Sunteți pe pagina 1din 85

1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ


Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un
grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe
(salpinge) si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa
interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de
dezvoltare.
VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .
Este constituita din: - muntele lui Venus
labiile mari
labiile mici
clitorisul
himenul
glandele Bertholin glandele Skene
bulbii vestibulari
glandele anexe regionale
perineul
La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu
glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene,
acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv,
oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de perinita.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare
si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar
pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos.
Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror
functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura
anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza
comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de
traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre
care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa
prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual
glande sudoripare.
1
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland,
prevazuta cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut
conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
semilunara
circulara
cribiforma
septata
fibriata
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii
inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare
ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu
functie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile
laterale ale orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali
superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos
excavatia osoasa a bazinului.
Organele genitale externe :
vaginul
uterul
corp
istm
col (cervixul)
trompe
portiunea interstitionala
portiunea istmica
portiune ampulara
ovarele
2
Organele genitale interne :
Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul anteroposterior.
Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor)
siserveste drept canal trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul
nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca
dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformanduse
intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si
dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid
bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita
perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor
bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai
multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu
cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai
ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in
timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin.
Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din
organism, in special cu secretia de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se
deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte
dinainte in raport cu vezica si uretra.
UTERUL
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care
produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in
regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
anterior cu vezica urinara
posterior cu rectul
inferior se continua cu vaginul
superior cu organele intestinale si colonul
lateral cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar
la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3
3
cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3
cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.
Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se
descriu doua fete si doua margini.
- Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm,
unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de
peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal
(Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile
laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului
se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este
canalul Malpighi Gartner.
Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita,
concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin
intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul
pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu
istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si uterotubare.
ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.
COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are
forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite.
Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa
divizand colul in portiune supra si subvaginala.
Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele posteroinferior
al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care
decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de
peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt
in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.
Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a
vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii
treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la
unirea treimii cu treimea inferioara.
Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit
si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta
transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5
cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai
4
lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat.
Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.
Mijloace de fixare si sustinere.
Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt
reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
ligamente largi
ligamente rotunde
ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la
marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15
cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand
formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in
canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul
celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.
Fata posterioara a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de
catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara
posterioara .
Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se
continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza
mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o
grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care
penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste
parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara
a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la
nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre
musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre
conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza
perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
5
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde
cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei
ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul
utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem
de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta
se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde
sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se
formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte
din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o
bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile
colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe
ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii
inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.
Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare
a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.
1. Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator
iliac intern si extern
2. Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. Este formata din ganglionii lombo-aortici.
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a
plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Plexul utero-vaginal
se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce
anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in
partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine
pana la fata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si
constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre
care variaza pe traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea
terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
6
Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm.
Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata.
Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata
cu cate 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum
si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele
ovariene si arterele uterine.
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu
functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in
cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma
ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1
cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor
neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul
trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin
ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin
mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din
artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12
arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui,
lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a,
anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in
plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei
emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana
spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si
greutatea de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar
elastica.
Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25
mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul
areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii
galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in
lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama
retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.
2. BAZINUL OSOS
7
1. bazinul mare
delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza
fosele iliace
diametrul BITROANTERIAN : 32 cm
diametrul BICRED : 28 cm
diametrul BISPINOS : 24 cm
diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 20 cm
2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:
o stramtoare superioara
o stramtoare mijlocie
o stramtoare inferioara
Stramtoarea superioara:
diametrul transvers (13, 5 cm)
situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu
diametrul median si obstetrical
diametrele oblice (12 12, 5 cm)
diametrul oblic stang
diametrul oblic drept
diametrul promontosuprapubian ( 11 cm )
diametrul anteroposterior - CONJUGATA VERA (10, 5 11
cm)
Stramtoarea mijlocie:
diametrul sagital ( 11, 5 cm)
diametrul transversal / bispinos
8
diametrele oblice (stang si drept)
Stramtoarea inferioara:
Cel mai important diametru = Diametrul anteroposterior:
marginea inferioara a coccisului
marginea inferioara a pubelui
9, 5 cm
poate creste pana la 11- 12, 5 cm
diametrul biischiatic ( 11- 12, 5 cm)
diametrele oblice (stang si drept)
3.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC)
PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe), din exterior
catre interior:
1. Tegumente:
- meatul urinar
- vulva
- anusul
2. Tesutul celulo-adipos:
- glandele perimeatale
- glanda Bartholin
3. aponevroza perineala superficiala
4. aponevroza perineala mijlocie
5. aponevroza perineala profunda
6. planul muscular superficial
7. planul muscular profund
2 tipuri de perineu :
perineu anterior - intre vulva si anus
perineu posterior - intre anus si coccis
4. CRANIUL FETAL DIAMETRE
Diametrele craniului fetal:
Diametre antero-posterioare
9
-Diametrul occipito-mentonier, msoar 13 cm i trece prin menton i occiput;
-Diametrul occipito-frontal, msoar 11,5 cm i trece prin rdcina nasului i
mica fontanela;
-Diametrul suboccipito-bregmatic, msoar 9,5 cm i trece prin fontanela
bregmatic i baza occipitalului;
-Diametrul supraoccipito-mentonier, msoar 13,5 cm i trece prin menton i
punctul supraoccipital
Diametrele transversale
-Diametrul biparietal, unete cele dou bose parietale i msoar 9,5 cm;
-Diametrul bitemporal, unete fosele temporale i msoar 8 cm.
Circumferinele craniului fetal:
Craniul fetal are dou circumferine de interes obstetrical:
- Marea circumferin, se msoar la nivelul celui mai mare diametru cranian,
diametrul supraoccipito- mentonier i msoar 37 cm;
- Mica circumferin, se msoar la nivelul diametrului suboccipitobregmatici
msoar 33 cm
Alte date morfometrice fetale cu importan obstetrical:
-Diametrul biacromial reprezentat de distana dintre acromioane, msoar
12 cm. Acest diametru se reduce in timpul evoluiei toracelui fetal in canalul
obstetrical, la 9,5 cm. Circumferina abdominal msurat la nivelul
ombilicului, are o valoare de 30 cm.
-Diametrul bitrohanterian msoar 9 cm i este i r e d u c t ib i l .
5. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTE I DE SARCINA
10
Diagnosticul de sarcina este in mod obinuit uor de stabilit. Este importanta,
in acest demers, credina pacientei ca este sau nu insarcinata. Din pacate, in
multe cazuri insa, identificarea sarcinii este dificila sau pot exista modificari
morfologice / funcionale care sa mimeze gestaia.
Exista trei grade de certitudine in demersul diagnostic: prezumie,
probabilitate i sigurana (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat in special
pe simptome / semne prezumtive, mai ales in prima parte a sarcinii.
I. ANAMNEZA, EXAMEN CLINIC
Semnele i simptomele se intrica adesea, un element putand fi simptom
daca este perceput de pacienta sau semn daca este identificat de medic
(exemplu: amenoreea, MAF, creterea in volum a abdomenului, modificarile
tegumentare, mamare, contraciile uterine). De aceea, grupam mai jos in
aceeai categorie semnele i simptomele.
A. Amenoreea
Este cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ in cazul opririi
brutale a menstruaiei la o femeie de varsta reproductiva cu cicluri
regulate in prealabil, 10 zile dupa data ateptata a unei
menstruaii. Amenoreea de sarcina este intreinuta de estrogenii i
progesteronul secretai de catre placenta.
Cateva elemente pot complica diagnosticul:
sarcina poate apare la o tanara fata inaintea menarhei;
metroragia in timpul sarcinii poate fi confundata cu o menstruaie;
amenoreea poate fi, pe de alta parte, cauzata i de alte situaii in afara
sarcinii.
B. Manifestari digestive
Greaa emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 saptamani),
se manifesta in prima parte a zilei, pentru cateva ore, dar poate persista sau
apare in alt moment. Etiologia este neclara.
Alte modificari digestive sunt:
sialoree;
11
modificari de gust;
modificari de apetit;
pirozis;
constipaie.
C. Tulburari urinare
Polakiuria este explicata de creterea uterului (care exercita presiuni
asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe masura ce sarcina
avanseaza, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminua. Ea reapare
spre sfaritul sarcinii, cand prezentaia exercita o presiune asupra vezicii.
D. Manifestari generale / neuropsihice
Fatigabilitate - frecventa la inceputul sarcinii, asociata cu somnolena.
Modificari neuropsihice - emotivitate exagerata, irascibilitate.
Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C.
Senzaie de balonare abdominala, edemaiere.
E. Percepia micarilor fetale
Femeia gravida percepe micarile fetale la 16-20 SA - multipara mai
devreme decat primipara - ca o senzaie de fluturare in abdomen, cu o
cretere progresiva in intensitate. Este element important in stabilirea
varstei gestaionale, dei destul de aproximativ.
F. Modificari cutanate
Hiperpigmentarea cutanata este explicata de stimularea MSH
(melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteaza i devine
linea nigra; zone eritematoase pot apare in arii diverse pe corp, deseori pe
obraji (masca de sarcina - cloasma) i in palme; pete maronii pot apare in
locuri diverse. Toate aceste manifestri sunt inconstante.
Vergeturile pot apare pe sani, abdomen, coapse, fese. Cele recente
(eritematoase) se deosebesc de cele corespunzatoare unei sarcini
precedente (albe sidefii).
G. Modificari vasculare
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de impiedicarea intoarcerii
venoase de catre uterul gravid i de modificarile esutului de colagen.
12
H. Modificari mamare
Sunt caracteristice la primipare:
creterea in volum / consistena;
reea venoasa subcutanata - reea Haller;
largirea areolei i pigmentarea acesteia;
tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cateva mici
supradenivelari areolare;
mameloanele - marite de volum, hiperpigmentate, uor erectile;
colostrum - lichid gros, galbui, dupa cateva luni de la inceputul sarcinii -
poate apare la expresia mamelonului;
vergeturi - in cazul creterii semnificative de volum mamar.
I. Marirea de volum a abdomenului
Dupa 12 SA uterul devine organ abdominal i determina creterea in volum a
acestuia. Modificarile de forma ale abdomenului depind i de poziia femeii -
ele sunt mai puin proeminente in decubitul dorsal.
Inalimea fundului uterin (cu vezica in stare de depleie) este:
la 20 SA - la ombilic;
intre 20-34 SA - inalimea fundului uterin (in cm) = numar SA;
la termen - 33 cm.
Circumferina abdominala (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.
J. Modificarile de culoare ale mucoasei vaginale
Mucoasa vaginala se coloreaza albastru inchis / rou purpuriu i se
congestioneaza - semnul Chadwick.
K. Modificari cervicale
Zona de jonciune este uor vizibila.
Consistena cervicala scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea
consistenei de la cea asemanatoarea cartilajului nazal la cea
asemanatoare buzelor).
Canalul cervical se intredeschide, putand admite indexul.
Glera cervicala este in cantitate mica i, examinata la microscopc pe
lama, are o dispoziie specifica, caracteristica stimularii progesteronice.
13
L. Modificari uterine
1. DIMENSIUNI
Se aproximeaza pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la
indemana i uor comparabile, oarecum repetitive:
6 SA - mandarin
8 SA - portocal
12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
Ia conctact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul
superior i ficatul.
2. FORMA
In primele saptamani creterea intereseaza diametrul anteroposterior; dupa
aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o forma piriforma
acesta devine globular i aproape sferic, umpland fundurile de sac vaginale
(semnul Noble).
3. CONSISTENA
Uterul devine pastos - elastic, ca o bucata de unt; la 6-8 SA corpul uterin
elastic i colul inca ferm pot fi identificate ca doua formaiuni independente,
deoarece sunt unite de istmul cu o consistena scazuta (semnul Hegar).
M. Contractilitate uterina
Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot
crete in frecvena / intensitate in cazul masajului uterin. Frecvena lor
crete in special in timpul nopii, la sfaritul sarcinii.
N. Balotare fetala
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic in comparaie cu cel al lichidului
amniotic i poate apare balotare la palparea abdominala.
O. Palpare fetala
In a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul
abdominal matern.
P. Percepia micarilor active fetale (MAF)
MAF, variabile in intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre
multipare), in special in cazul inseriei placentare posterioare.
14
R. Auscultaia cordului fetal
Auscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face
incepand de la 17-22 SA. Frecvena normala este 120-160 batai/min.
Focarul de maxima intensitate variaza in funcie de poziia fetala.
Efectul Doppler permite identificare activitaii cardiace fetale de la 8-10 SA
(pacienta slaba, uter anteversat).
II. PARACLINIC
A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)
HCG este un hormon glicoproteic secretat in exclusivitate de catre
sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul
(celule Leydig). Este format din doua subunitai: alfa (comuna cu LH, FSH,
TSH) i beta (specific).
Secreia incepe din ziua implantaiei cu o dinamica de dublare a
concentraiei la aproximativ doua zile. Valorile maxime sunt obinute la 60-
70 zile dupa care scad la 100-130 zile. Dinamica urinara a hormonului este
pralela cu cea din plasma.
Testul de sarcina implica identificarea / dozarea hCG (sau a subunitaii
beta) in sange sau urina prin anticorpi anti-hCG / anti-- hCG (ELISA,
imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident,
testele care identifica / dozeaza subunitatea beta sunt specifice.
Dei identificate in plasma / urina la 6-11 zile dupa ovulaie, determinarea
hCG nu are suficienta acuratee pentru a constitui o dovada sigura de
sarcina (dup cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe
de alta parte, in special testele urinare, pot fi fals negative in aproximativ
25% din cazuri.
Dozarea hCG are importana diagnostica (datorita dinamicii) i in:
sarcina ectopica, boala trofoblastica, avort (trofoblast remanent).
B. Ecografie
1. Ecografia abdominala identifica sarcina dupa 5 SA:
6 SA - sac gestaional;
7 SA - ecouri embrionare;
15
8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiaca; lungimea
craniocaudala apreciaza varsta gestaionala cu o aproximaie de 4 zile
pana la 12 SA.
2. Ecografia endovaginala ofera informaii cu o saptamana mai devreme:
4 SA 4 zile - sac gestaional;
6 SA - activitate cardiaca.
De la 14 SA se identifica segmentele fetale i, curand dupa aceea, placenta
in formare.
3. Examenul ecografic ofera i alte elemente diagnostice:
numarul embrionilor / feilor;
determinarea varstei gestaionale (parial deja amintita);
noiuni de morfometrie;
biometrii fetale i cretere fetala;
prezentaie;
caracteristicile lichidului amniotic;
poziia i caractere placentare.
4. Sunt identificate i unele situaii anormale:
sarcina ectopica;
oul clar;
diverse anomalii ale fatului sau ale anexelor sale.
C. Radiografie
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat
fara cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dupa 16
SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezinta o indicaie radiologica ci, dimpotriva, o
contraindicaie.
III. VARSTA GESTAIONALA
Se face in saptamani de amenoree (SA) - numarul saptamanilor de la
inceputul ultimei menstruaii.
A. Importana
Este importanta pentru:
interpretarea testelor antenatale;
aprecierea creterii fetale;
16
conduita obstetricala privind suspiciunea de natere prematura / sarcina
prelungita;
planificarea operaiei cezariene iterative.
B. Determinare
Elementele pe care se bazeaza determinarea varstei gestaionale:
1. ANAMNEZA
data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);
primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza);
cunoaterea precisa a momentului ovulaiei sau concepiei (curba
termina, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV);
2. EXAMEN CLINIC
dimensiunile uterine / masurarea inalimii fundului uterin
varsta (luni) = inalime (cm) / 4 + 1;
primele BCF / Doppler (imprecis);
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precisa, in special in cazul utilizarii mai multor parametrii,
dintre care cei mai utilizai sunt:
a) in primul trimestru:
diametrul mediu al sacului gestaional;
lungimea cranio-caudala;
b) in trimestrele II, III:
diametrul biparietal;
circumferina craniana;
circumferina abdominala;
lungimea femurului.
III. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE
A. In funcie de gradul de sigurana diagnostica
1. ELEMENTE DE PREZUMIE
Fenomene digestive;
Fenomene urinare;
Manifestari generale, fatigabilitate;
Percepia MAF;
Amenoree;
17
Diagnostic farmacologic;
Modificarile glerei cervicale;
Modificari mamare;
Modificarile mucoasei vaginale;
Modificari cutanate.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
Creterea in volum a abdomenului;
Modificari uterine;
Modificari cervicale;
Contracii Braxton Hicks;
Balotare fetala;
Palpare fetala;
Detectarea hCG.
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
Identificarea activitaii cardiace fetale;
Percepia MAF (de catre examinator);
Ecografie;
Identificare radiologica.
B. In funcie de perioada sarcinii
1. TRIMESTRUL I
a) Anamnez: amenoree, tulburari digestive, ale starii generale /
neuropsihice, urinare, mamare.
b) Examen clinic: modificari cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale,
cervicale, uterine.
c) Paraclinic: - hCG, ecografie.
2. TRIMESTRELE II, III
a) Anamneza: amenoree.
b) Examen clinic: edeme, modificari cutanate, vasculare, mamare,
cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal),
segment inferior, contracii uterine - palpare fat,
MAF, BCF.
c) Paraclinic: ecografie, radiografie.
6. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR)
Ecografia n primul trimestru de sarcin
18
1. Anatomia ecografic normal in primul trimestru
In primul trimestru de sarcin dimensiunea sacului gestaional este
apreciat prin msurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este
egal cu suma dimensiunii cromiocandole, dimensiunii transversale i
dimensiunii antero_posterioare, totul imprit la 3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaional poate fi depistat
de la 2_3 mm DMS (adic aproximativ 4 sptmani de amenoree). Cu
ajutorul sondelor transabdominale detectarea sacului gestaional se face la 5
mm DMS (adic 5 sptmani de amenoree).
Aspectul normal al sacului gestaional este al unei colecii lichidiene,
(zon transonic reprezentat de lichidul corionic) inconjurat de un inel
hiperecogen (determinat de vilozitile coriale in curs de dezvoltare).
Depistarea sacului gestaional, cu ajutorul echografiei transvaginale,
corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l.
Din pcate i alte condiii, de cele mai multe ori patologice, pot
determina apariia intrauterin a unei colecii lichidiene, deci diagnosticul
diferenial ecografic trebuie fcut cu :
- endometrit;
- sangerri;
- chistul endometrial;
- stenoza cervical;
- sacul pendogestaional al sarcinii ectopice.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin
ecografie transabdominal decat atunci cand sacul gestaional atinge
dimensiuni de 15 mm DMS (adic 6 sptmani de amenoree). Primele
elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate de: sacul vitelin i sacul
amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat cand lungimea acestuia este de
2-4mm (5-6 sptmani de amenoree), deci odat aprut embrionul se va
msura lungimea acestuia.
Cand ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte
bine ca o structur separat de peretele sacului vitelin i la nivelul cruia se
vizualizeaz ecouri pulsatile (pulsaii cardiace vizibile care demonstreaz c
sarcina evolueaz). Aceste dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5
sptmani de amenoree i la o dimensiune a sacului gestaional de 15-18
mm DMS.
Atunci cand dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se
poate diferenia ecografic extremitatea cefalic a embrionului de restul
structurilor, craniul embrionului reprezentand jumtate din volumul total al
acestuia.
Cand embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 sptmani de
amenoree) acesta se transform in ft i se pot vizualiza mugurii membrelor,
cordonul ombilical, centrii de osificare ai mandibulei, claviculei i maxilarului.
Aprecierea vrstei gestationale
Estimarea varstei gestaionale pune dou probleme: prima o reprezint
acurateea msurtorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezint msurtori
care dau o apreciere cat mai exact a varstei sarcinii.
19
Cu cat msurtorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu
atat aprecierea varstei gestaionale este mai aproape de realitate.
Pan la 5-6,5 sptmani de amenoree aprecierea cu acuratee a
varstei sarcinii se face msurand sacul gestaional (DMS).
La 4 sptmani corespunde la 2-3 mm.
La 5 sptmani corespunde la 5 mm.
Dup 6,5 sptmani de amenoree aprecierea varstei sarcinii se face
msurand lungimea embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea
distal ( c r o w n rump lenght). Cu toate c i dup 6,5 sptmani de
amenoree se poate msura sacul gestaional, s-a constatat c dup aceast
varst aprecierea lungimii embrionului este singurul parametru care
apreciaz cu
acuratee maxim varsta gestaional.
La 6,5 sptmani de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm i
pot fi vizualizate i pulsaiile cardiace.
Ecografia n trimestrul II III de sarcin
In trimestrul II de sarcin ftul este suficient de dezvoltat pentru a se
vizualiza structurile anatomice, putandu_se depista anomaliile fetale majore.
Structurile de baz care vor fi identificate i msurate in trimestrul II i
III sunt:
- diametrul biparietal;
- circumferina cranian;
- circumferina abdominal;
- lungimea femurului.
Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia varsta gestaional.
a. Diametrul biparietal (DBP)
Pentru msurarea acestui diametru este necesar o seciune
transversal a craniului fetal care s cuprind urmtoarele repere
anatomice: falx cerebro anterior i posterior, cavum septi pelicidum anterior
pe linia median, plexul coroidian al fiecrui ventricul lateral, nucleii talamici
i pulsaiile arterei cerebrale medii.
Diametrul biparietal este msurat de la suprafaa extern a tbliei
craniene la suprafaa intern a tbliei craniene opus. DBP msurat in
decursul trimestrului II de sarcin este parametrul cu cea mai bun acuratee
pentru aprecierea varstei gestaionale. Dup 20 sptmani apare o cretere
progresiv a variabilitii dimensiunilor DBP raportat la varsta gestaional,
pan la sfaritul trimestrului III.
Variabilitatea DBP la sfaritul trimestrului III in aprecierea varstei
gestaionale este de }31/2 sptmani.
b. Circumferinta cranian (CC)
Circumferina cranian este un parametru care apreciaz dezvoltarea
ftului. Totodat, circumferina cranian este un parametru cu ajutorul
cruia se poate aprecia cu acuratee varsta gestaional, dar ca i ali
parametrii prezint o variabilitate care crete cu varsta sarcinii.
20
