Bilet nr=1
In 1963 Moore
1.Diverticulul Meckel la
copii.Frecventa,complicatiile,simptomatologie,diagnostic,diagnos
tic diferential,tratament..
Reprezinta o anomalie congenitala, neereditara,de involutie a unor
structuri fetale , un vestigiu al portiunii proximale al ductului vitelin.
Studiul histologic demonstreaza ca diverticolul Meckel este un
diverticol adevarat, la nivelul peretelui sau fiind intilnite toate
structurile ce alcatuiesc in mod normal peretele intestinal.
Complicatiile diverticolului Meckel, care genereaza unele afectiuni
abdominal cu sanctiune chirurgicala,sunt complicatii specifice
oricarui segment orb al tubului digestiv,ce faciliteaza staza ,
exacerbarea florii microbiene, cu necroza parietala si
perforatie.Frecventa: anatomistii reclama prezenta diverticolului in 6-
8 %, chirurgii constatind o frecventa ce oscileaza intre 0.2-5% din
bolnavii internati cu afectiuni abdominale chirurgicale . Mai mult de
50% din pacienti cu diverticolul Meckel au virsta sub 3 ani, pe cind
ulcerul cu divericolul Meckel- sursa de hemoragie digestiva, se
intilneste la virstele cuprinse intre 2-5 ani.Simptomatologic
prezenta lui se face simtita foarte rar, doar cind apar complicatii
majore, de tipul ocluziei intestinale, peritonitei , hemoragiei digestive
inferioare.Diagnosticul : -examenul clinic(sunt prezente semen de
hemoragie intestinala sau de ocluzie intestinala,semen de abdomen
acut etc.)-explorari paraclinice:*investigatii de laborator: -
hiperleucocitoza,cresterea VSH
-ecografia
-radiografia abdominal cu tranzit baritat
-tomografia computerizata
Diagnosticul diferentiat se face cu: -apendicita acuta(diferentierea
este posibila practice numai intraoperator)-enterocolita acuta(durerile
au caracter mai difuz si sunt insotite de multimple scaune
moi,apoase);-forma acuta a ileitei terminale;-TBC intestinala,
limfadenita mezinterica;-ischemia cronica intestinala.Tratamentul
este chirurgical. Operatia consta in diverticulectomia, confundarea
bontului sau diverticulectomia cuneiforma.In ultimul timp autorii
recomanda enterectomia segmentara cu anastomaza ileo-iliaca
termeno-terminala in doua planuri
2.Hemoragia digestive la
copil.Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnost
ic,diagnostic diferential,tratament. Pierderea de sange la nivelul
tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei
suferinte grave.Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena
,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de
hemoragie interna. Etiologia ulcerul gastric si duodenal , gastritele
erozive si varicele esofa-giene , hemoragiile medicamentoase
aproximativ ,cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia
hiatala ,sindromul Mallory-Weiss, tumorile gastrice ,cirozele
hepatice .Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-
chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital
; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o
hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital
bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie
privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa
unor masuri adecvate prompte.
3.Laparoschizisul.Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatol
ogie,diagnostic,diagnostic diferential,tratament,prognostic.
Laparoschizisul este un defect parietal paraombilical drept in 99% de
cazuri (1%) poate fi stinga, de dimensiuni intre 2-10 cm, prin care are
loc o eviscerare de viscere abdominale si/sau pelvine : stomac, anse
intestinale, colon vezica urinara, gonade , trompe uterine, rar ficatul.
Aceste viscere nu sunt acoperite de peritoneu. Localizarea
paraombilicala, absenta sacului si situatia normal a ficatului il
diferentiaza de omfalocelul cu membrane rpte. Cordonul ombilical
este de aspect normal si este separate de acest orificiu paraombilical
drept printro punte cutanee normal. Ansele intestinale eviscerate sunt
edematiate, de culoare violacee, cu staza venoasa si limfatica,
paretice, acoperite sau nu de o membrane gelatinoasa.
a lansat Clasificare Moore a Laparoschizisului dupa aspectul anselor
intestinale in: 1.Embrionar, produs sub 3 luni de v. gestationala , cu
modificarile majore ale anselor intestinale prezentate mai sus ,
datorate contactului prelungit cu lichidul amniotic. 2. Fetal survenit
la peste 3 luni de evolutie gestationala, ce difera de primul prin
modificari minime ale peretelui intestinal, cu aspect cvasinormal.
Dupa Moore Laparoschizisul(gastroschizisul) trebuie sa prezinte
urmatoarele caracteristici: -Defectul paraombilical drept , rar sting
separate de conrodnul ombilical prin punte cutanee normal. -Nu are
sac hernia -Ansele intestinale si stomacul sunt cel mai frecvent
herniate , extreme de rar si o portiune de ficat. -Ansele intestinale
sunt edematiate , paretice, violacee, aderente si acoperite cu o
matrice gelatinoasa si fibrinoasa. -Intestinul herniat prezinta mult mai
frecvent leziuni ischemice si/sau associate cu atresia intestinala decit
in omfalocel. -Alte malformatii congenitale sunt destul de frecvent
intilnite. -Cavitatea abdominala este micsorata de volum dar cu
capacitatea conservata. -Malrotatia intestinala este intotdeauna
prezenta prin lipsa procesului de vonvalescenta. Nu se cunosc date
certe privind repartitia pe sexe, totusi se remarca o usoara prevalenta
a sexului masculine. Etiologie Exista diverse terorii : defect de
mezodermizare a peretelui abdominal in viata itrauterina,rupture
intrauterine a sacului ce acopera omfalocelul. Alt puct este ca in ziua
de 28-30 de sarcina se produce regresia arterei ombilicale drepte, cu
intalarea unei arii de minima rezistenta a peretelui abdominal si cu
eviscerarea intestinului, inainte de fixarea lui in cavitatea
abdominala. Defecte de migrare a celulelor miotonice ce invadeaza
splanhnopleura embirionara, cu formarea diastazei muschilor drepti
abdominali. Diagnostic pozitiv Diagnostic prenatal- examen
ecografic ce paote evidentia defectul abdominal complet sau anse
intestinale extracelomice libere in lichidul amniotic.Cavitatea
abdominala a fetusului paote fi examinata dupa 10 saptamini. Din a
13 sapt se produce reintroducerea intestinului fetal in cavitatea
abdominala, astfel putinduse decela un defect parietal. De asemenea,
in gastroschizis si omfalocel va creste valoare alfa fetoproteinei
materne. Amniocenteza se indica in cazuri deosebite pentru sfatul
medical. Diagnostic postnatal- Simpla inspectie a anselor intestinale
eviscerate , printo Fanta paraombilicala dreapta , stabileshte
diagnosticul pozitiv. Inventarul anselor modificate macroscopic este
necesar descoperirii malformatiilor associate. Diagnosticul
diferential se impune cu omfalocelul cu membrane rupte Tratament
Preoperator-prezinta urgenta chirurgia pediatrica. Nounascutul
trasportat in maternitate in conditii cit mai propice pentru viitoare
interventile. Ingrijirea preoperatorie consta in pastrarea umeda a
anselor eviscerate si incalzirea nounascutului pentru prevenirea
pierderilor calorice. Se cupeaza lantul vicios
hipotermie,acidoza,hipoglicemie. Se vor administra antibiotic si
vitamin K in preoperato. Reechilibrarea hidroelectrolitica si acido
bazica. Abordul venos central obligatoriu. Toaleta locala a viscerelor
si introducerea sondei nasogastrice p/u decompresie si tub rectal.
Irigo clisma cu acetyl cisteina sal 1 % decompresie intestinala.
Chirurgical-dupa toaleta tegumentelor si viscerelor se decomprina
TGI. Orificiu de 2-5 cm, cind este mai mic sunt mai putine viscere
eviscerate dar mai profun ischemizate. Se controleaza cordonul
ombilical care la aceste cazuri este normal, se ligatureaza cele 2
artere ombilicale si uraca, de asemean se cateterizeaza vena
ombilicala p/u nutritive parent. Pe 5-7 zile. Daca orificiu e mic atunci
il largim transversal obligator pentur reitroducerea vicerelor.
Manevre de marirea capacitatii abdomenului: incizia fasciei
musculare, pe deget , indirectiexifopubiana, endocavitar. Si dilatarea
manuala a cav abdominala. Dupa dilatare amanuala a tegumentului si
musculaturii anterolaterale se va inchide tegumentul . Rezulta o
eventratie ce se rezolva chirurgical dupa 1 an. Daca nounascutul este
viguros si prezinta ventilare buna se suprima sonda de intubatie. In
cazuri de ineficienta de inchidere primara se face protejarea
temporara cu material sintetice (silastic , Teflon,terilen,Dacron) sau
biologice (membrane amniotica, cordon ombilical, duramater, fascia
lata.) Postoperator-.monitorizaer 24 ore din 24 ore in ATI
nounascuti, in incubator, nustritie parent 1-3 saptamini.Diagnoticul
unei atrezii interstinale, nedepistate intraoperator, impune
laparatomie cu anastomoza terminoterminala.Estersotmele se
practica. Complicatiile postoperatorii -insuf.cardiorespiratorie prin
cresterea presiunii intraabdominale si ascensionarea diafragmului.
Infectii intraabdominale, pulmonare sau sistemice. -simfizare intre
materialul utilizat biologic sau sintetic si ansele intestinale cu
perforatii, fistule , necroze, ileus prelungit, evisceratie. -Obstructia
venei cave inferior- cu edeme marcate si cianoza membrelor
inferioare. -ischemie renala Prognostic Principalii fact ce reduc
sansele de reusita sunt asocierea cu alte malformatii si cu
prematuritatea. Progresul tehnicilor chirurgicale si postoperatorii cu
posibilitatea diagnosticului prenatal contribuie essential la scaderea
mortalitatii in laparoschizis.
4.Torticolisul
muscular.Definitie,etiopatogenie,simptomatologie,diagnostic,diag
nostic diferential,tratament,complicatii.
Def.- nclinarea lateral a capului i a coloanei cervicale n urma unei
afeciuni musculare, vertebrale sau nervoase.;cea mai frecventa cauza
este scurtarea m.sternocleidomastoidian(0,4% din nasteri).Tipic in
jurul virstei de 3 saptamini apare o tumefactie la nivelul unei zone
sau intregului muschi.Partea dreapta este afectata in 60&,in 2-8%
ambele parti.Etiologie-fibroza se poate datora unei embriopatii
intrauterine idiopatica sau manifestarea unei pozitii intrauterine
anormale cu aparitia torticolisului;torticollis dobindit-hemivertebra
cervicala si dezechilibru al m.oculari;alte cauze-hipoplaziile
musculare,cauze inflamatorii,sdr.Turner,boli distrofice osoase,tumori
osoase maligbe/benigne.Anatomo-patologic-fibroza endomisiumului
cu atrofie aparuta prin depozitare de collagen si fibroblasti la nivelul
fibrelor musculare.Clinica-fata si barbia rotate in partea opusa partii
afectate,capul inclinat spre umarul ipsilateral,muschiul pare ingrosat
si incordat-impiedica la rotatia si flexia laterala a capului,asimetrie
facial
craniana,durere.Dg:obiectiv,palpator,ecografic,IRM,TC..Dg.diferenti
al:strabism;tumori de fosa posterioara;hemivertebrele
cervicale.Tratament:diagnostic precoce;exercitii de
kinetoterapie;toxina botulinica;chirurgical-sectionarea transversal in
treimea medie,printr-o incizie in partea laterala
gitului.Complicatii:persistenta torticolisului;recidiva torticolisului.
Bilet nr=2
1.Megacolonul la copil(boala
Hirschprung).Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Etiopatogenie. Megacolonul aganglionar este o anomalie
congenital caracterizat printr-o obstrucie funcional parial
provocat de absena celulelor ganglionare din plexul mienteric
Auerbach i Meissner. Se produce oprirea migrrii neuroblatilor
spre segmentele terminale ale tubului digestiv.Segmentul digestiv
aganglionar se poate ntinde pe distan variabil proximal de anus.
Dup lungimea segmentelor intestinului aganglionar se vorbete de
megacolon cu segment scurt i lung. Pe fondul unui tablou clinic
nesistematizat i schimbtor alterneaz perioade de acalmie
neltoare i episoade de agravare a simptomelor. Constipaia este
simptomul dominant al megacolonului. Dac se introduce n rect
degetul mic sau o sond se obine evacuarea exploziv de meconiu i
gaze. Treptat coninutul intestinal se acumuleaz deasupra zonei
aganglionare. Distensia abdominal n unele cazuri este prezent de
si la natere. Pe peretele abdominal se contureaz micri peristaltice
ale anselor intestinale destinse. Zgomotele intestinale sunt mai
accentuate iar la percuie se percepe timpanism. Vrsturile apar
precoce, sunt bilioase i frecvente n perioadele de constipaie. Dac
se prelungete oprirea tranzitului,vrsturile devin fecaloide. Nou-
a nscuii i pierd rapid apetitul. La nceput greutatea lor stagneaz,
apoi ncepe s scad.Enterocolita ulceronecrotic este o complicaie
grav. Infecia i ulceraiile mucoasei colice sunt urmate n multe
cazuri de perforaie, peritonit i deces. Anorexia este un simptom
caracteristic al megacolonului. Ei au o paloare teroas, caracteristic
intoxicaiei cronice i un grad avansat de anemie.
Diagnostic: Tueul rectal la noul nscut se face cu degetul mic,
carese introduce lent n ampula rectal. Cu aceast ocazie seconstat
un tonus normal al sfincterului extern. Ampula rectal este goal
lipsit de coninut meconial. Examenul radiologic. La noul nscut
radiografia de fafcut n ortostatism arat n cazul megacolonului
o zon neclar, opac, localizat n micul bazin, uneori cu aspect de
semilun. Deasupra acestei zone ansele intestinale apar destinse.
Radiografia cu substan de contrast introdus prin clism poate s
precizeze. Pentru diagnostic se recomand i biopsia rectal. Aceasta
evideniaz absena celulelor ganglionare ale plexului Auerbach i
prezena fibrelor nervoase amielinice hipertrofiate.Diagnostic
diferential: atreziile intestinale, ileusulmeconial sau volvulusul prin
malrotaie. Tratamentul megacolonului congenitaleste chirurgical;
conservator -cu laxative i clisme. La aceast vrst colostomia
executat deasupra zonei aganglionare este singura .
2.Osteomielita hematogena acuta a
femurului.Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,dia
gnostic,diagnostic diferential,tratament,complicatii.Este o
afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul
microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc
imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare
cornice;microtraumatisme.
Simptomatologie:FORMASUPRAACUTA-debut brutal;febra mai
mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere in
regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de
subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare
tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si
hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul
protejeaza membrul semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau
lipsa miscarilor;edem neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc
dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea
functiei.Diagnostic:anamneza;date clinice;USG-tumefactia
regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie osoasa;TC;ex.radiologic;an.
Gen. a singelui-leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH
marit;hipo-/disproteinemie. Diagnostic diferential-
traumatisme;fracture subperiostice;decolari de periost;sinovita
traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze.
Tratament:terapie antibacteriana;de
dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub
anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5
cm,perforarea osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare
cu atele gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in
articulatii;scurtime de segment;cronicizare.
3.Flegmonul necrotic extensiv al nou nascutului.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,dia
gnostic diferential,tratament,complicatii.
-o unitate nozologica septico-necrotica ce evolueaza progresiv cu
lezarea pielii si tesutului subcutan la copii in primele saptamani de
viata. Maladia se caracterizeaza prin dezvoltarea rapida a necrozei
stratului celular adipos subcutan cu detasearea ulterioara si necroza
pielii. Cel mai frecvent este provocat de S.aureus sau in asociere cu
flora gram negativa.Ca poarta de intrare serveste pielea lezata, plaga
ombilicala.
Tabloul clinic. Debuteaza acut, cu febra(38-39C),cu fenomene de
intoxicatie.Copilul devine apatic,refuza alimentarea.Tegumentele
devin de nuanta surie cu aspect marmorat.Este caracteristic respiratia
superficiala, tahipnee, tahicardie,tonuri cardiace surde,leucocitoza.
Din primele ore de debut pe piele apare un focar limitat de
hiperemie,indurat, dureros la palpare.Temperatura locala este
ridicata.Suprafata afectata se mareste rapid. Pielea devine
cianotica,apare edem inconjurator.In centrul focarului apare o
ramolire,fluctuatie.In unele cazuri se dezvolta necroza pielii cu
detasarea ei. La deschiderea flegmonului se elibereaza lichid seros
tulbure sau puroi.
Diagnostic diferential se face cu erizipel,necroza aseptica atesutului
celular adipos subcutan, sclerema,mastita.
Tratament.Se efectueaza niste incizii cutanate in forma de ,,sah cu
lungimea de 1-1,5cm a regiunii afectate si la limita tes.sanatoase.Se
aplica pansamente cu solutie hipertonica sau antiseptice. In caz de
necroza tesuturilor moi necrectomie.Dupa curatirea plagii se aplica
pansamente cu unguente. Paralel se face terapie de dezintoxicare,
antimicrobiene, imunostimulatoare.
4.Anomalii de dezvoltare a vezicii urinare(extrofia,diverticul).
Definitie,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,prognostic. Extrofia vezicala este
malformatie congenitala a aparatului urinar caracterizata printr-o
dezvoltare incompleta a vezicii urinare si a peretelui abdominal situat
sub ombilic. Astfel, vezica urinara se deschide direct la nivelul
peretelui anterior abdominal, intre ombilic si pubis, iar urina este
eliminata la exterior. Anomalia este o afectiune foarte grava care
apare de cele mai multe ori in asociere cu alte malformatii precum,
absenta peretelui anterior al vezicii si uretrei, prolabarea peretelui
posterior al vezicii prin defectul de perete, deschiderea larga a
oaselor bazinului, epispadias (la baieti), clitoris bifid (la fetite) si
extrofie cloacala.Cauzele extrofiei vezicale-Extrofia vezicala este o
afectiune destul de rara cu o frecventa mai mare la baieti fata de
fetite 2,5-3:1.Cauza extrofiei de vezica este considerata a fi
dezvoltarea exagerata a membranei cloacale, care nu permite unirea
elementelor mezodermale si formarea peretelui abdominal inferior in
timpul vietii embrionare. Absenta structurilor parietale duce la
"hernierea " vezicii la nivelul abdomenului inferior- practic vezica
urinara iese printre fibrele musculare incomplet dezvoltate ale
peretelui abdominal.Extrofie vezicala este o afectiune ce prezinta 4
stadii:
-gradul I: cu extrofia sfincterului vezical
-gradul II: separarea usoara a muschilor drepti abdominali (numita
diastaza), cu extrofia colului si trigonului vezical
-gradul III: diastaza marcata a dreptilor abdominali, cu extrofia
peretelui vezical posterior
-gradul IV: diastaza extrema a dreptilor abdominali, cu hernii
inghinale largiSimptomele extrofiei vezicale se observa dupa
nastere cand la nivelul abdomenului inferior se evidentiaza o
formatiune de culoare rosie, sangeranda, cu aspect mucoid. In
portiunea inferioara a peretelui abdominal se constituie astfel o
hernie alcatuita din vezica extrofica de culoare rosie, sangeranda,
acoperita de un detritus mucopurulent si un depozit
mineral.Tratamentul extrofiei vezicale consta in corectarea
chirurgicala a defectelor, insa pacientii pot ramane cu probleme de
continenta, infectii de tract urinar frecvente sau disfunctii
sexuale.Corectia chirurgicala urmareste mai multe scopuri:
- reconstructia vezicii
- reconstructia peretelui abdominal subombilical
- reconstructia sfincterului uretral
- reconstructia uretrei.Ca si complicatii ale tratamentului
chirurgical in extrofia vezicala pot aparea:
- reflux vezico-ureteral
- fistule urinare
- infectii frecvente de tract urinar
- disfunctii sexuale
Diverticulii vezicali sunt cavitati anexate vezicii urinare, datorita
expansiunii unei parti a peretelui si comunicand cu vezica printr-un
orificiu numit col. Diverticulul se prezinta ca o hernie a mucoasei
vezicale, printr-un punct slab al peretelui.Hernierea, prin aceste
puncte slabe, este provocata de orice obstacol care se opune evacuarii
libere a urinei, obstacol care cere un efort crescut din partea
muschiului vezical, pentru a goli vezica, tot asa cum eforturile cerute
muschilor abdominali provoaca herniile peretelui abdominal.
Punctele slabe ale vezicii se gasesc deasupra orificiilor ureterale, in
varful vezicii si pe peretele posterior, la mijloc, intre cele doua
orificii ureterale si inapoia lor.Diverticulii vezicali sunt clasificati in
doua tipuri: congenitali si dobanditi, dupa cum diverticulul are
mucoasa acoperita sau nu de muschi.Diverticulul are forma unui
balon care comunica cu vezica printr-o portiune stramta numita col,
la nivelul caruia stratul de fibre musculare se ingroasa. Diverticulii
contin urina, de obicei infectata si uneori calculi si tumori.In
mecanismul aparitiei diverticulilor, rolul presiunii intravezicale apare
limpede, pentru ca in toate cazurile diverticulii vezicali coexista cu
un obstacol in golirea vezicii. Aceste obstacole (adenom de prostata,
scleroza de col vezical, stricturi uretrale etc.) impiedica o mictiune
usoara si solicita un efort suplimentar contractiei muschiului vezical,
o pentru a goli complet vezica. Uneori diverticulii evolueaza latent,
fara nici o simptomatologie si sunt descoperiti cu ocazia unui
examen urografic sau unei cistoscopii facute pentru alte suferinte ale
aparatului urinar. Obisnuit, se manifesta prin semne clinice. Primele
care apar sunt tulburarile urinare polachiurie cu imperiozitate
mictionala. Uneori exista o incetineala, o greutate in mictiune, care
necesita un efort, alteori, jena mictiunii merge pana la retentia
incompleta sau chiar completa. Retentia completa poate apare
progresiv, fiind precedata de o jena din ce in ce mai mare, sau chiar
brusc. Mictiunea in doi timpi (aparuta la un interval foarte scurt, de
cateva minute, urmata de golirea unei cantitati mari de urina)
constituie un simptom foarte important al diverticulului
vezical.Tratamentul diverticulilor difera: cand sunt mici si multipli
se trateaza infectia cu antibiotice sau chimioterapice, dupa urocultura
si antibiograma, uneori se pot face si spalaturi vezicale. Totdeauna se
face cura chirurgicala a cauzei; se extirpa un adenom de prostata, se
face rezectia unui col vezical scleros sau se dilata stricturile uretrale.
Cand diverticulul este mare si unic, atunci, pe langa tratamentul
cauzei (adenom, scleroza col, stricturi uretrale) se scoate si
diverticulul (operatie care poarta numele de
diverticulectomie).Tratamentul profilactic in diverticuloza impune
tratamentul la timp al obstacolelor care apar in calea scurgerii urinei
(adenom, scleroza de col, stricturi de uretra), obstacole care,
netratate, se pot complica cu aparitia diverticulilor.
Bilet nr=3
1.Ileusul meconial. Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
-Acumulare de meconiu vascos, aderent de peretele intestinului
subtire insotit sau nu de mucoviscidoza cu modificarea secretiilor
glandelor derivate din tubul digestiv primitiv: pancreas, trahee si
ramificatiile sale, alveole pulmonare.
Pentru ileus meconial este carateristic: o ocluzie intestinala
completa,legata de un obstacol endoluminal,reprezentat prin meconiu
anormal; sediul ocluziei la nivelul ileonului terminal; aparitie la
nastere; existenta unei mucoviscidoze.
Simptomatologia clinica este cea a unei ocluzii intestinale medii,sau
de intestin subtire distal.
Diagnosticul:
-Radiologic se observa: nivele hidroarice in potiunea intestinului
subtire distal.
-Clinic : aparitia la nastere a unor varsaturi biliare,meteorism
abdominal,absenta eliminarii meconiului la copil. La palpare, in fosa
iliaca dreapta, o formatiune de masa pastoasa sau dura.
Tratament.adaptat formei clinice, momentului
stabiliriidiagnosticului
clismacu gastrografin- Osmolaritate crescuta- atrage apa
in lumen sub control radiologic
laparotomie -cu scopul restabilirii permeabilitatii
lumenului intestinal
injectare de gastrograf in prin peretele intestinal
ileostomie si tub de dren intraluminal pe care se
instileaza gastrografin
rezectia segmentului afectat si refacerea continuitatii
intestinale termino-terminal
ileostomii: laterale, in teava de pusca (Miculicz),in Y
cu ansa aferenta exteriorizata la perete
2.Tumorile cavitatii abdominale
copil.Clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
O mas palpabil n abdomen la un copil este o
manifestare clinic, de obicei, sever. Prezenta sa necesit o atentie
urgent pentru a determina dac este
malign si dac se asociaz cu compresia unor organe
vitale sau cu o hemoragie intern. Masele abdominale sunt cel mai
frecvent constatate la copiii sub vrsta de 5 ani. La sugari si copiii
mici cele mai frecvente mase abdominale sunt retroperitoneale, de
origine renal si non-maligne. Altentumori abdominale la vrst mic
includ tumorile tesuturilor moi (rabdomiosarcomul si non-
rabdomiosarcomul), sarcomul, tumorile celulelor germinale si
hepatoblastomul. Dup vrsta de sugar si copil mic predomin
tumora Wilms, sarcoamele si tumorile cu celule germinale. La copiii
peste vrsta de 10 ani, incidenta tumorii Wilms si neuroblastomului
este foarte mic, dar cresc n incident sarcoamele, tumorile cu celule
germinale si limfoamele abdominale.
n tabelul 1 se prezint o list a celor mai comune
tumori maligne abdominale la copil, clasificate dup
organul de origine afectat. Masele abdominale maligne sunt
evidentiate prin palpare, la examenul clinic initial, la diverse vrste;
n tabelul 2 se prezint experienta CHO (Childrens Masele
abdominale maligne (nentlnite la nou-nscut)
Sediu Tumora
Hepatic Hepatoblastomul
Carcinomul hepatocelular
Rabdomiosarcomul (rar)
Angiosarcomul (foarte rar)
Renal Tumora Wilms
Carcinomul renal (rar)
Limfomul (foarte rar)
Gastrointestinal Limfomul
Carcinoidul (apendice)
Teratomul
Carcinomul (foarte rar)
Corticosuprarenal Neuroblastomul
Carcinomul corticalei (rar)
tesut limfatic Limfomul
Alte organe si tesuturi
Teratomul
Neuroblastomul (lantul simpatic)
Sarcomul
Pancreatoblastomul(foarterar)
Dg,Clinica,tratament(exact ca la orice tumoare).
3.Traumatismele vezicii urinare si uretrei la copil.
Clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Traumatismele vezicii urinare
Etiologie. Cauzele pot fi ageni vulnerani nepenetrani ce acioneaz
asupra micului bazin (cderi, accidente rutiere,accidente de munc
sau sportive) sau ageni penetrani (arme albe, arme de foc, cderi pe
corpuri ascuite) care acioneazdirect. Pot fi i leziuni iatrogene
dup manevre endoscopice sauintervenii chirurgicale, precum i
rupturi vezicale spontane pefond cicatriceal sau inflamator.
Anatomie patologic. Leziunile peretelui vezical pot fi incomplete
cnd nu afecteaz toate straturile vezicii sau complete (rupturi) cnd
afecteaz toate straturile acesteia. Aceste rupturi pot fi
intraperitoneale sau extraperitoneale.
-Rupturile intraperitoneale se produc n general cu vezica n stare de
plenitudine cnd presiunea transmis de catre agentul vulnerant
acioneaz asupra coninutului lichidian necomprimabil.
-Rupturile extraperitoneale se produc frecvent n cazul fracturilor de
bazin cnd peretele vezical este smuls de catre ligamentele
pubovezicale sau este lezat de catre fragmentele osoase. Perforaiile
vezicale iatrogene se produc n cazul unor manevre endoscopice,
cnd agentul vulnerant acioneaz din interiorul vezicii. Simptomele
clinice sunt reprezentate de durere,tulburri de miciune i hematurie.
Ele difer dup tipul rupturii vezicale. Durerea se localizeaz n
hipogastru. Semnele urinare sunt reprezentate de tenesme, retenie de
urin sau eliminarea doar a ctorva stropi de urin sanguinolent sau
uneori polakiurie sanguinolent. Lipsa globului vezical sugereaz c
urina s-a revrsat n cavitatea peritoneal. n rupturile
intraperitoneale apar semne de iritaie peritoneal. Leziunile asociate
stau la baza strii de oc pe care bolnavul o poate prezenta.
Radiografia abdominal pe gol poate evidenia fractura de bazin,
pneumoperitoneul sau imagini hidroaerice. n funciede starea
general a bolnavului i de valoarea tensiunii arteriale se poate
la
efectua urografie urmat de cistografie sau uretrocistografie.
Tratamentul rupturii vezicale constituie o urgen.Rareori, n leziuni
mici i revarsat minim, este suficien ttratamentul conservativ care
const n drenaj urinar pe sond,antibiotice si analgetice. n
majoritatea cazurilor este nevoie de explorare chirurgical, toalet,
sutura leziunilor i drenajul vezicii urinare i al peritoneului sau al
spaiului Retzius nfuncie de localizarea rupturii.
Traumatismele uretrei
Sunt mult mai frecvente la brbai comparativ cufemeile, fiind
consecutive fracturilor de bazin sau cderilor clare pe un corp dur.
Uretra se mparte n 2 segmente: uretra posterioar format din uretra
prostatic i membranoas i uretra anterioar format din uretra
bulbar i uretra pendular.
Manifestrile clinice sunt reprezentate de: dureri locoregionale sau
n abdomenul inferior. retenie complet de urin (glob vezical) cu
toat simptomatologia asociat consecutiv ntreruperii continuitii
conductului uretral. dureri ale oaselor bazinului consecutive
fracturilor.
hematomul perivezical, pelvisubperitoneal, palpabil i percutabil
suprapubian, uor de decelat la tueul rectal ca o mas
pseudotumoral moale, depresibil. uretroragie, semn cvasiconstant
mai ales n rupturile uretrale la jonciunea dintre segmentul
membranos i cel bulbar. simptomatologie de oc traumatic i
hemoragic. marca cutanat a traumatismului: escoriaii,hematoame
etc.
Explorri de laborator.
Determinrile hematologice indic hematocrit sczut, consecutiv
hemoragiei posttraumatice. Ceilali parametri sunt de regul normali.
Investigaii imagistice:
Radiografia de bazin n diverse incidene evideniaz fracturile
oaselor bazinului. Uretrografia retrograd utiliznd 20-30 ml de
substande contrast dizolvat n ser fiziologic va evidenia locul
extravazri
Ecografia evideniaz globul vezical palpabil i percutabil de altfel n
hipogastru.
Tratament
1) Msuri de urgen: tratamentul ocului i al hemoragiei.
2) Tratament chirurgical: Derivaia urinar se realizeaz prin
cistostomie suprapubian pentru evacuarea vezicii urinare, bolnavul
fiind n retenie complet de urin.

4.Hernia inghinala strangulatala copil.

Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,dia
gnostic diferential,tratament,complicatii,termenele corectiei
chirurgicale. Complicaiile herniei inghinale Cea mai grav
complicaie este strangularea; hernia este ireductibil i se nsoete
de o suferin vascular major a coninutului herniat. Strangularea
se produce la coletul sacului, la nivelul OIP rigid sau la nivelul
inelelor Ramonede. Din punct de vedere anatomo-patologic,
leziunile sacului herniar strangulat sunt multiple: sacul se ngroa,
conine lichid la nceput sero-citrin, apoi hematie i care devine
septic pe parcursul evoluiei. Viscerele herniate prezint leziuni
evolutive diferite n funcie de durata i intensitate strangulrii.
ncepnd cu stadiul de staz venoas (ansa intestinal cu perete
ngroat de culoare violacee cu peristaltic pstrat; suprimarea
strangulrii n acest stadiu poate duce la restitutio in integrum), se
continu cu stadiul de ischemie arterial i tromboz venoas
(peretele ansei cu false membrane, sufuziuni hemoragice, ansa
destins), pn la stadiul de gangrena ce poate evolua spre perforaie
i sepsis. Sediul maxim al leziunilor este la nivelul anului de
strangulare. Ansele intestinale situate n abdomen sunt destinse n
amonte de obstacol, iar n aval sunt ngustate, deasupra obstacolului
mucoasa intestinal poate prezenta ulceraii ou evoluie spre
perforaii i peritonit generalizat consecutiv. Din punct de vedere
clinic, hernia devine ireductibil i dureroas, fr pulsiune la tuse.
Copilul este agitat, plnge, refuz alimentaia, vars, prezint dureri
abdominale colicative, oprirea tranzitului pentru materii fecale i
gaze; la inspecie se observ distensia abdominal marcat,
hipersonoritate la percuie, TR-ampul rectal goal, fr materii
fecale - tabloul clinic al ocluziei intestinale prin obstacol mecanic,
una din cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinal la copil. n
timp, dac ntrzie diagnosticul i tratamentul de urgen, starea
general se altereaz, faciesul devine toxic i apar semnele clinice de
peritonit generalizat cu dureri abdominale violente, contractur
muscular generalizat, pe lng vrsturile cu caracter fecaloid i
absena tranzitului intestinal deja extinse (9). Datele paraclinice sunt
reprezentate de date de laborator i investigaii imagistice ce trebuie
interpretate n dinamic. Datele de laborator care ne vor orienta spre
diagnosticul de ocluzie intestinal sunt: ionograma sangvin (la
debut va evidenia o hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie,
hipocalcemie), ionograma urinar (arat scderea eliminrilor de Na
i CI i o cretere a eliminrilor urinare de K), totalul de urin
(evideniaz o cretere a densitii urinare proporional cu gradul de
deshidratare, precum i o proteinurie i glicozurie moderat),
parametri Astrup (evideniaz acidoz metabolic cu scderea Na
plasmatic, a Ca i a bicarbonailor, precum i o cretere a K i a
radicalilor acizi). Referitor la investigaiile imagistice cea mai util
este radiografia abdominal simpl n ortostatism, care evideniaz
imagini hidro-aerice tipice, multiple, cu aspect de tuburi de org"
(10). Pe baza datelor clinice i paraclinice se stabilete cu uurin
diagnosticul de ocluzie intestinal ce reclam tratamentul chirurgical
de urgen. Se poate pune problema unui diagnostic diferenial ntre
hernia strangulat cu torsiunea intrasacular a unui organ (ovar,
salpinge, apendice), nu prezint tablou clinic de ocluzie intestinal,
dar necesit tratament chirurgical de urgen. Se pot descrie anumite
forme clinice de hernie inghinal strangulat (9): - prin pensarea
lateral a ansei (hernia Richter) - la nivelul marginii libere
antimezostenice, fr obstrucia total a lumenului; caracteristic este
evoluia rapid a leziunilor spre sfacel; clinic nu au tablou de ocluzie
intestinal; - dac n sacul herniar exist epiploon, strangularea
hemiar nu prezint tablou clinic de ocluzie intestinal; eventual prin
TR se poate examina OIP pentru diagnostic. Hernia inghinal
strangulat la biei poate da compresie pe funiculul spermatic cu
ischemie i atrofie secundar a testiculului de partea respectiv.
 Tratamentul herniei inghinale strangulate este chirurgical. Atitudinea este
diferit n funcie de intervalul de timp care a trecut din momentul producerii
strangulrii (9, 10, 16). Dac acest interval nu a depit 6-10 ore, se ncearc
manevra de taxis, eventual n timpul unei bi cu ap cald sau sub anestezie
general. Dac s-a depit acest interval, intervenia chirurgical se impune n
urgen. Taxisul este proscris pentru c nu exist un criteriu corect de apreciere a
leziunilor viscerale herniate i strangulate i pot surveni accidente (ruptura
viscerelor herniate, hemoragia intravascular, dezinserie de mezenter). n mod
obligatoriu, preoperator este necesar corectarea dezechilibrelor hidro-
electrolitice, acidobazice. Intervenia chirurgical se ncepe cu incizie, care este
fie transversal n pliul abdominal inferior (de elecie), fie median supra i
subombilical, care ofer un abord mai bun asupra leziunilor. Se izoleaz sacul
herniar, se suprim cauza strangulrii. Aprecierea strii viscerelor herniate este
momentul cel mai important; dac este vorba de o ans intestinal, se va infiltra
mezoul ansei cu xilin 1%, lavaj cu ser fiziologic cldu i dup 10- 15 min se
apreciaz viabilitatea ansei. Dac sunt leziuni de necroz se practic rezecie
segmentar cu anastomoz termino-terminal dublu strat total extramucos i sero-
seros; rezecia este mai larg dect limitele leziunilor anatomice externe deoarece
leziunile interne sunt mai ntinse; ansa intestinal la care e greu de apreciat
viabilitatea reclam o enterectomie ca atitudinea cea mai sigur. Alte structuri
angajate n sacul herniar strangulat pot fi: epiploon (se practic omentectomie
parial), apendice (apendicectomie), diverticul Merckel (diverticulectomie prin
rezecie cuneiform sau segmentar). Intervenia chirurgical se ncheie prin
nchiderea canalului inghinal prin unul din procedeele descrise mai sus. n cazul n
care pacientul a prezentat peritonit generalizat, tratamentul este cel obinuit,
obligatoriu fiind lavajul i drenajul peritoneal. Accidentele i incidentele
intraoperatorii sunt reprezentate de lezarea vaselor funiculului spermatic, duetului
deferent, elementelor nervoase (nerv ilio-inghinal, genito-femural), vaselor
femurale (n momentul refacerii canalului inghinal). De asemenea, exist riscul de
lezare a viscerelor angajate n sacul herniar n momentul deschiderii acestuia (anse
intestinale, epiploon, cornul vezicii urinare de partea respectiv). Aceste leziunii
trebuie recunoscute i rezolvate intraoperator n consecin. ngrijirile post-
operatorii sunt cele obinuite cu meniunea c la un nou-nscut i sugar, mai ales
dup intervenii complexe, este necesar monitorizarea funciilor respiratorie i
cardiac timp de 24-48 de ore. Dintre complicaiile post-operatorii se pot
meniona: complicaii imediate (n proporie redus, 2%) reprezentate de edemul
i hematomul scrotal, infeciile plgii operatorii (sub 1%) i complicaii tardive,
cea mai important fiind recidiva; la copil este sub 1% i are legtur cu
afeciunile asociate ale copilului (boli respiratorii cronice, boli ale esutului
conjunctiv, sunt ventriculo-peritoneal) sau cu vicii de tehnic. Prognosticul
acestei afeciuni la copil este foarte bun (17).
\
Bilet nr=4
1.Pneumonia acuta purulenta distructiva la copil.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii. Traditional se disting doua forme principale
de supuratie pulmonara: abcesul pulmonar si pneumonia distructiva (necrozata,
abcedata, cavitara, excavata).
gangrena pulmonara este o supuratie pulmonara difuza si intinsa cu alterare
severa a starii generale si expectoratie fetida, putrida. Germenii responsabili sunt
diverse varietati de streptococ, germenii anaerobi in general si uneori, asocieri de
fusospirili.
Anatomie patologica: gangrena pulmonara are un caracter extensiv, fara a se
limita la un lob sau la un segment. In general nu exista o cavitate centrala, ci un
sistem de cavitati care comunica intre ele.
Debutul este asemanator pneumoniei lobare (febra mare, junghi toracic, frison,
tuse etc), dar mai brutal, iar starea generala este alterata de la inceput. In zilele
care urmeaza, temperatura se mentine ridicata, de tip septic, cu frisoane repetate.
Imaginea radiologica este necaracteristica, omogena, dar cu limite imprecise.
Vomica impune diagnosticul. Uneori, apare mai intai fetiditatea respiratiei;
adeseori, hemoptizii. Vomica poate fi unica sau fractionata, iar expectoratia este
fetida, putrida. Starea generala alterata nu se amendeaza dupa deschiderea si
eliminarea supuratiei; dimpotriva, fenomenele generale se agraveaza; apar astenie,
dispnee, inapetenta, denutritie. In perioada de supuratie deschisa, sputa este
abundenta, puroiul amestecat cu sange si tesut pulmonar necrozat, fetiditatea fiind
deosebit de intensa. Daca nu este tratata, sfarsitul apare de obicei dupa 10 - 20 de
zile cu fenomene toxice generale, colaps, uneori hemoptizei fulgeratoare. Daca
Tratamentul este precoce si intens, se obtine vindecarea.
Tratamentul gangrenei pulmonare este asemanator cu acela din abcesul
pulmonar, dar antibioticele, care constituie baza Tratamentului, trebuie
administrate in doze mari si timp indelungat.
2.Atrezia de cai biliare. Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Lipsa permeabilitii sistemului canalicular intra- sau extrahepatic rezult n staz
biliar, i are ca consecin icterul prelungit a nou nscutului. Cauza bolii nu este
pe deplin cunoscut. Este considerat ca o consecin a unei infecii virale
intrauterine. Clasificare Atrezia cilor biliare intrahepatice Atrezia cilor biliare
extrahepatice ,-Corectabile -Necorectabile (denumirea nu presupune o form
inoperabil, definete atrezia cilor biliare proximale) Patomecanisma Atrezia
sistemului canalicular reprezint un obstacol total pentru evacuarea bilei. Datorit
colestazei nivelul seric al bilirubinei ajunge la valori toxice pe fondul cruia se
dezvolt icterul nuclear. Apare ciroza hepatic. n caz n care tratamentul
chirurgical pentru drenajul bilei nu este efectuat pn la vrsta de 6 sptmni
modificrile hepatice sunt ireversibile, transplantul hepatic fiind singura soluie
pentru vindecare.Acuze i simptome Prezena, dezvoltarea icterului prelungit este
patognomonic pentru aceast afeciune. Scaunul este acholic. Metode de
diagnostic Analizele de laborator: evaluarea funciei hepatice, serologie pentru
depistarea unei eventuale infecii virale hepatice. Ecografia i computer
tomografia abdominal sunt metode paraclinice prin sunt evideniate modificrile
de la nivelul esutului hepatic i de la nivelul sistemului canalicular biliar intra- i
extrahepatic. Prin aceste metode imagistice pot fi depistate tumorile de la nivelul
hilului hepatic sau dilatarea chistic a ductului coledoc. Obstrucia este pus n
eviden prin cholangio CT sau prin cholangiocolecistografia izotopic.
Diagnostic diferenial Staz biliar dezvoltat pe fondul unei antibioterapii
prelungite Dilatarea chistic a ductului coledoc Tumorile hilului hepatic
Fenomenul sludge Tratament Metoda chirurgical se alege n funcie de varianta
morfologic a malformaiei. Atrezia intrahepatic are indicaie de transplant
hepatic.
3.Rinichiul dublu la copil.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,prognostic.Anomali de forma. Rinichiul dublu - masa
parenchimatoasa, dar cu doua sisteme cavitare, inegale
- duplicitatea reno-ureterala completa .
- duplicitatea reno-ureterala incompleta
4.Sindromul ischemic(Volkmann) la
copil.Cauzele,simptomatologie,profilaxia.
Def:- Sindromul de compartiment este definit printr-o ischemie regionala difuza
posttraumatica, cauzata de cresterea presiunii intr-un compartiment
musculofascial inextensibil. In conditiile unui tratament inadecvat, acest sindrom
evolueaza cu scleroza musculara si retractie tendinoasa.Cauze-1.trauma
complicate a segmentului cu leziunea complicata a nervilor si
vaselor;2.manipulatii grosolane la reducerea inchisa a fragmentelor mai des sub
anestezie locala ce duce la un edem pronuntat;3.manipulatii grosolane in timpul
interventiei chirurgicale cu leziunea muschilor si suturarea fasciei;4.aparat gipsat
circular de urgenta;5.atela gipsata care este repede strinsa cu tifon moale si
formeaza gips strins;6.fixarea cu brose c pot duce la lezarea si presiunea nervilor
si vaselor;7.absenta controlului medical;8.necunoasterea acestui
sindrom.Clinica:dureri puternice in continuu ce nu reactioneaza nici la un
medicament neadecvate cu trauma;cresterea edemului la segmental distal si
periferie;paliditate si cianoza degetelor;scade sensibilitatea la periferie pina la
pierderea complete;limitarea miscarilor degetelor la periferie pina la pierderea
complete a miscarilor;scade pulsul la periferie pina la absenta lui.Masuri de
prevenire(in primele 4-6 ore)-inlaturarea gipsului,mina in pozitie de
extensie,control al pulsului,blocada in futlear cu novocaina in 1/3 superioara a
humerusului;infuzie p-u imbunatatirea circulatiei;la necessitate
fasciotomii;consultatia microchirurgului si chirurg
vascular.Profilaxia:manipulatii delicate,fara traumarea tesuturilor si sub anestezie
generala;controlul pulsului la periferie in toate etapele;fixarea cu brose la toate
etapele conform cerintelor anatomo-topografice fara lezarea pachetului neuro-
vascular;nici intr-un caz la copii nu se aplica aparat gipsat circular in
urgenta;aplicarea atelelor gipsate poate fi fixata cu tifon moale peste 5-6minute
dupa intarirea atelei gipsate;toti copiii dupa repozitionarea ortopedica necesita
internare p-u 2-3saptamini p-u supraveghere.
Bilet nr=5
1.Chistele si fistulele congenitale in regiunea gitului.
Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Etiopatogenie n urma unor imperfeciuni de dezvoltare a arcurilor i anurilor
brahiale, rezult leziuni relativ frecvente, mai ales sub form de fistule cervicale.
Fistulele i chisturile derivate din primul an sunt rare. Clinic apare o fistul i
mai rar un chist localizat sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior. Chistul
are dimensiuni mici, este alungit, renitent i cu timpul se poate infecta i fistuliza.
De reinut c att fistulele ct i chisturile primului an branhial comunic prin
traiect fistulos cu conductul auditiv extern. Acest lucru trebuie avut n vedere n
timpul tratamentului chirurgical. Traiectul fistulos trebuie extirpat n totalitate, n
aa fel nct nervul facial s nu fie lezat. Chisturile au o simptomatologie srac,
aprnd ca formaiuni tumorale elastice, nereductibile, mobile. n evoluie pot
fistuliza sau se pot infecta ducnd la supuraie. Fistulele i chisturile pot fi bine
tolerate mai muli ani. n general ns se infecteaz, fapt ce complic ulterior
tratamentul chirurgical. Tratamentul este chirurgical i presupune extirparea
ntregului traiect fistulos pn la faringe. Avnd n vedere lungimea traiectului i
evitarea unei incizii longitudinale inestetice, se recomand dou incizii
transversale etajate. Tratamentul chirurgical trebuie executat nainte de a se
produce un puseu inflamator. n caz de supuraie se practic incizia i drenajul
coleciei, urmnd ca intervenia radical s se efectueze la munim 2-3 luni de la
stingerea fenomenelor inflamatorii.
2.Invaginatia intestinala. Definitie,etiopatogenie,anatomie patologica si
fiziologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Def. reprezinta patrunderea unui segment de intestine in contractie in segmentul
subiacent relaxat cu dezvoltarea unui complex de modificari
caracteristice.Etiopatogenie:factori favorizanti I pentru perioada 3-9 luni-A
factori interni partic. Anatom de dez ale regiunii ileocecale, -malformatii de
lungime si fixare. B-factori externi-modificarea regim alimentar, enterocolite, stari
alergice.Per de virsta peste 1 an:tumori intestinale, tuberculoza intes, diverticul
Meckel, malrotatii intestinale.Clasificarea:* invagin.coco-colica;*I nvagin ilio-
colica; *invagin colo-colica; *invagin ilio-iliala; *invagin ilio-ceco-colica: in
depende de mechanism de producere: -prin prolaps,- prin rasturnare, -cominata
.Simptomatologie: Sugarii si copiii cu invaginatie pot avea dureri abdominale
intense, care deseori debuteaza brusc si provoaca plans, angoase insotite de
strangerea genunchilor la piept. Durerea este, de obicei intermitenta, dar reapare si
poate deveni mai puternica. Alte simptome pot fi:-umflarea sau distensia
abdomenului, - varsaturi care contin bila, un lichid amar de culoare galben-verde
lichid, -scaune amestecate cu mucus, -gemete din cauza durerii.Pe masura ce
boala progreseaza, copilul poate slabi, poate avea febra si ar putea intra in stare de
soc. Unii dintre copii vor avea doar simptome de somnolenta atunci cand au
invaginatie.Diagnostic: se va efectua un examen fizic asupra copilului, acordand
o atentie deosebita abdomenului. Medicul poate simti, uneori, partea abdomenului
care este afectata ca fiind umflata si sensibila la atingere si-deseori-are-forma-
unor-carnati. In cazul in care se suspecteaza invaginatia, diagnosticul va fi
confirmat cu ajutorul radiografiei cu raze X, ecografie sau CT. Copilul va fi
investigat de catre un radiolog care va incerca sa impinga inapoi intestinul cu
ajutorul unei clisme cu bariu sau aer. Micutul va fi imobilizat in cursul procedurii,
se va simti inconfortabil si posibil sa aiba crampe, dar interventia este sigura si
dureaza destul de putin.Diagnostic diferential:-enterocolita ulcero necrotica, -
Diverticul Meckel complicat cu ocluzie, -apendicita acuta, -polipoza intestinala .
Tratament:de elective primele 12 ore conservativ folosindu-se clismei baritate
sau insuflari cu aer sub presiune.Tratament chirurgical .Complicatii: peritonita,
ocluzie, abcese.
3.Formele atipice si mascate ale apendicitei acute la
copil.Etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Apendicita retrocecal
Simptoamele clinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita retrocecal este
neltoare de la nceput pn la sfrit. Furtuna de la nceput trece repede,
durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau
ea este foarte slab. n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar
durere n dreapta (partea lombar sau lombo-abdominal) cu unele aspecte de
colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale.
Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general:
devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri
bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea fosei iliace drepte
evideniaz dureri pronunate i contractare muscular.Pot fi depistate i unele
simptoame urinare: polaxiurie, dureri micionale, retenie de urin, hematurie.
Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz abcesul
periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul
retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.
Apendicita pelvian
Durerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale
sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie, polaxiurie).
Durerea provocat este localizat mult mai jos i corespunde punctelor ovariene.
Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se
rspndete de jos n sus.. Prin tact rectal descoperim hiperstezia fundului de sac
Douglas. Dac ntrzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt n
pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului.
Apendicita mezoceliac Bilet nr=6
Poziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din
cazuri. Aceast form ofer o posibilitate de explorare clinic minim i se 1.Bronsectazia congenitala la copil. Definitie,etiopatogenie,anatomie
nsoete de o simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
sub- i paraombilical. diferential,tratament,complicatii.
Apendicita subhepatic
Aceast localizare este mai frecvent la copii din cauza poziiei subhepatice la
Broniectazia este o dilatare patologic a unor segmente din sistemul bronic, n
acetea a cecului ei a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea
care se depune secreie bronic foarte greu de expectorat. Broniectaziile se
muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea
prezint sub dou forme, congenital i dobndit. Cauze Infeciile
un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din angiocolit. Diagnosticul
bronice repetate rujeol , pneumonie , tuberculoz sau tuse
clinic se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice.
convulsiv, patologii congenitale ale mucoasei , sindromul Kartagener, deficitul
Problema este mai dificil cnd cele dou boli se asociaz cu att mai mult, c
de protein protectoare de pe tractul cilor respiratorii terminale. Simtomatologia
observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i colecist exist
tusea cronic sau atacurile periodice de tuse productiv, cu expectoraie purulent,
numeroase relaii funcionale. Confundri diagnostice nu-s prea rare.
urt mirositoare, n cantiti mari, accesele febrile, fatigabilitatea, pierderea n
Diagnosticul diferential al apendicitei acute la copil.
greutate i diminuarea capacitii de effort Semnele clasice ale insuficienei
Se pot grupa afectiunile in 3 categorii:
respiratorii pe termen lung suntdegetele de toboar i unghiile hipocratice .
1. Afectiuni cu leziuni intraperitoneale- cea mai numeroasa categorie de pacienti:
Diagnosticare se pune pe baza manifestrilor clinice, auscultativ se identific
gastroduodenita, enterita acuta, enterocolita, colonul spastic, boala Cronh,
raluri crepitante i sunete suierate , hemoleucograma i examenul microscopic al
limfadenita mezenterica, invaginatia intestinala etc.
sputei prin care se evideniaz prezena germenilor din pneumonie i grip.
2.afectiuni cu leziuni de vecinatate, extraperitoneale: pneumonia bazala, pleurita
radiografiei sau a computertomografiei pulmonare. Bronhoscopia este
si pleurezia bazala, colica renala s.a.
recomandat doar n situaia n care se recurge la intervenia chirurgical.
3. afectiuni generale cu simptomatologia acuta abdominala: afectiuni
Tratamentul broniectaziilor presupune folosirea medicamentelor pentru
neuropsihice,purpura reumatoida,, cetoacidoza diabetica.
combaterea i evitarea complicaiilor, Intervenia chirugical este recomandat
4.Nefroblastomul. Definitie, simptomatologie,diagnostic,diagnostic
persoanelor cu bronectazii localizate pe segmente izolate sau pe un singur lob
diferential,tratament,prognostic.
pulmonar sau atunci cnd apar complicaii severe, recidivante. Complicaii
bronita obstructiv, precumpneumonii, abcese pulmonare, pneumotorax
Tumora Wilms, nefroblastomul este o tumor malign renal a copilului, cu un , insuficiena cardiac cronic.
vrf de morbiditate la trei ani. Afecteaz ambele sexe n mod egal. Este, de obicei,
unilateral. Se poate nsoi de o serie de anomalii genito- urinare ca: criptorhidie,
2.Stenoza si atrezia de jejun si ileon la copil.
hipospadias sau rinichi n potcoav.
Incidenta,etiologie,anatomopatologie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,d
Cauze
iagnostic diferential,tratament.Dei exist mai multe teorii care s explice
Etiologic se descriu dou forme: o form sporadic i o form familial( 20%).
mecanismul atreziilor intestinale, cea mai acceptat la momentul actual este cea a
Din punct de vedere anatomo-patologic, macroscopic, nefroblastomul este o
accidentului vascular intrauterin localizat, cu necroza ischemic a intestinului
tumor mare, multilobulat, de culoare gri cu zone de hemoragie i necroz.
steril i resorbia ulterioar a segmentului afectat. Aceast teorie este susinut de
Diseminarea tumorii se poate face fie prin extindere local prin capsula renal, fie
studiile lui Louw i Barnard efectuate pe cei i publicate n 1955 (4) i de faptul
pe cale venoas ( prin vena renal i cav) sau limfatic. Organele cel mai
c distal de locul atreziei au fost gsite resturi de bil, lanugo, celule epiteliale
frecvent afectate de metastaze sunt plmnii i ficatul.
scuamoase nghiite odat cu lichidul amniotic. De asemenea, au fost depistate la
Simptome
fetui i nou-nscui dovezi ale invaginaiei n viaa intrauterin, volvulus
Cel mai frecvent semn este apariia unei formaiuni tumorale abdominale, care
intestinal, accidente vasculare tromboembolice, hernii interne transmezenterice,
poate fi decelat ntmpltor prin palpare (tumor voluminoas, neted sau uor
ncarcerri sau strangulri ale anselor la nivelul unui omfalocel sau gastroschizis,
neregulat, mobil i nedureroas). Aceast formaiune tumoral poate fi nsoit
dovezi ce susin aceast teorie vascular (19).Deoarece accidentul vascular
de hipertensiune arterial, dureri abdominale, greuri, vrsturi, febri
cauzator de atrezie sau stenoz jejuno-ileal apare trziu n viaa intrauterin,
hematurie( prezena sngelui n urin)..
incidena altor anomalii asociate este destul de mic (sub 10%): atrezii esofagiene,
n ceea ce privete investigaii, se pot efectua:
duodenale, colice sau rectale, atrezii biliare, fibroz chistic, mielomeningocel,
- investigaii de laborator examene de urin (care pot evidenia hematuria),
boal Hirschsprung (20). Aceste malformaii nu par a avea un determinism
- hemoleucograma (poate pune n eviden anemia deoarece aceti pacieni pot
genetic, dei au fost descrise cazuri familiale, n zone geografice cu
avea hematurie persistent);
consanguinitate crescut, n care mai muli membri prezentau atrezii multiple, de
- echografia, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear- confirm
tip IIIb i IV, modul de transmitere fiind autosomal recesiv (21). Anomaliile
o imagine tumoral la nivelul rinichiului;
cromosomiale ntlnite cu frecven crescut n atreziile duodenale, sunt depistate
- explorrile radiologice evideniaz mrirea umbrei renale i distorsionarea
rar (1%) la pacienii cu atrezie ileal.Fiziopatologie i clasificare.Clasificarea
sistemului pielo- caliceal;
morfologic a atreziilor jejuno-ileale n cele trei tipuri propuse de ctre Bland
- arteriografia selectiv se folosete doar la cazurile la care tumora este
Sutton n 1889 este valabil i astzi, cu excepia c tipul III a fost divizat n dou
localizat bilateral;
subtipuri, a i b, i a fost adugat i tipul IV, pentru o mai bun prognosticare pe
- radiografia pulmonar i ecografia hepatic pentru evidenierea eventualelor
termen lung. Stenoza este definit ca o ngustare localizat, pe o distan scurt a
metastaze.
lumenului intestinal, fr ntreruperea continuitii mezenterului i fr afectarea
Tratament
lungimii intestinale, sau ca prezena unui diafragm perforat, intraluminal.Atrezia
Tratamentul nefroblastomului const ntr-o intervenie chirurgical care trebuie s
tip I este caracterizat prin prezena unui diafragm intraluminal, care n cele mai
respecte principiile oncologice, practicndu-se laparotomie (incizie abdominal)
multe cazuri este balonizat, dnd un aspect conic al zonei de tranziie ntre
median cu nefrectomie ( ablaia chirurgical a rinichiului) lrgit i
segmentul proximal, dilatat, i segmentul distal, colabat. Nu exist defect
limfadenectomie ( ablaia ganglionilor limfatici).
mezenteric i lungimea intestinului nu este afectat.n atrezia tip II captul
Nefroblastomul este o tumor radiosensibil i rspunde favorabil la
proximal este mult dilatat, hipertrofic, aperistaltic, uneori cianotic i este unit de
chimioterapie( Actinomicin, Vincristin, Doxorubicin, Cisplatin).
captul distal al intestinului printr-o band fibroas de-a lungul marginii
mezenterului, care este intact. Lungimea total a intestinului nu este
afectat.Atrezia tip IIIa este asemntoare tipului II, dar lipsete coarda fibroas
care unete capetele intestinale, exist un defect mezenteric n form de V i
lungimea intestinului este afectat n proporii variabile. Captul proximal dilatat
este de obicei afectat de fenomene ischemice, se poate torsiona sau perfora,
ducnd la peritonit.Atrezia tip IIIb sau atrezia n coaj de mr (19) sau pom de
Crciun (22) este caracterizat printr-un defect substanial la nivelul
mezenterului, consecina infarctizrii extensive a jejunului din cauza ocluziei
arterei mezenterice superioare. Ileonul distal rmne viabil i atrn liber n
cavitatea peritoneal, lund un aspect de spiral n jurul axului su vascular, ram
din arcada ileocolic sau artera colic dreapt. Uneori segmentul distal este n plus
afectat de atrezii de tip I sau II. ntotdeauna lungimea total a intestinului este
afectat, n plus aceti copii sunt prematuri (70%) sau cu greutate mic la natere
i pot prezenta anomalii asociate precum malrotaii, volvulus i sindrom de
intestin scurt. Morbiditatea i mortalitatea n aceste cazuri sunt foarte ridicate,
63% respectiv 54% (20).n atrezia tip IV se ntlnesc multiple atrezii de diferite
tipuri, intestinul lund aspectul unui irag de crnai. Se citeaz o inciden
familial, cu transmitere autosomal recesiv; nou-nscuii sunt de obicei
prematuri, cu lungimea funcional a intestinului mult redus, cu alte anomalii
asociate i prin urmare cu o rat a mortalitii mult crescut (23).ntr-un studiu
efectuat pe 292 pacieni, 11% prezentau stenoz, 23% atrezie intestinal tip I, 10%
tip II, 16% tip IIIa, 19% tip IIIb, 21% tip IV (24).Din punct de vedere
fiziopatologic intestinul proximal este dilatat i hipertrofiat, fr peristaltic i cu
un aspect cianotic, uneori cu arii de necroz datorit presiunii intraluminale sau
secundar volvulusului. Captul proximal al intestinului poate fi perforat nc din
perioada antenatal, ducnd la peritonit meconial sau postnatal, dac
diagnosticul este pus tardiv. Modificrile histologice i histochimice dispar
progresiv, dar pot fi observate pn la 20 cm proximal de locul atreziei. Intestinul
distal fiind nefolosit, este colabat, cu aspect de intestin de pui, dar potenial
normal ca i lungime i funcie, dei captul dinspre zona atreziei poate suferi de
fenomene ischemice i trebuie rezecat. Discrepana de diametru al lumenului ntre
cele dou capete intestinale este de pn la 20 de ori, n funcie de gradul
obstruciei i distana de la stomac (25).Manifestri clinice.Obstruciile
intestinale neonatale se manifest adesea nc din perioada antenatal cu
polihidramnios (>2000mL lichid), atreziile jejunale fiind asociate cu
polihidramnios n pn la 25% din cazuri. Prezena bilei n lichidul amniotic poate
indica obstrucie distal de ampula Vater. Dei exis i alte cauze fetale de
polihidramnios, orice femeie nsrcinat, cu anomalii ale lichidului amniotic
trebuie s efectueze ecografii seriate, acestea putnd identifica intestinul fetal
dilatat i obstruat, n asociere cu atrezii, volvulus sau peritonit meconial (26). n
ultimii ani ecografia a contribuit substanial la diagnosticul antenatal al atreziilor
intestinale, mbuntind managementul mamei i copilului.Postnatal atrezia i
stenoza intestinal sever se manifest cu vrsturi bilioase nc din prima zi de
natere, n 20% din cazuri din a doua sau a treia zi, n funcie de localizarea
obstruciei: cu ct mai proximal, cu att mai precoce i mai n for (27). Dac necroz intestinal sau stenoz, atrezii distale nediagnosticate iniial. Alte
diagnosticul ntrzie poate apare deshidratare, febr, hiperbilirubinemie
neconjugat n 20-40% din cazuri, pneumonie de aspiraie. Distensia abdominal
este semn de obstrucie distal i se poate asocia cu circulaie venoas colateral
vizibil, edem al peretelui abdominal, anse intestinale vizibile la perete, cu sau
fr peristaltic, detres respiratorie cauzat de ascensiunea diafragmului sau de
peritonit. Alt semn important de obstrucie intestinal este eecul eliminrii
meconiului n primele 24-48 ore postnatal, semn ntlnit la 60-70% din aceti
copii. Uneori meconiul este eliminat n cantitate mic, de culoare gri, iar n
cazurile de atrezie tip IIIb, cu necroza segmentului distal se poate elimina snge
amestecat cu meconiu.Stenozele intestinale pot prezenta o simptomatologie mai
tears, cu obstrucie intermitent i sindrom de malabsorbie, falimentul creterii,
crend dificulti de diagnostic.Diagnostic.Diagnosticul atreziei jejuno-ileale este
de obicei confirmat pe radiografia abdominal pe gol, la minim trei ore postnatal
(timp n care intestinul nou-nscutului se umple cu aer), prin vizualizarea
intestinului proximal dilatat i cu niveluri hidro-aerice (28). Atreziile jejunale
nalte prezint cteva niveluri hidro-aerice n abdomenului superior, cu opacitate
n rest. Cu ct atrezia este mai distal, cu att distensia abdominal este mai mare
i exist mai multe niveluri. Ocazional se pot vizualiza arii de calcificare,
semnificnd peritonit meconial prin perforarea ansei intestinale intrauterin (12%
din pacieni), sau aspectul de sticl de ceas din fibroza chistic, cu care se poate
asocia n 10% din cazuri. Deoarece haustraiile colice pot rar fi vizualizate pe
radiografia abdominal simpl la nou-nscut, clisma baritat este indicat pentru
diagnosticul diferenial al atreziilor ileale distale cu atreziile colice, i de
asemenea pentru diagnosticul malrotaiilor (10-30%) sau volvulusului. La
irigografie colonul distal de locul obstruciei are un aspect nepopulat, de
microcolon, punnd probleme de diagnostic diferenial i cu aganglionoza colic
total.Tabloul radiologic al stenozelor jejuno-ileale este determinat de sediul i
gradul obstruciei, diagnosticul putnd fi ntrziat ani de zile dac nu se efectueaz
un tranzit intestinal cu substan de contrast (27).Dintre anomaliile ce pot mima
atrezia intestinal citm: ileusul meconial, boala Hirschprung, herniile interne,
volvulusul intestinal, chisturile de duplicaie, traumatismele obstetricale,
prematuritatea, hipotiroidia, ileusul septic, medicaia matern prenatal. Pentru
diagnostic diferenial sunt necesare investigaii suplimentare.Tratament.Pe
parcursul evalurilor iniiale se va institui un drenaj nazo-gastric pentru
decomprimare, se va efectua reechilibrare hidro-electrolitic i se va ncepe
antibioterapia. Intervenia chirurgical nu se va temporiza nejustificat deoarece
orice ntrziere pericliteaz viabilitatea captului proximal al intestinului, crescnd
riscul de sepsis (27).Incizia ideal este cea transversal supraombilical dreapt,
asigurnd o bun explorare a cavitii abdominale. Lichidul peritoneal trebuie
trimis pentru cultur i antibiogram, iar orice perforaie identificat trebuie
suturat nainte de orice alt manevr. Tot intestinul va fi expus i inspectat pentru
a depista locul i tipul obstruciei i eventualele anomalii asociate, precum alte
stenoze, atrezii, malrotaii, ileus meconial, care vor fi corectate n acelai timp
operator. Lungimea total a intestinului viabil este msurat de-a lungul marginii
antimezenterice, valoarea acestuia avnd semnificaie prognostic i impunnd
conduita terapeutic ulterioar (lungimea total a intestinului unui nou-nscut la
termen este de 250 cm). Intestinul distal va fi injectat cu ser fiziologic pentru
verificarea permeabilitii, pn la nivelul colonului. La pacienii cu atrezie
jejunal, dac lungimea intestinului viabil este adecvat (>75cm plus valvula
ileocecal), captul proximal dilatat este rezecat pn se obine un diametru
adecvat al lumenului. De obicei 10-15cm de intestin trebuiesc rezecai. n cazurile
de atrezie nalt rezecia se poate extinde pn la poriunea a doua a duodenului,
cu mobilizarea i derotarea acestuia i plasarea colonului la stnga. Un segment
scurt, de 4-5 cm din captul proximal al intestinului distal va fi rezecat n manier
oblic, astfel nct marginea mezenteric este cea mai lung, pentru egalizarea pe
ct posibil a diametrelor celor dou capete intestinale ce vor fi anastomozate. n
plus pentru realizarea acestui scop se poate efectua o incizie longitudinal de-a
lungul marginii antimezenterice a intestinului distal, sub form de gur de pete
(29). Anastomoza termino-terminal se va efectua ntr-un singur plan, cu fir 5/0
sau 6/0, iar la sfrit se va nchide i defectul mezenteric, avnd grij s nu se
rsuceasc locul anastomozei. Mezenterul intestinului proximal rezecat poate fi
folosit ca i pedicul vascularizat pentru a nchide defectele reziduale la nivelul
anastomozei (30). Intestinul este returnat cu atenie n cavitatea peritoneal pentru
a evita volvulusul, iar peretele abdominal este nchis n planuri anatomice.O
tehnic similar este folosit pentru cura chirurgical a stenozelor intestinale i
atreziilor tip membran intraluminal, proceduri ca excizia membranei i
anastomoz, enteroplastia transvers sau by-pass-ul nemaifiind
recomandate.Proceduri adiionale, precum gastrostomia de decompresie sau
trecerea unui tub transanastomotic pentru nutriie enteral nu mai sunt necesare,
acestea fiind nlocuite de drenajul nazo-gastric i nutriia parenteral total. La
pacienii cu sindrom de intestin scurt prin volvulus sau atrezii etajate, intestinul
proximal atretic este singurul intestin rmas i trebuie prezervat cu orice pre.
Acest lucru poate fi realizat prin efectuarea unei enteroplastii prin rezecie pe
marginea antimezenteric sau prin tehnica nfundrii, aceasta din urm avnd
avantajul c reduce calibrul intestinal fr sacrificarea suprafeei de absorbie a
mucoasei. Pentru a preveni desfacerea suturii se poate exciza o bandelet din
seroasa intestinal (31). La pacienii cu peritonit sau atunci cnd viabilitatea
intestinal este discutabil, o procedur de siguran este punerea intestinului
proximal n ileostomie temporar, la fel i n cazurile de ileus meconial (32).
Rareori se mai folosete tehnica Bianchi de alungire a intestinului.Pacienii la care
s-a reuit prezervarea valvulei ileo-cecale au un prognostic mai bun, deoarece
aceasta previne colonizarea ileonului cu flor colonic, mbuntete absorbia de
grsimi i vitamin B12, asigur circuitul entero-hepatic al acizilor biliari i crete
timpul de tranzit intestinal.Postoperator nutriia este asigurat parenteral pn
cnd intestinul i reia funcia. n general nutriia enteral este nceput treptat
cnd copilul este vioi, suge bine, aspiratul gastric este sub 5 mL/h, abdomenul este
depresibil i pacientul elimin gaze i materii fecale. Aceasta se ntmpl de
obicei n 7-10 zile, orice ntrziere de peste 14 zile ridicnd suspiciunea unei
complicaii: dezunire de anastomoz cu peritonit, ocluzie prin bride, ischemie cu
probleme cu care se confrunt aceti copii n postoperator, mai ales cei cu sindrom
de intestin scurt sunt: intolerana la lactoz, malabsorbia, diareea, necesitnd
suplimente alimentare precum fier i vitamin B12, acid folic, loperamid,
colestiramine i ali ageni farmacologici. Dac nainte de 1952 rata mortalitii la
aceti copii atingea 90%, n ultimii ani, datorit mbuntirilor aduse n domeniul
neonatologiei, anesteziei pediatrice, nutriiei parenterale totale i o mai bun
nelegere a managenentului acestor pacieni, rata supravieuirii a crescut
dramatic, la 85-90% n centrele specializate (33).
3.Trumatismele toracice. Fracturile costale.Voletul costal.Asfixia
traumatica.Pneumotoraxul deschis.Pneumotoraxul inchis.Pneumotoraxul cu
supapa.Hemotoraxul.Contuzia pulmonara.Leziunile
cardiovasculare.Rupturile esofagiene.Simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii.
nchise:
contuziile peretelui toracic (cu sau fr le-ziuni viscerale toracice)
fracturi i luxaii ale scheletului toracic
Plagi:
plagi ale peretelui toracic (nepenetrante)
plagi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale)
plagi ale organelor mediastinale )trahee, bronhii, esofag, inima, plmni, pleur)
FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICE
Orice traumatism toracic dezvolt:
Insuficiena respiratorie acut (IRA) prin
Tulburri ale ventilaiei cauzate de depresiunea centrelor respiratorii prin
hipoxie, edemglotic, obstrucia cilor aeriene cu snge, corpi strini, pierderea
rigidataiei cutiei toracicedatorit fracturilor
Tulburri ale difuziunii i perfuziei pulmonare datorit edemului pulmonar,
aspiraieitraheobronsice, precum i scderii fluxului pulmonar secundar
hemoragiilor grave, emboliilor pulmonare sau hematomului pulmonar
Dezvoltare i transportul gazelor, precum i inspiraia tisular pot fi afectate
secundarhemoragiei, hipoxiei sau ca urmare a scderii activitii de pompa
cardiac
Insuficiena cardio-circulatorie acut ca urmare a modificrii masei
PNEUMOTORAXUL
Mecanismele de producie sunt:
traumatismele toracice nchise datorit rupturilor pulmonare, bronsice sau
traheale;
traumatismele toracice deschise plgile parietale penetrante i/sau pulmonare.
Deosebim trei forme:
 Pneumotorax nchis Definitie : Segment de perete toracic desolidarizat rezultat al fracturii
a doua sau mai multe coaste pe cel putin doua linii de fractura (volet)
Pneumotorax deschis (extern i intern) sau pe o linie de fractura si una de disjunctie condro-costala sau
condro-sternala ce joaca rol de balama (hemivolet).
Pneumotorax cu supap (compresiv, sufocant)
Fiziopatologie
Tabloul clinic
1. Respiratia paradoxala = in inspir voletul se infunda, in expir
Deosebim pneumotorax mic, mijlociu i mare. Pneumatoraxul deschis: proemina

prezena mrcii traumatice
aerul ntrnd i ieind cu zgomot la fiecare respiraie fenomen cunoscut sub
denumirea de traumotopnee
tulburri respiratorii i circulatorii importante determinate de colabarea
pulmonului,balansul mediastinal i aerul pendular.
dispnee marcat cu polipnee
cianoz, agitaie anxietate cu senzaie de sufocare i moarte iminent.
2. Aerul pendular = in inspir aerul trece din plamanul afectat in
plamanul sanatos in care se dezvolta presiune negativa mai mare, in
expir aerul trece invers
3. Balansul mediastinal = miscarea mediastinului spre partea
sanatoasa in inspir si invers in expir
La acestea se mai adauga:
contractura musculara antalgica reflexa si limitarea antalgica a
amplitudinii miscarilor respiratorii ca in orice fractura costala simpla

Obiectiv diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii, hipersonoritate tusea ineficienta

timpanic, abolireamurmurului vezucular, deplasarea matitaii cardiace spre partea
sntoas.Examenul radiologic confirm plmn colabat, mpus spre hil, cavitatea contuzia pulmonara cu efectele ei pe echilibrul ventilatie- perfuzie,
pleuralhipertransparent, cordul i mediastinul deplasate spre partea sntoas. contuzia palmanului subiacent fiind intotdeauna prezenta

HEMOTORAXUL

Sursa sngerrii poate fi: 4.Sindromul tumorii palpatorii la copil.

parietal prin lezarea arterelor intercostale sau a arterei mamare interne;
pulmonar, n rupturile sau plgile pulmonare; mediastinal n leziunile
cordului i vaselor mari;
Cel mai frecvent semn clinic este creterea n volum a abdomenului la un copil cu
o vrst medie de 2 ani. Prin efectuarea examenului clinic se deceleaz la
palparea abdomenului existena unei mase tumorale solide, fix, de consisten
ferm, a crei suprafa are marginile neregulate i este nedureroas.(in
neuroblastom,in tumorile gastrointestinale).

abdominal n cazul plgilor penetrante toracoabdominale.

Deosebim trei forme clinice:

hemotorax mic (150-500 ml)

hemotorax mediu (< 1500 ml)

hemotorx masiv (> 1500 ml)

Tabloul clinic

bolnavul palid, anxios, agitat;

dispnee foarte accentuat;

examenul toracelui matitate, abolirea murmurului vezicular, diminuarea

amplitudinii miscarilor respiratorii.

Investigaii paraclinice:

examen radiologic opacitate lichidian masiv;

puncia pleural evacuaz snge;

hemoglobin i hematocritul evideniaz anemia acut post hemoragic,

scderea PaO2 i creterea PaO2.

Tratamentul:

puncie pleural evacuatorie;

pleurotomie minim i drenaj pleural;

toracotomie exploratorie cu evacuare i depistarea sursei;

hemostaz chirurgical i drenajul cavitii pleurale

VOLETUL COSTAL
Bilet nr=7 Bilet nr=8

1.Emfizem lobar congenital,sechestratia pulmonara la copil. 1.Mediastinita la copil.

Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament. Este o malformatie bronhopulmonara ce dintr-o distensie diferential,tratament,complicatii.Mediastinita acuta reprezinta inflamatia
difuza,anormala, si uniforma a alveolelor ,localizata la un lob deobicei structurilor mediastinale de etiologie infectioasa.Infectia poate aparea in urma
superior,provocind sindromul de incordare intratoracica ,malformatie determinate perforarii esofagului, perforarii traheei, propagarii de la plamani, pleura,
de nedezvoltarea bronhiolelor respiratorii.Etiologia:dezvoltarea complicatiei chirurgiei cardiace. Semne si simptome. Debutul este acut, brutal cu
vicioasa,insuficienta a cartilajelor bronhiilor; aplazia muschilor netezi a bronhiilor febra, frisoane, anxietate, prostratie, durere toracica, dispnee, tuse, disfagii.
terminale si respiratorii; lipsa generatiilor intermadiare de bronhii; agenezia Obiectiv se observa tahipneea, cianoza, tahicardia, tabloul clinic de septicemie.
intregii regiuni respiratorii. Simptomatologie:hemitoracele afectat se Mai tarziu apar emfizemul subcutanat si semnul Hamman (frecatura la ascultatia
bombeaza,apare dispnee, polipnee, cianoza,tuse. Pentru forma decompensate- pe peretele anterior al toracelui sincrona cu bataile inimii).In sangele periferic se
respiratie sueratoare,cianoza,tahicardie, tahipnee, accese de asfixie.Forma observa o leucocitoza marcata. Radiologic apare largirea mediastinului, semnele
subcompensata-dispnee moderata care se accentueaza,accese scurte de asfixie. de prezenta a aerului in mediastin si in tesuturile moi, pneumotoraxul sau
Forma compensate-perioade de remisie si acutizare.Diagnostic:examenul hidropneumotoraxul. Tratament Tratamentul consta in drenaj chirurgical si
radiologic-hiperclaritatea zonei afectate cu accentuarea desenului terapie antibacteriana.
pulmonary;scintigrafie-lipsa acumularii indicatorului.diagnostic diferential-chist
aerian,corp strain,hernie diafragmatica,pneumotorace,pleura- 2.Hipertensiunea portala la copil.
pneumonie.Tratament chirurgical-lobectomia. Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii. Hipertensiunea portala la copil.
2.Complicatiile apendicitei la copil. Peritonita prelungita; peritonite tertiare; INTRODUCERE Hipertensiunea portal (HTP) este una dintre cele mai delicate
abces parietal; eventratii;evisceratii;ocluzia intestinala; fistula stercorala. entiti din patologia bilio-pancreatic a copilului. Dei consecinele creterii
valorilor presionale n sistemul port sunt cunoscute i asemntoare la aduli i
3.Osteomielita epifizara la copil. copii, etiologia HTP, modalitilede tratament i evolutive n populaia
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic pediatricsunt particulare i extrem de difi cil deabordat. DEFINIIE Presiunea
diferential,tratament,complicatii. normal la nivelul venei porte estecaracterizat de valori uor mai crescute dect
Osteomielta adolescentilor este localizarea osoasa,mai ales diafizo-epifizara,a unei celedinvena cav inferioar, cu limite normale variindntre 0 i 11 mmHg, n
infecti,veritabila septicemie,cel mai des stafilococica,uneori stafilo- condiii fi ziologice (1), ntimp ce hipertensiunea portal este defi nit de ovaloare
streptococica,ce survine de preferinta la persoanele tinere,are ca stadiu initial a presiunii la nivelul venei porte de peste 11mmHg, sau de o diferen ntre
regiunea juxta a osului epifizar,insotita de simptome generale grave cu tendinta presiunea portal icea din atriul drept de peste 10 mmHg (2). Gradientul
spre necrozare.la copil,vascularizatia epifizara si metafizara sunt separate la presional dintre cele dou sisteme venoase, port i cav inferior, este, n mod
nivelul cartilajului de crestere ce se compara ca o adevarata bariera in calea normal mic, sub 10 mmHg, fapt explicat de rezistena sczut la fl ux i
propagarii infectiei dinspre metafiza spre epifiza.Contaminarea articulatiei se compliana mare a venei porte i a sinusoidelor hepatice, precum i de fl uxul
produce precoce doar acolo unde metafiza este intraarticulara(metafiza proximala centrifug din venele hepatice de calibru mare. Hipertensiunea portal va fi deci
a femurului si a radiusului).Acete 2 localizari antreneaza artritele septice.La nou caracterizat de o cretere a valorilor presionale mai sus menionate, dar, n
nascut,separarea retelelor vasculare epifizare si metafizare nu este stabilita si practica curent, ea este rar msurat direct, fi ind frecvent defi nit de identifi
atingerea epifizelor si articulatiilor devine o regula:osteoartrita sugarului. Este o carea clinic, paraclinic sau imagistic a unor semne i simptome ce sunt
afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul consecin a valorilor presionale crescute de la nivelul sistemului port
microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc (splenomegalie, hiper splenism, varice esofagiene etc). ETIOPATOGENIE
imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare Sistemul venos port dreneaz sngele venos spre fi cat de la nivel intestinal,
cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut pancreatic i splenic prin intermediul venelor mezenteric superioar, mezen -
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere teric inferioar i splenic. Vena splenic colecteaz sngele splenic i o parte a
in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de sngelui venos gastric, duodenal i pancreatic, dup care se unete aproape n
subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza unghi drept, la nivelul capului pancreasului, cu vena mezenteric superioar ce
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si colecteaz sngele venos de la nivelul rectului i colonului stng. Se va forma
hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul astfel trunchiul spleno-mezaraic, ce se va uni cu vena mezenteric superioar,
semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem formnd astfel trunchiul venei porte. La nivelul hilului hepatic, REVISTA
neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXII, NR. 3, AN 2013 229 vena
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date port se afl localizat cel mai posterior, artera hepatic i ductul coledoc fi ind
clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie plasate anterior de aceasta. La acest nivel vena port se divide n 2 ramuri, drept i
osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui- stng, corespunztoare celor 2 lobi hepatici, asigurnd 80% din aportul sanguin al
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie. fi catului i 20% din necesarul de oxigen hepatic.Sistemul venos port este un
Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de sistem vascular lipsit de valve, astfel nct o cretere a presiunii ntruna dintre
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc ariile sale va avea acelai efect n ntregsistemul. Rspunsul la creterea presiunii
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie n sistemulport va fi reprezentat de dezvoltarea a diferitecolaterale, care vor
antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub realiza o untare a sngelui dinsistemul port n circulaia sistemic, colaterale
anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea cevor aprea prin dilatarea vaselor preexistente ce facconexiunea dintre sistemul
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele port i cel cav superiori inferior (3,4). Cele mai importante colaterale vorfi cele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de gastroesofagiene, mai ales cele ce conecteazvena coronar gastric de vasele
segment;cronicizare. scurte gastrice iplexul submucos esofagian inferior, acestea fi indresponsabile de
apariia varicelor esofagiene. Deasemenea, mai pot aprea colaterale
4.Afectiunile septice purulente a tesuturilor moi la copil. retroperitoneale,periombilicale sau hemoroidale. Cauzele hipertensiunii portale
Pseudofurunculoza.Furunculul.Carbunculul. pot fi grupate ntrei mari categorii: prehepatice, hepatice i posthepatice.Astfel,
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic creterea presiunii la nivelul sistemuluivenos port poate fi determinat de o
diferential,tratament,complicatii. Furunculele sunt inflamatii purulente care obstrucie afl uxului vascular portal la unul dintre cele 3 niveluri:vena port
apar sub piele atunci cand foliculii firelor de pr se infecteaza datorita unei extrahepatic (prehepatic), intrahepatic(diferite cauze de ciroz) sau, mai rar,
bacterii. Furunculul apare de obicei sub forma unei umflaturi rosii si moi la obstruciesuprahepatic la nivelul venelor hepatice (Tabelul1).Din punct de vedere
atingere, apoi creste, se umple cu puroi si devine dureroasa, inainte de a se etiopatogenic, localizareaobstacolului poate fi raportat la sinusoidele
necroza si de a se cicatriza. Furunculul se poate localiza pe orice portiune a pielii, hepatice,efectele creterii presiunii venoase fi ind diferiten funcie de localizarea
dar apare in special pe fata, ceafa, axila, fese sau pe coapse -portiuni acoperite de presinusoidal, sinusoidalsau postsinusoidal a obstacolului. Blocajulpresi
par si supuse frictiunii. Aparitia simultana a unui grup de furuncule poarta nusoidal este caracterizat de o valoare presionalcrescut la nivelul venei porte,
denumirea de carbuncul. Diabeticii, persoanele al caror sistem imun este dar fr afectareapresiunii vasculare intrahepatice i deci frafec tarea
deficitar, persoanele cu acnee sau cu alte afectiuni ale pielii prezinta un risc parenchimului hepatic.Este situaia ce caracterizeaz cauzele prehepaticede HTP,
crescut de aparitie a furunculelor si carbunculelor Consultati medicul daca dar i o parte a celor intrahepatice(schi s tosomiaza, ciroza biliar primitiv, fi
furunculul este extrem de dureros, daca dureaza mai mult de doua saptamani sau brozahe patic primitiv). Obstrucia sinusoidal va determinape lng creterea
daca este insotit de febra. In acest caz, administrarea antibioticelor sau chiar valorilor presionale portalei creterea presiunii venoase la nivel hepatic,fi ind
interventia chirurgicala pot fi necesare pentru a eradica infectia cauzata de situaia caracteristic variatelor tipuri deciroz hepatic, n timp ce obstacolul
furuncule si carbuncule. Mastita neonatal La nou-nscui n primele 2-3 postsinusoidalpoate fi asociat unor cauze intrahepatice (boal venoocluziv), sau
sptmni de via, indiferent de sex, pot aprea modificri hipertrofice ale posthepatice de obstrucie a fl uxuluivenos.n cazul etiologiei hepatice i
snului care se nsoesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte. Aceste posthepatice aleHTP, asocierea cu afectarea hepatic este prezentn marea
modificri tranzitorii se produc sub influena hormonilor materni rmai n majoritate a cazurilor, n timp ce obstacoleleprehepatice vor asocia un parenchim
sngele copilului. La fetie se observ concomitent i o hipertrofie a organelor i o funciehepatic normal.Cauzele prehepatice de hipertensiune portalsunt
genitale externe. Pe msur ce excesul hormonal se elimin, organele interesate determinate de existena unui obstacol de diverseetiologii n segmentul
revin la aspectul lor normal. n perioada de hipertrofie estrogen, secreia lactat extrahepatic al trunchiuluivenei porte, sau segmentar la nivelul ramurilorsale:
stagnant se poate infecta ducnd la mastite i chiar abcese mamare ale noului vena splenic, mezenteric inferioar sausuperioar, fi ind responsabile de circa
nscut. Abcesul mamar constituit se trateaz chirurgical (incizie i evacuare), 30% dintrecazurile de hipertensiune portal, de trei ori maimult dect n patologia
pentru a preveni evoluia spre gangren cutanat extensiv. adultului (5). Etiologia estereprezentat aproape exclusiv de tromboza (de
diferiteetiologii) a venei porte prehepatice sau a ramurilorsale tributare.
Obstacolul va fi aadar presinusoidal,deoarece tromboza poate afecta
ramurileportale intrahepatice, dar nu i sinusoidele, astfelnct aceast form de
hipertensiune portal nu sensoete de leziuni hepatice. Tromboza venei porteva
fi nsoit de fenomene de fl ebit a peretelui porti, n oarecare msur, i a diagnosticulHTP de cauz prehepatic va fi suspectat la unpacient fr istoric de
tributarelor sale, cu apariiasecundar, n timp, a cavernomului portal (6).Cauzele
cele mai frecvente ce determin trombozan sistemul port sunt reprezentate de:
infeciiale bontului ombilical n perioada neonatal, cateterismeale venei
ombilicale, deshidratarea, infeciiintraabdominale (enterocolite severe) (7). Dac
ntrecut cauzele prehepatice erau cele mai frecventntlnite n etiologia HTP, n
prezent aceste situaiipot fi , de cele mai multe ori, prevenite. Cu toateacestea, un
studiu efectuat pe 100 de nou-nscui cu TABELUL 1. Cauzele hipertensiunii
portalePrehepaticeTromboza venei porte/Cavernom portalTromboza venei
spleniceHepaticePresinusoidale: Fibroza hepatic primitiv
Schistostomiaza Ciroza biliar primitiv Boala Gaucher Boli
mieloproliferative (Hodgkin) SarcoidozaSinusoidale: Ciroza biliar
(atrezie ci biliare, chist congenital decoledoc) Ciroze posthepatitice
Fibroza hepatic congenital Pelioza hepatic Ciroze toxice Boala
Wilson Boli de stocajPostsinusoidale: Boal venooclizivPosthepatice
Sindromul Budd ChiariHipertensiunea arterio-portal (simpl sau
complex)230 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXII,
NR. 3, AN 2013cateterism ombilical, a demonstrat existena trombozeide ven
port asimptomatic la 43 dintre ei,dar cu rezoluie spontan, total sau parial n diferite: forma acut, subacut,cronic sau fulminant (18). Forma cea
56%dintre cazuri, ca factor de risc n dezvoltarea ocluzieivenoase fi ind identifi
cai cateterismul cu odurat de peste 6 zile sau transfuziile sanguine (8).Extrem de
rar obstrucia venoas portal prehepaticpoate fi determinat de leziuni
congenitate, cum arfi valve, diafragm intraluminal sau stenoz
congenital(9).Cauzele hepatice de HTP sunt dominate maiales de ciroza hepatic
de diferite etiologii: biliar(asociat atreziei de ci biliare, chistului congenitalde
coledoc), posthepatit viral, postchimioterapiesau radioterapie. Alte etiologii,
mai rar ntlnite,includ: defi citul de 1-antitripsina, fi broza hepaticcongenital
(asociat frecvent i cu variate formede afectare renal, cum ar fi boala
polichistic renal),ciroza biliar focal asociat pacienilor cumucoviscidoz.
Dac n trecut cauzele HTP cel maifrecvent ntlnite erau reprezentate de cele
prehepatice,n prezent, prin creterea procentului desupravieuire mai ales a
pacienilor cu atrezie de cibiliare sau chist congenital de coledoc,
obstruciahepatic secundar fi brozei hepatice determin unnumr asemntor de
cazuri de HTP ca i obstruciaprehepatic.Ciroza biliar asociat atreziei de ci
biliare estepe departe cea mai frecvent cauz de hipertensiunede cauz hepatic
din populaia pediatric, dateledin literatur relevnd faptul c, n ciuda unui
tratamentefi cient (drenaj biliar prin portoente ro anastomoz), aceti pacieni au
un grad de fi broz hepaticnc din perioada neonatal.Fibroza hepatic
congenital este o alt cauzim portant de hipertensiune portal de cauz
hepatic,fi ind caracterizat de apariia unor benzi fi -broase intrahepatice, ce
determin obstrucie vascularpresinusoidal, asociind astfel hepatomegalie,dar
funcie hepatic normal.n funcie de localizarea obstruciei, cauzele hepaticede
HTP pot fi clasifi cate n sinusoidale, presinusoidalei postsinusoidale.Cauzele
suprahepatice de HTP sunt defi nite desindromul Budd Chiari (ascit,
hepatomegalie idurere abdominal) i reprezint o entitate rar npopulaia
pediatric, fi ind cauzat de obstrucia venelorsuprahepatice. Sindromul a fost
pentru primaoar descris de ctre Budd, n 1845, n timp ceChiari a fost primul, n
1899, care a descris aspectulmacroscopic al fi catului cu fl ebit obliterant
avenelor suprahepatice (10,11).Sindromul este asociat cu prezena unor
stenozecongenitale sau diafragme venoase intraluminale(localizate cel mai
frecvent la jonciunea venelorsuprahepatice cu vena cav superioar), diferitema
ligniti carcinom hepatocelular (12), leiomiosarcom,tumoare Wilms, tromboze
venoase apruten afeciuni autoimune, diateze trombotice rare(defi citul de
protein C, defi citul de protein S, deficitul de antitrombin III sau de factor V
Leyden),afeciuni hematologice (policitemia vera, trombocitozaesenial,
hemoglobinuria paroxistic nocturn)sau tromboz venoas asociat utilizrii
contraceptivelororale. Deoarece obstrucia venoaseste localizat post hepatic,
aceste forme de HTPvor fi ntotdeauna asociate de afectarea paren
chimuluihepatic cu hepatomegalie, ascit i variceesofagiene, injuria celulelor
hepatice realizndu-seprin ischemie microvascular secundar
congestiei(13).Hipertensiunea arterioportal este o cauz rar,extrahepatic, a
hipertensiunii portale, fi ind secundarexistenei unor malformaii arteriovenoase
lanivelul sistemului port (n aria splahnic sau la nivelhepatic) (14). Existena
conexiunilor aberantentre sistemul arterial de presiune crescut i celvenos port,
de presiune sczut, va determina apariiaunui furt vascular spre sistemul port,
ce vadetermina o barotraum la nivel venos. Dei iniialnormal, structura
hepatic va fi n timp afectat deaceast barotraum, cu ngroarea capilarelor
hepaticeprin hiperplazia intimei i cu apariia secundara unei hipertensiuni
portale prin dublu mecanism:fl ux vascular crescut, dar i rezisten crescutla fl
ux (15). Acest tip de hipertensiune portal extrahepatic poate fi extrem de difi cil
de tratat, afectareaparenchimului hepatic necesitnd trans planthe pa tic, grefa
putnd ns fi compromis de persistenamalformaiei arterio-
venoase.DIAGNOSTICSimptomatologia clinic a pacienilor de vrstpediatric
cu hipertensiune portal este dominatde semne i simptome secundare
consecinelor hemodinamice ale creterii presiunii la nivelul sistemuluiport i,
deci, de apariia colateralelor dintresistemul port i cel venos sistemic. De
asemenea,simptomatologia este dependent i de factorii etiologicice au
determinat apariia HTP, respectiv delocalizarea obstacolului n raport cu
sinusoidelehepatice.Obstrucia prehepatic se va manifesta ca primsemn cu
apariia sngerrilor la nivelul variceloresofagiene, de obicei la un pacient aparent
sntos,de vrst mic, sub 6 ani, fr istoric de boal hepatic,riscul de sngerare falsa.
la aceti pacieni fi indREVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL
LXII, NR. 3, AN 2013 231mai mare dect n cazul HTP de cauz hepatic
sauposthepatic (16). Sngerarea este frecvent declanatde o infecie acut de
tract respirator i semanifest frecvent ca hematemez, dei pot apreai episoade
de melen. Pacientul asociaz tipicsple nomegalie, dilataii varicoase
periombilicalesau hemoroidale, dar fr hepatomegalie sau alteforme de afectare
hepatic. Dimensiunea splenomegalieise pare c nu este corelat cu mrimeagra
dientului presional portal, n schimb ea este corelatcu amploarea
hipersplenismului secundar(ane mie, trombopenie, leucopenie). Astfel,
boal hepatic, ce asociazsplenomegalie, varice cu diverse localizri,
absenahepatomegaliei i funcie hepatic normal. Deiascita este un rar ntlnit
n HTP de cauz prehepatic,totui au fost menionate cazuri de trombozde ven
port asociat cu ascit, tulburri decretere i insufi cien respiratorie, lichidul
de ascitprovenind de la nivelul seroaselor intestinale nmomentul n care
capacitatea de drenaj limfatic dela acest nivel este afectat.Diagnosticul va fi
completat prin obiectivareaabsenei fl uxului vascular la nivelul venei porte ide
prezena cavernomului portal prin examen ecografic Doppler. (17)n contrast,
pacienii cu hipertensiune portal decauz hepatic asociaz ciroz, astfel nct
diagnosticulde hipertensiune portal este evocat cumult nainte ca sngerarea din
varicele esofagienes apar. Extrem de important la aceti pacieni esteistoricul
(antecedente de atrezie de ci biliare,hepatit neonatal sau viral etc.), dar i
examenulclinic ce va evidenia spleno, dar i hepatomegalie,ascit, icter, defi cit
ponderal etc. De asemenea, probelebiologice vor releva anomalii ale
enzimelorhepatice, tulburri de coagulare, precum i hipersplenism.Sindromul
Budd Chiari este caracterizat clinicde apariia triadei: hepatomegalie, ascit i
durereabdominal, aceste trei simptome putnd s mbraceforme de manifestare
maifrecvent ntlnit este forma cronic n care pacientuldez volt ascit
progresiv, n timp ce formafulminant, dei rar, asociaz, pe lng triada
caracteristic, i apariia insufi cienei renale acute. ntoate aceste variante de
manifestare, apariia icterului,a durerilor abdominale i a hepatomegaliei
precedeapariia hemoragiei din varicele esofagiene.
3.Hidronefroza la nou nascut.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament. Hidronefroza se caracterizeaza prin retentia de urina in
bazinet, produsa de un obstacol la nivelul tractului urinar, urmata de dilatarea
bazinetului, calicelor si in cazuri mai avansate de atrofia parenchimului renal.
Etiologia hidronefrozei Obstrucia jonciunii pieloureterale poate fi
provocat de: dereglri funcionale, stenoza JPU, vase aberante, insecie
nalt a ureterului, bride fibroase, tumori retroperitoneale 1. Clasificarea
conform evoluiei Stadiul I dilatarea bazinetului,fara afectarea calicelor si
parenchimului Stadiul II dilatarea bazinetului i moderat calicele; III-
bazinet dilatat,calice largi,parenchimul nu este afectata,IV-bazinetul si calecele
foarte dilatate si parenchimul subtiat. 2. Clasificarea conform fazei maladiei
Atrofia tesutului medular Atrofia esutului cortical. Simptomele
generale Febr, Dureri n regiunea lombar sau n abdomen, Pierdere
ponderal, Disurie , Colic renal. Simptome locale, Palpare a unor formaiuni
tumorale n cavitatea abdominal, Dureri lombare la nivelul unghiului
costovertebral, Rinichi palpabili, Durere hipogastric. Investigatii: Analiza sumar
a urinei -leucociturie, piurie, hematurie; Analiza general a sngelui consecine
ale infeciei: anemia, hiperleucocitoza, VSH sporit; Proba Niciporenko peste 2000
leucocite/ml; Ecografia sistemului urinar dilatarea bazinetului; Ecografia cu
diureticepeste 45 min bazinetul nu revine la dimensiunile iniiale; Urografia
intravenoas dilatarea bazinetului dilatarea calicelor secreia slab sau absent
rinichi afuncional; Radiografia panoramic-rinichi mrit prezena concrementelor;
Uretrocistografia micional reflux vezico-ureteral absent.Tratament
conservative, chirurgical .Indicatii pentru tratament chirurgical: Obstrucia JPU.
Scderea progresiv a funciei renale, rinichi cicatricial, deformat, mrit n
dimensiuni. Decurgerea recidivant a pielonefritei pe fundal de tratament
antibacterian ndelungat. Confirmarea ireversibilitii n dereglarea funciei
rinichilor.
4.Piciorul equino-varus congenital. Definitie,etiologie,,anatomie
patologica,examenul clinic,clasificare,diagnostic diferential,tratament.
- atitudine vicioasa si permanenta a piciorului pe gamba in timp ce planta nu calca
pe sol prin punctele sale normale de sprijin.
Componente: echinus(flexia plantara), adductia(varus), supinatia, rotatia externa
distala a gambei.
Exista 2 tipuri de picior congenital stramb:
1.schimbari din partea oaselor astragal,calcaneu, navicular.
2.tip.II- ajustarea schimbarilor de pozitionare a osului cuneiform 1.
Diagnostic clinic.
- forma tipica este prezenta unicei malformatii a locomotorului la copil.
- forma atipica cind deformitatea de echino-varus este pe fundalul altor
malformatii(artrogripoza, sdr. Larsen.).
Principii de tratament
1.tratament cu aparate ghipsate pe etape (metoda Fonseti)
2.tratament kinetoterapeutic
Tratament cu aparate ghipsate incepe de la varsta de 7-10 zile a copilului. Se
aplica de la varful degetelor pina la 1/3 medie a coapsei cu genunchiul in flexie.
Se corecteaza la inceput componentele de adductie si supinatie, iar apoi
echisnusul. Schimbarea aparatului ghipsat se face o data la 3 zile. Corectia maxim
posibila se obtine la varsta de 3 luni dupa care aparatele ghipsate vor fi schimbate
o data la 2 saptamani.
La 5 luni se face radiografia piciorului in 2 incidente pentru a exclude corectia
Tratamentul chirurgical se face dupa varsta de 5 luni:
Ligamentocapsulotomia peitalara:
-alungirea tendoanelor in forma de Z;
-pozitionarea corecta a oaselor: astragal,calcaneu, navicular si fixarea lor cu o
brosa;
-aparat ghipsat circular; partea anterioara este taiata complet.
Aparatele se schimba lunar, timp de 6-8 luni.
 -crampe abdominale
-hemoragii acute/rectoragii
Bilet nr=9 Potenial malign:
-rar, dar la vrste tinere
1.Polipul rectal si polipoza rectocolica.Sindromul Peutz-Jeghers.Sindromul -carcinom: gastric, intestin subire, pancreas, vezic biliar
Gardner.Sindromul Turcot.Diagnostic,tratament. Polipul rectal si polipoza -asociere frecvent cu cancer de sn la vrste tinere,
rectocolica.Sdr.Peutz-Jeghers.Sdr.Gardner.Sdr.Turcot.diagnostic,tratament.
Polipul rectal, tumora de volum mic sau mijlociu, pediculata sau sesila fara a tine cancer ovarian, ginecomastie i feminizare la biei
seama de natura sa histologica.Selocalizeaza mai frecvent la nivelul rectului. Tratament:
Reprezinta o afectiune frecventa la copii intre 2-8 ani. Se prezinta ca tumora - Enteroscopie - pentru a evalua extensia bolii, localizarea polipului care creeaz
unica, mai rari multiple-implantati in peretele rectal si sigmoidian. Prima lucrare obstrucie/sngerare, rezecia endoscopic a ct mai multor polipi posibili
la poil la copils crisa de STALTZ 1814. - Laparotomie - pentru rezolvarea obstruciei, invaginaiei, sngerrii
Etiopatogenia - Dificil de supravegheat (screening)intestin subire
Ipoteze
- Periodic:mamografie, ex. Ginecologic
1.Imflamatorie, proces cronic ce afecteaza nodul limfoid si glandele LuberKun, cu
ulterioara hipetrofie. Sindromul Gardner
2.Originea virala
3.originea disembriogenetica - reprezinta asocierea polipozei colonice adenomatoase cu osteoamele (localizate
4.ereditar. in principal la nivelul craniului si mandibulei), anomaliile dentare (lipsa eruptiei
Se intilneshte cu frecv max intre 4-5 ani. dentare, absenta congenitala a unuia sau mai multor dinti, dinti supranumerari,
Anapat. chisturi si odontoame) si tumorile tesuturilor moi (chisturi epidermoide, fibroame,
Niciodata in canalul anal, numai deasupra joctiunii anorectale, in din cazuri
tumori desmoide);
polipul este intradevar solitar unic iar in mai multi. Macroscopic polip are o
amrine variabila de la bob pina la o nuca. Cel tinar este mic si sesil, mijlociu este
de talia unei visine si cu pedicul. Forma polipuluieste in general rotunda, mai rar - aceste tumori benigne extraintestinale apar la aproximativ 20% din indivizii
ovalara sau piriforma. Polipii rectului au pedicul scurt, deoarece se dezvolta intrun si familiile cu PAF .
spatiu mai lung si lipsit de peristaltism, cei sigmoidieni au un pedicul lung rezultat
din miscarile peristaltice si autendinta la procidenta se se exterioarizeaza prin Sindromul Turcot
anus. Suprafata polipului are o culoare rosu inchis,zmeurie, este neregulata ca o
mura friabila, uneori cu ulceratii, la atingere singereaza. Microscopic: Hiperplazie
piteliala, cu hipervascularizare edem al corionului, infiltrate limfoplasmocitar si - este o combinatie rara de polipoza adenomatoasa colonica multicentrica si
polinucleat. tumori ale SNC (de obicei, meduloblastoame);
Simptomatologie:
Rectoragia constitue semnul essential si aproape constant, single eliminate prin - pacientii dezvolta carcinom colorectal in perioada de adult tanar, fie ca
anus este proaspat si rosu, apare de obicei sub forma de striuri sanguine ce urmare a transformarii maligne a leziunilor precanceroase, fie a dezvoltarii de
acopera fecalele. Hemoragia acompaniaza si urmeaza scaunul, aparind mai ales la novo in epiteliul intact intercalat.
sfirsitul lui si se opreste in general repede, deoarece traumatismul polipului este
superficial. In putine cazuri hemoragia este abundenta datorita traumatismului ce
provoaca ruptura cu eliminarea spontana prin anus a polipului.. Hemoragia 2.Apendicita acuta la copilul de virsta frageda.Particularitatile debutulu si
accentuata de constipatie si diaree, constipatia prin accentuarea traumatismului evolutiei la copilul nou nascut si la
asupra polipului, iar diarea prin facilitarea congestiei vasculare pe suprafata sa. sugar.Etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
Procidenta polipului prin anus apare cu senzatie de jena. Eliminarea spontana a diferential,tratament.
polipului este rara, polipuls e pediculeaza progresiv si se rupe fie prin smulgere la
defecatie, fie prin necroza pediculului. Apendicita la nou nascut, sugar i copilul mic (0-3 ani)este rar ;simptomatologia
Diagnostic pozitiv se pune pe baza semnelor pe baza semnelor, tuseului rectal, necaracteristic, evoluia rapida leziunilor i lipsa de colaborare a copilului la
rectosigmoidoscopie,irigografie. vrst mic.La nou nscut tabloul clinic se rezum la distensiaabdominal,
Prin tuseul rectal descoperin polipi situati in rect pina la 8-10 cm. Irigografia vrsturi i diaree. Reacia febril apare abia nurma perforaiei.Dup instalarea
descopera polipul colosigmoidian cu conditia unei bune pregatiri cu clisme. peritoniteigeneralizate, apar unele semne locale precum: edemulinflamator al
Polipul apare ca o imagine lacunara, inconjurata de substanta de contrast. peretelui abdominal subombilical, cu tegumentlucios i circulaie colateral
Rectoscopia si colonoscopia evidentiaza polipul, marimea, forma, localizarea etc. venoas evident.La sugari se observ o stare de agitaie neobinuit cu
Diagnost diferential se face cu perturbarea somnului. Vrsturile se nsoesc de refuzulalimentaiei chiar i dup
1.Diateze hemoragice(purpura henochSchnlein) eruptii tegumentare purpurice, terminarea lor. Diareea este mult maifrecvent dect constipaia.
atralgii, crize dureroase abdominale. Diagnosticul diferenial:Limfadenita mezenterica;Amigdalit acut;Enterocolita
2.Afectiuni intestinale ;.Pneumopatiile drepte;Peritonita primitiv;Malformaiile renoureterale drepte ;
3.rectocolita ulcerohemoragica-febra alterare generala,diareecronica vrsturile acetonemice, litiazarenal, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la
mucopurulenta. fete,diverticulul Meckel, invaginaia cronic etc.
4.Polipoza rectocolicadifuza sau familiala Tratament.Preoperator n caz de peritonit se recomandadministrarea de
5.Dizenterie cu febra,colici abdominale ,tenesme,scaune numeroase, antibiotice parenteral uneori aspiraia nasogastric i
mucopurulente. Coprocultura cu shigella reechilibrareahidroelectrolitic si acidobazic. Clasic se procedeaz la nfundarea
6.Fisura anala si altele. n burs a bontului apendicular. Este de preferat ligatura dubl cu
Tratamentul fireneresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroas i drenajulcu tub de
Chirurgical, indepartarea polipului se face pe cale joasa anorectala. Polipul plastic al cavitii peritoneale sunt recomandabile n peritonite.
sigmoidian se rezeca pe cale abdominala. Se practica celiostomele(laparatomie Complicaiile inflamatorii cu constituirea unei coleciiabdominale se traduc prin
stinga) in fosa iliaca stinga. Se exploreaza sigmoidul, palpatoriu se evidentiaza reluarea febrei, dureri localizate icontractur muscular. Abcesulsubfrenic,
polipul sub forma unei tumorete, se incizeaza peretele sigmoidianpe tenie, se complicaie rar.
ligaturaeza baza polipului+extirpare+sutura in 2 straturi pe peretele sigmoidian. 3.Osteomielita hematogena acuta la copil.
Posoperator in polipii sigmoidieni 8-10 zile alim lichid, semilichid+AB pe Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
germeni gram negativi gentamicina ,colimicina,motrogil. diferential,tratament,complicatii. Este o afectiune inflamator distructiva a
Complicatii postoperatorii: Ruptura pedicului vascular al polipului Perforarea sist.osteoarticular.Etiologia:factorul microbian;surmenaj;diverse
peretelui rectal. intoxicatii,infectii care reduc imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare
Sindromul Peutz-Jeghers cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
Localizare att n colon ct i n intestinul subire, stomac brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere
in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de
Numeroi (zeci, sute)
subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
Asociaz hiperpigmentare cutaneo-mucoas mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si
Transmitere autozomal dominant, cu penetran incomplet hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul
Sunt hamartoame semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem
Macroscopic: asemntoare cu adenoamele neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
Microscopic: - celule mucoase parietale, viloase, enterocite, arii de general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date
displazie epitelial sau carcinom; clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie
osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
- hiperpigmentrile pielii i mucoasei bucale
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie.
prin exces de melanin Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de
Clinic: periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
-copii: hiperpigmentare caracteristic perioral, palme, osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie
plante, degete, genital perianal, antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub
mucoasa bucal anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
-pubertate:hiperpigmentrile dispar/persist doar cele osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de
bucale
segment;cronicizare.
4.Teratoblastomul.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,prognostic.
Varianta maligna a teratomului, care contine tesuturi embrionare imature,
proliferative, care se asociaza cu elemente de tesuturi mature. Au o crestere
rapida, dau metastaze. Teratomul este o tumora embrionara, chistica (chistul
dermoid) sau solida, constituita din tesuturi variate, aranjate haotic.
Teratomul este o tumora incapsulata cu compnente tisulare sau organederivind din
mai multe straturi germinale.Desi teratomul poate fi monodermic sau polidermic
celulele sale se pot diferentia in moduri care genereaza alte straturi
germinale.Teratoamele pot contine par ,dinti ,os si ft rar organe complexe
oki,coaste ,miini.De obicei un teratom nu contine alte organe ci doar unul sau mai
multe tesuturi regasite in mod normal in organe precum creerul,plaminul
ficatul.cind se dezvolta un chist mai mare este riscul ca in interirul teratomului sas
e dezvlte I struktura asemanaatoare unui fetus.Mecanism:diferentierea anormala
ale celulelor germinalefetale care se dezvolta din sacul amniotic fetal.migrarea
normala a acestor celule poate genera uneori tmori gonadale in timp ce migrarea
anormalaproduce tumori extragonadale.LOCALIZARE 1sacroccigiana 40%
2ovar 25% testikul 12%
3creer 5% alte organe inclusive mediastinul 12%
Teratoamele include component derivate din toate 3 straturi embrionare
ectoderm,endoderm si mesoderm.Teratoamele pot fi mature si immature.Dupa
Continut avem teratoame solide ce contin doar tesut I teratoamechistice ce au
buzunare cu lichid,precumsi tipul mixt.
CAUZE:predilectie familiala si alimentatie bogata in grasimi polinesaturate si
fitoestrogeni.FACTORI DE RISC;criptorhidismul si hernia inghinalade asemenea
anomaliile intersexuale si gonadoblastomul/SIMPTOME:hidrops
fetal,insuficientacardiaca si placentomegalie.Diagnostic:radiografie toracica pt
depistare de metastaze,scanarea CT abdominala si pelvina pt determinarea
lokalizarii si extinderii tumorii;Scanarea RMN,audiogramele stabilesc functia de
baza inainte de chimioterapia cu platina.Examen histologic:in caz de teratom
matur sunt necesare mostre din toata tumora pentru a elimina prezenta elementelor
neurale immature sau a fcilor maligni okulti.Gliomatoza peritoneala :trebuie
evaluate complet la biopsie; daca toate elementele gliale sunt mature atunci riscul
este absent.Coriocarcinomul-sunt prezente sincitiotrofoblaste si
citotrofoblaste;heterozigozitatea este absentaCarcinomul embrionar-necroza
cistica;anaplazie ,elemente mitotice;
TRATAMENT;rezectia macrosopica totala a teratomului.structurile alaturate
trebuie eliminate in blok.Teratoamele sunt bine inkapsulate si de aceea sunt usor
de eliminate.exceptie fac teratoamele creerului si cele ft mari care interpatrund
multi muschi si nervi.Dupa trtatament chirurgical urmeaza chimioterapie. Sexul
feminin este afectat mai frecvent.Anatomie patologic. Teratoamele
sacrococcigiene rezult din amestecul anormal al celulelor celor 3 straturi
germinative embrionare (ectoderm, mezoderm, endoderm). Anarhia celular i
amestecul se produc n prima lun de via intrauterina cu ocazia formrii tubului
neural. Simptome Formaiunea tumoral se dezvolt i ia form rotunjit sau fete,diverticulul Meckel, invaginaia cronic etc.
lobulat avnd consisten solid, chistic sau mixt. Ca localizare se situeaz n Tratament.Preoperator n caz de peritonit se recomandadministrarea de
regiunea sacrococcigian i poate avea dimensiuni foarte mari care fac dificil
naterea. Este acoperit de tegument de aspect normal uneori n tensiune. n toate
cazurile de teratom sacrococcigian tueul rectal este obligatoriu pentru a verifica o
eventual extindere abdominal a tumorii. n cazuri mai rare tumora poate fi
situat lateral n masa fesier.Ecografia si examenul CT permit aprecierea
localizrii, dimensiunilor i a consistenei tumorii, precum i rsunetul asupra
organelor vecine.Investigaiile radiologice sunt importante: examenul radiologic
simplu poate evidenia eventuale metastaze; urografia arat eventuala
compresiune asupra ureterelor i a vezicii urinare; clisma baritat arat
compresiunea i dislocarea colorectal.Diagnosticul nu comport dificulti
deoarece tumora este evident de la natere. Se poate confunda cu meningocelul
sacrat dar acesta are dimensiuni mai mici i este mai sus situat. Trebuie difereniat
de alte formaiuni tumorale ce pot apare n regiune ca: limfangiom, hemangiom,
chist pilonidal, lipom, abces fesier, neurofibrom, ependimom.Evolutie Tumorile
sacrococcigiene au un puternic potenial malign mai ales cele imature dei la
natere majoritatea sunt tumori benigne. Se apreciaz c proporia de benignitate
ar fi la natere de 9 la 1, ca dup 2 luni raportul spre malignitate s se inverseze.
Tumorile cu prelungire pelviabdominal ridic probleme de malignitate nc de la
natere deoarece extirparea lor complet este rareori posibil.Tratamentul este
chirurgical.
Bilet nr=10
1.Stenozele esofagiene post-caustice.Frecventa,
etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic, tratament,complicatii.
Stenozele esofagiene post-
caustice.Frecventa,etiopatogenie,simptome,diagnostic,tratament,complicatii.
Stenozle esofagiene postcaustine intre 1-3 ani si la cei din emdiul rural unde
subs.caustice sunt depozitate in sticle , gasite usor de copii. Substantele caustice
au actiune coroziva mai cu seama asupra esofagului iar cele acide asupra
stomacului deasemenea in cav bucala, faringe laringe . Se produc leziuni pe
segmentele digestive date, de la congestie, la flictene, plagi, arsuri profunde, cu
producere cicatrizarii ce reprezinta stenoza. Se intilneste hemoragia simpla prin
vas in submucoasa, sau masiva cu exitus..
Simprome: Sialoree, disfagie, duree retrosternala.Disfagia apare in primele ore
dupa ingestia subs caustice, scade treptat in intensitate in asa fel, incit dupa 7-8
zile paote ingera ichide, dar la 2-3 sapatmini reapare disfagia. In final nu paote sa
inghita propriile secretii salivare.
Starea generala a copilului se deterioareaza , scade in greutate, consumindusi
propriile surse, ajunge cashectitc.
Diagnostic pozitiv pe baza anamnezei, semnelor clinice, esofagoscopice,
radiologice cu mai multe zone de hiperemie, flictene, apoi ingustare stenozare.
Diagnosticul diferential se face cu stenoze esofagiene congenitale, stenoze
esofagiene peptice, tumori intraluminale esofagiene, acalazia cardiei.
Tratament: analgetice, anxiolitice, alimetatie parenterala, AB.
Tub esofagian in prevenirea stenozelor pe 5-6 saptamini si alimentatie.. In stenoze
constituite se face dilatarea esofagiana precoce la 7-10 zile si tardiva la 21-30 zile.
Sunt multiple complicatii grave ca perforatie de esofag si neoplazii maligne.
Esofago ectomia se practica cu formarea neoesofagului din marea curbura a
stomacullui, colon, peste 2 ani dupa ingerarea substantei caustic. ESOFAGITA
ACUT POST-CAUSTIC Ap are dup ingestie de substant e corozive: sod
caustic, acid sulfuric, acidclorhidric.
CLINIC:.sd. esofagian intens,complet - disfagie total (pentru solide si lichide)-
durere s i arsur retrosternal-regurgitri -salivat ie abundent
EVOLUTIA: variab il. -vindecare -n formele us oare (dup 3 sptmni pn la
3 luni) -cronicizare-aparitia unor complicatii: -imediate: hemoragie digestiv
superioar sau perfora t ie deesofag cu mediastinit acut -tardive: stenoze
cicatriceale cu disfagie progre siv si denutrit ie, posibil malignizarea.
2.Apendicita acuta la sugar si copilul de virsta
mica.Etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Apendicita la nou nascut, sugar i copilul mic (0-3 ani)este rar ;simptomatologia
necaracteristic, evoluia rapida leziunilor i lipsa de colaborare a copilului la
vrst mic.La nou nscut tabloul clinic se rezum la distensiaabdominal,
vrsturi i diaree. Reacia febril apare abia nurma perforaiei.Dup instalarea
peritoniteigeneralizate, apar unele semne locale precum: edemulinflamator al
peretelui abdominal subombilical, cu tegumentlucios i circulaie colateral
venoas evident.La sugari se observ o stare de agitaie neobinuit cu
perturbarea somnului. Vrsturile se nsoesc de refuzulalimentaiei chiar i dup
terminarea lor. Diareea este mult maifrecvent dect constipaia.
Diagnosticul diferenial:Limfadenita mezenterica;Amigdalit acut;Enterocolita
;.Pneumopatiile drepte;Peritonita primitiv;Malformaiile renoureterale drepte ;
vrsturile acetonemice, litiazarenal, parazitozele intestinale, leziunile anexiale la
antibiotice parenteral uneori aspiraia nasogastric i
reechilibrareahidroelectrolitic si acidobazic. Clasic se procedeaz la nfundarea
n burs a bontului apendicular. Este de preferat ligatura dubl cu
fireneresorbabile a bontului apendicular.Toaleta riguroas i drenajulcu tub de
plastic al cavitii peritoneale sunt recomandabile n peritonite.
Complicaiile inflamatorii cu constituirea unei coleciiabdominale se traduc prin
reluarea febrei, dureri localizate icontractur muscular. Abcesul subfrenic,
complicaie rar.
3.Fracturile la nou nascut.Semne clinice,tratament,termenii de consolidare.
Datorita elasticitatii osului,grosimii periostului si prezentei cartilajului de
crestere,deosebim fracturi care adultul nu le face:*fractura in lemn verde-
flexiune exagerata la nivelul unui os lung,ce se indoaie si se rupe la nivelul
maximului de convexitate,corticala de partea concavitatii raminind
integra;*fractura subperiostala-fractura completa,in care fragmentele osoase stau
cap la cap datorita periostului gros dar usor detasabil in timpul
traumatismului;*fractura prin tasare-fractura subperiostala in care exista o
intrepatrundere de substanta osoasa observata pe radiografie prin turtirea
metafizei(radiografia de fata-aspect de butoias;de profil-aspect de treapta de
scara);*fracturile obliceasociate cu dezlipire epifizara se produc la extremitatile
unui os lung,la care traiectul oblic al fracturii se opreste net la nivelul cartilajului
de crestere pe care nu il poate traversa,dar violenta traumatismului dezlipeste
epifiza de metafiza;*fractura prin decolare-epifiza aluneca pe cartilajul de crestere
in raport cu metafiza(tipurile:1.metafiza aluneca la nivelul cartilajului de crestere
pe epifiza,dar nu asociaza nici un alt traiect de fractura;2.alunecarea metafizei
asociaza un traiect de fractura metafizar;3.alunecarea metafizei asociaza un traiect
de fractura epifizar;4.traiect de fractura metafizo-epifizar;5.tasare axiala a
cartilajului de crestere).Clinica-de certitudine:mobilitate anormala,crepitatii
osoase,intreruperea continuitatii osoase,netransmisibilitatea miscarilor in
segmentul distal;probabile-durere,echimoza,deformarea regiunii,scurtarea
membrului lezat,impotenta functionala.Tratament-ortopedic(reducerea in focar
inchis a fracturii urmata de stabilizarea reducerii prin introducerea percutana de
material de sinteza:tije elastice p-u fracturile diafizare si brosele Kirschner si
suruburile canelate p-u cele metafizare);chirurgical in fracturile
deschise,intraarticulare si in caz de esec al tratamentului ortopedic.
4.Particularitatile tumorilor la copil.Etiopatogenie,clasificare,manifestraile
clinice,tratament.
Multe tumori la copii au origine embrionara:neuroblastoame , tumora
Wilims, retinoblastomul, hepatocarcinomul, teratoame etc.Tumorile la copii se
refera mai mult la sistemul hematopoietic, SNC, tesutul conjunctiv si nu depend
de mediul ambient.Tumorile SNC fac parte: meduloblastoamele, epindimoamele,
astrocitoame cerebrale, tumori germinale pineal. Tumorile cerebrale la copii
frecvent se dezvolta in asociere cu numeroase sindroame ereditare. Semnele
caracteristice sunt:- tulburari de comportament, -modificari ale personalitatii,
simptoame de H T intacraniana. Diagnostic: Examenul clinic cefalee matinala,
varsaturi in jet, letargie, pareza n cranieni, edem papilar, scaderea capacitatii
mentale.RMN . Biopsie . Punctie cuaspiratie medulara. Tratament-de baza
chirurgical. Tratament conservativ-medicamentos si chimiosi radioterapie.
Bilet nr=11
1.Malrotatia intestinala.Incidenta,simptomatologie,formele
clinice,diagnostic,diagnostic diferential,tratament.
Malrotaia este un termen ce definete procesul anormal de rentoarcere a
intestinului fetal de la nivelul herniei fiziologice la nivelul cavitii abdominale,
timp n care se produce rotaia sistematic i fixarea intestinului la peretele
abdominal posterior.Adevrata inciden a malrotaiilor este necunoscut deoarece
exist forme minore, cu simptomatologie tearsa, i de aceea sunt nediagnosticate,
dar incidena malrotaiilor cu manifestare clinic patent pare a fi de 1 la 6000
nou-nscui (3), cu o uoar preponderen masculin n primul an de via.
Incidena cazurilor de nonrotaie complet depistate la autopsie este raportat a fi
de 0,5% (4), iar incidena cazurilor asimptomatice depistate radiologic pare a fi de
0,2% (5). Aproximativ 55% din malrotaii se manifest clinic n prima sptmna
de via i 80% n prima lun. Cazuri sporadice pot apare la orice
vrst.Nonrotaia sau rotaia incomplet este ntotdeauna o component a
omfalocelului, gastroschizisului i herniei diafragmatice congenitale. Anomalii
congenitale asociate apar cu o frecven de 30-62%, n principal anomalii ale
tractului gastro-intestinal, dar i anomalii cardiace, ale tractului genito-urinar, ale
arborelui biliar extrahepatic, iar anomaliile cranio-faciale asociate i ale
membrelor sugereaz o legtur genetic comun (6) i o asociere familial.
Aproape 50% din pacienii cu atrezie duodenal i o treime din cei cu atrezie
jejunoileal asociaz malrotaie (7), sugernd cauza atreziei ca fiind volvulusul
intestinal intrauterin, cu ntreruperea aportului vascular mezenteric. Forme
clinice.Nonrotaia i rotaia incomplet, cu volvulus acut.Nonrotaia este cea
mai frecvent form de anomalie rotaional ntlnit i const n eecul ambelor
segmente ale intestinului primitiv de a se rota i acola la peretele abdominal
posterior, astfel nct jonciunea duodenojejunal se situeaz la dreapta coloanei
vertebrale iar colonul la stnga, cecul fiind aproape de linia median. Colonul i
duodenul pot fi chiar alipite pe linia median prin nite benzi peritoneale ce vor
ngusta foarte mult baza mezenterului, unde se situeaz artera mezenteric
superioar. Toate ansele intestinale sunt astfel libere n cavitatea peritoneal, cu o
baz ngust, condiie ce predispune pacientul la volvulus intestinal. n caz de
rotaie incomplet segmentele intestinale sufer rotaii de doar 90 sau 180 grade,
fiind de asemenea predispuse la volvulus. Nonrotaia segmentului cecocolic se
asociaz cu benzi peritoneale (benzile Ladd) ce trec prin faa duodenului, putnd
cauza compresie extrinsec. n rare cazuri se poate produce o rotaie invers (8),
n care intestinul sufer un proces de rotaie n sensul acelor de ceasornic, n jurul
arterei mezenterice superioare, astfel nct duodenul se situeaz anterior de arter
i colonul posterior, putnd fi comprimat de aceasta.Volvulusul acut este o mare
urgen chirurgical i trebuie diagnosticat i tratat rapid, nainte de producerea
leziunilor ireversibile de necroz intestinal i chiar deces. Manifestarea clinic
este reprezentat de distensie abdominal nsoit de vrsturi bilioase, stare de
agitaie, eliminare de snge n scaun sau hematemez, simptomatologie aprut
brusc la un nou-nscut n primele sptmni (30%) sau luni de via (50-75%).
Aproximativ 90% din manifestrile clinice apar n primul an de via (9). Orice
distensie abdominal nsoit de vrsturi bilioase la un copil sub vrsta de un an
trebuie s ridice suspiciunea de volvulus intestinal, pn la proba contrarie. Dac
diagnosticul i intervenia chirurgical ntrzie, pacientul devine rapid deshidratat,
letargic, semnele de ischemie intestinal progreseaz, cu eritem al peretelui
intestinal, peritonit, oc septic, hipotensiune, insuficien respiratorie, acidoz
sistemic, trombocitopenie. Este important de reinut c la debutul
simptomatologiei examenul clinic, investigaiile de laborator i radiografia
abdominal pot fi normale, tratamentul chirurgical netrebuind a fi ntrziat n
ateptarea investigaiilor paraclinice!Hernia intern.Herniile interne
(paraduodenale) sunt rare, fiind cauzate de absena fixrii mezocolonului drept sau
stng la peretele posterior, rezultnd nite spaii virtuale ce vor putea fi ocupate de
intestinul subire (10). Hernia mezocolic dreapt se asociaz cu nonrotaia
segmentului duodenojejunal, intestinul subire situndu-se la dreapta. n
momentul n care segmentul cecocolic se rotete i se fixeaz la peretele posterior,
va acoperi intestinul subire astfel nct mezocolonul cu vasele colice vor constitui
peretele anterior al sacului herniar. Hernia mezocolic stng se formeaz prin
invaginarea intestinului subire pe sub vena mezenteric inferioar i n spatele
mezocolonului descendent, astfel nct vasele mezenterice inferioare sunt parte
integrant a sacului de hernie, tratamentul fiind dificil. Manifestrile clinice includ
vrsturi cu caracter cronic, care se pot acutiza n momentul ocluziei complete,
dureri abdominale colicative, falimentul creterii, saietate precoce, eliminare de
snge prin scaun.Obstrucia duodenal.Afeciunea se datoreaz unei obstrucii la
nivelul poriunii a doua a duodenului i care poate avea caracter acut, cel mai
frecvent, sau cronic. Obstacolul se datoreaz bridelor peritoneale anormale
(Ladd), cu cecul plasat preduodenal i se asociaz uneori cu volvulus al anselor
intestinale. n cazul obstruciei duodenale acute simptomatologia este dominat de
vrsturi i deshidratare, iar diagnosticul este confirmat radiologic prin
vizualizarea imaginii aerice n balan, n contrast cu restul abdomenului opac.
Stenoza duodenal cronic se poate manifesta la orice vrst cu sindrom
subocluziv, iar dac se asociaz cu volvulus intermitent se manifest cu pusee de
diaree i malabsorbie. Trebuie suspectat de fiecare dat i o obstrucie intrinsec,
de obicei prin diafragm, i verificat permeabilitatea lumenului intestinal,
deoarece anomaliile se pot asocia.Malrotaii cu volvulus intermittent.Dei
malrotaiile cuprind un grup de afeciuni cu manifestare n principal n perioada
neonatal, simptomatologia poate debuta la orice vrst, poate avea un caracter
cronic, cel mai frecvent, sau acut n 10-15% din cazuri, cu volvulus i necroz de
ans. Manifestrile clinice constau n dureri abdominale colicative, vrsturi
intermitente, de obicei bilioase, scdere ponderal sau falimentul creterii,
sindrom de malabsorbie i diaree. Simptomele sunt datorate volvulusului
intermitent, ocluzie intermitent parial a sistemului venos i limfatic mezenteric,
insuficien arterial cronic, ischemie a mucoasei intestinale (cauz de durere,
diaree i melen).Forme asimptomatice.Malrotaia poate fi o descoperire
ntmpltoare n timpul unei intervenii chirurgicale pentru o alt afeciune, sau
poate fi vizualizat pe un tranzit baritat sau o irigografie efectuate pentru
simptomatologie digestiv nespecific sau constipaie. n aceste ultime
circumstane este dificil de stabilit dac descoperirea este cu adevrat incidental
sau simptomatologia era de fapt cauzat de malrotaie. Intervenia chirurgical
este indicat deoarece simptomatologia de obicei se remite postoperator, iar
pacienii cu malrotaie sunt supui, la orice vrst, riscului de volvulus acut cu
necroz de ans, sindrom de intestin scurt sau chiar deces. Problema interveniei
chirurgicale de fixare a intestinului se pune la pacienii asimptomatici, la care
descoperirea este cu adevrat ntmpltoare, existnd controverse n aceast
privin.Diagnostic paraclinic.Prima investigaie imagistic la un copil cu semne
de ocluzie intestinal este radiografia abdominal simpl, imaginea radiologic
tipic pentru volvulus intestinal fiind de distensie gastric i a primei poriuni a
duodenului (semnul balanei) i abdomen opac n rest, sau doar cu cteva bule
aerice (11). Aceste semne radiologice mpreun cu simptomatologia clinic de
volvulus acut intestinal vor indica necesitatea interveniei chirurgicale ct mai
rapide. Doar dac diagnosticul este incert i starea pacientului permite, se poate
recurge i la alte investigaii, precum tranzitul intestinal cu substan de contrast.
Semnele patognomonice sunt de ocluzie intestinal nalt, la nivelul poriunii a
doua sau a treia a duodenului, i imaginea de spiral sau decioc de pasre, ce va
face diagnosticul diferenial fa de atrezia duodenal. La pacienii cu malrotaie
fr volvulus diagnosticul radiologic este pus pe vizualizarea jonciunii duodeno-
jejunale la dreapta coloanei vertebrale, inferior de bulbul duodenal i ntr-o poziie
anterioar. Irigografia poate fi uneori de ajutor, vizualiznd poziia nalt a cecului
i plasarea lui la stnga, iar intestinul subire situat la dreapta coloanei
vertebrale.Uneori ecografia efectuat la copiii investigai pentru vrsturi poate
ridica suspiciunea de malrotaie prin vizualizarea poziiei anormale a venei
mezenterice superioare, anterior sau la stnga arterei mezenterice superioare (12).
Ecografia Doppler color este deosebit de util n aceste
cazuri.Tratament.Corecia chirurgical a malrotaiei trebuie privit ca o mare
urgen chirurgical, pacienii ce se prezint cu simptomatologie de volvulus acut
necesitnd nu mai mult de 2-3 ore de terapie intensiv de resuscitare
preoperatorie, efectuat n paralel cu investigaiile imagistice. Se va ncepe
imediat reechilibrarea hidroelectrolitic, se va plasa o sond nazo-gastric de
dimensiuni adecvate i se vor administra antibiotice cu spectru larg. Se va verifica
grupul sanguin i Rh-ul n vederea unei eventuale necesiti de transfuzie sanguin
sau mas eritrocitar.Dac intraoperator intestinul apare compromis, rata
supravieuirii este de 50%, i asta cu preul hiperalimentaiei parenterale continue
i pe termen lung (13). Recent, transplantul intestinal cu sau fr transplant
hepatic a devenit o alternativ posibil, dar de evitat pe ct posibil datorit
complexitii i complicaiilor ce pot apare (14). La pacienii cu malrotaie dar
fr semne de volvulus acut, sau la cei asimptomatici intervenia chirurgical nu
mai este aa o mare urgen i poate fi efectuat electiv. Unii autori recomand
abordul laparoscopic pentru evaluarea i corectarea chirurgical a limii bazei
mezenterului la aceti pacieni (15).Clasic, abordul chirurgical este prin incizie
transversal n cadranul abdominal drept superior, cu eviscerarea tuturor anselor
intestinale. n caz de volvulus recent lichidul peritoneal n cantitate mare poate
avea aspect de limf datorit obstruciei vaselor limfatice, pe cnd aspectul
hemoragic sau purulent semnific ischemia sau necroza anselor intestinale.
Colonul nu este imediat vizibil, dar este gsit nconjurnd baza mezenterului,
duodenul dilatat intr pe sub colonul rsucit, iar intestinul subire este edemaiat,
uneori de aspect necrotic. ntotdeauna volvularea are loc n sensul acelor de
ceasornic, de aceea intestinul trebuie rotat o dat sau de mai multe ori n sens
invers acelor de ceasornic, pn cnd colonul transvers i cecul pot fi vizualizate
cu uurin. Intestinul subire este adus n afar i este acoperit cu comprese cu ser
fiziologic nclzit pentru cteva minute, apoi se evalueaz aspectul anselor i
viabilitatea lor. Principiul de baz n volvulusul acut intestinal este devolvularea
rapid i prezervarea a ct mai mult intestin posibil. Dac intestinul are clar un
aspect necrotic, atunci se vor rezeca poriunile compromise i se vor crea una sau
mai multe anastomoze, ntotdeauna n esut sntos, sau capetele intestinale vor fi
aduse la peretele abdominal sub form de stomii. Dac poriuni ntinse de intestin
sau colon apar necrotice, atunci se vor reintegra n cavitatea peritoneal, se va
nchide peretele abdominal i dup 24-36 ore se va efectua o reevaluare
chirurgical, lundu-se decizia definitiv. n situaia tragic n care tot intestinul
este compromis, se va nchide abdomenul fr rezecie i se va efectua doar
tratament paliativ, asta dup o discuie prealabil i acordul prinilor.Dup
efectuarea devolvulrii, pentru prevenirea recurenelor, se va efectua diviziunea
benzilor peritoneale Ladd i lrgirea bazei mezenterului. Spaiul dintre duoden, pe
partea dreapt i colonul ascendent, pe stnga, se numete istmul duodenocolic i
conine vasele mezenterice. Pe deasupra trec benzile peritoneale ce fixeaz
colonul de peretele posterior abdominal i care uneori sunt cauz de obstrucie
duodenal prin compresie. Aceste benzi peritoneale trebuiesc incizate pe marginea
medial a duodenului, descoperind astfel baza mezenterului, dup care va ncepe
disecia foiei anterioare a mezenterului pn cnd artera devine vizibil. Aceasta
permite duodenului s fie plasat la dreapta i a colonului i cecului la stnga, n
cadranul superior, lrgind astfel baza mezenterului i prevenind ulterioarele
volvulri. Fixarea duodenului i cecului n aceste poziii nu i-a dovedit eficiena,
cu sau fr pexie rata recurenei fiind de 5-8% (16). O manevr obligatorie este
verificarea permeabilitii lumenului duodenal, deoarece stenoza sau atrezia
duodenal pot fi anomalii asociate. Apendicectomia este considerat standard
deoarece malpoziia cecului poate pune probleme de diagnostic i tratament n caz
de ulterioar apendicit acut, i poate fi efectuat prin tehnica invaginrii, evitnd
astfel timpul septic.Hernia mezocolic dreapt este corectat prin secionarea
aderenelor colonului la peretele posterior, dup care intestinul gros va fi plasat la
stnga, eliminnd spaiul retrocolic. Baza mezenterului va fi lrgit prin aceeai
tehnic descris. Hernia intern stng pune mai multe probleme de tratament:
vena mezenteric inferioar trebuie mobilizat i plasat la dreapta sacului
herniar, intestinul herniat trebuie redus iar gtul sacului nchis pentru eliminarea
spaiului virtual.Rezultatele actuale dup corecia chirurgical a malrotailor sunt
foarte bune, mai ales n absena rezeciilor intestinale ntinse. Rata mortalitii
dup interveniile chirurgicale este de 3-9%, mai mare n caz de necroz
intestinal, sindrom de intestin scurt, prematuritate, prezena anomaliilor asociate
(17).Diagnosticul precoce i intervenia chirurgical de mare urgen sunt factori
importani n minimizarea morbiditii i mortalitii acestor afeciuni.
2.Chistul hidatic hepatic.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii. Definitie si etiopatogenie: Chistul hidatic
hepatic este o formaiune localizat n ficat, cauzat de larvele unei tenii
denumit Echinococcus granulosus. Aceast infestare parazitar poate aprea
oriunde n lume, ns este mult mai rspndit n zone precum Australia i
Orientul Mijlociu. Boala hidatic este o afeciune grav i potenial letal, care
poate rmne ascuns n organism timp de mai muli ani.
Ciclul de via al E. granulosus necesit att o gazd intermediar, de obicei, o
oaie, o vit sau un porc, precum i o gazd primar care este deobicei cinele.
Omul devine accidental o gazd intermediar, prin contactul cu cinii infectai sau
prin ingerarea de alimente sau ap contaminate cu oule parazitului. Dup ce
oule sunt ingerate, acestea elibereaz larvele n duoden. Larvele migreaz prin
mucoasa intestinal i ajung n ficat.
Calsificare: n funcie de aspectele ecografice obinute, chisturile hepatice au fost
clasificate n 5 categorii (clasificarea Gharbi): tipul I = colecie lichidian pur;
tipul II = colecie lichidian coninnd membrane flotante datorit decolrii
endochistului de pe perichist; tipul III = chist cu vezicule fiice; tipul IV=
formaiune heterogen sub forma unei mase amorfe; tipul V= chist calcifiat (cu
con de umbr posterior)
Simptomele pot aprea la mult timp dup momentul infectrii i, uneori, timp de
mai muli ani pacientul poate s nu aib simptome. n cazul n care apar,
simptomele pot include: pierdere n greutate; abdomen umflat; anemie; oboseal;
tuse; icter; malnutriie.
Diagnostic si diagnostic diferential: Chistul hidatic al ficatului este adesea
diagnosticat incidental n timpul unui examen abdominal pentru alt patologie.
Semnele clinice apar treptat i o dat cu creterea n volum a chistului. De
asemenea, pacientul poate prezenta un ficat mrit dar i o mas palpabil.
n cazul chisturilor complicate, poate exista o ruptur de chist care poate fi
asociat cu anafilaxie secundar. O dat cu o infecie secundar apar frisoanele,
febra iar urticaria i eritemul apar n caz de reacii anafilactice. Diagnosticul este
mai uor de stabilit prin ecografie sau alte tehnici imagistice, cum ar fi o
tomografie computerizat abdominal sau un RMN . De asemenea, testele
serologice cum ar fi ELISA sau metoda imunoblot pot fi utilizate ca test
suplimentar, mai ales c acestea au o sensibilitate de 80-100 % n cazul
chisturilor hepatice. Rezultatele fals pozitive pot apare la persoanele care sufer i
de alte infecii, cancer , sau tulburri cronice ale sistemului imunitar.
Tratament: Chirurgia rmne tratamentul standard pentru bolile hepatice hidatice
. Scopul interveniei chirurgicale este de a inactiva parazitul, de a evacua chistul i
de a evita scurgerile de lichid hidatic. Operaia poate fi efectuat cu succes la 90%
din pacienii la care chistul nu are o localizare riscant. Unul dintre riscurile
chistului hidatic este c acesta se poate rupe n timpul interveniei chirurgicale,
ceea ce poate duce la rspndirea teniei, ns acest risc este atenuat de doze mari
de Albendazol nainte de intervenia chirurgical.
Introducerea chimioterapiei i a tehnicii PAIR ( punctie aspiraie injectare
respiraie ) ofer o alternativ de tratament, n special la pacienii inoperabili sau
pentru cazurile cu risc chirurgical ridicat. Procedura const n perforare i
aspiraie cu un ac a chistului, injectarea unei soluii timp de 20-30 de minute,
reaspiraia chistului i irigarea final.
Dezvoltarea rapid a tehnicilor laparoscopice a ncurajat medicii s trateze
chisturile hidatice prin folosirea unei abordri minim invazive. Mai multe studii
au confirmat posibilitatea de a se realiza o intervenie laparoscopic n caz de chist
hidatic hepatic. Operaia laparoscopic prezint unele avantaje fa de o operaie
deschis.
Exist anumite criterii pe care dac pacientul le ndeplinete acesta nu poate
utiliza tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic iar acestea sunt:
ruptura chistului n tractul biliar, localizare central a chistului, chist cu o
dimensiune mai mare de 15 cm, un numr de chisturi mai mari de 3 cm,
ngroarea pereilor.
Procedurile chirurgicale radicale includ chistectomia, perichistectomia i
hepatectomia, ns acestea sunt uuneori mult prea radicale pentru tratamentul unei
boli totui benigne
Complicatii: Chistul hidatic hepatic poate provoca complicaii n aproximativ
40% din cazuri. Cele mai frecvente complicaii sunt: infeciile, ruptur in arborele
biliar; ruptura n cavitatea peritoneal sau ruptura n pleura (cavitatea pleurala).
3.Sindromul tumorii palpatorii in abdomen la nou nascut.
Cel mai frecvent semn clinic este creterea n volum a abdomenului la un copil cu
o vrst medie de 2 ani. Prin efectuarea examenului clinic se deceleaz la
palparea abdomenului existena unei mase tumorale solide, fix, de consisten
ferm, a crei suprafa are marginile neregulate i este nedureroas.(in ptrunde n vezicula ombilical, revenind apoi treptat n cavitatea abdominal prin
neuroblastom,in tumorile gastrointestinale).
4.Indicatii pentru tratament chirurgical in fracturi la copil.Principii de
osteosinteza.
Tratamentul chirurgical se impune in focar deschis:-fracturi deschise cu potential
septic iminent;-fracturi intraarticulare ce necesita reducere anatomica ce nu poate
fi obtinuta prin reducere in focar inchis;-fracturile cu afectare vasculonervoasa;-
esecul tratamentului ortopedic impune convertirea catre interventia chirurgicala.
Osteosinteza-const n descoperirea chirurgical a focarului de fractur, reducerea
fragmentelor sub control vizual direct i fixarea capetelor osoase cu
ajutorul firelor metalice, plcuelor miniaturizate sau broelor. Cand se
recurge la osteosinteza, imobilizarea este mult mai stricta, si deci mai putin
indelungata, comparativ cu oricare alt procedeu (gips, atela). Adesea, reeducarea
poate incepe chiar in zilele imediat urmatoare interventiei. Materialul de
osteosinteza, uneori voluminos si deranjant, este indepartat dupa un interval
cuprins intre 6 si 18 luni. Fracturile deschise, care antreneaza daune musculare si
cutanate importante, necesita o osteosinteza cu fixator extern: brose mari, legate si
solidarizate intre ele prin una sau mai multe piese metalice, imobilizeaza osul
trecand prin piele si prin muschi, la distanta de focarul de fractura.
Bilet nr=12
1.Hernia diafragmatica congenitala. Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Etiologia este obscur ca i la alte malformaii congenitale. Embriologie i
anatomie patologic. Herniile diafragmatice se datoresc unor soluii de
continuitate rezultate din dezvoltarea incomplet a diafragmului.ncepnd din
sptmna a 8-a diafragmul se formeaz i separ cele dou caviti celomice
(toracic i abdominal). n aceeai perioad intestinul primitiv se alungete i
micrile de rotaie cunoscute. Diafragmul se formeaz n poriunea lui central
din septum transversum. De pe peretele toracic se formeaz pliurile
pleuroperitoneale ce se dezvolt dinspre lateral n direcie central. Ulterior ntre
pliuri nainteaz fibre musculare care vin s consolideze diafragmul. Partea stng
a diafragmului se nchide mai trziu dect cea dreapt. Ultima parte care se
nchide este o arie triunghiular posterioar, situat paramedian i purtnd numele
de canal pleuroperitoneal sau foramen Bochdalek. Hernia diafragmatic se
produce n majoritatea cazurilor prin acest orificiu, numindu-se hernie
posterolateral. Este greu de stabilit dac intestinul alungit se integreaz prea
repede n abdomen sau dac se produce o ntrziere n dezvoltarea diafragmului
spre a nchide la timp acest orificiu. Mult mai rar hernia diafragmatic
se produce n partea dreapt, unde ficatul blocheaz o eventual lips a
diafragmei. Destul de rar hernia viscerelor abdominale n torace se face printr-un
orificiu mai mic, situat retrosternal (foramen Morgagni sau fanta Larey),
numindu-se hernie retrocostoxifoidian. Atunci cnd hernia se produce prin
orificiul esofagian, vorbim despre hernie hiatal. Se ntlnesc uneori
situaii cnd fibrele musculare diafragmatice sunt hipoplazice, lsnd cele dou
seroase (pleural i peritoneal) fr elemente musculare de consolidare. n astfel
de cazuri, un sac membranos separ cele dou caviti. Este vorba deci de o hernie
cu sac de dimensiuni mai mici i care de fapt este o eventraie diafragmatic bine
tolerat.
2.Hemoragia digestiva inferioara la copil.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament. Hemoragiile digestive la copil - aspecte variate: de la
eliminarea unor cantiti minime de snge n scaun, hemoragiile oculte, i pn la
hemoragii masive, severe care pot pune n pericol viaa pacientului.
Etiologia: extrem de variat, dar n general, de natur benign.
Diagnosticul etiologic: este deosebit de important pentru posibilitatea aplicrii
unei terapii specifice eficiente, n caz contrar pierderile de snge att n stadiul
acut ct i cronic sau recurent complicnd evoluia bolii de baz sau antrennd
apariia unei anemii relativ non responsive la terapie pn la ndeprtarea cauzei
anemiei.
2. Hemoragii gastrointestinale inferioare: origine distal faa de
ligamentul Treiz (dup Lieh-Lai):
Nou-nscut: fisura anal, proctocolita alergic, enterocolit
ulceronecrozanta, malrotaie cu volvulus intestin subire, boal
Hirschprung cu enterocolit, malformaii vasculare
Sugar: fisur anal, colit infecioas, invaginaie intestinal,
diverticul Meckel, SHU, purpura Henoch Schonlein, proctocolita
alergica.
Copilul mic: fisur anal, colit infecioas, polip juvenile,
hiperplazie limfonodular, diverticul Meckel, SHU, purpura Henoch
Schonlein.
