^^^^^^t^^i.

^ti^aT:^^^^^

?@i@g!t<iliiI18-te
Ca.S&'iS.Sa^y^^ZaSEis^

TRAUMATISMUL OBSTETRICAL
I. Generalitati II. Leziuni traumatice ale canalului de nagtere III. Rupturi perineale @i vulvare IV. Rupturi vaginale V. Rupturi ale colului uterin VI. Rupturi ale uterului VII. Hematoame vulvare, paravagmale @i perineale VIIl.Traumatismul obstetrical matem rar intalnit 8.1. Inversiunea uterului 8.2. Leziuni ale simfizei 8.3. Fistulele postnatale

I. GENERALITATI /\ Tn pofida realizarilor performante in obstetrica modema, perfectionarii -^-tehnicii interventiilor, manoperelor obstetricale si anesteziologice, prudentei medicilor de familie si a lucratorilor medicali din sectorul primar antrenap in acordarea asisten^ei medicale perinatale, asistentei medicale calificate acordata in staponar, problema traumatismului obstetrical matem ramane actuala nu numai pentru obstetrics si ginecologie, dar si in aspect social. Studiile stiinpfice de ultima ora denota cresterea frecven^ei cauzelor traumatismelor canalului pelvigenital. Din an in an, se mareste numarul femeilor cu schimbari histopatice in miometru, survenite in urma cicatricei de pe uter. in ultimii 10-15 ani a crescut frecventa operatiilor cezariene (la primipare, indicapile fund atat in interesul fatului: prezentatia pelviana si fat mai mare de 3600,0 g - 60-70%, cat si in interesul mamei - preeclampsiile severe, respectiv marindu-se numarul gravidelor cu uter cicatriceal. Un rol foarte important revine schimbarilor distrofice aparute in uter ca urmare a proceselor inflamatorii (dupa intreruperea sarcinilor prin chiuretaj, dupa endometrite s.a). Au survenit schimbari anatomice in forma bazinelor osoase, a crescut numarul bazinelor distocice clinic (in ultimii ani se nasc de 2-3 ori mai multi copii voluminosi). in ascensiune permanenta se afla rata nasterilor la care se folosesc preparatele ocitocice (prostaglandinele, ocitocina si combinapa lor), cu ajutorul cSrora se scurteaza durata fiziologica a nasterii, de cele mai multe ori, fara o

OBSTETRICA PATOLOGICA

583

analiza profunda a consecintelor ce nu se exclud. S-a micsorat durata medie a travaliului: la primipare s 9 ore 40 min., la multipare ^ 7 ore 40 min. Astazi, medicii obstefricieni se mai folosesc pe larg de reglarea farmacologica a nasterii, indicand spasmolitice, analgezice, neuroleptice, sedative si preparate narcotice, care diminueaza si inlatura asa simptome clinice importante ca, durerea, factorul emotional etc. Astfel, cauzele traumatismului obstetrical matem persists si numai lucrul bine organizat, activitatea inalt profesionala a persoanelor implicate ar avea un efect esenpal in profilaxia si micsorarea acestor accidente. II. LEZIUNI TRAUMATICE ALE CANALULUI DE NA@TERE DatoritS extinderii considerabile a tesuturilor canalului de nastere, in cazul unui travaliu distocic, in timpul expulziei capsorului sau in urma unor manopere obstetricale, pot aparea atat leziuni traumatice minore cat si leziuni traumatice severe cu afectarea organelor viscerale (vezica urinara, rectui). Din ele fac parte: @ Rupturi periniale si vulvare; @ Rupturi vaginale; @ Rupturi ale colului uterin; @ Rupturi ale uterului; @ Leziuni ale organelor pelviene adiacente: rect, vezica urinara; @ Hematoame vulvare si perineale; @ Hematoame paravaginale, de ligament larg, al spatiului retroperitoneal lateral, presacrat; @ Inversiunea postnatala a uterului; @ Leziuni ale simfizei in timpul nasterii; @ Fistulele postnatale. III. RUPTURI PERINEALE @1 VULVARE Definitie. Dereglarile de continuitate a tesuturilor moi, aparute pe parcursul expulziei craniului fetal, interesand perineui obstetrical, mucoasa labiilor mici si mari, epiteliul periuretral, epiteliul periclitoridian - poarta denumirea de rupturi perineale si vulvare (fig. 24.1). DatoritS distensiei considerable a vaginului, vulvei si perineului, in timpul expulziei fatului prin canalul pelvigenital (cu toate masurile de profilaxie) destui de frecvent are loc lezarea tesuturilor moi, in special a perineului. Se vorbeste de rupturi de perineu, insa, in realitate intotdeauna se produc rupturi vagino-perineale, deoarece orice ruptura de perineu incepe cu ruptura vaginului. Rupturile perineului sunt unele din cele mai frecvente complicatii in nastere, intalnindu-se in 7-15 % cazuri (mai des la primipare). Rupturile spontane de perineu apar ca urmare a suprasolicitarii ^esuturilor din portiunea

584

GK PALADI.OLGA CERNETCHI

tf \ ^> @ ' inferioara a canalului moale, @'"',"' "/ /^@C^'^ ''". peste capacitatea lor de dis' ' /'^l.^^^^'S /' l tensiune, aparute indiferent de @^^$T :>^^^actiunile exteme. Deosebit de / .@;y i: ^'^^s, predispuse la rupturi de perineu /' ,'' @ ^^ *^ ^ Tn timpul nasterii sunt femei('i ^./f ( \ fk @''"@'@, Ie obeze, precum si cele de tip \ ,;@'"! r j '^@^B .' @ / infantil, intalnindu-se mai frect,L :/ '/ @.@^1^ f vent la primiparele dupa 30 ani @ j/.i^^^' f (conditionate de rigiditatea ^esu\ , JM''^iSL%@ turilor), in nasterile cu fep voluS'^iiff' minosi, in caz de perineu inalt, ^k^y^" ^i rigid, prezentapi deflectate ale '^v^^M^r capsorului, in sarcina suprama^^agy turata (din cauza duritatii oase^F

lor si configurarea insuficienta a capsoru stramtat, n tata in per \^. deosebi in momentui degajarii Fig. 24.1. Localizari tipice ale rupturilor craniului feta1)' m nasterea rapiFig. 24.1. Localizari tipice ale rupturilor genitale externe, la nivelul nivelul organelor organelor genitale externe, da si fulger. Conduita rationala a perineu, vulva perineu, vulva sisi clitoris clitoris travaliului in ultimii ani a dus la micsorare la 5-6%. Rupturile provocate ale cailor moi de nastere apar la efectuarea diferitor manopere obstetricale (aplicare de forceps, ventuza, embriotomie, extracpe pelviana, rotapa interna cu extracpa fatului etc.). Nefiind tratate, la distanta, aceste leziuni pot determina complicatii, cum ar fi: incontinenta urinara sau de materii fecale, cistocel, rectocel, disfuncpi sexuale, aparipa unor cicatrice vicioase etc. Clinica. Ruptura perineului nu se produce brusc. in majoritatea cazurilor ea este precedata de modificari care indica iminenta ei. in urma cresterii tensiunii exercitate de craniul fetal, perineui se bombeaza, devine cianotic si edemapat. Aceste semne apar ca rezultat al comprimarii venelor si dereglarii circulapei sangvine. Ulterior comprimarea progreseaza si produce ingustarea lumenului arterelor (peretii lor fiind mai elastic;) cu anemizarea (esuturilor - pielea perineului devenind palida. La destinderea continua a tesuturilor pielea devine lucioasa si pe suprafata ei apar fisuri mici - semne de iminenta de ruptura perineala. La aparitia lor se practica incizia medians a perineului, numita epiziotomie medians (sau laterals). La incizia perineului cu numai 3 cm, inelul vulvar se largeste cu 6 cm. Plaga liniara prin incizie usor se sutureaza si bine regenereaza.

