Utilizarea Arterei Temporale Superficiale În Chirurgia Oro-Maxilo-Facială

Victor-Vlad Costan Dan Gogalniceanu
Carmen Vicol Eugenia Popescu
UTILIZAREA ARTEREI TEMPORALE

SUPERFICIALE ÎN CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIALĂ
Editura „Gr.T.Popa”, U.M.F. Iaşi

Iaşi, 2010
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Utilizarea arterei temporale superficiale în chirurgia oro-maxilo-facială /
red. Victor-Vlad Costan - Iaşi:
Editura Gr. T. Popa, 2010
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-030-2
I. Costan, Victor-Vlad (red.)
616.13
Referenţi știinţifici:
Prof. dr. Dezideriu KOVACS - U.M.F. Tg. Mureş
Prof. dr. Constantin LANDES - Universitatea Goethe, Frankfurt, Germania
Coperta: Marius Atanasiu
Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electro-
nic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau
a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
CUPRINS
Introducere ..................................................................................................... 5
I. ANATOMIA TERITORIULUI IRIGAT DE VASELE TEMPORALE

SUPERFICIALE ............................................................................................. 7
I.1. FASCIA TEMPOROPARIETALĂ ............................................................. 12
I.2. MUŞCHIUL FRONTAL ............................................................................... 19
I.3. FASCIA INNOMINATA .............................................................................. 19
I.4. PERICRANIUL .............................................................................................. 20
I.5. ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ .............................................. 22
I.6. VENA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ.................................................... 28
I.7. DRENAJUL LIMFATIC ............................................................................... 30
I.8. RAMUL TEMPORAL AL NERVULUI FACIAL..................................... 31
I.9. NERVUL AURICULO-TEMPORAL ......................................................... 32
II. LAMBOUL TEMPOROPARIETAL....................................................... 33
II.1. INDICAŢII DE UTILIZARE ..................................................................... 33
II.2. AVANTAJE ................................................................................................... 40
II.3. DEZAVANTAJE ........................................................................................... 45
I.4. TEHNICA RECOLTĂRII............................................................................. 47
II.5. EVOLUŢIA POSTOPERATORIE INTRAORALĂ ............................... 69
III. LAMBOUL FRONTAL CU PEDICUL LATERAL ............................... 77
III.1. INDICAŢII DE UTILIZARE.................................................................... 77
3
III.2. AVANTAJE ................................................................................................. 78
III.3. DEZAVANTAJE ......................................................................................... 80
III.4. TEHNICA RECOLTĂRII ......................................................................... 81
IV. TEHNICI DE RECONSTRUCŢIE A PIERDERILOR DE

SUBSTANŢĂBIDIMENSIONALĂ ÎN SUPRAFAŢĂ
A PĂRŢILOR MOI DIN TERITORIUL OMF .................................. 84
IV.1. LAMBOUL TEMPOROPARIETAL ................................................... 86
IV.2. LAMBOUL FRONTAL.......................................................................... 87
IV.3. LAMBOUL FASCIOCUTANAT DELTOPECTORAL .................... 89
IV.4. LAMBOUL FASCIOCUTANAT ANTEBRAHIAL RADIAL LIBER

TRANSFERAT ....................................................................................... 92
V. UTILIZAREA LAMBOULUI PE DIVERSE INDICAŢII ...................... 95
V.1. TRIGONUL RETROMOLAR .................................................................... 96
V.2. MUCOASA JUGALĂ .................................................................................. 119
V.3. COMISURA BUCALĂ ............................................................................... 126
V.4. FIBROMUCOASA MAXILARĂ .............................................................. 139
V.5. MUCOASA PLANŞEULUI BUCAL ŞI FIBROMUCOASA

GINGIVALĂ MANDIBULARĂ .............................................................. 151
V.6. TEGUMENTUL REGIUNILOR GENIENE ......................................... 156
V.7. DEFECTELE LABIALE INFERIOARE SAU SUPERIOARE .......... 163
IV. BIBLIOGRAFIE ..................................................................................... 173
4
Utilizarea arterei temporale superficiale în chirurgia oro-maxilo-facială
Introducere
Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obţine re-

zultate estetice şi funcţionale cât mai bune cu preţul unor sechele minime
la nivelul regiunilor donatoare ale lambourilor. Chirurgia oro-maxilo-
facială este unul dintre marii beneficiari a progreselor înregistrate atât de
tehnicile chirurgicale, dar şi de medicină în general, de anestezia şi terapia
intensivă în particular.
În mod surprinzător, regiunile temporală şi cea parietală, deşi su-
perficiale şi aflate în imediata vecinătate a teritoriului OMF au fost ignora-
te până acum relativ puţini ani. Acest lucru poate fi explicat poate, prin
faptul că anatomia descriptivă şi funcţională de la acest nivel a fost destul
de neclară, nu în ultimul rând datorită terminologiei, în 1986 ABUL-
HASSAN găsind un număr de 30 de denumiri, în 5 limbi, pentru fasciile
temporale superficiale precum şi pentru cea profundă.
Nici regiunea frontală, care prin regiunea ei mediană a fost sursa
primului lambou utilizat pentru reconstrucţia nasului şi descris de indieni
cu mai bine de 3000 de ani in Susruta, nu are o descriere cu adevărat mai
clară.
Ca urmare, o descriere anatomică corectă este esenţială pentru în-
ţelegerea posibilităţilor de utilizare ale structurilor anatomice de la acest
nivel dar şi pentru îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale ori pentru găsirea
unor noi indicaţii terapeutice. Am considerat necesară în consecinţă o tre-
cere în revistă a cunoştintelor existente în momentul de faţă.
Utilizarea lambourilor axate pe vasele temporale superficiale nu es-
te nouă, fiind prezentată pentru prima dată de DUNHAM care în 1893 a
5
Victor-Vlad Costan, Dan Gogalniceanu, Carmen Vicol, Eugenia Popescu
utilizat un lambou fasciocutanat pentru reconstrucţia unui defect genian.

ESSER (1919) introduce termenul de „lambou insular” pentru utilizarea
unor astfel de lambouri pentru reconstrucţii palpebrale.
Vreme de circa jumătate de secol această tehnică este uitată până
când WHITE (1956) şi LETTERMAN (1956) au descris utilizarea unor
lambouri fasciale temporoparietale pentru reconstrucţia urechii.
Lambourile descrise au fost de tip aleatoriu, şi nu axial.
Adevarata consacrare a lamboului fascial temporoparietal a venit
odată cu descriera tehnicilor de reconstrucţie auriculară realizate de către
FOX şi EDGERTON în 1976 şi mai ales de către BRENT în 1983.
Ulterior, a apărut o mare diversificare a indicaţiilor de utilizare a
acestui lambou.
In România, tehnica a fost aplicată pentru prima dată în Clinica de
Chirurgie Orală şi Maxilo-facială din Cluj (BĂCIUŢ, 1998).
Una dintre cele mai interesante indicaţii o reprezintă acoperirea de-
fectelor în suprafaţă de la nivelul mucoasei orale. Transformarea fasciei
temporoparietale într-o mucoasă similară celei orale, fiind stimulată în
acelaşi timp şi refacerea sensibilităţii în regiunea reconstruită reprezintă
argumente grele pentru preferarea acestei tehnici în dauna altora, mai ”la
modă”.
Oarecum complementare lambourilor axate pe ramul temporal al
arterei temporale superficiale sunt lambourile axate pe ramul frontal. In
prezent, indicaţiile au fost limitate doar la lambouri fasciocutanate în doi
timpi, utile pentru plastia unor defecte cutanate de la nivelul
hemifaciesului homolateral. În cazul unor lambouri cu pediculul bilateral,
indicaţiile pot fi extinse, chiar daca in acest ultim caz indicaţiile sunt mai
mult de interes istoric.
6
I. ANATOMIA TERITORIULUI IRIGAT DE VASELE

TEMPORALE SUPERFICIALE
Delimitarea teritoriului
Artera temporală superficială are două ramuri principale: frontal
parietal, fiecare irigând două regiuni care din punct de vedere anatomic
pot fi considerate ca o singură unitate (HOFFMAN, 2001). Există însă şi
două diferenţe importante: sistemul musculo-apronevrotic superficial
(SMAS) este reprezentat în regiunea frontală de muşchiul frontal iar în
regiunile temporală şi parietală de fascia temporală superficială. Pe de altă
parte, tegumentul scalpului este acoperit de păr iar cel al regiunii frontale
nu (Fig. I.1).
In cea mai mare parte a acestei unităţi anatomice, există 5 straturi:
pielea, ţesutul celular subcutanat, SMAS, stratul areolar, şi pericraniumul
(periostul calvarian).
Regiunea temporoparietală este situată în partea laterală a crani-
ului. Limita superioară a acestei regiuni este reprezentată de sutura sagita-
lă, cea posterioară de sutura lambdoidă iar cea anterioară de sutura coro-
nală, apofiza orbitară externă precum şi de marginea postero - superioară
a osului malar. In jos, arcada zigomatică separă această regiune de fosa
infratemporală.
In treimea medie se descriu liniile temporale, reper deosebit de
important în privinţa structurii planurilor de acoperire a craniului. Linia
7
temporală superioară reprezintă locul de inserţie al muşchiului temporal -

în consecinţă stratul muscular va putea fi localizat numai în jumătatea in-
ferioară a regiunii. Pe de altă parte, osul din lambourile osteofaciale va pu-
tea fi recoltat numai de deasupra acestei linii.
Fig. I.1. Straturile
TAN (2007) consideră că „charm” – ul acestei regiuni a crescut pe

măsură ce a crescut experienţa clinică şi anatomia a fost mai bine înţelea-
să. „Charm” - ul este datorat faptului ca la acest nivel există o bogată re-
ţea vasculară cu originea în vasele temporale superficiale, precum şi nu-
meroase structuri anatomice: piele, fascie, muşchi, os calvarian, galea şi
8
periost care pot intra, în diferite combinaţii, în compoziţia unor numeroa-

se tipuri de lambou care să fie recoltate în funcţie de necesităţi.
In regiunea temporoparietală se descriu mai multe straturi anato-
mice. Structura lor variază în funcţie de situarea lor deasupra ori dedesub-
tul liniei temporale superioare, respectiv de prezenţa ori de absenţa muş-
chiului temporal care se inseră la nivelul acestui reper anatomic.
Primul strat este constituit din piele şi din ţesut celular subcutanat.
La acest nivel, pielea este constituită dintr-o epidermă subţire precum şi
dintr-un derm gros. Dermul conţine glande pilocebacee, capilare precum
şi numeroase invaginaţii epidermice în jurul firelor de păr. Ţesutul celular
subcutanat conţine grăsime şi un ţesut conjunctiv dens fibros septat, la
nivelul căruia există foliculii firelor de păr şi numeroase glande apocrine.
Cel de al doilea strat este cel al sistemului musculoaponevrotic, ca-
re la acest nivel este reprezentat de fascia temporoparietală. Sistemul
musculoaponevrotic este constituit din muşchii frontal şi occipital precum
şi din muşchii auriculari: între muşchii frontal şi occipital există o apone-
vroză lată, respectiv galea aponevrotica. La nivelul regiunii temporoparietale,
această aponevroză trimite o extensie cunoscută sub denumirea de fascia
temporoparietală (HOROWITZ, 1984). Deşi nu există dubii asupra exis-
tenţei ca două structuri separate, nu există o delimitare clară a locului un-
de se termină galea şi unde începe fascia temporoparietală.
Cel de al treilea plan este cel al ţesutului areolar subaponevrotic, la
nivelul regiuni temporale CASANOVA (1986) descrie chiar o fascia
innomiata, a cărei existentă este negată de alţi autori (HASSAN, 1986), fi-
ind reprezentat în regiunea parietală de un ţesut conjunctiv areolar care
separă fascia temporoparietală superficială de pericraniu. Această structu-
9
ră anatomică asigură mobilitatea pielii scalpului pe de o parte

