341

12-Apendicececal

CAPrTOLUL

t2

Apendice cecal
Traian PotraScu, Eduard Cotrina

1,.

Anatomie

Apendicele este un segmental intestinului

gros, anexat cecului gi transformat intr-un organ
cu structura limfoidS. El se gise;te in fosa iliacd
dreaptS, in loja cecald, av6nd o lungime medie
de 5 - 10 cm gi un diametru de 5 - 8 mm. pozilia
acestui organ (fi9.1) fa!5 de cec este variabili,
directia sa poate fi diferitS, dar punctul de inserlie

pe cec este intotdeauna situat posteromedial

la 2 - 3 cm sub deschiderea ileonului si este
semnalat de locul de intdlnire la exterior al celor
trei tenii musculare. Varialia sediului apendicelui

influen[eazi simptomatologia

;i

semiologia
apendicitei acute precum gicomplicaliile sale; de

asemenea constituie un element de reper pentru

'alegerea inciziei gi
tehnicii chirurgicale.
Apendicele poate fi mobil sau fixat; este

legat de ileonul terminal prin mezoapendice.

Raporturile apendicelui sunt diferite, in funclie
de situarea fa!5 de cec. Dupi pozilie apendicele
poate fi: paracolic, retrocecal, preileal, retroileal,
promontoric, pelvian, subcecal.
Din punct de vedere histologic, structura
peretelui apendicular este similari cu a cecului
;i
a intregului intestin, cuprinz6nd cele patru tunici:
seroasd, muscularS, submucoasi 5i mucoasi. Ca
particulariti!i, tunica musculari apendiculari
nu este organizati sub formd de bandelete ci
formeazi uh strat continuu, iar tunicile mucoasi
;i submucoasd conlin lesut limfoid foarte bogat

Fig.1

- Varietdti de pozi[ie ale

apendicelui vermicular (dupd

Wakeley)

1.

Apendice retrocecal

Si

retrocol ic (in 65,28Flo);

2.

Apendice descendent (in

31 ,0'lo/o);

3.

Apendice subcecal (in 2,260/o);

4. Apendice preileal (in 1o/o);

5.

Apendice retroileal (in

0,4olo)

7
Manualde chirurgie

342

ceea ce confere apendicelui denumirea de

'?migdal5 abdominali'i Vascularizalia arteriali
este realizati de artera apendiculard - ram din
artera ileo-colici, iar venele dreneazi in vena
ileo-colici care se varsi in vena mezentericd
superioari. Limfaticele converg cdtre nodulii
limfatici colectori situali de-a lungul arterei
ileocolice,. iar inerva[ia simpaticl a apendicelui
este asigurati de plexul nervos al arterei
mezenterice superioare.

2.

Apendicita acuti

Etiopatogenia apendicitei acute are

drept element centrat procesul de obstruclie
a lumenului apendicula.r. Cauzele obstrudrii
acestui lumen pot fi: fecalili (cel mai frecvent),
hipertrofia {esutului limfoid, bariul folosit
pentru exploriri radiologice, seminle de fructe
sau legumne, parazifi intestinali (mai frecvent
ascarizi). ln urma obstrucliei complete, deoarece
mucoasa apendiculari continud sE secrete in
mod normal, se produce distensia lumenului
pendicu lar. Acest proces stim u leazi term inali i le
nervoase viscerale ;i determini durere, medie
ca intensitate, difuzi, in regiunea mezogastrici
a

lstoric. Epidemiologie
Prima apendicectomie a fost practicati in
anul 1736 de citre un chirurg englez - Claudius
Amyand, dar apendicita acuti a fost recunoscutd
ca entitate clinicS;i patologici in 1886 de citre
$coala de anatomie patologici de la Harvard. in
aceeagi perioadi un mare chirurg, McBurney descria
incizia care-i poartd numele pentru apendicectomie
2.1 .

5i igi finea bolnavii la pat cel pulin

imunoglobuline.

4 siptdmdni

postoperator.

Apendicita acuti este cea mai frecventi

urgen!5 abdqminalS. Ea apare la orice vdrstd, dar
este mai rari la copii mici, frecventi in decada
a doua ;i a treia de viafi gi din nou mai pulin
frecventi odatd cu inaintarea in v6rsti; faptul
este corelat intrucdtva cu importanla cantitdlii

de {esut limfoid conlinut de organ. pdna

la

pubertate incidenla este egalS la ambele sexe, in

timp ce la adolescent gi adultul t6ner boala apare
de doui ori maifrecvent la sexul masculin.
in ultimele 3-4 decade inciden{a
apendicitei acute a fost ?n scidere gi se pare ci
aceasti scddere continud. Diverse studii statistice
atribuie acest fapt unor factori divergi, cum ar
fi: modificarea comportamentului alimentar,
schimbarea florei intestinale, hrlnirea mai
corectd, cu aport adecvat de vitamine, utilizarea
antibioticelor. in plus, stabilirea unor protocoale
diagnostice ;i terapeutice stricte precum gi
utilizarea pe scara din ce in ce mai mare a
chirurgiei minim invazive a dus la sciderea
morbiditaliidar maiales a mortalitilii sub 0,25010.
2.2. Etiopatogenie. Fiziopatologie
Considerat cindva un organ rudimentar
apendicele este de fapt un organ specializat
al tractului digestiv. Jesutul limfoepitelial
apendicular participi la maturarea limfocitelor
timo-independente ;i la procesul secretor de

abdomenului, in fosa iliaci dreapti sau

in epigastru, in funclie de sediul ;i direclia
apendicului. Procesul de distensie stimuleazi de
asemenea peristaltica intestinali, resimliti sub
formi de crampe.

in condiliile obstrucliei, bacteriile

prezente in mod normal ?n lumenul intestinal
gi in cel apendicular, gisesc condiliile propice
pentru multiplicarea lor ceea ce va accentua
procesul de distensie. Cre;terea presiunii in
lumenul apendicular genereazi comprimarea
circulatiei limfatice ;i producerea edemului,
cre;terea presiunii venoase, obstruclia venulelor
gi capilarelor. Fluxul arterial persistd, ceea
ce duce la congestie, tromboze vasculare gi
ischemie. Aceasta permite invazia bacteriand
din lumen prin mucoasa inflamati in tunicile
mai profunde. Procesul inflamator afecteazd ;i
seroasa apendiculari, apoi peritoneul parietal.
Regiunile din peretele apendicular care
au suferit proces de ischemie se infarctizeazi,
cu aparilia zonelor de necrozi, care perforeazd.
Din punct de vedere bacteriologic, in culturile
realizate la bolnavii cu apendiciti acuti
gangrenoasS, peritoniti sau abces apendicular
s-au izolat germeni afla1i in mod uzual in flora
intestinali normald. Dintre germenii aerobi s-au
identificat: Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterococi - Streptococul
fecal. Bacteriile anaerobe sunt reprezentate in
principal de Bacteroides Fragilis, apoi Clostridium
Perfringens.
2.3. Anatomie patologicd
Apendicita acutl parcurgein evolulie mai
multe stadii anatomopatologice, caracterizate
prin urmitoarele elemente:
apendicita acuti cataral6 sau congestivS: aperr

343

dicele este edemaliat 5i hipervascularizat;

apendicita acuti flegmonoasi sau supurati: lumenul apendicular contine puroi, seroasa
apendiculari este acoperiti de false membrane, iar peritoneul conline un exudat seros sau seropurulent;

apendicita

acuti

gangrenoasi: apendicele

prezinti un placard necrotic situat de obicei in zona medioaPendiculari;

apendicita acuti perforatS: peretele apendicular
este perforatin zona necrozatiin urma presiunii intraluminale crescute, iar conlinutul
purulent se revarsd in cavitatea peritoneali
determindnd peritonita.

in functie de situalia topggrafici a

5i viteza de instalare
perforaliei, precum 5i de capacitatea

apendicelui, mirimea

organismului de a rdspunde la agresiunea

germenilor intraperitoneali, peritonita poate
imbrica 5i ea diferite forme anatomoclinice 9i
evolutive:

a.