.^-

OBSTETRICA PATOLOGICA

585

Epiziotomia este indicata la primiparele cu varsta mai mare de 30 ani, in nasterea prematura, fat hipotrof, prezentapa pelviana, distocia umerasilor, manevre obstetricale. Se deosebesc trei grade de rupturi perineale: Gradul I - se limiteaza la mucoasa vaginala (afectarea comisurii posterioare, muschii perineului ramanand intacti) (fig. 24.2). Gradul II - cuprinde si musculatura perineala (muschiul bulbo-cavemos si se extinde mai mult sau mai pupn pana la sfincterul extern al anusului, care insa ramane intact) (fig. 24.3).

Fig. 24.2. Ruptura de perineu de gr. I a - peretele anterior al vaginului; b - peretele posterior al vaginului; c - comisura posterioara; d - pielea perineului

Fig. 24.3. Ruptura de perineu de gr.II a - peretele anterior al vaginului; b @ marginea superioara a rupturii; c - peretele posterior al vaginului; d - comisura posterioara; e - pielea perineului

Gradul ///-ruptura totals de perineu cuprinde sfincterul extern al anusului si poate interesa si peretele rectului (fig. 24.4). in cazuri excepponale se produce ruptura centrala a perineului, caracterizata prin lezarea centrului perineal cu pastrarea integritapi comisurii posterioare si sfincterului anal. in aceste cazuri, fatui se naste prin orificiul aparut in centrul perineului. Puntea de tesut rSmas intre comisura posterioarS si marginea rupturii anterioara se sectioneaza, ruptura centrals transformandu-se in ruptura perineului de gradul II si se sutureaza. Diagnosticul se bazeaza pe examinarea organelor genitale exteme si a perineului.

586

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Fig. 24.4. Ruptura perineului de gr. Ill a - peretele posterior al vaginului; b - marginea superioara a rupturii; c @ comisura posterioara; d - mucoasa rectului; e - sfincterul; t - anusul perineului. Sutura (perineorafia) Lidocaina de 2%.

Tratamentul. Rupturile perineale, odata aparute, vor fi suturate imediat dupa delivrenta si expulzia placentei, in functie de gradul de ruptura, sub anestezie locals in gradele I si II si generals in gradul III. In ruptura de perineu de gradul I se reface mucoasa vaginala cu surget intrerupt de catgut, incepand de la unghiul profund, se apropie muschii ridicatori anali care sunt disociati. Apoi se aplica suturi de matase pe piele, la distanta de 1cm una de alta si se ligatureaza dupa suprapunerea perfects a marginilor plagii, sau se aplica sutura intradermala cu catgut (fig. 24.5). In ruptura de perineu de gradul II tehnica prevede in plus refacerea planului muscular al ridicatorilor anali, suturarea mucoasei vaginului si a comisurii posterioare (fig. 24.6). ^ Capetele firelor se taie, cu except pa firului aplicat pe comisura, care fiind tras in sus, creeaza conditii perfecte necesare pentru suturarea pielii se practica sub anestezie locals cu sol.

Fig. 24.5. Suturarea rupturii perineului de gr. I Suturarea rupturii perineului de gradul 111 este o operape destui de complicata, si poate fi practicata doar de un medic obstetrician-ginecolog experimental Suturarea se efectueaza sub anestezie generals in trei etape: La inceput se aplica suturi cu surget intrerupt de catgut cromat pe planul musculo-mucos al rectului, se va evita trecerea firului prin toata grosimea peretelui rectal (inclusiv prin mucoasa rectului), pentru ca din lumenul rectului,

OBSTETRICA PATOLOGICA

587

Fig. 24.6. Suturarea rupturii perineului de gr. II

Fig. 24.7. Ruptura de perine de gr. Ill: ruptura totala de perineu (ruptura vaginului, a perineului si a sfincterului anal)

prin firul tras se contamineaza plaga in profunzimea ei. Al II strat: se aplica suturi intrerupte cu matase, se reface sfincterul anal, si numai dupa aceasta se sutureaza perineui, asa cum a fost descris mai sus (fig. 24.7). in cazul rupturilor perineale sangerarile, de regula, sunt moderate. 0 vindecare per primam a plagii tine de conditiile de asepsie si antisepsie, de corectitudinea tehnicii intrebuintate, de excizarea ^esuturilor compromise pentru o afrontare perfects a marginilor plagii, plus ingrijirea postoperatorie (o alimentare usor asimilanta, aseptizarea plagii). in cazul rupturilor de gradele 1-11 suturile vor fi inlaturate la a 4-a zi, iar in gradul III la a 6-a zi. In gradul III pozipa sezanda se admite dupa 1,5-2 saptamani. Ca metoda profilactica in aparitia rupturilor vulvare si perineale, poate servi anestezia pudendala. Rolul primordial in profilaxia rupturilor ii apartine pregatirii psihoprofilactice a gravidei catre procesul nasterii, dictandu-i un comportament intelept si adecvat in perioada de expulzie, indeosebi in momentui degajarii capusorului. Rupturi vulvare Deseori simultan cu perineui se traumeaza si vulva. Plagile vulvare sunt la nivelul himenului, labiilor mici, regiunii clitoridiane sau a meatului urinar. Traumatizarea plexurilor vasculare in regiunea clitorisului si in regiunea orificiului extern al uretrei, poate fi cauza unei hemoragii vaste, indeosebi la

588

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

traumarea arterei clitorisului. Aceste situapi se intalnesc in cazul modificarilor patologice (boala varicoasa) in regiunea organelor genitale exteme si a vaginului. Tratamentui se efectueaza obligatoriu, prin suturarea plagilor (sub anestezie), cu surget intrerupt sau neintrerupt de catgut. La suturarea leziunilor in regiunea orificiului extern al uretrei, suturile vor fi aplicate in prezen^a unui cateter introdus in vezica urinarS, pentru excluderea unei eventuale stenozari a uretrei. IV. RUPTURI VAGINALE

