CAPITOLUL 7

Metoda/agio exomenu/ui clinic

din echipa de ingrijire). La externare pacientul

1. Foaia de observatie
, clinica urmeaza sa primeasca 0 scrisoare medicala care sa
contina principalele informatii medicale privitoare
$tefan Voiculescu la situatia c1inica, rezultatele investigatiilor
paraclinice efectuate, diagnosticul complet ~i
masurile terapeutice adoptate pe parcursul
Reprezinta eel mai important document
internarii, adresata medicului de familie sau unui
medico-legal ~j ofera totalitatea informatiilor
alt medic eurant. Cu acordul scris prealabil al
medicale legate de 0 prezentare/spitalizare a
pacientului, informatiile medicale pot fi utilizate in
pacientului. Structura ?i modalitatea de
scopuri didactiee sau/~i ~tiintifice (prezentarea
completare a foii de observatie fac obiectul
cazului, studii elinice retrospective, etc.) sau in
Ordinului Ministrului Sani'ltatii 1503/1009/2013
vederea obiinerii altor opinii medicale. La cererea
privind inregistrarea ?i raportarea statistica a
unei instante judecatore~ti se poate elibera 0
pacienti10r ee primesc servicii medicale in regim
copie a foli de observatie clinica. Cu aeordul scris
de spitalizare continua ~i de zi.
.' al pacientului, informatii1e din foaia de observatie
Completarea datelor de identificare ~i
pot fi comunicate ~i membrilor famiHei sau
administrative se face in momentul prezentarii la
oricarei alte persoane desemnate In scris de
camera de garda sau fi~ier/registratura fara a
pacient.
necesita interventia medicului, dar informatiile
Prima pagina contine date despre spital,
medicale urmeaza a fi completate cu deplina
sectie, numerele de inregistrare generala a
responsabilitate exclusiv de catre medicii care fae
prezentarii (registru de consultatii, inregistrare la
parte din echipa de ingrijire a paeientului. Erorile,
nivel de spital ~i sectie), regimul internarii (urgenta
inadvertentele sau omisiunile in completarea
sau nul, data prezentarii (va fi urmata de data
informatii1or medicale din foaia de observatie pot
externarii, numarul zilelor de internare ~i al zilelor
antrena asupra pacientului prejudicii imputabile
de concediu medical la externare) ~i datele de
ca malpraxis medicului care a inregistrat
identificare: nume, prenume, cod numeric
defectuos informatiile specifice.
personal, varsta, sex, adresa, calitatea de
Informatiile medicale continute de foaia de
co/asigurat CAS, alergii majore cunoseute, grupul
observatie se incadreaza in categoria celor cu
sangvin ~i Rh-ul, starea la externare sau transfer
caraeter confidential ?i difuziune restrictionata de
(vindecat, ameliorat, stationar, agravat, decedat).
secretul profesional (Tncalcarea confidentialitatii
Informatiile medicale euprinse in prima
putand sa atraga prejudicii materia Ie sau morale
pagina a foii de observatie clinica se refera la:
imputabile ca malpraxis!). Accesul la informatiile
Diagnosticul de trimitere ~i specialitatea
continute de foaia de observatie este
medicului trimitator (~i eodul afeqiunii)
neconditionat permis tuturor membrilor echipei
Diagnosticul de internare, stabilit la
de ingrijiri medicale (medic curant, medici
prezentare de dHre medicul specialist de
colaboratori sau consultanti asistente medicale
 garda (~i cod) antiagregantele plachetare, anticoagulantele) sau
Diagnosticulla care sunt imposibil de Intrerupt (pentru ca sunt
medicul special' vitale sau pentru ca oprirea lor brusca poate
de laborator, induce fenomene clinice de "rebound"). De
uzuala) ~i cod asemenea trebuie mentionate conditii ce
Diagnosticul contraindica unele investigatii (existenia unor
ordonat i incluziuni meta Ike cum ar fi corpii straini,
diagnostice protezele dentare sau osteo-a rticu lare, pace-
afectiuni a makerii sau claustrofobia ~i atacurile de panica
cu cod uri, pentru RMN, terenul atopic ~i intoleraniele
principale cunoscute la substaniele de contrast pentru
compe ---;:.-:-- examinarile radiologice sau tomografice cu
sau de ,.-~= -: _ substanta de contrast etc.) sau ridica probleme In
in paginile: nate (de cazul utilizarii electrocauterului (pace-makeri).
catre medicul e . : ~_"-''''''''' _ sou de c3tre Afectiunile ce pot evolua In accese sunt de
un extern/st pravegherea asemenea de mentionat (tulburari de ritm cardiac
~i responsabo '.;::-=-~ -..c:;-.-.-_'._ ~i de conducere ce pot evolua cu pusee de
Co -,:.. _ actuale tahicardie paroxistica, flutter sau fibrilatie; crjzele
(a :~:: --- ? viata ~i mundI, comitiale; accesele tabetice, malarice, etc.) pentru
-ratamentele lor ca pot impune masuri de urgenta In cursul
oscute, istoricu I desfa~urarii lor, Conditiile de depresie imunitara
- ------ entuale consulturi (diabetul zaharat, infectia HIV, corticoterapia sau
- estigatii paraclinice alte tratamente imunodeprimante, antecedentele
='''' =:. := - ----:arii, precum ~i motivele recente de chimio/radioterapie) trebuie sa fie
---- . ~ - mentionate, Intrucat vor presupune masuri
I i obiectiv (genera Ie, pe profilactice ~i terapeutice specifice. Contextul
e, examenullocal) fiziologic (menstra, graviditate, menopauza),
_ -?_ altor specialitaii metabolic (diabet, guta, diateze Jitiazice
-- --e - e investigaiiilor imagistice ~i metabolice, obezitatea), adictiv (fumatul,
consumul cronic de alcool, abuzul de cafeina,
lui operator consumul de droguri) poate avea repercursiuni
~"'asupra evolutiei clinice asupra evolutiei afectiunii actuale ~i raspunsului
ra a ente prescrise terapeutic, motiv pentru care existenia lor este
e<:o andarile la externare. bine sa fie mentionata In foaia de observatie
pletarea foii de observatie trebuie clinica.
- at mai lizibil pentru a facilita parcurgerea Motivele internarii sunt reprezentate de
i a'iilor medicale, respectand ordinea simptomele care au determinat pacientul sau
reasca a prezentarii, cu c1aritate ~i concizie ~i anturajul sau sa se alarmeze Intr-atat incat sa "I

(aU sa fie respectat cat mai bine scopul sau
de a inregistra, stoca ~i reda informatia c1inica.
Contextul clinic presupune relevarea
circu stantelor favorizante (ereditare,
congenitale, endocrine, metabolice, igienice,
dietetice, profesionale) pentru declan~area
afeetiunii cauzale, El trebui sa mentioneze ~i
afeqiuni ce se pot complica cu sau pot agrava
evolutia afeqiunii actuale sau care presupun
tratamente ce ar putea influenia manffestarile sau
evoluiia bolii prezente, care ar putea impieta
asupra tratamentului acesteia (de exemplu
considere necesara prezentarea la cabinet sau
camera de garda. Aproape Intotdeauna sunt doar
o parte din simptomele afectiunii actuale, dar sunt
cele percepute cel mai dramatic (durerea acuta,
intensa, fara raspuns la terapia autoadministrata
sau s2mgerarile importante sau repetate sau 0
alterare funqionala importante3: respiratorie,
circulatorie, digestiva, excretorie), Motivul sau
motivele principale se Insoiesc uneori de unele
secundare, care au 0 importan!a relativa In
contextul dat, cum ar fi greturile, constipatia,
scaderea poderala, inapetenia generala sau

2
 selectiva, transpiratia, etc. Unele nuante
simptomatologice nu reprezinta insa nici
circumstantial motive de internare, acestea
urmand a fi meniionate In cadrul prezentarii
tabloului clinic din cadrul istoricului afeetiunii, dar
nu ?i la capitolul "motive de internare",
Istoricul bolii Incepe cu descrierea
debutului (brutal sau insidios) manifestat printr-
unul sau unele dintre simptome ~i a momentului
acestuia, care va defini durata afeetiunii pana la
momentul prezentarii (definind caracterul acut,
subacut sau cronic), Prezentarea istoricului va
releva evolutia spontana sau influentata de
mijloacele terapeutice aplicate a simptomelor
initiale, dezvoltarea lor ~i asocierea celorlalte
simptome, demersurile diagnostice (consulturi ?i
prezumtii diagnostice, investigatii ~i rezultate ale
acestora) ~i terapeutice (mijloace terapeutice
folosite ~i rezultatul aplicarii acestora) ?i evolutia
pana In momentul prezentarii In unitatea
medicala.
Examenul clinic general presupune
meniionarea aspectelor generale la internare
(stare generala, temperatura, coloratie a aspectul urinii ?i diureza, starea lojelor
tegumentelor ~i mucoaselor relevand 0 eventuala
anemie, cianoza sau congestie, existenta unor
semne de deshidratare, tonusul muscular, starea
de nutriiie, oboseala sau somnolenta, starea de
con?tienta ?i gradul de orientare temporo-
spatia1a). Datele sunt completate de catre medicul
... rezident sau un extern/student medicinist.
"" Examenul clinic pe aparate ~i sisteme este
consemnat de catre medicul rezident sau extern ~i
grupeaza:
Tegumente ~i mucoase (coloraiie,
hidratare, prezenia de secretii, cruste,
leziuni difuze sau circumscrise)
- Tesut celulo-adipos (reprezentare, pliu
cutanat turgor, edem)
Sistem muscular (tonus ~i kinetica)
Sistem osteo-articular (integritate,
modificari de volum articular, mobilitate,
cracmente, redoare articulara)
Sistem limfo-ganglionar (situaiia
ganglionillor limfaticJ accesibili palparii,
numarul celor palpabili, consistenta,
mobilitate, sensibilitate)
Aparat respirator (frecventa respiratorie,
tip de respira!ie, permeabilitatea cailor
aeriene superioare, conformatia
toracelui, wheezing, tiraj sau cornaj,
aspect la percutie, murmur vezicular ~i
zgomote supraadaugate - raluri,
crepitatii, frecaturi)
Aparat circulator (Iocalizarea ~i caracterul
?ocului apexian, zgomote cardiace ~i
supraadaugate - clic, suflu, uruitura, puis
central ~i periferic, tril sau freamat,
tensiunea arteriala, valori oscilometrice,
dilatatii venoase, refl ux hepato-jugular,
temperatura extremita1ilor, dermogra-
fism ~i timp de recolorare capilara)
Aparat digestiv (apetit, greata, starea
dentitiei, aspectul deglutitiei, starea
abdomenului, sensibilitate abdominala
difuza sau regionala, semne peritonea Ie,
prezenta tranzitului pentru materii ?i
gaze, aspectul scaunului)
Ficat ?i cai biliare (Iimita inferioara a
ficatului, consistenta ,?i sensibilitatea sa,
sensibilitatea punctului cistic ~i manevra
Murphy)
Aparat excretor (caracterul mictiunilor,
renale, rinichi palpabili, manevra
Giordano, sensibilitatea punctelor
ureterale)
Sistem neuro-endocrin (acuitate
senzoriala, orientare temporo-spatiala,
vigilitate sau somnolenta, starea
reflexelor osteo-tendinoase, reactia foto-
motorie, reflexul corneean, egalitatea
pupilara, aspectul vizual ~i palpator al
tiroidei)
Examenul local presupune detalierea
elementelor clinice care privesc aparatul sau
sistemul afectat, atat a celor de natura funqionala
(calitative sau cantitative), cat ?i a celor obiective,
Intr-o maniera ordonata, amanuntita ~i
exhaustiva. Este atributia medicului rezident sau
specialist. Rezultatul eventualelor manevre clinice
specifice (demonstrand iritatia peritoneala,
sensibilitatea focala la palpare sau percutie, etc.)
trebuie ~i el mentionat la aceasta rub rica. Tn
functie de natura afectiunii actuale, examinarea
mamara, genitala sau rectala se Incadreaza
examenului local (In caz contrar vor fi avute In
vedere pentru controlul oncologic):
Examinarea mamara se efectueaza prin
inspeqie statica ?i dinamica ~i palparea
3
 ordonata (pe cadrane) a ambilor sani ~i a
axilelor
Examinarea genitala se efectueaza prin
inspeqie externa, tu~eu vaginal ~i
examen cu valve
Examinarea rectala se efectueaza prin
inspeqie externa, tu~eu rectal ?;
anuscopie.
Controlul oncologic presupune
examinarea tegumentelor expuse actiunii solare, a
cavitatii bucale, simi lor, aparatuluj genital ~i
examinarea ano-rectala, precum ~i palparea
grupelor gangllonare superficiale.
Responsabilitatea efectuarii ~i consemnarii sale
revine medicului rezident sau curant.
Consultatiile de specialitate vor fi
justificate de recunoa?terea sau suspicionarea
unor afectiuni ce pot influenta riscul anestezico-
chirurgical sau indicatia terapeutica. Ele urmeaza a
fi solicitate dupa obtinerea prealabila a
rezultatelor probelor funqionale ~i investigatiilor
ce ar putea servi consultului respectiv, iar
solicitarea va purta ~i mentiunea scopului pentru
care este ceruta consultatia. Vor fj efectuate ~i
Tnregistrate de catre medicul de specialitate (nu
rezident!!) ~i vor presupune nota rea principalelor
elemente cllnice, manevre ~i rezultate paraclinice
ce sustin diagnosticul afeqiunii/lor asociate,
eventualele investigatii suplimentare necesare
diagnosticului pozitiv ~i/sau detaliat, a masurilor
terapeutice indicate (inclusiv medicatie, doze, cale
~i ritm de administrare, durata tratamentului) ~i
planului de monitorizare (funqionala, paraclinica,
controale)
Probele funqionale ce pot fi eventual
solicitate (de catre medicul curant, anestezist sau
specialist de garda sa u contravizita) su nt:
Electrocardiograma de repaus, Tn inspir,
eventual ~i de efort
Probele ventilatorii (capacitate vitala,
volum respirator curent, volum expirator
maxim pe secunda)
Electroencefalograma
Electromiograma
Probe oftalmologice (examenul fundului
de ochi, camp vizual, tensiune
intraoculara...)
Probe ORL (audiograma)
Investiga~ii1e paraclinice solicitate (de
catre medicul curant, anestezist sau specialist de
garda sau contravizita) este bine sa fie ierarhizate
dupa cum urmeaza:
Probe de laborator (hemoleucograma,
reticulocite, coagulograma, examenul
sumar de urina, examene bacteriologice,
markerii inflamatori, biochimia hepatica,
biliara, pancreatica, renala, ionograma,
markerii virali, markerii tumorali,
hormonii, probele imunologice)
Investigatii radiologice Tn incidente
frontale, sag ita Ie, transversale sau obi ice
(fara sau cu administrarea de substante
de contrast, probe funqionale):
pulmonara, osoasa (craniana, de coloana,
de bazin, de segmente ale membrelor, de
extremitati), abdominala simp la, tranzit
baritat sau irigoscopie, chisto/fistulo sau
cavitografie, urografie, cistografie, etc.
Ecografie (externa sau endocavitara -
endorectala,endo-vaginala,
intraoperatorie - eventual cu Doppler,
elastografie, administrare de contrast)
Alte investigatii imagistice (tomografie,
rezonanta magnetica, PET scan,
scintigrafie)
Investigatii endoscopice (fara sau cu
coloratii intravitale ~i/sau prelevarea de
citologie sau biopsiil: eso-gastro-
duodenoscopie,
anu/recto/sig m oidoleol onosco pie,
colposcopie, cistoscopie, etc
Investigatii morfo-patologice (citologie
prelevata din secretii, prin amprentare
sau periaj sau prin punctie cu ac fin sau
biopsie prelevata prin ciupire, punctie
instrumentala sau excizie chirurgicala) cu
coloratii uzuale sau preparare imuno-
histochimica.
Investigatii genetice (cariotip,
evidentiere genica speciala)
Op~iunea terapeutica va presupune
stabilirea exacta ~; completa a diagnosticului
(inclusiv etiologia, stadiul evolutiv, forma clinica,
complicatiile eventuale), a riscului anestezico-
chirurgical ~i indicatia operatorie, precum ~i a
complexului terapeutic asociat (masuri de
monitorizare, de facilitare a evacuarilor, de
decomprimare, calmare..., dar ~i tratamentul
medicamentos auxiliar). Stabilirea acestora este
sarcina exclusiva a medicului curant, dispozitiile
4
sale scrise urmand a fi respectate de restul echipei
de Ingrijire.
(onsim1amantul informat al pacientului
trebuie contina semnatura olografa a pacientului,
confirmand acordul asupra interventiei prop use,
In contextul primirii a suficiente informatii despre
natura afectiunii sale, posibilitatile de evolutie ale
acesteia In absenta tratamentului, alternativele
terapeutice cu avantaje, accidente ?i complicatii
posibile, precum ?i despre pregatirea echipei
anestezico-chirurgicale ?i posibilitatea solicitarii
altor opinii medica Ie. Trebuie sa fie consemnata
declaratia sa privind propria stare sub aspect
psihiatric, acordul de a fi informat in continuare
despre situatia sa medicala sau desemnarea unui
tert care sa fie informat ?i sa ia deciziile In numele
?i interesul bolnavului. Trebuie consemnat
acordul pacientului cu privire la informarea altor
persoane asupra starii sale (Iista cu nume ~i grad
de rudenie), folosirea datelor sale medicale in
interes ~tiintific, folosirea probelor biologice
recoltate de la el pentru investigatii medicale,
acordul privind propria resuscitare la nevoie ?i,
eventual, acordul pentru prelevarea de tesuturi ?i
organe In vederea transplantarii In cazul decesului
pacientului.
Protocolul operator va consemna echipa
operatorie ?i anestezistul. incizia, descrierea
aspectelor normale ?i lezionale observate intra-
operator, argumentarea unor eventuale modificari
decizionale in contextul dat, detalierea tehnicii
operatorii (extinderea exciziei/extirparii,
modalitatea restabilirii circuitelor funqionale,
tipuri ?i straturi de sutura, materialul de sutura
utilizat, controlarea hemostazei ~i etan~eitatilor,
plasamentut exteriorizarea ?i tipul drenajului,
modalitatea de Inchidere sau sutura a peretelui,
de inchidere a plagii cutanate, pansamentul.
Eventualele incidente sau accidente intra-
operatorii trebuie consemnate, Impreuna cu
solutiile terapeutice adoptate. Consemnarile
protocolului operator sunt dictate de medicul
curant.
Daca pacientul a fost anesteziat altfel decat
local, foaia de observatie va contine ?i fi~a
anestezica cu Insemnarile medicului anestezist,
iar daca a fost ingrijit in seqia de terapie intensiva,
foaia de observatie c1inica va contine ~i foaia de
observa~ie anestezica ~i de terapie intensiva,
completata tot de catre medicul anestezist.
Evolu~ia c1inica presupune Tnregistrarea (de
catre medicul rezident sau extern/student) a
modificarilor de stare generala, a eventualei
astenii, mentionarea febrei, a durerilor spontane
sau provocate (In ce circumstante?), a apetenteL
greturilor!varsaturilor (cantitate? tip?),
meteorismului abdominal, a prezentei scaunului
(numar? aspect?), a diurezei, a tusei (frecventa?
aspect?) sau dispneei, a existentei cefaleei,
vertijului, confuziei, insomniei, etc. Evolutia locala
presupune inregistrarea starii pansamentului
(curat/patatllmbibat - cu ce fel de secretii sau
produse patologice?), a plagii (suple sau infiltrate?
etan~a sau dehiscenta?), a drenajului (cantitate?
aspect?), etc. Ea este urmata de planul explicit de
investigatii ~i masuri pentru ziua in curs decis de
catre medicul curant (de exemplu repetarea ECG,
consult boli interne, c1isma evacuatorie, piasa rea
unei sonde nazo-gastrice, monitorizarea diurezei,
spalatura vaginala)
Medica~ia este prescrisa zilnic de cMre
medicul curant, trebuie sa fie justificata de
evolutia c1inica ~i va fi ordonata pe categorii de
tratament: etiologic (antisecretor, antiinfeqios),
patogenic (antiinflamator, antispastic, prokineticL
simptomatic (analgetic, antiemetic, antitusiv),
profilactic (antitrombotic, antiulceros) ?i suportiv
(rehidratare, nutritie enterala/parenterala,
vitamine, etc). Vor fi indicate forme farmaceutice
(com primate, supozitoare, fiole.), doze (exprimate
In miligrame sau unitati), cale (sublingual, oral,
intra-rectal, subcutanat, intramuscular,
intravenos), viteza (In bolus, lent) ?i ritm de
administrare (Ia cate ore sau de cate ori pe zi). Tn
situatia prescriptiilor speciale, de tipul transfuziilor
sau preparatelor din plasma sau sange, sau a
medicamentelor cu regim special (a toxicelor sau
stupefiantelorl, mentiunea administrarii efective
va fi facuta de catre persoana (asistenta medicala
sau medicul) care a realizat-o.
Ultima pagina sau Foaia de temperatura
este, de fapt, un sinoptic al evolutiei clinice a
pacientului ?i consemneaza grafic variatiile zilnice
de temperatura, puis, tensiune arteriala, precum ?i
diureza, prezenta scaunelor, tipul de regim igieno-
dietetic, administrarea medicatiei de urmarit In
timp (antibiotice, anticoagulante, citostatice),
momentul investigatiilor speciale sau al operatiei
(~i zilelor postoperatorii), eventual variatiile zilnice
5

2. Aspecte deontologice ale practicii
chirurgicale pentru studenlii medicini~ti
Sorin Paun
Stagiul practic efectuat de studen~ii
medicini~ti in clinicile de chirurgie prezinta unele
particularitati atat universitare, pedagogice cat ~i
deontologice. Aceste ultime cerinte sunt impuse
de interaqiunea nemijlocita a studentului cu
pacientul chirurgical, cu personalul medical
implicat In acordarea Ingrijirilor medico-
chirurgicale dar ~i cu colegii sai.
Comportamentul studentului medicinist In
cadrul stagiului practic de chirurgie pe care-I
efectueaza (atat In anul IV de studii universitare
cat ~i in anul V) este, In primul rand, subscris
curriculei universitare In vigoare, In conformitate
cu patologia chirurgicala de studiat. In cadrul
fiecarei discipline, sub Indrumarea cadrelor
universitare desemnate In acest scop, fiecare
grupa de studenti studiaza subiectul prevazut de
programul de studii pentru fiecare zi de stagiu. CU
toate acestea, studen~ii trebuie sa respecte dlteva
reguli generale de comportament adecvat in
cadrul acestor seqii chirurgicale.
Participarea studentilor medicini~ti la
activitatea zilnica a unei sectii de chirurgie implica
respectarea regulilor ~i obiceiurilor prevazute prin
Regulamentul de organizare ~i funqionare al
spitalului respectiv. Dintre acestea, pot fi
reamintite interdietia fumatului, a consumului de
bauturi alcoolice, evitarea situa~iilor conflictuale
verbale sau fizice, purtarea echipamentului de
protectie, tinuta Ingrijita. ~i decenta In fata
pacientului, dezinfeqia mainilor, lipsa consumului
de alimente In spa~iile neamenajate In acest sens
~i In momente nepotrivite precum ~i altele. Aceste
prevederi, care tin de domeniul organizatoric-
administrativ, contureaza ~i ele caracterul dar ~i
tinuta unui profesionist In domeniul medical,
lucruri care fac compatibil studentul medicinist cu
activitatea normala a unei sectii de chirurgie.
Participarea studentilor medicini~ti la
activitatea clinica zilnica dintr-o seqie de chirurgie
se face sub Indrumarea directa a cadrului
universitar desemnat de catre ?eful disicplinei de a
conduce procesul de Invatamimt al grupei
respective de studenti. Persoana desemnata In
acest sens (de obicei, asistent universitar,
doctorand cu frecventa sau alt medic specialist
desemnat pentru activitati didactice) este
responsabila direct de actul medical pe care-I
realizeaza studentul medicinist iar acesta nu poate
fi efectuat fara acordul ~i In afara Indrumarii
directe ~i nemijlocite al cadrului didactic.
Efectuarea unui gest medical asupra pacientului
chirurgical de catre studentul medicinist fara
acordul cadrului didactic supervizor sau In lipsa
acestuia constituie Incalcare a regulamentului de
ordine ~i funqionare a spitalului respectiv dar ~i
Incalcarea prevederilor Art.370 din Legea 95/2006
(care statueaza faptul ca profesiunea de medic,
implicit realizarea actului medical, se efectueaza
de catre persoanele fizice posesoare ale unui titlu
oficial de calificare In medicina, adica diploma de
medic sau certificat de medic specialist) care
descrie faptul ca actul medical poate fi realizat
doar de catre cei specializati In acest domeniu.
Participarea studentului medicinist la actul
medical este permisa doar In unitati medicale
desemnate ~i ca unitati de Invatamant universitar
- In cadrul acestor structuri medicale, pacientul
~tie ~i accepta participarea la actul medical asupra
sa ?i a persoanelor aflate In proces de Invatamant
medical, sub stricta ?i directa Indrumare a
tutorelui pedagog,
Cu privire la faptul ca pacientul are dreptul
de a fi informat asupra identitatii ?i statutului
profesional al furnizorilor de servicii de sanatate
(drept al pacientului prevazut de Art.5 alin.l din
Legea 46/2003), este obligatoriu ca In timpul
desfa?urarii stagiului de chirurgie, studeniii
medicini~ti sa poarte la loc u?or vizibil ecusonul pe
care sa fie inscris numele ?i calitatea sa de student
al Universita~ii de Medicina ~i Farmacie Carol
Davila din Bucure~ti. Mai mult decat atat, In
momentul cand studentul ia contact direct cu
pacientul, Incepand chiar cu momentul realizarii
anamnezei, acesta este obligat sa se prezinte
pacientului In calitatea sa de student la medicina,
aflat In stagiul practic de chirurgie, sub
Indrumarea cadrului universitar desemnat. Tn
acest mod, pacientul va ?ti ca relationeaza cu 0
persoana care are calitatea de a afla detalii despre
boala sa iar gesturile medicale care, eventual, vor
fi facute asupra sa de catre studentul respectiv,
vor fi supervizate direct ?i nemijlocit de catre 0
persoana competenta, Mai mult decat atat, este
7
util ca studentul sa detalieze pacientului
chirurgical prezenta sa In procesul de Invatamant
medical nu ca un experiment pe care-I realizeaza
cu pacientul ci ca 0 co-participare activa, soldata
doar cu Invatarea actului medical de catre elev de
la maestrul sau - In acest mod, pacientul nu se va
simti "ca un cobai" aflat la dispozitia Incercarilor
medicale pe care studentul le-ar putea tenta cu
corpul sau iar acest lucru trebuie bine subliniat
pacientului. Refuzul pacientului de a relationa cu
studentul medicinist trebuie adus la cuno~tinta
medicului supervizor pentru ca acesta, prin
autoritatea sa profesionala ~i didactica, sa
remedieze situatia respect iva (pacientul fiind
informat, Inca de la internare, de faptul ca In acea
unitate sanitara se desfa~oara activitate
universitara pe care ~i-o asuma In cursul spitalizarii
sale).
Tn discutia pe care studentul medicinist 0
are cu pacientul chirurgical, In scopul realizarii
anamnezei sau a diligente10r de stabilire a
diagnosticului pozitiv, informatiile medicale pe
care acesta Ie poate oferi pacientului sau nu pot fi
apreciate ca informatii complete sau competente,
ci doar cu titlu informativ. Acest lucru trebuie
precizat de catre student - faptul ca nu poate oferi
informatii sau interpretari ale datelor medicale
decM la nivelul sau de pregatire profesionala
(uneori chiar este indicat de a raspunde
pacientului ca nu stapane~te informatia medicala
corecta ceruta de acesta!) - pentru a nu se afla In
situatia In care date privind starea de sanatate,
interventii1e medica Ie propuse, riscurile potentiale
ale fiecarei proceduri, alternativele existente la
procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii
tratamentului ~i nerespectarii recomandarilor
medicale precum ~i date despre diagnostic ~i
prognostic sa fie prezentate inexact sau incomplet
pacientului (prin acest lucru Inca1cfmdu-se
prevederile Art.6 din Legea 46/2003).
Studentul medicinist este obligat sa se
adreseze pacientului utilizand un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei
de speciaJitate, eventual in limba materna sau in
alta limba straina pe care pacientul 0 cunoa~te
(daca nu vorbe~te limba romanaL tocmai pentru a
fi sigur ca informatia medicala oferita de acesta sa
fie inteligibila de catre pacientul In cauza (In
conformitate cu prevederile Art.8 din Legea
46/2003). Studentul va evita sa ofere pacientului
detalii specifice bolii acestuia care implica luarea
unei decizii directe privind consimtamantul
imediat despre actele diagnostice sau terapeutice
ce urmeaza a fi efectuate - de aceea, este de
preferat ca discutia cu pacientul despre boala sa,
discutie care va duce la luarea unei decizii
medicale, sa se desfa~oare In prezenta
Indrumatorului didactic care are capacitatea de a
conduce 0 astfel de comunicare medic - pacient.
In acela~i context, intocmirea ~i eliberarea
de documente medica Ie privind pacientul internat
sau consultat nu poate fi realizata de catre
studentul medicinist decat In prezenta
Indrumatorului sau de stagiu practic
responsabilitatea completarii corecte ~i complete
a actelor medicale (documente profesionale,
?tiintifice ~i, nu In ultimul rand, medico-legale!)
revine In totalitate medicului licentiat, nu
studentului medicinist. Acesta poate completa
datele medicale lntr-un document oficial doar la
Indrumarea directa a asistentului de grupa, cu
scopul direct de a lnvata nemijlocit cum se scriu
aceste acte (completarea unei retete, Inregistrarea
In registrul de consultatif, completarea foii de
observatie c1inica a pacientului, redactarea
biletului de externare ?a.). Mai mult decat atat,
studentul medicinist nici nu are cum sa semneze
aceste documente medicale - el nu posed a parafa
de medic, ~i nu are calitatea oficiala de a-~i Inscrie
numele sau pe documentele respective.
Este recomandabil ca eliberarea
documentelor medicale catre pacient sau
apartinatorii acestuia sa nu fie realizata de catre
studentul la medicina In absenta medicului titular
al cazului. Tnmanarea documentelor medicale
pacientului care se externeaza sau care a terminat
consultul medical, reprezinta un moment In care,
de obicei, i se aduc explicatii ~i comentarii
suplimentare titularului actelor medicale
(pacientului) - aceste explicatii ~i comentarii pot
contribui decisiv la finalizarea relatiei medic-
pacient dar, mai ales, la consolidarea Increderii pe
care pacientul 0 capata In medicul sau fata de
boala cu care lupta. Daca in acel moment locul
medicului curant este luat de catre studentul
medicinist, fara 0 experienta c1inica adecvata,
relatia medic-pacient poate fi afectaUi indirect.
Tn relatia pe care 0 are direct cu pacientul,
atitudinea non-verbala a studentului medicinist
trebuie sa fie una corespunzatoare actului
8
medical. Este recomandabil ca mimica ~i gestica
timarului medicillist sa nu fie una care sa aduca
atingere demnitatii ~i orgoliului persoanei
bolnave cu care acesta interactioneaza - acest
lucru este cu atat mai dificil de realizat de catre
student cu cat pacientul are 0 stare de
instabilitate psihica data de Insa~j boala sa. La
acest lucru se adauga nelncrederea pe care
pacientul 0 manifesta reflex fata de orice act
medical. In aceasta situatie, gesturile deplasate
sau yorba necontrolata a unui student medicinist
chiar grimasa sau privirea ironica, pot constitui
motive de reclamatie a pacientului la adresa
cooptarii studentilor la actul medical ~j, In
consecinta, la refuzul sau categoric de a participa
la Invatamantul universitar medical.
Orice situatie conflictuala aparuta In relatia
profesionala pe care studentul medicinist aflat In
stagiu practic de chirurgie 0 are cu personalul
unitatii medicale respective trebuie imediat adusa
la cuno~tinta Indrumatorului de grupa, Este valabil
atat In cazul discutiilor neprincipiale sau
contradictorii cu asistentele medicale, infirmierele,
brancardierii cat ~i cu ceila1ti medici seniori sau
rezidenti dar ~i cu ceilalti colegi studenti aflati In
stagiul practic. De obicei, aceste conflicte apar din
lipsa de Intelegere a rolului ~i limitelor partilor
implicate In conflict - pe de 0 parte, dorinta
studentului de a-~i depa~i conditia sa de incepi3tor
in domeniul medicinii cu impulsivitatea gestu!ui
grabit, pe de alta parte a~a-zisa superioritate a
celorlalti lucratori din domeniul sanitar care ii
subapreciaza pe cei care sunt la inceput de cariera
~i nu au experienta necesara. Solutia conflictului 0
poate media doar indrumatorul universitar care
are atiH autoritatea cat ~i experienta necesare
aplanarii litigiului.
In timpul stagiului practic de chirurgie este
interzis ca se efectueze Inregistrari video sau
fotografii care sa prezinte pacientii internati, cu
exceptia cazului In care ace~tia I~i dau
consimtamantul expres pentru acest lucru.
Pozele-suveniruri efectuate de studenti cu
telefonul mobil sau camere porta bile nu sunt
admise in timpul stagiului de chirurgie, pentru a
proteja identitatea pacienti10r care ar putea fi
surprin~i in acele instantanee ?i care ulterior se
pot indrepta impotriva personalului medical
pentru Incalcarea prevederilor Art. 20 din Legea
46/2003.
o alta regula importanta pe care studentii
medicini?ti trebuie sa 0 respecte in timpul
activiU3tii lor practice este aceea de a pastra
confidentialitatea datelor medicale, de a nu
divulga secretul medical al pacientului chiar ~i
dupa decesul pacientului. Este tentant pentru un
incepator intr-ale medicinii de a povesti tuturor
din jurul sau despre cazul medical consultat In
timpul stagiului efectuat dimineata la spital, mai
ales daca acesta reprezinta un personaj public sau
cu notorietate. Pastrarea s€cretului medical
reprezinta 0 cerinta a medicinii pe care studentul
trebuie sa-I deprinda cat mai repede, Chiar daca
este prevazuta clar In Juramantul lui Hipocrat (pe
care orice student medicinist II va depune la
sfar~itul carierei sale universitare ?i la Inceputul
drumului sau profesional ca medic), aceasta
cerinta este prevazuta ~i de Art. 21 din Legea
drepturilor pacientului.
Practica chirurgicala pentru studentii
medicini~ti poate inregistra variate aspecte
deontologice - ramane ca acestea sa subscrie
regulilor generale ale rela1iei medic-pacient,
rela1ie pe care timarul student trebuie sa 0
deprinda prin invatatura, observatie directa ~i
experienta de lucru.
Bibliografie:
1. Legea 46/2003 drepturilor pacientului
(Monitorul Oficial, Partea I nr. 70 din
03/02/2003)
2. Codul de Deontologie Medicala (Monitorul
Oficial nr. 298 din 7 mai 2012)
3. Manual de Chirurgie pentru studenti, Editura
universitara "Carol Davila" Bucuresti, 2009. vol.
II. (sub redaqia. E.Bratucu)
9
 insuficien.a card ~ - are
3. Semiologia capului ~i gatului
(pareza ridicatorulu -= -·atea
inchiderii pleoapelor p rc:; : 2. • ~ ::a: rul i
Valentin Titus Grigorean,
Aurelia Mihaela Sandu, lonu? Simion Coman
pleoapelor).
Tn cazul globilor oculari patolog c putem
intalni exoftalmia (proeminenta acestold - in
Pentru examinarea c1inica a capului ?i boala Basedow, miopatii, neoplasme cand este
gatului folosim cele patru tehnici de baza: unilaterala), enoftalmia ("infundarea" acestora - in
inspeqia, palparea, percutia ?i auscultatia. hipotiroidism, deshidratari, boli consumptive),
Inspectia ?i palparea sunt cele mai folosite in lagoftalmia (Iargirea fantei palpebrale fara
aceasta regiune, pe cand percutia ?i auscultatia ne exoftalmie in paralizia faciala periferica,
sunt utile numai In anumite situatii [1]. osteoperiostita TBC), convergenta sau divergenta
acestora (strabism). Tulburari de motilitate ale
Semiologia capului globilor oeulari se Tntalnesc in hipertiroidie ~i
in primul rand, ne atrage atentia marimea nistagmus. Modificarile de culoare ale
capului. Aceasta poate fi normala, putem intalni conjunctivelor apar In ieter, hemoragia
microeefalia (cap mai mic deeM normalul) sau subconjunctivala, hiperemia conjunctivala
macrocefalia (cap mai mare deeM normalul). profunda, edemul conjunctival. Cristalinul poate fi
Simetria capului poate fj modificata atunci opacifiat (cataracta), deplasat (congenital,
cand proemina diverse procese tumorale cum ar fi posttraumatic, subluxat (sindromul Marfan) sau
chistele sau hemangioamele [1,2]. poate lipsi - afakie. Glanda lacrimala po ate fi
Forma capului este modificata In anumite inflamata (daeriocristita), poate prezenta
conditii patologice precum oxieefalia, cea mai hipersecretie (corpi straini conjunctivali,
severa forma dintre craniosinostoze, in care conjunctivita, keratita, boala Basedow sau
craniul este alungit, de forma conica. OXicefalia nevralgie de trigemen) sau tulburari de evacuare
apare In cazul inchiderii premature a suturilor (inflamatia canalului lacrimo-nazal sau paralizia
coronare ?i lambdoide, putand fi asociata cu faciala periferica). Sclera poate avea 0 coloratie
leziunea nervului VIII cranjan, eompresiunea galbena (icter), albastra (sindromul Lobstein),
nervului optic, deficienta mentala ?i sindactilie neagra sau bruna (boala Addison), Tn timp ce
[3,4]. corneea poate prezenta un inel cenu~iu albastrui
La examinarea scalpului se pot observa (depuneri lipidice - gerontoxon, la varstnici sau in
cicatrici, plagi, dermabraziuni, formatiuni caz de hipercolesterolemie} sau un inel de culoare
tumorale. brun-verzui (inel Kayser-Flaischer ce apare in
Tn ceea ce prive?te pihul, patologic putem boala Wilson} [5].
Intalni modificari ale densitatii acestuia Faciesul poate '1mbraca 0 multitudine de
(hipertricoza - congenitale, In neoplazii, porfirie, forme ~i poate orienta diagnosticul catre 0
traume repetate, dupa simpatectomie; alopecie - anumita patologie. Apar modificari caracteristice
radioterapie, citostatice, boli infeqioase grave) In diverse boli endocrine (boala Basedow,
sau ale culorii sale (canitia sau albirea precoce a mixedem, sindromul Cushing, boala Addison,
parului ce poate aparea in boala Basedow, carcinoid}, boli neurologice (boala Parkinson,
sindromul Cushing, epilepsie; perii cancero?i, peri paralizia faciala, miopatii, sindrom pseudobulbar},
negri, ce nu incarunlesc, descri~i ca fenomene boli cardiace (valvulopatii mitrale, triscupidiene,
paraneoplazice). insuficienia cardiac2i), hemopatii (anemie,
La inspectia pleoapelor putem observa poliglobulie), boli diges ive (gastrita, icter,
edem (hipoproteinemii, inflamaIii locale sau de neoplazii digestive, ciroza hepatica avansata), boli
vecinatate, hepatopatii cronice, edem Quincke, respiratorii (BPOC, astm, pneumonie), colagenoze
neoplazii), xantelasme sau mici proeminente alb- (sclerodermie, LES, dermatomiozj e) etc.
galbui ca urmare a depunerii colesterolotice Nasul poate atrage aten ia asupra unor
(hiperlipoproteinemii, ateroscleroza, litiaza biliara leziuni locale dar ?i a unora generale. Astfel, nasul
colesterolotica), echimoze (traumatisme), cianoza In ?a" poate fi tonstitutio ai, ea urmare a unui

10
lues ereditar sau poate aparea posttraumatic.
Nasul cu eruptie rozata, "in fluture" poate releva
un lupus eritematos sistemic, pe cand nasul ro?u
poate fi determinat de afeetiuni locale (acnee
rozacee, furuncul intranazal, limfangite) sau de
etilismul cronic.
Gura poate fi deviata Tn cazul unor asimetrii
maxilare sau dentare, a unei pareze faciale sau a
unei hemipareze de tip central, Tn timp ce buzele
pot prezenta paloare (anemie), cianoza (asfixie,
insuficienta circulatorie, compresie pe vena cava
superioara), edem (edem Quincke, mixedem),
ulceratii (?ancru sifilitic, tuberculoza, infeetie
streptocoeica traumatisme sau neoplazii) (6,7).
Afectiunile inflamatorii ale capului sunt
reprezentate In buna masura de osteomielita,
meningoencefalita sau de abcesele cerebra Ie, un
rol important jucand ?i procesele inflamatorii ale
tesuturilor moi precum foliculita, furunculul,
carbunculul sau inflamatia glandei parotide.
Tumorile capului se pot Imparti In tumori ale
tesuturilor epicraniene, tumori ale craniului ?i
tumori intracraniene. Tumorile iesuturilor
epicraniene pot fi reprezentate de tumori ee
provin din glandele sebacee (benigne - chistul
sebaceu; tumori maligne - earcinomul glandelor
sebaeee), tumori de origine vaseulara (angiomul
Iimitat la nivelul scalpului sau eel cu extindere
osoasa ?i endocraniana), tumori de origine
nervoasa (neurofibromul ?i paehidermia
vorticeloasa a pielii capului), metastaze ale pielii
capului ?i epiteliomul pielii capuluL Din tumorile
craniene fac parte tumorile maligne craniene
(primitive - sarcomul osteogenetic, sareomul
Ewing, limfosarcomul, mielomul multiplu ~i
sareomul cu mieloplaxe, sau seeundare), tumori
ale boliii craniene ~i alte afeqiuni craniene rare
(osteoame - exocraniene sau endocraniene,
meningioame ale bazei craniului asociate cu
hiperostoza, ehistuile dermoide ?i epidermoide,
angioame, cefalhematomul osifieat, lacunele
craniene).
Semiologia gatului
Inspeqia gatului poate evidentia Tn primul
rand aspecte tipice de tinuta sau unele poziiii
patologice prod use de anumite afeciiuni: gatul
lung (caracteristic tinerilor, persoanelor longiline,
sJabe), gatul scurt (modificare congenitala de
pozitie datorata scurtarii la na?tere a mu~ehilor
11
sternocleidomastoidieni, Tntalnindu-se mai ales la
varstnici), tumefierea difuza a gatului (ce apare In
edemu\ "Tn pelerina" produs de compresiunea
traumatica a toracelui sau de compresiunea venei
cave superioare), tumefierile asimetrice ale gatului
(ce apar In cazul unor flegmoane, abeese, gu?a,
anevrisme arteriale, tumori primare sau
metastatiee, diverticuli esofagieni cervicali, etc),
cicatricile tegumentelor regiunii cervicale (cicatrici
liniare dupa supuratii sau eicatrici vicioase dupa
arsuri sau adenite tuberculoase) sau venele
jugulare externe ce sunt vizibile median ?i lateral
la varstnici ?i persoanele slabe ?i care pot fi
dilatate, turgescente In caz de hipertensiune Tn
mica circulaiie sau Tn 5upraTncarcarea circulatiei
sangvine cu cre~terea presiunii venoase centrale.
In regiunea laterocervicala inspeciia poate arata
contractura mu~chiului sternocleidomastoid ian,
cu fnclinarea capului Tn poziiie laterala - tortieolis.
Tn regiunea cervicala. anterioara inspeciia glandei
tiroide poate reliefa un tegument ro~u-Iucios,
prezent Tn tiroiditele acute (2,3}.
La palparea regiunii cervicale se poate
observa aspectul tegumentelor - suplu sau rigid,
infiltrat, Tmpastat, edematiat. Tegumentul are pliu
cutanat sau lipse?te atunei cand este infiltrat In
afeciiunile inflamatorii sau neoplazice.
Formatiunea tumorala poate avea 0 consistenta.
chistica (senzatia de lichid sub presiune - chistul
branhial, ehistul tireoglos), fluctuenta (senzatia de
lichid), inflamatorie (moale), carnoasa sau dura -
lemnoasa (metastaze ganglionare ale
neoplasmelor de tract digestiv, respirator, san).
Palparea coloanei cervicale se face prinzand
apofiza spinoasa a fiecarei vertebre Tntre police ~i
index ~i urma.rind mobilitatea anormala sau
durerea. Palparea unei formatiuni pulsatile poate
sugera prezenta unui anevrism, In timp ce 0
formatiune reductibila indica un diverticul
esofagian.
Palparea tiroidei stabile~te marimea, limitele
acesteia, asimetria, fixitatea sau mobilitatea faia
de planurile superficiale ~i profunde, consisten1a
(mai mult sau mal putin dura cu suprafata neteda
sau neregulata) ~i intensitatea sensibilitatii
dureroase a glandei. Marimea sau consistenta
glandei se palpeaza cu varful degetelor.
Consistenta dura ?i uniforma sugereaza 0 tiroidita
lemnoasa sau neoplasm tiroidian.ln gu?a netoxica
consistenta este moaie, fluctuenta indica 0 9 u~a
chistica. Este important.3 precizarea limitei
inferioare, daca patrunde sau nu in scobitura
suprasternala ~i daca prezinta 0 prelungire
mediastinala. Lobul tiroidian se palpeaza intre
police ~i celelalte degete. Nodulii tiroidieni de
peste 0,25 cm se pot palpa iar duritatea mare
indica un neoplasm. Durerea la palpare este
prezenta In tiroiditele acute sau cronice. Suprafata
glandei poate fi neteda (gu~a coloidala) sau
boselata (gu~a multinodulara) [8,9J.
Percu~ia regiunii cervicale este utilizata mai
putin ~i se folose~te mai ales la nivelul coloanei
cervicale, prin percutie digitala sau cu ciocanul de
reflexe la nivelul fiecarei vertebre.
Auscultalia poate surprinde un thrill la
nivelul unei tumori sau un suflu sistolic In cazul
unui corpuscul carotidian sau In cazul
hipertrofiilor tiroidiene difuze intens vascularizate.
Afeqiunile inflamatorii ale regiunii cervicale
sunt reprezentate de limfadenite ?i tiroidite.
Limfadenita cervicala acuta are frecvent 0
sursa de inoculare situata la nivel bucal,
otorinologic sau generala, mai rar 0 sursa de
inoculare regionala, cutanata. Evolutiv, tendinta
este de interesare initiala a unui singur nodul, ce
cre?te in volum, capata 0 consistenta ferma,
elastica, devine dureros, procesul cuprinzand
treptat li nodulii limfatici, stadiul final fiind eel al
unui adenoflegmon. Proeesul poate difuza ulterior
la nivelul lojelor superficiale submandibulara sau
retrosternala, loja vasculara In lungul tecii
carotidiene, lojile previscerale Intre trahee ?i
mu~chii subhloidieni, retrovisceral intre esofag li
fascia prevertebrala, un caz deosebit de grav fiind
intalnit in momentul raspandirii procesului septic
la nivel mediastinal. In adenoflegmonul profund
semnele inflamatorii clasice de obicei lipsesc,
eritemul tegumentar devenind evident tardiv.
Limfadenita cervicala eroniea se manifesta
prin aparitia unui nodul, de obicei solitar, eu
volum creseut, indolor. Exista cazuri, precum cel al
infeqiei tuberculoase, cfmd se intalnesc multipli
noduli in diverse stadii de evolutie ce intereseaza
lanturi ganglionare bilateral [10,11 J.
Tumorile regiunii cervicale sunt
reprezentate de:
A) Tumori ale sistemului limfatic
Tumorile benigne limfatice pastreaza
earacterele generale ale oricarei tumori de acest
fel, prezentand semne elinice variate in funetie de
volumul lor ~i, ea atare, de fenomenele de
eompresiune pe care Ie determina,
Tumorile maligne limfatice sunt
caracterizate, de cele mai multe ori, prin aparitia
unei formatiuni indurate, cu noduli> 2 cm. Daca
procesul tumoral survine la varste tinere, poate
sugera prezenta unui limfosarcom sau a unei boli
Hodgkin, In timp ce aparit;a la varste inaintate ne
poate duce cu gfmdulla 0 determinare secundara
a unui neoplasm situat la nivel oro- sau
nazofaringian, esofagian, toracic, mamar sau
gastric. Boala Hodgkin prinde initial un ganglion
laterocervieal stang, urmand ulterior ~i alte grupe
ganglionare. Predomina la adultul tanar.
Ganglionii invadati sunt duri, nedurero~i, grupati,
adesea mobili. Se manifesta prin deformarea
regiunii ~i aparitia rapida a fenomenelor de
compresiune. Alti ganglioni afectati, pe langa cei
laterocervicali, sunt cei axilari, inghinali,
mediastinali ~i mezenterici. Limfoamele maligne
nonhodgkiniene sunt mase tumorale ganglionare
nedureroase, mobile, renitente. In general, apar
mai multe mase tumarale In acela~i teritoriu.
Epiteliomul branhial este 0 tumora ce apare
aproape exclusiv la barbati cu varsta de peste 50
de ani, situandu-se in partea laterala a regiunii, In
vecinatatea osului hioid, de care adera. Procesul
cuprinde treptat toata jumatatea respectiva a
gatului, aparand fenomene de compresiune [12].
B) Tumori glomice
Aparitia unei tumor; la aeest nivel se face
lent, identificarea acesteia facandu-se pe baza
compresiunii asupra bifurcatiei carotidiene ~i a
fenomenelor hemodinamice aparute conseeutiv,
sau prin eompresiunea exercitata asupra nervilor
vag ~i hipoglos. Formatiunea este mabi/a in sus
lateral, prezentfmd suflu sistolic ~i efect pulsatil.
C) Tumori ale tiroidei.
C).1. Tumori benigne. Gu~a endemica
reprezinta arice hipertrofie epiteliala benigna a
glandei tiroide datorita unui proces hiperplazic de
natura distrofica. Este difuza sau nodulara, avand
drept caracter comun non-toxicitatea. Poate
interesa unul sau ambii lobi, luand aspectul "in
potcoava" sau chiar inelar, in jurul traheii.
Apartenenta la tiroida se realizeaza prin
antrenarea formatiunii tumorale In mi~carea de
12
deglutitie. 0 alta forma de tumora benigna
tiroidiana este gu~a toxica, aparuta in cazul unei
impregnari exagerate a organismului cu hormoni
tiroidieni, ca urmare a unei secretii ~i eliberari
excesive a acestora.
C).2. Tumori maligne.Se dezvolta in cea
mai mare parte a cazurilor pe 0 gu~a preexistenta,
in specialla femei de peste 50 de ani. Caracteristic
este faptul ca 0 gu~a latenta i~i cre~te volumul ~i
consistenia in cateva saptamani, in zona
respectiva devenind dura, lemnoasa. In stadiul
evolutiv extracapsular, procesul tumoral
invadeaza atat glanda cat ?i tesuturile
Inconjuratoare, determinand dureri violente prin
comprimarea filetelor nervoase ~i fenomene de
compresiune. Constant apare adenopatia
jugulocarotidiana ~i submandibulara [13,14].
0) Tumori ale paratiroidelor
E) Tumori cervicale congenitale
Sunt in mare parte constituite din
formatiuni chistice ce reprezinta resturi
embrionare ale canalului tireoglos (situate In
regiunea mediana) sau ale arcurilor branhiale
(situate In regiunea laterocervicala). Chistul
dermoid este situat In ?antul auriculotemporal ~i
In regiunea parotidiana sau in regiunea supra- ~i
subhioidiana, In lungul marginii ventrale a
mu?chiului sternocleidomastoid ian ?i In regiunea
tirohioidiana. Reprezinta 0 mica incluziune ce
cre?te progresiv, putand ramane neobservata
pi:ma spre pubertate. Chistul mucoid adera de
marginea distala a osului hioid, recunoscandu-se
dupa mi~carile de ascensiune pe care Ie face in
timpul deglutitiei. Este 0 formatiune indolora,
u?or renitenta ~i nedureroasa.
F) Alte tumori cervicale - tumori vasculare,
tumori lipomatoase, tumori nervoase periferice
(neurofibromul, schwannomul), fibromul,
fibrosarcomul, leiomiomul, leiomiosarcomul,
carcinomul bazo-celular, carcinomul spino-celular,
melanomul [15,16J.
3. Patologie chirurgicala vol. III-D. Gavriliu,
Editura Medicala, Bucure?ti, 1977
4. Ballenger's Otorhinolaryngology: Head and
neck surgery, James Byron Snow, PMPH-USA,
2009
5. Otorhinolaryngology: Head and neck surgery,
M. Anniko, Springer, 2009
6. Tratat de patologie chirurgicala - sub redaqia
Nicolae Angelescu, Editura Medicala, Bucure?ti,
2003
7. Tratat de chirurgie - sub redaqia Irinel
Popescu, volumul VIII, Chirurgie Generala,
Partea IB, coordonator Irinel Popescu, Editura
Academiei Romane, Bucure?ti, 2008
8. Le Book des ECN - la revue du practicien -
redactor Laurent Karila, Editia In limba romana
redactor Elena Adriana Ro?u, Editura Medicala
Universitara "Iuliu Hatieganu" C1uj-Napoca
9. Endocrinologie c1inica - Balan M., Stancu H.,
Editura Medicala, Bucure~ti, 1967
10.Manual de chirurgie pentru studenti - sub
redaqia Eugen Bratucu, volumul I, Editura
Universitara "Carol Davila", 2009
11.Manual de chirurgie - sub redaqia Irinel
Popescu, Mircea Beuran, volumui 1, Editura
Universitara "Carol Davila", 2007
12.Patologie ORL - Prof. Dr. Doc. ~t. Garbea, Dr, P.
Milo?escu, Dr. AI ~tefanu, Dr. R. Olariu, Editura
Didactica ?i Pedagogica, Bucure?ti, 1980
13.0to-Rino-Laringologia - Dumitru Cristea,
Editura Academica, Galati, 2002
14.Tratat de chirurgie ORL ?i chirurgie cervico-
faciala - Dr. Cod rut Sarafoleanu, Editura
Academiei Romane
15.Semiologie chirurgicala - sub redactia Evstafii
Cicala, Chi~inau, 1999
16.Chirurgia In semne ~i simptome - Dorel Firescu,
Galati,2008