Peritonita difuzS, generalizati: infeclia

afecteazi intreaga cavitate peritonealS.
Aceasti formi de peritoniti apare la virstnici

tineri, la bolnavii cu imunodEpresie

sau in cazurile in care leziunea a evoluat spre
perfora[ie foarte rapid, firi posibilitatea de a
intra in acliune mecanismele de apirare.
b. Peritonita localizati: peritoneul 5i epiploonul
ingridesc efraclia septici insta16nd o barierd
locali care apiri marea cavitate peritoneali.
'
Acest tip de peritonitd poate avea 2 forme:
1. abcesul periopendicular: coleclie purulentd
care poate evolua spre: inchistare, fistulizare
spontani in tubul digestiv tcolon sau rect),
cu evacuarea puroiului, fistulizare spontani
externi la piele cu evacuare in exterior,
deschidere secundari in marea cavitate cu
producerea peritonitei generalizate in trei
timpi;
2. plastronul opendicular un bloc polivisceral
format din cec, epiploon, anse de intestin
sau foarte

sublire cu puroi pulin sau absent 9i cu

intensi reaclie fibrinoidd aderenliali intre
aceste organe, care realizeazd o peritonitd
plasticd, adezivi. Plastronul poate evolua
spre rezolulie spontani, spre vindecare
sub tratament medical sau spre abcedare
cu constituirea unui abces care evolueazi
conform celor descrise mai sus.

2'

APendice cecol

2.4. Diagnostic clinic

Acesta este determinant in diagnosticul

apendiciteiacute 5i primeazd fali de investigaliile
de laborator gi radiologice.
Tabloul clinic tipic include simptome 5i
demne clasice, de5i apendicita acuti se poate
manifesta gi atipic, iar diagnosticul poate fi
uneori greu de stabilit.
Simptomele sunt:
a) Durerea

Durerea debuteazi initial in regiunea

periombilicali 5i epigastricS, este difuzi, imprecis
localizatd gi prezinti paroxisme sub formi de
colici. Dupa un interval de timp variabilin medie,
citeva ore, durerea se localizeazd in fosa iliaci
dreapti 5i devine continui.
MiScirile accentueazi durerea, ceea ce
sugereazi ca racteru I peritoneal.
b) Anorexio este prezenti in mod constant
in tabloul clinic, fiind atit de caracteristici inc6t,
in lipsa ei, diagnosticul de apendiciti acuti este
discutabil.

frecventi 5i apare precoce.

d) Vdrsdturile apar la trei sferturi din cazuri,
mai tardiv. De altfel, daci virsituri precede
durerea, diagnosticul de apendiciti acuti devine
improbabil.
Secvenla clasici a instaldrii simptomelor
c) Grea{a este

este: anorexie - durere - virsituri.

e) Constipalia se instaleazd inaintea durerii

pacientul relatind impresia ci defecatia ar uSura

durerea.
fl Diareea apare mai rar, in special la copii.
g) Febra poate fi uneori crescuti, de obicei
in jurul a 38'C.

Examenul clinic al bolnavului cu

apendiciti acuti parcurge etapele clasice gi
evidenliaza t6teva semne caracteristice:
lnspeclia relevi pacientul culcat care eviti
migcirile 5i de cele mai multe oritine coapsa
dreaptd flectati pe abdomen. Respiratia este
limitata gi se blocheazi la tentativa de inspir
adinc, iar tusea determini o durere vie.
b. Palparea se face prin manevre bl6nde,
incepind din zona opusi celei in care se
resimte durerea spontani. Uneori palparea
in fosa iliaci st6ngi provoaci dureri in fosa
iliaci dreapti - semnul Rowsing.

a.

Manualde chirurgie

5e continui palparea cu zona epigastrici

gi apoi se coboari in fosa iliaci dreaptd. Aici se
poate constata fie o apirare musculari localizati,
generatS de contraclia reflexd a musculaturii
ca apdrare impotriva durerii, fie o rezistenli
musculari continui care nu poate fi invinsd 5i
care este determinatd de contractura musculari
adevdratS, ca semn de afectare a peritoneului.
Durerea este resimlitd practic pe o o suprafali
triunghiulari delimitata de linia bispinoasi,
linia ce une$te spina iliaci antero-Superioari cu
ombilicul 5i marginea laterald a mugchiului drept
abdominal drept, zoni in care se proiecteazl
mai multe puncte dureroase descrise clasic de
McBurney, Morris, Son nenbu rg, Lanz

Un alt semn tipic de iritalie peritoneali

este semnul Blumberg, care consti in exagerarea
durerii la decompresiunea bruscd dupi manevra
de palpare a fosei iliace drepte.
Hiperestezia cutanati este prezenti uneori
in taboulclinic al apendicitei acute(6), constituind
impreuni cu durerea spontanl gi contractura
musculard, trepiedul closic ol lui Dieulofay,
utilizat de vechii clinicieni pentru diagnosticul
apendicitei acute cu interesare peritonealS.
a. Auscultalia abdomenului are valoare
limitati pentru diagnostic gi relevd zgomote
intestinale rare sau absente.
b. Tugeul rectal este o manevrd obligatorie
5i poate semnala: durere citre partea
dreaptS, identificarea unui plastron solid
sau o bombare dureroasi a fundului de sac
Douglas.
c. Tu5eul vaginal se efectueazi intotdeauna gi
chiar daci nu oferi prea multe informalii,
exclude o suferintd genitatd.
2.5. Diagnostic paraclinic

lnvestigaliile paraclinice au o valoare

relativS, apendicita acuti fiind ?n primul r6nd
diagnosticata pe baza tabloului clinic, dar sunt
utile pentru diagnosticul diferenlial.
a. Leucocitoza este moderati,cuvalori cuprinse
intre 10000 5i 18000 leucocite/mm3, cu
predominenta polimorfonuclearelor. intr-o
treime din cazuri numirul de'leucocite este
normal. Leucocitoza importantd semnaleazi
perforalie cu peritoniti sau abces.
b. Leucocituria ti mai rar. hematuria pot
fi prezente ca manifestare urinard de
vecinitate prin contactul apendicelui

344

inflamat cu ureterul sau vezica urinari. in

orice caz examenul urinei poate exclude
sau confirma originea urinari a durerilor, in

c.

cadrul diagnosticului diferenfial.

