UNIVERSITATEA „TITU MAIORESCU”

Facultatea de Medicină

Specializarea Medicina Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

TAPP

herniilor inghinale

Coordonator Științific:

Conf. univ. dr. Ulmeanu Dan Ioan

Absolvent: Neață Alexandru Alin

-2021-

Cuprins
Introducere..................................................................................................................3

1 Partea generală......................................................................................................4
1.1 Noțiuni de anatomie ale canalului inghinal........................................................................4
1.1.1 Generalități.................................................................................................................4
1.1.2 Structura și conținut...................................................................................................4
1.2 Fiziopatologia și semiologia herniei inghinale....................................................................9
1.2.1 Epidemiologie și Etiologie...........................................................................................9
1.2.2 Clasificare.................................................................................................................10
1.2.3 Diagnostic.................................................................................................................12
1.3 Tehnica TAPP....................................................................................................................15
1.3.1 Istoric........................................................................................................................15
1.3.2 Pregătirea preoperatorie..........................................................................................16
1.3.3 Tehnica chirurgicală..................................................................................................17
1.3.4 Îngrijirea postoperatorie..........................................................................................24
1.3.5 Complicații................................................................................................................24
2 Bibliografie.........................................................................................................24
 Introducere

1 Partea generală
 1.1 Noțiuni de anatomie ale canalului inghinal
1.1.1 Generalități

Canalul inghinal reprezintă un traiect musculo-conjunctiv, situat în grosimea peretelui

abdominal, care realizează comunicarea între cavitatea peritoneală și scrot, la bărbați, respectiv pubis,
la femei.[CITATION FTe10 \l 1048 ]

Filogenetic, datorită stațiuni bipede, care a dus la modificarea bazinului și a structurilor

peretelui abdominal anterior, cu decalarea consecutiva a orificiilor din planul musculo-aponevrotic,
străbătute de funiculul spermatic, s-a format canalul inghinal.[CITATION Fil10 \l 1048 ]

Ontogenetic canalul inghinal se formează pe traiectul unui diverticul celomic, canalul

peritoneo-vaginal, ce însoțește ligamentul inferior al mezonefrosului, care se inseră la nivelul plicii
labio-scrotale.[ CITATION Fil10 \l 1048 ]

1.1.2 Structura și conținut

Canalul inghinal ilustrat în Fig. 1 are o lungime de 4-5 cm și direcție oblică spre medial și
inferior. Forma sa este prismatică patrulateră prezentând două orificii și patru pereți.[ CITATION
FTe10 \l 1048 ]

Orificiul inghinal superficial este situat la 7-8 mm supero-lateral de tuberculul pubic având
formă de oval alungit, cu dimensiunea de 2-2,5 cm la bărbat, respectiv 0,8-1,2 cm la femeie, cu axul
mare paralel cu fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern.[ CITATION Ran \l 1048 \m Fil10]

Acest orificiu este mărginit superior și medial de stâlpul medial, infero-lateral de stâlpul
lateral, lateral fibrele intercrurale și posterior de stâlpul posterior.[ CITATION Ran \l 1048 ]

Stâlpul medial este format din fibrele aponevrozei mușchiului oblic extern care se insera pe
porțiunea anterioară a crestei și simfizei pubiene, încrucișându-și fibrele cu stâlpul medial controlateral.
Stâlpul lateral este format de porțiunea ligamentului inghinal inserată pe tuberculul pubic, acesta are
forma unui jgheab pe care se sprijină funiculul spermatic respectiv ligamentul rotund al uterului.
Stâlpul posterior (Colles) este reprezentat de un strat triunghiular de fibre aponevrotice reflectate din
mușchiul oblic extern opus.[ CITATION Ran \l 1048 ]
 Partea slabă a orificiului inghinal superficial este cea laterală, în această porțiune a orificiului
stâlpii medial si lateral sunt solidarizați de fibrele intercrurale, care provin din aponevroza mușchiului
oblic extern de aceeași părete, care coboară pe stâlpul medial, sau de parte opusă, care urca pe stâlpul
lateral. Aceste fibre se prelungesc pe funiculul spermatic intrând in alcătuirea fasciei spermatice
externe.[ CITATION Fil10 \l 1048 ]

Fig. 1-Canalul inghinal și cordonul (funiculul) spermatic. ” Atlas de anatomie umană„ F.Netter ed.3 planșa 253
 Orificiul inghinal posterior reprezintă locul unde fascia transversalis se continuă cu fascia
spermatică internă. Așa cum se observă în Fig. 2 la bărbat este locul in care s-a produs evaginarea
acestea în timpul coborâri testiculului. La femeie, la trecerea prin canalul inghinal, ligamentul rotund al
uterului preia elemente vasculare ale peretelui abdominal , însă acestea nu sunt organizate precum
fasciile funiculului spermatic.[ CITATION Ran \l 1048 ]

Orificiul inghinal profund are o forma ovală cu diametrul mare, de aproximativ 1 cm, poziționat
vertical și este delimitat superior de marginea inferioară a mușchiului transvers abdominal și infero
medial de marginea laterală a ligamentului interfovealar Hesselbach.[ CITATION FTe10 \l 1048 ] La
acest nivel in țesutul conjunctiv subperitoneal se află vasele epigastrice inferioare.[ CITATION Ran \l
1048 ]

Orificiul inghinal posterior se proiectează la nivelul peretelui abdominal anterior la 1-1,5 cm

superior de ligamentul inghinal, la jumătatea distanței dintre spina iliaca anterosuperioară și tuberculul
pubic, și pe fata profunda a peretelui abdominal la nivelul fosetei inghinale laterale, unde peritoneul
parietal anterior prezinta o depresiune numita con peritoneal ce reprezintă un vestigiu rămas după
obliterarea canalului peritoneo vaginal.[ CITATION Fil10 \l 1048 ]