Hemoragia gastrointestinala inferioara
bilant hematologic
excludere hemoragie g.i.superioara: tub de aspiratie nazogastrica:
sange (rosu, zat de cafea), limpede sau bilios
Aspiraia nazogastrica negativa exclude o sangerare
gastrointestinala superioara
ulterior rapid spalatura colonica si colonoscopie (poate fi si
terapeutica)/ sigmoidoscopie
 Endoscopia trebuie efectuata mai ales in perioadele hemoragice:
proctosigmoidoscopie cu colonoscop flexibil care permite (dupa
sedare corespunzatoare) explorare pana la ileonul terminal. Metode
terapeutice: electrocoagulare, terapie laser, termocoagulare.
Indicatii:-melena sau sangerarea severa care nu sunt de cauza
superioara
Colonoscopie negativ pentru sangerare g.i inferioara si persistenta
sangerarii importante angiografia poate evidentia vasul prin care are
loc sangerarea
angiografie (poate identifica vasul)
angiografie: -extensie varice
(sedare profunda -cauza hipertensiunii portale
sau anestezie) -excluderea altor cause de hemoragii digestive
superioare
decat varicele
-malformatii vasculare intestinale
-diverticul Meckel(extravazarea substantei de
contrast)
-terapeutic:
controlul sangerarii: perfuzie cu vasopresina
sau
embolizare
Angiografia: deceleaza hemoragii <0,5ml/minut
daca hemoragia nu e foarte importanta: scanner cu hematii
marcate
In cazul unei sangerari importante sediul inferior al sangerarii poate fi
identificat prin scan cu hematii marcate care permite evidentierea
sediului sangerarii lente si in acelasi timp sa constituie o indicatie
pentru investigatii ulterioare si terapie
Scan cu hematii marcate cu Technetium=deceleaza sangerari si
<0,1ml/minut dar rezultatele cele mai importante sunt in hemoragiile
mari.
Imagistica nucleara cu technetium 99m: absorbtie prin mucoasa
gastrica rapidsediul sangerarii prin ectopie de mucoasa
gastrica(90% din diverticulele Meckel sangerande). Administrarea
poate fi facuta si iv.
toti acesti pacienti trebuie sa aiba si un consult
chirurgical(!)terapie chirurgicala doar cand leziunea a fost
precizata.
clisma cu bariu : clisma baritata (sau aer): la n.n. suspectati de
invaginatie intestinala la n.n. si sugar: clisma baritata are effect dublu:
diagnostic si terapeutic. Clisma cu bariu ramane foarte utila pentru
portiunile care nu pot fi evaluate endoscopic
Observare continua a pacientilor la care sangerarea aparent s-a oprit
si nu a fost precizat sediul leziunii
Rgrafie abdominala pe gol:-evidentiere mase abdominale
-indica obstructie intestinala
ultrasonografia abdominala: putin utila
3.Chistul de coledoc la copil.
Incidenta,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament. Definitie: Chistul de coledoc este o malformaie
congenital caracterizat prin dilatarea chistic sau fuziform a arborelui biliar,
legat probabil de o disembriogenez de cauz necunoscut, ntre a 5-a i a 7-a
sptmn de gestaie
Etiopatogenie: teorii: slabiciunea congenital a peretelui canalului biliar; anomalie
primara de proliferare in timpul dezvoltarii embrionare; cause obstructive
congenital. Teoria canalului comun lung: are loc refluxul enzimelor in CBP, ceea
ce duce la distrugerea peretelui acestuia cu obstructia distal a CBP de edemul sau
fibroza cauzate de refluxul enz pancreatice.
Mucoasa ductului biliar prezinta eroziuni, descuamari epiteliale si hiperplazie
papilara cu atipii de regenerare, de asemenea se pot intilni modificari metaplazice
precum cel mucoase, cel in cupa de sampanie sic el Paneth.
Clasificare: Tipul I - este cel mai comun si reprezint o dilatare chistic pe
canalul coledoc. Cile biliare intrahepatice sunt normale; tipul II diverticul
chistic al coledocului; tipul III coledocelul, reprezentnd un diverticul situat
distal pe coledoc; tipul IV combinaie ntre tipul I i dilatare a cailor biliare
intrahepatice; tipul V boala Caroli, chiste unice sau multiple intrahepatice
Simptome: sugarii pot avea icter obstructive, scaune acolice si hepatomegalie,
simptomatologie asemanatoare cu cea din atezia de cai biliare sau mai pot
prezenta fibroza hepatica avansata. La colangiografie se observa o comunicare
patenta cu duodenul si un arbore biliar intrahepatic normal dezvoltat. Sugarii mai
pot prezenta o masa tumorala situate la nivelul abdomenului superior fara icter. La
copii mici simptomele przente se pot imparti in doua grupuri: 1masa tumorala
prezenta in hipocondrul drept si icter intermittent datorat obstructiei biliare
observate la pacienti cu chiste de coledoc saculare si 2dureri abdominal cauzate de
pancreatita- observate la pacienti cu chiste fuziforme de coledoc sau FFCC. La
adolescent sau adulti tineri CC adesea e diagnosticat eronat timp de multi ani
drept litiaza coledociana, ciroza, HTP, abcese hepatices au carcinoma biliar.
Diagnostic: Ecografia abdominal evidentiaza dilatarea cailor biliare si starea
parenchimului hepatic; Colangiografia prin RMN- la copii pina la 3ani nu se
vizualizeaza sist ductal pancreatobiliar(calibru mic). Colangiografia percutana
intrahepatica. Ecografie intracanalara
Diagnostic diferential: in per prenatala se face cu: formatiuni chistice
intraabdominale ca atrezia biliara tipI, chistul ovarian, pseudochistul meconial,
duplicatia chistica si chistul de mezenter.
Tratament: Alegerea procedeului chirurgical pentru tratamentul chistului
congenital de coledoc nu reprezint o dificultate cci excizia chistului i
hepaticoenterostomia cu ans n Y a la Roux este metoda de elecie. Asupra
acestei maniere de tratament s-a ajuns la un consens i datorit faptului c folosind
metoda simplului drenaj intern al chistului s-a semnalat un numr de cazuri de
carcinom de cale biliar restant. Dei rapoartele iniiale artau o rat mare a
mortalitii intraoperatorii pentru excizia chistului, acum se consider c simpla
excizie a chistului sau simplul drenaj intern au o rat a mortalitaii comparabil.
Progresele nregistrate se datoresc mbuntirii tehnicilor chirurgicale. Se prefer
disecia unui chist intact care s fie separat de vena port i artera hepatic. Dar
disecia este uneori periculoas datorit deplasrii elementelor vasculare prin
dimensiunile chistului i prin prezena elementelor inflamatorii perichistice.
Alternativa la disecia perichistic o constituie excizia dinspre interiorul chistului
i n special disecia mucoasei chistului, gest ce ncepe prin realizarea unui plan
ntre stratul dinuntru i stratul dinafara chistului.
Excizia complet a chistului este mai uoar la copilul mic deoarece peretele
chistului are puine aderene la structurile adiacente. n situaia n care excizia
primar a chistului este dificil (peritonit biliar dup perforaie, colangit
sever, stare general precar) se prefer drenajul biliar extern, fie drenajul
percutan transhepatic, fie drenajul percutan direct. Se reintervine dup un interval
de 1-2 luni i se practic excizia chistului.
Dup excizia chistului, pentru reconstrucia cii biliare, chirurgii care folosesc
ansa n Y a la Roux recomand practicarea unei anastomoze largi la nivelul hilului
hepatic, fapt ce ar favoriza scurgerea nestingherit a bilei, ar evita stenoza
anastomozei i formarea calculilor. Miyano(3) pledeaz pentru o anastomoz
hepatico-jejunal n manier termino-terminal i o consider preferabil manierei
de anastomoz termino-lateral care ar favoriza obstrucia prin apariia unui
capt orb, cu staz biliar i calculi biliari.
Rezultatele postoperatorii pentru chistul congenital de coledoc tratat n manier
clasic- excizie i anastomoz bilio-digestiv pe ans n Y- sunt bune. Din
aproape 200 pacieni operai 92% au avut rezultate bune i se citeaz o rat a
complicaiilor de 9%.
Complicaiile dup excizia chistului de coledoc sunt: colangita, litiaza n cile
biliare intrahepatice, pancreatita, litiaza n coledocul intrapancreatic sau ocluzia
intestinal.
Incidenta: Reprezint o patologie rar, fiind a doua anomalie congenital a cii
biliare principale ca frecven dup atrezie. Incidena bolii n America i Europa
este ntre 1 caz la 100.000 i 1 caz la 150.000 de noi nscui vii. Cele mai multe
cazuri au fost raportate n Asia, n special n Japonia
4.Particularitatile fracturilor la copil.Diagnostic.Principiile de tratament a
fracturilor la copil.
Datorita elasticitatii osului,grosimii periostului si prezentei cartilajului de
crestere,deosebim fracturi care adultul nu le face:*fractura in lemn verde-
flexiune exagerata la nivelul unui os lung,ce se indoaie si se rupe la nivelul
maximului de convexitate,corticala de partea concavitatii raminind
integra;*fractura subperiostala-fractura completa,in care fragmentele osoase stau
cap la cap datorita periostului gros dar usor detasabil in timpul
traumatismului;*fractura prin tasare-fractura subperiostala in care exista o
intrepatrundere de substanta osoasa observata pe radiografie prin turtirea
metafizei(radiografia de fata-aspect de butoias;de profil-aspect de treapta de
scara);*fracturile obliceasociate cu dezlipire epifizara se produc la extremitatile
unui os lung,la care traiectul oblic al fracturii se opreste net la nivelul cartilajului
de crestere pe care nu il poate traversa,dar violenta traumatismului dezlipeste
epifiza de metafiza;*fractura prin decolare-epifiza aluneca pe cartilajul de crestere
in raport cu metafiza(tipurile:1.metafiza aluneca la nivelul cartilajului de crestere
pe epifiza,dar nu asociaza nici un alt traiect de fractura;2.alunecarea metafizei
asociaza un traiect de fractura metafizar;3.alunecarea metafizei asociaza un traiect
de fractura epifizar;4.traiect de fractura metafizo-epifizar;5.tasare axiala a
cartilajului de crestere).Clinica-de certitudine:mobilitate anormala,crepitatii
osoase,intreruperea continuitatii osoase,netransmisibilitatea miscarilor in
segmentul distal;probabile-durere,echimoza,deformarea regiunii,scurtarea
membrului lezat,impotenta functionala.Dg:obiecti si radiografia in 2 incidente,din
fata si din profil,cu captarea in film a articulatiei supraiacente si subiacente a
fracturii;CT si RMN.Tratament-ortopedic(reducerea in focar inchis a fracturii
urmata de stabilizarea reducerii prin introducerea percutana de material de
sinteza:tije elastice p-u fracturile diafizare si brosele Kirschner si suruburile
canelate p-u cele metafizare);chirurgical in fracturile deschise,intraarticulare si in
caz de esec al tratamentului ortopedic.
Bilet nr=13
1.Atrezia de esofag.Definitie,incidenta,embriologie,etiopatogenie,anatomie
patologica,malformatii
asociate,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii.
Atrezia esofagului-este o entitate patologica aparte in cadrul bolilor malformative
ale esofagului, caracterizata prin dereglarea continuitatii organului in care
segmental superior in majoritatea cazurilor se termina orb.Clasificare: tipul I
este reprezentat prin dou segmente separate,fr comunicare cu traheea. tipul II
ntre segmentul superior i trahee exist o fistul lateral de mici dimensiuni.
tipul III Segmentul superior hipertrofiat setermin orb n deget de mnu.
Segmentul distal hipoplazic sedeschide sub form de fistul pe faa posterioar a
traheeideasupra bifurcaiei. n funcie de distana ce separ segmentele :forma
,,A (peste2 cm) i forma ,,B (sub 2 cm) -tipul IV se caracterizeaz prin faptul
c ambele segmente comunic prin fistule cu traheea .
Cauze:tulburari in vacuolizarea epiteliului intraluminal esofagian;existent unui
substrat genetic.
Simptomatologie
Scena clinic la nou-nscului: imposibilitatea deglutiiei i de tulburri
respiratorii. Hipersalivaie i o stagnare bucofaringian a secreiilor. La nivelul
buzelor i orificiilor nazale se observ o scurgere permanent de saliv spumoas,
aerat. Frecvent se repet crize de tuse i cianoz.Respiraia devine zgomotoas i
dispneea se accentueaz cu timpul. n formele cu fistul esotraheal inspecia
evideniaz distensia abdomenului. Examenul aparatului respirator este dominat
de existena unor raluri bronice generalizate care pentru amploarea lor, au fost
comparate cu ,,vntul care bate ntr-un lan de porumb.n prezena acestor
simptome diagnosticul este simplude stabilit cu ajutorul cateterismului care se
face cu o sond.Sonda introdus pe gur sau prin nas se oprete n cazul atreziei la
10-12 cm de arcada dentara. Cu aceast ocazie se face i aspiraia secreiilor
stagnante.Utilizarea aerului.Examenul radiologic , cu folosirea uneisonde cu fir
radioopac. Radiografia simpl toraco-abdominalarat prezena fistulei
esotraheale, dac abdomenul este aerat.Abdomenul opac neaerat indic absena
fistulei .
Tratamentul. Se va suspenda orice ncercare de alimentare,se aspir secreiile
salivare din segmentul superior esofagian la interval de 15 min. Tratamentul
chirurgical are indicaie absolut. Abordul se face prin toracotomie dreapt n
spaiul III intercostal. Calea poate fi extrapleural sau transpleural. Se urmarete
secionarea i nchiderea fistulei esotraheale. Segmentul superior si cel inferior se
elibereaz din aderene, se deschide captul orb al acestora i se anastomozeaz
termino-terminal.
Fistulizarea-reprezint o complicaie grav. Daca distana dintre capetele
esofagiene este peste 1,5-2 cm este indicat-gastroanastomoza,apoi plastia
esofagului.Pot apare complicaii ca: dezunirea anastomozei, recidiva fistulei,
strictura anastomozei.
2.Peritonita meconiala.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Se definete ca o peritonit aseptic, chimic, datorat prezenei n peritoneu a
coninutului intestinal, revrsat n perioada intrauterin printr-o perforaie.Boala a
fost descris de Morgagni n1761, iar primul succes operator a fost raportat n
1943 de Agerty.Perforaia poate fi secundar unui obstacol subjacent(atrezie
intestinal, ileus meconial, volvulus, stenoz, hernie intern, bride peritoneale
congenitale, invaginaie) sau (excepional)s nu aib o cauz evident.Peritonita
meconial care este ntlnit n fibroza chistic este considerat o complicaie a
ileusului meconial.
ASPECTUL CLINIC. Peritonita meconial se manifest imediat dup natere cu
distensie abdominal sever, progresiv i cu edem i eritem al peretelui
abdominal.Abdomenul este, n totalitate, tensiv.Distensia abdominal poate
genera tulburri respiratorii. ANATOMIE PATOLOGIC :exist trei tipuri de
peritonit meconial:fibroadeziv, chistic i generalizat.Peritonita meconial
fibroadeziv reprezint tipul comun.Meconiul steril,prin enzimele ce le conine,
irit foia peritoneal care reacioneazprin depuneri de fibrin i calcificri.
Aglutinarea anselor, de cele mai multe ori, nu permite identificarea locului
perforaiei dar calcificrile vor indica locul obstruciei.Peritonita meconial
chistic este rezultatul reaciei fibroplastice dar care nu vindec efectiv locul
perforiei,astfel c, meconiu continu s se reverse n cavitatea peritoneal
formnd mpreun cu ansele aglutinate, un pseudochist.Aceast mas
tumoral,frecvent, este acoperit cu o coaj calcificat.Peritonita meconial
generalizat se datorez invaziei n toat cavitaea peritoneal a meconiului printr-
un orificiu produs chiar n cursul naterii, aceasta explicnd i prezena aerului n
cavitatea peritoneal.
DIAGNOSTICUL este clinic i radiologic.Aspectul radiologic depinde de natura
peritonitei meconiale.Se observ calcificri intraperitoneale, scrotale(calcificrile
intraluminale nu sunt semn de peforaie).Calcificarea meconiului se produce la 48
ore de la producerea perforaiei. TRATAMENTUL chirurgical este indicat n
cazurile de obstrucie intestinal.Pacienii care nafara calcificrilor
intraperitoneale nu au alt simptom, nu necesit intervenie.De fapt, intervenia
chirurgical depinde de leziune:ansa imens destins, necrozat, atretic va fi
rezecat, apoi ,n funie de preferinele i experiena chirurgului se poate practica
fie anastomoz directa, fie ,inial enterostomie i apoi anastomoza capetelor
intestinului.Pune probleme deosebite nlturarea cojii calcificate ce acoper
ansele(sngerri,depolisri, perforaii).
3.Traumatismele abdominale la copil.Consideratii generale,tabloul Bilet nr=14
clinic,diagnostic,diagnostic diferential,tratament. Annual se inregistreaza cca
200-250 traumatisme abdominale.Acestea sunt contuzii sau plagi.Plagile pot 1.Volvulusul intestinal. . Definitie,etiopatogenie,anatomie
interesa numai peretele (nepenetrante) sau si cav . peritoneala cu sau fara lezarea patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
viscerelor.In kazul leziunii viscerelor prin laga se exteriorizeaza diferential,tratament. volvulusul intestinal reprezinta rasucirea ansei intestinale
singe,epiloon,continut biliosIn plagile nepenetrante simptomatologia este in jurul propriului ax urmata de blocarea tranzitului intestinal.
redusa.in cele cu lezarea viscerelor ,dupa agresiune apar semen de anemie in caz
de lezare a unui organ parenchimatos sau vas sangvin,si semen peritoneale in caz Volvusul intestinal se dezvolta in rezultatul dereglarii fenomenelor de fixare a
de sunt interesate organelle cavitare.Tratamentul consta in exploararea plagii la mezoului de peretele posterior al cavitatii abdominale, astfel incit mezoul are un
nevoie si a cavitatii peritoneale.In caz de leziuni vasculare se practica hemostaza singur punct de fixare. in acest caz inceputul intestinului mediu in flexura
organelle parenchimatoase si cele cavitare sunt saturate cavitatea peritoneala este duadenojejunala si sfirsitul ei se afla in imediata apropiere, din care motiv
drenata si se administreaza antibiotic.Contuziile abdominale sunt cele mai intestinul se poate roti usor in jurul acestui punct de fixare.
frecvente.acestea lezeaza peretele sau si viscerele.la perete se observa escoriatii
echimoze serohematom subcutan cu sau fara rupturi musculare.Clinica-Leziunile volvulusul intestinului subtire se cauzeza prin doua mecanisme.
viscerale sunt mai complexe intereseaza org.parechimatoase si cavitare si se pot
asocial in politraumatisme.Tabloul clinic este complex si dificil de precizat anume
leziunea in politraumatisme.Implica semen de soc traumatic soc hemoragic,soc Unul este obstrucie intestinal, manifestat ca distensie abdominal i
peritoneal si coma.In precizarea dg un rol mare il are proba terapeutica.in mod vrsturi.
normal unui politraumatizat socat,sub terapie intensive in decurs de 1-2 ore ,daca Cellalt este ischemie (pierderea fluxului de snge) in poriunea
leziunile nu sunt grave I se pune dg de leziunede viscer abdominal,mai putin in afectate din intestin.
rupturile duodenului retroperitoneal,care necesita 24-36 ore pina la conturarea
dg.Examenul clinic atent si repetat la scurte interval de timp precizeaza dg,de Volvulus provoac dureri severe i un prejudiciului progresiv a peretelui
oarece semnele de soc traumatic sub terapie intensiva se remit si se instaleaza fie intestinal, cu acumulare de gaz i lichid n partea intestinului obstrucionat. n cele
fie socul hemoragic,prin lezarea organelor parenchimatoase sau socul peritoneal din urm, acest lucru poate duce la necroza peretelui intestinal afectat, acidoz si
prin lezarea organelor cavitare sau mixt prin lezare de organe cavitare si moarte. Volvulus acut, prin urmare, necesit intervenie chirurgical imediat in
zona afectata a intestinului i, eventual, teliminarea oricarei poriuni irecuperabile.
parenchimatoase.. Diagnostic se culege correct si minutios anamneza.in
dependent de suspectiile care le avem facem palpare,percutie,,masuram
temp.corpului,leucograma,aprecierea leziunilor tegumentare,TA scazuta,puls Diagnostic
accelerat,punctie abdominala prin care extragem singe,hemoglobin si hematocrit
sczute,echotomografia pt precizarea organului rupt.TRATAMENT poate fi Testele folosite pentru a diagnostica volvulusul intestinului subtire, includ:
conservator la trauma neinsemnate si chirurgical in traume complicate si
politraumatisme
Raze -x abdominale.
4.Hemangioamele si limfangioame la copil. . Comuter tomograf sau scanare prin rezonanta magnetica.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii. Hemangioamele reprezint formaiuni Diagnosti diferential
tumorale congenitale formate din vase sanguine cu structura anarhic. Sunt
localizate n regiunea frontal, la pleoape, buze, pe obraz,n zona auricular, n
zona proas a capului.Clasificare : hemangiom plan, superficial, Colecistita
dermoepidermic ce se prezint ca o pata roie-violacee. Dispare atta timp ct Insuficienta renala cronica
asupra sa se exercit o presiune digital. hemangiom tumoral (tuberos), Colic
proeminent care deobicei nu se extinde n profunzime. Dimensiunile sale variaz Constipaie
de la civa milimetri diametru pn la civa centimetri,ocupnd uneori jumtatea
Boala Crohn
feei i a gtului. Nu se modific la presiune. hemangiomul cavernos este situat
profund la nivelul hipodermului i a esuturilor subiacente acestuia.Are aspectul Duodenal atrezie
unui burete, fiind format din numeroase caviti care comunic ntre ele.Evoluia Gastroenterita
lor poate fi spre resorbie i dispariie spontan ndeosebi la cele plane, dar de Invaginaie
obicei cresc n dimensiuni, se exulcereaz, sngereaz i se pot suprainfecta. Se Diverticul Meckel imagistica
pot asocia cu hemangioame cu alte localizri:craniene (sindrom Sturger Weber), Enterocolita necrotizanta
viscerale sau ale membrelor. n sindromul Kasabach-Meritt hemangioamele se
asociaz cu o trombocitemie important.
Apendicita
Bolilor Hirschsprung
Tratamentul hemangioamelor difer dup forma anatomo-clinic. Astfel, n cele Infectia tractului urinar la copii i adolesceni
plane se administreaz prednison n cure de 2-3 sptmni, se efectueaz injecii Piloric Stenoza, hipertrofica
sclerozante, crioterapie, roentgenterapie, laserterapie. Acestea nu au indicaie
chirurgical.Hemangioamele tumorale i cavernoase se extirp cu ligatura vaselor Colita ulcerativa
sanguine care le alimenteaz. n cazul hemangioamelor mari extirpate rezult o
lips de tegument care se rezolv prin plastie cu lambouri de vecintate sau prin
gref cutanat. In cazul acestor hemangioame mari s-au obinut succese prin
injectarea intratumoral de Bleocin (Bleomicin).
Volvulusul intestinului subtire - Tratamentul
Limfangioamele-reprezint formaiuni tumorale congenitale formate din vase
limfatice cu structura histologic modificat, aprute nurma sechestrrii sacilor
limfatici cervicali. Formaiunea tumoral nu arecapsul, este iniial Laparotomie (procedura chirurgicala care implic o incizie mare,
subaponevrotic apoi se extinde printreorganele vecine. Simptome: Formaiunea abdominala pentru a avea acces n cavitatea abdominal.)
are reliefuri rotunde ca unciorchine de strugure, de culoare alb-roz-albstruie, n Detorsiunii prin efectuarea sigmoidoscopie i plasarea tub rectal,
generalfluctuent. Tegumentul care o acoper este normal sau subiat,cu monitorizarea pentru semne de ischemie a intestinului pentru 2-3 zile,
arborizaii vasculare vizibile. La palpare are consisteneterogen, spongioas, n cazul n care nu este nicio mbuntire, se intervine chirurgical prin
fluctuent, slab delimitat. Atunci cndeste voluminoas poate determina laparotomie (rezecie de sigmoid i anastamosis primar)
dificulti la natere. Uneoriajunge la dimensiuni impresionante, deformnd
regiunea i provocnd fenomene compressive.
Fenomenele compresive asupra traheii determin acuzerespiratorii: dispnee, tuse, banda transduodenala.
cianoz. Compresiunea exercitatasupra frenicului, faringelui sau esofagului pot
cauza vrsturii disfagie Compresiunea asupra cordului si vaselor mediastinale 2.Osteomielita hematogena acuta a oaselor plate la copil. .
pot provoca tulburri cardiace i chiar sincope. Tratamentul este chirurgical, Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
constnd n extirpareatumorii. Se extirp formaiunea tumoral n urgen atunci diferential,tratament,complicatii.
cndsunt fenomene compresive. Aceast extirpare este minuioas, presupunnd
menajarea elementelor anatomice (trahee, glande,vase, nervi) iar atunci cnd Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul
limfangiomul este mare, interveniadevine laborioas i nu rareori se efectueaz n microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc
etape. imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare
cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere
in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de
subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno- si
hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul
semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem
neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date
clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie
osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie.
Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari de
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie
antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub
anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu atele
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime de
segment;cronicizare.
3.Malformatiile uretrei.Hipospadiusul.Epispadiasul.Definitie,forme
clinice,diagnostic diferential,tratament.
Malformatiile uretrei sunt intilnite aproape in exclusivitate la sexul
masculine.Frecventa este mare iar gravitatea este extrema in formele care au
character obstructive,de oarece afecteaza intregulmaparat excretor.Cele
neobstructive ,pe linga suferintele urologice genereaza tulburari ale activitatii
sexuale cu implicatie psiho-sociala.De aceea tratamentul chirurgical se aplica
inainte de pubertate..Hipospadias-.definitie:deschiderea anormala auretrei prin
aplasia peretelui sau ventral.denumirea vine de la cuv.grecesti hipo-sub si
spadon-crapatura.Desi anomalia se intilneste si la fetite in acest caz uretra
deschizinduse pe peretele anterior al vaginului ,malformatia este mai specifica
pentru sexul masculine.Rata la 1 la 300-500 n.n.vii.Embriologic uretra este un
process de tubulizare a santului euretral care se inchide pornind de la coliul
vezical si sfirsind la meat.Ooprire aa acestui process duce la deschiderea pe
parcurs a uretrei ,mai departe sau mai aproape de locul normal de
deschidere.Anomalia se constata la nasere si se caracterizeaza prin;penis mic,cu
gland flectant ventral,si preputul aglomerat pe fata sa dorsala.Orificiul uretral
lipseste din viful glandului care pare despicat ventral si se gaseste undeva
proximal dar intotdeauna pe linia mediana.Forme clinice in dependent de locul
unde se gaseste meatul:1)pe fata ventral a glanduluihipospadias balanic 2)pe
fata ventral a penisuluihypospadias penian 3)la baza penisuluihiposp.peno-
scrotal 4)pe rafeul scrotalhiposp.scrotal 5)pe rafeul perineuluihiposp.perineal
In ultmele 2 forme scotul e bifid cu tegumente lucioase si cu aspect de mucoasa pe
versantul intern,iar penisul mic si flectat cu aspect de clitoris.De obicei se
asociaza si absenta testiculelordin scrotiar sexul devine dificil de stability
clinic.Simptome:afectiunea este evidenta la nastere.Atentia este atrasa de penisul
mic flectat pe scrot si cu glandul flectat .Preputul are aspect de sort care acopera
glandul numai pe fata posterioara.Uneori penisul este torsionat alteori legat de
scrot printrun pliu cutanat (palmura peno-scrotala)Scrotul poate avea o insertie
inalta,inglobind radacina penisului.Jetul urinar este indreptat ventral iar in stenoza
este filiform.Adesea testiculele nu sunt coborite.Afectiunea se poate asocial cu
malformatii ale aparatului urinar superior=agenezie renala
,hidronefroza,megaureter.Diagnosticul e clar din examinare clinica si
urografie.Tratament:nu intotdeauna are reusite immediate.Chirurgical.
Principii in chirurgia hipospadiasuluia):n.nascutul se examineaza de chirurgul de
copii pentru a aprecia daca este o stenoza meatala.in acest caz se face operatie de
urgenta.
b)in celelalte cazuri interventia se amina pina la 1 an
TRATAMENTUL CLASIC:
1)Meatoplastia-largireameatului
2)deflectarea extirparea tesutului fibros care flecteaza glandulul si penisul
3)ureteroplastia-confectionarea unei noi ureter pe portiunea in care aceasta
lipseste
TEHNICI PENTRU FORMELE DISTALE de meatoplastie avansata cu
glanduloplastie se face dupa DUCKETT
TEHNICI PENTRU HIPOSPADISUL MIJLOCIU-procedeul lui Byars
Uretero plastia se face din tegument penian.Pentru acoperirea plagii se foloseste la
fel tegument penian.pentru citeva luni apoi tegument scrotal.
EPISPADIASanomalie congenitala care consta in aplasia peretelui dorsal al
uretrei cu deschiderea consecutive a acesteia.incidenta 1 la 30.000 50.000
n.nascuti ii si mai frecvent la fete de 5 ori decit la baieti.
Etiologie-deficit mesodermal care impiedica unirea mediana a trebeculilor genital.
Forme clinice
Gradul 1-la baieti glandul despicat dorsal iar uretra descisa la baza .preputul
aglomerat ventral.
La fete clitorisul bifurcate iar uretra deschisa intre cele2 ramuri ale
clitorisului,mult mai sus decit lokul normal de deschidere.
Gradul 2 la baieti deschiderea uretrei pe fata dorsala a penisului care este mic
flectat dorsal si cei doi corpi cavenosi situti de oparte si de alta a unui jgheab
akoperit cu mucoasa uretrala
La fete clitorisul complet despicat cele doua jumatati departate lasind intre ele
orificiul larg al uretrei care se afla sub simfiza
Gradul 3- epispadiasul total.Simfiza dehiscenta..orificiul de descidere al uretrei se
aflla sub colul vezical.incontinenta permanenta.
-la baieti penisul este rudimentar,aplatiazat,flectat peste orificiul uretral.Corpii
cavernosi departati impreuna cu oasele pubiene fiind alaturati doar in portiunea
distala alcatuind un penis redus la 1-2 cm care devine vizibil doar la tractiunea
preputului aglomerat ventral.
-la feteintrg peretele dorsal al uretrei este absent.colul vezical este practice
deschis direct la tegument intre cele 2 jumatati despartite ale clitorisului,inelul
sfincterian este afectat incontinenta este totala.
Tratament chirurgical etse in fc de forma clinica.In gradul 1 se face reconstructia
uretrei care lipseste.In gradele 2 si 3 obiectivul principal este corectarea
incontinentei.Pentru aceasta se face abord intravezical pentru crearea unui
sphincter efficient.in acelasi timp se face si eliberarea corpilor cavernosi
deflectarea si uretroplastie.Se foloseste procedeul YOUNG-DEES-CANTWELL
care consta in alungirea si inguustarea uretrei concomient cu crearea unui nou
sphincter folosind 2 lambouri triunhiulare de musculature trigonala,uretra este
confectionata din tegumentul local si acoperita de cei 2 corpi cavernosi alaturati
4.Particularitatile fracturilor la copil.Metode de diagnostic.
Datorita elasticitatii osului,grosimii periostului si prezentei cartilajului de
crestere,deosebim fracturi care adultul nu le face:*fractura in lemn verde-
flexiune exagerata la nivelul unui os lung,ce se indoaie si se rupe la nivelul
maximului de convexitate,corticala de partea concavitatii raminind
integra;*fractura subperiostala-fractura completa,in care fragmentele osoase stau
cap la cap datorita periostului gros dar usor detasabil in timpul
traumatismului;*fractura prin tasare-fractura subperiostala in care exista o
intrepatrundere de substanta osoasa observata pe radiografie prin turtirea
metafizei(radiografia de fata-aspect de butoias;de profil-aspect de treapta de
scara);*fracturile obliceasociate cu dezlipire epifizara se produc la extremitatile
unui os lung,la care traiectul oblic al fracturii se opreste net la nivelul cartilajului
de crestere pe care nu il poate traversa,dar violenta traumatismului dezlipeste
epifiza de metafiza;*fractura prin decolare-epifiza aluneca pe cartilajul de crestere
in raport cu metafiza(tipurile:1.metafiza aluneca la nivelul cartilajului de crestere
pe epifiza,dar nu asociaza nici un alt traiect de fractura;2.alunecarea metafizei
asociaza un traiect de fractura metafizar;3.alunecarea metafizei asociaza un traiect
de fractura epifizar;4.traiect de fractura metafizo-epifizar;5.tasare axiala a
cartilajului de crestere). Dg:obiecti si radiografia in 2 incidente,din fata si din
profil,cu captarea in film a articulatiei supraiacente si subiacente a fracturii;CT si
RMN.
Bilet nr=15
1.Ocluzia intestinala congenitala joasa. . Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie
care are drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a
lungul intestinului.
In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista ocluzia de intestin
subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).
Cauze
Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau
ingustari la nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre
ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau
infectii de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de
ruptura a peretelui abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea,
printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse
intestinale in segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de
constipatie cronica sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este
aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor
intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala.
Simptome
Simptomele produse de ocluzia intestinului gros:
- Durerea abdominala este localizata mai jos de ombilic;- Distensia abdominala si
zgomotele intestinale se identifica in portiunea inferioara a abdomenului.
- Diareea sau constipatia poate aparea, de asemenea, in functie de cat de completa
este obstructia.
sange in scaun, oboseala, pierdere in greutate, lipsa poftei de mancare) Nou-
nascutii au o simptomatologie specifica in cazul ocluziei intestinale. La acestia se
intalnesc varsaturi de culoare verzuie si lipsa aparitiei primului scaun (numit
meconiu).
Investigatii
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care
aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele
hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una
partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.
Tratament
tratament chirurgical de urgenta.
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma
orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul
unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre
care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub
subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea
lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului
obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea
tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea
sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca
se constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea
prelungita a acesteia, rezectia segmentului de intestin necrozat si refacerea
continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.
2.Osteomielita hematogena acuta la copil.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii.
Este o afectiune inflamator distructiva a sist.osteoarticular.Etiologia:factorul
microbian;surmenaj;diverse intoxicatii,infectii care reduc
imunitatea;hipoalimentatie; tesuturi piogene;focare
cornice;microtraumatisme.Simptomatologie:FORMA SUPRAACUTA-debut
brutal;febra mai mare de 40-41C;frisoane;transpiratii reci;halucinatii;coma;durere
in regiunea afectata.FORMA SEPTICO-PIEMICA:debut precedat de
subfebrilitate;febra 39-40C;frisoane;agitatie/apatie;paloare tegumentara;cianoza
mucoaselor;dispnee;taahicardie;meteorism;spleno-
hapatomegalie;oligurie;durere violent in reg. afectata;copilul protejeaza membrul
semiflecatin articulatia invecinata;scaderea sau lipsa miscarilor;edem
neinsemnat.FORMA LOCALA-apar brusc dureri;apoi subfebrilitate;stare de rau
general;edem;tumefiere;dereglarea functiei.Diagnostic:anamneza;date
clinice;USG-tumefactia regiunii,lichid in articulatie;scintigrafie
osoasa;TC;ex.radiologic;an. Gen. a singelui-
leucocitoza,anemie,anizocitoza,poichilocitoza,VSH marit;hipo-/disproteinemie.
Diagnostic diferential-traumatisme;fracture subperiostice;decolari
periost;sinovita traumatic;artrita; flegmon;tumori osoase;tbc
osoasa;osteosarcom;necroza aseptic;maningita;alergoze. Tratament:terapie
antibacteriana;de dezintoxicare;desensibilizanta;;simptomatica;chirurgical- sub
anestezie generala,drenarea focarului;mai multe incizii de 1-1.5 cm,perforarea
osului;orthopedic-pozitie fiziologica sau imobilizare cu
gipsate.Complicatii:luxatii;fracture;contracture in articulatii;scurtime
segment;cronicizare.
3.Anomaliile chistice a rinichilor.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Rinichiul polichistic (boala polichistic renal). Este o boal
congenital,ereditar, cu transmitere recesiv, caracterizat prin prezena la
suprafaa i n masa parenchimului renal a numeroase chisturi care nu comunic
cu cavitile rinichiului.Cavitile rinichiului suni deformate i dezorientate,
datorita presiunii pe care chisturile o exercita asupra lor, Spaiul parenchimului
renal este comprimat i alterat, locul Im fiind ocupat de chisturi. Gravitatea bolii
depinde de raportul intre parenchinuil renal funcional (nefroni) i cantitateade
esut cu structur chistic. Cu timpul, numrul nelfronilor scade pe msur ce
chisturile se dezvolt. Pacienii fac insuficien renal datorit distrugeri
nefronilor prin sufocare de ctre chisturi, tulburrilor de vascularizaie i eventual
infeciei.
Etiopatogenie. Aceast maladie congenital ine de tulburrile de dezvoltare a
zonei tubuloglomerulare, caracterizate prin neunirea, separarea sau obstrucia
tubilor colectori la unirea cu tubii unifieri.
Sunt descrise trei forme de polichistoz renal:
1. polichistoz nou-nscutului este ereditar prin transmitere autozomalrecesiv.
La copil, maladia este grav, apare n curnd dup natere i se manifest prin
insuficien renal, hipertensiune i insuficien cardiac, supravieuirea este de
scurt durat;
2. polichistoz juvenil se poate manifesta prin insuficien renal, HTA,
insuficien cardiac. Diagnosticul este pozitiv la pacientul simptomatic.
Deobicei, se manifest mai tardiv, cnd survin unele complicaii;
3. polichistoz la maturi. La adult boala are o transmitere autozomal, evoluia
este mai benign i lent. In formele uoare boala poate evolua asimptomatic i
poate fi descoperit incidental. Adesea, n afar de rinichi,chisturile sunt detectate
n ficat, pancreas, splin etc;
4. In formele declarate rinichiul polichistic se manifest prin tetrada simptomatic:
nefromegalie bilateral, hipertensiune arterial, hematurie spontan fr
cheaguri; la aceasta se adaug insuficiena renal instalat
precoce sau tardiv.
Diagnosticul. Ecografia renal este metoda screening de diagnostic al acestei
afeciuni. Explorarea esenial n vederea precizrii diagnosticuluieste urografia
intravenoas i scintigrafia dinamic nainte de studiul de insuficien renal.
Imaginile radiologice au cteva aspecte ce pot fi considerate caracteristice, i
anume:
- mrirea dimensiunilor rinichilor, n special a axului longitudinal, cu apariia
boselurilor pe conturul lor n formele avansate;
- dimensiunile cilor excretorii depesc, n general, valorile normale, ele sunt
alungite, fine, delicate, dezorientate;
- leziunile sunt ntotdeauna bilaterale, dar nu i simetrice;
- calicele au configuraii variate ca form (turtite) i dimensiuni (mrite, cu tije
subiri cu aspect de trapez, triunghi, rozet);
- bazinetele sunt adesea mici, orizontalizate, implantate n form de "T"pe axul
caliceai i, rareori, cnd un chist este rupt n calea de excreie, cavitile chisturilor
se umplu cu substana de contrast, Alteori bazinetele suni mpinse
ctre linia median sau calic exterior.
Tratament Difer n funcie de faza evolutiv a bolii i eventualele complicaii. n
caz de dureri i hematurie, este necesar un tratamentmedicamentos simptomatic.
La asocierea infeciei se recomand antibacteriene, antibiotice. In insuficiena
renal tratamentul vizeaz corectarea dezechilibrului umoral, asigurarea diurezei
satisfctoare, protecia renal prin reducerea catabolismului, diminuarea
ingestiilor de proteine i sodiu, corectarea acidozei metabolice (bicarbonat de
sodiu 4-6 g zilnic la adult). Tratamentul chirurgical are indicaii restrnse la:
formele foarte dureroase, datorit dezvoltrii exagerate i compresiunii chisturilor,
hematurii, anurii prin comprimarea ureterelor de ctre rinichi voluminoi sau
chisturi. Se folosete puncia chisturilor (ignipunctura Rowsing) sau excizia lor
(Dodson). In cazuri grave de progresie a insuficienei renale cronice, se aplic
. dializa peritoneal,hemodializa i transplantul renal.
Rinichiul multichistic. Este o anomalie de dezvoltare, n care tot parenchimut
renal este nlocuit cu chisturi. Rinichiul multichistic se formeaz din cauza
absenei aparatului secretor i poate fi uni- sau bilateral. Multichistoza bilateral
este incompatibil cu viaa. n exterior rinichiul multichistic este un conglomerat
din mai multe chisturi de diferite dimensiuni i forme. ntre chisturi se atest esut
fibros, cartilaginos sau osos. Bazinetul, de obicei, ipsete, ureterul este ridumentar
i nu ajunge pn la rinichi. Vasele renale, de asemenea, sunt rudimentare, de
calibru mic. Diagnosticul de rinichi multichistic se face, de obicei, intraoperator,
ns sunt utile angiografia, rezonana magnetic i tomografia computerizat.
Tratamentul n toate cazurile este chirurgical, deobicei, nefrectomia.
si
4.Principiile de tratament a fracturilor la copil.
Dg:obiecti si radiografia in 2 incidente,din fata si din profil,cu captarea in film a
articulatiei supraiacente si subiacente a fracturii;CT si RMN.Tratament-
ortopedic(reducerea in focar inchis a fracturii urmata de stabilizarea reducerii prin
introducerea percutana de material de sinteza:tije elastice p-u fracturile diafizare si
brosele Kirschner si suruburile canelate p-u cele metafizare);chirurgical in
de fracturile deschise,intraarticulare si in caz de esec al tratamentului ortopedic.
atele
de
.
Bilet nr=16
1.Ocluzia intestinala congenitala inalta. . Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie
care are drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a
lungul intestinului. In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista
ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).
Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau
ingustari la nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre
ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau
infectii de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de
ruptura a peretelui abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea,
printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse
intestinale in segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de
constipatie cronica sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este
aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor
intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala.
Simptome
Simptomele depind de nivelul la care este localizata ocluzia.
Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul poate
acuza:
- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza
in jurul ombilicului- Varsaturile de aspect verzui daca obstructia este situata in
prima parte a intestinului subtire si de culoare maronie daca obstructia este situata
in partea distala a intestinului subtire.
- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este incompleta
poate aparea diareea.
- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel
abdominal, in jurul ombilicului.
Investigatii
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care
aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele
hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una
partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.
Tratament tratament chirurgical de urgenta.
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma
orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul
unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre
care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub
subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea
lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului
obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea
tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea
sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca
se constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea
prelungita a acesteia, rezectia segmentului de intestin necrozat si refacerea
continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.
2.Traumatismele rinichilor la copil.
Clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic diferential,tratament.
Traumatismele renale se produc prin trauma lombo abdominale si mai ales pe
rinichii patologici,mariti in vlum.cauzele traumatice sunt diferite si de intensitate
variata:caderi in timpul jocului,caderi de la inaltime,accidente in timpul sportului
si accidente rutiere.Simptomatologia este variabila in fc de forma
anatomopatologica a traumei.daca are lok rupture care intereseaza doar
parechimul renal atunci lomba se tumefiaza si devine dureroasa din cauza
hematomului perirenal.in rupture de calice aparehematuria macroscopica..In
rupturile de ureter lomba se tumefiaza mult din cauza urohematomului.In rupturile
associate cu rupture vaselor in hil ,hematomul perirenal,tumefactia lombei este
mare si se observa hematom retroperitoneal exteriorizat clinic se observa
meteorism abdominal..La examenul clinic:Sistemul uropoietic
:hematuria,echimoze,semnul Giordano +,configuratie anormala a lojei
renale.Examen paraclinic:analiza generala de urina;proba Neciporenko;proba cu 3
pahare;proba Zimnitki;biokimia singelui.ECG;USG renala si a cailor
renale;Urografia i/v;CT eventual cu contrast.TRATAMENT:etiologic(chirurgical
si antibacerian)Tratament patogenetic(tratament
hemostatic,antiinflamator,analgesic,antispastic,antiagregant) fitoterapia.Tratament
simptomaticTratamentul paologiilor associate
3.Teratoblastomul. . deformare a soldului,cu afectarea extremitatii superioare a femurului,a
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,prognostic.
Varianta maligna a teratomului, care contine tesuturi embrionare imature,
proliferative, care se asociaza cu elemente de tesuturi mature. Au o crestere
rapida, dau metastaze. Teratomul este o tumora embrionara, chistica (chistul
dermoid) sau solida, constituita din tesuturi variate, aranjate haotic. Teratomul
este o tumora incapsulata cu compnente tisulare sau organederivind din mai multe
straturi germinale.Desi teratomul poate fi monodermic sau polidermic celulele
sale se pot diferentia in moduri care genereaza alte straturi germinale.Teratoamele
pot contine par ,dinti ,os si ft rar organe complexe oki,coaste ,miini.De obicei un
teratom nu contine alte organe ci doar unul sau mai multe tesuturi regasite in mod
normal in organe precum creerul,plaminul ficatul.cind se dezvolta un chist mai
mare este riscul ca in interirul teratomului sas e dezvlte I struktura asemanaatoare
unui fetus.Mecanism:diferentierea anormala ale celulelor germinalefetale care se
dezvolta din sacul amniotic fetal.migrarea normala a acestor celule poate genera
uneori tmori gonadale in timp ce migrarea anormalaproduce tumori
extragonadale.LOCALIZARE 1sacroccigiana 40% 2ovar 25% testikul
12%
3creer 5% alte organe inclusive mediastinul 12%
Teratoamele include component derivate din toate 3 straturi embrionare
ectoderm,endoderm si mesoderm.Teratoamele pot fi mature si immature.Dupa
Continut avem teratoame solide ce contin doar tesut I teratoamechistice ce au
buzunare cu lichid,precumsi tipul mixt.
CAUZE:predilectie familiala si alimentatie bogata in grasimi polinesaturate si
fitoestrogeni.FACTORI DE RISC;criptorhidismul si hernia inghinalade asemenea
anomaliile intersexuale si gonadoblastomul/SIMPTOME:hidrops
fetal,insuficientacardiaca si placentomegalie.Diagnostic:radiografie toracica pt
depistare de metastaze,scanarea CT abdominala si pelvina pt determinarea
lokalizarii si extinderii tumorii;Scanarea RMN,audiogramele stabilesc functia de
baza inainte de chimioterapia cu platina.Examen histologic:in caz de teratom
matur sunt necesare mostre din toata tumora pentru a elimina prezenta elementelor
neurale immature sau a fcilor maligni okulti.Gliomatoza peritoneala :trebuie
evaluate complet la biopsie; daca toate elementele gliale sunt mature atunci riscul
este absent.Coriocarcinomul-sunt prezente sincitiotrofoblaste si
citotrofoblaste;heterozigozitatea este absentaCarcinomul embrionar-necroza
cistica;anaplazie ,elemente mitotice;
TRATAMENT;rezectia macrosopica totala a teratomului.structurile alaturate
trebuie eliminate in blok.Teratoamele sunt bine inkapsulate si de aceea sunt usor
de eliminate.exceptie fac teratoamele creerului si cele ft mari care interpatrund
multi muschi si nervi.Dupa trtatament chirurgical urmeaza chimioterapie. Sexul
feminin este afectat mai frecvent.Anatomie patologic. Teratoamele
sacrococcigiene rezult din amestecul anormal al celulelor celor 3 straturi
germinative embrionare (ectoderm, mezoderm, endoderm). Anarhia celular i
amestecul se produc n prima lun de via intrauterina cu ocazia formrii tubului
neural. Simptome Formaiunea tumoral se dezvolt i ia form rotunjit sau
lobulat avnd consisten solid, chistic sau mixt. Ca localizare se situeaz n
regiunea sacrococcigian i poate avea dimensiuni foarte mari care fac dificil
naterea. Este acoperit de tegument de aspect normal uneori n tensiune. n toate
cazurile de teratom sacrococcigian tueul rectal este obligatoriu pentru a verifica o
eventual extindere abdominal a tumorii. n cazuri mai rare tumora poate fi
situat lateral n masa fesier.Ecografia si examenul CT permit aprecierea
localizrii, dimensiunilor i a consistenei tumorii, precum i rsunetul asupra
organelor vecine.Investigaiile radiologice sunt importante: examenul radiologic
simplu poate evidenia eventuale metastaze; urografia arat eventuala
compresiune asupra ureterelor i a vezicii urinare; clisma baritat arat
compresiunea i dislocarea colorectal.Diagnosticul nu comport dificulti
deoarece tumora este evident de la natere. Se poate confunda cu meningocelul
sacrat dar acesta are dimensiuni mai mici i este mai sus situat. Trebuie difereniat
de alte formaiuni tumorale ce pot apare n regiune ca: limfangiom, hemangiom,
chist pilonidal, lipom, abces fesier, neurofibrom, ependimom.Evolutie Tumorile
sacrococcigiene au un puternic potenial malign mai ales cele imature dei la
natere majoritatea sunt tumori benigne. Se apreciaz c proporia de benignitate
ar fi la natere de 9 la 1, ca dup 2 luni raportul spre malignitate s se inverseze.
Tumorile cu prelungire pelviabdominal ridic probleme de malignitate nc de la
natere deoarece extirparea lor complet este rareori posibil.Tratamentul este
chirurgical.
4.Malformatia luxanta a soldului la copil. .
Definitie,etiopatogenie,clasificare,soldul cu risc,diagnosticul clinic si
imagistic,principii si metode de tratament conservator la diferite grade ale
patologiei.
oldul cu risc reprezint acel old care la natere este aparent normal, dar care
asociaz nite factori care
fac posibil existena malformatiei luxante de sold (MLS).Displazia congenitala
de sold se prezinta sub diverse forme,in functie de gradul de deplasare a
soldului(subluxabil,dislocabil sau dislocat) si de virsta.Displazia implica o
acetabulului si a capsulei articulare.Deosebim:teratologica(cu alte maladii)si
tipica(copil normal);*displazie luxanta de sold si luxatie propru zisa.Incidenta-
sexul feminin,60%-stingul,20&-dreptul si 20%-bilateral.Clasificare: Malformaie
luxant a oldului de gradul I old subluxabil, preluxaie, displazie de old gr.I
Malformaie luxant a oldului de gradul II old luxabil, subluxaie, displazie de
old gr.II
Malformaie luxant a oldului de gradul III old luxat, luxaie, displazie de old
gr.III
Etiologie:hiperlaxitate ligamentare;anteversie femurala exagerata,anteversie
acetabulara exagerata;malpozitie intrauterina;ereditar;cezariana;sarcina
multipla;oligohidroamnios,etc.Clinica-semnul Ortolani(flexia si abductia la
90grade-clacment);semnul Barlow(extensie si adductia-clacment);pozitia vicioasa
a membrului inferior in rotatie externa;asimetria pliurilor coapselor si a
reg.poplitee,cit si a pliurilor inghinale;contractura in adductie a soldului
lezat;semnul pistonului.Dgradiologic,incepind cu 3luni(indicele acetabular-un
unghi format de o linie orizontala ce trece prin cartilaj in Y si o linie tangenta la
cotil= mai mare de 35-40grade;deplasare laterala;deplasare in
sus,s.a.);USG,incepind cu 4 saptamini(tehnica statica Graf-linia de referinta si
linia osoasa cu ungiul alfa intre ele-<60 si linia de referinta si linia cartilaginoasa
cu unghiul beta >77)si ecografie dinamica.Principii de tratament:
n scop profilactic, se indic nfatul pe larg al nou-nscuilor, kinetoterapia, care
include micri de abducie
n articulaiile de old; masajul cu accent la muchii fesieri i ai coapselor.
Semnul de pocnitur apreciat la natere este o indicaie pentru tratament
ortopedic imediat.
Dup vrsta de 1 lun sau 3 luni n dependen de rezultatele examenului imagistic
pentru gradele I i II se
ajusteaz diverse mijloace de poziionare a copilului n abducia articulaiilor de
old (hamul Pavlik, atele de
abducie etc).
De la 3 luni ML de gradul III se trateaz conservator n clinic specializat de
ortopedie pediatric.
n cazul stabilirii tardive a diagnosticului (dup vrsta de 3 luni), tratamentul este
de lung durat, inclusiv n
staionar. Pe parcurs nu este exclus tratamentul chirurgical i invalidizarea
copilului. Referirea le specialist(oroped-pediatru): Examen clinic la vrsta de 1 i
3 luni a tuturor copiilor. Aprecierea rezultatelor examenului imagistic i
ulterior a tacticii de tratament.
Evaluarea n dinamic a copiilor cu diagnosticul confirmat (examen clinic lunar,
examen R-grafic o dat n
3 luni).
Bilet nr=17
1.Corpi straini bronhopulmonari.Prim ajutor si terapie intensiva.
Corpii straini traheobronsici sunt definiti ca "orice corp solid sau lichid, venit
din exterior sau din rinofaringe si care a ajuns n arborele traheobronsic",
indiferent de natura sa animala, vegetala, minerala sau veniti din interiorul
plamnului ori mediastin (snge, puroi, cazeum tuberculos). Patrunderea unui
corp strain n caile aeriene se face n mod accidental; sunt excluse gazele,
toxicele sau proiectilele ajunse prin peretele toracic.
Aspiratia de corpi straini reprezinta o urgenta medicala si necesita o atentie
crescuta datorita efectelor grave pe care le poate determina (detresa respiratorie acuta,
asfixie, insuficienta cardiaca, edem laringian, pneumotorax, hemoptizie, stenoza
bronsica, pneumonii recurente si uneori exitus).
Factorii favorizanti pentru aspiratia de corpi straini sunt reprezentati de:
Vrsta - cele mai multe cazuri se ntlnesc la copiii cu vrsta cuprinsa ntre
6 luni si 4 ani, cu un vrf de frecventa ntre 18 luni si 2 ani;
Curiozitatea crescuta asupra lumii nconjuratoare pe care si-o exercita
printr-o maxima activitate exploratorie "mna- gura";
Tendinta copiilor de a fugi sau de a se juca n timpul alimentatiei;
Absenta molarilor - scade abilitatea de a mesteca suficient mncarea,
lasnd bucati mari de mancare nemestecata;
Copiii mici au o capacitate scazuta de mestecare si o frecventa respiratorie
crescuta; de aceea orice obiect introdus n gura are o probabilitate mai
mare de a fi aspirat dect la copiii mai n vrsta;
Copiii nu au o coordonare completa a gurii si a limbii;
Copiilor mici le lipseste deasemenea si coordonarea nghititului si a
nchiderii glotice;
Administrarea de alimente neadecvate ca marime si consistenta pentru
vrsta copilului;
Alimentatia n decubit dorsal;
Prezenta la ndemna copilului a unor corpi straini (pe care acesta i
introduce n gura din joaca) si lipsa de supraveghere si vigilenta din partea
adultilor;
Introducerea corpilor straini n gura copilui (chiar la sugarul foarte mic) de
catre o alta persoana, n general frati, si care ulterior sunt aspirati n caile
respiratorii;
mpingerea unui corp strain aflat n fosele nazale, de catre o persoana
neexperimentata, care ncearca sa-l extraga; copilul, zbatndu-se, l aspira
imediat ce acesta a cazut n cavum.
TRATAMENT
Orice suspiciune de corp strain n caile respiratorii se interneaza.
A). Masuri de urgenta la locul accidentului
Spre deosebire de adult, la sugar si copilul mic, exploararea oarba, cu degetul, n
vederea depistarii unui corp strain este interzisa datorita riscului crescut de mpingere
n adncime a acestuia. Corpul strain se va extrage numai daca poate fi vazut cu ochiul
liber.
Masuri de urgenta la sugarul constient:
1. pozitionarea sugarului cu fata n jos, cu capul mai jos dect trunchiul si
imobilizarea mandibulei si gtului.
2. aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, n regiunea interscapulara (vezi fig 2
pag 33 din cartea 3)
3. cu o mna se sustine capul, gtul, maxilarul si toracele, iar cealalta mna se
plaseaza ape spate astfel n ct sugarul va fi facut ca un "sandwich"
ntre cele doua mini si brate ale animatorului
4. se ntoarce sugarul cu fata n sus, capul si gtul fiin d sustinute cu grija,
capul fiind mai jos dect trunchiul
5. se aplica 5 compresiuni toracice rapide, la 2 degete de marginea inferioara a
sternului (aprox. un lat de deget sub mamelon) (fig 3 cartea 3)
Timpii 1-5 trebuie repetati pna cnd corpul strain este ndepartat sau pna cnd
sugarul si pierde starea de constienta
Masuri de urgenta la sugarul inconstient:
1. daca exista suspiciunea de aspiratie de corp strain, cu un departator se
deschide gura sugarului si daca se vede un corp strain. acesta se
ndeparteaza usor cu degetul
2. se efectueaza o ventilatie si se urmareste daca se ridica toracele
3. daca prima ventilatie nu este urmata de reexpansionarea toracelui, se
repozitioneaza capul si se mai repeta o ventilatie
 4. daca si aceasta ventilatie este lipsita de succes, se aplica 5 lovituri pe spate,
urmate de 5 compresiuni toracice
5. cu un departator se deschide gura sugarului si daca se vede vreun corp strain
se ndeparteaza
6. se repeta timpii 2-4 pna ce ventilatia este urmata de succes (expansionarea
toracelui)
7. n caz de insucces dupa 1 minut de reanimare se apeleaza sistemul de
urgenta si se continua efortul
8. daca se reiau miscarile respiratorii spontane si eficiente se plaseaza victima
n pozitie neutra si se monitorizeaza ndeaproape pna la sosirea
echipei de salvare.
Masurile de urgenta la copil.
Manevra Heimlich la copilul constient:
1. copilul fiind n picioare sau n sezut, reanimatorul se plaseaza n spatele lui
si cu bratele i nconjoara bratele
2. pumnul strns se plaseaza la nivelul abdomenului, pe linia mediana
deasupra ombilicului si sub apendicele xifoid
3. se acopera pumnul cu cealalta mna si se efectueaza o serie de compresiuni
toracice rapide (Fig. 4). Nu trebuie atins apendicele xifoid si marginea
inferioara a cutiei toracice deoarece miscarile puternice pot afecta
organele interne.
4. fiecare compresiune trebuie sa fie separata una de cealalta. Se continua
compresiunile abdominale pna ce corpul strain este ndepartat sau
pna cnd copilul si pierde starea de constienta
5. daca copilul si pierde starea de constienta, i se deschide gura cu un
ndepartator si daca se ede corpul strain, se ndeparteaza
6. se efectueaza o ventilatie. Daca nu se ridica toracele se repozitioneaza
capul si se reefectueaza din nou o ventilatie. Daca caile respiratorii
ramn obstruate si copilul este inconstiet se face manevra Heimlich
dupa tehnica descrisa n continuare
Manevra Heimlich la copilul inconstient:
1. se plaseaza copilul cu fata n sus
2. daca se suspecteaza aspiratie de corp strain se deschide gura cu un
departator si daca se vede corpul strain se ndeparteaza
3. se ventileaza o data. Daca ventilatia este fara succes se repozitioneaza capul
si se repeta o ventilatie. Daca este tot fara rezultat se continua cu timpul 4-
8.
4. se cuprinde victima ntre genunchi si coapse.
5. se aplica podul unei palme pe abdomen, pe linia mediana, deasupra
ombilicului dar sub apendicele xifoid. Cealalta mna o va acoperi pe
prima
6. se efectueaza compresiuni rapide de jos n sus (fig5). Fiecare compresiune
va fi directionata pe linia mediana si n sus. Se efectueaza 5 serii de astfel
de miscari. Miscarile trebuie sa fie separate una de cealalta.
7. se deschide gura cu un departator si daca se vede corpul strain acesta se
ndeparteaza
8. daca nu se vede corpul strain se repeta timpii 3-6 pna cnd manevrele sunt
urmate de succes.
Aceste metode au fost recomandate de Academia Americana de Pediatrie. n
multe tari parintii si persoanele care ngrijesc copii sunt instruiti dupa aceasta metoda.
n SUA, dupa luarea acestei initiative, decesele prin aspiratie de corpi straini la sugar
si copil au scazut cu 60%.
Masuri de urgenta ntr-un serviciu ORL si/sau Terapie intensiva
Obiective tratamentului:
extractia corpului strain
combaterea tulburarilor provocate de prezenta corpilor straini
Extractia corpilor straini traheobronsici se poate face pe 2 cai:
calea perorala folosita n mod obisnuis
calea traheala (dipa traheostomie) indicata numai n caz de
- asfixie iminenta prin corpi straini vomluminosi
- hipersecretie bronsica abundenta care ar obliga la prelungirea
bronhoscopiei cu traumatizarea corzilor vocale si a regiunii
subglotice
- esecul bronhoscopiei
n aceste situatii, dupa extractie se aspira secretiile prin canula si se ngrijeste
plaga operatorie.
n cazurile diagnosticate tardiv, adesea infectate, care nu au un caracter de
urgenta, este necesara o pregatire prealabila a endoscopiei:
antibioterapie cu spectru larg (ex: Clamoxyl, Augmentin) sau adaptata
prelevarilor bacteriologice;
kineziterapie respiratorie;
corticoterapie pentru diminuarea edemului supraadaugat;
bronhodilatatoarele nu sunt utile dect dupa extragerea completa a corpilor
straini aspirati, altfel existnd riscul mobilizarii unui fragment si asfixie
acute.
Pentru ndepartarea n siguranta a unui corp strain sunt necesare o sala de
operatii bine echipata cu echipament endoscopic corespunzator de diferite marimi;
- personal familiarizat cu utilizarea instrumentelor;
- anestezisti cu experienta n ndepartarea corpilor straini
Se selecteaza si se organizeaza echipamentul endoscopic potrivit vrstei nainte
de intrarea pacientului n sala de operatie. Se pregatesc forcepsuri pentru diferiti corpi
straini si un obiect similar cu corpul strain aspirat pentru comparatie. nainte de
interventia chirurgicala pacientii care nu au insuficienta respiratorie trebuie sa ramna
la statusul de "nimic per os" pentru o anumita perioada, pentru a preveni aspiratia.
Interventia se efectueaza sub anestezie generala. Se utilizeaza anestezice
inhalatorii. Se aplica lidocaina 1-2% n laringe pentru a reduce reflexele si a preveni
laringospasmul. Se mentine pacientul cu respiratie spontana pe parcursul procedurii
pentru controlul cailor aeriene (7). Copilul va fi nfasat, culcat si imobilizat, dar nu
prea strns la nivelul toracelui, n pozitie usor decliva si cu capul n hiperextensie.
Interventia va avea 5 timpi:
reperarea corpului strain;
prinderea cu pensa;
dezinclavarea;
rotatia cu asezare n pozitie optima;
extractia.
n ndepartarea corpilor straini traheobronsici bronhoscopul se insereaza n caile
aeriene dupa expunerea laringelui, iar ventilatia continua a pacientului este asigurata
prin bronhoscop. La un pacient cu corp strain bronsic, prima data se examineaza
partea neafectata. Apoi bronhoscopul se plaseaza imediat deasupra corpului strain. Se
absorb cu grija secretiile din jurul obiectului. Pacientul se oxigeneaza cu oxigen 100%
nainte de orice tentativa de ndepartar. Forcepsul se plaseaza prin bronhoscop si
obiectul este apucat dupa completa lui vizualizare. Corpul strain, forcepsul pentru corp
strain si bronhoscopul se ndeparteaza ca o unitate iar bronhoscopul se ntoarce
imediat n caile aeriene pentr ventilatie si cautarea altor corpi straini.
Uneori retragerea usoara a corpului strain nu este posibila. Obiectele mari care
nu pot trece prin laringe po fi rupte n bucati si ndepartate "bucata cu bucata". Daca
obiectul nu poate fi tecut prin laringe se realizeaza o traheostoma.
n timp, obiectele se fixeaza n mucoasa nconjuratoare datorita edemului cauzat
de prezenta obiectului sau datorita multiplelor ncercari nereusite de ndepartare. n
aceasta situatie interventia se opreste si se asteapta 48-72 de ore pentru a permite
edemului sa se retraga si apoi se reia tentativa de ndepartare. Atunci cnd obiectele
ramn fixate dupa tentativa endoscopica nereusita poate fi necesara toracotomia.
Corpii straini din segmentele bronsice distale pot fi ndepartati prin utilizarea unui
cateter endovascular Fogarty prin orificiul de aspiratie a unui bronhoscop rigid. n
ndepartarea corpilor straini distali poate fi utilizata, ca adjuvant, bronhoscopia cu tub
flexibil. (7)
Dupa bronhoscopie de la caza la caz poate fi necesara continuarea
oxigenoterapiei si a antibio- si corticoterapiei. Se efectueaza fizioterapie toracica dupa
ndepartarea corpului strain pentru a ndeparta secretiile. Pacientul este externat dupa
trezirea completa si dupa ce respira confortabil fara a necesita oxigen suplimentar.
Postoperator se efectueaza o radiografie toracica pentru a observa daca semnele si
simptomele pacientului persista sau se nrautatesc. Daca pacientul prezinta semne si
simptome dupa externare este necesara urmarirea sa.
n cazul n care corpul strain a fost extras curnd de la patrunderea n caile
aeriene, farar sa fi produs traumatizarea mucoasei laringiene sau traheobronsice,
vindecarea se produce de obicei dupa 2-3 zile.
Daca extractia corpilor straini a fost ntrziata, se pot produce o serie de
complicatii
2.Atreziile si stenozele duodenale neonatale. .
Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Atreziile si stenozele duodenale neo-natale realizeaza forma cea mai tipica de
ocluzie intestinala inalta la nou-nascut. Particularitatea acestor atrezii si stenoze
duodenale neo-natale decurge din marea frecventa a anomaliilor asociate, in special
cromozomice (tri-somie 21), care conditioneaza prognosticul acestei embriopatii.
Remarcam interesul depistarii antenatale prin recunoasterea malformatiei, aceasta
permitand un bilant precis al anomaliilor asociate prin ecografie si cariotip fetal.
Asocierile malformative neviabile sau trisomia 21, pot propune chiar intreruperea
terapeutica a sarcinii. Recunoasterea malformatiei permite o atentionare imediata a
nou-nascutului. Atrezia este cea mai comuna cauza a obstructiei intestinale
congenitale si reprezinta aproape 1/3 din toate cazurile de obstructie intestinala la nou-
nascut.
Etiologie i malformaii asociate
Obstruciile duodenale congenitale pot fi cauzate de unele leziuni
intrinseci, extrinseci, sau ambele. Leziunile intrinseci, sub form de diafragm,
atrezii sau stenoze iau natere de obicei n poriunea a doua a duodenului, ntre
sptmnile a cincea i a zecea de gestaie, prin eecul vacuolizrii i recanalizrii
duodenului din stadiul solid (3). Obstruciile extrinseci pot fi cauzate de pancreas
inelar, malrotaie sau ven port preduodenal. Dei pancreasul inelar poate
constitui un inel constrictiv n jurul poriunii a doua a duodenului, acesta este rar
adevrata cauz a obstruciei, dedesubt putndu-se ascunde o obstrucie intrinsec
(9). Leziunile intrinseci se pot situa preampular, n 20% din cazuri, sau
postampular i se nsoesc frecvent de anomalii ale arborelui biliar distal i ale
veziculei biliare. Alte anomalii congenitale sunt destul de frecvente, 30% din
cazuri asociind sindrom Down i 50% malformaii cardiace, genitourinare,
anorectale, atrezie esofagian, malrotaii (10). Malformaiile asociate sunt
principalul factor cunoscut a contribui la o rat crescut a mortalitii n atreziile
duodenale, ceilali doi factori importani fiind prematuritatea i greutatea mic la
natere.
Diagnostic
deosebit la ampula Vater (16). Intraoperator se va verifica prezena altor
anomalii asociate, a malrotaiei sau a benzilor Ladd, procedndu-se n consecin.
Decompresia nazo-gastric postoperatorie n locul gastrostomiei a sczut perioada
de spitalizare de la 20 la 8 zile (17).
Complicaiile postoperatorii specifice sunt dezunirea de anastomoz
cu peritonit i sepsis, lezarea ductului biliar cu stenoza acestuia, reluarea
ntrziat a tranzitului datorit discrepanei de calibru ntre segmentele
anastomozate, staza duodenal i sindromul de ans oarb, dureri abdominale
recurente i diaree. De aceea urmrirea pe termen lung este obligatorie i include
studii cu substan de contrast, ERCP, ecografie.la momentul actual rata
supravieuirii depete 90%, mortalitatea, n cele mai multe cazuri fiind asociat
cu malformaiile cardiace i anomaliile cromozomiale (18).
3.Traumatismele organelor abdominale cavitare.
Simptomatologie,diagnostic,diagnostic diferential,tratament.
Intestinul subtire si colonul, in caz de perforatie, evolueaza rapid cu semne de
abdomen acut (durere, contractura musculara, varsaturi)
Ruptura stomacului este rar intalnita si survine in caz de traumatism puternic pe
stomacul destins alimentar. Ruptura se manifesta printr-o stare grava de soc si
distensie abdominala.
Pe duoden se produc rupturi in cazul traumatismelor puternice. Adeseori rupturile
se produc retroperitoneal prin strivire pe coloana vertebrala. Rupturile evolueaza
cu stare grava de soc. Perforatia fetei anterioare este mai rara.