Radiografia abdominald simpld,

fira a fi

patognomonici poate evidenlia distensia

a una sau doui anse de intestin sublire in
cadranul inferior drept abdominal sau chiar
distensia cecului cu aspect de ileus localizat.
Se poate de asemenea vizualiza prezen{a de
aer in lumenul apendicelui ceea ce indici
inflama[ie acutd cu obstruclie proximald.
Uneori se poate evidenlia un fecalit
radioopac care determind de obiceio apendiciti
acuti gangrenoasi. Examenul radiologic poate
evidentia nivele hidroaerice in cec 5i in ileonul
terminal, fapt ce indici o inflamalie localizati.
Se pot de asemenea observa: cregterea
densititii lesutului moale in cadranul abdominal

inferior drept, delimitarea imprecisd

conturului mugchiului psoas drept gi foarte rar,

pneumoperitoneu instalat tardiv in perforalia
apendiculari cu peritonitd determinata de
germeni anaerobi.
Radiografia abdominalS simpla este utild
peritru
diagnosticul diferenlial, put6ndu5i
se astfel exclude pneumoperitoneul masiv
ce semnaleazi perfora[ia ulceroasi, nivelele
hidroaerice caracteristice ocluziei intestinale
sau calculii radioopaci urinari ce pot determina
colica renoureteralS dreaptS.
a. Clisma baritati degi nu este acceptati de
toli chirurgii poate fi utila in anumite cazufi,
mai ales la copii. Ea se practici fira pregitire
prealabila a colonului 5i fara manevre de

presiune externi. Umplerea completi a

lumenului apendicular gi lipsa modificarilor
de mucoasi apendiculard 5i ileocecalS pot
infirma diagnosticul de apendiciti acut5.
Poate fi insi considerat patognomonic
pentru diagnosticulde apendiciti acuti lipsa
de umplere a apendicului, neregularitS{i
ale mucoasei ileonului terminal, efect
de compresie pe marginea inferioard gi
mediali a cecului sau ileonului terminal. Se
poate de asemenea observa iritabilitatea
ceculul $i a ileonului terminal in timpul
examinirii. Clisma baritatd se recomandl in
cazurile echivoce, iar riscul de perforafie al
apendicelui inflamat este mic. Este utili de
asemenea o radiografie toracici, deoarece
leziuni care iriti nervii in zona T10-T12 pot

12-APendicececal

simula aPendicita acuteEcografia Aceasti explorare poate vizualiza

peste 80o/o din
apenaicete inflamat
cazuri. Tehnica noui de ecografie cu
rezolulie inalti, efectuati cu compresiune
gradati, care realizeazi o penetrare mai
evidenli
[rofundd a transductorului pune in
forma
sub
procesul inflamator apendicular

b.

in

unei structuri tubulare fara peristaltici

necompresibilS, cu un lumen central
dilatat delimitat iniuntru de o structuri
mai echogend care este mucoasa 5i in

afard de peretele edemaliat, slab ecogen'

De asefflnea se pot evidentia mirirea
ganglionilor mezenterici 5i ingro;area

peretelui ileal

c.

in enterita bacteriani cu

Yersinia Enterocolitica sau Campylobacter

Jejuni, ceea ce eviti o apendicectomie
inutili. Ecografia poate de asemenea exclude
diverticulita cecali precum 5i patologia
uriari sau ginecologici.
Tomografia computerizati (TC) este o
explorare de exceplie, rezervati cazurilor cu
simptomatologie atipici 5i date paraclinice
nerelevante, utild mai ales la pacienlii in
vArsti, pentru excluderea unor procese
tumorale situate in fosa iliaci dreapti, a
ischemiei mezenterice sau a afecliunilor
genitourinare 5i la copii pentru diagnosticul
diferenlial cu adenita mezenterici. Utilizarea
substanlei de contrast asigurd opacifierea
cecului 5i anselor ileale, ceea ce permite

diferentierea lor de aPendice.

d. Examenulimagisticprinrezonanlimagnetici
specificitate
(MRl). are sensibilitate
apropiatd tomografiei computerizate, 5i, deSi
este o explorare mai scumpd, este indicat
a fi utilizati atunci cind riscul iradierii este
foarte mare (la copii sau in sarcini).
e. Laparoscopia Aceasti tehnici tinde si devini
uzualS 5i esenlial5 in cazurile de abdomen
acut, fiind esenliali in excluderea proceselor
de ileite, tiflite, a patologiei ginecologice
sau a altor cauze de abdomen acut. in plus,

;i

confirmarea diagnosticului de apendiciti

acutd este urmata de apendicectomie pe
aceasti cale.

2.6. Diagnostic. Forme particular:e de

apendiciti acutd
Apendicita acuti este cea mai frecventi
urgenli abdominalS. Diagnosticul 5i identifi carea

cauzei unei dureri abdominale acute este

uneori greu de solulionat, chiar pentru chirurgi

experimentali. De altfel, corectitudinea
diagnosticului 9i mai ales a deciziei terapeutice
imediate este de maximi importanli in
apendicita acuti.
Diagnosticul apendicitei acute se bazeazi
in mod esenlial pe tabloul clinic, investigaliile
de laborator fiind utile fie pentru confirmarea
supoziliei clinice, sau pentru diagnosticul
diferen!ial.
Manifestarea clinicd poate

fi

cea clasicd'
descrisi mai sus, sau poate imbrica forme
particulare.
2.6.1. Forme particulare de

apendiciti acuti

dupi sediul aPendicelui

Un sindrom dureros abdominal

fara

implicarea in mod special a fosei iliace drepte

poate orienta diagnosticul citre o apendiciti
acutd cu sediu Particular.
a) Retrocecal

Durerea spontani iradiazd spre flancul

drept, regiunea lombari dreapti, creasta iliacd
dreapti sau organele genitale externe' La
palpare durerea va fi resimliti deasupra crestei
iliace drepte, cu bolnavul aSezatin decubit lateral
st6ng.

Simptomatologia poate fi insotiti de

semne urinare 5i de sediment urinar modificat,
semnele peritoneale lipsesc, iar bolnavul are
tranzit intestinal normal.
b) Mezoceliac

in baza mezenterului, intre

ansele
de intestin sublire, apendicele inflamat este
inconjurat de aceste anse care se aglomereazi in
jurul siu el devenind astfel greu accesibil palpirii
abdominale sau pe cale recto-vaginalS'
Evolu!ia. este insidioasi 5i poate prezenta
elemente de ocluzie intestinalS, caz in care

Situat

prezenla febrei 5i lipsa unei operalii abdominale

precedente sunt importante pentru orientarea
citre apendicita acuti. t
c)Pelvin
resimtiti in regiunea
Durerea poate
suprapubiani. Semnele abdominale sunt mai
puline, dar apar semne pelvine, de vecinitate'
Bolnavul acuzi disurie 9i tenesme vezicale
sau tenesme rectale insolite de false scaune

fi

mucoase.

