1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de
organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si
ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu
starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .
Este constituita din: - muntele lui Venus

 labiile mari
 labiile mici

 clitorisul

 himenul

 glandele Bertholin

 glandele Skene

 bulbii vestibulari

 glandele anexe regionale

 perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la
pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor
proeminent si o consistenta moale de „perinita”.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut
grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de
o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata
externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc
si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si
formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de
traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se
gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu
pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se
termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine
vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
1
  semilunara
 circulara

 cribiforma

 septata

 fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a
vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi
formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale
orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si
profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia
osoasa a bazinului.
Organele genitale externe :

 vaginul
 uterul

 corp

 istm

 col (cervixul)

 trompe

 portiunea interstitionala

 portiunea istmica

 portiune ampulara

 ovarele

Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior.
Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal –
trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.

2
 Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii,
cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina
la dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un
conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand
o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in
partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt
sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi
de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care
pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol
important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea
lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile
de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide
in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica
si uretra.
UTERUL
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce
expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia
mediana si reprezinta raporturi anatomice:

 anterior – cu vezica urinara

 posterior – cu rectul

 inferior – se continua cu vaginul

 superior – cu organele intestinale si colonul

 lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in
portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.
Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua
fete si doua margini.
- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde
acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu
care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se
reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele
intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu
ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale
canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.

3
  Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau
rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in
contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite
coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al
ligamentelor rotunde si utero-tubare.

ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma
unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera
pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si
subvaginala.

 Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al

vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia
mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac
Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul
pelvio-rectal superior.
 Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului
ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu
doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.

 Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat

de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta,
fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai
proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul
de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele
patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

 ligamente largi
 ligamente rotunde

 ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile

laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care
de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei
anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin
numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor
mari.
Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si
ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .

4
 Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua
una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara
superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul
principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii
cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua
sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-
uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata
sustinere a uterului o realizeaza perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor
vaginali.
Vascularizatia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai
frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian,
se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri
cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile
uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare
si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele
iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea
mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile
uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea
ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg
la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si
superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.

1. – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si
extern
2. – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.

3. – Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului

hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Plexul utero-vaginal se prezinta ca o
textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele
si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata
superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a
oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra
2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
5
  Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
 Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm.

 Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.

 Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10

– 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si
mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si
arterele uterine.
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie
endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea in
cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma ovoidala, cu diametru
longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana
la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport
anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este
fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-
ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o
ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund in ovar la
nivelul hilului.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de
stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral
si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau
volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau
aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe
mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si greutatea de
aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm,
pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei
proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 – 12 orificii galactofore.

2. BAZINUL OSOS
BAZINUL OSOS
Bazinul este o centură osoasă interpusă între coloana vertebrală şi membrele inferioare.
Bazinul este alcătuit din patru oase:
- Două oase iliace pereche aşezate simetric, poziționate
înainte şi lateral, unite anterior prin simfiza pubiană.
- Posterior, centura bazinului este completată de sacrum şi
coccis. Sacrumul se articulează cu oasele iliace prin articulațiile
sacro-iliace. Coccisul continuă în jos osul sacrat de care este
articulat prin articulația sacro-coccigiană .
Bazinul este împărțit, artificial, în două părți:

6
bazinul mare şi bazinul mic (bazinul obstetrical)
Bazinul mare este format din fosele iliace, aripioarele sacrului şi
fața anterioară a coloanei vertebrale lombare.
Diametre:

1. diametrul BITROHANTERIAN : 32 cm
2. diametrul BICRET : 28 cm
3. diametrul BISPINOS : 24 cm
4. diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 – 20 cm
Bazinul mic sau bazinul obstetrical este separat de bazinul mare printr-un inel format din:
marginea superioară a pubisului, eminențele ileopectinee, marginea superioară a ramurilor
ischiopubiene, liniile nenumite, marginea anterioară a aripioarelor sacrate şi promontoriul.
Aceste elemente alcătuiesc strâmtoarea superioară a bazinului obstetrical.

Excavația pelvină sau canalul obsterical reprezintă spațiul în care, după angajare,
prezentația coboară și se rotează, și este delimitată cranial de strâmtoarea superioară şi caudal
de strâmtoarea inferioară. Excavația pelvină este formată din: - Fața posterioară a simfizei și
corpului pubisului. Înălțimea acestui perete al excavației este de 5 cm, iar forma, de arc cu
deschidere posterioară. Pubisul formează partea anterioară a excavației. - Lateral, excavația
este formată de o suprafață pătrată a osului iliac care corespunde cavității cotiloide. Înălțimea
peretelui lateral al excavației este de 10 cm. Posterior, peretele excavației este format din fața
anterioară a sacrului şi coccisului, cu o înălțime de 16 cm.

A. Strâmtoarea superioară reprezintă planul de angajare a prezentației în bazinul

obstetrical, şi are o formă ovală, cu axul mare transversal (Fig.23). Jumătatea anterioară a
strâmtorii superioare are un aspect regulat şi reprezintă arcul anterior al strâmtorii superioare.
Jumătatea posterioară sau arcul posterior prezintă o proeminență mediană posterioară -
promontoriul. De o parte și alta a promontoriului se găsesc două depresiuni situate in fața
marginii aripioarelor sacrate – sinusurile sacro-iliace.
Diametrele strâmtorii superioare:
1. Diametrele antero-posterioare:
 Diametrul promonto promonto- suprapubian(conjugata anatomica), cu o valoare de
11 cm;
 Diametrul promonto-retropubian (conjugata vera), măsoară 10,5cm
 Diametrul promonto-subpubian, măsoară 12 cm
 Diametrul subsacro-subpubian, măsoară 11 cm;
2. Diametrele transverse:
 Diametrul transversal mediu, situat la jumătatea distanței dintre promontoriu şi pubis,
cu o valoare de 13 cm;
 Diametrul transversal maxim, care unește punctele cele mai îndepărtate de pe liniile
nenumite, poziționat posterior față de diametrul transversal mediu, şi cu o valoare de
13,5 cm;
3. Diametrele oblice, trec prin eminențele ileopectinee și articulațiile sacro-iliace-
contralaterale. Identificarea diametrului oblic, drept sau stâng, se face după eminența
iliopectinee dreaptă sau stângă. diametru oblic stang = 12,5 cm si diam oblic drept 12
cm.

7
 4. Diametrul sacro-cotiloid uneşte promontoriul cu fosa acetabulară şi măsoară 9
cm(importanța obstetricală în bazinele asimetrice)
Planul strâmtorii superioare: - În poziție de clinostatism planul strâmtorii superioare este înclinat
postero-anterior și formează cu orizontala un unghi de 60° . - În ortostatism planul strâmtorii
superioare este înclinat de sus în jos şi postero-anterior, formând cu orizontala un unghi de 45°.

Excavația pelvină este împărțită în două etaje de un plan care se identifică cu strâmtoarea
mijlocie.
B. Strâmtoarea mijlocie.
Acest plan trece prin spinele sciatice, discul dintre vertebra a 4-a și a 5-a sacrată, și limita care
separă 2/3 superioare de 1/3 inferioară ale simfizei pubiene.
Diametrele strâmtorii mijlocii:
1. Diametrul antero-posterior, unește limita superioară a treimii inferioare retropubiene cu
discul dintre vertebra a 4-a şi a 5-a sacrate şi măsoară 12 cm. –
2. Diametrul transversal, dintre cele două spine sciatice, cu o valoare de 10,5 cm.

C. Strâmtoarea inferioară sau planul de degajare a prezentației

Este un inel osteo-fibros, neregulat format din : - vârful coccisului - posterior; - marginile
inferioare ale ramurilor ischio-pubiene, tuberozitățile ischiatice și marginea inferioară a
ligamentelor sacro sciatice - lateral; - marginea inferioară a pubisului - anterior;

Diametrele strâmtorii inferioare sunt:

1. Diametrul antero-posterior, uneşte marginea inferioară a pubisului cu marginea
inferioară a coccisului și măsoară 9,5 cm. Acest diametru se mărește în timpul expulziei prin
retro-propulsarea coccisului.
2. Diametrul transversal dintre cele două tuberozități ischiatice, cu o valoare de 11 cm.

Planurile strâmtorii inferioare: În clinostatism planul strâmtorii inferioare are o înclinare în jos și
înainte, formând cu orizontala un unghi de 11° ; În poziție ortostatică planul strâmtorii inferioare
se apropie de planul vertical, fiind uşor înclinat în jos și posterior. Axa excavației are aspectul
unei curbe cu concavitatea anterioară și uneşte centrele planurilor celor trei strâmtori
Criterii de bazin in general stramtat:
- diametrul util (promonto-retropubian ) < 10 cm
- palparea promontoriului la tuseul vaginal
- arc anterior de raza micsorata
- palaparea liniillor nenumite in mai mult de 2/3
- spine sciatice proeminente (stramtoare mijlocie)
- curbura sacrumului redresata

3.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC)

PERINEUL= diafragm incomplet (mai multe puncte slabe), din exterior catre interior:
1. Tegumente:
- meatul urinar
- vulva
- anusul
2. Tesutul celulo-adipos:

8
 - glandele perimeatale
- glanda Bartholin
3. aponevroza perineala superficiala
4. aponevroza perineala mijlocie
5. aponevroza perineala profunda
6. planul muscular superficial
7. planul muscular profund

 2 tipuri de perineu :
 perineu anterior - intre vulva si anus
 perineu posterior - intre anus si coccis

4. CRANIUL FETAL – DIAMETRE

Bolta craniană este formată din:

- oasele frontale dispuse anterior,
- oasele parietale și solzul oaselor temporale dispuse medio-lateral
- solzul osului occipital, posterior.
Suturile bolții craniene:
- Sutura sagitală sau antero-posterioară pleacă de la rădăcina nasului, uneşte medial
oasele frontale şi parietale, pânä la solzul osului temporal. Pe traiectul acestei suturi se
găsesc marea și mica fontanela.
- Sutura transversală uneşte oasele frontale și parietale, până la solzul osului
temporal.
- Sutura occipito-parietală unește partea posterioară a oaselor parietale cu solzul
osului occipital. Suturile occipito-temporale şi parieto- temporale sunt acoperite de
muşchii temporali.
Fontanelele bolții craniene:
- Marea fontanelă sau fontanela anterioară are formă romboidală cu axul mare
sagital. Unghiurile anterior şi posterior ale fontanelei se continuă cu sutura sagitală, iar
unghiurile laterale, cu suturile transversale.
- Mica fontanelă sau fontanela posterioară are formă triunghiulară, cu vârful poziționat
anterior și se situează în zona de confluență a suturii sagitale cu suturile occipito-
parietale.
- Fontanela lui Gasser sau asterionul este situată între oasele temporal, parietal şi
occipital.
- Pterionul este o fontanelă situată între oasele parietal, frontal și temporal.
Diametrele craniului fetal:
Diametre antero-posterioare
- Diametrul occipito-mentonier, măsoară 13 cm şi trece prin menton şi occiput;
- Diametrul occipito-frontal, măsoară 12 cm şi trece prin rădăcina nasului şi mica
fontanela;
- Diametrul suboccipito-bregmatic, măsoară 9,5 cm şi trece prin fontanela
bregmatică şi baza occipitalului;
- Diametrul supraoccipito-mentonier(Sincipito-mental) măsoară 13,5 cm şi trece prin
menton şi punctul supraoccipital
- Diametrul suboccipito-frontal = 11 cm.
9
 - Diametrul submento-bregmatic = 9,5 cm.

Diametrele transversale
- Diametrul biparietal, uneşte cele două bose parietale şi măsoară 9,5 cm;
- Diametrul bitemporal, uneşte fosele temporale şi măsoară 8 cm.
Circumferinţele craniului fetal:
Craniul fetal are două circumferinţe de interes obstetrical:
- Marea circumferinţă, se măsoară la nivelul celui mai mare diametru cranian,
diametrul supraoccipito- mentonier şi măsoară 37 cm;
- Mica circumferinţă, se măsoară la nivelul diametrului suboccipito-bregmaticşi
măsoară 33 cm
Alte date morfometrice fetale cu importanţă obstetricală:
- Diametrul biacromial reprezentat de distanţa dintre acromioane, măsoară 12 cm.
Acest diametru se reduce în timpul evoluţiei toracelui fetal în canalul obstetrical, la 9,5 cm.
Circumferinţa abdominală măsurată la nivelul ombilicului, are o valoare de 30 cm.
- Diametrul bitrohanterian măsoară 9 cm şi este ireductibil.

5.DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTEI DE SARCINA

Diagnosticul de sarcinã este în mod obişnuit uşor de stabilit. Este importantã, în acest
demers, credinţa pacientei cã este sau nu însãrcinatã. Din pãcate, în multe cazuri însã,
identificarea sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri morfologice / funcţionale care
sã mimeze gestaţia.
10
Existã trei grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie, probabilitate şi
siguranţã (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat în special pe simptome / semne
prezumtive, mai ales în prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZÃ, EXAMEN CLINIC

Semnele şi simptomele se intricã adesea, un element putând fi simptom dacã este

perceput de pacientã sau semn dacã este identificat de medic (exemplu: amenoreea,
MAF, creşterea în volum a abdomenului, modificãrile tegumentare, mamare, contracţiile
uterine). De aceea, grupãm mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele.

A. Amenoreea
Este cel mai frecvent motiv de consultaţie. Este semnificativ în cazul opririi brutale a
menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri regulate în prealabil, 
10 zile dupã data aşteptatã a unei menstruaţii. Amenoreea de sarcinã este
întreţinutã de estrogenii şi progesteronul secretaţi de cãtre placentã.
Câteva elemente pot complica diagnosticul:
 sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei;
 metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie;
 amenoreea poate fi, pe de altã parte, cauzatã şi de alte situaţii în afara sarcinii.

B. Manifestãri digestive
Greaţã  emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni), se manifestã
în prima parte a zilei, pentru câteva ore, dar poate persista sau apare în alt moment.
Etiologia este neclarã.
Alte modificãri digestive sunt:
 sialoree;
 modificãri de gust;
 modificãri de apetit;
 pirozis;
 constipaţie.

C. Tulburãri urinare
Polakiuria este explicatã de creşterea uterului (care exercitã presiuni asupra vezicii
urinare) şi a debitului urinar (poliurie). Pe mãsurã ce sarcina avanseazã, uterul devine
organ abdominal iar polakiuria diminuã. Ea reapare spre sfârşitul sarcinii, când
prezentaţia exercitã o presiune asupra vezicii.

D. Manifestãri generale / neuropsihice

 Fatigabilitate - frecventã la începutul sarcinii, asociatã cu somnolenţa.
11
 Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã, irascibilitate.
 Creşterea temperaturii bazale: 37,1-37,7°C.
 Senzaţie de balonare abdominalã, edemaţiere.

E. Percepţia mişcãrilor fetale

Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme decât
primipara - ca o senzaţie de “fluturare” în abdomen, cu o creştere progresivã în
intensitate. Este element important în stabilirea vârstei gestaţionale, deşi destul de
aproximativ.

F. Modificãri cutanate
Hiperpigmentarea cutanatã este explicatã de stimularea MSH (melanocyte -
stimulating hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine linea nigra; zone
eritematoase pot apare în arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mascã de sarcinã -
cloasmã) şi în palme; pete maronii pot apare în locuri diverse. Toate aceste manifestǎri
sunt inconstante.
Vergeturile pot apare pe sâni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se
deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii).

G. Modificãri vasculare
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea întoarcerii venoase de
cãtre uterul gravid şi de modificãrile ţesutului de colagen.

H. Modificãri mamare
Sunt caracteristice la primipare:
 creşterea în volum / consistenţã;
 reţea venoasã subcutanatã - reţea Haller;
 lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia;
 tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - câteva mici supradenivelãri
areolare;
 mameloanele - mãrite de volum, hiperpigmentate, uşor erectile;
 colostrum - lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni de la începutul sarcinii - poate
apare la expresia mamelonului;
 vergeturi - în cazul creşterii semnificative de volum mamar.

I. Mãrirea de volum a abdomenului

Dupã 12 SA uterul devine organ abdominal şi determinã creşterea în volum a acestuia.
Modificãrile de formã ale abdomenului depind şi de poziţia femeii - ele sunt mai puţin
proeminente în decubitul dorsal.
Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de depleţie) este:
 la 20 SA - la ombilic;
12
 între 20-34 SA - înãlţimea fundului uterin (în cm) = numãr SA;
 la termen - 33 cm.
Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. Modificãrile de culoare ale mucoasei vaginale

Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru închis / roşu purpuriu şi se congestioneazã -
semnul Chadwick.

K. Modificãri cervicale
 Zona de joncţiune este uşor vizibilã.
 Consistenţa cervicalã scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea
consistenţei de la cea asemãnãtoarea cartilajului nazal la cea asemãnãtoare
buzelor).
 Canalul cervical se întredeschide, putând admite indexul.
 Glera cervicalã este în cantitate micã şi, examinatã la microscopc pe lamã, are o
dispoziţie specificã, caracteristicã stimulãrii progesteronice.

L. Modificãri uterine
1. DIMENSIUNI
Se aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la îndemânã şi
uşor comparabile, oarecum repetitive:
 6 SA - mandarinǎ
 8 SA - portocalǎ
 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
 Ia conctact ulterior cu peretele abdominal şi, spre termen, cu abdomenul superior şi
ficatul.
2. FORMÃ
În primele sãptãmâni creşterea intereseazã diametrul anteroposterior; dupã aceea
corpul uterin devine aproape globular. De la o formã piriformã acesta devine globular
şi aproape sferic, umplând fundurile de sac vaginale (semnul Noble).

3. CONSISTENŢÃ
Uterul devine pãstos - elastic, “ca o bucatã de unt”; la 6-8 SA corpul uterin elastic şi
colul încã ferm pot fi identificate ca douã formaţiuni independente, deoarece sunt unite
de istmul cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar).

M. Contractilitate uterinã
Contracţiile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot creşte în
frecvenţã / intensitate în cazul masajului uterin. Frecvenţa lor creşte în special în timpul
nopţii, la sfârşitul sarcinii.

13
N. Balotare fetalã
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic în comparaţie cu cel al lichidului amniotic şi
poate apare balotare la palparea abdominalã.

O. Palpare fetalã
În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal
matern.

P. Percepţia mişcãrilor active fetale (MAF)

MAF, variabile în intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare),
în special în cazul inserţiei placentare posterioare.

R. Auscultaţia cordului fetal

Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face începând
de la 17-22 SA. Frecvenţa normalã este 120-160 bãtãi/min. Focarul de maximã
intensitate variazã în funcţie de poziţia fetalã.
Efectul Doppler permite identificare activitãţii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacientã
slabã, uter anteversat).

II. PARACLINIC

A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

HCG este un hormon glicoproteic secretat în exclusivitate de cãtre sinciţiotrofoblast şi
are activitate similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). Este format
din douã subunitãţi: alfa (comunã cu LH, FSH, TSH) şi beta (specific).
Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a concentraţiei la
aproximativ douã zile. Valorile maxime sunt obţinute la 60-70 zile dupã care scad la
100-130 zile. Dinamica urinarã a hormonului este pralelã cu cea din plasmã.
Testul de sarcinã implicã identificarea / dozarea hCG (sau a subunitãţii beta) în sânge
sau urinã prin anticorpi anti-hCG / anti--hCG (ELISA, imunofluorometrie,
inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identificã / dozeazã
subunitatea beta sunt specifice.
Deşi identificate în plasmã / urinã la 6-11 zile dupã ovulaţie, determinarea hCG nu are
suficientã acurateţe pentru a constitui o dovadã sigurã de sarcinã (dupǎ cum este
menţionat şi ulterior, la diagnosticul diferenţial). Pe de altã parte, în special testele
urinare, pot fi fals negative în aproximativ 25% din cazuri.
Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (datoritã dinamicii) şi în: sarcina ectopicã,
boala trofoblasticã, avort (trofoblast remanent).