(TOLHURST, 1991) iar pe de altă parte permite o disecţie facilă a feţei
profunde a fasciei temporale superficiale.
Anterior se continuă cu ţesutul areolar situat profund de muşchii
orbiculari orbitari, şi se fixează la nivelul apofizei frontale a osului malar,
coboară apoi pe deasupra arcului zigomatic, ajunge la nivelul apofizei
mastoide pentru a se termina la nivelul liniei nucale superioare unde fuzi-
onează cu periostul. Acest strat se continuă şi în sus, fiind responsabil de
mobilitatea pielii la nivelul scalpului în raport cu pericraniul ori cu fascia
temporală profundă.
Din punct de vedere histologic, are o structură trilaminară, cu un
strat mijlociu, constituit din fibre dense de colagen, flancat de ţesut areo-
lar. Această structură îi generează maleabilitatea şi îi permite să se muleze
pe suprafeţele adjacente. Vascularizarea este asigurată vasele temporale
superficiale prin numeroase perforante cu originea la nivel galeal precum
şi de ramuri din artera temporală mijlocie. Importantă este prezenţa, dea-
supra arcadei zigomatice, a ramurilor nervului facial care deservesc muş-
chii orbiculari periorbitari.
ABU HASSAN (1986) arată că pe aria de proiecţie a fasciei tem-
porale profunde, nu există vase sangvine care să traverseze stratul ţesutu-
lui areolar între cele două fascii temporale. La acest nivel, pe de altă parte,
există un sistem complex ligamentar între fascia temporoparietală şi peri-
ost ori fascia temporală profundă, făcând ca în regiunea temporală disec-
ţia lamboului să se facă ceva mai dificil comparativ cu regiunea parietală
(MOSS, 2000).
10
Cel de al patrulea strat este reprezentat de fascia temporală pro-

fundă, care este în fapt aponevroza muşchiului temporal. Important este
de precizat că această fascie este separată de fascia inomiata printr-o atmo-
sfera de ţesut conjunctiv gras, la nivelul căruia se continuă ramurile nervu-
lui facial. Vascularizarea fasciei temporale este asigurată de ramuri din ar-
tera temporală profundă.
Muşchiul temporal reprezintă cel de al cincilea strat. Are originea
pe linia temporală superioară de la nivelul osului temporal şi se inseră pe
apofiza coronoidă mandibulară. Trece pe sub arcul zigomatic şi, împreună
cu grăsimea profundă temporală formează peretele lateral al fosei
infraorbitare.
Ferm ataşat de osul calvarian se găseşte pericraniumul - periostul
de la acest nivel care reprezintă cel de al şaselea strat. Pericraniul coboară
până la nivelul liniei temporale superioare unde fuzionează cu fascia tem-
porală profundă (STUZIN 1989, TOLHURS 1991). Această fascie, la
rândul ei, se divizează în două foiţe: una superficială care se ataşează pe
faţa medială a arcadei zigomatice şi cealaltă profundă care se ataşează pe
faţa medială a arcadei zigomatice, între ele fiind grăsimea regiunii tempo-
rale (STUZIN, 1989).
Regiunea frontală formează 1/3 superioară a feţei. Structurile
anatomice pînă la nivelul osului frontal sunt similare celor din regiunea
temporală.
Există însă şi o serie de diferenţe. Poate cea mai importantă şi care
face, adesea, şi diferenţa de indicaţii terapeutice între lambourile recoltate
în această regiune şi cele recoltate în cea temporală este reprezentată de
prezenţa pielii glabre şi nu a celei cu păr.
11
Există diferenţe individuale foarte mari în privinţa disponibilităţii

de tegument, la unii indivizi înălţimea regiunii frontale fiind mai mare iar
la alţii mai mică. Pe de altă parte, calviţia, prezentă la bărbaţi cu o frecven-
ţă mai mare comparativ cu femeile care, pe de altă parte creşte în frecven-
ţă şi amploare şi cu vârsta, este un alt factor care influenţează
diponibilitatea tisulară pentru diferitele tipuri de reconstrucţie.
Sub acest tegument, aproape pe toată întinderea lui, se etalează
muşchiul frontal – parte a SMAS. Acest muşchi este separat de periostul
osului frontal printr-un ţesut conjunctiv areolar care facilitează disecţia de
la acest nivel. Periostul, subţire, este ferm ataşat la osul subjacent.
I.1. FASCIA TEMPOROPARIETALĂ
Fascia temporoparietală este cunoscută sub mai multe denumiri,

sinonime (HASSAN, 1986): fascia temporală superficială, aponevroza
epicraniană ori extensia galeală şi este rezultatul involuţiei fibrino-
conjunctive a muşchiului pielos fronto-auriculo-occipital primitiv
(COULY, 1975)
Această fascie este subţire, fină, foarte bine vascularizată şi consti-
tuită din ţesut conjunctiv dens. Este situată imediat sub nivelul foliculilor
piloşi şi al ţesutului fibrogrăsos în care se găsesc aceştia. Singurul loc unde
există legături laxe între fascie şi stratul profund al dermului este deasupra
arcadei zigomatice, densitatea legăturilor crescând rapid pe măsură ce se
apropie de vertex. Aceste conexiuni nu sunt constituite numai din ţesut
conjunctiv lax dar şi din numeroase vase perforante ce urcă de la nivelul
fasciei pentru a iriga tegumentul suprajacent.
12
Inferior este aderentă la arcada zigomatică, la corpul osului malar

şi la latura externă a cadrului orbitar (BARRY, 2007)
UPTON (1986), CHENEY (1993), DAVID (1995) precum şi
PARBISCAR (2002), ţinând cont atât de disecţii efectuate pe cadavre
proaspete dar şi pe experienţa clinică, consideră ca grosimea fasciei tem-
porale superficiale în regiunea preauriculară variază considerabil, între 1,4
şi 3,8 mm la copil iar la adult între 2,2 şi 4,2 mm.
De asemeni, HERMAN (1997) arată că poate fi utilizată, fără ris-
curi, o suprafaţă de minim 180 cm2 putându-se ajunge până la 238 cm2 şi
la dimensiuni de până la 14 x 17 cm (MARTY – 1986, TOLHURST -
1991).
Fascia temporoparietală are o structură robustă pe toată întinderea
ei, cu excepţia unei mici zone situate în jos şi spre frontal. Din această ca-
uză dar şi din cauza prezenţei ramului temporal al nervului facial imediat
sub fascie la acest nivel, utilizarea acestei regiuni este mai prudent să fie
evitată.
TELLIOGLU (2000), printr-un studiu efectuat pe 10 cadavre
proaspete, a demonstrat că fascia temporoparietală este constituită din
două staturi: unul extern precum şi unul intern. Vasele sangvine abordea-
ză fascia între cele două foiţe dar apoi se plasează la nivelul celei externe,
venele fiind situate într-un plan mai superficial comparativ cu arterele
(BEHEIRI, 2007).
Foiţa externă este cea care se continuă cu elementele sistemului
aponevrotic. Fără să se poată face o distincţie netă între galeea şi compo-
nenta superficială a fasciei, există totuşi o serie de elemente care pot ajuta
la determinarea nivelului acestei joncţiuni, cum ar fi de exemplu faptul că
13
la nivelul galeei vasele temporale superficiale sunt prezente la nivelul

dermului.
Cele două foiţe sunt separate de un strat muscular subţire până la
nivelul liniei temporale, pentru ca deasupra acestei linii, stratul muscular
să dispară. Stratul intern, care poate fi cu uşurinţă disecat de celălalt, con-
ţine o bogată reţea vasculară cu originea în cea externă. Spre deosebire de
foiţa externă, parte a sistemului aponevrotic superficial, cea internă se
uneşte inferior, la nivelul arcadei zigmatice cu fascia innominata pentru a se
continua cu fascia maseterină.
Intre ele există şi diferenţe histologice: dacă la nivelul foiţei externe
există ţesut adipos abundent, fibrele de colagen fiind mai groase şi orien-
tate perpendicular pe fibrele elastice, care la rândul lor sunt orientate para-
lel cu fibrele de colagen ale foiţei interne; în schimb, la nivelul acesteia din
urmă, fibrele de colagen au o orientare mult mai regulată, în schimb lip-
sesc fibrele elastice iar ţesutul adipos este în cantitate redusă.
Sub fascia temporală superficială există stratul subfascial areolar
(MARTY, 1986) care nu este constituit numai din ţesut conjunctiv lax ci,
în anumite zone bine precizate există anumite structuri fibroase, ce con-
stituie septuri ori chiar veritabile ligamente. Prezenţa acestor structuri are
o dublă importanţă chirurgicală. Pe de o parte, la nivelul lor, detaşarea
fasciei temporale superficiale, obişnuit facilă, devine dificilă. Cel mai im-
portant este însă rolul de semnalizator al prezenţei unor elemente nobile
reprezentate de ramurile temporale ale nervului facial precum şi de filetele
senzitive de la acest nivel (MOSS, 2000).
Aceste elemente sunt cuprinse într-un triunghi format între arcada zi-
gomatică, apofiza frontală a osului malar precum şi septul temporal inferior.
14
Septul temporal inferior este o structură fibroasă ce porneşte de la

fascia temporală profundă şi se inseră pe faţa profundă a fasciei temporale
superficiale. Ea se întinde de la nivelul meatului auditiv extern şi până la
arcada sprâncenară, unde la unirea 2/3 interne cu 1/3 externă se uneşte
cu septul temporal superior.
Septul temporal superior se întinde de-a lungul liniei temporale de
la nivelul calvariei. Spre deosebire de regiunea situată inferior de septul
temporal inferior, superior de el, între cele două septuri, disecţia se face
fără dificultăţi şi fără preocuparea de a întâlni structuri nervoase ori vascu-
lare importante.
Aceste elemente anatomice fibroase împiedică mişcările între fas-
cia temporală superficială şi cea profundă în plan orizontal, dar nu şi pe
cele în plan vertical, limitare a mobilităţii fasciale care nu este transmisă
structurilor situate superficial de fascia temporală superficială.
CUTTING (1983), prin injectarea de coloranţi în artera carotidă
externă la cadavre proaspete a demonstrat ca artera temporală superficia-
lă, ram din artera carotidă externă, după ce dă ramul frontal se distribuie
în regiunile temporală şi parietală unde asigură irigaţia tegumentului, a fas-
ciei temporale superficiale, a periostului precum şi a osului calvarian.
Periostul primeşte o bogată reţea vasculară de la nivelul fasciei
temporale superficiale fără a exista o irigaţie de tip axial la nivelul lui.
Periostul, la rândul lui, asigură o bogată irigaţie de tip arteriolar la
nivelul tăbliei externe calvariene, fără să existe o reţea mai densă la nivelul
suturilor. Vasele perforante de la nivelul fasciei temporale superficiale au
un traiect perpendicular pe suprafaţa periostului (CASANOVA - 1986).
15
De la nivelul periostului, tot perpendicular aceste perforante reali-

zează anastomoze cu perforante, tot perpendiculare, care vin din craniu,
desprinse din artera meningee mijlocie.
Implicaţia practică a acestui tip de vascularizare a osului calvarian
este deosebită.
La cazurile la care este necesară o grosime minimă a osului, putem
recolta lambouri osteofasciale (Fig. I.2) în care să includă numai tăblia ex-
ternă a osului calvarian, fără ca vascularizaţia tăbliei interne să fie com-
promisă. Sunt astfel diminuate riscurile de apariţie a osteonecrozei la nive-
lul zonei donatoare, ori de apariţie postoperatorie a depresiunilor locale.
În acelaşi timp, dacă este necesară întreaga grosime a osului parie-
tal, acesta poate fi recoltat fără riscuri, ambele tăblii fiind irigate foarte bi-
ne de către artera temporală superficială.
Irigaţia muşchiului temporal, situat în loja omonimă este asigurată,
după TESTUT (1909), prin trei surse: arterele temporale profunde anteri-
oară şi respectiv mijlocie care sunt ramuri din artera maxilară internă, pre-
cum şi prin artera temporală profundă posterioară, ram din artera tempo-
rală superficială. Deşi au folosit altă nomenclatură, acest tip de irigaţie este
susţinut şi de CASANOVA (1986), de ANTONYSHYN (1986) precum
şi de MCCARTHY (1987).
Fascia temporală profundă, în fapt aponevroza muşchiului tempo-
ral, se continuă superior cu periostul calvarian şi este irigată numai de un
ram terminal al arterei temporale superficiale.
16
Fig. I.2. Lambou osteofascial
Consecinţa o constituie faptul că poate fi recoltat un lambou

bifascial (Fig. I.3) care să conţină atât fascia temporală superficială cât şi
pe cea profundă, având în vedere vascularizaţia comună, unică, furnizată
de artera temporală superficială; ABUL HASSAN (1986) şi OLSON
(2002) consideră însă că artera temporală profundă mijlocie este ramul din
artera temporală superficială care irigă fascia temporală profundă şi muş-
chiul temporal.
17
Fig. I.3. Lambou bifascial
PSILLAKIS (1986) consideră că în situaţia în care artera temporală

superficială lipseşte, atunci vascularizaţia fasciei provine din fascia tempo-
rală profundă, deci din artera maxilară internă. Astfel încât, un lambou
compozit poate fi recoltat fără riscuri majore pe seama vascularizaţiei ce
provine din muşchiul temporal.
18
I.2. MUŞCHIUL FRONTAL
Există doi muşchi frontali, parte a SMAS, patrulateri, uniţi pe linia

