiferent de T sau cele cu T„ nu mi pot fi
tratate decât paleativ şi niciodată radical chign dacă se
asociază tratamentului chirurgical, radioterapia (risc de
cistită radică) şi chimioterapia.
2). Supravegherea post-terap€utici a bolnavului tratat pentru
tumori vezicale.
?!:..3f _l:? lra::t..Prirţ{-o operaţie conservaioare (TUR-TV sau
ci..5/ecfomjep4r#.a/Gvafisupravegheat.mscopuldepistăriihtimpa
recidivelor vezicale sau a apariţiei mor tumori la nivelul tractului
urinar superior CITUS sub 1%) prin: citologie urinară (1mar),
ecografie (la 3 luni), uografie şi cistoscopie (la 1 an).
?!._P3|_:,Ţ:::_|_:a|tat.P:ipcis!ec,omier?âicii,ăvari-ăi,tpe""a
cunoaşte starea tract`ilui urinar §uperior (ecografie şi urografie 1
datâ/an) sau dacâ operatia a fost urmatâ de reconstmcţia orto-topică
a aactului urinar inferior pentru a diagnostica la timp o eventuală
tumoră uetrală metacronă. Concomitent cu examenul uiografic se
va determina şi evaluarea globală a fimcţiei renale (ueea şi
creatinina sanguină).
0.4 Tumora urotelîală de prost@tă
Tumorile uroteliale dezvoltate din uoteliul canalelor Şi a ductelor
ostaticesuntcunoscutesubdenumireadecarcinomuotelialdeprostatâ.
Pot apare primitiv sau ^m asociaţie cu tumorile vezicale. Cu cât o
oră este mai aproape de colul vezical sau cu cât numărul tumorilor este
maŢe cu atât şansa de a exista şi u cancer uotelial de prostată simultm
ste mri mare.
Nu trebuie să confimdăm aceste stări cu invazia unei tmori vezicale
prostată care denotă de fapt un stadiu avansat (Învazia unui organ vecin)
Cancer Vezicai Lmteiiai.
Dinpunctdevederehistogeneticsepoatedezvoltadinfocaruricsau
mai multe focare, adesea localizate în ambii lobi prostatici. Această
timă eventualitate este cea mai mare.
221

uretral sau uetra distală asociate fiind şi cu leziuni localizate pe gland.
Prepw SÎ:ag:npipîees]teea:]:PpE# eŢ:i::coagdffe, fie tratament Iocal Cu
administrată per os sau în unguent locd.
• prostato-veziculo-cistectomia totală este proce
terapeutic aplicat dacâ există sincron tumori vezicale ş
focare de carcinom prostatic dar limitat la glandă.
Tratamentul chirurgical L)aleatbi estR p\ocede" tesape"Lc eel
des utilizat prin TUR-P repetat, permiţând urinarea spontană pentii bolna
0 ameliorare poate fi obţinutâ prin chjmioterapie adjuvantă la Ov(ethotrex{
Vincristin, Adriamicin, Cisplatin).
10.5 Tumorile ureti.ei
Punând probleme diagnostice şi terapeutice diferite la cele 2 sex
vor fi prezentate separat.
A. Tumorile uretrei masculine
Pot fi t`mori benigne sau maligne:
1). TurrwTue uretraLe berigne
• chistele de meat: apar la copii şi se tratează prin excIzm
lor parială.
• polipii de unetiă amterioară situaţi la meat sau fose
navicularâ se tratează prin coagulare electrică.
222
TUMORILE UROTELIALE
• condiloamele acuminate sau vegetaţiile veneriene.
Este o afecţiune virală cu transmitere sexuală. Se situează în meatul
odofilină (soluţie 1%). Recidivele §unt ftecvente. Ameliorarea şi chiar
decarea pot fi obţinute şi cu medicaţie antivirală (Zovirax, Aciclovir)
• fomaţiunile papilae ale uretrei prostatice la adult:
• §unt localizate lângă verumontamm.`
• pot provoca uetroragie sau/şi hemospemie.
• se tratează eficient prin electrocoagulare endoscopică.
• polipii de uetră posterioară la copil (foarte rară) poate provoca
retenţie acută sau cronică de urină,
• papilomul de uretră este o t`moră papilară uotelială ce poate fi
tratată endoscopic prin electro-coagulare. Recidivele post-
terapeutice sunt posibile.
2). Tumorl uretrale maligne
Tumorile uroteliale superf iciale ale "etrei\ pot exjLsn ^" 3 vari:ar\:te..
• singulară.
• sincron cu o tumorăvezicalâ.
• metacron unei tumori vezicdetratate (10%). ,
Cliric se poate manifesta prin uretroragie sau fenomene de
obstnicţie subvezicală. Tratamentul poate fi endoscopic (electrocoagulare.
UR) sau uneori prin uetreci:omie parţială umată de uetroplastie sau
ectomie totală urma{ă de uetrostomie perineală.
Tumori uroteliale infiltrante *e uefteL (uo&11ale,
adenocaDcinoame, carcinoame epidemoide) pot prezenta uetroragie şi
obstrucţie subvezicală, fiind confimdabiLe cu stricturile de uetră.
Diagnosticul este evocat endoscx)pic (uetroscopic) şi confimat
citologic şi histologic. Uretiografm nu arată adesea. decât (nivelul)
ocalizarea bolii apârând sub foma unei stenoze neregulate şi rigide.
voluţia. netratată este nefavorăbilă ducând la diseminarea limfatică inghinal
superficială (dacă t`mora este uetrală anterioară) sau în gangliorii
hipogastici şi iliaci primitivi (dacă tLmora este uetrală posterioară).
Tratamentul este destul de dificil putând fi: chirugical (rezecţie
segmentară de uretră sau amputaţie de penis sau uetro-prostato-veziculo-
istectomie totală), radioterapeutic sau prin curiterapie.
Supravieţuirea la 5 ani în cazurile tratate se apreciază la 25%.
223
 TUMORILE UROTELIALE
TUMORILE UROTELIALE
r#morj excep/i.ona/ de r4re: -melanomul de uretră, sarcomul Clinic se manifestă prin uretroragie asociata cu disurie de grad
carcinoidul uretral. variabil ajungând uneori şi la retenţii acute sau cronice de urină. Poate fi
Tratamentul este chirurgical şi adesea chimioterapeutic. văzutlainspecţiedacăseexteriorizeazăprinmeat.
Diagnosticul va fi stabilit histopatologic prin biopsie efectuată în
8). Tumorile uretrale feminine anestezie generalâ.
1). Tumori benigne: Dezvoltarea este mult timp loco-regională, putând să invadeze
a/. po/z.p«/ de mecr/ (prolapsul de mucoasă uetială) tratabi perineul, vezica sau rectul.
eficient prin electrocoagulare, electroexcizie sau excizie chin]rdcală. S Tratamentul este de regula chirurgical ®elvectomie anterioară) +
considerate veritabili "hemoroizi" de meat uretral extem. Lmeori bin radioterapieşichimio-terapieadjwantă.
toleraţi, alteori sângerând uşor. De asemenea pot ^mtreţine o cistită cronică. Clasiricare T.N.M orienteazâ tratamentul: .
b/. po/z.pt(/ ben).g7i de «re/rd, de regulă se dezvoltă în ure T= 'umră
distaiă exteriorizându-se prin meat ^m timpul micţiurilor sau a efort`kii Tr tumoră locală neevalută
abdominale. Clinic se poate manifesta prin uretroragie sau fenomen To- flra tumoră local decelabilă
obstructive micţionale.
Tis - carcinom "in situ"
2). r«morz. ma/f.gne pot apare la femei adulte (epitelioame) sau
Ta- carcrioame papilare neinvazive
fetele tinere (sarcomul botrioid).
Ti-tumorăceinvadeazăţesutulconjunctivsauepitelial
a). Tumorile f;emeilor adulte po^ f:i carcinoame urotelial
T2-tumoră invadând copul spongios sau prostata sau muşchiul
®aramalpighiene) sau carc].noame epjder»iojde. C6le uroteliale pot fi C
1ocalizare primitiv uetrală sau focarul uetral să constituie numai-unul periuretral
focarele t`morale ale uroteliului (vezical, ueteral, bazinetal, caliceal, s T3-tumora invadeaza corpii cavemoşi sau tiec dincolo de capsula
uretral); în 10% din caz`ri poate apare şi metacron după tumori vezical prostatei, peretele vaginal anterior sau colul vezical.
tratate prin cistectomie radicală. T4-tumorainvadeazăalteorganeadiacente.
Clinic se poate manifesta cu: Dupâ localizare:
• duere micţională. a).tmorădeuietrăpenianăqia)
• uetroragie. b).tumorădeuetrăperineo-bulbo-membranoasă
• hematurie iniţidă. c). tumoră de uretră posterioară
• retenţie acutăori cronică de urină. Ganglionli regioriali = N
Clinic la tuşeul vaginal se poate percepe uretra infiltrată, invadân Ni-ganglioni locali neevaluaţi
uneori chiar peretele vaginal anterior. No-fărăatingereaganglionilorregionali
Diagnosticul bănuit clinic, va fi evocat şi confmat histopato Ni-metastazăsub2cm^mganglionunic
®rin biopsie) sau/şi citologie urinară. N2-metastazăÎntr-uganglionunicpeste2cmdarsub5cm
Tratamentul este esenţial chimrgical : 9I_etastazetadistanfă--M
• endoscopic. Mx-metastaze neevaluate
• uretrectomie parţială (indicat dacă localizarea este distală). Mo-faTarămetast&e
• pelvectomie anterioară + uretrectomie totală sau 6 Mi -cu metastaze la distanţă
colpectomie totală pe do`iă căi de abord (transperii
vaginal) operaţia teminându-se cu o formă de derivaţie
b). Sarcomul botrioid la f;eiiţe
Este o tumoră extrem de rară, dezvoltată din resturile embrio
sinusului uo-genital. Survine de regulă sub 5 ani.
.224
225
 TUMORILE TESTICULARE TUMORILB TESTICULARE

• corio-carcinoamele sunt extrem de rare (1-2%) în forme pure

11. TUMORILE TESTICULARE diseminând atât pe cale limfăticâ, cât şi hematogenă (fi.ecvenţă
mare a metastazelor pulmonare).
Extensia
11.1 Cancerul de testicul Tumorile testiculare maligne evoluează /ocaJ (creşterea progresivă a
Cancerul de testicul apare de regulă la adultul tânăr, având atât tumorii ajungând la dimensiuni variabile, uneori foarte mari), reg7.o»c)/
tratamentul, cât şi prognosticul legat de tipul histologic al t`morii. (invadarea ganglionilor regionali care sunt retro-peritoneali, periaortico-cavi
Reprezintă 5% din totalul tumorilor uro-genitale. de la diafiagmă până la vasele iliace primitive) şi apoi ge#era/ (apariţia de
metastaze pulmomre în special sub foma unui aspect de "scăpări de
Anatomia patologică balome")
Cancerul testicular este ^m marea majorita[e a cazurilor o tumoră După gradul de extensie, BODEN descrie 3 stadii principde:
geminală derivată din celulele suşe ale liniei gerrinale. Ele reprezintă 96% • s/gdz.«/ J: tumora intra-testiculară
din tumorile maligne testiculare, 4% fiind tumori dezvoltate din stroma • s/gdi.«/ J7: invadarea cordonului spermatic sau adenopatie
gonadica celulele Leydig, celule Sertoli sau metastaze (tumori secundare). neoplazică retro-peritoneală subdiafi.agmatică.
Vor fi descrise În special tumorile geminale. • J7a: sub fomă microscopică.
Se disting două mari tip`iri de tumori germinale:
• JTb: macroscopică, dar cu dimensiunea sub 5 cm.
• t`mori seminomatoase (40%) = seminoamele
• t`mori non-seminomatoase (60%) = disembrioame. • J7c: macroscopică cu dimensiunea peste 5 cm.
Tumorile non-seminomatoase sunt formate din: • s/t7df.f// J77: metastaze supradiafiagmatice (adenopatii
• teratoame sau embrioame (30%): mediastinale sau supraclaviculare ori metastaze pulmonare)
• matue(33%)şi
• imatue(67%). Clasificarea TNM (2009):
• carcinoame embrionare (20%); • T.. Tumora locală
• terato-carcinoame (5%); • pT - tumora primară nu a fost studiată (dacă orhidectomia
• tumori extra-embrionare (6%): radicală nu s-a. efectuat se va utiliza Tx)
• tumorile sacului vitelin şi • pTo -nu §-a evidenţiat tumoră primară (ex.: ţesut cicatricial ^m
• corio-carcinoame. testicul)
În 35% din cazuri, există asocieri duble sau chiar triple între • pTj8 -tumoră intra-tubulară (carcinom in situ)
diferitele tumori mai înainte amintite, prognosticul bolii fiind impus de
• PTi - tumoră limitată la testicul şi epididim fără invazie
foma histologică cea mai agresivă.
vasculară/limfatică; timora poate invada albugineea dar nu
Principdele caracteristici ale acestor t`mori sunt:
vaginala
• seminoamele evoluează limfofil, fiind extrem de radio şi
• pT2 - tumoră limitată la testicul şi epididim cu invazie
chimiosensibile.
• teratoamele s`mt extrem de rare, dezvoltând metastaze n`mai ^m vasculară/limfatică sau tumoră extinsă prin albuginee cu
30% din cazuri. invadarea vaginalei.
• carcinoamele embrionare apaD mai ales între 20-25 ani, fiind • pT3- tumora invadează cordonul spematic cu sau fără invazie
extrem de limfofile şi chimiosensibile. vascularăAimfitică
• tumorile sacului vitelin apar mai ales h copii, fiind limfofile. Se • pT4 - tumora invadează scrotul cu s-au fără invazie
admite astăzi că 40% din tumorile germinale ale adultului vascularăAimfatică.
prezintă în structura histologică şi ţesut vitelin.
226 227
 TU MORILE TESTICU LARE
TUMORILE TESTICULARE

N: Ganglionil regional} • corio-arcinoamele produc întotdeauna hormon corionic

• pNx -ganglionii regionali nu au fost studiaţi.
gonadotrofic (H.C.G.).
• pNo -nu există metastaze ^m ganglionii regiondi. • tumorile non-seminomatoase stad.IIl sun toate cu markeri
• pNi - metastaze ^mtr-un singur ganglion < 2 cm sau ganglior pozitivi.
multipli pozitivi dar niciunul > 2 cm în dimensiuni • persistenta lor în concentratie crescută, după aplicarea tratamentului,
• pN2 - metastază ganglionară unică > 2 cm, dar < 5 cm sa dovedeşte insuficienţa acestuia.
gangliori multipli pozitivi oricare > 2cm dar < 5 cm, s • permit supravegherea eficientă post-terapeutică, devenind pozitivi cu
extensia extraregională a tumorii unică. 1 -2 luni înainte de recidivă clirică a bolii.
• iiN3 -metastază gangliomră > 5 cm. • .4.F.P. este secretată de celulele sacului vitelin al flltului, negăsindu-
• pM: Metastaze seniciodatălaceicuseminoamepure.Timpuleide^mju.mqin}este
pM corespunde M-ului de 5-7 zile.
• pMi: metastazele nu au fost evaluate. • Zr.C.G. este secretată de celulele gigante ale trofbblastului şi sunt
• pMo: fărămetastaze. identificate la 10% din seminoame, la 60% din tumorile non-
• pML: metastaze la distan# prezente. seminomatoaLse şi 100% la cei cu corio<arcinom. Nivelul seric
nomal este: 1-2 ns/m, iar timpul de ^mjumătăţire 2448 ore.
• Mh: invadarea ganglionilor extra-regionali (mediastim
• I.Z).H. (lactico-dehidrogenaza) nu este un marier specific al
supra4laviculari, iliaci extemi şi interni, inghinali).
cancerelor testiculare, dar putânt fi secretate de oricare din tmorile
• Mib: metastaze viscerale.
germinale,auvaloarediagnosticăînseminoamelecuH.C.G.nomal.
S= Markeri tumoTali seTici • ,4.C.E. (Antigen Carcino-Embrionar) este uneori crescut în tumorile
• Si= markerii tumorali nu s-au determinat sau nu se pot determina testiculare. I)eşi nu este u marker specific, creşterea lui în perioada
• So= markerii tumorali ^m limita normalului
L.D.H. (m) B-H.C.G. (miu/ml) A.F.P.(ng/m] Îdne::::=eige?epmui:St;;am=ecuătigesşetipffî::%nidiavuavbâ,:Leabso|u*
• Si <l,5Na <5000 <1000 dar contribuie @tât h stabilirea diagnosticului (§eminoamele: 0% A.F.P.,
• S2 1.5-10 5 000-50000 1000-10000 10% H.C.G., iar corio4arcinoamele: 66% A.F.P.,100% H.C.G.) şi deci la
• S. >10*Na 50000 >1000o orientarea tratamentului cât şi la supravegherea post- terapeutică a
* Na -- limita superioară a normalului bolnavului,"ialesacelorcumarkeripozitiviînpre-operator.

Biologîa tumori]or testiculare Aspecte cmîce

Anumite celule neoplazice testiculare au capacitatea de a sec
substanţe speciale ®articulare) numite: markerj. mmora/i. sau mark ±a_C.S,C^rT:rT:t~e_Ie_._de__.!i:g.?ost*~
5emne/oruftnc/j.ona/e sau fn/4mp/ămams". d. 2 Îe;kuri:.
ca umare cu ocazia
a unei biopsii aparifiei
testiculare
bz.o/og7.cz.. Aceştia sunt substanţe glicoproteice sau enzimatice ce pot ®entru studiul unei azoospemii) sau cunoaşterea stării oncologice a
dozate radio-imunologic şi imuno- citochimic ®eroxidază) în caLti testiculului contra-lateral, ori a mei ecografii scrotale ®entru altă
infime, atât ^m ser, cât şi ^m ceLulele t`morale. afecţiu`e)t
Deoarece nu toate tumorile testiculare secretă aceste substanţe, el Semnele fimcţionale testiculare pot fi:
au valoare diagnostică numai atunci când calitativ sunt pozitive sau cân •#.e6f5ao%;:ies7ti;C%Ţddhri*#s:sdeesîv::Ţbaormej.bmescrotde
cantitativ depăşesc limita superioară a valorii normale. Interesul faţă d
aceşti markeri este triplu, deoarece: • duerea testiculară sau inghinală (9%);
• producţia lor reflectă structura histologică şi volumul tumorii: • tumefacţie + duere (9%);
• seminoamele nu produc alfa-feto-proteine = (A.F.P.). • metastaze relevatoare (5%).