n funcie de gradul obstruciei, stomacul i duodenul se dilat foarte

mult, iar intestinul distal este colabat, cu perei subiri. Polihidramniosul matern 4.Sindromul scrotal acut. . Definitie,cauze
este ntlnit n 17-75% din cazuri i este depistarea ecografic cea mai frecvent, posibile,fiziopatogenie,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
pe lng semnul dublei bule aerice, gastrice i duodenale (11), dar o ecografie diferential,tratament.
normal n prezena unei sarcini cu polihidramnios nu exclude atrezia duodenal.
Majoritatea cazurilor sunt detectate ntre a aptea i a opta lun de via Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin cresterea dureroasa si brusca a
intrauterin, n ultimul timp din ce n ce mai devreme, dar diagnosticul antenatal continutului burselor scrotale.Cauze posibile-torsiunea hidatidei testiculare
nu s-a dovedit a mbunti prognosticul acestor copii, n schimb impune analiza Morgagni;torsiunea testicolului;orhiepididimita;edem scrotal
cariotipului i screeningul prenatal pentru trisomia 21 i alte anomalii asociate idiopatic;traumatisme scrotale;hidrocelul acutizat;infectii;orhita vasculara. Clinic
(12). Mai mult de o treime din copii sunt nscui prematur, muli cu retard al vom urmari: -
creterii intrauterine deoarece au fost deprivai de aportul nutriional al lichidului volumul, culoarea, pozitia testiculului bolnav -aspectul testiculului sanatos -
amniotic nghiit. existenta unei incretituri cutanate interesand pielea scrotului Palparea burselor
scrotale trebuie sa aprecieze starea continutului bursei afectate , sa distinga masa
Manifestarea clinic postnatal cea mai frecvent este vrstura, dureroasa, sa distinga testiculul de epididim. Tuseul rectal va evalua vezicula
bilioas n 80% din cazuri, care apare nc din primele ore i care poate duce la seminala destinsa. Dg diferential-torsiunea de testicol.Tratament-
deshidratare, hiponatremie, hipocloremie. Aspiraia oro-gastric a mai mult de 20 chirurgical,antibioticoterapia.
ml suc gastric semnific ocluzie, cantitatea normal fiind de 5 ml. Distensia
abdominal este minim datorit sediului nalt al obstruciei i eliminarea de
meconiu este inconstant. Diagnosticul obstruciei incomplete (stenoz sau
diafragm perforat) poate fi ntrziat dincolo de perioada neonatal (13).

