Cura chirurgical a eventraiilor

Eventratia - protruzia viscerelor sub tegument, printr-un defect musculoaponevrotic, de obicei prin
intermediul unui sac peritoneal. In cazuri rare invelisul peritoneal poate lipsi.

Diferenta fata de hernie este caracterul nesistematizat al bresei si al traiectului; De asemenea, nu se

produce printr-o simpla dehiscenta parietala, orificiul reprezintao adevarata pierdere de substanta
musculoaponevrotica, care implica particularitati in tratamentul chirurgical.

In functie de localizare se descriu eventratii ale peretelui ventral abdominal (mediane si laterale), ale
peretelui dorsal, ale planseului pelvin si ale diafragmului.

In functie de mecanism pot fi congenitale sau castigate, traumatice sau netraumatice

EVENTRATIILE CONGENITALE

Eventratia congenitala a nou-nascutului (omfalocel), diastazis congenital de drepti abdominali si

eventratia laterala a peretelui abdominal (laparocelul).

EVENTRATIILE CASTIGATE NETRAUMATICE (SPONTANE)

Sunt plazii parietale de diverse etiologii in functie de varsta la care apar.

Eventratiile netraumatice ale copilului

1. Eventratia rahitica - in primul an sau la copilul mic (5-10 ani), intereseaza linia alba supra si/sau
subombilicala. In cursul efortului inre dreptii abdominali care sunt departati apare boselura
eventratiei. Se corecteaza partial prin medicatie antirahitica si gimnastica medicala
2. Eventratia paralitica - sechela poliomielitica, foarte rara, zona flasca depresibila a peretelui
abdominal consecutiva tulburarilor trofice musculoaponevrotice.

Eventratiile netraumatice ale adultului

1. Diastazisul dreptilor abdominali - mai frecvent la multipare, insotite de obicei de prolaps genital,
la batranii obezi insotite de visceroptoza si hernii cu alte localizari. Este o forma etiopatogenica
mai rara.
2. Eventratia paralitica - consecutiva unor leziuni radiculomedulare (tabes)sau nevrite periferice
(diabet), forma rara.

Integritatea structurilor aponevrotice este pastrata, ele fiind doar subtiri si flasce iar in abdomen nu
exista aderente visceroparietale sau interviscerale cu risc de ocluzie, ceea ce are implicatii asupra
conduitei terapeutice.

Eventratia poate fi situata juxtaombilical pe distante variabile, uneori de la xifoid la pube.

1
Simptomatologie

In majoritatea cazurilor este absenta, uneori apar tulburari functionale gastrointestinale (dureri cu
senzatie de tractiune, balonari). In decubit dorsal abdomenul este etalat, bomband in flancuri.
Contractia musculaturii face sa apara bombarea eventratiei pe linia mediana, care este depresibila si
permite palparea marginilor muschilor drepti abdominali, defectul poate ajunge la 8-10 cm.

Tratament

In formele asimptomatice si de mici dimensiuni estev recomandat tratamentul conservator - bandaj

elastic, gimnastica medicala, corectare ponderala. In formele paralitice electroterapia poate determina
uneori regresia.

Tratamentul chirurgical are indicatii restranse in eventratiile voluminoase cu tulburari functionale ale
presei abdominale, defect estetic. Obiectivul operatiei este reducerea diastazisului si intarirea peretelui
pe linia mediana.

Tehnica operatorie

Particularitatea terapeutica a eventratiei netraumatice a adultului este ca poate fi executata

extraperitoneal, doar rareori fiind necesara explorarea cavitatii peritoneale.

Tehnica Ed. Quenu. Incizia mediana depaseste lungimea eventratiei, se evidentiaza linia alba si teaca
dreptilor. Se creeaza doua lambouri din tecile anterioare prin doua incizii paramediae paralele, se
everseaza cele doua lambouri si se sutureaza cu fire separate neresorbabile pe linia mediana iar
deasupra acestui plan aponevrotic creat se apropie marginile muschilor cu fire de catgut urmata apoi de
sutura tecii anterioare pe linia mediana.