228
229
 TUMORILE TESTICULARE TUMORILE TESTICULARE

Examinări paraclirtice
• alte sernne (5%): dureri lombare, dureri abdonrinale,
• ecog7-ajcMste utilă în orientarea diagnosticului deozurece:
ginecomastie şi orhită. • arată structură ecogenă,
Uneori ^m sânul tumorii, apare u infarct mic arterial intratesticular
heterogenă a tumorii
creându-se astfel, /orma d#reroas6 crcwţG (mai ales că se asociază şi febră)
testiculare palpabile
confimdabilă iniţial cu epididimită acută sau torsiuea de cordon spematic.
clinicaîig.11.1).
Metastazele sunt uneori relevatoaie sub forma unor dureri lombare,
• evidenţiază tumoră
adenopatii supra-claviculare, sindroame mediastinale sau sindroame
acoperită de hidrocel
pleude. devenită astfel greu
8. Diagnosticul
Diagnosticul este bănuit clinic, presupus paraclinic, dar confirmarea palpabilă.
• poate identifica o tumoră
nuesteposibflădecâthisto-patologic.
chiar foarte mică
Examenul clinic cuprinde : intratesticulară (meori
• anamneza prin care se vor aprecia vârsta, tarele, antecedentele nepalpabilâ) la un bohav Fig.1 l.l : Ecografie seminom testic`ilar
unde boala debutează cu
personale: criptorhidie, traumatisme, infecţii, vechimea şi evolutia
adenopatie retro-peritoneală confimdabilă clinic cu o tmorâ
suferinţei.
• i.nspec#a notează aspectul burselor scrotale (normală sau mărire abdonmă.
• Z/:ry se va face la toţi bolnavii putând fi nomală sau să fimiizeze seme
unilaterală de volum).
indirecte asupra prezenţei maselor ganglionare regiona]e: deviere de
• pa/pare4 este foarte importmtâ fapt pentni care cere o tehnică riguroasă:
ureter, stază caliceală, etc.
mâna stângă imobilizează testiculul, iar mâna dreaptă va ^mcerca să
• dozarea markerilor tumorali este extrem de utilâ.
identifice fiecame din elementele intra-scrotale. T`mora când este rică,
poate
:intr-uifit€sticui
percepută
^m ca
resto normal,
induraţie nedueroasă
coafat şi neregulată
de un epididim normal. Ori.c Examenul histo-patologic
Poate preciza numai diagnosticul formei histologice a tmorii
f'palpdbil estetumorală
iormaţium cu suspiciune majorăc.are
intra-scrotală de tumo.ră teşticular.ă=
lasă capul C*d tim,:
e.pid!di_m.ar`norma
testiculare. Explorarea testiculului se va făce pe cale inghinală sub
este mare, trmsformă toată masa testiculară înm fomaţime d clampajul cordonului spermatic la temperamra corpului. Castraţia va include
neomogenă, puţin dureroasă, cu circulaţie venoasă t)ogată, e atât şi extirparea cordonului spematic până la nivelul orificiului inghinal
rofiind (extem). Secţiunile histologice se vor face atât din triora
sugestivă pentru cancer testicular. Dacă există hidrocel asoci
testicularâ, cât şi din cordonul spematic, ultima secţiune fiind din capăt`il
ref;alparea -se va face după puncţia evacuatorie a acestuia (examen
Diafanoscopi de sus al acest`ria (deteminarea limitei de siguranţă).
ciiol6gic poate identifica celule neoplazice).
Plasarea la loc a unei proteze testiculare, depinde de opţiunea
(transLminriea scrotală la ^mtuneric) oferă elemente impo
bolnavului.
diagnosticului deoarece numai hidrocelul este transluminabil nu
tumora testiculffă care este opacâ. Lama de hidrocel poate fi identifi
Bilanţul de exmrisk3
şi ecografic. Se examinează de asemenea prin palpare şi cordon
Va pemite plasarea bolnavului ^mtr-unul din stadiile evolutive ale
spematic care poate fi nomal sau infiltrat de tumoră. Testiculul opus
bolii, etapă indispensabilă conceperii unui protocol terapeutic eficient.
r;guă este no-rmd şi nu se asociază cu semne urinare. T.R. ara
Radiografia puhnonară ± tomografia sau în fimcţie de datele
prostată Şi vezicule ;eminale nomale, iar examenul cito-bacteriolo stora, TC vor permite depistarea unor metastaze pulmonffe sau a unor
;rinar es-te nomd. Se vor palpa totodată fosele supraclaviculare
enopatii mediastinale.
regiunile lombare în scopul depistării clinice a unor adenopatii
regionale sau extraiegionale.
230
 TU MORILE TESTICULARE
Adenopatiile neoplazice regionale eventuale vor fi identificate clinic
®rin palpare) sau paraclinic (limfografie pedioasă, limfoscintigrafie,
ecografifi'=âiam"gsşoerriii=soti#,bo,mviivorfic,-ţidupăc,tiif-ea
luiBOEgŢeş:e::Is:CLŢ;tisticcâserioame,esepmzintăîn7o%în
stadiul 1, 20°/o ^m stadiul H şi sub 10% ^m stadiul 111, iar tumorile non-
seminomatoase, 30% în stadiul 1, 40 % în stadiul 11 şi 30% ^m stadiul 111.
D. Forme clinkx
1. Forme simptomatice
• f iorme relevaţe printr-o metastază
• retroperitoneală (andenopatie voluminoasă retroperitoneală)
apare adesea sub foma unei:
• t`mori de hipocondru drept.
• tumori de hipocondru stâng.
• suferinţe digestive ®alonare, flatulenţâ, vomismente
post-prandiale, dureri lombare şi abdominale difiize
constipaţie).
• crize solare acute Şi repetate cu dueri violente, colap
brutal, ileus reflex, evocând astfel diagnosticul d
pancreatită acută.
• colici renale stângi prin adenopatie regională compresiv
în sinusul renal provocând şi stază ecografică
uografică cdiceală.
• pulmonarâ descoperită întâmplător la o radioscopie pulmo
sau cu ocazia unei hemoptizii (fome pseudo-tuberculoase);
• hepatică (ficat maTe, neregulat);
• osoase sub foma unei ftacturi patologice.
• /orme dz/rero4se unde durerea e§te prima şi singura manifestar:
bolii.
• f ;orme cu simptomaţologia hormorială
Corio-epiteliomul poate provoca adesea ginecomastia sau chiar meo
un comportament matem (modificări psihice)
• /orme 4czt/e, unde tumora ia un aspect evolutiv asemănător `
epididimită acută (duere, febră, edem şi hiperemia scrotului).
• /ome czi Az.droce/ sjmproman.c, \mde hidrocelul domină tablo
clinic mascând complet t\mora testiculară ^m faţa unui m
neaverizat. Diagnosticul poate fi elucidat recurgând la ecogi
232
TUMORILE
scrotalâşilarepetareaexamenuluiclinicprinpalparedupăpuncţia
evacuatorie a hidrocelului.
• /orme a/rojfice care pot fi de 2 feluri:
• tumorâ dezvoltata pe testicul atrofic
• tumoră (uneori foarte mică) dezvoltata ^m hilu unui testicul de
mărime normala provocând ischemie arterială şi atrofie
secudarâ testiculara.
2.Cancgrild:zvoltaţ_petesticulcriptorhidic
Este foarie fiecvent în rapoft cu cel dezvoltat pe testicul normal
situat.Simptomatologiadepindedelocalizareatesticululuicriptorhidic:
• g:g sinfigsnod®âtiânşicc:f:#dniâi)Ţghhală ,ganglionfi regiona,i
• tumoră abdomindâ, dacă tumora §e dezvoltă pe un testicul situat .m
cavitateaperitoneală.Uneoriseproducedatorităcreşterii^ingreutate
aorganuluiprinprezenţatumorii,torsiuneadecordoncareprovoacă
tabloul clinic al unui abdomen acut Numai constatareQ unei burse
scrotale goale poate orienta diagnosticul. Orice testicul criptorhidic
va fi extipat dacă vâr§ta copilului a atins 14 ari, deoarece de la
această vârsta lezitmile caicinomatoase "in situ" §mt foarte
fiecvente. Astfel se explica şi incidenp mare a cancemlui testicular
pe.testiculicoborâtichirugicaldacăorhidopexias-aefectuatdupa2
am.
3. Forme ewolutive
Existâ urmâtoarele foime :
• fome obişnuite care evoluează în 2-3 ani cu invadarea pielii
scrotului uneori realizând un fiingus malign, situaţie în care şi
ganglioniiinghinalipotfiinvadati(smtganglioniiregionalitipielii
scrotului).
• fome cronice (rare) care pot evoluaîn lo.20 ani.
• fome cu evoluţie fiidroaiantă a unor corio-epitelioame numite
"mm* wragan" a lui Sri Gordon-Taylor, unde decesul survine ^m
câteva săptâmâni.
Diagnosticul diferenţial
Un testicul mărit de volum, care prezintă pe suprafaia sa cap
epididimar normal, e§te Până la proba contrarie aiistologică) tumoră
testiculară.Totuşisevoreliminaumătoarelediagnostice:
• hidrocelul vaginal.
• epididimita acută.
cografiaaducedateutilediagnosticuluipozitiv.
?î
 TUMORILETEî!ŢIcllL,ARE TUMORll.E TESTICULARE

Jtcidj.orerc]pja extemă poate steriliza oncologic adenopatiile retro-

• tuberculoza epididimo-testioulară fiind susţinutâ de:
• antecedente personale de TBC pulmomr peritoneale. mediastinale şi supraclaviculare din seminom.
• nodul epididimar
Indhaţii terapeutice
• leziuni de deferent, prostată şi veziculă seminală
Seminoame:
• eventual leziuni renale lauIV • ^m stad. 1: iradierea proJi/aczfcG cu 30 gray în 3-4 săptămâni pe
• BKprezentînurină lanţurile ganglionare subdiaftagmatice retroperitoneale a§igură
• goma sifilitică testiculaiă în favoarea căreia pledează: vindec"ea 100%.
• noţiuneade contact sexual; • ^m stad. 11: iradierea terapeutică subdiafiBgmatică (30 gray) Şi
• bilateralitatea leziunilor; pno/i/ac&.c6 pe mcdi.aisfin şi regiunile supra-claviculare, asigurându-se
• reactiile serologice pozitive. vindecaDea ^m 80% la 5 ani.
• ^m stad. m se `mc;epe cu chimioteTapie `m\a:til de radioterapie
Evolufla şi prognosticul putându-se astfel asigura o vindecare la 5 ani de 60%.
Evoluţia depinde de: Tumorile non-seminomaioase
• natura histologică a tumorii. • în stadiul 1, două opţiuni sunt posibile. Prima, asociază castraţiei
• stadiul anatomic dbolii.
• protocolul terapeutic aplicat. fînŢdE#mee,h]*f%ŢEe:t±;hr:%:%Ţefio=d:v#:pffgîrgc:cÎîve:
Seminomul are un prognostic bun, ofirind la 5 ani un nivel de cu răspuns bun la chimioterapie (95-98% vindecare în stad. 1). În a
vindecare de 100%, în stadiul 1, 88% în stadiul 11 şi 60% în stadiul ln. dou opţiune se practică numai castraţia inghinală umată de
Introducerea cisplatinium-ului în protocoalele de chimioterapie a ameliorat supravegherea post-terapeutică trimestrială dacă markerii tumorali
sunt negativi. Dacă aceştia sunt pozitivi, se face chimioterapie
prognosticul tumorilor non-seminomatoase oferind umătoarele nivele de
vindecare: adjuvantâ. Astfel procedând, 60-80% din bolnavi se vindecă. Cei
• 95-98% pentru stadiul l. care vor prezenta evoluţie t`morală vor fi trataţi chimioterapeutic,
• 80-90% pentru stadiul ll. vindecându-se ^m 95-98%. Această opţiune necesită ca
• 55-60% pentru stadiul lll. supravegherea să se facă ^m centre specializate, iar bolnavul să fie
disciplinat.
TrataneDtul în stad. 11, cel mai adesea se foloseşte următoarea asociere: castraţia
Principii de tromment inghinală ± limffidenectomie retro-peritoneală + chimio-terapie.
Protocolul terapeutic care va fi conceput fiecărui bolnav depinde de Vindecarea este posibilă în 80-90% din cazuri.
foma histologică şi stadiul bolii. în stad.IIl sau adenopatii mari t`morale retroperitoneale sau dacă
Miuloace lerapeutice este vorba de corio-carcinom pur, la ^mceput dupâ castraţia
OrĂi.decromjci pe ca/e i.#ghjm/G cu clamparea primitivă a cordonul inghindă, se face chimioterapie. Se poate face după chjmioterapie
spematic la nivelul orificiului extem inghinal es/e /jmp«/ pri.m esen/ja/ şi extirparea masei adenopatice retroperitoneale reziduale.
f;afame»/z//«j.. Unii asociază sistematic, ^m scopul realizării unui bilanţ Vindecarea poate fi obţinută ^m 60%. Sunt cunoscute uimătoarele
extensie, cât nri corect, limmenectomia retroperitoneală uni- sau bilateral efecte secundare:
1imfadenectomia retroperitoneală poate fi urmată de anejacLilare
pe cale transperitonedă sau celioscopică (când este unilaterală se poa
iolosi şi calea' retro-peritoneală). Se vor menaja neivii ejaculatori în timp datorită secţionării nervilor simpatici L2-L3 sau ejaculare
disecţiei gangliome bilaterale pentru a preveni mejaculmea. retrogradă.
PoJi.chj.mjo-terap}.a Wincristin, Adriamicin, Bleonrii chimioterapia poate provoca imediat: alopecie, vomismente,
Cisplatiniun) este eficace în majoritatea tumorilor testiculare. agranulocitoză şi tulburări neuologice şi la distanţă tulbuări ale
234 235
 TUMORILE TESTICULARE
TUMORILE

spematogenezei; dacă bolnavul nu aie copii, înainte de tratamentul Examenul clinic

de mai sus, se va preleva spermă pentm bancă de însâmânţare
artif)cială.
Post-terapeutic, bolnavii §unt supravegheaţi clinic, ecografic, prin
radiografie pulmonară, TC şi markeri biologici în scopul depistării la timp a
metastazelor adesea tratabile.
11.2 Tumorile cu celule Leydig
Sumt tumori rare, reprezentând 3% din totalul tumorilor testic`nare,
survenind în 25% din caz`ri la copii pre-puberi, provocând pubertate
precoce şi în 75% după pubertate, la adult, provocând ginecomastia.
Factoriî etiologici
Nu se cunosc în 80% din cazuri, dar în 20% se pot nota
patologice,
• atrofie testicularâ.
• criptorhidie..
• am.biguitate sexuală (stare de intersexualitate).
AnatoEâagţî%:oâ#iccLt-omesftm,|aterdădemicămărime,situti^m
interionil glandei, fiind uşor enucleabilâ.
Histologic: celulele sunt mari, rot\mde sau poliedrice cu citoplas
eozinofilă, fin granulară, conţinând vacuole lipidice (aspect comparabil c
Ce[U`e]ehLe]y5do;g:i|'::ek,tmorapoatefimdignăHistologic,estedifi
La palpare, se consta" o tumora intra-testiculara nedureroa§ă şi
dura testiculul contralaterd fiind normal. Uneori palparea nu deceleazâ
tumoră fiind nevoie pentru aceasta de ecogmfie (tumoră intra-testiculara
rotundăneomogenă).
Modificâri homonale
1.Dacătumoraestebenignăaparsetrmedefieminizare
• cresc estrogenii urinari totali şi estradiolul
• testosteronul plasmatic scade
• raportul estradiovtestosteron creşte
• LH şi FSH scade ca m răspus normal §au scăzut al
testiculului la LH-RH
• prelevările §anguine selective din venele §permatice aratâ
creştereamasivăaestradioluluidepartiatumorii.
steroîzî2. °acG '"m°'a es® ma/J.gmâ există o creştere masivă de n ceto.
Tratamentul
Este chirugical pe cale inghinala cu ligatuia primitiva a cordonului
spe-atic.
Dacâtumorasedovedeşteafimalignâ,sea§ociazălimfadenectomia
retroperitonealăşichimioterapia(20-25%supravieţuirela5ani).

de stabilit dacă este malignă exceptând situaţiile când se pot observa emb
tumorali intra-vasculari.

Tabloul clinic
Diagnosticul poate fi pus în 4 circumstanţe:
• Pubertatea precoce, când apare ^m perioada pre-puber!ară
• Sindrom de feminizare (cel mai ftecvent) când apare dup
pubertate. Sindromul este format din: ginecomastie bilateral
adesea asimetrică (qspffe adesea. după operaţie), dimin
libidoului şi impotenţă sexudă.
• Sterilitatea cu oligo-sau azoospermie (extrem de rar)
• Apariţia progresivă a unei tumori testiculare descoperită î
de bolnav.

236
237
 TUMORILE MALIGNE ALE PENISULul
12. TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI
Sunt cuprinse ^m această categorie tumorile dezvoltate din epiteliul
regiuiiii balanice şi balano-prepuţiale.
Anatomia patologică
1 . Mf.croscopi.c sunt cunoscute:
• epitelioamele spino-elulare cffe sunt majoritatea;
• fibrosarcoamele;
• melanoamele.
2. Localizarea poati ţiL..
• ^m şanţul balano-prepuţial (85%).
• faţa intemăaprepuţiului (13%).
• faţa extemă a prepuţiului (2%).
3. Aspecte macroscopice:
• forma ulcero-vegetantă este cea mai ftecventă (70%).
Suprainfecţia lezi\mii modifică aspectul t`morii putând îngreuna
bilanţuL de extensie. Este prudent ca bolnavul să fie reexamimt
după 10 zile de antibioterapi.e generală.
• fome infiltrante pue (20%).
• forme pu superficiale (10%).
4. E);tensja /oca/â condiţionează prognosticul bolii. Mult timp
lui Buck împiedică propagarea directă a t`morii la corpii cavemoşi
spongioşi. Odată străpunsă această fascie, va permite extensia rapidă şi făr
limite a tumorii ^m corpii erectili.
S . Extensia la distanţă se poake tealiza pe 2 câî..
a) limfatică ^m ganglionii inghinali superficiali sau/şi profimzi
fimcţie de localizarea tumorii. Astfel, se cunoaşte din anatomie că ganglio
inghinali superficiali drenează partea cutanată a penisului ^in întregime, i
glamdul se drenează atât ^m gzmglionii inghinali superficiali cât şi în c
profimzi. Este apreciat astăzi că 1 bolnav din 3 are sau va avea extensi
ganglionară în evoluţia bolii sale.
b) vasculară (5-7%) cu formarea de metastaze pulmonare pleural
hepatice, osoase Şi de sistem nervos central.
238
TUMORILE MALIGNE ALE PENISULUI
Studiul clînic
Boala ap"e de regulă la bărbaţii cu vârstă cuprinsă între 45-60 ani,
fimoza fiind considerată factor favorizant, facilitând apariţia infecţiei locale
datorită Hpsei igienei. Se pot maliza 2 tablouri clinice distincte:
1. Conce"/ masca/ pr7.» /mozâ.. întârzie adesea diagnosticul;
ieziunea fiind situată sub fimozâ. trebuie să ne atragă atenţia, scugerile
sanguinolente prin orificiul prepuţial, tulburările ricţionale şi de erecţie
asociate sau nu la o fimozâ congenitală. Suprainfecţia tumorii modifică de
obicei aspectul local agravând sau uneori mascând infiltraţia tumorii. După
stabilirea extensiei ganglionare, se va face imediat circumcizie largă
bioptică umând ca după cicatrizarea completă (2 săptâmâni) să se facă o
nouă eval- locală.
2. Cancerul penian cu prepuţ normal
Prin inspecţie şi palpare se va detemina caracteml leziunilor ca şi
gradul de infiltraţie a tumorii prin palparea glandului între 2 degete. Cel mai
adesea, fomaţiunea este ulcero-vegetantă localizată în şanţu balano-
prepuţial, fiind dueros; mai rareori pot fi localizate pe faţa internă sau chiar
extemă a prqpuţiului.
Prin palparea ^mtre 2 degete a corpilor cavemoşi Şi spongioşi se
apTeciază şi infiltraţia eventuală a acestora. Oricum, întotdeauna după
examenul clinic locaL, se va face biopsie pentn] histodiagnostic.
Fragmentele pentni examenul histologic pot fi prelevate cu pensă şi bisturiu
sau cu pensă şi foarfecâ, ori cu ajutorul unor pense speciale "muşcătoare" de
biopsie.
Biopsia se va face atât pe leziune cât şi pe ţesut aparent sânătos
pentru a se putea aprecia preoperator nivelul de amputaţie. Ganglionii
inghinali superficiali şi profiJnzi se vor căuta prin palpare atât la intemare cu
ocazia examenului local, cât şi după minimum 10 zile de tratament
antibiotic general dacă leziunea tumorală este supra-infectată. Citologia prin
puncţie aspirativă ganglionară ca şi biopsia chirurgicală a ganglionilor poate
fi efectuată, dar nu au valoarea diagnostică decât dacă oferă rezultate
pozitive (anumiţi gmglioni paLpabili nu sunt decât inflamatorii şi anumite
micro-metastaze ganglionare pot scăpa diagnosticului clinic şi bioptic).
Limfoscintigrafia poate fimiza date utile bilmţului de extensie limfatică, iar
un examen clinic şi paraclinic general poaie decela uneori metast" unice
sau multiple.
239
 TUMORII.E MALIGNE ALE PENISULUI
TUMORll,E MALIGNE ALE PENISULUI