Manualde chirurgie

346

asociat cu semnele de fosd iliaci dreapti pot

duce la confuzia cu o sarcini extrauterind rupti.
De asemenea greata gi virsiturile pot fi considerate ca semne de disgravidie precoce.
Pe misuri ce sarcina cre;te, uterul gravid
deplaseazi cecul 5i deci apendicele, iar sediul
durerii gi al modificirilor obiective la palpare se
schimba. Durerea gi apirarea se percep intr-o
pozitie mai inalti gi lateralS, iar leucocitoza este
prezenti in timpul sarcinii gi deci nu are valoare

d)Subhepatic

Localizarea inaltS, subhepaticd

apendicelui cecal determini un sindrom dureros

ce poate mima'o colecistitd acutd, o afecliune
hepatici sau renalS. Uneori se poate asocia chiar
un ugor subicter scleral.
2.6.2:

'Forme particulare de apendiciti

acutd dupi Virsta bolnavului

a) La tineri

Boala este gravd la vdrste mici, deoarece

tabloul clinic este atipic, cu febri mare gi virsituri
frecvente. Anamneza 5i examenulobiectiv se fac
mai greu la copil, iar evolulia spre complicatii
- gangreni, perforatie - se face mai rapid. lnstalarea peritonitei difuze apare mai frecvent,
deoarece posibilitatea peritoneului de a localiza
infectia este mai mic5, iar marele epiploon este
incomplet dezvoltat ta copii.
Simptomatologia 5i examenul clinic pot
fi necaracteristice, iar durerea se poate remite
spontan. De aceea se recomanda de reguli
opera{ia la cel mai mic dubiu, deoarece riscul
unei interventii inutile este mai mic dec6t cel al
int6rzierii tratamentului chirurgical.
b) La vdrstnici
Apendicita acuti este gravd la bdtrini comparativ cu adultul tdnir, deoarece capacitatea de
apirare gi fluxul sanghin scad, iar evolutia spre
perforatie gi infectie peritoneali este frecventS.
Semnele locale de apdrare sunt reduse, iar semnele generale - febra, leucocitoza - sunt mai
putin intense. La aceasta se adaugi int6rzierea
in prezentarea la consultalie precum giasocierea
altor boli care altereazi starea generalS a bolnavuluivdrstnic.
Maifrecvent la aceastd virsti se poate intdlni forma pseudotumorali, cu aparitia progresivi
in fosa iliaci dreapti a unei mase palpabile, pulin
dureroase, insotita de subfebrilitate, inapetentS,
alterarea stirii generale.

'

diagnosticS.
Din punct de vedere anatomic epiploonul
este deplasat gi deci incapabil si limiteze difuziunea infecliei in cavitatea peritoneali.
Difi cultatea diagnosticului este accentuati
de sciderea importanlei diagnostice a leucocitozei, prezente in mod normalin timpul sarcinii.
Pentru diagnosticul de certitudine ultrasonografia reprezinti prima alegere, dar, atunci cind
aceasta nu poate determina prezenta apendicelui, examenul MRI reprezinti o alternativa lipsita
de riscuri pentru fit gi mami, permi!5nd excluderea altor afecliuni abdominale.
Laparoscopia poate fi folositd in cazurile
atipice pentru a evita laparotomia inutild, dar
gi pentru a rezolva chirurgical apendicita acuti
inainte de a se produce perforatia. Aparilia unui
proces peritonitic localizat sau, foarte frecvent in
sarcini generalizat, are un prognostic evolutiv
sever atdt pentru mami c6t ;i pentru fdt. Apendicita acuti neperforati determind pierderea sarciniiin pdni la 9olo din situalii, pentru ca perforalia

apendiculari sd determine declangarea na;terii

premature in cca 360lo din cazuri. Pe de alti parte
mortalitatea materni prin apendiciti acutd in
sarcini cregte pina la 2o/o. in ultimul trimestru
de sarcini nagterea prematuri poate apare la
jumitate din gravidele cu apendiciti acut5.
2.7. Diagnostic diferential

intrucit durerea abdominali este o manifestare comuni multor boli - viscere abdominale, inclusiv cele pelvine, organe retroperitoneale,

2.6.3. Apendicita

acuti

la gravide

Diagnosticul apendicitei acute la femeia

gravidi este dificil. Frecventa apendicitei acute la
gravide este mai mare in primele doui trimestre.
in schimb mortalitatea in trimestrultreieste de 5
ori mai mare decit in primele doud.
La inceputul sarcinii istoricul de amenoree

- boli ale organelor toracice, afec[iuni ale sistemului nervos central, patologia ORL, tulburiri
metabolice - diagnosticul diferential al apendicitei acute este uneori extrem de laborios, iar lista
afec[iunilor luate in disculie este impresionanti.
Bolile abdominale care au simptome
asemdnitoare cu apendicita acuti sunt:
a. Limfadenita acuti mezenterici

347

12-Apendicececol

Ea apare

mai ales la copii, care au sau au

avut recent o infecfie acuti de cii respiratorii
superioare. in acest caz durerea este mai pulin
intensS, difuzS, iar la palpare poate apare uneori apirare muscularS, dar contractura nu este
obignuitd. Dintre probele de laborator se remarci
o limfocitozi relativd. De multe ori diagnosticul
nu poate fi trangat decit prin laparotomie.
b. Gastroenteritaacuti
Este o boali infecfioasi, virali sau
bacteriani manifestata prin colici abdominale,
scaune diareice, apoase, virsdturi, febri, frisoane
- elemente clinice comune gi pentru apendicita

datoriti leucocituriei 5i hematuriei - manifestiri

urinare prezente giin apendlcita acuti.

j.

Colica se insolegte de hematurie gi nu

prezinti febrd gi leucocitozS. Radiografia gi urografi a stabilesc diagnosticul.

k.

Peritonitaprimitivd

Poate fi luat in disculie diagnosticul

diferential in cazul apendicitei acute perforate
gi complicate cu peritoniti. Examinarea lichidului peritoneal cu centrifugare gi coloralie Gram
a sedimentului evidentiazi flori unimicrobiani

in peritonita

acut5.
Diverticulita acuti a diverticulului Meckel
Apare mai frecvent la copii 5i este uneori
imposibil de diferenliat preoperator de apendicita acut5.

c.

d.

lnvagina{iaintestinald
Aceasta apare in general la copii foarte
mici, sub vdrsta de 2 ani, cind apendicita acuti
este rard. 5e manifesta prin episoade de dureri
colicative abdominale, urmate dupd citeva ore
de scaune mucoase hemoragice. ln fosa iliaci
dreaptd se palpeazd o formaliune longitudinali
care tinde sd ocupe regiunea inferioari dreapti
a abdomenului.
Aceasti afecliune se poate rezolva uneori
prin clisma baritatS, in absenfa peritonitei.
e. Enterita acutd regionalS
Se manifesti prin febrd, durere in fosa iliacd
dreaptS, impistarea zonei gi leucocitozi. Uneori
numai laparoscopia trangeazd diagnosticul.
f. Ulcerul peptic perforat
Simptomatologia mimeazi apendicita
acuti mai ales cdnd conlinutul gastroduodenal
migreazi in flancul drept spre zona cecali.
g. Colecistita acutd
Se manifestd prin durere, febri, vdrsdturi,
dar anamneza 5i ecografia abdominali
diferenliazi boala.
h. Ocluzia intestinali
Se manifestd prin virsituri, lipsa tranzitului gi dureri colicative intestinale. prezenla unei
operalii in antecedente precum gi nivelele hidroaerice identificate radiologic orienteazi citre
diagnostic.
i. Pielonefrita acuti dreapti
Manifestati prin durere, febrd, frisoane
poate fi insi diferen{iatd de apendicita acutd prin
evidentierea bacteriuriei gi in mai mici misurd