mediană de un un ţesut fibros, cu o lăţime variabilă – prelungirea galeei
aponeurotice.
Aceşti muşchi sunt mai subţiri şi mai lungi comparativ cu cei occi-
pitali, având şi o culoare mai pală. Nu prezintă nici o inserţie osoasă şi se
continuă cu galeea aponeurotica superior, la nivelul suturii coronare
(GRAY, 1989). Fibrele mediale se continuă cu muşchiul procerus iar cele
inferioare cu muşchiul corrugator şi cu orbicularis oculi.
I.3. FASCIA INNOMINATA
CASANOVA (1986) descrie structură distinctă superficial de fas-

cia temporală profundă pe care a denumit-o fascia innominata şi care, alături
de aponevroza temporală este irigată de vase ce provin atât din sistemul
vascular temporal superficial cât şi din cel profund. Fascia innominata se
termină la nivelul marginii superioare a muşchiului temporal de unde se
continuă cu periostul calvarian (BENATEAU, 2002).
Este ataşată la apofiza frontală a osului zigomatic, continuându-se
în jos peste arcada zigomatică şi peste conductul auditiv extern, pentru a
se termina deasupra apofizei mastoide (FORTES, 2007).
Această fascie este deosebit de fină şi are o vascularizaţie foarte
bogată, putând fi utilizată cu succes ca lambou fascial, constituind, even-
tual, o rezervă în cazul în care utilizarea lamboului temporal superficial a
eşuat (HERMAN, 1997).
19
PARK (1999) a arătat ca această structură anatomică nu este pre-

zentă ca atare la toţi indivizii. De asemeni, există variaţii individuale im-
portante în privinţa grosimii. Oricum, în funcţie de necesităţile recon-
structive, ea poate fi inclusă în structura lambourilor temporoparietale,
mărind volumul dar crescând în acelaşi timp şi rezistenţa lamboului, prin
aportul vascular suplimentar furnizat.
I.4. PERICRANIUL
Pericraniul reprezintă periostul calvarian şi acoperă oasele

neurocraniului.
Intre acesta şi SMAS există fascia innominate care asigură o bună
mobilitate a tegumentului pe straturile profunde.
La nivelul liniei temporale superioare periostul se continuă cu fas-
cia temporală profundă care acoperă muşchiul temporal până la jumătatea
acestuia unde se divide în două foiţe: superficială şi profundă care vin să
se insere pe marginile superficială şi profundă a arcadei zigomatice după
ce cuprind între ele grăsimea temporală superficială (ZIDE, 1985).
Unul dintre aspectele anatomice cele mai importante este repre-
zentat de vascularizaţia regiunii temporo-parietale. O atenţie deosebită a
fost acordată topografiei arterelor precum şi a venelor dar şi asupra
importanţie deosebite, din punct de vedere practic, a variatelor anastomo-
ze dintre sistemele vasculare de la acest nivel.
Descrierea precisă a sistemului vascular este esenţială deoarece
poate preciza, pe de o parte care sunt tipurile de lambou care pot fi create
la acest nivel dar, pe de altă parte sunt oferite indicii în privinţa arcului de
rotaţie a pediculului vascular şi, în consecinţă a regiunilor a căror recon-
20
strucţie poate fi realizată. În acelaşi timp, este furnizată o imagine a limite-

lor dimensionale a diverselor elemente din compoziţia lambourilor.
Progresele realizate în buna cunoaştere a anatomiei regiunii au facut
ca recoltarea lambourilor să fie mult mai puţin traumatizantă în condiţiile în
care fiabilitatea tehnicilor de reconstrucţie a crescut semnificativ. Astfel, în
1966 MCGREGOR recolta lambourile fasciocutanate insulare
fasciocutanate cu un pedicul lat şi voluminos motiv pentru care plasarea
intratisulară a acestui lambou era considerată riscantă şi era rezervată numai
unor cazuri atent selecţionate (deşi tehnica permitea reconstrucţia defectu-
lui într-un singur timp şi în consecinţă ar fi avut indicaţii mai multe).
In prezent pediculul este scheletizat astfel încât compresiunea de la
acest nivel este mult diminuată, în condiţiile în care dimesiunile tunelului
intratisular sunt optime. Diametrul pasajului genian va fi în consecinţă
semnificativ mai mică, traumatismul operator fiind mult redus odată cu
şansele de apariţie a complicaţiilor, crescând în acelaşi timp calitatea rezul-
tatelor estetice.
Mai multe metode ne stau la dispoziţie pentru descrie sistemul
vascular. Este important să fie utilizate mai multe modalităţi de studiu de-
oarece astfel sunt furnizate informaţii complementare care permit crearea
unei imagini tridimensionale, funcţionale a reţelei de vase sangvine.
Această imagine este deosebit de utilă deoarece permite crearea
unui număr mare de lambouri în această regiune, cu structuri variate,
adaptate necesităţilor complexe de reconstrucţie din teritoriul capului şi
gâtului.
Prima este cea realizată pe cadavre (EUSTATHIANOS - 1932,
SALMON - 1936, CASANOVA - 1986).
21
A doua este reprezentată de disecţia cadavrelor combinată experi-

enţa dobândită intraoperator (UPTON - 1996). PARK a analizat variaţiile
anatomice observate intraoperator, în cazul a 123 de lambouri create la
119 pacienţi.
Studiul acestuia a arătat că un procent relativ scăzut de cazuri are o
anatomie „normală”: circa 70%, în celelalte situaţii fiind înregistrate diver-
se variaţii anatomice. Variaţii anatomice a înregistrat şi în cazul în care au
fost recoltate lambouri temporoparietale de pe ambele părti, între cele
două regiuni existând diferenţe semnificative ale drenajului venos.
Prin diafanoscopie, precizia observaţiilor din cadrul disecţiilor este
mult îmbunătăţită, în special la nivelul fasciei temporale superficiale
(LAZORTHES - 1965); metoda este deosebit de utilă intraoperator.
Nu în ultimul rând, extrem de utile sunt injectările de substanţe de
contrast ori colorate în sistemul vascular, la cadavre proaspete (CORSO -
1961, MITZ - 1964). Această din urmă investigaţie permite realizarea unei
imagini funcţionale a reţelei vasculare. Aspectul este deosebit de impor-
tant deoarece permite determinarea, pe de o parte a suprafeţei irigate de
vasele din pediculul iar, pe de altă parte, permite evidenţierea limitelor în
care se poate extinde suprafaţa lamboului, pe seama anastomozelor vas-
culare realizate cu reţelele vasculare din vecinătate.
Injectarea de latex colorat permite, în plus, şi măsurarea calibrului
vascular.
I.5. ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ
Artera temporală superficială, ramul terminal al arterei carotide exter-

ne, este însoţită de vena temporală satelită precum şi de nervul auriculo-
22
temporal; artera este situată anterior iar nervul posterior, între ele fiind pre-
zentă vena. Cele trei structuri sunt conţinute, la nivelul tragusului, într-o tea-
că de ţesut fibros dens care face dificilă separarea lor (POIRIER, 1912).
Traiectul dar mai ales dimensiunile arterei temporale superficiale
pot suferi variaţii importante de care trebuie să se ţină seama în momentul
în care se ia în calcul utilizarea lambourilor temporoparietale.
Aceste variaţii par să aibă o frecvenţă crescută în special în cazul
anumitor sindroame, la care lambourile din această regiune ar fi o soluţie
ideală pentru corectarea unor diformităţi.
Un exemplu este reprezentat de pacienţii cu sindrom Treacher-
Collins la care artera temoporală superficială lipseşte, în mod normal
(TEGTMEIER, 1977), ori de pacienţii cu microsomie hemifacială sau cu
hemiatrofie facială Romberg unde această arteră este hipoplazică
(UPTON - 1996, PARK - 1999)
Artera temporală superficială împreună cu artera maxilară internă
reprezintă ramurile terminale ale arterei carotide externe (STOCK - 1980).
Artera carotidă externă îşi are originea la nivelul muşchiului digastric ur-
când apoi între lobii profund şi superficial ai glandei parotide, fiind situată
într-un plan profund de nervul facial (Wei, 2009).
Originea arterei temporale superficiale, cel mai mic dintre cele do-
uă ramuri terminale ale arterei carotide externe al cărui traseu îl continuă
(CLEMENTE - 1985) este la nivelul marginii posterioare a colului condi-
lului mandibular, la circa 4 cm. deasupra unghiului mandibular. Această
bifurcare se realizează în plină masa glandulară parotidiană, obişnuit, la o
profunzime de circa 2,5 mm de piele.
23
Descoperirea chirurgicală a vaselor temporale superficiale de la

origine poate fi realizată fie prin disecţia polului superior al glandei paro-
tide fie prin luxarea glandei parotide de sus în jos.
Lungimea vaselor temporale superficiale de la bifurcarea arterei ca-
rotide externe şi până la nivelul marginii superioare a arcadei zigomatice
este mai mare decât ar putea părea, deoarece ele au un traiect oblic în sus
şi înapoi. HASSAN (1986), pe un studiu efectuat pe 15 cadavre proaspete
a găsit lungimi variind între 2,1 şi 6 cm, cu o medie de 3,9 cm.
UPTON (1986) a găsit diametre ale arterei temporale superficiale
care variază între 0,8 şi 2,1 mm, iar PARK (1999) un diametru mediu de 1,7
mm. iar MARANO (1986) de 2,2 mm deasupra arcadei zigomatice; ramul
parietal are un diametru mediu de 1,68 mm iar cel frontal de 1,61 mm
(CHEN - 1999).
PARK (1999), prin studiul intraoperator a 93 de lambouri fasciale
temporoparietale a ajuns la concluzia că doar 88,2 % dintre acestea aveau
aportul vascular arterial principal realizat prin artera temporală superficia-
lă, restul fiind prin artera auriculară posterioară (8,6 %) ori chiar prin arte-
ra occipitală (3,2%).
EUSTATHIANOS (1932) a realizat o împărţire a arterei tempo-
rale superficiale în trei părţi:
 prima are o lungime de 15 mm. şi este situată intraparotidian,
având un traiect oblic în sus şi în afară.
 a doua are lungimea de 30 mm. fiind situată profund subcutanat
şi este orientată oblic în sus şi în afară; la aceste nivel are forma
literei S în plan sagital, având un traiect sinuos (LAI, 2000)
 a treia este subcutanată, superficială şi are un traiect vertical, în
afara arcadei zigomatice.
24
La origine, trece între lobul superficial şi cel profund al glandei paro-

tide, unde se încrucişează cu nervul facial. Pe măsură ce urcă, se situează la
nivelul părţii profunde a lobului parotidian superficial. In această poziţie,
posterior vine în contact cu cartilajul canalului auditiv extern iar medial cu
capsula articulaţiei temporomandibulare, aici având originea artera transver-
sală a feţei care merge paralel cu arcada zigomatică şi mai jos de aceasta.
Artera temporală superficială dă mai multe ramuri colaterale, cel
mai important fiind reprezentat de artera transversă facială
(CLEMENTE, 1985) cu originea puţin deasupra bifurcării arterei carotide
externe, în profunzimea glandei parotide şi care urmează apoi un traiect
situat între canalul Stenon şi marginea inferioară a arcadei zigomatice. Dă
numeroase ramuri care se distribuie glandei parotide şi canalului Stenon,
muşchiului maseter precum şi pielii regiunii maseterine şi geniene în ace-
laşi timp realizând anastomoze cu arterele facială, maseterină, bucală şi
infraorbitară.
Trei-patru colaterale auriculare sunt destinate urechii, unde se ana-
stomozează cu ramuri ale arterei auriculare posterioare (CLEMENTE -
1985).
Fie imediat sub arcada zigomatică fie în dreptul ei se desprinde din
artera temporală superficială artera temporală mijlocie care ajunge la nive-
lul fasciei temporale profunde întotdeauna pe deasupra arcadei zigomati-
ce. Această arteră se distribuie aproape în exclusivitate fasciei temporale
profunde precum şi muşchiului temporal subjacent (NAKAJIMA - 1995),
realizând la acest nivel anastomoze cu ramurile temporale profunde ale
arterei maxilare interne (CLEMENTE - 1985).
25
După ce trece de arcada zigomatică ia naştere un alt ram, constant,