La sfaritul trimestrului III de sarcin Variabilitatea circumferinei in
aprecierea varstei gestaionale este de } 3 sptmani. Msurarea CC se face
pe aceeai seciune ca pentru DBP.
c. Circumferin_a abdominal
Determinarea circumferinei abdominale se face pe o seciune
transversal a abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie s cuprind
urmtoarele repere: poriunea ombilical a venei porte i stomacul fetal.
Acest parametru prezint o variabilitate care crete cu varsta sarcinii, in
aprecierea varstei gestaionale. Intre 26-31 sptmani circumferina
abdominal se pare c prezint cea mai mare acuratee in determinarea
varstei gestaionale. Totodat, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia
creterea i dezvoltarea fetal.
d. Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se realizeaz poziionand
transductorul in lungul axului femurului. Se va msura numai lungimea
diafizei femurului fr a include i epifizele.
Majoritatea studiilor sugereaz c lungimea femurului reprezint parametrul
cu cea mai mare acuratee in aprecierea varstei gestaionale, in trimestrul II
de sarcin, iar unii autori susin c aceast acuratee se menine i in
trimestrul III.
7. PREZENTATIE, POZITIE, VA RIETATI DE POZITIE
Precizarea localizarii fatului in uter / pelvis este importanta in special
pentru mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunzatoare.
Se realizeaza prin palparea abdominala, tueu vaginal, auscultaie i, in caz
de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).
A. Orientare
Reprezinta relaia intre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetal
i matern:
- longitudinala - mama i fatul sunt orientai in acelai ax;
(verticala)
- transversa - fatul poziionat la 90 faa de coloana materna;
- oblic - fatul in poziie intermediara intre orientarea longitudinala i
transversa.
B. Atitudine
Reprezinta relaia diferitelor pari fetale intre ele.
In mod normal fatul este in flexie universala - rezultata prin tipul de
cretere fetala i prin necesitatea fetala de a ocupa cat mai puin spaiu din
cavitatea uterina. Este utila ecografia.
21
C. Prezentaie
Prezentaia este poriunea voluminoasa fetala plasata cel mai jos in
pelvisul matern sau in proximitatea acestuia. Poate fi simita prin orificiul
cervical / uterin la tueul vaginal.
Partea prezentata determina tipurile de prezentaie:
1. PREZENTAIE CRANIANA
Are 3 tipuri, in funcie de gradul de flexie al capului:
- occipitala - flectata;
- BREGMATICA - INCOMPLET FLECTATA;
- frontala - parial deflectata;
- faciala - complet deflectata.
2. PREZENTAIE PELVIANA
Are 3 tipuri:
- completa- flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului;
- incompleta - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediara - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi
in poziie inferioara (rara).
3. PREZENTAIE UMERALA
Este descris in orientarea transversa
4. In orientarile oblice partea prezentata este de obicei umarul sau mana.
D. Poziie, varietate de poziie
1. POZIIA
Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea
prezentata) fetala i partea dreapta sau stanga a pelvisului matern.
Elementul de reper este, in funcie de prezentaie:
occiputul - prezentaia craniana flectata (occipitala);
fruntea - prezentaia bregmatica;
nasul - prezentaia frontala;
mentonul - prezentaia faciala;
sacrul - prezentaia pelviana.
Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapta i stanga.
2. VARIETATEA DE POZIIE
Exprima relaia unei anumite poriuni (element de reper) a parii prezentate
cu partea anterioara, laterala (transversa) sau posterioara a pelvisului
matern. Exista deci trei varietai pentru fiecare poziie (dreapta i stanga) i
8 varietai pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stangi, una
anterioara i una posterioara.
3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERSA
In aceast situaie, varietatea de poziie se exprima in doua modalitai:
22
relaia dintre un anumit umar (acromion) - drept sau stang - i partea
dreapta sau stanga a pelvisului matern;
relaia intre extremitatea cefalica fetala i partea dreapta sau stanga a
pelvisului matern, cu precizarea poziiei - anterioara / posterioara - a
spatelui fetal.
DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie se face prin examen clinic
(palparea abdominala i, in special, tueul vaginal), detailate in capitolul
corespunztor travaliului.
E. Nivelul prezentaiei
Nivelul prezentaiei in interiorul pelvisului matern (in literatura anglo-saxona:
station) este un element esenial de diagnostic in special in travaliu i va fi
detailat, impreuna cu determinarea sa, in capitolul corespunztor.
8. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII
PERIOADELE NATERII
I. tergerea / dilataia colului de la debutul travaliului pan la
dilataie complet (10 cm); perioad divizat in dou faze: latent i
activ;
II. Expulzia ftului dup dilataia complet;
III. Expulzia anexelor fetale (capitol );
IV. Lehuzie imediat perioada de 2 ore dup delivrena placentei:
consolidarea hemostazei, in special prin contracia / retracia uterin
(capitol ).
MECANISMUL NATERII (TIMPI)
Reprezint succesiunea modificrilor atitudinii prezentaiei, necesare trecerii
ftului prin canalul de natere. Timpii naterii nu reprezint evenimente
separate; ei corespund unor fenomene in strans relaie, unele simultane.
1. Angajarea
Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial
transvers din prezentaia occipital) prin stramtoarea superioar (figura 6.2.)
poate avea loc in timpul ultimelor sptmani de sarcin sau la inceputul
travaliului.
23
Figura 6.2. Angajarea - diametrul
biparietal (circumferina
corespunztoare diametrelor
biparietal i suboccipito-frontal)
la nivelul stramtorii superioare.
Manevre Leopold: distana intre umrul fetal i simfiza matern < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai dou degete intre
prezentaie i perineul matern semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii
prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat i fixat examinatorul
nu mai poate impinge craniul, care permite introducerea a trei degete intre
prezentaie i perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin
stramtoarea superioar) se orienteaz in diametrul oblic (mai frecvent stang
i cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
ASINCLITISM
Sutura sagital interparietal fetal nu se afl la mijlocul distanei intre
simfiz i promontoriu: anterior (sutura sagital este deplasat posterior;
palparea preponderent a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagital
deplasat spre simfiz). Grade moderate de asinclitism apar frecvent in
travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporie cefalo-pelvic.
FLEXIE
Timp complementar, incepe in timpul angajrii datorit rezistenei
intampinate de extremitile inegale ale diametrului antero-posterior al
prezentaiei, in contact cu stramtoarea superioar. Diametrul occipito-frontal
(12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In
timpul coborarii craniul fetal intampin rezistena planeul pelvin i flexia se
accentueaz, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipitobregmatic
(9,5 cm).
2. Coborarea
Prezentaia este coborat prin presiunea exercitat de lichidul amniotic,
fundul uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i
extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate
24
introduce un singur deget intre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf).
Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaiei
neangajate / angajate / coborate.
ROTAIE INTERN
Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor
pubococcigian i ileococcigian, craniul fetal va rota in diametrul anteroposterior
al stramtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar
posterior, ctre sacrum). Rotaia se realizeaz pan la coborarea craniului pe
planeul pelvin in 70% din cazuri; imediat dup aceea in 25% i deloc in 5%.
3. Degajarea
Incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietile
anterioare) sub simfiz i are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Sub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului
pelvin / perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul
antero-posterior al stramtorii inferioare) se observ distensia progresiv
perineal i deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin
apariia succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului,
frunii, nasului, gurii i mentonului.
Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este in contact cu regiunea
anal matern.
ROTAIA EXTERN
Restituia, reorientarea craniului in poziie oblic (umerii fetali trec cu
diametrul biacromial prin diametrul oblic al stramtorii superioare) urmat de
completarea rotaiei craniu in poziie transvers (diametrul biacromial in
diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare). Rotaia se face inspre
partea spre care era orientat iniial occiputul (spre stanga OISA).
25
4. Naterea umerilor
Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.
5. Naterea restului corpului
Se realizeaz ulterior rapid i fr dificultate datorit diametrelor mai mici.
9. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA
FLECTATA
Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de
angajare este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).
Timpii nasterii : angajare, coborare, degajare
1. ANGAJAREA : Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare
diametru cranial transvers din prezentaia occipital) prin stramtoarea
superioar (figura 6.2.) poate avea loc in timpul ultimelor sptmani
de sarcin sau la inceputul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal
face 2 timpi complementari :
ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin
stramtoarea superioar) se orienteaz in diametrul oblic (mai
frecvent stang (11.5 cm) i cu occiputul anterior) sau transvers
al acesteia.
FLEXIA: incepe in timpul angajrii datorit rezistenei
intampinate de extremitile inegale ale diametrului anteroposterior
al prezentaiei, in contact cu stramtoarea superioar.
Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel
suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul coborarii
craniul fetal intampin rezistena planeul pelvin i flexia se
accentueaz, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu
cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
2. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate
introduce un singur deget intre prezentaie i perineu (semnul
Farabeuf). In timpul coborarii ,craniul fetal face 2 timpi
complementari :
FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.5 cm.
ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota in diametrul anteroposterior
al stramtorii inferioare cu occiputul anterior,
subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum).
3. DEGAJAREA : Incepe din momentul craniului coborat cu occiputul
fixat (in varietile anterioare) sub simfiz i are doi timpi
26
complementari :
EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contraciilor
uterine i rezistenei planeului pelvin / perineu,
facilitat de repropulsia coccisului (care mrete
diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare) se
observ distensia progresiv perineal i deschiderea
orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia
succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a
occiputului, frunii, nasului, gurii i mentonului.
ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaia se face
inspre partea spre care era orientat iniial occiputul
(spre stanga OISA). (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al stramtorii superioare)
NASTEREA UMERILOR:
Angajarea umerilor. in timp ce craniul fetal se degajeaz la nivelul
stramtorii inferioare diametrul biacromial se angajeaz in diametrul oblic drept
a> stramtorii superioare. in acest moment diametru, biacromial se
micoreaz prin tasare.
Coborrea se produce cu rotaia anterioar s umrului drept astfel
incat diametrul biacromial se situeaz in diametrul antero-posterior al
excavaiei
Degajarea. Umrul drept se fixeaz sub simfiza pubian (Fig.74). Urmeaz
degajarea umrului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.
NASTEREA PELVISULUI: este facil datorit diametrului bitrohanterian
de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale stramtorii
superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleai faze de mecanic a
naterii ca i diametrul biacromial.
27
10. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE
CONDUITA IN PERIOADA DE DILATAIE
La sosirea gravidei in sala de nateri sunt necesare cateva msuri de igien
general i local in scopul prevenirii complicaiilor infecioase maternofetale:
- clism evacuatorie;
- baia general;
- inlturarea pilozitii vulvoperineale i dezinfecia regiunii urmat de
pansament steril.
Perioada de dilataie se desfoar in salonul de pretravaliu. in aceast
28
perioad se urmrete:
1. Starea mamei cu:
- aprecierea reactivitii i tonusului psihic;
- tensiunea arterial;
- alura ventricular;
-gradul de suportabilitate a durerilor de natere.
Psihoterapia efectuat de medicul obstetrician in scopul catigrii
increderii bolnavei i eliminrii panicii prilejuit de natere d cel mai
adesea rezultate spectaculare. Dac durerile sunt greu suportate se va
recurge la mijloace medicamentoase de analgezie sau metode de anestezie
locoregional. Anestezia peridural efectuat corect i mai ales atent
supravegheat de medicul anestezist asigur idealul de naterea fr durere.
Dinamica uterin, este un element esenial in desfurarea unui
travaliu eutocic. Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin
tocografie i se va urmri tonusul, frecvena i durata contraciilor uterine.
Scurtarea, tergerea colului i dilataia orificiului uterin se apreciaz prin
tueul vaginal. Sunt premise maximum 3 tuee vaginale pe parcursul
travaliului, dup toaleta riguroas perineo-vulvo-vaginal.
2. Starea ftului, care cuprinde:
-Auscultaia btilor cordului fetal la interval de 15 minute sau
inregistrarea grafic a acestora concomitent cu dinamica uterin,
prin tococardiografie. Frecvena normal a btilor cordului fetal este
cuprins intre 120-160 bti pe minut.
- Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dac
membranele sunt intacte sau clinic dac membranele sunt rupte.
- Microdozri sanguine din eantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul
normal este cuprins intre 7,20 - 7,40. Scderi aie ph-ului sub 7,20 indic o
suferin fetal cu rsunet metabolic i presupune extragere ftului.
CONDUITA IN PERIOADA OE EXPULZIE
La dilataie complet gravida este transferat sala de expulzie. Poziia
gravidei este de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Se asigur o
linie venoasa in vederea unei eventua administrri de droguri impus
de particularitii expulziei i posibila reechilibrare volemic
circumstanele apariiei unor complicaii hemoragicAsemenea dup expulzie.
Asistena expulziei se face respectri riguros regulile de asepsie chirurgical. in
acest sco se face toaleta antiseptic a abdomenul subombilical, a
coapselor, perineului i vaginulu urmat de izolarea campului obstetrical cu
material sterile. in prealabil se evacueaz vezica (clism evacuatorie s-a
29
efectuat la primirea gravidei in sa de nateri). Administrarea de oxigen
gravidei p masc sau sond endonazal trebuie s fie regu deoarece in
aceast perioad stresul hipoxic copilului este maxim. in plus dinamica
uterin suportul metabolic al acesteia necesit oxigen.
Instrumentarul necesar naterii va fi dispus pe na special acoperit
cu camp steril. Sunt necesare dou pense Kocher, foarfece, pens de :ol,
ace, portace, material de sutur, compresii iterile i instrumente necesare
unei extrageri rapide le necesitate a ftului (forceps sau ventuz
ibstetrical). in camera care va prelua nou-nscutul n vederea primelor ingrijiri
postnatale va exista de isemenea o mas steril cu sistem de aspiraie
irotraheal, material pentru secionarea, aseptizarea ii ligatura cordonului
ombilical, soluii antiseptice >entru instilare palpebral in scopul prevenirii
iftalmitei gonococice i trus complet de [eanimare.
1. Starea mamei la care se va consemna:
- reactivitatea neuropsihic a gravidei i gradul de suportabilitate a durerii;
- tensiunea arterial i pulsul.
Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale general,
respiratorie a unor droguri inalgetice care se elimin rapid sau prin
proceduride anestezie local i locoregional (vezi procedeul Aburel).
- Fenomene dinamice in expulzie. Contraciile uterine vor fi monitorizate
tocografic, urmrindu-se sincronizarea acestora cu contraciile parietoabdominale,
in scopul creterii randamentului de expulzie.
2. Starea ftului. Btile cordului fetal se ascult suprapubian dup fiecare
contracie sau sunt inregistrate grafic impreun cu dinamica uterin prin
cardiotocografie. Modificri semnificative ale acestora indic i oblig la
extragerea ftului printr-o metod instrumental. Dup expulzie se penseaz i
se secioneaz cordonului ombilical, dup care ftul este predat serviciului de
neonatologie unde se vor lua primele msuri de reanimare dac este cazul.
Se efectueaz profilaxia oftalmitei gonococice i prelevarea eantioanelor de
sange in vederea stabilirii unui bilan biologic complet. Starea ftului se
apreciaz dup scorul Apgar.
Ritm cardiac:
- Absena btilor cardiace = 0;
- Frecvena sub 100/min. = 1;
- Frecvena peste 100/min. = 1;
Modificri respiratorii:
- Apnee = 0;
- Respiraie neregulat cu gasping = 1;
- Respiraie spontan regulat = 2.
Tonicitate muscular:
- Stare flasc = 0;
30
- Tonus muscular moderat cu motilitate spontan
la nivelul extremitilor = 1;
- Micri active generalizate = 2.
Reflexe la iritaie (introducerea cateterului nazal):
- Absena rspunsului = 0;
- Reacie manifestat prin strambtura feei = 1;
- Reacie de tuse i strnut = 2
Coloraia tegumentelor
- Cianoz sau paloare generalizat = 0;
- Cianoz limitat la extremiti = 1
- Coloraie roz generalizat = 2.
Un indice Apgar zero este echivalent cu un ft mort. La noii nscui cu
scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute.
11. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE
A. PREZENTAIA FACIAL
1. DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat,
occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al
prezentatiei este mentonul fetal. Diametrul de angajare al prezentatiei este
diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.
2. INCIDENTA
0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE
Este comun tuturor prezentatiilor deflectate.
a. Cauze fetale
Anencefalie
Encefalocel
Fat voluminos
Hidrocefalie
Nastere prematura
b. Cauze anexiale:
Placenta jos inserata
Polihidramnios
Cordon scurt
c. Cauze materne
Bazin distocic
Multiparitate
Tumori praevia
31
4. MECANISMUL DE NASTERE
Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul
submentobregmatic(9.5cm) intr-un diametru oblic al bazinului, de obicei
cel stang(11.5cm).
Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior
obligatoriu. Rotatia mentonului spre posterior duce la blocarea
nasterii,datorita diametrului sincipito-presternal de 13.5 cm. Rotatia
anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a
simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele
fetal si dispare acest diametru mare.
Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana;degajarea
are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si
occciputul.
Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
Lipsa de angajare a craniului fetal
Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si
sindrom de preruptura uterina
Ruptura uterina
Suferinta fetala acuta in expulzie
Deformari importante ale craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana.
Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier palparea la
nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal,
cunoscut si sub numele de semnul loviturii de secure.
Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
Tact vaginal la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria
orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar
nu se palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic
Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile
fetale
c. Diagnostic diferential
Prezentatia pelviana decompleta in prezentatia faciala se palpeaza la
nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
Prezentatia frontala in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in
prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii
mamei si fatului in conditiile urmatoare:
Bazin eutocic
32
Fat apreciat nu prea mare
Rotatia inalta anterioar a mentonului
Absenta suferintei fetale
b. Nastere pe cale inalta
Rotatia posterioara a mentonului
Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC
Matern bun. Este, ins, o nastere la limita distocicului i poate fi la
originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi.
Fetal in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este
apropiata de cea corespunztoare nasterii in prezentatia occipitala.
B. PREZENTAIA FRONTAL
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat, in care craniul
prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul
fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
0,05% din nasteri
3. ETIOLOGIE
comuna cu toate prezentatiile deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind
considerata prezentatie distocica.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
Sindrom de preruptura / ruptura uterina
Prolabarea de cordon
Suferinta fetala acuta
Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane
rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma,
nasul.
Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca
diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
Prezentatia faciala se palpeaza mentonul
33
Prezentatia bregmatica in centru stramtorii superioare se palpeaza
bregma
Prezentatia occipitala, varietati posterioare se palpeaza mica fontanela
7. CONDUITA
Nastere prin operatie cezariana
C. PREZENTAIA BREGMATIC
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial
flectat), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie
indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru. Punctul de reper
este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de
12 cm.
2. INCIDENTA
0,03% din nasteri
3. ETIOLOGIE
Comuna prezentatiilor deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive
de la nivelul craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare.
Craniul fetal capata forma cilindrica, asa numitul craniu in turn.
Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele
simfizei.
Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub
marginea inferioara a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie
occiputul urmata de degajarea prin deflexie a fruntii si fetei.
Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
Travaliu prelungit cu epuizare materna
Distocii dinamice
Suferinta fetala acuta
Leziuni ale canalului moale matern
Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul
simultan in segmentul inferior.
Tact vaginal in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma.
Sunt palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului.
Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paraclinic
34
Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
c. Diagnostic diferential
prezentatia faciala - se palpeaza metonul
prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.
7. CONDUITA
Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri.
Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului
fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta.
8. PROGNOSTIC
Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere
Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.
12. mecanismul nasterii in prezentatia pelviana
DEFINIIE
Prezentaia pelvian se definete ca prezentaia in care ftul ia contact
cu stramtoarea superioar / se angajeaz / coboar / se degaj cu pelvisul i
membrele inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
FORME CLINICE
Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal este insoit la nivelul
ariei stramtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele
flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent aceast form
clinic se intalnete la multipare.Diametrul de angajare in prezentaia
pelvian complet este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil
prin tasare la 11-12 cm.
Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate
inaintea planului ventral al corpului fetal, in atel. Aceast form clinic
este majoritar in cadrul prezentaiilor pelviene, reprezentand
aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul
bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu
pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm).
Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile
mici:
- prezentaia pelvian modul genunchilor in care numai gambele
sunt flectate pe coapse, in aria stramtorii superioare prezentandu-se
genunchii.
- Prezentaia pelvian modul picioarelor in care ftul st in
picioare in cavitatea uterin. Este cunoscut i ca prezentaia podalic.
MECANISMUL NATERII
Naterea in prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive:
naterea pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. Fiecare
35
dintre aceste nateri comport trei timpi i anume angajarea, coborarea i
degajarea.
1. NATEREA PELVISULUI FETAL
Angajarea. Dei in prezentaia pelvian complet diametrul de angajare
este cel sacro-pretibial (12-13,5 cm) iar in prezentatia pelviana
decompleta diametrul bitrohanterian (9,5 cm), in interes didactic, vom
considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in prezentatia
pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in
oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare.
Coborarea. In timpul coborarii se realizeaza rotaia care aduce diametrul
bitrohanterian in diametrul antero-posterior al bazinului.
Degajarea pelvisului. oldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia
punct fix sub simfiza pubian. Degajarea oldului posterior necesit o
micare de lateroflexiune a trunchiului fetal in jurul simfizei pubiene.
2. NATEREA UMERILOR.
Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul
biacromial in acelai diametru oblic ca i diametrul bitrohanterian, braele
rmanand flectate pe trunchi.
Coborarea. Diametrul biacromial roteaz in excavaie pan se dispune in
diametrul antero-posterior al bazinului matern i uneori in cel transvers -
cu spatele anterior.
Degajarea. Dac membrele superioare au rmas flectate pe torace,
umerii se degaj fr dificultate. Umrul anterior se degaj primul, ia
punct de sprijin sub simfiza pubian i umarul posterior se degaj
urmrind curbura sacrat. Membrele superioare se degaj odat cu
umerii.
3. NATEREA CAPULUI DIN URM.
Angajarea. Capul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm
a gatului fetal, se angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Este absolut
necesar atitudinea de flexie a capului care astfel aduce in diametrul oblic
al bazinului, contralateral celui in care s-a angajat diametrul biacromial,
diametrul suboccipito-bregmatic.
Coborarea. In timpul coborarii craniul flectat roteaz astfel incat la final
diametrul suboccipito-bregmatic este orientat in diametrul anteroposterior
al bazinului, cu occiputul anterior.
Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea
se face in occipito-pubian. Se degaj succesiv mentonul, gura, nasul,
fruntea, parietalele i in final occiputul craniului flectat.
13. AMNIOSCOPIA
A. DEFINITIE
36
Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu
ajutorul amnioscopului(tub metallic de forma conica,prevazut cu
lumina rece), introdus prin colul uterin (prin transparenta
membranelor).
Ex. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii
B. INDICATII
> 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care
nasterea pare sa se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin
permeabil,existand risc de nastere prematura)
Examinarea claritatii si culorii LA - in particular, cautarea
prezentei meconiului (suferinta fetala)
Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor
Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este
necesara
sarcina depit (nu mai sunt prezente flocoane de sebum)
suferina fetal (lichid verde)
incompatibilitate Rh (lichid galben)
moartea fetal (lichid ciocolatiu)
contraindicata in placenta praevia centrala.
C. TEHNICA SI DESFASURARE
Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem
optic) in vagin, apoi il face sa inainteze de la col spre uter
atingerea membranelor cavitatii amniotice
Se practica la spital - cateva minute
D. EFECTE SECUNDARE
contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii
poate produce rupture premature de membrane
ceva pierderi de sange, fara gravitate
E. DIAGNOSTIC
Este negativ cand :
cantitatea de LA este suficienta sau abundenta
LA prezinta circulatie activa
Culoarea este tranparenta sau opalescenta
Este pozitiv cand :
37
Cantitatea de LA este redusa sau absenta
Culoarea este modificata
Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2
zile.Cand amnioscopia este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala.
14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT)
A. DEFINITIE
Investigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de
risc genetici
Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid
amniotic ce contine tesut fetal
ADN-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice
Nu se practica la orice sarcina riscului de aparitie a defectelor
genetice:
mamele > 35 ani
familii cu anomalii genetice in antecedente
alti factori de risc
B. PROCEDURA
Introducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele
abdominal si prin peretele uterin al mamei
Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de
lichid amniotic
Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1 zi
Dupa extragerea lichidului amniotic centrifugare separarea
celulelor fetale examinarea cromozomilor celulari
Se pot efectua mai multe teste genetice:
Syndromul Down
38
Trisomia 18
Spina bifida
Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul
permite prelevarea probei ( 16 SA)
In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea
unor patologii non-genetice
-fetoproteina hidrocefalia
O investigatie similara este biopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus
sampling (CVS)