Procedeul D'Allain-Contiades. Consta in plicatura pe linia mediana a elementelor aponevrotice. Dupa

evidentierea prin incizie mediana a liniei albe si tecilor muschilor drepti, se incarca in bloc marginea
mediana a tecilor de ambele parti si se sutureaza cu fire neresorbabile.

EVENTRATIA POSTTRAUMATICA (CICATRICEALA)

Aceasta poate sa apara dupa o contuzie abdominala cu ruptura musculoaponevrotica nerecunoscuta

initial si netratata. In etiopatogenie sunt incriminate hematoamele posttaumatice (hernia lombara
posttraumatica), dar cel mai frecvent dupa plagi accidentale (nepenetrante/penetrante insotite de
distructii musculoaponevrotice mari sau procese supurative locale) sau postoperatorii. Se apreciaza ca 2-
3% din laparotomii sunt urmate de eventratii prin defect de cicatrizare a plagii.

2
Clasificare

Topografic:

Eventratii dupa laparotomii mediane si paramediane (mai frecvent mediane subombilicale)

Eventratii dupa laparotomii subcostale (oblice) care pot suma aspecte de eventratie paralitica
prin sectiunea filetelor nervoase cu cele de eventratie cicatriceala
Eventratii lombare
Eventratii perineale - dupa amputatie de rect cu rezectie larga a planseului pelvin si supuratie
locala prelungita

Dupa dimensiuni - mici (sub 2,5 cm), mijlocii pana la 5 cm, mari peste 5 cm.

Eventratii complexe, cu orificii parietale multiple separate prin punti aponevrotice de dimensiuni
variabile.

Etiopatogenie

Factori generali

Obezitatea - prin cresterea incidentei proceselor supurative postoperatorii dar si prin cresterea presiunii
intraabdominale. De aceea este importamta acuratetea hemostazei subcutanate si desfiintarea spatiilor
moarte pentru profilaxia hematoamelor si seroamelor cu risc de suprainfectare.

Varsta - incidenta la cazuri comparabile creste cu varsta.

Debilitatea generala - stare catabolica, hipoproteinemie, anemie severa consecutica sepsisului sau unei
afectiuni cronice (neoplazici, diabetici, cirotici), implica defecte majore in procesul cicatrizarii.

Complicatiile bronhopulmonare postoperatorii - mai frecvente la obezi si varstnici - rpin efort de tuse.

Alti factori incriminati - tratament cu steroizi, anticoagulante (pot afecta procesul de fibrogeneza si pot
creste incidenta hematoamelor).

Factori locali

1. Supuratia plagii operatorii - cea mai importanta cauza e eventratiei (30-40% din eventratii au
avut supuratie de plaga). Profilaxia trebuie sa aiba in vedere: incizie cu bisturiul pentru a evita
plagi zdrobite, hemostaza ingrijita pentru profilaxia hematoamelor si seroamelor, tintita pentru
a nu devitaliza tesutul, izolarea atenta a buzelor plagii in timpii septici, lavajul plagii inaintea
suturii tegumentelor (indepartarea detritusurilor necrotice, sange, corpi straini), in cazul
contaminarii sigure sutura tegumentului in ziua a doua sau a treia sau per secundam dupa
stingerea supuratiei, evitarea suturilor in tensiune sau ischemiante, exteriorizarea drenajelor,
colostomiilor, ileostomiilor prin contraincizie (nu prin plaga), antibioterapia profilactica in cazuri
selectionate cu 6 ore preoperator, intraoperator si 3 zile poastoperator