De regula, concomitent cu ruperea perineului, apar rupturi vaginale. Mai frecvent, acestea se produc in treimea inferioara a vaginului. Rareori lezarea pereplor vaginali se produc pana la nivelul tesutului perivaginal si chiar periuterin, ceea ce creeaza riscul formarii hematoamelor si aparipei procesului infecpos. Etiologie. Rupturile l a";';'" ^ @ -s ca urmar^ a aplicarii forcepsului, prezen\ 'l:-7@@^:fti4^^ tei unor septuri vaginale, la primiparele ' \ @^;?s&^^? ^ m varsta' IB sportive. Rareori compresiu\ .^i^^!^^11^^ nea mdelungata de catre prezentatie poate \s,. '^&~^^^^3 ^uce IB "ecroza ^esuturilor peretelui vagi- ' ^^,.^18^^^^; na^ anterior. :' ^@'' .^^I'^^Si-^c31 Clasificare. Rupturile vaginale pot fi: 3^1.5^ iH^^B}* spontane sau provocate, superficiale sau ^@:^..s-,:1 J' .Aa^BlW^ profunde, longitudinale sau fransversale ': ^^ffM^ffi'iS'SW. Clinica. Rupturile vaginale se depis@ @@'-@:@@^(l^!R%i^ teaza dupa delivren^a si expulzia placentei -<^1^^:^^^ la inspectia in valve. 0 atentie deosebitS

. , V ^^^^ft merits plagile vaginale ale fundurilor de Fig. 24.8. Localizarile tipice ale sac vaginal' car^ trebuie examinate minuFig. 24.8. Localizarile tipice ale rupturilor la rupturilor la nivelul nivelulvaginului vaginuluit'os (uneori, este posibilS extensia rupturii ?i colului ^i catre col si mai departe spre segmentui inferior al uterului) cu leziune rine. Rupturile vaginale sunt uneori hemoragia fiind destui de importantS, putand determina aparitia socului hemoragic (in cazurile de leziuni ale vaselor mari). Tratament. Se efectueaza suturarea imediata cu surget intrerupt de catgut, respectandu-se strict repoziponarea pe straturi a muschilor planseului pelviperineal, evitandu-se spafiile ,,moarte". in caz de hemoragii vaste, suturarea se impune paralel cu reechilibrarea hemodinamicii.

OBSTETRICA PATOLOGICA

589

V. RUPTURI ALE COLULUI UTERIN Rupturile colului uterin pot aparea la trecerea fStului prin filiera pelvigenitalS. Ca frecvenfa, se plaseaza pe locul II dupa rupturile perineale. DupS diferiti autori, se intalnesc: la primipare in 25-36%, la multipare in 7%-10% cazuri. In urma modificSrilor aparute in colul uterin pe parcursul perioadei de dilatare (scurtarea, stergerea si deschiderea lui), apar mici leziuni, care nefiind insopte de sangerare, tree de cele mai multe ori neobservate. Rupturile mai adanci se produc de regula pe marginile colului uterin din partea unde a trecut proieminen^ele parietale si protuberanta occipitala in prezentatiile occipitale, plasandu-se mai frecvent la orele 3 si 9, fiind uni- sau bilaterale. Etiologie. Cauzele rupturilor de col sunt diferite si asociate (schimbari pe col de etiologie inflamatorie; cicatrice; rigiditatea colului; dilatarea digitals formats a unui col rigid; dilatarea excesiva in caz de fat voluminos; prezentapi vicioase; nasteri rapide, fulger, precipitate; aplicare de forceps; vacuum-extracpa; extracpa fatului de pelvis; embriotomii; decolarea si extracpa manuals a placentei; conduita nerationala in I si a II perioada de nastere). Rupturile spontane apar datoritS modificarilor produse in antecedente de procese inflamatorii, traume, dilatarea rapida a unui col rezistent, dilatarea fortata (digitals) a colului, fatului macrosom etc. Rareori in cursul travaliului, buza anterioara a colului se comprima intre simfiza pubiana si prezentatie, putand determina ischemia si necroza ei. Rupturile provocate survin in timpul manoperelor obstetricale (aplicare de forceps, ventuza, embriotomie etc.). Clasificare. Distingem trei grade de ruptura de col uterin. Rupturile de gradul I / /l ,<?\\. nu depasesc 2 cm; de gradul / //^^^Y'^ II sunt mai mari de 2 cm, insa ^^&- / W/I @@^iSs^S&S _ nu ating fomixul; de gradul III ^^^^i^2"^^^^^^^^^^" se propaga pe fomixul sacului ^^^^^^^^Wi vaginal (fig. 24.9). ^^^^SwX @J^ Clinica. in rupturile mari ^.@B^TSjaB^'j |ii'' iP^^ de col (gradele II-III) imediat A \^|H^?^^f7 dupa nasterea fatului apare o \ W^'^yj ^ ifUS' hemoragie (fiind in procesul \ ^'^ys. f./'S^.^' expulziei fatului, lumenul va-/^^^^^^^^^^^^y selor rupte este comprimat de /^^^^X W^ '^^@'S/vi^/ el). Pentru ruptura de col este -^^ ^S, sf^ caracteristicasangerareainjet Vs-; '- HP continuu in prezenta unui uter \ ^.@ s' l bine contractat (evident, dupa '~^^ expulzia placentei). Fig. 24.9. Ruptura colului uterin

590

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

// I/ ^\ Diagnosticul rupturilor de /f///> /,^ ^\. co! se realizeaza in urma exa^^/^@y"^ \ \ ^ minarii vizuale atente si com-'@@@^@@'^^^-^Y^-^-^^^^ plete a "^g" circumferinte 1^ @@ 'iiti!!iMf//H^ a colului expus in 2 valve, cu '' ^W9^ /^^^?11 ajutorul a 2 pense de col Muse^^ '^ff^teS^''S^^<^/ ux (^P^^ se efectueaza cu ^^^ffi/'^^^^^^^/'i ajutorul unui asistent, si sub un ^^'^'S^ ; ^''^S^^H ',( fascicul de lumina suplimentar). \ 'J^ '@ \i \S^@">^ Tratament. Respectand \ *j^^ ^^^^^^.'' regulile asepsiei si antisepsiei, \ ^^ ^^a@^^?^^^^-^..^ se examineaza atent marginile \.\:^?- ^~~S '') ^^^^ colului uterin, deplasandu-se ^^ y I,' in jos, m directie opusa rup@1^ / turii si se aplica surget intre-

rupt de cat Fig. Fig. 24.10. 24.10.Suturarea Suturarea rupturii rupturiicolului colului unghiul pro fund (I sutura fiind "terin uterin aplicata cu 0,5-0,8 cm mai sus de unghi hemato Unele solupi de continuitate se pot prelungi spre segmentui inferior, mucoasa exocervicala ramanand intacta, putand scapa in asa mod diagnosticul de ruptura de uter. in cazul cand rupturile sunt prelungite la nivelul segmentului inferior, cu sau fara hematom al ligamentului larg, este indicata de urgenta laparotomia. Complicatii. Hemoragia in cazul rupturilor de gradul III, poate duce la aparipa socului hemoragic. in lipsa suturarii rupturilor, colul devine cicatriceal, cu eversarea mucoasei endocervicale (unde sunt expuse glandele endocervicale producStoare de mucus), aparand mai apoi o leucoree abundenta, o insuficienta istmico-cervicala, procese inflamatorii, de fond si precanceroase. Este dovedit ca la orice nastere orificiul extern al colului uterin si peretele vaginal (in urma distensiunii circulare) mai mult sau mai putin se lezeaza. Insa aceste rupturi nu sangereaza niciodata atat de putemic, incat sa necesite suturare. in lipsa hemoragiei dupa o nastere eutocica, controlul cailor moi de nastere nu este obligatoriu. VI. RUPTURI ALE UTERULUI Ruptura uterului prezinta o complicatie obstetricala majora, este cea mai grava forma a traumatismului obstetrical matem. Frecventa ei variaza in limitele de 1:2000 sau 0,015-0,1% din totalul nasterilor. Reiesind din datele literaturii, in ultimii 10 ani semnificativ s-a schimbat structura rupturilor uterine. Esenpal s-a micsorat frecventa rupturilor din cauza obstacolelor mecanice.