Peretele anterior al canalului inghinal este format din porțiunea inferioara a aponevrozei
mușchiului oblic extern împreună cu fascia superficiala la care aderă puternic și este delimitat
[ CITATION Fil10 \l 1033 ]:

 inferior de ligamentul inghinal, care prin aderența la derm formează plica inghinală ce separă
abdomenul de coapsă
 superior linia orizontala ce trece tangent la proiecția orificiului posterior
 lateral linia verticala ce trece tangent la proiecția orificiului profund
 medial marginea laterală a mușchiului drept abdominal

Peretele posterior reprezintă cel mai slab perete al canalului inghinal fiind format de porțiunea
din fascia transversalis cuprinsa intre[ CITATION Ran \l 1033 ]:

 superior marginea inferioară a mușchiului transvers abdominal

 inferior buza superioare a ligamentului inghinal pe care se inseră
 medial marginea laterală teci mușchiului drept abdominal
 lateral de fascia iliacă pe care se inseră

Fascia transversalis este întărită medial dinspre anterior către posterior de: ligamentul reflex,
tendonul conjunct și ligamentul Henle, care este format din fibrele aponevrozei mușchiului transvers
abdominal și fibre din tendonul mușchiului drept abdominal, iar lateral de ligamentul interfovealar
Hesselbach.[ CITATION Ran \l 1048 ]

Peretele superior este format de marginea inferioară a mușchilor transvers abdominal, situat
profund, și oblic intern, situat anterior. Fibrele mediale ale acestor mușchi formează tendonul conjunct
care poate participa și el la formarea peretelui superior, dacă este mai lung.[ CITATION FTe10 \l
1048 ] În interstițiul dintre acești doi mușchi se afla vasele si nervii peretelui abdominal.[ CITATION
Fil10 \l 1048 ]

Peretele inferior este format de ligamentul inghinal și de ligamentul lacunar Gimbernat.

Ligamentul inghinal reprezintă o parte din inserția inferioară a aponevrozei mușchiului oblic extern,
intre spina iliacă anterosuperioară si tuberculul pubic. În treimea laterală are forma de cordon fibros
plin, iar în două treimi mediala de jgheab. Ligamentul lacunar se formează din fibrele aponevrozei
mușchiului oblic extern ce trec pe sub ligamentul inghinal, anterior apoi medial de vasele femurale
pentru a se insera pe porțiunea mediala a ligamentului pectineal Cooper.[ CITATION FTe10 \l 1048 ]

Trigonul inghinal descris de Hesselbach reprezintă un spațiu triunghiular delimitat superior de

marginile inferioare ale mușchilor oblic intern și transvers abdominal, inferior de ligamentul inghinal și
medial de mușchiul drept abdominal. Hesselbach a arătat că cu cât latura reprezentată de mușchiul
drept abdominal este mai lunga cu atât distanta dintre pereții anterior și posterior ai canalului inghinal
este mai mare și frecvența herniilor inghinale creste.[ CITATION Ran \l 1048 ]

Conținutul canalului inghinal diferă mult în funcție de sex. La bărbat, așa cum este ilustrat în
Fig. 2, acesta conține funiculul spermatic format din:

 Canalul deferent situate postero-medial

 Arterele diferențială, testiculară și cremasterică
 Ligamentul peritoneo vaginal situate posterior de artera testiculară si anterior de ductul deferent
 Grupul anterior de vene provenite din plexul pampiniform: vena testiculară și vena epididimară
 Grupul posterior de vene: vena diferențială și vena cremasterică
 Ramura genital a nervului genitofemural
 Vase limfatici si fibre nervoase simpatice viscero-aferente

La femeie canalul inghinal conține:

 Ligamentul rotund al uterului

 Ramura genitală a nervului genitofemural
 Vase limfatice
 Ramuri din artera epigastrică inferioară

Fig. 2-Funiculul spermatic. Atlas ”Anatomia lui Grey pentru studenți„ed.2 Fig.4.47
 1.2 Fiziopatologia și semiologia herniei inghinale

1.2.1 Epidemiologie și Etiologie

Hernia inghinală este cea mai frecventă formă de hernie, reprezentând 75% din total. Este mult
mai frecventă la bărbați decât la femei, numărul herniilor operate fiind în raport de 9/1. Prevalență
calculată pe întreaga viață este de 27-43%,la bărbați și 3-6% la femei.[ CITATION Kin03 \l 1048 ]
Majoritatea pacienților sunt simptomatici, singura metodă de tratament fiind chirurgicală. O mică parte
din pacienți sunt asimptomatici, dar chiar si in cazul acestora 70% au avut nevoie de tratament
chirurgical în decurs de 5 ani.[ CITATION Fit13 \l 1048 ]

Mecanismele de producere a defectului parietal sunt multifactoriale. Hernia inghinală

congenitală apare datorită persistenței canalului peritoneo-vaginal la nou născut, dincolo de perioada
normală de obturare. Prezența unui fundului de sac peritoneo-vaginal reprezintă un factor ce poate duce
la dezvoltarea unei hernii inghinale.[ CITATION Gav02 \l 1048 ]

Dezechilibrul dintre presiunea intra-abdominală și rezistența peretelui inghinal reprezintă un

factor important in geneza herniilor inghinale. Astfel sunt recunoscuți ca factori de risc pentru hernia
inghinală afecțiuni sau condiții care cresc presiunea intra-abdominală pe termen lung precum: afecțiuni
cronice pulmonare, constipația cronică, afecțiunile cronice ale prostatei, obezitatea, graviditatea sau
ascita. [CITATION JLS93 \l 1048 ][ CITATION Alf92 \l 1048 ] Fumatul pare a fi și el un factor de
risc, datorită modificărilor survenite la nivelul țesutului conjunctiv.[ CITATION Fri02 \l 1048 ]

O componentă importantă legată de etiologia plurifactorială a herniei inghinale este structura

tisulară. Prezența antecedentelor heredocolaterale de hernie inghinală duce la o creștere de 8 ori a
riscului pentru descendenți. Structura colagenică pare a deține un rol important. Astfel herniile sunt
asociate cu o scădere a proporției de colagen tip I în structurile normale tegumentare, care asigură forța
tensilă a structurilor, dar și cu boli determinate de tulburări în structura colagenului ca de exemplu
osteogeneza imperfecta, sindromul Ehler-Danlos sau sindromul Marfan. [ CITATION Wad92 \l 1048 ]
[CITATION DeG99 \l 1048 ]

1.2.2 Clasificare

Existența numeroase clasificări denotă o lipsă de consens și mai ales dificultăți în alegerea unei
alternative terapeutice. Conform Zollinger, clasificarea herniilor inghinale trebuie să reflecte
localizarea anatomică a herniei, stadiul evolutiv al herniei și starea afectării structurilor anatomice ale
canalului inghinal, să fie universală pentru acordul chirurgical convențional și laparoscopic și ușoară de
memorat[ CITATION Zol03 \l 1048 ].