14
B. Ecografie
1. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA:
 6 SA - sac gestaţional;
 7 SA - ecouri embrionare;
 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiacã; lungimea craniocaudalã
apreciazã vârsta gestaţionalã cu o aproximaţie de 4 zile pânã la 12 SA.
2. Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãptãmânã mai devreme:
 4 SA 4 zile - sac gestaţional;
 6 SA - activitate cardiacã.
De la 14 SA se identificã segmentele fetale şi, curând dupã aceea, placenta în formare.
3. Examenul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice:
 numãrul embrionilor / feţilor;
 determinarea vârstei gestaţionale (parţial deja amintitã);
 noţiuni de morfometrie;
 biometrii fetale şi creştere fetalã;
 prezentaţie;
 caracteristicile lichidului amniotic;
 poziţia şi caractere placentare.

4. Sunt identificate şi unele situaţii anormale:

 sarcina ectopicã;
 oul clar;
 diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale.

C. Radiografie
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fãrã
cunoştinţa existenţei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dupã 16 SA. Diagnosticul
sarcinii nu reprezintã o indicaţie radiologicã ci, dimpotrivã, o contraindicaţie.

III. VÂRSTA GESTAŢIONALÃ

Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) - numãrul sãptãmânilor de la începutul ultimei

menstruaţii.

A. Importanţã
Este importantã pentru:

 interpretarea testelor antenatale;

 aprecierea creşterii fetale;
 conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã prelungitã;
 planificarea operaţiei cezariene iterative.

15
B. Determinare
Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaţionale:

1. ANAMNEZÃ
 data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);
 primele MAF – 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot
preciza);
 cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba terminã,
determinarea picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV);
2. EXAMEN CLINIC
 dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin
vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1;
 primele BCF / Doppler (imprecis);
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii, dintre care cei
mai utilizaţi sunt:
a) în primul trimestru:
 diametrul mediu al sacului gestaţional;
 lungimea cranio-caudalã;
b) în trimestrele II, III:
 diametrul biparietal;
 circumferinţa cranianã;
 circumferinţa abdominalã;
 lungimea femurului.

III. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã

1. ELEMENTE DE PREZUMŢIE
 Fenomene digestive;
 Fenomene urinare;
 Manifestãri generale, fatigabilitate;
 Percepţia MAF;
 Amenoree;
 Diagnostic farmacologic;
 Modificãrile glerei cervicale;
 Modificãri mamare;
 Modificãrile mucoasei vaginale;
 Modificãri cutanate.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
 Creşterea în volum a abdomenului;

16
 Modificãri uterine;
 Modificãri cervicale;
 Contracţii Braxton Hicks;
 Balotare fetalã;
 Palpare fetalã;
 Detectarea hCG.
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
 Identificarea activitãţii cardiace fetale;
 Percepţia MAF (de cãtre examinator);
 Ecografie;
 Identificare radiologicã.

B. În funcţie de perioada sarcinii

1. TRIMESTRUL I
a) Anamnezǎ: amenoree, tulburãri digestive, ale stãrii generale / neuropsihice,
urinare, mamare.
b) Examen clinic: modificãri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale,
uterine.
c) Paraclinic: -hCG, ecografie.

2. TRIMESTRELE II, III

a) Anamneza: amenoree.
b) Examen clinic: edeme, modificãri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine -
volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracţii uterine
- palpare fãt, MAF, BCF.
c) Paraclinic: ecografie, radiografie.
6. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR)

Ecografia în primul trimestru de sarcină

1. Anatomia ecografică normală in primul trimestru
In primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată prin
măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este egal cu suma dimensiunii
cromiocandole, dimensiunii transversale şi dimensiunii antero_posterioare, totul impărţit
la 3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat de la 2_3
mm DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). Cu ajutorul sondelor
transabdominale detectarea sacului gestaţional se face la 5 mm DMS (adică 5
săptămâni de amenoree).

Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene, (zonă transonică
reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel hiperecogen (determinat de
vilozităţile coriale in curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaţional, cu ajutorul
echografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l.

17
Din păcate şi alte condiţii, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariţia
intrauterină a unei colecţii lichidiene, deci diagnosticul diferenţial ecografic trebuie făcut
cu :
- endometrită;
- sângerări;
- chistul endometrial;
- stenoza cervicală;
- sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie
transabdominală decât atunci când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15 mm DMS
(adică 6 săptămâni de amenoree). Primele elemente care sunt vizualizate sunt
reprezentate de: sacul vitelin şi sacul amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat când
lungimea acestuia este de 2-4mm (5-6 săptămâni de amenoree), deci odată apărut
embrionul se va măsura lungimea acestuia.
Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o
structură separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se vizualizează ecouri
pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). Aceste
dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 săptămâni de amenoree şi la o dimensiune
a sacului gestaţional de 15-18 mm DMS.
Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate
diferenţia ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor, craniul
embrionului reprezentând jumătate din volumul total al acestuia.
Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree)
acesta se transformă in făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical,
centrii de osificare ai mandibulei, claviculei şi maxilarului.
Aprecierea vârstei gestationale
Estimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o reprezintă
acurateţea măsurătorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezintă măsurători care dau o
apreciere cât mai exactă a vârstei sarcinii.
Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu atât
aprecierea vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate.
Până la 5-6,5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii
se face măsurând sacul gestaţional (DMS).
La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm.
La 5 săptămâni corespunde la 5 mm.
După 6,5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând
lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distală ( c r o w n —
rump lenght). Cu toate că şi după 6,5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul
gestaţional, s-a constatat că după această vârstă aprecierea lungimii embrionului este
singurul parametru care apreciază cu
acurateţe maximă vârsta gestaţională.
La 6,5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi pot fi
vizualizate şi pulsaţiile cardiace.

Ecografia în trimestrul II — III de sarcină

În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza
structurile anatomice, putându_se depista anomaliile fetale majore.
18
 Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi III sunt:
- diametrul biparietal;
- circumferinţa craniană;
- circumferinţa abdominală;
- lungimea femurului.
Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională.
a. Diametrul biparietal (DBP)
Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune transversală a
craniului fetal care să cuprindă următoarele repere anatomice: falx cerebro anterior şi
posterior, cavum septi pelicidum anterior pe linia mediană, plexul coroidian al fiecărui
ventricul lateral, nucleii talamici şi pulsaţiile arterei cerebrale medii.
Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la
suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. DBP măsurat in decursul trimestrului II de
sarcină este parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru aprecierea vârstei
gestaţionale. După 20 săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii
dimensiunilor DBP raportat la vârsta gestaţională, până la sfârşitul trimestrului III.
Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei gestaţionale este de
±31/2 săptămâni.
b. Circumferinta craniană (CC)
Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului.
Totodată, circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia
cu acurateţe vârsta gestaţională, dar ca şi alţi parametrii prezintă o variabilitate care
creşte cu vârsta sarcinii.
La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in aprecierea
vârstei gestaţionale este de ± 3 săptămâni. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune
ca pentru DBP.
c. Circumferinta abdominală
Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a
abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele repere:
porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal. Acest parametru prezintă o
variabilitate care creşte cu vârsta sarcinii, in aprecierea vârstei gestaţionale. Între 26-31
săptămâni circumferinţa
abdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea vârstei
gestaţionale. Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi
dezvoltarea fetală.
d. Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul in lungul
axului femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include şi
epifizele.
Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea mai
mare acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale, in trimestrul II de sarcină, iar unii
autori susţin că această acurateţe se menţine şi in trimestrul III.

7. PREZENTATIE, POZITIE, VARIETATI DE POZITIE

Precizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis este importantã în special pentru
mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoare.

19
Se realizeazã prin palparea abdominalã, tuşeu vaginal, auscultaţie şi, în caz de
necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).
A. Orientare
Reprezintã relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi maternǎ:
- longitudinalã (verticalã) - mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax;
- transversã - fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã;
- oblicǎ - fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi transversã.

B. Atitudine
Reprezintã relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele.
În mod normal fãtul este în flexie universalã - rezultatã prin tipul de creştere fetalã şi
prin necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea uterinã. Este utilã
ecografia.

C. Prezentaţie

Prezentaţia este porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul matern
sau în proximitatea acestuia. Poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin la tuşeul
vaginal.
Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:

1. PREZENTAŢIE CRANIANÃ
In funcţie de gradul de flexie al capului:
Prezentatie craniana flectata: occipitalã (eutocica)
Prezentatii craniene deflectate:
-bregmatica – incomplet flectatã;(potential distocica)
- frontalã - parţial deflectatã;(distocica)
- facialã - complet deflectatã. (potential distocica)
2. PREZENTAŢIE PELVIANÃ
Are 3 tipuri:
- completã - flexie generalizata(la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului);
- decompleta:
-incompletã(modul feselor) - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul
genunchiului;
- intermediarã(modul genunchilor/modul plantelor) - unul sau ambele
picioare, unul sau ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã (rarã).

3. PREZENTAŢIE UMERALÃ
Este descrisǎ în orientarea transversã

4. ÎN ORIENTÃRILE OBLICE partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna.

D. Poziţie, varietate de poziţie

1. POZIŢIA
Reprezintǎ relaţia unui punct de reper ales de pe prezentaţia (partea prezentatã)
fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern.
20
Elementul de reper este, în funcţie de prezentaţie:
 occiputul - prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã); OIS/OID
 fruntea - prezentaţia bregmaticã; FIS/FID
 nasul - prezentaţia frontalã; NIS/NID
 mentonul - prezentaţia facialã; MIS/MID
 sacrul - prezentaţia pelvianã. SIS/SID
Pentru fiecare prezentaţie pot fi deci 2 poziţii: dreaptã şi stângã.

2. VARIETATEA DE POZIŢIE
Exprimã relaţia unei anumite porţiuni (punct de de reper) a pãrţii prezentate cu partea
-Anterioarã – eminenta iliopectinee
- Lateralã (transversã) – mijlocul liniei nenumite
- Posterioarã – articulatia sacroiliaca a pelvisului matern.
Existã deci trei varietãţi pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã) şi 8 varietãţi pentru
fiecare prezentaţie - 3 drepte, 3 stângi, una anterioarã şi una posterioarã.

3. PREZENTAŢIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ

În aceastǎ situaţie, varietatea de poziţie se exprimã în douã modalitãţi:
 relaţia dintre un anumit umãr (acromion) - drept sau stâng - şi partea dreaptã sau
stângã a pelvisului matern;
 relaţia între extremitatea cefalicã fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului
matern, cu precizarea poziţiei - anterioarã / posterioarã - a spatelui fetal.
DETERMINAREA poziţiei şi a varietǎţii de poziţie se face prin examen clinic (palparea
abdominalã şi, în special, tuşeul vaginal), detailate în capitolul corespunzǎtor travaliului.

E. Nivelul prezentaţiei
Nivelul prezentaţiei în interiorul pelvisului matern (în literatura anglo-saxonã: “station”)
este un element esenţial de diagnostic în special în travaliu şi va fi detailat, împreunã cu
determinarea sa, în capitolul corespunzǎtor.

Prezentatie Punct de reper Pozitie Varietati de pozitie

OIS OISA
OIST
Craniana flectata Occiputul OISP
(occipitala) OID OIDA
OIDT
OIDP
FIS FISA
FIST
Bregmatica Fruntea FISP
FID FIDA
FIDT
FIDP
NIS NISA

21
 NIST
Frontala Nasul NISP
NID NIDA
NIDT
NIDP
MIS MISA
MIST
Faciala Mentonul MISP
MID MIDA
MIDT
MIDP
SIS SISA- sacrul fatului
la niv.em.
iliopectinee stangi
SISP- sacrul fatului
la niv. sinusului
Pelviana Sacrumul sacroiliac stg
SID SIDA- sacrul fatului
la niv.em.
iliopectinee drepte
SISP- sacrul fatului
la niv. sinusului
sacroiliac drept

8. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII

PERIOADELE NAŞTERII

I. Ştergerea / dilataţia colului – de la debutul travaliului până la dilataţie

completă (10 cm); perioadă divizată în două faze: latentă şi activă;
1. durata 8-12 h la primipare
a. 4-8 ore la multipare
b. Latenta= intre debutul travaliului si dilatatie de 2 cm(debutul travaliului)
c. Activa= de la dilatatie de 2 cm la dilatatie completa
=impartita in 3 faze :
a. 1.faza de acceleratie- reprezentand viteza cu care se
produce dilatatia, pe masaura ce cresc contractiile
uterine;
-dureaza pana la dilatatie de 4-5 cm
b. 2.faza de panta maxima- viteza cu care se realizeaza
dilatatia este maxima si constanta
-dilatatie de la 4-5cm pana la 8 cm
c. 3.faza de deceleratie- incepe sa scada videza cu care
22
 se produce dilatatia
-mobilul fetal incepe sa abordeza bazinul osos
II. Expulzia fătului – după dilataţia completă;
1. Durata 15 minute-1 ora
2. Coborarea-1cm/h la primipare
-2cm/h la multipare
III. Expulzia anexelor fetale (delivrenta):
Durata in medie 5-10 minute
Maxim 30 minute
IV. Lehuzie imediată – perioada de 2 ore după delivrenţa placentei: consolidarea
hemostazei, în special prin contracţia / retracţia uterină .

MECANISMUL NAŞTERII (TIMPI)

Reprezintă succesiunea modificărilor atitudinii prezentaţiei, necesare trecerii fătului prin

canalul de naştere. Timpii naşterii nu reprezintă evenimente separate; ei corespund
unor fenomene în strânsă relaţie, unele simultane.

1. Angajarea
Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din
prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) – poate avea loc în
timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului.

Figura 6.2. Angajarea - diametrul

biparietal (circumferinţa
corespunzătoare diametrelor biparietal
şi suboccipito-frontal) la nivelul
strâmtorii superioare.

Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între prezentaţie şi
perineul matern – semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de
craniul mobil, aplicat şi fixat – examinatorul nu mai poate împinge craniul, care permite
introducerea a trei degete între prezentaţie şi perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea
23
superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng şi cu occiputul anterior)
sau transvers al acesteia.
ASINCLITISM
Sutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între simfiză şi
promontoriu: anterior (sutura sagitală este deplasată posterior; palparea preponderentă
a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitală deplasată spre simfiză). Grade
moderate de asinclitism apar frecvent în travaliu dar asinclitismul sever poate induce
disproporţie cefalo-pelvică.
FLEXIE
Timp complementar, începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de
extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în contact cu
strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel
suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii craniul fetal întâmpină
rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează, prin substituirea diametrului occipito-
frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. Coborârea
Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra
pelvisului), contracţia muşhilor abdominali materni şi extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe
perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul
Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaţiei neangajate /

angajate / coborâte.

ROTAŢIE INTERNĂ
Timp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor pubococcigian şi
ileococcigian, craniul fetal va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare cu
occiputul anterior, subsimfiză (mai rar posterior, către sacrum). Rotaţia se realizează
până la coborârea craniului pe planşeul pelvin în 70% din cazuri; imediat după aceea în
25% şi deloc în 5%.

24
3. Degajarea
Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub
simfiză şi are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu,
facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar
craniul este expulzat prin apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului)
a occiputului, frunţii, nasului, gurii şi mentonului.
Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea anală
maternă.
ROTAŢIA EXTERNĂ
Restituţia, reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) urmată de completarea rotaţiei –
craniu în poziţie transversă (diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al
strâmtorii inferioare). Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul
(spre stânga OISA).

4. Naşterea umerilor
Umărul anterior apare sub simfiză şi, apoi, umărul posterior.

5. Naşterea restului corpului

Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate datorită diametrelor mai mici.

9. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA

Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată; diametrul de angajare

este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

Timpii nasterii : angajare, coborare, degajare

1. ANGAJAREA : Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru
cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară – poate
avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului. In
timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari :
 ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin
strâmtoarea superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent
stâng (12.5 cm) şi cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
 FLEXIA: începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de
extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în
contact cu strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm)
este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul

25
 coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se
accentuează, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel
suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un

singur deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii
,craniul fetal face 2 timpi complementari :
 ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota în diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiză (mai
rar posterior, către sacrum).
3. DEGAJAREA : Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în
varietăţile anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari :
 EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi
rezistenţei planşeului pelvin / perineu, facilitată de repropulsia
coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi
deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin
apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a
occiputului, frunţii, nasului, gurii şi mentonului.
 ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaţia se face înspre
partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA).
(umerii fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al
strâmtorii superioare)

NASTEREA UMERILOR:
Angajarea umerilor. în timp ce craniul fetal se degajează la nivelul strâmtorii
inferioare diametrul biacromial se angajează în diametrul oblic drept al strâmtorii
superioare. în acest moment diametru, biacromial se micşorează prin tasare.
Coborârea se produce cu rotaţia anterioară s umărului drept astfel încât
diametrul biacromial se situează în diametrul antero-posterior al excavaţiei
Degajarea. Umărul drept se fixează sub simfiza pubiană (Fig.74). Urmează degajarea
umărului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.

NASTEREA PELVISULUI: este facilă datorită diametrului bitrohanterian de

dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strâmtorii superioare.
Diametrul bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a naşterii ca şi diametrul
biacromial.

26
10. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE

CONDUITA ÎN PERIOADA DE DILATAŢIE

La sosirea gravidei în sala de naşteri sunt necesare câteva măsuri de igienă generală
şi locală în scopul prevenirii complicaţiilor infecţioase materno-fetale:
-clismă evacuatorie;
-baia generală;
- înlăturarea pilozităţii vulvoperineale şi dezinfecţia regiunii urmată de pansament steril.
Perioada de dilataţie se desfăşoară în salonul de pretravaliu. în această perioadă se
urmăreşte:

1. Starea mamei cu:

-aprecierea reactivităţii şi tonusului psihic;
27
-tensiunea arterială;
-alura ventriculară;
-gradul de suportabilitate a durerilor de naştere.

Psihoterapia efectuată de medicul obstetrician în scopul câştigării încrederii

bolnavei şi eliminării panicii prilejuită de naştere dă cel mai adesea rezultate
spectaculare. Dacă durerile sunt greu suportate se va recurge la mijloace
medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie locoregională. Anestezia
peridurală efectuată corect şi mai ales atent supravegheată de medicul anestezist
asigură idealul de naşterea fără durere.
Dinamica uterină, este un element esenţial în desfăşurarea unui travaliu
eutocic. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin tocografie şi se va
urmări tonusul, frecvenţa şi durata contracţiilor uterine.
Scurtarea, ştergerea colului şi dilataţia orificiului uterin se apreciază prin tuşeul
vaginal. Sunt premise maximum 3 tuşee vaginale pe parcursul travaliului, după toaleta
riguroasă perineo-vulvo-vaginală.

2. Starea fătului, care cuprinde:

- Auscultaţia bătăilor cordului fetal la interval de 15 minute sau înregistrarea grafică a
acestora concomitent cu dinamica uterină, prin tococardiografie. Frecvenţa
normală a bătăilor cordului fetal este cuprinsă între 120-160 bătăi pe minut.
- Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacă membranele sunt
intacte sau clinic dacă membranele sunt rupte.
- Microdozări sanguine din eşantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul normal este
cuprins între 7,20 - 7,40. Scăderi aie ph-ului sub 7,20 indică o suferinţă fetală cu răsunet
metabolic şi presupune extragere fătului.