Metode tet.apeutice Ganglionii loco-regionali

a/ Cwri.ferapi.a cu ace de lridium 192 sau cu alţi radio-izotopi. Se Nx -ganglioni inghinali neevaluaţi;
administrează 60 Gray ^m 4-6 săptămâni. Este bine tolerată dar este umată No -fără invadare ganglionară;
de regulâ de reacţie inflamatorie locală. Dezinfecţia locală este extrem de
N,-metastazăgmglionarăinghinalasuperficialăunica,mobilă;
importantă.
N2-metastază ganglionară inghinală superficiala multiplă sau bilaterală,
1]) Radio-lerapio ti.anscLiLariqft
Telecobaltoterapia cu 60 Gray în 5-6 săptâmâni. În caz de extensie limfatic mobilă;
se va adăuga încă 50 Gray pe cele 2 regi\mi inghinale Şi pe regiunile iliace. N3-metastazeleganglionareinghinaleimobileprofimde§aupelvine,uni-
c/ CAjmjo-re7'apri de regulâ folosită ^m foma adjuvantâ, rezultatel sau bilaterale.
fiind discutabile ®leomicina) Metastazele la distanţă
d) Traumentul chirurgical M[ - metastazele nu §-au evaluat;
• ci.rc«mc]'zjc7 poate fi primul gest chin]rgical Mo - fără metastaze;
pemiţând
diagnosticul ^in caz de fimoză. De asemenea efectuată înaint M[ - metastaze la distanţă;
radioterapiei exteme, evită complicaţiile locale de natură
inflamatorie. Tratamentulcelmaisigurestereprezentatdeamputaţiapenianăla2
• a7»p«fa/7.a penr.a7zâ cu secţionarea penisului la cel puţin 2 cm cm minim de leziunea tumorală (amputaţie pafialâ sau totală) asociată sau
leziune, poate fi par;J.a/G sau /o/t7/â . Aceasta din urmă se face umată de limfadenectomie inghinală bilaterală sau mai bine ilio~inghinalâ
leziuni infiltrative ale corpilor cavemoşi necesitând Şi exere bilaterală.Dacăsegăse§cmetastazeînganglioni,chiardacăaceştiaaufost
rădăcinilor corpilor cavemoşi umată de uetrostomie perinealâ. extirpaţi ^m ^intregime, radio-terapia şi chimioterapia adjuvantă ameliorează
• emascef/c7P.a în care se practică exereza în bloc a organe
prognosticul. Astăzi §unt raportate rezultate bue, în cazuri cu leziuni
genitale exteme, umată fiind de uretrostomie perineală. limitate, prin excizie par!ială umată de chimioterapie adjuvantă sau nmai
prinradioterapieoricuriterapielocală.Supravieţuireaesteaprcciatăla5ani
Indicaţii .erapeutice la 60% dacă No şi 33% dacă N+.
Ţin seama de caracteristicile elementelor T, N şi M din
T.N.M. a tumorilor uologice din 2009.
Tumora locală: T
Tx - tumora peniană nu a fost studiată;
To - t`mora peniană nu a fost evidenţiată;
T[, - carcinom_"in situ";
T, - caicinom verucos neinvaziv;
TL -tumora a invadat ţesutul conjunctiv subepitelid;
Tia -fara invazie limfovasculara si este bine diferentiat
Tib-cuinvazielimfovascularasauesteprost
diferentiat/nediferentiat
T2 - tumora a invadat corpul spongios sau cavemos;
T3 - t`mora invadează uretra sau prostata;
T4 - tumoră ce invadează alte structuri adiacente;

240 241
 PATOLOG IA APARATULUI GENITAL MASCULIN PATOLOGI^ APARATULUI GENITAL
MASCULIN
c)Sindr:m_u!fi_a~c`i..:lo_-`dig.it:l.o-5efliial?+"iA.oiskogîo""in:.
13. PATOLOGIA APARATULUI GENITAL • anomalii
___`_~ale_, feţei
.„" \(telecantiu§, ptosis, nas
,.... "uiuş, ptosis, nas scuri
scurl sşi plat, urechi
MASCULIN implanta{emaijos);
• anomalii ale mâinilor şi picioarelor (extremităti scurte şi late, pliu
simian, sindactilie cutanata hiperlaxitate inter-falangiană
13.1 Criptorliîdia proximală);
•anomaliigenitale:hemie+criptorhidielabărbat;
Înfap#bo:ţedsec:=tdŢFoăd,eesp,::"e,x::ă"gg#sŢâEi::â:rivemscrotd • talie micâ cu intelect norma];
1. Testicul ectoptic.(situat în afara traiectului noi`mal de migrare) Transnritereageneticăestereci§ivălegatădeheterocromozomul§exualX.
• pubo-perian;
• femural;
4mf"."Ec?;,oâ=iri"tăprin,
• transvers (ambii testiculi trec prin acelaşi canal inghinal, aj`ipgân • anomalii labiale şi palatine;
^m acelaşi hemiscrot); • colabom irian;
• perineal; • hernie ombiricală;
• asociat cu ectopie scrotală (testiculul este în regiunea inghinală, i • polidactilie;
scrotul este situat pe abdomen sau coapsă); • hemangiom ffontal;
• inghinal supefficial, situat pe aponevroza oblicului extem imedi • criptorhidie la bârbat;
lateral de inelul inghinal; e! _MicŢopenis şi anorhie sau disgenezie iesiiculară
2. Testicul retractil sau "oscilant", situaţie în care spontan sau Aspectulexteriorgenitalestedeambiguitatesexuală.
tracţiune manuală testiculul coboară în hemiscrot dar urcă uşor ^m regiun fl*#:#S+°^!:'Tj:.u!.a.dr~3:?:._s-ă;-ă=u~ăă--ie"%fi.odiiismuimascuiinuu
inghinală prin §impla contracţie a cremasterului. asociatăîntotdeaunacriptorhidia.
3. Testicul necoborât şi asociat cu malformaţii genetice sau endocrine. @eno##e8°*?g#gru#E#:8°nad°tr°ficc*Cterimtprintriad&.."pogonadîs",
această situaţie, absenţa testiculului din hemiscrot este un simptom. Dup
-:;";;n-d#:u;#Wăăşk;ă:#w+s`#a"k;;i:r%i:d#i-iă;;(:ŞŞ;#BEL
SmJ./Ă există umătoarele sindroame unde criptorhidia este obişnuită: . h) Anoma`lii c.ro_r.pzoTi_ale ale heterocromozomilor :
•boalaKlinefelter(cariotipXXYsauXXYY);
SINDROME"), caracterizat prin: • cariotip xXxxy;
• deficienţa mu§culaturii abdominale; • cariotip XW;
• dilataţia căilor urinane superioare şi inferioare.,
• criptorhidie bilaiterală la bărbat;
b) Sindromul Noorian ea\asterizat prir\.. îgŢ:s|:,Cu±Îâ::coo:ârmâ€eioe%rcietias.:=:::r=:,şTetist:3i«.ţ:,Tmog::±3
• anomalii oculare (hiperielorism, fantă palpebrală orientata în
ptozis); ::cTi€::ăc]Ţsd.ş;e%:jiŢ:vŢnftizi#ad^±ecc#t€estî:jFdm,ea.E:ş=ennţ:
• anomalii palatine şi dentare; este în hemiscrot, poate ajunge aici ^m primele 2 luni de la naştere, dff
• implantare joasă a uechilor şi a părului pe gât; niciodatădupăaceastăperioadă.
• pectus carinatum, cu pectus cavum distal; Fiziologia migrării testiculare
• anomalii cardiace (cel mai fi-ecvent stenoză de arteră
• criptorhidie la bărbat;
• talie mică;
• intelect redus;

242
243
 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
Din regiunea lombară unde se fomează, testiculii migrează în scrot
până la sfalrşitul lunii a 8-a a vieţii fetale. Elementele legate de migrarea
testiculară sunt:
a) Transfiormările premonitorii ale gonadei şi ale ligamentelor sale
lniţial glanda se formează ^m partea medie a părţii antero-exteme a
mezoneftosului, fiind situată retro-peritoneal. Deasupra corpului lui Wolff,
mezoul uro-genital şi mezoul Wolff-ian se prelungesc în sus, fomând
ligamentul diaffagmatic. Polul inferior al corpului lui Wolff este legat la
regiunea in8hinală prin ligamentele inghinale. Gonada, care tinae s
proemine, în cavitatea abdominală, este legată la partea medie
mezone^ft§ului printr-un scurt mezou: mezorchium. \ Luteinizant.=L.H.).Migrareatesticularăcasăaibăloc,testiculultrebuiesă
În timpd regresiunii corpului lui Wolff, rămăşiţele din partea
pregonadală al acestuia se integrează în ligamentul diafiagmatic care se
inseră la nivelul polului superior al gonadei. Acest ligament dispare.
Rămâşiţele din partea post-gonadalâ a corpului lui Wolff se
integreaza în ligamentul inghinal, pentm a forma p/i.ca g«bemac«/j..
Inserţia cranială a acestui ligament este situatâ la polul inferior al
testiculului, iar extremitatea caudaLă e§te întotdeaum inghinală. La acest
nivel el se prelmgeşte printm condensare mezenchrinatoasă, numi
ligmentul scrotal.
Plica gubemaculi şi ligamentul scrotal formează g"bemacw/w
/esţi.s, cFe leagă polul inferior al gonadei la scrot.
In acest moment testiculul devine un organ intra-peritoneal legat
peretele dorsal prin mezorchium.
b) Canalul peritoneo-vaginal
Spre luna a 5-a a vieţii embrionare, cavitatea celomică emit
sistematic, în raport cu linia mediană, o invaginaţie numită proces va
Cavitatea astfel formată progresează în junil g%6ernacw/#ri-w/%j
direcţia cavităţii peritoneale. Astfel, spre sfar-şitul lunii a 6-a, proces
vaginal intră în comunicare cu peritoneul, prin intermediul
peritoneo-vaginal.
c) Cremasierul
Spre luna a 3-a se diferenţiază muşchiul cremaster la nivel
mezenchimului din gwbemacw/w" /eJ/J.S ^m porţiunea sa din canalul in
Spre luna a 6-a acest muşchi se dezvoltă în jurul procesului vaginal. Î
moment canalul inghinal este perfect identificabil ,
Din caua creşterii embrionului ^m lungime, testiculul este tras În jo
în regiunea pelvină, în luma a 3-a. Se antrenează cu el deferentul şi va;el
sanguine.
244
PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
Astfel, orificiul intern al canalului inghinal este atins în lum a 6-a,
ia. canalul inghinal este străbătut în lua a 7-a, umând ca testiculul §ă
:Je:t:::g-S,Cg.;năFâîc:eŢă,a#ai'gţjs,:t;;a#eu#g:â:"f"ema,|#.:Ţ:::;
peritoneo-vaginal se obtumaza, exceptând porţiunea sa caudală, care
redkeTnă vfg'#ae:esâ?#g. testicu,are intervin atât factori anatomici
®bemac#J#mtes#S,canalulperitoneo-vaginalşicremasterul)câtşifactori
endocrini (Homonii corionici gonadotrofici = H.C.G., şi Homonul
fie normal. Ori de câte ori apare o disfiincţie diencefflo-hipofizară
generatoare de deficit de L.H. testiculul se va dezvolta imperfect devenind
responsabil de anomalia sa de migrare. Neavând poziţia ortotopicâ.
testiculul va suporta şi consecinfele temperaturii nomale a corpului uman
(în scrot temperatua este mai mică cu 1 - 3 grade) cu efect negativ asupra
spematogenezei.
Astfel, la vârsta de 2 - 3 ani, când începe de2voltarea tubilor
seminiferi, acest proces nu §e face normal. fiipt pentru care diametrul
3cs:i:rr:zrăgegibmiciâaşişic:Eadehs#g#iougioai;..cipc.ouiâe#ffffeedş:
fibre colagene şi necroză a celulelor Sertoli.
Prin microscopie electronică se observa îngroşarea a membranei
bazale a tubilor seminiferi, anomalii ultra-structurale ale mitocondriilor şi
atrofia celulelor Leydig.
Coborârea prin tratament a testiculului în scrot pânâ la 2 ari, va
pennite, în majoritatea cazurilor, dezvoltarea ulterioară normală a
testiculului, deci o §pematogeneză normală.
dadup%:ă#:tiscpu:±:tuo:::eăobvoa.âăţbsnc:ăLT::teabg;âtfiţmffiîţfi
50% din cazuri chiar daca contralateral testiculul este ortotopic (mecanism
auto-imun incriminat).
Studiul clinic
La sugarii în vârstă de 3 1uni, incidenţa criptorhidiei este considerată
0,8% deşi la naştere procentajul este mai rnue (în unele situaţii migrarea
continuâînprimalunâdupănaştere).
245