În 1993 L. Nyhus a publicat o clasificare nouă a herniilor, care a divizat herniile in funcție de
tip și de dimensiunea defectului parietal[ CITATION Nyh59 \l 1048 ]:

o tipul I – hernie congenitală oblică externă prin persistența canalului peritoneo-vaginal, cu

orificiul inghinal profund normal
o tipul II – hernie oblică externă (indirectă) cu perete posterior inghinal normal, dar cu orificiu
inghinal profund lărgit anormal
o tipul III – cu defect al peretelui posterior; are trei subtipuri:
 tip III A – hernie inghinală directă, cauzată de slăbirea fasciei transversale, în
cadrul unei boli de colagen sau al unei boli metabolice
 tipul III B – hernie inghinală oblică externă dobândită, cu orificiul inghinal
profund, lărgit și cu defect al peretelui posterior
 tipul III C – hernie femurală
o - tipul IV – hernie recidivantă (A = directa, B = indirecta, C = femurala, D = altele)

În 1995 Shumpelich, Arit și Achen au propus o clasificare a herniilor inghinale cu codul „L”
pentru herniile inghinale indirecte, „M” pentru herniile inghinale directe, „Mc” pentru herniile
combinate și „F” pentru herniile femurale, cu gradarea herniilor în raport cu dimensiunile defectului
herniar în cm.[ CITATION Sch95 \l 1048 ][CITATION Sch01 \l 1048 ]

În
anul 2004
(Capri,
Italia),
grupul de
experți al Societății Europene a Herniologilor a efectuat o evaluarea critică a clasificărilor nominalizate
și, în rezultat, a propus o clasificare simplă și utilă din punct de vedere didactic și aplicativ.

Clasificarea este cunoscută sub numele EHS ( European Hernia Society) și derivă din
clasificarea Shumpelick, Arit & Aachen. Modificările includ: utilizarea degetului arătător, cu
dimensiunile 1,5-2,0 cm, ca unitate de măsură pentru aprecierea dimensiunilor defectului herniar,
această dimensiune este egală cu cea a branșelor instrumentelor laparoscopice, ce permite utilizarea
acestei clasificări la intervențiile laparoscopice și gradarea herniei în raport cu dimensiunile defectului
herniar: 1 - 1 deget; 2 - 2 degete; 3 – mai mult de 2 degete. Pentru hernia combinată se exclude
codul separat „Mc” și se menționează fiecare defect în parte : „L”, „M”, „F” în diferite combinații.
[ CITATION Mis07 \l 1048 ]

Pentru clasificarea herniilor recidivante Societatea Europeană a Herniologilor propune utilizarea

clasificării G. Campanelli.[ CITATION Cam06 \l 1048 ]

După datele literaturii, cea mai populară, este clasificarea Nyhus, bazată pe principiul gradului
de afectare a peretelui posterior și stării orificiului profund al canalului inghinal. Ea permite formularea
de indicații pentru metodele autoplastie și cele cu utilizare a materialelor protetice, este utilă în cadrul
abordului TAPP. Această tendință este rezultatul abrogării conceptului vechi de reconstrucție a
peretelui anterior în tratamentul herniilor inghinale oblice și aprobării conceptului modern, bazat pe
principiul reconstrucției peretelui posterior al canalului inghinal, utilizarea pe scară largă a metodelor
aloplastice și videoasistate.[CITATION Asp10 \l 1048 ]

Ultima clasificare propusă de Societatea Europeană a Herniologilor (2007), divizează herniile

după criterii de localizare anatomică, oferă o metodă simplă pentru aprecierea dimensiunilor defectului
hernial. Această clasificare presupune gruparea herniilor în primare și recidivante, clasează lipomul de
funicul spermatic și eventrația peretelui posterior al canalului inghinal. Clasificarea EHS nu se
complică cu „factori de agravare”, „modificatori” și nu conține un număr mare de subgrupe, deci este
ușor de memorizat. Această clasificare este activ promovată de Societatea Europeană a Herniologilor
pentru utilizare intra-operatorie și cu scop științific în analiza statistică a rezultatelor curei chirurgicale
a herniilor inghinale.[ CITATION Asp10 \l 1048 ]
 1.2.3 Diagnostic

Herniile inghinale necomplicate au o simptomatologie frustă. Pacienții se pot prezenta pentru

acuze vagi, disconfort sau senzație de compresiune, localizate inghinal sau cu iradiere scrotală. De cele
mai multe ori însă pacienții descriu formațiunea herniară cu caractere evidente, care permit un
diagnostic anamnestic.[ CITATION Ang03 \l 1048 ]

Examenul clinic constă în inspecția și palparea regiunilor inghinale și a zonelor adiacente,

scrotul sau regiunea labială în cazul herniilor cu dezvoltare în această direcție. Semnele clinice de
hernie sunt aceleași ca în orice localizare.[ CITATION Gav02 \l 1048 ]