Diagnosticul obstruciei duodenale este confirmat radiografic prin

vizualizarea semnului dublei bule aerice, cu restul abdomenului opac n
obstruciile complete sau cu semne uoare de aerare distal n caz de stenoz sau
diafragm perforat. n aceste ultime cazuri se impune studiul cu substan de
contrast pentru diagnosticul diferenial cu malrotaiile i volvulusul. Uneori pe
radiografie poate fi vizualizat un arbore biliar bifid, plin cu aer, alte anomalii
biliare sau ale ductelor pancreatice, malformaii scheletale sau cardiace.

Tratament

Odat diagnosticul stabilit, se va institui decompresie gastric,

reechilibrare hidro-electrolitic, se va asigura confortul termic i se va pregti
pacientul pentru intervenia chirurgical. Abordul chirurgical se face prin incizie
transvers supraombilical, i mobiliznd colonul ascendent i transvers se va
expune duodenul dilatat, locul obstruciei i duodenul i jejunul distal, cu perei
subiri, colabai. La pacienii cu stenoz, atrezie duodenal sau pancreas inelar cel
mai recomandat i folosit procedeu chirurgical este duodenoduodenoanastomoza ,
deoarece este o anastomoz fiziologic, cu puine complicaii i o rat sczut a
mortalitii. n 1977 Kimura descrie tehnica duodenoduodenoanastomozei n
diamant, ce permite o alimentaie precoce, perioad sczut de spitalizare
postoperatorie i rezultate bune pe termen lung (14). Intervenia const n
mobilizarea peretelui anterior al duodenului proximal dilatat i anastomoza la
duodenul distal, prin efectuarea unei incizii transversale proximal i a unei incizii
longitudinale, de aceeai lungime, pe duodenul distal, anastomoza lund forma
unui diamant. Ali autori recomand duodenoduodenoanastomoza latero-lateral
iar unii duodenojejunoanastomoza, aceasta fiind mai facil tehnic.

O atenie deosebit trebuie acordat cazurilor de obstrucie prin

diafragm, deoarece acesta poate fi balonizat, ptrunznd n duodenul distal i
putnd trece neobservat, astfel nct anastomoza s se efectueze dedesubtul
locului obstruciei (15). De aceea permeabilitatea anastomozei i continuitatea
intestinal, att proximal ct i distal, prin instilare de ser fiziologic trebuie
ntotdeauna verificat. Dei unii autori recomand duodenotomia i rezecia
diafragmului, exist ntotdeauna riscul injuriei ductului biliar, al ampulei Vater, cu
stenoz i complicaii ulterioare. n caz de dilatare enorm a duodenului proximal
(megaduoden), pentru a prentmpina problemele de peristaltic, se recomand
duodenoplastia prin plicatur sau rezecie pe faa anterolateral, la fel cu atenie
Bilet nr=18
1.Tumorile mediastinului la copil. .
Definitie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,tratament.
Se enumera:timoame,teratoame,tumori neurogene,limfoame,formatiuni chistice
congenitale si parazitare.P-u timoame este caracteristic localizare tipica in
reg.superioara a mediastinulu anterior.Forme de
timoame:epiteliale,limfoide,limfoepiteliale.4 stadii de invazie a timoamelor:1-
invazia capsulei timusului 2-invazia tes.celular adipos al mediastinului anterior 3-
invazia pleurei mediastinale 4-invazia organelor adiacente cutiei
toracice.Timoamele invazive pot metastaza limfogen,mai rar
hematogen.Caracteristic p-u timom-sdr.miastenic.Formatiuni chistice congenitale-
chisturi ale timusului;ale pericardului;bronhogen;dermoid;teratoid;ale ductului
limfatic toracic.Clinica-dureri toracice;tuse;febra periodica sau
permanenta;teleangiectazii
cutanate.Dg:radiologic,radioscopic,CT,RMN,endoscopic,biopsia.Tratament-
chirurgical,chimioterapeutic.
2.Ocluzia intestinala congenitala inalta. . Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Ocluzia intestinala reprezinta blocarea partiala sau totala a intestinului, situatie
care are drept consecinta impiedicarea propulsarii continutului acestuia de-a
lungul intestinului. In functie de nivelul la care se produce aceasta blocare, exista
ocluzia de intestin subtire si ocluzia de intestin gros (de colon).
Cauze. Ocluzia intestinala poate fi cauzata de tumori ale intestinului ;torsiuni sau
ingustari la nivelul intestinului, precum si formarea de aderente (lipituri) intre
ansele intestinale Mai rar, ocluziile intestinale apar in urma unor inflamatii sau
infectii de la nivelul intestinului(de exemplu, tuberculoza intestinala).
Herniile care se complica prin patrunderea unei anse intestinale in zona de
ruptura a peretelui abdominal pot determina ocluzie intestinala. De asemenea,
printre cauze mai intalnim sau telescoparea ansei (patrunderea unei anse
intestinale in segmentul intestinal de deasupra).
La nivelul intestinului gros, in afara cauzei tumorale, la cei care sufera de
constipatie cronica sau de diverticulita.O alta cauza a ocluziei intestinale este
aparitia unei infectii severe intraabdominale, care determina disparitia miscarilor
intestinului, situatie numita ocluzie intestinala functionala.
Simptome
Simptomele depind de nivelul la care este localizata ocluzia.
Atunci cand blocarea este situata la nivelul intestinului subtire, bolnavul poate
acuza:
- Dureri abdominale, de regula sub forma unor crampe intestinale, care debuteaza
in jurul ombilicului- Varsaturile de aspect verzui daca obstructia este situata in
prima parte a intestinului subtire si de culoare maronie daca obstructia este situata
in partea distala a intestinului subtire.
- Constipatia si incapacitatea de a elimina gazele. Daca obstructia este incompleta
poate aparea diareea.
- Distensia abdominala cu zgomote de tonalitate inalta care se pot auzi la nivel
abdominal, in jurul ombilicului.
Investigatii
Examinarile care pot confirma diagnosticul de ocluzie intestinala sunt:
- examenul radiologic al abdomenului, care poate arata prezenta unor zone in care
aerul din intestin stagneaza deasupra unor zone cu continut lichidian (nivele
hidroaerice)
- examenul computer tomografic (CT) diferentiaza o obstructie totala de una
partiala si arata daca aceasta este produsa de o tumora.
Tratament tratament chirurgical de urgenta.
Masurile premergatoare interventiei chirurgicale sunt: restrictia de a consuma
orice fel de alimente (inclusiv lichide), administrarea de lichide prin intermediul
unor perfuzii introduse direct intravenos, in scopul corectarii unor dezechilibre
care pot aparea in organism cu ocazia acestei boli si montarea unei sonde (un tub
subtire), prin nas, pana la nivelul stomacului, cu scopul de a favoriza eliminarea
lichidelor de la nivelul tubului digestiv care deja stagneaza deasupra locului
obstructiei.
Tratamentul chirurgical are ca scop eliminarea cauzei obstructiei: inlaturarea
tumorii, desfacerea aderentelor, desfacerea strangularii intestinului, repararea
sparturii din peretele abdominal, unde ar fi putut patrunde ansa intestinala si, daca
se constata o compromitere ireversibila a ansei intestinale prin strangularea
prelungita a acesteia, rezectia segmentului de intestin necrozat si refacerea
continuitatii intestinului prin reanastomozarea capetelor ramase viabile.
3.Traumatismele organelor
parenchimatoase.Simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Dintre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori
si ele lezate cu ocazia nasterii. Ficatul este cel mai frecvent afectat. La originea
tabloului de hemoragie interna stau traumatisme severe produse in timpul nasterii.
Aceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri.
Hipoxia prelungita si staza hepatica sunt factori care maresc fragilitatea vasculara.
Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. Nou-nascutul este palid, socat,
abdomenul destins dar depresibil. Rupturile splinei. In cadrul traumatismelor
abdominale splina este organul parenchimatos cel mai frecvent lezat; ruptura
poate fi unica sau multipla. Tabloul clinic contine, pe langa starea de soc, semne
de hemoragie interna (paloare, scaderea TA, puls frecvent, slab batut si senzatia
de sete) ca si un sindrom de iritatie peritoneala. Echimozele si escoriatiile
tegumentare, situate in regiunea splinei, au mare semnificatie. Rupturile
rinichiului. La copii rinichiul se rupe mai usor din cauza unor particularitati de
structura. Parenchimul si capsula renala sunt mai putin rezistente, fasciile renale
mai subtiri, iar grasimea perirenala, redusa proportional.
Hematuria poate lipsi in caz de rupturi sau smulgeri ale ureterului, dar
contractura si impastarea lojei renale atrag atentia asupra rupturii renale,
alaturi de alte semne de hemoragie interna. Traumatismele hepatice. Se
situeaza pe locul II in privinta frecventei rupturilor
organelor parenchimatoase la copil (dupa splina). Desi este partial
protejat degrilajul costal, principalii factori de vulnerabilitate sunt de
volumul mare al viscerelor si relativa sa fragilitate. Agentii etiologici
traumatici sunt comuni si reprezentati de contuzii severe abdominale sau
toraco-abdominale (lovitura directa, contralovitura sau strivire) si
de plagile penetrante abdominale, toraco-abdominale sau lombo-
abdominale. La nou-nascuti ruptura de ficat are etiologie obstreticala.
4.Tulburari de migratie a testiculului:criptorhidria.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,prognostic.
Criptorhidia este o anomulie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului su
normal de coborre. Se caracterizeaz prin absenta, dup vrsta de un an, a
testiculului in scrot.
Distingem dou forme:
- Criptorhidie (relenie testicular). Testiculul se oprete n timpul coborrii pe
traiectul su normal de migrare (abdominal, inghinal);
- Ectopie veritabila. Testiculul prsete traiectul lui normal de coborre i ajunge
ntr-o zon n afara burselor (perineu, zona femural).
Cauzele: existena unui obstacol anatomic, disgenezia testicular, insuficiena
hormonal, unul din elementele ale mai multor malformaii.
Semne clinice. Absena testiculului n burs, cu atrofia bursei homolaterale.
Testiculul este palpabil n formele inghinale i imperceptibil n formele nalte
(abdominal).
Tratamentul poate fi medical sau chirurgical. Cel medical urmrete stimularea
dezvoltrii i a migrrii testiculului prin tratament hormonal. Tratamentul
chirurgical este indicat n cazul nereuitei tratamentului medical. Timpul optim al
interveniei este pn la vrsta de doi ani. Tehnica chirurgical const n
coborrea i fixarea testiculului n burs, dac pediculul vascular permite actul
operator; n caz contrar, se efectueaz o anastomoz vascular dintre artera
testicular i artera epigastric.
Bilet nr=19
1.Stenoza hipertrofica de pilor. Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Este o malformatie congenital caracterizata prin ingustarea vadita a canalului
pyloric ,ca rezultat dezvoltindu-se voma permanenta si modificari
metabolice..Etiologia stenozei hipertrofice de pilor (SHP) continu s fie neclar.
SHP afecteaz mai ales sexul masculinn proporie de 4/1.
Simptome.Vrsturile albe reprezint simptomul dominant al bolii.Coninutul
gastric expulzat este alb, lipsit de bil. La nceput sugarul vars rar, o dat sau de
dou ori pezi. Pe msur ce stenoza progreseaz vrsturile devin mai frecvente,
se produc n jet i la distan. Peristaltismul gastric sub forma undelor contractile
vizibile n epigastru se observ mai ales n timpul alimentaiei. Cu timpul
stomacul se dilat,vrsturile devin mai rare, dar mai abundente. Dupa o perioada
copilul prezint pierdere ponderal progresiv i deshidratare. El i pstreaz
apetitul i imediat dup varstur este dispus s sug din nou. Scaunele devin mai
rare. Din cauza deshidratrii se instaleaz oliguria.
Diagnostic:Examinrile de laborator arat alcaloz i hipokaliemie. Examinarea
ecografic permite precizarea diagnosticului.Examenul radiologic cu pasaj baritat
n anumite incidene poate arta un canal piloric ngust i alungit.Stomacul dilatat
este n retenie i n duoden ptrund tardiv mici cantiti de bariu. Prezena
bariului n stomac dup 4 ore este un semn pozitiv.
Forme clinice: Forma precoce cu debut la natere, mai ales la prematuri,
Forma icteric prezint o asociere ntre SHP i icterul prin bilirubin indirect
care dispare dup pilorotomie. Sindromul frenopiloric Roviralta reprezint o
asocierede leziuni ntre SHP i o hernie hiatal.
Diagnostic diferenial. Stenozelor duodenului; herniilor hiatale.
Tratamentul. Msurile terapeutice de reechilibrare i antispasticele nu trebuie
ncercate dect n faza incipient a bolii. Dac nu se obine rapid un rezultat
favorabil se va recurge la intervenia chirurgical.Preoperator prin administrare de
glucoz,electrolii, vitamine i la nevoie mici transfuzii. Stomacul trebuie evacuat
prin sond nasogastric i splat cu ser fiziologic.Tratamentul chirurgical const
n pilorotomia extramucoas Fredt. Se evideniaz oliva piloric, se secioneaz
seroasa i se disociaz stratul muscular n zona avascular pn la mucoas
(pilorotomie extramucoas). se recurge la piloroplastie.
2.Plastronul apendicular la
copii.Frecventa,simptomatologia,diagnostic,tratament.
Plastronul apendicular, blocul apendicular sau apendicita acut blocat reprezint
o posibilitate de evolutie a apendicitei acute, o form de peritonit localizat.
Elementele din atmosfera periapendicular: epiploon, anse intestinale, peritoneul
parietal vin si se aglutineaz la nivelul regiunii cecale realiznd o pseudotumor
de dimensiuni varia-bile, imprecis delimitat, dureroas, de consistent initial
ferm, fixat la planurile profunde, cu submatitate la percutie.
Este de apreciat faptul c aceast form de evolutie a apendicitei se ntlneste mai
frecvent la copii si btrni avnd n vedere particularittile de aprare specifice
vrstei.
De cele mai multe ori la copil debutul a fost n urm cu cteva zile cu o criz
apendicular de intensitate medie, nerecunoscut ca atare, tratat de obicei cu
antibiotice si care nu a beneficiat de o sanctiune chirurgical.
Simptomatologia, cu febr (38-39C), tulburri de tranzit intestinal (constipatie,
diaree), inapetent, greturi, vrsturi, se coreleaza cu aparitia la nivelul fosei iliace
drepte a formatiunii pseudotumorale a crei evolutie ulterioar depinde de
atitudinea terapeutic.
Examenele paraclinice (leucocitoza peste 13-15000/mm3), ecografia abdominal,
corelat cu examenul clinic (palpare bimanual prin tuseu rectal) pot aprecia
stadiul de evolutie al pseudotumorii spre retrocedare sau realizarea unei fluctuente
centrale care denot formarea abcesului.
Cunoscnd faptul c apendicele poate avea pozitii anatomice diferite si
simptomatologie nselatoare aparitia unei asemenea forme de apendicit acut ca
blocul apendicular, ridic dificultti diagnostice si terapeutice.
La vrstele foarte mici (sugari si copii mici) diagnosticul de apendicit acut este
difcil de pus n primele momente ,n majoritatea cazurilor fiind pus numai n
situatia de peritonit existnd ns uneori posibilitatea ca mijloacele de aprare
generale si locale ale organismului s duc la formarea blocului apendicular.
Diagnosticul diferential trebuie s aib n vedere la vrstele mici enterocolita
acut invaginatia ileocecal, ulterior, la vrsta scolar intrnd n discutie
limfadenita acut mezenteric, inflamatia diverticulului Meckel limfoamele,
limosarcoamele, tuberculoza intestinal ca si posibilitatea existentei unei
parazitoze intestinale (ghem de ascarizi).
Posibilittile evolutive ale plastronului apendicular pot fi: regresia pn la
resorbtie complet sub tratament medical (anitibioterapie cu spectru larg,
antiinflamatoare, regim alimentar, repaus la pat, gheat local), abcedare cu
evolutie ctre o peritonit n 2 sau 3 timpi.
Aprecierea blocului apendicular ca form de peritonit localizat, din punct de
vedere clinic impune abtinerea de la un gest chirurgical de moment si urmrirea
evolutiei
n cazul n care se intervine chirurgical n situatia de plastron apendicular printr-o
confuzie de diagnostic este necesar a se practica doar drenajul ulterior aplicndu-
se tratamentul general cunoscut.
Dac fenomenele inflamatorii s-au remis se intervine pentru extirparea
apendicelui dup aproximativ 2-3 luni de la debut (la rece).
Lucrarea si propune s analizeze un numr de 55 cazuri de bloc apendicular
tratate n Cinica Chirurgie Pediatric a Spitalului Clinic de Urgent Craiova ntr-o
perioad de 10 de ani cu dificulttile diagnostice si terapeutice adiacente.
Mentionm c ntr-un studiu efectuat anterior n clinica noastr pe o perioada de
20 de ani s-au nregistrat un numr de 30 de cazuri de pacienti cu acest diagnostic,
constatndu-se astfel o crestere n ultimii ani a numrului de cazuri de bloc
apendicular, acest lucru reprezentnd unul din motivele
bilateral , obstructiile ale aparatului urinar inferior.Ureteropielografia retrograda
(UPR), preoperator n cazul uropatiei obstructive neelucidata de urografie si
ecografie.Tomografia computerizata, arteriografia si scintigrafia au indicatii mai
limitate. Tratamentul - medical si chirurgical; se adreseaza malformatiei sau
complicatiilor -tratamentul chirurgical - litiaza urinara sau complicatiei acesteia -
obstructia urinara.-tratamentul medicamentos - combaterea infectiei urinare si
prevenirea litiazei sau recidivarea acesteia.
4.Picior congenital strimb.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii.
- atitudine vicioasa si permanenta a piciorului pe gamba in timp ce planta nu calca
pe sol prin punctele sale normale de sprijin.
Componente: echinus(flexia plantara), adductia(varus), supinatia, rotatia externa
distala a gambei.
Exista 2 tipuri de picior congenital stramb:
1.schimbari din partea oaselor astragal,calcaneu, navicular.
2.tip.II- ajustarea schimbarilor de pozitionare a osului cuneiform 1.
Diagnostic clinic.
- forma tipica este prezenta unicei malformatii a locomotorului la copil.
- forma atipica cind deformitatea de echino-varus este pe fundalul altor
malformatii(artrogripoza, sdr. Larsen.).
Principii de tratament
1.tratament cu aparate ghipsate pe etape (metoda Fonseti)
2.tratament kinetoterapeutic
Tratament cu aparate ghipsate incepe de la varsta de 7-10 zile a copilului. Se
aplica de la varful degetelor pina la 1/3 medie a coapsei cu genunchiul in flexie.
Se corecteaza la inceput componentele de adductie si supinatie, iar apoi
echisnusul. Schimbarea aparatului ghipsat se face o data la 3 zile. Corectia maxim
posibila se obtine la varsta de 3 luni dupa care aparatele ghipsate vor fi schimbate
o data la 2 saptamani.
La 5 luni se face radiografia piciorului in 2 incidente pentru a exclude corectia
falsa.
Tratamentul chirurgical se face dupa varsta de 5 luni:
Ligamentocapsulotomia peitalara:
ei.
-alungirea tendoanelor in forma de Z;
-pozitionarea corecta a oaselor: astragal,calcaneu, navicular si fixarea lor cu o
brosa;
-aparat ghipsat circular; partea anterioara este taiata complet.
Aparatele se schimba lunar, timp de 6-8 luni.

efecturii analizei de fat.

3.Malformatiile rinichilor la
copil.Embriogeneza,simptomatologie,diagnostic,tratament.

. Etiologie Factorii teratogeni sunt: fizici : radiatii ionizante, chimici si

produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele,
alcoolul. infectiosi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV. hormoni in speciali
estrogeni, anticonceptionale carente vitaminice : avitaminoza A si complexul
B Patogenie rinichiul si caile de excretie se dezvolta n trei etape succesive:
pronefros, mezonefros si metanefros actiunea factorilor teratogeni determina
alterari ale programului genetic si implicit defecte ale organogenezei Clasificarea
malformatiilor uro-genitale A. Anomalii ale aparatului urinar I. anomalii
ale parenchimului renal II. anomalii ale cailor urinare B. Anomalii ale
aparatului genital masculin A. Anomalii ale aparatului urinar I. Anomaliile
parenchimului renal:1Anomalii de numar: a.agenezia renala b. rinichiul
supranumerar 2 Anomalii de volum si de structura: a. rinichi mic congenital:
aplazia renala ,rinichiul hipoplazic, hipoplazia segmentara b.hiperplazia renala c.
chisturile renale 3. Anomali de forma si de fuziune: a. rinichi in
potcoava: b. rinichi inelar c. rinichi discoidal ("n placinta")4 . Anomalii de
pozitie: a. ectopia renala b. ptoza renala 5.anomalii de rotatie: a. rinichi
incomplet rotat (bazinet anterior) b. rinichi super-rotat (bazinet
posterior)c. rinichi invers rotat (bazinet lateral) 6. Anomalii vasculare -
vase supranumerare: Tabloul clinic - modificari morfo-functionale si
complicatiile pe care le genereaza -evolutia lenta, progresiva, asimptomatica sau
oligosimptomatica ,-devin evidente in stadiile evolutive avansate cu
complicatii prezente. -simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina
tulbure, piurie, hematurie, febra, tulburari de mictiune, disurie, polakiurie,
incontinenta de urina, retentie cronica de urina, dureri lombare n timpul actului
mictional -simptome cu mai putina specificitate : dureri abdominale, tumora
abdominala unilaterala sau bilaterala , alterarea starii generale, anemie, astenie,
greturi, varsaturi, fatigabilitate.Urografia -evaluarea morfo-functionala a
aparatului urinar. Ecografia completeaza examenul urografic, n sarcina .
Uretrocistografia de umplere si mictionala - refluxul vezico-ureteral unilateral sau
Bilet nr=20
1.Afectiunile congenitale esofagiene(fistula traheo-esofagiana).
Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Este o malformaie rar, atingnd doar 4% din totalul malformaiilor traheo-
esofagiene.Primul caz n literatur aparine lui Lamb n 1837, iar abia n 1939 se
raporteaz prima operie reuit pentru aceast malformaie.Fistula are mai multe
caracteristici: -poate fi unic(de obicei) sau s aib dou traiecte, poate fi
localizat fie cranial(n dreptul vertebrelor C6-D2) sau mai distal(D4), poate avea
un perete propriu cu o structur individualizat(epiteliu de tranziie ntre tipul
esofagian i traheal), poate avea diferite dimensiuni(ntre 3 i 10 mm).
Simptomatologia este dominat de fenomenele respiratorii, reprezentate de obicei
de chinte de tuse spastic, n timpul alimentaiei i mai ales n timpul alimentaiei
cu lichide.Fenomenele se datoresc trecerii alimentelor din esofag n trahee i nuo-
nscuii vor prezenta imediat dup natere, pneumopatii repetate.
Diagnosticul fistulei eso-traheale este dificil.Se poate apela la datele anamnestice,
la descrierea chintelor de tuse ce nsoesc alimentaia sugarului, dar de obicei
datele oferite sunt insuficiente.Se apeleaz la metode endoscopice care ar putea
evidenia traiectul fistulos (poate fi chiar localizat topografic
fistila),radiologice(cnd se administrez substan de contrast pe cale oral ).
Diagnosticul diferenial al afeciunii se face cu refluxul gastro-esofagian,stenozele
esofagiene congenitale, inele vasculare compresive,disfagii neurologice.
Poziia latero-intern a apendicelui se ntlnete n aproximativ 17-20% din
cazuri. Aceast form ofer o posibilitate de explorare clinic minim i se
nsoete de o simptomatologie mai redus n care predomin durerea cu sediul
sub- i paraombilical.
Apendicita subhepatic
Aceast localizare este mai frecvent la copii din cauza poziiei subhepatice la
acetea a cecului ei a apendicelui. Evolueaz ca o colecistit acut. Aprarea
muscular i durerea maxim sunt localizate n regiunea subhepatic. Poate aprea
un subicter.l Ea ns nu are caracterul bilioseptic din angiocolit. Diagnosticul
clinic se sprijin de obicei pe vrsta bolnavului i pe lipsa antecedentelor hepatice.
Problema este mai dificil cnd cele dou boli se asociaz cu att mai mult, c
observaia clinic a artat demult timp c ntre apendice i colecist exist
numeroase relaii funcionale. Confundri diagnostice nu-s prea rare.
Diagnosticul diferential al apendicitei acute la copil.
Se pot grupa afectiunile in 3 categorii:
1. Afectiuni cu leziuni intraperitoneale- cea mai numeroasa categorie de pacienti:
gastroduodenita, enterita acuta, enterocolita, colonul spastic, boala Cronh,
limfadenita mezenterica, invaginatia intestinala etc.
2.afectiuni cu leziuni de vecinatate, extraperitoneale: pneumonia bazala, pleurita
si pleurezia bazala, colica renala s.a.
3. afectiuni generale cu simptomatologia acuta abdominala: afectiuni
neuropsihice,purpura reumatoida,, cetoacidoza diabetica.
3.Chistele si fistulele epidermice ale liniei mediane,chiste de canal tireoglos la
copil.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii.
Chistele si fistulele epidermice ale liniei mediane,chiste de canal tireoglos la
copil:

Tratamentul este chirurgical.n funcie de sediul fistulei se utilizeaz abordul
laterocervical drept(cel mai frecvent), toracotomia dreapt(n localizrile joase) i
chiar toracotomia stng(cnd exist dextropoziii aortice).
Tehnica chirurgical pentru fistula esotraheal nalt, pe cale latero-cervical
dreapt.Nou-nscutul este poziionat n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic n
hiperextensie i rotat spre stnga, cu posibilitatea de a fi mobilizat n timpul
interveniei chirurgicale.Se plaseaz o sond esofagian.Incizia este transversal
n pliul cervical inferior drept, paralel cu clavicula.Dup secionarea planurilor
cervicale superficiale i a aponevrozei cervicale, muchiul sternocleidomastoidian
este ndeprtat spre posterior, muchiul sternohioidian este deprtat anteriori se
evideniaz pachetu vascular lateral al gtului(jugulara i carotida) care se
ndeprteaz spre posterior. Dup izolarea nervului recurent drept, se evideniaz
esofagul, apoi traheea i apoi fistula. n cazul n care fistula are un calibru mic se
va ligatura cu un fir la nivelul aburii traheale.Este preferabil s se practice dou
ligaturi(transfixiante) pe fistul i seciunea fistulei ntre cele dou ligaturi.Pe
esofag se pot sutura dou planuri(transversal).Se poate interpune esut grsos,
esut musculr sau material sintetic(acrilat), ntre capetele suturate, pentru a evita
repermeabilizarea fistulei.
Chiste mucoide tireohioidiene (chist de canal tireoglos) - embriologie, clinica,
tratament
EMBRIOLOGIE: In saptamana a 2-a de viata intrauterina, de la baza limbii se
dezvolta un material migrator denumit canalul tireoglos din care se va forma
glanda tiroida (Bochdalek). Acest canal tireoglos dispare in saptamana a 5-a de
viata intrauterina, din el putand ramane resturi embrionare, captusite de un epiteliu
cilindric, uneori ciliat, prezentand o secretie mucoida. Chistele de canal tireoglos
se pot dezvolta oriunde intre baza limbii si istmul corpului tiroid, dar majoritatea
se gasesc situate intre osul hioid si cartilajul tiroid. CLINIC se remarca o
formatiune tumorala pe linia mediana care apare dupa varsta de 2 ani, de
dimensiunile unei alune sau a unei nuci. Are consistenta elastica, renitenta, chistul
nu adera la tegument daca nu prezinta fenomene inflamatorii. Procesele
inflamatorii repetate pot sa duca la fistulizarea intermitenta sau permanenta a
chistelor. TRATAMENTUL este chirurgical si interventia se recomanda a se
efectua inainte de producerea infectiei chistului, dupa varsta de 2-3 ani. Extirparea
formatiunii chistice trebuie sa se faca impreuna cu traiectul sau fistulos,
rezecandu-se corpul osului hioid pe sub care trece acest traiect fistulos.
FISTULA OMFALO ENTERICA - lipsa de rezorbtie a portiunii anterioare a
veziculei omfalice Clinic: -

Complicaiile postoperatorii se refer la repermeabilizarea fistulei(n 2-5% din
cazuri) i la paralizia postoperatorie a corzilor vocale prin lezarea nervului
recurent.
2.Formele atipice si mascate ale apendicitei la copil.
Etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Apendicita retrocecal
Simptoamele clinice sunt puin evidente, din care cauz apendicita retrocecal este
neltoare de la nceput pn la sfrit. Furtuna de la nceput trece repede,
durerile rmn puin intense, vrsturile pot lipsi, nu exist aprare muscular sau
ea este foarte slab. n zilele urmtoare persist o stare subfebril i o uoar
durere n dreapta (partea lombar sau lombo-abdominal) cu unele aspecte de
colic renal, cu iradiere n femur sau n organele genitale.
Odat cu progresarea procesului n apendice se nrutete starea general:
devine mai pronunat durerea, temperatura atinge 39-40C. n aceste cazuri
bolnavul trebuie inspectat n decubit lateral stng. Palparea fosei iliace drepte
evideniaz dureri pronunate i contractare muscular.Pot fi depistate i unele
simptoame urinare: polaxiurie, dureri micionale, retenie de urin, hematurie.
Concomitent crete leucocitoza cu neutrofiloz. Dac se formeaz abcesul
periapendicular el se deschide mai frecvent nu n cavitatea peritoneal ci n spaiul
retroperitoneal cu constituirea flegmonului retroperitoneal.
Apendicita pelvian
Durerile de nceput sunt n hipogastru, suprapubian. Tulburrile vezicale i rectale
sunt foarte frecvente (tenezme, diaree, retenie de urin, dizurie, polaxiurie).
Durerea provocat este localizat mult mai jos i corespunde punctelor ovariene.
Aprarea muscular un timp oarecare lipsete, pe urm apare suprapubian i se
rspndete de jos n sus.. Prin tact rectal descoperim hiperstezia fundului de sac
Douglas. Dac ntrzie intervenia chirurgical, n zilele urmtoare se dezvolt n dezvolta din sacul amniotic fetal.migrarea normala a acestor celule poate genera
pelvis plastronul, care poate evolua spre abcesul Douglas-ului.
Apendicita mezoceliac
poate fi completa si determina exteriorizarea de materii fecale la nivelul
ombilicului sau numai a unor secretii mucopurulente cand dimensiunile fistulei
sunt reduse sau cand s-a obliterat partea dinspre intestin -se poate transforma intr-
un cordon fibros antero-ombilical creand conditiile posibile pentru o ocluzie prin
volvulus sau sub forma diverticulului Meckel -pot ramane de asemenea fistule
oarbe externe, tumorete chistice Tratament: chirurgical FISTULA SI CHISTUL
DE URACA - consecinta lipsei de rezorbtie a partii craniale a veziculei alantoide
a)fistula de uraca = persistenta uracei in totalitate Clinica: la nivelul ombilicului se
elimina o cantitate mai mare sau mai mica de urina
b)chistul de uraca = nerezorbtia partii centrale a uracei Clinica: simptomul
dominant este o tumoreta de dimensiuni variabile care creste ca volum, se
imflameaza si se confunda cu un abces de perete subombilical Tratament:
chirurgical prin extirparea extraperitoneala atat a fistulei cat si a chistului de uraca
4.Teratomul.Teratoblastomul. Definitie,clasificare,aspecte
clinice,diagnostic,diagnostic diferential,tratament,prognostic. Varianta
maligna a teratomului, care contine tesuturi embrionare imature, proliferative,
care se asociaza cu elemente de tesuturi mature. Au o crestere rapida, dau
metastaze. Teratomul este o tumora embrionara, chistica (chistul dermoid) sau
solida, constituita din tesuturi variate, aranjate haotic. Teratomul este o tumora
incapsulata cu compnente tisulare sau organederivind din mai multe straturi
germinale.Desi teratomul poate fi monodermic sau polidermic celulele sale se pot
diferentia in moduri care genereaza alte straturi germinale.Teratoamele pot
contine par ,dinti ,os si ft rar organe complexe oki,coaste ,miini.De obicei un
teratom nu contine alte organe ci doar unul sau mai multe tesuturi regasite in mod
normal in organe precum creerul,plaminul ficatul.cind se dezvolta un chist mai
mare este riscul ca in interirul teratomului sas e dezvlte I struktura asemanaatoare
unui fetus.Mecanism:diferentierea anormala ale celulelor germinalefetale care se
uneori tmori gonadale in timp ce migrarea anormalaproduce tumori
extragonadale.LOCALIZARE 1sacroccigiana 40% 2ovar 25% testikul
12%
 3creer 5% alte organe inclusive mediastinul 12%

Teratoamele include component derivate din toate 3 straturi embrionare Bilet nr=21
ectoderm,endoderm si mesoderm.Teratoamele pot fi mature si immature.Dupa
Continut avem teratoame solide ce contin doar tesut I teratoamechistice ce au 1.Emfizemul lobar congenital. Definitie,etiopatogenie,anatomie
buzunare cu lichid,precumsi tipul mixt. patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii.
CAUZE:predilectie familiala si alimentatie bogata in grasimi polinesaturate si Este o malformatie bronhopulmonara ce dintr-o distensie difuza,anormala, si
fitoestrogeni.FACTORI DE RISC;criptorhidismul si hernia inghinalade asemenea uniforma a alveolelor ,localizata la un lob deobicei superior,provocind sindromul
anomaliile intersexuale si gonadoblastomul/SIMPTOME:hidrops de incordare intratoracica ,malformatie determinate de nedezvoltarea bronhiolelor
fetal,insuficientacardiaca si placentomegalie.Diagnostic:radiografie toracica pt respiratorii.Etiologia:dezvoltarea vicioasa,insuficienta a cartilajelor bronhiilor;
depistare de metastaze,scanarea CT abdominala si pelvina pt determinarea aplazia muschilor netezi a bronhiilor terminale si respiratorii; lipsa generatiilor
lokalizarii si extinderii tumorii;Scanarea RMN,audiogramele stabilesc functia de intermadiare de bronhii; agenezia intregii regiuni respiratorii.
Simptomatologie:hemitoracele afectat se bombeaza,apare dispnee, polipnee,
baza inainte de chimioterapia cu platina.Examen histologic:in caz de teratom
cianoza,tuse. Pentru forma decompensate-respiratie sueratoare,cianoza,tahicardie,
matur sunt necesare mostre din toata tumora pentru a elimina prezenta elementelor tahipnee, accese de asfixie.Forma subcompensata-dispnee moderata care se
neurale immature sau a fcilor maligni okulti.Gliomatoza peritoneala :trebuie accentueaza,accese scurte de asfixie. Forma compensate-perioade de remisie si
evaluate complet la biopsie; daca toate elementele gliale sunt mature atunci riscul acutizare.Diagnostic:examenul radiologic-hiperclaritatea zonei afectate cu
este absent.Coriocarcinomul-sunt prezente sincitiotrofoblaste si accentuarea desenului pulmonary;scintigrafie-lipsa acumularii
citotrofoblaste;heterozigozitatea este absentaCarcinomul embrionar-necroza indicatorului.diagnostic diferential-chist aerian,corp strain,hernie
cistica;anaplazie ,elemente mitotice; diafragmatica,pneumotorace,pleura-pneumonie.Tratament chirurgical-
lobectomia.
TRATAMENT;rezectia macrosopica totala a teratomului.structurile alaturate
trebuie eliminate in blok.Teratoamele sunt bine inkapsulate si de aceea sunt usor
2.Ocluzia intestinala mecanica prin strangulare la copil.
de eliminate.exceptie fac teratoamele creerului si cele ft mari care interpatrund
multi muschi si nervi.Dupa trtatament chirurgical urmeaza chimioterapie. Sexul Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
feminin este afectat mai frecvent.Anatomie patologic. Teratoamele diferential,tratament. in ocluzie intestina;la prin strangulare are loc dezvoltarea
sacrococcigiene rezult din amestecul anormal al celulelor celor 3 straturi progresiva a fenomenelor de congestie progresiva a fenomenelor de congestie
germinative embrionare (ectoderm, mezoderm, endoderm). Anarhia celular i pasiva ca rezultat al compresiunii vaselor mezenterice, asta se intimpla in
amestecul se produc n prima lun de via intrauterina cu ocazia formrii tubului volvulus si invaginatie. ansa intestinala devine extensiata, cianotica pe contul
neural. Simptome Formaiunea tumoral se dezvolt i ia form rotunjit sau stazei.
lobulat avnd consisten solid, chistic sau mixt. Ca localizare se situeaz n
regiunea sacrococcigian i poate avea dimensiuni foarte mari care fac dificil
naterea. Este acoperit de tegument de aspect normal uneori n tensiune. n toate INVAGINAIA INTESTINAL
cazurile de teratom sacrococcigian tueul rectal este obligatoriu pentru a verifica o
eventual extindere abdominal a tumorii. n cazuri mai rare tumora poate fi
Este ocluzia intestinal specific sugarului i reprezint telescoparea unui segment
situat lateral n masa fesier.Ecografia si examenul CT permit aprecierea de ans,proximal, aflat n contracie, ntr-un segment de ans, distal, aflat
localizrii, dimensiunilor i a consistenei tumorii, precum i rsunetul asupra
relaxat.Procesul de telescopare ncepe de obicei n zona ileonului terminal care
organelor vecine.Investigaiile radiologice sunt importante: examenul radiologic
ptunde n cec. De aici, micarea peristaltic mpinge ansa telescopat de-a lungul
simplu poate evidenia eventuale metastaze; urografia arat eventuala
colonului. Uneori poate ajunge n zona rectului i chiar s prolabeze prin orificiul
compresiune asupra ureterelor i a vezicii urinare; clisma baritat arat
anal.
compresiunea i dislocarea colorectal.Diagnosticul nu comport dificulti
deoarece tumora este evident de la natere. Se poate confunda cu meningocelul
sacrat dar acesta are dimensiuni mai mici i este mai sus situat. Trebuie difereniat INCIDENA invaginaiei este de 1-2/1000 de nateri.Pacienii cu invaginaie
de alte formaiuni tumorale ce pot apare n regiune ca: limfangiom, hemangiom, intestinal trebuie tratai n servicii de chirurgie pediatric.Invaginaia poate apare
chist pilonidal, lipom, abces fesier, neurofibrom, ependimom.Evolutie Tumorile la orice vrst dar frecvena maxim este ntre 3 luni i 2 ani. Se observ o uoar
sacrococcigiene au un puternic potenial malign mai ales cele imature dei la
preponderen a cazurilor n perioada primverii i verii.
natere majoritatea sunt tumori benigne. Se apreciaz c proporia de benignitate
ar fi la natere de 9 la 1, ca dup 2 luni raportul spre malignitate s se inverseze.
Tumorile cu prelungire pelviabdominal ridic probleme de malignitate nc de la FIZIOPATOLOGIE. n unele cazuri, invaginaia apare dup viroze, respiratorii
natere deoarece extirparea lor complet este rareori posibil.Tratamentul este sau digestive, sau urmnd o perioad de stimulare a activitii sistemului limfatic
chirurgical. (ex. vaccinri)Se consider c virozele sau vaccinrile determin o hiperplazie a
plcilor Payer din zona intestinului terminal i aceast cretere de volum devine
suficient pentru dclanarea unui peristaltism exagerat i iniierea unei invaginaii.

n alte cazuri, n particular la copiii peste 2 ani sau la cei cu invaginaie recurent,
punctul de plecare al invaginaiei l poate constitui un diverticul Meckel, un polip
sau un hemangiom. De asemeni, invaginaia poate apare dup hematoame
intramurale, n cadrul purpurei Henoch-Schonlein, n obstruciile intestinale
postoperatorii(mai ales dup laparotomii sau rezecia tumorilor renale).

Gravitatea i prognosticul bolii sunt variabile. Boala determin o ocluzie

intestinal prin strangulare i netratat va genera ischemie, necroz, perforaie i
peritonit. n puine cazuri, invaginaia se reduce spontan i copilul se vindec.
Dar niciodat, tratamentul nu va fi temporizat, n sperana vindecrii spontane!

ANATOMIE PATOLOGIC.Penetrarea unui segment de ans proximal ntr-unul

distal va forma tumora de invaginaie.Partea sa anterioar care penetreaz n
lumen se numete cap de invaginaie iar locul unde penetreaz mezoul
intestinului telescopat n tumora de invaginaie se numete inel de invaginaie.