CONDUITA ÎN PERIOADA DE EXPULZIE

La dilataţie completă gravida este transferată sala de expulzie. Poziţia gravidei

este de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Se asigur o linie venoasâ în
vederea unei eventua administrări de droguri impusă de particularităţii expulziei şi
posibila reechilibrare volemică circumstanţele apariţiei unor complicaţii
hemoragicAsemenea după expulzie. Asistenţa expulziei se face respectări riguros regulile
de asepsie chirurgicală. în acest sco se face toaleta antiseptică a abdomenul
subombilical, a coapselor, perineului şi vaginulu urmată de izolarea câmpului obstetrical
cu material sterile. în prealabil se evacuează vezica (clism evacuatorie s-a efectuat la
primirea gravidei în sa de naşteri). Administrarea de oxigen gravidei p mască sau
sondă endonazală trebuie să fie regu deoarece în această perioadă stresul hipoxic
copilului este maxim. în plus dinamica uterin suportul metabolic al acesteia necesită
oxigen.
Instrumentarul necesar naşterii va fi dispus pe naşă specială acoperită cu câmp
steril. Sunt necesare două pense Kocher, foarfece, pensă de :ol, ace, portace, material
de sutură, compresii iterile şi instrumente necesare unei extrageri rapide le necesitate a
28
 fătului (forceps sau ventuză ibstetricală). în camera care va prelua nou-născutul n
vederea primelor îngrijiri postnatale va exista de isemenea o masă sterilă cu sistem de
aspiraţie irotraheală, material pentru secţionarea, aseptizarea ii ligatura cordonului
ombilical, soluţii antiseptice >entru instilare palpebrală în scopul prevenirii iftalmitei
gonococice şi trusă completă de [eanimare.
1. Starea mamei la care se va consemna:
- reactivitatea neuropsihică a gravidei şi gradul de suportabilitate a durerii;
-tensiunea arterială şi pulsul.
Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale generală, respiratorie a
unor droguri inalgetice care se elimină rapid sau prin proceduride anestezie locală şi
locoregională (vezi procedeul Aburel).
- Fenomene dinamice în expulzie. Contracţiile uterine vor fi monitorizate tocografic,
urmărindu-se sincronizarea acestora cu contracţiile parieto-abdominale, în scopul
creşterii randamentului de expulzie.
2. Starea fătului. Bătăile cordului fetal se ascultă suprapubian după fiecare contracţie
sau sunt înregistrate grafic împreună cu dinamica uterină prin cardiotocografie.
Modificări semnificative ale acestora indică şi obligă la extragerea fătului printr-o
metodă instrumentală. După expulzie se pensează şi se secţionează cordonului ombilical,
după care fătul este predat serviciului de neonatologie unde se vor lua primele măsuri
de reanimare dacă este cazul. Se efectuează profilaxia oftalmitei gonococice şi prelevarea
eşantioanelor de sânge în vederea stabilirii unui bilanţ biologic complet. Starea fătului se
apreciază după scorul Apgar.
Un indice Apgar zero este echivalent cu un făt mort. La noii născuţi cu scor Apgar
= 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute.

11. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE

A. PREZENTAŢIA FACIALĂ

Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in

contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal.
Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm intr-
un diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang(11.5cm).
B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată, in care craniul prezinta in
centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal. Diametrul de
angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată), in
care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela

29
 bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de
angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.

12. mecanismul nasterii in prezentatia pelviana

DEFINIŢIE
Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu
strâmtoarea superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele
inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
 FORME CLINICE
 Prezentaţia pelviană completă - pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei strâmtorii
superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar
coapsele pe abdomen). Frecvent această formă clinică se întâlneşte la
multipare.Diametrul de angajare în prezentaţia pelviană completă este diametrul
sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm.
 Prezentaţia pelviană decompletă (modul feselor)- membrele pelvine sunt flectate
înaintea planului ventral al corpului fetal, „în atelă”. Această formă clinică este
majoritară în cadrul prezentaţiilor pelviene, reprezentând aproximativ 2/3 din
acestea. Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul
antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un
diametru mic (5-6,5 cm). Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar
in sarcinile mici:
- prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele sunt
flectate pe coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se genunchii.
- Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în
cavitatea uterină. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.

Mecanismul naşterii cuprinde mişcările pasive pe care le execută unul după altul cele
trei segmente ale fătului: pelvis, trunchi şi craniul fetal realizînd astfel trei naşteri
succesive cu câte trei timpi fiecare. Pelvisul fetal fiind separat de umeri printr-o
distanţă mai mare decât înalţimea bazinului va executa cei trei timpi ai naşterii
independent de celelalte segmente (mecanism disociat), iar capul şi trunchiul legate
prin gât execută mişcările solidar (mecanism asociat).

Timpul Angajarea cu timp complementar Timpul II Se realizează în aceeaşi orientare, iar

I acomodarea la strâmtoarea rotaţia internă se realizează când
superioară (SS) se face după pelvisul a atins planşeul perineal.
reducerea diametrelor prezentaţiei coborârea pelvisului Punctul de reper (sacrul) rotează cu
angajarea (prin turtirea părţilor ce compun 450 din anterior spre posterior
pelvisului prezentaţia), prin aşezarea la SS cu (invers decât la prezentaţia
diametrul bitrohanterian şi cel sacro- occipitală), aşezându-se în
pretibial în diametrele oblice diametrul transvers iar diametrul
ale SS. bitrohanterian trece în diametrul
antero-posterior.

30
 Timpul Şoldul anterior, situat sub simfiză,
III progresează şi apare la vulvă, şoldul
posterior destinde perineul, apoi
prin deschiderea orificiului vulvar se
degajarea degajează şi şoldul posterior.
pelvisului Degajarea pelvisului este posibilă
datorită inflexiunii laterale a
trunchiului fetal, în lungul axei
obstetricale (Fig. 3). Inflexiunea este
uşor de realizat în pelviana
completă, dar poate fi jenată în cazul
pelvienei modul feselor, în care
membrele inferioare acţionează
ca atele.

După degajarea pelvisului urmează angajarea umerilor la SS cu diametrul biacromial

într-un diametru oblic. Coborârea umerilor se face progresiv şi la strâmtoarea
inferioară (SI ) execută mişcarea de rotaţie internă care aduce un umăr direct sub
simfiza pubiană şi pe celălalt în concavitatea sacrului. Umărul anterior se degajează
primul, apoi cel posterior. În mod normal, o dată cu umerii se degajă şi membrele
superioare.
Angajarea craniului fetal se face într-un diametru oblic (opus diametrului de angajare
a umerilor) apoi craniul coboară şi se rotează aducînd spatele fetal sub simfiză.
Degajarea craniului: subocciputul ia punct fix de sprijin sub simfiză iar craniul se
flectează apărînd succesiv: menton , gură, nas, frunte, bregma şi occiput

13. AMNIOSCOPIA

A. DEFINITIE

Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul

amnioscopului(tub metallic de forma conica,prevazut cu lumina rece), introdus prin colul
uterin (prin transparenta membranelor).

Ex. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii

B. INDICATII

 > 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care nasterea

pare sa se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin
permeabil,existand risc de nastere prematura)
 Examinarea claritatii si culorii LA - in particular, cautarea prezentei
meconiului (suferinta fetala)
 Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor
 Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este necesara
31
  sarcina depăşită (nu mai sunt prezente flocoane de sebum)
 suferinţa fetală (lichid verde)
 incompatibilitate Rh (lichid galben)
 moartea fetală (lichid ciocolatiu)
 contraindicata in placenta praevia centrala.

C. TEHNICA SI DESFASURARE
 Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem optic) in
vagin, apoi il face sa inainteze de la col spre uter → atingerea
membranelor cavitatii amniotice

 Se practica la spital - cateva minute

D. EFECTE SECUNDARE
 contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii
 poate produce rupture premature de membrane
 ceva pierderi de sange, fara gravitate

E. DIAGNOSTIC
Este negativ cand :
 cantitatea de LA este suficienta sau abundenta
 LA prezinta circulatie activa
 Culoarea este tranparenta sau opalescenta
Este pozitiv cand :
 Cantitatea de LA este redusa sau absenta
 Culoarea este modificata

Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2 zile.Cand

amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala.

14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT)

Amniocenteza este o metodă de diagnostic prenatal care poate fi efectuată încă de la
10 săptămâni de sarcină. Tendința actuală este de a efectua amniocenteza la 15 – 16
săptămâni de sarcină, deși indicația clasică de efectuare a acestei manevre era
considerată optimă la 17 săptămâni, când există un raport optim între lichidul amniotic
și făt, iar celulele cutanate de descuamare nt prezente în lichidul amniotic fetală și pot fi
prelevate pentru culturi . Există autori care recomandă efectuarea amniocentezei
precoce la 13 săptămâni, dar la această vârstă, manevra este dificil de efectuat, datorită
cantității mici de lichid amniotic și datorită neacolării corionului la amnios. De aceea,
procentul de complicații este semnificativ mai mare, în comparație cu complicațiile
amniocentezei efectuate la 17 săptămâni.
Indicații
Indicațiile amniocentezei sunt:
32
-determinarea cariotipului; (anomalii cromozomiale:trisomiile 21, 13 si 18 – la mamele
+35 ani, familii cu istoric de anomalii genetice, copii cu retard mintal, rezultate anormale
ale unor teste neinvazive)
- diagnosticul infecțiilor fetale (toxoplasmoză, CMV etc.);
- dozarea a-fetoproteinei și electroforeza colinesterazei pentru diagnosticul defectelor
de închidere a tubului neural;
- diagnosticul maladiilor metabolice;
-dozarea si efectuarea raportului lecitina/sfingomielina (>2 )sau a fosfatidil diglicerolului
(>35 SA) pentru aprecierea maturarii pulmonare fetale
-diagnosticul unei infecții în caz de ruptură prematură a membranelor;
- dozarea enzimelor digestive pentru diagnosticul mucoviscidozei și a stenozelor
digestive.
-in scop terapeutic in polihidramnios
Tehnica de execuție
Amniocenteza se efectuează sub control permanent ecografic pentru aprecierea poziției
acului. Ecografia stabilește vârsta de sarcină, viabilitatea fetală, poziția fătului și a
placentei, precum și localizarea zonei optime de efectuare a puncției. Manevra se
efectuează în condiții de asepsie, după dezinfecția tegumentelor în zona de puncție. Se
utilizează un ac de puncție lombară, adaptat la o seringă de 20 ml. Poate fi utilizată o
substanță analgetică sau și anestezia locală a tegumentelor, manevre care nu sunt
neapărat necesare, deoarece puncția în sine este foarte puțin dureroasă. Se extrag 15 -
30 ml de lichid amniotic. Dacă placenta este inserată anterior și nu poate fi evitată, se
va ocoli zona din apropierea cordonului ombilical, unde vascularizația plăcii coriale este
importantă.
Complicații
Complicațiile materne sunt rare și minore, cum ar fi hematomul parietal, dar și grave, cu
risc de septicemie, dacă se puncționează ansele intestinale care se interpun între uter
și peretele abdominal. De aceea, acest accident va fi evitat prin plasarea pacientei în
poziție Trenedelenburg și atenție mărită la identificarea ecografică a anselor interpuse.
Alte complicații sunt amenințarea de avort sau naștere prematură, fisurarea
membranelor, complicație care are o incidență de 0,6-1,5% din cazuri. În această
situație, pacienta va fi spitalizată, cu monitorizarea stării fătului, până la sistarea
pierderii de lichid amniotic care are un caracter tranzitoriu. Izoimunizarea Rh va fi
prevenită prin administrarea unei fiole de globulină anti-D de 100 µg, preoperator.
Rănirea fătului va fi evitată prin controlul ecografic permanent al manevrei. Moartea
fătului este un accident rar, fără a avea o explicație plauzibilă.
15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE

Definitie
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de
ore.

33
Ruptura prematura a membranelor se defineste ca deschiderea oului inainte de 37 de
saptamani. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea oului dupa
37 SA, inaintea debutului travaliului.

Factori de risc
 nivel socio-economic si educational scazut
 igiena genitala deficitara
 infectiile vaginale
 malformatiile uterine
 incompetenta cervico-istica
 placenta jos inserata
 polihidramniosul
 prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
 activitate sexuala intensa
 examene vaginale frecvente

Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
 gravida acuza pierderi de lichid “in val”
 diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
 diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
 palparea cu dificultate a polilor fetali
 uterul se muleaza pe fat
 MAF diminuate si percepute dureros de gravida
 tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane
rupte)
 examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid
amniotic prin canalul cervical
 amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura
membranelor
 corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii > 38C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC
Diagnostic:

 Amni-Sure
 pH vaginal alcalin >6.5( N 5-6)
 cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta
estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)
 izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul
amniotic

34
 testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal) – nu se mai
foloseste
 dozarea AFP
 identificarea IGFBP-1(Insulin-like Growth Factor Binding Protein 1) prezenta in LA,
secretata de caduca si ficatul fetal, nu este prezenta in secretia vaginala daca
membranele sunt intacte
 identificarea fibronectinei
Investigatii suplimentare
 raportul L/S in lichidul amniotic
 culturi endocervicale
 proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
 leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
 ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala

3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 leucoree infectioasa
 pierderi de urina
 ruptura unei pungi amniocoriale

Evolutie / Complicatii
 Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura
de membrane
 Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura
membranelor
 Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei
neonatale.

16. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL SUFERINTEI FETALE

ACUTE

SUFERINTA FETALA

Reprezinta tulburarea homeostaziei fetale in timpul ultimului trimestru de sarcina sau in

travaliu, determinata de agresiuni diferite a caror actiune se exercita asupra fatului, in
mod principal prin hipoxie.

Aceasta agresiune nedetectata si netratata duce la:

 moartea intrauterina a fatului

 mortalitate si morbiditate neonatala mare.
 sechele tardive, de tip neurologic:
 infirmitate psiho-motorie,
 retard intelectual.

35
  Suferinta fetala cronica, care apare in trimestrul III a sarcinii, dureaza mult si
duce la tulburarea cresterii si dezvoltarii fetale.
 Suferinta fetala acuta, survenita brusc, la nastere prin alterarea schimbarilor
gazoase, materno-fetale in travaliu pe un fat anterior sanatos.
 Suferinta fetala cronica acutizata apare brusc, pe fondul unei suferinte fetale
cronice anterioare, fie:
 la nastere la un efort pe care nu-l poate suporta un fat fragil,
 fie in timpul sarcinii cand apare un accident brutal care afecteaza circulatia
feto-materna (in disgravidii, apoplexie utero-placentara, in diabet:coma
diabetica, in placenta praevia: hemoragie masiva cu soc hemoragic)
ROLUL PERSONALULUI MEDICAL

 a depista sarcinile cu risc de aparitie a suferintei fetale

 a urmari permanent starea fatului in sarcina cu suferinta fetala cronica,
 a determina cel mai bun moment pentru extragerea fatului, deoarece NU exista
un tratament intrauterin eficient al suferintei fetale
TRATAMENTUL

 Este extragerea fatului dintr-un mediu intrauterin devenit nociv.

 Momentul extragerii fatului trebuie foarte atent ales, in functie de toate datele
clinice si paraclinice existente pentru a evita:
– o extragere prea precoce, cu riscurile prematuritatii
– o extragere inutile
– o extragere pretardiva, cu existenta deja a unei suferinte severe cu
existenta unor sechele neuromotorii.

SUFERINTA FETALA ACUTA

 este consecinta perturbarii schimburilor gazoase materno-fetale in timpul nasterii

 cand scaderea trecerii transplacentare de O2 este prea mare, fatul declanseaza
o serie de modificari adaptative metabolice si hemodinamice de supravietuire,
care pot fi detectate clinic si paraclinic
= semne de suferinta fetala acuta.

Etiologia suferintei fetale acute:

A. anomalii a contractiei uterine: prin exces: primitive sau secundare unei disproportii feto-
pelvine.
– hiperkinezia de intensitate
– Hiperkinezia de frecventa
– Hipertonia

B. Suferinta fetala acuta fara hiperkinezie – cu CU normale

36
Cauze materne.

-prin insuficienta Cantitativa de aport placentar de sange oxigenat.

-cronica – prin scaderea debitului sanguin uterin si alterarea schimburilor la nivelul

membranei

– diabet
– sarcina prelungita
– sindroamele vasculo-renale
-acuta: -prin perturbari regionale si generale a circulatiei sanguine matern e

– sindromul hipotensiv de decubit: = Sdr Posseiro

– soc hemoragic matern, de orice etiologie,
– hipotensiuni iatrogene:
 tratament hipotensor incorect dozat
 anestezie peridurala incorect dirijata cu vasoplegie
-prin insuficienta Calitativa de oxigenare a sangelui matern

– insuficienta respiratorie acuta

– anemie severa
– cardiopatii decompensate

II Cauze anexiale

Placentare:

– hematom retroplacentar
– corioangiom
Cordon ombilical: - procidenta, circulara stransa, nod, anomalii de lungime, sau mai rar
anomalii morfologice a vaselor ombilicale.

III Cauze fetale – din cauza fragilitatii proprii

– prematurii
– hipotrofii
– gemenii
– fetii infectati
– fetii anemiati

Diagnosticul clinic

37
 modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace
– tahicardie, bradicardie, aritmie, iar zgomotele cardiace devin indepartate si
asurzite
– poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o comprimare a
cordonului ombilical, cu o circulatie sanguina turbulenta: e un suflu fin,
sincron cu BCF.
 modificarile de culoare a lichidului amniotic, cu aparitia unui lichid amniotic meconial.
Hipoxia –> accelerarea tranzitului intestinal şi relaxarea sfincterului anal –> LA verde (diverse
tonalităţi şi intensităţi)

Alte circumstanţe de LA verde:

 malformaţii cardio-vasculare
 izoimunizare Rh
 preeclampsie
 Corioamniotită
 Sarcina depasita
Tenta verzuie – NU are semnificaţie diagnostică

Au semnificaţie diagnostică doar:

 Culoarea verde închis cu tentă spre negru, LA redus cantitativ, gros, vâscos
 Colorarea în verde a LA pe parcursul travaliului
 Colorarea verde moderată sau intensă a LA corespunde acidozei fetale în 5-30% din
cazuri
 Lichidul meconial gros, vâscos comportă la naştere riscul aspiratului meconial

Diagnosticul paraclinic

1. Cardiotocografie(Testul non-stress, testul de stres la contractii)

2. Scoruri complexe: profilul biofizic şi scoruri biofizice modificate (MBPPs)
3. Studiul pH-ului si a gazelor sangvine fetale

1.Cardiotocografia

Studiul RCF

Frecventa de baza si anomalii:

 evaluarea medie a RCF in afara CU - intre 11 0-160 / min

 aceasta frecventa de baza prezinta oscilatii intre 5-25 batai/ min.
 Oscilatiile pot fi absente – traseu plat si atesta o depresiune fetala grava sau < 5
h/min

38
Reactivitatea traselului este definita de aparitia unor acceleratii tranzitorii pe RCF,
cu o amplitudine > 15 b/min si care dureaza > 15 secunde

Modificarile patologice ale frecventei de baza sunt:

 bradicardie
 tahicardie
 aplatizarea traseului

Bradicardie

– medie 120-100 b/ min

– severa < 100 b/ min
– o bradicardie intre 100-120 care persista toata nasterea, nu constituie de
obicei semnul unei hipoxii

Tahicardia- care persista toata nasterea este patologica.

– 160-180: medie: adaptarea fatului la o hipoxie usoara

– 180: severa: au o semnificatie prognostica negativa, mai ales daca sunt
asociate cu deceleratii tardive

Aplatizarea traseului: oscilatii < 5 b/min este mai greu de interpretat in travaliu decat in
sarcina (in afara CU)-Clasic stare fetala pre-mortem

Accidente a traseului:

Decelerarile periodice:

1. decelerari precoce, sau DIPS 1 apar in timpul CU, debutand odata cu CU, nu
sunt ample: in general > 100 b/ min

– sunt declansate in mod reflex, printr-un reflex vagal declansat de

compresiunea craniului fetal in timpul CU, dupa ruperea membranelor
– NU au semnificatie patologica
– NU traduc o hipoxie fetala
2. decelerarile tardive = DIPS 2: apar dupa inceperea CU (>20”) au o amplitudine
mare (coboara sub 100 b/ min) si revin la normal tarziu dupa incetarea CU

– Aceste deceleratii se pot instala fie pe un ritm de baza normal, fie pe o

tahicardie, fie in cazuri de asfixie grava pe o bradicardie.
39
 – aceste acceleratii AU semnificatie patologica.
– INDICA hipoxia fetala
3. deceleratii variabila – au aspect variabil, inceputul lor nu este legat de
inceputul CU, RCF scade < 100 b/ min, dureaza de la cateva secunde la cateva
minute. Ritmul de baza poate fi normal sau subnormal.

Apar in compresii a cordonului

Acceleratiile: sunt reprezentate de cresterea frecventei cardiace in timpul contractiilor.

Izolate nu au semnificatie patologica. Daca sunt asociate cu pierderea variabilitatii sau
cu deceleratii tardive, aceste acceleratii reprezinta un semn precoce de suferinta fetala.

40
Testul non-stress- evaluează reacţia cordului fetal (prin acceleraţii) la mişcări fetale
neprovocate. Standardul actual de evaluare antepartum a sarcinii cu risc crescut.

Reactiv/ne-reactiv

Testul non-stress (NTS)

- testul se efectuează în 20 de minute
-dacă este ne-reactiv în primele 20 min., se prelungeşte la 80 min., pentru reducerea numărului
de rezultate fals– pozitive de suferinţă fetală

-durata recomandată a testului de non-stess este de aprox. 80 min.testul se pozitivează în max.