Inspecția permite evidențierea formațiunii herniare înainte de a fi redusă sau după un efort care
o reface. Între elementele de diagnostic se notează[ CITATION Gav02 \l 1048 ]:

o prezența unei formațiuni pseudotumorale într-o zonă slabă, zona inghinală, sau o formațiune
care deformează zona și, eventual, hemiscrotul adiacent în cazul herniilor inghino-scrotale.
o caracterul fluctuant al volumului formațiunii descrise anterior în funcție de poziție sau efort
ce implică o creștere a presiunii intra-abdominale
o posibilitatea reducerii în abdomen în cazul herniilor necomplicate
o tegumente de acoperire nemodificate în cazul herniilor necomplicate

Palparea confirmă prezența și caracterul formațiunii cu toate caracterele care atestă

diagnosticul de hernie. Particular în examenul herniei inghinale este acordul peretelui posterior al
canalului inghinal prin coafarea (invaginarea) bazei scrotului, pentru evaluarea digitală a peretelui
posterior al canalului inghinal, precum și examinarea zonei labiale și respectiv scrotale în cazul
herniilor inghinale oblice externe cu dezvoltare descendentă.[ CITATION Gav02 \l 1048 ]

Examenul digital al canalului inghinal se poate face doar atunci când orificiul inghinal
superficial permite acest lucru. În aceste condiții se pot distinge 4 elemente clinic esențiale:
[ CITATION Gav02 \l 1048 ]

o expansiunea formațiunii herniare odată cu creșterea presiunii intra-abdominale, urmând

degetul examinator
o impulsiunea la tuse – senzația de lovire în degetul examinator
o poziția relativă a coletului față de artera epigastrică – permite evaluarea preoperatorie a
variantei de hernie inghinală
o evaluarea peretelui posterior al canalului inghinal în ce privește structura și defectele
 parietale

Dificultăți mari de examinare, și implicit de diagnostic, apar la pacienții cu obezitate morbidă.

Stratul adipos face evaluarea foarte dificilă și herniile de dimensiuni mici pot scăpa examenului clinic.
[ CITATION Gav02 \l 1048 ]

Diagnosticul diferențial se face în funcție de simptomatologie.

Durerea inghinală poate fi de origine musculo-scheletală sau prin hernie de disc, dar cel mai
frecvent trebuie exclusă o afecțiune reno-ureterală.[ CITATION Ang03 \l 1048 ]

Hernia necomplicată trebuie diferențiată în primul rând de hernia crurală. Diferențierea este
facilă atunci când se poate evidenția linia lui Malgaigne, herniile inghinale având coletul situat
deasupra acestei linii. Trebuie de exclus un testicul ectopic sau necoborât congenital, un chist de canal
peritoneo-vaginal, viscozități ale safenei interne, anevrism de arteră femurală, abces rece fuzat anterior.

Hernia inghino-scrotală trebuie diferențiată de hidrocel, varicocel, tumori testiculare, tumori

sau inflamații ale epididimului.[ CITATION Ang03 \l 1048 ]

Hernia complicată trebuie diferențiată de adenomegalii și adenopatii inflamatorii sau tumorale,

torsiuni sau inflamații testiculare, chist sebaceu simplu sau suprainfectat, abces de psoas fuzat anterior,
hematom, hidrosadenită inghinală.[ CITATION Ang03 \l 1048 ]

Imagistica nu joacă un rol esențial în diagnosticul herniei inghinale necomplicate. În cazul

pacienților obezi, a herniilor foarte mici sau care nu se expansionează în timpul examenului clinic,
precum și a recidivelor herniare, examenul ecografic sau imagistica CT sau RMN pot deveni necesare
pentru precizarea diagnosticului.[CITATION Târ \l 1048 ]

Laparoscopia poate fi considerată o cale de explorare a zonei inghinale. În timpul explorării

pentru cura laparoscopică a herniei inghinale se realizează și explorarea zonei inghinale controlaterale,
punând în evidență hernii asimptomatice într-o proporție semnificativă.[ CITATION Târ \l 1048 ]
 1.3 Tehnica TAPP
1.3.1 Istoric

Tratamentul herniilor inghinale a evoluat în ultimii 150 de ani de la operații rezervate exclusiv
pentru situații de urgență până la reparația electivă în ambulatoriu. Factorii care au permis această
transformare includ dezvoltarea anesteziei ca specialitate, tehnica chirurgicală aseptică și diversele
tehnici de reconstrucție inghinală. Odată cu apariția colecistectomiei laparoscopice și a dezvoltării
tehnologiei chirurgicale video-ghidate, a avut loc o aplicare a acestor inovații în tratamentul herniilor
inghinale.[CITATION Cra \l 1048 ]

Deși abordarea laparoscopică nu este minim invazivă, are mai multe avantaje față de
procedurile clasice. În primul rând, și poate cel mai important din punctul de vedere al pacientului, este
durerea și dizabilitatea postoperatorie reduse. În al doilea rând, zonele inghinale și femurale pot fi
inspectate bilateral; herniile bilaterale pot fi reparate într-o singură ședință; și, la pacienții cu hernii
unilaterale, orice hernie controlaterală neașteptată ,raportată să apară la 25-50% dintre pacienți, poate fi
reparată concomitent.[ CITATION Cra98 \l 1048 ] În al treilea rând, herniorafia laparoscopică evită
locul operațional anterior la pacienții cu hernii recurente, scăzând riscul de leziuni nervoase sau orhită
ischemică.[ CITATION Pan94 \l 1048 ]

Dezavantajele herniorafiei laparoscopice includ încălcarea cavității peritoneale, nevoia de plasă,

necesitatea anesteziei generale și costul procedurii. Pentru unii pacienți, anestezia generală este
contraindicată, iar pentru alții tehnica laparoscopică este prea invazivă.[ CITATION Cra \l 1048 ]
 În 1991, Arreguil[CITATION Arr \l 1048 ] a raportat tehnica de reparare preperitoneală
transabdominală (TAPP), care a devenit cea mai frecventă tehnică laparoscopică. Peritoneul este incizat
cefalic la etajul inghinal, iar defectele herniei sunt disecate. Sucurile indirecte de dimensiuni moderate
sunt disecate și reduse. Saci mari sunt transecați ocazional și sacul distal lăsat in situ, ducând la o
posibilă formare a hidrocelului, dar la scăderea formării hematomului. Plasa este fixată de ligamentul
Cooper și partea inferioară de tendonul îmbinat, fără capse plasate lateral de vasele epigastrice.
Variațiile tehnice includ mobilizarea cordonului spermatic, tăierea laterală a plaselor și plasarea
plaselor în jurul structurilor cordonului în spațiul preperitoneal.[ CITATION Cra \l 1048 ]

Ecografia regiunii inghinale.