SIMPTOMATOLOGIE. Clasic, se consider c boala debuteaz brusc, n plin

sntate aparent, noaptea, n timpul somnului prin triada:

1. durere violent nsoit de agitaie.Copilul i freac picioruele si are un

ipt specific ce alerteaz mama. Criza dureza cteva minute( 3-5) dup care
copilul se linitete, adoarme pn o nou criz dureroas reapare, cu
intensitate mai mic.
2. varsturi; iniial sunt reflexe, exprim debutul invaginaiei i nu ocluzia
propriu-zis.Urmeaz un interval liber de vrsturi de cteva ore, dup care
apar vrsturi de ocluzie.
3. emisie de snge prin anus; poate fi precoce, la 2-3 ore de la debutul
invaginaiei, sau tardiv, la 8-10 ore.Poate exista o sngerare abundent, cu
snge proaspt, sau numai nite glere sanghinolente care se gsesc la tueul
 rectal( gest ce trebuie fcut sistematic la toate cazurile suspicionate de
invaginaie intestinal).
Examenul fizic poate s releve prezena tumorii de invaginaie.Aceasta poate fi

palpat n perioadele dintre crizele dureroase, ca o formaiune oblong, situat
iniial n fosa iliac dreapt, apoi subhepatic i apoi devine profund, greu
palpabil supraombilical.Uneori, capul tumorii de invaginaie, dac a progresat
mult, poate fi perceput la tueul rectal.n formele de invaginaie ileo-ileale tumora
de invaginaie nu se palpeaz.
n realitate, numai un numr restrns de cazuri se prezint cu aceast
simptomatologie caracteristic, astfel c 40% din copii nu au crize dureroase
manifestate cu ipt i agitaie, 40%nu prezint vrsturi, 40% nu elimin snge drenata si se administreaza antibiotic.Contuziile abdominale sunt cele mai
prin anus i 40% nu au mas abdominal palpabil
( Acute abdominal emergencies in early childhood in Sugery international 2oo1
pag 241-242).
Ali copii nu au nici un astfel de semn i prezint doar un grad de meteorism
abdominal. Se spune in unele situatii diagnosticul de invaginatie intestinala se
pune prin telefon iar in altele poate fi chiar omis.
DIGNOSTICUL invaginaiei intestinale se pune pe semnele clinice i pe datele
furnizate de ecografia abdominal i explorrile radiologice. Important: sub
control ecografic sau n timpul explorrilor radiologice( cu sau fr substan de
contrast) se poate practica dezinvaginarea.
-radiografia abdominal simpl poate evidenia imagini de cluzie, cu niveluri
hidro-aerice i anse dilatate,opacitate n cadranul inferior drept al abdomenului.
-ecografia abdominal descrie aspecte de int sau semnul pseudo-rinichiului,
determinate de pereii edemaiai ai ansei invaginate.
-clisma baritat i insuflaia aeric sunt explorrile cel mai des folosite n
diagnosticul invaginaiei intestinale.Clisma baritat , in zona capului de
invaginaie, genereaz aspecte considerate clasice ca trident, bident, cocard.
4.Traumatismele abdominale la copil.Consideratii generale,tablou
clinic,diagnostic,diagnostic diferential,tratament. Annual se inregistreaza cca
200-250 traumatisme abdominale.Acestea sunt contuzii sau plagi.Plagile pot
interesa numai peretele (nepenetrante) sau si cav . peritoneala cu sau fara lezarea
viscerelor.In kazul leziunii viscerelor prin laga se exteriorizeaza
singe,epiloon,continut biliosIn plagile nepenetrante simptomatologia este
redusa.in cele cu lezarea viscerelor ,dupa agresiune apar semen de anemie in caz
de lezare a unui organ parenchimatos sau vas sangvin,si semen peritoneale in caz
de sunt interesate organelle cavitare.Tratamentul consta in exploararea plagii la
nevoie si a cavitatii peritoneale.In caz de leziuni vasculare se practica hemostaza
organelle parenchimatoase si cele cavitare sunt saturate cavitatea peritoneala este
frecvente.acestea lezeaza peretele sau si viscerele.la perete se observa escoriatii
echimoze serohematom subcutan cu sau fara rupturi musculare.Clinica-Leziunile
viscerale sunt mai complexe intereseaza org.parechimatoase si cavitare si se pot
asocial in politraumatisme.Tabloul clinic este complex si dificil de precizat anume
leziunea in politraumatisme.Implica semen de soc traumatic soc hemoragic,soc
peritoneal si coma.In precizarea dg un rol mare il are proba terapeutica.in mod
normal unui politraumatizat socat,sub terapie intensive in decurs de 1-2 ore ,daca
leziunile nu sunt grave I se pune dg de leziunede viscer abdominal,mai putin in
rupturile duodenului retroperitoneal,care necesita 24-36 ore pina la conturarea
dg.Examenul clinic atent si repetat la scurte interval de timp precizeaza dg,de
oarece semnele de soc traumatic sub terapie intensiva se remit si se instaleaza fie
fie socul hemoragic,prin lezarea organelor parenchimatoase sau socul peritoneal
prin lezarea organelor cavitare sau mixt prin lezare de organe cavitare si
parenchimatoase.. Diagnostic se culege correct si minutios anamneza.in
dependent de suspectiile care le avem facem palpare,percutie,,masuram
temp.corpului,leucograma,aprecierea leziunilor tegumentare,TA scazuta,puls
accelerat,punctie abdominala prin care extragem singe,hemoglobin si hematocrit
sczute,echotomografia pt precizarea organului rupt.TRATAMENT poate fi
conservator la trauma neinsemnate si chirurgical in traume complicate si
politraumatisme

TRATAMENT.Odat diagnosticat ocluzia i suspicionat invaginaia intestinal,

copilul va primi tratament de reechilibrare hidro-electrolitic, sustinere volemic.

I se va institui sond de drenaj naso-gastric pentru decompresie i va primi

tratament antibiotic.

Dezinvaginarea se poate executa introducnd prin rect o coloan de ap i sub

control ecografic se urmrete progresia lichidului pn n ansele subiri proximal
de pnctul de plecare al invaginaiei, sau sub control radiologic, introducnd aer
(sub control al presiunii) sau bariu prin rect. Reducerea pneumatic sau clima
baritat i dovedesc eficiena cnd ansele subiri sunt invadate de aer sau bariu.

Contraindicaiile dezinvaginrii sub control ecografic sau radiologic sunt: vrsta

peste 2 ani a pacientului( cauza invaginaiei este cu mare probabilitate, organic)
i o period de peste 24 ore scurse de la debut.

Eecul dezinvaginrii impune intervenia chirurgical. Dup laparotomie se poate

tenta simpla dezinvaginare manual, iar dac aceasta nu reuete( se produc lezri
ale anselor, obstacol organic) se practic ablaia leziunilor(diverticul Meckel,
hemangiom) cu rezecie de ans i anastomoza capetelor intestinului.

n aproximativ 5% din cazuri se constat recurena invaginaiei dup

dezinvaginare radiologic sau manual.

3.Obstructia infravezicala. Definitie,simptomatologie,diagnostic,diagnostic

diferential,tratament.

Este o anomalie renala asociata. Reprezint una dintre cele mai comune cauze ale
hidronefrozelor descoperite la copii, incidena fiind de 1 caz la 1000-2000 de nou-
nscui.

Ecografia antenatal reuete s detecteze la ora actual un numr semnificativ de

anomalii renale (1% din sarcini), dintre acestea 20-30% fiind anomalii genito-
urinare, iar 50% fiind hidronefroze. Dac nu sunt surprinse antenatal prin
ecografie, aceste anomalii urologice se pot manifesta la vrst pediatric prin
infecii urinare febrile (pielonefrite), dureri abdominale sau lombare,
hipertensiune arterial sau chiar prin insuficien renal cronic. Ecografia,USG.
 dispnee, polipnee, cianoza perioronazala, semen clinice care se agravau in caz de
effort fizic.
Bilet nr=22
Diagnostic: examenul clinic pune in evident o reducere a amplitudinii miscarilor
1.Chistul pulmonar congenital. Definitie,etiopatogenie,anatomie respiratorii, la auscultatie lipsa respiratiei in reg de proiectie a malformatiei,
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic atenuarea respiratiei in ariile pulmonare adiacente . percutor se constata
diferential,tratament,complicatii. Definitie: prezenta unei cavitati deplasarea moderata a limitelor cordului spre partea opusa, in zona afectata
intrapulmonare stabile, cu un perete bine format, interior tapetat cu epiteliu, sunet timpanic. Examenul radiologic a toracelui deceleaza o formatiune chistica
continind aer sau lichid. cu contur clar, care contine aer si care ocupa o anumita arie pulmonara. In reg
adiacente, ca regula tabloul vascular este condensate pe contul colapsului
Etiopatogenie: teorii: teoria proliferarii intrauterine, a sechestrarii intrauterine a compresiv al parenchimului pulmonar. Organele mediastinului sunt deplasate
unei regiuni a arborelui bronsic, a atelectaziei embrionale si fibrosclerozei controlateral. In cazul chisturilor gigante incordate in unele cazuri, radiologic nu
primare, precum si a modificarilor congenital de vascularizatie. se determina un contur bine determiant. CT ofera date asupra extensiei
volumului chistic, permite evaluarea starii ariilor pulmonare comprimate.
Se presupun 2 tipuri de dezvoltare a acestor malformatii: I) in perioada antenatala Bronhografia ramane un examen valoros cu rezultate positive in chistele
are loc oprirea dezvoltarii mugurelui bronchial la diferit nivel, care ulterior se va pulmonare, evidentiaza imaginea unei formatiuni hipertransparente de diverse
transforma intr-o formatiune chistica cu lipsa totala de tesut alveolar; II)lipsa dimensiuni, calibru, traiectul, structura arborelui bronsic, modificarile secundare
generatiilor intermediare de bronhii,. In aceste cazuri bronhiolele isi au originea ale arborelui bronsic al segmentelor adiacente.
direct de la bronhiile de calibru mare.
Tratament: chirurgical, exereza formatiunii chistice pulmonare de dimensiuni
Anatomie patologica si clasificare : Chisturile pulmonare dobandite (prin majore, in cazul unor chisturi de dimensiuni mai mici se efectueaza ablatia
dilatatii bronhioalveolare, dilatatii bronsice sau prin epitelizarea unor formatiuni chistului, care trebuie sa fie complete si constituie singura posibilitate de evitare a
cavitare) congenitale chisturi centrale si periferice, malformatia adenoid chistica, complicatiilor, riscului recidivei.
sechestratia chistica pulmonara, limfangiectazia, chisturi enterogene
intrapulmonare.
Chisturile pulmonare centrale si periferice
Pentru natura congenitala a acestora pledeaza evidentierea lor la fetus sau la nou- 2.Ocluzia intestinala mecanica dobindita la copil.
nascut precum si absenta antecedentelor si modificarilor inflamatorii in peretele Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
chistic si in tesutul pulmonar inconjurator. diferential,tratament. Ocluzia intestinala este un sindrom clinic caracterizat
Odata cu inaintarea in varsta, deosebirea chisturilor dobandite de cele congenitale prinintreruperea tranzitului pentru materii fecale si gaze.
devine dificila sau chiar imposibila, deoarece intervin procesele inflamatorii.
Chisturile pulmonare centrale si periferice In etiopatogenie se includ mai mulzti factori:
Macroscopic lobul sau plamanul afectat este marit de volum, cu suprafata
neregulata; daca se suprapun procese inflamatorii, pleura este ingrosata si cu leziuni dobindite ale peretelui intestinal- tuberculoza ,colita,
aderente; pe sectiune se distinge chistul aerian unic sau solitar cu tesut pulmonar ulceroasa, diverticulita,tumori benigne si maligne
sanatos in jur sau chiste aeriene multiple. Chisturile pot fi unice, cam la 35% din compresiuni ale intestinului- bride, formatiuni voluminoase
cazuri dar mai frecvent multiple, la 65% din cazuri, interesand un lob sau mai obliterarea lumenului-ghem de paraziti,trihobezuar, fecaloame
multi lobi pulmonari. vicii de pozitionare a intestinului-volvulu, hernii.
Localizare: zona centro-hilara a pulmonului periferic, subpleural Clinic deosebim:
Chisturile pot comunica sau nu cu bronsiile. In peste 2/3 din cazuri sunt aerate in
OI mecanica acuta
timp ce in celelalte cazuri au un continut lichid mucoid sau hidroaeric.
OI mecanica cronica
Chisturile centrale - macroscopie
OI mecanica partiala
De obicei juxtahilare, mai frecvent sunt solitare, dezvoltate dintr-o bronhie
segmentara sau subsegmentara. Ele pot lua nastere si din trahee, uneori au
Dupa localizare:
dezvoltare extrapulmonara mediastinala bronhogena - chistul bronhogen.
Frecventa egala in ambii pulmoni, de doua ori mai frecvent in lobii inferiori decat
Inalte/jejun
in cei superiori si foarte rar in lobul mediu.
Mono sau uniloculare; perete exterior subtire si septuri fine in interior; marimea joase-ileon
variabila, putand ajunge pana la marimea unui lob. Inconjurate de un mezenchim Intestin gros
peribronsic, nu au de regula legaturi cu sistemul aerian (chisturi mute) si contin o
serozitate clara sau mucus ingrosat. Uneori chisturile comunica intre ele si cu TIipul obstructiei:
sistemul bronsic (chisturi deschise care se infecteaza curent sau determina
tulburari respiratorii prin compresiune). Aceste chisturi se intalnesc la copii si Ocluzie prin obliterarea simpla
adolescenti, mai rar la nou-nascuti. Ocluzie prin strangulare
Chisturile centrale - microscopie MIxta
Peretele chistic prezinta o structura asemanatoare cu aceea a peretelui bronsic
fiind format din tesut fibros in care se gasesc fibre musculare netede, mase Fiziopatologie
cartilaginoase reduse si glande mucoase iar fata interna a chisturilor este acoperita
de un epiteliu cilindric ciliat sau cubic (prin presiunea interna); uneori acesta Distensia intestinala este cauzata de acumularea de gaze si lichide proximal de si
apare hiperplazic sau dezvolta un proces de metaplazie epidermoida cu la nilul segmentului obstruat. are loc cresterea presiunii cu staza venoasa apoi
posibilitatea aparitiei unui carcinom epidermoid. arteriala. cresterea permeabilitatii peretelui intestinal cu trecerea toxinelor in patul
vascular.
Chisturile periferice
Macroscopie SIMPTOMATOLOGIE Ocluziile mecanice ale intestinului subtire sunt
- multiloculare, localizate la un segment sau lob; caracterizate prin dureri abdominale cu caracter colicativ, localizate in epigastru si
- difuze, cu parenchimul pulmonar inlocuit de mici cavitati (plamanul in fagure periombilical, care tind sa fie cu atat mai intense, cu cat ocluzia este mai sus
apare mai ales ca o manta periferica omogena). situata
Localizarea cea mai frecventa este in lobul superior, uneori bilaterala.
In cazurile in care formatiunile chistice sunt legate cu bronhii mai mari si acestea Varsaturile apar aproape intotdeauna; ele apar mai devreme si sunt mai importante
cu bronhia primitiva, se poate vorbi despre o bronsiectazie fetala. cantitativ, cu cat ocluzia este mai inalta. Varsaturile contin initial bila si mucus si
Microscopie peretele chisturilor este format din tesut conjunctiv si fibre elastice; nu se modifica in cazul in care ocluzia este localizata in portiunea superioara a
inconstant contine fibre musculare netede formand noduli. Irigatia sanguina este intestinului subtire, in cazul ocluziei ileale joase, varsaturile devin fecaloide, de
asigurata de arteriole si venule fara o retea capilara subepiteliala. Epiteliul de culoare portocaliu-bruna, cu miros fetid, rezultatul dezvoltarii in exces a
acoperire este cubic, cilindric ciliat sau cilindric secretor. bacteriilor proximal de ocluzie

Simptome: semen caracteristice unei insuf respiratorii. Copii mai mari pot Diareea este observata ocazional in ocluziile partiale. Prezenta de sange in scaun
prezenta acuze la oboseala, slabiciune, tuse seaca, respiratie suieratoare, periodic este rara, dar apare in caz de invaginatie. in afara de unele diferente minore,
nesemnificati in ceea ce priste caracterele durerii, notate mai sus, simptomatologia
ocluziilor strangulate nu difera de cea a ocluziilor nestrangulate.
SEMNE FIZICE Distensia abdominala este semnul de baza al tuturor ocluziilor
intestinale
rezenta unei formatiuni abdominale palpabile semnifica, de regula, o ocluzie a
intestinului subtire cu ansa inchisa, strangulata; aceasta este palpabila, datorita
faptului ca este in tensiune, prin acumularea de lichide. Auscultatia poate
evidentia borborisme puternice, de tonalitate inalta, care coincid cu durerile
abdominale colicati, dar acest lucru este deseori absent in stadiile tardi ale
ocluziilor strangulate si nestrangulate. Un abdomen silentios nu exclude
posibilitatea unei ocluzii si nici nu sileste neaparat diagnosticul de ileus adinamic.
3.Refluxul vezico-renal.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,prognostic.
Reprezinta pasajul retrograd al urinii din vezica in ureter.Refluxul poate fi
:pasiv(apare in timpul perioadei de umplare a vezicii);activ(apare la presiune mare
odata cu contractia vezicii in momentul golirii);primar(refluxul datorat
anomaliilor congenitale ale jonctiunii vezicoureterale);secundar(refluxul aparut
oadata cu obstacolul subvezical sau in cazul vezicii neurogene).Clasificare:gr.I-
vizualizarea ureterului distal,fara dilatarea lui;gr.II-vizualizarea intregului sistem
pielocaliceal si ureteral fara dilatatie;Gr.III-dilatatia moderata a ingustarea lumenului bronhiiilor si forma chistica fiind caracterizata de dereglari
ureterului,bazinetului si calicelor(calice concave);gr.IV-dilatatia
ureterului,pelvisului renal si calicelor cu aplatizarea lor;gr.V-dilatatie mare a
ureterului,pelvisului renal si calicelor cu bombarea lor.Apare la pacientii cu
infectii d etract urinar,cu hipertensiune,proteinurie,disfunctii de evacuare a vezicii
urinare si insuficienta renala cronica.Clinica: Acuzele din partea prinilor cu
copilul cu RVU (n primul an de via i pn la 3 ani).stare febril continu;retard prezente si:hemoptizia,asimetria cutiei toracice sau asimetria miscarilor
ponderal; sindrom de deshidratare acut; sindrom neurologic;stare de
intoxicaie;simptome de localizare a suferinei la nivelul tractului
urinar;polachiurie (miciuni dese, n cantitate redus);disurie (manifestate prin
agitaie, plns n decursul miciunii); retenie de urin; aspect tulbure al
urinei;rinichi palpabili. Acuzele copilului mare (de la 4 pn la 18
ani):temperatur normal sau febr;frisoane;agitaie; dureri lombare spontane
unilaterale sau bilaterale sau provocate, la nivelul unghiului costovertebral; dureri
n hipogastriu; polachiurie;disurie;piurii nsoite de dureri retro- i
suprapubiene;tenesme vezicale;emisiuni de urin tulbure;caracter imperios al
miciunilor; hipertensiune arterial tranzitorie, asociat sau nu cu edem papilar la
examenul fundului de ochi.Dg:cistografia mictionala;ecografia/urografia
intravenoasa;scintigrafia;USG;cistoscopia.Tratament:conservator si
chirurgical.prognostic-in 95& favorabil.
4.Particularitatile tumorilor la copil.Etiopatogenie,clasificare,manifestari
clinice,tratament.
Multe tumori la copii au origine embrionara:neuroblastoame , tumora
Wilims, retinoblastomul, hepatocarcinomul, teratoame etc.Tumorile la copii se
refera mai mult la sistemul hematopoietic, SNC, tesutul conjunctiv si nu depend
de mediul ambient.Tumorile SNC fac parte: meduloblastoamele, epindimoamele,
astrocitoame cerebrale, tumori germinale pineal. Tumorile cerebrale la copii
frecvent se dezvolta in asociere cu numeroase sindroame ereditare. Semnele
caracteristice sunt:- tulburari de comportament, -modificari ale personalitatii,
simptoame de H T intacraniana. Diagnostic: Examenul clinic cefalee matinala,
varsaturi in jet, letargie, pareza n cranieni, edem papilar, scaderea capacitatii
mentale.RMN . Biopsie . Punctie cuaspiratie medulara. Tratament-de baza
chirurgical. Tratament conservativ-medicamentos si chimiosi radioterapie.
Bilet nr=23
1.Anomaliile de dezvoltare a plaminilor.Aghenezia,aplazia,hipoplazia.
Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologica,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Agenezia lipsa totala a bronhiei principalesi plamanului corespunzator.In cazul
aplaziei se depisteaza o bronhie principala rudimentara cu lipsa totala
aplamanului,acesta fiind reprezentat de un sac orb. Cavitatea toracica respectiva
este ocupata de organele medistinului, formatiuni de tesut conjunctiv,o parte din
pulmonul contralateral care de obicei este hiperplaziat.
Tabloul clinic este determinat de asocierea infectiei unicului pulmon.Vizual se
depisteaza deformarea cutiei toracice pe contul micsorarii volumului
hemitoracelui afectat, asimetria excursiei cutiei toracice la respiratie. Ca rezultat
al deplasarii organelor mediastinului in partea afectata apar semne ale
dextrocardiei.
Diagnostic.
Examenul radiologic evidentiaza de regula: deformatia cutiei toracice cu
micsorarea hemitoracelui afectat, opacitate omogena a hemitoracelui afectat, lipsa
conturului extern al cordului, lipsa excursiei respiratorii a hemitoracelui afectat,
deplasarea traheei si mediastinului in partea afectata.
TC, RMN, bronhografia, angiopulmonografia, bronhoscopia.
Tratament: chirurgical.
Hipoplazia pulmonara este determinata de dereglarea dezvoltarii tuturor
structurilor anatomice ce intra in componenta plamanului. Deosebim forma simpla
care se prezinta prin micsorarea uniforma a volumului lobului sau pulmonului cu
grave a arborelui bronsic cu dilatari chistice a bronhiilor segmentare si
subsegmentare, micsorarea substantiala sau lipsa parenchimului pulmonar.
Tabloul clinic.Semne generale: oboseala,retard fizic,
inapetenta,subfebrilitate,tusea umeda cu expectoratii purulente.Dispneea si
semnele de insuficienta respiratorie sunt frecvente la acesti bolnavi. Pot fi
respiratorii a cutiei toracice,degete hipocratice.
Diagnosticul.
Examenu radiologic: deplasarea mediastinului spre partea afectata,
micsorarea volumului hemitoracelui, hemidiafragmul ridicat, dereglari
de transparenta pulmonara,atenuarea desenului pulmonar.
Bronhografia: Hipoplazia simpla- bronhii ingustate,deformate,cu
contur neregulat,deseori terminandu-se orb, fara ramificatii
segmentare. In hipoplazia chistica- dilatatii chisitice a bronhiilor
incepind cu bronhiile segmentare,alte generatii de bronhii lipsind.
Angiopulmonografia, scintigrafia pulmonara.
Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia segmentelor afectate.
2.Peritonitele neonatale prin perforatie.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.Peritonita-inflamatia peritoneului,este una din cele mai
grave complicatii ale afectiunilor aparatului digestiv.Clasificare:I-dupa semnele
etiologice si patogenetice A. 1.Peritonita perforativa(enterocolita ulcero-
necrotica);2.malformatiile tractului digestiv;3.apendicita acuta;4.perforatii
iatrogene a tractului digestiv B.neperforative 1.infectarea hematogena sau
limfogena a peritoneului 2.infectarea peritoneului prin contact II-dupa termenul de
aparitie: prenatal,postnatal III-dupa gradul de raspindire a procesului-
difuza;limitata.Tabloul clinic este determinat de factorul etiologic,apoi sa devina
tipic.Clinica-stare grava,adinamie,culoare surie a tegumentelor,care sunt
uscate,tahipnee,tonuri cardiace surde,accelerate.Voma cu continut biliar sau
intestinal;distensie majora a abdomenului,edem al peretelui anterior al
abdomenului,la palpare-copil nelinistit;lipsesc scaunele si gazele;la ex.radiologic-
aer liber in spatiul subdiafragmal.Tratament-laparotomie;inlaturarea precoce sau
izolarea focarului;sanarea intra-postoperatorie a cavitatii abdominale;decompresia
tractului gastro-intestinal.Antibioticoterapia;homeostazia;corectia echilibrului
hidrosalin si electrolitic;detoxicare+rehidratare;imunocorectia.
Peritonita inflamatia peritoneului- este una din cele mai grave complicatii ale
diferitor afectiuni ale organelor cavitatii abdominale, care are un tablou clinic de
afectiune de sinestatatoare si decurge cu un complex de reactii patofiziologice
grave cu dereglari ale tuturor sistemelor de homeostaza a bolnavului.
Clasificare.
I.Dupa evolutia clinica: acuta si cronica.
II.Dupa calea de patrundere a agentului infectios in cavitatea abdominala:
A.peritonita primara. B.per.secundara
Peritonita primara- in caz de lipsa a focarelor de infectie intraabdominala.
Peritonita secundara se dezvolta in rezultatul diferitor patologii a organelor
cavitatii abdominale: apendicita acuta, ocluzie intestinala,pancreatita acuta s.a.
III.Dupa particularit. microbiologice:nespecifica, specifica,
aseptica,canceromatoasa, parazitara,reumatica s.a.
IV.Dupa caracterul exudatului peritoneal:
seroasa,fibrinoasa,purulenta,hemoragica.
V.Dupa caracterul afectarii suprafetei:
A.dupa caracterul de delimitare:limitata(abces),nelimitata(fara limite precise).
B.dupa gradul de raspindire: locala,difuza,totala.
Etiopatogenie: mai frecvent e provocata de gram-negativi:E.coli,
enterobacter,proteus, klebsiella
Patogenie: Are 3 faze:
1.Faza reactiva(pina la 24ore); 2.Faza toxica(24-78 ore)- se caracterizeaza prin
disfunctii poliorganice; 3.Faza terminala(dupa72ore)-se dezvolta socul toxico-
infectios cu insuficienta poliorganica.
Tabloul clinic:
Faza reactiva: predomina simptomele locale.Clinic: dereglarea functiei motorice
si de evacuare a TGI; functiile sistemului circulator si respirator sunt in limitele
rezervelor functionale.
Faza toxica: dereglari de hemodinamica si a sist.resp. ca rezultat al hipovolemiei
si hemoconcentratiei,deshidratarii,centralizarii circulatiei sanguine.Inhibarea
functiilor TGI,ficatului,aparatului reno-urinar.Apare encefalopatie toxica.
Faza terminala: dereglari hemostatice severe, dereglari ale functiei respiratorii,
excluderea TGI din activitatea vitala, insuficienta poliorganica,dereglari
metabolice,afectarea SNC.
Debutul cu dureri abdominale ce se intensifica la respiratie profunda sau
miscari.Este prezenta greata sau voma.Bolnavul are o pozitie
antalgica.Abdomenul este simetric,balonat,nu participa la actul de respiratie.Este
prezenta durerea la palpare,semne de contractura musculara.Sunt prezente
semnele de iritare peritoneala(Blumberg,Mendel).
Tuseul rectal: edemul si infiltratia peretelui rectului, cresterea temperaturii
rectului.
Examenul de laborator:leucocitoza,limfocitopenie,trombocitopenie,hematocrit
crescut.
Investig.biochimice:creste nivelul de uree,creatinina,transaminaze.
Ecografia: prezenta lichidului liber in cavitatea abdominala.
Radiologic: prezenta de aer liber/
Tratament: laparatomie; inlaturarea precoce sau izolarea focarului; sanarea
intraoperatorie sau postoper. a cavitatii abdominale; decompresia tractului gastro-
intestinal.
Masurile generale: terapie antimicrobiana,corectia modificarilor
homeostazice,detoxicarea organismului.
3.Neuroblastomul la copil. Definitie ,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Neoplasm ce se dezvolta din neuroblaste,celule provenite din celulele primordiale
ale crestelor neurale.Este cea mai frecventa forma de tumora maligna
extracraniana solida a copilariei si cea mai frecventa tumora maligna la copiii sub
1an.Clinica depinde de localizarea tumorii:masa abdominala nodulara dureroasa la
palpare;scadere ponderala;febra;ptoza palpebrala-mioza-enoftalmie-heterocromia
irisului ipsilateral;HTA;exoftalmie-Ochi panda;detresa
respiratorie;disfagie;transpiratii;iritabilitate;ataxie cerebelara;diaree;echimoze
orbitare;hepatomegalie;noduli
cutanati.Dg:radiografia,USG,CT,RMN,scintigrafia,date
delaborator(LDH,feritina.Tratament-chirurgical,radioterapeutic,chimioterapeutic).
4.Particularitatile morfo-functionale ale aparatului locomotor la
copil.Fracturi particulare ale copilului(fractura in lemn verde,fractura
subperiostala,fractura prin tasare,fractura prin decolare-5tipuri de fracturi
decolare).Clasificarea fracturilor,simptomatologie,complicatii,tratamentul
fracturilor la copil.
Datorita elasticitatii osului,grosimii periostului si prezentei cartilajului de
crestere,deosebim fracturi care adultul nu le face:*fractura in lemn verde-
flexiune exagerata la nivelul unui os lung,ce se indoaie si se rupe la nivelul
maximului de convexitate,corticala de partea concavitatii raminind
integra;*fractura subperiostala-fractura completa,in care fragmentele osoase stau
cap la cap datorita periostului gros dar usor detasabil in timpul
traumatismului;*fractura prin tasare-fractura subperiostala in care exista o
intrepatrundere de substanta osoasa observata pe radiografie prin turtirea
metafizei(radiografia de fata-aspect de butoias;de profil-aspect de treapta de
scara);*fracturile obliceasociate cu dezlipire epifizara se produc la extremitatile
unui os lung,la care traiectul oblic al fracturii se opreste net la nivelul cartilajului
de crestere pe care nu il poate traversa,dar violenta traumatismului dezlipeste
epifiza de metafiza;*fractura prin decolare-epifiza aluneca pe cartilajul de crestere
in raport cu metafiza(tipurile:1.metafiza aluneca la nivelul cartilajului de crestere
pe epifiza,dar nu asociaza nici un alt traiect de fractura;2.alunecarea metafizei
asociaza un traiect de fractura metafizar;3.alunecarea metafizei asociaza un traiect
de fractura epifizar;4.traiect de fractura metafizo-epifizar;5.tasare axiala a
cartilajului de crestere).Clasificare:*dupa modul de producere-
directe/indirecte(prin flexiune,prin torsiune,prin tractiune,prin
compresiune);*dupa structura osului fracturat(fracturi ale osului
normal/patologic);*dupa traiect:incomplete(prin tasare,n lemn verde,prin
infundare,subperiostale)/complete(transversale,oblice,spiroide,cominuitive);*dupa
integritatea tegumentului(deschise/inchise).Clinica-de certitudine:mobilitate
anormala,crepitatii osoase,intreruperea continuitatii osoase,netransmisibilitatea
miscarilor in segmentul distal;probabile-durere,echimoza,deformarea
regiunii,scurtarea membrului lezat,impotenta functionala.Dg:obiecti si radiografia
in 2 incidente,din fata si din profil,cu captarea in film a articulatiei supraiacente si
subiacente a fracturii;CT si RMN.Tratament-ortopedic(reducerea in focar inchis a
fracturii urmata de stabilizarea reducerii prin introducerea percutana de material
de sinteza:tije elastice p-u fracturile diafizare si brosele Kirschner si suruburile
canelate p-u cele metafizare);chirurgical in fracturile deschise,intraarticulare si in
caz de esec al tratamentului ortopedic.Complicatii:*generale(embolia
grasoasa/tromembolia);locale imediate(fractura deschisa/leziuni nervoase/leziuni
vasculare/leziuni musculare);locale tardive(calus vicios/retard in
consolidare/pseudartroza/redori articulare
Bilet nr=24
1.Corpi straini in esofag.
Clinica,diagnostic,tratament,complicatii.Simptomatologie,diagnostic,diagnost
ic diferential,tratament,complicatii,prognostic. Corpi straini in
esofag.Simptome,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii,prognostic.
In tractul gastro-intestinal pot ajunge diversi corpi straini. Dintre acestia cei mai
multi trec spontan, dar unii dintre ei se pot fixa producand simptome de ocluzie.
Uneori pot induce perforatia. Majoritatea corpilor straini se retin la nivelul
esofagului (75%).
Corpii straini pot fi inghititi accidental de copii sauintentionat de adulti cu boli
psihice. Purtatorii de proteze dentare, persoanele varstnice sau cele in stare de
ebrietate sunt predispuse sa inghita accidental alimente mestecate inadecvat care
se fixeaza in esofag. Cea mai frecventa cauza de corpi straini la adulti este
reprezentata de impactarea bolusului de carne la nivelul unei stenoze esofagiene
peptice sau maligne, inel esofagian distal sau stricturi in esofagita eozinofilica.
In cazul copiilor peste 75% din obstructiile cu corpi straini sunt induse prin
ingestia de samburi.
Corpii straini esofagieni se localizeaza in zonele in care lumenul esofagian
este ingustat fiziologic: zona cricofaringiana, zona arcului aortic, superior de
jonctiunea eso-gastrica. De asemenea afectiuni esofagiene structurale sau
functionale (achalazie, sclerodermie) sunt adesea responsabile de impactarea cu
corpi straini in esofag.
Simptome
Cei mai multi dintre adultii cu corpi straini esofagieni impactati acuza simptome,
insa copiii si persoanele cu afectiuni psihice de cele mai multe ori nu pot relata
simptomele.
La copii 20% pana la 30% dintre corpii straini esofagieni sunt asimptomatici. In
aproape 40% din cazuri nu pot relata episodul ingestiei corpilor straini. Astfel
copiii sunt adesea paucisimptomatici, refuza sa manance si stagneaza in crestere.
Copiii prezinta frecvent simptome respiratorii produse de compresiacorpului
esofagian impactat asupta traheei precum: stridor, dispnee, astm sau tuse.
Adultii in schimb relateaza despre episodul ingestiei, alimentul ingerat, descriind
simptome ca durerea retrosternala si/sau obstructie. Apare dificultatea la ingestia
de lichide, inclusiv a salivei. Acestia prezinta hipersialoree. Ingestia oaselor de
peste poate produce odinofagie (durere la ingestie) ori senzatie de corp strain
resimtit ca jena retrosternala secundar lezarii mucoasei.
Daca pacientul se prezinta cu disfagie, odinofagie sau disfonie probabilitatea de
a avea corp strain se apropie de 80%. Odinofagia sau ingestia dureroasa creste
probabilitatea de leziune sau perforatie esofagiana.
Dificultatea de a inghiti saliva indica o obstructie aproape completa a
esofagului si este indicatie de interventie cat mai rapida.
Pacientii nu pot indica cu acuratete intotdeauna localizarea corpului impactat,
situatiile cu o localizare corect indicata fiind de doar 30%-40% din cazuri.
Cand corpul strain ajunge in stomac, intestin subtire sau colon, pacientul nu va
acuza simptome decat in cazul unor complicatii precum obstructia, perforatia sau
sangerarea.
Examenul fizic aduce putine informatii pentru stabilirea diagnosticului sau
localizarea corpului strain. Cu toate acestea examinarea fizica este esentiala in
identificarea complicatiilor asociate corpului strain.
Astfel trebuie evaluate caile aeriene, statusul ventilator si riscul de aspiratie
inainte de a incepe terapia de indepartare a corpului strain.
La examenul regiunii cefalice si a toracelui crepitatiile, eritemul, tumefactia pot
sugera o perforatie proximala.
La examenul abdominal se urmaresc semne de perforatie sau obstructie.
Diagnostic
Radiografia toracica si abdominala se realizeaza in cazul pacientilor suspectati
de ingestie de corp strain in scopul determinarii tipului, numarului si localizarii
acestuia. Sunt necesare atat incidenta antero-posterioara cat si cea laterala;
incidenta laterala este utila pentru a stabili sediul corpului strain (la nivelul
esofagului sau la nivelul traheei), iar prin incidenta antero-posterioara se pot
distinge corpii straini suprapusi coloanei vertebrale. De asemenea este necesara
radiografia cervicala cu dubla incidenta in cazul suspectarii unui corp strain la
nivelul esofagului cervical. Totodata putem identifica pe radiografie complicatii
ca emfizemul subcutanat, aspiratia pulmonara. Exista si limite ale metodei, astfel
radiografia nu poate evidentia obiectele nonradioopace precum plasticul, sticla,
obiecte din lemn sau poate omite oasele mici sau obiectele din metal.
Astfel rezultatele fals-negative pot atinge o rata mare de 47%, iar rata rezultatelor
fals-pozitive ajunge la 20%. La copii pentru a se evita expunerea la iradiere se
folosesc detectore de metale care au o sensibilitate de 95%.
Radiografia cu tranzit baritat nu e de rutina folosita pentru detectarea corpilor
straini esofagieni. In caz de obstructie completa esofagiana pacientul poate aspira
substanta de contrast si facandpneumonie de aspiratie. In plus bariul poate
impiedica, chiar ingreuna interventia endoscopica din cauza alterarii vizibilitatii.
Alte metode imagistice precum tomografia computerizata (CT) sau rezonanta
magnetica nucleara(RMN) sunt rareori folosite in diagnosticul corpului strain
esofagian. Totusi CT e folosita pentru detectarea corpilor straini omisi de alte
investigatii si e superioara endoscopiei in detectarea complicatiilor secundare
ingestiei de corp strain ca perforatia sau abcesul.
Endoscopia
Este gold standardul identificarii corpilor straini avand acuratete de 100% inclusiv
pentru obiectele nonradioopace si pentru oase care nu pot fi detectate pe
radiografie. Mai mult aceasta metoda poate diagnostica patologia care sta la baza
impactarii corpului strain cum ar fi strictura esofagiana, alte afectiuni de mucoasa
produse de corpul impactat ca leziuni, ulceratii. Insa utilitatea cea mai mare a
metodei consta in indepartarea corpului strain.
Endoscopia digestiva superioara folosita in scopul terapiei corpilor straini este
contraindicata cand sunt semne radiologice de perforatie.
Metode non-endoscopice
In terapia corpilor straini esofagieni trebuie sa se aiba in vedere faptul ca 80%
pana la 90% din corpii straini se mobilizeaza spontan parcurgand tractul gastro-
intestinal fara complicatii. Mai multi cercetatori considera ca terapia eficienta in
managementul corpilor straini este bazata pe supravegherea pacientului fara a se
realiza terapia endoscopica. Desi aceasta metoda este eficienta in cele mai multe
cazuri de corpi straini impactati este mai eficient sa se intervina endoscopic pentru
indepartarea corpului strain.
In terapia corpilor straini esofagieni este folosit ca tratament initial glucagonul.
Glucagonul este cunoscut ca relaxant al fibrei musculare netede de aceea este cel
mai folosit si studiat medicament pentru terapia corpilor straini impactati. Se
administreaza 0,5-2mg de glucagon care induc relaxarea sfincterului esofagian
inferior permitand trecerea corpului straini. Efectele adverse ale glucagonului sunt
greata, voma, distensia abdominala. Glucagonul este ineficient in obstructia fixa.
Nifedipina si nitroglicerina nu sunt recomandate din cauza efectelor secundare
secundare hipotensiunii.
Se mai folosesc bauturi carbogazoase sau preparate care contin bicarbonat de
sodiu si acid citric. Aceste preparate elibereaza dioxid de carbon care destinde
lumenul esofagian realizand presiune asupra corpului impactat pe care il
propulseaza spre stomac. Totusi eficienta acestei metode este indoielnica pentru
ca se poate produce perforatie in urma distensiei mari a lumenului esofagian.
Metodele radiologice se utilizeaza in situatiile in care endoscopia flexibila nu
este disponibila. Astfel sub ghidaj fluoroscopic se folosesc pentru retragerea
corpilor straini catetere Foley, bascheti, magneti. Cel mai folosit este cateterul
Foley care este prevazut la capatul distal cu un balon care dupa ce depaseste
corpul strain se umfla si ulterior se extrage corpul strain. Desi metoda este
eficienta nu poate realiza un control bun asupra corpului strain mai ales la nivelul
hipofaringelui. Pot aparea complicatii ca laringospasm, perforatia,
aspiratia, epistaxis, chiar moartea.
maladie caracterizata prin tulburari de peristaltica a esofagului thoracic sau
abdominal.Cauza cel putin pentru copii este absenta sau degenerescenta plaxului
mesenteric Auerbach,care sar datora unor inflamatii in submucoasa esofagului
care vor produce distructia celulelor ganglionare.Se considera ca aceasta
inflamatie produce un pproces de scleroza a esofagului diminuindui extesibilitatea
si contractilitatea.aceste mod.anatomao-patologice vor deterina o lipsa de
coordonare intre peristaltica ,contractile esofagului inferior si deschiderea precum
si relaxarea cardiei.In urma acestei necoordonari survine un sindrom de lupta a
esofagului supraiacent.mai intii se hipertrofiaza apoi se destined ,are loc stagnarea
alimentelor .o parte mica ajunge in stomac altele sunt regurgitate.o parte din
acestea la copil mic ajung in lumenul traheo-bronsic si produc pneumone de
aspiratie.Simptome:jena retrosternala,regurgitare de alimente uneori ingerate la
prinzul precedent,lispa de dezvolatare pondero staturala,folosirea de lichide in
cantitate mare pentru a usura trecerea alimentelor spre
stomac.Diagnostic:radiografie turaco abdominala (pe gol)pe care se constata:
marire in dimensiuni a mediastinului si absenta pungii cu aer a
stomacului.Examenul cu bariu al esofagului vom observa o dilatare a esofagului
mijlociu si o ingustare a celui inferior,cu trecerea ft greu a bariului spre stomac
sub forma unei coloane filiforme .Examenul endoscopic care arata starea
mucoasei si cardiei.Proba cu nitrit de amil determina deschiderea
cardiei.DIAGNOSTI DIFERENTIAL:se face cu tulburari neurologice de
deglutitie,stenoze congenitale esofagiene,stenoze peptice din hernia
hialata,,stenoze dupa arsuri chimice,stenoze prin tumori extrinseci care comprima
esofagul.TRATAMENT:poate fi conservator si consta in dilatatii ale esofagului
inferior cu dilatator mechanic (sonda Stark)Rezultatul nu este intotdeauna
satisfacator,daca dupa 2-3 dilatatii nu se obtine effect atunci copilul va fi
operat.Tipurile de operatii:esofago carditomia extramucoasaoperatie Gottestein-
Heller.incizia stratului muscular anterior al esofagului ingustat coborind 1-2 cm
pe stomac,sau in rezectia unei parti din musculatura apoi cu o pensa curba vom
indeparta marginile musculaturii ,in plaga aparind mucoasa esofagiana,in caz de
perforare se va sutura.Marginile musculaturii se vor sutura la pilieri.Peste aceasta
mucoasa aducem o parte din fata anterioara a stomacului pe care o suturam la
musculature esofagului;formam astfel o valve antireflux.Operatia se efectueaza pe
cale abdominala.2)Cardioplastiaprocedeul Grondhal sau Wendell;in procedeul
Grondhal se faceo anastomoza latero laterala intre esofagul dilatat si fornixul
gastric eliberat.;cardioplastia Wendell consta in incizia lonngitudinala esofagului
supra si substenotic si sutura sa pe transversala.In ambele procedee completarea
cu un mechanism anireflux este obligator.3)esofagoplastiile cu tub gastric
,colon.se practica ft rar cind seenoza esofagiana este ft avansata.In postoperator
10-14 zile copilului I se vor administra alimente lichide apoi terciuri.Rezultatele
sunt intotdeauna ft bune dpa operatia Heller la care asociem hemivalva Nissen.