artera zigomaticomalară.
In funcţie de această arteră RICBOURG (1975) distinge două ti-
puri de arteră temporală superficială, şi anume:
 tipul I, cel mai frecvent întâlnit (80% din cazuri), în care din ar-
tera temporală superficială porneşte direct artera
zigomaticomalară, caz în care are un calibru mare şi constituie
un veritabil al treilea ram terminal. Originea ei este la un nivel
variabil, deasupra arcadei zigomatice, având apoi un traiect ver-
tical, situat în dedublarea fasciei temporale superficiale, pentru a
se termina la nivelul cantusului orbitar extern.
 tipul II în care artera zigomaticomalară porneşte din ramul
frontal al artei temporale superficiale. In această situaţie, artera
este subţire, cu un traiect orizontal ori oblic ascendent spre
cantusul orbitar extern.
Deasupra arcadei zigomatice, diametrul mediu al arterei temporale
superficiale este de 2,73 mm, distanţa faţă de tragus fiind în medie de
16,68 mm. (MOORE - 2006). După ce trece de arcada zigomatică, artera
temporală superficială este încorporată în structura fasciei
temporoparietale (CASOLI - 2004).
Artera temporală superficială se bifurcă în două ramuri terminale:
unul anterior reprezentat de artera frontală precum şi unul posterior, re-
prezentat artera parietală, cea care irigă fascia temporoparietală în regiu-
nea parietală (PARBISCAR - 2002). Această bifurcare este situată deasu-
pra arcadei zigomatice în 74% dintre cazuri, la nivelul arcadei zigomatice
în 22% dintre cazuri iar în 3 % dedesubtul ei (PINAR - 2006). Alţi autori
26
(Shumrick, 1992) consideră că în mai mult de 85% dintre cazuri, ramul

frontal se desprinde deasupra arcadei zigomatice, pentru a iriga toate stra-
turile regiunii frontale.
Ramul parietal ori posterior al arterei temporale superficiale pare
să continue direcţia acesteia, având un traiect vertical, uneori uşor oblic
înapoi. Pe de altă parte, anatomia lui este supusă la numeroase variaţii
spre deosebire de cea a ramului frontal, relativ constantă (TAN - 2007).
Oricum, în cele mai multe cazuri se termină prin două ramuri terminale
(DAUMAN - 1989) în 94,6 % din cazuri, dar există şi posibilitate să se
termine printr-un singur ram ori prin trei.
RICBOURG (1973) a descris o bandă verticală, de circa 2 cm, axa-
tă pe conductul auditiv extern şi paralelă cu un plan frontal în care, obiş-
nuit putem găsi această arteră, care continuă direcţia trunchiului arterei
temporale superficiale, iniţial fiind situată aproape de limita anterioară a
bandei, apoi are un traiect concav spre în spate, pentru a se apropia de
limita ei posterioară. Acelaşi autor constată că acest ram poate lipsi, aspect
întâlnit în 2 cazuri din 50.
Pe tot traiectul său, artera temporală superficială dă ramuri per-
pendiculare spre derm, nivel până la care nu se mai bifurcă, traversând
„deşertul” hypodermic (RICBOURG - 1975).
Aceste ramuri descrise de CORMIA (1963) drept „arterele în can-
delabru, formează o bogată reţea anastomotică într-un plan situat la nive-
lul limitei dintre derm şi hipoderm.
Ramurile colaterale se distribuie de natură arborescentă la nivelul pi-
elii capului, prezentând numeroase anastomoze vasculare cu ramuri colate-
27
rale ale arterelor occipitală, auriculară posterioară, cu ramul frontal al arterei

temporale superficiale, precum şi cu ramul parietal de partea opusă.
De asemeni, există anastamoze importante cu ramuri din artera
maxilară internă prin fascia temporală profundă şi mai ales prin interme-
diul muşchiului temporal (CUTTING - 1984). Această conexiune este
realizată printr-o reţea bogată situată la circa 1,8 cm sub linia temporală
superioară, dar şi la nivelul acestei linii. Astfel, din muşchiul temporal se
pot crea lambouri cu flux retrograd, pe arterea temporală superficială, cu
baza la nivelul liniei temporale superficiale şi prin păstrarea fasciei tempo-
rale profunde (Chen, 1999).
I.6. VENA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ
După RICBOURG (1973), formarea reţelei venoase de la nivelul

regiunii temporoparietale este particulară, venulele alăturându-se la colec-
toarele de dimensiuni superioare în unghi drept, realizând o imagine de
„cedru libanez”.
În general, se consideră că sistemul venos prezintă mult mai multe
variaţii în comparaţie cu cel arterial (UPTON - 1996). De asemeni pot
exista şi variaţii importante şi între cele două regiuni temporo-parietale ale
aceluiaşi individ (PARK - 1999).
Dacă atât RICBOURG (1973) cât şi ABUL-HASSAN (1987) sunt
de acord că sistemul venos urmează, în general, traiectul sistemului arteri-
al, primul consideră ca venele sunt situate deasupra fasciei, cel de al doilea
le situează în structura fasciei. De asemenea, pot exista două vene satelite
care să însoţească artera temporală superficială (MOORE, 2006).
28
In fascie, vena este situată de obicei anterior de artera temporală su-

perficială; există însă şi situaţii în care distanţa poate fi şi de 6 cm (Wei, 2009).
La nivelul pediculului temporo-parietal, vena este situată posterior
de arteră, la o distanţă cuprinsă între 3 cm (RICBOURG, 1975) şi 0,8 cm
(STOCK, 1980). Intre arteră şi venă, în general, se găseşte nervul
auriculotemporal, deşi flexiunile pe care le face artera temporală superfici-
ală pot schimba, uneori, aceste raporturi.
Originea venei temporale superficiale este rezultatul unirii a trei
ramuri: zigomatico-frontal, parieto-frontal, parieto-occipital. Cele trei ra-
muri prezintă numeroase anastomoze, reprezentate fie prin arcade trans-
versale care le unesc între ele fie care ajung la ramurile contralaterale.
Există de asemenea anastomoze cu venele vecine, frontale şi
supraorbitare înainte, cu venele auriculare posterioare ori cu cele occipita-
le superficiale ori profunde.
În parenchimul parotidian, vena temporală superficială se uneşte
cu cu vena maxilară internă pentru a da naştere la vena jugulară externă
(ROUVIERE - 2002), care la acest nivel este denumită de TESTUT
(1948) drept trunchiul temporo-maxilar ori vena facială posterioară. Wei
(2009) consideră însă că vena temporală superficială se uneşte cu vena
maxilară internă pentru a forma vena retromaxilară care mai apoi drenea-
ză în vena jugulară externă.
In dreptul tragusului, ea are un diametru de circa 2,3 mm
(SANDRE - 1987).
Adesea, drenajul venos este realizat prin vena auriculară posterioa-
ră, prin cea occipitală ori diploică şi după unii autori doar în 66,7 % din
cazuri prin vena temporală superficială (PARK - 1999).
29
Ţinând cont de modalităţile de drenaj venos al sângelui din regiu-

nea temporală, SANDRE (1987) consideră că există trei tipuri de distribu-
ţie a sistemului venos (fig. nr. I.2.7):
 tipul I în care vena temporală superficială este dominantă, cea
auriculară posterioară fiind inexistentă ori de calibru redus şi re-
prezintă circa 70 % dintre cazuri, de regulă fiind şi bilateral,
 tipul II în care vena auriculară posterioară este cea dominantă,
cea temporală superficială având un calibru redus şi reprezintă
circa 20% dintre cazuri,
 tipul III în care drenajul este realizat în egală masură prin ambe-
le vene: cea temporală superficială precum şi prin cea auriculară
posterioară şi reprezintă circa 10 % dintre cazuri.
I.7. DRENAJUL LIMFATIC
Vasele limfatice ale pielii scalpului sunt localizate subdermic ori

subcutanat; la acest nivel nu există ganglioni limfatici
(MCCARTHY,1984).
Drenajul tegumentului scalpului este realizat în cercul ganglioniar
pericervical, o importanţă deosebită având-o ganglionii parotidieni pre-
cum şi cei mastoidieni.
Ganglionii parotidieni sunt împărţiţi de ROUVIERE (2002) în
supraaponevrotici, subaponevrotici şi intraparotidieni profunzi. Ei
dreneză tegumentul regiunilor temporală, frontală, parotidiană, de la nive-
lul rădăcinii nasului, dar şi pleoapele, mucoasa nazală, pavilionul urechii
precum şi urechea mijlocie.
Ganglionii mastoidieni dreneză pavilionul extern al urechii, con-
ductul auditiv extern precum şi tegumentul regiunii temporale.
30
I.8. RAMUL TEMPORAL AL NERVULUI FACIAL
Ramul temporal al nervului facial este situat la nivelul feţei pro-

funde a fasciei parotido-maseterine, fiind în acelaşi plan cu grăsimea
geniană, cu canalul Stenon, cu artera şi cu vena faciale (STUZIN, 1990).
De la acest nivel, din nervul facial se desprind filete nervoase ce traver-
sează fascia parotido-maseterină şi se distribuie musculaturii mimicii
(FREILINGER, 1987): frontal, corugator, procerus, orbicularis procerus.
O bună cunoaştere a anatomiei nervului facial este esenţială pentru
evitarea lezării lui, consecinţa fiind paralizia jumătăţii laterale a regiunii
frontale, consecinţele estetice fiind importante şi dificil de tratat (BAKER
- 1979).
MCCORMACK (1945) consideră că ramul temporal al nervului
facial care asigură inervaţia motorie a muşchiului frontal, porneşte de la
nivelul polului anterosuperior al glandei parotide şi merge în sus şi înainte
traversând oblic arcada zigomatică la un lat de deget posterior de apofiza
zigomatică a osului frontal. Este situat într-un plan imediat sub cel al fas-
ciei temporale superficiale, într-o atmosferă celulo-grăsoasă, la nivelul
tragusului, fiind în strâns contact cu pediculul vascular
(ROGACHEFSKY - 2001).
În general 2 până la 4 ramuri părăsesc glanda parotidă care, mer-
gând prin planul subaponevrotic spre partea profundă a fasciei temporale
superficiale, sunt protejate de condensări fibroase ce merg de la arcada
zigomatică spre faţa profundă a fasciei temporoparietale.
Aceste fibre nervoase urcă antero-superior până la nivelul ligamen-
tului temporal unde se ramifică în numeroase filete nervoase pentru muş-
chii frontali ori periorbitari oculari (MOSS - 2000)
31
Ramul frontal al nervului facial are o distribuţie diferită faţă de ce-

lelalte ramuri – după ce depăşeşte nivelul arcadei zigomatice, devine su-
perficial, fiind situat la nivelul feţei profunde a fasciei temporale superfici-
ale. Acest aspect este deosebit de important în cazul disecţiei lamboului
fascial temporoparietal, pentru că permite evitarea lezării nervului (de
CASTRO - 1973, SCHWEMBER - 1988). La nivelul arcadei zigomatice,
unde a părăsit fascia parotido-maseterină, este situat la circa 2 cm în afara
cantusului lateral al ochiului (LAI - 2000).
De asemeni, nervul facial este paralel (STUZIN - 1989) şi inferior
(ABUL HASSAN - 1987) de ramul frontal al arterei temporale superficia-
le care se constituie într-un reper foarte important (LEI - 2005).
Oricum, pentru evitarea lezării acestui ram nervos, Nayak (2003)
recomandă ca disecţia lamboului fascial să se facă astfel încât să nu co-
boare sub o linie ce uneşte tragusul cu cantusul extern al ochiului
omolateral iar Wei (2009) ca disecţia să nu fie efectuată sub nivelul ramu-
lui frontal al arterei temporale superficiale.
I.9. NERVUL AURICULO-TEMPORAL
Nervul auriculo-temporal are originea în ramul al treilea al nervului

trigemen (Wei, 2009). Se alătură pediculului vascular la nivelul arcadei zi-
gomatice unde se plasează posterior de arteră GRAY (1989). Însoţeşte
artera şi vena temporală superficială până la aproximativ 1,5 cm de helix
(ABUL HASSAN, 1986), realizând inervaţia senzitivă a pielii scalpului.
Pentru conservarea lui şi folosirea unui lambou senzorial, este ne-
cesar ca în disecţia pediculului să se păstreze minim 0,5 cm de o parte şi
de cealaltă a pediculului vascular (KIM, 2001)
32
II. LAMBOUL TEMPOROPARIETAL
II.1. Indicaţii de utilizare
Utilizarea lambourilor bazate pe fascia temporală superficială nu

este de dată recentă.
Astfel, DUNHAM (1893) a utilizat pentru prima dată un lambou
axial cu pediculul vascular pe artera temporală superficială pentru recon-
strucţia unui defect genian. A realizat această tehnică în 2 timpi, în al doi-
lea timp fiind disecate vasele temporale superficiale din pedicul, după care
au fost introduse, printr-o incizie cutanată, sub tegument.
MONKS (1898), reconstruieşte defecte palpebrale inferioare (ce
interesează toată grosimea) consecutive rezecţiei unor tumori maligne,
ESSER (1919) introduce termenul de „lambou insular” pentru acest tip
de lambouri şi le utilizează în reconstrucţiile palpebrale (ÖZDEMIR -
2002). BYRD (1980) foloseşte în acelaşi scop lambourile fasciale
temporoparietale.
Prima utilizare a lamboului compozit temporoparietal cu os
calvarian a fost prezentată de MULLER în 1898 care l-a utilizat pentru
realizarea unor reconstrucţii locoregionale (PARBISCAR - 2002).
Folosirea lamboului bazat pe artera temporală superficială a fost
practic „uitată” (DUFOURMENTEL - 1958 utilizează un lambou fascial
pentru reconstrucţia urechii externe iar MCGREGOR în 1963 raportează
utilizarea lui pentru recosntrucţia unor defecte faringiene, înlocuind în
33
cazuri selecţionate lamboul musculocutanat de mare pectoral) vreme de