3
 2. Drenajele largi mentinute mult timp - mentin departate marginile aponevrotice si favorizeaza
procesul supurativ local
3. Tipul inciziei - Inciziile transversale produc de 3-5 ori mai putine eventratii decat cele
verticale.Laparotomiile verticale sectioneaza perpendicular fibrele aponevrotice iar contractia
muschilor tinde sa departeze marginile plagii. Cele mai frecvente eventratii apar dupa inciziile
pararectale (Jalaguier), mediane subombilicale, mediane epigastrice, Kocher. INciziile
transversale fiind facute paralel cu fibrele, contractia musculaturii tinde sa apropie marginile,
permit o sutura solida firele fiind plasate perpendicular pe fasciculele aponevrotice. Totusi
inciziile transversale sunt rar folosite fiind mai laborioase.
4. Tensiunea mare in suturi - fie prin anestezie superficiala fie prin relaxare inadecvata.
Postoperator distensia prin ileus, efortul de varsatura, tuse.

Factori ce tin de tehnica chirurgicala

Utilizarea materialului de sutura resorbabil are efecte negative asupra soliditatii cicatricii. Avantajul sau
de nu lasa un corp strain pe care sa se grefeze factorul microbian a devenit nesemnificativ prin
introducerea firelor sintetice.

Defectele de tehnica - hemostaza insuficienta, sutura ischemianta, afrontare incorecta, fire prea rare sau
prea in margine pot constitui factori favorizanti.

Anatomie patologica

Orificiul de dimansiuni variabile are margini fibroase de care adera sacul peritoneal elementele
musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai putin departate. Sacul poate avea o cavitate unica sau
multicompartimentat prin cloazonari etalandu-se sub piele. In general contine epiploo, si/sau anse
intestinale. Existenta unor aderente interviscerale sau visceroparietale le face ireductibile. Tegumentele
prezinta cicatricea postoperatorie si sunt subtiri. Paniculul adipos poate fi reduc sau la obezi poate
ascunde volumul real al eventratiei. Uneori tegumentele prezinta modificari trofice (ulceratii, infectii).

Tablou clinic

Simptomatologia este caracteristica - in primul an postoperator, mai rar dupa 2-3 ani, in urma unui efort
apare sub tegument boselora unei eventratii cu tendinta la crestere progresiva. Apar dureri locale
accentuate de efort, senzatie de tractiune, balonari mai accentuate postprandial, fenomene subocluzive,
constipatie.

La examenul obiectiv se constata cicaricea de obicei vicioasa cu semnele supuratiei, boselura eventratiei
in functie de marimea sacului si grosimea paniculului adipos care o poate masca.Pulsiunea si
expansiunea sunt caracteristice ca si in cazul herniilor.Prin palpare se constata formatiunea tumorala
care la percutie poate orienta asupra continutului (epiploon-matitate, anse intestinale - sonoritate).
Examenul obiectiv trebuie sa precizeze caracterul reductibil/nereductibil, marimea si numarul breselor.
Poate fi dificil la pacientii la care grasimea subutanata mascheaza leziunea. Nu exista o relatie directa
intre dimensiunile defectului si ale sacului de eventratie, uneori prin defecte mici se exteriorizeaza saci

4
mari. Simptomatologia este mai zgomotoasa in cazul defectelor mici, cele mari pot fi bine torlerate.
Eventratiile recuctibile pot fi coercibile (raman reduse si se exteriorizeaza doar la efort) sau incoercibile
cand se exteriorizeaza imediat ce examinatorul nu mai obtureaza orificiul.

Eventratiile pot deveni nereductibile p[rin mai multe mecanisme:

Prin incarcerare - constituirea unor aderente viscerosaculare care nu mai permit reducerea, prin
sumatie pot determina ocluzii intestinale
Prin strangulare - complicatie grava, produsa de orificiul rigid al bresei, iar in punga de
eventratie sau in cavitatea abdominala prin volvulus pe brida sau compresiune extrinseca prin
brida /coarda epiploica.
Prin pierderea dreptului de domiciliu - la tentativa de reducere refuleaza pe langa mana
examinatorului, deoarece cavitatea peritoneala s-a remodelat pe un continut visceral mai mic.
Acest tip pune probleme terapeutice complexe

Evolutie, complicatii

Evolutia naturala este spre crestere progresiva in volum a sacului si a bresei cu instalarea complicatiilor
dintre care cele mai frecvente sunt cele ocluzive.