80 min.; nereactivitatea peste 80 de min nu poate fi pusă pe seama inactivităţii fetale →
semnifică suferinţă fetală

Testul non-stress reactiv

≥2 acceleraţii / 20 min., cu caracteristicile:
-corespund mişcărilor fetale neprovocate
-amplitutine ≥15 bpm
-durată ≥ 15s
-1 acceleraţie / 20 min., cu aceste caracteristici, pare a avea aceeaşi predicţie despre starea
bună a fătului

Testul non-stress ne-reactiv nu apar acceleraţii cardiace cu caracterele descrise în 20 min.

Test cu semnificaţie gravă
 test nereactiv ≥ 120 min
 acceleraţii total absente
 variabilitate bazală FHR sub 5bpm
 deceleraţii tardive la contracţii uterine spontane

Teste de stress
 evaluează rezerva funcţională placentară
 apariţia deceleraţiilor tardive uniforme pe cardiotocogramă = hipoxie fetală
41
Teste de stress - interpretare
 test negativ: nu apar deceleraţii tardive sau variabile
 test echivoc: apar deceleraţii, dar nu la toate contracţiile
 test pozitiv: apar deceleraţii tardive la peste jumătate din contracţii
 test neconcludent: nu se obţin contracţii uterine adecvate
Teste de stress - atitudine
 Volumul lichidului amniotic (AFI)
 evaluarea LA – componentă indispensabilă a evaluarii sarcinii cu risc
 Williams Obstetrics 2001
 evaluare ecografică a LA

AFI (indexul LA):

 metoda celei mai mari pungi verticale (LVP)
 metoda pungii amniotice 2x2 cm2

CONCLUZII:

 toate studiile arata ca daca pe parcursul unui travaliu avem un RCF normal pana
la nastere, putem avea certitudinea ca copilul sa va naste sanatos.
 Daca apar insa anomalii a RCF, acestea trebuie interpretate foarte atent
cantitativ si calitativ
 Toate modificarile RCF pot arata ca exista o hipoxie mai mult sau mai putin
severa, dar nu pot arata exact din ce moment apar leziuni cerebrale, deoarece
rezistenta fiecarui fetus este variabila.

2. Scorul biofizic - este o combinaţie de markeri acuţi (reactivitatea cardică, mişcările

fetale, mişcările respiratorii fetale şi tonusul fetal) si markeri cronici (volumul LA şi
maturaţia placentară)

Parametri:

 BCF (test non-stress)

 respiraţii fetale
 tonus fetal
 mişcări fetale
 Lichidul amniotic
fiecare parametru se apreciază între 0 şi 2

Componenta scorului biofizic cu cea mai mare valoare predictivă independentă este
volumul lichidului amniotic

42
Interpretare

 8 – 10: stare fetală bună

 6 – 7: suspiciune de suferinţă fetală cronică
 ≤6: indicaţie de extracţie fetală
 6 – asfixie fetală posibilă
 4 – asfixie fetală probabilă
 2 – asfixie fetală certă

3. DETERMINAREA PH-ULUI

Din sangele capilar din scalp concorda foarte bina cu cel din artera ombilicala, si sunt
utilizabile pentru aprecierea echilibrului acido-bazic din circulatia fetala generala.

Valori normale: pH> 7,25

pH = 7,20-7,25: alarma

pH < 7,20 : patologic

Indicatia utilizarii determinarii pH-ului

– in caz de anomalie a RCF,

– daca pH > 7,25: atitudine conservativa, urmarirea RCF, anomaliile
probabil vor disparea.
Daca nu dispar, repetam determinarea dupa 15 min, pregatindu-ne in acelasi
timp sa extragem fatul daca starea lui se degradeaza

– daca pH-ul este < 7,25 si modificarile RCF persista, fatul trebuie extras
imediat.
– daca pH-ul este <7,25 si modificarile RCF dispar, se refac e un control al
pH-ului dupa 15 min
Masurarea pH-ului este singurul mod de a diagnostica cu certitudine o SFA, si de a-i
aprecia gravitatea.

DIAGNOSTICUL SFA LA NASTERE

scorul Apgar - poate fii influentat de:

– stari patologice anterioare travaliului

– medicatia analgetica administrata in timpul travaliului
– NU indica momentul instalarii SF
– scoruri neurologice si evolutia postnatala

43
determinarea pH-ului si a echilibrului acido-bazic din artera ombilicala,

– pH intre 7,45 si 7,20 = normal

– < 7.20 = acidoza
– < 7.00 = acidoza severa
TRATAMENTUL SFA

Profilactic

– NU trebuie sa lasam o nastere sa se desfasoare spontan, daca aceasta

este apreciata potential periculoasa pentru copil.
– INAINTE de declansarea travaliului trebuie depistate cazurile in care
nasterea pe cale naturala poate constitui un pericol pentru copil: fetii cu
SF severa, marii prematuri, gravidele cu bazin chirurgical.
In timpul travaliului:

– monitorizarea sistematica a tuturor nasterilor

– pozitia pacientei: decubitul lateral stang este pozitia recomandata in
travaliu
– tratamentul durerii si anxietatii materne.
– corectia anomaliilor contractiilor uterine
– depistarea precoce a SFA
Tratamentul = extragerea copilului , cat mai repede, in cele mai bune conditii.

Metoda extragerii copilului depinde in primul rand de stadiul travaliului

– daca SFA apare in prima parte a travaliului – cezariana

– daca SFA apare in expulzie si daca conditiile obstetricale sunt favorabile:-
extractie instrumentara
– in toate celelalte conditii- cezariana
Pana ne pregatim pentru extragerea copilului se poate efectua un tratament etiologic:

– O2 la mama
– Glucoza
– Blocarea CU cu beta mimetice
– Administrarea de solutii alcaline mamei: bicarbonat, THAM
– Decubit dorsal stang: ameliorarea perfuziei placentare

CONCLUZIE

Tratamentul SFA trebuie considerat ca fiind esential preventiv si consta in a evita

situatiile obstetricale periculoase pentru fat.

Daca insa o SFA apare, aceasta trebuie dg precoce.

44
Dg precoce permite o interventie in timp util si o asistenta neonatala imediata, pentru a
evita agravarea starii copilului.

17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI

Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale în care travaliul este declanşat artificial
prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. Tehnicile de excitare cervicoistmica
utilizând sonde cu balonet au fost în mare parte abandonate.
Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur, între 28-37 săptămâni de
gestaţie, şi la termen sau aproape de termen.
INDICAŢII
Declanşarea prematură a naşterii. Este indicată în următoarele circumstanţe:
- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;
- Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii, care pot evolua cu risc
matern şi fetal;
- Cardiopatii cu tulburări grave, mai ales respiratorii, în ultima parte a sarcinii;
- Sarcina cu făt mort, când travaliul nu se declanşează spontan;
- Maladia hemolitică a nou-născutului în sindroamele de izoimunizare Rh, când
indexul amniotic impune extragerea fătului.
- Malformaţii fetale, în special anencefalia şi hidramniosul precoce.

Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii:

- Sarcina prelungită fără suferinţă fetală;
- Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiţii de confort, când
condiţiile de declanşare a naşterii sunt întrunite.
CONDIŢII.
Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii:
- Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală utilizând:
- Datele anamnestice;
- Datele clinice;
- Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămâni, DBP corespunde
cel mai corect vârstei sarcinii);
- Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielinâ, nivelul creatininei şi al
bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35 săptămâni.
- Condiţii locale favorabile:
- Col ramolit, suplu şi dehiscent;
- Segment inferior complet format, subţire, mulat pe prezentaţie;

Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop La un scor mai mare de 8, şansele
reuşitei declanşării sunt foarte mari.
- Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale
intervenţii chirurgicale.
TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI.

45
 Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială medicamentoasă
a travaliului; ocitocina şi prostaglandinele.
Utilizarea ocitocinei.
înainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea reactivităţii muşchiului
uterin la ocitocina, care se realizează prin administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat
de estradiol înainte cu 36 ore de instalarea perfuziei.
Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisă anterior. Pe parcursul
travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentară a dinamicii uterine şi a stării fătului.
Dacă există condiţii, înainte de instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe artificial
membranele.
Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al uterului. Perfuzia
ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care se administrează ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.
Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a travaliului;
prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Ambele substanţe sunt utilizate în perfuzie,
iar dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă. Prostaglandinele E2a se administrează într-
un ritm de 5 mcg/min iar prostaglandinele F2a într-un ritm de 25 mcg/min.
Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează, aceste două
metode pot fi utilizate asociat.

Nivelul prezentaţiei -3 -2 -1 sau 0 +1 sau +2

Tabel nr.14 • Indicele Bishop pentru declanşarea travaliului

18. RUPTURA ARTIFICIALĂ A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA)

1. Considerente generale:
Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul; este o tehnologie simplă,
necostisitoare, însă utilizarea s-a implică obligaţia de finalizare a sarcinii: odată ce
membranele s-au rupt, nu mai există cale de întoarcere; totodată creşte
riscul de infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical.

2. Avantajele RAM:
Când apele amniotice s-au scurs:
 volumul intrauterin se micşorează;
 creşte producţia prostaglandinelor endogene;
 apar contracţiile uterine spontane la gravide, ori se accelerează travaliul la
parturiente;
 este o procedură simplă, necostisitoare;
 necesită un minim de intrumentar.

46
 3. Dezavantajele RAM:
 Principalul dezavantaj al amniotomiei constă în imprevizibilitatea intervalului de
timp, ocazional mare, scurs până la debutul contracţiilor uterine şi deci, până la
naştere;
 Din cauza simplităţii este utilizată excesiv.

4. Indicaţii:
 Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fon de col uterin maturizat.
 Accelerarea travaliului în caz de decurgere lui prelungită.
 Punga amniotică plată.
 Polihidroamnios.
 Oligoamnios.
 Hipertensiunea severă.
 Placenta praevia marginală.
 Deschiderea colului uterin completă sau aproape completă.

Nota: Când decurgerea travaliului este fiziologică RAM precoce nu se recomandă.

5. Contraindicaţii:
 Hemoragii vaginale neexplicate.
 Lipsa angajării părţii prezentate.
 Malprezentare (exp. transversală).
 Placenta praevia completă.
 Prezentaţie pelvină.

6. Conditii esentiale:
 Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale.
 Explicaţi procedeul femeii şi persoanei însoţitoare.
 Înainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară.
 Evaluaţi BCF, tonusul uterin şi starea generală a mamei.
 Efectuaţi examenul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul maturizării
după consistenţa, lungimea, poziţia şi dilataţia).

Nota: RAM cu scop de declanşarea naşterii se va face numai pe fon de col uterin
maturizat (vezi capitolul “Declansarea nasterii”).

7. Procedura
 In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in canalul
cervical până la extremitatea de jos a pungii fetale cu un instrument special sau cu
pensa Koher rupeţi membranele. Lichidul amniotic se va extrage incet si atent sub
controlul degetului introdus in orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de
prolabare a anselor ombilicului si partilor marunte ale fatului.
 Notaţi culoarea, cantitatea şi mirosul lichidului amniotic.
 Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la întrarea în bazinul mic.
 Evaluaţi din nou BCF, tonusul uterin, contracţiile uterine peste fiecare 30 minute.

47
 Măsuraţi la mama temperatura, tensiunea arterială, puls fiecare 2 ore.
 În caz când după RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS), începeţi
antibioticoterapia cu scop de profilactica infecţiei intrauterină:
– Penicilina G 2 mln. intravenous
– ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore.
 Dacă peste 1-1,5 ore după RAM nu se declanşează travaliu spontan:
– începeţi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul)
 În caz că declanşarea naşterii are loc din cauza patologiei materne grave, infuzia de
oxitocină poate fi începută îndată după RAM.

19. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE

Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al medicului

obstetrician. Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest scop justifică pe deplin
această afirmaţie. Trebuie remarcat însă că, exceptând psihoterapia, toate celelalte
mijloace utilizate în acest scop au inconveniente care trebuiesc cunoscute, prevenite
sau ameliorate.

Utilizarea medicaţiei sedative.

Sedativele sunt un grup de substanţe farmaco-dinamice care acţionează asupra
stării de conştientă şi cresc pragul percepţiei cerebrale a durerii. Din această grupă fac
parte:
-Diazepamul, utilizat în doză de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fără să
influenţeze dinamica uterină.
-Petidina are acţiune spasmolitică, analgetică centrală dar şi slabe efecte morfinice care
produc depresie respiratorie. Se administrează în doză de 50 mg la parturienta
multipară şi 100 mg la primipară, la debutul celei de-a doua faze a dilataţiei. Efectele
depresive respiratorii pot fi combătute la nevoie prin administrarea de nalorfină 1/10
cg în cordonul ombilical fetal după expulzie sau mamei înainte de expulzie.
-Largactilul, se administrează în doză de 50 mg intramuscuîar şi are efecte pur sedative.

Hipnoticele.
Hipnoticele induc o deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea mersului
travaliului şi se administrează numai la debutul travaliului şi numai hipnotice cu eliminare
rapidă sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare
rapidă este nembuthalul care se administrează în doză de 100 mg.
Analgezia inhalatorie.
Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizează dispozitive speciale (butelii) care
conţin amestecuri de oxigen cu diferite substanţe analgetice gazoase, care pot fi utilizate
atât în perioada de dilataţie cât şi în expulzie:
- Protoxidul de azot, este un gaz analgetic puţin toxic, care nu deprimă centrii
respiratori. Se utilizează în amestec în părţi egale cu oxigenul în scop analgetic.
Parturienta efectuează două- trei inspiruri care-i asigură abolirea durerii pe o anumită
perioadă, după care autoadministrarea este reluată.
- Penthranul, se utilizează tot în autoanalgezie, oferă o bună analgezie dar inducţia şi
eliminarea este relativ tardivă.
48
 Anestezia intravenoasă de lungă durată.
Utilizează substanţe anestezice în doze subapneizante, a căror
administrare poate fi repetată:
- Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic şi induce somnul fiziologic după 3-10
minute de la administrarea intravenoasă. Doza utilizată este de 3-4 g intravenos. Nu
afectează mersul travaliului iar administrarea poate fi reluată la trezirea bolnavei. Se
menţionează că dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei.
- Penthotalul, în soluţie de 2,5% poate fi administrat repetat, până la o doză totală
de 30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face în momentul unei contracţii uterine
în scopul reducerii afluxului spre făt. Doza şi ritmul de administrare vor fi apreciate de
la caz la caz în funcţie de reactivitatea parturientei.
Penthotalul are şi efecte relaxante asupra colului şi favorizează dilataţia, dar reduce
dinamica uterină. Din acest considerent este necesară asocierea perfuziei ocitocice şi
aplicaţia forcepsului în expulzie.

ANALGEZIA PERIDURALÂ.
Analgezia peridurală este o tehnică de analgezie cu rezultate excelente, utilizată
pe scară largă în majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile şi complicaţiile,
redutabile uneori, sunt rezultatul injectării accidentale a substanţei anestezice în
canalul rahidian. Din acest motiv această tehnică de analgezie presupune prezenţa în
sala de naşteri a medicului anestezist. Calităţile deosebite ale acestei anestezii o
indică şi în intervenţiile chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză, diabet, boli
cardiace şi renale, la care anestezia generală presupune riscuri.

Bazele anatomice ale anesteziei peridurale.

Sensibilitatea organelor genitale interne şi externe nu urcă deasupra teritoriilor
ganglionilor şi nervilor rahidieni DX-DXI, în schimb, fibrele motorii părăsesc măduva mult
mai sus, la nivelul rădăcinilor rahidiene DV-DVI. Atât rahianestezia cât şi anestezia
peridurală interesează teritoriul senzitiv, subtoracal, motricitatea rămânând
neinfluenţată. Aşadar dinamica şi tonusul uterin nu sunt influenţate negativ ci dimpotrivă
aceşti parametrii se accentuează. Condiţii de efectuare a anesteziei peridurale:
- Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei;
- Instalarea unei perfuzii cu acces la o venă care săpermită intervenţia rapidă în situaţia
în care se instalează hipertensiunea;
- Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului.

Contraindicaţii.
- Placenta praevia cu hemoragii mari;
- Boliinfecţioase asociate;
- Circumstanţe patologice care predispun la hipovolemie;
- Naşterea gemelară;
- Uterele cicatriciale.

Tehnica de execuţie.
- Bolnava este poziţionată în decubit lateral stâng, cu membrele inferioare în flexie, în
vederea încurbării posterioare a coloanei vertebrale şi expunerea spaţiilor
interspinoase.
49
- Dezinfecţia riguroasă locală. Medicul care efectuează analgezia va respecta rigorile
asepsiei chirurgicale.
- Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3- a şi a 4-a vertebră lombară.
Cu acul de puncţie rahidiană, montat la o seringă cu ser fiziologic, se pătrunde între
apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate. înaintarea progresivă a acului va întâlni şi
depăşi rezistenţa ligamentului galben, moment în care pistonul seringii înaintează cu
uşurinţă datorită laxităţii spaţiului peridural

Separarea seringii de ac permite refluarea câtorva picături de ser fiziologic care

nu trebuie să fie sanghinolent. Prin ac se introduce un microcateter care va înainta 3-4
cm în spaţiul peridural. Prin cateter se injectează o doză de 2 ml marcaină soluţie 0,25%
în scopul verificării poziţiei cateterului. Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează
rapid rahianestezia. în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la
această tehnică. Dacă rahianestezia nu s-a instalat, deducem că poziţia cateterului este
normală, în spaţiul pridural. în acest moment se injectează prin cateter 8 ml marcaină
soluţie 0,25%. în aproximativ 10-20 minute anestezia se instalează şi durează câteva ore,
după care se mai poate injecta substanţa anestezică dacă este cazul, în cantitate de 5
ml.

Complicaţii.
Două complicaţii majore sunt posibile, însă respectarea riguroasă a
contraindicaţiilor şi tehnicii de efectuare, fac ca acestea să fie foarte rare.
- Vasoplegia şi hipotensiunea arterială sunt cel mai frecvent consecinţa injectării chiar
şi parţial a substanţei anestezice, intrarahidian. în această circumstanţă se umple
rapid patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei şi se administrează un
vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg în 500 ml soluţie ser glucozat);
- Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care interesează centrii respiratori
cervico-toracali, mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică este supradozată. în
această circumstanţa se instituie respiraţia protejată mecanică cu intubaţie oro-
traheală, până la dispariţia anesteziei.

ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE.
Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate
de orice specialist, şi realizează cuparea transmiterii durerii, prin blocarea căilor
senzitive, utilizând substanţe anestezice cu efect local. Infiltraţiile loco-regionale au
unele avantaje:
- Nu influenţează dinamica uterină;
- Oferă o anestezie de calitate şi de lungă durată;
- Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaţii pentru utilizarea substanţelor narcotice
(consum de alimente, afecţiuni ale căilor respiratorii);
- Parturienta rămâne trează şi colaborantă în timpul expulziei când efortul voluntar al
presei abdominale este necesar;
- Sunt tehnici simple, uşor de aplicat, fără o aparatură complexă.

Aceste tehnici de anestezie au însă şi unele riscuri care trebuiesc cunoscute,

prevenite şi tratate corespunzător:
- Complicaţii septice, mai ales dacă regiunea anatomică nu este perfect dezinfectată;
50
- Reacţii de intoleranţă, care pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului anafilactic. De
aceea înaintea efectuării manevrei, este necesară testarea sensibilităţii bolnavei la
anestezic.

Blocajul cervical.
Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale
plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluţii anestezice. Tehnica de
execuţie este simplă:
- Poziţia bolnavei este cea ginecologică.
- Toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală
- Fixarea colului cu o pensă şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea succesivă a
fundurilor de sac vaginale laterale. Puncţia va fi efectuată te nivelu! fundurilor de sac
vaginale laterale, în dreptul orelor 4 şi 8.
- După introducerea acului în punctele menţionate, pe o profunzime de 2-3 cm, spre
regiunile inghinale, se aspiră pentru evitarea pătrunderii într-un vas sanguin.
- Injectarea succesivă, la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 - 20 ml xilină 1%.

Anestezia caudală continuă.

Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin ultimelor
rădăcini sacrate, prin introducerea unei substanţe anestezice în spaţiul epidural, utilizând
drept cale de acces gaura sacrată.
Tehnica de execuţie este relativ simplă:
- Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate pe
abdomen;
- Se pătrunde în hiatul sacrat, după dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-12 cm
pentru a accede în spaţiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un mic cateter.
Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării
intrarahidiene a substanţei. Dacă incidentul s-a produs, în scurt timp se instalează
rahianestezia. în această situaţie se extrage cateterul.
- După verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocaină 1 % iar la
nevoie se mai pot administra câte 5 ml substanţă anestezică.
Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi.
Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi interni,
la intrarea acestora în canalul lui Alcook. Este o tehnică anestezică de elecţie pentru
pacientele cu afecţiuni cardiace şi respiratorii şi, combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a
perineului, duce la abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi
perineului, care permite aplicaţia forcepsului în condiţii excelente.
Tehnica de execuţie:
- Bolnava este în poziţie ginecologică;
- Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală;
- După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul, fie
transperineal la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică, sau
transvaginal înaintându-se spre spina sciatică, acul dirijându-se cu un deget introdus în
vagin. Manevra se efectuează bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de fiecare
parte, pe faţa internă a spinelor sciatice.
Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).

51
 Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile musculo-
fasciale perineale asigurând o bună anestezie a perineului. Locul de pătrundere a acului
este jumătatea distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică.
Acul este direcţionat anterior sub tegumentele vulvare, către orificiul inghinal extern.
Pe măsura retragerii acului, se injectează cea. 20 ml soluţie anestezică. în continuare,
fără a fi extras, acul se orientează posterior, lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura
retragerii se injectează strict sub tegumente cea. 10 ml substanţă anestezică. De
aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile profunde musculo-fasciale. Manevra se repetă
identic şi de partea opusă după care acul este dirijat transversal între anus şi comisura
vulvară posterioară şi se mai injectează 15-20 cm soluţie anestezică în grosimea nucleului
fibros al perineului. Această tehnică anestezică, ca şi infiltraţia nervilor ruşinoşi, anulează
reflexul de screamăt în timpul expulziei, fiind necesară utilizarea forcepsului.

20. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE

În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; în

practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri şi va
fi astfel considerată mai jos.

1. Beneficii
Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o incizie
lineară, uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.

2. Indicaţii
Epiziotomia poate fi indicată:
- primipară;
- multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
- varietăţi de poziţie posterioare;
- cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;
- travalii prelungite cu epuizare maternă;
- nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de umeri,
extracţia prin forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesităţii
diminuării presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei
sau suferinţă fetală.
3. Contraindicaţii
Cea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile
perineale: limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii
perineale şi colită.

4. Moment

52
Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea induce
o hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele
tardive.

5. Tehnică
Epiziotomia este efectuată intotdeauna in expulzie.
- În prezentația craniană, în momentul în care craniul apare la vulvă și destinde
perineul.
- În prezentația pelviană, înaintea degajării şoldului posterior. Anestezia, prin infiltrație
locală a tuturor planurilor anatomice, pe traiectul epiziotomiei, este suficientă. Dacă
nașterea a evoluat cu anestezie peridurală sau caudală continuă, numai este necesară
o nouă anestezie, intervenția efectuându-se sub anestezia efectuată pe parcursul
travaliului. Parturienta este așezată pe masa ginecologică, după evacuarea
emonctoriilor(secretiilor). Se aseptizează regiunea vulvo-perineală, inclusiv treimea
superioară a coapselor și inferioară a abdomenului după care, câmpui obstetrical este
izolat cu materiale sterile. Echipa obstetricală este pregătită ca pentru orice intervenție
chirurgicală, echipată cu mască, bonetă, halat şi mânuşi sterile. Incizia perineului se
efectuează în timpul unei contracții sau în timpul efortului expulziv. Punctul de plecare al
inciziei este comisura vulvară posterioară, de unde secțiunea va fi dirijată postero-
lateral stânga sau dreapta în epiziotomiile postero-laterale, sau posterior în
epiziotomia posterioară. Foarfeca pătrunde cu una din lame între prezentație și
perineu. Cealaltă lamă este plasată posterior. Unghiul dintre lamele foarfecei se
găseşte la nivelul punctului vulvar cel mai posterior, traiectul inciziei fiind direcționat
postero-lateral dreapta, stânga sau posterior, secțiunea interesând în totalitate
structurile perineale de pe traiectul inciziei, pe o distanță de aproximativ 4 cm.
Epiziotomia posterioară este în general evitată, datorită riscului de expunere a
sfincterului anal.
6. Epiziorafie
Refacerea perineului se efectuează după delivrență(perioada a III a a nasterii) și
urmăreşte afrontarea perfectă a planurilor secționate, în scopul evitării cicatricelor
retractile şi deformante. În acest scop, porțiunea vaginală a epiziotomiei este suturată
cu fire separate de catgut subțire, planul muscular tot cu fire de catgut nr.3, iar
tegumentele cu fir neresorbabil, care va fi extras. Firele de la tegumente vor fi suprimate
la 5 zile post operator

21. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI

In condiţii normale, delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45 minute după

expulzia fătului. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt necesare
câteva condiţii:
-Dinamica uterină normală;
-Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii;
53
 -Placentă cu sediu, formă, dimensiuni şi inserţie normală.
Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite, placenta poate fi retenţionată sau dellivrenţa se
complică cu sângerare, condiţii în care se impune extracţia manuală a placentei.

TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI.

Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie generală, în
condiţii de asepsie chirurgicală. Mâna stângă sprijină fundul uterin prin intermediul
câmpului şi al peretelui abdominal anterior. Mâna dreaptă, cu vârfurile degetelor reunite -
"mână de mamoş" - pătrunde în canalul genital, câtre fundul uterin, ghidată de cordonul
ombilical, reperând marginea placentei .
Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre placentă şi peretele
uterin, procedând la decolarea progresivă şi completă a placentei. După completarea
decolării placenta este extrasă odată cu mâna extractoare. Aceasta va fi reintrodusă în
cavitatea uterină şi se va efectua controlul sistematic, manual. în unele cazuri,
extracţia manuală a placentei întâmpină dificultăţi;
-Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie spastică cervicală, sau la
nivelul unui corn uterin. în această circumstanţă se aprofundează anestezia iar
mâna extractoare va depăşi ferm, dar cu blândeţe, obstacolul spastic.
-Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj, în cazul placentelor aderente,
circumstanţă în care extracţia poate fi dificilă, complicată cu sângeraţi semnificative.
Placenta va fi totuşi extrasă chiar şi fragmentar, urmată de controlul sistematic, manual, al
cavităţii uterine. Dacă, în condiţiile unei contractilităţi uterine bune, după administrare
de ergomet, hemoragia persistă semnificativ, intră în discuţie histerectomia de
hemostază.

Fig.195 Extracţia manuală a placentei

Mâna stângă sprijină fundul uterin în timp ce mâna dreaptă, introdusă prin vagin în
cavitatea uterină, identifică marginea placentei şi spaţiul de clivaj utero-placentar,
decolând, din aproape în aproape, placenta.

23. COMPLICAŢIILE PERIOADELOR A III-a ŞI A IV-a ALE NAŞTERII

54
 A. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM
1. DEFINIŢIE
 sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau
mai mare de 1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina gemelară.
2. INCIDENTA
 10% din naşteri
3. ETIOLOGIE
 Atonie uterină
 Laceraţiile vaginului şi colului
 Epiziotomie largă
 Ruptura uterină
 Inversiune uterină
 Retenţie de ţesut placentar
 Defecte de coagulare
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Hemoragie masivă cu şoc hemoragic
 Insuficienţă renală acută
 Sindrom Sheehan
 Anemie secundară severă
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
 Hemoragie indoloră
 Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă
 Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine
 Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă scăzută, cu fundul depăşind ombilicul
 Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere
 Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
 Hemogramă completă
 Grup sanguin şi Rh
 Timpi de sângerare şi de coagulare
 Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
 Atonia uterină – uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşu
 Laceraţia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistentă,
identificarea leziunilor
 Retenţia de placentă – sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe fundul uterin
sau în contracţie, controlul cavităţii uterine
 Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv
 Tulburări de coagulare – uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste hematologice
modificate
 Inversiunea uterină – prezentată mai jos
6. CONDUITA
a. Măsuri generale
55
 Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelor
 După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă
 Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pentru identificarea soluţiilor de
continuitate
 Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală
 Masaj uterin
 Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi
b. Măsuri în situaţii particulare
 În atonie – ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. sau local în col, analogi de
prostaglandine F2
 Placentă nedelivrată şi sângerare - extracţie manuală a placentei urmată de
controlul manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei)
 Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţii uterine
 Soluţii de continuitate – sutură imediată
 Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei
 Inversiune uterină – corectarea acesteia
 Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară,
crioprecipitat, plasmă, etc.)
7. PROGNOSTIC
 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct

B. Anomalii de aderenţă placentara

1. DEFINIŢIE
Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a
placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a
miometrului.
Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată grosimea sa.
Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi depăşirea lui,
ajungănd până la seroasă.
2. ETIOLOGIE
 Placentă jos inserată
 Cicatrici uterine
 Curetaj abraziv al cavităţii uterine
 Endometrite
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
 şoc hemoragic
 inversiune uterină
 ruptură uterină

4. DIAGNOSTIC
Sângerarea reprezintă simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:
 locul de implantare al placentei
 profunzimea penetrării miometrului
 numărul de cotiledoane implicate

56
 Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar
dispariţia sa.
5. CONDUITA
 placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator - extracţia manuală,
eventual control instrumental urmat de tamponarea cavităţii
 placentă acreta totală, increta sau percreta – histerectomie totală cu pastrarea
anexelor
6. PROGNOSTIC
 Histerectomia împietează funcţia de procreere
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii.
2. INCIDENŢĂ
 1/2000 naşteri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizanţi
 Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical
 Relaxarea fundului uterin
 Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
 Manevre de apăsare pe fundul uterin
 Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Soc hemoragic
 Soc neurogen
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
 Durere violentă
 Stare de şoc
 Sângerare vaginală
 Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) - mâna transabdominală palpează o
depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul rămân ca un inel
- inversiunea totală, inclusiv a colului. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara
vulvei.
6. CONDUITA
Necesită terapie imediată:
 Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub anestezie
 Corectarea hipovolemiei
 Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită - medicaţie tocolitică şi
repoziţionarea uterului
 Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea
uterului în poziţie normală
 După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a
observa o eventuală recidivă
57
 Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală.
7. PROGNOSTIC
 Bun în condiţiile conduitei corecte
 Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare

33. Examenul cu speculum si valve

Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii

vaginale a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod obligatoriu tuseul
vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale , contaminare cu particule de
talc de pe manusa , etc. ) si se face pe masa ginecologica , cu pacienta in pozitie
ginecologica .
Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare si
femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale , iar valva cea mai
mare se aplica intotdeauna posterior .
Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se introduce mai
intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi printr-o miscare de
inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinandu-se tractiunea asupra valvei .
Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul
de sac vaginal anterior . Se exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita
“ciupirea“ peretilor vaginali , punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac
vaginale .
Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii .
Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit din doua
valve articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a surubului . Speculele
sunt de mai multe tipuri , au lame egale sau inegale si se aleg in functie de pacienta .
Introducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri :
1. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele ajung
orizontal
2. cu lamele situate orizontal
Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers
introducerii .
Examenul vaginului . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele
doua valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor . Se noteaza
culoarea, troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea vaginului si prezenta unor
modificari: de culoare , troficitate , elasticitate , cicatrici , secretii patologice , scurgeri
sangvine , chisturi , ulceratii , vegetatii, tumori , malformatii.
Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma.
Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in menopauza . In
inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita de secretii patologice .
58
Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita troficitatii adecvate si prezentei
pliurilor epiteliale . Dupa menopauza pliurile epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul
se atrofiaza si elasticitatea vaginului diminua mult .
Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in candidoze
secretia e alb grunjoasa , in infectiile cu trichomonas este spumoasa , aerata ,
abundenta , iar gonococul produce o secretie galben-verzuie purulenta .
In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al vaginului .
Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele anterior si pacienta este
rugata sa tuseasca , astfel putandu-se constata un cistouretrocel . Se efectueaza
aceeasi manevra cu aplicarea valvei anterioare pentru evidentierea unui rectocel .
In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal
posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical .
Examenul colului . Se observa : situatia si orientarea colului , forma si marimea
orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului , prezenta unor secretii
patologice, existenta unor leziuni patologice , prezenta si aspectul glerei , scurgerea de
secretii patologice prin orificiul colului .
In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa este
violacee , la femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii mucoasa este
hiperemiata.
La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie periorificiala ce
indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix .
Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie , ulceratii ,
eroziuni , tumori ) necesita investigatii aprofundate .
Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul priveste
posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat .
Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare , sub forma de fanta la
multipare . In mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau chiar deschis in
avort sau polip submucos acusat prin col.
Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei . Preovulator (ziua a
12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta , filanta iar in timpul ovulatiei
( ziua 14) este abundenta si transparenta si cristalizeaza pe lama sub forma de “
feriga” .
Pe suprafata colului de pot obs. noduli endometriozici de culoare violacee ,
noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus gros( chiste de retentie
Naboth) . In cazul unor eroziuni cu marginile neregulate , a unor ulceratii cu suprafata
granuloasa care sangereaza usor sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza
o leziune maligna si se actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .

34.Colposcopia

59
 Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin , a
vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului .
Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se executa pe
un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea se evita:
 Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile inaintea
examinarii
 Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare
 Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte
Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea
estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand epitetiul pavimentos are
grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului
este papilara si secreta mucus abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical
si recunoasterea jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada
optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .
Instrumentarul si materialele necesare sunt:
 Specul bivalve tip Collin
 Pense port-tampon lungi
 Pense Pozzi
 Pense de polipi
 Pense pt biopsie
 Bisturiu , foarfece
 Chiurete pt endocol
 Solutii necesare colposcopiei largite
 Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
 Aparate de coagulare , criocoagulator
Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica .
Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se recolteaza secretie vaginala din
fundul de sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se
inspecteaza colul apreciind forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .
Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in lumina alba
si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .
Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite
evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .
Testul Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv)
Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii congestive de
ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata devenind alba la contactul cu
solutia , prin actiunea nitratului de argint asupra corionului subiacent .
Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si
neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic , cu densitate mare
celulara , retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la
negru spre deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica .

60
 Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic se
coloreaza in albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis .
In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui
fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita .
Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea
progresiva a speculului .
Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii leziunilor
infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni , dar la care
frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom , displazie sau cancer .
Colposcopia recunoaste leziunile si , intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor ,
dar mai ales permite realizarea bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea
, aspectul indica o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la
conizatie .
Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de :
1. metroragii , in special cele de contact
2. inainte histerectomiei subtotala sau totala
3. in cazul unui col anormal la examenul cu valve
Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice pot fi
grupate , in practica in tipice si atipice .
Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza , mozaicul ,
neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica .
Clasificare Coppleson:
I . imagini colposcopice normale :
1. epiteliul pavimentos original
2. epiteliul cilindric
3. zona de transformare tipica
II . imagini colposcopice anormale :
1. zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza , vasele
atipice , leucoplazia
2. zona suspecta de cancer invaziv
III . imagini colposcopice neconcludente
IV . imagini colposcopice diverse :
1. modif inflamatorii
2 . modificari atrofice
3 . eroziuni
4 . condiloame
5 . polip
6 . alte imagini
Aspecte ale diagnosticului colposcopic .
Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa
aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa dupa aplicarea solutiei de
Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie –portocaliecare devine palida dupa

61
aplicarea solutiei de acid acetic . La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod
negativa dar fara semnificatie patologica .
Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite epiteliu
aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie procesele de
displazie sau neoplazie .
Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie diagnostica
in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .
Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in
orientarea diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat
mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai severa .

35. Testul Babes – Papanicolau

Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt

depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei
asimptomatice .
De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica , studiile au
demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%.
Caracteristici :
1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului cervical
2. depisteaza leziunile premaligne tratabile
3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai
comuna de cancer uterin
Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an
la toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La femeile tinere care au 2-3
frotiuri normale iar examenul clinic este normal , ginecologul poate mari intervalul la 2
ani . Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza .
Conditii de efectuare :
1. pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre
vaginale cu 72 de ore inaintea examenului
2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte
3. nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii
4. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale si de
preferinta in perioada de mijloc a ciclului
5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant
Materiale necesare :
1. spatula de lemn Ayre
2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala
3. lame de sticla
4. fixator – alcool-eter in proportii egale sau spray
Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal ,

62
de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand peria
cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona .
Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru coloratia
Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale , aplicat inainte de
uscarea lamei , iar pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile
se fixeaza prin uscare la temperature camerei .
Clasificarea citologica a frotiurilor
Clasificarea Papanicolau -5 clase
1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice
2. clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate
3. clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate
4. clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate
5. clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate
Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial
neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in
trei grade cu gravitate progresiva :
1. CIN I-displazie usoara
2. CIN II- displazie moderata
3. CIN III- displazie agravata
Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde :
-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al acestuia
-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:
-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)
-proces de reepitelizare
-anomalii ale celulelor epiteliale:
-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus
-CIN I-leziune de grad redus
-CIN II- leziune de grad inalt
- CIN III – leziune de grad inalt
-carcinom epidermoid infiltrant
-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile in
postmenopauza
- celule glandulare atipice cu semnificatie
nedeterminata
- adenocarcinom endocervical sau endometrial
- adenocarcinom extrauterin
- tumori maligne neepiteliale
- se apreciaza si impregnarea hormonala
Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :
-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau
tratament d’emblee
-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice
63
-este clara si accesibila pt pacienta
Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele
mature . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . Displazia severa
sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva . Leziunile
displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe ,
anormale , si de membrane nucleare neregulate dand nucleilor aspect de strugure .
Prezenta koilocitelor pune diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .
Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte valoroase , mai
ales pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor
de recoltare , fixare si interpretare .
Recomandari :
 Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita un examen
bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat ,daca este
necesar . Se repeta frotiul dupa 3 luni
 Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara menstruatiei , fara
aplicarea de lubrefianti , crème , ovule , fara efectuarea tuseului vaginal , toaletei
vaginale , a colposcopiei
 Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni
 Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data
pe an
 Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni ,
apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani , dupa care se trece la
frotiul anual
 Frotiurile fals pozitive implica histopatologul
 Frotiurile atipice au valoare orientativa
 Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ mare ( 5-
35 %)
 Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice
minore sau CIN I nu este recomandabila
 In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie , mai
ales pt evaluarea leziunilor endocervicale
Atitudine terapeutica
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie
-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie
Daca se utilizeaza clasificarea Richart :
-CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III – direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test
diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie
si/sau biopsie . Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

64
 36. Citodiagnosticul bacteriologic

Conditii
- nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii
- nu se folosesc ovule sau crème vaginale cu cel putin doua zile inainte
- nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile inainte
- prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin
Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului , nelubrifiate . Prima
prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul recoltat se intinde pe lama in
strat subtire , se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de albastru de
Cresyl si apoi o lamela . Se recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in
acelasi mod , iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de
potasiu KOH 5-10%si apoi lamela .

La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii:

1. Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine polinucleare
In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial , cu
nuclei picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de
acelasi tip , plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite .
Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de hidroxid de
potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor componentelor celulare cu
exceptia levurilor .
Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa micelii
sau spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca
glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica .
2. Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase polinucleare
Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia ,
Haemophilus , Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera prezenta
de Trichomonas , herpes , levuri , corpi straini , necesitand cercetarea lor atenta .
Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda ,
mai mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu mic, putin vizibil si
citoplasma clara . Parazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor .
Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis – cocobacil
care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate .
Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama , se
studiaza si frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de
asocierea Trichomonas –levuri sau de o suprainfectie cu germeni banali in candidoza .
65
 Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta recoltarea si
se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va evidentia prezenta
parazitului . In cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor .
3. Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici Trichomonas , nici
Candida
In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac
prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac vaginal posterior , de la
nivelul meatului urinar , al canaleleo glandelor Bartholin , cu insamantare imediata intr-
un mediu de cultura si studierea intr-un laborator specializat .

37. Testul Lahm- Schiller

Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se bazeaza
pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din
solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza
prin fixarea iodului in brun inchis. Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de
glicogen , nu fixeaza iodul , aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative
( nu se considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului
pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative
dar fara semnificatie oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi : ectopii , eroziuni ,
ulceratii , displazii , neoplasme .