10-12 SA
inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui
cateter prin colul uterin pentru a ajunge la placenta
Celulele prelevate din placenta analizate genetic anomalii
cromozomiale
Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub
neural deschis
Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi
precizat cu o acuratete de 100%.
C. RISCURI
Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:
Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie
Avortul clasic: 1 la 200 cazuri
actualmente: 1 la 6.000 cazuri
Travaliu si nastere prematura
Detresa respiratorie
39
Defecte posturale
Traumatisme fetale
Izoimunizare in sistem Rh
CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)
15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE
Definitie
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel
putin 24 de ore.
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu
maxim 24 de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a
membranelor se defineste ca deschiderea oului la debutul travaliului.
Factori de risc
nivel socio-economic si educational scazut
igiena genitala deficitara
infectiile vaginale
malformatiile uterine
incompetenta cervico-istica
placenta jos inserata
polihidramniosul
prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
activitate sexuala intensa
examene vaginale frecvente
Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
gravida acuza pierderi de lichid in val
diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
palparea cu dificultate a polilor fetali
uterul se muleaza pe fat
MAF diminuate si percepute dureros de gravida
tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de
membrane rupte)
examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de
lichid amniotic prin canalul cervical
40
amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica
integritatea/ruptura membranelor
corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii > 38C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC
pH vaginal alcalin
cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga
(influenta estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei
cervicale)
izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in
lichidul amniotic
testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
raportul L/S in lichidul amniotic
culturi endocervicale
proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie,
maturitatea fetala
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
leucoree infectioasa
pierderi de urina
ruptura unei pungi amniocoriale
hidroreea deciduala
Evolutie / Complicatii
Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore
dupa ruptura de membrane
Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la
ruptura membranelor
Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si
infectiei neonatale.
16. SUFERINTA FETALA ACUTA
SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de
Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si
cresterii fetale.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA
CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA).
FACTORI ETIOLOGICI:
41
- Boli materne care asociaz scderea concentraiei sanguine a
oxigenului;
- Sindromul vasculo-renal;
- Malformaiile fetale;
- Prematuritatea;
- Sarcini suprapurtate;
- Placent praevia;
- Dezlipire prematur de placent normal
inserat;
- Prolabare de cordon;
- Distocii dinamice,mecanice;
-Ruptura prematur a membranelor;
- Manevre de extragere a ftului;
DIAGNOSTIC.
Semnele clinice majore ale suferinei fetale in travaliu sunt:
-Alterarea btilor cordului fetal;
-Coloraia in verde a lichidului amniotic.
Explorri complementare:
-inregistrarea btilor cordului fetal sugereaz o suferin fetal dac:
-frecvena cardiac este mai mare de 180 bti / min.;
-frecvena cardiac este mai mic de 120 bti / min.;
-ritmul cardiac fetal este invariabil;
- sunt prezente decelaraiile tardive in anoxia fetal sau deceleraii variabile
in patologia cordonului ombilical.
- Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. in mod normal pH-ul
fetal scade pe parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la
sfaritul expulziei. Scderea pH-ului sanghin sub 7,20 semnific o acidoz
fetal care poate fi respiratorie, metabolic sau mixt de cele mai multe ori.
Este important diferenierea celor trei tipuri de acidoz deoarece sunt de
gravitate variabil. Dac acidoza respiratorie se remite rapid dup natere
prin hiperventilaia ftului, acidoza metabolic este mult mai grav i mai
dificil de tratat.
17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI
Naterea provocat este naterea pe ci naturale in care travaliul este
declanat artificial prin utilizarea unor substane medicamentoase. Tehnicile
de excitare cervicoistmica utilizand sonde cu balonet au fost in mare parte
abandonate.
Declanarea artificial a naterii se poate face prematur, intre 28-37
sptmani de gestaie, i la termen sau aproape de termen.
INDICAII
42
Declanarea prematur a naterii. Este indicat in urmtoarele circumstane:
- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;
- Nefropatii cronice i HTA asociat i preexistent sarcinii, care pot
evolua cu risc matern i fetal;
- Cardiopatii cu tulburri grave, mai ales respiratorii, in ultima parte a
sarcinii;
- Sarcina cu ft mort, cand travaliul nu se declaneaz spontan;
- Maladia hemolitic a nou-nscutului in sindroamele de izoimunizare Rh,
cand indexul amniotic impune extragerea ftului.
- Malformaii fetale, in special anencefalia i hidramniosul precoce.
Declanarea naterii la termen are urmtoarele indicaii:
- Sarcina prelungit fr suferin fetal;
- Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiii de
confort, cand condiiile de declanare a naterii sunt intrunite.
CONDIII.
Declanarea artificial a naterii presupune urmtoarele condiii:
- Cunoaterea exact a varstei gestaionale i a gradului de maturitate fetal
utilizand:
- Datele anamnestice;
- Datele clinice;
- Msurtorile diametrelor ftului prin ecografie (la 20 sptmani, DBP
corespunde cel mai corect varstei sarcinii);
- Amniocenteza (valoarea raportului lecitin / sfingomielina, nivelul
creatininei i al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematuritii este foarte mic dac sarcina este mai mare de 35
sptmani.
- Condiii locale favorabile:
- Col ramolit, suplu i dehiscent;
- Segment inferior complet format, subire, mulat pe prezentaie;
Factorii locali intrunii realizeaz scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai
mare de 8, ansele reuitei declanrii sunt foarte mari.
- Condiii tehnice de monitorizare a naterii i condiii de efectuare a unor
eventuale intervenii chirurgicale.
TEHNICA DECLANRII TRAVALIULUI.
Dou principii farmacologice sunt utilizate pentru declanarea artificial
medicamentoas a travaliului; ocitocina i prostaglandinele.
43
Utilizarea ocitocinei.
inainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicat pregtirea
reactivitii muchiului uterin la ocitocina, care se realizeaz prin
administrarea injectabil a 5 mg de benzoat de estradiol inainte cu 36 ore de
instalarea perfuziei.
Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descris anterior. Pe
parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentar a dinamicii
uterine i a strii ftului. Dac exist condiii, inainte de instalarea perfuziei
ocitocice, se vor rupe artificial membranele.
Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' rspunsul contracii al
uterului. Perfuzia ocitocic va fi meninut i pe parcursul delivrentei dup care
se administreaz ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.
Dou prostaglandine sunt utilizate pentru declanarea artificial a
travaliului; prostaglandinele E2a i prostaglandinele F2a. Ambele substane
sunt utilizate in perfuzie, iar dozarea trebuie s fie extrem de riguroas.
Prostaglandinele E2a se administreaz intr-un ritm de 5 mcg/min iar
prostaglandinele F2a intr-un ritm de 25 mcg/min.
Dac perfuzia ocitocic sau perfuzia cu prostaglandine eueaz, aceste
dou metode pot fi utilizate asociat.
Nivelul
prezentaiei
-3 -2 -1 sau 0 +1 sau +2
Tabel nr.14 Indicele Bishop pentru declanarea travaliului
18. RUPTURA ARTIFICIAL A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA)
1. Considerente generale:
Amniotomia propriu-zis poate declana travaliul; este o tehnologie
simpl, necostisitoare, ins utilizarea s-a implic obligaia de finalizare a
sarcinii: odat ce membranele s-au rupt, nu mai exist cale de intoarcere;
totodat crete
riscul de infectare intranatal i de prolabare a cordonului ombilical.
44
2. Avantajele RAM:
Cand apele amniotice s-au scurs:
volumul intrauterin se micoreaz;
crete producia prostaglandinelor endogene;
apar contraciile uterine spontane la gravide, ori se accelereaz
travaliul la parturiente;
este o procedur simpl, necostisitoare;
necesit un minim de intrumentar.
3. Dezavantajele RAM:
Principalul dezavantaj al amniotomiei const in imprevizibilitatea
intervalului de timp, ocazional mare, scurs pan la debutul
contraciilor uterine i deci, pan la natere;
Din cauza simplitii este utilizat excesiv.
4. Indicaii:
Declanarea travaliului dup indicaiile medicale pe fon de col uterin
maturizat.
Accelerarea travaliului in caz de decurgere lui prelungit.
Punga amniotic plat.
Polihidroamnios.
Oligoamnios.
Hipertensiunea sever.
Placenta praevia marginal.
Deschiderea colului uterin complet sau aproape complet.
Nota: Cand decurgerea travaliului este fiziologic RAM precoce nu se
recomand.
5. Contraindicaii:
Hemoragii vaginale neexplicate.
Lipsa angajrii prii prezentate.
Malprezentare (exp. transversal).
Placenta praevia complet.
Prezentaie pelvin.
6. Conditii esentiale:
Evaluai indicaiile, contraindicaiile i condiiile eseniale.
Explicai procedeul femeii i persoanei insoitoare.
Inainte de procedeu femeia elibereaz vezica urinar.
Evaluai BCF, tonusul uterin i starea general a mamei.
Efectuai examenul vaginal i evaluai starea colului uterin (gradul
maturizrii dup consistena, lungimea, poziia i dilataia).
45
Nota: RAM cu scop de declanarea naterii se va face numai pe fon de col
uterin maturizat (vezi capitolul Declansarea nasterii).
7. Procedura
In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in
canalul cervical pan la extremitatea de jos a pungii fetale cu un
instrument special sau cu pensa Koher rupei membranele. Lichidul
amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului introdus in
orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor
ombilicului si partilor marunte ale fatului.
Notai culoarea, cantitatea i mirosul lichidului amniotic.
Controlai poziia prii prezentate i angajarea ei la intrarea in bazinul
mic.
Evaluai din nou BCF, tonusul uterin, contraciile uterine peste fiecare 30
minute.
Msurai la mama temperatura, tensiunea arterial, puls fiecare 2 ore.
In caz cand dup RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS),
incepei antibioticoterapia cu scop de profilactica infeciei intrauterin:
- Penicilina G 2 mln. intravenous
- ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore.
Dac peste 1-1,5 ore dup RAM nu se declaneaz travaliu spontan:
- incepei administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul)
In caz c declanarea naterii are loc din cauza patologiei materne grave,
infuzia de oxitocin poate fi inceput indat dup RAM.
19. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE
Combaterea durerii obstetricale a fost i rmane un deziderat major al
medicului obstetrician. Paleta larg de principii i metode utilizate in acest
scop justific pe deplin aceast afirmaie. Trebuie remarcat ins c,
exceptand psihoterapia, toate celelalte mijloace utilizate in acest scop au
inconveniente care trebuiesc cunoscute, prevenite sau ameliorate.
Utilizarea medicaiei sedative.
Sedativele sunt un grup de substane farmaco-dinamice care acioneaz
asupra strii de contient i cresc pragul percepiei cerebrale a durerii. Din
aceast grup fac parte:
-Diazepamul, utilizat in doz de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fr
s influeneze dinamica uterin.
-Petidina are aciune spasmolitic, analgetic central dar i slabe efecte
morfinice care produc depresie respiratorie. Se administreaz in doz de 50
mg la parturienta multipar i 100 mg la primipar, la debutul celei de-a
doua faze a dilataiei. Efectele depresive respiratorii pot fi combtute la
46
nevoie prin administrarea de nalorfin 1/10 cg in cordonul ombilical fetal
dup expulzie sau mamei inainte de expulzie.
-Largactilul, se administreaz in doz de 50 mg intramuscuiar i are efecte
pur sedative.
Hipnoticele.
Hipnoticele induc o deconectare i relaxare matern fr influenarea
mersului travaliului i se administreaz numai la debutul travaliului i numai
hipnotice cu eliminare rapid sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel
mai utilizat hipnotic cu eliminare rapid este nembuthalul care se
administreaz in doz de 100 mg.
Analgezia inhalatorie.
Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizeaz dispozitive speciale
(butelii) care conin amestecuri de oxigen cu diferite substane analgetice
gazoase, care pot fi utilizate atat in perioada de dilataie cat i in expulzie:
- Protoxidul de azot, este un gaz analgetic puin toxic, care nu deprim
centrii respiratori. Se utilizeaz in amestec in pri egale cu oxigenul in scop
analgetic. Parturienta efectueaz dou- trei inspiruri care-i asigur abolirea
durerii pe o anumit perioad, dup care autoadministrarea este reluat.
- Penthranul, se utilizeaz tot in autoanalgezie, ofer o bun analgezie dar
inducia i eliminarea este relativ tardiv.
Anestezia intravenoas de lung durat.
Utilizeaz substane anestezice in doze subapneizante, a cror
administrare poate fi repetat:
- Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic i induce somnul fiziologic
dup 3-10 minute de la administrarea intravenoas. Doza utilizat este de 3-4
g intravenos. Nu afecteaz mersul travaliului iar administrarea poate fi
reluat la trezirea bolnavei. Se menioneaz c dozele mari utilizate pot
provoca convulsii parturientei.
- Penthotalul, in soluie de 2,5% poate fi administrat repetat, pan la o
doz total de 30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face in momentul
unei contracii uterine in scopul reducerii afluxului spre ft. Doza i ritmul
de administrare vor fi apreciate de la caz la caz in funcie de reactivitatea
parturientei.
Penthotalul are i efecte relaxante asupra colului i favorizeaz dilataia, dar
reduce dinamica uterin. Din acest considerent este necesar asocierea
perfuziei ocitocice i aplicaia forcepsului in expulzie.
ANALGEZIA PERIDURALA.
Analgezia peridural este o tehnic de analgezie cu rezultate excelente,
utilizat pe scar larg in majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile i
complicaiile, redutabile uneori, sunt rezultatul injectrii accidentale a
substanei anestezice in canalul rahidian. Din acest motiv aceast tehnic de
analgezie presupune prezena in sala de nateri a medicului anestezist.
47
Calitile deosebite ale acestei anestezii o indic i in interveniile
chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoz, diabet, boli cardiace i
renale, la care anestezia general presupune riscuri.
Bazele anatomice ale anesteziei peridurale.
Sensibilitatea organelor genitale interne i externe nu urc deasupra
teritoriilor ganglionilor i nervilor rahidieni DX-DXI, in schimb, fibrele motorii
prsesc mduva mult mai sus, la nivelul rdcinilor rahidiene DV-DVI. Atat
rahianestezia cat i anestezia peridural intereseaz teritoriul senzitiv,
subtoracal, motricitatea rmanand neinfluenat. Aadar dinamica i
tonusul uterin nu sunt influenate negativ ci dimpotriv aceti parametrii se
accentueaz. Condiii de efectuare a anesteziei peridurale:
- Monitorizarea permanent a TA i pulsului parturientei;
- Instalarea unei perfuzii cu acces la o ven care spermit intervenia rapid
in situaia in care se instaleaz hipertensiunea;
- Monitorizarea instrumental a dinamicii uterine i a strii ftului.
Contraindicaii.
- Placenta praevia cu hemoragii mari;
- Boliinfecioase asociate;
- Circumstane patologice care predispun la hipovolemie;
- Naterea gemelar;
- Uterele cicatriciale.
Tehnica de execuie.
- Bolnava este poziionat in decubit lateral stang, cu membrele inferioare in
flexie, in vederea incurbrii posterioare a coloanei vertebrale i expunerea
spaiilor interspinoase.
- Dezinfecia riguroas local. Medicul care efectueaz analgezia va
respecta rigorile asepsiei chirurgicale.
- Reperarea locului de puncie vertebral intre a 3- a i a 4-a vertebr
lombar.
Cu acul de puncie rahidian, montat la o sering cu ser fiziologic, se
ptrunde intre apofizele spinoase ale vertebrelor menionate. inaintarea
progresiv a acului va intalni i depi rezistena ligamentului galben,
moment in care pistonul seringii inainteaz cu uurin datorit laxitii
spaiului peridural
Separarea seringii de ac permite refluarea catorva picturi de ser
fiziologic care nu trebuie s fie sanghinolent. Prin ac se introduce un
microcateter care va inainta 3-4 cm in spaiul peridural. Prin cateter se
injecteaz o doz de 2 ml marcain soluie 0,25% in scopul verificrii poziiei
cateterului. Dac acesta se afl in spaiul subdural se instaleaz rapid
rahianestezia. in aceast circumstan cateterul va fi extras i se va renuna la
aceast tehnic. Dac rahianestezia nu s-a instalat, deducem c poziia
cateterului este normal, in spaiul pridural. in acest moment se injecteaz
48
prin cateter 8 ml marcain soluie 0,25%. in aproximativ 10-20 minute
anestezia se instaleaz i dureaz cateva ore, dup care se mai poate injecta
substana anestezic dac este cazul, in cantitate de 5 ml.
Complicaii.
Dou complicaii majore sunt posibile, ins respectarea riguroas a
contraindicaiilor i tehnicii de efectuare, fac ca acestea s fie foarte rare.
- Vasoplegia i hipotensiunea arterial sunt cel mai frecvent consecina
injectrii chiar i parial a substanei anestezice, intrarahidian. in aceast
circumstan se umple rapid patul vascular prin accelerarea ritmului
perfuziei i se administreaz un vasoconstrictor puternic (metaraminol 10 mg
in 500 ml soluie ser glucozat);
- Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care intereseaz centrii
respiratori cervico-toracali, mai ales in condiiile in care substana anestezic
este supradozat. in aceast circumstana se instituie respiraia protejat
mecanic cu intubaie oro-traheal, pan la dispariia anesteziei.
ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE.
Infiltraiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi
efectuate de orice specialist, i realizeaz cuparea transmiterii durerii, prin
blocarea cilor senzitive, utilizand substane anestezice cu efect local.
Infiltraiile loco-regionale au unele avantaje:
- Nu influeneaz dinamica uterin;
- Ofer o anestezie de calitate i de lung durat;
- Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaii pentru utilizarea substanelor
narcotice (consum de alimente, afeciuni ale cilor respiratorii);
- Parturienta rmane treaz i colaborant in timpul expulziei cand efortul
voluntar al presei abdominale este necesar;
- Sunt tehnici simple, uor de aplicat, fr o aparatur complex.
Aceste tehnici de anestezie au ins i unele riscuri care trebuiesc
cunoscute, prevenite i tratate corespunztor:
- Complicaii septice, mai ales dac regiunea anatomic nu este perfect
dezinfectat;
- Reacii de intoleran, care pot imbrca in unele cazuri alura ocului
anafilactic. De aceea inaintea efecturii manevrei, este necesar testarea
sensibilitii bolnavei la anestezic.
Blocajul cervical.
Are drept scop intreruperea cilor senzitive de la nivelul lamelor
anterioare ale plexului hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluii
anestezice. Tehnica de execuie este simpl:
- Poziia bolnavei este cea ginecologic.
- Toalet riguroas vulvo-perineo-vaginal
- Fixarea colului cu o pens i tracionarea lateral a acestuia cu expunerea
succesiv a fundurilor de sac vaginale laterale. Puncia va fi efectuat te nivelu!
49
fundurilor de sac vaginale laterale, in dreptul orelor 4 i 8.
- Dup introducerea acului in punctele menionate, pe o profunzime de 2-3 cm,
spre regiunile inghinale, se aspir pentru evitarea ptrunderii intr-un vas
sanguin.
- Injectarea succesiv, la nivelul orei 4 i 8 a unei cantiti de 10 - 20 ml xilin
1%.
Anestezia caudal continu.
Are drept principiu interceptarea cilor senzitive accesorii ce aparin
ultimelor rdcini sacrate, prin introducerea unei substane anestezice in
spaiul epidural, utilizand drept cale de acces gaura sacrat.
Tehnica de execuie este relativ simpl:
- Poziia bolnavei este genu-pectoral sau decubit lateral cu coapsele flectate
pe abdomen;
- Se ptrunde in hiatul sacrat, dup dezinfecia regiunii, cu un ac lung de 10-
12 cm pentru a accede in spaiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un
mic cateter.
Prin injectarea unei mici cantiti de anestezic se verific posibilitatea
injectrii intrarahidiene a substanei. Dac incidentul s-a produs, in scurt timp
se instaleaz rahianestezia. in aceast situaie se extrage cateterul.
- Dup verificare, se injecteaz prin cateter o cantitate de 30-40 ml
novocain 1 % iar la nevoie se mai pot administra cate 5 ml substan
anestezic.
Infiltraia anestezic a nervilor ruinoi.
Principiul metodei const in injectarea unui anestezic in jurul nervilor
ruinoi interni, la intrarea acestora in canalul lui Alcook. Este o tehnic
anestezic de elecie pentru pacientele cu afeciuni cardiace i respiratorii i,
combinat cu infiltrarea in dublu 'H' a perineului, duce la abolirea complet a
durerii in treimea inferioar a vaginului i perineului, care permite aplicaia
forcepsului in condiii excelente.
Tehnica de execuie:
- Bolnava este in poziie ginecologic;
- Dezinfecie vulvo-perineal i vaginal;
- Dup testarea sensibilitii la substana anestezic se ptrunde cu acul,
fie transperineal la jumtatea distanei dintre anus i tuberozitatea isciatic,
sau transvaginal inaintandu-se spre spina sciatic, acul dirijandu-se cu un
deget introdus in vagin. Manevra se efectueaz bilateral i se injecteaz
20 ml xilin 1% de fiecare parte, pe faa intern a spinelor sciatice.
Infiltraia n dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).
Este o tehnic anestezic care efectuat corect intereseaz toate planurile
musculo-fasciale perineale asigurand o bun anestezie a perineului. Locul de
ptrundere a acului este jumtatea distanei dintre comisura vulvar
posterioar i tuberozitatea ischiatic. Acul este direcionat anterior sub
tegumentele vulvare, ctre orificiul inghinal extern. Pe msura retragerii
acului, se injecteaz cea. 20 ml soluie anestezic. in continuare, fr a fi
extras, acul se orienteaz posterior, lateral de anus la 2-3 cm i pe msura
50
retragerii se injecteaz strict sub tegumente cea. 10 ml substan
anestezic. De aceeai manier sunt infiltrate planurile profunde musculofasciale.
Manevra se repet identic i de partea opus dup care acul este
dirijat transversal intre anus i comisura vulvar posterioar i se mai
injecteaz 15-20 cm soluie anestezic in grosimea nucleului fibros al
perineului. Aceast tehnic anestezic, ca i infiltraia nervilor ruinoi,
anuleaz reflexul de screamt in timpul expulziei, fiind necesar utilizarea
forcepsului.
20. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE
In sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia
perineului; in practica medical i in majoritatea textelor epiziotomia include
cele dou proceduri i va fi astfel considerat mai jos.
1. Beneficii
Previne ruptura perineal i inlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu
o incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital /
IUE.
2. Indicaii
Epiziotomia poate fi indicat:
primipar;
multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil;
varieti de poziie posterioare;
cazurile in care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare matern;
nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de
umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei
in cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal.
3. Contraindicaii
Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt
anomaliile perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale
severe, malformaii perineale i colit.
4. Moment
51
Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar
putea induce o hemoragie crescut; mai tarziu, nu ar contracara intinderea
perineal cu consecintele tardive.
5. Tehnic
Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i mediolateral
pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal,
rect) i posibilitatea prelungirii in naterile dificile.
6. Epiziorafie
Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a
perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i
restituia anatomic fr sutur excesiv.
21. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI
In condiii normale, delivrena se produce spontan in aproximativ 45
minute dup expulzia ftului. Pentru desfurarea fiziologic spontan a
delivrenei sunt necesare cateva condiii:
-Dinamica uterin normal;
-Clivarea uniform la nivelul stratului spongios al caducii;
-Placent cu sediu, form, dimensiuni i inserie normal.
Dac aceste condiii nu sunt intrunite, placenta poate fi retenionat sau
dellivrena se complic cu sangerare, condiii in care se impune extracia
manual a placentei.
TEHNICA DE EXECUIE A MANEVREI.
Extracia manual a placentei va fi efectuat numai cu anestezie
general, in condiii de asepsie chirurgical. Mana stang sprijin fundul uterin
prin intermediul campului i al peretelui abdominal anterior. Mana dreapt,
cu varfurile degetelor reunite - "man de mamo" - ptrunde in canalul genital,
catre fundul uterin, ghidat de cordonul ombilical, reperand marginea
placentei (Fig.195).
Varful degetelor identific i ptrund in spaiul de clivaj dintre placent i
peretele uterin, procedand la decolarea progresiv i complet a placentei.
Dup completarea decolrii placenta este extras odat cu mana extractoare.
Aceasta va fi reintrodus in cavitatea uterin i se va efectua controlul
sistematic, manual. in unele cazuri, extracia manual a placentei
intampin dificulti;
-Datorit incarcerrii placentei in cavitatea uterin prin contracie spastic
cervical, sau la nivelul unui corn uterin. in aceast circumstan se
aprofundeaz anestezia iar mana extractoare va depi ferm, dar cu
blandee, obstacolul spastic.
-Datorit ptrunderii dificile in spaiul de clivaj, in cazul placentelor aderente,
52
circumstan in care extracia poate fi dificil, complicat cu sangerai
semnificative. Placenta va fi totui extras chiar i fragmentar, urmat de
controlul sistematic, manual, al cavitii uterine. Dac, in condiiile unei
contractiliti uterine bune, dup administrare de ergomet, hemoragia
persist semnificativ, intr in discuie histerectomia de hemostaz.
Fig.195 Extracia manual a placentei
Mana stng sprijin fundul uterin n timp ce mna dreapt, introdus prin
vagin n cavitatea uterin, identific marginea placentei i spaiul de clivaj
utero-placentar, decolnd, din aproape n aproape, placenta.
23. COMPLICAIILE PERIOADELOR A III -a I A IV -a ALE NATERII
A. HEMORAGIA IN POSTPARTUM
1. DEFINIIE
sangerarea mai mare de 500 ml la o natere pe cale vaginal a unui
singur ft sau mai mare de 1000 ml in operaia cezarian sau sarcina
gemelar.
2. INCIDENTA
10% din nateri
3. ETIOLOGIE
Atonie uterin
Laceraiile vaginului i colului
Epiziotomie larg
Ruptura uterin
Inversiune uterin
Retenie de esut placentar
Defecte de coagulare
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
Hemoragie masiv cu oc hemoragic
53
Insuficien renal acut
Sindrom Sheehan
Anemie secundar sever
Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
Hemoragie indolor
Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei dup delivren
Extracia de resturi placentare la controlul cavitii uterine
Glob de siguran absent, uter de consisten sczut, cu fundul depind
ombilicul
Lezarea prilor moi ale canalului de natere
Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
Hemogram complet
Grup sanguin i Rh
Timpi de sangerare i de coagulare
Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
Atonia uterin uter flasc, sangerare continu, sever, cu sange rou
Laceraia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie
persistent, identificarea leziunilor
Retenia de placent sangerare discontinu, in valuri, la apsarea pe
fundul uterin sau in contracie, controlul cavitii uterine
Traumatismele tractului genital prezentate in capitolul respectiv
Tulburri de coagulare uter bine retractat, snge necoagulabil, teste
hematologice modificate
Inversiunea uterin prezentat mai jos
6. CONDUITA
a. Msuri generale
Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia
tegumentelor
Dup delivren, verificarea integritii placentei i a prezenei globului de
siguran
Controlul prilor moi ale canalului de natere, pentru identificarea
soluiilor de continuitate
Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c este goal
Masaj uterin
Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu sange sau derivai
b. Msuri in situaii particulare
In atonie ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. sau local in col,
analogi de prostaglandine F2a
54
Placent nedelivrat i sangerare - extracie manual a placentei urmat
de controlul manual al cavitii uterine (+examinarea placentei)
Retenie de fragmente placentare controlul manual/instrumental al
cavitii uterine
Soluii de continuitate sutur imediat
Fire hemostatice in X pe comisuri in cazul persistenei hemoragiei
Inversiune uterin corectarea acesteia
Discrazii sanguine tratament specific cu sange i derivai (mas
trombocitar, crioprecipitat, plasm, etc.)
7. PROGNOSTIC
50% din mortaliatea matern prin risc obstetrical direct
B. Anomalii de aderen placentara
1. DEFINIIE
Placenta acreta descrie orice implantare placentar in care exist aderena
anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare in poriunea
superficial a miometrului.
Placenta increta se caracterizeaz prin invadarea miometrului in toat
grosimea sa.
Placenta percreta se caracterizeaz prin invadarea miometrului i
depirea lui, ajungnd pan la seroas.
2. ETIOLOGIE
Placent jos inserat
Cicatrici uterine
Curetaj abraziv al cavitii uterine
Endometrite
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
oc hemoragic
inversiune uterin
ruptur uterin
4. DIAGNOSTIC
Sangerarea reprezint simptomul dominant, gravitatea ei depinzand de:
locul de implantare al placentei
profunzimea penetrrii miometrului
numrul de cotiledoane implicate
Ecografia diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm)
sau chiar dispariia sa.
5. CONDUITA
placent acreta focal sau parial tratament conservator - extracia
manual, eventual control instrumental urmat de tamponarea cavitii
placent acreta total, increta sau percreta histerectomie total cu
pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
Histerectomia impieteaz funcia de procreere
55
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezint exteriorizarea uterului in periodul III al naterii.
2. INCIDEN
1/2000 nateri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizani
Traciune puternic asupra cordonului ombilical
Relaxarea fundului uterin
Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
Manevre de apsare pe fundul uterin
Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
Soc hemoragic
Soc neurogen
Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
Durere violent
Stare de oc
Sangerare vaginal
Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) - mana
transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului
uterin, iar degetele vaginale fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rman ca un
inel
- inversiunea total, inclusiv a colului. In gradele 2 i 3 se observ
uterul inversat in afara vulvei.
6. CONDUITA
Necesit terapie imediat:
Reducerea imediat a inversiunii pariale cu placenta dezlipit, sub
anestezie
Corectarea hipovolemiei
Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie
tocolitic i repoziionarea uterului
Ocitocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz decat dup
repunerea uterului in poziie normal
Dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa
pentru a observa o eventual recidiv
Dac uterul nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical.
7. PROGNOSTIC
Bun in condiiile conduitei corecte
Accidentul se poate repeta la naterile viitoare
56
24. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE
A. DEFINITIE
Prezentaia umeral sau aezarea transvers a ftului este
caracterizat de prezena in aria stramtorii superioare a umrului si toracelui
fetal. Axul longitudinal al ftului este dispus perpendicular pe axul coloanei