mai bine de jumătate de secol până în anul 1976 când FOX şi
EDGERTON au descris utilizarea de lambouri fasciale de la nivelul regi-
unii temporoparietale pe care le-au utilizat pentru reconstrucţia unor de-
fecte auriculare. Lambourile au fost de fapt de tip compozit, în compo-
nenţa lor intrând şi muşchiul temporal. Un an mai târziu, TEGMEIER
(1977) raporta folosirea lamboului fascial temporoparietal pentru acoperi-
rea grefei cartilaginoase utilizate pentru reconstrucţiile auriculare.
Aceste reconstrucţii auriculare pot varia de la acoperirea cartilajul
auricular expus în urma arsurilor de la acest nivel (COTLAR - 1983) şi
până la reconstrucţii complexe, secundare, cu grefă cartilaginoasă, în con-
diţiile în care tegumentul înconjurător prezintă cicatrici numeroase dato-
rate intervenţiilor chirurgicale anterioare (BRENT - 1983).
După ce a fost popularizat intens de BRENT (1983, 1985), calită-
ţile deosebite ale lamboului au fost recunoscute iar aria de utilizare s-a lăr-
git considerabil.
Deşi plastia defectelor intraorale reprezintă domeniu important de
utilizare a lambourilor fasciale, cu toate acestea, este surprinzător de puţin
exploatată în practica curentă. Situsurile în care poate fi utilizat acest
lambou sunt date de arcul lui de rotaţie (Fig. II.1). Conform acestui arc
pereţii laterali ai cavităţii orale, incluzând şi trigonul retromolar şi la care
se adaugă şi peretele lateral al orofaringelui sunt indicaţiile de elecţie. De
asemeni, Lkah (2010) consideră că defecte care pot interesa întregul plan-
şeu bucal lateral pot fi acoperite cu fascia temporală superficială.
GODFREY (1993) raportează închiderea cu succes a unei comu-
nicări orosinusale .
34
Fig. II.1. Arc de rotaţie a lambourilor fasciale temporoparietale superficiale
Lamboul este subţire, flexibil, şi bogat vascularizat, având astfel ca-

lităţi excepţionale pentru umplerea unor defecte, prin pliere, un exemplu
în acest sens fiind utilizarea după parotidectomii. În plus, structura fibroa-
să face ca în timp să nu sufere variaţii dimensionale, rezultatele recon-
strucţiei fiind în consecinţă stabile în timp CESTELEYN (2002).
35
Astfel, SULTAN (1995) şi CESTELEYN (1991) le utilizează atât

pentru umplerea defectului postoperator dar mai ales, profilactic, pentru
evitarea sindromului Frey. RUBINSTEIN (1999) îl recomandă şi pentru
tratamentul acestui sindrom invalidant, în situaţia în care a apărut după
realizarea unei parotidectomii. Mai ales dacă este folosit pentru tratamen-
tul sindromului gustativo-sudoripar, bogata vascularizaţie a lamboului di-
minuează semnificativ riscul de necroză a tegumentului regiunii parotidie-
ne – tegument a cărui vitalitate a scăzut după prima intervenţie chirurgica-
lă prin fenomenele de cicatrizare.
Buna vascularizaţie îl recomandă, de asemenea, ca port – grefă. Ast-
fel, poate fi utilizat pentru acoperirea suprafeţelor ososase deperiostate, ca
de exemplu cavitatea orbitară ori arcada zigomatică (LAI, 2000).
O indicaţie interesantă ca portgrefă o reprezintă reconstrucţia pal-
pebrală, prin folosirea unui „sandwich” constituit din trei straturi: în exte-
rior - grefă cutanată, la mijloc - fascia şi un al treilea, intern, în contact cu
corneea - reprezentat de o grefă mucozală, recoltată de la nivel jugal.
Prin utilizarea acestor lambouri MILLARD (1984) a propus mode-
larea sulcusului supratarsal iar AVELAR (1981) a corectat modificări de
volum de la nivelul regiunilor geniene ori ale regiunii frontale la pacienţi
cu diformităţi cranio-maxilo-faciale.
Arcul de rotaţie, grosimea redusă recomandă, de asemeni utilizarea
lamboului pentru reconstrucţia pleoapelor superioare ori a celor inferioare
BYRD (1980), dar şi în închiderea perforaţiilor de sept nazal
(DELAERE, 1990).
36
De asemeni acest lambou poate fi util fie pentru plastia defectelor

de la nivelul bazei craniului, fie a celor consecutive ablaţiei unor formaţi-
uni tumorale sau a celor posttraumatice.
Una dintre tehnicile care apelează la fascia temporo-parietală este
cea care o include ca material de interpoziţie intre noile suprafeţe articula-
re rezultate în urma tratamentului anchilozei temporomandibulare. Unii
autori utilizează doar fascia (KARASU, 2005), iar alţii o asociază muş-
chiului temporal, în special la anchilozele temporomandibulare recidivate
(SU-KWAN, 2001)
FABRIZIO (2000) a utilizat un lambou fasciocutanat insular
temporoparietal insular pentru închiderea unei fistule faringocutanate
consecutive unui carcinom scuamocelular laringian tratat prin radiotera-
pie, chimioterapie, chirurgie. Metoda a constituit o soluţie excelentă, de-
oarece condiţiile locale făceau dificilă utilizarea lambourilor regionale iar
starea generală impunea o intervenţie chirurgicală de amploare şi durată
reduse.
Caracteristicile tegumentului au făcut din lamboul insular una din-
tre alegerile cele mai importante în cazul plastiei defectelor e la nivelul
comisurii orale, în special a celor de la bărbaţi, datorită prezenţei pilozită-
ţii. Această pilozitate reprezintă un avantaj în cazul în care este necesară
refacerea a tegumentului regiunilor geniene la bărbat dar şi arcadelor
sprîncenare.
Plastia unor defecte ale tegumentului cu păr la bărbat, în anumite
cazuri, este aproape imposibilă fără un lambou fasciocutanat în doi timpi
la pacienţii cu teren multioperat, la care nu este posibilă crearea unor tu-
neluri prin care să fie trecute, eventual, lambouri fasciocutanate insulare.
37
Fascia temporoparietală poate servi şi pentru transportul osului

parietal, care să fie recoltat de deasupra liniei temporale. Acest os este
unul de membrană şi va avea o resorbţie redusă atunci când este utilizat
ca grefă pentru plastia unor defecte osoase. Fidelitatea şi stabilitatea re-
construcţiilor creşte şi este mult mai stabilă în timp atunci când este utili-
zat un lambou osteofascial temporoparietal. Reconstrucţia defectelor
osoase maxilare poate fi astfel realizată cu ajutorul acestor lambouri. Într-
o mai mică masură pot fi refăcute şi defecte osoase mandibulare, grosi-
mea redusă a osului făcând mai riscantă metoda (CASANOVA, 2006).
O mare deschidere a furnizat-o SMITH (1980) care a demonstrat
practic posibilitatea utilizării lor ca lambouri liber transferate. Astfel că a
fost extinsă indicaţia de utilizare.
Vascularizaţia constantă anatomic, cu artera şi vena situate în ace-
laşi plan, permite realizarea unei disecţii confortabile (BRENT - 1985,
UPTON - 1986) şi utilizarea lambourilor fasciale temporoparietale liber
transferate, deosebit de utile pentru reconstrucţia unor defecte situate pe
faţa dorsală a mâinii ori piciorului (SMITH - 1980, WOODS - 1995).
CHOWDARY (1990) utilizează aceeaşi tehnică pentru plastia unor
defecte postcombustionale oriunde pe suprafaţa corpului, considerând că
prezintă calităţi excepţionale care fac ca riscul unor intervenţii de lungă
durată, ca cele de transfer liber să fie justificate la pacienţi taraţi, cum sunt
cei cu arsuri pe suprafeţe întinse ale corpului; lamboul fasciocutanat mus-
cular liber transferat poate fi utilizat pentru refacerea pilozităţii în anumite
regiuni, o menţiune specială fiind regiunea pubiană.
Nu în ultimul rând, în situaţia în care de partea homolaterală a de-
fectului vascularizaţia regiunii temporale a fost compromisă ori când su-
38
prafaţa unui singur lambou nu este suficientă, putem apela la regiunea

temporală opusă de unde să transferăm liber un alt lambou fascial.
O dublare a suprafeţei reconstruite poate fi obţinută cu un lambou
fascial pediculat şi cu unul liber transferat de pe partea contralaterală.
Studiile efectuate prin disecţie pe cadavru de HASSAN (1986) au
arătat că dimensiunile maxime (teoretice) ale lamboului fascial temporal
superficial ce poate fi utilizat sunt de 14 x 12 cm, iar BRENT (1983,
1985) consideră că poate fi recoltată o suprafaţă de 14 x 17cm. In schimb
CHUNG (2002) nu a găsit disponibile, în situaţia în care sunt recoltate
endoscopic, decât lambouri cu dimensiuni maxime de 10 x 6 cm.
Dacă UPTON (1994) a utilizat lambouri a căror dimensiune ma-
ximă a fost de 11x14 cm, FRANCISCO (1998) consideră că disponibile
ar fi o lungime maximă a lamboului de 12 cm precum şi o lăţime maxime
de 17 cm iar CHENEY (1993) de 14 cm şi respectiv de 17 cm.
Prin utilizarea tehnicilor de expansiune tisulară, suprafaţa utilă a
lamboului poate fi extinsă (PARK, 2006) şi permite recoltarea din regiuni
cicatriceale, pe care s-a intervenit de mai multe ori.
In reconstrucţia defectelor osoase de la nivelul etajului mijlociu al
feţei şi de la nivelul orbitelor, există şi posibilitatea utilizării de grefă osoa-
să de os calvarian. Pentru a diminua resorbţia osoasă şi mai ales şansele de
exteriorizare a acestor grefe osoase există şi posibilitatea utilizării de
lambouri fasciale temporoparietale pentru acoperirea osului.
Buna vascularizaţie a acestor lambouri permite, pe de o parte, ira-
dierea postoperatorie dar şi reconstrucţia pe teren iradiat, fără pierderea
ori exteriorizarea grefelor osoase (DUCIC, 2005). Aceeaşi opinie o are şi
POLLICE (1998) care acoperă orice grefă de os parietal, utilizat pentru
39
defecte de la nivelul etajului mijlociu, cu lambouri fasciale

temporoparietale. Există şi alte soluţii de acoperire a grefelor osoase cu
lambouri bine vascularizate, cea reprezentată de lambourile fasciale
temporoparietal ele reprezentând o soluţie ideală, datorită proximităţii fa-
ţă de defect, a faptului că sunt subţiri, pliabile, excelent vascularizate şi că
pot avea o suprafaţă importantă (SMITH, 2004).
LEE (1999) consideră că pentru reconstrucţia conturului orbitar
ideală este utilizarea lambourilor pediculate osteofasciale axate pe vasele
temporale superficiale, cu includerea osului calvarian. In afara bunei vas-
cularizaţii, un alt avantaj important îl constituie curbura oalelor parietale,
optimă pentru reconstrucţia defectelor osoase menţionate.
O altă posibilitate de utilizare a lambourilor fasciale este de acope-
rire a unor defecte de la nivelul regiunii frontale, defecte la care a fost ex-
pus osul. Deoarece utilizarea grefelor de piele liberă despicată nu este po-
sibilă în aceste condiţii iar rotarea unor lambouri de vecinătate nu condu-
ce la rezultate estetice convenabile, o soluţie o reprezintă fascia
temporoparietală pe care să fie aplicată grefa de piele liberă despicată
(TAN, 2007).
II.2. AVANTAJE
O parte din avantajele acestui lambou sunt date de originea embri-

onară a fasciei temporoparietale, din muşchii pieloşi ai capului. Este, ast-
fel, conservată, pe de o parte reţeaua vasculară importantă caracteristică
ţesuturilor musculare iar, pe de altă parte, ţesutul fibros rezidual îi conferă
o mare plasticitate.
Este un lambou uşor accesibil.
40
Are o reţea vasculară arterială extrem de bogată, cu anastomoze ar-