OBSTETRICA PATOLOGICA

591

Interventiile obstetricale intempestive pe cale vaginala, au fost inlocuite in mare masura cu operatia cezariana. Din datele literaturii, 4-8% din gravide prezinta uter cicatriceal, fiecare a 5-a cezariana din ele este iterativa (repetata) (constituind ^ 55-85% ). Sindromul hemoragic, anemia acuta, starea de soc in rupturile uterine nu lasa loc la comentarii, riscul vital matem fiind imens, indiferent de starea fatului. Mortalitatea matema constituie 3-4%, cauza in 60-70% cazuri fund consecinfa socului hemoragic (mai rar - complicatiile septice), sursa de sangerare fiind vasele lezate ale peretelui uterin (intensitatea hemoragiei si gradul de anemizare depind de lumenul lor). Moartea fatului este determinata de insuficienta acuta de oxigen. Etiologie. Cu aproape 2 secole in urma (1875) Bandl a descris sindromul rupturii de uter, produs in urma obstacolelor mecanice in calea progresiunii fatului in canalul pelvigenital. Bandl descria doua segmente uterine (superior si inferior), foarte diferite intre ele din punct de vedere functional. Segmentui superior, format din corpul uterin, constituie partea activa a uterului, iar segmentui inferior format din colul uterin alcatuieste partea pasiva. Imediat ce dilatarea atinge gradul necesar, incepe inaintarea fatului prin canalul pelvigenital. in cazul in care obstacolul mecanic exercita acpune nefavorabila in calea avansarii fatului, partea activa (corpul si fundul uterin) se deplaseaza in sus pe seama extinderii ligamentelor rotunde, avand loc intinderea si subtierea segmentului inferior (partii pasive). Inelul de contracpe (limita dintre cele doua segmente) se deplaseaza progresiv mai sus de nivelul inelului ombilical, direcponat de la dreapta spre stanga, devenind inel de supradistensie, care constituie unul din simptomele principale ale iminentei de ruptura. in cazul continuarii travaliului se produce ruptura uterului. La inceputui secolului XX (1911) Verbov, mai apoi Ivanov au propus o alta teorie a rupturii uterine. Ei considerau ca un uter sanatos nu se poate rupe: rupturile se produc numai in cazul modificarilor patologice ale miometrului. Actualmente se considers ca odata cu sporirea numarului de avorturi, frecven^a inalta a proceselor inflamatorii ale organelor genitale interne, intervenpile chirurgicale pe uter (suturarea perforatiei pe uter, miomectomiile conservatoare, operatiile cezariene), in prezenta modificarilor morfologice si insuficientei functionale a miometrului, riscul rupturii uterine creste, mai ales in cazul cand in timpul travaliului se mai constata si disproportie feto-pelviana, pozipa incorecta a fatului etc. Rolul modificarilor morfologice din peretele uterin in aparitia rupturii acestuia a fost confirmat si precizat in permanenta. Conform parerii lui lakovlev, in asemenea cazuri fenomenele predispozante sunt procesele biochimice complexe in fibrele musculare, fapt confirmat prin cercetarile histologice care au depistat modificari in structura reticular-fibroasa a uterului in starile patologice. Dupa datele M. Repina (1984), insuficienta miometrului, generata de dezvoltarea lui insuficienta (infantilism), de modificarile cicatriceale si distrofice, inflamapa acuta sau cronica, invaziuni profunde ale elementelor trofoblastului,

592....,..............................

GH- PALADI.OLGA CERNETCHI

este cauza a rupturii uterine in 69,5% din cazuri. Modificarile patomorfologice ale miometrului sunt insa factori suplimentari ai rupturii uterine ca rezultat al clinicii bazinului stramtat sau nasterii fortate in 91,5% cazuri. M. Bakseev a implementat termenul de ,,trauma biochimica a uterului", care sugereaza ca in timpul travaliului distocic au loc dereglari insemnate ale metabolismului energetic, insopte de acumularea produsilor neoxidati ce provoaca acidoza metabolica cu afectarea progresiva a fesutului uterin si intensificarea dereglarilor structurale. Ca urmare, muschiul devine flax si se rupe usor. in plus, chiar si un uter sanatos poate deveni insuficient funcponal, facilitand ruptura uterina, in caz de erori in dirijarea travaliului, in stimularea repetata a nasterii, nefiind intotdeauna justificata tendinta de finalizare a nasterii prin caile naturale cat mai rapid. Cauzele ce provoaca ruptura uterina sunt foarte variate, iar mecanismul ei este neomogen. Ruptura uterina se intalneste mai frecvent la multipare. in ultimii ani grape imbunataprii calitapi acordarii ajutorului in nastere, ruptura uterului a devenit cazuistica. Definitie. Ruptura produsa in portiunea situata deasupra inserpei vaginului, care afecteaza integritatea uterului gravid, se numeste ruptura uterului. Clasificarea cea mai detaliata a rupturii uterului a fost propusa de L.Persianinov (in 1964) ramanand actuals si pana astazi (fig. 24. II): I. Dupa momentui aparifiei: 1. in sarcina; 2. in travaliu. II. Dupa modalitatea de producere: 1. Spontane: a) Mecanice (dupa Bandl), (obstacol mecanic in calea inaintarii fatului si uter sanatos in travaliu); b) Histopatice (dupa Verbov-Ivanov) (modificari in peretele uterin); c) Mixte (mecanico-histopatice). 2. Provocate: a) Traumatice (intervenpi brutale in nastere in lipsa supraextinderii segmentului inferior al uterului sau in timpul sarcinii si nasterii in urma traumei accidentale la aplicarea forcepsului, embriotomie, versiune interna a fatului, control manual al uterului); b) Mixte (influenta extema in prezenta supraextinderii segmentului inferior al uterului). III. Dupa caracterul rupturii, in aspect anatomic (dupaprofunzime): 1. Fisuri (rupturi superficiale, dificil de diagnosticat); 2. Rupturi incomplete (cand intereseaza unul sau doua straturi ale uterului mucos, muscular, cu formarea unui hematom important); 3. Rupturi complete (cand intereseaza toate cele 3 straturi ale uterului, cu patrunderea in cavitatea abdominala, interesand organele invecinate (vezica, rectui).