vertebrale materne. Asezarea oblic se caracterizeaz prin oblicitatea axului
longitudinal fetal fa de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de reper
al prezentaiei este acromionul fetal. Sunt definite patru varietai de poziie:
Acromioiliac dreapt a umrului drept (cefaloiliac dreapt
dorsoposterioar)
Acromioiliac dreapt a umrului stang (cefaloiliac dreapt
dorsoanterioar)
Acromioiliac stang a umrului drept (cefaloiliac stanga
dorsoanterioar)
Acromioiliac stang a umrului stang (cefaloiliac stang
dorsoposterioar)
Prezentaia umeral nu are diametru de angajare.
B. INCIDENTA
0.3-0.5% din sarcinile la termen
Incidena este mai mare cu cat varsta de gestaie a sarcinii este mai mica
Incidena maxim este la 24 SA.
C. ETIOLOGIE
1. Cauze materne
Marea multiparitate
Malformaii uterine: uter unicorn, cordiform, septat
Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior
Tumori anexiale voluminoase
Bazinele distocice
2. Cauze anexiale
Placenta jos inserat
Cordon scurt
Ruptura prematur a membranelor
Polihidramnios
Oligohidramnios
3. Cauze fetale
Anencefalie
57
Hidrocefalie
Higroma cervicala
Hidrops fetal
Omfalocel si laparoschizis
Spina bifida
Sarcina gemelara
Macrosomie
D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avand
drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic.
E. MECANISM DE NASTERE
Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii
transverse prezentaie distocic fr mecanism de natere.
Apariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea
prezentaiei, mai ales in cazul marilor multipare i a aezarilor oblice.
F eii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere
particular, pentru c dimensiunile reduse permit naterea:
Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului,
capul aplicandu-se pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se
angajeaza si se nate.
Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal, pelvisul i
membrele inferioare se angajeaz, transformand aezarea transvers intr-o
prezentaie pelvian cu pelvisul angajat.
F. EVOLUTIE/COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a
prezentaiei la stramtoarea superioara
Prolabare de cordon
Ruptura uterin
Suferinta fetal acut
Moarte fetal
Prezentaia transvers neglijat: membrane rupte, contracii uterine cu
intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior
prolabat.
Inclavarea (sub efectul contraciilor uterine) a umrului in conturul stramtorii
superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin.
G. DIAGNOSTIC
1. Semne si simptome
58
Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne
Inlimea fundului uterin mai mic decat inlimea corespunzatoare varstei
de gestaie
Manevrele Leopold: in cele dou flancuri abdominale materne se palpeaz
poli fetali - cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fr coninut; in
varietaile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal; in
varietaile dorsoposterioare se palpeaz transabdominal pri mici fetale.
Focarul de auscultaie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea
craniului fetal.
Tact vaginal: in afara travaliului segment inferior gros, neformat, fr
coninut; in travaliu, dac membranele sunt intacte, ele bombeaz in vagin;
odat cu ruperea membranelor, se palpeaz grilajul costal, acromionul, axila,
omoplatul si uneori mana prolabat.
2. Paraclinic
Ecografia stabilete cu acuratee prezentaia i varietatea de poziie.
3. Dg diferential
Prezentaia pelvian este posibil confundarea piciorului cu mana fetal
(dar degetul mare al mainii prolabate este opozabil).
Prezentaia cranian cu prolabare de membru superior se identific
la tact craniul fetal in aria stramtorii superioare.
H. CONDUITA
Nasterea ftului la termen in aezare transvers este prin operaie
cezarian.
Operaia cezarian in regim de urgen pentru prezentaia transvers
neglijat, sindrom de preruptur uterina sau prolabare de cordon.
Versiune extern inainte de debutul travaliului manevr
transabdominal prin care se tenteaz verticalizarea ftului.
Versiunea intern cu mare extractie manevr obstetrical
intrauterin prin care se transform aezarea transvers in prezentaie
pelvian urmat de extracia fatului. Actual rmane indicat pentru sarcina
gemelar cu al doilea ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor.
Embriotomie in cazul feilor mori aezai transversal (dup obstetrica
clasic).
I. PROGNOSTIC
Bun atat pentru mam cat i pentru ft, dac diagnosticul obstetrical a
fost pus in timp util i s-a practicat operaia cezarian.
Nerecunoaterea prezentaiei transverse neglijate duce la ruptur
uterin i moartea ftului.
59
33. Examenul cu speculum si valve
Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a
portiunii vaginale a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod
obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita modif secretiilor vaginale si cervicale ,
contaminare cu particule de talc de pe manusa , etc. ) si se face pe masa
ginecologica , cu pacienta in pozitie ginecologica .
Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt
nulipare si femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale
, iar valva cea mai mare se aplica intotdeauna posterior .
Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se
introduce mai intai valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi
printr-o miscare de inaintare si rotatie se aduce lama orizontal , mentinanduse
tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon ) se introduce direct cu
lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se exercita
tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita ciupirea peretilor vaginali ,
punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .
Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii .
Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit
din doua valve articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a
surubului . Speculele sunt de mai multe tipuri , au lame egale sau inegale si
se aleg in functie de pacienta .
Introducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri :
1. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele
ajung orizontal
2. cu lamele situate orizontal
Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in
sens invers
introducerii .
Examenul vaginului . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale
intre cele doua valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii
valvelor . Se noteaza culoarea, troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea
vaginului si prezenta unor modificari: de culoare , troficitate , elasticitate ,
cicatrici , secretii patologice , scurgeri sangvine , chisturi , ulceratii ,
vegetatii, tumori , malformatii.
Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie
uniforma. Mucoasa pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in
menopauza . In inflamatii ( vaginite ) mucoasa este hiperemiata si acoperita
de secretii patologice . Peretii vaginali sunt elastici la femeia adulta datorita
60
troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . Dupa menopauza pliurile
epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul se atrofiaza si elasticitatea
vaginului diminua mult .
Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in
candidoze secretia e alb grunjoasa , in infectiile cu trichomonas este
spumoasa , aerata , abundenta , iar gonococul produce o secretie galbenverzuie
purulenta .
In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al
vaginului . Lasand aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele
anterior si pacienta este rugata sa tuseasca , astfel putandu-se constata un
cistouretrocel . Se efectueaza aceeasi manevra cu aplicarea valvei
anterioare pentru evidentierea unui rectocel .
In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de
sac vaginal posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical .
Examenul colului . Se observa : situatia si orientarea colului , forma
si marimea orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului ,
prezenta unor secretii patologice, existenta unor leziuni patologice , prezenta
si aspectul glerei , scurgerea de secretii patologice prin orificiul colului .
In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa
este violacee , la femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii
mucoasa este hiperemiata.
La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie
periorificiala ce indica situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix .
Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie ,
ulceratii , eroziuni , tumori ) necesita investigatii aprofundate .
Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul
priveste posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat .
Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare , sub forma de
fanta la multipare . In mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau
chiar deschis in avort sau polip submucos acusat prin col.
Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei .
Preovulator (ziua a 12-a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta ,
filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14) este abundenta si transparenta si
cristalizeaza pe lama sub forma de feriga .
Pe suprafata colului de pot obs. noduli endometriozici de culoare
violacee , noduli fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus
gros( chiste de retentie Naboth) . In cazul unor eroziuni cu marginile
neregulate , a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care sangereaza usor
sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza o leziune maligna si se
actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .
61
34.Colposcopia
Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin ,
a vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului .
Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se
executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea
se evita:
Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile
inaintea examinarii
Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare
Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte
Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de
actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand
epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen
necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus
abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea
jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada
optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .
Instrumentarul si materialele necesare sunt:
Specul bivalve tip Collin
Pense port-tampon lungi
Pense Pozzi
Pense de polipi
Pense pt biopsie
Bisturiu , foarfece
Chiurete pt endocol
Solutii necesare colposcopiei largite
Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
Aparate de coagulare , criocoagulator
Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa
ginecologica . Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se
recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie
cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza colul apreciind
forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .
Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in
lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .
Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite
evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .
Testul Lahm-Schiller (vezi subiectul respectiv)
62
Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii
congestive de ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata
devenind alba la contactul cu solutia , prin actiunea nitratului de argint
asupra corionului subiacent .
Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile
displazice si neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic ,
cu densitate mare celulara , retine colorantul in cantitate mare si se
coloreaza albastru intens pana la negru spre deosebire de epiteliul normal
care retine colorant intr-o cantitate f mica .
Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic
se coloreaza in albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis .
In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea
unui fragment din zona suspectata de examinator si evidentiata prin
colposcopia largita .
Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin
extragerea progresiva a speculului .
Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii
leziunilor infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara
leziuni , dar la care frotiurile Papanicolau sunt anormale si sugereaza un
condilom , displazie sau cancer . Colposcopia recunoaste leziunile si , intr-o
oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales permite realizarea
bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea , aspectul indica o
terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la
conizatie .
Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de
:
1. metroragii , in special cele de contact
2. inainte histerectomiei subtotala sau totala
3. in cazul unui col anormal la examenul cu valve
Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice
pot fi grupate , in practica in tipice si atipice .
Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza ,
mozaicul , neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica .
Clasificare Coppleson:
I . imagini colposcopice normale :
1. epiteliul pavimentos original
2. epiteliul cilindric
3. zona de transformare tipica
II . imagini colposcopice anormale :
1. zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza ,
vasele atipice , leucoplazia
63
2. zona suspecta de cancer invaziv
III . imagini colposcopice neconcludente
IV . imagini colposcopice diverse :
1. modif inflamatorii
2 . modificari atrofice
3 . eroziuni
4 . condiloame
5 . polip
6 . alte imagini
Aspecte ale diagnosticului colposcopic .
Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se
modifica dupa aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa
dupa aplicarea solutiei de Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie
portocaliecare devine palida dupa aplicarea solutiei de acid acetic . La testul
Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara semnificatie
patologica .
Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite
epiteliu aceto-alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie
procesele de displazie sau neoplazie .
Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie
diagnostica in contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .
Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii
importante in orientarea diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice
au o suprafata cu atat mai neregulata cu cat afectarea histologica este mai
severa .
35. Testul Babes Papanicolau
Frotiul cervico-vaginal Babes Papanicolau este un test complex
utilizat pt depistarea leziunilor precanceroase si cancerelor debutante
cervicale la femei asimptomatice .
De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica ,
studiile au demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult
de 705%.
Caracteristici :
1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului
cervical
2. depisteaza leziunile premaligne tratabile
3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta
forma cea mai comuna de cancer uterin
64
Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o
data pe an la toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La
femeile tinere care au 2-3 frotiuri normale iar examenul clinic este normal ,
ginecologul poate mari intervalul la 2 ani . Efectuarea frotiurilor nu trebuie
intrerupta dupa menopauza .
Conditii de efectuare :
1. pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei
manevre vaginale cu 72 de ore inaintea examenului
2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte
3. nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii
4. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale
si de preferinta in perioada de mijloc a ciclului
5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant
Materiale necesare :
1. spatula de lemn Ayre
2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala
3. lame de sticla
4. fixator alcool-eter in proportii egale sau spray
Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de
sac vaginal ,
de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului
utilizand peria cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face
separate pt fiecare zona .
Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru
coloratia Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti
egale , aplicat inainte de uscarea lamei , iar pt coloratia hematoxilina-eozina
sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se fixeaza prin uscare la temperature
camerei .
Clasificarea citologica a frotiurilor
Clasificarea Papanicolau -5 clase
1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice
2. clasa a II-a citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate
3. clasa a III-a citologie sugestiva dar neconcludenta pt
malignitate
4. clasa a IV-a citologie puternic sugestiva pt malignitate
5. clasa a V-a citologie concludenta pt malignitate
Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical
intraepithelial neoplasia) si CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand
anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu gravitate progresiva :
1. CIN I-displazie usoara
2. CIN II- displazie moderata
3. CIN III- displazie agravata
65
Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute
cuprinde :
-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al
acestuia
-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:
-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)
-proces de reepitelizare
-anomalii ale celulelor epiteliale:
-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus
-CIN I-leziune de grad redus
-CIN II- leziune de grad inalt
- CIN III leziune de grad inalt
-carcinom epidermoid infiltrant
-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile
in postmenopauza
- celule glandulare atipice cu semnificatie
nedeterminata
- adenocarcinom endocervical sau
endometrial
- adenocarcinom extrauterin
- tumori maligne neepiteliale
- se apreciaza si impregnarea hormonala
Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :
-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate
sau tratament demblee
-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice
-este clara si accesibila pt pacienta
Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu
celulele mature . Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice .
Displazia severa sau carcinomul in situ se aseaman cu celulelel bazale sau
de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt pot fi caracterizate prin
celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane nucleare
neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune
diagnosticul de condilomatoza sau infectia cu HPV .
Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte
valoroase , mai ales pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii
corecte si a respectarii conditiilor de recoltare , fixare si interpretare .
Recomandari :
66
Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita
un examen bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios
adaptat ,daca este necesar . Se repeta frotiul dupa 3 luni
Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara
menstruatiei , fara aplicarea de lubrefianti , creme , ovule , fara
efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a colposcopiei
Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni
Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel
putin o data pe an
Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu
dupa 3 luni , apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani ,
dupa care se trece la frotiul anual
Frotiurile fals pozitive implica histopatologul
Frotiurile atipice au valoare orientativa
Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ
mare ( 5-35 %)
Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii
citologice minore sau CIN I nu este recomandabila
In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de
colposcopie , mai ales pt evaluarea leziunilor endocervicale
Atitudine terapeutica
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie
-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie
Daca se utilizeaza clasificarea Richart :
-CIN I colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test
diagnostic si orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin
colposcopie si/sau biopsie . Singurul diagnostic cert este pus de examenul
histopatologic .
36. Citodiagnosticul bacteriologic
Conditii
- nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii
- nu se folosesc ovule sau creme vaginale cu cel putin doua zile inainte
- nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile
inainte
67
- prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin
Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului ,
nelubrifiate . Prima prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul
recoltat se intinde pe lama in strat subtire , se aplica o picatura de ser
fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si apoi o lamela . Se
recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in acelasi mod , iar
dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu
KOH 5-10%si apoi lamela .
La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii:
1. Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine
polinucleare
In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip
superficial , cu nuclei picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului
celulele vaginale sunt de acelasi tip , plicaturate sau aglomerate in gramezi
cu leucocite .
Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de
hidroxid de potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor
componentelor celulare cu exceptia levurilor .
Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa
micelii sau spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala
sau inalta si daca glera este clara se poate aprecia secretia ca fiind
fiziologica .
2. Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase
polinucleare
Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia ,
Haemophilus , Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera
prezenta de Trichomonas , herpes , levuri , corpi straini , necesitand
cercetarea lor atenta .
Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau
rotunda , mai mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu
mic, putin vizibil si citoplasma clara . Parazitul se deplaseaza in diferite
directii prin miscarea flagelilor .
Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis
cocobacil care acopera celulele epiteliale vaginale descuamate .
Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama
, se studiaza si frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala
poate fi data de asocierea Trichomonas levuri sau de o suprainfectie cu
germeni banali in candidoza .
Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta
recoltarea si se realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va
68
evidentia prezenta parazitului . In cazuri foarte rare este necesara realizarea
culturilor .
3. Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici
Trichomonas , nici Candida
In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale
inalte se fac prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac
vaginal posterior , de la nivelul meatului urinar , al canaleleo glandelor
Bartholin , cu insamantare imediata intr-un mediu de cultura si studierea
intr-un laborator specializat .
37. Testul Lahm- Schiller
Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se
bazeaza pe propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos
normal de a fixa iodul din solutie . Celulele epiteliului pavimentos stratificat
sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea iodului in brun inchis.
Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen , nu fixeaza
iodul , aparand ca zone albe cu margini nete zone iod negative ( nu se
considera zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului
pavimentos stratificat : zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone
iod-negative dar fara semnificatie oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi :
ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .
38. Biopsia
Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut
pentru examenul si diagnosticul histopatolgic .
Biopsia vulara .
Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor
suspecte de origine infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul
vulvei .
Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza
pensa bioptica sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu
bisturiul . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de
argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de
sutura .
Biopsia vaginala
69
Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la
nivelul leziunii vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe
ori manevra necesita anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza .
Biopsia cervicala
Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si
analizat histopatologic .
In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin
tesut tumoral .
In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica
prelevarea sub control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si
Lugol .
Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian Young ,
otinandu-se sectiuni subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o
parte din corion .
Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele
3,6,9,12 . Metoda este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals
negative , dar nu le exclude .
Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde
jonctiunea scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni
neoplazice .
Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate
anatomopatologul .
Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de
diagnostic si tratament definitive sau de etapa la femeile cu citologie
suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu invazie stromala minima .
Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului extern
cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite
niveluri de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern .
Indicatiile conizatiei sunt :
- la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la
care s-a diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie
severa sau chiar CIS
- in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar
CIS cu biopsie tintita sub examen colposcopic negativa sau
neconcludenta
- in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj
endocervical negativ
- citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si
biopsie dirijata cu rezultate incerte
- citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj
endocervical neconcludent
70
Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se
efectueaza anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce
hemoragia . Aplicarea solutiei de Lugol va evidentia zona exocervicala iodnegativa
ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un con cu baza ce se intinde
in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica firele de
hemostaza .
Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la
5-10 zile dupa interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare ,
sunt stenoza sau incompetenta cervico-istmica .
39. Chiuretajul biopsic
Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie .
Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin
dureroasa decat chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila .
Indicatii :
-depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala
-urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie
endometriala
-diagnosticul insuficientei luteale
-realizarea de culturi din tesuturile endometriale
Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina
.
Tehnica :
Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul
buzei anterioare a colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se
chiureteaza cavitatea uterina si se recolteaza produsul .Materialul recoltat se
examineaza histopatologic .
Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca
numai o biopsie pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii
negative recomandandu-se alte investigatii mai precise .
Chiuretajul endocervical
Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN ,
carcinomului endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul
endocolului a displaziei , carcinomului in situ sau invaziv . Se contraindica la
femeile gravide .
Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul
care se apuca cu o pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%
71
. Se introduce chiureta Kevourkian prin orificiul extern al canalului cervical
pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza peretii canalului cervical
astfel incat sa cuprinda toata circumferinta .
Indicatii :
- pt determinare extinderii CIN endocervical
- diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a
unei endocervicite cronice
- diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau
carcinom invaziv
- stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala
Chiuretajul uterin fractionat
Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent
folosita in ginecologie .
Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea
tesuturilor din endocol si endometru pt diagnostic histopatologic .
Indicatii
- explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale
caror cauze nu au fost depistate dupa examene de rutina
- evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate
sau sesile , defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros ,
anormal
- intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a
- eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort
incomplete
- inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii
coexistentei unui proces malign
- examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul
retrospective al ovulatiei
- poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in
perioada de mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual
Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina .
Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si
marimii uterului . Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se
aplica local un dezinfectant . Cu o pensa Pozzi se prinde colul . Anestezia
locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local paracervicala la
orele 3 si 9 cu xilina 1% .
Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii
canalului cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza
cavitatea uterina cu un histerometru pt determinarea exacta a directiei si
marimii acesteia . Se procedeaza apoi la dilatarea progresiva a canalului
cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza chiuretajul cavitatii
72
uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de
inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un
zgomot caracteristic ( tipatul uterului ) .
Complicatii .
Complicatii precoce:
- sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori
aplicarea unui fir de sutura
- perforarea uterului una din cele mai grave complicatii ale
chiuretajului . Riscul creste la multipare , la femeile in
postmenopauza , in prezenta inflamatiilor peretelui , a unui proces
tumoral sau a sarcinii
Complicatii tardive:
- sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive -
obliterarea totala sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor
- incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari
- infectia pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a
pacientei
40. Histerometrie
Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea
cavitatii uterine si a canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest
motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii
elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in
absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se
utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura
concave de partea gradata . Manevra presupune dezinfectia prelabila a
colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se
exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce
histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de
impingere usoara , fara a forta . Introducerea histerometrului nu trebuie sa
fie nici dureroasa , nici dificila .
In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la
nulipare si de 75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului
se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul
orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea canalului cervical ,
73
care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical din
lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45
mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea
raportului cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in
fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine .
Astfel , in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara
dificultate , manerul fiind orientat oblic in jos . In caz de
hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei
de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a
patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza
cu concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in
considerare : o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la
acest nivel . Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o
canula scurta .
41.HISTEROSALPINGOGRAFIA
Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizua lizarea
canalului endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea p e cale
intracervicala a unei substante radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).
Indicatiie histerosalpingografi eIin:dicatia majora a HSG este sterilita tea.
Examenul se practica numai dau po perioada de sterilitate dee lc putin sase lun i,
de preferinta un an. HSG deceleaza anomaliile uterine sau tubare, pre cizeaza
sediul sig radul obturatiei, ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trom pelor,
si mai alesa supra segmentului istm icIn. formatiile oferite de HSG nu pot fi
obtinute prin c elioscopie sau histeroscop ieA. doua indicatie esentiala e ste
sangerarea uterina. Histeroscopia, ale caarveai n taje sunt importante, nu e ste
intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul uznoenie cervico-istmice stenoza te
sau unei cavitati uterine cu traiect anfract. uSoes pot diagnostica polipi endometr iali,
fibroames ubmucoase pediculate sau sesile, adenomioza uterina sau un can cer de
endometru.
Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrio za), a
unei malformatii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilsti lbestrol
(DES).
74
Contraindicatiile HSGS.a rcina este o contraindicatie principala a HdSeG ,
aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand d ozarile
de HCG sunt negative iar curba termica este normala.
Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a exam enului.
Cand pacienta este febrila se indica un examen biologic minim (hemoleuco grama,
VSH). Daca s-a decelat o infectie genitala, HSG se amana sau se an uleaza.
Hidrosalpinxul diagnosticat la ecografie este o contraindicatie a HSG . Daca
antecedentele pacientei incl uedndometrita sau salpingita cue l cputin sas e
saptamanii n urma se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica.
Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de antihistamin ice si
injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizo n sau
dexamethasone.
Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii
autori)-. In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a
lichidului de contrast in cavitatea peritoneala.
Materialele necesare sunt reprezentate de:
aparat Schultze;
seringa de 20 cm3;
solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,
Histeropaque, Odiston);
pensa de col Pozzi;
specul vaginal sau valve;
pense port-tampon;
solutie dezinfectanta (betadina);
tampoane de vata.
Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al
pacientei, in vederea stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.
HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la
menopauza) dupa menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale
ciclului), pentru a evita astfel orice risc de lezare a sarcinii. In cazul unui bilant
de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele histerografice variaza in
functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale endometrului si
ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un
75
examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau
de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.
Administrarea antispasticelor este facultativa.
La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 -
8 zile inaintea examenului.
Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se
dezinfecteaza local. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de
pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul
cervical, aproximativ doi centimetri.
Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este
indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de
cele mai multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de
dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat,
litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de
origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica.
Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza
al doilea film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.
Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se
observa bine cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:
- baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;
- un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului
- margini laterale concave spre exterior
- coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul
uterin.
Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce
prezinta o stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului
cervical.
Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma,
defileul istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120 deschis
inainte (in caz de uter anteversat).
Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.
Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la
injectare, pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in
evidenfierea permeabilitatii tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze
difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de contrast in peritoneu.
Interpretarea adecvata a HSG presupune:
76
studiul celor sase clisee numerotate
compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal
Complicatiile HSG sunt imediate si tardive .
Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile
consecutive HSG sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus.
Efractiiie mucoasei sunt favorizate de fragilitatea endometrului (atrofie,
tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc substante de
contrast iodate hidrosolubile.
Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si
regreseaza la tratamentele obisnuite.
Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din
tentativa de perforare a unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula
mai lunga.
In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica,
profilactica (antihistaminice, preparate cortizonice).
Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare
histerosalpingografica este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte
dureroase, asociate cu balonare abdominala, care pot evoca o inflamatie
pelvina incipienta.
Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt
redutabile in caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor
anomalii se iau imediat masuri profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de
pelviperitonita fiind de 10%.
Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor
ionizante pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.
Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor
si variatiile de tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile
miometrului alungesc, tractioneaza sau curbeaza contururile cavitafii, iar cele
ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale cavitatii, contururi
neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii.
Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor
submucoase. Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor,
sinechiilor si hiperplaziei endometriale. Prezenta calciticarilor se poate datora
unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza genitala, ganglioni.
Modificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte bine
exprimate in caz de malformafii uterine.
77
Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin
procese de vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza,
tuberculoza), lacunele intratubare (polipi, sarcina tubara, tumori).
42. INSUFLATIA TUBARA
Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui
gaz, de preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul
unei canule etanse.Un manometru indica presiunea intra-uterotubara.
Aparatul Bonnet permite inregistrarea presiunii pe o hartie gradate,
asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6 minute.
Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual.
Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util
pentru a preveni eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in
interiorul cavitatii uterine cu un debit controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei
este de aproximativ 3 minute, iar cantitatea de gaz introdusa de aproximativ
80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:
presiunea atinge 200 mmHg;
femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.
In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep
cu ajutorul unui stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice
caracteristice, produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in
cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. Apare perceputa durerea
scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea
pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic.
Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi
de 50, ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a
salpingelor. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg,
curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o
amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de ciclu, nivelul de baza in jurul
caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.
Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii
in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de
brusc.
Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana
la 200 mmHg, cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.
78
Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta
de un croset, la o presiune de 70-80 mmHg.
Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza
rigida, pasajul atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa
implantatiile utero-tubare.
Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de
infectie. Examenul poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i
revenirea la normal a V.S.H.; -suspiciunea de sarcina; - perioada rnenstruala
sau prezenta unei metroragii.
Incidente / accidente.
Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o
jena surda perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul
unui hidrosalpinx, durerea apare in general la o presiune de 120 mmHg, are
sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea gazului. La o presiune de
aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului, manifestata
printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa este in mod deosebit
periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon.
I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu
antibiotice, mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu
balonet, histeroscopia si tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin
cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si directa.
43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE
Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in
introducerea unei solutii colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen
3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui aparat Schultze sau Bret de
histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45 minute. Proba
trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate
tubara colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se
pe cale renala (urina se coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba
pozitiva). Cand urina nu se coloreaza, trompele sunt obstruate bilateral - proba
negativa. Cromotubatia directa se practica cu ocazia pelviscopiei. Substanta
introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-sau
bilateral, cu ajutorul endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu
in bilantul endoscopic al sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si
transfer de embrioni .
79
44. CURBA TERMICA
Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai
accesibil test pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea
unei insuficiente progesteronice, pentru precizarea datei efectuarii
diferitelor investigatii, cu conditia sa fie corect determinata.
Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza
actiunii progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator.
Administrarea de progesteron parenteral are ca efect cresterea
temperaturii bazale in ziua urmatoare administrarii cu 4-6 zecimi de grad.
Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce cresterea
temperaturii este de 3 ng/ml.
Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic,
dimineata, aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu
acelasi termometru. Se incepe inca din prima zi a menstruatiei. Temperatura
obtinuta se noteaza pe grafic astfel incat pe parcursul ciclului rezulta o curba.
Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri
inainte de a trage concluzii valabile.
Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale
cu cantitatea de sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile,
mastodinia, tratamentele administrate se pot mentiona pe grafic prin
anumite simboluri. Curba termica normala are doua faze si o perioada
intermediara:
prima faza este hipotermica, in medie 36.5C, incepand din zilele 1-3
ale ciclului. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14
zile. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se
numeste Nadir. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului
ovarian(faza foliculara).
a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si
prelungindu-se pana la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile
ale acesteia. Aceasta faza dureaza in mod normal 14 zile. Hipertermia
este legata de actiunea progesteronului asupra centrului hipotalamic al
termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben, deci
hipertermia va persista pe toata durata existentei.
faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are
durata variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.
O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie
considerata normala.
O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a
ovulatiei. Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba
80
monofazica se intalneste in amenoree (graficul este plat sau prezinta mari
variatii, inferioare insa a37C).
Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:
platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile,
demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea
acesteia
platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta
corpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de
gonadotrofine
corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia
menstruatiei, chiar
in lipsa sarcinii
decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o
ovulatie tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat
clinic prin temperatura bazala aproape de 37C ce nu dureaza decat cateva
zile, reflecta insuficienta luteala.
Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante
pentru
clinician:
permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative
depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj)
precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea
acestuia
permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou
termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou
termic scurt
permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu
platou termic normal (bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara
decalaj lermic si deci patologice
studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic
este prezent sunt de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt
de origine ovariana sau supraovariana
precizeaza perioada propice realizarii diferitelor investigatii
complementare pentru obfinerea rezultatelor optime
depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile
81
poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o
scadere a temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.
In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim
pentru realizarea examenului complet:
Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in
faza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.
Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se
practica in faza hipotermica la cateva zile de la terminarea
menstruatiei.
Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la
data decalajului, respectiv in plina activitate luteala.
Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte
a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a
prolactinei si a androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa
cresterea temperaturii, dozarea progesteronului plasmatic.
45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL
In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara
menstruatiei) Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din
transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub
actiunea bacililor Doderlein.
Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice.
Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul
recoltarii si afectiunile asociate:
pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva
infectiilor
pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este
alcalin(7-8), favorizand patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor
pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta
ovariana prin diminuarea glicogenului
in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile
dezvoltandu-se in mediu_acid)
82
in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).
Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.
46. PUNCTIA VAGINALA
Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului
de sac Douglas cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage
lichid in scop explorator (pentru determinarea naturii si compozitiei acestuia
prin examene citologice, bacteriologice, chimice) sau evacuator.
Materialele necesare sunt:
specul sau valve
solutie dezinfectanta iodata
pensa Pozzi
seringa de 10 cm3
ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm
Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica.
Se recomanda o usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler)
pentru a facilita deplasarea lichidului catre fundul de sac Douglas. Este
necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de efectuarea manevrei
(administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan, Meprobamat). Pacienta
trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul
vezical.
Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la
deschidere lama anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze
fundul de sac vaginal posterior. Se prinde buza rjpsterioara a colului cu o
pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie iodata) vaginul si
colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%, infiltrand strat cu strat locul
de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la
seroasa). Se evita astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce
lipotimii, sincope, datorita bogatei inervatii sensitive a seroaselor
peritoneale.
Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la
care este montata o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al
fundului de sac posterior, intre_cele doua ligamente utero-sacrate si paralel
83
cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o tractiune usoara in sus a pensei
Pozzi.
ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV,
LENT, EFECTUAND O USOARA ASPIRATIE.LICHIDUL RECOLTAT POATE
FI SEROS, PURULENT, SEROSANGHINOLENT, SANGUIN. LICHIDUL
SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE, NEOPLAZICA SAU
POATE PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT.
Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.
Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate
sugera o endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul
lichidului extras este mai mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini
extrauterine.
Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva
minute. Sangele care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din
revarsarea recenta desange in peritoneu (sange care nu a avut timp sa se
defibrineze).
Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta
hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza
initial, npoi se defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat
macroscopic are aspect lacat si prezinta microcheaguri, iar microscopic
prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de 15%).
Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri)
confirma hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.
Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu
se extrage sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.
Incidentele culdocentezei
punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut
sau cheag de sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.
Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala,
cu peritoneu sau false membrane.
Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie
Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica
urinara.
84
47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.
Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea
involuntara a urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit
dorsal, sub efectul oricarui efort ce implica o contractie musculara
abdomino-toracica susceptibila sa creasca presiunea intraabdominala deci si
pe cea intravezicala.
Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de
utile testele clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:
a. Teste clinice
testul Miculitz-Radecki-Schultheis
testul Narick
testul Bonney-Marchetti
testul Magendie -Q tip testul
testul Youssef
b. Teste urologice
uretrocistoscopia
c. Examene radiologice
sfincterouretrografia
uretrocistografia
colpocistograma.
d. Teste urodinamice
cistomanometria
profilul de presiune uretrala (static si la efort)
uroflowmetria (debitmetria)
electromiografia
studiile combinate.
85
Teste clinice
a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in
decelarea unei consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei
la bolnavele cu I.U.E., spre deosebire de senzatia de burete pe care o da
aceasta zona la femeia normala.
a.2. Testul Narick . Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se
introduc in vezica urinara 300 ml solutie sterila de acid boric sau solute
izotonica clorurata, colorata cu albastru de metilen (solutie sterile).Dupa
evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca puternic. Daca
se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse
este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si
pacienta este invitata sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba
de efort (tuse puternica).Daca se observa pierderea colorantului pe torson,
acest fapt reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest test este negativ
pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica.
Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I.U.E.
usoara.
a.3. Testul Bonney-Marchetti. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort
cu vezica plina, se introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga,
care ajunge pana sub colul vezical. O varianta este ridicarea pe doua degete
introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-uretrale. Daca se constata
incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii (ascensionarea
jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate
beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si
jonctiunea cistouretrala.
a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata).
Uretra sufera in cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In
stare normala la o femeie in decubit dorsal uretra are o pozitie orizontala sau
usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10 cu orizontala. Pe masura
formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis. Uretra se
inclina la 45 sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul
suspensor. In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se
ridica printr-o veritabila bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat.
Deplasarea care rezulta se poate pune foarte evidenta cu ajutorul unei sonde
canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea directiei uretrei: initial
capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40,
evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar
inferior, iar la efort unghiul se mareste pana la 50-80 (capatul extern al
canulei se deplaseaza spre superior si demonstreaza bascularea uretrei spre
inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si la efort) constituie ceea ce Magendie numeste
unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui
unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.
a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important
in care pacienta nu pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice).
Manevra consta in reducerea prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa
efectueze un nou efort. Proba Youssef depisteaza incontinentele potentiale
nemanifeste datorita existentei prolapsului. Este un test simplu de realizat, cu
valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva si
incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.
Teste urologice
b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza
uretra si interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o
sursa de lumina rece. Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia
endocavitara, uretrocistografia, metoda endoscopica este esentiala in
evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a
jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress.
La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, jonctiunea
cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate
realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.
Examene radiologice
Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic
este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru
diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau
uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului etc.).
Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari
uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele
indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient.
c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a
unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut
cu o substanta baritata. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in
timpul efortului prin clisee radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical
si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie de tonicitatea
sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului
balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el
coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub
nivelul bazei vezicii.
c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic
radiologic al I.U.E.. Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii
intravenoase, constituind cistouretrografia mictionala, sau pe cale
retrograda constituind uretrocistografia retrograda.
Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante
sunt cele observate in timpul efortului.
Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu
aspectul de palniere a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei
posterioare.
Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical
posterior sau o diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior
al ischionului, care ar corespunde ligamentului pubocervical relaxat.
Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in
timpul efortului, si numai efortul poate sa le evidentieze.
Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor
prezinta o valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in
depistarea rapida a unei incontinente potentiale. Cura prolapsului facand sa
dispara cistocelul, pune in evidenta I.U.E.; acest aspect trebuie interpretat
ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale.
c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor
tipuri de prolaps, diferentiind un colpocel anterior simplu de o
cervicocistoptoza care reprezinta traducerea radiologica a I.U.E..
Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:
opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con
trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac
cervicovaginale si a puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu,
instilarea de 35-50 ml de solutie debariu in ampula rectala si
opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta sterila de
sulfat de bariu
efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul
film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II)
in timpu puseului de efort
alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul
osos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in
repaus si la efort.
Interpretarea colpocistogramei:
88
1. Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor
fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate
organele.
Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza
inainte
si in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si
inapoi.
In repaus pozitia este intermediara.
Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia
pelviana,aproximativ pe aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat
raman amandouadeasupra unei orizontale ce trece prin marginea inferioara a
simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin raman lipite de fata anterioara
a imaginii rectale, fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia chiar si in timpul
efortului.
2. Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste ca
expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze
peretele
vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se
insoteste de o
cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura
uretrei.
Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce
antreneaza o
distorsiune trigonala.
Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se
insoteste frecvent de un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura
cu un deficit al sistemului ligamentar de suspensie posterior. Vezica se
deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand buna functionare a ridicatorilor
anali.
Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical)
traduce un deficit al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin
vezicalizarea uretrei.
Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un
aspect extrem de scurtat.
Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi
diagnosticat prin colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia
III ce consta in indepartarea elementului de prolaps, in afara efortului de
screamat, pentru a evidentia o eventuala cervicocistoptoza sau o vezicalizare
a uretrei.