teriale de calibru mare. In acelaşi timp, anatomia pediculului vascular este
relativ puţin variabilă, uşor predictibilă. Pentru a putea evita surprizele
intraoperatorii, în toate cazurile trebuie efectuată preoperator depistarea
traiectului arterelor.
Există mai multe posibilităţi de a utiliza lambourile temporo-
parietale, fiecare cu indicaţiile ori contraindicaţiile ei.
Cel mai folosit lambou, din care altfel derivă şi celelalte este cel
fascial. Fascia temporoparietală asigură o vascularizaţie suficientă pentru a
putea fi recoltată împreună cu un fragment cutanat, putând fi recoltate
lambouri fasciocutanate insulare ori pediculate, acestea din urmă într-un
timp ori în doi timpi operatori. De asemeni, poate fi recoltată ca lambou
osteofascial existând posibilitatea de a include şi os parietal cu formă şi
dimensiuni diferite.
Lamboul fascial:
 este subţire însă rezistent;
 grosimea redusă favorizează depistarea precoce a recidivelor
(ELLIS - 1991);
 pe de altă parte această grosime face ca postoperator să nu apa-
ră o depresiune în regiunea temporală, cum apare în cazul în ca-
re este recoltat un lambou din muşchiul temporal
(RUBINSTEIN - 1999);
 plasticitatea acestui lambou face ca el să se muleze pe suprafeţe
complexe; din acest motiv, reprezintă una dintre metodele favo-
rite pentru reconstrucţia urechii, în special pe teren cicatriceal,
în care au existat mai multe tentative anterioare de reconstruc-
41
ţie. WHITE a sesizat încă din 1956 acest avantaj şi, cu ajutorul
lambourilor fasciocutanate, în 3 etape a realizat reconstrucţia
urechii; EROL propune în 1981 utilizarea lamboului
fasciocutanat insular. FOX (1976) rafinează tehnica şi propune
utilizarea doar a fasciei temporoparietale, acoperită de grefă de
piele liberă despicată;
 o altă suprafaţă complexă pentru care lamboul pare să reprezin-
te indicaţia ideală, chiar şi în cazul iradierii preoperatorii este ca-
vitatea orbitară, în situaţia în care nu există pierderi de substanţă
în volum (LAI, 2000);
 Această fascie este suficient de bine vascularizată încât să poată
fi utilizată pentru acoperirea unei grefe cartilaginoase pentru
modelarea urechii (COTLAR - 1983), indiferent de originea
acesteia (concha, coastă ori sept nazal) (PARK - 1997) ori chiar
a materialelor sintetice: polietilena poroasă (OZTURK - 2006);
 Din acelaşi motiv, O’SULLIVAN (1998) consideră că este de
un real folos în cazul în care este utilizată odată cu grefele ner-
voase, stimulând regenerarea nervoasă şi refacerea tecii de mie-
lină;
 poate umple defecte în volum; acestă din urmă calitate este cu
atât mai importantă cu cât structura lui fibroasă face ca, în ca-
drul procesului de cicatrizare dimensiunile lui să nu varieze
semnificativ;
 astfel, COWEN (1995) propune umplerea defectelor de la nive-
lul sulcusului orbitar superior în cazul pacienţilor anoftalmici ori
a celor enoftalmici;
42
 bogata vascularizaţie a lamboului fascial îl face indicat pentru

acoperirea grefelor de os în cazurile de reconstrucţie a maxilare-
lor (POLLICE - 1998). Suportul vascular este suficient pentru
protejarea acestor grefe şi în cazul radioterapiei postoperatorii
ori preoperatorii, în aceste situaţii DUCIC (2005) neînregis-
trând nici o complicaţie, eliminare ori de resorbţie a grefonului
osos. Din acelaşi motiv nu sunt contraindicate reconstrucţiile
realizate pe teren iradiat - caracterizat prin diminuarea vasculari-
zaţiei, cu fibroze ale părţilor moi ori ale osului, chiar cu prezen-
ţa unor necroze locale (NELIGAN - 1996);
 arcul de rotaţie al acestui lambou este excelent, putând atinge
practic orice parte a feţei (DELGOVE - 1991, OLSON - 2002),
LAI (2000) considerând că lamboul rezistă practic la orice rota-
ţie (fig. II.1.1.);
 există posibilitatea recoltării unui lambou dublu, cu un singur
pedicul: artera temporală mijlocie, ram din artera temporală su-
perficială irigă muşchiul temporal, facând astfel posibilă chiar şi
recoltarea unor lambouri liber transferate duble care să includă
atât fascia temporală superficială cât şi muşchiul rescpectiv
(HING - 1988);
 este situat în accelaşi câmp operator cu defectul ce urmează a fi
reconstituit; nu este astfel necesar un al doilea cîmp operator.
Pe de altă parte, recoltarea lamboului după crearea defectului
este un alt avantaj deoarece poate fi cunoscut exact necesarul
pentru reconstrucţie;
43
 în cazul în care lamboul este transferat liber pentru plastia unor

defecte de la nivelul extremităţilor, poate fi recoltat de o a doua
echipă operatorie, cu scurtarea duratei intervenţiei chirurgicale
(Wei, 2009);
 reprezintă o suprafaţă bună de glisare pentru tendoane atunci
când este folosit la nivelul membrelor;
 În cursul vindecării modificarea dimensiunilor lamboului este
minimală. URGULU (2004) consideră că gradul mediu de re-
tracţie al unui lambou fascial este de circa 18%. Alţi autori însă
preferă utilizarea lambourilor fasciocutanate radiale (NAYAK -
2004) care ar avea un grad de contracţie inferior celor fasciale
temporoparietale care trebuie utilizate doar în situaţia în care
lamboul radial liber transferat nu poate fi folosit. Rezultatele
funcţionale bune şi foarte bune obţinute în statistica noastră,
susţin însă faptul că dimensiunile lamboului se reduc foarte pu-
ţin în cursul transformării în mucoasă, în cavitatea orală.
Lamboul fasciocutanat insular are marele avantaj de a permite o
reconstrucţie într-un singur timp în acelaşi timp. De asemeni, proprietăţile
fasciei temporale care căptuşeşte faţa internă a lamboului permite recon-
strucţia comisurii orale într-un singur timp, acelaşi lambou, fară a fi pliat,
putând reconstrui în acelaşi timp şi tegumentul şi mucoasa orală. In acest
fel este limitat traumatismul la nivelul regiunii donatoare, fără a fi înrăută-
ţit în vreun fel rezultatul funcţional postoperator.
Buna vascularizaţie şi osul de natură membranoasă de la nivelul
calvariei face ca resorbţia osoasă postoperatorie să fie minimă, fiind per-
mise rezultate postoperatorii de mare acurateţe şi mare stabilitate în timp,
44
aspect deosebit de important în cazul reconstrucţiilor contururilor osoase

de la nivel maxilar şi chiar mandibular.
II.3. DEZAVANTAJE
Lamboul fascial temporoparietal este un lambou fiabil, versatil, ca-

re prezintă numeroase avantaje. Cu toate aceastea, există şi o serie de dez-
avantaje de care trebuie să se ţină cont, atunci când se hotărăşte planul de
reconstrucţie a unui defect postoperator.
 Este disponibilă o suprafaţă relativ redusă de ţesut, ceea ce limi-
tează indicaţiile doar la defectele de dimensiuni relativ mici – 12
x 14 cm (Wei, 2009);
 Chiar dacă disecţia a fost făcută foarte precaut şi nu apare calvi-
ţia cicatriceală a regiunii donatoare, totuşi este posibil ca densi-
tatea firelor de păr sa scadă, la fel şi grosimea lor (PARK -
1999), acelaşi aspect fiind sesizat şi la unele dintre cazurile noas-
tre (fig. II.2);
 Unul dintre marile dezavantaje ale acestui lambou îl constituie
faptul că este recoltat din acelaşi câmp operator cu defectul ce
urmează a fi reconstruit. Dezavatajul este reprezentat de faptul
că nu poate fi realizată recoltarea lui de către o a doua echipă
operatorie, tactică care să permită o diminuare a duratei inter-
venţiei chirurgicale;
 Riscul de lezare a ramului temporal al nervului frontal, conse-
cinţa fiind paralizia regiunii frontale laterale, consecinţele esteti-
ce fiind importante şi dificil de tratat (BAKER - 1979). Buna
cunoaştere a anatomiei locale, caracteristică chirurgului oro-
45
maxilo-facial coroborată cu o disecţie meticuloasă evită, de obi-

cei, această complicaţie postoperatorie (NAYAK - 2004);
Fig. II.2. Diminuarea densităţii firelor de păr la nivelul zonei donatoare
 Posibilitatea de a ligatura vasele temporale superficiale în cursul

parotidectomiei limitează utilizarea lamboului fascial pentru di-
minuarea şanselor de apariţie a sindromului Frey
(RUBINSTEIN - 1999). În consecinţă, este necesară o evaluare
preoperatorie minuţioasă, înainte de a se lua decizia de utilizare
a acestei tehnici (CESTELEYN - 2002);
46
 Nu poate fi utilizat în situaţiile în care există o adenopatie meta-

statică ori o formaţiune tumorală care fac necesar sacrificiul ar-
terei carotide externe (ZANARET - 1989);
 Necesită o incizie largă pentru recoltare (OLSON - 2002);
 În cazul recoltării lambourilor fasciocutanate adesea rămâne o
alopecie cicatriceală cu dimensiuni variabile în funcţie de defec-
tul de reconstruit;
 Grosimea osului recoltat de la nivel calvarian nu poate fi tot-
deauna controlată astfel încât pot fi recoltate ambele diploe, cu
riscurile consecutive: hemoragie, perforarea meningelui cu me-
ningită consecutivă iar la distanţă persistenţa unui defect osos la
nivelul calvariei, unde un traumatism minim poate afecta funcţia
cerebrală.
I.4. TEHNICA RECOLTĂRII
In decizia de a utiliza lamboul fascial temporoparietal trebuie ţinut

cont de existenţa adenopatiilor laterocervicale. In cazul în care dimensiu-
nea ori localizarea acestora face posibilă invazia arterei carotide externe,
trebuie evitată utilizarea lamboului sus-menţionat.
Pentru excluderea invaziei arteriale, în general este suficientă o sim-
plă ecografie cervicală. In alte situaţii însă, nici examenul computer-
tomografic nu este suficient, fiind necesar să se apeleze la rezonanţa mag-
netică nucleară, care furnizează informaţii esenţiale în privinţa statusul pe-
retelui vascular (COSTAN - 2007). Oricum, palpator poate fi pus în evi-
denţă pulsul arterial astfel încât încă de la examinarea pacientului să poată fi
aleasă corect tehnica de reconstrucţie, absenţa pulsului la artera temporală
47
superficială deasupra arcadei zigomatice reprezentând o contraindicaţie de

utilizare a lambourilor frontale ori a celor temporoparietale.
Un alt element de care trebuie să se ţină cont este integritatea ţesu-
turilor de la nivelul regiunii temporoparietale vizate. Existenţa unor cica-
trici poate afecta calitatea vascularizaţiei, fiind în consecinţă compromisă
utilizarea ţesuturilor implicate.
Primul pas în recoltarea lambourilor temporoparietale o constituie
determinarea preoperatorie a traiectului vaselor temporale superioare,
urmată de trasarea lui şi, eventual de stabilirea localizării şi formei insulei
cutanate / paletei osoase ori chiar a tegumentului ce va fi recoltat, în
funcţie de necesităţile terapeutice.
Această evaluare preoperatorie este realizată, de preferinţă cu aju-
torul unui ecograf Doppler de tip liniar (FABRIZIO - 2000,
ROGACHEFSKY - 2001).
Palparea manuală constituie o metodă fidelă de determinare a tra-
iectului vascular, atunci când dispozitivul menţionat lipseşte. Această teh-
nică a fost folosită de mai mulţi autori (BAUDET - 1974, HARII - 1974).
În cazul traiectului arterial manevra este relativ facilă până la un nivel va-
riabil, în funcţie de dimensiunea arterei şi de cantitatea de ţesut adipos
prezentă local.
CARIOU (1994) utilizează examenul eco-doppler doar în situaţia
în care artera carotidă externă este deja ligaturată ori la nivelul scalpului
există cicatrici. Altfel, consideră că palparea digitală este suficientă.
Reţeaua venoasă poate fi evidenţiată prin două metode: palparea
digitală a pedicului vascular în partea inferioară ori plasarea unui garou
circular deasupra urechilor. Metoda a fost descrisă de
48
DUFOURMENTEL în 1959 şi este foarte utilă, putând fi utilizată la cei