Bibliografie
1. Elemente de semiologie c1inica chirurgicala -
Pavel Simici, Editura Medicala, Bucure?ti, 1983
2. Principii Ie chirurgiei - Seymour I. Schwartz,
Editura Teora, 2007

13
 modificari la nivelul tegumentului sanului,
4. Examenul clinic al sanului
retraetie areolara, scurgere mamelonara.
Angela 5andru, Cristian Bordea, Pentru a surprinde modificari mlnlme,
Alexandru Blidaru, Silviu Voinea inspectia trebuie realizata cu pacienta dezbracata
pana In talie, avimd la dispozitie 0 sursa buna de
Patologia glandei mamare este frecvent
lumina. Regiunea mamara este analizata vizual
Intalnita In toate etapele vietii unei femei, cu
atat din fata cat ~i din profil, preferabil cu pacienta
predominanta unei anumite forme anatomo-
In ortostatism In timp ce membrele superioare
patologice in funqie de varsta. Daca tinem cont
sunt plasate pe rand In 3 pozitii diferite:
ca peste 50% din femei sunt diagnosticate In
• Pe langa corp, relaxate
timpul vietii cu mastopatie fibrochistica
• Ridicate deasupra capului, pentru 0 mai
(procentul ajunge pana la 80 % pe studii de
buna expunere a cadranelor inferioare
autopsie), iar 1 din 9 femei dezvolta un cancer
• Cu mainile apasate in ~old pentru a
mamar, intelegem importanta examinarii regiunii
contracta mU$chii pectorali. Prin aceasta
mamare In cadrul oricarui examen clinic de rutina.
manevra se exercita 0 traqiune asupra
American Society of Clinical Oncology
ligamentelor Cooper care fixeaza glanda
recomanda ca orice femeie intre 20-40 de ani sa
mamara la piele ?i la fascia pectorala.
beneficieze In cadrul controlului medical anual ~i
Daca, datorita unor diverse procese
de examen clinic al sanului, iar dupa 40 de ani,
patologice, ligamentele Cooper sunt
acesta sa se efectueze obligatoriu Inainte de
scurtate Intr-o anumita regiune a
mamografia de screening.
glandei mamare, Incordarea pectoralilor
Odata cu introducerea pe scara larga a
determina aparitia unor pliuri
mamografiei ~i ecografiei, In opinia multor autori,
neregulate la nivelul tegumentului
examenul clinic a devenit derizoriu, considerandu-
supraiacent zonei respective sau chiar a
se ca investigatii1e paraclinice sunt superioare In
unei denivelari.
detectarea anomaliilor glandulare ~i deci
Uneori 0 retractie cutanata minima devine
suficiente. Totu?i, numeroase studii atesta ca un
vizibila doar la aplecarea In fata a pacientei.
numar semnificativ de cancere mamare nu sunt
vizualizate de mamografie, fiind insa suspicionate
de examenul clinic. La femeile intre 40 - 50 de ani,
procentul de tumori mamare maligne (certificate
de examenul anatomopatologic), care nu au
expresie mamografica, dar determina modificari
decelabile clinic, este mai mare decat la femeile
peste 50 de ani. De aceea examinarea amanun1ita
a glandei mamare trebuie sa faca parte integranta
din orice consult clinic general.
Examenul clinic al regiunii mamare consta in
anamneza, inspeqia ?i palparea glandei mamare
?i a ganglionilor limfatici regionali (axilari, sub ~i
supraclaviculari, mamari interni). Fig. ,- Retraclie tegumentara

Anamneza trebuie sa furnizeze urmatoarele
informatii: varsta, antecedente familiale
pato!ogice (mai ales cancer mamar ?i ovarian),
antecedentele personale fiziologice ~i patologice,
eventualele medicamente utilizate, istoricul bolii
pentru care padenta s-a prezentat la medic cu
consemnarea momentului aparitiei ~i a evolutiei
semnelor ~i simptomelor. Cel mal frecvent acestea
sunt: mastodinie, tumora mamara palpabila,
In cadrul inspeqiei sunt culese date despre:
• Pozitia glandei mamare: In mod normal, la
adult, glanda mamara este situata pe
peretele toracic anterior intre coasta a 11-
a ?i a VI-a, In plan orizontal, ~i intre
marginea sternului ~i linia axilara medie,
In plan vertical.
• Forma, dimensiunile ?i conturul sanilor,
care variaza cu varsta, numarul

14
 sarcinilor, dar ~i cu rasa ~i originea
etnica.
• Aspectul pielii supraiacente cu referire la
culoare, desen venos, suplete,
integritate (cicatrici, eroziuni).
• Prezenta unor eventuale defecte
congenitale sau dobandite de
dezvoltare ale glandelor mamare, uni
sau bilateral:
- Polimastia - existenta unei glande
mamare accesorii, eventualitate rar
Tntalnita (sub 1% din femei),
localizata cu predilectie Tn axila; de
cele mai multe ori este bilaterala
- Politelia - aparitia unor mameloane
supranumerare de-a lungul crestelor
mamare, ce se Tntind din axila pana
In regiunea inghinala. Mameloane
ectopice pot fi identificate la ambele
sexe, Tn proportie variabila (1 - 6%
din populatia generala) ?i de multe
ori sunt confundate cu un nev
pigmentar.
- Amastia - absenta congenitala a
sanului
- Amazia - absenta tesutului
glandular, dar prezenta
mamelonului, care de cele mai multe
ori este iatrogena (de exemplu:
postrad ioterapie pentru diverse
afeqiuni intratoracice la fetite 'i'n
perioada prepubertara)
- Atelia - absenta congenitala a
complexului areolo-mamelonar
- Hipoplazia - subdezvoltarea unui
san uni sau bilateral; poate fi
congenitala sau iatrogena
- Hipertrofia (Gigantomastia)-
cre~terea excesiva a sanilor cu
pastrarea structurii histologice
normale, Tn general bilaterala (apare
mai frecvent la rasa neagra)
- La barbat poate fi observata
ginecomastia, uni - sau bilaterala
• Evidentierea unor anomalii asociate ale
peretelui toracic care pot crea imaginea
unei false asimetrii mamare:
- Hipoplazia mu~chilor pectora1\ -
asocierea dintre hipoplazia
unilaterala (mai frecvent pe dreapta)
a mu?chilor pectorali, cutiei toracice
~i glandei mamare este cunoscuta
sub denumirea de sindrom Poland
- Stern 'i'nfundat (pectus excavatum)
- Deformari ale coloanei toracice
(scolioze)
Nu toate modificarile remarcate constituie
semne de boa la, unele putimd fi constitutionale:
de exemplu 0 u?oara diferenta de volum Intre cei
2 sani este prezenta la majoritatea femeilor, sanul
stang fiind mai mare Tn 62% din cazuri.
Dimensiunea sanilor unei femei poate varia de la
foarte mici (micromastie) la foarte mari
(macromastie), indiferent de greutatea, Tnaltimea
~i forma corpului acesteia, fiind 0 trasatura
determinata genetic.
Asimetria mamara cu apari1ie recenta ~i
progresiva are, cu mare probabilitate, un substrat
patologic. Modificarea formei sanului, prin aparitia
unei bombarl sau a unei retractii, ce nu constituie
urmarea directa a unui traumatism recent,
reprezinta, de cele mai multe ori, expresia
dezvoltarii unei tumori benigne sau maligne In
zona respectiva.
Retraqia tegumentara spontana sau
provocata de diverse manevre (solicitand
pacientei sa ridice bratele deasupra capului, sa-~i
apese palmele pe talie sau sa se apiece In fatal
este rezultatul scurtarii ligamentelor Cooper, fie
datorita invaziei neoplazice directe, fie fibrozei
posttraumatice. De?i considerata un semn indirect
de malignitate, retraqia tegumentara poate fi
determinata ~i de multe leziuni benigne, cum ar fi:
necroza grasoasa, boala Mondor (tromboflebita
superficiala a venei toracoepigastrice sau venei
toracice laterale), adenoza sclerozanta.
fnveli?ul cutanat care acopera glanda
mamara poate fi afectat In cursul unor procese
patologice ale structurilor subiacente sau al unor
boli dermatologice localizate (erizipel, herpes
zoster) sau generalizate (metastaze cutanate).
Edemul pielii simului creeaza aspectul clasic
de "coaja de portocala" cu pielea Tngro?ata,
lucioasa, In tensiune ~i porii dilatati. Cel mai
frecvent, este localizat In cadranele inferioare ?i
regiunea periareolara, dar poate fi ~i generalizat.
Daca este consecinta unui cancer mamar, edemul
este determinat de tromboza neoplazica a
limfaticelor dermice.
15
 subiacenta, ci de tulburarile circulatorii
determinate de greutatea excesiva a sanilor.
La nivelul mamelonului poate fi observata
fie 0 retractie (sau chiar inversiune), fie 0 eroziune
ce intereseaza strict mamelonul sau se extinde
spre areola. Retraqia mamelonara (Fig. 3), ca ~i
cea tegumentara, ridica In primul rand,
suspiciunea unei leziuni maligne, dar poate fi ~i
rezultatul unui abces cronic subareolar cu
Fig. 2 - Edem in coaja de portocala inflamatie periductala ?i fibroza consecutiva ce
scurteaza ductele (galactoforita retractila).
Edemul glandular, ?i implicit ?i eel
Ulceratia mamelonului, care nu se vindeca prin
tegumentar, se pot dezvolta, In grade variabile,
tratament topic local ~i are tendinta de extensie
consecutiv unor procedee terapeutice care
centrifuga, necesit.3 examen citologic prin
interfereaza cu drenajullimfatic al sanului:
amprentare pentru ca poate fi expresia bolii Paget
• Post limfadenectomie axilara pentru
(FigA).
diverse afeqiuni (melanom malign,
limfom, cancer mamar)
• Post biopsia unei adenopatii
supraclaviculare ipsilaterale
• Post radioterapie pe sanul operat
conservator In cadrul tratamentului
cancerului glandei mamare.
• Dupa interventii chirurgicale la nivelul
sanului, mai ales In cadranul supero-
extern
Hiperemia tegumentara poate fi 0
Fig. 3 - Retraqie areolo-mamelonara
manifestare a unei afeqiuni cutanate locale
(celulita, chist sebaceu, piodermita) sau a unei
leziuni glandulare subiacente (mastita, abces
mamar). In prezenta unui san ro?u, marit de
volum, In tensiune, provocarea 0 constituie
stabilirea diagnosticului diferentiallntre 0 mastita
carcinomatoasa ~i una infeqioasa. Probabilitatea
unei etiologii neoplazice este crescuta daca:
• semnele inflamatorii locale, respectiv
hiperemie, coaja de portocala, nu sunt
insotite ?i de durere, febra, frisoane
(prezenta simptomelor sistemice ar Fig. 4 - Soala Paget a sanului
pleda pentru etioJogia infeqioasa)
A doua etapa a examinarii clinice a sanului
• inflamatia persista nemodificata dupa 0
este palparea aJ carei scop principal este sa
cura scurta de antibiotice cu spectru
difereniieze nodularitatea normala, fiziologica a
larg. In aceasta situatie se impune
sanului, de un nodul tumoral. La femeile
biopsia pentru tran~area diagnosticului
menstruate, examenul clinic este mai dificil din
fnsa eritemul nu are intotdeauna 0
cauza ca textura sanilor este cel mai adesea
semnificatie patologica: la unele femei cu sani
neregulata, micronodulara, cu accentuarea
volumino?i, pendulosi, se observa cvasiconstant 0
modificarilor premenstrual. De aceea se
coloratie ro?u-pal a pielii care acopera p0rtiunea
recomanda ca examenul clinic sau/~i imagistic sa
lor cea mai decliva. Hiperemia se remite In
se efectueze intre zilele 6-12 ale ciclului menstrual,
c1inostatism ?i nu este determinata de 0 leziune
perioada In care sanii sunt mai supli.

16
 Palparea sanilor se executa cu pacienta In 2 Limitele palparii tin de dimensiunea sanului,
pozi~ii: in ortostatism (mainile pacfentei aplicate consistenta lui, localizarea, dimensiunea ?i
pe ?old) ?i In c1inostatism (bratele pacientei caracter1sticile tumor1i ?i nu In ultimul rand, de
plasate sub sau deasupra capului). Examinarea In experien~a examinatorului. Se considera ca, In
ortostatism faciliteaza identif1carea unor general, pot fi identificate prin palpare tumorile
eventuale leziuni in cadranul supero-extern (CSE) care au depa?it 1 em.
?i prelungirea axilara a glandei, iar palparea in Tn cazul detectari1 unei formatiuni tumorale,
c1inostatism permite 0 mai buna caracterizare 0 trebuie specificate urmatoarele date:
leziunilor din cadranele inferioare. Plasarea elocalizarea - la nivelul unui anumit cadran
mainilor sub cap favorizeaza etalarea sanului pe ?i mai precis, prin pr01ectarea unui ceas
peretele toracic ceea ce reduce grosimea glandei imaginar peste regiunea mamara, se
dintre mana examinatorului ?i planul musculo- apreeiaza ora la care este situata
osos subiacent. leziunea ?i distanta faia de areola.
Tn diverse studii retrospective sensibilitatea e Dimensiunea - trebuie determinata cu
examinarii clinice a sanului de a detecta 0 tumora exactitate ?i nu estimata, prin masurarea
maligna a fost cuprinsa Intre 54 - 59 %. Pentru a diametrului cel mai mare al tumorii ?i al
cre?te acest parametru este obligatorie d1ametrului perpendicular pe acesta
examinarea unei arii care, la prima vedere, pare • Delimitarea - nodul cu margini nete, clar
mai mare decat proieqia glandei, dar care In demarcate de restul glandei (mai
realitate cuprinde ?i eventualele prelungiri ale degraba benign) sau imprecis delimitate
acesteia (presternala, subclaviculara, axilara): de la de tesutul InconjuriHor, cu care pare ca
clavicula la ?antul submamar, de la linia axilara se continua (mai degraba malign)
medie la mijlocul sternului. Au fost descrise 3 • Forma ?i contur - rotunda, lobulata,
modalita~i de explorare a zonei mentionate, in neregulata, etc
funqie de direqiile in care se parcurge suprafa~a • Consistenta - moale, fluctuenta, renitenta,
regiunii mamare: el astica, ferma, du ra (suspici u ne de
• Radial, pe un traseu asemanator razelor malignitate)
unui cere: se Incepe palparea de la • Mobilitatea pe planurile adiacente -
periferia sanului ?i se Inainteaza superficial ~i profund
centripet spre mamelon, astfel e Sensibilitate spontana sau la palpare.
parcurgand In sens orar sau antiorar De asemenea trebuie meniionat daca
intreg sanul leziunea este unica sau exista mai multe tumori
e Cercuri concentrice: pornind de la mamare
mamelon, glanda este palpata de-a Caracteristicile clinice ale une1 tumori
lungul circumferintei unor cercuri cu mamare maligne sunt: forma neregulata cu limite
raza din ce In ce ma; mare difuze, consistenta ferma, inegala, aderenta la
• Linii verticale: presupune palparea de-a tegumente ?i la planurile profunde ?i in general
lungul unor benzi verticale succesive, absen~a durerii.
Intinse de la clavicula la grilajul costal Aceste elemente permit formularea corecta
submamar, pareurgand sanul In a diagnosticului ~i daca exista suspic1unea cl1nica
totalitate de la linia medio-axilara la cea de malignitate se impune Incadrarea tumorii In
medio-sternala. categoria T corespunzatoare din stadializarea
Cele mai bune rezultate pentru examenul TNM.
sanului sunt furnizate de palparea cu buricele Din motive descriptive, glanda mamara este
degetelor II-IV pentru ca la acest nivel se gase?te 0 impariita In 5 cadrane de urmatoarele linii
concentra~ie mare de receptori. Se executa imaginare: 0 axa vertical a ~i una orizontala ce se
mi?cari circulare de marimea unei monede, cu intersecteaza la nivelul mamelonulu1 ?i care
aplicarea In fiecare punet a 3 nivele de presiune: delimiteaza 4 cadrane, la care se adauga un cere
superfic1ala, medie ?i profunda. trasat la 1 cm in exteriorul areolei, In interiorul
caruia se Inscrie cadranul central. Repartitia

17
glandulara nu este uniforma la nivelul celor 5
cadrane, cantitatea maxima de ~esut fiind situata
In CSE (~ 50%), urmat de cadranul central (~ 18%).
Studiile au ariHat ca ?i incidenta cancerului este
diferita la nivelul cadranelor, cu respectarea
distribu~iei glandulare, fiind semnificativ mai mare
In CSE. In cazurile cand 0 tumora este localizata la
limita dintre doua cadrane, ea va fi atribuita
cadranului In care se gase?te cea mai mare parte a
ei. Insa, daca tumora este situata In proportii
relativ egale In cere doua cadrane, se va considera
ca apartine cadranului cu prognosticul eel mai
grav. Fig. 6 - Tumora mamara ulcerata la tegumente
Pentru a aprecia mobilitatea unui nodul pe
Examenul clinic al glandei mamare se
planul profund, clasic se practica manevra Tillaux:
lncheie cu exprimarea mamelonului, 0 manevra
Incercarea de a mobiliza tumora In timp ce se
controversata. Scurgerea mamelonara poate fi
exercita 0 opozi~ie la mi?carea de adduqie a
spontana sau provocata de presarea sanului sau
bra~uiui pacientei. Prin aceasta manevra se
areolei ?i este descrisa la 5 - 9% din femeile care
contracta mu?chii pectorali, iar daca tumora este
se prezinta la medic. Galactoreea reprezinta 0
aderenta de fascie sau chiar invaziva In mu?chi,
scurgere mamelonara lactescenta, spontana, de
atunci mobilitatea ei scade. Acela?i rezultat, de
cele mai multe ori bilaterala, care nu este asociata
contraqie a pectoralilor, se obtine solicit2lnd
cu sarcina sau alaptarea. In majoritatea cazurilor
pacientei sa l?i apese mainile pe ?olduri.
este determinata de 0 patologie extramamara.
Exista autori care considera ca
numai
scurgerea spontana are relevan~a clinica, In timp
ce al~ii 0 investigheaza ?i pe cea provocata. Se
com prima cu 0 presiune moderata baza
mamelonului ?i regiunea areolara intre police ?i
index ?i se observa, dad exista, aspectul secretiei
(Iactescenta, hemoragica, purulenta, brun-verzuie,
etc) ?i exteriorizarea uni sau pluriductala. De cele
mai multe ori, este vorba de ectazie canaliculara
sau papilom intraductal. Prezen~a unei scurgeri
sanghinolente uniductale ridica suspiciunea de
malignitate ?i obliga la investiga~ii ulterioare, de?i
Fig. 5 - Tumora mamara fixate la m. Pectoral probabilitatea de a diagnostica un carcinom este
Aderen~a unei tumori la tegument poate fi In jur de 1 %. Clasic se considera ca
scurgerea
spontana - indiferent de pozitia pacientei, se mamelonara este sugestiva pentru cancer cand
vizualizeaza 0 retractie sau 0 lncretitura (ridare) a este spontana, unilaterala ?i hematica.
pielii supraiacente, sau provocata de anumite
manevre care pun In tensiune tesuturile din jurul
tumorii - ridicarea bratelor deasupra capului,
contractia pectoralului sau cautarea paralelismului
pliurilor cutanate. Aderenta la piele nu este
neaparat semn de malignitate, majoritatea
leziunilor cu componenta inflamatorie insotindu-
se de acest semn.

18
 dimensiunea (se considera patologic diametrul
peste 1 cm), consistenta, mobilitatea (fata de
ceila1ii ganglioni, dar ,?i de peretele toracic),
sensibilitatea. Daca caracteristicile ganglionilor
palpati sugereaza probabilitatea invaziei
neoplaziee, se impune incadrarea intr-una din
subdiviziunile de N (N 1-N 3) din clasificarea TNM.
Prezenta unui ganglion marit de volum, dur,
fixat, ridica suspiciunea de malignitate ?i obliga la
explorare imagistica (cel putin ecografie) ~i/sau
examen histopatologic.
Examinarea c1inica a axilei are 0 acuratete
Fig. 7 - Scurgere mamelonara redusa, la aceasta contribuind prezenta infiltrarii
Examenul clinic al glandei mamare la barbat lipomatoase. Palparea unor ganglioni axilari cu
parcurge acelea~i etape ca la femeie, patologia caractere de benignitate (diametru sub 1,5 em,
fiind Tn mare masura similara, dar mult ma; rara. elastici, mobili) este relativ frecventa, fiind
Cea mai frecventa leziune la barbat este Intalnita la aproximativ 30 % din persoanele
proliferarea benigna a glandei mamare care se sanatoase. Pe de alta parte, in jur de 40 % din
nume~te ginecomastie. Tn cele mai multe situatii pacientii cu cancer mamar ?i metastaze In
este bilaterala ~i atunci are, cu mare probabilitate, ganglionii axilari, certificate de examenul
o cauza extramamara. Este clasificata tinand cont anatomopatologic, nu au ganglioni palpabili sau
de etiologia ei In: modificati clinic. Exista ?i reversul medaliei:
e Fiziologica: neonatala, prepubertala sau prezenia unei adenopatii axilare ferme, dureroase,
pubertala ~i a varstnieului cu mobilitate diminuata, nu este neaparat semn
e Pato!ogica: h;pogonadism, tulburari de cancer, ci poate fi eonsecinia unui panaritiu,
endocrine (hipertiroidism), metabolice hidrosadenite, plagi sau erizipel al membrului
(ciroza alcoolica), etc superior sau a unor boli infeqioase sistemice. Rar,
e Farmaeologica: multiple medicamente au adenopatia axilara poate reprezenta 0 metastaza
ca reaqie adversa aparitia gineeomastiei de la 0 neoplazie cu alta localizare decat glanda
eldiopatica: fara 0 cauza identificabila mamara: cancer gastric, de col uterin, de ovar ~i
Important este diagnosticul diferential intre constituie semnullrish.
ginecomastie?i cancerul mamar. Pentru palparea fosei supraclaviculare,
Examinarea completa a glandei mamare examinatorul se pozitioneaza fie Tn faia, fie in
presupune ?i aprecierea c1inica a ganglionilor spatele pacientei, aceasta fiind Tn ortostatism sau
regionali: axilari ~i supraclaviculari. Ganglionii a~ezata pe un scaun. Identificarea unei adenopatii
mamari interni, care apartin tot eategoriei de N, In sub sau supraclaviculare, mai ales cu caractere
general nu sunt accesibili palparii. Ei devin modificate (diametru peste 1 cm, dura, fixata),
evidenii clinic doar cand sunt sediul unor ridica un grad inalt de suspiciune privind posibila
metastaze voluminoase. etiologie neoplazica, mamara sau cu alta
Un abord bun al axilei se obtine cu pacienta tocalizare. Adenopatia supraclaviculara stanga,
In ortostatism, Tn fata examinatorului, cu mainile semnul Virchow - Troisier, este de cele mai multe
sprijinite pe umerii acestuia, ceea ce permite ori expresia unui cancer cu localizare
relaxarea pectoralilor. Este mai u~or pentru intraabdominala, c1asic gastric, dar ?i ovarian, de
examinator sa palpeze axila dreapta cu mana col uterin, renal, testicular, limfom. Adenopatia
stanga ~i axila stanga cu mana dreapta. Se supraclaviculara dreapta se asociaza mai frecvent
patrunde cu degetele reunite pana Tn varful axile; cu un proces expansiv intratoracie sau esofagian.
~i se coboara prin mi?cari circulare pe grilajul Descoperirea unei adenopatii axilare sau
costal, similar cu palparea sfmului. supraclavieulare poate reprezenta unica
La sfar~itul examinarii se noteaza numarul manifestare a unei neoplazii eu punct de plecare
ganglionilor identificati, localizarea lor, nedeterminat. in majoritatea situatiilor este yorba

19
despre un cancer mamar ocult, dar nu este
exclusa nici originea tegumentara (mai ales
melanom malign), pulmonara, In sfera ORL,
digestiva sau genitala.
Examenul clinic In cazul unui san operat
este mai dificil, mai ales in cazul unei interventii
conservatoare pentru 0 leziune maligna. insa
probleme poate pune ~i palparea sanului dupa 0
biopsie excizionala pentru 0 tumora benigna,
daca procesul de vindecare s-a realizat printr-o
fibroza excesiva. Zona cicatriciala neregulata sau
marginile indurate ale glandei restante
postoperator pot fi confundate cu 0 leziune nou
aparuta.
Tn cazul unei paciente care a fost supusa
unei mastectomii radicale, la inspeqie se constata
absenta glandei mamare pe partea respectiva ~i
prezenta la nivelul peretelui toracic anterior a unei
cicatrici oblice, orientata dinspre axila spre
marginea inferioara a sternului, sau transversale.
La palpare, 0 eventuala recidiva este depistata
mult mai u~or decM In cazul interventiilor limitate
datorita grosimii reduse a zonei explorate.
Tratamentul conservator al cancerului
mamar presupune asocierea intre diverse forme
de chirurgie care pastreaza partial glanda mamara
~i radioterapie. Tn urmarirea acestor paciente
trebuie tinut cont de modificarile postterapeutice
ale structurii glandei pe care Ie antreneaza fiecare
procedeu in parte:
-Interventia chirurgicala determina 0
distorsiune arhitecturala cu aparitia unei
cicatrici fibroase ce poate fi confundata
atilt clinic cat ~i imagistic cu 0 recidiva.
- Limfadenectomia axilara, ~i in mai mica
masura biopsia ganglionului santinela,
prin seqionarea vaselor limfatice,
favorizeaza instalarea edemului in
glanda mamara restanta postoperator
- Radioterapia determina la nivelul zonei
expuse 0 endovascularita cu tromboza
consecutiva care accentueaza edemul ~i
fibroza
in consecinla, sanul tratat conservator la
inspectie poate fi hiperpigmentat sau u~or
hiperemic (in functie de timpul scurs de la
iradiere), cu diverse grade de edem, putand
ajunge chiar pana la coaja de portocala. La
palpare se constata 0 cre~tere globala a
consistentei, ceea ce face dificila descoperirea
precoce a unei eventuale recidive prin aceasta
manevra. De multe ori ~i examinarile paraclinice
intampina acelea~i dificultati. In timp insa, 0 parte
din aceste semne se pot atenua ~i sanul ope rat I?i
recapata supJetea. De aceea, examinarea
periodica postoperatorie de catre medicul chirurg
curant este obligatorie, modificarile aparute
precoce fiind frecvent consecinta diverselor
scheme terapeutice, pe cand cele aparute tardiv,
pe parcursul urmanrJl, fiind mai degraba
determinate de 0 posibila recidiva locala.
In cazul reconstruqiei mamare
postmastectomie, cu implant plasat subpectoral,
eventuala recidiva locala este u~or de identificat
clinic deoarece apare subcutanat, deasupra
mu~chiului pectoral, in spatiul fostei glande
mamare. in schimb, urmarirea postterapeutica in
cazurile de reconstructie mamara cu lambouri
musculocutanate ~i proteza este mai complicaUl,
mai ales pentru un examinator lipsit de experienta
In acest domeniu.
Examinarea pacientelor cu interventie
chirurgicala estetica: mamoplastii reductionale,
augmentare cu implant, mamopexie, Iipofiling,
este dificila pentru ca modificarile postoperatorii
sunt greu de diferentiat de 0 patologie mamara
nou aparuta.
Investigatii1e paraclinice, oridt de
sofisticate ar fi , nu trebuie sa se substituie
examenului clinic care poate releva elemente
importante pentru diagnostic, decizia terapeutica
~i urmarirea evolutiei pacientilor.
Bibliografie:
1. Beuran M. Curs de chirurgie pentru studenti,
Capitolul 7 - Patologia glandei mamare,
Editura ILEX Bucure~ti 2013, p 139 - 165;
2. Hughes RE, Webster DJT, Sweetland HM. The
approach to diagnosis and assessment of
breast lumps. In Hughes, Mansel & Webster's
Benign Disorders and Diseases of the Breast,
third edition, Elsevier Limited; 2009. P. 41-56
3. Hall J, Knauss J. An atlas of breast Disease. The
Parthenon Publishing group. New York 2005
4. Morrow M. Physical Examination of the Breast.
Tn: Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne K,
editors. Diseases of the Breast, 4th Edition.
Lippincott Williams & Wilkins 2010.
5. Dixon JM, Thomas J. Symptoms, assessment,
and guidelines for referral. In: Dixon JM, editor.
20

5. Semiologia traumatismelor toracice
Vlad Denis Constantin, Bogdan Socea,
loan Motofe/~ Petrisor Banu, Cristian Bola/au,
Afexandru Corap
Examenul obiectiv al toracelui
Examenul obiectiv al aparatului respirator
cuprinde patru parti: inspeqia, palparea, percutia
~i auscultatia.
1) Inspec~ia
Starea generala a bolnavului trebuie rapid
apreciata. Cei cu stare generala grava pot rapid
evolua spre insuficienta respiratorie ~i au nevoie
rapida de intubatie. Folosirea mu~chilor respiratori
accesori (sternocleidomastoid ian, trapez, pectoral
mare) trebuie remarcata in timpul evaluarfi
initiale. Pozitia bolnavului poate da indicii asupra
patologiei: bolnavii cu bronhospasm sau in timpul
unor exacerbari ale BPOC stau in ~ezut, aplecati
spre anterior pentru a ajuta mu~chii respiratori
accesori. Este de asemenea important de apreciat
pozitia traheei, pe Iinia mediana sau deplasata
lateral. Traheea poate fi deplasata spre partea
bolnava (atelectazie, sindroame de condensare)
sau spre partea sanatoasa (revarsat pleural,
pneumotorax).
Se pot observa plagi toracice, echimoze in
urma unor traumatisme recente, cicatrici ce pot
informa despre interventii chirurgicale toracice
sau traume cu interesarea organelor interne.
Forma toracelui evalueaza morfologia
coastelor ~i a coloanei vertebrale. Se pot intalni
variatii dobandite sau congenitale ale peretelui
toracic. Deformarile congenitale includ pectus
excavatum, deformare In care sternul este
,nfundat raportat la coaste sau pectus carinatum,
caracterizat de protruzia anterioara a sternului.
Cifoscolioza, congenitala sau dobfmdita, este 0
deformare a coloanei vertebra Ie caracterizata prin
incurbare laterala ~i flexie anterioara ce poate
duce la patologie pulmonara restrictiva. Patologia
obstructiva indelungata poate duce la toracele
emfizematos, cu coaste orizontalizate, diametru
antero-posterior marit ~i torace aparent fixat in
inspir profund. Se pot intalni deformari
semnificative dobandite, localizate in trauma sau
procese pulmonare patologice importante
(neoplasm pulmonar, atelectazii, pahipleurita).
Inspectia dinamica urmare~te modificarile
mi~carilor respiratorii ale toracelui. Tipurile
respiratorii evalueaza frecventa, ritmul ~i volumul
respiratiilor unui bolnav. Frecventa respiratorie
normala este de 10-14 respiratii pe minut cu 0 rata
de aproximativ 1:3 a inspirului fata de expir. Trei
tipuri principale de modificari au fost descrise.
Respiratia Cheyne-Stokes este caracterizata de
perioade de apnee interpuse unor perioade de
respiratie accelerata progresiv apoi incetinita.
Indica frecvent uremia sau insuficenta cardiaca
congestiva. Respiratia Kussmaul este 0 respiratie
rapida, cu volum mare cauzata de stimularea
acidotica a centrului respirator ?i poate indica
acidoza metabolica. Respiratia Biot (agonica) este
o respiratie neregulata, alternand intre tahipnee,
bradipnee ~i apnee, un indicator probabil al
instalarii insuficientei respiratorii.
Inspectia extratoracica poate aduce
informatii in plus evaluarii. Cianoza periferica sau
degetele hipocratice pot arata oxigenare de
proasta calitate.
2) Palparea toracelui
Palparea este examinarea tactila a toracelui
care poate evalua durerea, simetria sau asimetria
peretelui ~i a mi~carilor respiratorii, poate decela
crepitatii ~i vibraiiile vocale. Durerea la pal pare
poate aparea in trauma sau in costocondrite. Se
pot asocia cracmente osoase la palpare in
fracturile costale. Asimetria ~i amplitudinea
mi~carilor respiratorii se pot aprecia prin plasarea
mainilor la baza ambelor hemitorace, cu mainile
orientate spre anterior ~i policele la 90 de grade
antingandu-se pe linia mediana sau formand intre
ele un pliu cutanat. In inspir, fiecare mana ar
trebui sa se r9teze dinspre linia mediana in mod
simteric ~i pliul cutanat sa diminue. Mi~carile
inegale sau mi~carile reduse ca amplitudine indica
asimetrie sau excursii diafragmatice insuficiente.
Crepitatiile la palpare semnifica prezenta de aer
subcutanat (emflzem subcutanat), asociat
frecvent cu pneumotorax de aceea~i parte sau
prezenta unui hematom.
Dupa palparea superficiala, 0 examinare mai
profunda a plamanilor ~i a spatiilor aeriene se
poate face prin palparea vibratiilor vocale.
Examinatorul plaseaza marginea cubitala a mainii
~i examineaza simetric diverse zone toracice in
timp ce bolnavul repeta accelea~i cuvinte (cia sic
22
 treizeci ~i trei). Intensitatea vibratiilor transmise limitat dar care poate totu?i aduce informatii
aprecieaza atenuarea sunetelor transmise prin importante. Tn timpul auscultatiei pacientul
parenchimul pulmonar. Diminuarea vibratiilor trebuie sa inspire ?i sa expire cu gura
vocale se Intalne~te la bolnavii obezi, la bolnavii Intredeschisa, mai profund decat In mod normal.
cu BPOe, la cei cu revarsat pleural sau Auscultatia urmare~te acelea?i zone ca pentru
pneumotorax. Accentuarea vibratiilor vocale se percutie ~i trebuie facuta simetric pentru a evalua
Intalne~te In sindroamele de condensare comparativ cele doua hemitorace.
(pneumonii, neoplazii). Murmurul vezicular este generat de
curgerea turbulenta a aerului prin caile aeriene la
3) Perculia plamimul normal. Este un zgomot de intensitate
Percutia se realizeaza plasand degetul 3 al mica, tonalitate joasa ?i perioada inspiratorie mai
mainii nedominante pe peretele toracic ~i lovirea lungc3 decat cea expiratorie. Variazc3 considerabil
articulatiei interfalangiene distale cu degetul trei de la bolnav la bolnav fiind astfel imperativa
al mainii dominante. Percutia ar trebui sa se auscultatia comparativa a celor doua hemitorace.
realizez In regiunile exemplificate In figura 1 ?i Absenta sau diminuarea murmurului vezicular
trebuie sa compare cele doua hemitorace. apare cand lipse~te f1uxul aerian prin regiunea
Percutia produce sunete ce variaza de la mat la auscultata. Se poate observa In pneumotorax,
sonor, timpanic. Zonele cu plamim bine aerat vor hemotorax, revarsat pleural, sindroame de
fi sonore sau timpanice la percutie. Matitatea la consolidare.
percutie indica tesut mai dens ca zonele de Ralurile sunt zgomote patologice
revarsat pleural sau sindroamele de condensare. supraadaugate ce se Tmpart In patru mari
Odata ce 0 anomalie a fost identificata se poate categorii: ronflante, sibilante. subcrepitante ~i
percuta In jurul acelei zone pentru a aprecia crepitante. Ralurile ronflante sunt zgomote
dimensiunea anomaliei. intense, de tonalitate joasa, rezonante,
Zone norma Ie de matitate sunt cele ale comparabile cu sforaitul, care apar Tn ambii timpi
ficatului ~i splinei anterior la baza plamanilor. respiratori. Ralurile sibilante sunt zgomote de
3 Zone normale de timpanism se Intalnesc la nivelul intensitate variabila, de tonalitate Ina Ita, timbru
fornixului gastric ce pot deseori acoperi matitatea ~uierator, care se ausculta In ambii timpi
= splenica. Ca ~i vibratille vocale, sunetele obtinute
= respiratori. Ralurile subcrepitante sunt zgomote
l la percutie variaza In funqie de grosimea tesutului similare unor pocnituri, de intensitati ?i tonalitati
a subcutanat. diferite, care ocupa portiuni variabile din ambii
a timpi respiratori. Ralurile crepitante sunt singurele
e raluri alveolare. Sunt zgomote simliare unor
e pocnituri, de intensitate mica, fine, egale care apar
e numai In a doua jumatate a inspirului. Sunt mult
Ir mai numeroase dupa tuse. Ralurile bron?ice
d (ronflante, sibilante, subcrepitante) semnifica 0
e obstructie partiala a conductelor aeriene
a intrapulmonare fie prin secretii, fie prin leziuni ale
:>
peretelui. Ralurile crepitante semnifica prezenta
~r de Iichid Tn alveolele pulmonare (pneumonia
it bazala).
Fig. 8 - Percu~ie?i auscultatie torace
u Zgomote patologice ce nu tin de aparatul
4) Auscultalia respirator pot fi auscultate In timpul examenului
ai Pozitia ideala pentru auscultatie este cu clinic. Se pot ausculta zgomote digestive ce pot
ie bolnavul In ~ezut. Daca acest lucru nu e posibil, orienta spre diagnosticul de ruptura de diafragm.
e. bolnavul trebuie plasat In decubit lateral de Pneumomediastinul se poate exprima clinic prin
1ii fiecare parte pentru a ausculta posterior. Daca nici auscultarea unor crepitatii sincrone cu zgomotele
In aceasta situatie nu se poate realiza (ATI, trauma cardiace ce dispar la oprirea respiratiei.
;ic majora) asucultarea anterioara ofera un examen

23
 Semiologia traumatismelor toracice
Hipoxia ~i hipoventilatia sunt principalele
cauze de deces la pacientii traumatizati. Evaluarea
ventilatiei are un rol important In timpul evaluarif
initiale (B - Breathing din cadrul ABC). 0 problema
ventilatorie poate fi identificata In timpul evaluarii
cailor aeriene. In mod similar, identificarea sau
aprecierea severitatii unor conditii poate fi facuta
uneori doar ulterior, dupa evaluarea circulatiei sau
folosirea monitorizarii sau a mijloacelor
paraclinice.
Leziunile ce pun In pericol viata trebuie
identificate ~i tratate imediat. Unele leziuni pot
aparea dupa momentul initial ~i pot pune In
pericol viata pe parcursul unei resuscitari. Re-
evaluarea ~i re-aprecierea sunt astfel extrem de
importante, In special daca starea pacientului se
deterioreaza.
Examenul initial descris de Advanced
Trauma Ufe Support (ATLS) presupune aprecierea
~i stabilizarea cailor aeriene, a resipratiei ~i
circulatiei (A - airway, B - breathing, C -
circulation). In timpul primelor minute de la
sosirea bolnavului In centrul de trauma trebuie
luate in calcul intubatia oro-traheala, decompresia
cu aCt pericardiocenteza, frecvent fara luxul
evaluarii imagistice. Examenul secundar va
inregistra, Intr-o manlera meticuloasa,
sistematizata, leziunile Intregului corp, In cazul de
fata, leziunile toracelui. 0 atentie sporita trebuie
acordata venelor gatului, mi~carilor respiratorii,
palparii, percutiei ~i auscultatiei murmurului
vezicular.
Preluarea cazului in departamentul de
urgenta trebuie sa urmeze 0 abordare
standardizata. Preluarea "MIST' (mechanism,
injury, vital signs, treatment) presupune
comunicarea rapida dintre medic, personalul
ambulantei sau anturajul bolnavului.
Principiile de tratament pentru bolnavul cu
1.
trauma majora se intrepatrund frecvent cu
evaluarea bolnavului:
• Evaluare ~i resuscitare simultana
• Examen fizic complet
.Investigatii diagnostice la bolnavul stabil
hemodinamic
·Interventie chirurgicala care salveaza viata
Adunarea informatiilor pentru evaluarea
bolnavului necesita timp. Timpul este deseori 0
resursa pretioasa, iar evaluarea este deseori, In
24
mod necesar, grab ita. Pentru a optimiza eforturile
de resuscitare ~i pentru a evita rata rea unor leziuni
ce pun In pericol viata s-au elaborat multiple
protocoale, dintre care ATLS s-a distantat ca
model. Timpii recomandati pentru evaluare ~i
resuscitare sunt:
• Pentru pacientul instabil hemodinamic -
15 minute
• Pentru pacientul stabil hemodinamic - 30
minute
• Pacientul instabil trebuie sa ajunga In
primele 15 minute fie In sala de operatie
fie In sectia de terapie intensiva
• Pacientul stabil trebuie sa ajunga la
computer tomograf (sau alta
investigatie complexa) In primele 30
minute
Mecanismul traumei
Mecanismul prin care s-a produs trauma
este important pentru ca leziunile penetrante sau
contuziile au fiziopatologii ~i evolutii diferite.
Majoritatea contuziilor sunt tratate non-operator
sau prin interventii simple ca intubarea ~i
ventilatia mecanica sau drenajul pleural.
Diagnosticul leziunilor produse prin contuzii este
mai dificil ~i necesita frecvent investigatii
suplimentare cum ar fi evaluarea computer
tomografica. Plagile necesita mai frecvent
management operator iar investigatiile
suplimentare ~; complexe sunt rareori necesare.
Pacientii cu plagi penetrante se pot deteriora mai
rapid dar se ~i pot recupera mai u~or decat
bolnavii cu leziuni produse prin contuzii.
Evaluarea ini1iala
Scopul principal al evaluarii initiale este de a
identifica ~i trata imediat conditiile care pun viata
In pericol imediat. In ceea ce prive~te
traumatismele toracelui aceste situatii sunt:
Pneumotoraxul hipertensiv
2. Hemotoraxul masiv
3. Penumotoraxul deschis
4. Tamponada cardiaca
5. Voletul costal
1. Pneumotoraxul hipertensiv
Semnele ~i simptomele pneumotoraxului
hipertensiv sunt mai impresionante decM cele
observate in cazul pneumotoraxului simplu iar
interpretarea clinica a acestora este cruciala
 e pentru diagnosticarea ~i tratarea acestei patologii.
1i Pneumotoraxul hipertensiv este caracterizat prin
e prezenta hipotensiunii ~i a hipoxiei.
a La examenul fizic, murmurul vezicular este
?i absent pe partea afectata iar traheea este deviata
spre hemitoracele opus. Hemitoracele poste fi
timpanic la percutie; distensia venelor jugulare ~i
tahicardia sunt constant prezente. Daca bolnavul
o este ventilat mecanic, se declan~eaza alarme
cauzate de presiunile crescute ale cailor aeriene.
n Fata de prezentarea tipica descrlsa anterior,
e exista situatii In practica In care diagnosticul este
ratat sau Intarziat din cauza unor prezentari care
a nu indeplinesc toate conditii1e prezentarii clasice.
a Cu toate acestea, pneumotoraxul hipertensiv ar
o trebui mereu luat In considerare In situatia unui
pacient ce se deterioreaza rapid.
Simptomele pneumotoraxului hipertensiv
includ durerea toracica (90%), dispneea (80%),
la anxietatea, fatigabilitatea, durere acuta
u epigastrica (rar).
2. De~i deseori diagnosticul este pus dupa
)r efectuarea radiografiei toracice, subliniem ca
~i diagnosticul este prin excelenta clinic ~i nu ar
II. trebui Intarziat pana la realizarea investigatiilor
:e imagistice. Gestul initial de tratament este simplu
;ii dar eficient ~i salveaza viata bolnavului.
:r
1t 2. Hemotoraxul masiv
Ie Durerea toracica ~i dispneea sunt simptome
e. des Intalnite. Simptomele ~i semnele asociate cu
ai hemotoraxul traumatic variaza larg In functie de
H cantitatea ~i debitul sangerarii, existentei ~i
severitatii patologiei pulmonare asociate, natura ~i
gradulleziunilor asociate ~i mecanismullezional.
Tahipneea este des Intalnita, Insotita uneori
a e respiratii superficiale. La examenul fizic se
fa onstata frecvent diminuarea sau abolirea
:e urmurului vezicular ~i matitate la percutie. Daca
sangerarea este semnificativ.3 cantitativ, sunt
rezente tahicardia ~i hipotensiunea. Disfunqia
espiratorie este rezultatul injuriilor pulmonare cat
~i a ~ocului hemoragic. La copii, hemotoraxul
ate aparea ~i in absenta leziunilor costale.
Hemotoraxul este Intalnit rar izolat In
r~ntuziile toracice. In aproape toate cazurile se
asociaza leziuni parietale sau leziuni pulmonare.
ui emotoraxul prod us de plagile penetrante este
Ie odus eel mai frecvent de leziuni directe ale unor
ar ase de sange; de~i arterele peretelui sunt eel mai
la
frecvent implicate, trebuie luate In calcul ~i leziuni
intratoracice, incluzand Jnlma, vasele mario
Leziunea de parenchim pulmonar este frecvent
Intalnita in cazul plagilor penetrante ~i duc de cele
mai multe ori la asocierea hemotorax,
pneumotorax. Sangerarea In aceste cazuri este, de
regula, autolimitata.
Hemotoraxul masiv este legat frecvent de
leziunile structurilor vasculare. Sectionarea unor
vase mari poate duce la sangerare masiva ~i
exsangvinare. Manifestarile hemodinamice
asociate cu hemotoraxul masiv sunt cele ale
~ocului hemoragic. Simptomatologia poate varia
de la u~oara la severa In functie de cantitatea ~i
debitul sangerarii ~i de natura ~i severitatea
leziunilor asociate. Deoarece colectille lichidiene
mari pot duce la efect de masa asupra plarnanului
contralateral se pot asocia tahipneea ~i
hipoxemia.
Examenul clinic poate decela escoriatii,
echimoze, durere spontana ~i la palpare, crepitatii
sau mi~cari anormale la palparea unor fracturi
costale, respiratie paradoxala. Matitatea la
percutie se intalne~te In regiunile declive ale
hemitoracelui ~i poate asocia diminuarea sau
absenta murmurului vezicular la auscultatie.
Examenul fizic deceleaza modificari la
percutie ~i auscultatie mai ales la pacientul In
ortostatism dar, ~i atunci, modificarile pot fi
subtile. Chiar ~i 400·500 ml de sange pot sa ocupe
dor spatiul costofrenic. Majoritatea victimelor
traumatismelor sunt examinate In decubit dorsal.
In aceasta situatie sangele nu va ocupa suprafata
diafragmatica ci se va distribui In mod egal pe
suprafata posterioara a spatiului pleural afectat.
Examenul fizic produce rezultate Indoielnice In
astfel de situatii chiar ~i In cazul acumularii unor
colectii importante.
3. Pneumotoraxul deschis
Pneumotoraxul deschis presupune
asocierea unui pneumotorax cu un defect parietal
toracic astfel incat cavitatea pleurala sa comunice
cu exteriorul. In timpul inspirului, presiunea
negativa intra-toracica face ca aerul sa intre In
cavitatea toracica prin defectul parietal mai
degraba decat prin trahee. Lungimea defectului
parietal este mai mica decat lungimea traheei ~i
astfel ofera rezistenta mai mica la trecerea aerului.
Daca diametrul defectului este mai mare de 0,75
25
ori diametrul traheei, aerul va intra preferential In
spatiul pleural prin defectul parietal. Rezultatele
vor fi 0 oxigenare ~i ventilare insuficiente ~i 0
acumulare progresiva a aerului In cavitatea
pleurala. Se poate transforma In pneumotorax
hipertensiv daca defectul parietal creeaza un
lambou ce permite aerului sa intre dar nu sa iasa.
La inspectie se observa 0 plaga penetranta
toracica, suflanta, ce trage aer In inspir ~i poate
face bule vizibile de aero Pacientul este tahipneic
cu respiratii superficiale ?i cu folosirea mu?chilor
accesor; hemitoracele se expansioneaza limitat ~i
se pot decela hipersonoritate la percutie ~i
murmur vezicular diminuat sau absent.
Diagnosticul clinic poate fi Ingreunat de conditiile
acustice din camera de trauma. Cu toate acestea,
diagnosticul este clinic ?i trebuie realizat In timpul
evaluarii initiale.
4. Tamponada cardiaca
Tamponada cardiaca este un sind rom
cauzat de acumularea de lichid In cavitatea
pricardica ce duce la 0 umplere ventriculara
inadecvata ~i consecutiv la compromitere
hemodinamica. Aceasta conditie este 0 urgenta
medicala. Mortalitatea variaza In functie de
rapiditatea diagnosticului, calitatea tratamentului
?i cauza tamponadei. Netratata, patologia este In
mod rapid ?i constant, fatala.
Pacientii se pot prezenta cu dispnee,
tahicardie, tahipnee. Se pot observa extremit.3ti
reci ?i diaforetice. Triada lui Beck sau triada
compresiei acute identifica jugulare turgescente,
hipotensiune ?i zgomote cardiace diminuate.
Triada lui Beck apare mai frecvent In trauma ?1 Tn
cazul acumularilor rapide de lichid pericardic.
Pulsul paradoxal, reprezentat de 0 scadere
inspiratorie mai mare de 12 mm Hg a TA sistolice,
poate fi prezent. Mai pot aparea: semnul
Kussmalul - cre~tere paradoxala a distensiei
venoase ?i a presiunii venoase Tn timpul inspirului;
semnul Ewart - apare la bolnavii cu epan?ament
pericardic cu volum foarte mare ?i presupune
aparitia unei zone de matitate inferior de unghiul
scapulei stangi, zona Tn care la auscultatie se aude
murmurul vezicular. Semnele clasice cum ar fi
distensia jugularelor ?i auscultatia unor zgomote
cardiace absente sau mult diminuate pot fi
absente In trauma. Examinarea ecografica FAST va
indica prezenta lichidului pleural. Un diagnostic
rapid ?i un indice crescut de SUsplclune SUI
necesare pentru a limita morbiditatea
mortalitatea acestei conditii.
5. Voletul costal
Voletul costal semnifica aparitia un
fragment de perete toracic cc se separa de rest
peretelui din punct de vedere anatomic
functional. Acest eveniment presupune existen
a cel pulin 2 traiecte de fractura, per coasta, pe c
putin 2 coaste. Un astfel de segment nu contribu
la expansiunea pulmonara. Semnificatia majora
unui volet costal este ca indica prezenta unei zor
importante de contuzie pulmonara. In majoritatl
cazurilor, severitatea ~i intinderea injuri
pulmonare determina evolutia ~i prognostic
bolnavului.
Examenul clinic deceleaza marci traumati,
la nivelul peretelui toracic (escoriatii, echimo~
leziuni produse de centura de siguranta); palpar,
deceleaza durere ~i prezenta crepitatiilor ~i
mobilizarii anormale pentru fracturile costa
pacientii con?tienti vor relata durere la palpare
In inspir.
Respiratia paradoxala define?
comportamentul respirator al segmentu
desolidarizat. EI se deplaseaza spre interior
inspir ?i spre exterior In expir (fenomen explicat I
mecanica ?i secventa presionala intratoraci<
fenomen cu multiple consecinte fiziopatologic
Respiratia paradoxala se poate pune Tn evider
mai frecvent prin palpare decat prin inspeqie.
Examenul clinic se poate completa
semnele ?i simptomele ce Insotesc leziun
frecvent asociate cu voletul costal: hemotori
pneumotorax, contuzie pulmonara, etc.
Evaluarea secundara
Examinarea secundara este 0 examinare n
completa ~i detaliata ce are ca scop identificar
tuturor leziunilor ?i elaborarea unui plan
investigatii ?j terapie. Leziunile identificate
timpul evaluarii secundare sunt:
1. Fracturile costale
2. Contuzia pulmonara
3. Pneumotoraxul
4. Hemotoraxul
5. Contuziile aortei
6. Contuziile miocardice.
26
 nt Fracturlle costale se pot identifica In timpul Bibliog rafie
,?i examenului clinic. Pacientii con,?tienti descriu 1. Bruckner I. Semiologie medicala. Editura
durere spontana ,?1 la pal pare localizata la nivelul medicala, Bucure,?ti, 2002.
leziunii. Inspeqia poate decela marci traumatice 2. Bickley L. Chapter 7, The Thorax and Lungs. Tn:
toracice iar palparea poate identifica cracmente Bate's Guide to Physical Examination. 9th Ed.
Ul osoase. Pneumotoraxul simplu ,?i hemotoraxul P241-77.
:ul simplu prezinta semnele ,?i simptomele des crise 3. Cohn SM. 'Pulmonary contusion: review of the
,?i mai sus cu exceptia semnelor de colaps circulator. clinical entity.' J Trauma 1997; 42:973-979.
ta Contuzia pulmonara se identifica rareori In timpul 4. Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, Tenquist JE,
:el examinarii clinice. Mecanismul contuzional ,?i Borgstrom DC. Treatment of occult
lie prezenta marcilor traumatice toracice pot orienta pneumothoraces from blunt trauma. J Trauma.
,a diagnosticul. Pot aparea raluri bron,?ice dar fara 1999 Jun; 46(6):987-90.
ne specificitate. Contuziile pumonare masive, 5. Bettencourt P, DelBono E, Speigelman 0, et a/.
ea bilaterale se pot prezenta cu semne de hipoxie. Clinical Utility of Chest Auscultation In
iei Leziunile produse prin contuzie ale miocardului ,?i Common Pulmonary Diseases. Am J Resp (rit
:ul aortei toracice presupun indice mare de Care Med. 1994; 150: p1291-97.
suspiciune ,?i necesita mijloace paraclinice pentru 6. DeGowin R. Chapter 6, The Thorax and
ce stabilirea diagnosticului. Cardiovascular System. In: Diagnostic
le, Examination. 6th Ed. P286-322.
'ea 7. Maitre 8, Similowski T, Derenne J. Physical
a Examination of the Adult Patient with
de; Respiratory Diseases: Inspection and Palpation.
~ '? i Eur Respir J. 1995; 8: p1584-93.
8. Louden RG. The Lung Exam. Clin Chest Med.
?te 1987; 8: p265-72.
lui
In
de
ca;
:e).
lta
cu
lile
'ax,

nai
rea
de
In

27
 aecentuarea disfagiei determinata de ingestia de
6. Semiologia chirurgicala a abdomenului
ali mente reei sau de stres emotional sugereaz3 un
Traian Patra~cu, lulian Brezean, Horia
obstacol functional. In eazul tulburarilor
Doran, Mihaela EmanueJa VI/cu, Octavian
funqionale disfagia este resimtita atat pentru
Mihalache, PetroneJ MustaJea
alimentele solide cat ~i pentru cele lichide sau
poate fi mai accentuata pentru lichide - disfagie
paradoxala. Disfagia doar pentru solide sugereaza
un obstaeol mecanic, debutul insidios,
Semiologia chirurgicala a esofagului
accentuarea progresiva de la solide la liehide este
Oetavian Mjhalache, Trajan Patra?cu sugestiva pentru neoplasmul esofagian (3).
C1asificarea disfagiei In fu nctie de intensitate:
Patologia chirurgicala a esofagului include
Grad 1 = deglutitie normala,
doua grupe de afectiuni:
Grad 2 = Inghite lichide ~i anumite alimente
• afeqiuni functionale: cardiospasmul sau
solide,
acalazia cardiei, spasmul esofagian difuz,
Grad 3 = Inghite lichide ?i semisolide,
refluxul gastro-esofagian;
Grad 4 =Inghite numai lichide,
• afeqiuni organice: stenoze congenitale,
Grad 5 = nu mai poate inghiti lichide, poate
inflamatorii, postcaustice sau
lnghiti saliva
posttraumatice, stenoze tumorale
Grad 6 = sialoree (4)
benigne sau maligne, carpi straini
esofagieni, diverticuli esofagieni,
Odinofagia - durerea la deglutitie. Poate
varicele esofagiene.
avea caracterele unei dureri ascutite sau arsuri
Ambele tipuri de afeqiuni pot beneficia de
sugerand inflamatia mueoasei esofagiene sau
tratament chirurgicalin funqie de stadiul evolutiv
poate apare sub forma unor crampe, torsiuni
al acestora. Cele mai frecvente sunt bolile
sugerand 0 cauza musculara. Aeompaniaza
obstructive ~i pot avea ca ~i cauza fie 0 tulburare
disfagia sau poate surveni de sine statatoare (2).
functionala fie una organica (6).
Durerea are sediul retrosternal sau
Datorita pozitionarii anatomice a esofagului
epigastric ~i poate iradia transfixiant, posterior
acesta este inaccesibil examenului clinic, primul
interscapulovertebral uneori foarte asemanatoare
loc In semiologia afeqiunilor acestuia, fiind
eu durerea cardiaca de care trebuie diferentiata
ocupat de simptomatologie, care are ca substrat
(3). Durerea esofagiana apare dupa constituirea
perturbarea progresiei norma Ie a bolului
leziunilor de esofagita sau In neoplasmele
alimentar, refluxul continutului gastric sau
avansate cu invazie mediastinala. Poate fi
modificari ale mucoasei esofagiene (5).
ameliorata de antiacide sau accentuata de decubit
Sindromul esofagian reprezinta un complex
in eazul esofagitelor de reflux.
de simptome prezent In aproape toata patologia
Regurgita~ia reprezinta revenirea In
esofagiana fiind alcatuit din:
cavitatea bucala a continutului esofagian sau
• disfagie gastric involuntar, fara efort de varsatura.
• durere Regurgitatiile esofagiene sunt datorate unui
• regurgitatie obstacol esofagian pe cand cele gastriee apar In
• sialoree afeqiuni ale jonqiunii eso-gastrice fiind Insotite
de obicei de pirozis.
Disfagia reprezinta senzatia de dificultate la
Sialoreea sau hipersalivatia apare reflex
deglutitie ~i este prezenta In aproape toate
prin iritatia de vecinatate a nervilor vagi sau In
afeqiunile esofagului. Anamneza trebuie sa
obstructiile esofagiene complete atunei cand
obtina date despre debutul acesteia, caracterul
saliva nu mai poate fi lnghitita. Aeeasta poate
intermitent, persistent sau progresiv, tipul de
avea ~i alte cauze In afara celor esofagiene cum ar
alimente de care este determinata (solide sau
fi: stomatite, afeqiuni dentare, amigdaliene sau
lichide) ~i despre factorii care 0 declan~eaza.
faringiene, stari de greata sau In eriza epileptica.
Debutul brusc, caraeterul intermitent ~i