Teste urodinamice
Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care
determina disfunctii ale mictiunii.
d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara
variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical.
Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la
acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in
medie 6 cm apa).

Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze:


I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a
vezicii
II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta
III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste
odata
cu cresterea volumului
IV.Se declanseaza mictiunea
Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. Presiunea
masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din
presiunea intraabdominala. Cresterea presiunii intravezicale reflecta si
cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a evita acest artefact este nevoie
de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se poate exprima prin
presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.
d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a
presiunii uretrale pe intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri
laterale, dar inchis la capete. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat
prin gaurile laterale.Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la
distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand
presiunea uretrala.
Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza
transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a
profilului de presiune uretrala. Aceste metode standardizate permit
diferentierea tipurilor de I.U.E. prin determinarea concomitenta a presiunii
intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii detrusorului, a
presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.
d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina
eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.
90
Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. Curba
obtinuta nu este interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600
cmc, iar conditiile de intimitate necesare sunt respectate. Curba normala are
aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o faza descendenta mai
lenta.
Parametrii masurati pe aceasta curba sunt:
timpul de golire (flowtime);
varful de debit maxim (peak flow rate);
timpul de flux maxim;
debitul mediu;
timpul si volumul la debit maxim.
d.4. Electromiografia sfincteriana. Electromiografia singura furnizeaza
informafii utile asupra functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand
se realizeaza simultan cu cistomanometria. Exista mai multe tehnici de explorare
electromiografica a sfincterului urinar; in principiu, acestea folosesc electrozi de
suprafata si ace. Inregistrarea cu ajutorul electrozilor de suprafata se poate
efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern, dar mai
frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal.
Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in
permanenta in planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care
creste progresiv odata umplerea vezicii. Cand vezica se contracta pentru
mictiune, activitatea electrica dispare permitand urinii sa se elimine, si reapare
cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical.
Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si
masurarea in acelasi timp a presiunii vezicale indica momentul exact al
contractiei .
Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a
detrusorului deci in timpul mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in
timpul acestei faze interfera cu mecanismul mictiunii si indica o
necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-sfincteriana).
48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE
Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului
uman cu ajutorul ultrasunetelor.
Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o
scara ce se intinde de la alb la negru. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza
repere simple: ecogen, anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu
accentuarea ecoului posterior etc. .
Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea
undelor printr-un mediCnichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine
obstacole (vezica, chist seros de ovar).
Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite
interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate
moleculara
mare (perete uterin, piosalpinx). Imaginea poate fi hipoecogena,
hiperecogena,
omogena sau heterogena.
Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin
absorbtia sa datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in
muschiul uterin, teratom ovarian ce contine dinti).
Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de
explorari: o sonda emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si
emisia semnalului Doppler asociata cu masurarea fluxului vascular.
Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si un camp larg de
examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a organelor
ge interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror continut gazos
imp trecerea ultrasunetelor sunt impinse in sus, realizand o veritabila cale de
acces - fereastra - catre pelvis). De asemenea cicatricile abdominale si stratul
adipos bine reprezentat scad calitatea imaginii.
Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea
gros sau de lipsa de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea
structurilor. Dezavantajele sale sunt legate de jena pacientei, de imposibilitatea
realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu atrofie vaginala, de
dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10 cm sau la distanta
mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al doilea timp
al explorarii, dupa examinarea abdominala.
Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul
apare ca o masa piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena,
omogena, cu contur regulat. In sectiune transversala uterul apare ca o
formatiune ovoidala, miometrul este omogen, slab ecogen, si masoara
obisnuit 2-3 cm. Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa
menstruatie, aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv
92
pana la menstruatie. Cavitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza
ca un fin ecou liniar la unirea celor doua fete endometriale.
Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic.
malformatii, polip endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai
putin ecogene decat miometrul, sunt usor de depistat si de masurat, mai
ales subseroase si anterioare. Hiperplazia de endometru se traduce printr-o
ingrosare a zonei endometriale. Colectiile intrauterine se vizualizeaza sub
forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine.
Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat
de un ecou trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree
abdominala si dupa 5 saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul
diferentiaza de pseudosacul aparut in sarcina extrauterina.
Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii
uterine.
Explorarea ecografica a ovarelor . Ovarele, cel mai frecvent
latero-uterin, masoara in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In
cursul unui ciclu normal se observa foliculi ovarieni de 10 pana la 25 mm, care
dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini lichidiene ale corpului
galben sau ale chistului corp galben, fie de imagini ecogene.
Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de
chiste seroase, mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice.
Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se
pot evidentia in cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx,
hematosalpinx, piosalpinx.
Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac
Douglas, care pot apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii
patologice precum sarcina extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau
formatiunile maligne.
Indicatiile ecografiei sunt:
suspiciunea de sarcina intrauterina;
suspiciunea de sarcina extrauterina;
diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin;
precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale;
precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale;
examinarea pacientelor obeze, la care tuseul vaginal este
neconcludent;
supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.
Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de
endometrita, sinechii, polipi endometriali.
49. Chiuretajul uterin
50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre
Definitie
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de
conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii
produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este
28SA sau, in unele tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie
< 25 cm).
Epidemiologie
1. INCIDENTA
30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan
10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan
avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani
sau >35 ani
2. FACTORI DE RISC
malformatii uterine
antecedente de avort spontan
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort
spontan creste de 100 de ori)
etilismul
toxicomania
afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
infectii bacteriene si virale
Etiopatogenie
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta,
cauzele care pot declansa avortul sunt multiple:
anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de
marea parte a avorturilor de prim trimestru
hipofunctia de corp galben
disfunctii endocrine
insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
malformatii uterine
infectii sistemice
insuficienta placentara
traumatisme intense fizice si psihice
interventii intrauterine terapeutice sau criminale
factori imunologici
Forme anatomo-clinice
Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de
conceptie este in stare buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil,
sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.
- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate,
produsul de conceptie find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in
cavitate existand resturi ovulare.
- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor
foarte timpurii, asa-zisele avorturi menstruale.
Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode
medicale si chirurgicale.
Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul
de conceptie si organele genitale interne.
Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin
la nivelul altor organe.
Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive.
Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
Sangerare vaginala
Dureri lombo-abdominale
Contractii uterine
Dilatatie cervicala
Membrane rupte
Febra (avortul complicat infectios)
Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC
HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
b -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in
evolutie)
Hb, Ht (anemia posthemoragica)
Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)
Culturi endocervicale
Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta
progesteronica)
Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina
intrauterina in evolutie.
Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum
si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate
vizualiza sarcina intrauterina la 5SA.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul
gestational intrauterin ; titrul b -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in
sarcina intrauterina in evolutie). Absenta evidentierii sacului gestational
intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de b -HCG plasmatic
>1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.
Polipi cervicali
Cancer cervical
Endometrita hemoragica
Boala trofoblastica gestationala
Dismenoreea
E. Evolutie / Complicatii
Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot
evolua spre avort.
Complicatii imediate:
- Sangerarea abundenta
- Soc hipovolemic
Complicatii tardive:
- Retentia de tesut ovular
- Infectia endometrita / BIP
- Infertilitatea
- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine
avortul este mai mare
F. Conduita
1. PROFILAXIE
Evitarea efortului fizic intens si a stressului
Regim igieno-dietetic echilibrat
Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea/iminenta de avort:
Spitalizarea nu este obligatorie
Repaus la pat
Evitarea contactelor sexuale
Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
Spitalizare
In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu
solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange
Antibioterapie
Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista
incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in
primele 72 de ore de la avort)
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de
avort:
1. Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina,
Drotaverina)
2. Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
3. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol,
Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE
Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare
abundenta, impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie
prin cerclaj al colului uterin
Prognostic
Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin
hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare
Risc crescut de avorturi ulterioare
Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie
51. Bolile cu transmitere sexuala
vulvovaginita trichomoniazica
A. Agent etiologic / transmitere:
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la brbat (purttor sntos).
B. Diagnostic
1. CLINIC
scurgere spumoas galben-verzuie;
usturimi;
dispareunie.
2. PARACLINIC
pH 5,5;
examenul preparatului proaspt intre lam i lamel;
examenul frotiurilor colorate Geimsa;
culturi.
C. Tratament
Pentru ambii parteneri:
Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru
ambii parteneri, tratament local 1 ovul intravaginal/seara.
Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priz unic pentru ambii
parteneri; repet peste 10 zile aceeasi doza.
CANDIDOZA VAGINALA
A. Agent etiologic :Candida albicans
B. Factori de risc
tratament cu antibiotice
diabet
tratament cu corticosteroizi, citostatice
sarcin
SIDA - HIV
C. Diagnostic
1. CLINIC
prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
leucoree caracteristic alb-grunjoas, branzoas.
2.PARACLINIC
examenul preparatului proaspt intre lam i lamel;
examenul frotiurilor colorate Geimsa;
culturi pe mediul Saburaud.
D. Tratament
Pentru ambii parteneri:
oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- Diflucan 150 mg: 1tb/priz unic.
local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
- Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile
pentru candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii
alcaline pentru modificarea pH vaginal.
CHLAMIDIAZA
A. Agent etiologic
Chlamydia trachomatis
Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginal
B. Forme anatomo-clinice / consecine
forme inaparente clinic.
cervicitele mucopurulente secreie mucopurulent glbuie i hiperemia
mucoasei colului.
Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile.
BIP acut sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
tulburri digestive, iritaie peritoneal
sterilitate prin obstrucie tubar
posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si
endometrita postpartum.
D. Diagnostic
culturi - cost ridicat
Teste rapide din secreiile patologice pun in eviden Chlamydia prin:
- Anticorpi monoclonali conjugai fluoresceni evideniaz
corpii elementari intracelulari;
- Procedeul imunoenzimatic colorimetric evideniaz
antigenul chlamidial.
Testele serologice - mai puin utilizate in localizrile urogenitale.
E. Tratament
Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener.
Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.
GONOREEA
A. Agent etiologic : diplococul Neisseria gonorrhoeae
B. Diagnostic
1. CLINIC
la brbat: polakiurie + disurie + secreie uretral purulent;
la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau
asimptomatica.
2. FORME CLINICE
Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
Proctit.
Faringita gonococic: disfagie, disfonie.
Forme inalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococic sau perihepatita.
3. PARACLINIC
pe frotiu aspect de boabe de cafea (in diplo) cu localizare extra i
intra celular (pentru formele patogene)
culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
se poate asocia cu alte BTS
C. TRATAMENT
Doza unica
per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina
300mg; Amoxicilina 3g + Probenecid (intarzie eliminarea urinar a
Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g + Probenecid 1g
im.: Ampicilin 3g im doz unic + 1g Probenecid
VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI
A. Agent etiologic
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella
vaginalis.
B. Diagnostic
1. CLINIC
leucoree abundent, gri-cenuie, miros fetid de pete alterat, datorit
producerii de amine;
2. PARACLINIC
examenul microscopic al preparatului proaspt evidentieaza celule cu
margini prjite sau aspect de ghem de a; adugarea de hdroxid de
potasiu 10% pe lam accentueaz mirosul de peste alterat, pH 5 5,5.
C. Tratament
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicin 300mg x 2/zi, 7 zile (i in sarcin).
HERPES GENITAL
A. Etiologie
Herpes simplex tip II i I.
Incubaia 7 zile de la contact sexual.
B. Dignostic
1. CLINIC
vezicule care se transform in ulceraii
febr, mialgii, adenopatii regionale
recidivele pot aprea intre 25 350 zile de la primoinfecie
herpes catamenial apare in timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
culturi din vezicule
infectarea nou nascutului la natere (mortalitate pana la 50%) natere
prin operaie cezarian.
C. Tratament
Analgezic: Algocalmin, Piafen.
Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg blocheaz replicarea
virusului: DS Int. 4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS.
local: unguent 2 aplicatii/zi.
infectia cu papiloma
A. Etiologie
Infecia cu HPV este in continu cretere, iar transmiterea este sexual
(tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate in etiologia
carcinomului colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc
i realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza larg de
implantare.
C. Tratament
aplicaii de Podofilin 20% in afara sarcinii;
vegetaii voluminoase sau in sarcina distrugerea prin diatermie / laser.
sifilis
A. Etiologie
Treponema pallidum
B. Patogenie
Incubaie medie 21 zile (10 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
leziune specific ancrul sifilitic papula care se erodeaz apoi se
ulcereaz
alte localizri: buze limb, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
apare la cateva sptmani de la debut
leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase,
pigmentate; sunt simetrice i dureaz 2-4 sptmani
se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor unghii (onix, perionix), par
(alopecie) oculare, hepatice si renale
SIFILIS TERIAR
dup 3-20 ani de la debut
leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate,
nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase
lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
Transmitere mam-ft;
Teste serologice pozitive;
Hepatosplenomegalie;
Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
Nas in sa;
Hidrocefalie, meningita, surditate;
Anemie, trombocitopenie;
Modificari de LCR, icter.