Hernie inghinală oblică.
Modul de examinare 2D

Ecografia regiunii inghinale.

Hernie inghinală directă.
Modul de examinare 2D

1.3.2 Pregătirea preoperatorie

Conceptul contemporan al tratamentului herniei inghinale la maturi prevede utilizarea în

exclusivitatea sa a procedeelor de refacere a peretelui posterior al canalului inghinal. Selectarea tehnicii
optimale de hernioplastie presupune alegerea metodei de cură chirurgicală a herniei în funcție de
varianta anatomică a defectului herniar.
 Desigur, starea definitivă a fasciei transversale, structurilor tendinoase ale peretelui posterior și
dimensiunile triunghiului Hesselbach pot fi estimate doar intraoperator. În același timp, o atenție
deosebită se acordă metodelor de explorare paraclinică la etapa preoperatorie. Evaluarea preoperatorie
a pacienților este orientată spre identificarea particularităților anatomice ale herniei, ceea ce permite
chirurgului să obțină datele prezumtive despre gradul de afectare a peretelui posterior inghinal. Una din
cele mai des utilizate metode de explorare paraclinică a regiunii inghinale la etapa preoperatorie este
examenul ecografic.[CITATION You \l 1048 \m Kor99 \m Orc98 \m Jam06 \m Mor00]

1.3.3 Tehnica chirurgicală

Pacientul se află în decubit dorsal, într-o înclinare Trendelenburg de 15º, cu ambele brațe în
aducție de-a lungul corpului, chiar și pentru hernia unilaterală.

Echipamentul laparoscopic este plasat la picioarele pacientului, ca afișaj care urmează să fie
amplasat pe locul herniei. Chirurgul operează din partea opusă a herniei lângă umărul pacientului, iar
asistentul stă opus chirurgului, așa cum este ilustrat în Fig. 3.

Sunt necesare trei trocare, unul de 10 mm (optic) și două de 5 mm (pentru instrumente), precum
și comune instrumente laparoscopice (laparoscop, foarfece monopolare, cârlig monopolar, două agrafe
fenestrate atraumatice, suport de ac și un șurub de 5 mm, de unică folosință, absorbabil și instrumente
„clasice” (clești , doi Kelly și doi Halsted), retractoare Farabeuf, foarfece și Hegar suport de ac). Ar
putea fi necesare, de asemenea, un dispozitiv de prindere bipolar și un dispozitiv de aspirație. De obicei
se folosește un Laparoscop 30º, dar unul de 0º este fezabil.

Pneumoperitoneul se obține folosind acul

Verres. Poziția trocarelor este marcata în Fig. 4.
Trocarul optic de 10 mm este introdus, de obicei, ombilical, iar cele 2 trocare operatorii de 5 mm se
introduc, sub control vizual pentru a evita lezarea vaselor epigastrice, medial de linia medioclavicularã,
la 1-2 cm sub linia orizontală ce trece prin ombilic.

Explorarea laparoscopică are ca scop este identificarea reperelor anatomice superficiale (uraca,
pliuri ombilicale, vasele epigastrice, vasele spermatice, canalele deferente sau uterine, ligament
rotund), ce port fi observate în , și a locului și tipului herniei. [ CITATION Târ06 \l 1048 ] Cele două
„triunghiuri periculoase”, „Triunghiul vascular” și „Triunghi durerii” [ CITATION Târ06 \l 1048 \m
Ler01 \m Mol10] , trebuie recunoscute.

Fig. 5- Repere anatomice superficiale. 1 uraca; 2 ligamentul ombilical medial; 3 vasele epigastrice; 4 proiecția ligamentului
inghinal; 5 vasele testiculare; 6 artera iliacă externă; 7 vena iliacă externă; 8 ductul deferent; 9 vezica urinara. A regiunea inghinală
internă; B regiunea inghinală mijlocie cu hernie directă mare; C regiunea inghinală externă (inelul inghinal profund); D Triunghiul
durerii; E Triunghiul vascular

Procedura TAPP începe cu incizia peritoneului de la spina iliacă antero-superioară până la

ligamentul ombilical medial, cu o deschidere mare a spațiului preperitoneal.
 Incizia peritoneală începe cu 2 cm deasupra și 1 cm medial de spina iliacă și se realizează
folosind un cârlig sau foarfecă monopolare. După prima incizie peritoneală CO 2 v-a pătrunde în spațiul
preperitoneal facilitând disecția. Se recomandă utilizarea unei incizii sub formă de ”L„ sau ”T„ pentru
ligamentul ombilical medial [ CITATION Ler01 \l 1048 \m Lot09 \m Bit06].

Disecția peritoneului și a sacului hernial este făcută cu scopul de a mari spațiul de lucrul, pentru
o plasare corectă a plasei. Disecția începe la nivelul spațiului Retzius incizând fibrele de țesut
conjunctiv lax ce vin in contact cu mușchiul drept abdominal [ CITATION Ler01 \l 1048 ], pentru a
evita leziunile vezicii urinare, apoi este condusă către pubis până ce acesta este bine expus, așa cum se
poate observa în Fig. 6.

Fig. 6-Expunerea completă a pubisului. 1 Simfiza pubiană; 2 Vezica urinara; 3 Hernie de tip direct stânga;
4 Ligamentul Cooper; 5 Ligament Gimbernat; 6 Ligamentul inghinal
 Disecția se continuă lateral în spațiul Bogros, cum se poate observa în Fig. 7, și se finalizează
cu expunerea reperele anatomice profunde (vasele epigastrice, ligamentele Cooper și Gimbernart,
corona mortis și vasele iliace externe) [ CITATION Bit11 \l 1048 ], așa observa în Fig. 8.