Metoda endoscopica 3.Hemoragia acuta la copil.Semnele,masuri de urgenta.

Endoscopia flexibila este tratamentul de electie pentru indepartarea corpilor
straini. Este o metoda sigura, cu putine complicatii care apar in contextul ingestiei
Scurgerea abundent de snge, intern sau extern, n urma ruperii sau tierii
de obiecte multiple sau intentionale.
peretelui unui vas sangvin poart numele de hemoragie sau hemoree. Hemoragia
este cauzat de lezarea integritii vasului, provocat de o traum, liza purulent a
De preferat ca interventia sa se faca in primele 24 de ore pentru a preintampina
peretelui vascular, dereglarea chimizmului sangvin
complicatiile. Odata ajunsi in stomac corpii straini vor trece spontan, reducandu-
se totodata riscul complicatiilor. Exista insa exceptii date de obiectele ascutite
care cresc posibilitatea perforatiei pana la 35%. Daca un obiect ascutit a ajuns in In cazul unei hemoragii, ca urmare a scaderii oxigenului in celule si tesuturi, se
stomac si nu poate fi retras se fac radiografii repetate pentru a urmari progresia in declanseaza o reactie de aparare a organismului: creste frecventa cardiaca (pulsul
tractul intestinal. Pacientul trebuie urmarit pentru simptome sugestive pentru arterial se accelereaza), tegumentele si mucoasele devin palide, pielea este
obstructie sau perforatie ca febra, tahicardia, durerea abdominala si distensia acoperita de transpiratii si victima se simte ametita, slabita. Simptomele si
abdominala. semnele care insotesc o hemoragie, variaza in functie de volumul sangvin pierdut,
de viteza de pierdere a sEste important sa se cunoasca masurile de prim ajutor in
Se sedeaza pacientul inainte de interventia endoscopica. Cel mai frecvent se face caz de sangerare severa. Mainile persoanei care va acorda primul ajutor vor fi
sedare constienta pentru retragerea corpilor alimentari impactati si a corpilor curate sau vor fi acoperite de manusi sintetice, speciale. Nu se vor repozitiona
obisnuiti la pacientii adulti. Anestezia e indicata pentru pacientii necooperanti si organele deplasate. In cazul in care rana este abdominala si pozitia organelor a
pentru cei care au inghitit obiecte multiple. fost modificata, acestea nu se vor impinge la loc. Plaga se va acoperi cu un
Exista numeroase dispozitive pentru retragerea corpilor straini precum ansa de pansament.
polipectomie, baschetul Dormia, aspirator.

Evolutie
Corpii straini ascutiti pot produce perforatie
esofagiana determinand pneumomediastin care se maifesta prin durere toracica; 4.Varicolelul.
in general nu e nevoie de tratament, insa pneumomediastinul sub tensiune care Definitie,incidenta,etiologie,anatomie,clasificare,simptomatologie,patogenie,
comprima structurile mediastinale poate fi redus prin aspiratie cu ac fin. tratament.Fimoza-definitie,embriologie,etiopatogenie,tratament.Parafimoza-
definitie,tratament.Varicocelul-dilatarea venelor testiculare la nivelul plexului
In lipsa unei interventii precoce evolutia poate fi spre mediastinita care este o venos pampiniform.Deosebim varicocel primitiv si simptomatic.INCIDENTA
inflamatie a mediastinului prin popularea cu germeni de la nivelul esofagului. O rata de 19-26% din adolescenti au varicocel. Aproximativ 90% din cazuri sunt
Tratamentul consta in antibioterapie parenterala selectata sa acopere spectrul oral pe partea stanga. La unii adulti varicocelul este asociat cu anomalii ale spermei.
si al tractului gastrointestinal (clindamicina plus ceftriaxona cel putin doua Oricum 85% din adultii cu varicocel netratat sunt fertili si in majoritatea
saptamani). pacientilor varicocelul nu are semnificatie clinica.ETIOLOGIE-
Numerosi pacienti necesita explorarea de urgenta a mediastinului cu repararea Anatomopatologic s-a constatat absenta valvelor la nivelul venei testiculare stangi
rupturii esofagiene si drenajul spatiului pleural si mediastinal. in 40% din pacienti ativ cu numai 23% in cazul venei testiculare drepte. Alt factor
important este comunicarea in unghi drept intre vena testiculara si vena renala
stanga. in plus presiunea este mai mare in vena renala decat in vena cava (vena
2.Achalazia la copil. testiculara dreapta dreneaza direct in cava), un alt factor ce explica incidenta
Definitie,fiziopatologie,simptomatologie,diagnostic,diagnostic categoric crescuta a varicocelului de partea stanga (6). Vena renala stanga poate fi
comprimata in unghiul dintre aorta si artera mezen-terica inferioara, acest fapt
diferential,tratament,complicatii. Achalazia(cardiospazmul,megaesofacgul)-
crescand si mai mult presiunea in vena renala si retrograd in vena testiculara
stanga.
Dilatatia venelor poate fi determinata si prin comprimarea venei iliace comune la
incrucisarea cu artera iliaca comuna. Rezulta presiune crescuta in vena
cremasterica si instalarea varicocelului pe aceasta cale se remarca tumefierea
saculara, de regula ne-dureroasa a scrotului, cu desen venos accentuat, in
majoritatea cazurilor varicocelul este descoperit intamplator de catre medicul
scolar.
La pacientul in decubitus sau Trendelenburg venele se golesc si nu pot fi vazute
sau palpate. La trecerea in ortostatism venele se congestioneaza din nou.
Umplerea varicocelului se face de sus in jos (diagnostic diferential cu hidrocelul
comunicant unde "umplerea\" scrotului se face de jos in sus). Presarea cordonului
spermartic pe ramus ossis pubis impiedica refluarea sangelui din vena testiculara
stanga. Umplerea scrotului in aceasta situatie arata etiologia varicocelului pe
varianta: vena iliaca comuna - vena cremasterica.
Descrierea clasica la palpare este aceea a unui "sac cu rame\" sau a unui "intestin
de gaina\". Varicocelul proemina cand pacientul sta in picioare si descreste cand
este culcat.
Varicocelul de gradul I este palpabil numai la manevra Valsalva, cel de gradul II
este palpabil spontan, iar cel de gradul III se vede cu ochiul liber.Fimoza este o
afectiune ce se manifesta prin imposibilitatea decalotarii complete a penisului
printr-o disproportie dintre preput si gland. Cunoscuta de multi ca fiind doar o
patologie a copilului, fimoza poate aparea si la adulti comportand disconfort
urinar si al actului sexual.Cauzele fimozei
Atat cauzele cat si prognosticul fimozei depind de varsta.La copii pana la 5 ani
fimoza este in majoritatea cazurilor fiziologica si se poate rezolva de la sine fie de
una singura fie cu ajutor nechirurgical din partea parintilor. Fimoza poate fi
congenitala si se observa neonatal de catre medic sau parinti. Ulterior poate aparea
in urma unor infectii locale ale glandului penisului datorate in principal igienei
deficitare. Alte cauze ar mai fi traumatismele si leziunile locale sau deficitul de
crestere al preputului odata cu cea a penisului.La adolescenti si adulti fimoza
apare ca urmare a infectiilor cu transmitere sexuala sau cauzate de igiena
deficitara, smegma stagnand in faldurile preputului favorizand multiplicarea
bacteriana. Alte cauze ar mai fi prezenta unui fren scurt sau anumite boli sistemice
ca diabetul zaharat.In unele cazuri fimoza nu deranjeaza insa daca e observata
baiatul/barbatul trebuie sa consulte un medic specialist pentru ca se poate agrava
in timp iar unele studii au demonstrat fimoza ca fiind factor de risc pentru aparitia
cancerului penian.Simptome fimoza
Copiii vor manifesta disconfort urinar, putand plange in acest timp. La inspectie
se poate observa ca penisul nu poate fi decalotat complet, iar in unele cazuri
glandul poate fi edematiat (umflat), eritematos (rosiatic) si prin orificiu se poate
elimina un lichid purulent.Tratamentul fimozei
In trecut tratamentul fimozei era preponderent chirurgical, facandu-se circumcizie
neonatala sau post-neonatala. Acelasi tratament era facut si adultilorPentru copil
mamele sunt instruite sa decaloteze ele incet de cateva ori pe zi, prin mobilizare si
intindere aparand celule noi ce vor duce la cresterea in dimensiuni a preputului. O
decalotare brutala poate chiar sa agraveze fimoza, formandu-se o leziune ce se va
vindeca prin tesut cicatriceal.PARAFIMOZA-Reprezinta de cele mai multe ori
complicatia care apare atunci cand se decaloteaza fortat penisul iar preputul
ramane blocat si nu mai poate fi adus in pozitie normala. Constituie o urgenta
medicala daca preputul nu poate fi adus in pozitia initiala de aceea este imperios
necesar sa mereti la medic; in prima faza se pot aplica comprese reci si se poate
incerca readucerea preputului dar, daca nu se reuseste, trebuie apelat la ajutor de
specialitate deoarece blocarea preputului obstructioneaza circulatia sangelui la
acest nivel si se poate ajunge la probleme foarte grave.Sfaturi practice:
toaleta zilnica cu apa calda si sapun, fara a trage de preput;este
suficienta spalarea pe exterior, zilnic ori de cate ori este nevoie, mai
ales dupa emisia de scaun;
evitarea servetelelor umede deoarece acestea pot produce iritatii la
acest nivel; vor fi folosite doar in cazurile in care nu exista apa si
sapun la indemana;
preputul nu va fi fortat niciodata;
spalarea sub preput se va face doar atunci cand mobillitatea acestuia
permite decalotarea fireasca fara a provoca disconfort sau durere;
daca baietii incep sa se joace cu organele genitale (lucru absolut
firesc), uneori chiar sa traga de preput nu-i impiedecati deoarce acest
lucru faciliteaza alunecarea preputului pe gland determinand intr-un
final decalotarea fara probleme; la fel se intampla si in cazul erectiilor
spontane (si ele firesti chiar din perioada de sugar).
Bilet nr=25
1.Piopneumotoraxul la copil.
Definitie,etiopatogenie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament,complicatii.
-piopneumotorace compresiv-radiologic prezinta o imagine cu nivel orizontal de
lichid.Organele mediastinului sunt deplasate contralateral.
-piopneumotorace necompresiv-nivel hidroaeric a hemitoracelui afectat,plaminul
colabat,fara deplasarea organelor mediastinului.
-piopneumotorace partial-des localizat paracostal,pe linia axilara medie in
reg.inf.Radiologic o condensare pulmonara neomogena,plaminul fiind colabat pe
o portiune mica.
2.Enterocolita ulcero-necrotica.
Definitie,epidemiologie,fiziopatologie,clasificare,simptomatologie,diagnostic,d
iagnostic diferential,tratament,complicatii. Definitie: Enterocolita ulcero-
necrotica (EUN) este o boala grava a nou-nascutului si sugarului caracterizata de
grade variabile de necroza mucoasa sau a intregului perete intestinal.spaectrul
clinic al bolii variaza de la forme cu distensie abdominala moderata, ileus,
singerari oculte in scaun si pneumatoza intestinala, pina la forme cu septicemie si
soc septic aparute ca urmare a necrozei intestinale intinse.
Termenul de enterocolita ulceronecrotica a fost utilizat pentru prima oara de
Rossier in 1959, dar primul raport privind moartea unui copil cu perforatie ileala
dupa leziuni inflamatorii ale intestinului, probabil in cadrul EUN, apartine lui
A.Generisch si dateaza din 1891.Se considera ca la ora actuala incidenta EUN este
in crestere. Aceasta ar relecta pe deoparte ameliorarea ratei de supravietuire a
copiilor cu risc(prematuri,copii cu greutate mica la nastere), iar pe de alta parte,
declansarea mai precoce si cu eficienta mai mare a explorarilor diagnostice in
cazul copiilor cu risc, suspicionati a avea boala.
ETIOLOGIA EUN Terenul favorabil oferit de prematuritate pentru aparitia
EUN a facut ca aceasta maladie sa fie privita in multe cazuri ca fiind apanajul
prematuritatii. In realitate, anumite conditii actionind conjugat in perioada
prenatala si postnatala asupra unui nou-nascut la termen pot determina aparitia
bolii si la acesti copii.Factorii determinanti in producerea uneiEUN sunt:deficitul
ponderal si conditii capabile sa genereze un episod hipoxic la nastere.
Alti factori sunt favorizanti:
-factori prenatali-ruperea prematura a membranelor
-placenta previa
-sepsis puerperal
-toxemie gravidica.
-factori postnatali-scor Apgar sub 5
-hipoxie neonatala ce a necesitat resuscitare
-suferinta cerebrala neonatala prin ischemie sau hemoragie
-eritroblastoza fetala pneumopatia cu membrane hialine
-malformatii cardiace congenitale cianogene
-instabilitate termica
-cateterim al arterei sau venei ombilicale.
Probabilitatea ca acesti factori sa intervina este mai mare in cazul prematurului
care este in mod deosebit expus la hipoxie, pe de o parte datorita hemoragiilor
pulmonare, pneumopatiei cu membrane hialine, accidentelor cerebrale care pot
apare frecvent la nastere in cazul sau, iar pe de alta parte imaturitatii SNC care
permite aparitia unor tulburari de ritm respirator cu lungi perioade de apnee,
concomitent cu un reflex de tuse slab, favorizind astfel frcvente pneumopatii.
Se considera ca 7-10% din cazurile de EUN survin la copii nascuti la termen dar
la care exista in mod obisnuit in antecedente notiunea de detresa respiratorie
severa, boala congenitala de inima, policitemie sau hipoglicemie.
Incidenta EUN variaza intre 0,8% si 8% din totalul internarilor in serviciile de
terapie intensiva pentru nou-nascuti.Intre copii cu greutate mica la nastere sub
1500g incidenta este de 3% pina la8%.
PATOGENEZA EUN-exista trei factori principali care actionind singuri sau in
combinatie pot crea cadrul in care survine EUN:-leziunea ischemica intestinala,
colonizarea bacteriana, prezenta unui substrat pentru proliferarea bacteriana.
A)Leziunea ischemica intestinala-aproape toate modelele experimentale situiaza
ischemia ca factor primar, initiator al dezvoltarii bolii.Ischemia poate surveni in
urmatoarele circumstante clinice:
Vasospasm-produs prin ischemie mezenterica selectiva, cateterismul venei
ombilicale, cateterismul arterei ombilicale, hipotermie.
-Tromboza-survenita in context de exsanghinotransfuzie, policitemie.
-Stari cu insuficienta circulatorie: hipotensiune arteriala, persistenta canalului
arterial.
Ischemia mazenterica selectiva este un concept popularizat de Lloyd ca mecanism
de aparare in conditii de asfixie. La baza se afla reflexul de scufundare intilnit la
mamiferele acvatice si care face ca in timpul hipoxiei, creierul si inima sa fie
protejate prin suntarea singeluidin patul vascular mezenteric, renal si
periferic.Daca se presupune ca exista un reflx similar in timpul nasterii si in
perioada postnatala imediata, se poate admite ca o exagerare a acestuia ar putea
surveni in cazul unui prematur cu hipoxie sau hipotermie, producind modificari
ischemice intestinale care ar putea sa duca la necroza si ulterior perforatie.In
sprijinul acestei ipoteze vine si experimentul realizat de Touloukian care a obtinut
la purcei nou-nascuti leziuni intestinale secundare hipoxiei, extrem de
asemanatoare celor intilnite la prematurii diagnosticati cu EUN.In cadrul acestui
experiment, purceii nou-nascuti au fost supusi asfixiei si concomitents-a masurat
perfuzia intestinala folosind tehnica distributiei radiorubidiumului.S-a constatat ca
perfuzia totala a intestinului si in mod special cea submucoasa si mucoasa a faost
redusa dramatic.Aceste modificari sunt pregnante la nivelul ileonului
terminal(reducere48% a perfuziei) si a colonului proximal(reducere cu 35% a
perfuziei).Aceste date ar explica si frecventa mai crescuta a localizarii
perforatiilor la aceste niveluri.In cea de-a doua faza, animalele asfixiate au fost
resuscitate, inregistrindu-se un rebound al perfuziei intestinale, deasupra
normalului.Acest experiment conduce la concluzia ca hipoxia determina o scadere
a debitului sanghin la nivelul intestinului, unde se produce suntarea circulatiei
capilare prin trecerea singelui direct in sistemul venos postcapilar.Aceasta implica
o acumulare de produsi acizi de metabolism si activarea locala a unor sisteme
biologice(kinina-kalikreina,coagulare-fibrinoliza) cu eliberarea unor mediatori ce
determina o crestere a permeabilitatii si fragilitatii capilare.In momentul
resuscitarii cind se restabileste perfuzia sanghina aintestinului , patul capilar cu
permeabilitatea crescuta va conduce la aparitia de extravazari sanghine si
hemoragii in submucoasa si mucoasa.Toate aceste tulburari intilnite in mucoasa
si submucoasa determina la rindul lor:
-scaderea productiei de mucus a mucoasei si crearea in acest fel de conditii
favorabile dezvoltarii florei patogene intestinale si invaziei peretelui intestinal.
-aparitia de zone de necroza si ulceratie care pot evolua spre perforatie si
peritonita; leziunile sunt localizate in zonele in care vascularizatia are caracter
terminal.
-instalarea de gangrene intestinale intinse.
-aparitia pneumatozei intestinale datorita solutiei de continuitate in mucoasa
intestinala si ahiperpresiunii gazului intestinal prin distensie.Pneumatoza
intestinala, odata aparuta, adinceste ischemia intestinala prin disectia tunicilor
peretelui intestinal.
-aparitia frecventa a septicemiei, datorita conditiilor de dezvoltare a germenilor
patogeni si a portii de intrare larg deschise.
-pareza intestinala prin lezarea sistemului nervos autonom intramural.
Cateterismul venei ombilicale a fost de asemeni implicat in patogeneza EUN, mai
ales cind capatul cateterului este implantat in sistemul port.Experimental,
presiunea venoasa portala creste semnificativ in timpul exsanghinotransfuziei
efectuate la purcei nou-nascuti; aceasta hipertensiune venoasa tranzitorie fiind
insotita de o scadere semnificativa a fluxului sanghin intramural la nivelul
colonului, masurat prin tehnica distributiei radio-rubidiumului.
Cateterismul arterei ombilicale este la originea altui mecanism vascular cauzator
de ischimie in teritoriul mezenteric, fie prin introducerea reflexa a unui
vasospasm,fie pin ocluzia directa a arterei mezenterice cu un trombus.
Se mai considera, drept cauza obisnuita de ischemei intestinala, prezenta canalului
arterial patent cu un important sunt stinga-dreapta.
B) Colonizarea bacteriana desi nici un microorganism nu a fost identificat ca
fiind agent etiologic specific al EUN, exista dovezi concludente care sunt in
masura sa sustina rolul bacteriilor in patogeneza bolii:
-eficienta masurilor standard de control al infectiilor asupra epidemiilor
generatoare de EUN.
-izbucnirile epidemice de EUN sunt uneori asociate cu agenti patogeni
bacterien specifici.
-microorganisme identice sunt izolate din singe, cavitatea peritoneala si
intestinul rezecat al pacientilor cu EUN.
-cantitati crescute de toxine bacteriene pot fi dozate la pacientii cu EUN
comparativ cu martorii.
-epidemiile de EUN sunt stapinite cu antibiotice specifice.
In plus, prezenta hidrogenului in lumenul intestinal si in bulele de pneumatoza
intestinala sustine rolul bacteriilor, deoarece singura sursa de hidrogen gazos in
interiorul organismului uman este fermantatia bacteriana.In EUN, prezenta
bacteriilor reprezinta un eveniment crucial in dezvoltarea necrozei intestinale.
C) Rolul alimentatiei artificiale se apreciaza ca 90-95% din copiii diagnosticati
cu EUN au fost hraniti cu un preparat comercial.Preparatul reprezinta substratul
pentru proliferarea bacteriana.In plus, se produce si o lezare directa a mucoasei
prin preparate hiperosmolare sau pritr-un program de alimentatie cu un ritm prea
rapid.Laptele uman furnizeaza copilului IgA de tip secretor, care lipsesc nou-
nascutului, precum si macrofage. Probabil ca acesta este motivul pentru care EUN
apare rar la copii hraniti exclusiv la sin.
S-a incercat formularea unei teorii unificatoare pentru patogeneza EUN in masura
sa explice dezvoltarea bolii la nou-nascutul cu risc, hranit enteral, precum si la
copilul sanatos, nascut la termen sau la copilul care nu a fost hranit niciodata.Se
considera ca in cele mai multe cazuri, boala survine pe un intestin imatur, inaintea
unei virste echivalente a 35-36 saptamini de gestatie. La aceasta virsta ar surveni o
maturatie rapida a tractusului gastrointestinal asociata unui declin marcat al
incidentei EUN.Astfel, intestinul imatur poate prezenta o capacitate de raspuns
limitata la agresiuni produse de variate cauze, ducind uneori la aparitia EUN.Pe de
alta parte, intestinul imatur sau intestinul care nu a fost expus nutritiei enterale,
poate dezvolta si el EUN in cazul in care este supus la actiunea extremelor
cantitative ale celor trei factori etiologici principali: ischemie severa, flora inalt
patogena si exces marcat de substrat.De exemplu, EUN cauzata de Clostridium,
un organism inalt patogen, survine mai frecvent printre copii nascuti la termen,
decit pritre cei prematuri.Similar, EUN la copiii nealimentati survine primar sau
chiar exclusiv printr-o agresiune ischemica.Se considera ca EUN poate fi
explicata prin interventia simultana a cel putin doi din cei trei factori etiologici
principali.
ANATOMIE PATOLOGICA Examenul macroscopic arata in stadiul initial
anse intestinale destinse, cu edem al seroasei, hemoragii si fluid peritoneal.
Seroasa este acoperita cu un exudat fibrinos.Pe masura ce boala progreseaza
survin ulceratii ale mucoasei si necroza transmurala.La nivelul seroasei si in
mezenter pot fi uneori detectate baloane de gaz.Unele zone ale intestinului apar
extrem de destinse (acesta ar fi un semn de perforatie iminenta).Zonele de necroza
transmurala si hemoragie care apar pe masura progresiei bolii arata ca niste pete
neregulate de culoare gri sau negricioase, alternind cu segmente relativ normale
de intestin.Procesul de necroza, care este in mod obisnuit segmentar si
circumferential, poate fi si plasat doar pe marginea antimezostenica a
intestinului.Ulceratiile prezinta grade variate de profunzime si intindere,aparind
pe un fond de necroza sau aparent normal.Sunt perpendiculare pe axul intestinului
subtire si au marginile nete.Perforatiile pot fi unice sau multiple, observate mai
ales in regiune ileo-cecala, unde peretele intestinal este extrem de subtire.
Examenul microscopic arata aspecte variabile cu progresia bolii.Cea mai precoce
leziune este hemoragia la nivelul submucoasei cu edem si ulceratii care apar
izolate sau adiacente unor zone de necroza franca a peretelui intestinal.Mucoasa
ulcerata este adesea acoperita de o membrana formata din celule
inflamatorii,epitelui necrozat, fibrina si bacterii.In zonele de necroza transmurala
exista infiltrat inflamator si bacterii in toate straturile(care au aspect sters).La
nivelul submucoasei pot fi detectate bule de gaz.Musculatura este atinsa mai tirziu
de necroza ischemica.La nivelul vaselor pot fi observate hemoragii perivasculare,
ingrosarea fibrinoasa a intimei si adventicei, uneori necroza peretelui
vascular.Tardiv, se poate constata o proliferare fibroblastica cu formarea de tesut
de granulatie submucos si proliferarea epiteliului,aceste zone putind provoca
stenoze.
MANIFESTARI CLINICE. Debutul survine in mod obisnuit in primele doua
saptamini de viata, dar poate intirzia pina la trei luni la copii cu greutate foarte
scazuta la nastere(sub 1500 g)S-a ajuns la concluzia ca pe masura ce greutatea la
nastere creste, varsta debutului bolii scade.EUN survine rar in prima zi de viata si
atunci este gasita la copii cu greutate mai mare, nascuti la termen si care au avut
detresa respiratorie sau care au suportat exsanghinotransfuzie pentru policitemie.
Principalele modificari clinice sunt:
-distensia abdominala asociata cu o cantitate crescuta de aspirat gastric (clar,
sanghinolent sau bilios)
-diaree cu scaune sanghinolente sau mucoide(desi aceasta manifestare este
atribuita enterocolitelor infectioase) este intilnita la 25% din copii cu EUN.
-eritemul si edemul local al peretelui abdominal,asociate cu semne de iritatie
peritoneala, sunt semne care apar deasupra anselor necrozate sau chiar cu
perforatie si peritonita secundara.Evolutia subsecventa a bolii poate varia,dar la
copilul natratat distensia abdominala se accentuiaza, apar varsaturile bilioase si
deteriorarea rapida cu semne de soc cu instabilitate termica, letargie, acidoza
metabolica, icter,C.I.D. si moarte.
DIAGNOSTICUL BOLII-aparitia manifestarilor clinice descrise, mai ales la
copiii care prezinta terenul pentru EUN(antecedente pre si post-natale, deficit
ponderal, stari cauzatoare de hipoxie),impun efectuarea unor radiografii
abdominale repetate la 4-6 ore, utile nu numai pentru confirmarea diagnosticului
dar si pentru decizia terapeutica.Concomitent se efectuiaza culturi din singe, urina,
LCR si in unele cazuri din lichidul peritoneal.
Examenul radiologic-consta in efectuarea radiografiei abdominale simple(pe
gol), efectuata in 3-5 pozitii(fata si profil in ortostatism, fata in decubit dorsal,
profil in decubit dorsal cu raza orizontala).Imaginile radiologice se schimba rapid
in prima faza a bolii si sunt inselatoare:anse intestinale cu contur usor ingosat si
usor destinse, mici nivele de lichid pe radiografia de fata in ortostatism, uneori
lichid liber in peritoneu in cantitate mica.Boala evoluind, radiografia arata apoi o
accentuare a imaginilor necaracteristice constatate in prima faza, aparind acum si
o serie de semne specifice EUN:pneumaroza intestinala, gazul portal liber,
pneumoperitoneul.
_Pneumatoza intestinala reprezinta un semn patognomonic al EUN. Poate fi
usor trecuta cu vederea deoarece poate fi localizata si confundata cu aspecte
datorate materiilor fecale din lumenul intestinal. Prezenta pneumatozei intestinale
pe radiografia simpla sugereaza existenta ulceratiilor pe mucoasa intestinala si
iminenta perforatiei.Apare ca o linie transparenta in peretele unei anse intestinale
destinse sau ca mici bule de gaz cu aceeasi localizare.Aceste colectii gazoase , pot
apare oriunde , de la stomac la rect dar cel mai frecvent sunt gasite in partea
dreapta a abdomenului, precum si la nivelul sigmoidului.
_Prezenta gazului portal liber reprezinta alt semn caracteristic EUN.Poate fi
detectat mai usor datorita proiectiei sale peste opacitatea hepatica in incidenta
laterala. Ecografia este mai sensibila in detectarea gazului liber portal, existind
astfel posibilitatea unui diagnostic si tratament mai precoce.Detectarea radiologica
a gazului portal liber este considerata ca un semn amenintator, dar s-au raportat
cazuri care au supravietuit in urma unui tratament medical agresiv.
_Pneumoperitoneul este un semn radiografic important, indicind existenta unei
perforatii intestinale. In cazul unor pacienti cu boala localizata poate fi o
manifestare precoce, dar in cazul copiilor in stadiu preterminal cu necroza
intestinala extensiva reprezinta o manifestare tardiva.Este detectabil, pe
radiografiile efectuate in ortostatism, fata si profil, cind se remarca benzi de aer
liber sub cupolele diafragmatice.Utilizarea tehnicilor de ventilatie cu presiune
pozitiva continua in cazul copiilor cu detresa respiratorie poate determina aparitia
pneumatozei intestinale si a pneumoperitoneului ca urmare a difuzarii aerului sub
presiune mai intii la nivelul mediastinului si apoi la nivelul cavitatii
peritoneale.Cheia care ar putea permite stabilirea naturii benigne a aerului liber
intraperitoneal in aceste cazuri consta in aparitia simultana la examenul radiologic
a pneumomrdiastinului si pneumotoraxului.
_Data fiind axarea definitiei EUN pe date anatomopatologice se poate trage
concluzia ca pentru afirmarea cu certitudine a diagnosticului de EUN, examenul
anatomopatologic este indispensabil, el putind fi realizat atit pe piesa de rezectie
obtinuta in urma interventiei chirurgicale cit si la necropsie.
DIGNOSTICUL DIFERENTIAL:
1-ocluzii congenitale neonatale(atreziile, stenozele,volvulusul intestinal, chisturile
de duplicatie).In astfel de situatii efectuarea unei radiografii abdominale pe gol, in
ortostatism, fata si profil, coroborata cu tabloul clinic si absenta eliminarii
meconiului , precum si cu debutul precoce postnatal(la 24 ore) al manifestarilor
clinice, poate sugera existenta unei ocluzii neonatale.
2-ocluzii intestinale dobindite(hernia strangulata, invaginatia intestinala,stadiul
peritoneo-ocluziv al unei peritonite sau diverticulite acute) trebuie luate in
consideratie cind EUN are un debut mai tardiv.
3-peritonita neonatala se poate manifesta de la nastere, ca in peritonita meconiala,
sau la 2-8 zile de la nastere in cazul peritonitei primitive neonatale.Interventia
chirurgicala practicata in astfel de situatii poate evidentia peritonita meconiala,
peritonita biliara, peritonita aparuta ca o consecinta a unei perforatii digestve, de
alta cauza decit EUN.
4-hemoperitoneul nounascutului apare in contextul unei nasteri laborioase;se
manifesta cu anemie marcata iar radiografia abdominala pe gol si ecografia
abdominala releva epansament lichidian peritoneal abundent, deplasabil cu
schimbarea pozitiei corpului.
TRATAMENT .In stadiile initale ale bolii, tratamentul este
conservator.Tratamentul chirurgical se impune in cazul complicatiilor cuzate de
necroza peretelui intestinal, cind masurile medicale singure nu mai pot avea
succes.
PRINCIPII DE TRATAMENT MEDICAL
-intreruperea alimentatiei orale si introducerea unui tub nasogastric pentru
decompresia tractului gastrointestinal,
-administrarea intra-venoasa de fluide,coloizi si singe pentru a mentine un debit
urinar de 1,5-2 ml/Kg./ora.
-indepartarea cateterelor din vena sau artera ombilicala, atunci cind aceste catetere
exista,la primele semne de EUN,
intubatie si ventilatie asistata in cazul sepsisului sau la distensiei abdominale
masive ,
-administrarea sistematica de antibiotice active pe gram-pozitivi si gram-negativi,
dupa ce s-au recoltat materiale pentru cultura (singe,scaun, LCR)Administrarea
enterala de antibiotice nu este recomandata pentru ca s-a demonstrat ca acestea nu
influienteaza evolutia bolii si pot chiar produce leziuni ale mucoasei prin
hiperosmolaritatea lor,
-nutrtie parenterala care sa asigure copilului un aport de 110-150 kcal/kg/zi,
-asigurarea masurilor de control a infectiei prin izolarea si gruparea copiilor cu
risc egal in grupuri separate de alti copii, prevenind manifestarile epidemice
aleEUN,
-monitorizare prin examinarea frecventa a echilibrului acido-bazic, gazelor
sanghine, echilibrului electrolitic, statusului coagularii, hemoculturi si radiografii
abdominale.
PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL
Stabilierea indicatiei chirurgicale-factorul timp joaca rolul principal in reusita
tratamentului EUN.In stabilirea oprtunitatii actului chirurgical trebuie avuti in
vedere doi factori:starea generala de obicei grava a pacientului, iar pe de alta
parte, putinele simptome, atipice pot duce la indecizie si intirziere.Criteriile cinice
si paraclinice pe baza carora se decide interventia chirurgicala difera la diferiti
autori.
Kosloske a evaluat 10 criterii clinice, radiologice si de laborator pentru indicatia
chirurgicala si a ajuns la concluzia ca sunt indicatii valide pentru interventie doar:
-pneumoperitoneul,
-o paracenteza pozitiva,
-eritemul peretelui abdominal,
-o masa abdominala fixa,
-aun sau mai multe anse dilatate persistent pe radiografii seriate.
In aceeasi masura,deteriorarea clinica, sensibilitatea abdominala, singerarea
intestinala joasa, ascita si trombocitopenia severa nu constituie indicatori siguri
pentru interventia chirurgicala. Ricketts considera pneumoperitoneul cafiind unica
indicatie absoluta pentru chirurgie.Daca starea pacientului se deterioreaza sub
suport medical maxim sau survine una din multiplele indicatii relative pentru
interventie chirurgicala(eritem al peretelui, o ansa intestinala fixata, gaz portal
liber sau acidoza refractara, se efectuiaza o paracenteza cu scopul de a confirma
sau infirma suspiciunea de gangrena intestinala,O proba pozitiva(mai mult de 0,5
ml de lichid de culoare galben-maronie sau prezenta de bacterii la coloratia gram)
indica existenta necrozei intestinale si necesitatea interventiei chirurgicale.
Procedee chirurgicale-tratamentul chirurgical standard al EUN cuprinde:
-rezectia tuturor segmentelor necrozate de intestin sau a celor cu perforatii;
-prezervarea a cit mai mult din intestinul viabil pentru a preveni dezvoltarea
sindromului de intestin scurt;
-prezervarea, in masura posibilului, a valvulei ileo-cecale;
-exteriorizarea capetelor de intestin viabil fie impreuna, fie prin incizii separate;
dupa ce starea copilului se amelioreza se face anastomoza celor doua capete
printr-o noua operatie.
In cazul nou-nascutilor cu stare generala instabila, cintarind mai putin de 1000g,
instituirea unui drenaj peritoneal cu anestezie locala poate constitui o alternativa la
interventia chirurgicala de amploare mai mare.Aceasta tehnica s-a dovedit un
adjuvant pretios in resuscitarea preoperatorie a copiilor cu EUN avansata.Ingrijiri
postoperatorii- se mentine suportul ventilator si se administreaza nutritie
parenterala si antibiotice.Alimentatia orala se reia treptat, la aproximativ 7 zile
postoperator.La copiii cu ileostomii se pierde capacitatea colonului de a absorbi
apa si saruri, aceasta conducind la o pierdere cronica de apa si sare care nu poate
fi normalizata pina cind nu se restabileste continuitatea intestinala.La acesti copii
survine o intirziere in crestere, reversibila la inchiderea stomei.De aceea,
enterostomia la copil se inchide repede(dar nu mai curind de 4 saptamini de la
operatia initiala). COMPLICATII POSTOPERATORII:
-precoce:-evisceratia, supuratia plagii operatorii, dezunirea anastomozei cu
aparitia fistulei digestive sau peritonitei, progresia necrozei, ocluzie prin aderente,
complicatii pulmonare(pneumonie, pneumotorax, atelectazie).
-tardive: stenoze intestinale, fistule digestive(externe sau interne), sindromul de
intestin scurt cu malabsorbtie, septicemie sau tromboza datorita cateterelor pentru
nutritie parenterala,icter colestatic care poate progresa spre ciroza.
3.Malformatiile ano-rectale. Definitie,etiopatogenie,anatomie
patologicaclasificare,simptomatologie,diagnostic,diagnostic
diferential,tratament.
Clasificarea anomaliilor anorectale.
1.Stenoz anal
2.Atrezia anal membranoas (imperforaia analmembranoas)
3.Agenezie anorectal
4.Atrezie rectal
Descriere anatomoclinic:
1. Stenoza anal. Orificiul anal este situat n poziie normal. Cu ocazia tactului
rectal se simte uneori un inel mucos stenozant, alteori stenoza mucoas are forma
unei semilune situate posterior. Eliminarea materiilor fecale se face cu dificultate
i forma scaunului este ngustat. Se ajunge n timp la retenia i compactarea
materiilor fecale n rect icolon. Tactul rectal permite descoperirea stenozei i -procesele de consolidare sunt mai rapide,in legatura cu procesele metabolice mai
precizarea diagnosticului. Tratamentul const n excizia inelului mucos,care
asigur vindecarea.
2. Atrezia anal membranoas (imperforaia analmembranoas).Orificiul anal
bineconturat este obstruat de o membran subire ce bombeaz spre
exterior.Membrana anal este de culoare nchis din cauza meconiului care o pune
sub tensiune. Tratamentul este simplu:nlturarea obstacolului prin proctoplastie.
3. Agenezia anorectal.Orificiul anal lipsete, iar locul n lui se schieaz o mic
depresiune sau proeminen a tegumentului interfesier. anul interfesier este mai
puin adncit. Fistula poate exista sau nu i de asemenea poate fi vizibil sau
ascuns. Exist forme joase iforme nalte:
a) Agenezia anal reprezint forma joas. Aici rectul este complet conformat i
coboar prin chinga ridictorului anal. Orificiul anal lipsete iar rectul se deschide
la exterior n majoritatea cazurilor sub forma unei fistule ectopice. Uneori
indiferent de sex fistula rectal se deschide n perineul anterior, avnd un calibru
relativ suficient pentruevacuarea intestinului. Alteori ns deschiderea rectului se
face printr-ofistul de calibru foarte ngust undeva pe rafeul median al perineului
anterior, pe scrot sau chiar pe faa inferioar a penisului. Fistula are un traiect
subcutanat vizibil din cauzameconiului angajat pe traiect.. La sexul feminin
deschiderea se poate face n perineu, sau n furculia posterioar vulvar, sau n
vestibul, exterior de himen.
b) Agenezia rectal reprezint forma nalt. Nivelul la care ncepe malformaia se
afl pe rectul terminal deasupra angajrii acestuia n inelul muscular al
fasciculului puborectal. Agenezia se extinde i asupra canalului anal care
lipsete.Frecvent fistula rectal se deschide n vezica urinar sau nuretra
prostatic. Agenezia anorectal cu deschiderea rectului nvagin este o alt variant
posibil a malformaiei. Fistula rectal se deschide pe peretele posterior al
vaginului la orice nivel deasupra himenului.
.4. Atrezia rectal. Aparent exist orificiu i canal anal normale.Rectul se termin
orb deasupra ridictorului anal i este separat de anus printr-un diafragm sau o
zon atrezic cordonal. n cazul atreziei rectale nu se poate elimina meconiul i
semnele de ocluzie se instaleaz timpuriu. Explorarea digital sau instrumental
permite descoperirea malformaiei.
Diagnosticul. Absena orificiului anal este un fapt uor observabil nc din sala
de natere. Calea de urmat pentru stabilirea leziunilor difer dup sex.
Diagnosticul radiologic Radiografia simpl bazat pe contrastul gazosintestinal
are anumite limite. Amprenta anal se marcheaz cu un semnmetalic. Dac
meconiul este mai aderent la mucoasa anal aerul nu ajunge la limita distal a
pungii rectale i ca atare aceasta nu se evideniaz exact. Expunerea n poziie
lateral permite (Stephens) diferenierea diagnostic ntre formele nalte i formele
joase ale malformaiei. Diagnosticul clinic al malformaiilor anorectale este uor
de stabilit.
Tratament. Formele obstructive ale malformaiilor anorectale necesit ngrijiri
deosebite datorita instalrii precocea semnelor ocluzive. Alimentaia oral trebuie
suprimat i seinstituie aspiraia gastric permanent. Prin perfuzii venoase se
asigur aportul hidroelectrolitic i acidobazic. Se administreazantibiotice i
vitamina K.
Formele joase n funcie de varianta anatomic serezolv prin procedee definitive
de la vrsta de nou nscut(proctoplastie, extirparea fistulei). Deschiderile
anormale perineale sau vestibulare la fete se rezolv chirurgical prinoperaia de
cut back, iar lavrste mai mari se completeaz cu intervenia de alungire a
perineului sau cea transpozie a perineului.
Atrezia rectal se rezolv prin proctoplastie.Coborrea colorectal( Roads,
Rehbein-Romualdi) prin chinga muscular pubococcigian, reprezint operaia
radical indicat n formele nalte i nu se recomand la noul nscut.
Pentru formele nalteale malformaiei colostomia fcut pe transvers permite o
bun dezvoltare a copilului, iar spre vrsta de 1 an operaia radical are anse mai
bune de succes.
4.Particularitatile osului la copil.Fracturile tipice pentru copii.Activitatea
zonelor epifizare ale oaselor tubulare.Importanta ei.-elasticitatea osului oferita
de tes.conjunctiv(nr.de fracturi la copil< ca dult)
-prezenta cartilajelor de crestere ce sunt interpuse intre diafiza si epifize(rol in
amortizarea si atenuarea traumatismelor)
-cartilajele de crestere contribuie prin cresterea in lungime a oaselor lungi,la
procesul de remodelare a unui focar de fractura
-gradul sporit de elasticitate si remodelare a unui focar de fractura la copil face sa
admitem unele imperfectiuni in reducerea ortopedica
-fracturile prin incalecare ,cu scurtari de pina la 1-1.5cm se pot compensa
-nu sunt admise sub nici o forma rotatiile in ax ale fragmentelor,intrucit ele nu pot
fi compensate
-cartilajele articulare,foarte groase la copii constituie un factor anatomic ce
elimina o buna parte din intensitatea socului traumatic
-masa musculara slab reprezentata nu determina contractii violente,contractii care
la adult ,combinate cu demineralizarea si elasticitatea scazuta a osului pot genera
fracturi
-periostul la copil este gros,bine vascularizat si are o rezistenta mecanica bine
crescuta(crestere in grosime,consolidarea rapida a unei fracturi)
intense.
Datorita elasticitatii osului,grosimii periostului si prezentei cartilajului de
crestere,deosebim fracturi care adultul nu le face:*fractura in lemn verde-
flexiune exagerata la nivelul unui os lung,ce se indoaie si se rupe la nivelul
maximului de convexitate,corticala de partea concavitatii raminind
integra;*fractura subperiostala-fractura completa,in care fragmentele osoase stau
cap la cap datorita periostului gros dar usor detasabil in timpul
traumatismului;*fractura prin tasare-fractura subperiostala in care exista o
intrepatrundere de substanta osoasa observata pe radiografie prin turtirea
metafizei(radiografia de fata-aspect de butoias;de profil-aspect de treapta de
scara);*fracturile obliceasociate cu dezlipire epifizara se produc la extremitatile
unui os lung,la care traiectul oblic al fracturii se opreste net la nivelul cartilajului
de crestere pe care nu il poate traversa,dar violenta traumatismului dezlipeste
epifiza de metafiza;*fractura prin decolare-epifiza aluneca pe cartilajul de crestere
in raport cu metafiza(tipurile:1.metafiza aluneca la nivelul cartilajului de crestere
pe epifiza,dar nu asociaza nici un alt traiect de fractura;2.alunecarea metafizei
asociaza un traiect de fractura metafizar;3.alunecarea metafizei asociaza un traiect
de fractura epifizar;4.traiect de fractura metafizo-epifizar;5.tasare axiala a
cartilajului de crestere).