C. Diagnostic
Reactii serologice pozitive dup 15-20 zile de la apariia ancrului
Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiv in 1-2 sptmani.
- rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos
diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice.
RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE testele treponemice
antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination
Assay) i FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar
si singurele teste pozitive in cel tertiar;
rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
mamele cu sifilis tratat transfer pasiv IgG ftului prin urmare fatul
prezinta la nastere serologie pozitiv fr a fi bolnav;
D. Tratament
Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclin 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
Penicilin V per os in doze cresctoare, in ziua a cincea se administreaza
Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie dou cure in
primul i in al III-lea trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
3, 6, 12 luni dup tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata
daca VDRL se menine pozitiv.
NOU-NSCUT
Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din
mame bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G
i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
In sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2
sptmani.
BTS MAI RARE
Infectii cu Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum
SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienei dobandite)
ancrul moale Hemophylus ducreyi

52. PATOLOGIA SANULUI


1. ETIOLOGIE
Stafilococ auriu, Streptococ s-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare in zilele 5-7 de la natere
placard rou, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febril
trenuri de limfangit
b. Mastita acut
Se dezvolt in zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit
Stadii:
presupurativ:
- febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee
- san mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat
supurativ (abcesul mamar):
- stare febril, durere cu caracter pulsatil
- san mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de
fluctuen bine delimitate
Diagnostic diferenial:
- furia laptelui durat 2 zile, sani angorjai
- galactocel (acumularea laptelui in canalele galactofore) -
formaiune chistic bine delimitat, nedureroas, fr aderene la
planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoas - sani mrii bilateral, ating dimensiuni
impresionante, fr zone de fluctuen
c. Mastita cronic
apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese
mici formate din esut scleros nedureros care se reactiveaz la intervale
variabile
tratament excizie
3. CONDUIT
- profilaxie: igiena tegumentelor, splarea mainilor, tratarea ragadelor
(oprirea alptrii)
- Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acut
- tratament medical: antibiotice (oxacilin, eritromicin, cefalosporine),
antialgice, antiinflamatoare, pung cu ghea
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiar cu debridare
digital, lavaj, drenaj i meaj

53. INVESTIGATII PA RACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE


Infertilitate = lipsa concepiei unui copil dup 12 luni de raporturi
sexuale normale, neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitiv / ireversibil.
Infertilitatea masculina
A. Analiza spermei / spermograma
Face parte din investigaia de baz a cuplului infertil. Este un test
relativ uor de realizat, neinvaziv i ieftin. Identific normalitatea sau
anomaliile gameilor masculini i este o metod orientativ: sperma poate
varia in timp la aceeai persoan, poate fi interpretat diferit de ctre
diverse laboratoare, brbai cu sperma anormal pot fi fertili iar
spermograma normal nu asigur fertilitatea. Investigaia orienteaz
medicul ctre proceduri speciale sau ctre explorarea partenerei.
Sperma este obinut, preferabil, dup 2-3 zile de abstinen (scderea
densitii in cazul ejaculrilor frecvente). Aspectul iniial este gelatinos,
coagulat, semi-translucid.
Lichefierea apare 3-5 minute.
Vascozitatea este apreciat calitativ prin picurare.
Volumul este msurat.
Concentraia / densitatea este exprimat prin numrul spermatozoizilor /
ml.
Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru i
se exprim prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea
lor pe o scal: 0 = imobili, 1 = progresie slab, 2 = progresie moderat, 3
= progresie bun, 4 = progresie excelent glon.
Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate:
majoritatea gameilor la brbaii normali au anomalii minore.
Aglutinarea nu trebuie s existe.
Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml OMS) pot fi limfocite
(prostatit) sau celule germinale imature (spermatogenez anormal).
Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugereaz infecia.
Testele imunologice anticorpii IgG i IgA antispermatozoizi sunt cutai
in sperm in cazul aglutinrii, infertilitii inexplicate sau anamnezei cu
identificarea situaiilor cu risc de rupere a barierei hemato-testiculare
(traum / torsiune testicular, infecii, reversia vasectomiei).
B. Anomaliile spermogramei, teste suplimentare i semnificaie
clinic
Descriem mai jos diagnosticul infertilitii masculine bazat pe
parametrii individuali ai spermogramei, dei in practica medical exist
frecvent anomalii asociate.
1. ANOMALII ALE EJACULRII
Cutarea unei traume medulare, scleroz multipl, mielit, diabet zaharat
sau carcinom testicular;
Electroejacularea sau stimularea vibratorie penian sunt eficiente in 85%
din pacieni;
Ejacularea retrograd (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului
vezical) se diagnosticheaz prin identificarea a > 5 milioane
spermatozoizi in urina postejaculatoriei impune examen neurologic.
Conduita implic simpaticomimetice (ex: fenilefrin) sau in caz de
insucces, alcalinizarea urinii inaintea ejaculrii (bicarbonat de sodiu oral /
splarea vezicii in mediu alcalin), colectarea urinii (miciune / sondaj
vezical), centrifugarea ei i utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare
(IUI = intrauterine insemination).
Ejacularea prematur rspunde uneori la aplicaii locale cu xilin 2% sau
amitriptilin 50 mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUM
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; in caz negativ investigaii
pentru ejaculare retrograd, obstrucia ductelor ejaculatorii) chirurgia
prealabil a colului vezical), hipoandrogenism (FSH, LH sczute). Conduita
implic (in cazul normalitii restului parametrilor) IUI.
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinen, inflamaia glandelor accesorii,
suspiciunea miciunii in timpul ejaculrii. Conduita implic ejaculare
fracionat (fracia iniial coninand densitatea maxim) sau concentrare
mecanic pentru IUI.
3. ANOMALII DE VASCOZITATE
In cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesat
mecanic (cu un ac) sau chimic (tripsin, pepsin, antiinflamatoare).
4. ANOMALII DE MOTILITATE
Astenospermia (motilitate diminuat) are oetiologie care se exploreaz
secvenial:
a. varicocel dilataii anormale ale venelor cordonului spermatic
aproape intotdeauna pe partea stang (drenarea venei spermatice stangi in
vena renal i nu in vena cav inferioar). Pacientul este examinat in
picioare dup cateva minute intr-o camer cald. Varicocelul poate fi mare,
moderat (masa compresibil nu modific tegumentul scrotal) sau mic (palpat
numai in timpul manevrei Valsalva). Investigaii complementare utilizate
sunt: venografia, ecografia, Doppler, termografia.
b. anticorpi in cazul prezenei lor (i absenei varicocelului) conduita
(cu rezultate pariale) implic o tehnic de splare (swin-up, care reduce
aderena anticorpilor) sau prednisolon (zilnic 40 mg 2 sptmani, 20 mg 1
sptman, 10 mg 1 sptman) cu atenie la efectele adverse (acnee,
insomnie, ulcer gastrointestinal i, rar, necroz de cap femural).
c. infecie subclinic in cazul absentei varicocelului i anticorpilor
este indicat cutarea leucocitelor i culturi din sperm, cu tratament
specific.
d. etiologie necunoscut se indic procesarea spermei i ART cu
micromanipulare.
PROCESAREA SPERMEI poate implica:
- ejaculare fracionat;
- splarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau
prostaglandine (elimin contraciile uterine / reaciile anafilactice);
- proceduri de separare cresc densitatea, motilitatea i morfologia
normal: centrifugare, proceduri de migrare spermatic sau de aderen
difereial;
- pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) crete motilitatea, reacia
agrozomial i capacitatea de fertilizare.
5. ANOMALII DE DENSITATE
a. oligospermia (scderea densitii spermatozoizilor) implic
urmtoarea secven:
eliminarea hipertermiei locale toxicelor i drogurilor: chimicale,
chimioterapie, iradiere, marijuana, cocain, steroizi anabolizani,
cimetidin, eritromicin, nitrofuran, spironolacton, sulfasalazin,
tetraciclin, tutun, consum exagerat de cafea;
varicocel tratat (dac mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice
interne (chirurgie deschis / laparoscopie) sau injectare de ageni
embolizani;
in cazul absenei varicocelului (i a normalitii endocrinologice):
- IUI sau inseminare intraperitoneal cu sperm procesat in jurul ovulaiei;
rezultate superioare prin asocierea stimulrii ovariene;
- fecundaie in vitro (FIV); in oligospermie sever asociat cu
micromanipulare multiple tehnici dintre care cea mai eficient este ICSI
(intracytoplasmic sperm injection);
- tratamente hormonale propuse: testosteron rebaund, citrat de clomifen
(CC), hCG / hMG, FSH.
b. Azoospermia (absena spermatozoizilor in ejaculat) implic verificarea
centrifugrii spermei, in laborator (pentru identificarea chiar i a
spermatozoizilor rari.
ejacularea retrograd este cutat in primul rand.
atrezia ductelor mezonefroase (in care au originea veziculele seminale,
ductele deferente, ampulele lor i epididimul: 1-10%; examenul clinic nu
identific ductele iar valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomand
ecografie renal (agenezie renal in 13% din cazuri).
obstrucia (retetestis, tuburi efereni, epididim, vase deferente) implic o
anamnez cu identificarea traumatismului infeciei sau chirurgiei
scrotale / inghinale, examen clinic i biopsii succesive normale. Examenul
microchirurgical i vasografia identific sediul obstruciei. Conduita
utilizeaz microchirurgie sau aspiraie microscopic epididimal a
spermatozoizilor utilizai apoi in FIV + ICSI.
insuficiena gonadal (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV
cu sperm de donor sau la adopie.
c. Polispermia (densitate crescut) implic diluia cu o substan tampon
i IUI.

C. Demers endocrinologic
1. FSH CRESCUT
insuficien testicular ireversibil cu panhipogonadism (Te sczut, LH
crescut) sau insuficiena compartimentului germinal (Te i LH normale)
IUI cu sperm de donor / adopie.
2. FSH NORMAL
Te i LH normale: etiologie nonendocrinologic;
Te i LH crescute: rezisten parial / insensibilitate la androgeni
(receptori cutanai la Te sczui / alterai) nu exist tratament.
3. FSH SCZUT FRECVENT ASOCIAT CU RH SCZUT
a. PRL normal hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduit: GnRH
pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de a turcic
relevate radiologic) descris mai jos;
b. PRL crescut determin explorarea selar (Rx, CT, RMN):
a normal: intreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptin +
reevaluare (Rx) la 6 luni;
a anormal (posibil tumoral): bromocriptin (in caz de microadenoame)
sau excizie chirurgical (adenoame mari).
Anomalii ale ovulatiei
In lipsa unei dovezi absolute a ovulaiei (sarcina sau detectarea
ovocitului in afara ovarului) toate investigaiile ofer doar informaii
indirecte.
1. ANAMNEZ
varsta menarhei;
regularitatea, lungimea i caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting,
dismenoree etc.);
stres socio-familial, dispoziie;
anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de cldur.
2. EXAMEN CLINIC
aspect general (obezitate, slbire, dismorfism, morfotip);
caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sani,
pilozitate, vulv;
galactoree;
prezena / aspectul glerei cervicale;
prezena / dimensiunile uterului i ovarelor.
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
Nu este o metod neechivoc dar ofer informaii importante printr-o
procedur simpl i ieftin. Pacienta ii inregistreaz singur temperatura
(oral, rectal sau vaginal) cu acelai termometru, standard, la trezire,
inaintea oricrei alte activiti. Progesteronul crete temperatura bazal. O
cretere de 0,2-0,5oC dup ziua ovulaiei cu unplatou ulterior de 12 2 zile
sugereaz, retrospectiv o ovulaie normal CTB este bifazic. CTB
monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburrilor de ovulaie.
4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui
ciclu de 28 zile) difer mult intre autori i laboratoare. Ovulaia este
considerat probabil intre valori cu limite largi: intre > 3 ng/ml (10 nmol/l)
i > 15 ng/ml. Datorit secreiei pulsatile este preferabil media mai multor
determinri.
5. DETERMINAREA RH
Ovulaia apare la 34-36 ore dup debutul creterii RH (2-3 ori) i la 10-12 ore
dup valoarea maxim.
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
Este in principal utilizat pentru monitorizarea induciei ovulaiei.
Examinri succesive evideniaz creterea folicular i colapsul folicular
dup 21-23 (cu limite intre 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGAII
a. Biopsie endometrial realizat in ultimele 2-3 zile ale ciclului poate
evidenia un endometru secretor dovad a ovulaiei. Datarea endometrial
(dup criteriile Noyes, Herman i Rock) apreciaz corespundena datelor de
microscopie cu cele ale unui ciclu normal ipotetic. In cazul absenei
corespondenei endometrul este disfazic (defect de faz luteal);
b. Explorri hormonale adiionale LH, VSH, teste dinamice hipotalamohipofizare,
PRL, TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul i
excesul de androgeni pot afecta ovulaia;
c. Imagistic selar Rx, CT, RMN, in caz de suspiciune tumoral;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implic un abord specific;
e. Laparoscopie vizualizarea ovarelor + biopsie ghidat.
54. CONTRACEPTIA . PLANNING-UL FAMILIAL
Definiie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce
infertilitatea reversibil in cuplu.
Eficacitate
Este exprimat prin indicele Pearl (IP) = numr de sarcini accidentale pentru
100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variaz in funcie de metoda
contraceptiv i de felul utilizrii acesteia
Metodele utilizate sunt, in ordine descresctoare:
1. sterilizarea (in special feminin): 25-30% (Canada, USA, UK);
2. DIU: 20% (85 milioane); distribuie neuniform: 59 milioane in China /
10% in Asia de sud-est, Orientul Mijlociu, America Latin, Africa; 7% din
femeile active sexual in USA; primul loc in Frana pentru femeile 34-45
ani;
3. prezervativ: 19-75% in rile dezvoltate / 6-8% in rile in curs de
dezvoltare;
4. contracepia oral: 15-20% in rile dezvoltate;
5. metodele de detecia ovulaiei: 2-10%;
6. spermicide: 0,5-8%.