OBSTETRICA PATOLOGICA

593

IV. Dupa topografie (dupa sedii): 1. Corporeala (dupa operape cezariana corporeala); 2. Segmentara (situata de obicei la nivelul unei cicatrice dupa operapa cezariana in segmentui inferior al uterului); 3. Cervico-segmentara. V. Dupa extensie: 1. Limitate (segment inferior, corp uterin); 2. Propagate (de la orificiul intern, la segment, corp); 3. Complicate (interesand organele vecine).

Fig. 24.11. Clasificarea rupturii uterului (dupa L. Persianinov) Ruptura uterina laterala pana la inelul Bandl. Situatia post-partum. Ruptura uterina violenta prin intervenfie obstetricala; Ruptura traasversala la mvelul inelului Bandl. Ruptura spontana. Fatui expulzat in cavitatea abdominala; Ruptura inserfiei vaginului la nivelul fundurilor de sac. Kolparorrhexis; Ruptura uterina la nivelul unei cicatrice de operafie cezariana corporeala

594

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI VI. Dupa aspectui clinic: 1. Iminen^a de ruptura; 2. Ruptura incipienta; 3. Ruptura propriu-zica (constituita).

Etiopatogenie
7. Rupturile uterine in timpul sarcinii (se intalnesc cazuistic), ele pot fi: 1. Spontane 2. Provocate Rupturile spontane pot aparea ca rezultat al unei cicatrice dupa o operatie cezariana anterioara (indeosebi la incizia corporals, lasand o cicatrice mult mai predispusa la ruptura uterina decat incizia segmentara). Rupturile provocate apar ca rezultat al unor traumatisme violente inchise sau deschise ale abdomenului, care necesita o urgenta chirurgicala. II. Rupturile uterine in timpul na@terii: \. Spontane 2. Provocate Rupturile spontane in timpul nasterii pot fi consecinta unei fragilitSti excesive a uterului, in urmatoarele circumstante: 1. Multiparitatea si varsta (35-40 de ani) care antreneaza modificari in structurile componente ale uterului gravid, ducand la scaderea rezistentei acestora la solicitarile de distensie si contracpe; 2. Interval mare intre nasteri: @ chiuretaje uterine multiple; @ cicatrice dupa operatia cezariana, prin patologia de cicatrizare uterina, dovedita prin histerosalpingografii efectuate in intervalul dintre sarcini; 3. Proliferari distinctive ale vilozitaplor placentare in caz de placenta increta (peretele uterin poate deveni dehiscent in acele zone in care vilozitatile coriale ajung pana la seroasa. Rupturile uterine (mai rar intalnite) care se produc numai datoritS unei anomalii de structura si fara supradistensiune, adeseori chiar la inceputui aparipei contracpilor uterine, sau in timpul sarcinii, prezinta localizari de directii atipice. in aceste cazuri se poate ajunge la o dehiscenta completa sau incompleta a unei zone mai pupn rezistente din peretele uterin. Astfel de rupturi apar adesea farS sS prezinte simptome premergatoare (accentuate), de supradistensiune (,,rupturi silenfioase" Bickenbach) si sunt dificil de recunoscut. Din punct de vedere medico-legal este extrem de important sa se stie ca rupturile spontane ale uterului pot aparea fara semne clinice in orice stadiu al unei nasteri care la prima vedere evolueaza fiziologic, ca si de altfel, in cursul sarcinii. Toate acestea se explica prin teoria histopatologica in etiopatogenia acestora. Dar totusi, modificarile degenerative ale peretilor uterini sunt factori favorizanp, factorul determinant ramanand distensiunea uterului.

OBSTETRICA PATOLOGICA

595

Obstacolele ireductibile de natura mecanica, conduc la ruptura uterina confirmand teoria mecanica (Bandl) a etiologiei rupturii uterine. Cauzele pot fi: @ Bazinele stramtate (20-75%); @ Prezentatii vicioase; @ Rigiditatea anatomica a colului uterin (precum si dilatapi digitale brutale); @ Tumora previa. Rupturile provocate in travaliu sunt consecin^a unor manevre obstetricale: @ Perfuziile incorecte cu substante ocitocice; @ Aplicare de forceps; @ Versiune interna a fatului, @ Control manual brutal al cavitatii uterine; @ Operatii de embriotomie etc. In aspect anatomic delimitam: 1. Ruptura completa, care cuprinde toate cele 3 straturi ale uterului (mucos, muscular, seros), ducand la hemoragie intraperitoneala. 2. Ruptura incomplete, in care este pastrat unul din straturi, in special eel seros, localizandu-se frecvent la nivelul bordurilor uterine (poate duce la formarea unui hematom important). 3. Rupturi complicate (se intalnesc rar @8%), interesand organele invecinate, in special vezica urinara, mai rar ureterul si intestinul rect. in aspect topografic rupturile uterine se impart in: /. Rupturi in segmentui inferior (se intalnesc mai frecvent, avand direcpa transversals, longitudinals, in mod obisnuit fiind insS oblice. Uneori ele pot interesa artera uterinS, ducand la hemoragii masive. 2. Rupturi ale peretelui anterior sau posterior. 3. Rupturi ale corpului uterin (mai putin frecvente, 6-12%), situate de regula la nivelul cicatricei dupS operape cezariana corporals. Simptomatologie. in obstetrica moderns, este condusa nasterea atent, dacS examenul gravidelor se face cu competen^a, dar nu ar trebui sa mai existe rupturi spontane prin distensiune in cursul travaliului (datoritS unui obstacol in caile de nastere). Simptomele care se intensifies treptat, ale rupturii uterine iminente, nu trebuie sa fie in nici un caz trecute cu vederea de acel care conduce nasterea, obligandu-1 sa ia masuri urgente. Tabloul clinic al rupturilor uterine difera foarte mult, simptomatologia variind in funcpe de etiologie, dimensiunile, locul rupturii, momentui depistarii ei, reactivitatea gravidei, parturientei, lauzei.