În
același
timp se
disecă și
sacul
hernial,
începând
din
porțiunea
craniană
și laterală
a sacului
herniei
pentru a
evita
Fig. 7-Sacul herniar și disecția spațiului Bogros (de tip indirect hernie dreapta); 1 pubis; 2 Ligament Cooper;
3 Vase epigastrice; 4 Vase spermatice; 5 Canalul deferente; 6 Sac hernial; Săgeata indică direcția de tracțiune;
Linie punctată indică planul de disecție

leziunile canalului deferent sau a vaselelor spermatice și epigastrice.[CITATION Mem06 \l 1048 ].

Este necesară prelungirea disecției caudal până la fosa obturatorie pentru a identifica o
eventuală hernie obturatorie, mai ales la femei, totuși este important să nu se efectueze o disecție
agresivă și coagulare pentru a evita leziunile mănunchiului vasculo-nervos obturator.[ CITATION
Pol11 \l 1048 ][ CITATION Dul11 \l 1048 ]
 În
cazul

Fig. 8-Reperele anatomice profunde. 1 Vena iliacă externă; 2 Artera iliacă externă; 3 Vena epigastrică
inferioară; 4 Corona mortis; 5 Proiecția ligamentului Gimbernant; 6 Ligamentul Cooper; 7 Simfiză pubiană;
8 Vezica urinara; 9 Foramen obturator

defectelor peritoneale mari inversarea și capsarea fasciei transversalis de ligamentul Cooper, pare să
reducă riscul de serom postoperator. [ CITATION Red07 \l 1048 ]

Este indicat să se utilizeze o plasă din o singură bucată de cel puțin 10 x 15 cm, care se v-a
introduce prin trocarul optic. Este important să se efectueze o incizie peritoneală suficient de mare, ca
plasa sa fie foarte bine întinsă, pentru a evita fenomenul de „up-rolling”, unul din principalele
cauze de recurentă al herniilor.[ CITATION Ler01 \l 1048 \m Bit11 \m Mem06 \m Lit97 \m Win04]

Plasa este apoi fixata, de obicei, ca în Fig. 9, cu capse absorbabile evitând zona vaselor
epigastrice și a „triunghiurilor periculoase”.

Sunt descrise in literatură diverse variante de fixare a plasei: lipici cu fibrină[CITATION Lau05
\l 1048 ], plase autoadezive[ CITATION Rot53 \l 1048 ] sau cu prindere automată[ CITATION
Fum13 \l 1048 ], suturi transparietale[ CITATION Abd11 \l 1048 ], sau utilizarea plasei fără
fixare[ CITATION Mem06 \l 1048 ].
 Fig. 9-Plasa este complet desfășurată, parietalizată și fixată folosind capse absorbabile (hernie indirectă stângă.
Sunt fără capse în zonele periculoase: Triunghiul durerii (1) și Triunghiul vascular (2)

Utilizarea tuburilor de drenă este un subiect controversat. Uni autori o consideră esențială în
scăderea ratei de seroame si hematoame postoperatorii, deoarece eliberarea presiunii de CO 2 este
urmată de sângerări capilare. Drenarea ajută totodată la deflația completa a spațiului preperitoneal.
[ CITATION Tam03 \l 1048 ]

Închiderea peritoneului se poate realiza folosind capse, sutură cu fir continuu, ca în Fig. 10, sau
cu fire separate.[CITATION Ler01 \m Lot09 \l 1048 \m Bit06 \m Bit11 \m Mem06] După examinarea
atentă a peritoneului, Fig. 11, trocarele de lucru sunt scoase sub control endoscopic. Un anestezic cu
durata lungă de acțiune este injectat la nivelul plăgilor pentru a diminua durerea postoperatorie.
[ CITATION Bit11 \l 1048 ] Se închide aponevroza la nivel ombilical cu fir absorbabil și apoi piele cu
sutură neabsorbailă cu fire separate sau capse.
 Fig. 10-Închiderea peritoneului cu sutură cu fir continuu neabsorbabil

Fig. 11--Aspect final după închiderea peritoneului(hernie inghinală directa stângă). 1 A fost folosită o sutura cu fir
continuu si nod extracorporal. 2 Leziune suplimentară peritoneală suturată; 3 Ligamentul ombilical lateral a fost folosit
pentru închiderea peritoneului și sa retras către stânga
 1.3.4 Îngrijirea postoperatorie

Terapia postoperatorie constă în analgezie, realizată cu paracetamol perfuzabil 1000mg x 4/ zi

asociat cu ketoprofen 100mg x 2/zi, acesta se poate suplimenta cu Acupan 20mg x2 /zi sau Tramadol
100mg x 2/zi.

Ghidurile internaționale recomandă terapia anticoagulantă, cu heparina cu greutate moleculară

scăzută, doar in cazul pacienților cu risc de tromembolism[ CITATION Bit11 \l 1048 \m Sim09].

Majoritatea pacienților sunt externați în aceeași zi sau in primele 24h de la intervenție. Pentru
controlul durerii le este prescris paracetamol 500mg x 3/ zi și ketoprofen 100mg x 2/zi pentru o
săptămână postoperator.

1.3.5 Complicații

Diferite complicații postoperatorii au fost descrise în: serom, hematom, durere cronică, orhită
ischemică sau atrofie testiculară, infertilitate.