PATOLOGIA APARATULUI GENI'rAL MASCULIN
1. Cîrcumstanţe de diagnostic
• la examenul clinic al nou-născutului, în sala de naştere (ideal);
• la un examen medical sistematic efectuat de pediatrul fâmiliei;
• sesizat de părinţi;
• uneori (regretabil) sesizat de bolnav, la vârsta pubertară sau post-
pubertară;
2. Examenul clinic
Se practică pe copil ^m decubit dorsal cu membrele inferioare uşor
^mdepărtate. Examinarea se va face cu multă blândeţe. mâinile
examinatorului fiind ^incăLzite pentru a se obţine o bună relaxare muscul
Pentni a evita urcarea testiculului ^m canalul inghinal, cu mâna stâ
efectuăm o presiune energică în reriunea inghinală, în timp ce cu cealal
mână examinăm scrotul. Când testiculul este palpâbil se va nota pozi
spontană şi nivelul până la care poate fi coborât prin tracţiune blândă;
consistenţa §a, volumul, având grijă să nu exagerâm din cauza hidrocelul
asociat. Se caută prezenţa eventuală a unei hemii inghinale a§ociate. D
nu se găseşte te§ticulul în regimea inghinală, va fi căutat în poziţiile m
poate fi ectopic: regi`mea femurală, pubiană şi perineală.
De asemenea se notează dezvoltarea testiculului contralateral,\
scrotului, al penisului cât şi aspectul morfologic general corespunzâto
vârstei copilului.
3. Diagnosticul şi localîzarea
Putem avea urmâtoarele situaţii:
a) Criptorhidia este uni- sau bilaterală, dar testiculii se palpează.
Se va face diagnosticul diferential cu testiculii oscilanţi (cobo
prin tracţi\me şi urcă după teminarea acesteia). Uneori se pune c
indicaţia de orhidopexie, la care se ren`mţă după anestezie gen(
deoarece reflexul cremasteriai) dispărut sub aceasta. va pemite cobo
spontană a testiculului în scrot.
b) Cripţorhidia este bilateraM cu iesţiculi nepalpabili
Se 'va detemina cromatina sexuală (copu§culul BARR) pen
elimim intersexualitatea sau se va făce proba de stimulaie a H.C.G.
poate arăta existenţa ţesutului testicular dacă creşte nivelul testostero
plssmatic.
Dacă cuba testosteronului rămâne plată, cu cea mai m
probabilitate este vorba de anorhie (absenţa congenitală a testiculilor).
c) Cripţorhidia este unilaţerală cu uri testicul orto-topic şi um}l nepalpah
246
`ATO LOGIA APARATULUI
GENITAL MASCULIN
Prin urografie se elimină o agenezie uro-genitală urilaterală.
Problemaesteatunciaceeadelocalizareatesticululuicriptorhidric,prin:
• echografie, care poate localiza foarte uşor testiculul dacâ este în
canalul inghinal sau undeva aproape de el;
• tomografia computerizată poate localiza testiculul, cu condiţia ca
acesta să nu fie prea mic (sub 1 cm) prin atrofie. Poate, de asemenea,
evidenţiaşitesticululdevenitmareprintransfomaremalignă;
• flebografia este indicată când nici prin tomografie computerizată nu
poate fi localizat m testicul criptorhidric şi
• laparoscopia (celioscopie).
Complicafi]e unei criptorhidij
Pot fi notate 4 complicaţii:
// rrawma/r.SmwJ, mai uşor realizabil, deoaLrece testiculul este situat în faţa
unui plan du, neputând fiigi de agentul tmumatizant.
2/ ror§jwnecr, foarte rară, dar şi foarte gravă.
j/ Degenerescen/G ma/i.g#G. Riscul cancerizării este de 20 - 30 de ori mai
mare decât al unui testicul nomal. Fără sâ aibă o preferinţă pentru un
anumit tip histologic, poate apare ^in orice localizare, în special între 20 - 50
ani. Apârută pe testicul intra-peritoneal, poate favoriza torsiunea acestuia
prin creşterea greutăţii sale, provocând abdomen acut.
Studiile histologice au arătat că lezimile neoplazice de tipul
carcinomului " in situ" apar de regulă după 14 ani, fapt pentm came castraţia
este regula terapeutică a criptorhidiei după această vârstă, exceptând rarele
situaţii de bilateralitate. Aici se acceptă orhidopexia bilaterală, dar cu
stpraveghere post-terapeutică atentă a bolnavului.
Manifestarea clinică poate avea câteva particularităţi. Astfel,
tumorile dezvoltate după orhidopexie, foarte repede pot da adenopatii
inghinale, deoarece prin operaţie apar anastomoze limfatice între testicul Şi
scrot. Dacă tumora apare pe m testicul fixat în bursa contralaterală, pot
apare adenopatii inghinale contralaterale.
De asemenea cancerul apărut pe un testicul nepalpabil ^m momentul
diagnosticului poate prezenta metastaze deoaiece diagnosticu se face tqdiv
datorită situaţiei profimde a organului.
4) Sterilitatea
Se admite astăzi că 7 - 10% din hipofertilităţile masculine se datorează
criptorhidiei uni- sau bilaterale, operate sau nu. Spematogeneza este
afectată atât prin displazia testiculară la care se pot asocia şi leziunile
anatomice congenitde ale joncţiunii epididimo-testiculare, ori leziurile
247
 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
vasculare acmziţionate prin orhidopexie, cât şi prin hjpertemia care este un
blocant al acesteia.
Pentru diminuarea la minimum a acestui risc, orhidopexia trebuie
efectuată între 1 şi 2 ani.
Tratamentul
Testiculul necoborât după 2 luni de la mştere nu mai coboară. De
asemenea azi se admite că testicdii oscilanţi nu s`int criptorhidii, deci nu
necesitătratment.
J. Trafgmenf«I medf.ca/ se face cu H.C.G.. Se administrează 9 injecţii la
interval de 2 - 3 zile. Îmintea vârstei de 2 ani fiecare injecţie va conţine 500
u. i. (total 4500 u. i.), iar după 2 ani 1500 u. i. (total 13500 u. i.). La
asemenea doze inconvenientele sunt minime. şansele de succes sunt de 40%
dacă localizarea a fost inghinală şi de 20% ^m fomele abdominale. Rezultate
asemănătoare se pot obţine şi cu LH - RI`I.
2. rmfame#f#/ cĂi.mrgjca/ este reprezen{at de orhidopexie, deci de fixarea
chir`irgicală a testiculului ^m scrot, care se va face sub anestezie generală.
Pentm a fi realizat cu succes se dungeşte cordonul spematic prin disecţia
lui amânunţită din structurile din ju. Uneori descrucişarea de vasele
epi8astî:eaecset]e#°îr:;W::oti:ăsdeegoŢgieti:nca°ţ::euiLeti;per[mti®şianera
spermatică, cu condiţia însă ca circulaţia anastomotică prin geibemac«/«w
ţesf z.s să râmână intactă.
Când testiculul este prea înalt situat, poate fi autotransplantat,
(anastomozare la vasele epigastrice), după secţionarea pedicolului
spermatic, graţie unor tehnici de microchirurgie vasculai'ă (operaţii efectuat
sub microscop).
In dicaţii terapeutice
Tratamentul chimrgical este indicat de la început dacă:
• există hemie inghinală asociată;
• se ridică suspiciunea unei torsiuni;
• se indică castraţie ca mijloc terapeutic:
• cancerizarea unui testicul criptorhidric;
• diagnosticul stabilit după 14 ani când este unilateral;
• tratamentul medical nu a dat rezultat bun;
• în uma tratamentului testiculul a coborât ^m scrot, dar a apărut
-ăî,
hernie inghinală (se va face numai cura inghinală a herniei);
B'
248
PATOLOGIA APARATULUI GENITAL
MASCUI,IN
Important es® să redăm pozitia normală a testiculului pânâ la
sfarşitul anului 2 de viaţL deoarece nmai aşa se poa% minimaliza rata
complicaţiilor bolii.
Dacâboalaestebilaterală,orhidopexiasevafacebilateralsuccesiv,
distanţa dintre cele 2 operaţii fiind de nrinimum 4 săptâmâri. Operatiile
efectuatesimu]tanbilateralnusunttotuşicontraindicate.
132 Varicoce]u]
Varicocelul este dilatatie ortostatică a venelor din plexul
pampiniform, secundară refluxului venos reno-spermatic. De regulă este cu
localizare stânga, bilateralitatea (0,2%) cât şi localizarea dreapta (0,9%)
fiindadevâratecuriozităticlinice.Incidenţaboliiestede14-15%înrândul
populaţiei generale, fiind cu puţin mai mare la cei consultaţi pent"
sterilitate.
Repere anatomice
I)renajulvenosaltesticululuipoatefidivizatîntr-oreţeaprofimdăşi
una superficială.
jicfea#a pio/ondfi cuprinde u grup venos anterior sau plexul
pampinifom, m gnip venos posterior sau plexul crema§terian: venele
fimiculare şi venele deferenţiale.
jRe/eaHa Swpei/b/aJfi se compme din venele scrotale anterioam şi
posterioare.
a) Reţeaua prof iindă
Grupul anterior sau plexul pampinifom este cel mai important şi dmează
testiculul şi capul epididimului. Este §ituat îmintea deferentului, fiind
acompaniat de artera spematicâ. Treptat se reduce numeric astfel că la
nivelulorificiuluiinghinalprofimdserezumăla2-3trunohiuri.
La nivelul lombar apare sub forma unui trimchi unic: vena
spematica. Vena spermatica dreapta se terminâ ^m unghi ascuţit pe fi+ţa
anterioaiă a venei cave inferioare, la nivelul vertebi.ei lombare 12,
întotdeauna sub originea arterei sper"tice din aortă.
Vena spema;tica stângă abmdonează artera sa puţin sub polul
inferiorrenalstângpentiuasevărsaîntmghidreptînvenarenalăstângă,^m
afara venei capsulare medii.
Venelespematiceprezintăvalvuleostialeîn90%ladreaptaşi60%
`,nstânga.
vaivdeDkmuecmde:,e:di:e#:°nr;î^rnsăcaîpdahdec"ŢmdsăŢÎ:Ţ}Pmzhffi
249
 PATOLOGIA APARATUL U I G E.`llî/`J. il/lA`.`C[l LIN
Grupul posterior sau plexul cremasterian drenează corpul şi coada
epididimului. Venele sunt mai subţiri şi mai puţin numeroase.
Venele fiiniculare sau cremasteriene, la nivelul orificiului canalului
inghinal, abandonează deferentul şi se temină în crosa epigastrică, care apoi
§e varsă în vena iliacă extemă.
Venele deferenţiale ramân în contact strâns cu deferentul pe toată
lungimea canalului inghinal, teminându-se la nivelul plexului vezico-
prostatic al lui Santorini, drenate prin venele ruşinoase inteme şi în grad mai
mic prin venele obtuatorii.
b) Reţeaua supeficială
Sistemul venos superficial al burselor (venele scrotale) drenează în vînele
ruşinoaBe exteme, care se varsă apoi în cro§a safenei.
c) Anastomozele
Anastomoze importante există între sistemele venos profiind Şi
superficial, la nivelul scrotului şi inelului inghinal superficial. De asemenea
sunt larg anastomozate între ele şi grupele anterior şi posterior din reţeaua
profimdă.
Există totodată anastomoze pre- şi retropubiene între sistemele
venoase superficiale drept şi stâng. Anastomozele venelor spermatice s\mt
multiple, interesând sistemul venos renal, plexurile perirăhidiene, venele
ureterale, venele micului bazin şi sistemul port (în special venele colice).
Clinica
De regulă asimptomatică, poate uneori provoca senzaţia de greu
scrotală sau chiar dureri in9iinale. Examenul cLinic se bazează pe inspecfie
şi palpare, efectuat cu pacientul în decubit dorsal şi În picioare.
Ja i.wSpec/i.a varicocelului apare ca o tumefacţie varicoasă a cordonului, m
mult sau mai puţin voluininoasă, neregulată, indoloră. moale, mobilă,
sau bilaterală localizată la partea superioară a scrotului. Ade§ea diagnostic
poate fi stabiLit numai prin inspecţie.
Z,a pa/pare această tumefacţie este impulsivă la tuse şi la eforturile de e
facrie-cu glota ^mchisă (proba Valsalva). 0 presime uşoară este suficien
pentni golirea venelor dilatate.
Testiculul ipsilateral este adesea de talie mai mică şi ^m
mai mode, iar hemiscrotul descinde adesea mai jos de partea lezată.
decubit`h dorsal venele dilatate se golesc şi tumefacţia dispare pentni
reapare ^m ortostatism.
250
rATol.OG[A APARATULUI GENITAL MASCULIN
Diagnosticul d iferenţial
Varicocelul recent apârut va fi diagnosticat diferenţial de refluxul
reno-spematic indus de un cancer renal sau de alte cancere pelvine ori intra-
peritoneale, care prin stadiul local se opun returului venos. Examenul cliric
va permite diferenţierea varicocelului de :
• hidrocel;
• chistele de cordon spematic;
• chistele epididimare;
• hernia inghinalâ sau scrotală;
• hemangiomul scrotal;
• lipoamele de cordon;
• tumorile testiculare;
Examene parac]inice
Dacă varicocelele importante nu întâmpină dificultăţi diagnostice,
cele mai dificil de afirmat clinic impun examinâri complementare:
• flebografie;
• temografie;
• DOppler şi
• scintigrafie.
Primele 3 examinâri pemiit evidenţierea refluxului venos, iaD ultima
arată ectazia venoasâ şi congestia, Aceste examinări perrit diagnosticul de
reflux venos în absenţa varicocelului clinic, definind astfel "varicocelul
infi.a-clinic " atât de important în etiologia hipo-fertilităţii masculine.
J. FJebograja permite atât un studiu matomo-fiziologic al dremjului venos
testicular cât şi diagnosticul de varicocel. De asemenea pemite şi
tratamentul non-chirurgical al varicocelului prin sclerozgu.ea sau
embolizarea venei spermatice. Se realizează prin cateterizare selectivă a
venei spermatice pe cale retrogradă, prin puncţia venei femurale drepte.
Opacifierea retrogradă poate fi uşurată prin manevra Valsalva şi
ortostatism.
Investigaţia este extrem de utilă şi pentni studiul cauzelor eşecului
terapeuticii chirurgicale. Ca umare a investigaţiei pot apare accidente dintre
care Ăemcifomw/ la nivelul puncţiei şi /rom6oza vene/or spemcifJce smt cele
mai fiecvente.
2. Dopp/cr-w/ poate evidentia refluxul venos într-o manieră total non
invazivă.
0 sondă 8-10 MHz plasată deasupra testiculului, la nivelul hilului,
Înregistrează viteza venoasă spermatică spontană; la pacienţii ^m ortostatism
accelerările sunt secundare contracţiei musculare. Ia cei ^in decubit dorsal,
251
 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCU LIN
momentele respiratorii joacă rol primordial; fn i."pj'r există o creştere a
presiunii abdominde cu oprirea progresiunii sângelui venos
subdiaffagmatic; în expir presiunea abdominală scade, antrenând o creştere
a vitezei Şi a debitului în venele spematice. Manevra Valsalva provoacă o
exagerare ale acestor fenomene cu blocaj complet al circulaţiei venoase
spermatice şi o accelerare mare la finele apneei.
La subiecţii normâli inspirul scade sau anulează viteza, iar la expir le
creşte. Manevra Valsalva anulează viteza, dar nu provoacă decât un sc\irt
reflu,î:n;=::Ţmî=:,§,e±::âoumŢohtmînexpi"epoateobse"qdff
cel mai ffecvent este depistat prin manevra Valsalva. El este important
persistă la toate puseele abdominale.
3. rermogra/!a poate arâta. o zonă caldă localizată în hemiscrotul cu
varicocel (creşterea temperaturii este de cel puţin 1°C). Examinarea se face
^::.som:§:e#vâ:#:ŢLmŢxăatc;gs:«gteLte2oab.do2::L,.Lu::]dna:odrim
imaginea scrotului este caracterizată printr-o simetrie perfectă. Pielea
scrotului este mai rece ca a coapselor şi baza penisului, iar regiunea
testiculelor este mai rece decât partea mediană a scrotului.
/. ,4ngz.ogra,a jzo/opf.cG se realizează administrând 1 0-20 mc de Pertechnat
de Sodiu i. v., măsuându-se radio-activitatea i)elvină şi scrotală, pacient`h
fiind în ortostatism,
În mod nomal venele femurale şi iliace se văd clar, cu o mică radiol
activitate scrotalâ simetrică.
În caz de varicocel, radio-activitatea creşte ^in hemiscrotul interesat.
Explorări homonale
Nu există un profil homonal specific pentm varicocel atât pen
testosteron, F.S.H. şi L.H. cât şi pentm L.H.-R.H.
Dozarea testosteronului plasmatic, al testosteronului în
spermatică. cel tisulff şi aprecierea fimcţiei hipotalamo-hipofizare poa
fimiza date utile pentm tratarea unor hipofriilităţi asociate cu varicocel
Fiziopatologie
Ca o consecinţă a varicocelului, poate apare atrofie testicularâ
sau chiar bilatera}ă, demonstrabilă prin biopsie testiculară. Chiar da
leziunea este bilaterală, de obicei predomină pe stânga, fără ^ri]să să fie
proporională cu mărimea varicocelului,
Se pot observa ^m microscopie optică umătoarele modificări:
• descuamarea celulelor geminale imature;
252
PATOLOGIA APARATULUI
GENITAL MASCULIN
• dezorganizarea structurii epiteliului geminal,
tuturor celulelor gernrinale; dar cu prezenţa
• opriea spermatogenezei;
• ingroşarea membranei bazale a tubilor seriniferi, care este cu
valoare prognostică;
Bjopsîa.teŢ#:udff=apsep#gidj=i##TaeddteoT;auedesteriii@te:
• aplazia geminală (cauze genetice);
• atingerea severă a spematogenezei (insuficienţa de
gonadotrofină);
• leziuni de scleroză interstiţială, anomalii vasculare, infiltrate
inflamatorii(secheledupăorhită);
Sepotevidentiaprinanalizecantitativedi§fimctiileydigienecare,deregula
antreneazăoprireamaturizariiînstadiuldespermatidesauspermatocite.
Prinmicroscopieelectronicăsepoateevidentiaoatingereprecocea
celulelor Sertoli.
Ţ:b±Sae:#ăn:Ţ=meŢ:Ccmsspc:fiea:;C::ZC;=2iap#iiuift
spermatocit;
•parteajuxta-luminalâ,undearelocsperriogeneza;
Cele douâ pârţi sunt separate prin bariera hemo-te§ticulară. În
varicocel leziunile primare stau la nivelul complexelor jonctionale care
unesc celulele Sertoli la spematide, ducând la o dezorientare şi la o
descuamareprecoceaspematidelorcuaspectdismorfic.
Respectarea barierei hemo-testiculare va proteja celulele * din
parieabazalâ,permiţândastfelorecuperareulterioara.
Datoritil acestor modificări, deterrinaRa spemogramei aratg de
regul& oligo-astenospermie asociată cu alterarea capului spematozoizilor,
care devine efilat la cei cu varicocel.
Aceste modificări nu reflectă însă decât aproximativ fertilitatea
masculinafaptpentmcaresevora§ocia..şialteteste:post4oital,testelede
penetraţie.Nuestedeneglijaniciposibilitateafecudâriioulriheterologin
vitro.
În apariţia tutuor acestor modificari rolul refluKului venos reno-
spematic este primordial. Important de ştiut este şi f" că acest reflux
venos apaie şi ^in absenţa disfimctiei valvulare a venei spematice, datorită
unor factori făvorizaţi, care sunt:
• diriuarea factorilor favori2mS ai returului venos: presiune intra-
toracicâ. diastola ventriculară;
253
 PA'i'``.-JLOGJA APARATULUI GEN[TAl, MASci 11:11`
• for!a de gravitaţie care este mai mare în stânga din cauza presiunii
hidrostatice superioare în vena spermatică mai lungă în stânga;
• slăbirea învelişului muscular al cordonului spermatic, prin atrofie
şi transfomarea fibroasă a cremasterului;
• compresiunea venei renale stângi în pensa aorto-mezenterică;
Indiferent de cum apare, refluxul venos reno-spematic poate
perturba spermatogeneza prin umătoarele mecanisme :
• tulburarea temoreglării testiculare şi scrotde;
• hipoxia gemindă;
• hiperpresimea venoasă;
• mecanisme biochimice unde un rol negativ poate fi jucat de renină,
cortizon, testosteron, catecolamine sau serotonină, ajunşi la nivel
crescut ^m vena spematică. tocmai datorită circulaţiei venoase
încetillite sau inversate.
Tratamentul
Tratamentul de bază este cel chinirgical, procedeul cel mai des
folosit fiind cel descris în 1918 de Jvc7njssev!`fcA prin care se practică
secţionarea între 2 ligat`ri ^rialte. retro-peritoneal a venei spematice. P
acum au fost descrise peste 40 de tehnici chin]rgicale pentru rezolvarea
varicocelului. Aceasta poate fi efectuată şi celioscopic,
Eşecuri ale tratamentului chirurgical pot fi ^inregistrate dacă
anumită colaterală mai mare sau mai mică nu a fost legată Şi secţionată.
caz de eşec terapeutic, flebografia poate aduce informatii asupra cauzelo
acestui eşec.
Funcţia testiculară se ameliorează după operaţie, dar post opemto
pot surveni unele complicaţii: hidroc€lul varinal şi infecţia parietală.
133 Maladia Peyronî
Maladia Peyroni este o afecţiune benignă caracterizată prin infiltmţi
scleroasă a ţesutului conjunctiv care separă corpii cavemoşi de albugin
Aceasta devine responsabilă în timpul erecţiei de duerile şi deforma
penisului.
Istoric
Boala a fost descrisă ^m 1743 de FrancoJ.§ de la Peyronj sub denumirea
înduraţie plastică a corpilor cavernoşi.
Patogenia
Cea mai probabilă este autoimună, fiind adesea asociată cu maladi
Dupuytren (retracţia fibroasă a tendonului flexor al degetului 111) şi fibro
cartilagiului auricular.
254
}.,tŢl`l.(;i-il^A..'AR^TULUIGENITALMASCULIN
Anatomia patologică
lnfiltratul scleros se localizează adesea median dorsal, putând ri
localizat oriunde la nivelul penisului. Poate apare fie ca nodî./ individualizat
fie ca p/acG întinsă în suprafaţă sau jbrozG dj%zG a unei părţi din corpul
cavemos. Localizarea i)oate fi:
• faţâ dorsală ................ 68%;
• fetele laterale .............. 21%;
• faţă ventrală ............... 7o/o;
Histologic afecţiunea se caracterizează iniţial prin infiltrffea inflamatorie
perivascular de limfocite şi plasmocite urmat apoi de infiltrat fibroblastic
dens cu eventuale calcificări.
Clinică
Cel mi adesea apare ^mtre 40 - 60 ani, în mod latent sub foma mei
induraţii decelate de bolnav, ce se asociază cu deformarea şi devierea
perisului în erecţie (strabism penian). Angulaţia în timpul erecţiei depinde
de localizarea leziunii, fiind moderat dueroa§ă, rareori ajugând la un grad
ce împiedică intromisiunea. Boala. din acest motiv, poate avea repercusiuni
psihice.
Prin palpare se percepe zona indurată, iar devierea peniană (vizibilă
numai în eŢecţie) se apreciază fie pe fotografiile efectuate de bolnav, fie
după te§tul erecţiei artificiale, cu 20 - 40 mg clorhidrat de papaverină,
injectate în corpii cavemoşi sub garou plasat la rădăcina penisului (test`U lui
Virag).
Printre examinările paraclinice utile amintim clişeul radiologic
simplu, care în 20% poate evidenţia o placă (calcificată) sau ecografia,
arătând leziunea cu structură ecogenă (rol ^m monitorizarea tratmentului).
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• fibroză post-tramatică;
• periuetrită;
• penisul cub congenital prin lungimea inegală a corpilor cavemoşi;
• tumoră peniană primitivă sau secundară (metastazele unui cancer
de prostată, etc.);
• flebita corpului cavemos;
Evoluţia spontană rareori se face spre agravare, cunoscute fiind chiar
\mele ameliorâri spontane în timp. Durerea, §emn initial care atrage atenţia
bolnavului, treptat cedează. Agravarea deviaţiei peniene este singua
complicatie nedorită care impune astfel tratamentul chinirgical.
255
 PATOLOGIA APARATULU I G ENITAL MASCULIN
Tratamentu]
Iniţial se recomandă tratament medical:
• Vitamina E 600 mg/zi în luna 1, apoi 300 mg/zi în lunile
următo"e. Poate fi continuat ani de zile, neavând efecte secundare;
• Para-amino-benzoat de potasiu ('tpotaba") în doze de 12 g/zi, un
an. Nu oferă rezultate pe mă§ua costului său ridicat.
• Iradierea locală cu 700 - 1000 rad. ^in 1 sau 2 şedinţe. Efectele
secundare pot apare: uretrită radică, radio-demifl şi
teleangiectazia.
• Ultrasunete, 1 şedinţă / §ăptămână, cel putin 6 săptămâni.
• Homon paratiroidian administTat ^m placă, 50 unităţi / injecţie, 8
injecţii săptămânale.
• Corticoizi administraţi local.
• Procarbazina OJatulan) 1 caps. 50 mg./zi, 6 săptămâni apoi 5
capsule/săptămână, 2 luni, umat de 3 capsule/săptămână, 1 m.
Efecte secundare :
• leucopenie şi trombocitopenie;
• oligo-astenoşpemie sau chiar &oospemie;
• tulbuări digestive;
• Tratamente adjuvmte: anxiolitice şi amtiinflamatorii;
• Psihoterapia.
Trqtamentul chirurgical adm±s este "mai opera}ia Nesbi[, eiecn]a:ţa pe;""
redresarea penisului, în caz de angulare accentuată. Excizia chirurgicală a
plăgii fibroase este periculoasă chiar dacă lipsa de substanţă este înlocuită
prin grefe.
Uneori este nevoie de implantarea unor proteze peniene semirigide
dacă boLnavul ajunge impotent.
Tratamentul medical poate fi umat de ameliorări care cel mai ades
se datorează evolutiei spontane.
Redresarea chirugicală a penisului, devenit curb în mod secund
pemite bolnavului cu potenţa normală desraşurarea unei vieţi sexuale
nomale.
13.4 Fimoza şi paraf]moza
Fimoza este o îngu§tare congenitală §au câştigată a inelului prepuţi
care ^impiedică sau îngreunează descoperirea glandului.
Cele câştigate sunt de regulă consecinţa unor balanite rq)etate,
provocate de o igienă locdă deficitară, cane duce la acumulare de sme€piă
la inflamaţie,
256
PATOLOG[A
GENITAL MASCULIN
..._ ..,.,..... de
Indiferent „„M c.]oiogica,
forma poate antrena fenomene de iritaţie
etiologică,
localaasociatecufenomeneob§tructiveurinare.
La copilul mic caracteristică este formarea "balonulri prepufiap în
timpul mictiunii.
Clinicelementule§entidesterealizatdefaptulcăglandulnupoate
fi dezgolit (decalotat) sau aceasta se face dificil. Din acest motiv, ^in uma
decalotarii forfate, de obicd cu perisul în erecţie, fimoza se complicâ cu
:::,s.:jîîâţ;Î:.r;:Ţ:3aigt;s;dîe:ztt;fiiFŢÎşcâe:gi-:de?:ruîm:guă:a=g:îzit:;u:
Tratmentuldebazăestecelchimgicalconcretizatprincircumcizie
sauposthectomiedacăfimozanuestecomplicată.
Dacăestecomplicatăcuinfecţie,tratamentulcuantibioticeprecede
Operaţia.
Complicatăcuparafimoză,tratamentulpoatefi:
•reducereamanualăaparafimozei,matădeoperaţie;
• incizia chimgicală a inelului de strangulare format din inelul
preputialîngustatumatdecircumciziesauposthectomie;
•efectuarea^intr-untimpşiareduceriichimgicaleaparafimozeişi
efectuareacircumciziei;
Diabeticii prin predispoziţie generală la infecţii, ^m §pecid la balaniS
repetate vor beneficia încă după diagnosticarea diabetului, de circumcizie
profilactică(chiarînabsenţafimozeisecmdare).
]3.5ZTmpp:::nnţaeşt:X:ap]oăs,bLiLtiteadeaobţinesauamenţmeerecpac"
sâpermităintromisiuneaEapoatefidecauzeorganice§aufiinctionale.
Elemente anatomice
Erecţia este caiacterizată de tugescenţa corpilor erectili sub efectul
modificârii vasculare.
spontioţşfâipă'ăă'.e#Ţ:|o=#ndi:ei:#cvoEjd"=e%tmc:Ţaţ
areole)caresmtdealtfelcapilareflasce^mstarederepau8,capabileînsăde
angorjareîntimpulerecţiei.Areolelesutapisatedeendotehuconţinândşi
fibre m"ulare netede. Cei doi corpi cavemoşi comunică tran§septd între
ei. Corpfi cavenoşi sunt de fapt veritabile anastomoze arterio~venoase,
deoarece în paiiea centrală areolele iau naştere din ramurile arierei
cavemoase,iarlaperiferiaareolelorsetransfomăînvenulededrenaj.
257
 PATOLOGI,\ i rAPLA 1l`l).l.U] t`.Ei`.iTAL MASCULIN
2. yasc«/ariaa/f.4 este asigurată de artera hipogastrică prin artera
ruşinoasă intemă care dau arterele cavemoase care sunt terminale. Drenajul
venos este asigurat prin vena dorsală superficială care sc varsă în vena
safenă intemă şi prin vena dorsală profimdă care merge ^mtre cei doi corpi
cavernoşi pe albuginee şi culege sângele areolar, vărsându-se apoi în plexul
lui Santorini. Cele două sisteme venoase comunică între ele.
3. IneTvaţia este cD"p\efi..
• cerebro-spinalâ din centrul medular S2.3.4 apoi plexul ruşino§
având ca ram teminal nervul ruşinos intem.
• ineTva.ţia neuro-vegetativă din plexul hipogastric prin splanhnicul
pelvin pentm si§temul ortosimpatic şi nervii erectori pentni
parasimpatic. Centrii medulari principali sunt Dii - L3 pentni
sistemul ortosimpatic şi S2 - S4 pentm parasimpatic.
Fiziologia erecţiei
J. S/ar«/7ascj.dG este creată de un şunt arterio-venos extra<avemos
care pemite trecerea sângelui din capilarele superficiale spre vena dorsală
profimdă.
2. E/ecp.a apare prin sumarea a pami mecanisme:
• vasodilataţia arterială care creşte debitul sanguin umplând
areolele cu sânge.
• Creşterea Presiunii inmTcavemoase datorită reiaxării
musculaturii netede din areole, permiţând creşterea presi\mii
până la valoarea presiunii arteride sistemice.
• suprimarea returului venos prin vasoconstricţie.
• actiunii musculare prin contracţia muşchilor ischio- şi bulbo-
cavemoşi care împiedică ret`irul venos la partea posterioaDă
În::=:'no,ru::ţ=:|oâ,i:ŢEi:ggâ±nâţş:l:Fi#tie;erinedisuntseti
unor unde contractile. Cele pam mecanisme cedează după ejacul
reapârând starea fla§cidă.
3. Comanda erecţiei
Declanşarea ei este sub influenţa parasimpatică: vasodilataţi
arterială, relaxarea musculaturii netede în areole, hipertonia muşchilor pel
perineali (ischio- şi bulbocavemoşi) în special. Menţinerea erecţiei se fac
prin sistemul or[osimpatic care închide sinusurile venoase.
Ej acularea şi făza "refi.actară" post-ejaculatorie este deasemenea
influenţa ortosimpatică.
Centrii medulari sunt sub controlul centrilor encefflici '
hipotalamici.
258
LIA.roLOGiA APARATULUI GENITAL MAscULiN
4. Mediatorii cl.imici
Sistemul nervos acţionează prin intemediul mediatorilor chimici.
Schematic erecţia este provocată prin acţiunea parasimpatică, deci
favorizată prin parasimpaticomimetice, alfa-blocante, beta-mimetice şi
papaverină. Administrarea intra-cavemoasă de alfa-blocante sau de
papaverină poate astfel provoca erecţie prelungită pentru câteva ore.
Tulburările erecţiei pot fi de 2 tipuri:
• impotenţă organică;
• impotenţă fimcţională;
Impotenţa organicâ
Este foar[e rară. Anameza şi examenul clinic se vor face metodic
pentm a putea identifica cauzele vasculare (arteriale sau venoase),
neurologice sau endocrine.
a) Impotenţa arterială
obstrucţia ateromatoasă a bifiircaţiei aortice (Sindromul LERIC HE).
obstrucţii arteriale periferice.
Nive]ul obstrucţiei se va detemina fie prin arteriografie sau prin Doppler.
Pletismografia penianâ cu ajutoml unor erectometre poate aprecia
integritatea aparatului genital masculin decelând erecţiile noctume,
diferentiind astfel impotenţa organică de cea fiincţionala.
b/ Jmpo/en/a de ori.g7.ne ve#oa§G se caracterizează prin imposibilitatea de a
menţine erecţia. Poate fi evidenţiată prin flebografia corpilor cavemoşi, care
arată insuficienţa venoasă dorsală profimdă. Rezultatele bune pot fi obţinute
prin ocluzia chimrricală a venelor incontinente (ligaturare).
c) Impoţenţă sexuală secundară priapismului tardiv traiat `ii::riu&i de
fibrozarea ţesutului areolar.
d) Impotenţă de cauză neurologică po"fle &paie ^in..
. paraple8ii;
• leziuni vasculare sau tumorale ale măduvei spinării (scleroza în
plâci, tabes, scleroza laterală amiotroficâ);
• polinevrita diabetică (mecanism neuo-vascular);
• traumatismele plexului ruşinos după ffactură de bazin sau după
unele operaţii (amputaţie de recL cistectomie totală,
limfidenectomii retroperitoneale);
• toxice pentru comanda neuomusculgu.ă:
• beta-blocmte;
• amticolinergice;
• barbiturice;
259
 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN PATOLOGIA APARATULUI
GEN]TAL MASCULIN
e) Impoţenţele de cauză endocrină s:\m:l^in.. Ejacularea
_,_ _ __ __precoce este
r...v.. „w tulbuaiea sexuala
.uiumjuBa sexuala cea
cea mai ftecvent recunoscută la
• diabet zaharat care induce insuficienţe homonale complexe; bărbati.apărând^inspecidlaceistresaii.Eapoatefiprimitivâsausecundarâ
• insuficienţă hipofizară (F.S.H., L.H.); (cuocaziaunuiconflictpersonal)
• hiperprolactemia; Psihoterapia asociată cu tioridazin aduce ameliorari uneori
• tratamentul amti-mdrogenic în cancerul de prostată; spectaculare.Moduldecomportamapartenerdtrebuie§ăfiedetippozitiv,
• Prin anamneză umărim următoaiele: stimulant sexual.
• tratamente efectuate;
• toxicomanii;
• rolul negativ al femeii în impotenţă (indiferenţă revendicatoare,
ââ:sŢăă:e,E::fim®:.edbEŞ&®:şa=E;:etaâto±F®upepb:u:eoătsesăr+Ţâşdgcv=ާcEsă§:
insucc#prinejaculamprecoceumaadeflasciditatepenianălungăpost-
acuzatoare);
ejaculatorie.
Examenul clinic se va orienta pe aparatul uo-gerital, vascular, neuolotic şi
metabolic (rolul deteminărilor biologice, în special homonale).
Majoritatea impotenţelor sunt non-organice, deci fimctionale
13.6 Priapismul
85%), dar de fapt orice impotenţă are în fmal repercusiuni psihologice. Priapi§mul este o stare de ereciie patologic* tără plăcere erotica
Tratamentul dueroasăşiprelungita,fărăejaculare.
Diferă după etioloăa impotenţei : Este o afecţiune rară, dar grava deoarece evoluţia spontmă se face
a/ Jmpofen/t?/e organi.ce se tratează după etiologie astfel:
• mijloace generale non-specifice anodine: aspartat de arginină;
• tratamente hoiinonale ^m caz de insuficienţă a acestora;
;i3tnfi.b:nfdevcâoâ?e'':;jaîjeEşvk:d?ăă:cp:o:®::::sc,sa:v:e:.o:şin:ufi:;:v:aâ:::Î
• revascularizaţii arteriale:
• anastomoze între artera epigastrică şi artera cavemoasă;
fisa=:îatteeadte:=ceenâ||o§ri|ggn|:ăev::,?iszepzpavceenâabdHfi?răm;ăpdeerfiî=:I.
• by-pass pe artera ruşinoasă intemă;
=e#:]§,oft#ţcdjâefisa":ăîgeîăc:gnî:sc3;g:şLâîdcoorŢstuăsspuopne%ocsî,afae=Ţgg
Rolul microchirurgiei ^in ameliorarea rezultatelor este certă:
pemeabilă. Se disting 4 cauze principale:
• ocluzii venoase chirurgicde, dacă impotenţa se datorează fiig 1.map:hmpr:::*a.`§:maliedeâonfi:ui-;corpuonavemoşi
venoase; • hemopatii,
• injecţii intracavemoase de alfa-blocante sau/şi papaverină (erec • leucoze;
de 2 -4 ore). • poliglobulii;
• implantarea unor proteze peniene semirigide sau gonflabile; • drepanocitoză;
b/ /mpoten/âjincfi.onaJâ. Se poate prezenta sub toate gradele şi tipurile • trombocitemie;
impotenţâ: • tromboflebite infecţioa§e;
• absenţa totală a erecţiei, spontană sau în prezenţa partenerei, c • invadarea neoplazicâ prin cancer loco-regional ®rostată) sau
conservarea sau absenţa erecţiei matinale; metastaze;
• erecţie insuficientă;
• erecţie instabilă (nu se menţine în timpul raportului sexual); 2.Priap.ri#Ă:)#+ne.dereglareacomndeineuro-vegetalheaerecţhi..
Tratamentul cuFiriDde: . mielite;
• psihoterapie; • tabes;
• medicamente: vitamina E, Yohimbina, Viagra şi medica • traumatisme cranio-cerebrale;
• tumori cerebrale şi medulare;
psihotropă ;
• tratamentul cu Yohimbinâ;