In ordinea frecventei complicatiile sunt:

Strangulare cu ocluzie intestinala

Traumatismele sacului cu leziuni ale viscerelor contnute
Necroza ischemica prin compresiune si ulcerare a tegumentelor si/sau ruptura acestora cu
constituirea unei evisceratii

Tratament

Progresele rezolvarii chirurgicale au fost obtinute prin reevaluarea principiilor pe baza unor notiuni mai
exacte de anatomie, fiziologie si fiziopatologie

Indicatia de tratament este exclusiv chirurgicala, obiectivele fiind rezectia sacului, reintegrarea viscerelor
dupa explorare si refacerea continuitatii peretelui musculoaponevrotic.Cu cat interventia e mai precoce
cu atat bresele sunt mai mici, tratamentul este mai simplu si rezultatele mai bune. In unele situatii totusi
(tarati, varstnici, obezi, diabetici, atrezie musculara, eventratii voluminoase cu pierderea dreptului la
domicilui) se indica tratament conservator cu centura de contentie. Contraindicatiile temporare sunt
reprezentate de supuratii de vecinatate pana la asanarea lor, obezitatea in vederea eliminarii excesului
ponderal. Cand apare precoce dupa un neoplasm operat este preferabil sa se astepte 6-12 luni,
interventia permitabd si un second-look. In cazul strangularii cu ocluzie intestinala nu exista
contraindicatie. In situatiile cand in afara complicatiei s-ar fi facut o contraindicatie se va rezolva cauza
ocluziei fara a se tenta cura radicala a eventratiei

5
Abordul chirurgical

De prncipiu este pe cale intraperitoneala deoarece face posibila explorarea viscerelor intraandominale si
liza aderentelor, depistarea altor brese.

Pregatirea preoperatorie

Obiective:

Scaderea ponderala, prin dieta hipocalorica la obezi, reprezinta un elemant esential si presupune o buna
colaborare cu pacientul.

Asanarea proceselor supurative locale, momentul operator va fi la 4-6 luni de la stingerea procesului
inflamator.

Toaleta preoperatorie a tegumenlelor, importanta la pacientul obez cu intertrigo, diabetici pentru

reducerea florei care faciliteaza asepsia intraoperatorie.

Tratamentul afectiunilor asociate - bronsita cronica, tabagsm - complicatiile postoperatorii sunt mai
frecvente. Oprirea fumatului, tratamentul BPOC, HTA, diabet, CICD sunt obiective importante.

Pneumoperitoeu terapeutic

Profilaxia complicatiilor tromboembolice - bandaje elastice ale gambelor, heparina subcutanat.

Anestezia

Trebuie sa asigure o buna relaxare. In eventratiile mici subombilicale rahianestezia este suficienta. In
rest este de preferat AGIOT.

Tratamentul chirurgical al eventratiilor mici si mijlocii

Principiul clasic este de a indeparta toate structurile cicatriceale si a reface peretele folosind structuri
aponevrotice sanatoase.

Timpi operatori

1. Incizie eliptica in jurul vechii cicatrici care va depasi marginile defectului parietal. La femeile cu
eventratii in etajul inferior poate fi transversala in felie de pepene, insotita de lipectomie.
Lamboul cutanat ce contine cicatricea va fi disecat de la margini spre centru unde este aderent
sacul printr-un plan fibros.
2. Sectionarea tesutului celular subcutanat cu prudenta pentru a evita deschiderea sacului si
lezarea unui viscer. Obiectivul este reperarea aponevrozei normale in jurul defectului si izolarea
sacului de grasimea subcutanata de care de obicei nu adera.