Seromul este cea mai frecventă complicație al acestei proceduri de reparare a herniei cu o
incidență de 5,7%, fiind singura complicație mai frecventă în tehnicile laparoscopice decât în chirurgia
deschisă. Se recomandă aspirație sau drenaj doar în cazul seroamelor voluminoase.[ CITATION
Bit11 \l 1048 \m Sim09]

Hematomul este mai puțin frecvent în repararea herniei endoscopice decât în cazul reparațiilor
deschise, cu o rată de aproximativ 8% și rareori necesită drenaj sau transfuzii.[ CITATION Bit11 \l
1048 \m Sim09]

Durerea cronică, definită ca persistența durerii la 3 luni după operație,[ CITATION Aas86 \l
1048 ] este mai puțin frecventă în tehnicile endoscopice, și mai ales după TAPP, decât în repararea
herniei deschise.[ CITATION Bit11 \l 1048 \m Sim09]

Mai multe alte complicații după repararea herniei endoscopice au fost raportate în literatura de
specialitate cu o rată de incidență de 1% sau mai puțin.

Rata de recurență variază între 0,4 și 4,8% și depinde de experiența chirurgilor.[ CITATION
Bit02 \l 1048 ] Pentru aparițiile recurente ghidurile dictează folosirea unei tehnici de chirurgie deschisă.
[ CITATION Bit11 \l 1048 \m Sim09], însă uni autori consideră reutilizarea tehnicii TAPP ca fiind o
opțiune pentru chirurgii cu experiență.[ CITATION Bis08 \l 1048 ]
2 Bibliografie

[1] G. Lupu, F. Terteliu, B. Diaconescu și I. Bulescu, Anatomie. Pereții trunchiului si

membre. Lucrări practice, București: Editura Universitară Carol Davila, 2010.

[2] F. M. Filipoiu, C. Cristescu și D. Mihaela, Lucrari preactice de anatomie.

Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina, București: Editura universitară Carol Davila,
2010.

[3] V. Ranga, N. Abagiu, V. Panaitescu, G. Giurgea și A. Ispas, Anatomia omului.

Pereții trunchiului, București: Editura Cerma.

[4] A. Kingsnorth și K. LeBlanc, „Hernias: inguinal and incisional,” Lancet, nr. 362,
pp. 1561-1571, 2003.

[5] R. J. Fitzgibbons, B. Ramanan, S. Arya, S. A. Turner, X. Li, J. O. Gibbs și D. J.

Reda, „Long-term Results of a Randomized Controlled Trial of a Nonoperative Strategy
(Watchful Waiting) for Men With Minimally Symptomatic Inguinal Hernias,” Annals of
Surgery, vol. 258, nr. 3, pp. 508-515, 2013.

[6] F. Gavrilias și V. Oprea, Elemente de chirurgie în hernia inghinofemurală, Cluj-

Napoca: Editura Oelty, 2002, pp. 107-115.

[7] J. Sanchez, R. T. Peris, J. C. Ivorra, M. J. Del Ban˜o, C. S. Sanchez, J. I. Arraez,

P. C. Greus și J. F. Carbonell, „Risk factors associated with inguinal hernias: a case
control study,” European Journal of Surgery, vol. 159, pp. 481-486, 1993.

[8] J. Alfonso, F. Delgado, M. Prado, P. Cortina și J. Flich, „Inguinal hernia and

certain risk factor,” European Journal of Surgery, vol. 8, pp. 277-282, 1992.

[9] E. Friis, T. Jorgensen, B. Vennits, B. Andersen, G. Rasmussen, J. Kjaergaard și L.

Sorensen, „Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia,” World Journal of
Surgery, vol. 26, pp. 397-400, 2002.

[10] F. Wadouh și B. Lehnert, „High coincidence of inguinal hernias and abdominal

aortic aneurysms,” Annals of Vascular Surgery, vol. 6, pp. 134-137, 1992.

[11] A. De Gruijl, A. Hofman, A. Van Beek, A. Hoes și H. Pleumeekers, „Prevalence

 of aortic aneurysm in men with a history of inguinal,” British Journal of Surgery, vol. 86,
pp. 1155-1158, 1999.

[12] R. M. Zollinger Jr, „Classification systems for groin hernias,” Surgical Clinics of
North America, vol. 83, pp. 1053-1063, 2003.

[13] L. Nyhus, J. Stevenson, M. Listerub și H. Harkins, „Preperitoneal herniorrhaphy,”

Western journal of surgery, obstetrics, and gynecology, nr. 67, pp. 48-54, 1959.

[14] V. Schumpelick și G. Arit, „Problems in general surgery,” Lippincott-Raven

Publications, pp. 57-58, 1995.

[15] V. Schumpelick și K. Treutner, „Classification of inguinal hernias In: Bendavid

R, editor. Abdominal wall hernias: principles & management,” Springer-Verlag, pp. 128-
130, 2001.

[16] M. Miserez, J. H. Alexandre, G. Campanelli, C. F. D. Cuccurullo, P. M. Hidalgo,

A. Hoeferlin, A. N. Kingsnorth, V. Mandala, J. P. Palot, V. Schumpelick, R.
Simmermacher, R. Stoppa și J. B. Flament, „The European hernia society groin hernia
classification: simple and easy to remember,” Hernia, nr. 11, pp. 128-130, 2007.

[17] I. G. Campanell, D. Pettinari, M. Nicolosi F, M. Cavalli și A. E. Contessini,

„Inguinal hernia recurrence: classification and approach,” Hernia, vol. 10, nr. 2, 2006.

[18] A. Bour și R. Targon, „Aspecte moderne în clasificarea herniilor inghinale,” Arta

Medica, nr. 4, pp. 38-41, 2010.

[19] N. Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, vol. I, 2003, pp. 1303-1317.

[20] E. Târcoveanu, Tehnici Chirurgicale. Caiete de rezidențiat, 2003, pp. 29-50.

[21] D. L. Crawford și E. Phillips, „Laparoscopic repair and groin hernia surgery,”

Surgical Clinics of North America, vol. 78, nr. 6, pp. 1042-1062, 1998.

[22] D. Crawford, J. Hiatt și E. Phillips, „Laparoscopy identifies unexpected groin

hernias.,” Presented at the Annual Scientific Session of Southern California Chapter,
American College of Surgeons, 1998.

[23] O. Panton și R. Panton, „Laparoscopic hemia repair,” American Jurnal of

Surgery, nr. 167, pp. 535-537, 1994.
[24] E. Arregui M, „Laparoscopic preperitoneal herniorrhaphy,” Presented at the
Society of American Endoscopic Surgeons Annual Meeting, 1991.