Contracepia hormonal
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative clasificai in funcie de structura chimic i de
activitate / efect androgenic
c. Biodisponibilitatea 60% din EE / 40% din noretisteron rman in
ficat restul sunt biodisponibili. EE circul sub form liber, progestativele
sunt legate in circulaie de SHBG.
2. ASOCIAII ESTROPROGESTATIVE
Asociaz EE (20-35 m g) cu un progestativ de sintez (derivat de nostesteron,
cu excepia acetatului de ciproteron) in 21-22 comprimate i 6-7 zile de
pauz.
a. In funcie de variaia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
Monofazice posologie constant;
Bifazice concentraia progestativului sau ambele cresc in a
doua parte;
Trifazice: progestativul crete in trei paliere ( creterea EE in
palierul II). Scop: scderea cantitii totale de progestativ / a frecvenei
sangerrilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuat
in cazul administrrii sau al uitrii unui comprimat.
b. Mecanism de aciune:
Inhibiia ovulaiei de EE in doz mare (100 m g) sau progestativ:
impiedic sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi
datorit progestativelor i anovulaiei;
Inhibiia capacitrii spermatozoizilor de progestative;
Inhibiia implantaiei estrogeni, progestative: prin alterare
maturrii endometriale.
3. CONTRACEPIA PROGESTATIV
a. Microprogestative
Micropilule 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fr pauz.
Mecanism de aciune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificrile
endometriale, inhibiia gonadotropinelor (parial: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioar estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
Per os 21 zile (z5 z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi;
inhib ovulaia, atrofiaz endometrul, modific glera cervical.
Administrare parenteral (form retard) metroxiprogesteron,
enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel
(Norplant elibereaz 80 mg / zi pan la 5 ani); avantaje: facilitatea
utilizrii; dezavantaje: flexibilitate diminuat, mai multe modificri ale
ciclului (amenoree, neregulariti, metroragie, spooting). DIU progestativ.
Inele vaginale.
4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunztoare in literatur sunt diverse i de multe ori
contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele
minidozate inferior celor normodozate 1/50.000 nefumtoare; 1/10.000
fumtoare trebuie comparat cu acela al sarcinii i naterii in lipsa
contracepiei (1/10.000 in rile dezvoltate, 1/150 in Africa). Dispariia /
reducerea impresionant a reducerii gravitii efectelor secundare s-a
realizat prin ameliorarea moleculelor / selecia superioar a indicaiilor
(identificarea i evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
Lipide
Pilulele minidozate nu determin modificri notabile: constan HDL i
LDL, constan sau uoar cretere a CT, TG.
Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad tolerana la glucoz,
determin hiperinsulinism. Modificrile sunt reversibile moderate i minime
cu progestativele de generaia a III-a, acetat de ciproteron, asociaiile
trifazice.
Contracepia hormonal poate agrava un diabet preexistent, comport un
risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nounscui
macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce,
multiparitate, antecedent de diabet gestaional.
b. Hemostaz
Creterea coagulabilitii, datorat EE progestativelor, este mai puin
evident pentru asociaiile trifazice:
Hiperagregabilitate plachetar moderat;
Creterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activitii
tromboplastinei (III) / trombochinazei;
Diminuarea inhibitorilor coagulrii: antitrombina III (nu pentru
minipilule), proteina S;
Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII,
creterea plasminogenului, scderea inhibitorilor (a 2 macroglobulina), a
acetilhidrolazei (care distruge PAF); anomaliile endoteliale pot,
dimpotriv, determina diminuarea activitii plasminogenului, cu deficit al
fibrinolizei.
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE progestativelor) reprezint
principala complicaie a EP:
Circulaie periferic
- accidente arteriale, arteriolare i capilare;
- cretere moderat a frecvenei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii /
tromboze (x 4,4);
- microcirculaie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele factor
agravator; risc postoperator;
Cardiopatie ischemic
- minipilulele nu cresc frecvena la femeile fr risc (varst, fumat,
hipercolesterolemie, HTA, ras, obezitate, diabet, patologie traumatic,
grupe sanguine A, B, AB);
accidente vasculare cerebrale
d. Efecte hepatice
testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creterea reversibil
(predispoziie, antecedente, genotip) a GGT, PA, BC;
litiaza biliar accentuarea litogenitii la femeile predispuse (nu
pentru minipilule);
tumori hepatice (adenom, hiperplazie medular focal,
hepatocarcinom) risc x 5,30 dar frecven excepional: 1/300.000-
1.000.000 cazuri;
leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-
Chiari) - x 2,5;
- dilataii sinusoidale;
- pelioz hepatic (lacuri sanguine mrginite de hepatocite)
- tromboza venoas a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei
hepatice i infarct hepatic excepionale.
e. Efecte asupra nutriiei
greuri rare, mai frecvente in primele cicluri; impun ingestia EP
inainte de cin;
EP minidozate / trifazice cu progestativ generaia a III-a nu
determin cretere in greutate.
f. Carcinogenez
efectul esoprogestativ cel mult limitat la promovarea /
progresia celulelor neoplazice deja iniiate;
creterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
cancerul colului uterin EP nu cresc riscul;
cancerul mamar EP nu modific riscul / prognosticul bolii;
antecedentele familiale nu contraindic EP; mastopatia sever cu leziuni
histologice de grani impun microprogestative; contraindicaia EP in
cazul cancerului mamar actual sau tratat;
cancerul ovarian / endometrial EP au efect protector;
cancerul hepatic prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
Hipofiz - scderea FSH, LH, stimularea modest, reversibil a
sintezei / eliberrii prolactinei (EE antidopaminergic), EP stimuleaz
creterea / secreia prolactinoamelor, scderea ACTH;
Tiroid EP cresc tiroxina, fr expresie clinic (creterea
nivelului / afinitii proteinei transportoare);
Suprarenale creterea cortizolemiei, fr expresie clinic
(creterea CBG) dar cu diminuarea ACTH consecin: scderea SDHA (in
cazul EP cu progestativ fr efect androgenic) util in cazul hirsutismului;
Ovar blocaj total, cu secreie hormonal cvasinormal; uneori
insuficien luteal; progestativele androgenice scad SHBG cu creterea
fraciunii plasmatice libere a estradiolului i androgenilor;
Efecte androgenice EE se opune efectelor angrogenice ale
progestativelor / crete SHBG, cu diminuarea fraciei hormonilor
androgeni liberi / activi.
h. Efecte genitale
Sani
- tensiune mamar rar, tranzitorie
- mastodinii variaie individual, diminuat cu EP minidozate (mai
mult cu cele cu 20m g EE), dispar frecvent spontan dup 2-3 cicluri
- creterea riscului de transformare malign a mastopatiilor benigne
majore cu leziuni de grani
trompe scderea peristaltismului tubar
algii pelvine patogenie legat de distrofia ovarian sub
minipilul
col uterin minipilulele actuale nu modific aspectul cervical
(uneori aspecte pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighian
ulterioar); glera cervical este sczut i mai puin filant. Nu sunt
modificri importante ale frotiului Babe-Papanicolau dar trebuie
prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
vagin mucoas cu aspect de faz luteal; uscciune vaginal /
candidoz, fr creterea frecvenei (fa de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate
cloasm (rar, 1-2%); factori de risc: asociaii cu doze mari de
progestativ, antecedente asemntoare gestaionale, hiperpigmentaie
individual, caren in vitamina B
acnee, seboree favorizat (in special pentru femeile
predispuse) de androgenitatea progestativului
tulburri pilare (foarte rare): alopecie difuz, seboreic,
hipertricoz / hirsutism legate de climatul androgenic al pilulei
porfirii formele latente pot deveni simptomatice
tulburri alergice: eczem, fotosensibilizate, nervodermit
localizat
colagenoze exacerbarea / apariia unor manifestri clinice
evocatoare
j. Efecte oculare
tromboz / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retin,
tulburri vizuale i edem cornean consult de specialitate obligatoriu
112
k. Efecte imunitare
scdere mic a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee),
scderea activitii limfocitelor T in primele cicluri, cu revenirea ulterioar
la normalitate
l. Risc teratogen
EP administrate la inceputul sarcinii nu antreneaz in principiu un
risc fetal. Totui, cateva cazuri de malformaii din literatur impun
evitarea lor la inceputul gestaiei
m. Efecte generale
Sistem nervos central
- cefalee, migrene polietiologice i polimorfe (descrise mai sus);
cefalea aprut intre dou cicluri de tratament este legat de retenia
hidrosalin atribuit progestativelor i impune schimbarea pilulei sau
utilizarea unei asociaii trifazice
- alterri ale eeg in general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate cortical poate determina pentru femeile
epileptice apariia convulsiilor
bun dispoziie in general efect benefic (anuland frica de
sarcin / sindrom premenstrual); uneori astenie / tendin depresiv
libidou rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAII
Nu exist un consens in privina contraindicaiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
In afara evitrii riscurilor legate de gestaie / natere / sarcin ectopic:
supraveghere medical superioar, clinic i de laborator (+
depistare)
efect favorabil asupra endometriozei
efect benefic asupra chistelor ovariene funcionale, distrofiilor
ovariene
diminuarea efectelor disovulaiei, dismenoreei, sindromului
premenstrual
regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
scderea fluxului menstrual / prevenia anemiei feriprive
efect protector inpotriva infeciilor genitale (gler impenetrabil,
diminuarea peristaltismului tubar, a numrului de sarcini / avorturi)
aciune antivirilizant, antiacneic, antiseboreic (progestativ
generaia a III-a, acetat de ciproteron)
diminuarea mastodiniilor
profilaxia afeciunilor benigne mare i, dup unii, a cancerului
mamar
scderea frecvenei fibromatozei uterine
scderea incidenei cancerului endometrial
efect general protector antineoplazic
efect protector in patologia imun: artrit reumatoid, afeciuni
tiroidiene, SIDA
efect benefic psihic, ameliorarea calitii vieii
in premenopauz regularizarea ciclului menstrual, prevenirea
unei sarcini (risc crescut de mortalitate matern / anomalii cromozomice)
scderea numrului de zile de spitalizare
E. Dispozitivul intrauterin (DIU)
1. DEFINIIE
Steriletul este o metod sigur, eficace i reversibil de contracepie
prin introducerea unui corp strin, solid in cavitatea uterin.
2. DESCRIERE, TIPURI
a. DIU inerte, din polietilen prescriere in caz de contraindicaie a
cuprului / dup o cur a sinechiilor
b. DIU bioactive
sterilete cu Cu generaiile recente cu imbuntiri: creterea
suprafeei firului de Cu, manon de Cu, nucleu de argint in fir
sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren)
combinaia de contracepie hormonal i intrauterin care, in plus, ofer
un ritm de difuziune constant a progestativului uterin. Avantaje:
eficacitate lung (5 ani), diminuarea fluxului menstrual, a dismenoreei, a
riscului anemic i, pentru unii, infecios.
3. MECANISM DE ACIUNE
principal creerea unor condiii endometriale improprii nidaiei (reacie
inflamatorie, efect mecanic, traumatic, modificri vasculare, biochimice,
a. imunologice, hormonale)
b. secundar aciune asupra glerei cervicale, miometrului
(creterea contractilitii / prostaglandinelor), trompelor
(reacie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoz,
scderea fecundabilitii), transportului gameilor
masculini, fecundaiei, oului, blastocitului (fagocitoz,
degenerescen secundar)
F. Contracepia local
blocarea intrrii spermatozoizilor in cavitatea uterin
ocazie pentru un examen medical, in special ginecologic
(obligatoriu numai pentru diafragm / cap cervical) / screening
exist avantaje / inconveniente generale i specifice fiecrui tip.
nu exist contraindicaii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN
singura metod contraceptiv masculin eficace, reversibil;
prezentare: teac ciloindric supl, inchis la o extremitate, din
cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri in funcie de
form, culoare rezervor lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide,
grosime, textur;
utilizare: poziionarea pan la baza penisului in erecie, inaintea
coitului; inaintea fiecrui raport; lsarea unui mic spaiu liber la
extremitate (in cazul absenei rezervorului); retragerea penisului in
erecie, dup ejaculare, cu meninerea marginii prezervativului;
interzicerea lubrefierii;
ruptur (1-2%) retragere imediat i schimbarea
prezervativului;
ruptur / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare contracepie
postcoital
Contraindicaia utilizrii concomitente a dou prezervative risc
crescut de ruptur.
Eficacitate < EP, DIU, diafragm; > spermicide, metode bazate pe
detectarea ovulaiei.
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar intre prezervativul masculin i diafragm, teac cilindric
(15/7 cm) meninut deschis printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) decat prezervativul masculin / poliuretan
(mai rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
- alunec / se deplaseaz mai puin (3%);
- protejeaz mai bine impotriva BTS;
- sub controlul femeii (pentru unele paciente mai satisfctor).
3. DIAFRAGM
a. form de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferina mrginit de un
resort metalic;
- existent in 18 mrimi.
b. mecanism de aciune:
- blocare mecanic a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
dup plasarea spermicidului pe ambele fee se plaseaz de ctre
femeie pentru acoperirea prii superioare a vaginului i colului, cu
resortul fixat in fundul de sac vaginal posterior i in foseta retrosimfizar;
raporturi repetate repunerea spermicidului;
in funcie de spermicid necesitatea pstrrii difragmei 4-8 ore
dup ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreiilor, toxic
shock syndrome cateva cazuri raportate (febr, vrsturi, diaree,
mialgii, vertij, erupii tip eritem solar); interzicerea splrii cu spun in
vagin inainte cu 4 ore de raport i 4 ore dup aceea;
intreinere: splare (niciodat fierbere), uscare, pudrare cu talc,
depozitarea in afara unei surse de cldur, verificare periodic; durat de
utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate 4 ore
4. CAPE CERVICALE
asemntoare diafragmului
exist in 4 mrimi de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoper parial
i fundurile de sac vaginale)
dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
necesitatea adiiei unui spermicid
pstrarea sub 48 ore in vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de aciune: ageni tensioactivi distrugerea spermatozoizilor
prin dezechilibru osmotic nonoxynol-9, clorur de benzalkonium /
miristalkonium; ageni bactericizi / acizi - mai puin utilizai astzi
b. forme de prezentare diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme,
gel
c. utilizare
interval intre aplicare i debutul eficienei: 5-10 minute
(excepie, cremele)
contraindicaia irigaiilor vaginale dup raport 1-2 ore (clorur de
benzalkonium) 6-8 ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate: asemntoare bureilor contraceptivi, mai mic fa de alte
metode locale, mai mare fa de metodele bazate pe detecia ovulaiei; prea
mic pentru femeia tanr, fertil, activ sexual; nerecomandat in cazul
sarcinii / alptrii
e. acceptabilitate: inferioar bureilor contraceptivi, superioar pentru
pacientele peste 40 ani / cu contraindicaii pentru EP / DIU.
6. BUREI VAGINALI CONTRACEPTIVI
a. forme de prezentare: burei cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan,
impregnai cu spermicide;
b. mecanism de aciune: eliberarea spermicidului, absorbia
spermatozoizilor, blocarea parial a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare toxic shock syndrome, edem, iritaie, prurit,
senzaie de arsur, uscciune vaginal, iritarea penisului, risc teratogen
teoretic al spermicidelor;
d. eficacitate: asemntoare spermicidelor, inferioar diafragmului /
prezervativelor; insuficient pentru o femeie tanr i fertil;
e. acceptabilitate: rat mare de continuare la 6 luni (66,2%);
H. Contracepia postcoital (CPC)
Este rezervat femeilor care nu accept o sarcin, dup un raport sexual
posibil fecundant; reprezint o urgen medical; rmane posibil pan la
intarzierea menstruaiei.

55 . TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA

a. Complicatiile terapiei de substitutie:


Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul
folosirii ei pe termen lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de
endometru, cancerul mamar, hipertensiunea, boala trombembolica si
alterarea metabolismului lipidelor.
Cancerul de endometru
Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru
reprezinta o problema care a fost si este in continuare mult studiata.
Stimularea estrogenica a endometrului, fara a fi contrabalansata de
progesteron, favorizeaza proliferarea endometrului, aparitia hiperplaziei si
ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a
cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice, acesta fiind
cu atat mai important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie
prelungita.
Cancerul mamar
Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a
menopauzei sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar
ovarectomia bilaterala precoce asigura protectia in fata acestei afectiuni. In
urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat urmatoarele:
- riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de
substitutie estrogenica nu este crescut
- utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de
substitutie determina o crestere mica de aparitie a cancerului de
san
- cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului
- adaugarea unui progestativ nu scade riscul
- riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat
de antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de
mastoza fibrochistica
Hipertensiunea
Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie
de substitutie, care sunt normotensive.
Boala trombembolica
Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui
la aparitia unei stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina
urmatoarele efecte:
- cresc proliferarea endoteliala
- scad fluxul venos
- cresc coagulabilitatea sangelui
- determina modificari trombocitare si scaderea numarului de
trombocite
- cresc factorii VII, IX, X
- scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrombina III

Riscuri metabolice

Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari


in metabolismul lipidelor:
- cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare, ceea ce poate
determina precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari
- scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele,
ceea ce diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni
coronariene
b. Indicatii:
- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40
de ani
- femei cu risc cardiovascular crescut
- femei la care simptomatologia functionala este severa
c. Contraindicatii:
- sangerare de cauza neprecizata
- trombembolii si tromboflebite
- afectiuni coronariene
- AVC
- afectiuni hepatice acute sau cronice
- carcinom de col, corp si mamar tratat
- boli vasculare neurooftalmologice
- DZ
- tulburari ale metabolismului lipidic
d. Preparate si scheme terapeutice in menopauza
- tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau
medie cu urmatoarele variante:
1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras
progresiv si intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele
reapar, tratamentul se va continua pana cand va putea din nou oprit fara sa
reapara simptomatologia vasomotorie
2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste
intreruperea tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei
vasomotorii, fie doreste continuarea tratamentului in vederea inlaturarii
riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in aceste situatii se
poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani
In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea
estrogenilor se face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel
putin 10 ani).
Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se
impune la un moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si
progresiva a acesteia. Totodata, este posibil, ca pe parcursul tratamentului,
in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o hemoragie. Daca sangerarea este
abundenta sau prelungita, se impune o biopsie (prin chiuretaj sau prin
histeroscopie).
Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza
pot fi impartite in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.
Preparate estrogenice:
- Estrofem - contin beta-estriol
- Estracomb TTS estradiol cu administrare transdermica
- Dermestril - estradiol cu administrare transdermica
- Vagifen estradiol cu administrare vaginala
Preparate estroprogesteronice:
- Trisequens contine estradiol si noretisteron
- Kliogest, Climen
Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de:
- Cefalee instalata brusc, intensa
- Crestere brusca a TA
- Tulburari vizuale
- Interventie chirurgicala
- Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de
trombembolie
- Aparitia icterului