6
 3. Daca sacul este evident gol se poate patrunde in abdomen prin deschiderea lui. In caz de dubiu
este bine sa se patrunda prin planul aponevrotic sanatos deasupra sau dedesubtul defectului.
Prin aceasta bresa se introduc 1-2 degete care vor explora inelul de eventratie si coletul sacului,
prin control digital se va deschide sacul si marginea fibroasa a defectului.
4. Examinarea continutului saculuicu liza aderentelor visceroparietale si visceroviscerale.
Reintegrarea viscerelor.
5. Explorarea fetei interne a peretelui pentru a depista alte defecte sau puncte slabe sau alte pungi
de eventratie in interstitiile musculoaponevrotice din vecinatatea defectului.
6. Izolarea marginilor aponevrotice sanatoase
7. Rezectia in bloc a sacului si marginilor fibroase ale orificiului de eventratie.
8. Refacerea peretelui. In cazul unui orificiu rotund se recomanda inchiderea lui in sens transversal.
Se poate face prin a) sutura in bloc a marginilor orificiului unde peritoneul, muschii si
aponevroza sunt solidarizati prin inelul de eventratie (procedeul cel mai frecvent utilizat, Carp
recomanda pastrarea inelului pe care il foloseste pentru primul plan al suturii peste care pentru
intarire sutureaza un guleras confectionat sin sacul de eventratieapoi plicatureaza deasupra
foita ventrala a tecii dreptilor; Se poate utiliza in eventratiile mediane unde marginile
aponevrotice ofera o priza solida). b) Procedeul Maydl diseca si izoleaza planurile constitutive
ale peretelui - peritoneu, muschi, aponevroza si le sutureaza in planuri separate (util in
eventratiile laterale unde existaplanuri aponevrotice si musculare separate). c) Sutura in
redingota a marginilor aponevrotice (Procedeul Judd) posibil numai cand defectul nu e mare. In
tehnica originala folosita la eventratiile mari, Judd recomanda confectionarea a doua lambouri
din tesuturile cicatriceale si sutura in redingotapentru inchiderea bresei.
9. Hemostaza si lavaj al tesutului celular subcutanat
10. Capitonsjul tesutului celular subcutanat, mai prudent cu tub de dren aspirativ pentru 48 ore.
11. Sutura tegumentelor cu excizia excesului la nevoie.

Procedeul Maingot - tehnica de abord extraperitoneal, dupa indepartarea tesutului cicatricealcutanat se

decoleaza tesutul subcutanat si se izoleaza marginile defectului, se sutureaza marginile infundand sacul
fara a-l deschide. Se intereste sutura cu al doilea strat aponevrotic suprapus care infunda prima sutura.
In caz de tensiune se fac incizii de relaxare in teaca dreptilor.

Tratamentul chirurgical al eventratiilor mari

Eventratiile mari cu sau fara pierderea dreptului la domicilu cer o tactica adaptata implicatiilor
fiziopatologice respiratorii si conditiilor locale. Particularitatile tratamentului chirurgical au doua
deziderate majore: 1) reintegrarea viscerelor sa nu determine tulburari respiratorii (se poate declansa
insuficienta respiratorie restrictiva prin pneumoperitoneu si durerea postoperatorie care limiteaza
excursiile diafragmatice (pregatirea preoperatorie prin pneumoperitoneu terapeutic si scadere
ponderala) si 2) refacerea trainica a peretelui abdominal (se poate face numai prin material aponevrotic
sanatos, evitand suturile in tensiune prin artificii de tehnica si folosirea plastiilor.

7
Pregatirea preoperatorie

In afara masurilor obisnuite de o reala utilitate poate fi pneumoperitoneul terapeutic (I. Goni Moreno).