mai mulţi dintre pacienţi (fig. II.3.).
Aceste metode de depistare a vaselor temporale superficiale, deşi
simple, s-au dovedit a fi foarte eficace, deoarece au permis, în general evita-
rea surprizelor neplăcute la pacienţii la care a fost utilizată (fig. II.4.).
Artera temporală superficială poate fi palpată cu uşurinţă până la ni-
velul liniei temporale. Deşi aparent paradoxal, având în vedere planul dur
subjacent reprezentat de osul calvarian, deasupra acestui reper arterele post
fi urmărite mai dificil datorită, diametrului mai redus, în general sub 1 mm.
Fig. II.3. După palparea digitală şi utilizarea garoului, trasarea traiectului vascular
49
Fig. II.4. Trasarea preoperatorie a traiectului arterial
Oricum, preoperator trebuie trasate pe tegumentul scalpului atât

traseele vasculare cât şi, eventual, forma şi conturul paletei cutanate ori a
celei osoase. Desenul traseului vascular poate fi foarte important în cazul
în care sunt recoltate lambouri osteofasciale deoarece permite chiar şi re-
coltarea a două palete osoase, pe cîte unul dintre cele două ramuri prin
care, adesea, se termină artera temporală superficială. Aceste lambouri
”himerice” pot fi deosebit de utile în cazul reconstrucţiei unor defecte
complexe de la nivelul maxilarului superior (fig. II.5.).
Deşi LAI (2000) nu consideră necesară raderea pacienţilor pe te-
gumentul scalpului, variaţiile anatomice relativ frecvente la acest nivel fac
totuşi necesar un bun reperaj al distribuţiei vasculare, pentru a avea o
imagine precisă a orientării şi lungimii pediculului vascular şi a nu utiliza
tehnica în situaţia în care lungimea acestuia nu este suficientă pentru a fi
evitate tensiunile la nivelul lamboului.
50
Fig. II.5. Corespondenţa intraoperatorie a traseului arterei temporale superioare cu

cel trasat preoperator (cele două săgeţi groase (fig. II.4.2.); se observa şi traseul ramu-
lui frontal (săgeata subţire)
In funcţie de tipul lamboului utilizat, există două abordări diferite

de disecţie a lambourilor axate pe artera temporală superficială.
Cea mai simplă este recoltarea lambourilor pediculate
fasciocutanat temporoparietale.
Se începe cu o incizie verticală preauriculară; disecţia fiind realizată
deasupra arcadei zigomatice, unde se coboară imediat sub fascia tempora-
lă superficală care se disecă cu atenţie de pe fascia temporală profundă.
După ce se pune în evidenţă artera temporală superficială, se ridică
51
lamboul fasciocutanat ţinându-se cont de desenul cutanat dar mai ales

contactul vizual direct cu vasele temporale superficiale, în funcţie de ne-
cesităţile reconstructive, eventual cu recoltarea unui fragment de os
calvarian.
O menţiune specială trebuie făcută în legătură cu lungimea pedicu-
lului. Dacă necesităţile reconstructive nu solicită o lungime prea mare,
atunci este bine ca pediculul să fie recoltat de la circa 2 cm de arcada zigo-
matică. Aceşti 2 cm pot fi folosiţi cu preţul ligaturării şi secţionării ramului
frontal al arterei temporale superficiale. Există situaţii în care prezervarea
acestui ax vascular este importantă deoarece păstrează o rezervă – lamboul
frontal standard pentru o eventuală reintervenţie necesară adesea la pacien-
ţii cu leziuni multiple ale tegumentului facial. Un alt aspect care nu trebuie
neglijat atunci cînd este necesară o lungime crescută a pediculului vascular
este posibilitatea de a leza ramul superior al nervului facial care se găseşte în
1/3 inferioară a regiunii temporale, într-un ţesut areolar.
Atunci când se utilizează un lambou la care în pedicul intră doar
fascia temporală superficială şi vasele temporale, tehnica de recoltare este
semnificativ mai dificilă.
Disecţia trebuie începută în toate cazurile la nivelul treimii inferi-
oare a regiunii temporale. Incizia este de acelaşi tip ca şi la liftingul facial,
pentru a limita consecinţele estetice. Această abordare prezintă mai multe
avantaje:
La acest nivel există un plan natural de clivaj între fascia temporală
superficială şi tegumentul suprajacent şi în consecinţă:
- Este permisă identificarea relativ facilă a vaselor principale din
compoziţia lamboului, în acest mod fiind evitată lezarea lor;
52
- Este uşurată urmărirea traiectului vaselor celor mai importante

din structura lamboului, deoarece este preferabilă, atunci cînd
particularităţile anatomice permit, utilizarea fie a porţiunii din
fascie nutrită de aceste vase, fie plasarea insulei tegumentare ori
a celei osoase în aceeaşi porţiune a fasciei.
Unul dintre marile avantaje ale utilizării acestui abord este posibili-
tatea de a identifica o eventuală variaţie anatomică. Astfel, în cazul în care
drenajul venos al regiunii temporale este realizat prin intermediul venei
auriculare posterioare, vena temporală superficială fiind absentă, atunci va
trebuie să realizăm şi o disecţie retroauriculară pentru descoperirea şi di-
secţia venei auriculare posterioare (SANDRE - 1987).
Această posibilitate, care permite păstrarea vitalităţii lamboului, are
un mare dezavantaj: măreşte semnificativ lăţimea pediculului, ceea ce di-
minuează arcul de rotaţie al lamboului. Variaţia anatomică este destul de
rară iar un examen clinic ori doppler preoperator riguros, permite evitarea
surprizelor intraoperatorii.
Pe de altă parte, pentru evitarea lezării ramului temporal al nervu-
lui facial, limita inferioară a lamboului a fost astfel aleasă încît să fie situată
întotdeauna deasupra unei linii între tragus şi cantusul orbitar extern.
Aceeaşi opinie o are şi NAYAK (2004) iar ABUL-HASSAN (1986) şi
ELLIS (1991) care arată ca lezarea nervului facial poate fi uşor evitată da-
că disecţia se opreşte la o distanţă de 2 cm de arcada zigomatică.
LAI (2000), din aceleaşi motive, preferă să termine disecţia la nive-
lul limitei dintre pielea glabră şi cea cu păr.
O disecţie atentă şi o respectare a reperelor anatomice va evita le-
zarea definitivă a nervului facial. În cazul în care apar contuzii la acest ni-
vel, acestea permit o refacere cvasinormală a funcţiilor nervoase.
53
De la nivel pretragian, clasic, pentru lambourile fasciale linia de in-

cizie este în forma literei ”T”, ori în „Y” (AHMET, 1999). O altă variantă
este cea în formă de „S” italic (BISWAS, 2001).
Am preferat să efectuăm incizia cutanată de la nivelul scalpului în
forma literei „J” invers. Acest tip de incizie a tegumentului şi de disecţie a
tegumentului de pe fascie nu l-am mai întâlnit în nici una dintre lucrările
publicate la care am avut acces.
De la nivelul 1/3 inferioare a regiunii temporale, incizia vine oblic
spre posterior urcând apoi spre linia mediană, cu care devine paralelă la o
distanţă variabilă în funcţie de necesităţile de lungime ale lamboului.
Această incizie permite, pe de o parte, obţinerea abord mai sigur
spre pedicului vascular, cu diminuarea riscului de lezare a acestuia; pe de
altă parte, considerăm că în acest mod putem disimula mai uşor cicatricea
în cazul pacienţilor care prezintă alopecie.
Marea dificultate a recoltării acestui lambou este reprezentată de
faptul că nu există un plan natural de separaţie între tegument şi fascia
subjacentă. Disecţia va fi realizată la nivelul hipodermului. Exită două as-
pecte de care este obligatoriu să se ţină cont:
- un plan de disecţie plasat prea superficial va leza bulbul firelor
de păr. Acest incident va fi urmat de apariţia alopeciei la nivelul
zonei donatoare. De asemeni pot apare perforaţii la nivelul te-
gumentului, incident totuşi puţin important din punct de vedere
al consecinţelor postoperatorii.
- un plan de disecţie prea profund riscă să lezeze vascularizaţia
lamboului. Cele mai expuse lezării sunt venele deoarece sunt
plasate deasupra planului arterial pe de o parte, iar pe de altă
54
parte deoarece au diametrul ceva mai mare comparativ cu al ar-

terei corespunzătoare şi un perete cu rezistenţă mai mică (Fig.
II.6.). Cu cât vasele lezate sunt mai aproape de arcada zigomati-
că, cu atât va fi compromisă vascularizaţia dintr-o zonă mai ma-
re a lamboului, eventual din întregul lambou.
NAYAK (2004) consideră că pentru a fi siguri de faptul că bulbii
firelor de păr nu au fost afectaţi, este esenţial ca la nivelul dermului să ră-
mână o cantitate de grăsime. Astfel, şansele de apariţie a alopeciei cicatri-
ceale postoperatorii pot fi minimizate.
Fig. II.6. Plasarea superficială a venelor temporale superficiale
55
Pentru a scădea posibilitatea de apariţie a complicaţiilor din timpul

disecţiei feţei superficiale a lamboului a OZTURK (2006) utilizează lupele
operatorii considerând că folosirea lor permite o disecţie mai uşoară, cu
scăderea riscului de lezare a vascularizaţiei în condiţiile păstrării întregului
hipoderm pe tegument, ceea ce permite obţinerea de rezultate estetice
postoperatorii optime la nivelul zonei donatoare. Nu am considerat, to-
tuşi, necesară utilizarea acestor dispozitive, rezultatele postoperatorii în
privinţa supravieţuirii lamboului şi a cicatricilor de la nivelul scalpului fi-
ind asemănătoare.
Îmbunătăţiri ale tehnicii de recoltare sunt promise de tehnicile de
recoltare endoscopică. MOHAMAD (1998) TAKUSHIMA (2000),
JACKSON (2002), au descris această posibilitate, care poate avea două
avantaje majore: mărirea câmpului operator prin dispozitivele optice ar
permite o disecţie mai precisă şi ar evita lezarea vascularizaţiei ori a bulbi-
lor firelor de păr.
Aceasta ar permite, după un antrenament corespunzător, efectua-
rea unei disecţii mai rapide şi mai precise, în condiţiile diminuării trauma-
tismului operator şi a unor cicatrici la nivelul zonei donatoare mult dimi-
nuate.
Posibilitatea de a recolta o suprafaţă mai mică, de până la
10 x 6 cm., necesitatea unei aparaturi scumpe şi care necesită un antrena-
ment special şi, nu în ultimul rând, durata mai mare a intervenţiilor chi-
rurgicale au făcut ca recoltarea endoscopică să nu aibă o răspândire largă
până în acest moment.
În utilizarea tehnicilor de endoscopie, un mare avantaj îl are chi-
rurgul ORL care are antrenament în utilizarea endoscopiei, deţine echi-
56
pamentul, dispozitive suplimentare utilizate fiind relativ puţin costisitoare

şi nu în ultimul rând, lamboul prezintă numeroase indicaţii de utilizare
specifice.
In cursul recoltării pot apare incidente legate de lezarea vaselor
temporale superficiale. PARK (1999) consideră că aceste vase pot fi repa-
rate prin sutura microvasculară, care poate să se realizeze, cu bune rezul-
tate fie la arteră, fie la venă, fie la ambele. In acelaşi timp, autorul conside-
ră ca cel mai probabil, lezarea vaselor se produce în jumătatea distală a
lambourilor, proporţia acestor incidente fiind ridicată (de circa 23%). Re-
pararea vaselor lezate are indicaţie chiar şi în cazul vaselor de mici dimen-
siuni, în cazurile în care aceste lambouri sunt utilizate pentru acoperirea
unor grefe cartilaginoase, pentru a evita apariţia insuficienţelor vasculare
chiar focale, care pot avea consecinţe severe.
După ce întreaga suprafaţă utilă a lamboului a fost disecată, se sec-
ţionează fascia temporală superficială conform cu forma şi dimensiunea
planificată a lamboului.
În eventualitatea în care este utilizată o paletă cutanată ori un
fragment osos, trebuie planificată cu multă atenţie poziţia lor, ţinîndu-se
cont de lungimea pediculului vascular care nu trebuie pus în tensiune în
momentul reconstrucţiei defectului. Deşi fascia temporoparietală este
foarte bine vascularizată, plasarea insulelor tisulare chiar pe traiectul vase-
lor cu calibru mai mare poate reprezenta un avantaj suplimentar. De ase-
meni, trebuie trasată forma insulei cutanate ori a fragmentului osos în aşa
fel încât în momentul în care este adusă la nivelul zonei donatoare, să fie
plasată, fără tensiuni suplimentare la nivelul defectului de reconstruit.
57
Bifurcarea ramului temporal al arterei temporale superficiale per-