Litiaza ureteralS

primitivd 5i

flori

mixtd

in

cea

secundari.
l. Anexita acuti
m. Sarcini extrauterini rupti
n. Chistul de ovar torsionat sau eclatat
o. Endometriozi
Aceste ultime afecliuni apar la femeia
tiniri 5i pot fi diferen{iate prin anamnezi, tact
vaginal, ecografie pi uneori numai prin laparoscopie sau laparotomie.
p. Purpura Hennoch - Sch6nlein

Se instaleazi dureri abdominale,

dar

insolite de purpurS, artrite gi nefriti 5i succed

unei i nfeclii acute streptococice.

q.

Pneumonia bazali dreapti sau pleurezia

dreapti
Mai ales la copii aceste afec[iuni pot fi
insotite de dureri abdominale care mimeazi abdomenulacut.
lnfarctul acut de miocard
Se poate manifesta prin durere epigastrici.
Boli ale sistemului nervos central cum ar fi
de exemplu tabesul sau neuroviroza datd de
zona zoster.
afectiuni in sfera ORL: amigdalitd, otiti medie meningiti, infecliiacute de cii respiratorii superioare - maiales la copii
u. diabetul zaharat decompensat se poate
manifesta prin dureri difuze abdominale
V.
hepatita acuti virald
w. criza de hemolizd acutd
x. porfiria acuti
simularea - sindromul Munchausen
vr.

.,

Complicalii .
lnstalarea apendicitei acute este strict
legata de obstruclia lumenului apendicular. Din
punct de vedere evolutiv apendicita parcurge
mai multe forme anatomopatologice succesive:
2.8. Evolulie.

Manualde chirurgie

348

cata ra 15, fl egmonoasi, gan

grenoasi Si perforati.
Aceasti secventi nu este obligatorie. Apendicita
acuti catarald se poate remite spontan, dar in
timp episodul inflamator acut se poate repeta gi
evolueazi in final spre obstruclie ireversibili gi
gangrenS. La pacienfiicu o astfel de istorie intraoperator se identifici un apendice gros, cicatri-

secundard in marea cavitate peritoneald.

Plastronul apendicular

Se formeazi prin aglomerarea de anse

intestinale 5i epiploon in jurul apendicelui inflamat, cu stimularea unei reacfii fibrinoide
care realizeazi aderenle intre aceste organe.
Clinic masa palpabili in fosa iliaca dreaptd
este dureroasS, de consistenli fermi, mai cert
delimitat5, matd la perculie.Febra are aspect in
platou 37,5-38oC. Plastronul poate evolua spre
rezolu{ie spontani sau abcedare.

ceal.

Cind obstructia in lumenul apendicular

persisti inflamalia progreseazi, lumenul apendicular se umple cu puroi, iar hiperpresiunea
determini instalarea gangrenei. Regiunea de
gangrenS apare de obcei distal fali de fecalitul
obstructiv 5i duce la perforalia peretelui apendicular cu revdrsarea con[inutului purulent din
lumen in cavitatea peritoneali. Cel mai frecvent
perforafia se instaleazi in regiunea opusi
i

difuzi
produce
Se
prin difuziunea infecliei in
2.8.2. Periton ita

nser!iei mezenterice.
2.8.1. Peritonita localizati

Daci organismul localizeazi infeclia apare

peritonita localizatd sub formd de abces apendicular sau plastron apendicular.
Abcesul apendicular
Capacitatea de a localiza infeclia depind
de v6rsta pacientului, ritmul de progresie a fazelor inflamaliei apendiculare, sediul gi direc{ia
inflamaliei apendiculare, sediul gi direclia apendicelui, precum gi de virulenfa bacteriilor. La copii epiploonul este incomplet dezvoltat 5i deci
mai putin apt si localizeze difuziunea puroiului.
La vdrstnici de asemenea capacitatea de
apdrare este mai mici. Daci procesul anatomopatologic progreseazi rapid spre gangreni
gi perforalie nu este timp suficient pentru
declangarea mecanismelor de limitare a infecliei
in cavitatea peritoneald.
Pe de alti parte sediul retrocecal sau pelvian al apendicelui preteazi mai curind la formarea unui abces decdt atunci cAnd apendicul
este situat in pozi[ie preileali sau subcecald.
Clinica abcesului apendicular cuprinde:
leucocitozi importanti, peste 20 000 leucocite/
mm', febr5 cu aspect de tip septic, frisoane. La
examenulclinic se palpeazi in fosa iliaci dreapti
o masi dureroasi de consistenti relativ moale,
neomogen5, cu margini imprecis delimitate. in
functie de localizarea abcesului acesta se poate
percepe gi prin tactul rectal. Abcesulapendicular
poate evolua spre inchistare, fistulizare spontani
in tubul digestiv sau extern gi deschiderea

'

cavitatea peritonealS secundar rupturii peretelui

apendicular, sau prin ruptura abcesului apendicular. Puroiul difuzeazi cu predilecfie in pelvis
spre fundul de sac Douglas sau spre spa{iul subhepatic.
Examenulclinic al bolnavului cu peritoniti
difuzd evidenliazd un pacient cu stare generald
alteratd, deshidratat, febril. Abdomenul este destins cu durere difuzd care depigegte fosa iliaci
dreaptS. La unii bolnavi intensitatea durerii scade
la momentul perfora!iei, datoriti dispari{iei
distensiei lumenului apendicular. Obiectiv
se constati apirare musculari 5i contracturd
generalizati precum 5isemn de ileus paralitic.
Peritonita difuzi poate avea mai multe
forme clinice:
forma purulenti difuzi clasici
ln acest caz durerea gi contractura sunt
generalizate, instalarea lor fiind bruscd sau
progresivi.
forma purulentd difuzi in doitimpi
Dupi un episod inilial de durere localizati
in fosa iliaci dreapti se instaleazi o stare de
aparenti acalmie, survenitd spontan sau sub
tratament medical, care poate dura ore sau zile.
Apoi apare in mod brutal peritonita generalizatd.
forma hipertoxici

La copil sau la pacienlii debilitali,

imunodeprima[i poate apare o formi de

peritoniti cu semnele locale foarte atenuate,

tabloul clinic fiind dominat de semne generale.