5?6.................................................................................................,..........,..................,,..,,......... .. In evolutia clinica a rupturii uterine distingem: 1. Iminen^a de ruptura uterina 2. Ruptura incipienta 3. Ruptura uterina constituita. Clinic, iminenta de ruptura uterina se manifesto prin: a. Semne generate: Parturienta este agitata, pulsul accelerat, temperatura subfebrila, buzele si limba sunt uscate, se determina hipoxia intrauterina a fatului. b. Semne speciflce: Travaliu foarte intens (hiperchinetic) cu contracpi uterine foarte dureroase, uneori convulsive; contracpi cu caracter expulziv premature (cand inca capul fatului se afla la stramtoarea superioara a bazinului mic); forma uterului de clepsidra, datoritS contractiei segmentului superior si distensiei segmentului inferior (uterul pare format din doua portiuni separate prin inelul de distractie - Bandl, care este situat deasupra inelului ombilical, oblic, de la dreapta spre stanga datoritS paiticularitaplor ligamentelor rotunde, ele fiind tensionate si sensibile la palpare). Uterul este in hipertonus permanent (intre contractii nu se relaxeaza). La tactui vaginal se constata dilatarea completa a colului uterin, partea fetala prezentata fund putemic aplicata la nivelul stramtorii superioare. Deseon buza anterioara a colului uterin este inclavata intre partea fetala prezentata si bazinul osos, impiedicata sa se retracteze, este edemapata si se palpeaza deasupra, sub forma unui burete gros. Edemul se poate extinde spre vagin si perineu. Este mult mai dificil de interpretat simptomele iminentei de ruptura uterina in cazul modificarilor histopatologice ale peretelui uterin. Travaliul se caracterizeaza prin contractii spastice frecvente, dolore, dar neintensive. Pot fi prezente toate semnele clinice expuse mai sus, dar mult mai slab pronunfate. Clinica rupturii incipiente a uterului este asemanatoare cu cea a iminen^ei, insa este mult mai accentuata, parturienta acuzand permanent o durere insuportabila; sensibilitate excesiva a segmentului inferior; uterul contractat permanent (hipertonic); secrepi sangvinolente din vagin, hematurie (provenita din extravazari prin distensia vezicii urinare), disurie, modificari ale batailor cordului fetal (tahicardie, bradicardie, aritmie etc.). Parturienta prezinta stare de frica de moarte si de cele mai multe ori ea intrevede cu o claritate remarcabila pericolul mare care o ameninta. Intr-un uter cicatriceal (dupa o operape cezariana) este destui de dificil de a efectua diagnosticul differential in ruptura incipienta a uterului si iminenfa de ruptura. La examinarea extema determinam sensibilitatea la durere a cicatricei (simptomul Muller pozitiv), uneori se palpeaza o subtiere pe traiectui acesteia. in cazul cand operapa cezariana a fost efectuata cu mai putin de 2 ani in urma, iar perioada postoperatorie a evoluat cu complicatii, se presupune insuficienta

OBSTETRICA PATOLOGICA cQ7 ......................................................................................................................... cicatrice; postoperatorii (starea cicatricei poate fi apreciata la examenul ultrasonografic (semnul fagurilor de albine). Atunci cand exista semne de iminenta de ruptura uterina, nasterea trebuie terminata urgent, prin efectuarea operapei cezariene. Tabloul clinic se modifies brusc, odata cu aparitia rupturii uterine. Femeia simte o durere abdominala brusca si intensa (durere de ruptura), contracpile uterine dispar, se instaleaza o stare grava de soc. Fata devine palida, ca o masca ce exprima durere, privirea apntitS, midreaza, fruntea se acopera de transpirape rece, apar vertijuri, voma, pierderea cunostintei, pulsul devine foarte accelerat, filiform, abia perceptibil, apar semne de anemie, scade tensiunea arteriala. Starea locals la fel se modifies rapid. Contracpile dispar, uterul devine flax, prin peretele abdomenului se poate palpa fatui expulzat cu sau fara placenta (prin orificiul rupturii), in cavitatea abdominalS. Alaturi de el se palpeaza uterul gol, contractat. Dispar bataile cordului fetal. La tactui vaginal nu se mai percepe partea fetala prezentata, prin vagin se scurge la exterior sange. Daca nu se iau masuri de urgenfa, in urma hemoragiei interne, sau mai frecvent datoritS socului, femeia decedeaza in primele 2-3 ore. Daca ruptura este neinsemnata, iar fatui ramane in uterul rupt sau daca s-a produs o ruptura incompleta, fara ca fisurarea sa ajunga pana la cavitatea abdominala, semnele de iritatie peritoneala pot lipsi. in acest caz, ruptura peretelui uterin poate fi diagnosticata numai prin durerile existente si prin accentuarea treptata a anemiei. Deoarece si aceste cazuri impun masuri de urgent, adesea diagnosticul nu se poate stabili decat prin controlul manual minutios al cavitapi uterine, efectuat dupa ce s-a terminat nasterea. Uneori puncpa cavitatii abdominale prin fundul de sac posterior sau prin metoda endoscopica duce la constatarea hemoragiei uterine si astfel la certitudinea existentei unei rupturi uterine. Mai raman de discutat cazurile de rupturi uterine care se manifests abia dupa nastere. Daca dupa terminarea nasterii se constata ca o ruptura a colului uterin continua in sus, trecand de orificiul intern, suntem in prezenta unei rupturi uterine, si lauza va fi supusa laparotomiei cu extirparea uterului. Tratamentui curativ: Intervenpa chirurgicala de maxima urgenta se efectueaza paralel cu terapia de infuzie (reechilibrare cu plasma, solupi cristaloide, ocitocice, antibiotice, hemostatice), ceea ce reprezinta atitudinea corecta, singura in masura sa salveze viata mamei si eventual a fatului. 0 atenpe aparte necesita conduita obstetricala in uterul cicatriceal. Sansele nasterii pe cai naturale, dupa o operape cezariana, scad cu 50%, in functie de tehnica operatorie, locul inciziei, locul de inserpe a placentei; intervalul dintre operapa cezariana anterioara si nasterea actuals (nu mai putin de 2 ani), supradistensia uterina (prin fat voluminos, polihidramnios, duplex), evolutiile postoperatorii cu febra sau procese supurative etc.

5?8...................................................,.,..........,....

GH- PALADI.OLGA CERNE

Existen^a unei cicatrice la nivelul uterului influenteaza viitorul obstetrical al femeii prin riscul mare al unei eventuale rupturi de uter, de aceea unii autori propun de a preconiza si o a doua operape cezariana. Dar totusi, dupa o operape cezariana se poate recurge si la o nastere pe cai naturale, insa care va fi strict monitorizata, urmata de controlul ecografic, pentru verificarea integritapi peretilor acestuia dupS nastere. Tratamentui profilactic prevede: 1. La fiecare femeie care prezinta in antecedente cicatrice pe uter, inainte de o noua sarcina, se efectueaza obligatoriu histerografia. in cazul depistarii aspectului de ,,fagure" (semnul Kaser) al cicatricei, aceasta ne indica o insuficien^a a cicatricei si un eventual pericol de ruptura a uterului in sarcina sau nastere. 2. Dispensarizarea corecta a femeilor gravide cu rise obstetrical sporit, care poate duce la rupturi uterine (bazin distocic, prezentatii vicioase ale fatului, uter cicatriceal, malformapi uterine, varsta inaintata a gravidei, multiparitatea), are o deosebita importanta in profilaxia rupturii uterine, in aceste cazuri gravida va fi intemata in secpa de patologie a gravidelor (la 38-39 saptamani de sarcina), unde se va intocmi planul conduitei nasterii. in cazul nasterii per vias naturales, travaliul va fi minutios supravegheat si dirijat de un medic calificat. Prognostic. DatoritS posibilitatilor contemporane de apreciere a starii cicatricei pe uterul gravid (examenul ultrasonografic, Doppler, rezonan^a magnetica etc.), conduitei grijulii a procesului de nastere, s-au redus esenpal cazurile de rupturi pe un uter cicatriceal, iar terapia intensiva, antibioticele de performanta au contribuit la scaderea indicelui morbiditatii si mortalitatii mateme, au facut ca prognosticul matem al rupturii sa se amelioreze. Prognosticul fetal ramane a fi rezervat, desi daca ruptura uterului s-a produs in nastere, printr-o interventie chirurgicala urgenta se poate salva si viata fatului. !!! Ruptura uterina ramane a fi pentru obstetrics eel mai grav si apasator accident. VII. HEMATOAMELE VULVARE, PARAVAGINALE @1 PERINEALE Ruperea vaselor sangvine fara lezarea integritapi tesuturilor vulvei, vaginului si perineului duce la formarea de hematoame, acestea fiind complicapi relativ rare in perioada puerperala. in 80% din cazuri apar imediat dupa perioada de delivrenta, sau in primele 2 ore, iar in 20% din cazuri pot aparea la 24-72 ore dupa nastere (fig. 24.12). Etiologie. Cauzele aparipei hematoamelor pot fi: primiparitatea, fatui voluminos, nasterea distocica, manevrele si manoperele obstetricale, hemostaza efectuata incorect.