28
 Je Alte simptome asociate afectiunilor are caracter de arsura ~i este calmata de ingestia
In esofagiene sunt: de ali mente. Periodicitatea ("marea perioada") se
or Pirozisul sau arsura retrosternala este cel refera la alternanta perioadelor de lini~te cu cele
ru mai des intalnita la pacientii cu reflux gastro- de activitate In care sunt prezente durerea ~i
w esofagian. simptomele de insotire in special in cazul ulcerelor
lie Fetiditatea respiratiei: in caz de staza gastrice sau duodenale ~i poate coincide cu
za indelungata a alimentelor in esofag. sezoanele de trecere primavara sau toamna sau
)s, Depa~irea peretelui esofagian de leziune se perioade de stres (2,4,5).
te traduce aparitia semnelor determinate de Greata ~i varsaturile pot acompania
afectarea organelor invecinate. Afectarea traheii durerea in cadrul sindromului dispeptic de tip
te: sau laringelui duc la dispnee, tuse, tulburari de ulceros. In cadrul ulcerelor de obicei varsaturile
fonatie. Compresia sau invazia nervilor recurenti sunt alimentare sau acide ~i pot calma durerea.
Ite determina ragu~eala sau voce bitonala, afectarea Varsaturile abundente care contin ali mente
nervilor vagi poate determina tulburari de ritm ingerate in urma cu 2 - 3 zile, cu miros fetid
cardiac, iar compresia pe vasele mari duce la staza sugereaza stenoza pilorica. Aspectul de "zat de
venoasa in teritoriul cervical ~i cefalic (4). cafea" sugereaza hemoragia digestiva superioara
Ite Prezenta sindromului esofagian impune acest aspect, fiind dat de modificarea sangelui in
efectuarea investigatiilor imagistice acestea fiind contact cu secretia acida gastrica.
singurele metode de examinare. Astfel se pot Hemoragiile digestive pot surveni atat In
efectua: endoscopie (esofagoscopie), tranzit cadrul ulcerelor cat ~i In patologia tumorala ~i
He baritat, ecoendoscopie, tomografie necesita explorare endoscopica. Varsaturile sunt
uri computerizata, RMN. Acestora Ii se adauga testele de asemenea componenta importanta a
iau de explorare funqionala manometria ~i pH-metria simptomatologiei in cazul tulburarilor de
Jni (5). evacuare gastrica dintre care fac parte pe langa
lza stenoza pilorica ulceroasa sau tumorala, dilatatia
acuta gastrica, sindromul dumping precoce sau
Semiologia chirurgicala a stomacului ~i
iau tardiv ~i sindromul de ansa aferenta (5).
duodenului
'ior Alte simptome care pot apare in patologia
are gastro-duodenala sunt reprezentate de pirozis
Octavian Mihalache, Traian Patra~cu
ata eructatii, inapetenta (globala sau selectiva),
Patologia gastro-duodenala se manifesta in pierdere ponderala, astenie fizica.
rea
principal prin durere la care sunt asociate adesea
ele
fi greata ~i varsaturile. Anamneza amanuntita are Examen clinic
rolul de a analiza localizarea durerii, iradierea Semnele genera Ie: Pozitia antalgica "In
Jbit
intensitatea, ritmicitatea, factori declan~atori sau coco~ de pu~ca" in cazul durerilor foarte intense
care 0 amelioreaza ~i eventual asocierea cu alte determinate de penetratia ulceroasa sau de
in
sau simptome precum varsaturile, inapetenta, perforatiile cu peritonita. Semnele de denutritie ?i
Jra. pierderea ponderala, tulburarile de tranzit deshidratare pot fi prezente in cazul neoplaziilor
nui orientandu-ne astfel spre diagnosticul corect (4). sau stenozei pilorice. Prezenta adenopatiilor la
r in
Durerea simptom clinic dominant este distanta - supraclaVicular stang - semnul Virchow
localizata in epigastru atat in afeqiunile gastrice - Troisier intalnit In cancerul gastric.
t ite
cat ~i in cele duodenale. Intensitatea variaza in Semnele de hipovolemie (hipotensiune
funqie de leziune de la jena pana la durere atroce. tahicardie agitatie transpiratii reci) asociate cu
flex
1 in Iradierea durerii poate semnala prezenta unei hematemeza sau melena pot orienta asupra
complicatii: iradierea posterioara poate sugera in intensitatii hemoragiei digestive.
and
)ate cazul ulcerelor aparitia penetratiei, iar durerea
difuza asociata cu contractura musculara Examenul abdomenului
n ar
sugereaza perforatia ulceroasa Ritmicitatea durerii Inspectia va urmari mobilitatea
sau
este diferita In ulcerul gastric de cel duodenal abdomenului cu mi~carile respiratorii aceasta fiind
3.
astfelln UD durerea apare la 2-3 ore postprandial diminuata In cazul cre~terii presiunii abdominale

29
determinata de ascita sau meteorism exagerat ~i hematemeza este semn de HDS, cand apare izolat
chiar absenta In cadrul sindroamelor peritonitice. poate avea ca sursa ~i 0 sangerare situata distal de
De asemenea la inspeqie se pot observa unghiul duodeno-jejunal sau poate fi urmare a
modificari de forma ale regiunii epigastrice sangelui ingerat (2).
determinate fie de distensia importanta a Hematochezia reprezinta exteriorizarea
stomacului fie de prezen\a unor formatiuni unei HDS pe cale transanala sub forma de melena
tumorale. amestecata cu cheaguri ~i uneori cu sange
Ausculta1ia poate decela absenta proaspat ~i sugereaza pierderea unei cantitati de
zgomoteJor intestinale - ileus paralitic peritonitic peste 1000 ml intr-un timp scurt (2).
sau combinata cu percutia prezen\a c1apotajului Explorarile imagistice trebuie sa completeze
supraombilical ~i In epigastru, in special a jeune anamneza ~i examenul clinic ~i reprezinta 0 etapa
este sugestiv pentru stenoza pilorica (6). importanUi a diagnosticului. Dintre acestea
Percutia poate decel a prezenta ascite i - endoscopia digestiva superioara este esentiala
matitate deplasabila pe flancuri sau disparitia atat datorita posibilitatii de prelevare de biopsii
matitatii hepatice pneumoperitoneu In cat ~i datorita posibilitatilor terapeutice.
perforatii1e digestive (5).
Palparea poate eVidentia durere epigastrica Bibliografie
pe linia xifo-ombilicala in cazul ulcerelor gastrice 1. C. M. Townsend, Jr, RD. Beauchamp, R.M.Evers,
~i deplasata spre dreapta in cazul celor duodena Ie. K.L. Mattox - "Sabiston Textbook of Surgery",
Apararea ~i contractura musculara sunt prezente 18 th Edition, Elsevier, 2008
in cazul complicatiilor perforative ale ulcerelor sau 2. I. Popescu coordonator - IITratat de chirurgie"
tumorilor. Tot la palpare se poate decela prezenta vol. VIII IS, 2008, Ed. Academiei Romane
tumorilor epigastrice sau a hepatomegaliei care 3. B. Bates - IIA gUide to Physical examination and
poate fi determinata de prezenta metastazelor (6). History Taking", 5 th Edition, J.B.Lippincot 1991
Tu~eul rectal poate confirma prezenta melenei. 4. I. Vereanu coordonator "Patologie
Un loc important in patologia eso-gastro- chirurgicaL3", Editura Tehnoplast, Bucure~ti,
duodenala 11 ocupa hemoragia digest iva 2000
superioara. Aceasta are diverse etiologii: varice 5. M Georgescu - IISemiologie medicala" Editura
esofagiene in cadrul hipertensiunii portale, tumori Didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1998
esofagiene, gastrice sau duodena Ie, ulcerul gastric 6. D. Burlui, C. Constantinescu - IIChirurgie
sau duodenal, ulcerul de stres, polipoza gastrica generala", Editura Didactica ~i Pedagogica
sau duodenala, diverticuli duodenali, Bucure~ti, 1982
angiodisplazii. 7. N. Angelescu redactor - "Tratat de patologie
Clinic hemoragia digestiva superioara se chirurgicala", Ed. Medicala, Bucure~ti, 2003
exteriorizeaza sub forma hematemezei, melenei ~i
a hematocheziei, In functie de cantitatea de s2mge
pierduta la acestea se adauga semnele de ~oc
hemoragic: sete, dispnee cu polipnee, vertij,
lipotimie, tahicardie, puis periferic filiform,
transpiratii profuze, extremitati reci, hipotensiune
mergand pana la colaps (7).
Hematemeza reprezinta evacuarea prin
varsatura a s2mgelui din stomac. Aspectul este de
"zat de cafea", dar dad sangerarea este mare ~i se
produce rapid aceasta poate fi ?i cu sange ro?u
amestecat cu alimente ~i cheaguri. Hematemeza
este urmata intotdeauna de melena (2).
Melena este reprezentata de emisia de
scaune negre lucioase moi, nelegate cu miros de
gudron. Atunci cimd este precedata de

30
 Afeqiunile anexelor tegumentare
9. Semiologia chirurgicala a membrelor
(pilozitate, unghii) pot orienta aspra unei anumite
Bogdan Mastalier suferinte; descoperirea unei micoze interdigitale
poate sa se constituie In poarta de intrare pentru
dezvoltarea unui anumit tip de infeqie.
Semiologia chirurgicala a membrelor se
Prezinta interes din punct de vedere al
refera la recunoa~terea simptomelor ~i semnelor
semiologiei chirurgicale urmatoarele patologii cu
generate de afeqiuni chirurgicale cu localizare la
localizare la nivelul membrelor:
niveluJ acestor extremitati ale corpului:
infectii chirurgicale localizate sau difuze;
traumatisme, patologie infectioasa, patologie
patologie vasculara de tip arterial sau
vasculara, patologie tumorala. Patologia
venos;
chirurgicala a membrelor se refera Indeosebi la
patologie tumorala benigna sau maligna;
afeetiuni ale partilor moi, cele ale scheletului osos
afectare a limfonodulilor ce asigura
fiind destinate unei alte specialitati chirurgicale, ~i
drenajul limfei de la nivelul membrelor,
anume ortopedia. Prezenta drenajului limfatic cu
In cadrul patologiiJor de tip inflamator
statiile limfonodulare corespunzatoare explica
sau tumoral.
interesarea acestora In cadrul unor afeqiuni de tip
Patologia traumaticii este reprezentata de
inflamator-infectios sau de tip tumoral.
existenta de contuzii sau plagi, a caror
Examinarea c1inica a membrelor parcurge
recunoa~tere In contextul episodului traumatic
etapele bine cunoscute:
relatat de pacient este relativ simpla. In acest sens,
culegerea de date despre simptomele
se pot gasi leziuni de tipul echimozelor,
bolii, din relatarea pacientului (date
hematoamelor, escoriatiilor, plagilor taiate,
subiective, rezultate din interogarea
mu~cate, zdrobite sau de alt tip, care se Insotesc
anamnestica a pacientului);
de durere, sangerare, limitare a functionalitatii
examenul clinic obiectiv, numit ~i
segmentului respectiv de membru.
examen fizic, care contine totalitatea
Patologia infeclioasa este reprezentata de
semnelor produse de posibilele afeqiuni
infeqii localizate sau difuze.
chirurgicale care pot afecta membrele.
Principalele infectii chirurgicale localizate
Examenul fizic obiectiv se bazeaza pe
sunt: abcesul cald, infeqiile stafilococice
inspeqie, palpare, percutie ~i auscultatie, la care
(foliculita, furuncul - cu posibiJa forma severa de
se pot adauga diferite manevre (probe) clinice
furuncul antracoid, hidrosadenita - cu posibila
care au ca scop explorarea funqionalitatii
forma severa de hidrosadenita supurativa sau
membrului respectiv In conditiile unei patologii
boala Verneuil), limfangita acuta, limfadenita
date.
ax uta, erizipel, celulita cronica (granulom),
La inspectia combinata cu palpare se pot
actinomicoza. Infectiile localizate ale partilor moi
descoperi:
sunt procese necrozante ~i supurative limitate
modificari ale consistentei, mai mult sau
topografic, determinate de agenti microbieni
ma; putin delimitate, cu aspect
(predomina stafilococul, dar posibil ~i streptococ,
inflamator sau tumoral;
pneumococ, colibacil, anaerobi) sau micotici.
durere;
Abcesele cu localizare somatica (mult mai
modificari de culoare, de tip ischemic
frecvente decat cele cu localiza re viscerala) pot
(paloare) sau staza venoasa (pima la
avea punct de plecare ~i dezvoltare ulterioara pre-
dermita ocra) etc,;
dominant dermic (foliculita, hidrosadenitil,
modificari de temperatura (tegumente
furuncul) sau In profunzine In tesutul conjunctiv
reci In caz de ischemie, tegumente calde
subcutanat hipodermic (Iimfangita, limfadenita,
In caz de fenomene tromboflebitice sau
adenoflegmon).
infeqioase) etc.;
limitari ale funqionalitatii segmentului
respectiv de membru.

60
.-', Fig, 17 - Foliculit.'j inghino-crurala
Fig, 18 - Hidrosadenita axilara
Fig, 19 - Hidrosadenita axilara
Fig, 20 - Limfangita
61
Fig. 21 - Erizipel al coapsei
Principalele infeqii difuze ~i toxice sunt:
celulita acuta difuza nespecifica, flegmonul,
gangrena gazoasa, infeetii1e difuze neclostridiene
microaerofile (fasceita necrozanta, cu forma
particulara de cangrena Fournier cand este
localizata perineal, respectiv gangrena bacteriana
progresiva), tetanosul ?i septicemia. Infeetiile
difuze ~i toxice sunt infeqii cu etiologie
bacteriana de cele mai multe ori dificil de pus in
evidenta, cu evolutie clinica rapida ?i de mare
gravitate, cu prognostic adesea sumbru functional
?i uneori vital, necesitand mas uri terapeutice
dintre cele mai energice, Riscul aparitiei lor este
mai mare acum decat In trecut, In conditiile unei
mari incidenie a patologiei traumatice, a unui rulaj
mai mare al bolnavilor In spitale, a folosirii pe
scara larga a unei aparaturi complexe dar greu de
sterilizat, ca ~i a mijloacelor investigationale ?i
interventionale tot mai numeroase ~j mai
complexe (cateterism, perfuzii, transfuzii, endo-
scopii, aparatura de protezare ventilatorie etc.),
Fig, 22 - Celulita difuza a gambei
 ExisUi diferite manevre elinice menite a
documenta suferjnta arteriala de tip ischemie
cronica:
- proba Buerger consUi in ridicarea la 60-75°
a membrului inferior din pozitia de decubit dorsal
$i efectuarea de mi$cari In articulatiile gleznei ~i
degetelor pfma la aparitia oboselii; daca fluxul
sangvin este deficitar, piciorul devine intens palid,
iar venele de pe fata sa dorsala colabeaza;
Fig. 23 - Gaflgrena gazoasa a bratului
- proba Moskowicz consta in ridicarea
membrului bolnav la verticala, infa~urarea
acestuia cu banda elastica $i mentinerea pozitiei 5
minute; dupa 5 minute, se pune piciorul pe sol $i
se desface banda; coloana de sfmge va cobori
pima la ni elul obstruetiei, recolorand membrul,
mai putin zo
- pro gratarea
membrului a irigata,
dermografiSi zona
neirigata e . _ - .- palida.

- ales la
o erente
Fig. 24 - Gangrena Fournier
0:1 staza
s, edem,
:: pozit ia
- iv.

ai ales

orala
~T';:::'::;';'.': _, unda,
:::>numita
Fig. 25· Fasceita necrozanta a coapsei

erifice
Patologia vasculara este reprezentata de ..... ~·=~~.,...ial $i
afectiuni de tip arterial ~i de afectiuni de tip venos. : e (sunt
Patologia arteriala se manifesta clinic prin
dureri intense, lancinante, de tip ischemic, pat1ial - mane venos
ameliorata de pozitia decliva a membrului superfid
respectiv, la care se pot asocia semne palmei
tegumentare de tipul disparitiei pilozitatii, atrofiei ~""-,,,- ..,\tern a a
epidermice cu aspect alb subtire pergamentat al _-chiul v.
tegumentului. Lipsa de aport sanguin sei, in
corespunziHor explica $i paloarea segmentului de ulsatila
membru afectat.
: palma

62
 stanga a examinatorului, aplicata In stilul este nevoie, cu alternarea ordinei de scoatere a
probei anterioare, pereepe 0 unda garourilor ?i eventuala adaugare de garouri supli-
pulsatila retrograda atunei eand degetele mentare!
mi'linii drepte pereuta erosa venei safene
(daca exista insufieienta valvulara axiala);
proba Brodie-Trendelenburg-Troianov:
bolnavului In elinostatism, cu membrul
.-
inferior ridicat la zen it (golire a sistemului
venos superficia1), i se aplica un garou la
radikina coapsei peste crosa venei
safene interne ?i apoi este trecut In
ortostatism ~ suprimarea brusca a
garoului (efectuata rapid dupa trecerea
Fig. 26 - Dispozi\ia sistemului venos superficial, comunicant ~i
in ortostatism) arata umplerea retrograda profund al membrului inferior (schema)
a varicelor, In caz de incompetenta
- manevre care exploreaza sistemul venos
ostiala a crosei.
profund:
- proba Perthes: membrul inferior bolnav,
- manevre care expJoreaza sistemul venelor
golit de sange la bolnavul aflat in decubit dorsal,
comunicante ~ proba celor 3 garouri (Barrow):
este bandajat cu 0 fa?a elastica trecuta de la
se apliea In plus fata de proba anterioara un garou
degetele piciorului pana la nivelul genunchiului,
deasupra genunchiului (blocheaza comunicanta
avand grija sa nu fie jenata circulatia venoasa
supragonala) ?i un garou sub genunchi
profunda --+ bolnavul este rugat sa mearga ~ se
(blocheaza comunicanta subgonala ~i crosa
urmare~te aparitia durerii timp de 10-15 minute
sefenei externe), aplicate astfel'lncat sa nu jeneze
(prezenta durerilor la mers indica existenta unei
circulatia venoasa profunda, dupa care bolnavul
insuficiente venoase profunde ~ varice
este trecut in ortostatism --+ se pot constata
secundare ce necesita investigatie suplimentara;
urmatoarele:
In acest caz, extirparea varicelor vicariante
umplere a varicelor gambiere In mai
reprezinta 0 gre?eala grava, membrul inferior
putin de 30 de secunde -+ incompetenta
respectiv fiind lipsit poate de singura sa
valvulara ostiala sub nivelul
posibilitate de drenaj venos 0;
comunicantei subgonale;
- proba Delbet Maquot: bolnavului aflat Tn
umplere retrograda In mai putin de 30
ortostatism ; se aplica un garou sub genunchi ?i
de secunde a safenei externe sau a
este rugat sa mearga 10-15 minute ~ trei posibile
segmentului din safena interna situat sub
evolutii: reducere a varicelor (---+ vene
nivelul comunicantei subgonale --+
comunicante competente ?i ax venos profund
incompetenta valvulara ostiala pe comu-
liber), persistenta a varieelor (~ exista insuficienta
nicantele eliberate;
venoasa superficiala ?i a comunicantelor),
umplere a varicelor in mai putin de 30 de
respectiv accentuare a varicelor ~i aparitie a
secunde dupa suprimarea garoului
durerilor (- insuficienta venoasa cronica).
supragonal ~ incompetenta valvulara
ostiala a comunicantelor din treimea
distala a coapsei; Pentru depistarea trombozei venoase
suprimarea garoului de la crosa safenei gambiere, sediu predilect de plecare al unui
interne se interpreteaza similar probei B- tromboembolism, exista manevra Homan, care
T-T. este pozitiva atunci cand apare durere vie In
N.B.: proba trebuie efectuata In eel mult 30 molet produsa prin hiperextensia fortata a halucelui
de secunde, deoarece, dincolo de acest interval, ?i dorsoflexia piciorului la bolnavul cu gamba In
se produce oricum umplere a sistemului venos extensie (este semn de flebotromboza).
superficial prin colectoare situate Intre zonele de
aplicare a garoului; se poate repeta de cate ori

63

Fig. 27· Semnullui Homan (Homan's sign)
Prezenta tromboflebitei superficiale se
cosntata sub forma descoperirii unui cordon
venos dur inflamat dureros, in timp ce tromboza
profunda se Insote~te de dureri vii ~i cre~terea de
diametru a segmentului de membru aflat In staza,
cu indurare a tesuturilor moL
- la nivelul membrului inferior pulsul arterial
se poate palpa la artera femurala (In trigonul
femural Scarpa, situat la baza coapsei ~i delimitat
de mu~chiul croitor - lateral, ligamentul inghinal -
cranial ~i mu~chiul gracilis - medial, unde este
situata lateral de vena fmurala), la artera poplitee
(In fosa cu acela~i nume), la artera retromaleolara
(ram distal al arterei tibiale posterioare, situ at
posterior de maleola interna) $i la artera pedioasa
(artera dorsala a piciorului. ram terminal al arterei
tibiale anterioare, situata In primul spatiu
intermetatarsian).

Explorarea sistemului vascular al membrelor

rnai impJica necesitatea cunoa~terii locului unde
se poate palpa pulsul arterial:
- la nivelul membrului superior pulsul
arterial se poate palpa la artera brahiala (In ~aniul
bicipital medial de la nivelul bratlui) ~i la artera Fig. 30 - palpare puis a. femurala

radiala (fie In ~antul pulsului, situ at pe fata

anterioara a antebratu1ui In vecinatatea
articulatiei pumnului ~i delimitat intre tendoanele
mu~chilor brahioradial ~i flexor radial al carpului,
fie In a~a-numita "tabachera anatornid" situata pe
fata dorsala a mainii ~i delimitata de tendoanele
mu~chilor extensori lung ~i scurt ai policelui);

Fig. 31 - palpare puis a. poplitee

Fig. 32 - palpare puis a. tibiretromaleolara

Fig. 28 - Palpare puis a. brahiala dreapta

Fig. 33- palpare puis popJiteu

Fig. 29 - Palpare puis a. radiala dreapta

64
erial - ai venei axilare (brahiali, laterali),
mul - centrali,
litat - apicali (subclaviculari).
al-
'ste
tee
ara
Jat
Fig. 34- palpare puis a. pedioasa
lsa
rei
~iu Patologia tumorala este reprezentata de tumori benigne sau
maligne.

Tumorile benigne ce pot fi intalnite la

nivelul membrelor sunt urmatoarele:
- tumori ale pielii: papilom (veruca vulgarat
Fig. 35 - palpare limfonoduli epitrohleari
chist sebaceu, chist sinovial, hemangiom,
botriomicom, nev pigmentar;
- tumori ale partilor moi: IIpom, rabdomiom
etc.
Tumorile maligne posibil de lntalnit la
nivelul membrelor sunt urmatoarele:
- carcinom epidermoid de tip bazocelular
sau spinocelular;
..- ..
- melanom malign;
- sarcoame ale partilor moi.
!L_ ....- ......

Descoperirea oricarei formatiuni tumorale Fig. 36 - Limfonodulii membrvlui superior

atrage automat necesitatea descrierii
urmatoarelor elemente ce pot orienta
o c1asificare mai practica, chirurgicala, Ii
imparte in urmatoarele nivele:
diagnosticul: localizare, marime, forma, numar,
nivelul I (inferior), lateral de marginea
consistenta, delimitarea conturului, structura,
laterala a m. pectoral mic;
sensibilitate, mobilitate, starea tegumentelor
nivelul II (mijlociu), intre marginile
supraiacente, starea limfonodulilor ce dreneaza
laterala ~i mediala ale m. mic pectoral,
zona respectiva.
sub v. axilara; ace~tia includ ~i
limfonodulii interpectorali Rotter;
nivelul III (apical), superior de marginea
Explorarea sistemului Iimfatic de la
mediala a m. mic pectoral, incluzand
nivelul membrelor
limfonodulii descri?i ca subclaviculari
(apicali).
Principalele grupe limfonodulare ale
mambrului superior sunt reprezentate de
Pentru examinarea axilei se prefera
limfonodulii axilari ~i limfonodulii epitrohleari.
pozitionarea pacientei in ~ezut, posibil ?i In
Limfonodufii axifari au fost impartiti c1asic In
ortostati sm.
cind grupe (Poirier ?i Cuneo), In funetie de situarea
fata de trunchiurile vasculare locale ?i de m.
pectoral mic:
- mamari externi (pectorali, anteriori),
- subscapulari (posteriori),
65
 --
------
t
-- gup InfenG.
sat.lvertical

Wnrono~ij ingnnoli superfieillli

Fig. 38 - Limfonodulii inghinali superficiali

Fig. 37- palpare limfonoduli.axilari

La inspec~ie se urmare~te eventuala

prezenta de: rash, semne de infectie, pigmentare 1lE,. I;KUllar IGlfTlbl?rn2l)

neobj~nuita (posibil acantozis nigricans, asociat cu

neoplazii interne).
Pal pare - se cere pacientei sa relaxeze limfonoduli,
inghinali
bratul de partea respectiva (stanga), posibil
a, ~ v. te-murali
ajutand-o prin sustinere a mainii sale de catre
v. satena mare limkll dull ulJ!tnrah Dr III
mana (stanga) examinatorului. Se ad una degetele
mainii (drepte) a examinatorului In cupa ~i se Fig. 39- Limfonodulii inghinali

cauta a se insinua pana la varful axilei, imediat sub

m. pectoral, tintind spre regiunea
medioclaviculara. Se comprima cu mana axila spre Limfonodulii inghinali profunzi sunt
peretele toracic, alunecand descendent, pentru a reprezentati In principal de limfonodulul Cloquet-
palpa grupul central alln. axilari (cel mai frecvent Rosenmuller, situat in aria canalului femural
modificati)· (delimitat medial de ligamentul lacunar
Manevre speciale pentru celelalte grupe: Gimbernat ~i lateral de vena femurala).
- grupul pectoral: lntre police (a~ezat pe Aparitia adenopatiilor In oricare dintre
marginea m.pectoral) ~i degetele din axila; regiunile descrise mai sus reprezinta expresia a
- grup lateral: de la varful axilei se coboara doua patologii principale:
de-a lungul capului humeral; patologie inflamator-infectioasa: In
- grup subscapular: din pozitia stand In general adenopatii dureroase, cu
spatele pacientei, se palpeaza posterior de consistenta renitent elastica, mobilitate
mu~chii situati in zona liniei axilare posterioare.
diminuata datorita reaqiei inflamatorii
Principalele grupe limfonodulare ale din jur;
membrului inferior sunt reprezentate de patologie tumorala primara (Iimfom) sau
limfonodulii inghinali. Clasificarea limfonodulilor secundara (interesare limfonodulara In
inghinali se face In superficiali ~i profunzi. cursul diseminarii metastatice a unei
Limfonodulii inghinali superficiali se neoplazii situata In aria acoperita de
organizeaza sub forma a doua grupuri principale: drenajul limfatic ce face statie In
unul vertical, situat In trigonul Scapa In lungul limfonodulii respectivi); In general sunt
venei femurale ~i altul orizontal situat in lungul adenopatii unice sau mai adesea
ligamentului inghinal. Quenu este cel care a multiple, cu consistenta ce difera de la
Incercat a ordonare a limfonodulilor inghinali su- moale la dura, cel mai frecvent
perficiali pe 4 cadrane, entrate de verticala ~i nedureroase, mobilitate ce poate fi
orizontala care se intersecteaza in locul unde prezenta sau absenta In stadii avansate
crosa venei safene mari (interne) se deschide Tn ale bolii.
vena femurala.

66
 mediu scazut), timpul de anestezie propusa ?i de
estimarea evolutiei postoperatorii imediate.
10. Evaluarea preoperatorie a bolnavului
Evaluarea preoperatorie este folosita ?i
chirurgical
pentru identificarea faetorilor de risc ai
pacientului, necesari estimarii morbiditatii ?i
Donut Vasile
mortal itatii postoperatorii.
Riscul general al pacientilor se estimeaza
I. Date generale
folosind clasificarea Societatii Americane de
Anestezie (American Society of Anesthesiology -
Evaluarea preoperatorie a bolnavului
ASA):
chirurgical se refera la doua aspecte importante
1. Pacient normal (sanatos)
ale practicii chirurgicale:
2. Pacient cu boala sistemica moderata
1. Evaluarea bolii chirurgicale de baza
3. Paeient cu boala sistemica severa care Ii
2. Evaluarea completa a starii de sanatate
limiteaza activitatea, dar nu este incapacitanta
Evaluarea bolii chirurgicale are ca scop
4. Pacient care are 0 boala incapacitanta ce
stabilirea necesitatii interventiei chirurgicale.
reprezinta 0 amenintare permamenta pentru
Destul de frecvent, pacientii sunt trimi~i la
viata
medicul chirurg cu 0 suspiciune de diagnostic
5. Pacient muribund, a carUi speranta de
chirurgical ~i uneori ~i cu rezultatele unOf
supravietuire nu depa?e~te 24 de ore cu sau
investigatii care II sustin.
fara operatie
Se adauga litera liE" la fiecare din cele einci
La prima intalnire pacient-medic chirurg,
categorii pentru 0 operatie cu caracter de urgenta.
diagnosticul chirurgical (clinic, biologic ?i
imagistic) poate fi confirmat. Medicul poate face 0
recomandare privind necesitatea interventiei II. Evaluarea sistemelor
chirurgicale pe care 0 discuta cu pacientul ?i J. Sis/emu/ cardia-vascular
familia acestuia. Tn alte situatii, se poate lua
decizia de efectuare a unor investigatii Afectiunile sistemului cardio-vascular
suplimentare sau pot fi aduse in discutie optiuni reprezinta principala cauza a morbiditatii ~i
terapeutice alternative. Tn aceste cazuri decizia mortalitatii perioperatorii Tn chirurgia
pentru interventie chirurgicala va fi amanata noncardiaca.
pentru 0 data ulterioara sau va fi abandonata. Au fost elaborate criterii pentru evaluarea
Chirurgul trebuie sa explice pacientului riscuJui cardio-vascular.
natura bolii sale chirurgicale, beneficiile Trebuie avute permanent In vedere:
interventiei, alternativele de tehnica chirurgicala, • beneficiile actului chlrurgical fata de risc
necesitatea unor investigatii suplimentare, • daca 0 interventie perioperatorie in sfera
posibile alternative nechirurgicale (daca exista), cardio-vasculara poate scadea
precum ?i evolutia in cazul in care interventia nu probabilitatea producerii unui incident
va fi facuta. cardio-vascu lar
Daca s-a luat decizia efectuarii interventiei Exista situatii particulare care trebuie
chirurgicale, trebuie ulterior prezentate: cunoscute:
momentul operator, tipul de anestezie, riscul • pentru chirurgia electiva (programata), in
anestezic/operator, necesarul de pregatire cazul unui pacient care a fost supus
preoperatorie. unei interventii coronariene percutane
Evaluarea completa a sU~rii de sanatate are cu stentare sau a sufer;t un infarct
ca scop identificarea ~i cuantificarea oricarei miocardic, momentul operator va fi
comorbiditati care poate afecta evolutia amanat cu eel putin 4-6 saptamani (de la
perioperatorie. producerea evenimentului)
Evaluarea preoperatorie se face in funqie de • terapia cu beta-blocante:
riscul procedurii chirurgicale propuse (crescut, - va fi continuata la pacientii care sunt

68
 sub tratament preoperator
- trebuie avuta In vedere la bolnavii cu
risc inalt
2. Sisremu! respirator
Evaluarea funqiei respiratorii este necesara
in orice tip de chirurgie, dar mai ales In chirurgia
toracica ~i chirurgia generala (In special
interventiile de abdomen superior).
Testele necesare pentru evaluare sunt:
• Volumul respirator fortat in 1 sec
• Capacitatea vitala fortata
• Capacitatea de difuziune a monoxidului
de carbon
Factorii de risc cei mai importanti sunt:
BPOe, fumatul, expectoratia abundenta
preoperator, dispneea, pneumonia, apneea
obstructiva in somn.
Masurile care trebuie luate sunt:
• oprirea fumatului (cel putin 60 de zile
inaintea unei interventii programate)
• terapie bronhodilatatoare
• antibioterapie in caz de infectii respiratorii
• corticoterapie la bolnavii astmatici
3. Sisfemu! rena!
Un nivel preoperator al creatininei serice de
pete 2 mg/dL, este considerat un factor de rise
important.
Pentru evitarea leziunilor renale secundare
In perioada intraoperatorie ~i imed iat
postoperatorie este necesara evitarea agentilor
nefrotoxici ,?i mentinerea unui volum circulant
adecvat.
in cazul pacientului cu insuficienta renala
cronica, trebuie evaluate efectele secundare
acesteia - cardio-vasculare, circulatorii,
hematologice, metabolice.
La bolnavii cu boala renala cronica in stadiul
final este indicata dializa, care va fi efectuata
preoperator ,?i In ziua care urmeaza interventiei
chirurgicale.
4. Sistemul hepato-biliar
Insuficienta hepatica poate fi de etiologie
medicamentoasa, virala sau toxica.
Gradul disfunqiei hepatice trebuie evaluat
pentru a evita agresarea suplimentara a ficatului
in perioada perioperatorie.
Cre'?teri ale valorilor enzimelor hepato-
celulare (transaminazele) pot fi Intalnite In
evolutia hepatitelor acute sau cronice.
Interventiile chirurgicale efectuate la
pacienti cu hepatita acuta ~i valori foarte mari ale
transaminazelor se asociaza cu rate fnalte de
morbiditate ~i mortalitate. in aceste cazuri,
interventia va fi amanata ~; pacientul va fi tratat
medicamentos pana cand valorile testelor de
laborator se normalizeaza.
Riscul anestezic ~i chirurgical al unui bolnav
cu ciroza hepatica va fi evaluat In functie de
c1asificarea Child-Pugh.
Doua probleme specifice intalnite In
practica chirurgicala curenta impun evaluarea
unui bolnav cu ciroza hepatica: hernia (ombilicala
sau inghinala) ~i colecistita.
in ceea ce prive~te hernia, ideal este ca
interventia chirurgicala sa fie facuta dupa 0
reducere semnificativa a cantitatii de ascita. In
patologia cailor biliare s-a constatat 0 scadere
importanta a ratelor de complicatii prin abordul
Iaparoscopic.
5. SiS1el11l11 endocrin
Dintre disfunqiile endocrine care pot pune
probleme cu ocazia unei interventii chirurgicale
amintim: diabetul, hipertiroidia ~i insuficienta
adrenala.
Managementul preoperator al pacientului
diabetic are doua componente:
• evaluarea posibilitatii controlului glicemiei
• identificarea complicatiilor diabetului care
pot influenta evolutia perioperatorie a
pacientului
Pacientii tratati cu antidiabetice orale nu i,?i
vor lua doza obi~nuita In ziua operatiei. Valorile
glicemiei vor fi controlate cu un preparat de
insulina cu aqiune rapida.
In general la pacienti insulinodependenti,
preparatele de insulina cu durata de actiune
intermediara sau lunga se administreaza dupa
schema;
• 2/3 din doza normala de seara in noaptea
dinaintea interventiei chirurgicale
.1/2 din doza normala de dimineata In ziua
69
 operatiei nivelul absolut al neutrofilelor
Tratamentul este apoi condus sub • Pacieniilor care primese terapie
monitorizarea glicemiei. Eventualele eoreetii steroidiana - risc de compliea~ii ale
necesare se fae eu 0 insulina cu aetiune rapida. plagii
Pentru evaluarea bolnavilor cu perturbari
ale functiei tiroidiene, trebuie efectuata toata 7. Sis/emu! hematologic
bateria de teste. Intereseaza In mod particular
nivelul TSH. Evaluarea hematologica poate identifica
in cazul paeientului cu hipertiroidie (nivel al perturbari ca: anemie, coagulopatie, stare de
TSH foarte scazut) arice interventie programata hipercoagulare.
trebuie amanata pana la obtinerea unei stari de Anemia
eutiroidie. Medieaiia antitiroidiana trebuie
administrata inclusiv In ziua operaiiei. in situatii de Pacientii cu anemie dar fara risc cardiac
urgenta, la un pacient tireotoxic se vor administra important sau fara pierderi sanguine anticipate
blocanii adrenergici ~i glucocorticoizi. pot fi trata~i In siguranta fara transfuzii, putand
Hipotiroidismul nu neeesiti:i, In general, tolera valori ale hemoglobinei de 6-7 g/dL.
tratament preoperator. Formele severe (nivel mult
crescut al TSH) impun corectarea Coagulopalia
medicamentoasa preoperatorie In condiiiile unei
Coagulopatia poate fi datorata afeetiunilor
operatii programate.
ereditare, disfunqiilor de organe sau medieatiei
Bolnavii cu feocromocitom necesita
(antieoagulante, salicila~i, antiinflamatorii
tratament peroperator pentru a preveni 0 criza de
nesteroidiene).
hipertensiune arteriala intraoperatorie. Interventia
Trombocitopenia sub SOOOO/mL impune
chirurgicala de eleqie va fi amanata pana se
transfuzia de trombocite.
obtine controlul medicamentos al tensiunii
Anticoagulantele orale vor fi Inlocuite
arteriale.
Inaintea oricarei opera~ii programate cu 0
Pacientii tratati fndelung cu steroizi au un
heparina cu greutate moleculcara mica.
rise crescut mai ales In cazul unei interveniii
Riscul tromboembolic
chirurgicale majore. Ei pot necesita suplimentarea
dozei pentru a contracara un eventual raspuns Orice bolnav chirurgical va fi evaluat pentru
adrenal anormal la stresul perioperator. riscul tromboembolic. Trebuie avute In vedere:
varsta, tipul de interveniie chirurgicala,
antecedentele de accidente tromboembolice,
6. Sis/emul imuni/ar
anumite tipuri de afec~iuni (cancer, va rice, boala
inflamatorie intestinala), obezitatea, sarcina,
Starea de imunosupresie a unui pacient
prezen~a eateterelor venoase centrale, tipuri
poate fi secundara:
particulare de medicatie (estrogeni, tamoxifen).
• Unei boli (ex: sindromul de
In general, profilaxia se face cu: 0 heparina
imunodeficienia)
cu greutate moleculara mica, mobilizare precoce,
• Administrarii de droguri antineoplastice
dispozitive de compresie intermitenta. La bolnavii
• Administrarii terapiei imunosupresive la
cu risc foarte mare (imbobilizari prelungite In
un bolnav cu transplant
ortopedie, prezenta mai multor factori de risc)
Evaluarea sistemului imunitar lnaintea
profilaxia trebuie continuata ~i dupa externare
oricarei interventii chirurgicale are ca scop
(pentru 0 perioada de eel putin 3 saptamimi).
corectarea eventualelor perturbari ale funeiiei
Pacientii cu risc tromboembolic mare
imunologice pentru a scadea riscul general de
(tromboembolism venos ~i embolism arterial
evolutie nefavorabila ~i cel particular de infeetie.
recent accident vascular cerebra" valvulopatie
Ateniie speciala trebuie acordata:
cardiaca) necesita amimarea unei interventii
• Pacientilor infectati HIV care sunt supu~i
chirurgicale elective cu eel putin 30 de zile. Ei vor
terapiei antiretrovirale. Un element
important de prediqie a riscului este
70
fi trata~i cu heparina cu greutate moleculara mica preoperator. Pentru clasele lit ~i IV este indieata
(doze terapeutice) sau heparina Lv. antibioterapia parenterala cu spectru largo
Bolnavii cu rise de sangerare perioperatorie d) Revederea medicatiei
foarte mare (terapie anticoagulanta prohibita) sau
care au suferit un embolism pulmonar recent Revederea (reevaluarea) medicatiei eu care
neeesita ca masura de protectie preoperatorie vine de acasa pacientul este importanta ?i trebuie
montarea unui filtru la nivelul venei cave avuta In vedere.
inferioare.
Bibliografie
1. TOMESCU M., Evaluarea preoperatorie a
8. Aile probleme
pacientului chirurgical, Tn manual de Chirurgie
a) Varsta Generala vol III sub redactia R. PALADE, Ed ALL,
Bucure?ti, 2006, pg. 77 - 82
La pacientul varstnic trebuie permanent 2. NEUMAYER L., VARGO D., Principles of
avute In vedere: limitarea resurselor fiziologice, preoperative and operative surgery, Tn
th
efectul comorbiditatilor SABISTON Textbook of Surgery 19 edition,
o atentie special a trebuie acordata sub redaqia TOWNSEND C. M., BEAUCHAMP R.
prediqiei ~i prevenirii delirului postoperator D., EVERS B. M" Philadelphia, 2012, pg. 211 -
b) Statusul nutritional 239
3. ANGELESCU M" PregiHirea preoperatorie a
Obezitatea bolnavului chirurgical, Tn Tratat de Chirurgie
vol III (partea I B) sub redaqia POPESCU I., Ed.
Ratele de morbiditate ?i de mortalitate
ACADEMIEI ROMANE, Bucure~tif 2008, pg. 238
perioperatorie sunt semnificativ crescute la
- 243
pacientij cu obezitate severa (BMI > 40 kg/m 2 ).
Ace~tja au de obicei ?i comorbidiUiti severe
(diabet zaharat HTA, cardiopatii etc)
De/iciful ponderal

o scadere Tn greutate mai mare de 10% in 6

luni sau mai mare de 5% Tntr-o luna trebuie luata
In seama.
Nivelul albuminei serice este un bun
indicator al gradului malnutritiei.
Bolnavii cu malnutritie severa trebuie, pe cat
posibil, sa fie nutri~i preoperator. Calea de preferat
este cea enterala.
Alimenrafia bolnavului chirurgical

In ceea ce prive?te oprirea alimentatiei, la

adulti, aceasta va fi oprita pentru solide eu eel
putin 6 ore Inainte de Inceperea interventiei, iar
pentru lichide cu cel putin 2 ore.
e) Antibioterapia profilaetica

Antibioterapia profilactica depinde In

principal de timpul interventiei chirurgicale, care
din acest punct de vedere poate fi: curata (clasa I),
curata - contaminata (c1asa II), contaminata (clasa
III) ?i infectata (c1asa IV).
Pacientii din clasa I nu necesita profilaxie.
Cei din clasa II necesita 0 singura doza

71
 Se trec in revista potentialii factori de ri
pot intarzia cicatrizarea: deficite nutritionai:=
11. Metodologia pregatirii preoperatorii
metabolice, consum de steroizi, administrar .
a bolnavului chirurgical
radioterapie sau chimioterapie, abuz de alcool
droguri.
Popa Constantin Cristiant ~tefan Neagu
Fumatul cre?te riscul aparitiei com plica
pulmonare, de aceea se recomanda renuniar€:~
Interventia chirurgicala reprezinta, din fumat cu 0 saptamana Inaintea unei OPE
punct de vedere biologic ~i psihologic, 0 planificate.
agresiune asupra organismului. Pregatirea Examenul fizic se va efectua amanunti-
preoperatorie urmare~te atat corectarea aparate ~i sisteme ~i se va pune accen
tulburarilor funqionale decompensate sau care se evaluarea cardiaca ?i pulmonara, prin efect ;:
pot decompensa intraoperator, cat ~ ired ucerea de e[ectrocardiograma ?i radiografie pulmo-
consecintelor traumatismului operator, psihic ~i Se vor recolta analizele uzuale (hemoleucogr.:
anestezic, avand ca rezultat restabilirea biochimie redusa, coagulograma, sumar u
homeostaziei norma Ie a organismului. Pregatirea grup sangvin, Rh) ~i se vor monitoriza TA, •
trebuie sa fie individualizata pentru fiecare Sa02. Se solicita centrului de transfuzii prega-
pacient. Fiecare pacient trebuie pregatit biologic, de unitati de sange ~i1sau derivati de
psihologic ?i chirurgical, dar diferit, in functie de pentru operaiiile cu previzibile impo
starea c1inico-paraclinica a pacientului, pierderi sangvine.
complexitatea patologiei pentru care se Se noteaza tratamentul medicam
efectueaza inteNentia chirurgicala, tehnica administrat in ambulator, In special la gru ~
operatorie aplicata ?i, nu in ultimul rand, varsta. s- pacien~i cu varste Inaintate, care consuma
a obseNat ca. pacientii pregiHiti corespunza.tor multe medicamente. Unele medican:~
fizic ~i psihologic, au avut evolutii postoperatorii vitamine sau suplimente orale pot genera -~
mai bune. Daca pacientul este propus pentru adverse in timpul operatiei. Preparatele pe -
operatie, evaluarea ~i pregatirea preoperatorie de gingko biloba sau usturoi pot prelungi .
trebuie sa inceapa cat mai devreme ~i chiar din de sangerare, valeriana poate interfera
ambulator, economisind timp, bani ?i zile de desfa?urare a anesteziei generale. Adminis·
spitalizare. medicamentelor se va face, In general, inc!
dimineata operatiei. Se va intrerupe admini
Pregatirea biologica: inhibitorilor de monoaminoxidaza c
Evaluarea preoperatorie incepe cu saptamani inaintea operatiei, datorita
anamneza, care va include date despre stadiul interactiunii cu medicamentele aneste .~.;.
actual al patologiei chirurgicale actuale, patologie contraceptivelor orale cu 6 saptamani I ;:
asociata, antecedente heredo-colaterale, consum operatiilor programate, datorita riscului a ;:
de tutun sau alcool, diferite alergii, terapie trombozelor venoase. Anticoagulantele ora =
conservatoare administrata in ambulator, fi inlocuite treptat de cele injectabile
antecedente anestezice ?i chirurgicale. Cu aceasta controlul riguros al INR-ului. Sup Ii
ocazie se pot descoperi patologii necunoscute sau nutritive se recomanda sa se intrerupa -
cronice tratate neadecvat. saptamani inainte.
Se monitorizeaza constantele biologice ~i Pentru pacientii cu patologii m
tratamentul unor tare asociate, care pot ingreuna echilibrati fizic ?i psihic, care vor fi sUPU .
desfa?urarea opera~iei sau a evolutiei interventii de scurta durata, se recoma--
postoperatorii. Orice dezechilibru clinic sau pregatire simpla ?i de scurta durata. Pentr :
paraclinic trebuie recunoscut, pentru evaluarea pacienti, ritmul de viata ?i alimentatia
riscului operator ?i ansetezic ?i adoptarea unei seara dinaintea operatiei vorfi normale.
atitudini terapeutice corespunzatoare (simge, Pregatirea pacientilor
plasma, solutii hidroelectrolitice, medicatie). (hipoproteici): se urmare~te
proteinemiei, prin administrarea per