38. Biopsia

Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru

examenul si diagnosticul histopatolgic .
Biopsia vulara .
Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de
origine infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei .
Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza pensa
bioptica sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu bisturiul . Hemostaza
se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de argint , termocoagulare sau de
cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de sutura .
Biopsia vaginala
Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la nivelul
leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe ori manevra
necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza .
Biopsia cervicala

66
 Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat
histopatologic .
In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin tesut
tumoral .
In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea
sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si Lugol .
Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian – Young , otinandu-se
sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion .
Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele 3,6,9,12 .
Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le
exclude .
Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde jonctiunea
scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni neoplazice .
Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul
.
Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de diagnostic si
tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt CIN si
neoplazie cu invazie stromala minima . Metoda consta in extirparea unei portiuni conice
in jurul orificiului extern cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si
varful la diferite niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern .
Indicatiile conizatiei sunt :
- la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a
diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar CIS
- in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar CIS cu
biopsie tintita sub examen colposcopic negativa sau neconcludenta
- in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj
endocervical negativ
- citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si biopsie dirijata
cu rezultate incerte
- citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical
neconcludent
Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se
efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce hemoragia .
Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iod-negativa ce va trebui
extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde in afara leziunii si varful in
adancimea canalului cervical.Se aplica firele de hemostaza .
Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la 5-10 zile
dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare , sunt stenoza sau
incompetenta cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic

67
 Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie .
Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa
decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila .
Indicatii :
-depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala
-urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala
-diagnosticul insuficientei luteale
-realizarea de culturi din tesuturile endometriale
Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina .
Tehnica :
Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul buzei
anterioare a colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se chiureteaza
cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se examineaza
histopatologic .
Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca numai o
biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii negative
recomandandu-se alte investigatii mai precise .
Chiuretajul endocervical
Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN , carcinomului
endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei ,
carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la femeile gravide .
Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se
apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% . Se introduce
chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului
intern apoi se racleaza peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata
circumferinta .
Indicatii :
- pt determinare extinderii CIN endocervical
- diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei
endocervicite cronice
- diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau carcinom invaziv
- stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala

Chiuretajul uterin fractionat

Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in
ginecologie .
Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea tesuturilor din
endocol si endometru pt diagnostic histopatologic .
Indicatii
- explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze
nu au fost depistate dupa examene de rutina

68
 - evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate sau sesile ,
defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal
- intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a
- eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete
- inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii
coexistentei unui proces malign
- examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul
retrospective al ovulatiei
- poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada
de mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual
Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina .
Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si marimii
uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un
dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia locala completeaza
preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la orele 3 si 9 cu xilina 1% .
Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii canalului
cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza cavitatea uterina cu un
histerometru pt determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . Se procedeaza apoi
la dilatarea progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza
chiuretajul cavitatii uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari
de inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot
caracteristic ( “tipatul uterului “) .
Complicatii .
Complicatii precoce:
- sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea
unui fir de sutura
- perforarea uterului – una din cele mai grave complicatii ale chiuretajului . Riscul
creste la multipare , la femeile in postmenopauza , in prezenta inflamatiilor
peretelui , a unui proces tumoral sau a sarcinii
Complicatii tardive:
- sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive - obliterarea totala
sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor
- incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari
- infectia –pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei

40. Histerometrie

Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii

uterine si a canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest motiv ea se
practica in anumite conditii , respectand cateva principii elementare si anume : se
69
efectueaza numai in prima parte a ciclului , in absenta infectiei locale si a sarcinii
cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se utilizeaza
histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura concave de partea gradata .
Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o
usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce histerometrul in vagin
si apoi in canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta .
Introducerea histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa , nici dificila .
In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si
de 75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta
mai mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical , permitand astfel
masurarea canalului cervical , care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea
canalului cervical din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de
40-45 mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului
cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fibromul uterin
se noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel , in mod
normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind
orientat oblic in jos . In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai
puternica asupra pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre
inferior pt a patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se
orienteaza cu concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare :
o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . Se poate
recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .

41.HISTEROSALPINGOGRAFIA
Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizualizarea canalului
endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a unei
substante radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).
Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Examenul se
practica numai dupa o perioada de sterilitate de cel putin sase luni, de preferinta un an. HSG
deceleaza anomaliile uterine sau tubare, precizeaza sediul si gradul obturatiei, ofera
informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra segmentului istmic.
Informatiile oferite de HSG nu pot fi obtinute prin celioscopie sau histeroscopie. A doua
indicatie esentiala este sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei avantaje sunt importante,
nu este intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice stenozate sau
unei cavitati uterine cu traiect anfractuos. Se pot diagnostica polipi endometriali, fibroame
submucoase pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un cancer de endometru.
70
 Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei
malformatii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES).
Contraindicatiile HSG. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de aceea se
recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile de HCG sunt
negative iar curba termica este normala.
Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. Cand
pacienta este febrila se indica un examen biologic minim (hemoleucograma, VSH). Daca s-a
decelat o infectie genitala, HSG se amana sau se anuleaza. Hidrosalpinxul diagnosticat
la ecografie este o contraindicatie a HSG. Daca antecedentele pacientei includ
endometrita sau salpingita cu cel putin sase saptamani in urma se poate recurge la HSG sub
protectie antibiotica.
Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de antihistaminice si injectarea
intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone.
Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. In
cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in
cavitatea peritoneala.
Materialele necesare sunt reprezentate de:

 aparat Schultze;
 seringa de 20 cm3;
 solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,
Histeropaque, Odiston);
 pensa de col Pozzi;
 specul vaginal sau valve;
 pense port-tampon;
 solutie dezinfectanta (betadina);
 tampoane de vata.

Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei, in

vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.
HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa
menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel orice risc
de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele
histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale
endometrului si ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG
un examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau de
cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.
Administrarea antispasticelor este facultativa.
La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 - 8 zile
inaintea examenului.
Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se dezinfecteaza local. Se
prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmul se
introduce canula aparatului Schultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri.
Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este
indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de cele mai
multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de dinti - in chiste
71
dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat, litiaza ureterala, schelet fetal;
cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de origine tuberculoasa, metastatica,
degenerativa sau traumatica.
Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea
film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.
Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se observa bine
cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:
- baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;
- un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului
- margini laterale concave spre exterior
- coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul
uterin.
Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce prezinta o
stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului cervical.
Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, defileul
istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de
uter anteversat).
Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.
Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare,
pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea permeabilitatii
tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si bilaterala a
lichidului de contrast in peritoneu. Interpretarea adecvata a HSG presupune:
studiul celor sase clisee numerotate
compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal
Complicatiile HSG sunt imediate si tardive.
Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile consecutive
HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus. Efractiiie mucoasei sunt
favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie, tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica
daca se folosesc substante de contrast iodate hidrosolubile.
Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza
la tratamentele obisnuite.
Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de
perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga.
In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica
(antihistaminice, preparate cortizonice).
Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare
histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase,
asociate cu balonare abdominala, care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta.
Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt redutabile
in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor anomalii se iau imediat
masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%.
Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante
pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.
Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si variatiile
de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile miometrului alungesc,
tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii, iar cele ale endometrului produc lacune,
heterogenitati ale cavitatii, contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma
72
triunghiulara a cavitatii. Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si
fibroamelor submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor,
sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora unor
fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni. Modificarile conturului,
dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine exprimate in caz de malformafii
uterine.
Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de
vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza, tuberculoza), lacunele intratubare
(polipi, sarcina tubara, tumori).

42. INSUFLATIA TUBARA

Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui gaz, de

preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse.Un
manometru indica presiunea intra-utero-tubara.Aparatul Bonnet permite inregistrarea
presiunii pe o hartie gradate, asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6
minute. Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual.
Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a
preveni eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine
cu un debit controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei este de aproximativ 3 minute, iar
cantitatea de gaz introdusa de aproximativ 80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:

 presiunea atinge 200 mmHg;

 femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.
In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep cu ajutorul
unui stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice caracteristice, produse
prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in cavitatea peritoneala pe trompa
permeabila. Apare perceputa durerea scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei
frenicului, odata cu instrtuirea pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in
evidenta si radiologic.
Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi de 50°, ce
se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. Dupa ce
este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg, curba descrie in continuare mai
mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a
de ciclu, nivelul de baza in jurul caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.
Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta
ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de brusc.
Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana la 200
mmHg, cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.
Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta de un
croset, la o presiune de 70-80 mmHg.
Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza rigida, pasajul
atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare.
Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de infectie.
Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a
V.S.H.; -suspiciunea de sarcina; - perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii.
73
 Incidente / accidente.
Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o jena surda
perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul unui hidrosalpinx,
durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg, are sediul lateral si ne obliga sa
sistam debitarea gazului. La o presiune de aproximativ 180 mmHg survine ruptura
hidrosalpinxului, manifestata printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa
este in mod deosebit periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon.
I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu antibiotice,
mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu balonet, histeroscopia si
tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si
directa.

43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE

Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea unei
solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si trompe cu
ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe
cateter dupa 30-45 minute. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand
exista permeabilitate tubara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange,
eliminandu-se pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba
pozitiva). Cand urina nu se coloreaza, trompele sunt obstruate bilateral - proba negativa.
Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. Substanta introdusa prin acelasi
procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau bilateral, cu ajutorul endoscopului.
Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in bilantul endoscopic al sterilrtatii, cat si in
procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni .

44. CURBA TERMICA

Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai accesibil test
pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea unei insuficiente
progesteronice, pentru precizarea datei efectuarii diferitelor investigatii, cu conditia sa
fie corect determinata.
Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza actiunii
progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator. Administrarea de progesteron
parenteral are ca efect cresterea temperaturii bazale in ziua urmatoare
administrarii cu 4-6 zecimi de grad. Concentratia plasmatica de progesteron suficienta
pentru a produce cresterea temperaturii este de 3 ng/ml.
Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic, dimineata,
aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu acelasi termometru. Se
incepe inca din prima zi a menstruatiei. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic
astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba.
Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de
a trage concluzii valabile.
Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu
cantitatea de sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile, mastodinia,
tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri. Curba
termica normala are doua faze si o perioada intermediara:

74
  prima faza este hipotermica, in medie 36.5°C, incepand din zilele 1-3 ale ciclului.
Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Ultimul punct cu cea
mai mica valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. Aceasta faza
corespunde dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara).
 a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si prelungindu-se
pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile ale acesteia. Aceasta faza
dureaza in mod normal 14 zile. Hipertermia este legata de actiunea
progesteronului asupra centrului hipotalamic al termoreglarii. Progesteronul,este
produs de corpul galben, deci hipertermia va persista pe toata durata
existentei.
 faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are durata
variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.
O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie considerata
normala.
O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei.
Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba monofazica se intalneste in
amenoree (graficul este plat sau prezinta mari variatii, inferioare insa a37°C).
Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:

 platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile,

demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia
 platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta
corpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de gonadotrofine
corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei, chiar
 in lipsa sarcinii
 decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o ovulatie
tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat clinic prin temperatura
bazala aproape de 37°C ce nu dureaza decat cateva zile, reflecta insuficienta luteala.
Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante pentru
clinician:

 permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative

 depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj)
 precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea
acestuia
 permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou
termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt
 permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou termic
normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara decalaj lermic si deci
patologice
 studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic este
prezent sunt de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt de origine
ovariana sau supraovariana
 precizeaza perioada propice realizarii diferitelor investigatii complementare
pentru obfinerea rezultatelor optime

75
  depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile
 poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a
temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.
In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim pentru
realizarea examenului complet:

 Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in

faza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.
 Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se practica in
faza hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei.
 Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la
data decalajului, respectiv in plina activitate luteala.
 Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte
a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a prolactinei si
a androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa cresterea temperaturii,
dozarea progesteronului plasmatic.

45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL

In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara
menstruatiei) Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din transformarea
glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor
Doderlein.
Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Rezultatele care
se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si afectiunile asociate:

 pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor
 pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8),
favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor
 pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana prin
diminuarea glicogenului
 in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile dezvoltandu-se in
mediu_acid)
 in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).
Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.

46. PUNCTIA VAGINALA

Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac
Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator
(pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice,
bacteriologice, chimice) sau evacuator.
Materialele necesare sunt:

76
  specul sau valve
 solutie dezinfectanta iodata
 pensa Pozzi
 seringa de 10 cm3
 ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm
Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. Se
recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler) pentru a facilita
deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. Este necesara sedarea pacientei cu
o ora inainte de efectuarea manevrei (administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan,
Meprobamat). Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la
sondajul vezical.
Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama
anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal
posterior. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de
preferinta cu o solutie iodata) vaginul si colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%,
infiltrand strat cu strat locul de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa
vaginala la seroasa). Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot
produce lipotimii, sincope, datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor
peritoneale.
Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la care este
montata o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior,
intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel cu axul cervical. Concomitent se
realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei Pozzi.
ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV, LENT,
EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE.LICHIDUL RECOLTAT POATE FI SEROS,
PURULENT, SEROSANGHINOLENT, SANGUIN. LICHIDUL SEROS POATE FI DE
ORIGINE INFLAMATORIE, NEOPLAZICA SAU POATE PROVENI DINTR-UN CHIST
OVARIAN SEROS ECLATAT.
Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.
Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate sugera o
endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este
mai mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini extrauterine.
Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva minute.
Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta
desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defibrineze).
Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta
hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial, npoi
se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat macroscopic are aspect
lacat si prezinta microcheaguri, iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie
mai mare de 15%).
Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma
hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.
Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu s e
extrage sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.
Incidentele culdocentezei

77
  punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag
de sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.
 Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala, cu
peritoneu sau false membrane.
 Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie
 Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara.

47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.

Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea
involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit dorsal, sub
efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila
sa creasca presiunea intraabdominala deci si pe cea intravezicala.
Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de utile
testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:
a.Teste clinice

 testul Miculitz-Radecki-Schultheis
 testul Narick
 testul Bonney-Marchetti
 testul Magendie -Q tip testul
 testul Youssef
b.Teste urologice

 uretrocistoscopia
c.Examene radiologice

 sfincterouretrografia
 uretrocistografia
 colpocistograma.
d.Teste urodinamice

 cistomanometria
 profilul de presiune uretrala (static si la efort)
 uroflowmetria (debitmetria)
 electromiografia
 studiile combinate.

Teste clinice

78
a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in decelarea
unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la bolnavele cu I.U.E.,
spre deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta zona la femeia normala.
a.2. Testul Narick . Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se introduc in vezica
urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata, colorata cu
albastru de metilen (solutie sterile).Dupa evidentierea meatului uretral pacienta este
invitata sa tuseasca puternic. Daca se observa pierderea lichidului colorat din vezica in
timpul efortului de tuse este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul
vulvei si pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba
de efort (tuse puternica).Daca se observa pierderea colorantului pe torson, acest fapt
reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest test este negativ pacienta este invitata sa
execute o saritura de pe scarita ginecologica. Pierderea de lichid colorat numai la aceasta
ultima proba denota o I.U.E. usoara.
a.3. Testul Bonney-Marchetti. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica
plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga, care ajunge pana sub
colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si
jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste
conditii (ascensionarea jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca
pacienta poate beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si
jonctiunea cistouretrala.
a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata). Uretra
sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In stare normala la o
femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior
facand un unghi de 5-10° cu orizontala. Pe masura formarii cistocelului colul vezical
coboara si se indeparteaza de pubis. Uretra se inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se
cudeze, retinuta de ligamentul suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a
uretrei si meatului se ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape
de meat. Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde
canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial capatul
extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°, evidentiind unghiul de
aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar inferior, iar la efort unghiul se mareste
pana la 50-80° (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza
bascularea uretrei spre inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort)
constituie ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui
unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.
a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care
pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice). Manevra consta in
reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. Proba
Youssef depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului.
Este un test simplu de realizat, cu valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu
operator ce rezolva si incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea
prolapsului.

Teste urologice
b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si
interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece.
Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia endocavitara, uretrocistografia,
79
metoda endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului
de extra-abdominalizare a jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la
stimulii de stress. La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara,
jonctiunea cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate
realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.

Examene radiologice
Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar
atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de
incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale, implantare ectopica a
ureterului etc.).
Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale
caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele indicatii asupra procedeului
operator cel mai eficient.
c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a unei sonde
cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut cu o substanta
baritata. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee
radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau
mai putin, in functie de tonicitatea sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian
normal, in timpul efortului balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu
I.U.E. el coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub
nivelul bazei vezicii.
c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al
I.U.E.. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase, constituind
cistouretrografia mictionala, sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia
retrograda.
Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante sunt cele
observate in timpul efortului.
Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu aspectul de
palniere a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei posterioare.
Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau
o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului, care ar
corespunde ligamentului pubocervical relaxat.
Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in timpul
efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze.
Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor prezinta o
valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei
incontinente potentiale. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul, pune in evidenta
I.U.E.; acest aspect trebuie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente
cervico-vaginale.
c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de
prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta
traducerea radiologica a I.U.E..
Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:

 opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con

trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac cervicovaginale si

80
 a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu, instilarea de 35-50 ml de
solutie debariu in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5
ml de pasta sterila de sulfat de bariu
 efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul
film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II) in timpu
puseului de efort
 alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul
osos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si
la efort.
Interpretarea colpocistogramei:
1.Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor
fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele.
Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza inainte
si in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si inapoi.
In repaus pozitia este intermediara.
Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia
pelviana,aproximativ pe aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat raman
amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful
coccisului.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale, fundul de
sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul efortului.
2.Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste ca
expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze peretele
vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se insoteste de o
cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei.
Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza o
distorsiune trigonala.
Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se insoteste
frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura cu un deficit al
sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua
pozitii, traducand buna functionare a ridicatorilor anali.
Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un
deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei.
Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un aspect
extrem de scurtat.
Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin
colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia III ce consta in indepartarea
elementului de prolaps, in afara efortului de screamat, pentru a evidentia o eventuala
cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei.

Teste urodinamice
Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina
disfunctii ale mictiunii.
d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara variatiile de
presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. Capacitatea medie normala
a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la acest volum presiunea intravezicala nu
creste mai mult de cativa cm apa (in medie 6 cm apa).
81
Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze:
I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii
II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta
III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste odata
cu cresterea volumului
IV.Se declanseaza mictiunea
Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. Presiunea masurata in
vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraabdominala.
Cresterea presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a
evita acest artefact este nevoie de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se
poate exprima prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.
d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe
intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri laterale, dar inchis la capete. Fuidul
introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale.Se poate detremina
rezistenta peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta
reprezentand presiunea uretrala.
Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza
transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de
presiune uretrala. Aceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de I.U.E. prin
determinarea concomitenta a presiunii intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a
presiunii detrusorului, a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.
d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina eliminat prin
uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.
Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. Curba obtinuta nu
este interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600 cmc, iar conditiile de
intimitate necesare sunt respectate. Curba normala are aspect de clopot cu o faza
ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai lenta.
Parametrii masurati pe aceasta curba sunt:

 timpul de golire (flowtime);

 varful de debit maxim (peak flow rate);
 timpul de flux maxim;
 debitul mediu;
 timpul si volumul la debit maxim.

d.4. Electromiografia sfincteriana. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile

asupra functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu
cistomanometria. Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului urinar;
in principiu, acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. Inregistrarea cu ajutorul
electrozilor de suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului
extern, dar mai frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal.
Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in
planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care creste progresiv odata
umplerea vezicii. Cand vezica se contracta pentru mictiune, activitatea electrica dispare
permitand urinii sa se elimine, si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand
inchiderea colului vezical.

82
 Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in
acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei .
Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in
timpul mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu
mecanismul mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie
vezico-sfincteriana).