Bolnavul poate fi afebril, dar cu stare generald
care se altereazd rapid, deshidratare gi semne de
goc septic.

in afara peritonitei, apendicita acutd

gangrenoasi perforati poate determina gi o
altd complicatie septici 5i anume tromboflebita

l2-Apendicececal

349

sistemului venos portal. 5e manifesti prin febri

de tip septic, frisoane, durere in cadranul superior drept abdominal 5i icter. De asemenea, pe
cale hematogeni mezenterici embolii septici
pot genera multiple abcese hepatice.
2.9. Tratamentul apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute este chirurgical cu exceptia unei contraindicalii de moment
care este reprezentatd de plastronul apendicular.
Tentativa de tratament medical cu antibiotice este periculoasi gi lipsiti de sens daci linem
seama de etiologia obstructivi a procesului inflamator. Nu se poate obline de obicei decit o
atenuare a simptomatologiei, procesul anatomopatologic local evoludnd in continuare pini
la gangrenS, perforalie gi peritonitd.
Existi o serie de particularitS$ terapeutice
care sunt specifice formei clinice de apendiciti
acuti pe care o prezinti pacientul.
2.9.1

Tratamentul formei necomplicate

Tratamentul apendicitei acute fird

perforatie se face la prezentare, fiind posibilS
o scurti temporizare necesari prelevSrii unei
probe de sdnge, instalSrii unei perfuzii de corectare a eventualelor tulburdri hidroelectrolitice
5i instal5rii unei sonde de aspiratie nazogastrice
(atunci c6nd este cazul).

Antibioticoterapia profilactici pe cale

intravenoasi este obligatorie, alegSnd un antibiotic cu acliune pe germeni Gram negativi gi
anaerobi.
Cefalosporinele de generatia ll gi lll acoper5

in general flora specifici apendicitei acute. in

absen[a lor se poate utiliza o combinalie din
care nu trebuie si lipseasci metronidazolul,
activ pe flora anaerobi (ex.: o penicilini + o
aminoglicozida + Metronidazol).
Anestezia poate fi rahidiani, peridurald
sau generali. lncizia in fosa iliaci dreapti poate
fi facuta in mai multe feluri, cea mai folositS fiind cea clasici descrisi de Mc Burney, oblici,
interesind linia spinoombilicala la unirea a 2/3
interne cu 1/3 extern6. Se practici ablalia apendicelui inflamat dupi ligatura arterei apendiculare. Atitudinea fati de bontul apendicular este
diferita in funclie de situalie 5i/sau preferinfa

chirurgului. Astfel sunt chirurgi care preferi

infundarea bontului apendicular intr-o bursi
cecalS, altii din care facem parte gi noi preferdnd

simpla sa ligaturd, efectuati de obicei cu fir lent

resorbabil. De regulS, in aceste forme nu este
necesar drenajul peritoneal, lichidul de reaclie
pe care il gasim in fosa iliaci dreaptd, fiind steril,
este suficientd indepirtarea lui prin aspiratie
urmati de lavaj cu ser fiziologic.

apendicitei acute perforate cu peritoniti localizati

Se face tot la prezentare, dupi o scurti
pregitire, care nu trebuie si dureze mai mult
de 3-4 ore gi care este identicd cu cea descrisi
mai sus. lncizia va fi de obicei tot cea descrisi
de Mc Burney, miriti in functie de necesitili.
De aceasti dati lichidul de reaclie din fosa iliacd
dreapti este franc purulent, urit mirositor (specific Aermenilor anaerobi), apendicele prezinti o
zoni de solutie de continuitate a peretelui sdu,
de obicei in 1/3 mijlocie antimezostenici. Dupi
izolarea gi ablalia apendicelui este necesar lavajul peritoneal cu ser fiziologic cald gi chiar drenajulfunduluide sac Douglas cu un tub de politen.
Este important sd ne convingem cd peritonita
este localizati numai in fosa iliaci dreaptd gi si
evitim, pe cit este posibil contaminarea peretelui abdominal la nivelul inciziei. Tratamentul cu
antibiotice va fi menlinut pentru urmitoarele
2.9.2. Tratamentul

4-5 zile.

2.9.3. Tratamentul apendicitei acute cu

peritonitd difuzd
Pregitirea preoperatorie este comunS,
anestezia trebuie insi si fie generali. lncizia va
fi una largi, mediani supra gisubombilicalS care
sd permiti o toaleti completi gi minutioasi a
cavitSlii peritoneale care va fi spilata abundent
cu ser fiziologic. Apendicele este indepirtat.
Operatia se termini cu drenajul caviti{ii peritoneale.
Este obligatorie recoltarea

de puroi din
peritoneu ientru examen bacteriologic. Tratamentul general cu antibiotice gi de. reechilibrare
hidro-ionici va fi atent condus, urmdrindu-se
corectarea defi citelor.
2.9.4. Tratamentul

apendicitei acute cu ab-

ces periapendicular

fira

Abcesul apendicular se dreneaza de obicei

a se realiza gi apendicectomia, prin punc[ie

ghidata ecografic sau pe cale chirurgicald. Se

alege de obiceicalea cea maidirecti gidaci este

Manuolde chirurgie

posibil extraperitoneali. Cavitatea abcesului

se
evacueazd 5i se dreneazi. Apendicectomia
se va
realiza ulterior dupd 4-6 luni.
Atuncic6nd abcesele sunt localizate pelvin
ele pot fi abordate transrectal, realiz6ndu_se pe
cale trans-ano-rectali o rdctotomie de
drenaj.
2.9.5.

plastron
Tratamentul este medicalgiconstd din an_
tibioterapie, dieti gipungi cu gheala aplicati pe
peretele abdominal in fosa iliacd dreapti.ln
mod

obi5nuit evolulia este spre rezolulie anunfatd

de diminuarea durerilor, sciderea iebrei gi leu_
cocitozei gi reluarea tranzitului. La palpare
di_
mensiunile pseudotumorii scad de la o zi
la alta.
Tratamentul se menfine 7-10 zile bolnavul
fiind
rechemat pentru apendicectomie dupi 4_6luni.
Existi insi gi posibilitatea evoluliei spre ab_
cedare, anunlati de febri oscilanti, persistenla
5i localizarea durerii, frisoane, cregterea leucoci_
tozei gi uneori apari[ia fluctuenlei la palparea
unei zone a plastronului. Tratamentul este
cel al
abcesuluiapendicular qia fost deja descris. Daci
nu este recunoscut 5i drenat la timp abcesul
se
poate rupe in cavitatea peritoneal5 generind
o
peritoniti difuzd numiti gi,,peritoniti in 3 timpi,,
(apendicita acuti - plastron rupere
in marea
cavitate). Tratamentul peritonitei difuze apen_
diculare a fost deja descris.
2.9.6.

apendicitei acute
Folosirea din perioada preoperatorie a
antibioticelor a scizut foarte mult numirul de
compl icatii infeclioase postoperatorii.
Daci apendicita acuti se confirmi operator
antibioticele vor fi continuate 3-5 zile in funclie

de

severitatea infecliei. Ftora responsabili

de infeclie este de obicei polimorfi pi a fost
deja descrisS, cu o menliune speciali pentru
Bacterioides-Fragilis, sensibil la clindamicind
sau
metronidazol.
2.9.7.