72
regim corespunzator bogat In proteine, sau prin
administrare parenterala de sange, plasma,
hidrolizat de proteine etc. Se prefera alimentatia
per os, cu un regim alimemtar echilibrat (20%
proteine, 75% glucide, 5% grasimi), care sa
depa~easca 3000 de calorii ~i care sa contina
alimente optime din punct de vedere caloric, u~or
digerabile, daca este posibil partial hidrolizate.
Parenteral se utilizeaza solutii complexe care
contin aminoacizi, lipide ~i glucide, In amestec, in
concentratii variabile in functie de producator. La
ace~ti pacienti se pot utiliza ~i anabolizante. Tn
functie de ionograma ~i hematocrit, se adauga
apa ~i electroliti, cu mentiunea ca nivelul
plasmatic al electrolitilor nu concorda
Intotdeauna cu dezechilibrele celulare. Daca
interventia chirurgicala este de urgenta, se va
continua reechilibrarea proteici~ ~i in
postoperator.
Pregatirea pacienti10r anemici: se cerceteaza
cauzele anemiei, se apreciaza gravitatea ei ~i se
corecteaza, in masura in care este posibil. Daca
valoarea hemoglobinei se situeaza sub 8 g/dl, se
vor administra transfuzii de sange integral, masa
eritrocitara, eventual produse pe baza de fier ~i
vitamina B 12. De asemenea, se corecteaza
eventualele tulburari de coagulare.
Pregatirea pacienti10r diabetici: se mentine
glicemia in valori cvasinormale prin regim
alimentar sau tratament hipoglicemiant
(medicatie orala sau administrare de insulina). Se
administreaza un regim alimentar echilibrat
calitativ ~i cantitativ, care sa furnizeze circa 2000-
2500 calorii pe zi. Se acorda atentie sporita la
eventuala acidoza a pacientilor diabetici, ce poate
perturba buna desfa~urare a anesteziei. Daca este
necesara 0 interventie de urgenta ~i valorile
glicemiei se meniin crescute, se va administra
preoperator insulina de tip rapid, atat intravenos,
cat ~i subcutanat, urmand ca la 6 ore
postoperator, dupa masurarea glicemiei, sa se mai
administreze 0 doza corespunzatoare.
Pregatirea pacientilor cu insuficienta
eardiaca decompensata: necesita 0 pregatire mai
Indelungata. Daca singura ~ansa de supravietuire
a pacientului este interventia chirurgicala de
urgenia, aceasta se va efeetua, indiferent de
consecinte, cu tonifierea miocardului
(administrare de glucide, vitamine, digitalizare),
ameliorarea tulburarilor de ritm ~i Imbunatatirea
conditiilor hemodinamice.
Pregatirea pacienti10r cu afeqiuni
pulmonare: cercetarea amanuntita a functiei
respiratorii, efectuarea spirometriei, stabilirea
tipului de disfunqie respiratorie, corectarea
deficientelor respiratorii, oprirea sau diminuarea
accentelor de tuse, reducerea secretiilor bron$ice
prin aspiratie ~i atropinizare, consilierea renuntarii
la fumat. Tn special pacieniii tusitori eronici, cu
tare asociate, varstnici vor efectua In mod corect
kinetica respiratorie.
Pregatirea pacientilor cu suferinte digestive:
se reechilibreaza hidro-electrolitie ~i nutritiv ~i se
pregate~te tubul digestiv pentru operaiie (regim
alimentar cu putine reziduuri, evacuarea
coniinutului gastric, clisme, antibiotice).
Pacieniii eu deficit al functiei hepatiee: se
cre~te rezerva de glicogen a ficatului, se
stimuleaza celula hepatica In reglarea
metabolismelor, se administreaza vitamino-
terapie, se corecteaza necesarul de proteine.
Regimul alimentar va furniza 2500-3000 calorii pe
zi $i va contine glucide $i proteine ~i mai puiine
lipide.
Paeientii cu patologii renale: se va evita
apariiia insuficientei renale acute, se practica
antibioticoprofilaxie, reechilibrare
hidroelectrolitica, administrarea de vitamine din
grupul B-urilor, eventual hemodializa).
Pregatirea paeientilor cu labilitate
neurovegetativa: reprezinta pacieniii care
dezvolta eel mai frecvent complicaiii pre- $i
intraanestezice. Din aceasta cauza, se reeomanda
efectuarea atenta a psihoterapiei, eventual
medicatie tranchilizanta $i sedativa In seara
dinaintea $i in dimineaia operaiiei.
Gravidele: se monitorizeaza sarcina $i
modificarile endocrinologiee aparute In organism,
In raport cu varsta sarcinii.
Pregatirea In geriatrochirurgie: la momentul
actual, odata cu cre~terea mediei de varsta, cre$te
~i procentul pacieniilor varstnici in populatie.
Reechilibrarea hidro-electrolitica se realizeaza cu
prudenia, pentru a evita supraincarcarea
vasculara ~i pulmonara. Pentru buna funqionare a
cordului, plamanilor ~i rinichilor se are in vedere
administrarea de tonice cardiace, vasodilatatoare
coronariene, vitamine $i gimnastica medicala.
73
 Pacien~ii aflati Tn stare generala foarte grava
~ila ca re se solicita efectuarea unei opera~jj de
urgenta, vor beneficia de 0 pregatire scurta ~i
axata pe reechilibrare hidro-electrolitica.
Pregatirea psihica:
Se stabile~te un contact uman cu pacientul
~i se descopera personalitatea lui ~i starea psihica.
Pacientul este nevoit sa se adapteze la noile
conditii de viata. in acest sens, se va avea Tn
vedere asigurarea confortului in salonul unde este
internat ~i a condi~iilor pentru servirea mesei Tntr-
o sala corespunzatoare sau la pat, cu respectarea
indicatiilor dietetice stabilite. Pentru a pastra
legatura cu familia ~i prietenii, se organizeaza un
orar de vizita, care sa nu dauneze actului medical.
Cei apropiati vor fi inclu~i Tn pregiHirea
psihologica. Un rol important Tn suportul
psihologic II are religia, care este prezenta Tn mod
obi~nuit Tn spital.
Se recomanda instituirea unei atmosfere de
Tncredere reciproca, Tntre personalul medical ~i
pacient, prin utilizarea unui comportament ~i
limbaj corespunzator. Se prefera adoptarea unei
atitudini prietenoase, plina de atentie, rabdare,
umanitate, profesionalism, avand ca scop
ca~tigarea Tncrederii pacientului ~i calmarea
starilor suflete~ti ale acestuia. Pacientii au nevoie
de Tntelegere, toleranta, amabilitate, consideratie,
dar ~i fermitate. Tn special medicul curant va lini~ti
~i Tncuraja pacientul ~i va folosi termeni pe
in~elesul acestuia. Se vor evita sintagmele care pot
produce teama. Pacientul va fi calmat de 0
eventuala fobie a bolilor maligne $i de temerile
legate de operatie ~ilsau anestezie, prin
distragerea temporara a atentiei asupra acestora.
De asemenea, se va Tncerca sa se raspunda la
toate intrebarile pacientului, pe Tntelesul lui, intr-
un mod cat mai clar, calm $i cald. Este importanta
mentinerea echilibrului psi hie al pacientului,
afectat de grija de boala ~i temerile legate de
operatie, de durere, de necunoscut ?i chiar de un
eventual deces. Deoarece Tn numeroase situatii,
pacientii sunt tematori sau anxio~; ca vor fi
operati, se considera oportuna exprimarea
sentimentelor, benefica Tn special la cei cu
patologii grave sau care vor fi supu?i unor
interventii laborioase. ~i nu Tn ultimul rand, este
necesara cooperarea pacientului in perioada
preoperatorie (somn, ultimul pranz).
Se pot administra sedative u,?oare, iar daca
este cazul, analgetice pentru calmarea durerii. S-a
constatat Tn multe cazuri ca, prin simpla vizita ~i
dialogul preoperator, chirurgul va lini'?ti pacientul
Tntr-o mai mare masura decat administrarea unui
anxiolitic.
Pregatirea chirurgicala:
Include pregatirea pacientilor prin
efectuarea unei igiene de rutina, locala ,?i
generala, pregatirea organului asupra caruia
urmeaza sa se intervina chirurgical ,?i pregatirea
echipei medicale.
Datorita diversitatii modalitatilor operatorii,
a desfa~urarii actului medical in deplina siguranta,
dar ,?i a informarii cat mai complexe a pacientilor
in ultima perioada de timp, un rol important TI are
consimtamantul informat al pacientului. Conform
legislatiei, chirurgul are obliga~ia sa explice
pacientului riscurile ~i beneficiile operatiei,
Tmpreuna cu alte eventuale optiuni terapeutice. s-
a constatat nevoia pacientului de a fi informat
privitor la tipul interventiei, in vederea Tndepartarii
temerilor legate de acesta. Se verifica daca
pacientul a Tnteles tot ce i s-a explicat. Sunt
pacienti care doresc sa Ii se aduca la cuno~tinta
cat mai multa informatie posibila. Alti pacienti
prefera informatii stricte, pentru a nu Ie cre'?te
anxietatea. Procedurile medicale vor fi explicate
diferit (materia Ie tiparite sau prezentari orale), In
funqie de capacitatea pacientilor de Tntelegere a
informatiilor transmise.
Igiena pacientului Tncepe de la internare. Se
efectueaza obligatoriu 0 baie generaJa sau du~ cu
apa ,?i sapun, iar pentru cei nedeplasabili, spalarea
se face la pat. Se imbraca lenjerie curata. in caz de
urgenta, la camera de garda, se face toaletarea
regiunii ce urmeaza sa fie operata. in seara
dinaintea operatiei se repeta baia/du~ul. Raderea
pilozitatii pe regiunea unde se va practica incizia
se va face in seara dinaintea interventiei sau
Tnainte de a Tncepe operatia, pentru a evita
posibilele infeqii cutanate. Pe masa de operatie,
pe regiunea de operat se vor aplica solutii
dezinfectante. Pacientul va fi rugat sa nu mai
consume alimente lichide ~i solide cu $ase ore
Tnaintea operatiei. Pentru aprecierea co recta a
eventualei aparitii a cianozei, se vor Tnlatura
produsele cosmetice de pe fata, buze ~i unghii. Se
recomanda asigurarea unui somn odihnitor
74
Inaintea operaiiei programate ~i chiar se poate
administra un somnifer.
Aseptizarea cavitatilor naturale (orala,
rectala, vaginala) reprezinta 0 alta etapa In
pregi'ltirea pentru operatiile mijlocii ~i mario
'giena cavitatii orale este importanta pentru
reducerea riscului de infeqie descendenta. In caile
respiratorii ~i se face prin utilizare de pasta de
dinti, apa de gura ~i ata dentara ~i tratamentul
dintilor cariati. Pentru asigurarea unei intubaiii
oro-traheale corespunzatoare se vor Indeparta
dispozitivele protetice mobile ~i se vor trata diniii
cu mobilitate crescuta. Consecutiv, se vor trata
eventualele infeqii nazo-faringiene.
Clisma are rol de golire a continutului ~i
igienizare colo-rectala, facilitand efectuarea
interventiilor abdomina Ie, dar ~i In evolutia
postoperatorie, evitand meteorismul. Devine
obligatorie In cazul interveniiilor de urgenta ~i
cele pe tubul digestiv. Clisma poate fi Inlocuita cu
administrarea unui laxativ u~or preoperator sau
daca nu se intervine chirurgical pe tubul digestiv.
La pacientii cu tranzit regulat clisma trebuie
evitata, deoarece poate obosi pacientul ~i chiar
deshidrata. Se interzice efectuarea clismei In
pregiHirea pentru apendicectomie sau suspiciune
de perforatie intestinala.
Pentru interveniiile pe sfera genitala
feminina se va efectua toaleta vaginala cu solutii
antiseptice In seara premergatoare operatiei ~i
badijonari sau introducerea In vagin a unei me~e
cu betadina In dimineaia interventiei.
In urgentele chirurgicale este necesara 0
pregatire scurta ?i intensiva. Anamneza ~i
examenul clinic sunt importante In identificarea
factorilor de risc. Foarte rar, In cazul marilor
urgenie, cu risc vital maxim, tratamentul
chirurgical se instituie imediat, cu toate riscurile ~i
consecintele unei pregatiri preoperatorii rapide.
PregiHirea organului sau aparatului pe care
se intervine se face diferit, pentru fiecare caz In
parte. In general, pregatirea organelor cavitare
este mai accesibila decat a organelor
parenchimatoase.
La pacientii cu megaesofag se practica
aspiratie ?i spalare locala, pentru prevenirea
refluxului traheobronsic In timpul anesteziei ~i
pentru evitarea raspandirii continutului septic In
plaga In timpul operatiei.
Pentru pregatirea stomacului pacientul va
tine post alimentar (minim 6 ore). Daca evacuarea
gastrica este ingreunata sau chiar imposibila
(stenoze pilorice), se practica 0 spalatura gastrica
seara dinaintea operaiiei, apoi pacientul este
rugat sa nu se mai alimenteze per os. Daca se
suspicioneaza clinic prezenta unei ocluzii
intestinale sau 0 perforaiie gastro-duodenala, se
monteaza 0 sonda nazogastrica, pentru aspirarea
continutului.
Pregatirea colonului ~i a rectului are ca
obiectiv evacuarea continutului ~i aseptizarea
acestora. Pentru 0 pregatire corecta se Incepe
evacuarea continutului cu 2-3 zile Inaintea
operatiei prin utilizarea de laxative u~oare ~i
emoliente (ulei de parafina) ~i prin clisme
evacuatorii mici, care sa evite deshidratarea
pacientului. In seara premergatoare operatiei sau
in dimineata zilei de operatie se efectueaza ultima
c1isma. Pe parcusrul perioadei de efectuare a
c1ismelor, pacientul prime?te un regim alimentar
cu reziduuri reduse cantitativ (iaurt, branza de
vaci, oua, carne), dar care sa-i asigure necesarul de
proteine. Alternativa 0 reprezinta administrarea
de solutii hipertone (Fortrans) sub stricta
supraveghere medicala. Daca se considera
necesar, se va aseptiza portiunea colo-rectala prin
administrarea de antibiotice cu actiune locala
(neomicina, rifaximina).
Profilaxia preoperatorie are In vedere
combaterea celor trei riscuri majore: infeetiile,
trombozele venoase profunde ~i hemoragiile
digestive superioare de stress.
Pentru prevenirea riscului infectios se
administreaza parenteral 0 doza unica de
antibiotic cu spectru larg, fie intramuscular, cu 2
ore Inaintea operatiei, fie intravenos imediat
Inaintea inciziei cutanate, la toti bolnavii. Se poate
efectua a doua doza la peste 6 ore de la prima
administrare, In cazul interventii10r foarte lungi
sau la interventii1e cu pierdere sangvina mare ~i
transfuzie masiva. Se utilizeaza, de regula,
cefalosporine de generatia a doua sau a treia,
asociat, daca este cazul, cu metronidazol, pentru
acoperirea intregului spectru, aerob ~i anaerob.
Prevenirea trombozelor venoase profunde,
In special la pacieniii obezi, diabetici, varstnici,
neoplazici, cu varice ale membrelor pelvine, In
cazul interventiilor la nivelul pelvisului,
laparoscopice, sau ortopedice se efectueaza prin
75
administrarea subcutanata de heparine cu Bibliografie:
greutate moleculara mica. Intraoperator se mai 1. Angelescu M. Tratat de patologie chirurgicala,
poate utiliza masajul mecanic $au bandaje elastice Ed. Medicala, 2003, 421-427
la nivelul gambelor sau pozitia elevata a 2. Ciobanu M., Cristea I. Ghid de anestezie-
membrelor pel vine. Pacientele care utilizeaza reanimare, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1972; 55-60
contraceptive orale reprezinta 0 categorie cu risc 3. Chebac G.R., Ardeleanu V. Elemente de
crescut ~i vor fi rugate sa Intrerupa administrarea chirurgie practica. Ed. Didactica ?i Pedagogica,
lor cu 4-6 saptamani Inaintea unei interventii Bucure~ti, 2009; 65-68
chirurgicale programate. 4. Neumayer L., Vargo D. Principles of
Pentru prevenirea hemoragiilor digestive preoperative surgery. Sabiston textbook of
superioare de stress se prefera administrarea de surgery. Ed. Saunders, 18 th Edition, 2009; 251-
inhibitori de receptori H2 sau inhibitori de pompa 269
de protoni. 5. Popa F., Gilorteanu H. Evaluarea preoperatorie.
Pregatirea echipei medicale este deosebit Ed. National, 1998; 149-160
de importanta. fntregul colectiv va fi informat 6. ~uteu I., Soare M. (aiet de lucrari practice de
despre tipul de interventie ce urmeaza a se chirurgie. Ed. IMF, Bucure~ti, 1983; 82-86
efectua In cazul celor programate, eventual 0 7. www.surgeryencyclopedia.com
explicare a tacticii ~i tehnicii operatorii. Stabilirea 8. Zambouri A. Preoperative avaluation and
acestora se face In functie de riscul operator ~i se preparation for anesthesia and surgery.
iau In calcul varsta, tare organice asociate, Hippokratia. 2007 Jan-Mar; 11 (1): 13-21
amploarea actului operator ~i urgenta pentru care 9. Zollinger R.M. Jr., Zollinger R.M. Sr. Pregatirea
se intervine. Tipul de anestezie se alege de comun preoperatorie ?i ingrijirile postoperatorii. Atlas
acord In cadrul echipei operator-anestezist, pe de tehnici chirurgicale. Ed. ~tiintelor medicale,
baza riscului anestezic estimat, apreciat dupa 2007; 5-8
diferite protocoale, stabilit In funqie de starea
biologica a pacientului, reaqia organismului la
agresiune, existenta altor patologii concomitente
cu cea chirurgicala ~i complexitatea actului
operator.
Se mentine legatura, In funqie de data ~i
ora interventiei, cu colegii din departamentele de
imagistica, anatomopatologie, laborator ~i
transfuzii.
Pregi:ltirea din sala de operatie trebuie sa
vizeze necesarul, sterilizarea ?i funqionalitatea
materialelor, instrumentelor ?i aparaturii ce vor fi
utilizate intraoperator.
Se verifica identitatea pacientului, partea
corecta de operat (in cazul herniilor, sanilor,
amputatiilor, a diferitelor excizii etc.), pozitia
co recta a pacientului pe masa de operatie ?i
funqionalitatea acesteia.
Montarea de sonda uretrovezicala ?i
nazogastrica, necesare intra- ?i postoperator, se va
prefera dupa intubarea pacientului, pentru
confortul acestuia.

76
 montat un cateter venos central
12. Metodologia ingrijirii postoperatorii a
• Saturafia simgelui in oxigen
bolnavului chirurgical
pulsoximetria
• Debitul urinar (normal circa 7mf/min sau
Daniel fan, Dan Nicolae Paduraru,
60 ml/ora)
Mihai Bogdan $erban
• Aspectul ptagii 1i al pansamentului
(sangerare, seurgere de alte lichide
Ingrijirea postoperatorie a pacientului biologice - bila, materii fecale)
chirurgical are drept scop monitorizarea ~i
• Durerea postoperatorie ~i raspunsul
sustinerea functii10r vitale, supravegherea acesteia la medica,tie anafgetica
parametrilor care pot sa semnaleze aparitia unor • Temperatura
complicatii legate direct sau indirect de Tori ace~ti parametri vor fi urmariji continuu
interventia chirurgicala, asigurarea suportului In primele 24 de are postoperator la tori bofnavii
nutritional optim, combaterea durerii ~i a altor opera!i, urmand ca in caz de evolu,tie favorabifa,
manifest2Hi postoperatorii (greatit varsatura, fora compfica,tii, aceasta urmarire sa se faca
balonare, etc1 masuri generale de nursing. intermitent in safoanele din c1inica chirurgicafa,
Descrierea noastra este centrata pe concluziile fiind consemnate in foaia de observajie,
categoria interventiilor chirurgicale din sfera fa vizita ~i contravizira.
abdominala, dar ea poate fi extrapolata la sfera
mai cuprinzatoare a chirurgiei generale. 2. Medica~ia postoperatorie are drept
Tn scop didactic, deosebim cinci directii de scop sustinerea echilibrului fluido-coagulant ~i
aqiune In Ingrijirea postoperatorie a bolnavului nutritiv al organismului supus stresului chirurgical,
chirurgical: precum ~i combaterea sau preventia unor
1. Supravegherea postoperatorie tulburari inerente acestei situatii - prevenirea
2. Medicatia postoperatorie infee,tiei, combaterea durerii, a varsaturii, profilaxia
3. Nutritia postoperatorie trombozei venoase sau a ulcerului de stres.
4. Explordri paraclinice In plus pacientul operat prime~te ?i
5. Masuri de nursing medicatia care vizeaza patologia sa preexistenta,
de exemplu antihipertensiva, antidiabetica, etc.
1. Supravegherea postoperatorie este un Principalele categorii de substante
mijloc pe cat de simplu, pe atat de eficient In medicamentoase administrate postoperator, sunt:
realizarea unei evolutii postoperatorii favorabile ~i a. Solurii perfuzabife intravenos:- Ser
lipsita de complicatii. Ea trebuie sa Inceapa Inca fiziofogic 0,9%, Solutie Ringer, Glucoza 5% / 70% -
din sala de operatie, imediat dupa trezirea din Sunt absolut necesare avand In vedere pierderile
anestezie, ~i continuata pe durata transportului ?i de fluide intraoperatorii, cat ?i imposibilitatea
In salonul de terapie intensiva. aportului digestiv pentru cel puiin 24-48 de ore
Se pot evalua astfel, cu u?urinta, (ileus postoperator).
urmatoarele aspecte legate de pacientul operat: Administrarea se poate face prin
• prezenfa mi~carilor respiratorii ca cateterizarea unor vene periferice sau prin
frecventa ~i amplitudine montarea unui cateter venos central.
• starea de con1tienfa ~i nivelul de raspuns o regula de baza pentru calcularea ratei
la stimuli zilnice de perfuzie intravenoasa, este a?a numita
• co/oratia tegumentelor ~i mucoaselor Regula: 4,2,1:
• aspectullichidelor de pe tuburile de dren 4ml/kg/ora pentru primele 10 kg de
~i sonda de aspiratie nazo-gastrica
greutate corporala
In salonul de supraveghere postoperatorie, 2 ml/kg/ora pentru urmatoarele 10 kg de
se VOT urmari In plus fata de cele enuntate mai sus: greutate corporala
• Pulsul ~i Tensiunea arteriala, eventual 1 ml/kg/ora pentru fiecare kg de
monitorizare continua a acestora
greutate corporala ce depa~e~te de 20
• Presiunea venoasa centraJa, daca a fast kg.

77
 Aplicata la un individ de 70 kg, aceasta
regula impune perfuzia a 110 ml de fluid/ora.
Acest necesar va fi adaptat In raport cu cantitatea
~i natura pierderilor. (aspiratie nazo-gastrica,
diaree, fistula intestinala, pancreatica, etc.) A se
vedea in acest sens capitolul de reechilibrare
hidro-electrolitidi!
b. Medicatia antibioticil: Pentru operatii1e
curate sau curate-contaminate este suficienta 0
singura doza In momentul inductiei anestezice, cu
repetare doar daca intervetia dureaza peste 2 ore.
In general, antibioticele se administreaza
postoperator doar In interventiile intens
contaminate, peritonite, In cazul pacientilor
imunodeprimati sau cu risc de endocardita. A se
vedea in acest sens capitolul de antibioterapie
in chirurgie!
c. Medicatia anticoagulantil are ral de
profilaxie a trombozei venoase profunde ~i
trombembolismului pulmonar. in acest sens, se
administreaza heparine cu greutate moleculara
mica (Fraxiparina, Clexane, etc.) Tncepand chiar
din preoperator, avand In vedere staza venoasa ~i
tendinta spre hipercuagulabilitate indusa de
interventia chirurgicala. Ea este continuata
postoperator ~i asociata cu dispozitive de
compresie intermitenta la nivelul membrelor
inferioare.
d. Profilaxia ulcerului de stres este utila
chiar ~i la pacientii fara antecedente ulceroase ~i
se realizeaza prin administrarea de antisecretorii
(anti H2 sau IPPj, precum ~i agenti citoprotectori
(Sucralfat).
e. Medicafia antiemeticd (Metoclopramid,
Osetron), se administreaza de rutina, avand in
vedere greata ~i varsatura aparute frecvent dupa
anestezia generala.
f. Medicatia antialgicd este obligatorie ~i
este modulata de obicei de medicul anestezist cu
cantitati care descresc treptat pe masura ce
evolutia postoperatorie este favorabila.
Mentinerea unui necesar ridicat de analgezice,
dincolo de primele 24 de ore, poate ridica
suspiciunea unei complicatii ~i poate intihzia
reluarea tranzitului intestinal.
De mentionat co pana la reluarea toleran[ei
digestive ~i a tranzitului in tes tin aI, lntreaga
medica[ie se administreaza pe cale parenterala.
3. Nutrilia postoperatorie
Pacientii cu 0 stare de nutritie preoperatorie
normala, nu necesita suplimente nutritive pentru
cirea 0 saptamana de suprimare a aportului
enteral, astfellncat asigurarea unor doze adecvate
de fluide, electroliti ~i a unui minim de 100 9 de
Glucozalzi sunt suficiente pentru a reduce la
minimum catabolismul proteic. in schimb, chiar ~i
ace~ti pacienti, supu~i unor interventii chirurgieale
sau unor traumatisme majore, sufera procese
eatabolice severe care necesita suport nutritional
suplimentar, chiar din prima saptamana
postoperator.
INDICATIILE GENERALE ALE SUPORTULUI NUTRITIONAL
PERIOPERATOR
SE INDiCA FOLOSIREA SUPORTULUI NUTRITIONAL LA
PACIENTil CU RISC SEVER DE DENUTRITIE:
- Riscul nutri~ional sever se refera la cel putin unul dintre
urmatorii factori:
Scadere ponderala cu > 10-1 SOlo in 6 luni
Pacienti oncologici
BMl<lB,Skg/m2
Evaluare subiectiva globala clasa C
Albumina serica<30g/dl (fara nici 0 dovada de
disfunqie hepatica sau renala)
ADMINISTRAREA SUPORTUL NUTRITIONAL, SE INDiCA A SE
lNCEPE CU 10-14 ZILE iNAINTE DE 0 fNTERVENTIE
CHIRURGICALA MAJORA, CHIAR DACA ACEST LUCRU
iNSEAMNA AMANA REA INTERVENTIEI
Nutritia pacientului chirurgical, se poate
face pe cale enterald sau parenteralil
Nutritia enterala
Atunei cand sunt practicate anastomoze
proximale, nutritia enterala poate fi facuta prin
intermediul unui tub plasat distal de anastomoza.
Metodele de alimentatie enterala, prin
intermediul unui cateter de jejunostoma sau
nazo-jejunal, trebuie aplicate In cazul pacientilor
la care nutritia orala nu poate fi iniiiaUi, acordand
atentie speciala celor care:
• Vor fi supu?i interventii/or gastro-intestinale
majore, cap sau gat
• Au suferit 0 trauma severo
• Pacien[i eu malnutritie eviden ta
• Aportul oral va fi inadecvat«60%) rnai mult
de 10 zile
in cazul In care este necesara folosirea
tubului de alimentatie pe 0 durata mai mare de 4
saptamani, trebuie luata In consideratie
efectuarea unei gastrostomii sau jejunostomii
percutane.
78
 Dozele administrate vor fi calculate In raport
Examples of Enteral Access
cu starea de nutritie a pacientului, volumul ~i
feecint R"",.. Ihrouch Tho No••
(or~maybeOri/) cantitatea pierderilor, patologiile asociate.
CO Nonopltnt
(i)-
(3) ru.o_1
4. Explorarile paraclinice In postoperator,
vor fi solicitate cu discernamfmt pe baza datelor
Gattrootomy Oplj..... obtinute prin supravegherea pacientului, avand
• P... o : - En<Ios<_
e...troSlomy l1'l:Cl drept scop evaluarea statusului biologic, precum
• P.rt~ p.adIoloeK:
~i eventuala aparitie a unor complicatii.
Go1IroslO!!ly IPIlG)
• P<n:~ Erdoscool<
Jef.l1OSlcmyll'EJl
'P.n:'-"R~
Aceste explorari pot fi:
Jo_,cmy lPRJ1
•P ..-" En<Ios<oc>i:
Gost f.I1OSl4lny lPElOIJ)
• &CIon
• S<.wIic.>lyp1xt<lG>WO"""'Y
• Teste biologice: Hemoleucograma,
Biochimie (Uree, Creatinina, Glicemie,
JeJur-tomy
Transaminaze, Enzime de colestaza,
'=~":'Io<~ Bilirubina), Coagulograma, Echilibrul
-~.,..~."..
Cf"Stl.~.
acido-bazic, Dozarea troponinelor.
~ OCCF::<.>II
Urmarirea In dinamica aduce informatii
asupra diverselor aparate ~i sisteme ale
Fig. 40
organismului.
• Teste imagistice: Ecografie, Radiografie
CONTRAINDICATIILE NUTRITIEI ENTERALE toracica, Radiografie abdominala simpla,
OBSTRuqlA INTESTINALA
ILEUSUL Computer tomografie.
~OCUL SEVER Ecografia abdominald postoperatorie
ISCHEMIA INTESTINALA
poate evidentia prezenta unor colectii
intraperitoneale (abces).
Nutri~ia parenterala este necesara, de Radiografia toracica este obligatorie dupa
obicei, pentru 0 perioada scurta postoperator, montarea unui cateter venos central sau a unui
avand In vedere pareza digestiva tranzitorie tub de pleurostoma.
postoperator (24-48 de ore) sau In conditiile unei Radiografia abdominald simp/d poate face
complicatii digestive, care face inabordabila diferen1a Intre 0 ocluzie dinamica ?i una
aceasta cale (fistula), mecanica.
Calea de administrare este sistemul venos Computer tomografia completeaza cu
periferic (nutritie parentera/d perifericd) sau detalii suplimentare date Ie orientative aduse de
central (nutritie parentera/d pe ca/e centra/d). investigatii1e precedente.
Cea de a doua cale, este vehiculul pe care se poate • Explorari functionale: EKG In cazul
realiza nutritia parenterala completa In conditiile suspiciunii unei ischemii miocardice.
In care calea digestiva este indisponibila pentru
mai mult de 0 saptamana. Pe cale periferica se pot 5. Masuri de nursing
administra solutii cu osmolaritate de maximum Masurile generale de nursing, de~i deseori
1000 mOsm (exemplu Glucoza de maximum 12%) neglijate ca nefJind legate de actul chirurgical, ~i­
pentru a evita aparitia flebitei de cateter. De au dovedit cu prisosinta valoarea In prevenirea
asemeni, aceasta cale este limitata la un volum complica1iilor ~i in scurtarea duratei vindecarii
maxim de circa 2500-3000 ml/24 ore. bolnavului.
Tn primul rand, personalul auxiliar (asistenta
Nutri~ia parenterala completii cuprinde In medicala, infirmiera, kinetoterapeutul) trebuie sa
principal urmatoarele categorii de substante: primesca instructiuni clare din partea medicului,
Solutii nutritive de baza (Aminoacizi, In legatura cu statusul fiecarui padent ~i apoi sa
Glucoza, Lipide) indeplineasca riguros sarcinile specifice.
Electroliti Pacientul chirurgical este un pacient dificil
Microelemente (Cu, Mg, Se, etc.) de lngrijit din mai multe motive, cel putin In

79
perioada postoperatorie imediata: este imobilizat
la pat, nu se poate alimenta oral, este purtatorul mai
multor tuburi de dren sau perfuzie, are 0 plaga
operatorie, are dureri care necesita analgezie. Toate
acestea II aduc Intr-o stare de puternica neputinta
~i dependenta. A?adar, principalele masuri de
nursing, se adreseaza tocmai acestor nevoi:
• Toa/eta corpora/a zilnica ~i ori de cate ori
este nevoie, cu masaju/ zone/or declive,
expuse compresiunii, in vederea prevenirii
escarelor
• Mobilizarea partia/a, pentru prevenirea
riscului tromboembolic ~i al atelectaziei
pulmonare
• Tapotaju/ toracic ~i exercitiile de
respirafie, pentru prevenirea ancombrarii
bron~ice
Evolutia postoperatorie favorabila a unui
pacient chirurgical, presupune parcurgerea
catorva etape de baza:
• Etapa postoperatorie imediatd (prime/e
24 de are), in care pacientu/ este ingrijit
intr-un sa/on de terapie intesivd sau de
monitorizare postoperatorie
• Etapa postoperatorie precoce (prime/e 3
zile postoperator), in care pacientu/
este ingrijit in c1inica de chirurgie.
Parametrii urmariti In aceasta perioada sunt
• Aspectu/ ~i cantitatea Iichide/or drenate
pe sonda nazo-gastricd ~i tuburile de
dren
• Aspectu/ p/agii
• Urmdrirea curbei febrile
• Urmdrirea unor parametri bio/ogici
(HemoJeucogramd, Bilirubind, Uree,
Creatinina. etc.)
Monitorizarea sondei nazo-gastrice
Standardele actuale nu mai recomanda
utilizarea sistematica a sondei nazo-gastrice dupa
chirurgie biliara, gastrica, hepatica si colo-rectala
programata. Pentru astfel de interventii realizate
In urgenta, montarea sondei nazo-gastrice, va fi
decisa de catre chirurg, In raport de fiecare caz.
Atunci dnd se impune, sonda nazo-gastrica
trebuie supravegheata notand volumul aspiratului
pe 24 de ore, aspectul acestuia, dar ~i verificarea
pozitiei ?i permeabilitatii ei. Suprimarea acesteia
trebuie facuta cat mai precoce, un indicator In
80
acest sens fiind volumul aspiratului nazo-gastric
sub 300 ml pe 24 de are.
Prezenta sondei nazo-gastrice dincolo de
primele 24 de ore postoperator, poate constitui
cauza de morbiditate postoperatorie
pneumonie de aspiratie, leziuni de decubit.
Initierea cat mai precoce a reluarii
alimentatiei orale normale este recomandata
dupa interventiile la nivelul tractului gastro-
intestinal, imediat ce pacientul are toleranta
digestiva (nu varsa) ?i apar primele mi?cari
peristaltice.
Pansamentul postoperator
Pansamentul are rolul de a preveni
colonizarea bacteriana In primele 24-48 de ore
postoperator, permitand epitelizarea ?i formarea
unei bariere hematice, constituiind el insu~i, 0
bariera antimicrobiana In acest interval orar.
fnainte de aplicarea pansamentului, solutiile
antiseptice folosite din abundenta la nivelul
tegumentului atat preoperator cat ?i postoperator
trebuie spa late cu ser fiziologic. Pansamentul
trebuie fixat fara a face exces de material adeziv
care poate irita pielea, dar bine fixat tegumentar
pentru a asigura 0 stabilitate a acestuia In cazul
mobilizarii pacientului. Tn cele mai multe cazuri,
acest pansament poate fi indepartat la 24-48 de
ore de la aplicarea lui. Aceasta practica este
sustinuta de studii efectuate Inca din 1960 care
dovedesc, ca expunerea la aer a plagii curate ~i
inchise nu are ca efect 0 cre?tere a incidentei
infectiilor. in multe cazuri/ dupa Inchiderea unei
plagi, pansamentul nu mai este necesar.
Recent, folosirea pompei de vacuum a
dipatat 0 mare popularitate In cazul
managementului plagilor deschise. Aceasta
tehnica moderna de pansare a plagii are 3
componente: buretele aplicat direct peste plaga, un
strat impermeabil aplicat peste burete, care este
lipit de tegumentul adiacent plagii pe 0 suprafata
generoasa astfel Incat sa Impiedice deplasarea
buretelui subiacent ~i a pompa ce exercita 0
presiune negativa continua.
TIPUL CAUZELE MODALITATI DE CEREBRAL EXPLORARI
COMPLICATIEI RECUNOA~TERE HEMORAGIE DIGESTIVA FUNqlONALE
SEMNIFICATIVA EKG
CT CEREBRAL
FEBRA CAUZE CHIRURGICALE
ENDOSCOPIE
Abces intraabdominal
DIGESTIVA
Supuratia plagii EXPLORARI
SUPERIOARA
CAUZE PULMONARE IMAGISTICE
EV1SCERATlA PACIENT DENUTRIT, EXAMENUL CLINIC
Bronhopneumonie Ecografie
HIPOPROTEINEMIC, DECELEZA
Atelectazie pulmonara abdominola
INSUFICIENT CARDIO- VISCERELE
CAUZE URINARE Computer
RESPIRATOR EXTERIORIZATE TN
Infectia tractului urinar tomografie
AFARA
CAUZE VASCULARE
MARGINILOR
Flebita de cateter
PLAGII
Trombembolia TESTE BIOLOGICE
SANGERAREA HEMOSTAZA SEMNE CLiNICE DE
ALTELE Hemoculturi
INTRA- DEFICITARA HIPOVOLEM1E
Reaqie Urocultura
PERITONEALA EXCES DE MEOICATIE EXPLORARI
posttra nsfuziona la.
ANTICOAGULANTA BIOCHIMICE
DUREREA HEMATOM SAU EXAMEN CLINIC Hemoleucograma
INTENSA, INFEqlE LA NIVELUL EXPLORARI EXPLORARI
PERSISTENTA PLAGII IMAGISTICE IMAGISTICE
POSTOPERATORI! Ecografie Ecografia
PERITONITA abdominala abdominola
POSTOPERATORIE Computer OLIGURIA/ INSUFICIENTA RENAL A EXPLORARI
Fistula tomografie ANURIA RETENTIA ACUTA DE BIOCHIMICE
Abces URINA Uree, Creotinina
SCURGERE DE DEHISCENTA PLAGII EXPLORARI INSTALAREA MAsURAREA
L1CHIDE OPERATORII IMAGISTICE HIPERTENSIUNII PRESIUNIlINTRA-
810LOGlCE LA ABCES INTRAABDOMINALE I ABDOMINALE
NIVELUL PLAGI! INTRAPERITONEAL Ecografie SINDROMULUI DE
SUPURATIE PARIETALA abdominala COMPARTIMENT
FISTULA Computer ABDOMINAL
ANASTOMOTICA tomografie Complicatij postoperatorii - Modalitati de recunoa~tere ~i
GREATA ~I ILEUS POSTOPERATOR EXPLORARI management
vARSATURI PRELUNGIT IMAGISTICE
OCLUZIE INTESTINALA Radiografie
MECANICA abdominala simpla
DILATATIE ACUTA Ecografie
Bibliografie
GASTRICA abdominala
EFECTE ADVERSE ALE Computer 1. Bancu ~: Complicatii postoperatorii, Tn Tratat
MEDICATIEI tomografie de patologie chirurgicala, vol. 1, Ed. Medicala
ADMINISTRATE
ILEUS OCLUZIE INTESTINALA EXPLORARI
2001,445-473
POSTOPERATO MECANICA IMAGISTICE 2. Bucknall TE: Wound healing in abdominal
RPRELUNGIT OCLUZIE MECANO- Radiografia operations, Surg Ann 1985, 17:1
INFLAMATORIE abdominala simpla
Abces intraperitoneal Ecografie 3. Condon RE: Resolution of postoperative ileus in
EFECTE ADVERSE ALE abdominala humans, Ann Surg 1996,203:574
MEOICATIE! Computer
4. Flint LM: Early postoperative acute abdominal
ADMINISTRATE tomografie
abdominala complications, Surg Clin North Am 1988,
DISPNEA ATELECTAZIE EXPLORARI 68:445
PULMONARA IMAGISTICE
BRONHOPNEUMONIE Radiografie
5. Inoue T, Mishima Y: Postoperative acute
EM80LlE PULMONARA toracica cholecystitis: A collective review of 494 cases in
Computer Japan, Jap J Surg 1988, 18:35
tomografie toracica
ALTERAREA ·HIPO-/HIPERGLICEMIE EXAMENE 6, LoCicero J: Bronchopulmonary aspiration, Surg
STARI! DE DEZECHILIBRE BIOCHIMICE (lin North Am 1989,69:71
CON~TIENTA ELECTROLITICA Hemoleucograma
7. Mc Neil PM, Sugerman HJ: Continuous
INSUFICIENTA lonograma
HEPATICA, RENALA 8iochimie absorbable versus interrupted nonabsorbable
EFECTE ADVERSE ALE (Transaminaze, fascial closure: A prospective, randomized
MEOICATIEI Creatinina, Uree)
ADMINISTRATE
comparison, Arch Surg 1986, 121 :821
ALTERAREA TROMBEMBOLISM EXPLORARI 8. Olson M, O'Connor M, Schwartz ML: Surgical
STARI! PULMONAR IMAGISTICE wound infections: A five-year prospective
GENERALE INFARCT MIOCARDIC Radiografie
ACCIDENT VASCULAR toracica