48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE

Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu

ajutorul ultrasunetelor.
Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o scara ce
se intinde de la alb la negru. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen,
anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu accentuarea ecoului posterior etc. .
Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un
mediCnichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine obstacole (vezica, chist seros de
ovar).
Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite
interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate moleculara
mare (perete uterin, piosalpinx). Imaginea poate fi hipoecogena, hiperecogena,
omogena sau heterogena.
Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin absorbtia sa
datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin, teratom
ovarian ce contine dinti).
Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda
emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler
asociata cu masurarea fluxului vascular. Transductorul abdominal asigura accesul in
profunzime si un camp larg de examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru buna
vizualizare a organelor ge interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror
continut gazos imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus, realizand o veritabila cale de
acces - fereastra - catre pelvis). De asemenea cicatricile abdominale si stratul adipos bine
reprezentat scad calitatea imaginii.
Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea gros sau
de lipsa de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea structurilor. Dezavantajele
sale sunt legate de jena pacientei, de imposibilitatea realizarii examenului la fetite sau femei
in varsta cu atrofie vaginala, de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-
10 cm sau la distanta mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al
doilea timp al explorarii, dupa examinarea abdominala.
Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul apare ca o
masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena, omogena, cu contur
regulat. In sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala, miometrul este
omogen, slab ecogen, si masoara obisnuit 2-3 cm. Endometrul este slab vizibil in prima
saptamana dupa menstruatie, aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa
progresiv pana la menstruatie. Cavitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza
ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale.
Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. malformatii, polip
endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat
83
miometrul, sunt usor de depistat si de masurat, mai ales subseroase si anterioare.
Hiperplazia de endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. Colectiile
intrauterine se vizualizeaza sub forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii
uterine.
Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un
ecou trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si
dupa 5 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul diferentiaza de
pseudosacul aparut in sarcina extrauterina.
Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine.
Explorarea ecografica a ovarelor . Ovarele, cel mai frecvent latero-uterin,
masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In cursul unui ciclu normal se
observa foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm, care dispar dup a ovulatie si care sunt
inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben, fie de
imagini ecogene.
Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste
seroase, mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice.
Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot
evidentia in cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx, hematosalpinx,
piosalpinx.
Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac Douglas, care
pot apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii patologice precum sarcina
extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne.
Indicatiile ecografiei sunt:

 suspiciunea de sarcina intrauterina;

 suspiciunea de sarcina extrauterina;
 diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin;
 precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale;
 precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale;
 examinarea pacientelor obeze, la care tuseul vaginal este neconcludent;
 supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.
Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita,
sinechii, polipi endometriali.

49. Chiuretajul uterin

Chiuretajul uterin este o interventie ginecologica de curatare a
uterului prin care cervixul este dilatat in mod fortat pentru
desprinderea endometrului cu un instrument metalic, numit chiureta.
Procedura se impune in cazul unei sarcini nedorite sau atunci cand se
doreste evacuarea produselor de conceptie in urma unui avort
spontan.

Un alt motiv pentru care o femeie poate fi supusa chiuretajului este

depistarea unor disfunctii la nivelul aparatului reproducator,

84
semnalata de sangerari vaginale anormale si cu potential patologic
deosebit.

In zilele noastre, chiuretajul a devenit o procedura de rutina si este

considerat a fi destul de sigur in unitatile sanitare competente.

Situatiile care impun chiuretajul

-sangerarile neregulate: daca o pacienta prezinta sangerari

periodice intre menstruatii, medicul ginecolog poate investiga cauzele
simptomului prin prelevarea unei mostre de tesut uterin;
-sangerarile masive: femeile cu menstruatii abundente care
acuza sangerari masive in acea perioada a lunii si eliminarea unor
cantitati importante de sange prin vagin dupa instalarea menopauzei
impun efectuarea chiuretajului;
-fibroamele si polipii uterini: indepartarea fibroamelor si a
polipilor uterini se poate realiza prin chiuretaj;
-cancerul endometrial: prelevarea tesutului pentru detectarea
cancerului endometrial se face adesea cu ajutorul chiuretei;
-avort sau ingrijire post-avort: o sarcina nedorita poate fi oprita
din evolutie prin chiuretaj; un avort spontan are nevoie de aceeasi
interventie, intrucat tesutul ramas in urma conceptiei poate provoca
sangerari grave si infectii care pun in pericol viata femeii;

Pregatirea pacientei pentru chiuretaj

-Primul pas in pregatirea pacientei pentru chiuretaj este
efectuarea unor analize de sange si urina pentru depistarea
eventualelor probleme suplimentare de sanatate.

Medicul se va interesa de istoricul afectiunilor femeii, pentru a preveni

posibile complicatii in timpul operatiunii. Apoi, va recomanda
pacientei sa nu consume cu cateva zile inainte de chiuretaj
medicamente precum aspirina (favorizeaza sangerarile abundente) si
sa evite alcoolul, tigarile si laxativele.

Daca anestezia va fi una generala, este intezis consumul de lichide si

alimente cu 12 ore inainte de interventie, iar daca pacienta alege
o anestezie epidurala, restrictia se reduce la 8 ore.

85
 Desfasurarea chiuretajului

Interventia dureaza in jur de 20 de minute si se efectueaza sub

anestezie generala sau epidurala. In prima instanta, medicul dilata
cervixul cu ajutorul unor instrumente metalice speciale numite
dilatatoare.

Urmatorul pas este razuirea propriu-zisa a endometrului de pe

suprafata uterului cu ajutorul chiuretei, pana se indeparteaza orice
continut care ar pune in pericol viata pacientei.

Recuperarea dupa chiuretaj

Calculatorul de sarcina iti va oferi toate datele pe care iti doresti
sa le afli: de la data posibila a conceptiei, pana la data posibila a
nasterii. Calculeaza!
Femeia care a fost supusa chiuretajului va resimti o serie de
crampe de tipul celor menstruale timp de cateva ore, maximum o zi.
Durerile pot fi ameliorizate cu ajutorul unor medicamente pe baza de
ibuprofen sau naproxen.

Daca s-a efectuat o anestezie generala, va fi necesara o perioada de

24 de ore de repaos la pat. Sangerarile vaginale usoare sunt
manifestari frecvente cateva zile de la interventie.

In cazul in care starea pacientei degenereaza, prezentand febra mai

mare de 40 de grade Celsius, durere severa persistenta, sangerare
masiva ori scurgeri vaginale urat mirositoare, prezentarea la medic de
urgenta este obligatorie.

Contactul sexual este interzis timp de doua saptamani, din pricina

cervixului dilatat si predispus infectiilor diverse.

Riscurile chiuretajului
Chiuretajul prezinta o serie de riscuri mai mult sau mai putin
grave:

86
  sindromul Asherman este o complicatie rara survenita in urma
razuirii agresive a uterului care duce la formarea unui tesut
cicatricial cu potential de oprire a scurgerilor menstruale si,
implicit, la infertilitate;
 hemoragia severa poate aparea atunci cand chiureta perforeaza
peretele uterului sau un fibrom uterin nedepistat anterior;
 infectiile survin de regula in urma reactiei organismului la
instrumentele straine introduse in uter;
 
 reactiile fiziologice nefaste in urma anesteziei generale includ
reactii alergice precum convulsii si chiar stop cardiopulmonar,
de aceea este preferabila optiunea anesteziei epidurale;
 statisticile medicale din trecut arata o crestere a pierderilor de
sarcina in randul femeilor care au suferit un chiuretaj in
prealabil, din cauza largirii cervixului.

50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre

Definitie
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a
anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau,
in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm).

Epidemiologie
1. INCIDENTA
 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan
 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan
 avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani
2. FACTORI DE RISC
 malformatii uterine
 antecedente de avort spontan
 anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste
de 100 de ori)
 etilismul
 toxicomania
 afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
 infectii bacteriene si virale

87
Etiopatogenie
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele
care pot declansa avortul sunt multiple:
 anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte
a avorturilor de prim trimestru
 hipofunctia de corp galben
 disfunctii endocrine
 insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
 malformatii uterine
 infectii sistemice
 insuficienta placentara
 traumatisme intense fizice si psihice
 interventii intrauterine terapeutice sau criminale
 factori imunologici

Forme anatomo-clinice
 Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in
stare buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in
totalitate in cavitatea uterina.
- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de
conceptie find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate
existand resturi ovulare.
- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii,
asa-zisele “avorturi menstruale”.
 Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si
chirurgicale.
 Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de
conceptie si organele genitale interne.
 Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul
altor organe.
 Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
 Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
 Sangerare vaginala
 Dureri lombo-abdominale
 Contractii uterine
 Dilatatie cervicala
 Membrane rupte
 Febra (avortul complicat infectios)
 Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)

88
2. PARACLINIC
 HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
 -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)
 Hb, Ht (anemia posthemoragica)
 Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)
 Culturi endocervicale
 Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica)
 Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in
evolutie.
 Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a
viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza sarcina
intrauterina la 5SA.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational
intrauterin ; titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in
evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie
endovaginala la un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina
ectopica pana la proba contrarie.
 Polipi cervicali
 Cancer cervical
 Endometrita hemoragica
 Boala trofoblastica gestationala
 Dismenoreea
E. Evolutie / Complicatii
 Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua
spre avort.
 Complicatii imediate:
- Sangerarea abundenta
- Soc hipovolemic
 Complicatii tardive:
- Retentia de tesut ovular
- Infectia – endometrita / BIP
- Infertilitatea
- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai
mare
F. Conduita
1. PROFILAXIE
 Evitarea efortului fizic intens si a stressului
 Regim igieno-dietetic echilibrat
 Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea/iminenta de avort:
 Spitalizarea nu este obligatorie
 Repaus la pat
 Evitarea contactelor sexuale

89
  Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
 Spitalizare
 In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii
macromoleculare, sange sau preparate de sange
 Antibioterapie
 Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
 Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate
cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort)
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
 Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:
1. Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina,
Drotaverina)
2. Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
3. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE
 Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta,
impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
 Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj
al colului uterin

Prognostic
 Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
 Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc
infectios si tulburari de coagulare
 Risc crescut de avorturi ulterioare
 Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

51. Bolile cu transmitere sexuala

vulvovaginita trichomoniazica
A. Agent etiologic / transmitere:
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la bărbat (purtător sănătos).
B. Diagnostic
1. CLINIC
 scurgere spumoasă galben-verzuie;
 usturimi;
 dispareunie.

90
2. PARACLINIC
 pH ≥ 5,5;
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
 examenul frotiurilor colorate Geimsa;
 culturi.
C. Tratament
Pentru ambii parteneri:
 Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii
parteneri, tratament local – 1 ovul intravaginal/seara.
 Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri; repetă
peste 10 zile aceeasi doza.

CANDIDOZA VAGINALA
A. Agent etiologic :Candida albicans
B. Factori de risc
 tratament cu antibiotice
 diabet
 tratament cu corticosteroizi, citostatice
 sarcină
 SIDA - HIV
C. Diagnostic
1. CLINIC
 prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
 leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă.
2.PARACLINIC
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
 examenul frotiurilor colorate Geimsa;
 culturi pe mediul Saburaud.
D. Tratament
Pentru ambii parteneri:
 oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.
 local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru
candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru
modificarea pH vaginal.

CHLAMIDIAZA
A. Agent etiologic
Chlamydia trachomatis
 Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală
91
B. Forme anatomo-clinice / consecinţe
 forme inaparente clinic.
 cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia mucoasei
colului.
 Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile.
 BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
 tulburări digestive, iritaţie peritoneală
 sterilitate prin obstrucţie tubară
 posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita
postpartum.
D. Diagnostic
 culturi - cost ridicat
 Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin:
- Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari
intracelulari;
- Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial.
 Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările urogenitale.
E. Tratament
 Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
 Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
 Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener.
 Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.

GONOREEA
A. Agent etiologic : diplococul – Neisseria gonorrhoeae
B. Diagnostic
1. CLINIC
 la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă;
 la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.
2. FORME CLINICE
 Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
 Proctită.
 Faringita gonococică: disfagie, disfonie.
 Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.
3. PARACLINIC
 pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară
(pentru formele patogene)
 culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
 se poate asocia cu alte BTS
C. TRATAMENT
Doza unica
 per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg;
Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin
2g + Probenecid 1g
 im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid

92
VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI
A. Agent etiologic
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.
B. Diagnostic
1. CLINIC
 leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, datorită producerii de
amine;
2. PARACLINIC
 examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini
„prăjite” sau aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe
lamă accentuează mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5.
C. Tratament
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină).

HERPES GENITAL
A. Etiologie
Herpes simplex tip II şi I.
 Incubaţia 7 zile de la contact sexual.
B. Dignostic
1. CLINIC
 vezicule care se transformă în ulceraţii
 febră, mialgii, adenopatii regionale
 recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie
 herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
 frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
 culturi din vezicule
 infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin
operaţie cezariană.
C. Tratament
 Analgezic: Algocalmin, Piafen.
 Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea virusului: DS
Int. – 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2
aplicatii/zi.

infectia cu papiloma
A. Etiologie
Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11);
tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
 condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc şi
realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare.
93
C. Tratament
 aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii;
 vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.

sifilis
A. Etiologie
Treponema pallidum
B. Patogenie
 Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
 leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează
 alte localizări: buze limbă, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
 apare la câteva săptămâni de la debut
 leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase,
pigmentate; sunt simetrice şi durează 2-4 săptămâni
 se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie) –
oculare, hepatice si renale
SIFILIS TERŢIAR
 după 3-20 ani de la debut
 leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate,
nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si
viscere (aparat cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
 Transmitere mamă-făt;
 Teste serologice pozitive;
 Hepatosplenomegalie;
 Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
 Nas in „sa”;
 Hidrocefalie, meningita, surditate;
 Anemie, trombocitopenie;
 Modificari de LCR, icter.

C. Diagnostic
 Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului
 Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni.
 - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED),
hepatita cronica, administrare de narcotice.
 RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice
 antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);

94
  sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele
teste pozitive in cel tertiar;
 rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
 mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la
nastere serologie pozitivă fără a fi bolnav;
D. Tratament
 Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
 Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
 Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin
injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea
trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL
se menţine pozitiv.
NOU-NĂSCUT
Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave
(se trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare
incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni.
BTS MAI RARE
 Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum
 SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite)
 Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

52. PATOLOGIA SANULUI

1. ETIOLOGIE
 Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
 apare în zilele 5-7 de la naştere
 placard roşu, sensibil la palpare
 ganglioni axilari palpabili
 stare febrilă
 trenuri de limfangită
b. Mastita acută
Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
Stadii:
 presupurativ:
- febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
- sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată

95
 supurativ (abcesul mamar):
- stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
- sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate
Diagnostic diferenţial:
- „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
- galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine
delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante,
fără zone de fluctuenţă
c. Mastita cronică
 apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici formate
din ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile
 tratament – excizie
3. CONDUITĂ
- profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea
alăptării)
- Tratament curativ:
 limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
 mastita acută
- tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice,
antiinflamatoare, pungă cu gheaţă
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală,
lavaj, drenaj şi meşaj

53. INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE

Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi sexuale

normale, neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă.
Infertilitatea masculina
A. Analiza spermei / spermograma
Face parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. Este un test relativ uşor de
realizat, neinvaziv şi ieftin. Identifică normalitatea sau anomaliile gameţilor masculini şi
este o metodă orientativă: sperma poate varia în timp la aceeaşi persoană, poate fi
interpretată diferit de către diverse laboratoare, bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili
iar spermograma normală nu asigură fertilitatea. Investigaţia orientează medicul către
proceduri speciale sau către explorarea partenerei.
Sperma este obţinută, preferabil, după 2-3 zile de abstinenţă (scăderea densităţii în
cazul ejaculărilor frecvente). Aspectul iniţial este gelatinos, coagulat, semi-translucid.
 Lichefierea apare 3-5 minute.
 Vâscozitatea este apreciată calitativ prin picurare.
 Volumul este măsurat.
 Concentraţia / densitatea este exprimată prin numărul spermatozoizilor / ml.
 Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru şi se exprimă
prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scală: 0 =

96
 imobili, 1 = progresie slabă, 2 = progresie moderată, 3 = progresie bună, 4 =
progresie excelentă “glonţ”.
 Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameţilor
la bărbaţii normali au anomalii minore.
 Aglutinarea nu trebuie să existe.
 Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite (prostatită) sau
celule germinale imature (spermatogeneză anormală).
 Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugerează infecţia.
Testele imunologice – anticorpii IgG şi IgA antispermatozoizi sunt căutaţi în spermă
în cazul aglutinării, infertilităţii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaţiilor cu
risc de rupere a barierei hemato-testiculare (traumă / torsiune testiculară, infecţii,
reversia vasectomiei).

B. Anomaliile spermogramei, teste suplimentare şi semnificaţie clinică

Descriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe parametrii
individuali ai spermogramei, deşi în practica medicală există frecvent anomalii asociate.
1. ANOMALII ALE EJACULĂRII
 Căutarea unei traume medulare, scleroză multiplă, mielită, diabet zaharat sau
carcinom testicular;
 Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85% din
pacienţi;
 Ejacularea retrogradă (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se
diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi în urina
postejaculatorieşi impune examen neurologic. Conduita implică simpaticomimetice
(ex: fenilefrină) sau în caz de insucces, alcalinizarea urinii înaintea ejaculării
(bicarbonat de sodiu oral / spălarea vezicii în mediu alcalin), colectarea urinii
(micţiune / sondaj vezical), centrifugarea ei şi utilizarea spermatozoizilor pentru
inseminare (IUI = intrauterine insemination).
 Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau amitriptilină
50 mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUM
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; în caz negativ investigaţii pentru
ejaculare retrogradă, obstrucţia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabilă a colului
vezical), hipoandrogenism (FSH, LH scăzute). Conduita implică (în cazul normalităţii
restului parametrilor) IUI.
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă, inflamaţia glandelor accesorii,
suspiciunea micţiunii în timpul ejaculării. Conduita implică ejaculare fracţionată (fracţia
iniţială conţinând densitatea maximă) sau concentrare mecanică pentru IUI.
3. ANOMALII DE VÂSCOZITATE
În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată mecanic (cu un
ac) sau chimic (tripsină, pepsină, antiinflamatoare).
4. ANOMALII DE MOTILITATE
Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează
secvenţial:
a. varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape
întotdeauna pe partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în vena renală şi nu în
vena cavă inferioară). Pacientul este examinat în picioare după câteva minute într-o
97
cameră caldă. Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresibilă nu modifică
tegumentul scrotal) sau mic (palpat numai în timpul manevrei Valsalva). Investigaţii
complementare utilizate sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia.
b. anticorpi – în cazul prezenţei lor (şi absenţei varicocelului) conduita (cu
rezultate parţiale) implică o tehnică de spălare (“swin-up”, care reduce aderenţa
anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg – 2 săptămâni, 20 mg – 1 săptămână, 10 mg
– 1 săptămână) cu atenţie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal
şi, rar, necroză de cap femural).
c. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor este
indicată căutarea leucocitelor şi culturi din spermă, cu tratament specific.
d. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu
micromanipulare.
PROCESAREA SPERMEI poate implica:
- ejaculare fracţionată;
- spălarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau
prostaglandine (elimină contracţiile uterine / reacţiile anafilactice);
- proceduri de separare – cresc densitatea, motilitatea şi morfologia normală:
centrifugare, proceduri de migrare spermatică sau de aderenţă difereţială;
- pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) – creşte motilitatea, reacţia agrozomială şi
capacitatea de fertilizare.
5. ANOMALII DE DENSITATE
a. oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor) implică următoarea
secvenţă:
 eliminarea hipertermiei locale toxicelor şi drogurilor: chimicale, chimioterapie,
iradiere, marijuana, cocaină, steroizi anabolizanţi, cimetidină, eritromicină, nitrofuran,
spironolactonă, sulfasalazină, tetraciclină, tutun, consum exagerat de cafea;
 varicocel – tratat (dacă mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne
(chirurgie deschisă / laparoscopie) sau injectare de agenţi embolizanţi;
 în cazul absenţei varicocelului (şi a normalităţii endocrinologice):
- IUI sau inseminare intraperitoneală cu spermă procesată în jurul ovulaţiei; rezultate
superioare prin asocierea stimulării ovariene;
- fecundaţie in vitro (FIV); în oligospermie severă asociată cu micromanipulare –
multiple tehnici dintre care cea mai eficientă este ICSI (intracytoplasmic sperm
injection);
- tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”, citrat de clomifen (CC), hCG /
hMG, FSH.
b. Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea
centrifugării spermei, în laborator (pentru identificarea chiar şi a spermatozoizilor rari.
 ejacularea retrogradă este căutată în primul rând.
 atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale, ductele
deferente, ampulele lor şi epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identifică ductele iar
valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomandă ecografie renală (agenezie renală
în 13% din cazuri).
 obstrucţia (retetestis, tuburi eferenţi, epididim, vase deferente) implică o anamneză
cu identificarea traumatismului infecţiei sau chirurgiei scrotale / inghinale, examen
clinic şi biopsii succesive normale. Examenul microchirurgical şi vasografia identifică

98
 sediul obstrucţiei. Conduita utilizează microchirurgie sau aspiraţie microscopică
epididimală a spermatozoizilor utilizaţi apoi în FIV + ICSI.
 insuficienţa gonadală (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu
spermă de donor sau la adopţie.
c. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon şi IUI.