[25] J. Young, A. Gilbert și M. Graham, „The use of ultrasound in the diagnosis of

abdominal wall hernias,” Hernia, nr. 11, pp. 347-351, 2007.

[26] M. Korenkov, „Color Duplex Sonography: Diagnostic Tool in the Differentiation

of Inguinal Hernias,” Ultrasound Med, nr. 18, pp. 565-568, 1999.

[27] J. Orchard, J. Read, J. Neophyton și D. Garlick, „Groin pain associated with

ultrasound finding of inguinal canal posterior wall deficiency in Australians,” British
Journal of Sports Medicine, vol. 32, nr. 2, pp. 134-139, 1998.

[28] D. A. Jamadar, „Sonography of inguinal region hernias,” American Journal of

Roentgenology, vol. 187, pp. 185-190, 2006.

[29] A. Moreno-Egea, E. Girela, M. Canteras, D. Martinez și J. L. Aguayo, „Accuracy

of clinical diagnosis of inguinal and femoral hernia and its usefulness for indicating
laparoscopic surgery,” Hernia, vol. 4, nr. 1, pp. 23-27, 2000.

[30] E. Târcoveanu, C. Bradea și R. Moldovanu, „Anatomia laparoscopica a regiunii

inghinale,” Jurnalul de chirurgie, vol. 1, nr. 4, pp. 436-446, 2006.

[31] J. Leroy, „Transabdominal preperitoneal approach (TAPP),” Epublication:

WeBSurg.com, Martie 2001. [Interactiv]. Available: https://websurg.com/en/operative-
technique/4249/ot02en194. [Accesat 7 Aprilie 2021].

[32] R. Moldovanu și G. Pavy, „Laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP)

for bilateral inguinal hernia,” Jurnalul de chirurgie, vol. 6, nr. 3, pp. 378-382, 2010.

[33] J. Lotz, „Inguinal hernia--the practicalities of TAPP repair,” Acta Chirurgica

Belgica, vol. 109, nr. 2, pp. 262-266, 2009.

[34] R. Bittner, B. Leibl, C. Jager, B. Kraft, M. Ulrich și J. Schwarz, „TAPP- Stuttgart

technique and result of a large single center series,” Journal of Minimal Access Surgery,
vol. 2, nr. 3, pp. 155-159, 2006.

[35] R. Bittne, M. Arregui, T. Bisgaard, M. Dudai, G. Ferzli, R. Fitzgibbons, R.

Fortelny, U. Klinge, F. Kockerling, E. Kuhry, J. Kukleta, D. Lomanto, C. Misra, A.
Montgomery, S. Morales-Conde, W. Reinpold, J. Rosenberg, S. Sauerland, C. Schug-
 Pass, K. Singh, M. Timoney, D. Weyhe și P. Chowbey, „Guidelines for laparoscopic
(TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia
Society (IEHS)],” Surgical Endoscopy, vol. 25, nr. 9, pp. 2773-2843, 2011.

[36] M. Memon și R. Fitzgibbons, „Laparoscopic inguinal hernia repair:

Transabdominal Preperitoneal (TAPP) and Totally Extraperitoneal (TEP),” în The
SAGES Manual Fundamentals of Laparoscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, Scott-
Conner, Ed., New York, Springer, 2006, pp. 467-495.

[37] C. Polati, Y. Yavasi, M. Kosari, B. Yazicioğlu, B. Değirmenci și Y. Arikan, „An

unusual cause of mechanical intestinal obstruction: strangulated obturator hernia.,”
European Jurnal of Surgical Science, vol. 2, nr. 1, pp. 19-22, 2011.

[38] J. Dulucq, P. Wintringer și A. Mahajna, „Occult hernias detected by laparoscopic

totally extra-peritoneal inguinal hernia repair: a prospective study,” Hernia, vol. 15, nr.
4, pp. 399-402, 2011.

[39] V. Reddy, C. Sutton, L. Bloxham, G. Garcea, S. Ubhi și G. Robertson,

„Laparoscopic repair of direct inguinal hernia: a new technique that reduces the
development of postoperative seroma,” Hernia, vol. 11, nr. 5, pp. 393-396, 2007.

[40] D. Litwin, Q. Pham, F. Oleniuk, A. Kluftinger și L. Rossi, „Laparoscopic groin

hernia surgery: the TAPP procedure.Transabdominal preperitoneal hernia repair.,”
Canada JUrnal of Surgery, vol. 40, nr. 3, pp. 192-198, 1997.

[41] O. Wingenbach, H. Waleczek și J. Kozianka, „Laparoscopic hernioplasty by

transabdominal preperitoneal approach,” Zentralbl Chirurgi, vol. 129, nr. 5, pp. 369-373,
2004.

[42] H. Lau, „Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during
endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty: a randomized prospective trial,”
Annals of Surgery, vol. 242, nr. 5, pp. 670-675, 2005.

[43] A. Rothe, M. Wacha, Wayand și A. Shamiyeh, „Adhesix™ auto-adhesive mesh -

a new atraumatic self-fixating mesh for the TAPP procedure: feasibility, technique and
pitfalls,” în Congress of Austrian Society of Surgery, Salzburg, 1953.

[44] Fumagalli, U. Romario, F. Puccetti, U. Elmore, S. Massaron și R. Rosati, „Self-

 gripping mesh versus staple fixation in laparoscopic inguinal hernia repair: a prospective
comparison,” Surgical Endoscopy, 2013.

[45] M. Abdelhamid, „Transabdominal pre-peritoneal inguinal hernia repair with

external fixation,” Hernia, vol. 15, nr. 2, pp. 185-188, 2011.

[46] C. Tamme, H. Scheidbach, C. Hampe, C. Schneider și F. Köckerling, „Totally

extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP),” Surgical Endoscopy, vol. 17,
nr. 2, pp. 190-195, 2003.