laparoscopie
Degiefectuati pentru prima datd de Semm
incd din '1982, aceasti cale de abord s-a impus
mai t6rziu in practica curenti, fiind inci sursa a
numeroase controverse ;i in acest moment.
S-au selectat totu$i unele indica[ii gi anume:

350

dubiile de diagnostic interven{ia laparoscopici

avdnd in primul rdnd scop diagnostic;
atunci cdnd interven{ia chirurgicali se face
dupi
un episod inilial de apendicitd acutd sau
platron apendicular tratat conservator
localiziri atipice ale apendicelui cecal

pacienli obezi pentru evitarea unei

incizii targi cu
riscuri de contaminare
infec{ie
a perete_
;i

luiabdominal

dificultalile

de diagnostic diferenlial cu

afecliune anexiali, aceastd cale de abord

permi!6nd rezoJvarea unei eventuale
afecfiuni genitale;
in fine, pacienli (?n special femei) care solicitd
in mod expres acest tip de intervenlie din
motive estetice.
Motivalia estetici este singura care std la
baza dezvolterii unor noi modalitili de abord

derivate

din

laparoscopia clasicd: abordul

laparoscopic single*port transombilical (care
utilizeazi un singur trocar cu 3 porli de acces:
pentru optic si 2 instrumente taparoscopice,
introdus prin cicatricea ombilicala) dar
;i
aga-numita metodi NOTES (Natural Orificies

Transluminal Endoscopic Surgery)

care

reprezinti o varianti de chirurgie laparoscopicd

ce utilizeaza orificiile naturate (vagin, rect etc.).

Studiile comparative

nu au aritat
diferenle intre durata intervenliei chirurgicale,
durata spitalizirii sau rata complicaliilor in
abordul single-port comparativ cu abordul
laproscopic clasic - cu 3 trocare. Existd insi
cdteva contraindicalii ale abordului single_port,
atit absolute - apendicita perforatd, apendicita
acuti in sarcini sau la pacienlii cu risc ASA 3 sau
4, precum gi contraindicalii retative: apendice
situat retrocecal sau intervenliile chirurgicale in
antecedente.
2.9.8. Mortalitatea postoperatorie

Datele din literaturd sunt foarte diferite,

insi ceea ce trebuie relinut este cd, dacd pentru

apendicita acuti necompticatd mortalitatea

este sub 1o/oo, ed crette direct proporlional cu
gravitatea formei clinice ajung6nd la 5o/o in
formele complicate cu peritonita gi la 15yo atunci
cAnd perforalia apendiculard apare ta v6rstnici.
2.9.9. Morbiditatea postoperatorie

Complicatiile postoperatorii

sunt de
reguld infeclioase gi sunt gi ele legate de forma

35r

l2-Apendicececol

clinica de apendiciti acuti. Astfel la pacienlii

cu apendiciti acuti neperforati supuraliile
postoperatorii apar in procent de 3o/o, numdrul
lor crescdnd pind la 47o/o la cei cu perforalie
apendicularS. Aceste supurafii parietale pot
apare in perioada postoperatorie imediatd, dar
gitardiv, uneori la anidupi operalie (supurafiile
subaponevrotice). Antibioterapia sistematici
actuali gi abordul laparoscopic au scdzut mult
acest tip de complicafii.
Alte complicalii ce pot apare sunt colecfiile

purulente intraperitoneale localizate

sau

difuze, mai frecvent dupd apendicitele acute

gangrenoase sau perforate. De asemenea pot
apare gi hemoragii intraperitoneale sau parietale,

ocluzia intersti.lial5 sau fistula stercorali

postoperatorie (prin dehiscenla bursei de
infundare a bontului apendicular).

3.

Apendicita cronici

de apendiciti cronici este

unul controversat. Adversarii sii sus{in ci sub
Conceptul

acest diagnostic se ascund multe afecfiuni

abdominale de naturi psihosomatici, dintre
care evident cea mai frecventi este colonul
iritabil. Aceasti idee este confirmati in parte
5i
de constatarea c5, dupi apendicectomia pentru
apendicitd cronicd, mai mult de jumatate din
bolnavi acuzi aceeagi simptomatologie. Acest
fapt sustine ideea ci o largi gami de simptome
se atribuie in mod abuziv apendicitei cronice.
De asemenea, pe 16ngd aceste elemente
clinice, existd gi argumentul anatomopatologic:
apendicele extirpat pentru apendiciti cronici

prezinti fie structurd normali, fie modificdri

involutive, fibroase, ce sunt considerate de unii

autori ca fiind efectul unei involulii normate
gi nu al unei inflamalii persistente. partizanii
diagnosticului de apendicitd cronici se bazeazi
pe ameliorarea uneori certi a simptornetor
dupd apendicectomie, chiar daci apendicele nu
prezinti leziuni inflamatorii. Aceste cazuri sunt
mai frecvente in rindul copiilor. La aceastd idee
se adaugS, ca argument ,,pro,i avantajul unei
apendicectomii "la rece,i practicatd in siecial
la copil gi adolescenti, care scute5te aceasti
categorie de bolnavi de riscul mult mai mare al

uneiapendicite acute.
Sindromul dureros de

fosi iliacd dreapti

consti in dureri continue sau intermitente,

insotite de inapetenli, tulburiri de

tranzit
constipatie sau diaree, greate matinali gi

obosealS cronicS.

Diagnosticul radiologic la apendicitei

cronice cuprinde semne cu valoare relativi:
resturi de bariu sau calculi vizibili in lumenul
apendicular. Lumenul neinjectat sau injectat
fragmentar, stazi in ileon sau in genunchiul
inferior duodenal.

Diagnosticul diferenlial al apendicitei

cronice comporti investigalii pentru: parazitoze
la copil; patologie genitalS sau de colecist la
femeie; neoplasm de colon la virstnici; boald
u lceroasS; itiazl renoureterali.
Decizia operatorie trebuie luatd cu
prudentS, dupd eliminarea altei patologii
digestive sau regionale gi in urma cintiririi
judicioase a riscurilor versus beneficiului
I

interven!iei.

4.

Tumori apendiculare

Acestea sunt afecliuni rare, deoarece

dimensiunea organului oferi o suprafali mici
de mucoasi susceptibili de a suferitransformdri
proliferative.

Dintre tumorile maligne se remarci in

principal carcinoidul malign (g5olo dintre tumori)
apoi adenocarcinomul vilos gi adenocarcinomul
de tip colonic.

Tumorile benigne

pot fi:

polipi

adenomatogi, chistadenom mucos, fibrom,

leiomiom Sineurinom.
1 . Tumorile carcinoide
Aproape jumdtate din tumorile carcinoide
de tub digestiv se gisesc locatizate la nivelul
apendicelui.
Macroscopic, tumorile carcinoide sunt
formatiuni miti, sferoide, cu dimensiunide cdliva
milimetri, de consistenli fermd Siculoare galbui_
cenugie, tncastrate in peretele abdominal care
rimAne suplu, neinfi ltrat.
Localizarea de eleclie a acestora este v6rful
apendicelui, cele situate la nivelul corpului sau
bazei putSnd fi confundate cu un fecalit.
Din punct de vedere histopatologic,
originea tumorii o reprezintd celulele argentafine
(celulele Kulchitsky), situate la baza criptelor
din mucoasa intestinala. in evolulia tor tumora
invadeazi peretele muscular 5i peritoneul, dar

4.