C. Demers endocrinologic
1. FSH CRESCUT
 insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut, LH crescut) sau
insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) – IUI cu spermă de
donor / adopţie.
2. FSH NORMAL
 Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică;
 Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni (receptori cutanaţi
la Te scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament.
3. FSH SCĂZUT – FRECVENT ASOCIAT CU RH SCĂZUT
a. PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduită: GnRH pulsatil sau
hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de şa turcică relevate radiologic) –
descris mai jos;
b. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx, CT, RMN):
 Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină + reevaluare
(Rx) la 6 luni;
 Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame) sau
excizie chirurgicală (adenoame mari).

Anomalii ale ovulatiei

În lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea ovocitului în
afara ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii indirecte.
1. ANAMNEZĂ
 vârsta menarhei;
 regularitatea, lungimea şi caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting, dismenoree
etc.);
 stres socio-familial, dispoziţie;
 anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de căldură.
2. EXAMEN CLINIC
 aspect general (obezitate, slăbire, dismorfism, morfotip);
 caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni, pilozitate, vulvă;
 galactoree;
 prezenţa / aspectul glerei cervicale;
 prezenţa / dimensiunile uterului şi ovarelor.
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
Nu este o metodă neechivocă dar oferă informaţii importante printr-o procedură simplă
şi ieftină. Pacienta îşi înregistrează singură temperatura (orală, rectală sau vaginală) cu
acelaşi termometru, standard, la trezire, înaintea oricărei alte activităţi. Progesteronul
creşte temperatura bazală. O creştere de 0,2-0,5 oC după ziua ovulaţiei cu unplatou
ulterior de 12  2 zile sugerează, retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică.
CTB monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburărilor de ovulaţie.
99
4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28
zile) diferă mult între autori şi laboratoare. Ovulaţia este considerată probabilă între
valori cu limite largi: între > 3 ng/ml (10 nmol/l) şi > 15 ng/ml. Datorită secreţiei pulsatile
este preferabilă media mai multor determinări.
5. DETERMINAREA RH
Ovulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore după
valoarea maximă.
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei. Examinări
succesive evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular după 21-23 (cu limite
între 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGAŢII
a. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenţia un
endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. Datarea endometrială (după criteriile Noyes,
Herman şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu
normal ipotetic. În cazul absenţei corespondenţei endometrul este disfazic (defect de
fază luteală);
b. Explorări hormonale adiţionale – LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-hipofizare,
PRL, TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul şi excesul de androgeni
pot afecta ovulaţia;
c. Imagistică selară – Rx, CT, RMN, în caz de suspiciune tumorală;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific;
e. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată.

54. CONTRACEPTIA. PLANNING-UL FAMILIAL

Definiţie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibilă

în cuplu.
Eficacitate
Este exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru 100
femei utilizatoare timp de 1 an. IP variază în funcţie de metoda contraceptivă şi de felul
utilizării acesteia
Metodele utilizate sunt, în ordine descrescătoare:
1. sterilizarea (în special feminină): 25-30% (Canada, USA, UK);
2. DIU: 20% (85 milioane); distribuţie neuniformă: 59 milioane în China / 10% în Asia
de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latină, Africa; 7% din femeile active sexual în
USA; primul loc în Franţa pentru femeile 34-45 ani;
3. prezervativ: 19-75% în ţările dezvoltate / 6-8% în ţările în curs de dezvoltare;
4. contracepţia orală: 15-20% în ţările dezvoltate;
5. metodele de detecţia ovulaţiei: 2-10%;
6. spermicide: 0,5-8%.

Contracepţia hormonală
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
100
 b. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de activitate / efect
androgenic
c. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul sunt
biodisponibili. EE circulă sub formă liberă, progestativele sunt legate în circulaţie de
SHBG.
2. ASOCIAŢII ESTROPROGESTATIVE
Asociază EE (20-35 g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron, cu
excepţia acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză.
a. În funcţie de variaţia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
 Monofazice – posologie constantă;
 Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a doua parte;
 Trifazice: progestativul creşte în trei paliere ( creşterea EE în palierul II). Scop:
scăderea cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei sângerărilor per terapeutice.
Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuată în cazul administrării sau al uitării unui
comprimat.
b. Mecanism de acţiune:
 Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 g) sau progestativ: împiedică sinteza /
eliberarea gonadotropilor hipofizari;
 Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi – datorită progestativelor şi
anovulaţiei;
 Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative;
 Inhibiţia implantaţiei – estrogeni, progestative: prin alterare maturării endometriale.
3. CONTRACEPŢIA PROGESTATIVĂ
a. Microprogestative
Micropilule  0,5 mg progestativ administrate zilnic, fără pauză.
Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificările
endometriale, inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
 Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhibă ovulaţia,
atrofiază endometrul, modifică glera cervicală.
 Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron, enantat de
noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant – eliberează 80 mg /
zi până la 5 ani); avantaje: facilitatea utilizării; dezavantaje: flexibilitate diminuată,
mai multe modificări ale ciclului (amenoree, neregularităţi, metroragie, spooting).
 DIU progestativ.
 Inele vaginale.
4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior
celor normodozate – 1/50.000 – nefumătoare; 1/10.000 – fumătoare – trebuie comparat
cu acela al sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10.000 în ţările dezvoltate, 1/150
în Africa). Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare

101
 s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor (identificarea
şi evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
 Lipide
 Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi LDL,
constanţă sau uşoară creştere a CT, TG.
 Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranţa la glucoză, determină
hiperinsulinism. Modificările sunt reversibile moderate şi minime cu progestativele de
generaţia a III-a, acetat de ciproteron, asociaţiile trifazice.
Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent, comportă un risc
diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-născuţi
macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de
diabet gestaţional.
b. Hemostază
Creşterea coagulabilităţii, datorată EE  progestativelor, este mai puţin evidentă
pentru asociaţiile trifazice:
 Hiperagregabilitate plachetară moderată;
 Creşterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activităţii tromboplastinei (III) /
trombochinazei;
 Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru minipilule), proteina S;
 Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creşterea
plasminogenului, scăderea inhibitorilor (2 macroglobulina), a acetilhidrolazei (care
distruge PAF); anomaliile endoteliale pot, dimpotrivă, determina diminuarea activităţii
plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei.
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE  progestativelor) reprezintă principala
complicaţie a EP:
 Circulaţie periferică
- accidente arteriale, arteriolare şi capilare;
- creştere moderată a frecvenţei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x
4,4);
- microcirculaţie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele – factor agravator; risc
postoperator;
 Cardiopatie ischemică
- minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă, fumat,
hipercolesterolemie, HTA, rasă, obezitate, diabet, patologie traumatică, grupe
sanguine A, B, AB);
 accidente vasculare cerebrale
d. Efecte hepatice
 testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
 icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creşterea reversibilă (predispoziţie, antecedente,
genotip) a GGT, PA, BC;
 litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu pentru minipilule);

102
 tumori hepatice (adenom, hiperplazie medulară focală, hepatocarcinom) – risc x
5,30 dar frecvenţă excepţională: 1/300.000-1.000.000 cazuri;
 leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x 2,5;
- dilataţii sinusoidale;
- pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite)
- tromboza venoasă a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice şi infarct
hepatic – excepţionale.
e. Efecte asupra nutriţiei
 greţuri – rare, mai frecvente în primele cicluri; impun ingestia EP înainte de cină;
 EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu determină creştere în
greutate.
f. Carcinogeneză
 efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor
neoplazice deja iniţiate;
 creşterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
 cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul;
 cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale
nu contraindică EP; mastopatia severă cu leziuni histologice de graniţă impun
microprogestative; contraindicaţia EP în cazul cancerului mamar actual sau tratat;
 cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector;
 cancerul hepatic – prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
 Hipofiză - scăderea FSH, LH, stimularea modestă, reversibilă a sintezei / eliberării
prolactinei (EE – antidopaminergic), EP – stimulează creşterea / secreţia
prolactinoamelor, scăderea ACTH;
 Tiroidă – EP cresc tiroxina, fără expresie clinică (creşterea nivelului / afinităţii
proteinei transportoare);
 Suprarenale – creşterea cortizolemiei, fără expresie clinică (creşterea CBG) dar cu
diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în cazul EP cu progestativ fără
efect androgenic) – util în cazul hirsutismului;
 Ovar – blocaj total, cu secreţie hormonală cvasinormală; uneori insuficienţă luteală;
progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea fracţiunii plasmatice libere a
estradiolului şi androgenilor;
 Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creşte
SHBG, cu diminuarea fracţiei hormonilor androgeni liberi / activi.
h. Efecte genitale
 Sâni
- tensiune mamară – rară, tranzitorie
- mastodinii – variaţie individuală, diminuată cu EP minidozate (mai mult cu cele cu
20g EE), dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri
- creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne majore cu
leziuni de graniţă
 trompe – scăderea peristaltismului tubar
 algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub minipilulă
 col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical (uneori aspecte
pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană ulterioară); glera cervicală
103
 este scăzută şi mai puţin filantă. Nu sunt modificări importante ale frotiului Babeş-
Papanicolau – dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
 vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală; uscăciune vaginală / candidoză, fără
creşterea frecvenţei (faţă de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
 cloasmă (rar, 1-2%); factori de risc: asociaţii cu doze mari de progestativ,
antecedente asemănătoare gestaţionale, hiperpigmentaţie individuală, carenţă în
vitamina B
 acnee, seboree – favorizată (în special pentru femeile predispuse) de
androgenitatea progestativului
 tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză, seboreică, hipertricoză / hirsutism –
legate de climatul androgenic al pilulei
 porfirii – formele latente pot deveni simptomatice
 tulburări alergice: eczemă, fotosensibilizate, nervodermită localizată
 colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice evocatoare
j. Efecte oculare
 tromboză / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retină, tulburări vizuale şi
edem cornean – consult de specialitate obligatoriu
k. Efecte imunitare
 scădere mică a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scăderea activităţii
limfocitelor T în primele cicluri, cu revenirea ulterioară la normalitate
l. Risc teratogen
 EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un risc fetal. Totuşi,
câteva cazuri de malformaţii din literatură impun evitarea lor la începutul gestaţiei
m. Efecte generale
 Sistem nervos central
- cefalee, migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus); cefalea apărută
între două cicluri de tratament este legată de retenţia hidrosalină atribuită
progestativelor şi impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaţii trifazice
- alterări ale eeg – în general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile epileptice apariţia
convulsiilor
 bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de sarcină / sindrom
premenstrual); uneori astenie / tendinţă depresivă
 libidou – rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAŢII
Nu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
În afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică:
 supraveghere medicală superioară, clinică şi de laborator (+ depistare)
 efect favorabil asupra endometriozei
 efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale, distrofiilor ovariene
 diminuarea efectelor disovulaţiei, dismenoreei, sindromului premenstrual
 regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
 scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive

104
 efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă, diminuarea
peristaltismului tubar, a numărului de sarcini / avorturi)
 acţiune antivirilizantă, antiacneică, antiseboreică (progestativ generaţia a III-a, acetat
de ciproteron)
 diminuarea mastodiniilor
 profilaxia afecţiunilor benigne mare şi, după unii, a cancerului mamar
 scăderea frecvenţei fibromatozei uterine
 scăderea incidenţei cancerului endometrial
 efect general protector antineoplazic
 efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă, afecţiuni tiroidiene, SIDA
 efect benefic psihic, ameliorarea calităţii vieţii
 în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc
crescut de mortalitate maternă / anomalii cromozomice)
 scăderea numărului de zile de spitalizare

E. Dispozitivul intrauterin (DIU)

1. DEFINIŢIE
 Steriletul este o metodă sigură, eficace şi reversibilă de contracepţie prin
introducerea unui corp străin, solid în cavitatea uterină.
2. DESCRIERE, TIPURI
a. DIU “inerte”, din polietilenă – prescriere în caz de contraindicaţie a cuprului / după o
cură a sinechiilor
b. DIU bioactive
 sterilete cu Cu – generaţiile recente cu îmbunătăţiri: creşterea suprafeţei firului de
Cu, manşon de Cu, nucleu de argint în fir
 sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) – combinaţia de contracepţie
hormonală şi intrauterină care, în plus, oferă un ritm de difuziune constant a
progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lungă (5 ani), diminuarea fluxului
menstrual, a dismenoreei, a riscului anemic şi, pentru unii, infecţios.
3. MECANISM DE ACŢIUNE
principal – creerea unor condiţii endometriale improprii nidaţiei (reacţie inflamatorie,
efect mecanic, traumatic, modificări vasculare, biochimice,
a. imunologice, hormonale)
b. secundar – acţiune asupra glerei cervicale, miometrului (creşterea contractilităţii /
prostaglandinelor), trompelor (reacţie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoză,
scăderea fecundabilităţii), transportului gameţilor masculini, fecundaţiei, oului,
blastocitului (fagocitoză, degenerescenţă secundară)
F. Contracepţia locală
 blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină
 ocazie pentru un examen medical, în special ginecologic (obligatoriu numai pentru
diafragmă / capă cervicală) / screening
 există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip.
 nu există contraindicaţii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN
 singura metodă contraceptivă masculină eficace, reversibilă;

105
 prezentare: teacă ciloindrică suplă, închisă la o extremitate, din cauciuc vulcanizat /
latex / poliuretan; numeroase tipuri în funcţie de formă, culoare  rezervor 
lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide, grosime, textură;
 utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie, înaintea coitului; înaintea
fiecărui raport; lăsarea unui mic spaţiu liber la extremitate (în cazul absenţei
rezervorului); retragerea penisului în erecţie, după ejaculare, cu menţinerea marginii
prezervativului; interzicerea lubrefierii;
 ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea prezervativului;
 ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie postcoitală
 Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc crescut de ruptură.
Eficacitate < EP, DIU,  diafragm; > spermicide, metode bazate pe detectarea
ovulaţiei.
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar între prezervativul masculin şi diafragm, teacă cilindrică (15/7 cm)
menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaţie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
- alunecă / se deplasează mai puţin (3%);
- protejează mai bine împotriva BTS;
- sub controlul femeii (pentru unele paciente – mai satisfăcător).
3. DIAFRAGM
a. formă de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferinţa mărginită de un resort metalic;
- existent în 18 mărimi.
b. mecanism de acţiune:
- blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
 după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de către femeie pentru
acoperirea părţii superioare a vaginului şi colului, cu resortul fixat în fundul de sac
vaginal posterior şi în foseta retrosimfizară;
 raporturi repetate – repunerea spermicidului;
 în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore după ejaculare; nu
mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreţiilor, “toxic shock syndrome” – câteva
cazuri raportate (febră, vărsături, diaree, mialgii, vertij, erupţii tip eritem solar);
interzicerea spălării cu săpun în vagin înainte cu 4 ore de raport şi 4 ore după
aceea;
 întreţinere: spălare (niciodată fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea în afara
unei surse de căldură, verificare periodică; durată de utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate – 4 ore
4. CAPE CERVICALE
 asemănătoare diafragmului
 există în 4 mărimi – de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoperă parţial şi
fundurile de sac vaginale)

106
 dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
 necesitatea adiţiei unui spermicid
 păstrarea sub 48 ore în vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de acţiune: agenţi tensioactivi – distrugerea spermatozoizilor prin
dezechilibru osmotic – nonoxynol-9, clorură de benzalkonium / miristalkonium; agenţi
bactericizi / acizi - mai puţin utilizaţi astăzi
b. forme de prezentare – diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel
c. utilizare
 interval între aplicare şi debutul eficienţei: 5-10 minute (excepţie, cremele)
 contraindicaţia irigaţiilor vaginale după raport 1-2 ore (clorură de benzalkonium) – 6-
8 ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate: asemănătoare bureţilor contraceptivi, mai mică faţă de alte metode
locale, mai mare faţă de metodele bazate pe detecţia ovulaţiei; prea mică pentru femeia
tânără, fertilă, activă sexual; nerecomandat în cazul sarcinii / alăptării
e. acceptabilitate: inferioară bureţilor contraceptivi, superioară pentru pacientele peste
40 ani / cu contraindicaţii pentru EP / DIU.
6. BUREŢI VAGINALI CONTRACEPTIVI
a. forme de prezentare: bureţi cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan, impregnaţi cu
spermicide;
b. mecanism de acţiune: eliberarea spermicidului, absorbţia spermatozoizilor, blocarea
parţială a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare – “toxic shock syndrome”, edem, iritaţie, prurit, senzaţie de arsură,
uscăciune vaginală, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelor;
d. eficacitate: asemănătoare spermicidelor, inferioară diafragmului / prezervativelor;
insuficientă pentru o femeie tânără şi fertilă;
e. acceptabilitate: rată mare de continuare la 6 luni (66,2%);
H. Contracepţia postcoitală (CPC)
Este rezervată femeilor care nu acceptă o sarcină, după un raport sexual posibil
fecundant; reprezintă o urgenţă medicală; rămâne posibilă până la întârzierea
menstruaţiei.

55. TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA

a. Complicatiile terapiei de substitutie:

Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe
termen lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar,
hipertensiunea, boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor.
Cancerul de endometru
Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o
problema care a fost si este in continuare mult studiata. Stimularea estrogenica a
endometrului, fara a fi contrabalansata de progesteron, favorizeaza proliferarea
endometrului, aparitia hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o
crestere a riscului de aparitie a cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei
estrogenice, acesta fiind cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de
estrogeni si o terapie prelungita.
107
 Cancerul mamar
Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a
menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar ovarectomia
bilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni. In urma studiilor efectuate
in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele:
- riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de substitutie
estrogenica nu este crescut
- utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de substitutie
determina o crestere mica de aparitie a cancerului de san
- cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului
- adaugarea unui progestativ nu scade riscul
- riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat de
antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza
fibrochistica
Hipertensiunea
Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de
substitutie, care sunt normotensive.
Boala trombembolica
Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui la aparitia
unei stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina urmatoarele efecte:
- cresc proliferarea endoteliala
- scad fluxul venos
- cresc coagulabilitatea sangelui
- determina modificari trombocitare si scaderea numarului de trombocite
- cresc factorii VII, IX, X
- scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrombina III

Riscuri metabolice
Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in
metabolismul lipidelor:

- cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare, ceea ce poate determina

precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari
- scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele, ceea ce
diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene

b. Indicatii:
- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani
- femei cu risc cardiovascular crescut
- femei la care simptomatologia functionala este severa

c. Contraindicatii:
- sangerare de cauza neprecizata
- trombembolii si tromboflebite
- afectiuni coronariene
- AVC
- afectiuni hepatice acute sau cronice
108
- carcinom de col, corp si mamar tratat
- boli vasculare neurooftalmologice
- DZ
- tulburari ale metabolismului lipidic

d. Preparate si scheme terapeutice in menopauza

- tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu
urmatoarele variante:
1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si
intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele reapar, tratamentul se va
continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie
2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea
tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii, fie doreste continuarea
tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in
aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani
In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea
estrogenilor se face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10
ani).
Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se impune la
un moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si progresiva a acesteia.
Totodata, este posibil, ca pe parcursul tratamentului, in cazul femeilor cu uter intact, sa
apara o hemoragie. Daca sangerarea este abundenta sau prelungita, se impune o
biopsie (prin chiuretaj sau prin histeroscopie).
Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi
impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.
Preparate estrogenice:
- Estrofem - contin beta-estriol
- Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica
- Dermestril - estradiol cu administrare transdermica
- Vagifen – estradiol cu administrare vaginala
Preparate estroprogesteronice:
- Trisequens – contine estradiol si noretisteron
- Kliogest, Climen

Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de:

- Cefalee instalata brusc, intensa
- Crestere brusca a TA
- Tulburari vizuale
- Interventie chirurgicala
- Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie
- Aparitia icterului

109