260
261
 PATOI.OGIA APAmTULUI GENITAL MASCULIN
3. Priapismul "idiopatic" 0ăară cauză decelabilă, datorită ignoranţei
nocis/re adesea etichetată ca psihică)
4. Priupismul provocai prin:
• administrarea intracavemoasă de medicaţie ălfa-blocantă sau / şi
papaverină;
• st"gularea mecanică a rădăcinii penisului efectuată de bolnav ^m
scopul obţinerii unei erectii prelungite;
• prin raport §exual prelungit sau ^mtrerupt;
Evoluţh
Evoluţia spontană se face r+ră complicaţii locale spre detumescenţă
în zile sau săptămâni, ^msoţită fiind de fibroza corpilor cavemoşi (impotenţă
sexuală definitivă).
Evoluţia tratată duce la det`mescenţă imediată şi vindecare dacă
tratamentul este instituit precoce. Metodele terapeutice sunt:
• injectarea intracavemoasă de medicamente vasoconstrictoare
(Metaraminol) dacă priapismul a apâm după adminis
intracavemoasă de papaverină sau / şi alfa blocante. Poate
utilizată ^in acelaşi scop: adrenalina , noradrenalina şi ef3drina.
• dacă bolnavul se prezintă după câteva ore, cel mai indic
tratament este cel chimrgical: anastomoză safeno-cavemoas
anastomoză spongio®avemoasă (pe cde perineală) şi fist`il
spongio-cavemo"e (cu ajutonil unui ac de biopsie prostatic
TRUCUT).
Aceste operaţii vor fi precedate de evacuarea sângelui din corp
cavemoşi prin irigarea acestora cu ser fiziologic.
13.7. Sterilitatea masculină
Responsabilitatea bărbatului în sterilitatea conjugală
recunoscută astăzi ca ffind egală aproximativ cu cea a femeii. Astfel,
studiul unui cuplu steril domio de o sarcină, se cercetează ^m paralel
S°ţucâLşîf:iţî:uib&batpresupussteriisepmumăto"ele.mebări:
• care este dorinţa lui pentru partemitate?
• este fertilitatea lui normală?
• eventuala sterilitate ane sau nu un oaracer definitiv?
• ce recomandăm dacă sterilitatea lui este definitivă?
262
PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
Prin anamneză atentă putem remarca eventuala dorinţă a bârbatuui pentru
patemitate, prin refiizul acestuia pentru raporturi sexuale în fazele fertile ale
femeii.
Potenţialul fertil al unui bărbat poate fi apreciat prin: studiul
spemogramei şi testul de penetrare încrucişată.
c7/ Sţwdi.«/ spermog7.ame7. este primordial deoarece apreciază relativ corect
fertilitateamasculinâ.Sevorfaceminimum2deteminâridistamţatela75de
zile, timp care corespunde duratei unei spermatogeneze. Spema va fi
prelevată prin masturbue în spaţii special amenajate ^in laborator, la 75 de
zile după orice episod morbid în special infecţios şi va fi analizată imediat.
Prelevarea spermei la domicniu expune la erori de interpretffe.
Elementele care caracterizează spennograma normală sunt:
• volumul: 2-6 ml; asperria este cauzată de regulă de ejaculare
retrogradâ. iar liipospermia şe observă ^m alterări ale glandelor
seminale sau în cazul unei secreţii reduse ale glmdelor bulbo-
uretrale.
• pH: 7,2-7,8. Un pH mai acid dovedeşte predorninanţa secreţiei
prostatice, iar pH - ul devine alcalin dacă secreţia veziculelor
seminale este domimntă. Rolul modificârilor de vâscozitate ale
spermei nu este bine cunoscut.
• numănil nomal de spermatozoizi este cuprins între 25-200
milioane/hil. Uneori se notează absenţa totală a lor (azoospermi.e)
sau numai diminuarea numărului (o/z.gosper7nz.e) şi foarte rar
creşterea numericâ ®o/i.zoojpermje). Polizoosperria poate fi
relativă sam absolutâ după cum volumul ejaculat este scăzut sau
nomal. Aceasta poate favoriza avorturile repetate.
• mobilitatea nomală este de 50 - 60°/o 1a 1 oră şi de 30 - 40% la 5
ore de la ejaculare.
Sub aceste cifi.e se vorbeşte de aSfe#osperm].e.
• vitalitatea: o necrospermie poate fi observatâ în abstinenţă
prelungită ^m infecţii genitale sau conflicte imunologice.
• morfologia normalâ a spematozoizilor este de asemenea
importantă. Sunt descrise de G. Dwi'd 13 clase de anomalii care
interesează capul, piesa intemediarâ sau coada spermatozoidului.
Trebuie să distingem momaliile morfologice banale (25 - 50%) de
alterările structurale ale spermatozoizilor, singurele cgu.e justifică
denumirea de /ertzfo§per"je - dovedind de regulă o boalâ
constituţională, cauză a sterilitătii.
Spermograma poate afirma sterilitatea ^in caz de %permie,
azoospemia totală şi teratospermia majoră. Ea dovedeşte capacitate de
263
 PAToljoGn APARATULul GENITAL MAsCuLIN PATOLOGIA APARATUI.UI
GENITAL MASCUL[N
fecundare satisfăcâtoare dacă este nomală, exceptând rarele situaţii de hL::€dnjeu:ţ=:f•...,
e:mm,aat.o.zo3:,^::
a.:--:::: __.:.. __î.n. mtcros.:ppje
""'U..ţ:.UP.e e,ectrontcă, uti|a ^m
elecIT.Onică,
" sperme normale" , dar insuficiente fimcţional. asten/`eno-:;la -a,,^.^
astenospermiile severe, ___^. ~. anomalii morfologice nedecelabile în
poate arăta
b) Testul de penetraţie încrucişatâ microscopia optică.
Acest test apreciază capacitatea de migrare a spermatozoizilor ^m i) "W cm>ge%* are indicaţii limitate, deoarece nu poate decela decât
câile genitale feminine. Se poate observa prin acest test, în vitro anomaHile de număr sau .anumite anomalii importante în structura
Comportamentui ®enetrarea şi Supravieţuirea) spemei ^1n 8iera Cervicaiă a cromozomialâ.
femeii. # "W i.mwno/ogjc e§te indicat ori de câte ori avem de-a fice ou auto-
Acest test arată de fapt rolul jucat de cei 2 parteneri. El poate evQca aglutinărispontanealelichiduluiejaculatcunoscându-seastăzicâ^mafara
un făctor immologic în caz de gleră şi spermatozoizi normali, -şi penetrar aglutinării prin auto-anticopi, mri pot exista aglutinari provocate de
rapid imobilizată. microbi sau viruşi. Se pot evidenţia şi anticorpi antispematozoizi, atât în
Sterilitatea poate fi considerată definitivă în umătoarele situatii serulpacientuluicâtşi^inplasmaluiseminaăStudiulimunităţiicelularese
după pubemte, anomalii de migrare testiculară netratate sau tratate după face mai rar.
vârsta de 2 ani şi hipospadias gr. 11 Şi 111 unde ejacularea este extravaginală. k) s[udjul biochimic al plasmei seminale
Prin examenul clinic facem umătoarele aprecieri : • finctoza senhală scade dacă este alterată secreţia veziculelor
• starea generală, nutriţională şi endocrino-metabolică a pacientului; semjnale. Uneori poate fi vorba chiar de absenţa congeritală a
• starea testiculilor (volum, sediu, consistenţă), a penisului veziculei seminale, care se asociază cu agenezia deferenţialâ care
(amplasarea meatului în special), a epididimului (noduli), a poate fi uşor diagnosticată cliiric.
cordonului (varicocel, deferent palpabil), a prostatei şi a • fosfatazele acide prostatice şi citmţii scad dacă secreţia pro§tatică
veziculelor seminale. este alterată.
În fimcţie de aceste date se vor face şi umâtoarele /)b;.opSi.ore5/i.c#dnăOridecâteoriavemde-afacecuazoospermie,putând
complementare: diferentiaazoospemiasecretoriedeceaexcretorie.
a/ dozarea p/asmari.cG a F.S.H -e./wi., se va face ori de câte ori este vorba de
o insuficienţă spematică. Nivelul nomal este de 2-8 u.i. Dacă leziunile sun Z,og:ţee,:„:]%g€3oenş:ep::văs:g#âcs=esaemhod+sîogîcs;Ţd%eer:ާttue,:ţî:îueî
la rivelul tubilor seminiferi, nivelul F.S.H.-ului creşte. Un nivel scăzut d #/ j7ebograL#a Sperma/J.# are indicaţii excepţionale, 1imitată mai ales la
F.S.H. dovedeşte o insuficienţă hormonală gonadotrofică. cazurile de varicocel recidivat.
b/ dozcrrea /es'tos/eron"/wJ. este indicată în caz de atingeri testicular Există două entităţi di§tincte de sterilitate: una Secre/or!.e şi una
anterioare: orhite, torsi`mi testiculare sau criptorhidie. excretorie.
c/ dozc]rea 4.H.-#/#i.. Dacă L.H.-ul plasmatic este crescut, dovedeşte o Sterilitatea secretorie poate fi cauzatâ de alterâri lezionale şi
secreţie testiculară insuficientă de androgeni. definitive (criptorhidii incorect tratate sau netratate, orhiti din oreillon,
d/ doz4rea pro/ac/i`ne[. se va face în caz de pierdere a libidoul apârută post-pubertar, eti).) sau fimcţionale şi tranzitorii (varicocel, infecţii
ginecomastie sau galactoree. uro-genitale, anomalii metabolice: obezitate, diabet, hipogonadismul
e/ /es/#J /a L.jz. - JZH.. explorează rezerva în gonadotrofine hipofizare. S hipogonadotrofic şi sterilitatea psihogenă: ejaculare anteportas sau
indică ^in sterilităţi prin insuficienţă de secreţie risticulară necorrimate p anejaculare).
nivelul de F.S.H. care, paradoxal, este diminuat. Acest test constă î Sterilitatea excretorie apare ori de câte ori excretia spermatozoizilor
administrarea i.v. de L.H. -R.H. urmtă de dozarea F.S.H. şi L.H. între 0 esteîmpiedicatătotalsau,mairar,parial:
90 minute. Rezultatul va preciza răspunsul care poate fi nomal, exploziv ( • malfomaţii obstnictive ale aparatului excretor (agenezia bilateralâ
fomele secretorii) sau diminua-t (în insu-ficienţe hipotalariice s`a de deferent defect de joncţiune înti.e capul şi corpul epididimar,
hipofizare). defectdejoncţiuneîntretesticulşiepididim).
j) exami.nari. bac/eri.o/ogjce pentm evidenţierea infecţiei uo-genitale. . • traumatismele chirurgicale ale deferentului: - involmtare (cura
g) Dopp/er-w/, pentu studiul unui eventual varicocel latent. uneihemii)sauvoluntame(vasectomie).