81

13.a Complica~ii postoperatorii
loan Nicolae Mate~
Complicatii respiratorii
Laringotraheitele. Sunt cauzate In special
de intubatia traheala dificila.
Edemul glotic. Cu aceia~i cauza, dar poate fi
dramatic (obstruqie a cailor respiratorii
superioare); daca nu cedeaza rapid la adminitrare
de hemisuccinat de hidrocortizon, poate deveni
necesara traheostomia.
Atelectazia pulmonara. Este cea mai
frecventa complicatie respiratorie dupa chirurgie
toracica; poate fi lobara, segmentara sau masiva
(foarte grav~i).
Pneumonia, bronhopneumonia, abcesul
pulmonar. De obicei secundare evolutiei
atelectaziei.
Sindromul Mendelsohn (bronho-
pneumonia de aspiratie, chimica). Se datoreaza
aspiratiei continutului gastric acid In arborele
traheobron~ic dupa regurgitatie, mai ales la
pacienti cu stare de con~tienta abolita (ex: in
timpul intubatiei orotraheale, daca stomacul nu a
fost aspirat anterior). Evolutia este de obicei grava.
Edemul pulmonar acut. Apare frecvent
dupa instalarea brusca a unei insuficiente
ventriculare stangi.
Insuficienta respiratorie acuta, de diverse
cauze.
Complicatii cardiovasculare
Stopul circulator. Etiopatogenia este
variata. Oprirea brusca a funqiei circulatorii se
poate datora fibrilatiei ventriculare sau stopului
cardiac propriu-zis (asistolie), In funqie de
aceasta, In cursul manevrelor de resurscitare se
aplica defribrilare electrica sau masaj cardiac
(extern sau intern- cu torace deschis sau
transdiafagmatic daca a survenit In cursul unei
interventii abdominale).
Infarctul miocardic acut, mai ales la cei cu
ateroscleroza coronariana.
Boala tromboembolica. Factorii
determinanti ai bolii (Ieziunea parietala vasculara,
83
staza venoasa, hipercoagulabilitatea) se intalnesc
mai frecvent postoperator, In special dupa
interventii majore (ce necesita imobilizare
prelungita, cateter venos), interventii In micul
bazin, postsplenectomie (secundar trombocitozei
reactive), pacienti cu cardiopatii preexistente,
bolnave obeze cu boala varicoasa etc. La cei cu
factori de risc este indicata profilaxia
tromboembolismului prin administrare de
anticoagulant (ex: heparine cu greutate
moleculara mica).
Embolia pulmonara este cea mai frecventa
complicatie a trombozei In sistemul cay inferior
dar, In funqie de gradul obstruqiei In circulatia
arteriala pulmonara, gravitatea ei este foarte
variata; de la forme oligosimptomatice, la infarcte
pulmonare ~i cordul pulmonar acut (embolla
masiva).
Complicatii digestive generale
postoperatorii
Sunt mai frecvente dupa chirurgie digestiva,
fara ca acest lucru sa fie obligatoriu.
Dilatatia acuta gastrica. Atonia gastrica
este mai frecventa dupa interventii pe tub
digestiv, mai ales la barbati varstnici, denutriti; se
manifesta dupa 2-3 zile cu meteorism epigastric
penibil insotit de respiratie superficiala, clapotaj
gastric, sigultus (sughit persistent), incapacitatea
alimentatiei datorita abundentei varsaturilor
(hipersecretie gastrica contaminata billar).
Necesita aspiratie nazogastrica (care poate fi
productiva pana la 14 zile) ~i reechilibrare
hidroelectrolitica.
Ulcerul de stress. Se manifesta la 5-10 zile,
la bolnavi cu stari critice, pe fondul ischemiei
mucoasei gastrice (microcirculatiei) consecutiv
episoadelor hipovolemicie, In asociere cu
scaderea eficientei mijloacelor naturale de
proteqie a mucoasei (secretia mucoasa) la
agresiunea clorhidropeptica acida. Apar leziuni
ulcerative multiple la nivelul corpului gastric ~i
fornixului, care pot sangera sau, rareori evolueaza
catre necroza (perforatia rapida a unui ulcer acut
fara leziuni inflamatorii asociate; nu se
cronicizeaza). Profilaxia consta In administrarea
injectabila de antisecretorii gastrice (ex: blocanti
de pompa de proton i).
Cea mai frecventa manifestare c1inica este
hemoragia digestiva superioara, ce se manifesta
 prin hematemeza (sau exteriorizata pe sonda de
aspiratie gastrica) ~i melena. Perforatia este rara ~i
grava, din cauza diagnosticarii Intarziate (pe
fondul reactivitatii biologice alterate de actul
operator).
Enterocolita acuta postantibiotica. Apare
la varstnici, dupa administrare intenpestiva de
antibiotice cu spectru larg per os (care distrug
flora intestinala normala), cel mai frecvent este
incriminat stafilococul. Are aspect enteritic
holeriform, asociat cu un sindrom toxic.
Colecistita acuta postoperatorie precoce
este 0 complicatie rara, dar cea mai frecventa
cauza de peritonita precoce postoperatorie, de~i
necorelata cu interventia chirurgicala initiala. Este
o complicatie ce poate apare indiferent de boala
sau organul asupra caruia s-a intervenit
chirurgical, dupa interventii abdomina Ie,
ortopedice sau craniene, dupa traumatisme,
sepsis sever, la marii ar~i etc.
(auza este necunoscuta, cel mai probabil
ischemica. De cele mai multe ori este alitiazica ~i,
In context postoperator, poate evolua torpid In
decurs de 4-9 zile (dupa reluarea tranzitului
digestiv) catre gangrena a colecistului (fara
formare de plastron, cu perforatie libera in marea
cavitate peritoneala); varstnicii, diabeticii, cu
litiaza biliara nemanifesta clinic, pot de asemenea
dezvolta aceasta complicatie In mod nea?teptat,
dar dupa un interval postoperator mai scurt (3-7
zile). Diagnosticul este dificil, eventualitatea fiind
rara ?i necoreJata cu patologia chirurgicala initiala;
evolutia ~i prognosticul sunt mai severe la
pacientul operat.
$ocul postoperator
La bolnavul operat ?oeul poate fi complex,
de mai multe tipuri:
Hipovolemic, prin: hemoragie operatorie
necompesata; hemoragie postoperatorie interna
sau exteriorizata (de diverse cauze); pierderi
hidroelectolitice prin varsaturi, fistule digestive cu
debit mare, ocluzii intestinale cu sechestrare
Iichidiana In lumenul digestiv, peritonite etc.
Septic, mai ales cauzat de germeni gram
negativi, In: pl.3gi chirurgicale supurate;
complicatii septice sau fistulare intratoracice,
intraperitoneale ?i retroperitoneale; septicemie
postoperatorie, flebite de cateter urmate de
84
septicemie, infeqie urinara dupa sondaj vezical
prelungit ~i evolutie pieloascendenta, etc.
Cardiogen, urmare a infarctului miocardfc,
tulburarilor majore de ritm ventricular, embolie
pulmonara masiva, epan~amnte pericardice.
Anafilactic, mai ales postmedicamentos, la
cei cu teren alergic predispozant.
Accidente transfuzionale; efectuarea
probei de compatibilitate directa este obligatorie.
Insuficienta renala acuta postoperatorie, mai
ales la cei cu patologie renala preexistenta. Este
precipitata de agresiunea chirurgical.3, factorii
declan?atori putzmd fi toate tipurile de $OC
enumerate mai sus.
Comp1icatii ale plagii chirurgicale
abdominale
Hematoamele. Hemoragia la nivelul
peretelui abdominal este favorizata de conditii
patologice preexistente, cum a fi deficite de
coagulare (sindroame hemoragipare necorectate,
cirotici, pacienti sub tratament anticoagulant) dar
~i la varstnici hipertensivi, aterosclerotici (cu 0
capacitate redusa de realizare a hemostazei
spontane In timpul ei vascular).
Cauza directa este, de obicei, hemostaza
chirurgicala insuficienta (deraparea ligaturilor), ca
~i absenta sangerarii In plaga la momentul unei
hipotensiuni pasagere (vasul cola bat, ramas
neligaturat, sangereaza postoperator).
Se manifesta rapid (primele 24 de ore) prin
tensiune dureroasa la nivelul plagii operatorii,
unde se formeaza 0 pseudotumora de consistenta
pastoas.3, cu tegumente echimotice In jur;
pansamentul poate fi Imbibat sanghinolent se
constata sange exteriorizat printre firele de sutura
cutanata. Tratamentul poate fi conservator
(expectativa, daca nu da semne de cre~tere In
volum ~i riscul de suprainfeqie este redus;
compresia moderata a plagii, punga cu gheata,
corectarea unui deficit de coagulare) sau
chirurgical (deschiderea plagii in conditii aseptice
pentru a preveni suprainfectia, evacuarea
cheagurilor ~i recontrolul hemostazei chirurgicale
daca se mai gase~te sursa sangerarii).
Ca forme particulare:
Hematomul axilar dupa limfodiseqia
axilei pentru cancer de san;
Hematomul scrotal dupa cura herniei
inghinale la barbati;
 Hematomul cervical compresiv dupa
tiroidectomie (In special pentru
hipertiroidie, pe tesut tiroidian excesiv
vascularizat). De~i volumul sangelui
acumulat poate fi considerat ca unul
redus, hematomul poate induce rapid
asfixie mecanica prin compresie traheala
?i necesita evacuare de urgenta.
Infeclia postoperatorie a plagii (celulita ?i
abcesul). Apare prin contaminarea plagii (In
special tesutul celular grasos subcutanat, care se
apara mai prost la infeqie prin slaba
vascularizatie), In timpul actului chirurgical
(infeqie de la focar septic preexistent) sau dupa
actul chirurgical (suprainfectie prin manevre
defectuoase de ingrijire a plagii).
Incidenta depinde de gradul contaminarii
bacteriene a plagii chirurgicale, fiind 0 complicatie
frecventa a plagilor greu contaminate sau
infectate (chirurgia rectocolica, peritonite ?i alte
supuratii intraperitoneale, supuratii ginecologice,
mari urgente abdominale, traumatisme, etc).
Bolnavii cu imunitate scazuta (varstnici denutriti,
diabetici, neoplazici etc) ~i obezii prezinta un
teren biologic ce favorizeaza aparitia acestei
complicatii.
Primul semn este aparitia febrei vesperale In
jurul zilei as-a, 0 u?oara alterare a starii generale,
urmate de dureri la nivelul plagii operatorii (semn
inconstant). La inspectia plagii se constata
tegumente edematiate, hiperemice, calde;
aparitia unei tumefactii dureroase, cu consitenta
fluctuenta este tipica pentru dezvoltarea unui
abces supraaponevrotic.
Tratamentul consta In deschiderea plagii
prin suprimarea totala a suturii tegumentare,
pentru evacuarea puroiului ?i asigurarea
drenajului spontan al supuratiei; deschiderea
incompleta a plagii, cu drenaj pe tuburi, Intarzie
vindecarea spontana prin persistenta unor funduri
de sac care dreneaza insuficient. Se recolteaza
puroi pentru examen bacteriologic ~i
antibiograma; ?i pe criterii clinice, pana la venirea
rezultatelor, aspectul puroiului poate sugera dad
este yorba de contaminare exogena (piogeni
banali, ex: flora cutanata) sau endogena (ex: flora
de tip intestinal, gram negativi). Toaleta plagii
(spalaturi cu apa oxigenata, solutii slab
antiseptice) se repeta oridecateori este nevoie,
pima la asanarea supuratiei (Iipsa secretiilor
patologice, aparitia tesutului de granulatie), dupa
care plaga se poate lasa in vindecare spontana sau
se practica sutura intarziata (per secundam).
Abcesele subaponevrotice (ex: abces
properitoneal postapendicectomie) se manifesta
mai tarziu, intre 5-10 zile, dar mai zgomotos, cu
febra importanta ~i alterarea mai semnificativa a
starii generale, dureri locale intense, tulburari de
tranzit, discreta aparare peritoneala localizata.
Local, aspectul plagii pledeaza mai mult pentru 0
celulita extinsa In suprafata, flucuenta poate lipsi.
Prezenta supuratiei (puroiului) devine certa la
deschiderea plagii cutanate, ocazie cu care se
poate constata ca puroiul vine din profunzime,
printre firele suturii musculoaponevrotice.
Granuloamele de fir. Sunt complicatii
infectioase tardive ale plagii chirurgicale,
secundare vindecarii unei infectii de plaga. Se
datoreaza colonizarii cu piogeni banali (ex:
stafilococ auriu) a materialului de parfetorafie
musculoaponevrotica, respectiv fire de sutura
nerezorbabila multifilament (ex: perlon, mult
utilizat In trecut); germenii se fixeaza intre
ochiurile retelei materialului de sutura
chirurgicala, formand microabcese ce au tendin~a
de reacutiza re periodica, interm itenta, a
inflamatiei ?i fistulizare cutanata.
La inspeqie, pe linia inciziei, se constata
mici tumorete cu caracter inflamator, dureroase,
ce In decurs de zile fie intra In remisie fie, mai
frecvent, fistulizeaza punctiform, lasand sa se
scurga 0 cantitate mica de secretie seropurulenta.
Unul sau mai multe fire dau astfel de episoade
inflamatorii, succesiv sau concomitent, pana la
extragerea cu pensa a tuturor firelor infectate.
Dadl In timp apare un defect eventral, la
reinterventie trebuie extrase toate firele de sutura
musculoaponevrotica multifilament (pentru
profilaxia recidivei infectiei granuloamatoase); se
folose~te numai material de sutura nerezorbabil
monofilament, care este rezistent la colonizarea
bacteriana.
Evisceralia postoperatorie. Este 0
complicatie grava a chirurgiei digestive ce consta
'in exteriorizarea, partiala (Iimitata) sau totala (pe
Intreaga lungime a plagii chirurgicale), a viscerelor
abdominale prin plaga operatorie suturata.
Survine mai frecvent dupa incizii mediane, dupa
operaiii pentru supuratii intraperitoneale (ex:
85
peritonite generalizate) ~i complicatiile fistulare
digestive (ex: dupa chirurgie rectocolica)
Rareori se datoreaza unei tehnici
chirurgicale defectuoase In realizarea suturii
parietale (caz In care evisceratia este precoce,
dupa 2-3 zile) sau Inchiderii planului
muscuJoaponevrotic In tensiune ischemianta (ex:
dupa ocluzii intestinale operate, cu distensie
viscerala marcata). Cei mai importanti factori
etiologici sunt cre~terea presiunii abdominale (ex:
ocluzii postoperatorii precoce; efort de tuse,
sughit, voma) ~i infeqia plagii operatorii cu
germeni proteolitici (necroza septica consecutiva
supuratiei parietale, ce compromite integritatea
suturii musculoaponevrotice); ace~ti factori
actioneaza adesea In combinatie.
Evisceratia apare de obicei la 6-10 zile de la
interventie, la bolnavi cu evolutie postoperatorie
complicata, cu distensie abdominala marcata ~i
prelungita, cu sau fara febrilitate, cu sau fara
semne de supuratie a plagii. Semnul premonitor
este imbibarea pansamentului cu secretie sero-
sangvinolenta In cantitate variabila. La inspeqie
se constata plaga In tensiune, cu marginile suturii
tegumentare palide, friabile, cu dehiscenta
partiala sau totala (pe toata intinderea plagii).
Dupa varietate, poate fi vorba de 0 evisceratie:
- Incompleta. Sutura musculoaponevrotica
a cedat, viscerele sunt In contact cu sutura
tegumentara, care Inca asigura contentia; exist.3
oricand riscul ca ea sa cedeze, transformand
evisceratia In una completa. La palparea plagii se
deceleaza indepartarea, partiala sau totala, a
marginilor musculoaponevrotice, Intre care se
palpeaza conti nut visceral, ce se poate reduce
temporar cu zgomote hidroaerice.
Daca survine precoce (2-3 zile) ~i se
banuie~te un defect de tehnica chirurgicala a
pa rietorafiei m uscul oaponevrotice, ratio namentu I
clinico-paraclinic poate exclude prezenta unei
complicatii septice intraperitoneale ~i parietale,
lipsesc alte contraindicatii anestezico-chirugicale,
se poate decide pentru 0 noua parietorafie
(pentru a evita 0 reinterventie ulterioara, cura
eventratiei); altfel, se prefera expectativa
(contentie abdominala prin bandaje compresive,
corectarea factorilor favorizanti).
- Completa. Rezulta prin dezunirea tuturor
straturilor suturii chirugicale, inclusiv sutura
tegumentara.ln funqie de intervalul de timp de la
interventia chirurgicala, evisceratia completa
poate fi:
- Blocata (fixata). Apare dupa cel putin 10
zile, adesea precedata de 0 supuratie parietala
masiva (cu dehiscenta a planului
musculoaponevrotic). Continutul visceral este
vizibilin plaga operatorie dar nu se exteriorizeaza
In afara planului abdominal, ansele intestinale ~i
marele epiploon fiind deja fixate aderential Intre
ele ~i la marginile peretelui abdominal dehiscent.
Complicatia are 0 gravitate medie. Daca nu
exista alta indicatie (ex: complicatii septice
intraperitoneaJe, abcese reziduale sau patologie
fistulara), tratamentul este conservator;
reinterventia pentru cura eventratiei se face dupa
6luni.
- Libera. Survine mai repede decat cea
blocata (dupa 6-8 zile). Franjuri epiplooici ~i anse
intestinale subtiri, cu mezoul aferent, floteaza liber
deasupra planului abdominal. Prin defectul
parietal se scurge 0 cantitate apreciabila de
secretie serohematica sau ascita ocluziva.
In evisceratii1e partiale exista riscul garotarii
enteromezenterice (care este ~ocogena).
Evisceratia totala este 0 complicatie severa,
ducimd rapid la deces prin deperditie
hidroelectolitica, ~oc similar unuia posttraumatic
(prin racirea anselor exteriorizate ~i tractiunea pe
mezouri), pierderea totala a tranzitului digestiv.
Are indicatie chirurgicala de urgenta. Scopul
este reintegrarea continutului digestiv in marea
cavitatea peritonenala, dupa 0 toaleta minutioasa;
toate tesuturile musculoaponevrotice infectate,
necrotice, trebu ie indepartate. Daca pa rietorafia
monoplan nu este posibila (ex: distensie
abdominala marcata) este de preferat sa se
renunte, transformand evisceratia completa in
una incompleta prin simpla sutura a
tegumentului.
Ocluzia intestinala postoperatorie
Este 0 complicatie posibila dupa orice
interventie chirurgicaL3 desfa~urata In spatiul
abdominopelvin. Interpretarea etiopatogenica a
tabloului clinic ocluziv (nereluarea In intervalul de
timp estimat ca rezonabil In funetie de patologia
chirurgicala tratata chirurgical, sau Intreruperea
emisiei de gaze ~i fecale) este ma; dificila la
bolnavul operat decat la cel neoperat; trebuie
judicios evaluata In contextul patologic individual
86
al fiecarui caz In parte, Incat sa conduca la
descifrarea solutiei terapeutice (conservator sau
reinterventie chirurgicala), la randul ei Incarcata
de mare responsabilitate.
Determinismul poate fi functional (ocluzie
dinamica, ileus), mecanic sau intricat. In funqie de
momentul instalarii complicatiei In raport cu
momentul interventiei chirurgicale.
Ocluzia postoperatorie poate fi clasificata
astfel:
Imediata. In mod uzual, dupa 0 interventie
chirurgicala necomplicata, desfa?urata In conditii
elective asupra .unui padent aflat In stare de
echilibru biologic, exista 0 pareza digestiva
tranzitorie ca urmare a actului anestezico-
chirurgical, Insa alimentarea orala ?i peristaltica
digestiva se recupereaza In scurt timp (6-12 ore
dupa anestezie de conducere, 24-48 ore dupa
anestezie generala), In funqie de toleranta
individuala.
• pareza digestiva postoperatorie simpla
afecteaza In special stomacul (varsaturi
postalimentare, staza gastrica evidenta
radiologic pe gol) ?i colonul (distensie
abdominala, aerocolie) ?i se manifesta In
prelungirea deficitului de tranzit
postoperator. Radiologic pe gol, lipsesc
imaginile hidroaerice intestinale ~i
co lice. Este conditionata de stari
antecedentare:
• stenoza pilorica ulceroasa (aton;e gastrica
tranzitorie, sau a bontului gastric dupa
rezeqie, mai ales daca a fost
vagotomizat); gastropareza diabetica,
secundara sclerodermiei ori altei
colagenoze;
• deficitele de evacuare colica, comune la
pacienii varstnici;
• bolnavi cu afeqiuni neoplazice, denutriti
cronic, cu deficiente imunologice etc.
Se rezolva prin masuri simple de ingrijire:
aspiratie nazogastrica pe sonda; cl isma
evacuatorie (daca nu exista contraindicatii, cum ar
fi 0 anastomoza colica joasa); mobilizarea
bolnavului ~i 0 corecta reechilibrare
hidroelectrolitica.
• ileusul postoperator prelungit este
caracterizat prin absenta reluarii
tranzitului dupa un interval de 5-7 zile.
Apar intoleranta alimentara (aparitia
87
varsaturilor sau cre~terea aspiratului
nazogastric), distensie abdominala
simetrica ~i progresiva de la zi la zi, cu
silentium abdominal auscultator,
imagini hidroaerice etajate, atat
intestinale cat ?i colice (imobile,
aperistaltice, sub ecranul radiologic).
Este mai frecvent In unele situatii:
• dupa interventii abdominale majore (ma;
ales In urgenta), In peritonite, ?oc septic-
sub aetiunea toxinelor bacteriene se
suprasolicita placa neuromotrie pana la
epuizarea treptata a receptiei sinaptice,
legea lui Stokes;
.Ia bolnavi cu tare metabolice severe, greu
de compensat (acidoza- dereglarea
receptiei sinaptice, diabet- hipotonia
placii motorii, dezechilibre electrolitice
majore- hipokaliemie, hipocalcemie);
• dupa operatii pentru ocluzie intestinala
(ex: ocluzii mecanice obstructive, mai
ales joase, In evolutie de multe zile);
deficite preexistente ale peristalticii ce
necesita timp pentru recuperare.
Este 0 forma particulara de ocluzie
functionala, cu etiopatogenie intricata
(metabolica, septica); sindromul ocluziv este un
epifenomen ~i rezolvarea sa depinde de eficienta
masurilor de terapie intensiva (reechilibrarea
metabolica, hidroelectrolitica, medicatie
prokinetica, tratamentul sepsisului etc).
In rare cazuri, distensia abdominala este atat
de marcata Incat poate provoca 0 evisceratie
simpla; aceasta poate preceda 0 dehiscenta
anastomotica digestiva (cedarea mecanica a
suturii digestive prin cre~terea presiunii
intralumenale). Decizia pentru reinterventie este
dificlla; ocluziile functionale paraseptice de cauza
peritoneala se pot complica mecanic, prin
constituirea aderentelor interviscerale (adaugarea
unei componente mecanice nu are alta solutie
decat reinterventia chirurgicala).
Precoce. Consta In aparitia semnelor
ocluzive dupa ce, initial, tranzitul s-a reluat
postoperator. Ocluzia precoce are totdeauna un
substrat mecano-inflamator (complicatii septice
intra peritonea Ie urmate de aderente
interviscerale) ~i poate surveni oricand pana la 21
de zile postoperator.
 Necesita reinterventie pentru rezolvarea
complicatiei septice peritoneale ~i liza aderentelor
inflamatorii sau, mai rar, corijarea malpozitiei
digestive (ex: volvulari, hernieri interne).
Tardiva. Ocluzia este totdeauna mecanica
(ocluziva sau ~i ischemica), dupa perioada de
recuperare postoperatorie (21 de zile), la luni sau
ani de la operatia initiala (virtual, oricand pe
parcursul vietH la un pacient cu antecedente
chirurgicale abdominale). Riscul cre~te
proportional cu numarul interventiilor
chirurgicale, mai ales daca au fost destinate
rezolvarii unei supuratii intraperitoneale.
Determinismul sindromului ocluziv este
sugerat prin corelare cu actul chirurgical ~i poate
consta in: boala aderentiala peritoneala; defecte
parietale postoperatorii cu angajari-garotihi de
anse intestinale sau colice; deteriorarii funqionale
anastomotiee etc. in eiuda acestui fapt, ocluzia
postoperatorie tardiva nu poate fi considerata 0
complicatie postoperatorie propriu-zisa, lntrucat
nu mai exista 0 relatie de cauzalitate directa cu
anteeedentul chirurgical initial, ci este mai
degraba 0 noua patologie chirurgicala cu
semnificatie de sechela a bolnavului operat, cu
etiopatogenie proprie ~i distincta de eea a
patologiei chirurgicale primitive.
Peritonitele postoperatorii
Prin comparatie eu peritonitele secundare
spontane, cele postoperatorii au un prognostic
mai rezervat, prin dificultatea sporita a
diagnosticului ~i strategiei ehirurgicale. Pot fi
localizate (abces) sau difuze (generalizate), In
functie de patologia primitiva, tactica ~i tehnica
chirurgical.3, eficienta drenajului profilactic. Ca
etiopatogenie, se pot recunoa?te:
Dehiscenla unei suturi sau anastomoze
de organ cavitar. Este eea mai frecventa, mal ales
daca sutura este pe un segment digestiv aflat in
continuitatea tranzitulului digestiv ~i dehiscenta
este una importanta; fistula de bont duodenal
(terminala) este 0 conditie particulara. intre
conditiile necesare ~i obligatorii pentru
vindecarea spontana a oricarel fistule digestive se
numara: asigurarea libertatii lumenale In aval ?i
prezenta unui tranzit digestiv peristaltic activ (care
sa preia progresiv din debitul fistular).
Complicatii1e fistulare sunt mai frecvente la
pacienti debilitati de: boli neoplazice, denutriti ?i
deproteinizati, anemici, diabetici, eu tare sistemice
decompensate, sepsis sever.
Cu cat dehiscenta survine mai rapId in
postoperator (In primele 1-2 zile, cu exteriorizarea
continutului digestiv pe tuburile de drenaj), exista
o probabilitate mai inalta ca ea sa fie datorata
unui defect de tehnica chirurgicala, dar ?i un risc
crescut de generalizare a peritonitei; reinterventia
chirurgicala este obJigatorie. Uzual Insa,
dehiscenta apare la un interval de 5-6 zile de la
operatie, ~i mai rar chiar la 7-10 zile (In lipsa
reluarii tranzitului digestiv) ?i este favorizata de
practicarea suturii digestive pe segmente:
- Inflamate (ex: peritonite, boli inflamatorii
intestinale) sau puternic contaminate (rezeqii
rectoeolice fara pregatire preoperatorie a
colonului, in ocluzie);
- Slab vascularizate (ex: ocluzii prin garotare
cu anse limita, infarctizi:\ri, ocluzii mecanice joase
in evolutie lndelungata);
Deperitonizate (ex: esofag abdominal,
reet su bperitonea I);
Cu tesut neoplazic rezidual (anatomoze
eso- sau gastrojejunale dupa rezeqii
pentru carcinom, fara examenul
patologie extemporaneu al tran~ej de
rezeqie proximale)
Semiologia sindromului peritoneal este una
frusta, ~tearsa., pe seama conditiei bolnavului
operat. Durerea peritoneala poate fi confundata
cu cea cauzata de plaga parietala abdominala. ?i,
In plus maseata de administrarea analgeticelor.
Febra poate lipsi sub administrare de antibiotice.
Distensia abdomenului poate fi pusa pe seama
parezei postoperatorii simple sau poate fi
confundata cu i1eusul postoperator prelungit, ce
precede aparitia ocluziei postoperatorii preeoce.
Semne indireete, de gravitate sistemica:
Ocluzia postoperatorie precoce, cu
etiopatogenie paraseptica. Radiologic,
pneumoperitoneu masiv, imagini
hidroaerice enterale segmentare
paretice;
Complicatiile pulmonare (ineficienta
ventilatorie cu incarcare traheobron~ica,
evolutia catre insuficienta respiratorie
acuti'~). Radiologic, opacitati sugestive
pentru procese de condensare,
atelectazii sau pleurezii bazale.
Oligoanurie (insuficienta renala cu
88
 raspuns ineficient la diuretice) la un
interval de mai multe zile de la operatie.
Examenul radiologic standard cu substanta
de contrast este indicat doar In cazuri selectate;
este proscrisa administrarea de solutie baritata
(daca exista 0 solutie de continuitate digestiva
bariul precipita in cavitatea peritoneala), este
permisa doar administrarea unui material de
contrast hidrosolubil (ex: gastrografin sau analog)
care, In plus, stimuleaza peristaltica intestinal.3.
Indicatiile sunt urmatoarele.
Suspiciune de fistula digestiva ina Ita
(esofagiana, gastrica, duodenala), cu
debit redus cantitativ. Daca exista tuburi
de drenaj, existenta fistulei poate fi
demonstrata ~i prin administrarea orala a
unei solutii de albastru de metilen.
Confirmarea suspiciunii de ocluzie
dinamica postoperatorie (progresia lenta
a substaniei In lungul tractului digestiv),
pentru excluderea unei componente
mecanice (stopul indicelui radioopac la
un anumit nivel) ~i a exteriorizarii
substantei de contrast In cavitatea
peritoneala.
Tomografia computerizata este justificata
daca explorarea radiologica simpla sau cu
substanta de contrast nu aduce suficiente
argumente In favoarea adoptarii unei atitudini
terapeutice conservatoare (expectativa) sau
interventionala (chirurgicala). Sunt vizualizate
coleqiile patologice (abcese) ~i, dupa
administrare orala a contrastului, eventuala
comunicare cu tractu\ digestiv.
Cu cat intervalul de la interventie este mai
mare, exista ~ansa ca focarul sa fie deja izolat de
restul cavitatii peritoneale prin aderente
peritonea Ie inflamatorii (c1oazonare); dehiscentele
partiale se pot constitui In fistule digestive
externe, exteriorizate pe tubul de dren sau chiar
prin plaga abdominala (survenind 0 evisceratie
partiala sau completa). Daca dehiscenta suturii
digestive este importanta, survine 0 peritonita
generalizata; necesita reinterventie chirurgicala.
Solu!ia de continuitate a arborelui biliar
(biliragia). Complicatia este mai frecventa dupa
colecistectomie pentru colecistita acuta litiazica
sau icter litiazic. Dintre mutiplele posibilitati
evolutive, enumeram doar doua.
Exteriorizarea unei fistule biliare externe
precoce (In primele 12-24 ore) pe tubul de dren
subhepatic sugereaza existenta unui accident
biliar nerecunoscut intra operator:
Canal biliar accesor deschis In patul
hepatic al colecistului (biliragie cu debit
redus, care se rezolva spontan In cateva
zile). 0 evolutie similara 0 are biliragia din
bontul cistic (deraparea ligaturiilcliparii
efectuate tehnic defectuos, chiar bont
cistic lasat liber din ratiuni tactice In
situatii de colecistita gangrenoasa), cu
conditia ca In aval sa nu existe obstacolln
fluxul biliar.
Leziune tangentiala, sau ~i mai gray
seqiune totala a canalului hepatic drept
sau chiar a coledocului (debitul este
semnificativ, Intre 800-1500 ml/24 ore).
Este necesara reinterventia (nu exista
posibilitatea rezolvarii spontane); oricum,
eficienta drenajul biliar extern este
limitata, constuindu-se 0 colectie biliara
subhepatica (biloma, care se
suprainfecteaza ~i evolueaza catre abces
subhepatic) sau coleperitoneu (care da
na~tere unei peritonite biliare
postoperatori i).
o alta situatie se Intalne~te In cazul deraparii
ligaturii bontului cistic, ca 0 consecinta a cre~terii
presiunii lumenale In intreg arborele biliar datorita
unui obstacol mecanic distal; este cazul
microcalculilor caii biliare princ;pale migrati din
colecist, asimptomatici (flotanii In fluxul biliar al
hepatocoledocului ~i neglijati la momentul
interventiei), care se pot impacta In papila
duodenala la scurt timp dupa colecistectomie.
Dupa 0 evolutie postoperatorie imediata simpla In
primele 1-2 zile (cand de obicei se suprima
drenajul profilactic subhepatic), pacientul acuza
progresiv durere In hipocondrul drept (colica
hepatica) urmata de instalarea icterului mecanic
sau ~i a pancreatitei acute; Ilgatura bontului cistic
poate ceda presional chiar dupa 5-7 zile, ~i In lipsa
drenajului extern urmarea fireasca este peritonita
billara postoperatorie.
Prin contrast cu peritonitele digestive
comune, In absenta exteriorizarii biliragiei pe
tuburile de dren, prezenta secretiei biliare In
marea cavitate peritonea Iii este greu de
diagnosticat. Peritonita biliara generalizata
 postoperatorie are un prognostic mai rezervat din
doua motive: Intarzierea diagnosticului ?I
gravitatea efectelor sistemice. Particularitati:
- Coleperitoneul ~i peritonita biliara pot
evolua relativ indolor (asemenea
hemoperitoneului) datorita pH-ului alcalin;
reflexele de axon peritonea Ie sunt declan?ate de
radicalii acizi. Astfel, durerea este de mica
intensitate In raport cu cea determinata de 0
solutie de continuitate a tractului digestiv.
- Din acelea~i motive, pe termen scurt (zile),
reaetia inflamatorie peritoneala locala
(dezvoltarea aderentelor inflamatorii
fibrinoleucocitare- chemotactism) este Intarziata;
capacitatea sporita de difuziune a secretiei biliare
In marea cavitate peritoneala favorizeaza
generalizarea peritonitei biliare. Pe de alta parte,
In reinterventiile la distanta (Iuni sau ani) pentru
complicatii biliare, diseqia este extrem de difieila
?i riscanta datorita sclerozei postinflamatorii
induse de prezenta secretiei biliare.
- in absenta durerii peritonea Ie, primele
semne de alerta sunt pierderea tolerantei
alimentare (varsaturi) ?i distensia abdominala
progresiva; nu pot avea explicatie la un pacient
operat pentru 0 afeqiune biliara. Distensia
abdominala este nedureroasa, spontan ~j la
palparea abdomenului (lipsesc semnele de iritatie
peritoneala), cu silentiu auscultator (Iipsesc
zgomotele intestinale), la percutie se deceleaza
timpanism centroabdominal dar ~i matitate
deplasabila din flancuri (sugerand aeumularea
unei coleqii lichidiene intraperitoneale). Se
instaleaza 0 ocluzie dinamica intestinal.3.
- In cursul evolutiei, efectele sistemice sunt
ag ravate de rezorbtia peritoneala a hemoragiile venoase In teritoriul mezenteric, la
componentilor secretiei biliare. Instalarea unui
sindrom icteric este uzuala (hiperbilirubinemie
directa). Rezorbtia peritoneala a sarurilor biliare
induce bradicardie (efect inotrop, depresiv, asupra
miocardului) ?i, In cazuri extreme, alterari ale starii
de con?tienta (efect asupra cortexului).
Insuficienta renala acuta se instaleaza rapid, fiind
cea mai frecventa cauza a decesului.
Diseminarea peritonealc'i a unei colec~ii
purulente pre-existente. In cazul in care
interventia initiala a avut drept obiectiv rezolvarea
unui foear supurativ localizat dar interventia a
fost insuficienta In raport cu potentialul sau
evolutiv (evacuare, drenaj), sau acesta a fost
ignorat (nerecunoscut) In cursul interventiei,
urmarea firesea este continuarea evolutiei
spontane catre difuziunea supuratiei catre
cavitatea peritoneala.
Consecin1e ale stresului postoperator.
Aici pot fi Incadrate complicatii determinate
indirect de actul anestezico-chirurgicaJ, carora Ie
lipse?te 0 corelatie directa cu diagnosticul
preoperator (ex: colecistita acuta precoce
postoperatorie).
Hemoragia postoperatorie
Este 0 complicatie potential letala, care se
dezvolta imediat sau precoce.
Gravitatea ei este dictata nu In mod necesar
de cantitatea de sange pierdut (anemie
posthemoragica), cat mai ales de debitul
sangerarii (0 hemoragie masiva In timp scurt
depa~e~te posibilitatea mijloacelor de hemostaza
spontana, deja solicitate de eventuale pierderi
inerente pe pareursul actului chirurgical, avand
drept consecinta decompensarea hemodinamica
sau ?i hematologica).
In chirurgia abdominala. ?i pelvina., cauzele
uzuale ale hemoragiei postoperatorii sunt
chirurgicale (uneori necesitand reinterventie
chirurgieala):
- Defecte de hemostaza chirurgicala (mai
ales a pediculilor arteriali), prin deraparea ligaturii
mecanice prin fir de sutura sau c1ipare, ca ~i dupa
transectia eleetrica; hemostaza chirurgicala pe un
pedicul vascular afeetat inflamator (cu potential
necrotic) este totdeauna incerta (caderea escarei
de pe bontul vascular lasa. lumenul vascular
deschis). 0 situatie particulara se Intalne?te In
bolnavii cu hipertensiune portala secundara (ex:
cirotici).
- Delabrari importante dupa diseqii extinse
ale spatiului peritoneal sau retroperitoneal, cu
hemoragii arteriale ~i venoase" In panza". Sunt
cauzate tot de defecte ale hemostazei
chirurgicale, dar lipsite de importanta daca sunt
drenate profil aetie.
- Leziuni ale organelor parenchimatoase (ex:
ruptura accidentala de splina; decapsulare
/ruptura de parenchim hepatic, chirurgie hepatica
rezectionala). Atitudinea este decisa de
severitatea hemoragiei;
90
 - Hemoragia intralumenala digestiva, dupa Bibliografie
hemostaza chirurgicala imperfecta a vaselor 1. Complicaiii precoce In chirurgia digestiva. AI.
submucoase gastrice, duodenale sau jejunale. Se Grigorescu. Ed. Medicala, Bucure~ti, 1981.
manifesta precoce, prin exteriorizarea hemoragiei 2. Tratat de patologie chirurgicala. Sub redactia E.
digestive superioare (pe sonda de aspiratie sau Proca. Vol. IV, Patologia chirurgicala a
prin melena). Rareori necesita reinterveniie abdomenului, coordonator: I. Juvara. Ed.
chirurgicala. Medicala, Bucure~ti, 1986.
Hem orag ia intraperitoneala postoperatorie 3. Tratat de patologie chirurgicala. Sub redactia E.
poate fi favorizata, sau datorata, unor cauze Proca. Vol. I, Semiologie ?i propedeutica
medicale (deficite de coagulare, ex: medicatie chirurgicala, coordonator: EV. Bancu. Ed.
anticoagulanta; insuficicienta hepatica la cirotici, Medicala, Bucure?ti, 1989.
ictere mecanice; fibrinoliza acuta). Daca 4. Tratat de patologie chirurgicala. Sub redaqia
hemoragia se datoreaza exclusiv unui deficit de Nicolae Angelescu. Vol. II. Ed. Medicala,
coagulare ~i nu unei cauze chirurgicale (defect de Bucure?ti, 2001. ISBN: 973-39-0446-5.
hemostaza chirurgicala), reinterventia chirurgicala 5. Patologie chirurgicala. Sub redactia loan
este inutila ?i dauniHoare, cu urmari imprevizibile. Nicolae Mate? Ed. Universitara" Carol Davila",
Clinic, se poate prezenta sub urmatoarele aspecte: Bucure~ti, 2003./SBN: 973-7918-06-01.
- Exteriorizata pe tuburile de drenaj
peritoneal. Drenajul sanghinolent pe tuburile de
drenaj, la interval scurt (ore) dupa interventia
chirurgicala, trebuie urmarit In dinamica (mai ales
daca este cu sange ro?u (arterial). Exista
neconcordania lntre debitul real al sangerarii ?i cel
exteriorizat pe tubul de drenaj; tubul de dren
poate fi obstruat de cheguri ?i trebuie permanent
Intretinut prin repermeabilizare. Nu se poate
aprecia gravitatea unei hemoragii In funetie de
debitul drenajului, ci numai prin gravitatea
semnelor sistemice (?oc hemoragic). In caz de
evolutie favorabila se dezvolta un hematom
intraperitoneal (cu evolutie proprie, catre
rezorbtie spontana sau suprainfeqie).
Hemoperitoneu. Daca drenajul
peritoneal este nefunetional sau absent, tabloul
clinic este comun oricarui sindrom de hemoragie
interna dar la un bolnav operat poate fi confundat
cu alte complicatii postoperatorii. Trebuie
confirmat prin date de laborator evaluate In
dinamica, punqie peritoneal a In flancuri (eventual
a fundului de sac peritoneal, Douglas) sau
mijloace imagistice. Orice hemoragie importanta,
continua (refractara la compensare
hemodinamica- volemica; ineficienta transfuziej
sangvine de 1-1,5 1/24 ore) are indicatie de
reinterventie chirurgicala, atata timp cat nu exista
dovada ca ar putea fi inutila (ex: fibrinoliza acut.3).

91

13.b Sindromul febril postoperator
Costel ~avlovschiJ Sebastian Gradinaru
Febra postoperatorie este una din cele mai
frecvente probleme cu care se confrunta
personalul medical, mai ales In sectiile de
chirurgie. Tn majoritatea cazurilor, febra aparuta
imediat dupa interventiile chirurgicale este
benigna ~i autolimitanta, dar este grav atunci
cand nu sunt recunoscute Tn timp uti! ~i tratate
corespunzator situatii1e rare In care etiologia
sindromulUi febril postoperator este cu adevarat
serioasa. Diagnosticul diferential este influentat
decisiv de momentul aparitiei febrei In raport cu
interventia chirurgicala. Astfel, episoadele aparute
In primele 48 de ore dupa operatie sunt In cele
mai multe cazuri datorate raspunsului la trauma
chirurgicala ~j sunt autolimitante. Testele
diagnostice sunt In general neindicate Tn aceasta
perioada In afara situatiilor In care semnele ~i
simptomele asociate sindromului febril sugereaza
o cauza obiectiva. Dupa 48 de ore, incidenta
etiologiei infectioase cre~te ~i testele diagnostice
paraclinice (hemograma, radiografie pulmonara,
analize de urina ~i uroculturi, precum ~i
hemoculturi ~i culturi din plaga, secretii ~i sputa)
sunt de principiu indicate la toti pacientii.
Febra postoperatorie este definita prin
valori ale temperaturii corpora Ie peste 38°C
masurate doua zile consecutiv Tn perioada
postoperatorie sau peste 39°C In oricare din
masuratorile dupa 0 interventie chirurgicala. Este
de a~teptat ca aceasta sa survina la 13-14% dintre
pacientii operati daca ne bazam pe aceasta
definitie, Insa valori de peste3rc pot fi depistate
postoperator pana la 90% din cazuri. Tn marea
majoritate a studiilor incidenta infeqiei la
pacientii cu febra postoperatorie a fost sub 10%,
indicand ca febra nu este un marker specific
pentru infectie. Sindromul febril postoperator nu
este de regula sugestiv pentru infectie, a~a cum
absenta febrei nu exclude prezenta infeqiei. Se
~tie ca 50% din pacientii care dezvolta infectii
postoperator sunt afebrili. Examenul clinic al
pacientului trebuie sa faca diferenta Intre febra de
etiologie infectioasa ~i cea neinfectioasa, testele
92
paraclinice avand rolul de a confirma localizarea
infeqiei.
Factorii de risc pentru dezvoltarea
sindromului febril postoperator includ:
1. durata interventiei chirurgicale peste 2
ore;
2. status infeqios preexistent;
3. trasfuzia intraoperatorie;
4. antibioprofilaxia preoperatorie care
implica 0 contaminare a~teptat3 sau
potentia la intraoperatorie;
S. plasarea tuburilor de dren (fara
corelatie cu existenta infeqiei).
Cand evaluam un pacient cu febra
postoperatorie trebuie sa recunoa~tem situatfile
Tn care urmarirea ~i monitorizarea c1inica
reprezinta optiunea ideala, situatiile In care este
necesara continuarea investigatiilor ~i mai ales
cand este imperativ sa actionam imediat.
Urgenta in febra postoperatorie precoce
Febra postoperatorie preecce, de~i este In
general autolimitanta, poate fi determinata de
conditii grave, amenintatoare de viata. Glnd
aceste conditii sunt prezente este obligatoriu sa
fie recunoscute imediat. Urmatoarele posibilitati
trebuie luate In ecnsiderare:
e Mionecroza secundara infeqiei cu
Clostridium sau Streptococi de grup A
reprezinta 0 urgenta chirurgicala.
Antibioterapia, de~i necesara, joaca un
rol secundar fata de debridarea
chirurgicala uneori extensiva.
eTrombembolismul pulmonar poate asocia
febra, de~i nu este 0 conditie uzuala,
Insa instabilitatea hemodinamica post-
operatorie inexplicabila ar trebuie sa
ridice suspiciunea de trombembolism
pulmonar.
eSevrajul la alcool se manifesta frecvent cu
febra asociata afectarii statusului mental
~i hiperactivitatii adrenergice.
Recunoa~terea prompta ~i tratamentul
specific pot reduce morbiditatea ~i
preveni mortalitatea.
e Fistula intestinala trebuie luata In
considerare la pacientii care dezvolta
sepsis postoperator precace dupa
chirurgie abdominala sau pelvina.
Contaminarea intraperitoneala poate sa
 survina ca urmare a unor leziuni
intestinale neobservate intraoperator
sau prin fistula anastomotica.
• Insuficienta adrenala po ate determina
febra ~i hipotensiune postoperatorie
refractare, In mod specific dupa supresia
prelungita a axului hipotalamo-hipofizo-
adrenal secundara corticoterapiei.
Tratamentul de substitutie cu
corticosterozi poate fi salvator In aceste
situa!ii.
• Hipertermia maligna poate sa apara pana
la 10 ore dupa inductia anesteziei
generale ~i se manifesta prin rigiditate
musculara, tahicardie ~i hipertermie
severa. Administrarea de dantrolene
este absolut necesara jii utila.
Febra ca raspuns la trauma chirurgicala
a varietate de factori incluzand trauma ~i
infeqia conduc la eliberatea unor citokine
pirogenice, In principal interleukine (Ill jii 1l6),
factor de necroza tumorala (TNF) ~i interferon
(INFy). Aceste citokine aqioneaza direct asupra
hipotalamusului anterior ~i a structurilor
Invecinate, determinand eliberarea de
prostaglandine cu ral In medierea raspunsului
febril. Se pare ca nivelurile de Il6 se coreleaza
direct cu magnitudinea febrei ?i cu momentul
aparitiei acesteia. Astfel s-a dovedit ca sindromul
febril postoperator apare cel mai probabil dupa
chirurgia vasculara periferica a membrelor
inferioare, urmata de chirurgia toracica, chirurgia
abdominala ?i endarterectomia carotidiana.
Febra postoperatorie non-infectioasa
Cele mai frecvente cauze de febra
postoperatorie non-infectioasa 5 unt:
·febra medicamentoasa care poate asocia
rash cutanat sau eozinofilie;
medicamentele cele mai susceptibile
sunt fenitoina, betalactaminele ?i
sulfonamidele.
• hematomul care poate determina febra ?i
leucocitoza.
• febra post-transfuzionala a carei cauza
este de obicei evidenta deoarece apare
In momentul transfuziei, de?i uneori
relatia temporala este mai putin clara.
• atacuri de guta de regula asociaza febra cu
93
afectarea articulatiilor (predominant
genunchiul) la pacientii cu istoric de
guta.
• boala tromboembolica asociata inconstant
cu febra de magnitudine variabila.
• pancreatita acuta dupa chirurgie
abdominala superioara ?i mai ales biliara
se manifesta cu febra.
• sevrajulla alcool.
Evaluarea pacientului febril 'in rela1ie cu
infectia postoperatorie
Febra este mai probabil sa fie de etiologie
infeqioasa dad apare dupa ziua a 2-a
postoperator jii foarte probabil daca apare dupa
ziua a 5-a (90%).
Cele mai frecvente cauze de infectii asociate
cu febra postoperator sunt:
a. Infectii ale tractului urinar In special la
pacientii care au avut sonda vezicala.
b. Infeqii ale plagii operatorii manifestate cu
predileqie In ziua a 4-a ?i a 5-a postoperator.
c. Pneumonia mai ales la pacientii cu boli
pulmonare obstructive cronice ?i la cei care
au fost sau sunt ventilati mecanic, atelectazia
bazala fiind 0 conditie favorizanta a infeqiei ?i
nu 0 cauza de febra, nefiind asociata de
regula cu febra.
d. Infeqii de catetere venoase periferice
(determinand tromboflebita superficiala ?i
celulita) sau centrale (asociate cu
bacteriemie).
e. Diareea asociata cu Clostridium difficile
favorizata de antibioprofilaxia perioperatorie
prelungita.
Cauze mai pU1in frecvente de febra
postoperatorie infeqioasa sunt:
a. Infectii intra-abdominale In special dupa
chirurgie abdominal a sau pelvina,
manifestate ca peritonite secundare sau
tertiare.
b. 5inuzite mai ales la pacientii purtatori de
sonda nazogastrica pentru perioade lungi de
timp.
c. Colecistita alitiazica postoperatorie pe fond
de sepsis sever preoperator sau la pacientii
degradati biologic sau malnutriti care nu au
beneficiat de nutritie enterala.
 d, Infeetia protezelor In relatie mai frecvent cu
contaminarea perioperatorie cu
Staphilococcus aureus.

In evaluarea febrei postoperatorii, 0 formula

memotehnica ajutatoare este regula celor patru "P"
(plaman, pipi, plaga, praxis) care trebuie urmariti:
1. Cauze pulmonare: pneumonia, aspjra~ia,
TEP (dar nu atelectazia);
2. Cauze urinare: ITU;
3. Infeqii ale plagii operatorii;
4. Cauze iatrogene: medica mente,
tra nsfuzii, catetere.

Bibliografie
1. ACS - Surgery Priciples Practice 2006
2. Angelescu N Propedeutica medico-
chirurgicala, Ed. Medicala, Bucure~ti 1993;
3. Geormaneanu M, Oltean D, Priscu AI, Suteanu
St - Metodologia probei clinice de concurs, Ed.
ALL, Bucure~ti 1997;
4. Kirk RM, Ribbans WJ - Clinical Surgery In
General, RCS Course Manual, 4-th Edition,
Churchill Livingstone 2004;
5. Nichols RL - Preventing surgical site infections:
a surgeon's perspective. Emerg Infect Dis 7,
220-224 (2001).
6. Pacescu E - Proba cJinica In chirurgie, Ed.
Medicala, Bucure~ti 1997;
7. Popescu I, Vasilescu C - Peritonitele, Ed. Celsius

1998.

94
 CAPITOLUL2

Tehnici de diagnostic ~i principii

terapeutice
plaga, din mediu, de pe tegumente ?i
14. Asepsia ~i antisepsia instrumentar.

Denis Asian, Adrian Bordea, Traean Bureo? Scurt istoric

Terminologie
Asepsia ?i antisepsia reprezinta metode de
control ale infeqiilor.
Sterilizarea este procesul de distrugere sau
eliminare completa a microorganismelor prin
metode chimice sau fizice.
Tehnici de sterilizare: fizice ~i chimice, la cald
sau la rece: sterilizare cu aburi, sterilizare prin
caldura uscata, sterilizare cu oxid de etilen,
sterilizare chimica cu peroxid de hidrogen
stabilizat, glutaraldehida, acid peracetic.
Dezinfectia este procesul de distrugere
partiala sau totala a agentilor patogeni cu
exceptia sporilor bacterieni.
Tehnici de dezinfectare: chimicale lichide
sau pasteurizare lichida. Substantele germicide
includ antisepticele si dezinfectantii ~i se aplica pe
tesuturi ?i tegumente.
Curatarea- reprezinta procedeul de
Indepihtare a materialului organic sau anorganic
de pe suprafete sau obiecte. Se realizeaza prin
combinarea de apa cu detergenti sau produse
enzimatice.
Decontaminarea- procesul de Indepartare
a microorganismelor patogene de pe suprafata
obiectelor.
Asepsia este 0 metoda profilactica ?i
reprezinta totalitatea metodelor ?i mij\oacelor
profilactice de prevenire a contaminarii plagilor cu
microorganisme patogene.
Antisepsia este 0 metoda terapeutica ?i
reprezinta totalitatea modalitatilor de inhibare a
cre?terii ?i dezvoltarii microorganisme\or din
Preocupari pentru combaterea infectiilor au
existat Inca din cele mai vechi timpuri. Tn Grecia ~i
in Egiptul antic erau recunoscute ?i descrise
epidemii de varicela, lepra, tuberculoza,
meningita ~i difterie.
Asepsia se bazeaza pe principiul hipocratic
Primum non nocere (In primul rand, nu dauna).
Hipocrate, eonsiderat parintele medicinii
moderne, a stabilit 0 serie de reguli In ceea ce
prive~te actul chirurgical, curatenia care trebuie
respectata ~i modalitatile de tratare a unei plagi.
Se stabile?te legatura Intre dezvoltarea ?i
multiplicarea microorganismelor ?i aparitia
infeetiei.
Louis Pasteur (1822-1895) demonstreaza
influenta fermentarii asupra microorganismelor ?i
arata ca aceste organisme I~i au originea In aero
Astfel, el recomanda chirurgilor sa se spele pe
maini cu apa sterila ~i sa utilizeze materiale
sterilizate cu aer cald la 130-150 0c.
In paralel, dezvoltarea disciplinelor precum
microbiologia, virusologia sau imunologia au
permis intelegerea modului de aparitie,
dezvoltare ~i transmitere a microorganismelor. S-
au dezvoltat astfel metode prevenire ?i tratare a
infeqiilor, prin aplicarea metodelor de asepsie ?i
antisepsie.
Joseph Lister (1822-1912) este considerat
promotorul antisepsiei In chirurgie. EI a descoperit
~i publicat In lucrarea sa Antiseptic Principle of the
Practice of Surgery In 1867 ca introduce rea
acidului carbolic 5% (fenol) In plaga distruge
germenii ?i pulverizarea In sala de operatii
sterilizeaza aerul.

95
 Constantin D. Severeanu (1840-1932=
aplica pentru prima data metodele de antisepsie
la noi in tara, iar Toma lonescu (1860-1926)
dezvolta ?i generalizeaza metodele aseptice.
ASEPSIA
Aceasta se realizeaza prin spalarea mainilor,
protejarea acestora cu manu?i sterile, protejarea
cu ma?t; ?i halate sterile, dezinfeqia campului
operator, sterilizarea tuturor materialelor ~i
instrumentarului folosit, sterilizarea mediului de
lucru, a aerului ?i incaperilor In care se realizeaza
actul medical, aplicarea pansamentului steril.
Pregatirea preoperatorie:
padent: igiena generala cu apa ?i sapun
in dimineata zilei operatiei (pentru
interventiile programate), raderea
regiunii respective cu 24 ore inainte de
operatie, nu in ziua operatiei, dezinfectia
regiunii respective;
operator: nu panseaza plagi sept ice
inainte de operatie, nu efectueaza tu~eu
rectal, tu?eu vaginal, schimbarea
echipamentului se realizeaza in filtrul din
blocul operator a echipamentului, se
efectueaza dezinfectia chirurgicala a
mainilor, se realizeaza echiparea cu halat,
masca, manu?i sterile, pregatirea
instrumentarului chirurgical ~i a mediu solid (masa);
campului operator in mod steril.
Dezinfec~ia chirurgicala a mainilor:
are ca scop eliminarea florei tranzitorii ?i
reducerea florei rezidente;
inainte de orice manevra chirurgicala,
inainte de montarea cateterelor vezicale,
pleurale, abdominale, rahidiene;
in caz de contact accidental cu lichide
biologice;
durata aproximativ 5 min;
se aplica solutie dezinfectanta ~i se
freaca palmele ?i antebratele, pana la
pumn, apo; pina la 1/3 medie a
antebratului, apoi pana la 1/3 distala a
antebratului, degetele ~i spatiile
interdigitale, dupa care se clate?te
abundent?i se usuca cu un prosop steril.
Aplicarea ma~tii chirurgicale:
se realizeaza la distanta de orice
96
suprafata, object, fiinta;
se aplica pe gura ~i pe nas;
se tine de ~ireturile superioare, de la
capete;
asistenta aflata in spatele chirurgulul
apuca ~ireturile superioare ~i Ie innoada
deasupra urechilor; apoi innoada
$ireturile inferioare.
Echiparea cu halatul chirurgical:
- se apuca halatul din caserola sterilizata;
acesta este impachetat cu fata lui exterioara la
interior;
- se desfa~oara cu grija sa nu se atinga de
nimic;
- se imbraca halatul, introducand mainile pe
rand in fiecare maneca in parte;
- cordonul halatului se prinde de catre
chirurg de la jumatatea distantei fata de capat;
asistenta il apuca de capat ?i il innoada (halatele
de unica folosinta, fiind sterile, sunt innodate de
catre chirurg, fara ajutorul asistentei).
Echiparea cu manu~i chirurgicale:
se realizeaza dupa echiparea cu halatul
chirurgical;
se apuca manu~ile sterile care sunt
impachetate in hartie;
se deschide hartia ~i se a~eaza pe un
se apuca cu mana stanga partea cu talc a
manu~ii drepte;
se introduce mana dreapta in manu?a,
fara sa se atinga partea fara talc a
manu~ii;
cu manu?a in mana dreapta, se apuca
manu~a stanga, partea fara talc a manu~ii
drepte atingimd doar partea fara talc a
manu~ii stangi; se introduce astfel mana
stanga In manu?a ?i se ruleaza restul
manu?ii peste incheietura mainii stangj;
in acest moment se ruleaza restul
manu?ij drepte peste incheietura mainii
drepte, dupa regula: manu?a atinge
manu~a, pielea atinge talcul;
- manu~ile fiind introduse, coatele sunt
pozitionate la 90 0, astfel incat chirurgul
este in acest moment echipat steri! ?i nu
rnai atinge alte suprafete nesterile.
 Earle H. Spaulding a impartit Incinerarea: de?eurilor contaminate,
strumentarul ~i echipamentul ce necesita pieselor anatomice, materialelor medicale folosite.
3 ezinfectie ~i sterilizare astfel:
- critic: instrumentar chirurgical, catetere
B. Sterilizarea prin caldura umeda-
cardiace ~i urinare, dispozitive implantabile, sonde
aqioneaza prin denaturarea ?i coagularea
e(Qgrafice ce se utilizeaza In cavitati sterile.
proteinelor.
Acestea trebuie achiziiionate sterile sau se pot
steriliza cu metode de caldura umeda sau (I) Sterilizarea la 100°C
substante chimice lichide; a) prin fierbere timp de 30 min. Se pot
- semi-critic: echipament de anestezie- dezinfecta seringi, latex, instrumente chirurgicale.
terapie intensiva, instrumentar de endoscopie, b) prin aburi. Este mai eficace decat
la ringoscopie, esofagoscopie, cistoscopie, sterilizarea prin caldura uscata la aceea~i
manometrie ano-rectala. Acestea necesita temperatura din cauza ca: bacteria este mai
dezinfectanti de nivelinalt; 5usceptibila la caldura umeda, aburul are 0 putere
- non-critic: care intra In contact cu de patrundere mai mare, aburul are 0 capacitate
tegumentele dar nu ~i cu mucoasele. Acestea pot mai mare de sterilizare. Se poate realiza intr-o
fi lenjerie, mobilier de spital, podele, man~etele singura ~edinta de 1 1/2 h sau In ~edinte
tensiometrelor, aparatura medical~'l. Au potential fractionate de cate 20 min.
de infectare ?i necesita dezinfectie.
Sterilizarea se realizeaza prin metode fjzice (II) Sterilizare peste 1OO°C (autoclavare)
(mecanice, caldura, radiatii ionizante sau UV) ~i Este cea mai utilizata metoda de sterilizare.
metode chimice (formol, glutaraldehida, oxid de Se realizeaza pe principiul sterilizarii cu va pori de
etilen). apa sub presiune pana se obtine temperatura de
121°(, timp de 15-20 min sau timp de 30 min daca
Sterilizarea prin metode fizice instrumentele sunt ambalate In pachete. La
1. Metode mecanice: sfar~itul procedurii, toate ambalajele trebuie sa fie
2. Sterilizarea prin ca/dura integre, ceea ce ar indica 0 sterilizare eficienta.
A. Sterilizarea prin caldura uscata
B. Sterilizarea prin caldura umeda (III) Sterilizarea sub 100°C- nu se
3. Sterilizarea prin radiatii utilizeaza in chirurgie
a) Pasteurizare- nu este 0 metoda de
1. Metode mecanice: sterilizare, nu distruge sporii. Procesul se
Spalarea cu apa, sapun ~i detergenti realizeaza la temperatura de 70 0 ( timp de 30 min.
speciali Se utilizeaza In cazul echipamentelor de anestezie
(uratirea mecanica cu perii diverse ~i de terapie resplratorie.
b) Condensarea proteinelor la 75°(- 80 0 (
timp de 3 zile consecutiv.
2. Sterilizarea prin ciHdura
3. Sterilizarea prin radiatii
A. Sterilizarea prin caldura uscata
A. Raze ultraviolete- cu ajutorul lampilor
5terilizarea prin aer cald la 170°C timp
cu mercur sau cadmiu. Sterilizeaza aerul ~i
de 1-2 ore. Instrumentele trebuie
suprafete netede perfect curate din inca peri
curatate In prealabil ?i degresate. Aceasta
Inchise, cu 0 durata de eficienta de 30-40 min.
metoda este rezervata doar
Efectul maxim bactericid se obtine la 240-280nm.
instrumentelor de metal ?i anumitor
Inactivarea microorganismelor se realizeaza prin
materia Ie de sutura ce nu pot fi sterilizate
distrugerea acidului nucleic.
pri autoclavare ~i nu este recomandata
B. Raze ionizante- prin dezintegrarea
de rutina in procesul de sterilizare
radia~iilor gama, penetrand diverse materiale, cu 0
chirurgicala.
eficienta de pima la 3 ani.
Flambarea: este 0 metoda utilizata Tn
C. Ultrasunete- realizeaza Iiza celulara.
laborator.
97
 D. Liofilizante- se utilizeaza pentru
sterilizarea vaccinurilor.
E. Microunde- se utillzeaza doar In cazul
produselor compatibile (care nu se topesc) la 0
frecventa de 2450 MHz. Se pot sterilza
instrumente stomatologice, Ientile, sonde urinare.
Sterilizarea prin mijloace chimice
A. Oxid de etilena- sau oxiran, este un eter
ciclic descoperit in 1859 de catre Charles Adolphe
Wurtz. Este un gaz cu aqiune bactericida foarte
puternica asupra microorganismelor, foarte
inflamabil ~i exploziv. Sterilizarea trebuie sa
Indeplineasca 4 criterii: concentratia gazului de
450-1200 mg/I, temperatura 37-63°(, umiditatea
relativa 40-80% ~i timpul de expunere 1-6 ore.
Sterilizeaza instrumente chirurgicale, tuburi de
plastic, materiale de sutura, materiale textile.
B. Aldehide
- Glutaraldehida cu aqiune bactericida,
viricida ~i tuberculocida. Sterilizarea se realizeaza
prin imersie In solutie 1%, timp de 30 min.
- Formaldehida 40% (Formol) sterilizeaza
instrumentar $i dezinfecteaza incaperi.
C. Acid peracetic: sterilizeaza instrumentele
chirurgicale, endoscopice $i stomatologice.
Inactiveaza sporii In 15 sec, iar viru~ii, fungii ~j
bacteriile pana la 15 min.
D. Amoniu cuaternar: efect bactericid
scazut.
Sterilizarea in endoscopie
Exista studJi care arata ca infectia prin
utilizarea instrumentelor endoscopice
(gastroscoape, colonoscoape, bronhoscoape,
nasofaringoscoape) are 0 rata scazuta, de
aproximativ 1 la 1,8 milioane de proceduri, dar
unii autori avertizeaza ca exista un risc mult mai
crescut de infeqie dupa folosirea de endoscoape
co nta minate.
De exemplu, pe un endoscop flexibil folosit
exista de la 10 5 colonii/mL p~lna la 10 10 colonii/mL.
Bronhoscopul contine 0 medie de 6,4xl0 4
colonii/mL. Dupa curatare nivelul de contaminare
se reduce cu 4-610g10.
Recomandarile FDA(Food and Drug
Administration) includ utilizarea dezinfectantilor
de nivel inalt: glutaraldehida>2.4%, ortho-
phthalaldehida (OPA) 0.55%, glutaraldehida
0.95% cu 1.64% fenof/fenat, apa oxigenata 7.35%
cu 0.23% acid peracetic, apa oxigenata 1.0% cu
0.08% acid peracetic, apa oxigenata 7.5%.
Societatea americana de endoscopie
gastrointestinala recomanda utilizarea solutii1or
de glutaraldehida care nu contin surfactanti,
deoarece rezidurile de sapun din surfactanti sunt
greu de eliminat dupa cia tire.
Sterilizarea in laparoscopie ~i artroscopie
Cu to ate ca tehnicile de laparoscopie ~i
artroscopie sunt considerate metode minim-
invazive, este necesara 0 sterilizare a
instrumentelor Inainte de utilizare. Cele rnai dese
cazuri de infeetie aparuta post procedura se
datoreaza florei existente pe piele care patrunde
In cavitatea peritoneala sau articulatie prin aceste
orificii minime. Pentru a reduce la minimum riscul
de infeqie instrumentele trebuie sterilizate cu
dezinfectanti de nivellnalt.
Sterilizarea in ginecologie, oftalmologie,
ORL, ecografie, instrumentar endocavitar
In astfel de specializari exista un rise crescut
de infeqie cu viru~i (HIV, herpex simplex,
adenovirus, virus hepatitic). De aceea,
instrumentele trebuie dezinfectate in solutii
speciale, durata variind de la dHeva secunde pana
la cca 20 min.
Sondele pentru ecografie trebuie acoperite
cu materiale speciale/tuburi de polietilena pentru
fiecare util izare In parte. Cu toate acestea, exista
totu~i un risc ca aceste materia Ie se pot perfora,
p~lna la 65% In functie de producator.
ANTISEPSIA
1. Caracteristicile substantelor
antiseptice- sunt substante antimicrobiene care
se aplica pe tegumente ~i mucoase, care reduc
posibiJitatea de infectie. Nu distrug sporii
microbieni. Pot si bacteriostatice (previn ?i inhiba
cre~terea bacteriilor) sau bactericide, sporicide,
virucide, fungicide, protozoicide (distrug
microorgan ismele).
Dezinfectan1ii sunt substante
antimicrobiene care se aplica pe obiecte inerte,
dar care nu distrug sporii bacterieni. Dezinfectia se
realizeaaza dupa ce se aplica procedeul de
curatare.
Tipuri de dezinfectanti (conform Ghidului de
dezinfeetie?i sterilizare 2008):
dezinfectanti de nivel inalt- distrug toate
98
 microorganismele cu exceptia unora dezinfecta eficient ?i a accelera
dintre sporii bacterieni. Intr-un timp de vindecarea. Sapunurile pe bazQ de iod se
expunere de cel putin 20 min. Exemplu: folosesc In dezinfeetia chirurgicala a
glutaraldehida 2%, acid peracetic, mainilor chirurgului.
peroxid de hisdrogen stabilizat 6%, Antisepticele pe baza de iod contin 0
hipoclorit de sodiu 5,25%. concentraiie mai mica de iod decat dezinfectaniii
dezinfeetanji de nivel intermediar- au pentru suprafete solide.
actiune de distrugere pentru
mycobacterii, bacterii In stare vegetativa, B. Substan~e pe baza de alcool
majoritatea fungilor ?i virusurilor, dar nu Sunt substanie solubile ce au In
omoara sporii bacterieni. Timp de componenta aleool etilic, alcool metilic sau
contact necesar: 10 min. Exemplu: alcool izopropilic ?i se utilizeaza mai ales pe
iodofori, alcooli, fenoli, substante pe baza tegumente. Au aqiune bactericida, fungicida,
de clor. tuberculocida, virucida, dar nu distrug sporii
dezinfectanji de nivel SCGzut- distrug bacterieni. Denatureaza proteinele ?i inhiba
majoritatea bacteriilor, fungilor ?i diviziunea celulara. Concentratia optima este de
virusurilor, dar nu distrug sporii 60-90%, Se poate utiliza singur sau asociat cu alte
bacteriilor sau M. Tuberculosis. Timp substante antiseptice pentru dezinfeqia mainilor
necesar de expunere: 0 perioada de pana operatorului ?i pentru pregatirea campului
la 10 min. Exemplu: alcooli, hipoclorit de operator.
sodiu 5,25%, fenoli, iodofori, amoniu
C. Substan~e pe baza de dor
cuaternar, agenti de spumare.
Cloraminele B: sunt compu?i organici ai
2. Mecanisme de ac~iune: interesarea
clorului, au aciiune bactericida, dar nu
membranei celulare, blocarea sistemelor
aqioneaza pe spori sau viru?i. Se
enzimatice, modificarea constituientilor
utilizeaza In diverse concentratii In
plasmatici.
funqie de mediul pe care aqioneaza: 0,2-
3. Grupe de substan~e antiseptice ~i
1% pentru dezinfeqia mucoaselor ?i
dezinfectante: elemente chi mice (oxigen,
plagilor, 5% pentru dezinfeqia
hidrogen), metale grele, halogeni, compu?i
pardoselelor.
organici ?i anorganici.
C1orhexidina: este un surfactant
A. Substan~e pe baza de iod cationic, are actiune bactericida ?i se
Tinctura de iod: solutie alcoolica 2% utilizeaza In concentratii de 0,5-4%
combinata cu iodura de Na 2%. singur sau In combinatii.
Solu~ie lugol: iod 5%+iodura de potasiu Hipocloritul de sodiu (solutia Dakin):
10%. Are slabe calitaii antiseptice. este 0 solutie apoasa de clor ce nu se mai
lodoforii: sunt combinatii cu detergenti, utilizeaza In practica medicala.
polividona sau alte soluiii. Betadina
D. Substan~e care degaja oxigen
(polividona, povidone-iodine) 7,5-10%
Apa oxigenata: solutie apoasa ce
este un agent antimicrobian cu spectru
contine 3% peroxid de hidrogen.
larg. Este bine tolerat, nu produce alergii,
Aqioneaza prin efectul de curaiire
este accesibil, se utilizeaza pe scara larga
mecanica datorita efervesceniei care se
pe tegumente ?i mucoase, dar ?i pe
produce prin eliberarea oxigenului car'e
instrumente ~i echipament medical. In
antreneaza resturile tisulare ?i corpii'
cazuri rare, poate produce cicatrici
straini din plaga. Peroxidul de hidrogen
cheloide sau fenomene de
produce radicali liberi ce distrug lipidele
hipersensibilitate In cazul plagilor de
membranare, ADN-ul ?i alte componente
mlCI dimensiuni. lodoformul se
celulare.
Int.31 ne?te su b forma de pudra ?i se ind ica
Pentru a evita descompunerea, se
In caz de plagi suprainfectate, pentru a
recomanda pastrarea In sticle de culoare Inchisa.
99
 Acidul boric: este 0 substanta sub forma
de cristale sau solutie 2-3%. Se utilizeaza
In tratamentul plagilor necrozate,
suprainfectate In special cu bacilul
piocianic.
Permanganatul de potasiu: este sub
forma de solutie violet 0,1-0,5%, cu
actiune bactericida lenta.
Dezinfeetia igienica a mainilor:
are ca scop eliminarea florei tranzitorii;
Inainte ~i dupa contactul cu pacientii
septici sau potential septici,
imunodeprimati, inainte ~i dupa
efectuarea punetiilor venoase, Inaintea
manipularii instrumentelor, a tuburilor de
dren, Intre mai multe manevre septice la
acela~i pacient dupa scoaterea
manu~ilor, la plecarea din spital;
durata de 1-2 min;
se aplica solutie dezinfectanta ~i se
freaca palmele ~i antebratele, degetele ~i
spatiile interdigitale, dupa care se
c1ate~te abundent ~i se usuca cu un
prosop steril.
Recomandari speciale:
unghiile trebuie sa fie scurte, fara lac ~i
curate;
halatele trebuie sa fie cu maneca scurta;
se poarta masca de protectie ~i manu~i
chirurgicale in caz de rise de
contaminare.
Dezinfec!ia dupa contactul cu HVB, HCV,
HIV, lBC
Dupa contactul cu HVB, HVC, HIV, TBC
trebuie aplicata 0 sterilizare de nivel ridicat.
Metodele utilizate includ sterilizarea cu etilen-
oxid, glutaraldehida sau feno!.
Inactivarea Clostridium diffidle
Clostridium difficile se poate transmite prin
obiecte atinse de care pacientul infectat: lenjerie
de pat, lenjerie intima, prosoape, termometre,
mobilier de salon, instrumente
endoscopie.5porii de C. difficile sunt extrem de
rezistenti la preparatele care nu sunt pe baza de
c1or. Solutiile de c10r pot inactiva cca 10 6 sporL
Inactivarea agen!ilor bioterori~ti
Din categoria agentilor biologici putem
enumera: B. anthracis, Clostridium botulinum,
Yersinia pestis, filoviru~i (Ebola, febra hemoragica).
Este necesara 0 atentie deosebita privind
sterilizarea In cazul contaminarii cu astfel de
produ~i. Trebuic respectate cu strictete anumite
protocoale de sterilizare $i dezinfeqie pentru a
limita raspandirea $i a vindeca pacientii.
Factorii care influen!eaza eficien1a
dezinfec!iei ~i sterilizarii:
trebuie aleasa procedura adaptata
nivelului de risc;
curatarea aterioara a obiectului ce
urmeaza a fi sterilizat;
numarul ~i gradul de multiplicare a
microorganismelor;
rezistenta microorganismelor;
concentratia ~i eficacitatea substantelor
dezinfectante;
factorii de mediu in care aqioneaza
substantele dezinfectante: temperatura,
umiditate, pH;
mediul pe care actioneaza: sange, ser,
urina, fecale;
durata de expunere la dezinfectant-
trebuie sa respecte specificatii1e tehnice
ale producatorului;
factori legati de personalul care
efectueaza dezinfectia: respectarea datei
de expirare, manipularea corecta a
ambalajului produsului, fara
reconditionarea produsului, conservarea
la ada post de caldura, umiditate ~i
lumina.
Bibliografie:
1. Guideline for Disinfection and Sterilization in
Healthcare Facilities- William A. Rutala, David J.
Weber and the Healthcare, Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC), 2008
2. FDA-cleared sterilants and high-level
disinfectants with general claims for
processing reusable medical and dental
devices- Food and Drug Administration, 2005
3. Elemente de propedeutica chirurgicala- N.
de
Angelescu, Ed. Medicala, Bucure~ti, 1981
4. http://en.wikipedia.org/wiki/Sterilization_%28
microbiology%29
5. http://en.wikipedia.org/wiki/Asepsis
100

15. Instrumentarul chirurgical
L. Simion, N. O. Straja, M. A. Marinca5, C.
Cirimbei, S. lonescu
Instrumentarul chirurgical general folosit Tn
practica a fost dezvoltat de-a lungul timpului,
initial in stransa relatie cu campaniile militare,
pentru tratarea ranilor de razboi. Este interesant
faptul ca, In urma unor sapaturi arheologice
efectuate In Marea Britanie, au fost descoperite
truse chirurgicale militare de pe vremea
romanilor, instrumentele respective fiind similare
celor moderne.
Instrumentele chirurgicale au fost
concepute ~i perfeqionate pentru facilitarea
actului chirurgical, in vederea atingerii scopurilor
pe care orice interventie chirurgicala ~i Ie
propune, anume de a aborda, cu precizie ~i
rapiditate, dar ~i cu minime efecte distructive ~i I
sau secundare, organele sau tesuturile afectate,
pentru a Ie trata ~i I sau reface.
Pe masura perfectionarii ~i dezvoltarii
procedurilor chirurgicale, mai ales Tn ultimele
decenii, odata cu aparitia tehnicilor minim
invazive de diagnostic ~i tratament, dintre care
amintim chirurgia laparoscopica, chirurgia
endoscopica ~i chirurgia robotica, instrumentarul
chirugical a fost completat, In mod corespunzator,
adaptandu-se noilor proceduri.
Devine evident astfel faptul ca, pe langa
instrumentarul folosit in chirurgia pe cale
deschisa, numita acum ~i chirurgie c1asica, exista 0
gama larga de dispozitive specifice procedurilor
minim invazive. Tehnicile minim invazive
realizeaza, atunci cfmd este posibil, un act
terapeutic similar in principiu chirurgiei clasice,
doar ca pe alte cai, mai putin traumatizante
pentru pacient. Tn aceste conditii, 0 buna parte din
instrumentarul specific acestora este de fapt 0
adaptare a unora dintre instrumentele
chirurgicale c1asice, chiar daca la prima vedere
diferentele par importante.
Vom prezenta Tn continuare instrumentarul
chirurgical clasic, folosit Tn interventiile pe cale
deschisa. Trebuie retinut ca In multe dintre
procedurile minim invazive exista timpi operatori
In care instrumentarul chirurgical clasic este
indispensabil.
101
Clasificarea instrumentelor chirurgicale
c1asice se face de regula tinand cant de scopul
pentru care sunt utilizate:
1. Instrumente taietoare.
2. Instrumente de prehensiune.
3. Departatoare.
4. Instrumente de hemostaza.
5. Instrumente de diseqie.
6. Instrumente de sutura.
Pe I~lnga aceste instrumente comune,
fiecare specialitate chirurgicala a dezvoltat ~i I sau
adaptat diverse instrumente, pentru a facilita
interventiile specifice.
Instrumentarul chirurgical refolosibil este
confectionat din otel lnoxidabil. Instrumentarul de
unica folosinta este realizat de regula din
materia Ie plastice In combinatie cu otel, pentru a
se obtine un raport optim cost - eficienta.
Exista 0 serie de conditii pe care orice
instrument chirurgical trebuie sa Ie Tndeplineasca
pentru a fi utilizat:
• sa poata fi sterilizat;
• sa funetioneze irepro~abil;
• sa fie astfel conceput Inca.t utilizarea sa
corecta sa nu puna in pericol nici
pacientul, nici personalul medical;
• sa fie dlt mai usor de folosit;
• sa fie ergonomic (adaptat scopului pentru
care este destinat).
1. Instrumentele titietoare sunt folosite
pentru seqionarea tegumentului ~i a
diverselor tesuturi. Tn plus, unele dintre
acestea pot fi folosite ~i pentru disectie.
a. Bisturiul este destinat pentru seqionarea
tesuturilor. Modelul c1asic, din otel
inoxidabil, este format dintr-un maner ~i 0
lama fixa ata~ata. Lama de regula este
dreapta, dar exista ~i variante cu lama
curba. in prezent este preferat modelul cu
lama de unica folosinta, format dintr-un
maner reutilizabil (din otel inox sau din
mase plastice) la care se ata~eaza 0 lama
de unica folosinta (din otel inox).
Dimensiunile ~j forma lamei de bisturiu
sunt adaptate domeniului chirurgical de
utilizare.
 tesuturile. in funqie de parametri specifici
ai curentului electric utilizat, efectul termic
produs la trecerea prin tesuturi se
manifesta fie prin seqionarea tesuturilor
("taiere"), fie prin coagularea proteinelor
(hemostaza), fie printr-o combinatie (taiere
?i coagulare).
Fig. 41- Bisturiu c1asic

2. Instrumentele pentru prehensiunea

!esuturilor sunt utilizate atat pentru
prinderea formatiunilor anatomice, cat ?i
pentru manevrarea diverselor materiafe
necesare In timpul interventiei chirurgicale
(fire de sutura, ace, comprese, tub uri etc.).
e. Pensele anatomice sunt formate din doua
lame elastice, fixate la unul dintre capete,
Fig. 42 - Lama de unica folosinta iar la capatul activ prezinta striatii
b. Foarfecele sunt de diverse dimensiuni, transversale (uneori combinate cu ?anturi
drepte sau curbe, cu varf bont sau ascutit, longitudinale) care sa faciliteze
cu lungime variabila (atat fa nivelul prehensiunea. Lungimea penselor
manerelor, cat ?i la nivelul partilor anatomice este adaptata profunzimii lonei
taietoare), adaptate domeniului chirurgical operatorii.
?i scopului pentru care sunt utiljzate.
--------.