OBSTETRICA PATOLOGICA

599

Tabloul clinic se caracterizeaza

^.^^^^^M^-^lmg^^^^tj'r^

violacee, edem local. Lauza acuza o ^If^""^5^ 'I^BF^f durere pronuntata in regiunea apac '@@@ ripei hematomului. Hematomul se Fig.Fig. 24.12. Hematuame pelvigenitale 24.12. Hematuame pelvigenitale (dupa formeaza mai frecvent din stanga, post-partumpost-partum (dupa Luca V.) Luca V.) a -b pelvian; b - vaginal; c - vulvar fapt legat de asimetria dezvolta- a - pelvian; - vaginal; c - vulvar rii plexului venos si formarea mai frecventa a primei pozitii, la situarea longitudinals a fatului. Dimensiunile hematomului depind de calibrul vasului lezat si coagulabilitatea sangelui. Uneori hemoragia este atat de masiva, incat pe primul plan apar simptomele unei anemii severe. Hematoamele vulvare si cele perineale apar in urma sangerarilor din vasele de sub diafragma pelviana si muschii levatori ani, ele nedesecand spapul retroperitoneal, dar putand evolua catre fosa ischiorectala. Hematoamele paravaginale apar in urma lezarii unor vase vaginale, deasupra planului diafragmei pelviene (aceste vase comunica cu arterele si venele hipogastrice, hemoroidale inferioare, vezicale inferioare). Ele sunt mai pupn dureroase, in schimb sunt mult mai grave si pot duce la aparipa starii de soc, durere abdominala severa, retentie urinara, edem al membrului inferior. Hematoamele paravaginale de dimensiuni mici si moderate pot provoca doar febra sau stare subfebrila, anemie. Rareori hematoamele se pot supura, ceea ce duce la inrautatirea starii lauzei, la fel, este posibila aparipa trombozei si tromboflebitei venelor uterului si ale bazinului mic, parametritei, inclusiv generalizarea infectiei. Tratamentui hematoamelor vulvei, vaginului si perineului este condiponat de dimensiunea lor. Cele necomplicate, depistate imediat dupa nastere vor fi suturate per primam. in cazul imposibilitatii depistarii vaselor lezate, se recurge la tamponada cavitatii (care se va menpne timp de 5-6 zile). in cazul hematoamelor de dimensiuni man, va fi efectuata incizia, evacuarea cheagurilor de sange se va efectua hemostaza minutioasa. Hematoamele depistate tardiv, vor fi deschise, drenate pentru 24-48 ore, iar plaga se va cicatriza per secundam. in cazuri excepponale, cand metodele enumerate n-au dus la stoparea hemoragiei, se recurge la ligaturarea arterelor iliace exteme sau la embolizarea vaselor.

600

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Complicatii. Hematoamele paravaginale de dimensiuni mari pot deseca spapul rectovaginal, spatiul presacrat sau spatiul retroperitoneal. Rareori hematoamele masive netratate se pot deschide in cavitatea peritoneala. Profilaxia consta in examinarea preventiva (in timpul sarcinii) a proprietatilor de coagulare sangvina la gestantele cu diferite patologii somatice, conduita calificata, rationala a nasterii si in procesul efectuarii diferitor manopere obstetricale, cu examinarea minutioasa a cailor moi de nastere. VIII. TRAUMATISMUL OBSTETRICAL MATERN RAR INTALNIT

8.1. INVERSIUNEA POSTNATALA A UTERULUI se intalneste extrem de rar (1 caz la 45-450 mii de nasteri), si poate avea loc numai in cazul unei conduite necorespunzatoare in perioada de delivrenta, cand istmul si cervixul sunt deosebit de relaxate, si numai daca fundul uterului, de asemenea relaxat, este impins injos sau la i^'.^^l^^jttE[21|tt^|!^^ manevre fortate (expulzia placentei ':- ^//'^Rl^B^^I^^H^^^ ^RB "Tstot13 Lazarevici-Crede, sau tra''/ @i f@7^^^^^^H|^^P gerea de cordonul ombilical cand inca ' Vw ll^P^fB^^^^^ placenta nu este dezlipita (conduita ac> ^ 1^ \ fcy^^^^B^Bhk6 tlva a P@"03^! a III-a de nastere), mai ,\ "@^ \ ItS'^^^'y^". ales in situarea ei fundica sau atunci y. ^B^^^W^^^' can^ ^a extractia manuals a placentei se \ ^fC^^^Bd-^^ tractioneaza fortat de un fragment ne\

y^"T?^M^&3'<^ Inversiunile pot fi de diferite grade, '' .''f-.^y'^yB^BIJ^^^ incepand cu simpla prolabare a fundu'^^^J^BBIi^^^B^, lui uterin datoritS inversiunii partiale, ^^K^lL^^^^^K cand fata interna a uterului devine user \^Kj^^^my vizibila in regiunea orificiului intern ^^^^i'S^is5^ sau extern al colului, pana la inversiu,,.@.,@, . , - . nea totals a corpului uterin, care se afla Fig. rig. 24.13. Inversiunea uterului , . , . .,, (dupaTandler Tandlersi siHalban) Halban) ln vaSm sau ^Prcuna cu vagmul, de (dupa asemenea inversat (iese (fig.24.l3).

Gradele de inversiune uterina: @ Gradul I - depisteaza depresiunea fundului uterin; @ Gradul II - invaginarea totals a uterului, istmul si colul ramanand ca un inel; @ Gradul III - inversiunea totals, inclusiv a colului. Clinica. in momentui inversiunii parturienta acuza o durere violenta, urmata de stare de soc si sangerare. in momentui deplasarii fundului uterin