264
265
 PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN
• stenoze inflamatorii (cel mai adesea epididimo-deferenţiale).
• stenozele canalelor ejaculatorii (foarte rare, adesea incurabile)
Indicaţfi terapeutice
a/ yari.coce/zf/ tratat chirurgical aduce o ameliorare a spemei, obţinându-se
sarcini ^m 35 -40% din cazuri, după 6 -30 luni de la operaţie.
b/ J»/ecp.jze sperma#.ce ®rostatitele şi epididimitele) caiacterizate prin
prezenţa de numeroase leucocite alterate în spermă şi spermocultură
pozitivă, răspud adesea favorabil la tratamentul făcut cu antibiotice.
Asocierea unui antiinflamator este utilă.
c) AnomaLii metabolice - vot fi t\a;ta:kG eci\esp\\nzâ:tor.
d)Jrj.pogonadrimdpoatefitratatcusuccesfoLosindregulatorihipotalamo-
hipofizari (citratul de clomifen şi cyclofeninul sau L.H. - R.H.).
e/ HŢperpno/acfle"ja se tratează etiologic (exereza chirurricală a unui
adenom) sau prin medicamente antiprolactinice ®romcriptina ^m doză
zilnică de 5 - 7,5 mg, mri multe luni).
j) ,4»droge»jz. adesea se utilizează empiric cu efect bun asupra
spematogenezei, deşi mecanismul de su;ţiune nu este bine c\moscut. Se
utilizează de regulă doze infiafiziolotice de 50 -150 mg / lună.
g) Slerizz/«fea a«/oi.m«»G pune dificile probleme terapeutice. Se foloseşte\
fie corticoterapia (rezultate variabile) fie suprimare temporară a
spematogenezei ®entni a face să dispară antigenele şi în con§ecinţă,
anticorpii) prin mdrogenoterapie masivă şi scurtă. Se poate face
^msărnânţare ariificială de la partener cu sau fără aspirarea glerei, după'
eliminarea aglutinărilor prin lavaj §au filtrare.
^/ 4»zfmjte obsft«c#.i. eiacre/oriJ pot fi tratate cu succes prin rezecţie
segmentară de deferent umată de anastomoză temino-teminală sau p
anastomoză între capul epididimuLui şi deferent, efectuate §ub biomicroscop
Rezultatele sunt cu atât mai bune cu cât obstrucţia este mai recentâ.
i) Însămâi.ţare artificială cu spermă proospătă sau congelată de \
partener poate fi umată de succes în 6-30% din cazuri. Sperma proaspătă s
foloseşte de regulă când momalii mecanice împiedică ejacularea in
vaginală. Spema conservată prin congelare se utilizează ori de câte o
pacientul este sau va fi supus unui tratament sterilizant (radioterapie sa
chimioterapie). Spema, înaintea ^msămânţării artificiale poate fi ^mbogăţi
prin umătoaDele procedee:
• ficţionarea este azi cea mai eficace metodă.
• selectarea spermatozoizilor prin separarea celor mobili .de
nemobili, folo§ind tehnica filtrării.
266
pATOLOGn APARATULul GENITAL MASCULIN
Cofeina şi kalikreina sunt considerate substanţe gametokinetice, ducând la
ameliorarea mobilităţii spematozoizilor.
jL:#P.C^t:r.:_a ~i_:k:.:P_o?l?Smatic.P f tn o.v,ul) .Pe sţ)f.rmatozoizi seieRSomţi
prelevaţi din epididim prin pmcţie sau chiar din tubii seminiferi.
Ce să facem dacă sterilitatea masculină este definitivă? Nu existâ
decât douâ soluţii de înlocuire: adoptiuea şi însămânţarea artificială a
femeii cu spermă de la donator, relizate în centre de specialitate. Aceste
centre selectează donatorii, grati]iţ din cupluri care au copii şi conservă
spermaînazotlichid,laotemperaturăde-196°C,subformădeeşantioanea
0,25 ml, conţinând 6 - 18 milioane de spermatozoizi.
De asemenea aceste centre stabilesc caracteru defiritiv al sterilităţii
şi aleg donatorul care să aibă caracterele morfologice cele mai apropiate de
ale cuplului.
Procentajul sarcinilor obişnuite în 5 ani se ridică la 40% depinzând
^m primul rând de vârsta femeii şi de numănu de cicluri de ^msâmânţare. Se
poate ajunge la 70% cu 6 cicluri de Însămânţare la femei sub 30 de ani. Se
speră că în viitor ameliorarea tehnicilor de fecundare in vitro a unui ovocit
cu număr mic de spematozoizi sau chiar cu uul singur, cât şi a culturilor in
vitro de blastocit şi transplaJ]tarea sa ^m trompă să amelioreze rezultatele,
crescând speranţa acestor cupluri. Acest procedeu va putea fi folosit Şi în
tratamentul sterilităţilor ftminine.
13.8 Torsiunea testicu]ului şÎ a anexelor sale
Torsiunea de testicul cuoscută şi sub denuriea de torsime de
cordon spematic este un volvulus testicular cu torsiunea cordonului
spematic, prin care se redizează necroza postischemică a glandei.
Torsimeaanexelortesticulare,esteînprincipalahidatiteiMorgagni.
Aceste două boli au consecinţe grave fimcţionale asupra testiculului, dacă
nu se operează ^m primele 6 ore de la apariţie, ma ^mceput să fie cunoscute
după 1900, meritul cel mai important având-U 0mbr6dame, care în 1913 a
stabilit identitatea aproape constantă ^ime torsiunea de cordon spe"tic şi
aspectul ei clinic obişnuit: SJ.ndro"wJ de o)ibiţă ac#fă prjmară a copi./w/wi..
Torsiunea hidatitei Morgani realizează tablou clinic mai puţin grav, dar
vitalitatea glandei este periclitată tot prin ischemie, dar nu prin torsiune ci
prin edem important al cordonului spermatic.
267
 PATOLOGIA APARATULUI G ENITAL MASCULIN PATOLOGIA APARATULUI GENITAL
MASCULIN
Anatomia patologică hemiscrot de regulă cu ocazia efecuării tuşeului rectal trebuie să ridice
Torsiunea testiculului are trei forme anatomo-clinice : suspiciuea acestei fome de torsiue.
• intravaginală - joasă, cea mai obişnuită, datorată anomaliei de Diagnosticuldiferenţialsevafacecu:orhiepididimitaacută,
fixatie intravaginală a testiculului (absenţa mezorchiumului); inflmatiachistuluidecordon,vaginalită,apendicităacutăşilimfadenită
torsiunea se face ^mtr-un sens sau altul 180° sau chiar cu mai mezentzenterică (În fiincţie de tipul tor§iunii).
multe spire;
• extravaginal, când torsiunea se face ^mtr-un sens sau altulj Tc. Elementele ajutătoare diagnosticuui mai sut fimizate ecografic şi
dea§upra inserţiei vaginalei, spirele de torsiune fiind ri puţin , Eco-Dopplerulesteinvestigatiacarepoateevidenţiaabsenţairigaţiei
strânse. Această fomă clinică caracterizează torsiunilQ: arteriale ale testiculului.
testiculului ectopic; Schematic, ca să iiu întârziem diagnosticul trebuie să respectăm
• interepididimo-t6sticulară, când torsiunea se realizează ,^mtre` ecuaţiile stabilite de Mouchet:
epididim şi testicul, datorită anomaliei de fixaţie a epididimului. • sindrom de orhită acută până la pubertate = torsiune de cordon
de testicul spermatic;
Torsiunea hidatititei sesile a lui Morgagni se reaLizează pe pediculul` • sindrom de orhită subacută = torsiune de hidatită Morgagni
organului anex situat la nivelul polului superior testicular sau a şanţului Trat@ment
interepididimo-testicular. Organul anex se infarctizează iar testiculul suferă. Tolermţa de ischemie ca]dă a testiculului fiind de numai 6 ore, se
tulburări trofice severe datorate edemului de cordon spematic indus' de impune intervenţia chirugicală de ugenţă. Explorarea chirurgicală a
tulburări vasomotorii reflexe. hemiscrotului bohav va permite stabilirea viabilităţii glandei după
Diagnosticul bolîi detorsionareamanualăşifixareacufirnerezorbabilate§ticulului(sefixează
Clinic torsiuea de cordon spermatic a unui testicul ortotopic: prin sutură vaginala viscerală de cea parietală de regulă pe marginea
intravaginal sau supravaginal (foarte rară) realizează tabloul clinic al un€i
orhipididimite acute, dar cu următoarele semne particulare :
• febra umează durerea la două trei zile, deoarece este indusă de ăŢgoo:fifi3;Î:a:%egăăgj::g:g3ufîcâpfî,cm#:u;,:,cx%®ţŢ:,:,:=cfiăsc:
proteinele eliberate din ţesutul infarctizat al glandei Şi nu de` contralateral pentm că anomaliile de fixaţie care pemiit realizarea torsiunii
microorganisme; sunt întotdeauna bilaterale.
• bursa scrotală ipsilaterală este ascensionată şi nu coborâtă ca îri\
orhiepididimita acută, pentni că spirele de torsiune scutează`
cordonul spematic (semnul lui Gowemeu);
• ridicarea cu palma mâini examinatoare a hemiscrotului boha+:
diminuă durerea acuzată de bolnav şi nu o agravează ca la,
orhiepididimita acută (semnul lui Prehn).
Tor§iunea de hidatitită Morgagni realizează în mare tabloul clini6 ai
unei orhiepididimite subacute. În ambele situaţii aproape ^m totdeauna boala
survine înainte de pubertate şi ^riainte de debutul ritivi-tăţii sexuale. Cel
fiecvent, debutul bolii este noctum când prin contactul scrotului cu lenjeri;
de corp sau pat, contracţiile cremasterului sunt mai vi putând induce
torsiuea.
Torsiunea unui testicul ectopic, de regulă intraabdominal realizează
tabloul clinic al unui abdomen acut. Observarea absenţei testiculului dint-un

268
269
 lNCONTINENŢA URINARĂ I)E EFORT LA FEMEI
NCONT"ENŢA URmARĂ DE EFORT LA FEMEI
• abuşai.ea ectopică a ueterului în vagin sau colul uterin, ori în
14. INCONTINENŢA URINARĂ DE EFORT LA meatul uetrd extem;
FEMEl q.U.E.) • incontinenţă urinară prin "prea plin";
IUE ^m 15% se asociază cu micţiuni imperioase. fomând forma
clinică denumită IUE impură, în opoziţie cu foma cea mai ffecventă, pură,
unde IUE este simptomul sing`ilar.
Def]niţie:pierdereainvol`mtarădeurinăprinuetrălaefor[.
În fimcţie de nivelul presiunii abdominale la care apare IUE, aceasta se
Frecvenţa: se apreciază că 1 femeie din 10 va pierde urina la efort de-a cla§ifică În:
lmgul vieţii. • grad l sau minoră (20°/o);
Continenţa urinară normală feminină este asigurată de: • gradll saumedie(70%);
\) Sistemd sf incterian : • grad lll când luE apare şi ^m clinostatism (10%);
neted
Diagnosticul se bazează pe:
® striat
• anamneză: bolnava afimă că pierde urină la efort (râs, strânutat,
• musculatura proprie a uetrei
alergat etc.);
Z) Formaţiunile musculo4ponevrotice pe care se sprijtnă vezica: • examenul clinic cu vezica plină care pune ^in evidenţă:
• muşchii ridicători anali, laterali;
• prolapsd genital eventual asociat;
• muşchiul transvers (nucleul fibros central) perineal;
• pierderea urinară prin uetră la efort şi oprirea acesteia dacă ^m
Datorită acestor elemente, unghiul uetro-vezical este situat ^m
timpul efortului abdominal ridicăm cu degetele 2 şi 3 ale mâinii
cavitatea a.bdomimlă. iar presiunea intra-uetrală este mai mare decât cea
drepte introduse ^m vagin, fimdurile de sac vaginale laterale. Prin
vezicală cu 10 milibari, atât în repaus, cât şi la efort. Dacă elementele
musculo-aponevrotice de sprijin pentr`i vezică îşi pierd calităţile nomale de
:b=LmaLmămî=]ăocr:L#deezg:tiLOŢF:î:::;Cude,:mc:î:t::
comprima eventual uretra putem folosi şi o pensă Kocher lungă,
::Spq:ns:='o:tm%iŢnbcLâŢ:E°riv=|:.?îe:îac8dh::U;:Ţx:.#dLom=j°Î cu ramurile desfăcute Îmbrăcate în vată pentm a nu leza.
repaus diferenţa de presime ^mtre uretră şi vezică, ^m favoarea uetrei se va
Concomitent se apreciază şi tonusul muşchilor ridicători anali.
păstra, dar ^m efort se va inversa deoarece creşterea presiunii abdominale se Important este că atunci când IUE nu este evidentă în poziţie
va exercita numi pe vezica rămasă intra-abdominal nu Şi pe uetră
ginecologică,
'în examinarea
care presiunea să fieva
abdominală continuată ^m ortostatism,
fi mai mare poziţie
datorită greutăţii
proximală extra-abdominalizată. Concomitent uretra se va scurta prin
telescopare.
viscerelor.
Cauzele deficienţei pelvi-perineale pot fi: • examinări complementare:
• obstetricale (60% sunt multipare);
• uretrocistografia de profil care evidenţiază coborârea colului
• chimgicale (40% au în mtecedente o operaţie ginecologică);
sub orizontala subpubiană şi creşterea unghiului uretro-
• homonale (30% se manifestă la menopauză).;
vezical peste 100°. Concomitent §e poate vedea şi volumul
Datoritâ mecanismelor de producere l.U.E. adesea §e asociază cu
cistocelului care datorită compresiunii exercitate pe uretră
prolaps genital.
Bilanţul clinic poate masca o IUE (reducerea manuală a cistocelului devine
necesară).
Diagnosticul diferenţial al ruE se face cu alte pierderi urimre, şi
• cistomanometia şi studiul presiunilor uetrale ®rofilul
mume:
• prin urgenţă micţională (micţiuni imperioase la cei cu vezici uetral) care evidenţiază activitatea detrusorului şi a
urinaDe hiperactive) ; sfincterului striat.
• fistule vezico-vaginale sau uretro-vaginale;
271
270
 [NCONTINENŢA UR]N^RÂ DE EFORT LA FEME[
RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE

Tratamentul 15. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ (I.RA.) ÎN

Prevenirea l.U.E. este posibilă prin:
• epiziotomii la naştere; UROLOGIE
• suspendarea bontului vaginal după histerectomii cu ligamentele
rotunde. lomboovariene şi uterosacrate şi
• gimnastica musculaturii perineale înainte şi în menopauză (io I.RA. este un sindrom clinic grav, cauzat de alterarea rapidă (ore sau
contracţii voluntare ale ridicătorului anal de 10 ori pe zi timp de zile) a fimcţiilor renale anterior stabile, ririchii ne mai putând menţine
10 luni)' homeostazia hidro-electrolitică, acido-bazică şi elimina deşeurile organice.
În incontinenţele uinare`de grad 1 §e pot obfine ameliorâri de lungă Accidentul care poate surveni pe rinichi anterior §ănătoşi sau bolnavi este
durată prin: Antideprin, Driptane (cresc complianţa vezicală), Efedrină şi caracterizat biologic prin creşterea creatininei sanguine peste 2 mg % sau,
homonoterapie estrogenică (^m menopauză). peste dublul valorii iniţiale, ^m caz de alterare anterioară a fiincţiei renale.
Succesul terapeutic nu poate fi asigurat decât prin operaţie, Din punct de vedere al diuezei l.R.A. poate fi:
cunoscute fiind astăzi peste 150 de tehnici operatorii grupate ^msă ^m 4 mari • cu diue2aconservată când diueza depăşeşte 500 ml / 24 h ;
tipuri: • cu oligurie, când diueza se situeazâ intre loo-500ml / 24 h ;
1) Tehnici de suspensie prin bandelete aponevrotice, §intetice sau • cu anurie, când diuezaeste sub l00 ml / 24 h;
prin intermediul fasciei Halbane a vaginului (operaţia Buch). Aceste În fimcţie de mecanismul prin cane se realizează atingerea renală, I.R.A.
operaţii pot fi efectuate şi celioscopic. poate fi:
2) Tehnici de susţinere (colporafia anterioară a lui MARION). • prerenală, da{ă de o hipoperftzie renală;
3) Tehnici mixte. • renală cauzată de afectarea unuia sau a mai multor componente
4) Tehnici care asociază şi cura chirurgicală a prolapsului genital. ale ţesutului renal;
• post-renală, indusă de obstrucţii ale căilor urinare superioare;
I.R.A. prerenală
l.R.A. se instalează ca umare a scăderii fluxului sanguin renal.
Cauzele prhcipale s mt:
\). pkwderue lichidierie..
a) renale..
• neffităcupierdere de sare;
• Insuficienţă remlă cronică (I.R.C.);
• acidoză tubulară renală;
• diuetice;
• diabet insipid;
• insuficienţa suprarenalianâ acută;
b) inţesiinale..
• vărsături;
• diaree;
• fistule;
c) cutanate..
• arsuri;
• expmere la căldură (şoc temic);
272
273

INSUFICIENŢA RENALÂ ACUTĂ ÎN tJROLOGIE
Z) redistribuirea li€hidului extracelular=
aDhipoalbuminemie..
• sindroame neffotice;
• ciroze;
• malnutiţie;
b` inf lamatorii..
• arsuă;
• pmcreatite, etc.
o` creşterea capacităţii vasculare.. şo® endo-®xinîo
î` scăderea debitulu} cardiac.=
a) insuficienţă cardiacă gravă;
b) tulbuări de ritm cardiac;
c) pericardite;
d) şoc hemoragic.
Nefionii hipoirigaţi vor favoriza elitierarea `mor sut)stanţc vasoactive
endogene (angiotensina, aldosteron, prostaglandine, dopamină etc) prin care
se ^mcearcă o restabilire a fluxului sanguin renal. Dacă acest lucru nu se face
prin mecanisme propri şi tratament corect instituit rapid, apare necroza
tubulară post-ischemică, care provoacă o l.R.A. organică (renalizarea l.R.A.
prerenale, adică l.R.A. dintr-un stadiu fimcţional devine organică). Acest
stadiu poate fi reversibil, însă cere mult timp (34 săptâmâni), interval în
care bolnavul moare dacă nu i se practică dializa extra-renalâ, în centre
specidizate.
I.R.A. "renală" sau organică
1. Neftită lubulo-interstiţiaLă acută esti lezi:imeai ana:komopa;ţo\otic~z\ csa,
mai ftecvent ^mtâlnită fiind fomată din:
• necroza tutiulară de ^mtindere variabilă ^m fimcţie de etiologie (tub
contort proximal ^m etiologia toxică şi ramura ascendentă a ansei
Henle şi pars recta ^m ischemie).
• obstruarea lumenului tubilor prin debriuri celulare şi cilindri
granuloşi care duc la creşterea presiunii bidrostatice intratubulare.
• edeme şi infiltrat inflamator interstiţial.
Dacă leziunile epiteliului tubulff sunt importante, apare Şi o
retrodifiiziune în interstiţiu a infiltratului glomerular.
Concomitent apare şi o vasoconstricţie a arterei aferente caie va
accentua scăderea fluxului plasmatic renal deci a presiunii hidrostatice de
filtiare, diminuând ffacţia filtrată.
Tubii [enali lezaţi nu-şi mai pot exercita rolul lor nomal în
reabsorbţia sodiului şi a apei. Aceştia aj`mgând în cantitate mai mare la
274
"SUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE
nivelul maculei densa, vor stimula secreţia de renină, care are efect
vasoconstrictor.
CauzeLe principaLe ale l.RA. i)rin nefliiă tubuLo-in€erstiţială acută sunt:
• foxi.ce: metale grele (Mercu), solvenţi (tetraclorura de carbon),
glicoli (etilen-glicol).
• medjcamenfo4se: antibiotice (aminoglicozide, cefalosporine),
analgetice ®aracetamol), amfotericina-B, lithium, diuetice,
metiiotrexat, cisplatinimL dextram, substanţe de contrast.
• Jf.zâ mztsc«/or6 acce7!malâ: -sport excesiv, convulsii, contuzii,
ischemii, come prelungite, droguri Qeroină, amfetamine, sănri de
piperazină, neuoleptice), intoxicaţii cu salicilati, CO, alcool, infecţii
virale, dermatomiozite, miopatii, venin de şarpe, hipertemice.
• riemo/z.ze: incompatibilităţi transfiizionale sanguine (A.B.O.), venin
de şarpe, infecţri: virotice şi malaria, medicamentoase (rifampicina,
quinina), toxice (ciuperci, colormţi), hemoglobinopatii, im`mologice
Şi esenţiale.
• siftf' de şoc: -cardiogen, septic şi hipovolemic;
• sţfir}. i.n/ecjjoase: sqticemii diverse.
2. Nef iriiă interstiţiaLă acută
Leziunea iniţială interstiţială se caracterizează prin edem şi infiltrat
celukLr inflamator. Epitem tubular poate sufri lezi\mi secundare dar nu ca
^m necroza tubulară acută.
Circumsţanţele etiologice s\m imatoare\e..
• Inf iecţioase..
• pe cale hematogenă: septicemiig leptospiroze, streptococ,
febre prin virus hantan (febre hemoragice cu sindrom renal),
salmoneloză.
• pe cale candiculară ascendentămbstacol urinar.
• Imuno-alergice:
• antibiotice: methicilina, ampicilina, peniciline, cefdosporine,
rifampicina, sulfride, etc.
• antiinflamatorii: indometacin, fenoprofen, etc.
• andgice: glafenin;
• diuetice: tiazidice, acid etacrinic, tiamteren;
• anticonvulsivante: fenilhidantoină, fenindion;
• allopurinol;
• cimetidina;
275
 INSUFICIENTA RENALĂ ACUTÂ ÎN UROLOGIE
INSUFICIENŢA RENAI,Ă ACUTĂ ÎN UROLOGIE

• Metabolice: constituite din depunerile de cristale, de colesterol în arterele

• hiperuricemii; medii si arteriolele renale.
• hipercalcemii; • necroza corticală bilaterală.
• hiperoxdemii; I.R.A. post-renală (obstructivă)
• Neoplasme: Apare ca umare a unei obstrucţii apănite h nivelul tractului urinar
. mielom; superior, bilateral simultan sau pe rinichi unic congenital, câştigat sau
• limfoame; fimcţional. Ele reprezintâ 15 % din l.R.A. având următoarele cauze:
• leucemii; 1) 'j„'azG = 30 %;
•_ _Esenţjale_ sau de cauză neprecizată (idiopatică). Z) neoplasme = 70 0Wo=
3. Nefiropatii glomerukue • prin extensie locală:
Leziunile glomerulaFe responsabile de apariţia l.R.A. pot fi priritive • prostată;
sau secundare, în cusul mor boli generale. Există două forme anatomice 0 uter;
diferite: rect;
• glomemloneffitele acute endo-capilare şi endo<xtra-capilare; adesea • vezicâ;
post-streptococice, la cmpil în primul rînd şi mai rar la adult. • adenopatii ( limfoame);
• glomeniloneffitele maligne extra-capilare mai frecvente la adult. • cmcere primitive;
Ea poate fi asociatâ unei maladii generale (infecţioase, vasculare 3) boli irf lamaiorii..
immologice: lupus eritematos, sindrom Good-Pastue) sau este idiopatică. • tuberculoză;
4. Nef irilele vasculare • endo-metrioză;
Sunt secundare uei: 4) cawze rcrre:
a). leziuni vasculare mari, sirnultan bilaierale sau pe rinichi unic: • fibroza retrohperitoneală;
• obstrucţia arterelor renale prin: aterom, embol, chinirgia\ • anevrism de aortă asociat cu fibroză perivasculară şi
aortei abdominale, anevrismul aortic disecant.
periueterală;
• ruptura traumatică a pedicolului renal; • traumastisme ureterale operatorii ginecologice sau
• tromboza venelor renale principale la nou-născut şi sugar.
obsteticale (ligaturi ueterale laterale sau totale).
b).. leziuni ale vascularizaţiei intra-renale când a]kei~aH\e I.R.A. evo]uează în două faze:
microcirculatorii intrarenale se asociază de regulă cu leziuni glomerulare a) fiaza de corntitu}re, riumiiă si fiaza de toleranţă clinică, deoaiece
(I.R.A. glomerulo-vasculară). aici tabloul clinic este domjnat de boala care a provocat l.R.A., sindromul
Afecţiunile responsabile pot fi : uemic nefiind încă prezent. Aceasta este faza ^m care trebuie instituit de
• angeita acută necrozantă ®eriarterita nodoasă, vascularitate urgenţă tratamentul corespunzător etiologiei l.R.A. :
alergică, crioglobulinemia mixtă esenţială, purpua Henoch- • drenajul uinar intem cu sondă Cook sau extem prin nefi.ostomie
Schonlein, granulomatoza Wagener, arteritaTâkayasu,
percutană.
maladia Behcet, maladia Kawasaki). • antibioterapia, reechilibrapea hidro-electrolitică, acido-bazicâ Şi
• neffo-angioscleroza malignă;
hemodinamică ^m şocul endo-toxinic. Se impune întotdeauna tratarea
• sclerodemia cu hipertensiune; corectă a porii de intrare care a indus şocul endo-toxinic:
• micro-angiopatia trombotică renală; • histerectomie totală în caz de avort provocat infectat.
• maladia atero-embolică ®acienţi în vârsta cu HTA şi • drenajul unui abces, etc,
ateromatoză difiiză) în care leziunile anatomice sunt Tratarea incorectă a bolnavului ^in această făză va permite instalarea fazei
tmătoare, care este:
276 277
 INSUFICIENŢA RENAIĂ ACUTĂ ÎN URol.OGIE "SUFICIENTA RENALĂ ACUTĂ ÎN tJROLOGIE

b) /zzzcz de «rem7.e, unde tabloul clinic este dominat de uemie:

3) renala simplă:
• umbre renale mari în anuria obstructivă, dar şi în l.R.A.
/zi/Z)ztrâr!./e djgesb.ve (greaţă, văr§ături, inapetenţă, meteorism abdominal,
constipaţii), mJZ]#rai. #e#rop§i.Ăj.ce (astenie profiindă, hiper-reflectivitate paLrenchimatoasă.
osteotendinoasăg fasciculaţii musculare, mişcări involuntare, convulsii, • imagini radioopace suspecte de a fi calculi radioopaci.
somnolentă, obnubilare, iritabilitate, comă uremică ), f2tJb«râr7. ccird)'o- 4) ecogrcrfia, de urgenţă este o examinare importantă pentm că:
vasc«/ore ( TA normală sau crescută, zgomote cardiace a§urzite, tulbuâri de • stabileşte urgent caracterul obstructiv sau non-obstructiv al
ritm cardiac), Semrie respjrc7Jorz.j ( hiperventilaţie pentni compensarea mei I.R.A..
acidozei; ^m caz de hiperhidratame apare pLămânul uemic care este o • poate identifica litiazarenală;
pneumoritâ de supraîncărcare cu risc de transformare ^m atelectazie si • pemite identificarea ambilor rinichi, identificând a§tfel rapid
bronhop"3:`morie), dureri musculare şî tiilburări hemoragice Qti`stz\ris. l.R.A. apămă pe un rinichi unic.
gingivoragi. manifestări purpurice şi hemoragii digestive). 5) a//e jwes/z.g«P.7. 7.mc7g7.sfzce utile, dar rareori folosite:
• UIV de ugenţă, cu cantităţi mari de substanţă de contrast,
Determinările biologice pun în evidenţă: (folosită mai ales ^riainte de era ecografică, oferind date
• creşterea ureei, creatininei şi acidului uric sanguin; importante asupra mărimii renale).
• hipepotasemie; • TC (tratmatism renal)
• hiperfosforemie; • angiografie (traumatism rend şi de pedicul renal),
• hipocalcemie; vmcularitele ®eriarterita nodoasă).
• scăderea eliminării urinare de uree. 6` in:vestigaţii biologlce care permit difierenţierea l.R.A. prerenală
DJ.4/i.za e#rare»ci/â este tratamentul de bază ^m acea§tă stare exceptând de cea renală.
l.R.A. obstnictivă, unde ea se impune după asigurarea unui drenaj urinar
(intem sau extem) eficace, dacă sindromuL uremic este sever. Sub această
fomă adjuvantă este acceptată. altfel nu (neo-adjwant), deoarece ea poate
ameliora numi sindromul uemic, dar nu şi staza sau infecţia urinară.
Elemente de diagnostic sunt fiimizate de:
L) anamneză şi examenul clinic:
• antecedente neoplazice;
• operaţii recente;
• colică renală;
2) ancrJ!.za wrinei. (când se poate preleva câţiva ml. urină ) poate ofri
orientări a etiologice remarcabile şi anume:
• efjo/og7.a g/ome).zf/a7.ff: hematii dismorfice ^m sedimentul
urinar şi cilindrii hematici.
• etiologie interstiţtală.. \e"Qocik şi eozimo"e.,
• fz/bz//o-z.rzfersr7.P.o/e: leucocite, eozinofile, cilindri granuloşi,
debriuri celulare tubulare ăi celule tubulare;
• ozisfrz/cfi.ve: hematii monomorfe (cristaluria nu are nici o
semrificaţie).
• J.R..4. pre#na/â: sediment cu citologie urinară normală;

278 279
 INSUFICI ENŢA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE

2. Afirmarec] fi.p2//w;. J.R.4... prerenal, renal sau post-renal. Examenul

lRAprereml lRArcnal clinic (TA, starea de hidratare, etc.) şi ecografia permit de regulă aceasta.
V?r fi reţinuţe peniru_ [_ratamenţ urologic numa; I.R.A. post:renală. deci
obstructivă, tipul renal f iind îndrumat centrului de djaliză -extrarenală.
Na (mmovl) <10 >20
Când se bănuieşte l.R.A. prerenală, se vor face:
• teste terapeutice prudente: 500 ml Nacl 9 %, i.v. cu monitorizarea
TA si a diuezei.
Cl (mmo„l) <10 >20 Dacă diueza se reinstalează, se va continua hidratarea i.v., iar dacă nu
se instituie proba djwrezej. pnovoc4/e administrând 25 g Manitol i.v .ultra
rapid (1-3 minute) urmărind diueza în umătoarele 60 minute. Dacă diureza
Na/K <1 >1 apare (50-60 ml) înseamnă că administrarea ^m continuare a lichidelor iv vor
face starea reversibilă la normal. Dacă diureza nu se instalează, I.RA. este
declarată renală si bolnavul este transferat în centr`n de dializă extmrenală
osmolaritafta uTinara >500 <350
pentni tratament de specialitate. Fără dializă, administrarea de lichide va fi
limitatâ ţinând cont de volumul pierdut ®rin respiraţie, scaun) altfel foarte
gffadQjQâi! uşor se instalează starea de intoxicaţie cu apă. şedinţele de dializă
cleatlllma s >40 <20
extrarenală se vor face pentru 1-4 săptămâni, interval de timp necesar
regenerârii renale, după care se va instala faza de poliurie.
u"
uTCC S >8 <3
• analizele biologice de la punctul 6 cane pemit diferenţierea l.R.A.
pre-renală de cea renală.
3. Deţerminarea mecanismului I`R.A..
ulm >40 =20
În aflra `mor contexte evocatoare (traumatism renal, etc.),
crcatinlm 9
sedimentul `rinar dintm micâ cantitate de urină prelevatâ. aşa cun a fost
u = conccntm|ie urhsn redat mai ^riainte, poate fimiza date prin care se fixează nivelul anatomic al
S= Concc11tmiie Sanguina l.R.A. la majoritatea bohavilor. P.B.R. se va face. nunai în fimcţie de
7) imunologic se pot ideritifica antigenele de iub proximal, în dazul
ipoteza clinică.
1. R.A. renală.
8) p#nc/j.ci bJ.opsje rena/G (P.B.R.) percutană echoghidată este utilă
Evoluţia clinică
dacă:
Când evoluţia este favorabilă l.R.A. imă în făză de reluare a
diurezei, care ^m l.R.A. medicalâ se realizează htre 1-6 săptămâni, iar în
nu s-a putut identifica nici o etiologie;
l.R.A. obstructive imediat după asigurarea drenajului urinar. Sunt rare
există o suspiciune de leziune glomerulară:
situaţiile când în l.R.A. post-renale, datorită vechimii obstacolului diueza
I.R.A. apare ^in cadrul unei maladii sistemice (lupus,
nu se reia decât după 24-36 ore, rinichii fiind "uscaţi" în această perioadă.
vascularite)
Alteori drenajul urinar in§tituit este urinat de poliurie de 5-101#4 h, stare
I`.E.A. se prelungeşte peste 4-6 săptâmâni fară o explicaţie ce poate fi indusă de următorii factori:
raţională. • ureea sanguină crescută care duce datorită puterii ei osmotice la
Sta bilirea diagnosticu lui presupune:
poliurie prin df.«rezâ «re7.câ.
1. j4jrmancr /.R.4. -Se vor exclude clinic şi ecografic din discuţie • excesul de hidratare din făza anuricâ poate duce la dj.#rezâ Ă7.dr7.câ
retenţiile complete de urină unde urina există, dar nu poate fi eliminatâ, fie care cedează după eliminarea lichidelor ^in exces acumulate în corpul
datorită unui obstacol subvezical, fie datorită atoniei vezicii urinare.
bolnavului.