Fig. 4S -Pensa anatomica

Fig. 43 -Foarfeca dreapta f. Pensele chirurgicale sunt similare celor

anatomice, avimd Tn plus, la capatul activ,
pe langa striatii ?i un numar impar de dinti
care se intrepatrund (de regula 3).

Fig. 44 -Foarfeca curba

c. Ferilstraiele (clasice sau electrice), daltile

~iosteotoamele reprezinta 0 categorie
speciala de instrumente taietoare, folosite
Fig. 46 - Pensa chirurgicala
pentru seqionarea oaselor.
d. Bisturiul electric este impropriu denumit g. Pensa lIen coeur" (in forma de inima) ?i
bisturiu, intrucat nu este un instrument pensa Lovelace (in forma de triunghi) sunt
taietor In sine, efectul de taiere fiind pense autostatice folosite pentru
generat de curentul electric care strabate prinderea ?i traqionarea tesuturilor sau
102
 organelor, Tn timpul interven~iilor
chirurgicale; exercita 0 presiune redusa
asupra ~esuturilor, astfel ca pot fi
considerate pense atraumatice.
Fig. 47 - Pense "en coeur"
h. Pensa Chaput (cu din~i de ~oarece) este de
asemenea autostatica, are la varf mai mul~i
din~i de mici dimensiuni ~i este utilizata
pentru prinderea ?i ! sau traqionarea
tesuturilor rezistente (fascii, tegumente,
eventual perete gastric).
Fig. 48 - Pensa Chaput
3. Departatoarele sunt nelipsite
majoritatea interventiilor chirurgicale,
asigurand In campul operator lumina ~i
spatiu de manevra. De asemenea, prin
Indepartarea din campul operator, se
protejeaza tesuturile care nu trebuie lezate
In cursul interventiei chirurgicale.
a. Depiirtatoarele manuale au forma de
lama sau de "gheara" ?i sunt prevazute cu
un maner care sa permita manevrarea lor
In timpul operatillor:
Depiirtiitorul Farabeuf este format
dintr·o lama de o~el inoxidabillndoita Tn
unghi drept la ambele capete, fiind
utilizat eel mai des pentru 7ndepartarea
planurilor anatomice superficiale,
Fig. 49 - Departatoare Farabeuf
Depiirtiitorul tip Volkman (cu "gheara")
are la capatul activ un numar de dinti,
curbati spre maner, ascuNi sau bonti;
este de asemenea utilizat la suprafa~a
corpului.
Depiirtiitorul abdominal cu valvii se
prezinta ca 0 lama metalica Indo ita Tn
unghi drept, avand un maner pentru
manevrare. Lama metalica are
dimensiuni diferite (Iungime, L3time) ?i
forme (curburi) variate care permit
Indepartarea diferitelor viscere
(abdominale sau toracice).
In
Fig. 50 - DepartiHor abdominal cu valva
b. DepartcUoarele autostatice sunt
instrumente mecanice care pot fi fixate In
pozitia dorita, asigurand astfel un camp
operator adecvat. Sunt utilizate In special
In interventiil e efectuate Tn cavitatea
toracica sau In cavitatea abdominala.
Depiirtiitorul tip Collin (cu brate
articulate) seamana cu 0 pensa
autostatica, fiind lnsa prevazut la
capetele active cu doua valve care se
Indeparteaza la Inchiderea pensei.
103
 pensele de hemostaza au la capiHul activ
striatii transversale care faciliteaza
prehensiunea ?i impiedica alunecarea
(similar penselor anatomice). La vihful activ
pot exista ?i un numar impar de dinti care
se intrepatrund (de regula 3), similar
penselor chirurgicale (care nu au insa
mecanism de autofixare).

Fig. 51 - Depihtator Collin

a. Pensa Peon are partea activa dreapta sau
- Depdrtiitorul cu brat culisant (tip Gosset curba, are striatii transversale, dar nu are
sau tip Finochetto) este format dintr-o dinti la varf ?i este utilizata in general
tija metalica pe care se afla doua brate pentru hemostaza vaselor mici. Exista
perpendiculare, ce au la capetele active pense Pean de diverse lungimi. Pensele
valve. Un brat este fixat la unul dintre Pean au multiple alte uti/izari, cum ar fi
capetele tijei, in timp ce al doilea brat manipularea compreselor, a acelor ?i a
culiseaza pe tija, putand fi blocat in firelor de sutura, a pansamentelor, iar in
pozitia dorita. La depart~Horul Gosset caz de necesitate pot tine loc ?i de port-ac.
fixarea se face fie cu un surub, fie prin
simpla traqiune excentrica exercitata in
lungul tijei metal ice. Departatorul
Finochetto (departator costal) are la
nivelul tijei un mecanism cu cremaliera
pentru fixarea ferma pe pozitie.
----.

Fig. 53 - Pensa Pean dreapta

Fig. 52 - Departator Gosset

Depdrtiitorul cu cadru este alcatuit

dintr-un cadru metalic (de forma
variabila) pe care se fixeaza trei sau patru
departatoare abdominale cu valva.

4. Instrumentele de hemostaza realizeaza

prindere ?i compresiune, fiind realizate din
Fig. 54 -Pensa Pean curba
doua brate, articulate in zona mediana,
avand un sistem de autofixare (eel mai b. Pensa Mosquito e5te similara pensei Pean,
frecvent tip cremaliera, in general cu 3 avand dimensiuni reduse ?i 0 parte activa
trepte de strangere) care sa nu permita fina, potrivita pentru chirurgia O.R.L.,
deschiderea accidental.3 dupa piasa rea lor chirurgia cervicala sau chirurgia plastica.
in pozitia dorita. Partea activa a penselor
poate fi dreapta sau curba. De regula
104
 Fig. 57 - Pensa Guyon

f. Pensa Kocher este similara pensei Pean,

avand In plus la varf un numar de 3 dinti
care se Intrepatrund; exista de asemenea
variante drepte ~i curbe de pensa Kocher,
cu diverse lungimi. Pensa Kocher este
utilizata de5eori pentru hemostaza pe vase
mici ?I mijlocii.

Fig. 55 - Pensa Mosquito

c. Pensa Overholt (vasculara) este 0 varianta

mai lunga a pensei Pean, avand partea
activa fina, curba ~i prelungita, eventual
arcuita. Este utilizata pentru hemostaza
vaselor mici ?i medii din profunzime.

Fig. S8 - Pensa Kocher curba

g. Pensa Halstedt este 0 varianta mai miCa,

mai fina de pensa Kocher, dreapta sau
curba, folosita In chirurgia O.R.L., chirurgia
cervicala sau chirurgia plastica.
h. Pensa Mickulicz ~; pensa Jean Louis Faure
sunt variantemailungi.maiputernice ale
Fig. 56 - Pensa Overholt
pensei Kocher, curbe, groase, cu partea
d. Pensa in forma de "L" este 0 varianta de activa mai scurta, utilizate In special
pensa vasculara (Overholt) care are partea pentru ~emostaza pe pediculul.~terin.
activa curbata In unghi de 90 0 .
e. Pensa Guyon este 0 varianta a pensei
Pean, lunga, cu partea activa groasa ~i
curbata In unghi de 90 0 , fiind folosita
pentru pensarea pediculului renal Inainte
de nefrectomie.

Fig. 59 -Pensa Mickulicz

i. Pensele vasculare c1ampe sunt pense

atraumatice folosite pentru hemostaza ~i
sutura vaselor mario Pensa Satinski este
autostatica (sistem cu cremaliera In mai
multe trepte) ?i are partea activa formata
din doua brate lamelare, elastice ?i relativ
lungi, fiind necesara atunci (and se

105
 efectueaza suturi ~i / sau anastomoze
vasculare.
j. Pensele de compresiune sou coprostaza
sunt folosite pentru ocluzionarea
temporara ~i atraumatica a lumenelor
digestive, prevenind astfel revarsarea
continutului digestiv al organului cavitar
Fig. 60 - Sanda canelata
respectiv In plaga sau in cavitatea
peritoneala. Sunt pense autofixante g. Stiletul butonat permite explorarea
(sistem cu cremaliera in mai multe trepte) atraumatica a plagilor, traiectelor
care au partea activa lamelara, lunga, fistuloase sau altor structuri de tip tubular.
elastica, dreapta sau curbata (sunt
asemanatoare din acest punct de vedere
cu pensa Satinski).

5. Instrumentele de disectie sunt necesare

pentru a pune in evidenta diferitele
structuri anatomice, situatie cu atat mai Fig. 61 - Stilet butanat
importanta atunci cand modificarile
h. Disecfia digitalo este indicata in cazul
patologice ale zonei respective fac dificila
tesuturilor moi ?i / sau friabile, precum ?i
recunoa~terea anatomiei locale.
pentru identificarea unor structuri care
a. Pensele anatomice, utilizate pentru
trebuie protejate (vase mari, nervi, ureter
prehensiune, au fost descrise anterior.
etc.).
b. Pensele lIen coeur" ~i Chaput sunt de
6. Instrumentele de sutura clasice sunt
asemenea necesare pentru prinderea ~i
reprezentate de ace chirurgicale,
expunerea tesuturilor ~i au fost descrise
dispozitive de manevrare a acestora (port-
deja.
ace) ?i pense pentru prehensiunea
c. Pensele de tip Peon ~i Overholt sunt
tesuturilor, cu care se realizeaza suturile
utilizate In profunzime ~i pentru diseqia
manuale. Desigur sunt necesare ?i
vaselor ~i altor formatiuni anatomice.
materiale de sutura, anume fire de diferite
d. Forfecele boante sunt utilizate In disectie
lungimi, grosimi sau structuri. Suturile
prin manevrarea inversa procesului de
mecanice se realizeazc3 cu ajutorul unor
taiere (introducerea cu varful Inchis ~i
dispozitive (denumite in general staplere)
deschiderea blanda a foarfecei permite
care aplicc3, longitudinal sau circular, agrafe
indepartarea tesuturilor, fara sectionarea
(de regula metalice). Exista ?i varianta
lor).
utilizarii unor materiale adezive, de
e. Bisturiul poate fi utilizat In diseqie prin
exemplu pentru sutura tegumentelor.
decolarea fina a tesuturilor ?i seqionarea
a. Awl Reverdin este un tip de ac prevazut
cu mare precizie Tn planul anatomic dorit.
cu maner, realizat din otel inoxidabil,
f. Sonda canelato permite evidentierea
avand dimensiuni ~i curburi variate. Acul
formatiunilor vasculo-nervoase ~i ajuta la
Reverdin are in apropierea manerului un
cateterizarea fistulelor, vaselor ?i a altor
buton care controleaza 0 tija culisanta ce
structuri anatomice de tip canalicular
permite deschiderea ?i Inchiderea unui
(tubular); totodata este un instrument de
mic orificiu situat lateral, la varful acului.
ghidaj pentru seqionarea longitudinala cu
Particular este faptul ca acest tip de ac
bisturiul a unei formatiuni anatomice
trebuie mai intai trecut prin tesuturi, apoi
tubulare (de exemplu un traiect fistulos).
trebuie incarcat ?i retras firul de sutura
simultan cu acul.

106
 Fig. 62 - Ac Reverdin

b. Acele de sutura drepte sunt asemanatoare Fig. 64 - Ac Hagedorn rotund

celor de croitorie, avand 7nsa urechea
d. Acele atraumatice (eu fir sertizat) sunt tot
acului despicata, pentru a facilita
ace de tip Hagedorn, avand toate
7ncarcarea firului. Sunt realizate din otel
caracteristicile acestora, cu deosebirea ca
inoxidabil. Pe sectiune pot fi rotunde sau
triunghiulare, au diverse grosimi ~i lungimi firul este fixat prin presare In capatul
~i sunt utile mai ales pentru realizarea
acului (deci nu mai exista urechea acului);
suturilor cu fjr continuu ~i la suprafata. In acest mod acul cu fir sertizat devine
Manevrarea acestora se face de regula cu atraumatic, In sensul ca lasa la trecerea
mana. In prezent folosirea lor este mult prin tesuturi un orificiu egal cu diametrul
limitata. acului ~i al firului (aceste diametre de
c. Acele de sutura curbe (Hagedorn) sunt regula coincid).
ace cu urechea despicata (pentru a facilita
Incarcarea firului) ~i au diverse lungimi,
grosimi ~i curburi. Sunt realizate tot din
otel inoxidabil. Pe sectiune sunt de
asemenea rotunde sau triunghiulare. Cele
rotunde sunt mai putin traumatizante ~i
sunt preferate pentru sutura tesuturilor
fine (suturi vasculare ~i digestive). Sunt Fig. 65 - Ac cu fir sertiza t
Intotdeauna manevrate cu port-acul. Firul
e. Pensele anatomice sunt utilizate pentru
se 7ncarca In ac prin presare In urechea
prehensiunea ~i apropierea tesuturilor
despicata a acului (unde exista doua
care trebuie suturate, fiind preferate In
trepte de fixare). Datorita plierii firului la
cazul tesuturilor mai putin rezistente (vase
nivelul urechii acului, orificiul creat la
de sange, tub digestiv etc.).
trecerea prin tesuturi are un diametru egal
f. Pensele chirurgicale au 0 utilizare similara
cu dub lui diametrului firului de sutura,
penselor anatomice, fiind folosite pentru
ceea ce uneori poate constitui un
tesuturile mai rezistente (tegumente, fascii
inconvenient.
etc.).
g. Port-acul Mathieu (cu arc) are 0 forma de
tip c1e?te, cu bratele curbate spre interior,
care se fixeaza In pozitia Inchis cu ajutorul
unei cremaliere. Tntre brate exista un arc ce
permite deschiderea port-acului dupa
deblocarea cremalierei (prin strangerea
suplimentara a port-acului). Este utilizat de
regula pentru manevrarea acelor cube cu
Fig. 63 - Ace Hagedorn triunghiulare
sectiune de forma triunghiulara. Port-acul
Mathieu are lungimi diferite, adaptate
domeniului de utilizare.

107
 Bibliografie:
1. Constantinescu c., Straja N. D., Ungureanu. F.
D. - cap. 7.1. Instrumentarul chirurgical, In:
Elemente de semiologie ~i mica chirurgie,
Editura (Litografia) U.M.F. "Carol Davila",
Bucure~ti, 1991, 148-152.
2. Brezean I., Catrina E. - cap. 22 Instrumentarul
chirurgical comun, In Caiet de lucrari practice
de chirurgie (sub redaqia Brezean I.), Editura
Tehnoplast, Bucure~tj, 2005, 187-194.
3. Brezean I., Marin I. - cap. 24 Suturile
chirurgicale, In Caiet de lucrari practice de
chirurgie (sub redaqia Brezean I.), Editura
Fig. 66 - Port-ac Mathieu Tehnoplast, Bucure~ti, 2005, 203-214.

h. Port-acul Hegar (tip pensa, fara arc) arata

ca 0 pensa Pean, care are partea activa mai
scurta ~i mai groasa. Este preferat pentru
manevrarea acelor fine (cu forma rotunda
pe sectiune) ~i In cazul suturilor realizate In
profunzime. ~i port-acul Hegar se prezinta
In lungimi diferite, adaptate domeniului
de utilizare.

Fig. 67 - Port-ac Hegar

108

16. Injectiile
Constantin Vlad/ Balalau Cristian/
{oan Motofei, Carap A{exandru,
Banu Petrisor/ Socea Bogdan
Injeqiile sunt manevre chirurgicale prin care
se introduc In circulatia generala diferite solutii
(ocolind caile naturale, digestiva ~i respiratorieL In
scop diagnostic sau terapeutic. Avantajele
administrarii parenterale sunt reprezentate de:
dozare exacta, actiune mai rapida, evitarea
tractului digestiv (medicamente sensibile la
aqiunea sucurilor digestive precum vaccinurile,
substante iritante, toxice) sau atunci cand
utilizarea tractului digestiv nu este posibila
(bolnavi incon~tienti, postoperator, stenoze sau
hemoragii digestive, etc.).
Injeqia intramusculara se realizeaza de
regula In scop terapeutic, cu diferite substante
care nu pot fi administrate subcutanatl intravenos
sau care sunt improprii administrarii orale
Indelungate din cauza reaqiilor adverse (solutii
izotone, uleioase, coloidale, suspensii). Este
contraindicata In cazul proceselor septice sau
inflamatorii locale, sau cu substante iritante sau
necrozante local. Sunt necesare: solutia de
injectat, seringa corespunzatoare volumului de
injectat, ace, solutii antiseptice ~i vata sau
com prese de tifon.
In principiu orice masa musculara relativ
bine reprezentata poate fi folosita pentru injeqii
(regiunea fesiera, cea anterolaterala a coapsei sau
deltoidiana), cu conditia sa fie libera de traiecte
vasculare sau nervoase mai importante. Zona de
electie ramane totu~i cea fesiera, ~i anume In
cadranul superoextern, care se obtine prin
Impariirea fesei In patru prin intermediul a doua
linii imaginare ~; perpendiculare Intre ele, una
verticala ~i alta orizontala, intrertrohanteriana. fn
acest caz pacientul sta In pozitie de decubit
ventral.
Tehnica injeqiei indiferent de zona aleasa
este urmatoarea: se dezinfecteaza zona respectiva
cu solutii antiseptice (alcool sanitar, betadina,
etc.), dupa care se p~hrunde perpendicular cu acul
(ata~at la seringa) prin piele pana In stratul
muscular, printr-o mi~care ferma dar bine
controlata pentru a diminua pe cat posibil durerea
109
resimtita de catre bolnav. CU cat bolnavul ~i masa
musculara interesata este mai relaxata, manevra
de introducere a acului este mai putin dureroasa.
Odata ajun~i cu varful acului la nivelul masei
musculare, se realizeaza 0 manevra de aspirare
prin tractiune asupra pistonului seringii, pentru a
ne asigura ca varful acului nu este pozitionat Intr-
un vas de sange. Daca aspiram sange (ce
coloreaza solutia de injectat), atunci este necesara
retragerea acului din zona respectiva ~i
repunqionarea In imediata vecinatate. Se reia
manevra de aspirare ~i daca este negativa se
poate Incepe injectarea solutiei printr-o apasare
u~oara a pistonului seringii. Acest moment po ate
fi sau nu dureros, In functie de tipul solutiei ce
urmeaza a fi injectat, de volumul acesteia ~i de
rapiditatea cu care executam manevra. Dupa
epuizarea continutului din seringa se retrage
seringa cu acul ~i se exercita 0 presiune locala cu 0
compresa sau tampon de vata imbibate In alcool,
masand u~or zona respectiva timp de 1-2 minute,
timp In care se realizeaza hemostaza locala.
Ca ~i incidente posibile mentionam
interceptarea unor filete nervoase mai importante
sau chiar a tesutului osos subiacent, situaiii In care
bolnavul acuza dureri extrem de intense care
impun retragerea ~i repozitionarea acului. Daca
masa musculara nu este suficient de bine relaxata
manevra poate fi destul de dureroasa sau se poate
solda chiar cu ruperea acului. Lungimea acului
trebuie sa fie aleasa In funqie de paniculul adipos
care trebuie strabatut In Intregime, existand altfel
riscul (In cazul injectarii solutiei la nivelul
hipodermului) producerii de flegmoane sau
abcese. Dezaprobam tehnica introducerii acului
deta~at de seringa, sau prin executa rea unor
mi?cari de compresiunel bataie a ariei de injectat,
prin faptul ca pot compromite sterilitatea zonei
prin care acul urmeaza a fi introdus.
Injectia intravenoasa presupune
punqionarea unei vene superficiale, ocazie cu
care se poate realiza fie recoltarea de sange
pentru determinari de laborator, fie injectarea
diferitelor solutii, ~i1 sau montarea unui cateter
venos periferic pentru perfuzie. Sunt
contraindicate In cazul prezentei celulitei,
flebitelor, supuratiilor sau limfangitei In zona
respectiva. Recoltarea de sange nu se realizeaza
proximal de locul unei eventuale perfuzii
endovenoase iar injectarea se realizeaza numai
 dupa Indepartarea garoului. Ca ?i materiale sunt
necesare: seringa potrivita volumului solutiei de
injectat sau cantitc'ltii de sangc: ce se doreste a fi
prelevata, un ac a carui grosime sa fie adaptata
calibrului venos respectiv, un garou, materiale
necesare pentru dezinfectarea locala a cu acul la un unghi de 10- 30 de grade fata de
tegumentului (comprese sterile, tampoane de
vata alcool sanitar), eprubete sau vacutainere In
t pana se ajunge in interiorul lumenului venos.
care sangele recoltat sa poata fi transportat in
siguranta la laborator.
in general membrul superior este cel mai
des utilizat In vederea recoltarii de sange venos
sau pentru introducerea parenterala a diferitelor
solutii. Cu padentul a?ezat in decubit dorsal,
membruJ superior va fi astfel pozitionat Incat sa fie
imobilizat pe un suport relativ fix. in alte cazuri se
prefera a?ezarea pacientului pe un scaun, cu
membrul superior luand punct fix pe spatarul
acestuia. Se aplica garoul pe fosa antecubitala,
atM de strans cat sa opreasca circulatia venoasa
de intoarcere dar suficient de lax cat sa permita
fluxul arterial catre mana, care va fi stransa sub
forma de pumn ?i relaxata succesiv pentru a
pompa sangele dinspre distal catre zona unde am
plasat garoul. Tn funqie de particularitatile
anatomice, pot fi alese mai multe vene pentru
p unctionare.
Venele cefalica (Iaterala) ?i bazilica
(mediala) sunt pozitionate pe fata anterioara a
bratului ?i antebratului, anastomozandu-se intre
ele la nivelul cotului unde formeaza un desen
vascular subcutanat asemanator literei M. in
general este aleasa pentru punqionare 0 vena
(sau un ram venos) care este suficient de
evidental accesibila la palpare, a carei elasticitate
trebuie simtita cu varful indexului (se va evita in
acest mod punqionarea unei eventuale vene
trombozate). Tot prin palpare se repereaza ?i
venele mai putin vizibile din cauza paniculului
adipos. La nivelul antebratului venele sunt
reperate In special pe fata medial,!l a acestuia.
Venele de la nivelul mainilor sunt situate dorsal ?i
au calibrul cel mai redus; in plus se colabeaza
repede ?i se distrugl sparg destul de u?or motiv
t culoare roz. Pentru un ritm mai rapid (1000 mil
pentru care nu sunt folosite decat in extremis ?i
oricum nu pentru extragerea unor cantitati mari
de sange.
De regula punqionarea venei se face cu
ajutorul mainii dominante, in timp ce indexul
mainii opuse palpeaza vena respectiva. Se
110
dezinfecteaza tegumentul, se realizeaza 0
tractiune distala a acesteia (in aval de locul ales
pentru a fi punqionat), iar seringa se pozitioneaza
cu bizoul acului In sus ?i aliniat pe cat posibil
paralel cu traiectul venos respectiv. Se patrunde
tegument, printr-o mi?care ferma dar controlata
Sangele va fi recoltat prin exercitarea unei
traqiuni lente asupra pistonului seringii. Nu se
recomanda efectuarea acestei manevre cu
rapiditate deoarece exista riscul de colabare a
venei. Sunt posibile ?i incidente In care sangele sa
nu poata fi recoltat (calibrul venei este prea mic,
acul a trecut dincolo de lumenul vascular), situatie
in care se repeta manevra sau se a/ege un alt loc
pentru punqionare. Atunci cand se doreste
injectarea unei anumite solutii se verifica mai Intai
prezenta acului in interiorul venei (extragerea
unei cantitati de sange In seringa), dupa care se
Indeparteaza garoul ?i se exercita 0 presiune lenta
asupra pistonului seringii pana la epuizarea
continutului. Manevra se Incheie prin extragerea
acului ~i comprimarea zonei respective cu 0
compresa sau tampon de vata alcoolizat timp de
1- 3 minute.
Cateterizarea venelor periferice se
rea Iizeaza atu nci cfmd se dore?te perfuzarea de
lichide pe cale parenteralat flexibilitatea
cateterului asigurand protejarea venelor chiar $i in
cazul utilizarii pe perioade ceva mai Indelungate
de timp. Sunt contraindicate In caz de celulite t
flebite, limfedem, ?unturi arterio-venoase etc. Ca
t
?i echipamente necesare avem nevoie de:
materiale pentru dezinfectarea tegumentului,
cateterul, leucoplast pentru fixarea cateterului $i
un garou. Dimensiunile cateterelor sunt variabile,
cele mai groase fiind de culoare portocalie (2 mm
diametru interior), urmand in ordinea desere~terii
diametrului cele gri, albe, verzi, roz, albastre ?i
galbene (0,6 mm diametru interior). Solutiile de
electroliti sau glucoza In ritm lent (200 ml/h)
presupun utilizarea de regula a cateterelor de
ora sau peste) ori pentru administrarea de sange
sau solutii coloidale sunt utilizate catetere mai
groase (gri, verzi). Cateterele cele mai groase
(portocalii) sunt utilizate de regula la bolnavii
$ocaW politraumatizati, care necesita un abord
venos rapid ?i sustinut.
 Pozitionarea pacientului In cazul
cateterizarii venoase periferice este similara cu cea
descrisa In cazul injeqiilor intravenoase. Se
conecteaza tubulatura perfuzorului la flaconul ce
contine so!utia de perfuzat, dupa care se gole~te
de aer umpUlndu-se In Intregime coloana cu
lichid, dupa care se pozitioneaza In a~teptare pana
la punctionarea venei. Se strange garoul In jurul
bratu1ui deasupra fosei antecubitale, dupa care
bolnavul strange ~i deschide pumnul de mai
multe ori pentru a favoriza Intoarcerea venoasa.
Intotdeauna Incercarile de montare ale unui
cateter venos se vor face dinspre extremitatea
distala catre cea proximala. Locurile de eleqie
sunt reprezentate de marginea radiala a
antebratului (proximal de articulatia pumnului)
sau fata volara a antebratului (distal de fosa
antecubitala), marginea ulnara a antebratului sau
fata dorsala a mainii. Venele sunt ceva mai fixe la
locul de ramificare, motiv pentru care astfel de
zone sunt de preferat. Atunci cand vena nu este
destul de vizibila aceasta se identifica prin
palpare, stabilindu+se astfel un traiect probabil.
Inainte de punctionarea propriu-zisa a venei
se verifica alunecarea usoara a cateterului pe acul
dirijor. Se aseptizeaza tegumentul care se
traqioneaza apoi distal cu mana pasiva In timp ce
l progresia lenta a pistonului, zona supraiacenta
mana dominanta patrunde cu cateterulln vena (Ia
un unghi de 10- 30 de grade fata de tegument)
avand bizoul aculu; orientat ci'itre In sus. Dupa
patrunderea cateterului In vena acesta va fi
mentinut pe loc iar ghidul din cateter se retrage
putin. Ghidul va fi mentinut In continuare pe loc In
timp ce cateterul se Impinge In continuare In
interiorul venei. Se exercita 0 usoara presiune
extern a pe vena la varful cateterului, se extrage
complet ghidul ~i se monteaza tubul perfuzor,
dupa care se desface garoul iar perfuzarea poate fi
pornita.
Cateterizarea venelor periferice se poate
realiza ~i cu acul tip fluture, care prezinta un tub
de conectare ce previne mi~carile de la nivelul
venei. Sunt folosite Indeosebi la copii ~i pacienti
necooperanti, In cazul perfuziilor de scurta durata.
Injecliile intradermice urmaresc
introducerea de substante cu scopul obtinerii de
reaetii biologice In scop diagnostic, sau realizeaza
testarea sensibilitatii generale/ a gradului de
alergie a organismului la diferite substante ce
urmeaza a fi administrate In scop terapeutic pe
111
cale parenterala. In scop diagnostic se practica IDR
la PPD (TBC), reaetia Cassoni (boala hidatica),
reactia Shick (difterie). Tot intradermic se
realizeaza ~i anestezia locala, sau diferite procedee
de desenslbilizare. Sunt contraindicate In zonele
In care exista modificari cutanate locale (edem,
celulita, etc.). Sunt necesare materiale pentru
dezinfeetie (alcool, comprese sterile), substanta de
inoculat ~i 0 seringa de mica capacitate (1- 2 ml)
prevazuta cu un ac scurt ~i subtire.
Locul de eleetie pentru injeetiile
intradermice este reprezentat de fata anterioara a
antebratului. Dezinfectia tocala se va face cu
50lutii care nu coloreaza tegumentul a~a dupa
cum este solutia de alcool sanitar (evitimdu-se
iodul sau betadina), pentru a nu influenta
aprecierea colorimetrica a reaetiei locale. Acul
trebuie sa fie foarte subtire iar progresia acestuia
(sub un unghi de 10- 15 grade fata de piele)
trebuie sa se opreasca strict la nivelul dermului,
dupa parcurgerea unui traseu de circa 2- 4 mm.
Daca se trece dincolo de grosimea dermului
incidentul poate fi remarcat destul de u~or printr-
o progresie mult mai facila a acului, situatie In care
acesta trebuie retras pentru a putea fi repozitionat
la nivelul dermului. Se introduce soluiia prin
injectarii luand aspectul unei coji de portocala. In
mod similar se poate face 0 injeetie intradermica
la nivelul antebraiului opus cu ser fiziologic,
pentru a putea realiza 0 comparatie Intre reactii1e
induse de cele doua tipuri de solutii. 0 reaetie
pozitiva din partea solutiei de testat presupune
aparitia semnelor ~i simptomelor specifice
inflamaiiei (eritem, edem, cre~terea temperaturii
locale, durere ~i chiar parestezii).
Injecliile subcutanate se realizeaza In scop
terapeutic ~i urmaresc introducerea unor solutii
de regula lent resorbabile (metale grete, iod,
501 utii izotone, etc.). Materialele necesare sunt
cele necesare pentru dezinfeciie, seringa cu ac ~i
50lutia de injectat. Nu exista 0 zona predilecta
pentru acest tip de injeqie. Dupa dezinfectia
tegumentului se creeaza un pliu la acest nivel
Intre index ~i police, astfel Incat acul montat la
seringa sa poata fi introdus sub acest pliu cutanat.
Acul nu trebuie sa patrunda In masa musculara
subiacenta, ceea ce Inseamna ca trebuie sa
permita realizarea unor mi~cari de lateralitate fara
sa Intampinam nici un fel de rezistenta. Verificam
de asemenea daca varful acului nu este plasat Intr-
un vas de s2mge (aspirare usoara), dupa care se
poate trece la injectarea solutiei. Retractia acului
va fi urmata de 0 scurta tamponare a zonei
respective cu 0 compresa alcoolizata.
Injeqiile intraarteriale se realizeaza In scop
diagnostic (analiza pH-ului, a gazelor sangvine,
etc.) sau terapeutic. Sunt contraindicate In cazulln
care este prezent edemul sau 0 inflamatie a zonei
respective, daca exista tulburari de coagulare,
pulsul arterei nu poate fj perceput sau testul Allen
(pentru artera radiala) este pozitiv. Sunt necesare
materiale pentru dezinfeetia tegumentului, 0
seringa heparinizata (aspirarea a cca. 0,5 ml de
heparina In seringa dupa care se arunca) ~i
eventual gheata pentru transport daca
determinarile nu se fac la locul de recoltare. Cele
mai utilizate artere pentru punqionare sunt artera
radiala ~i cea femurala. Testul Allen presupune
verificarea viabilitatii circulatiei arteriale ulnare a
mainii. PacientuJ va fi rugat sa tina antebratul In
sus ~i sa str2mga pumnul. Cu bratul astfel ridicat
vom realiza 0 compresiune pe ambele margini ale
fetei volare a antebratului, in apropierea
articulatiei pumnului. Dupa circa 2- 3 minute
sangele din antebrat este drenat prin circulatia
venoasa de Intoarcere iar segmentul respectiv
devine palid. In acest moment pumnul se poate
deschide, antebratul se coboara iar marginea
ulnara a antebratului se elibereaza. Daca circulatia
ulnara este viabila segmentul respectiv i~i
recapata culoarea In doar cateva secunde, In timp
ce 0 eventuala circulatie ulnara ineficienta va duce
la persistenta paliditatii cu reluarea tardiva a
culorii normale.Pozitia bolnavului este de regula
in decubit dorsal pentru cele doua artere
mentionate, dar poate fi ~i pe un scaun cu bratul
fixat pe spatar In cazul arterei radiale. Artera
radiala se palpeaza foarte u~or pe marginea
laterala a fetei volare a antebratului, imediat
proximal de articulatia pumnului. Artera femurala
se gase~te la unirea treimii interne cu cele doua
treimi externe ale segmentului spino-pubian
(dintre spina iliaca anterosuperioara ~i tuberculul
pubian de partea respectiva). Se dezinfecteaza
zona, iar cu ajutorul indexului ~i a mediusului se
fixeaza artera pe planul dur osos subiacent, cu
degetele orientate perpendicular pe artera. Tntre
aceste doua degete care fixeaza artera se va
patrunde cu acul seringii heparinizate,
112
perpendicular pe planul antebratului. Seringile
concepute special pentru punctionarea arterelor
permit deplasarea pasiva a pistonului, datorita
presiunii exercitate de sange. In cazul seringilor
normale este necesara traetionarea usoara a
pistonului, pentru aspirarea cantitatii de sange
care se dore~te a fi recoltata. Pentru dozarea
gazelor sangvine ~i a pH-ului sunt suficienti 2-3 ml
de sange. In cazul In care nu se obtine sange
arterial In seringa prin aspirare se retrage putin
acul (daca s-a trecut cumva dincolo de peretele
posterior al arterei) sau se recurge la
repozitionarea acului In imediata vecinihate. In
cazul injectarii diferitelor substante seringa
trebuie astfel inclinata Incat acul sa se orienteze
catre extremitatea distala a arterei respective.
Dupa recoltarea de sange ~il sau injectarea
diferitelor substante manevra se Incheie prin
retragerea acului ~i comprimarea zonei respective
pentru 2- 3 min. cu 0 compresa alcoolizata.
Eventualele bule de aer din seringa se elimina iar
varful acului este protejat prin cuplarea la
inveli~ull man~onulsau protector din plastic.
Bibl iog rafie:
1. Radu Serban Palade; Manual de Chirurgie
Generala, Vol. I, Editura Bicall, Bucuresti, 1999.
2. Nicolae Angelescu, Corneliu Dragomirescu,
Irinel Popescu; Patologie chirurgicala pentru
admitere in rezidentiat, Vol. I, Editura Celsius,
Bucuresti, 1997.
3. Florian Popa, Horia Gilorteanu; Chirurgie, Vol. I,
Editura National, 1998.
4. Walters MC, Furyk J. Paediatric intramuscular
injections for developing world settings: a
review of the literature for best practices. J
Transcult Nurs. 2012 Oct;23(4):406-9.
5. Kis EE, Winter G, Myschik J. Devices for
intradermal vaccination. Vaccine. 2012 Jan
11 ;30(3):523-38.
6. Sen S, Chini EN, Brown MJ. Complications after
unintentional intra-arterial injection of drugs:
risks, outcomes, and management strategies.
Mayo Clin Proc. 2005 Jun;80(6):783-95.
 organ intra-abdominal)
17. Plagile. Principiile chirurgicale ale
• penetrante perforante: plagile
cicatrizarii penetrante insotite de feziuni viscerale
(sunt afectate organele
17.a PlagUe parenchimatoase sau cavitare).
Din punct de vedere morfopatologic, plagile
Dorin Papa se c1asifica In:
Plaga (rana, traumatism deschis) reprezinta ,. plagi Intepate
lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor ~i 2. plagi taiate
tesuturilor subiacente, produsa prin agenti 3. plagj contuze
traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, 4. plagi mu~eate
etc.). 5. plagi Tmpu~cate
De principiu, plagile se c1asifica In functie de
profunzime, de importanta organelor afeetate ~i 1.Plagile in~epate se caracterizeaza prin:
de eventuala deschidere a unor cavitati seroase • prezenta unui orificiu de intrare, direct
(cavitatea pericardica, pleura/a sau peritoneafa). proportional cu dimensiunile agentului
Ca atare, in functie de profunzime precum ~i vulnerant. De cele mai multe ori, orificiu/
de posibilitatea deschiderii unor cavitati, plagile este punctiform, dar poate fi ~i liniar, In
se impart in: situatia unui cutit
• nepenetrante: nu deschid niciun fel de • prezenta unui traiect: severitatea leziunilor
cavitate seroasa depinde de lungimea acestuia ~i de
• penetrante: realizeaza solutie de organele intereeptate, plagile fiind In
continuitate Intre cavitil\ile mai sus aceasta situatie perforante
mentionate ~i exterior • prezenta, optiona1a, a unui orificiu de
In funetie de importanta organelor afectate, ie~ire: Tn aceasta situatie plaga Tntepata

pi agile se c1asifica Tn: este considerata a fi completa

• simple: limitate doar la nivelul • de cele mai multe ori, instl, orificiul de
tegumentelor sau tesutului subcutanat ie~ire lipse?te, plaga fiind unipolara, cu

celulo-grasos traiect Tn fund de sac. Acest tip de plaga

• perforante: atunci cand apar leziuni ale
unor organe viscerale sau
parenchimatoase.
Daca reunim cele doua c1asificari, atunei
plagile pot fi:
• nepenetrante simple: la nivelul
tegumentelor sau tesutului subcutanat
celulo-grasos
• nepenetrante perforante: ce nu deschid
cavitatea peritoneal a dar totu~i lezeaza
organe Tn spatiul retro-peritoneal:
duoden, pancreas, rinichi, pO'1iunile fixe
ale colonului (ascendent ~i descendent),
reet ~i vezica urinara. Pentru aceste plagi
traumatismul aqioneaza la nivelul
peretelui posterior abdominal
• penetrante simple: plagile ce intereseaza
cavitatea seroasa dar fara a afecta nieiun
organ de fa acest nivel (agentul
vulnerant deschide cavitatea
peritoneala dar fara atingerea niciunui
prezinta risc major de infectare
determinat de Tnchiderea orificiului
extern ~i aparitia, astfel, a unei cavitati
inchise ce ofera conditii pentru
dezvoltarea germenilor, Tn special a
celor anaerobi
Plagile intepate au ca particularitate
posibilitatea persistentei unor corpi straini la
nivelul traieetului, ce reprezinta punct de plecare
pentru viitoare infeqii. Acesta este ~i motivul
pentru care se recomanda explorarea atenta a
traieetului lor ~i Indepartarea atenta a posibilelor
resturi (pamant, bucati de sticla, lemn, etc.).
Categorii particulare de plagi Intepate:
mu~catura de ~arpe veninos - este
localizata de obicei la nivelul membrelor.
Aspectul local este reprezentat de
aparitia rapida a edemului ~i eritemului
local, asociat cu durere de intensitate
medie ~i In rare situatii, vezicule
hemoragice. Uneori pot fi Tntalnite

113
 necroze limitate sau Intinse ale regiunii ce are tendinta de a ie?i In plaga
afectate. Manifestarile generale sunt important de mentionat faptul ca un
caracterizate de afectarea In principal a aspect regulat al plagii taiate (In aparenta
sistemelor cardio-vascular, respirator, mai u?or de suturat) semnifica 0
renal $i neurologic dispnee, capacitate crescuta de taiere a agentului
hipotensiune, greata, varsaturi, crampe vulnerant ce se regase?te In hemoragiile
musculare, parestezii, paralizii. Afectarea abundente ma; frecvente $i in
sistemica deosebit de grava se explica probabilitatea mai mare a unei plagi
prin faptul ca veninul de ?arpe are In penetrante sau chiar perforante
compozitie numeroase enzime $i peptide sunt plagi "mai curate" decat cele
vasoactive a caror descarcare determina Intepate sau contuze ?i ca atare, cu un
alterarea permeabiliUltii vasculare ?i risc de suprainfectare mai mic
aparitia edemelor $i/sau a $ocului
hipovolemic. In lipsa interventiei 3. Plagile contuze
medicale rapide, se poate ajunge chiar $i ocupa de obicei 0 suprafa1a mai mare
la deces prin ?oc hipovolemic, decat plagile Intepate sau taiate
insuficienia renala acuta, insuficienta nu sunt bine delimitate, au margini
respiratorie acuta sau insuficienta nereg ulate, anfractuoase ~i zo ne
multipla de organ. devitalizate
mu~catura de artropode (paianjen, sunt prod use prin zdrobirea tesuturilor,
albina, scorpion) torsiune ?i/sau tractiune
o paianjen - semne locale: zone de riscul de suprainfectare este mai mare
necroza a pielii precum $i a decat al tipurilor de plagi deja discutate,
tesutului adipos subcutanat, ce pentru ca plagile contuze trebuie privite
evolueaza catre escare $i ulceratii In evolutie dinamica. Fiind imprecis
cu evolutie trenanta; delimitate, excizia zonelor devitalizate
simptomatologia generala se poate fi initial insuficienta, necesitand
caracterizeaza prin parestezii, uneori interventii multiple.
fasciculatii, crampe musculare,
mergand In funqie de toxicitatea 4. Plagile mu~cate
veninului pima la dispnee, sunt prod use cel mai frecvent de canine
tahicardie $i hipertensiune. ~i feline, fiind plagi complexe, rezultate
o albina ~i viespe - semne locale: printr-un cumul de mecanisme: taiere,
durere intensa In sot ita de eritem, zdrobire,lntepare.
edem $i prurit; semne generale - complicatiile sept ice sunt cele mai
reaqii alergice de intensitate frecvente, determinate de flora
variata, cu evolutie, uneori, Inspre microbiana prezenta In saliva animalelor
$OC anafilactic $i deces. Acest (Streptococcus, Fusobacterium,
tablou se explica prin continutul Staphylococcus, Clostridium
bogat In histamina, peptide Enterobacteriaceae, Bacillus Bacteroides).
vasoactive ?i componente De asemenea, In cazul unei plagi
puternic alergogene al veninului. mU$cate trebuie Iuata In considerare ?i
posibilitatea contaminarii cu virusul
2. Plagile taiate rabic.
aspectul lor este consecinta directa a de cele mai multe ori contaminarea este
capacitatii de taiere a agentului polimicrobiana: aeroba ?i anaeroba.
traumatizant ?i a adancimii de fiind 0 combina!ie a plagilor Intepate ?i
pMrundere a acestuia contuze, plagile mu?cate sunt cu atilt mai
fata de celelalte tipuri de plagi au aspect severe cu cat procentul tesuturilor
mai regulat, cu tesutul grasos subcutanat zdrobite este mai mare.