Deoarece o parte dinviscerele abdominale parasesc cavitatea peritoneala are loc o scadere a presiunii
intraabdominale si remodelarea peretilorpe un continut mai redus. Diafragmul coboara si devine aton,
capacitatea respiratorie vitala scadecu 40-50%, apare o distensie a viscerelor cavitare, ectazia venelor
viscerale si supraincarcare a mezourilor siapiploonului cu grasime ceea ce face dificila reintegrarea.
Injectarea aerului sub presiune in cavitatea abdominala va restabili echilibrul presional normal, va ridica
diafragmul si ii va mentine tonusul, va mari capacitatea cavitatii abdominale si va avea efect pozitiv
asupra stazei venoase. Se va usura executia tehnica (disectia aerica a sacului si aderentelor, suturi fara
tensiune) si se vor evita complicatiile respiratorii si tromboembolice. Moreno a comunicat din 500 de
cazri pregatite cu pneumoperitoneu 3 accidente fatale. Contraindicatiile constau in starea generala
alterata, cardiopatii decompensate, situatiile care impun interventia de urgenta (eventratii strangulate,
ocluzii).

Tehnica

Punctia cavitatii peritoneale cu ac de punctie rahidiana, la mijlocul distantei ombilic-spina. UNii autori
introduc prin ac un cateter venos care va ramane pe loc pentru toata durata pregatirii, se injecteaza
1000-2000 ml aerla 2-3 zile sau 500-2000 ml zilnic, pana apare distensia disconfortabila sau dispnee
(pacientii suporta in medie 30-40 cm H2O. Tim de 7-21 zile se injecteaza 20-30 l de aer. NU au fost
semnalate accidente de tipul emboliei gazoase. Se considera suficienta pregatirea cand dispoare
contractura muschilor lateroabdominali si capacitatea respiratorie vitala a fost recuperata partial. Datele
nu au aratat inca daca peretele destins nu revine la starea de tensiune initiala sau daca aceasta nu creste
rata recidivelor. Procedeul nu are raspandire foarte mare datorita duratei mari de pregatire si folosirea
plastiilor (piele, nylon).

Procedee care folosesc material parietal local

Procedeul Judd - dupa indepartarea cicatricii cutanate se diseca tesutul fibros preherniar, se deschide
sacul in axul sau, se trateaza continutulsi se repune in abdomen. Din tesuturile cicatriceale ce formau
sacul se croiesc doua lambouri care se sutureaza suprapuse in redingota.

Procedeul Welti -Pentru cele mediane, dupa tratarea saculuisi pregatirea marginilor aponevrotice se
creeaza doua lambouri aponevrotice din tecile anterioareprin doua incizii paralele in maniera Ed Quenu,
apoi lambourile se rastoarna pe linia mediana si prin sutura marginilor inchid defectul. Pentru a nu crea
tensiune lasa nesuturate tecile anterioare si marginile musculare.

Procedeul Lamson - recomanda in eventratiile paramediane intarirea peretelui cu un lambou

aponevrotic croit din teaca anterioara a dreptului alaturatcare se rastoarna peste bresa de ale carei
margini se fixeaza.

8
Grefe si plastii

1. La pacienti la care nu se gaseste material anatomic de calitate pentru a reliza o refacere

corespunzatoare. Este necesar un element de intarire suplimentar care sa consolideze un perete
refacut pe baza unui materialanatomic de slaba calitate
2. La eventratiile foarte mari - riscul operator obliga la evitarea micsorarii cavitatii peritonealeprin
inchiderea defectului, defectul se va ocluziona cu un petec solid

Se va folosi fie material autoplastic (fascia lata, periost, os, muschi, piele) fie material heteroplastic (placi
sau plase metalice sau sintetice).

I. Mioplastii. In cazul unor pierderi importante de substanta musculoaponevrotica. Muschiiul

transplantat trebuie sa isi conserve integritatea pediculului, si sa aiba directie si contractilitate similara
cu cea a muschiului pe care il inlociueste. IN general aceasta refacere nu este de durata, de aceea au
indicatii de exceptie.