'

l
Manuolde chirurgie

3s2

metastazarea la distanli este rari.

Celulele argentafine secretd serotonind,

care, in doze mari produce manifestiri
clinice
incadrate sub forma sindromului
carcinoid.
Manifestirile vasculocutanate constau
in aparilia postprandial a. unei coloralii rogii
paroxistice a felei
5i g6tului, sub formd je
placarde ro5ii-violacee. ln timp
se instaleazd
cianozd persistentd gi apoi hiperpigmentare
in

pete pelagroide persistente.

Manifest5rile cardiace implici.insuficienla

cardiacd dreapti,

iar cele abdominale sunt

reprezentate de colici abdominale gi

diaree.
Diagnosticul se bazeazd pe manifestirile
clinice la care se adaugi dozarea
concentraliei

serice a serotoninei gi a cantitilii

de uiia
5 hidroxiindolacetic in urini (produsul
de
degradare gi eliminare urinari a
serotoninei).

Rareori carcinoidut determini obstrucfia

lumen u lui apendicurar cu ma nifestarea

cr in ici de
apendiciti acutd. De cele mai mutte oritumora
se
identifi cd incidental in cursu I lapa rotomiei
pentru
altd intervenfie chirurgicala. Tratamentul
constd
in rezecfia cu excizie largi a mezoapendicelui,
iar in caz de metastaze ganglionare
se practicd
hemicolectomie dreapti cu evidare ganglionari

mezenterici.

Aproximativ 15o/o dintre pacienlii cu

tumori carcinoide ale apendicelui cecat
au gi alte
localizdri, sincronq care necesiti identificare
sa

gi

nctiu ne terapeuticd.
4.2. Tumorile viloase

Acestea pot fi papilare sau adenomatoase.

De obicei evolufia lor este neinvazivi,
dar sunt
secretante de mucus gi pot determina perforalie
instalarea pseudomixomului peritoneat.

cu

Tratamentul este rezeclia

tratamentu I periton itei.

la care se adaugi

4.3. Adenocarcinomu!
Este un carcinom de tip "colonic,i cu aspect

macroscopic Ai histologic similar cancerutui

colonic. Leziunea poate fi de tip polipoid
sau
ulcerativ gi deci se poate manifesta clinic prin
obstrucfia lumenului sau prin hemoragie.
Localizarea este de obicei la baza
apendicelui gi poate invada in evotu[ie
cecul.
Diagnosticul este incidental sau poatefi fdcutprin
intervenfie practicatd pentru apendicita acutd,
abces apendicular sau cancer de cec. preoperator

poate vizualizala clisma cu bariu

o formaliune
extracecali, care comprimi din
exterior cecul.
Tratamentul consti in hemicolectomie
dreaptd.
Pacienlii cu adenocarcinom apendicular
au un risc crescut de neoplasme sincrone
si
metacrone, din care doar jumdtate
sunt cL
localizare digestivi.
se

4.4. Mucocelul

Este o dilatalie chistica a apendicelui

conlindnd material mucos. Histologic
se descriu
4 subtipuri histologice, din care
3 iunt benigne:
chistul de reten{ie, chistadenomut,
hiperplazia
mucoasi ;i unul malign - chistadenocarcinomul.
Etiopatogenic mucocelul benign rezultd
din
obstruclia neinflamatorie a zonei proximale

a lumenului apendicular. Mucocelul se

poate suprainfecta sau rupe in peritoneu
cu

producerea peritonitei gelatinoase.

Tratamentul
consti tn apendicectomie in cazurile benigne
;i
in hemicolectomie dreapti in cazurile
maligne.
Riscul de recidivi este mare, depigegte
500/0,
indeosebi in cazurile perforate.

jqel 0 [02 ']sopu3 6rn5 6-tgti(dbz

(tueubatd

6uunp srlolpuadde ol q)eoldde a;es e

:r(dorsoredel 'W') out^lc "O.S uar(n65
,.d
elelng ^y1 elo.ry ^y'g ura1a1 ,.1 ]opes

'tt

9l-tt

:tI jEOOZ V 'q)al'6rn5

npy 'rsopuao.redel
f 'dn-ano1;o1 ur.ra1-6uo; :{rueu6a.rd
ul ,ta6rns >rdorsoledel - 'gV oza1
.}a}sqo
6-g tt :b L :e11z.;orau{9
'u!d6 'lrn1 r(>ueu6a.rd ur (dotso.rede; ;o
$lsu pup rQa1e5 - 1 lpuplnl ^p; uezoS-1y

'0r

'6

(9ooz) 9e9-Lz9:6t

aur)rpaw ,(;rue1 Jo pjeog ue)tjaurv aql

Jo leurnor aq1'rbueu6ar6 ur sllr:lpuaddy

,f

laJnes 'w'c struool "vd aJolsed

t t-g 'd 'l'oN '/ 'lol '9002 q)le6 'rat^eslf

'8

'r(ra6rn5 leJauag ur sanbguq>a1anr1elad6 ur

-(uopapuaddy -'6y'yraste) trN ppnoqlle)

LOt-LgZ 'd 'OOOZ 'rlialn>ng 'ougrr.loU
reruape)V'pl 'll 'd'y; ';on'nrsado6 ;aur.r1
'pa, qns alElnlrqr ap lele,t1 u! ulJo]tulan
tn;artpuade er6o1o1e6 ,J ialnunl
00tt - tge t'6ed'vooz
'uo!l!pl ql/ t '(ueduo3 srapunes'g'M
'rta6rn5 Jo looqlxel uolsrqes u!
xlpuaddy -'1"9,(sserpuv "S') xo3 ''y3 {11e-1
ZZL- 6LI
'd'6L61'46arnrng'g>l6obepa6 1$ grlpepr6
'pl 'll'lo rnlnuo eltuoleuv - 1 ue11;de6
85 t - 6 ['d '0002 'rlSarnlng
'1se1douqa1'p3 'nuealal uo1 erf>epe.l qns
'g;err6r n.rlqr ar6o;o1e6 u! - e)e) elarr puady
VUONVX6U nr(er1g6 "Ul_ n>6er1g6
E t9 t-S6S ['d '1002 'rlSarn:ng
'ple)rpa6'pg'n>sa;a6uv aeto)tN erferepel
qns 'g1err6.rnlqr ar6o;o1ed ap lele{ ul rn;e>rpuede e g;e>l6rnrrq> er6o;oled -'V n)af

,L

'9

's

,v

/z|L -

16r

'

.Z

rd

'L661')ul leuorleutalul lleH a)lluold 'l!pl

'uo!l!pl qlual'1;';on'uorleladg leuruopqv
- ('par qns) s,1o6ulery ul - Ituopapuaddy
pue xlpuaddV - ';1'l uosueqleN ,'H slll:l

't

ager60llq!g
ptat attpuady

- 71

st