280 281
 INSUFICIENŢA RENAIÂ ACUTĂ ÎN UROI,OGIE
• insensibilitatea tubului rend la hormonul anti-diuetic, datorită
i§chemiei tubulare existentă ^m fază anurică, când mecanismul
contracuentului este alterat.
În câteva zile, leziunile fimcţionale ale celulelor tubulare se remit şi diueza
reintră^mnomd.
^In generaL faza de reluare a diuezei durează 4-10 zile, timp în care
treptat se normaJizează ureea şi creatinina sanguină. Recuperffea
fimcţională globaLă a rinichilor, oglindită prin evaluarea filtratului
gLooo^ŢeE:fiţo:±dîucpoân]csmL#jeăîL#fireca#LÎ:,±vTîd±ă::
sechele fi]ncţionale şi anatomice, deoarece aceste cazuri au prezentat rupt`ri
ale membranelor bazale tubulare renale.
Complicaţii:
Sunt cunoscute următoarele complicaţii:
L) Complicaţii legate de l.R.A.
• jJi.perĂi.drararea alTA. edeme declive, revârsate seroase,
cefăLee şi dezorientări temporo-spaţiale, dispne€ care necesită
uneori ventilatie mecanică). Bolnavul poate sosi la spital
hiperhidramt prin consum exagerat de lichide la domiciliu,
văzând că nu are diureză (rolul anamnezei).
• Hz.perAz7/jemi.a, este fi`ecventă putând induce modificări EKG
sau deces prin stop cardiac.
• HrpokaJi.emja poate apare dacă pierderile digestive sunt
importante (aspira.ţie gastrică) sau dacă se pierde mult
potasiu ^m urină, ^m faza de reluare a diuezei.
• Acidoza me[abolică este oonst"*a şi agra:weaza
hiperkaliemia.
• Anemj.4 este ffecventă atât prin diminuarea eritropoezei cât şi
prin apariţia pierderilor.
2.). Compllcafiile asociate sau fiavorizate de l.R.A.
Infecţiile grave, hemoragia digestivă şi insuficienţa pluriorganică
sunt cele 3 principale complicaţii ce pot apare ^m l.R.A. ^m special ^in cele de
etiologie chirurgicală (75%).
Apariţia acestor complicaţii sunt favorizate de :
• starea de denutriţie a bolnavului realizată de dificultatea de
nutriţie a bohavului.
• şuntul artero-venos la cei dializaţi.
• tulburările de coagulare: timp de coagulare alungit şi
alterarea fimcţiei plachetare.
282
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE
Prognosticul
Peste 50% din bolnavi supravieţuiesc episodului l.R.A. din care 90%
cu recuperare totală a fimcţiei renale. Sunt consideraţi factori de prognostic
nefavorabil următoarele:
• vârstabohavului;
• complicaţiile: septice, insuficienţa respiratorie, insuficienţa
cardio-vasculară şi insuficienţa hepatică;
• boala iniţială;
• situaţia clinică:
• chirurSa cardiacă şi aortică,
• chirugia abdorinală;
• diminuarea debitului urinar / zi.
Tratamentul
rrc7famenfzf/ preven/7.v este emem de important şi an`me:
• se vor corecta toate pierderile lichidiene ce pot antrena hipoirigaţie
sanguină prin hipovolemie ®ierderi lichidiene, sanguine, etc.).
• se vor adapta dozele de medicamente cu potenţial neftotoxic
gradului de insuficienţă renală.
• fimcţia renală se va aprecia prin analize repetate pentni a avea o
imagine dinamică a valorii ei.
• când este posibfl, aceste medicamente nefiotoxice se vor urmări
prin dozaj sang`rin pentni a aprecia corect concentraţia lor smguină.
• folosirea unor medicamente protectoare (Furosemid sau Manitol,
inhibitorii canalului calcic Şi Dopamină) care pot preveni apariţia
l.R.A. sau să transfoime o l.R.A. anurică într-`ma cu diueză
conservată.
Tratan'ientul substitutiv prin dializă es`e îndL®uk dac~a:.
• apare o supraâncărcare hidro-sodată (edem pulmonar acut, edeme
declive, anasarcă) ;
• hiperkaliemie> 7,5 mmoM;
• acidoză cu rezervă alcalinâ QA) < 15 mmol/l fără posibilităţi de
compensare;
• ueea sanguină> 30 mmol /l şi creatinină smguină2 500 mmom.,
Tratamentul complicaţiilor :
Controlu bilmţului hidro-sodat se face prin cunoaşterea zilnicâ a intrărilor
şi ieşirilor. Se oalculează deci volumul pierderilor şi se determină zilnic
ionograma O{a, K, Cl) şi i.ezerva alcalină (RA.). Cântărirea zilnică a
bolnavului este o măsură simplă şi §igu.ă care arată corectitudinea acestor
calcule (ale volumelor administrate şi pierdute).
283
 INSUFICIENTA RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE
RENALĂ ACUTĂ ÎN UROLOGIE
fr7.perkc]/7'emz.cr ş7. Ă7'pokc7/!.em/.c7 sunt cunoscute din ionogramă. În
• plasarea endoscopică a unei sonde cook;
hiperkaliemie se reduce la minim aportul şi la nevoie se face dializă, iar în
• repararea leziuilor trau"tice intraoperatorii ale ureterelor, etc.
hipokaliemie se administrează KCI.
După reluarea diuezei şi normalizarea analizelor biologice se va
Acidoza se cunoaşte dacâ deteminăm RA. Tratamentul este cu
aplica tratamentul final prin care se va înlâtua obstacolul, indiferent de
bicarbonat de sodiu sau dializă. Administrarea iv de bicarbonat de sodiu
localizarea pielică sau pielo-ureterală. Uneori obstacolul ureteral se
poate fi dăunătoare la cei hiperhidrataţi sau cu insuficienţă cardiacă datorită îndepărtează odată cu asigurarea drenajului urinar.
aportului cre§cut de apă şi sodiu
Complicaţii hematologice
Anemia poate fi corectată prin transfi)zii mici şi repetate. Dializa
poate corecta tulbuările de coagulare induse prin alterarea fimcţiilor
plachetffe.
Complicaţiile gastro-intestinale
ffemomgi.]./e di.ges#.ve se tratează prin regim alimentar, antagonişti ai
receptorilor H2 din mucoasa gastrică şi antiacide.
/n/ecp.a este ftecventă în l.R.A. şi prima cauză de mortalitate. Acest
lucru se datorează depresiei imunitâţii celulare Şi umorale la uemici.
Îngrijirea atentă a bolnavului şi menţinerea limitatâ a cateterelor sunt
esenţiale pentnl micşorarea acestui risc.
AJj.men/c7/i.a corectă calitativ şi cantitativ sunt determinante pentru
metabolismul bolnavului. Ea se poate realiza iv sau per os.
rra/ame#m/ medi.cc}menroF ^mtotdeauna se va adapta gradului de
insuficienţă renală pentni medicamentele cu eliminare renală sau
predominant renală. Calciul şi fosforul se vor monotoriza numai dacă în
l.R.A. sunt imp]icate condiţii de miolizâ sau mielomul multiplu
Tratamente specif ice :
• În boli sistemice şi aiingeri glomerurale se GOLosesc;..
• corticoizi l mg/kgc/zi, mai multe zile;
• medicamente imuo-supresoare.(Azothiopirina, Ciclofosfamida
^m a§ociere cu corticoizi) utilizate în granulomatoza Wagener;
• plasmaferezâ indicatâ ^m tratamentul maladiei Good Pasture,
microangiopatia trombotică, crioglobulinemia, vascularitele,
lupusul, glo'merulonefiite extracapsulane idiopatice;
• I.R.A. prin pigmenţi @emoglobină, mioglobină).
Efect bun au manitolul şi bicarbonat]ul de sodiu.
• NefJ.fe/e i.n/ersti.fi.a/e i.mwno-a/ergz.ce, răspund bine la cortico-terapie.
• J.R.,4. ob§mic/i-ve:astâzi tratamentul acestor forme de l.R.A. s-a
transfomat radical, datorită folosirii unor mijloace terapeutice minim-
invazive:
• nefiostomia percutană ecoghidată;

384
285
 •,r`i!
cHRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOGm
16. CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN
UROLOGIE
\t!
EvoLuţia chin]rgiei ^m ultimul secol a dus la apariţia chirugiei
laparoscopice şi mai nou, a chinirriei robotice. Tehnicile imaginate şi
perfecţionate continuu ^m centre universitare de prestigiu stau la baza
chirugiei modeme din ziua de astăzi. Pe măsură ce aceste tehnici au luat
amploare ^in lumea chinirgicală, numeroase studii au arătat că atât chirurgia
laparoscopică cât şi cea robotică au rezultate similare ou chimraa deschisă
şi eficacitate mai mare decât aceaBta. Prime avantajele de necontestat ale
acestor tehnici modeme se numără: duerea postoperatorie scăzută,
recuperare mai rapidă, avantaje cosmetice evidente şi foarte important
costuri şi perioade de spitalizare mai scăzute.
Soluţionarea unor multitudini de patologii chirurgicale uologice, ce
^inainte puteau fi soluţionate doar prin chin]rgie deschisă, a dus la
implementarea acestor tehnici în l`mea chin]rgicală uologică, cu rezultate
remarcabile.
MODIFICĂRI FlzloLOGICE ÎN TmuL LAPARoscoplEI
Pneumoperitoneul crează o presiune intraabdominală crescută ce are
ca repercursiuri creşterea rezistenţei vasculare sistemice şi scăderea
întoarcerii venoaBe. Absorbţia C02 insuflat stimulează sistemul nervos
simpatic, astfel că o presiune intraabdominală de 15 mmHg şi o hipercapnie
moderată are ca rezulta[ la pacientul sănătos inducerea unei stări de
hiperactivitate fără modificarea volumului de sânge şi a ftacţiei de ejecţie a
ventriculului stâng.
Complicaţiile cardiovasculare ce pot apare în timpul laparoscopiei
sunt: pneumoperitoneul de tensiune, aritmiile cardiace şi tromboza venoasă
profimdă.
Presimea intraabdominala în timpul lapaioscopiei.trebuie menţinută
în intervalul 15-20 mmHg deoarece presiunea intraabdominală mai mare de
40 nmHg duce la o rezistenţă vasculară crescută Şi apariţia
pneumoperitoneului de tensiune.
Aritmiile cardiace induse de C02 sunt de obicei benigne ( tahicardie
şi extrasistole venticulare). De remarcat că mai mulţi factori implicati ^m
286
CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOGIE
laparoscopie (hipercapnia semnificativă, presiunea intraabdominală mai
maD.e de 40mmllg, manipularea peritoneului şi distensia cavităţii
peritonede) pot activa sistemul nervos parasimpatic şi pot produce
ocazional bradiaritmii severe ce pot pune ^in pericol viaţa parientului.
Tromboza venoasă profi]ndă poaie complica o laparoscopie deoarece
presiunea
^mtoarcerii abdominală crescutămembrelor
venoase la nivelul din timpul acesteiaDeduce
inferioare. acceala înainte
scăderea
de
laparoscopiilemajoreesteindicatăprofilaxiatrombozeivenoaseprofimde.
Repercusiunile majore a inducerii penumoperitoneului asupra
aparatului respirator sunt datorate ridicării diafiagmului datorita` presiunii
intraabdominale crescute şi sunt exprimate ^m mod direct prin scăderea
capacităţii şi complianţei pulmonare.
Absorbţia C02 ^in circulaţia sistemică aduce modificări importante ^m
ecbilibrul acido-bazic al organi§mului. După cum am menţionat anterior
hipercapniamodemtăareefectestimulatoriidarcreştereaPC02maimultde
60 mmllg duce la activarea sistemului parasimpatic şi are ca rezultat
acidoza severă şi aritmii severe.
La nivel sisteric, o altă complicaţie ce poate apărea după inducerea
pneumoperitoneului este pătnmderea extraperitoneală a gazului insuflat,
ceea ce poate duce la emfizem subcutanat, pneumopericard şi
pneunotorace. De asemenea trecerea gazului ^m sistemul venos poate
produce embolism gazos ce are ca şi efecte: hipoxemie, hipercapnie şi
scăderea fimcţiei caidiace. Acestea se traduc clinic prin edem pulmonar,
hipotensiune,distensiejugularăşiaritmii.
TEm`UCI DE BAZĂ ÎN LAPAROsCOPIE
INDUCEREA PNEUMOPENTONEULUI
Chirugul poate crea o cale de acces pentni inducerea
tn=i:;pş*ebEFau;e?cE§ă2(:um;#LtiEiaei`mi±m::n,(.cuhtaoj:=±a:ciu;
variantă abordată ^in laparoscopiile transperitoneale este cu acul Vere§s, pe
:go:odu:acaeş:e:y„"±ctiă=ăa::LmŢădâmâc*r;şî,coŢeh;*sac:S:c=
care calea de abord este retroperitoneală ^mtodeauna se ^mcepe direct cu
canula Hasson, umată de crearea uui spaţiu retroperitoneal cu ajutorul
balonului dilatator.
287
 CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOGIE
În tehnica ^mchisă, acul Veress se introduce de obicei în locul în care
se doreşte plasarea trocarului pentm cameră. Odată ce acul este introdus se
verifică poziţionarea corectă a acestuia ^m cavitatea peritoneală prin
injectarea unei soluţii saline cu ajutoml mei seringi rară ac şi aspirgea
ulterioară. Injectaiea cu uşurinţă a soluţiei şi absenţa lichidul la incercarea
de aspir asigură chirurgul de poziţionarea corectă a acului în cavitatea
peritoneală. Umătorul pas constă în începerea insuflării de C02 ^m cavitatea
Perit°nehdî"„nca„ac"titechricăesueazădupă3încffcări,Saucdea
de abord e§te retroperitoneală, se abordează tehnica deschisă cu cmula
Hasson. Aceasta se introduce după o incizie de aproximativ 2 cm la locul
unde se doreşte plasarea primului trocar şi se continuă cu deschiderea
cavităţii peritoneale, iar canula se introduce sub vedere directă. Aceasta
canulă dispune de un sistem de obturare ce izolează fascia astfel încât să se
evite pierderea C02 insuflat. Se fixează la piele şi se` activează sistemul de
obturare.
CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOGIE
Dreapta sus - Incizie la nivel ombilical cu susţinerea peretelui abdominal.
Stânga sus - Inserarea acului Veress şi verificarea poziţionării corecte a
acestuiaL Dreapta jos - Insertia primului trocar. Stânga jos [ Inserţia
celorlalte trocare sub control vizual.
PLASAREA TROCARELOR
în fimcţie de intervenţia ce se urmăreşte, plasarea trocarelor se fiice
încercându-se înconjuranea zonei de lucru.1a un intervd destul de mare
încât să se evite ^incrucişarea inştrmentelor` intraabdominal şi astfel încat
camera să aibă un `mghi vizuaJ cât mai mare.
Dimensiunile trocarelor variază de la 5 la 12 mm Şi pot fi de unică
folosinţă, reutilizabile §au mixte ( cu componente de unică folosinţă şi
componente reutilizăbile).
Dupa introducerea.acului Veress şi inducerea pneumoperitoneului,
acesta se îndepărtează şi se introduce primul trocar penim cameră. Acesta se
fixează la piele şi se introduce camera. Sub control vizual se introduc restul
trocarelor în locurile dorite şi se continuă cu inspecţia conţinutului
intraperitoneal.
Particularitatea chirurgiei lapmoscopice urologice este că multe din
intervenţii se pot face prin abord extraperitoneal.
Pentm chirurgia laparoscopică `retroperitoneală se face o incizie de
aproximativ 2 cm sub coasta XIl paiia la fascia lombo-dorsală, aceasta
incizându-se sub control vizual ` direct. Umează dilatarea si)aţiului
retToperitoneaL iniţial manual şi apoi prin intDoducerea mui baton dilatator .
Se introduce trocaml pentni cameră iar restul trocmelor se introduc la baza
coastei XII, la vârfiil coastei XI Şi pe linia medioTaxilară deasupra crestei.
iLiace.
aboriugtij:|cuţimexdueâpfi#:;itădîicHi-gr]kgic:elapfi=st:pi::c:z,:
subombilicală prin care se introduce direct balonul dilatator care este
împins ^m profi]nzime prin teaca dreptului abdominal până în spaţiul
preperitoneal. După introducere se dilată balonul şi se realiează un spaţiu
preperitoneal destul de larg pentm intervenţia dorită.
289
 CHIRURG IA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOGIE CIIIRURGIA LAPAROSCOPICĂ IN UROLOGIE

lmosiiri prel\nie djm Cleveland Clintc Cenier fior Medical Art & Photography © 1998-20 I I
Stolzenbufg eLal..O
Accesul hparoscopic in spatiul pararenal posterior drept

Stânga - accesul retroperitoneal drept cu ajutorul canulei Ha§son şi crearea

uneica;vităţiretroperitonealecuajutorulbalonuluidihtaitor
Dreapta - aspect laparoscopic intraoperator cu evidentierea ureterului drept
dupadisectie
290 291
 CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOGIE CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ ÎN UROLOG IE

SUPRIMAREATROCARELORDUPĂ"TERVENŢIE Procedui uologice laparoscopice în practica

Odată cu încheierea proc6durii laparoscopice, se §cade presiuea la 5 mmHg
pentru a inspecta zbna de lucru putându-se observa la această presiune orice
curentă
vas sângerând comprimat de presiunea pneumoperitopeului din timpul - DISECŢIA NODURILOR LIMFATICE PELVINE
intervenţiei. După această etapă se retrag trocarele ultimul lăsat fiind
- VARICOCELECTOMIE
trocarul pentm camerL p6mi a putea urmări vizual orice sângerare din - ORHIDOPEXIA
- DECORTICAREA CHISTELOR RENALE COMPLICATE
peretele abdominal mterior. ` Orice incizie pentr`i trocar, caie la scoaterea
- NEFRECTOMn TOTALĂ SAU PARŢIALĂ
:::fiamŢŢn°gcâŢăog*tediLe°fecŢîiri&V;is#afişîr::p:învseaLbii:::# - NEFROURETEBECTOMIA
duerea postoperatorie se va încerca eliminarea ^m totalitate a gazului ^riainte
- PIELOPLASTIA
de retragerea ultimului trocar. .
- PROSTATECTOMIA RADICALĂ
LAPAROENDOSCOPIA PRINTR-UN SINGUR ORIFICIU (LESS)
Acest timp de laparoscopie a fost recent introdus în practică dar este :€:SŢESŢSM#:âş#ĂLâuc,sTopLAST]E
aplicabilă doar la anumite intervenţii chirurricale uologice. Spre deosebire
de laparoscopia clasică ea foloseşte atât pentru acces ^m cavitatea peritoneală
cât şi pentn] introducerea instrumentelor de lucru un singu trocar, introdus
printm singură incizie, de obicei periombilicală. Această tehnică presupune
folosirea unor instrumente,` laparoscopice flexibile pentm a putea crea
unghiuri de lucru ^m interioml cavitătii peritoneale. Această tehnica .mcă este
dezbătută în lumea chirurgicală urologică Şi poate fi aplicată doar în unele
centre cane dispun de aparatura necesară cât şi de urologi familiarizaţi cu
această tehnică.
CHIRURGm LAP\AROSCOPICĂ PRIN ORIFICII NATURALE (NOTES)
În anul 2004 s-a realizat prima apendicectomie transgastrică, urmată
în 2007 de prima colecistectomie transvaginală. Aceste realizări remarcabile
au beneficiat de un interes sporit din partea lumii chirurgicale. Atât chirurgii
generalişti cât şi uologi din ceme universitare de renume mondial au
îĂ:::3;tfiâ#:ăeîm?gfi::::losrtuEg?::uensŢ:ape,Îcăing|âsţ:eăm:.pnrâicâg?fă
anul 2007 şi 2008 studii experimentale pe animde au reuşit prin această
tehnică neffectomia atât radicală cât Şi parţială. Perfectionarea acestor
tehnici în viitor va permite €fectuarea a multiple interventii chinirgicale
urologice prin NOTES

292 293