In eventratiile paramediane unilateraleprin sectiunea muschiului drept abdominal Daniel recomanda

acoperirea defectului printr-o dublare a muschiului. Se deschide teaca, se repereaza capetele musculare
retractate din care se confectioneaza doua lambouri cu care se acopera defectul. Din teaca anterioara
contralaterala se face un lambou in maniera Lamson care acopera mioplastia

In eventratiile mediane volumnoasehipogastrice au fost propuse mai multe variante folosind muschii
coapsei, dreptul intern, muschi croitor

Procedeul Nuttal - Se diseca sacul de eventratie mediana hipogastrica, se reintegreaza viscerele si se

indeparteaza tesuturile cicatriceale. Se deschide teaca dreptilor de-a lungul marginii mediane, se diseca
din teaca cei dou muschi respectandu-se vascularizatia (vasele epigastrice) si se mobilizeaza in portiunea
caudala prin sectionarea tendonului de insertie pubian. Se inchide pe linia mediana peritoneul, se
sutureaza incrucisatinsertiile pubiene obtinand o suprapunere pe linia mediana.Se aropie masele
musculare cu cateva fire resorbabile apoi se inchide foita anterioara a tecii dreptilor refacand planul
aponevrotic.

II. PLastii cu fascia lata - cand defectul nu poate fi inchis utilizarea unui grefon de fascia lata in scop de
substitutie poate fi utila (procedeul Burton)

III. Plastii cu lambouri musculocutanate - prin rotarea unor lambouri. Lamboul cu tensorul fasciei
lataacoperit de tegument si tesut celulat subcutanat. Valoarea in comparatie cu plasele de nylon este in
studiu.

IV. Grefa de piele - integrala sau dezepidermizata, de obicei libera, toleranta imunologica este perfecta
iar consistenta este considerabila (o fasie de 3 cm rezista la 90 kg iar suturile pana la 8,5 kg). Prima oara
pielea libera dezepidermizata a fost folosita de Rohn si Lowe, reactualizata de Mair d'Aberdeen cu
rezultate tardive bune. La noi in tara R. Djuvara, Condeescu. Grefa de piele desepidermizata este
indicata pentru consolidarea unei suturi cu tesuturi inferioare calitativ (ca substitutie este nesigura,
poate suferi o colagenoliza si refacerea defectului). A mai fost propusa folosirea pentru sutura, ca siret.

9
Tehnica

Se recolteaza un lambou cutanat din tegumentele regiunii pe care se opereaza (exces tegumentar), se
evita cicatricile, zonele paroase. Orice inflamatie locala contraindica procedeul. Lamboul trebuie sa
depaseasca cu 2-3 cm marginile defectului. Dupa dezepidermizare prin radere cu bisturiul si curatarea
de grasime "pana la alb" se depune in solutie de ser fiziologic cu antibiotic.

Se rezolva sacul, se pregatesc marginile aponevrotice, se sutureaza planul musculoaponevrotic, se

fixeaza grefonul peste sutura cu fire separate la 1 cm distanta in tensiune egal repartizata cu fata
dezepidermizata pe aponevroza. Sutura trebuie in tensiune este motivaa de o serie de argumente
mecanice (razistent, orientarea structurii fibrilare pe linii de forta), biologice (usurarea permeatiei la
revascularizatie), evolutive (evitarea dezvoltarii chisturilor epidermice, aderenta la tesuturile subiacente
evita formarea colectiilor). Se sutureaza tesutul celular subcutanat si tegumentul. In cazul decolarilor
intinse se plaseaza drenaj aspirativ 48 ore.