OBSTETRICA PATOLOGICA

601

catre vagin, inversiunea exercita o tractiune asupra structurilor peritoneale, determinand un reflex vasovaginal. Chiar daca placenta este partial sau complet dezlipita, atonia uterina poate determina sangerarea profunda - cu decesul matem. Diagnosticul inversiunii uterului se va stabili vizual si la tuseui vaginal. Mana amplasata pe abdomen, palpeaza o depresiime la nivelul fundului uterin, iar degetele ce se afla in vagin, vor palpa fundul uterin la nivelul segmentului inferior, in cazul gradelor II si III se observa uterul inversat in afara vulvei. Imediat la depistarea inversiunii, se recurge la repozitionarea normals a uterului sub anestezie generals. Profilaxia inversiunii uterului consta in conduita corecta a perioadei de delivrenta. 8.2. LEZIUNI ALE SIMFIZEI IN TIMPUL NASTERII Drept rezultat al modificarilor hormonale din timpul sarcinii, la fiecare nastere simfiza pubiana cedeaza putin din cauza slabirii cartilajului osului pubian (se produce imbibitia seroasa a articulapilor si aparatului ligamentar al bazinului). ,,Relaxarea" simfizei pubiene poate avea loc la nasterile cu bazin stramtat, fat voluminos, nasteri distocice sau la aplicarea diferitor manopere obstetricale (forceps etc.). Rupturi de simfiza pot aparea chiar si la o nastere fiziologica. Diagnostic. Lauza acuza dureri in regiunea simfizei, indeosebi atunci cand isi misca picioarele flectate in articulapile coxo-femurale si ale genunchilor. La palpare simfiza

al lauzei. Leziunea simfizei pig. 24.14. Radiografia unei lezari mecanice va fi usor constatata la exa- a simfizei in timpul nasterii, cu fractura menul ecografic, sau radiolograva gicffig.24.J4). Tratamentui consta m aplicarea cat mai precoce a unui bandaj pe regiunea bazinului, respectarea regimului la pat timp de 3-5 saptamani, administrarea tratamenrului antibacterian, vitaminoterapie.

602

GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

8.3. FISTULELE POSTNATALE Astazi in obstetrica contemporana fistulele postnatale se intalnesc destui de rar si in majoritatea cazurilor sunt consecinta a conduitei iraponale a travaliului. Fistulele genito-urinare si entero-vaginale aparute pe parcursul nasterii sunt unele din cele mai drastice complicatii in obstetrics, cu urmari grave. Etiologie. Fistulele apar in urma comprimarii indelungate a ^esuturilor moi ale canalului de nastere, organelor vecine (vezica urinara, rectui) de catre partea prezentata (craniul fetal). In timpul comprimarii, are loc suprimarea circulatiei sangvine, urmata de necroza si detasarea regiunilor necrotice (aceasta survine la a 5-a - a 7-a zi dupa nastere). Fistulele pot aparea si in urma traumatizarii ^esuturilor moi ale filierei urogenitale, organelor vecine cu instrumentele folosite in timpul ^ \@f^L@ .^^.lI^^^^'^/^F'^^l'T Pere "b^fr^ale (aplicare f^'A^-^t ^^^J.^'^'';!1^^.^'* de forceps, ventuza, em/^/'C'^^^^S^^--^^^'^^1^^ briotomii, operapi cezafp } ^"^^^A@r'@|^^^@//li riene). Astfel de fistule se f '^^4^^&<^^'^/1^^;/^ lntalnesc foarte rar ?@ P01 fi T^^^^^ nSSSSir3^ '@-^eS^'. '//^: @} depistate imediat dupa nas-

efectuarii dif

ji^.^'?j^ Q^fe^^iS^"^3'^@@c cipa^ Tn aparitia fistulelor ^.^V.^^a^^fe^ ^ e n joaca nu forta presiunii ^'"'; ^ill^cA^^jpgl^ @@@ g asupra tesuturilor, ci durata 1^ '^^^?^V ''^^^^^^^ timpului in care s-a execu-

,,.-, 0.1 if T r r@' f@ii rineal; uretro-vaginal; inFig. Fig.24.15. 24.15.Localizarea Localizareatipica tipicaa afistulelor fistulelor . & ' obstetricale tre vezlca unnara si colul obstetricale vagino-perineale;b b--vagino-uretrale; vagino-uretrale;cc-- uterin; intre colul uterin si aa--vagino-perineale; vagino-urinare; vagino-urinare;d d--uretro-vaginale; uretro-vaginale;ee--intre intre nerifnnpnnT pntprn vaomal vezica urinara ?i colul uterin; intre colul colul P'2"1""611"1' entero-vagmal vezica urinarfi si colul uterin; ff -- intre uterinsi$i peritoneum; - entero-vaginale; uterin peritoneum; g -g entero-vaginale; h - h - $i intre rect si perineu (fig. intre intrerect rectsi siperineu perineu ^ 751

Diagnosticul, in majoritatea cazurilor, nu prezinta dificultati. Lauza acuza incontinenta de urina, eliminarea prin vagin a maselor fecale si a gazelor. La examenul in specule, se depisteaza orificiul fistulei (de diferite dimensiuni), prin care se degajeaza continutui respectiv. in caz de fistula vezico-vaginala de dimensiuni mici, diagnosticul se va confirma introducand in vezica urinara o solutie colorata (eliminarea acesteia prin fistula denota prezenta ei).

OBSTETRICA PATOLOGICA

603

Tratament. Fistulele depistate imediat dupa nastere vor fi supuse tratamentului chirurgical dependent de localizare. in cazurile depistarii tardive a acestor patologii, interventiile chirurgicale se vor efectua la a 4-5 luna de la nastere. Fistulele de dimensiuni mici, la respectarea stricta a igienei si ingrijirii rationale, se pot inchide spontan. Profilaxia fistulelor consta in conduita raponala a nasterii.

Bibliografie

1. Murray E. et al., Ghid practic de conduita in sarcina si lauzie, cap. 38, p. 279,1998 2. Smyth R., Principiile practicii perinatale, Ottawa ONKIH 8LI, cap. 6, pp. 1-5, 1997 3. Managing, Complications in Pregnancy and childbirth, A guide for midwives anf doctors, Section 2 WHO, s. 95-98, 2000 4. Baecher L., Grobman W.A., Rupture of the pretern uterus in the nonlaboring woman: a report of 3 cases., I Reprod. Med., 51 (3):205-8, 2006 5. Wang V.L., Obstetrics Uterine Rupture of the Unscarred Uterus: A Twenty-Vear Clinical Analysis, Gynecol Obstet invest 2; 62 (3): 131-135, 2006 6. Zeiop C.M., Shipp T.D., Rephe S.T, Cohen A., Efeect of previous vaginal delivery on the risk og uterine ruptura during a subsequen trial oflaborator.,Am. S. Obstet. Gynecol., 183: 1184-6, 2000 7. Paladi Gh., Marcu Gh., Obstetrica, Chisinau, 1993 8. Vartej P., Obstetrica fiziologica si patologica, Ed.ALL, cap.Ill, pp.581585, Bucuresti, 1996 9. Luca V, Diagnostic si conduita m sarcina cu rise crescut, pp. 447-454, Bucuresti, 1989 10. Pricop M. si colab.. Curs de Obstetrica-Ginecologie, Institutui European, 2001 11. Alessandrescu D. si colab. (sub redactia): Ghid terapeutic pentru unele urgenfe obstetricale. Bucuresti, 2001 12. PenHHa M.A., Paspbie MamKu, MeflHUHHa, M., 1984 13. CepoB B.H., CrpH^KaKOB A.H., MapKHH C.A., HpaKmunecKoe avyuiepcmeo MeflHUHHa, M.,1990 14. ^epnyxa E.A., Poooeou OJIOK. M., Tpnaaa X, 1999 15. KynaKOB B.H., npoujHHa H.B., 3KcmpeHHoepo6opa3pemeHue, MeflHUHHa, M.,1994.