114
 Factorul de gravitate septic este
cumulativ prin necroza tesuturilor
zdrobite ~i contaminarea bacteriana din
flora prezenta In cavitatea bucala ?i saliva
animalelor.
5. PlagUe impu~cate
Particularitatile plagilor prin Impu~care se
explica prin mecanismul de actiune al proiectilului
la nivelul tesuturilor:
• Orificiul de intrare are aproximativ aceleati
dimensiuni ca cele ale proiectilului, cu
distrugere cutanata mica
• La patrunderea in organism energia
cinetica a proiectilului determina
formarea unei unde de ?oc ce se
propaga In masa ?i produce distructii
tisulare sub forma unui con cu baza spre
periferie (locul de patrundere al
proiectiluluj) ~i varfulln locul de oprire al
proiectilului - con de distrugere
• Proiectilul poate strabate In traiectoria lui
toate structurile 7ntalnite ale
organismului - plaga bipolara - sau
poate ramane la nivelul tesuturilor -
plaga unipolara. Astfel apar doua
situatii particulare:
• plaga unipolaro sau plaga oarbo se
caracter;zeaza prin orificiu de intrare ?i
adancime variabila, proiectilul putandu-
?i schimba traiectoria In funqie de
duritatea tesuturilor intalnite.
• plaga bipolaro are atat orificiu tegumentar
de intrare cat ~i de ie?ire, cel din urma
fiind mai mare ?i mai neregulat decat
primul. Tn anumite situatii orificiul de
ie~ire poate fi chiar de 506 ori mai mare.
Acest tip de plaga apare In situatia unei
enrgii cinetice suficient de mari pentru a
traversa in totalitate structurile
organismului. 0 varietate de plaga
bipolara este ceea ce se nume~te plaga
in seton caracterizata prin faptul ca este
tangenta la planul aponevrotic,
strabatand doar grasimea subcutanata.
Elemente importante in cicatrizarea
plagilor
1. Vasculariza!ia - tesuturile de la nivelul plagii
dar ?i din vecinatate trebuie sa fie bine
115
vascularizate. De aceea, eXC1ZIa zonelor
devascularizate pana In tesut ce sangereaza
este foarte importanta pentru vindecarea
durabila, de buna calitate.
2. Infeqia plogii este factorul cel mai important ce
poate Intarzia sau chiar opri vindecarea unei
plagi. De aceea, tratarea infeqiei este absolut
necesara pentru a stimula vindecarea
leziunilor.
3. Hipoxia - prin deficit de aport (pacienti cu
afeqiuni pulmonare), prin deficit de
transportor (hipoxie anemica) sau
hemodinamica (diverse tipuri de arterite).
4. Denutritia - prin scaderea aportului de
elemente ce participa la 0 buna cicatrizare a
plagii
5. Varsta - cu cat varsta este mai Inaintata rata de
diviziune celulara scade, avand drept
consecinta reducerea sintezei vaselor de
neoformatie ~i a colagenului.
6. Arsurile
7. Neoplaziile - In faza avansata
8. Obezitatea - se cunoa~te ca tesutul adipos este
slab vascularizat drept urmare aportul de
elemente inflamatorii ce stimuleaza
cicatrizarea este deficitar
9. Corticoterapia - cortizonul stabilizeaza
membranele lizozomale, oprind proteoliza,
inhiband astfel procesul inflamator esential
pentru 0 buna cicatrizare.
10.stresul - studii efectuate au demonstrat
vindecarea de doua ori mai rapida In situatia
pacienIilor cu un nivel normal al cortizolului
seric versus pacientii ce au afirmat stres psiho-
emotional pe perioada vindecarii.
11.Diabetul zaharat
12.Radioterapia - determina fibroza ~i vasculita
obliteranta (mai ales In cazul iradierii cu peste
50 Gy) ducand la scaderea aportului sanguin In
zona plagii.
13.Citostaticele - prin mecanism antimitotic
Intarzie 0 buna cicatrizare a pl.3gilor.
Tratamentul plagilor
Tratamentul plagilor trebuie sa respecte
c~Heva principii fara de care vindecarea corecta nu
este posibila. Cele cateva reguli sunt urmatoarele:
1. Toaleta plagii: este primul pas ce trebuie facut
la camera de garda In momentul In care
primim un pacient ce prezinta 0 plaga. Trebuie
 facuta cu apa ~i sapun pentru a curata
marginile plagii. Pentru Indepartarea corpilor
straini din interiorul pUlgii folosim ser fiziologic
steril, In jet suficient de puternic - acest gest
este menit sa scoata resturile de mari
dimensiuni, fara a fi necesara anestezia locala.
La nevoie trebuie sa radem pilozitatea locala,
astfel Incat sa lucram In camp absolut curat.
2. Anestezia locala: este facuta cu xilina, In
planuri succesive astfel Incat sa ne asiguram un
confort bun atat pentru pacient cat ~i pentru
chirurg. Obligatoriu trebuie Intrebat pacientul
daca ~tie sa fie alergic la xilina sau prod use
similare. Daca pacientul nu are un raspuns
coneret ~i rana ne permite, putem tenta
testa rea cutanata rapida la xii ina.
3. Hemostaza: de cele mai multe ori este 0
hemoragie In panza, de intensitate moderata
dar totu~i sacaitoare. Se rezolva prin compresie
ferma 0 perioada de 5-10 minute. Daca sursa
este vasculara (arteriala sau venoasa) atunci
solutia este sutura cu fir sprijinit. Tn rare situaiii
hemostaza nu poate fi facuta la camera de
garda, din cauza profunzimii plagii sau
intensitatii crescute a hemoragiei - rapid
trebuie luata decizia transportarii pacientului In
sala de operatii ~i a hemostazei In conditii de
deplina siguranta.
4. Indepartarea corpilor straini: acest timp este
dedicat corpilor de mici dimensiuni, resturilor
de sticla, schijelor mici de lemn, bucatilor mici
de material etc. Este 0 etapa foarte importanta
In cadrul tratamentului fara de care nu putem
avea vindecare completa (plaga va sutura la
cateva zile dupa aceea).
5. Explorarea plagii: se face cu mi~cari fine,
digital sau folosind 0 pensa adaptata
dimensiunilor defectului cutanat. Ne
intereseaza sa apreciem corect lungimea
traiectului ~i planurile pe care acesta Ie
intersecteaza: planul aponevrotic, planul
muscular, peritoneul etc. Aceasta etapa ne
aduce elemente pe baza carora putem, de
principiu, decide daca pacientul va fi dus sau
nu In sala de operaiii pentru explorarea sub
anestezie (generala sau rahidiana).
6. indepa rtarea tesutu rilor necrozate: se va
exciza cu atentie tesutul adipos subcutanat
devitalizat, fibrele musculare devascularizate,
pana la limita vascularizatiei, adica pana avem
116
u~oara sangerare, pana ajungem In iesut de
culoare normala.
7. Consult inter-disciplinar: se adreseaza
situatiilor In care avem plagi de mari
dimensiuni, cu deperditie de tesuturi sau
afectare de traiecte nervoase, vase importante,
tendoane, entiUlti capsulo-ligamentare sau
osoase.
8. Antitetanos: trebuie sa fie un gest de rutina,
facut pentru toate plagile ce indeplinesc
momente de contaminare telurica.
9. Sutura per primam - conditiile pentru sutura
per primam sunt urmatoarele:
10.Plagi recente, de eel mult 6 ore
11.Putin profunde
12.Fara tesuturi zdrobite, contuze
13.Produse In conditii de contaminare microbiana
redusa
14.Sutura per secundam - este indicata pentru
acele plagi la mai mult de 6 ore de la
producere, plagilor recente dar puternic
contaminate microbian sau
profunde,anfractuoase sau extensiv contuze ~i
plagilor deja supurate. Prin aceasta tehnica se
permite eliminarea detritusurilor eelulare,
tesuturilor necrotice ~i puroiului. Sutura
tegumentara poate fi luata In considerare la 3-5
zile ~i se va face cu fire rare (aprox. 2 cm
distan!a unul de celalalt).
Vacuum terapia - este atitudinea moderna
dar mai scumpa la sutura per secundam. Plaga se
va toaleta cu atentie Indepartandu-se tesuturile
devitalizate. Se va Inch ide In plan uri anatomice
dar cu fire rare ce permit zonei sa "respire". Se va
introduce un tub de dren ee este conectat la un
aparat de vacuum permanent. Presiunea de vid
nu trebuie sa fie prea mare astfellncat tubul sa nu
se infunde cu tesuturile aspirate.
Bibliog rafie
1. GRIGORIU M., Plagile, In manual de Chirurgie
Generala vol III sub redaqia R, PALADE, Ed ALL,
Bucure~ti,
2006, pg. 161 - 167
2. ZABEL D. D., HUNT T. K., MUELLER R. V.,
GOODSON III W. H., Wond Healing, Tn Current
Surgical Diagnosis and Treatment 11 th edition,
sub redaqia WAY L. W. ~i DOHERTY G. M.,
Lange Medical Books / Mc Graw - Hill, New
York, 2003, pg. 86 - 99

17.b Principiile chirurgicale ale
cicatrizari i
Ruxandra Diana Sinescu
Echipa chirurgicala poate controla 0 serie de
factori care afecteaza procesul de vindecare, cea
dintai prioritate fiind prevenirea infec~iei prin
men~inerea asepsiei ?i antisepsiei intraoperatorii.
Infeqiile postoperatorii fntarzie vindecarea,
indiferent de cauza (germenii proprii ai
pacientului sau microorgansimele purtate de
personalu\ medical).
Lungimea ~i direc!ia inciziilor:
inciziile corect planificate trebuie sa fie
suficient de lungi pentru a asigura un
camp operator cu expunere optima
incizia tegumentara se face Intotdeauna
cu bisturiul (este interzisa folosirea
foarfecii sau a electrocauterului), dintr-o
singura miscare ~i aplicand 0 presiune
constanta pe maner
vindecarea fiziologica se produce prin
contraqia marginilor plagii spre centru,
nu In sens longitudinal
cele mai bune rezultate cosmetice se
ob~in atuncl cand inciziile sunt paralele
cu direc~ia fibrelor conjunctive ale
tesutului implicat, aranjamentul ?i
structura acestora fiind diferite funqie de
tipul de ~esut
calitatea cicatricii variaza cu zona
anatomica si functionala
Disectia:
, Alegerea materialului de sutura:
se prefera diseqia cat mai atraumatica,
acest principiu promoveaza vindecarea
- se identifica ?i se protejeaza cat de mult
posibil nervii, vasele de sange,
tendoanele ~j mu~chii
departatoarele trebuie plasate cu grija ?i
fara presiune excesiva pentru a evita
ischemia tisulara, care la randul sau
predispune catre colonizare microbiana
Hemostaza:
poate fi mecanica, termica sau chimica
un camp operator curat cre~te
acurate~ea chirurgului operator
ligaturile trebuie facute strict pe vasul
117
sangvin sau Iimfatic vizat, In nici un caz
"In masa", implicand cantita~i mari de
!esut - manevra predispune spre necroza
tisulara ~i prelunge~te timpul de
vindecare
hemostaza corecta Inainte de sutura
previne formarea hematoamelor
postoperatorii; astfel, afrontarea
marginilor plagii se ob!ine mai u~or; In
plus, prezen!a oricarei coleqii reprezinta
un mediu ideal de cultura pentru bacterii
Mentinerea hidratarii tisulare:
este esen~iala pentru prevenirea desicarii
tisulare
suprafetele expuse se acopera cu
comprese umede
plaga se iriga periodic cu ser fiziotogic
cald
Debridarea:
toaleta chirurgicala riguroasa a plagii
este esen!iala, mai ales In cazul
traumatismelor
se excizeaza atent toate ~esuturile
devitalizate, necrozate sau transformate
septic
se extrag to!i corpii straini
se evacueaza coleqiile de orice fel
se practica un lavaj abundent al plagii cu
solutii antiseptice sau chiar antibiotice
- In cazul plagilor traumatice intens strivite
sau suprainfectate se aplica principiul
suturii "amanate"
fiecare caz se evalueaza individual
calitatea cicatricii depinde ~i de firul de
sutura utilizat
de~i preferintele chirurgului dicteaza In
mare parte aceasta alegere, localizarea
plagii, structurile anatomice de reparat.
precum ~i factori care tin de padent
joaca de asemenea un rot important
organismul reactioneaza la orice material
strain, dar gradul de reaqie variaza de la
minim la moderat In funqie de tipul
materialului de sutura
de regula firele resorbabile provoaca un
raspuns inflamator mai puternic decat
cele neresorbabile, ca ~i cele
 multifilament fa~a de monofilament
reactivitatea loca la este exacerbata de
prezenta infeqieL In caz de trauma sau
pe un teren alergic
Desfiin~area spa~iilor moarte:
acestea apar fie In urma dehiscentei de
plaga, fie din cauza prezen~ei aerului sau
coleqiilor Intre straturile tisulare
se dezvolta destuJ de frecvent la nivelul
tesutului adipos, mai putin vascularizat
daca plaga este profunda sau tesutul
subcutanat bine-reprezentat, este
oportuna efectuarea unei suturi
subcutane (Intr-unul sau mai multe
straturi) Inainte de Inchiderea
tegumentului, atat pentru desfiintarea
spatiilor moarte, cat ?i pentru
redistribuirea tensiunii
o alta solutie este montarea tuburilor de
dren intraoperator sau pansamentele
compresive postoperator
Tensiunea la nivelul suturii:
sutura trebuie cu un grad sufjcient de
tensiune Incat sa aproximeze tesutul ?i sa
elimine spatiile moarte, dar fara a
provoca ischemie, necroza tisulara sau
disconfort pentru pacient In timpul
vindecarii
activitatea pacientului in perioada
postoperatorie po ate "deranja" incizia:
fascia abdominala se tensioneaza excesiv
daca pacientul face efort de tuse, voma,
miqiune sau defeca!ie; tendoanele ?i
extremitatile pot fi traqionate prea mult,
prin simpla mobilizare, inainte de a se
vindeca complet; de aceea, imobilizarea
adecvata a segmentului operat este
obligatorie pentru a asigura 0 vindecare
eficienta
o clasificare simpla a plagilor chirurgicale
Ie Imparte in patru tipuri:
• curate
• curat-contaminate
• contaminate
• infectate
Plagile curate:
reprezinta 75% din total ?i sunt In
general incizii chirurgicale elective
118
definitie: plagi chirurgicale neinfectate,
fara inflamatie prezenta, fara afectarea
tracturilor respirator, digestiv, genital ?i
urinar, realizate in conditii aseptice
se Inchid prin sutura primara ?i de cele
mai multe ori nu necesita drenaj
apoziiia tisulara mecanica se mentine
pana cand cicatricea obiinuta devine
suficient de rezistenta
Plagile curat-contaminate:
sunt acele plagi chirurgicale care
antreneaza tracturile respirator, digestiv,
genital sau urinar, abordate In mod
controlat?i fara contaminare neobi~nuita
exemple: interven~ii necomplicate ?i fara
semne de infeqie la nivelul orofaringelui,
tractului biliar, apendicului, vaginului sau
uterului
In aceasta categorie intra de asemenea
plagile chirurgicale curate care se
contamineaza intraoperator prin lezarea
minimala a unui viscer
Plagile contaminate:
sunt plagi traumatice deschise, leziuni
ale pariilor moi, fracturi deschise, plagi
penetrante, mu?caturi de animale sau de
om
includ de asemenea interven!iile in care
se exteriorizeaza con~inutul tractului
gastrointestinal ~i pe cele biliare sau
genitourinare Tn prezenta bilei sau urinei
infectate
in astfel de cazuri, microorganismele se
multiplica atat de rapid Incat in 6 ore 0
plaga contaminata se poate suprainfecta
ca regula generala, astfel de leziuni nu se
sutureaza primar, se laveaza abundent ?i
se dreneaza corespunzator
Plagile infectate:
sunt plagi intens contaminate sau clinic
infectate inca din preoperator
includ perforatiile viscera Ie, abcesele ~i
plagile traumatice neglijate cu retentie
de carpi straini ~i tesuturi devitalizate
riscuJ de reinfectare postoperatorie este
Tn aceste cazuri de circa patru ori mai
mare
 TEHNICI ~I MATERIALE DE SUTURA fiind plasat lateral de plaga - sau fireIe in
"U" orizontale sou verticale - sutura fiind
eversanta sau inversanta
Sutura plagilor reprezinta 0 manevra
chirurgicala de baza ~i presupune cateva principii
aplicabile indiferent de tehnica utilizata:
acul se insera Tn tesuturi in unghi drept
traiectoria acului urmeaza curbura
acestuia ~-
~ "7
~~
portacul apuca acul de la jumatatea h
a
acestuia, altfel acul se poate Tndoi sau
chiar rupe la trecerea prin iesuturi
Fig. 68 - Sutura simpla cu fire separate
marginile plagii (transele) se Tncarca pe
rand, eu excepiia cazurilor cand sunt
foarte apropiate - ineizii la nivelul fetei,

~-~
de exemplu
acul trece fata de marginea plagii la 0
distania egala cu profunzimea plagii

- =::
distanta dintre doua fire va fi aproximativ
~,~~A'~ . .
""L;.,~ ~.
"
I~~,.;.
dublul profunzimii plagii to._
'II I,' .... t • ~

firele se strang sufieient pentru a asigura -. ~-~

afrontarea marginilor plagii, fara a

tensiona tnsa excesiv sutura (edemul
inerent postoperator va "impinge"
tran~eleuna c,3tre cealalta, Tnsa, daca
plaga este strangulata, edemul va
provoea isehemie capilara, neeroza
marginilor ~i intarziere consecutiva a
vindecarii)
sutura 7ncepe in general din capetele
plagii; Tn cazul defectelor mari se poate
Tncepe din zona de maxima tensiune
tesuturile se manipuleaza cat mai delicat,
fara a Ie traumatiza suplimentar prin
folosirea excesiva a instrumentarului
de obicei, sutura cu fir mai subtire
plasata In mai multe puncte produce 0
cicatrice mai estetica dedIt cea cu fire
groase rare
Sutura poate fi:
discontinua
continua
Sutura cu fire separate
cel mai utilizat tip de sutura
asigura 0 buna afrontare a marginilor
plagii
dehiscen!a unei zone nu compromite
intreaga tran~a
se pot folosi fireIe separate simple - nodul
Fig. 69 - Sutura cu fire In "U"
Sutura continua (in surjet)
porne~te dintr-un capat al pla-gii prin
realizarea unui punct nodal
toata sutura se realizeaza cu acela~i fir,
aceasta terminandu-se tot printr-un
punct nodal
are rezistenta ceva mai mica, desfacerea
unei parti a firului provocand dezunirea
Intreg ii tran~e
alinierea marginilor plagii este dificila
daca exista tensiune
este ceva mai ischemianta decat sutura
cu fire separate
este mult mai rapida
e indicata de obicei In zone cu tegument
lax - pleoape, gat, serot etc, precum ~i In
cazuri particulare ca anastomozele
vasculare, tenorafiile, etc.
un tip particular de sutura continua este
sutura intradermica, In care firul este
trecut doar prin derm, alternativ pe cele
doua margini, ?i apare la exterior numai
In extremitati; rezultatul estetic este net
superior, Insa impune inchiderea
perfecta anterioara a !esutului
subcutanat
 5. Excizia ~i debridarea corecta ~i completa a
tesuturilor devitalizate ~i extragerea corpilor
straini
6. Marimea defectului ~i posibilitatea ca acesta sa
fie Inchis direct
7. Refacerea cat mai corect posibil a anatomiei
locale
8. Alegerea tehnicii ~i materialului de sutura
9. Afrontarea compleUi a marginilor plagii
10.lnformarea pacientului asupra metodelor de
Fig. 70 - Sutura continua ingrijire a plagii
11.Momentul oportun pentru scoaterea firelor
Scoaterea firelor: 12.Rezultat final acceptabil al suturii pe termen
perioada optima de scoatere a firelor lung
variaza mult de la un chirurg la altul
- firele lasate prea mult duc la cicatrici
vizibile pe piele la nivelul suturii
in cazul in care se preconizeaza 0
cicatrizare imperfecta ~i aspectul
cosmetic are 0 importanta secundara,
firele pot ramane cateva saptamtmi
orientativ, firele se scot astfel: pleoape 5
zile, fata 5-7 zile, trunchi ~i zone supuse
tensiunii 14-21 zile, membre 10-14 zile
instrumentarul necesar este reprezentat
de 0 foarfeca sau lama de bisturiu ~i 0
pena fara dinti, sterile
dupa antisepsie locala, firul se trage u~or
cu ajutorui pensei, perpendicular pe
directia plagii, pan a la vizualizarea
nodului, se seqioneaza apoi sub nod ~i
se extrage

De ~inut minte:
Alegerea tehnicii de reparare a plagii ~i a
materialelor de sutura vadaza foarte mult, Insa
scopul este acela~i: 0 Inchidere fara tensiune, cu
margini curate ~i bine definite, foarte bine
aproximate.
lnainte de a efectua orice sutura, mai ales In
cadrul Ingrijirii de scurta durata, revizuiti
urmatoarele aspecte:
1. Existenta altor leziuni potentiaJe
amenintiHoare de viata care trebuie rezolvate
de urgenta
2. Momentul ~i mecanismul de producere a plagii
3. Existenta infeqiei sau a unui rise prea mare de
infeqie pentru a permite sutura per primam
4. Necesitatea antibioterapiei profilactice ~i a
vaccinului anti-tetanos

120

18. Incizia. Sutura chirurgicala.
18.a Incizia
Nicolae Berevoescu, Traean Burco~
Incizia este actul chirurgical prin care se
realizeaza 0 cale de acces spre 0 leziune ce trebuie
tratata. Poarta denumirea de celiotomie pentru
cavitatea peritoneala, toracotomie pentru
eavitatea pleurala ~i descoperire pentru elemente
vaseulare, nervoase, tendinoase ~i osoase ale
extremitatilor.
Incizia trebuie sa Intruneasca 0 serie de
conditii, ~i anume:
• sa fie corespunzator plasata pentru a oferi
chirurgului 0 cale de acces u~oara ~i
directa asupra organului sau regiunii In
care se opereaza;
• sa neeesite delabrari minime de tesuturi
parietale (elemente vasculo-nervoase)
pentru a nu fi urmata de modificari
funCiionale motorii sau senzitive;
• marimea inciziei sa fie adaptata la
regiunea pe care se opereazc3, la
grosimea peretelui, la profunzimea
organului afectat ~i la experienta
chirurgului;
• sa poata fi prelungita sau completata la
nevoie;
• sa afecteze cat mai putin rezistenta
peretelui;
• sa permita 0 refacere solida, funqionala ~i
rapida a peretelui;
• sa fie urmata de 0 cicatrice supla ~i cat mai
estetica. Aceasta ultima conditie nu este
neaparat necesar a fi respectata In
operatii1e de urgenta.
Tipuri de incizii
Alegerea tipului de incizie se face In functie
de conformatia anatomica a pacientului,
elementele de diagnostic clinic ~i paraclinic
preoperator, evolutia loco-regionala a leziunii la
care ne a~teptam ~i statusul biologic al
pacientul u i.
IndziiJe efectuate la nivelul peretelui
abdominal pot fi impartite didactic:
dupa direqie:
1. incizii verticale;
121
2. incizii obi ice;
3. incizii transversale.
dupa profunzime:
superficiale: nu intereseaza integral
peretele abdominal;
celiotomie (Iaparotomie): cand se
deschide cavitatea peritoneala.
1. Inciziile verticale
Inciziile verticale respecta eel mai bine
conditii1e expuse mai sus. Pot fi incizii mediane ~i
paramediane (Fig. 71).
Cetiotomia mediana este u~or de efectuat
~i poate fi prelungita la nevoie fara dificultate. Nu
se sectioneaza nervi, vase importante sau mu~chi.
Urmand traiectul liniei albe care ofera un material
aponevrotic foarte bun, conduce la realizarea unei
cicatrici rezistente. In plus, refacerea peretelui
necesita un timp scurt.
Tn lungime maxima (xifo-pubiana), aceasta
incizie permite abordul oricarui organ abdominal
~i pelvin, cu exceptia celor din regiunea
subdiafragmatica dreapta ~i stanga. Tn scop
explorator, incizia se Incepe In portiunea mijlocie
(incizie supra- ~i subombilicala minima), urmand a
fi prelungita In direqia dictata de organul bolnav.
Se recomanda In chirurgia stomacului,
duodenului, intestinului subtire ~i organelor
pelvine. In plus, celiotomia medianci este indicata
ca prima intentie de incizie In abdomenul acut, In
procesele inflamatorii macrolezionale, In tumori
mari pelvi-abdominale, In tumori maligne ale
organelor abdomino-pelvine ~i In celiotomiile
iterative cu cicatrice mediana.
Celiotomia mediana se poate Intinde, In
functie de patologia abordata, de la apendicele
xifoid pana la pube sau se Iimiteaza doar la un
segment: supraombilical, subombilical sau supra-
~i subombilical.
--"
..........
>~t~~>_l.'_ \
', __ •
\ 2J •
QI, \1..-
~­
) (
Fig. 71 -Incizii verticale. 1,2 incizii mediane; 3 incizie
transrectala; 4 incizie paramediana: 5,6 incizii pararectale
 Cefiotomia mediana 5upraombilicala este
recomandata pentru abordul organelor din etajul
abdominal superior, precum stomac, colon
transvers, pancreas, duoden.
Incizia tegumentului se poate realiza de la
apendicele xifoid pana la ombilic, sau poate fi mai
scurta. Cu mana stanga, intre police ~i index, se
lntind ~i se stabilizeaza tegumentele. Se incizeaza
pornind cu bisturiul aproape in pozitie verticala,
apoi se orizontalizeaza la 20°-30° ~i se
verticalizeaza din nou la capatul inciziei. Se pun
doua campuri din tifon pe toata lungimea bre~ei
create: una de partea operatorului, cealalta pe
partea ajutorului. Se departeaza in direqii opuse
~i se continua incizand In profunzime planul
urmator. Incizia se face plan dupa plan, cu 0
singura to3ietura pentru fiecare strat.
Incizia aponevrozei se face cu bisturiul, pe
toato3 lungimea, evitand deschiderea tecii
mu~chilor drepti, sau cu foarfeca, prelungind
bre~a aponevrotica facuta initial cu bisturiul.
Hemostaza se verifica lnainte de deschiderea
peritoneului.
Incizia peritoneului se realizeaza dupa
diseqia minutioaso3 a grasimii preperitoneale. Cu
doua pense fara dinti se acro~eazo3 peritoneul ~i se
incizeaza cu bisturiul (sau foarfeco3) Intre pense,
apoi se completeaza incizia sa cu foarfeca.
Celiotomia mediano3 supraombilicaJo3 poate
fi prelungita, daca este necesar, In sus prin
rezeqia apendicelui xifoid, sternotomie (pentru
abordul esofagului abdominal ~i
supradiafragmatic) sau transformand laparotomia
In toracofrenolaparotomie (pentru abordul
esofagului mediastinal, patologiei de granita
toraco-abdominala) (Fig. 72). In jos, poate fi
transformata in celiotomie mediana xifo-
subombilicala.
Fig. 72 - Transformarea inciziei mediane 5upraombilicale in
toraco-frenolaparotomie
122
Bran~area laterala a celiotomjei mediane
supraombilicale din cauza delabrarii importante a
peretelui (mu~chi, vase, nervi) este foarte rar
folosita. Variante ale acestei incizii au fost descrise
de Mayo Robson, Marschal, Rio Branco, etc.
Celiotomia mediana subombilicala este
utilizata pentru abordul organelor din etajul
inframezocolic: intestin subtire, colon sigmoid,
cec, ~i organele din pelvis.
Incizia se va face plan dupa plan. Incizia
pielii incepe de la simfiza pubiana ~i pana la
ombilic, iar daca este nevoie se poate prelungi
supraombilical, ocolind ombilicul prin stanga.
Seqionarea tesutului subcutanat celuloadipos se
face cu atentie pentru a nu devia de la linia
mediana ~i pentru a "cadea" pe aponevroza ce
desparte mu~chii drepti abdominali. Aponevroza
se sectioneaza In apropiere de ombilic, deoarece
la cativa centimetri mai jos dispare complet. La
acest nivel se identifica interstitiul dintre cei doi
mu~chi. Se seqioneaza cu bisturiul sau foarfeca
fascia transversalis ~i apoi peritoneul. 0
hemostaza Ingrijita la nivelul planurilor anatomice
ale plagii operatorii este necesara pentru a
preveni formarea de hematoame.
Celiotomia mediana subombilicala poate fi
largita In sus pe linia mediana, ocolind ombilicul,
sau In sus ~i lateral spre rebordul costal (incizia
Barraya).lncizia descrisa de Barraya se poate
prelungi Intr-o singura parte sau in ambele parti
spre rebordul costal (Figura 3).
Avantajele celiotomiei mediane sunt
reprezentate de: executie rapida (atat la
deschidere cat ?i la Inchidere), posibilitatea de
prelungire In direqia necesara realizarii unui camp
operator adecvat, oferind controlul , la nevoie, a
intregii cavitati abdominale, realizarea oricarui tip
de drenaj.
Dintre dezavantaje mentionam expunerea
la eventratii postoperator ?i aspectul estetic redus
(incizie mai putin preferata de pacientele de sex
feminin).
Inciziile paramediane pot fi facute de-a
lungul marginii (interne sau externe) mu~chilor
drepti abdominali sau traversand unul dintre
mu~chi.
/ncizia paramediana realizata pe marginea
interna a mu?chiului drept abdominal cunoa~te 0
incidenta mai redusa a eventratiei postoperatorii
comparativ cu celiotomia mediana .Incizia pielii se
face la aproximativ 2 cm distan~a de linia
mediana, dupa care se seqioneaza teaca
/r-
anterioara a mu~chiului drept, se reclina spre
lateral acesta ~i apoi se seqioneaza teaca
posterioara. ()~~~
Incizia transrectala traverseaza unul dintre
\ \// "
mu~chii drep~i. Dupa sectionarea tegumentului, ~i 1\ .C' \
longitudinal teaca anterioara a mu~chiului, se J'~ .//\
disociaza fibrele musculare pe toata lungimea
inciziei. Urmeaza apoi seqionarea tecii
I 1f i

posterioare a mu~chiului. Fig. 74 - Incizii obi ice

Incizia pararectala se efectueaza pe
Incizia subcostala (Kocher) este cea mai des
marginea externa a mu~chiului drept abdominal,
efectuata dintre inciziile oblice pentru etajul
mai sus sau mai jos, de dimensiuni diferite,
abdominal superior. Este recomandata pentru
adaptate patologiei prezente. Acest tip de incizie
abordul organelor din hipocondrul drept sau
este util In abordul cailor biliare, splinei ~i
stang ~i a celor din regiunea epigastrica
apendicelui cecal (Jalaquer). Incizia tegumentului,
superioara. Pot fi abordate indeosebi caile biliare,
realizata putin medial fata de reliefarea marginii
duodenul, capul pancreasuiui ~i splina. De retinut
mu?chiului drept este urmata de incizia tecii
este faptul ca In prezent incizia subcostala ramane
anterioare (la 1-2 cm medial de marginea
ca 0 alternativa la abordul celioscopic
mu?chiuluj) pe toata lungimea plagii, de
(Iaparoscopic), al organele din hipocondrul drep
reclininarea mu?chiului spre linia mediana ~i apoi
sau stang (situatiile care reclama conversia de la
de incizia tecii posterioare Impreuna cu peritoneul
chirurgia celioscopica la chirurgia deschisa).
aderent la ea.
Incizia subcostala poate fi prelungita cranial
pe linia mediana, de partea opusa (incizie arcuata)
sau bran~ata perpendicular (toraco-
I
/ frenolaparotomie). De cele mai multe ori,
I "
anestezia buna, cu relaxare musculara adecvata,
I pozitionarea co recta a pacientului cat ~i
l
traetionarea corespunzatoare a rebordului costal

\ f In directie craniala, conduc la evitarea extinderii

Fig. 73 - Modalitate de prelungire a inciziei mediane
subombilicale (incizia Barraya)
Aceasta incizie are avantajul simplitatii sale
~i al lipsei de delabrari musculare. Dezavantajul
sau consta In favorizarea aparitiei de eventratii din
cauza atrofiei mu~chiului drept care ramane
denervat.
2. Incizii oblice
Inciziile oblice pot fi facute de 0 parte sau
alta a Iiniei mediane ~i au 0 direqie oblica In jos ~i
In afara, sau In jos?i inauntru (Fig. 74).
toraco-frenice.
Aceasta incizie este destul de laborioasa,
deoarece seetioneaza mai multe planuri
anatomice. Ea merge paralel cu rebordul costal, la
cativa centimetri sub acesta (eel putin 2 centimetri
sub rebordul costal, pentru a ramane inserat pe
acesta suficient tesut muscular, pentru 0 refacere
buna a peretelui). In jos, poate fi prelungita cat
este necesar, dar In sus nu trece de linia mediana.
Planurile interesate de acest tip de incizie
sunt reprezentate, dinspre suprafata spre
profunzime, de:
• pielea ~i tesutul celular subcutanat;
• in portiunea interna a plagii se seqioneaza
teaca anterioara a mu?chiului drept,
apoi mu~chiul; urmeaza sectionarea tecii
posterioare a mu~chiului drept
Impreuna cu peritoneul;

123
 • in portiunea externa a inciziei, in afara
mu~chiului drept, sunt sectionate
mu~chiul oblic mare, cu 0 parte
aponevrotica ~i 0 parte carnoasa,
mu~chiul oblic mic, mu~chiul transvers ~i
peritoneul.
Incizia Mac Burney este incizia oblica
specifica abordului chirurgical In fosa iliaca. Tn
funqie de marimea campului operator adecvat,
ea poate fi prelungita in sus (pana la rebordul
costal) sau In jos (pana la marginea externa a
mu~chiului drept abdominal) prin disocierea
fibrelor mu~chiului oblic mare ~i seqionarea
fibrelor mu~chiului oblic mic ~i transvers. Pot fi
abordate apendicele cecal, anexele, cecul, colonul
3. Incizii transversale
Inciziile transversale sunt In general incizii
delabrante, care presupun 0 sectionare
importanta a musculaturii pereteJui abdominal.
Din acest motiv, aceste incizii sunt utilizate destul
de rar, In interventiile care reciama un abord larg
al cavitatii abdomina Ie.
Traiectul acestui tip de inclzre este
perpendicular pe linia mediana ~i poate fi drept
sau arcuat. Ele pot traversa linia mediana, de la un
flanc la celalalt, sau intereseaza peretele anterior
abdominal doar de 0 parte a liniei mediane -
incizii transversale laterale (Fig. 75).
~ \,-----

(}~I
sigmoid, colonul drept ~i stang, spatiul
retroperitoneal. In prezent, ~i acest tip de incizie
pierde teren In favoarea abordului celioscopic
(~_;r~)
(la paroscopic),
Incizia pielii se realizeaza la 2-3 cm Inauntrul -- --
1
,---- I
• • -.,

I
1
spinei iliace antero-superioare (Ia unirea treimii ; I

externe cu cele doua treimi interne, pe linia spina ~r

) I
iliaca antero-superioara - ombilic), pe 0 direqie
oblica de sus in jos ~i dinafara Inauntru. Fig. 75 - Incizii transversale
Urmatoarele planuri, strabatute succesiv, sunt
InciziiJe transversale laterale pot fi efectuate
reprezentate de aponevroza oblicului mare, care
In etajul abdominal superior pentru abordul cailor
se sectioneaza, de fibrele oblicului mic ~i transvers
care se disociaza, de grasime preperitoneala care biliare, duodenului, pilorului, in partea dreapta, ~i
a splinei, In partea stanga. in etajuJ abdominal
se diseca, ~i de peritoneu care se sectioneaza.
inferior, pe partea dreapta permit abordul cecului
lncizia oblico folosito in herniorafie urmare~te
~i apendicelui cecal, iar In partea stanga, abordul
o dreapta care merge paralel cu arcada femurala,
colonului sigmoid.
la 1 cm deasupra ei, pe 0 lungime de 8-12 cm.
Inciziile transversale /Qrgite traverseaza linia
Deoarece aceasta incizie nu corespunde pe deplin
mediana, oferind un camp operator larg asupra
direqiei canalului inghinal, este recomandata si
etajului abominal interesat. Pot fi utilizate pentru
incizia care corespunde bisectoarei unghiului
abordul stomacului, colonului transvers (pentru
format de marginea laterala a dreptului
etajul abdominal superior) ~i pentru organele din
abdominal cu arcada inghinala.
pelvis (etajul abdominal inferior).
Incizia traverseaza planul cutanat (piele,
Dintre inciziile transversale largite ce pot fi
tesut subcutanat) pana la planul aponevrotic al
facute la nivelul abdomenului superior amintim:
mu~chiului oblic mare. Urmeaza deschiderea
• incizia Sprengel, incizie largita, orizontala,
peretelui anterior al canalului inghinal, seqionand
ce presupune seqionarea mu~chilor
In lungul fibrelor sale aponevroza. Lambourile
drepti abdominali ~i a musculaturii
aponevrotice formate se decoleaza de pe
latera Ie;
planurile subiacente, descoperindu-se superior
tendonul conjunct iar inferior jgheabul arcadei • incizia Sanders, presupune disocierea
mu~chilor drepti printr-o inCIZle
femurale. in urma acestor manevre, se va
mediana In sus, dupa seqionarea
evidentia pe toata lungimea sa cordonul
transversala a lor;
spermatic (Iigamentul rotund la femeie), ~i uneori
• incizia Leclerc "fn ogivo", incizie arcuata
sacul de hernie.
subcostala, cu concavitatea in jos,

124
 asigura un camp operator larg pentru Incizia Rapin-Ku5tner presupune incizia
etajul supramezocolic. pieHi ;;i a iesutului subcutanat transversal
Pentru abdomenul inferior, amintim ca similar ca la incizia Pfannenstiel. Se
incizii transversale largite: decoleaza planul cutanat cat mai mult
incizia Pfannenstiel: incizia pielii este spre ombilic, se deschide aponevroza ~i
arciforma, cu concavitatea In sus. Se peritoneul pe linia mediana.
efectueaza In plina zona pilozitara, la un Avantajul acestei incizii consta In timpul
lat de deget deasupra simfizei sau In redus de execuiie. Decolarea Intinsa a planului
partea superioara a acestei zone, urmand cutanat predispune la aparitia de hematoame sau
pliul cutanat natural care exista. In partea seroame postoperator.
inferioara a abdomenului. Se incizeaza - incizia Bastien este asemanatoare cu
apoi aponevroza , urmand acela;;i traiect incizia Pfannenstiel, oferind un camp
transversal, dar cu 2-3 cm mai sus deciH operator mai larg prin dezinsertia
nivelul inciziei cutanate, pentru cal la suprapubiana a mu;;chilor drepti
refacerea peretelui cele doua planuri de abdominali.
sutura (piele, aponevroza) sa nu se Singurul avantaj al acestei incizii faia de 0
5uprapuna. Se creaza astfel doua incizie mediana suflcient de larga este rezultatul
lambouri aponevrotice care se decoleaza estetic.
de pe planul muscular, superior pana
aproape de ombilic, ~i inferior pana la Bibliografie:
simfiza pubiana. Disocierea mu;;chilor 1. Fluture V., Principii ~i tehnici de chirurgie.
drepti pe linia mediana, urmata de Editura Facia, Timi;;oara, 1987.
sectionarea longitudinala a fasciei 2. Caloghera C. (sub red.), Chirurgia peretelui
transversale;;i a peritoneului. abdomnal. Editura Academiei RSR, 1987.
Caracterul anatomic al celiotomiei 3. Gerota D., Explorarea chirurgicala a
Pfannenstiel este ca se sectioneaza transversal abdomenului. Editura Medicala, Bucure;;ti,
numai pielea, tesutul celular subcutanat ~i 1982.
aponevroza, iar peritoneullongitudinal. 4. Panait S. (sub red.), Chirurgia Ginecologica, vol.
Aceasta incizie este folosita destul de des In I. Editura Medicala, Bucure;;ti, 1981.
cadrul celiotomiilor ginecologice. Este 5. Niculescu Th. C. (sub red.), Anatomia
contraindicata In abdomenul acut procesele funqionala a aparatului digestiv
inflamatorii macrolezionale ~i tumorile pelvi- subdiafragmatic. Editura Tehnoplast Company
abdominale voluminoase/tumorile maligne ale SRL, Bucure;;ti, 2001.
organelor pelvine. 6. lonescu c., Chirurgia colonului. Editura Dacia,
Dintre avantajele acestui tip de incizie CI uj-Napoca, 1984.
precizam:
1. este 0 incizie estetica;
2. evita eventraiia postoperatorie (sutura
peritoneului ;;i musculaturii se face
longitudinal, aponevroza ;;i tegumentele sunt
suturate transversal);
3. respecta fiziologia planurilor anatomice, prin
pastrarea intacta a vascularizatiei ;;i a inervatiei
acestora;
4. permite mobilizarea precoce a pacientilor
postoperator.
Principalele dezavantaje ale inciziei
Pfannenstiel sunt reprezentate de campul
operator redus ;;i durata interventiei mai mare,
datorata atat inciziei cat ~i refacerii peretelui.

12S
 montate la tegumente sau vor ramane
18.b Sutura chirurgicala
Incorporate in organism la suturile
luJian Brezean, Mihaela VlIcu situate din profunzime.
Condiliile necesare efectuarii unei suturi
1. Definitie, c1asificare chirurgicale in bune conditii sunt:
Suturile sunt modalite3ti mecanice de plaga aseptica sau minim contaminata
apropiere a versantilor unei plagi In scopul microbian,
favorizarii procesului de vindecare. instrumente ?i materiale de sutura
Clasificarea suturilor chirurgicale se poate corespunzatoare, sterile;
face in funqie de: hemostaza riguroasa la nivelul plagii;
• Momentul efectuarii fata de producerea plaga cu margini regulate,
plagii: - tesuturile suturate bine vascularizate
suturi prim are postoperatorii sau tesuturile puse in contact de sutura sa fie
postraumatice (care se fac intr-un de acela?i fel (piele cu piele, aponevroze
interval de maxim ~ase ore de la cu aponevroze, etc);
producerea plagilor putin contaminate absenta tensiunii Intre versantii suturati
microbian); ai plagii.
- suturi secundare care se fac abia dupa ce
2. Materiale
o plaga infectata sau considerata
Pentru suturile "manuale" se fac cu ace ~i
contaminata microbian a devenit sterila
fire de diferite tipuri care sunt trecute prin tesuturi
sau minim contaminata cu germeni
cu ajutorul portacelor ~i penselor (anatomice sau
nepatogeni.
chirurgicale).
• Modul de montare a firului:
2.1. Firele de diferite lungimi ~j grosimi sunt
suturi discontinue, la care se folosesc mai
confectionate din materiale naturale (de origine
multe fire separate de sutura;
animala, vegetala, minerala) sau sintetice.
suturi continue (llsurjet") care folosesc un
Din punct de vedere al relatiei lor cu
singur fir de sutura de la un capat la altul
tesuturile firele de sutura por fi:
al plagii.
Fire rezorbabile atunci cand
• NumaruJ de planuri anatomice pe care Ie
componentele firului sunt dezintegrate
une~te sutura:
In timp de catre tesuturi;
- suturi monoplan in care firele de sutura
Fire nerezorbabile care atunci cand
unesc toate planurile anatomice ale
sunt folosite la suturi in profunzime
versantilor plagii;
raman pentru totdeauna In organism ?i
suturi multiplan, in planuri anatomice, la
sunt inglobate de tesut conjunctiv.
care fiecare tip de tesut seqionat este
Din punct de vedere constructiv firele de
suturat separat (sutura plagilor operatorii
sutura pot fi:
ab.dominale In planuri anatomice:
Firele multifilamentare sunt confeqionate
peritoneu, planul musculoaponevrotic,
din mai multe filamente rasucite sau Impletite.
tesutul subcutanat, tegument)
Principalele calitati ale acestor fire sunt rezistenta
• Modul de realizare a suturii:
~i flexibilitate mare care permite innodarea
- suturi manuale folosind ace, fire, portac ?i
u~oara ~i siguranta nodurilor. Principalul
pensa;
inconvenient al lor consta in posibilitatea de
suturi "mecanice" atunci cand se folosesc
cantonare a germenilor microbieni in spatiile
aparate care aplica agrafe metalice;
dintre filamente. Acest dezavantaj poate fi
• Materialul de sutura folosit:
eliminat prin )nvelirea" firului cu 0 IIcama~a
- suturi cu fire rezorbabile atunci cand se
impermeabila".
folosesc materiale care se rezorb In timp
Firele monofilament au urmatoarele
de tesuturi;
calitati: rezistenta mare, diametru regulat pe toaUi
suturi cu fire nerezorbabile care vor fi
lungimea, nu permit cantonarea germenilor.
scoase dupa un timp atunci cand sunt
126
Datorita suprafetei lunecoase ~i flexibilitatii mai hidrofobie, toleranta tisulara buna. Firele sintetice
reduse (cu cat sunt mai groase) nodurile au nerezorbabile sunt confectionate din:
tendinta sa se desfaca spontan. Din aeeste motive nylon, sub forma de fire
numarul de noduri necesare pentru a fi sigure este multifjlamentare,
mai mare. poliester, fire multifilamentare sau
Calitati1e unui fir de sutura In general ar multifilamentare invelite cu pelicule
trebui sa fie urmatoarele (modificat dupa Drager ~i speciale (llcama~a"),
Gill 1990): poliamida, fire multifilamentare ~i
steril itate; multifilasmentare Invelite,
suprafata neteda; polipropilena sub forma de fire
acela~i diametru pe toata lungimea; monofilamentare.
rezistenta;
flexibilitate; Fire rezorbabile
absorbtie omogena In timp (Ia eele Sunt fire din componente naturale sau
rezorbabile); sintetice, care sunt rezorbite progresiv de catre
reaetie tisulara minima (Ia cele tesuturi. Viteza de rezorbtie depinde In general de
nerezorbabile). grosimea firului.
Grosimea firului este exprimata dupa diferite Firele rezorbabile naturale - catgutul este un
seari. Astfel firele de nylon sunt numerotate de la fir rezorbabil produs din colagen natural (obtinut
1 la lOin ordinea descrescanda a grosimii (nylonul din intestinului ovin sau bovin). Firul de catgut
nr.l era cel mai gros, iar nr. 10 eel mai subtire). simplu se rezoarbe In aproximativ ~apte zile.
Scara folosita de Farmaeopeea Statelor Unite Pentru a prelungf durata de rezorbiie a firului (Ia
°
(USP) folose~te "multipli" lui pentru a exprima cat eva saptamani), catgutul este impregnat cu
saruri de crom (catgut cromat). Datorita sterilizarii
seaderea grosimii unui fir ( ,,0"- gras, ,,00", ,,000",
,,0000"- foarte subtire, etc). Pentru uniformizare In dificile, diametrului inegal de-a lungul firului,
Farmacopeea Europeana (EF) se folose~te 0 suprafeiei neregulate, hidrofiliei ~i reaqiilor
clasificare zecimala, metrica (nr.l = 0,1 mm, nr.2 = tisulare, catgutul tinde sa fie "inlocuit de firele
0,2 mm, etc.). rezorbabile sintetice.
Firele rezorbabile sintetice su nt
Tipuri de fire confeqionate din derivaii ai acidului poliglicolic.
Firele rezorbabile sintetice sunt multi sau
Fire nerezorbabile: monofilamentare ~i au urmatoarele calitaii care Ie
impun In fata celor naturale: rezistenta, diametru
Firele nerezorbabile naturale, sunt
omogen pe toata lungimea, suprafaia neteda,
confeclionate din:
hidrofobie, toleranta tisulara foarte buna ~i
- fibrele de in (ata), sunt praetic seoase din
rezorbtie omogena In timp (Ia unele prelungita
uz datorita numeroaselor dezavantaje:
plna la 180 de zile).
diametru neregulat, suprafata aspra,
2.2. Acele necesare pentru trecerea firului
reaetie tisulara aceentuata, rezistenia
prin tesuturi sunt confeqionate din oieluri
seazuta (cu 40% mai mica decat a firelor
inoxidabile.
sintetice), hidrofilie care produce marirea
Acele cele rna; folosite sunt cele curbe ~i mai
de volum;
rar acele drepte (Fig. 76).
fibre de matase, au calitati superioare
Acele curbe pot avea pe seqiune
inului In ce prive~te netezimea ~i
transversala forma rotunda ~i sunt folosite pentru
flexi bi Iitatea;
sutura tesuturilor fine (anastomoze digestive ~i
firele de otel inoxidabil sub forma de
vasculare, etc). Acele care au forma seqiunii
mono sau polifilamente sunt folosite la
transversale triunghiulara, sunt mai taioase ?i se
suturi osoase.
folosesc pentru sutura tesuturilor mai dure ~i mai
FireJe nerezorbabile s;ntetice, sunt cele mai
groase (aponevroze tegumente, etc) (Fig. 76).
t

folosite datorita multiplelor calitati: rezistenia,

flexibilitate, diametru egal pe toata lungimea,
127
 Gradul de curbura a acelor se apreciaza prin
raportare la optimea unui cerc (2/8 de cerc = un
sfert de cerc, 4/8 de cerc = un semicerc) (Fig. 76.).
Fig. 76 - Oiferite tip uri de ace (des en dr. Stefan Voiculescu)
Firul poate fi fixat (sertizat) Tn partea
terminala a acului de catre producatoru! industrial
sau poate fi montat manual Tn lIurechile" acelor
(acul tip Haghedorn). Acele cu fjr Tncorporat
(sertizat) se mai numesc ~i ace atraumatice
deoarece la trecerea prin tesuturi produc un
orificiu egal cu diametrul acului, spre deosebire de
acele cu lIurechi", tip Hagedorn, la care firulTndoit
din "urechile" acului large~te orificiul tisular
produs de ac.
Dimensiunile, forma, ~i seqiunea acului,
modul de fixare a firului Tn ac, se adapteaza
grosimii ~i tipului de tesut suturat ~i profunzimii la
care se face sutura.
Portacele sunt instrumente cu care se
manevreaza acele curbe. Ele difera ca model
constructiv ~i lungime Tn functie de tipul de ac ~i
de profunzimea suturii.
Portawl Mathieu este un instrument
asemanator cu un cle~te ale carui brate, Tncurbate
spre interior, se Tn chid cu 0 cremaliera. Portacul
tip Mathieu este folosit pentru manevrarea acelor
curbe groase, cu sectiune de forma triunghiulara,
folosite la sutura tesuturilor mai rezistente ~;
groase (aponevroze, tegumente, etc) (Fig. 77.)
Fig. 77 - Portacul Mathieu. Portacul Hegar.
(desen realizat de dr ~tefan Voiculescu)
128
Portaw! Hegar are forma unei pense de
hemostaza tip Pean cu partea activa, care prinde
acul scurta ~i sol ida. Este utilizat pentru
manevrarea acelor fine cu sectiune de forma
rotunda, atraumatice, folosite pentru sutura unor
structuri fine (tub digestiv, coledoc, ureter, vase,
parenhime, etc).
Pensele pentru prinderea ~i afrontarea
tesuturilor care se sutureaza sunt cele anatomice
~i chirurgicale.(Fig. 78)
Fig. 78 - Pens.3 anatomic.3 $i pem.3 chirurgicala (desen realizat
de dr. $tefan voiculescu)
2.2. Suturile mecanice se fac cu agrafe
metalice aplicate cu diferite dispozitive lineare sau
circulare astfel:
In cazul tegumentelor agrafele tip Michel
se aplica ~i se scot cu un c1e~te special;
Tn cazul suturilor interne (tub digestiv,
pulmon, trahee, vase, etc.) agrafele se
aplica prin folosirea "staplerelor" lineare
sau circulare.
U
Benzile adezive ("stripuri sunt folosite )
pentru apropierea marginilor plagilor cutanate
mici (1 - 2 cm), necontaminate sau putin
contaminate.
3. Tehnica suturilor
Trecerea firului prin 1esuturi
Distanta la care se trec firele prin tesuturi
(distanta de la marginea plagii ~i distanta dintre
fire) depinde de tesut ?i de necesitatea etan?eizarii
suturii (suturi parietale, anastomoze, etc.)
Modalitatea de folosire a firului poate fi de
doua feluri:
 Sutura cu fire separate se poate face cu:
e fire simple, sunt firele care strabat 0
singura data, simetric, versantii plagii
e fire in /lU" care strabat de doua ori la
distan!a fiecare versant al plagii. Firele In
/lU" pot fi montate in plan orizontal,
cand planul firului este paralel cu plaga
(Fig. 79) sau fire In /lU" montate vertical Fig. 82 - Firul de "bursa" . schema -

(tip Blayr Donati) cand planul firului este

perpendicular pe plaga (Fig. 80) ~

Y~\)\y,~
e firul in "X" Incarca Incruci~at de doua ori
fiecare versant al plagii (Fig. 81)
efirul "In bursa" este folosit pentru sutura
plagilor circulare In general ale
lumenelor digestive (Fig. 82)
Fig. 83- Firul continuu simplu - schema -
Sutura cu fir continuu C,surjet") se face cu un
fir care trece succesiv prin versantii plagii de la un
capat la altul al ei.
- firul continuu simplu (Fig. 83)
- firul continuu intrerupt (Fig. 84)
.--- - ~ ,'==~ .,'2~ ~
,/7.
~~,
~ Fig. 84 - Firul continuu "lmpiedicat n

-- Nodul trebuie sa realizeze ~i sa mentina

tensiunea In fir, necesara apropierii versantilor
Fig. 79 - Firul in forma literei flU"~ orizontal . schema -
plagii. Nodul strans excesiv poate taia sau
ischemia tesuturile sau se poate rupe. Pentru ca
nodurile sa fie sigure ~i sa nu se desfaca se
folosesc urmatoarele tipuri de noduri:
Nodurile simple sunt cele mai folosite ~i
constau fntr-o succesiune de trei nod uri pentru
firele multifilamentare ~i cinci - ~ase noduri
pentru cele monofilament. (Fig. 85)

Fig. 80- Firul in forma literei "U" 4, (Blair Donati) - schema -

Fig. 85 - Nodul simplu - succesiune de trei noduri simple -

scheme -

Nodul chirurgical (dublu) consta Intr-o dubla

Fig. 81 - Firulln forma Iiterei "X" . schema· infa~urare a firelor la primul nod urmat de doua
noduri simple (Fig. 86).
129

Fig. 86 - Nodul dublu . schema -
4. Ingrijirea 5uturilor
Pentru plagile superficiale ingrijirea consta
In examinarea c1inica sistematica, pansament,
asepsizare zilnica ?i scoaterea firelor de la
tegumente atunci cand cicatrizarea acestora este
incheiata.
fngrijirea suturilor din profunzime este
indirecta prin masuri generale: asigurarea unui
aport hidric ?i energetic corespunzator, repaus
functional (alimentar In cazul suturilor digestive,
fizic In cazul suturilor musculare etc.), terapie
medicamentoasa antiinfeetioasa, anticoagulanta,
antinflamatorie, etc.
5. Complicatii
Desfacerea suturii se poate datora ruperii
firelor (Ia suturile planurilor musculoaponevrotice)
sau cedarii tesuturilor suturate (ischemie, defecte
de tehnica, infectie, denutritie,etc.) urmata de
complicatii ca infectia plagii, fistule, sangerari,
evisceratii, eventratii, etc.
Hematoamele datorate unei hemostaze
insuficiente la nivelul plagii, a tulburarilor de
coagulare nediagnosticate, a leziunilor vasculare
produse In timpul suturii, etc.
Necroza plagilor se poate datora
devascularizarii tesuturilor prin manevre
intraoperatorii (decolari, hemostaza, etc.) gre?ite
sau a tensiunilor din sutura.
JnfeC{ia plagilor prin contaminare din
exterior sau de la cavitati sau organe cu continut
septic.
Granuloamele de fir sunt reactii inflamatorii
cornice In jurul firelor nerezorbabile la care se
poate adauga infectia care impune interventie de
drenaj ?i extragere a firului.
Conditiile locale ale suturilor digestive sunt
particularizate de continutului fluid, septic ~i
gazos al unor segmente, motilitatea tubului
digestiv, precum ?i de agresivitate tisulara a
secretiilor produse ~i continute.
Aceste particularitati locale impun suturilor
digestive anumite calitati: etan~eitate, rezistenta,
respectarea diametrului lumenal (nestenozare) ~i
anumite conditii de efectuare: vascularizatie buna
a versantilor plagilor, absenta tensiunii In sutura ?i
executie tehnica corecta (alegerea acelor ~i firelor,
trecerea firelor, strangerea nodurilor).
In prezent tipul de sutura digestlva cel mai
folosit este eel monoplan fie cu fire separate fie cu
fir continuu (surjet). Sutura monoplan poate fi In
plan total atunci cand Tncarca toate cele patru
tunici ale peretelui tubului digestiv (seros,
muscular, submucos ?i mucos) sau sutura
extramucoasa atunci cand se sutureaza doar trei
straturi, exceptand mucoasa.(Fig. 87)
Suturile In doua plan uri (muco-mucos ~i
sero-musculos-submucos) sunt folosite atunci
cand se urmare?te 0 etan?eizare crescuta a unei
suturi digestive efectuata pe un perete digestiv
inflamat.(Fig. 87). La suturile in trei planuri s-a
renuntat In prezent.(Fig. 91)
-+i
h~I'"":"":'~::':::':~#":IO~.... .2
.... 3
I~-tlt
J~ ~5
Fig. 87 - Sutura in strat unic "A."- sero-musculo submucos
Numerotarea din dreapta - stratigrafia peretelui digestiv:
, )mucoasa, 2) submucoasa, 3) fibre musculare circulare, 4) fibre
musculare longitudinale, 5) seroasa . schema -

7. Suturile digestive
Dintre numeroasele tipuri de suturi (ale
Fig. 88 - - Sutura in plan total "A"sero-musculo- mucos
tegumentelor, mu~chilor, vaselor, tendoanelor, schema -
nervilor, etc.) am ales spre exemplificare suturile
digestive care datorita conditiilor locale sunt
particulare.
130
 chisto-jejunoanastomoza, etc.
Anastomozele segmentelor tubulare se pot
realiza In mai multe feluri:
termino - terminal (Fig. 92)
latera lateral dupa inchiderea
bonturilor anselor aferenta ?i eferenta
Fig. 89 -- Sutura in doua plan uri "A" musculo-mucos, ,,8" seros - (Fig. 93)
schema -
latero - laterala in continuitatea anselor (

Fig. 94)
- termino -lateral (Fig. 95)
-Iatero - terminala (Fig. 96)

Fig. 90 - - Sutura in doua planuri"A" muco-mucos ,,,8" sero-

muscular- schema \.