Variante:

plasarea grefei de piele properitoneal (Wybert).

folosirea grefelor de piele libera integrala.
Procedeul Serror si Stoppa - tegumentul din dreptul inelului de eventratie in scop de substitutie,
delimitat pe marimea orificiului de eventratie prin incizie eliptica care il separa marginal de
tesutul subcutanat si aponevrotic. Nedecolat si atasat de elementele sacului prin fata sa
profunda este infundat si suturat la marginile defectului, deasupra se sutureaza tesutul
subcutanat si tegumentul

V. PLastia cu plasa de nylon

Folosirea sa se datoreaza calitatilor bune - toleranta tisulara buna, nealergizant, netoxic, chimic inactiv,
posibilitatea sterilizarii corecte, usurinta stocarii, confectionarea rapida si adecvata a petecului,
posibilitatea repararii unor defecte foarte mari, rezistenta mecanica mare, elasticitate ce o face pliabila
cu miscarile corpului. Induce reactia tisulara de corp strain si inglobarea in tesut fibrovascular care se
inglobeaza in ochiurile plasei si o solidarizeaza cu restul peretelui musculoaponevrotic. Cand este
intraperitoneal se acopera cu un endoteliu seros iar aderentele cu viscerele sunt minime. Se folosesc
plase din nylon, teflon, Dacron, la care fiecare fir al plasei este monofilament de polipropilena.

Folosirea materialului alloplastic tip plasa de nylon are indicatie ori de cate ori materialul
musculoaponevrotic este de slaba calitate sau ocluzionarea defectului implica tensiune in suturi, mai
ales in cazul recidivelor. In cazul eventratiilor gigante cu pierderea dreptului de domiciliu trebuie folosit
material alloplastic in scop de substitutie, evitand astfel complicatiile cardiorespiratorii.

Una din contraindicatiile majore ale folosirii materialului sintetic este prezenta unui proces supurativ, iar
interventiile care implica un timp septic prezinta o contraindicatie relativa in cazul plaselor de nylon,
infectia grefonului fiind una din cauzele majore ale respingerii cu compromiterea rezultatelor.

10
Tehnica

Plasa de intarire - incizie cutanata eliptica cu excizia vechii cicatrici, tratarea sacului de eventratie,
reintegrarea viscerelor, rezectia sacului, pregatirea marginilor aponevrotice prin decolarea tesutului
celulo-adipos pe 2-3 cm, se croieste plasa astfel incat sa depaseasca 2-3 cm marginile aponevrotice, se
aseaza plasa intraperitoneal si se fixeaza cu fire in "U" innodate supraaponevrotic, se sutureaza
marginile aponevrotice deasupra plasei, se sutureaza tesutul celular subcutanat si pielea. In cazul
decolarilor intinse se lasa drenaj aspirativ supraaponevrotic 48 ore.

Plasa de substitutie - se foloseste cand marginile nu pot fi apropiate. Se pastreaza doua lambouri din sac,
cu care se va separa plasa de tesutul celular subcutanat, se decoleaza tesutul celular subcutanat de pe
aponevroza 2-3 cm, se fixeaza plasa la marginile aponevrotice cu fire trecute in "U" innodate in afara, se
sutureaza peste pasa lambourile rezultate din sacul de eventratie.

Variante

Plasa poate fi asezata properitoneal dar necesita un timp operator suplimentar si se va crea un spatiu in
care se pot acumula revarsate lichidiene, se apreciaza ca cea mai buna integrare este prin montare
intraperitoneala, se va evita montarea supraaponevrotica pentru a inlatura riscul de contaminare a
grefonului avamd in vedere ca majoritatea supuratiilor se produc in tesutul grasos subcutanat.

Elbaz si Flageul (1977) recomanda in defectele mari acoperirea cu labbouri croite din aponevroza
anterioara a dreptilor dupa procedeul Welti si intarirea cu plasa fixata inapoia muschilor

Procedeul "sandwich" Usher - se monteaza doua straturi de plasa unul inapoia si altul inaintea
aponevrozei in scop de substitutie, fixate cu fire transfixiante in "U" innodate in afara.

Procedeul "manon" Usher - plasa imbraca ca un manon marginile aponevrotice ale bresei, care apoi
sunt suturate.

11