Fig. 92- Anastomoza termino-terminala - schema -

I (\

Fig. 91 - - Sutura in trei planuri "Au muco-mucos, ,,8" mU5culo-

muscular C" sero-seros - schema-

Sutura unei plagi (chirurgicale sau

traumatice) a tubului digestiv poarta numele
Fig. 93- Anastomoza latero-Iaterala dupa inchiderea bonturilor
segmentului respectiv la care se adauga sufixul anselor aferenta ~i eferenta - schema-
"rafie" (gastrorafie, duodenorafie, jejunorafie,
ileorafie, colorafte, etc).
Sutura unui lumen digestiv cu altul, cu
canalele glandelor anexe (ficat, pancreas) sau cu
II(
diferite cavitati patologice poarta numele de
anastomoza.
Anastomozele poarta numele segmentelor

J(II
pe cere Ie unesc:
gastro-jejunoanastomoza,
ileo-transversoanastomoza,
entero-enteroanastomoza,
colo-coloanastomoza,
hepatico-jejunoanastomoza,
coledoco-jejunoanastomoza, Fig. 94- Anastomoza latero-Iaterala in continuitatea anselor -
schema -

131
 19.0

E.
E ------

prin
lichid
anurr
/ orgar
./
---
Fig. 95- Anastomoza termino-Iaterala - schema -
data
colee
(has
/ Kehr·
me~(

dren

oper
;< e:r 192~

Fig. 96 - AnastomOZ3 latero-terminala dupa inchiderea bontului

sa ir
ansel aferente - schemil-

132

19. Drenajul
Valentin Titus Grigorean,
Elena-Vialeta Radu
Definitie
Drenajul chirurgical reprezinta 0 metoda
prin care se evacueaza la exterior coleqiile
Iichidiene acumulate In conditii patologice In
anumite cavitati naturale sau neoformate ale
organismulul.
Scurt istoric
Drenajul chirurgical a fost pentru prima
data introdus de Hipocrate pentru evacuarea
coleqiilor intratoracice (empiemelor).ln anul 1859
Chassaignac introduce tubul de cauciuc, ?i ulterior
Kehrer folose?te In anul 1882 pentru prima data
me?a de tifon. Tn anul 1898 Keaton instituie
drenajul aspirativ (1).
Prima utilizare a tuburilor de dren la bolnavii
operati pe torace a fost raportata de Lilenthal In
1922 (2).
Principiile drenajului chirurgical
Pentru ca un drenaj sa fie functional trebuie
sa Indeplineasca urmatoarele conditii:
sa fie montat cat mai decliv - In locul In
care datorita gravitatiei se aduna
secretiile. De exemplu - fundul de sac
Douglas reprezinta locul eel mai decliv al
cavitatii peritoneale In momentulln care
pacientul este In ortostatism.
sa fie eficient - calibrul tubului de dren
trebuie sa fie adecvat secretiilor ce vor fi
exteriorizate, ?i permanent permeabil.
Firul de fixare al tubului de dren la
tegument nu trebuie sa stranguleze
lumenul aeestuia.
sa fie direct - sa se exteriorizeze pe calea
cea mai scurta pentru a evita cudarea.
Este de preferat ca tuburile de dren sa fie
exteriorizate prin contraincizie, pentru a
favoriza 0 mai buna vindecare a plagilor
operatorii.
sa fie bine fixat la tegument pentru a
putea fi mentinut 0 perioada suficient de
lunga pana la atingerea scopului dorit.
133
Clasificarea drenajelor chirurgicale
A. Tn funqie de modul de aplicare al drenajelor:
simple - lasand lichidele sa curga In
functie de legile fizice ale gravitatiei,
capilaritatii ?i a mecanicii funqionale a
tesutului;
aspirative - tuburile de dren fiind
racordate la aparate ce produc 0 absor!ie
aetiva a lichidelor din cavitate.
B.1n funqie de scopul dorit:
profilactice - drenajul profilactie este
utilizat In prevenirea formarii colectii1or
In diverse plagi sau cavitati: In plagi
delabrante, zone ce au necesitat decolari
importante (spatiul parietocolic, spatiul
retroperitoneal etc), In jurul suturilor sau
anastomozelor intraperitoneale.
terapeutice - cand se urmare?te
evacuarea unor colectii patologice din
tesuturi ?i organe: coleqii ale partilor
moi, coleetii supurate In cavitati seroase
(pleura, pericard, peritoneu), abcese
dezvoltate In organe parenchimatoase
(ficat, pancreas etc).
Mecanismul de ac~iune al drenajelor
chirurgicale
Drenajul simplu se supune unor legi
mecanice ale fizicii, cat ?i dinamicii ?i morfologiei
cavitatii pe care 0 dreneaza.
a. Legi mecanice ale fizicii:
•• legea gravitatiei - lichidele se aduna In
partea decliva a unei cavita!i, deci tubul
de dren trebuie pozitionat In aceasta
zona.
•• legea capilaritatii - se aplica la drenajul
eu me?e ?i fire de setolina, acestea
realizand un sistem capilar prin
intermedjul caruia lichidele urca spre
suprafata (3).
b. Legile dinamicii cavitatii seroase care se
dreneaza (mi?carile pe care Ie executa sau la care
este supusa cavitatea ?i presiunile pozitive sau
negative ale cavitatii).
•• presiunea negativa care se formeaza In
pleura In timpul inspirului face ca aerul
sa intre In cavitatea pleurala, aparand
pneumotoraxul daca tuburile comunica
direct cu exteriorul. Pentru aceasta,
drenajul pleural se face In vas Inchis, cu
 sau fara aspiratie. in cazul seroasei Se practica anestezie locala cu xilina 1%,
peritonea Ie aspiratia exercitata de apoi se incizeaza tegumentul 1-1,5 em. Se diseca
diafragm In expir induce 0 presiune cu 0 pensa Pean tesutul adipos subcutanat ~i
negativa care face ca lichidul sa urce mu~chii intercostali. Se patrunde in cavitatea
pana in spatiul subfrenic. pleurala razant pe marginea superioara a coastei
•• presiunea pozitiva a cavitatii peritonea Ie inferioare cu tub de dren ce se racordeaza la
din timpul inspiratiei face ca lichidele sa aspiratie activa sau pasiva. La nivelul
fie evacuate din peritoneu, chiar atunci tegumentului se tree 2 fire de nylon: unul pentru
cand nu ajung permanent in contact cu fixarea tubului de dren si celalalt de a~teptare
tubul de dren.(3} (pregatit pentru lnchiderea completa a
tegumentului in momentul suprimarii drenajului
Metode de drenaj chirurgical pleural).

'.Drenajul cavitatilor superficiale.

Incidente ~i accidente ale pleurostomiei:
Pentru drenajul cavitatilor superficiale se
pot folosi: A.Locale
tuburi. Tuburile de dren se exteriorizeaza ~oc pleural datorita anesteziei
prin contraincizie la 2-3 cm de marginea incorecte;
plagii, fiind pozitionate in zona cea mai lezarea pachetului vasculonervos
decliva a zonei decolate. intercostal - cu aparitia ulterioara a
me?e de titan - care se pozitioneaza In hemoragiei sau nevralgiei intercostale;
cavitate, avand totodata ?i ral emfizem subcutanat - posibil datorita
hemostatic; se exteriorizeaza prin plaga montarii incorecte a drenajului pleural cu
sau prin contraincizie. lasarea unui orificiu al tubului de dren
lamele din cauciuc. extrapleural, sau datorita monUjrii
in cazul decolarilor intinse se pot folosi ~i incorecte a firelor de la nivelul
tuburi de dren aspirative. tegumentului;
lezarea parenchimului pulmonar;
2.Drenajul cavitittii toracice.
lezarea esofagului toracic sau a
Drenajul pleural sau pleurostomia este 0
mediastinului;
interventie chirurgicala de mica amploare ce
lezarea diafragmului cu leziuni
consta In introducerea in cavitatea pleurala a unui
subfrenice (ficat, splina);
tub de dren.
infeqia exogena a cavitatii pleurale;
Locul de eleqie pentru drenajul pleural este
ineficienta drenajului;
In spatiul V-VI intercostal pe linia axilara medie
edem pulmonar de reexpansiune.
pentru colectii1e mari, in timp ce pentru coleqiile
lnchistate drenajul pleural va fi efectuat sub B.Generale
control radioscopic ?i montat topografic. ~oc anafilactic -Ia xilina;
tulburari de ritm cardiac.
Indicatiile drenajului pleural:
pneumotorax spontan, latrogen, Tipuri de drenaj pleural
posttraumatic; Modalitatea de drenaj este de tip inch is.
hemopneumotorax posttraumatic; Toate sistemele de drenaj, simple sau complexe,
hemotorax spontan, posttraumatic; cu exceptia valvei Heimlich, utilizeaza acela~i
pleurezie purulenta (empiem); principiu al vaselor comunicante ~i al etan?iezarii
pleurezie maligna simptomatica sub apa ("water seal") (4,5).
recid ivata;
chilotoraxul.(2} ,. Drenaj aspirativ pasiv
Este asigurat cu ajutorul trusei de aspiratie
Tehnica operatorie: tip Beclere. Principiul de functionare se bazeaza
pe mecanismul vaselor comunicante, utilizand
134

atat presiunea pozitiva din expiratie cat ~i
gravitatia - pozitia dec\iva a borcanului fata de
torace, pentru evacuarea coleqiilor pleurale.
Fig. 97 - Drenaj aspirativ tip Beclere (6).
2. Drenaj aspirativ activ
Este cel mai folosit in chirurgia toracica.
Folose~te 0 baterie de aspiratie cuplata la 0 sursa
continua de aspiratie, pentru a realiza ?i mentine
expansiunea pulmonara, cu pastrarea contactului
Intre eele doua pleure. Utilizeaza 0 baterie de
aspiratie tip Sweet-Mattey, alcatuita din trei
borcane:
A. Borcan colector
B. Borcan reglor
C. Borcanul de siguranta
to patlenr
1 2
Fig. 98· Drenaj aspirativ activ: 1- borcan (olector; 2- borcan
reg lor; 3- borcan de siguranta (6).
Pentru pneumotorax, se mai poate folos; ea
metoda de aspiratie ?i drenajul pleural valvular eu
valva de tip Heimlich care realizeaza un drenaj
unidirectional al aerului din cavitatea pleurala
spre exterior, In vederea obtinerii reexpansiunii
pulmonare.
135
~)r-DI=- ~
Fig. 99 - Valva tip Heimlich (6).
Principiile drenajului toracic:
• Drenajul trebuie Sa funqioneze continuu
~i else verifica clinic ~i radiologic.
• Drenajul va fj unidirectional dinspre tor ace
spre borcanul collector
• Tubul de dren se suprima cand drenajul nu
mai este funqional ?i examenul
radiologic arata disparitia revarsatelor
pleurale ~i reexpansiunea pulmonara.
Calita1i1e pe care trebuie sa Ie indeplineasca
tuburile de dren:
• sa aiba un diametru de cel putin 1 cm;
• sa fie construit dintr-un material elastic dar
solid, pentru ca sa nu se colabeze sub
influenta aspiratiei sau sa se rupa in
momentul suprimarii sale din torace;
• capatul care se introduce in torace sa aiba
seqiunea dreapUi;
• diametrul tubului de dren folosit este In
funqie de indicatia operatorie; pentru
pneumotorax sunt neeesare tuburi de
dren mai subtiri, iar pentru revarsatele
lichidiene tuburi eu diametre mai mario
Tubul de dren se suprima cand plamanul
este expansionat ~i nu exista pierderi aeriene, iar
pentru hemotorax sau empiem, tubul de dren se
va extrage cand nu se mai elimina sange sau puroi
~i nu exista pierderi aeriene.
Este recomandat eontrolul radiologic la 12
sau 24 de ore dupa extragerea tubului de dren
pentru identifiearea aerului sau lichidului rezidual
(7).
De~i este un gest chirurgical simplu,
pleurostomia ~i-a dovedit mereu utilitatea cand
este aplicata corect ~i la timp, fiind salvatoare de
vieti in multe situatii limita (2).
1.0renajul cavita1ii abdomina Ie.
Drenajul cavitatii peritoneale se practica
dupa unele interventii ehirurgicale In scop
profilaetic sau terapeutic.
 Tubul de dren se plaseaza In funetie de
natura interventiei chirurgicale ?i topografia
organului operat.
in cavitatea peritoneala drenajele se
plaseaza:
subhepatic - In interventiile pe stomac,
duoden, pancreas, vezica biliara, ficat;
In loja splenica - postsplenectomie;
parietocolic - In interventii pe colon,
retroperitoneu;
in fundul de sac Douglas
interventiile chirurgicale ce intereseaza
etajul abdominal inferior, pelvis.
Fig. 100 - Decolare coloparietala pentru formatiune tumorala
chistica retroperitoneala ~i drenaj retroperitoneal pe cale
laparoscopica (Clinicil de Chirurgie Generala a Spitalului
Bagdasar-Arseni)
Drenajele peritonea Ie pot fi:
simple - care dreneaza strict cavitatea
respectiva;
de tip lovaj-drenaj - cu cel putin doua
tuburi de dren: pe unul se instileaza
substante aseptice ?i se practica astfel
lavajul cavitatii peritonea Ie, iar pe
celelalte dreneaza cavitatea (exemplu -
abcese hepatice, pancreatite, etc ),
Incidente, accidente in drenajul peritoneal
• instalarea defectuoasa a tubului de dren
sau colmatarea tubului;
in
• infectarea traiectului tubului de dren;
• ulceratii ale organelor cavitare produse
prin decubit de catre tuburile rigide;
• abcese reziduale in cavitati ca urmare a
drenajului ineficient.;
• hernierea de anse intestinale In lungul
traiectului tubului sau volvularea lor In
jurul tubului cu aparitia semnelor de
ocluzie intestinala;
• suprimarea accidentala a drenului din
cavitate;
• ulceratii ale unor vase mari din vecinatatea
tuburilor cu necroze ~i hemoragii.
pI-------"
Fig. 101 - Leziune de decubit pe tubul de dren.
(Coleqia Clinicii de Chirurgie Generala Bagdasar-Arseni)
in funetie de scopul montarii drenajului
peritoneal, durata meniinerii acestuia In cavitatea
peritoneal a este variabila. Suprimarea drenajului
peritoneal se face dupa: depa~irea perioadei de
risc In cazul suturilor digestive, dupa reluarea
tranzitului intestinal, lipsa secretiilor pe tubul de
dren, lipsa semnelor de infectie.
Drenajul extern furnizeaza informatii utile si
necesare In perioada postoperatorie legate de
evolutia cavitatii: cantitatea si mai ales calitatea
escretiilor, disfunctiile montajului anastomotic,
flora microbiana, aspecte radiologice (8).
Tuburile de dren plasate In cavitati de
neoformatie vor fi retrase progresiv, odata cu
136
diminuarea capacitatii cavitatii prin control
imagistic. Examenul radiologic cu substanta de
contrast prin intermediul tubului de dren permite
aprecierea functionalitatii anastomozei si evolutia
cavitatii perichistice in cazul chistelor hidatice
hepatice. Cavitografiile se efectueaza de regula la
intervale diferite In functie de durata spitalizarii si
evolutia c1inica postoperatorie (9).
Montarea unui drenaj extern este un gest
simplu care chiar daca prelungeste operatia cu
cateva minute ofera avantaje indiscutabile In
urmarirea evolutiei si tratarea infectiei cavitatii
inlaturand astfel posibilitatea unei evolutii
nefavorabile ce poate compromite rezultatul
operatiei (10).

Bibliografie:
1. http://www.referatro/referate/Drenajul chirur
gical b848f.html
2. CI. Nistor, A. Ciuche, M. Davidescu, T. Horvat -
Pleurotomia operatie la indemana
chirurgului generalist (Chirurgia, 104 (3): 323-
328})
3. http://scoalasanitara.ucoz.ro/index/drenajul/O-
43
4. Miller, K.5., Sahn, SA - Chest tubes.indications,
technique, management and complications.
Chest, 1987,91 :258.
5. Iliescu, 0.1., Brand, L. - Drenajul ~i procedeele
adjuvante in chirurgia toracelui. Bucure~ti,
1968.
6. https:l/www.google.ro/search ?q=heimli ch&tb
m
7. Tunea, C. - Pneumotoraxul Spontan. Ed. Brumar
(Timi~oara), 2001.
8. Bratucu E., Ulmeanu D., Bota, D., Mavru M. -
Optiuni terapeutice in chisturile hidatice
centrale ale lobului hepatic drept; Chirurgia
(Bucur.), 1995,44: nr. 3.
9. Brezean l. - Pericysto-jejunal anastomosis in the
surgical treatment of hidatid disease of the
liver. European surgery in the third Milenium
16-17 March, 2001
10.Brezean I., Radu c., Patrascu T., Marin I., Doran
H., Catrina E., Buga c., Costache A. - Drenajul
perichistojejunal In tratamentul chistului
hidatic hepatic complicat cu fistula biliara Al X
lea simpozion national de parazitologie cu
participare international a Bucuresti, 27-28 oct.
2000

137

20. Drenaj pleural. Pleurotomia minima.
Pneumotorax. Punc~ia pleurala.
Victor Strambu, Silviu Stoian, Florian
Pop a
Drenajul pleural
Caracteristica particulara ?i definitorie a
cavitatii pleurale este joeul presional pe parcursul
ciclului respirator, cu prezenta unor presiuni
intrapleurale negative pe cea mai mare parte a
acestui cielu. Tn inspir se realizeaza 0 presiune
intrapleurala negativa iar In expir 0 presiune
intrapleurala pozitiva. Crearea unui simplu orificiu
de eomunieare a cavitatii pleurale cu atmosfera
sau drenajul acestei eavitati cu un tub In sistem
desehis (neracordat la nimic, asemanator tubului
"In pansament" din coleqiile purulente) sau
racordat la 0 simpla punga de dren In sistem
Inehis sunt nu numai ineficiente dar ?i nocive. Nu
s-ar obtine decat crearea unui pneumotorax
desehis sau balansarea unei eolectii din pleura In
punga de dren ~i viceversa cu eomplicatii grave
ventilatorii ?i septice.
Prin urmare singurul tip de drenaj permis in
drenarea cavitatii pleurale este drenajul inchis
unidirectional!
Tn mod fiziologic cavitatea pleurala este
virtuala, cele doua foite pleurale, cea parietala ?i
cea viscerala. venind In contact mijlocit de 0 lama
fina de lichid ce permite alunecarea pleurelor Intre
ele. Tn situatii patologice Intre pleure se dezvolta 0
cavitate reala ocupata fie de un exces de Iichid
pleural (pleurezie, hidrotorax), fie de aer
(pneumothorax) fie de lichide patologice (puroi,
sange, chil, etc). Tn aceste situatii drenajul cavitatii
pleurale este util ?i adesea obligatoriu In
elucidarea diagnosticului sau In obtinerea ?i
grabirea vindecarii.
Drenajul pleural de moment
Se face In scop diagnostic sau In seop
terapeutic pentru colectii pleurale cu rata joasa
sau nula de refacere (cum ar fi pleurezie ,
pneumothorax fara fistula aeriana).
Tipuri de drenaj pleural de moment:
1. Punc!ia pleurala (toracenteza)
Tehnica punctiei pleurale va fi descrisa
separat ea anexa.
138
Avantaje: rapida, ieftina, necesita personal ?i
dotari minime, se poate efectua oriunde.
Dezavantaje: datorita riscului de lezare
transdiafragmatica a viscerelor abdominale ?i
datorita riscului de lezare pulmonara odata cu
diminuarea continutului pleural, punqia pleurala
nu va putea niciodata extrage In totalitate sau
cvasitotalitate lichidul/aerul din pleura. Aceasta
limiteaza utilizarea sa la punqii diagnostice, de
confirmare a localizarilor unor colectii Inchistate ?i
la reducerea volemica a unor revarsate lichidiene
de pleurezie simpla, necomplicata.
2.Plasarea de catetere sub!iri
intrapleurale
Se folosesc catetere m uItifenestrate de
marime 8-16 Fr. Acestea se monteaza dupa tehnici
variate (Seldinger sau non-Seldinger). Sunt
prevazute cu robineti ~i pungi colectoare,
evacuarea facandu-se ca ~i In cazul punqiei
manual cu seringa.
Avantaje: riscuri mlnlme de iatrogenie,
permit evacuarea completa a cavitatii pleurale (de
ex. exsuflatia unui pneumothorax) ~i pot folasi la
instilarea intrapleurala de substante simfizante
dupa evacuarea pleureziei.
Dezavantaje: costuri crescute, dependenta
de aprovizionare, personal medical familiarizat cu
trusele specifice.
Drenajul pleural de lunga durata
Se efectueaza cu ajutorul unor catetere sau
tuburi multifenestrate plasate intrapleural ?i lasate
IIa demeurre" ancorate Ja tegument, conectate la
sistem colector ?i prevazute cu valva
unidireqionala. Evacuarea pleurala se realizeaza
In expir cand presiunea intrapleurala 0 depa?este
pe cea atmosferica.
Tipurile de drenaj pleural de lunga durata
sunt:
3.Plasarea de catetere subtiri
intrapleurale ca cele de mai sus dar prevazute
suplimentar cu valve unidireqionale tip
Heimlich.
Avantaje: pot fi montate oriunde de catre
medici de orice specialitate, pot fi mentinute In
ambulator, nu necesita inactivare/clampare la
deplasare/tra nsport.
Dezavantaje: tendinta la colmatare cu
fibrina, cheaguri, detritusuri ale cateterului de
dimensiuni red use sau ale valvei,
ineficiente/contraindicate In empiem sau
hemotorax.
3. Pleurotomia minima ~i drenajul
pleural cu tub
Se folosesc tuburi de dren de marime 24-32
Fr cu fir radioopac Intrerupt de ultimul orificiu.
Valva unidirectionala utilizata poate fi de tip
Heimlich sau poate fi utilizata valva "sub apa"
(engl: water seal) ca In cazul aparatului de drenaj
cu un borcan, tip Beclere. Se realizeaza astfel un
sistem de drenaj aspirativ pasiv care este
standardul rezolvarilor intraspitalice~ti a operatorii, manu~i chirurgicale sterile, halat
drenajului pleural. La nevoie se pot fnseria sisteme
colectoare ~i de aspiratie pleurala reglata
ajungandu-se la un sistem tricameral de aspiratie
activa.
Avantaje: permit evacuarea pleurala
completa a oricarui tip de revarsat pleural,
monitorizarea ~i cuantificarea pierderilor pleurale,
instilarea intrapleurala de antiseptice, fibrinolitice,
simfizante sau citostatice.
Dezavantaje: necesita sala de operatii ~i
personal cu calificare chirurgicalalanestezica; In
cazul utilizarii sistemelor de aspiratie cu valve "sub
apa" deplasarea/transportul pacientului trebuie
precedate de inactivarea prin c1ampare a
drenajului.
Tehnica pteurotomiei minime va fi descrisa
separat ca anexa.
Pleurotomia minima
Definitie
Pleurotomia minima (Bulau) este interventia
chirurgicala prin care se realizeaza deschiderea ~i
drenajul cavitatii pleura Ie.
Indicatii
Este indicata In evacuarea coleqiilor
pleurale aeriene (pneumotorax) sau lichidiene cu
caracter special (hemotorax, chilotorax, empiem).
Nu este indicata, In mod normal, In
evacuarea pleureziilor simple, necomplicate,
Este precedata de punqia pleurala
diagnostica ~i poate fi urmata de toracotomie.
Locuri de elec~ie
Pleurotomia minima se executa dupa
reperajul radiologic sau ecografic In coleqiile
139
Inchistate. In cazul colectiilor libere In marea
cavitate, pleurotomia minima se executa pe linia
axilara medie, In spa~iul V sau VI intercostal.
Tn mod exceptional, pentru pacienti
restriqiona~i la decubit dorsal (politraumatiza~i,
pacien~i ventila~i mecanic), cu pneumotorax,
pleurotomia minima se poate efectua In spatiul II
intercostal, pe linia medio-claviculara.
Materiale necesare
1. Materiale necesare pentru aseptizarea
tegumentului ~i aldltuirea campului operator
(tampoane, comprese sterile, campuri
steril);
2. Materiale necesare efectuarii anesteziei locale
(1-2 fiole Xilina 1%, seringi de unica folosinta,
ace);
3. Instrumente chirurgicale (bisturiu, 2-3 pense
Pean, pensa Pean mare, foarfeca, port-ac,
pensa chirurgicala, ace chirurgicale);
4. Material de sutura (naylon gros nr 5 sau fir
sertisat cu ac de piele triunghiular);
S. Tub de dren pleural multifenestrat;
6. Tubulatura de racord ~i conectori;
7, Aparat de drenaj pleural pentru aspiratie
pasiva (tip Beclere sau bicameral) sau pentru
aspira1ie activa (tricameral) sau valva
HeimlichNygon.
Dispozitivoperator
Pacientul In decubit lateral, pe partea
sanatoasa.
Operatorul plasat astfelincat mana utilizata
preponderent de chirurg sa fie orientata spre
regiunea caudala a pacientului, iar mana utilizata
secundar de chirurg sa fie orientata de partea
craniala a pacientului. Aceasta a~ezare Ii va
permite chirurgului directionarea cu u~urinta,
intraoperatorie, a varfului tubului de dren spre
domul pleural.
Ajutorul, atunci cand exista, In fa~a
operatorului.
Tehnica propriu-zisa
1. Se pregate~te campul operator prin badijonare
cu antiseptic ~i se a~eaza campurile sterile pe
pacient;
2. Se injecteaza anestezicul local, plan cu plan, la
locul de eleqie, pana la patrunderea In
cavitatea pleurala, din care se extrage In
 seringa revarsatul existent In pleura. Aceasta 2. Instalarea paeientului la pat ~i punerea In
manevra are rolul de eonfirmare a funetiune a aparatului de drenaj.
diagnosticului ~i a corectitudinii alegerii locului 3. Instruirea pacientului privind funqionarea
de pleurotomie. sistemului de drenaj pleural ~i a neeesitatii
3. Se incizeaza tegumentul cu bisturiul pe circa 2 pensarii tubului de dren la mobilizare.
em. Acesta este singurul plan seqionat In 4. Tratament medicamentos: analgezic +/-
cadrul pleurotomiei minime. antibiotic.
4. Cu 1-2 pense Pean se disoeiaza planurile 5. Radiografie de control, cu verificarea pozitiei
subiaeente progresiv, pana la strapungerea tubului de dren ~i a reexpansionarii pulmonare.
pleurei parietale, imediat cranial de coasta, 6. Suprimarea drenajului pleural prin extragerea
pentru a evita pae hetul vasculo-nervos tubului de dren In expir blocat ~i Inchiderea
intercostal, aflat imediat caudal de eoasta. orificiului de pleurotomie cu ajutorul firului de
5. Se mentine desehis fortat orificiul creat eu a~teptare. Acestea se vor efectua dupa
ajutorul unei pense Pean mari deschisa verificarea radiologica a stabilitatii
perpendicular pe spaiiul intercostal ~i se reexpansionarii pulmonare, dupa pensarea
introduce printre falcile acesteia tubul de dren tubului de dren 24 de ore.
pleural, cu ajutorul altei pense Pean. Interventie ehirurgicala de mica anvergura,
6. Se directioneaza varful tubului de dren spre pleurotomia minima se executa ideal In sala de
domul pleural. operatie, de eatre chirurgul toracic. Aeeasta
7. Se tree prin tegument In maniera Blair-Donatti manevra terapeutica poate fi efectuata In funetie
firul de a~teptare (care se va strange abia la de Imprejurari de eatre ariee medic, In conditii din
extragerea tubului de dren pentru Inchiderea cele mai diverse, inclusiv In ambu1anta sau In aer
instantanee a orificiului de pleurotomie liber, la locul aecidentului, fiind 0 manevra de
minima) ~i firul de ancorare (care trebuie sa mare valoare practica, responsabila de salvarea a
Inch ida etan~ tegumentul pe tub). numeroase vieti.
8. Se racordeaza tubul de dren la tubulatura ?i
aparatul de drenaj sau valva HeimlichNygon. Pneumotoraxul

Incidente ~i accidente Defini!ie

1. ~ocul anafilactie la anestezic; Pneumotoraxul este definit de prezenta
2. ~oeul pleural; aerului In eavitatea pleurala.
3. Hemoragie parietala prin lezarea vaseJor
Clasificare-etiopatogenie
intercostale;
Clasificarea aetuala a pneumotoraxului se
4. lezarea plamimului cu hemoragie ~i aeroragie;
face dupa etiopatogenie, descriindu-se
5. Lezarea organelor mediastina Ie (cord, vase
urmatoarele tip uri:
mari, esofag);
A.Spontan (fara efort, neprovocat) care
6. Lezarea diafragmului, cu penetrarea
poate fi:
transdiafragmatica In viscere abdominale
1. Primar, fara 0 patologie subiacenta
subfreniee (ficaf, splina, stomac, colon);
identificabila, produs de regula prin ruptura de
7. Emfizem subcutanat prin pozitionarea gresita a
bule de emfizem sau blebs-uri subpleurale
tubului de dren eu un orifieiu In grosimea
localizate distal de bron~iolele terminale. De
peretelui toracic.
regula aeestea sunt multiple dar sunt In
ingrijiri postoperatorii general grupate spre apexullobilor superiori.
1. Supravegherea In sala de operatii a aspectului 2. Secundar, In cadrul unor boli pulmonare (TBC,
?i cantitatii drenajului pleural. Pot fi necesare emfizem pulmonar, astm bron~ic, BPOe,
c1ampari period ice pe tubul de dren pentru a pneumonie, abces pulmonar, neoplasm
evita reexpansiunea prea rapida a p/amanului, pulmonar, etc), sindrom Marfan, postiradiere,
care poate genera ~oe, durere, panica sau ruptura de esofag
edem pulmonar unilateral de reexpansiune. 3. Neonatal

140
4. Catamenial produs la ciclul menstrual de insule
de endometrioza
B.Provocat '
1. Posttraumatic dupa traumatisme Inchise
(contuzii) sau deschise (plagi).
2. latrogen In urma unor manevre medicale
(toracenteza, montare cateter venos central,
biopsie trensbron~ica, biopsie transparietala,
laparoscopie, masaj cardiac extern).
3. Barotrauma la pacienti cu ventilatie mecanica
asistata cu presiuni positive
4. Terapeutic In colapsoterapoia tuberculozei
5. Diagnostic
Ca factori predispozanti pentru
pneumotoraxul spontan sunt citate: eforturile
fizice mari (inclusiv efort de defecatie, tuse,
stranut), fumatul (raport fumatorilnefumatori
102/1), constitutia longilina astenica, sexul
masculin.
Tablou clinic
Acesta depinde de rapiditatea instalarii
pneumotoraxului ~i de cantitatea de aer din
pleura, de rezerva funqionala ventilatorie a
pacientului, de varsta sa ~i de tarele asociate.
Prezentarea tipica (statistic preponderenta)
pentru pneumotorax spontan este "tanar In a
doua sau a treia decada de viata, de sex masculin,
cu conformatie longilina astenica, cu
pneumotorax drept".
Simptome In ordinea frecventei:
1. Dispneea poate fi de la absenta ptma la grava,
este cel mai constant simptom
2. Durerea de tip junghi toracic aparut brusc (In
momentul dezlipirii pleurelor), unilateral, poate
iradia In umar sau gat, fara iradiere In epigastru
sau pe membrul superior.
3. Tusea iritativa, seaca, data de iritatia pleurala,
distorsionarea arborelui bronsic ~i de
Incarcarea bron~ica.
4. Cianoza In forme grave care asociaza tulburari
cardiocirculatorii
Semne
La examenul clinic se remarca la nivelul
hemitoracelui afectat reducerea amplitudinii
excursiilor ventilatorii, abolirea transmiterii
vibratiilor vocale, timpanism, murmur vezicular
diminuat sau absent. Semnul eel mai frecvent la
examenul clinic general este tahicardia.
141
Forme c1inice particulare
Pneumotoraxul deschis care apare In
prezenta unei plagi parietale ce lasa aerul sa intre
~i sa ias.3 din pleura. Reprezinta 0 urgenta
chirurgicala absoluta datorita alterarii grave a
ventilatiei inelusiv pe plamanul sanatos.
Pneumotoraxul hipertensiv apare atunei cand
zona de efraqie actioneaza ca 0 valva
unidirectionala ce permite intrarea aerului In
pleura In inspir dar nu mai permite ie~jrea sa In
expir. Se acumuleaza astfel cantitati progresiv
erescute de aer In pleura cu Impingerea
mediastinului, afectarea ventila\iei din plamanul
sanatos ~i afectare cardiocirculatorie prin
deplasarea mediastinului ?i cudarea venelor cave,
ceea ce face aceasta forma 0 urgenta chirurgicala
absoluta.
Pneumotoraxul partial sau limitat apare
datorita simfizarii partiale a cavitatii pleurale
?ilsau a unei cantitati red use de aer In pleura.
Hemopneumotoraxul, hidropneumotoraxul,
piopneumotoraxul, asocieri rezultate prin prezenta
In pleura ~i a revarsatelor lichidiene mentionate.
TabJou paraclinic - imagistic
Esentiale In pneumotorax sunt investigatiile
imagistice, respective radiografia ~i tomografia
computerizata.
Radiografia pulmonara de fata In
ortostatism
Este investigatia standard, necesara ?i
suficienta In marea majoritate a cazurilor pentru
stabilirea diagnosticului. Patognomonica este
prezenta unei linii opace subtiri (sub 1 mm) ce
reprezinta pleura viscerala/marginea plamanului.
Aceasta delimiteaza 0 zona de hipertransparenta
In care lipse~te desenul vascular pulmonar ~i care
reprezinta zona de pneumotorax ~i 0 zona cu
desen vascular pastrat care reprezinta plamanul
partial colabat. Daca pneumotoraxul este
mic/partial, de obicei este limitat la zona apicala,
linia mentionata avimd un traseu descendent
dinspre medial spre lateral. In caz de
pneumothorax total linia de demarcatie coboara
pe toata Inaltimea hemitoracelui iar plamanul
eolabat apare cu un grad crescut de opaeitate. Tn
pneumotoraxul hipertensiv tot hemitoraeele
afectat este hipertransparent, plamanul €ste
colabat In hil liar mediastinul ~i diafragmul pot fi
Impinse. Se poate Intotdeauna asocia ~i 0 imagine
de opacitate lichidiana ceea ce ne face sa fim In
fata unui hidropneumotorax. In mod caracteristic
In aceasta asociere opacitatea lichidiana are limita
craniala dispusa orizontal (" ca apa Intr-o oala") ~i
nu conform curbei Damoisseau.
Tomografia computerizata toracica
Fata de radiografie are avantajul multiplelor
detalii obtinute privind localizarea ~i volumul
colectiilor aeriene, diagnosticul diferential mai
facil cu coleqii aeriene intrapulmonare (emfizem
bulos, chiste aeriene, etc), dezvaluirea patologiei
pulmonare subiacente In pneumotoraxul
secundar dar are Inca dezavantajele costurilor
ridicare $i accesibilitatii logistice limitate.
Tratament
Tratamentul ideal al pneumotoraxului ar
trebui sa obtina urmatoarele:
evacuarea aerului din cavitatea pleurala
reexpansionarea pulmonara completa
prevenirea recidivelor
rezolvarea leziunii care a generat
pneumotoraxul.
Intrucat rezolvarea ultimului punct necesita
interven!ii chirurgicale de mare anvergura
efectuabile numai In servicii specializate, In marea
majoritate a cazurilor se apJica tratamente ce
vizeaza doar primele doua puncte ~i de aceea rata
de recidiva In pneumotorax este foarte ridicata In
lipsa unor procedee profilactice. Recidiva este
definita ca aparitia pneumotoraxului pe aceea~i
parte la peste 7 zife dupa rezolvarea sa initia!a,
Rata de recurenta este de circa 30% dupa primuJ
episod ~i de 60% dupa al doilea episod,
Exista mai multe posibilitati terapeutice
aplicabile in cura pneumotoraxului:
1. Observatia ~i oxigenoterapia- aplicabiLa la
pacientii cu pneumotorax redus/mic (sub 1 cm
hipertransparenta marginala, estimand
pneumotoraxul <20%), clinic stabili, aflati la
primul episod. Administrarea de oxigen in
cantitati mari (10 I/min) pe masca sau sonda
nazala grabe~te rata de absorb!ie a aerului din
pleura.
2. Exsuflatia In cadrul punctiei pleurale aplicabila
in cazuri ca cere de mai sus ce nu evolueaza
suficient de bine ~i/sau repede.
3. Pleurotomia minima cu drenaj pleural pe tub,
reprezinta standardul chirurgical in
tratamentul pneumotoraxului. Se recomanda
142
la pacienti cu pneumotorax >30%, care
tolereaza greu pneumotoraxul, care au pierderi
aeriene inca prezente. Permite instilarea
ufterioara pe tubul de dren de substante
iritante/simfizante (talc, vibramicina, sange
autolog) care sa duca la formarea unei
pleurodeze pentru a preveni recidiva. Tubul de
dren se conecteazc3 la valva unidirectional.3, Ja
sistem de aspira!ie pasiv.3 (tip Beclere) sau la
aspiratie activa (sistem tricameral).
4. Interventii chirurgicale majore ce abordeaza
inclusiv cauza pneumotoraxului. Acestea se
utilizeaza In urmatoarele situatii:
recidiva ipsilaterala
primul episod contralateral
pneumotoraxul bilateral
pneumotorax pe plaman unic chirurgical
pierderi aeriene persistente peste 4-5 zile
dupa pleurotomia minima
lipsa reexpansionarii pulmonare
hemopneumotoraxul
factori legati de meseria ~i/sau locatia
izolata a pacientilor, cu acces dificil la
mijloacele sanitare (piloti ~i personal de
bord, scufundatori,etc)
Interventiile chirurgicale efectuate de sine
statator sau In asocieri sunt:
excizia sau ligatura la baza a blebsurilor
rezeetii atipice (de obicei apicale)
Jobectomie
ponsajul pleural-abraziunea mecanica a
pleurei parietale cu excep!ia celei
diafragmatice cu sau fara agenti
simfizanti
pleurectomie apicala
pleurectomia totala
excizia leziunilor de endometrioza
Aceste tehnici se pot efectua pe cale
deschisa prin toracotomie sau prin chirurgie
toracica video-asistata.
o mentiune speciala necesita tratamentul
pneumotoraxului hipertensiv ~i al celui deschis.
Acestea, precum am mentionat reprezinta
urgente absolute, tratamentul lor trebuie initiat
imediat, chiar In absenta unei confirmari
radiologice, cu orice mijloace, oriunde (Ia locul
accidentului, In ambulanta, in camera de garda).
Pentru pneumotoraxul hipertensiv In
prespital se plaseaza percutan un trocar
intrapleural (branula groas.3, ac gros) care sa
transforme pneumotoraxul hipertensiv in 11.Recipiente sterile pentru trimitere produse
pneumotorax deschis. Se poate ata~a la ac un biologice la laborator;
deget de manu~a sterila cu rol de valva Toate cele de mai sus se pot regasi in truse
unidireqionala. dedicate prefabricate.
Pentru pneumotoraxul deschis In prespital
se acopera plaga cu folia continatoare a manu~ilor Personal necesar
sterile, lipita la tegument pe trei laturi pentru a Medic de orice specialitate ca efector,
indeplini rol de supapa. asistenta ca ajutor.
Bibliografie
Postura, locuri de eleclie, mediu
1. N. Angelescu - Tratat de patologie chirurgicala,
Procedura standard pentru pacientul
Editura Medicala Bucure?ti 2003,
echilibrat respirator, mobilizabil ~i cu revarsat
Pneumotoraxul spontan (CI. Nistor) pag 949-
pleural liber In marea cavitate se efectueaza la
953, Pleureziile purulente (1. Horvat) pag 859-
salon, cu pacientul sezand pe scaun calare cu fata
870.
spre spatar, cu coatele ~i antebratele sprijinite pe
2. N. Angelescu- Elemente de propedeutica
spataro In aceasta pozitie punqia se efectueaza fie
chirurgicala, Editura Medicala 1981, pag 113-
In spatiul VII' intercostal subscapular (varianta
115
clasica) fie In spatiul V intercostal pe linia axilara
3. I.Popescu - Tratat de Chirugie, Vol IV -
medie.
Chirurgie Toracica (T. Horvat), Editura
In cazul pacienti10r imobilizati In decubit
Academiei Romane, Pneumotoraxul spontan,
dorsal{ punqia se efectueaza In spatiul II
Pleureziile purulente, pag 261-285.
intercostal pe linia medioclaviculara pentru
4. AI. Scurei - Pneumotoraxul, Editura Militara
coleqii aeriene (pneumotorax) sau In spatiul V
1991.
intercostal pe linia axilara medie pentru colectii
5. T.Horvat - Elemente de patologie chirurgicala
lichidiene.
toracica UMF Carol Davila 1999 Pleureziile
Tn sala de operatie manevra se executa In
purulente, pag 45-62.
spatiui V intercostal pe linia axilara medie pe
6. R. Cotulbea - Chirurgie Toracica, Editura
pacient Tn decubit lateral pe partea sanatoasa.
didactica ~i pedagogica Bucure~ti 1999, pag
In cazul coleqiilor Inchistate punctia se face
68-105.
tintit dupa reperajul radiologic sau ecografic.
7. 1. Shields - General Thoracic Surgery seventh
edition, Lippincott Williams & Wilkins 2009,
Tehnica propriu-zisa
cap 58 Pneumothorax pag 33-149, cap 60
Dupa badijonajul antiseptic al tegumentelor
Benign pleural effusions pag 177-188{ cap 61
?i eventuala plasare a campurilor sterile, se
Parapneumoni empyema pag 191-208.
localizeaza punctul de eleqie, la marginea
superioara a coastei inferioare (pentru a evita
Punc~ia pleurala
pachetul vasculo-nervos intercostal aflat caudal
Materiale necesare de marginea inferioara a coastei). Se infiltreaza cu
1. Comprese sterile: anestezic local planurile rand pe rand spre
2. Solutie antiseptica (betadina, alcool) pentru profunzime. Se ajunge pe planul coastei ?i se
dezinfeqia tegumentuiui; ocole~te aceasta prin cranial. Acest timp nu este

3. Campuri sterile (facultativ); obligatoriu dar este foarte recomandat ca valoros,

4. Manu~i sterile; deoarece este singurul reper de profunzime pe
5. Anestezic local (Iidocaina 1%); care II putem avea. Ulterior se trece de planul
6. Seringi; pleural ~i se IIscapall In spatiul pleural ocupat de
7. Ace de grosimillungimi variate: coleqie, moment Tn care rezistenta la injectarea
8. Robinet cu 3 cai; de anestezic scade brusc . La aspiratia In seringa
9. Perfuzor; se obtine conti nut pleural. Daca In seringa se
1O.Vas colector; obtine sange coagulabil atunci manevra se
suspenda ~i se reia In alt loc intrucat varful acului
se afla intr-un loc nepotrivit (vas parietal toracic,
143
plaman, viscer subdiafragmatic,etc). Dupa
localizarea cu suces a colectiei se poate folosi pe
post de distantier 0 pensa autostatica fixata pe
acul de punqie razant cu pielea. Se Incep 0
succesiune de manevre de umplere a seringii ~i
apoi de golire a sa prin tubulatura de perfuzor
spre vasul colector dupa schimbarea pozitiei
robinetului. La incheierea manevrei se scoate
sistemul de punqie cu un gest ferm ~; se maseaza
imediat locul de punetie prin intermediul unei
comprese sterile pentru a desfiinta un eventual
traseu restant in peretele toracic. Se aplica
pansament simplu.

Durata
in funqie de grosimea acului ?i volumul
coleqiei manevra evacuatorie poate dura 30-60
de minute. Punctia diagnostica dureaza evident
cateva minute.

Incidente ~i accidente
1. Alergie la anestezic pana la ~oc anafilact1c
2. ~oc pleural
3. Lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal
4. Lezarea plamanului cu pneumo sau heme
torax
5. Lezarea transfrenica de viscer abdominal
6. Punqie fals negativa prin lipsa de localizare a
colectiei, de obicei datorata patrunderii
insuficiente In profunzime cu acul de punetie
sau patrunderii In coleqie cu un ac prea subtire
fata de vascozitatea acesteia.
7. Edemul pulmonar unilateral de reexpansiune
in caz de evacuare rapida a colectiei pleurale.
Din acest motiv nu este recomandabila
folosirea aspiratorului pentru evacuarea
revarsatului pleural.

Analize de laborator solicitate

Se solicita standard din lichidul pleural
biochimie (glucoza, LDH, proteine totalel,
bacteriologie (cultura ~i antibiograma) ~i citologie.
Pentru motive specifice se mai pot solicita ?i alte
determinari: amilaza, colesterol, trigliceride,
examen bacteriologic direct pe lama sau cu
diverse coloratii, insamantari pe medii de cultura
specifice.

144

21. Pansamente ~i bandaje
Andrei Gabriel Gangura, Radu Virgil
Cos tea
Pansamentul
Pansamentul este actul medical prin care se
realizeaza aseptizarea ~i protejarea unei plagi
accidentale sau operatorii, pentru a Inlesni
cicatrizarea.
Materiale necesare:
comprese din tifon ( care pot fi de
diferite forme sau marimi, In functie de
caracteristicile plagii)
vata hidrofila, folosita deasupra
compresei de tifon deoarece se lipe~te
de plaga, existenta ca atare sau
incorporata In comprese. Este puternic
absorbanta ~i se folose~te pentru plagile
secretante. Are dezavantajul ca nu
absoarbe puroiul ?i nu permite
evaporarea lichidelor.
pense atraumatice (pean, anatomice,
pensa de servit), foarfeca, chiurete, stilet
butonat, bisturiu, etc.
materiale de lipit (Ieucoplast)
fe~e din tifon.
Conditii1e pentru ca un pansament sa fie
realizat corect sunt:
1. Asepsia. Instrumentele, materialele folosite,
manu~i'e trebuie sa fie sterile. Instrumentele,
compresele, se Inmaneaza cu ajutorul unei
pense de servit sterile. Nu se umbla in casolete
cu pensele cu care se panseaza.
2. Secretii1e plagii se indeparteaza cu comprese,
dupa caz acoperite cu vat a hidrofila.
3. Manevrele trebuie sa fie blande, sa nu
provoace durere. Pansamentul vechi, daca se
Iipe~te de plaga, va fi Indepartat dupa Imbibare
cu apa oxigenata sau alte solutii antiseptice.
Spalarea plagii se face cu solutie de betadina,
apa oxigenata sau dupa caz c1oramina. Nu se
spala plaga cu alcool deoarece este caustic
pentru tesuturi.
4. Solutiile antiseptice sau antibiotice se folosesc
in functie de gradul de evolutie al plagii. Tn
stadiul aparitiei mugurilor de granulatie, se
folosesc mai putin antisepticele, iar frecventa
schimbarii pansamentelor scade.
145
5. Pansamentul va fi dupa caz compresiv, sau mai
larg, dar va fi fixat in pozitie eu leucoplast sau
fa~a.
6. Pansamentul va fi sehimbat doar cand este
nevoie (cand este imbibat sau pentru a observa
evolutia plagii).
7. Tn regiunile mobile plaga va fi pusa in repaus
prin imobilizare.
Tehnica efectuarii pansamentului:
1. Pacientul va fi a~ezat comod, dar in a~a fel incat
sa fie expusa bine plaga.
2. Pansamentul vechi se va Indeparta u~or,
imbibandu-I daea nu se dezlipe~te, cu apa
oxigenata.
3. Se va eurati regiunea din jurul plagii cu solutii
antiseptice (betadina) pana la eel putin 10 em
distanta de plaga.
4. Se va trata plaga prin spalare cu solutii
antiseptice, se vor indeparta tesuturile
neerozate, sfacelurile, se vor debrida marginile
plagii, iar dupa caz se vor administra
antibiotiee, cicatrizante, etc.
5. Se aplica comprese sterile simple sau acoperite
cu vata hidrofila, sau pansamente gata
preparate ce contin antiseptice, substante
hidrofiJe, cicatrizante.
6. Pansamentul va fi fixat cu benzi de leucoplast
sau cu fa~a.
Pansamentul plagilor accidentale- plagile
accidentafe se vor considera plagi infeetate.
Modul In care se realizeaza primul pansament, va
influenta evolutia plagii. Inainte de orice manevra,
tegumentul din jurul plagii va fi ras, deoarreee
parul patruns In plaga va intretine infeetia. Dupa
spalarea cu solutii antiseptice, plaga va fi
explorata, se extrag eorpii straini ?i se debrideaza
marginile.
Plaga aecidentala, infectata nu se va sutura.
Se va asigura un drenaj al plagii la nivelul pielii cu
tub de dren sau la nevoie prin incizie
suplimentara.
Pansamentul umed - este folosit ca
antiflogistic. Consti§ in aplicarea de comprese
umede eu solutii antiseptice direct pe plaga.
Pentru a fi eficient se va schimba la cateva ore.
Pri~nitul - este un pansament umed caruia i
se rmpiedica evaporarea prin aeoperirea cu un
strat impermeabil. Pri~nitul corect ramane umed
24 ore.
 Pansamentul compresiv este folosit pentru
imobilizarea regiunii ?i ca hemostatic. Nu trebuie
sa fie dureros sau sa provoace ischemie.
Pansamentul absorbant realizat cu
substante absorbante, poroase (talc, etc.).
Pansamentul gipsat ocluziv - pansamentul
va fi acoperit cu fa?a gipsata.
Exista disponibile pansamente gata
preparate, cu substante antiseptice, antibiotice,
cicatrizante, etc, fiecare in functie de natura ?i
cerintele plagii respective.
Bandajul
Bandajul, sau Infa?area, reprezinta mijlocul
de mentinere al pansamentului ?i de imobilizare
partiala a regiunii. Poate realiza 0 compresiune
u?oara cu rol hemostatic.
Bandajul se realizeaza cu ajutorul unei fe?i.
Fa?a este 0 fa?ie de tifon cu latimi ?i lungimi
diferite. Latimea fe?ei se alege In funetie de
regiunea care trebuie Infa?ata.
Pentru a efectua un bandaj corect trebuie
respectate cateva reg uli:
1. Sa fie intins ?i strans egal, pe toata lungimea sa,
pentru a nu aluneca ?i pentru a-?i pastra
aceea?i tensiune.
2. Sa fie suficient de larg pentru a nu produce
ischemie. Trebuie luata In calcul ?i posibilitatea
aparitiei edemului local care cre?te presiunea la
nivelul bandajului, aparand astfel un cerc vicios
ce poate avea ca rezultat ischemia segmentului
respectiv.
3. La nivelul membrelor se aplica dinspre distal
spre proximal pentru a facilita circulatia de
Intoa rcere.
4. Grosimea lui sa fie suficienta pentru a mentine
pansamentul pe loc ?i pentru a evita de?irarea,
caderea lUi, dar nu prea mare pentru a nu
produce caldura ?i discomfort inutil.
Tehnica efectuarii bandajului
Se creeaza un punct de sprijin initial prin 3-4
ture initiale circulare care se acopera in intregime
una pe cealalta. Fa?a se desfa?oara apoi treptat,
mentinand aceea?i tensiune, acoperind 0 treime
sau 0 jumatate din tura precedenta, desfa?urand
fa?a dinspre distal spre proximal. La final fa?a se
Innoada dupa ce se taie In doua fa?ii, sau se
lipe?te cu Jeucoplast.
146
Bandajele pot fi simple, din tifon, din
material elastic (folosite pentru acoperirea
pansamentului realizat dupa cura chirurgicala a
varicelor hidrostatice, etc.) sau din alte tipuri de
materia Ie.
Bandajele simple sunt realizate prin
derularea unei singure fe?e (circulare, in spirala, in
opt, Incruci?ate, obi ice, in forma de calota, In spic,
in evantai, In cruce In functie de zona respectiva.
Bandajele compuse se realizeaza din doua
sau mai multe fe?e, care se sustin reciproc: in T, in
piHrat, suspensoare etc.
Bandajele mecanice mai complexe intra In
categoria ortezelor cu scop de corectare a
mi~dlrilor?i de sustinere.
Bandajul rasturnat se realizeaza rotind fa?a
In jurul axului segmentului de Infa~at cat?i in jurul
axului propriu. Astfel se mentine mai bine ?i
devine mai rigid.
Bandajul In spirala este cel mai folosit,
acoperind cu fa?a jumatate sau doua treimi din
tura precedenta.
Regiunile mobile precum genunchiul, cotul,
umarul, necesita un bandaj care sa Ie ofere 0
oarecare mobilitate - bandajul in spic.
Bandajul gleznei Incepe din regiunea
supramaleolara prin ture circulare. Se continua
apoi succesiv pe ambele parti ale piciorului, ca la
final sa se termine tot prin ture circulare
supramaleolar.
Pentru umar ?i axila se aplica bandajul in
spic. Se In cepe prin ture circulare in jurul toracelui,
apoi se urca peste umar ~i apoi iara?i In jurul
toracelui In sens invers.
Articulatia pumnului se Infa?eaza incepand
prin ture circulare la nivelul antebratului, apoi fa~a
coboara succesiv pe ambele fete ale mainii
Inconjurand policele, terminandu-se prin ture
circulare la nivelul bratului.
Monoclul- se folose?te pentru bandajul
ochiului. Dupa ture circulare in jurul capului se
trece peste ochi, se sprijina pe mastoida ?i este
trecuta iara~j circular peste frunte.
Bandajul in T pentru regiunea anala
folose?te doua fe?e, una trecuta circular In jurul
briului, iar alta care se sprijina pe prima
traverseaza perineul antero-posterior de cateva
ori.
Pra?tia sau capastrul se folosesc pentru
bandajul barbiei.
 Infa~area capului se face cu basmaua
triunghiulara, baza fixandu-se la nivel occipital,
varful pe frunte, iar colturile se lnnoada la nivelul
fruntii.
o tehnica corecta In efectuarea unui bandaj
va asigura mentinerea pansamentului la locul sau
~i mobilitatea dorita.

Bibliografie:
1. Mandache FI.- Propedeutica semiologie ~i
clinica chirurgicala, Ed. Didactica ~i
pedagogica, Bue. 1981
2. Pri~cu AI.- Chirurgie ~i semiologie chirurgicala,
IMF Bucure~ti 1982
3. Turai 1.- Mica chirurgie fiziopatologica, Ed.
Medicala, Bue. 1966

147