mite crearea unor lambouri mai complexe, care să includă, pe fiecare din
aceste două ramuri, diferite structuri tisulare, în funcţie de necesităţi. Pot
fi astfel create lambouri ”himerice” cu două insule cutanate, cu două
fragmente osoase ori chiar cu o insulă osoasă şi una cutanată.
Practic, pot fi considerate două lambouri diferite, cu un pedicul
vascular comun, care însă au o mare independenţă în rotaţie şi care pot fi
astfel utilizate pentru plastia unor defecte compozite complexe, altfel difi-
cil de refăcut.
Dacă în ceea ce priveşte pielea nu există limitări legate de poziţia ei
pe fascie, osul poate fi recoltat doar de deasupra liniei temporale superi-
oare. Sub acest nivel, datorită prezenţei muşchgiului temporal şi a fasciei
temporale profunde nu mai poate fi asigurată o vascularizare corespunză-
toare din artera temporală superficială.
În situaţia în care sunt utilizate lambouri osteofasciale, pentru a nu
compromite vascularizarea osului, realizată prin comunicante foarte fine
perpendiculare pe os, pot fi efectuate găuri la marginea osului prin care
acesta să fie solidarizat cu fire de sutură la fascia suprajacentă. Firele au
rolul să împiedice glisarea una pe alta a două structuri anatomice cu con-
sistenţă diferită, cu efect negativ asupra vascularizaţiei. Această atitudine
nu mai este necesară în cazul lambourilor fasciocutanate insulare datorită
existenţei unor septuri fibroase ferme între fascie şi tegument care asigură
o rigiditate cu rol benefic în privinţa protejării irigării tegumentului inclus
în lambou.
58
O atenţie deosebită trebuie avută întotdeauna pentru a nu secţiona

periostul deasupra liniei temporale sau fascia temporală profundă, sub li-
nia temporală.
Dacă lezarea fasciei temporale profunde nu are consecinţe deose-
bite, cea a pericranului poate influenţa calitatea vindecării tegumentului
suprajacent. Existenţa numeroaselor anastomoze vasculare între sistemul
temporal superficial şi artera meningee mijlocie (CASANOVA 1986,
MCCARTY 1987) fac ca periostul să rămână bine vascularizat şi după ri-
dicarea fasciei temporale superficiale.
Pe de altă parte, în eventualitatea în care acest tegument se necro-
zează postoperator, existenţa unui periost viabil şi bine vascularizat asigu-
ră un pat de bună calitate pentru utilizarea unei grefe de piele.
În cazul în care acest periost este lezat iar viabilitatea pielii scalpu-
lui este compromisă, vindecarea se produce cu mult mai multă dificultate,
uneori fiind necesară îndepărtarea corticalei externe a osului calvarian
pentru a permite folosirea grefelor cutanate; o alternativă este utilizarea
unor lambouri de vecinătate, nu totdeauna uşoară la nivelul scalpului.
În cazurile în care sunt utilizate lambouri fasciocutanate insulare
(fig. II.7.), în mod frecvent este necesară utilizarea grefelor de piele liberă
despicată pentru acoperirea defectelor de la nivelul scalpului. Ori aceste
grefe pot fi puse numai pe un periost viabil şi nu pe osul dezgolit.
In mod normal păstrarea periostului nu este dificilă deoarece după
fixarea şi secţionarea limitelor lamboului, se realizează decolarea lui de pe
straturile profunde. Acest lucru se face cu uşurinţă datorită existenţei ţe-
sutului areolar de pe care decolarea este facilă.
59
Fig. II.7. Lambou fasciocutanat insular
Ţesutul areolar poate fi inclus în structura lamboului atunci când

este necesar un lambou cu o grosime superioară celor maximum 4,5 mm
cât prezintă, în mod normal fascia cervicală superficială (Wei, 2009).
Unul dintre aspectele deosebit de importante legate de folosiea
lamboului fascial temporoparietal este modul cum este adus la nivelul zo-
nei receptoare.
60
Istoric, plasarea pediculului a fost realizată pe deasupra tegumentu-

lui pentru ca la trei săptămâni postoperator să fie realizată disecţia vaselor
din pedicul şi plasarea lor subcutanată (DUNHAM, 1893)
Pentru defectele situate intraoral, există două posibilităţi: pe dea-
supra ori pe dedesubtul arcadei zigomatice şi a osului malar. Există doi
factori de care trebuie să se ţină cont în alegerea uneia ori a alteia dintre
variate. Prima şi cea mai importantă este reprezentată de localizarea de-
fectului.
Teoretic, este mai avantajos de trecut lamboul pe sub planul osos
reprezentat de osul malar, în acest mod traiectul pediculului fiind cel mai
scurt.
Prezenţa ramulul temporal al nervului facial cu riscul consecutiv de
a fi lezat în cazul unei disecţii de la acest nivel, ar putea constitui o contra-
indicaţie a acestei atitudini. În acelaşi timp, prezenţa pedicului vascular
într-un spaţiu rigid este obişnuit riscantă, deoarece orice edem apărut la
acest nivel, poate declanşa un cerc vicios, care să determine creşterea pre-
siunii locale care să diminueze returul venos cu creşterea consecutivă a
congestiei venoase şi deci de apariţia a unei compresiuni pe pediculul ve-
nos, cu consecinţe importante asupra viabilităţii lamboului.
Cu o singură excepţie, în toate cazurile am folosit această cale de
aducere intraorală a lamboului, care reprezintă calea cea mai scurtă. Acest
aspect este deosebit de important deoarece permite evitarea tensiunilor de
la nivelul lamboului, tensiuni ce pot avea consecinţe importante atît la ni-
velul zonelor de sutură dar şi asupra vascularizaţiei.
O disecţie atentă a lamboului a evitat, pe de o parte, lezarea filete-
lor nervoase care sunt protejate de grăsimea abundentă de la acest nivel;
61
de asemeni edemul postoperator a fost minimal prin manevrele delicate

de relizare a tunelului intratisular, de trecere a lamboului şi de plasare a
pediculului său la acest nivel.
O bună punere în evidenţă a vaselor temporale superficiale permi-
te recoltarea unui pedicul îngust, de 1,5 – 2 cm., care să poată fi lejer tre-
cută prin tunelul intratisular. Exisă situaţii, la pacieţii obezi, la care este
preferabilă degresarea acestui pedicul, pentru diminuarea volumului.
Cum pediculul vascular trece printr-un tunel prin care a trecut tot
lamboul, semnificativ mai voluminos, există un risc redus ca edemul local
să comprime vascularizaţia lamboului.
Oricum, este prudent ca în toate situaţiile să fie plasat în acest tu-
nel un drenaj care să evite formarea unor hematoame, un alt element im-
portant care poate compromite vascularizaţia lamboului.
Plasarea pediculului vascular în această atmosferă de ţesut adipos,
absenţa unei rotaţii importante la nivelul vaselor, a constituit un alt motiv
pentru alegerea acestui mod de utilizarea a lamboului fascial temporo-
parietal.
Există şi situaţii în care plasarea tunelului se poate realiza pe dea-
supra osului malar. Varianta este preferabilă la pacienţii la care se utilizea-
ză un lambou fasciocutanat insular pentru plastia unor defecte cutanate
geniene ori de la nivelul comisurii bucale. Alegerea este logică şi este dic-
tată de faptul că în acest mod este aleasă calea cea mai scurtă spre defect,
cu diminuarea şanselor de apariţiei a tensiunilor la nivelul regiunii recep-
toare.
Un argument pentru tipul de traseu al pediculul vascular o consti-
tuie prezenţa ţesutului adipos abundent de la nivelul regiunii malare.
62
Acesta are rolul de a proteja vasele sangvine şi de a evita compresiunea

lor între tregument şi structurile osoase subjacente şi, nu în ultimul rând
uşurează disecţia la acest nivel, cu diminuarea consecutivă a traumatismu-
lui operator şi a şanselor de apariţie a edemului (COSTAN, 2007).
Oricare ar fi modalitatea de plasare intratisulară a pediculului
lamboului, trebuie avută o grijă deosebită pentru ca tunelul de pasaj să fie
suficient de mare încât să nu producă compresiuni la nivelul pediculului.
Aşa cum precizează şi KIM (2001) am considerat că o lăţime de
circa 2 cm a pediculului vascular este suficientă pentru a nu risca, în mod
inutil, compromiterea vascularizaţiei, iar pe de altă parte, conferă un vo-
lum suficient de redus pentru a nu apărea tulburări estetice ori funcţionale
în cazul plasării pediculului intratisular. În acelaşi timp, la această dimen-
siune a pediculului, nu trebuie creat un tunel intratisular prea voluminos,
riscurile de lezare a structurilor anatomice prin care trece fiind semnifica-
tiv reduse.
Pe de altă parte, această lăţime a pediculului permite păstrarea ner-
vului auriculo-temporal, în acest mod fiind prezervată sensibilitatea fasci-
ei, cu consecinţe funcţionale postoperatorii favorabile.
Acelaşi KIM (2001) consideră că utilizarea ramului parietal al ar-
terei temporale superficiale este mai avantajoasă comparativ cu cel al ra-
mului anterior, frontal, deoarece cicatricea postoperatorie va fi disimulată
în pielea păroasă a capului, cu diminuarea, în acelaşi timp a riscului de le-
zare a nervului facial.
Pentru a fi evitate complicaţiile postoperatorii legate, în special de
apariţia între lambou şi regiunea receptoare a unui spaţiu mort, în care să
63
se formeze hematoame ori seroame care să diminueze calitatea cicatriză-

rii, este necesară utilizarea unor pansament uşor compesive.
LAI (2000), în refacerea cavităţii orbitare utilizează meşe
idoformate pe care le menţine timp de 10 – 12 zile. Această atitudine este
cu atât mai importantă cu cât suprafaţa de reconstruit este mai complexă,
permiţând o mai bună mulare a lambolui pe suprafeţe.
Deşi suprafaţa maximă a lamboul temporoparietal este de 238 cm2
şi dimensiunea de până la 14 x 17 cm (MARTY, 1986 şi TOLHURST,
1991), PARK (2006) propune utilizarea tehnicilor de expansiune tisulară
pentru a putea dispune de o suprafaţă mai mai mare comparativ cu limită-
rile anatomice ale lamboului. Autorul consideră că tehnica este foarte im-
portantă în special dacă este aplicată la pacienţii multioperaţi la nivelul re-
giunilor temporală şi parotidiană.
Situaţia este întâlnită în special la pacienţii la care este necesară re-
construcţia pavilionului urechii la care acest lucru a fost încercat de mai
multe ori. Tehnica permite astfel, ca din ţesutul cicatriceal să poată fi utili-
zate zone cu dimensiuni iniţiale mici.
La obezi grosimea lamboului este semnificativ mai mare, pe seama
grăsimii ce va fi recoltată la nivelul hipodermului (TEGTMEIER, 1977),
cazuri în care planul de disecţie trebuie să fie unul mai profund. Adesea
însă este necesară reconstrucţia complexă a unui defect în suprafaţă astfel
încât este de preferat să se realizeze o degresare a acestor lambouri. Pre-
zenţa grăsimii, în afara măririi riscului infecţios local, conduce şi la o creş-
tere a grosimii lamboului motiv pentru care refacerea cu fidelitate a unor
defecte cu forme complexe va fi mult îngreunată.
64
Numeroşi autori consideră că este necesar ca lamboul fascial

temporoparietal să fie utilizat după grefarea cu piele liberă despicată.
Tehnica poate fi realizată într-un singur timp, fascia fiind grefată în
momentul în care este introdusă în cavitatea bucală (NAYAK, 2004), dar
poate fi realizată şi în doi timpi, prin crearea lamboului fascial la nivelul
zonei donatoare, grefarea lui iar la 4 săptămâni, aducerea la nivelul zonei
receptoare situată fie intraoral (UPTON, 1994), fie la nivelul orbitei (EL-
KHATIB, 2000).
UPTON (1994) consideră că pentru a putea mări lungimea pedicu-
lului vascular o posibilitate este reprezentată de secţionarea arcadei zigo-
matice, fiind astfel disecate pe o lungime suplimentară vasele din pedicul.
Prin acest artificiu tehnic riscul de lezare a ramului temporal al nervului
facial este foarte mare, motiv pentru îl considerăm aplicabil numai pentru
cazuri atent selecţionate în care raportul risc – beneficiu să justifice o
eventuală lezare a nervului facial.
Creşterea lungimii pediculului vascular poate fi realizată prin teh-
nici de microchirurgie prin inserarea unor grefoane vasculare între vasele
faciei temporoparietale şi vasele temporale superficiale proximale (KIM -
2001). Anastomozele vasculare suplimentare necesare cresc semnificativ
riscul de apariţie a complicaţiilor, fiind totuşi de preferat, în general o altă
soluţie terapeutică, ori chiar realizarea unui transfer liber al lamboului
(UPTON - 1996)
Datorită plexurilor dermice existente la nivelul pielii scalpului,
KIM (2001) consideră că pot fi folosite, fără creşterea suplimentară a ratei
complicaţiilor postoperatorii, lambouri fasciocutanate insulare care să de-
păşească linia mediană a calotei craniene.
65
După recoltarea lambourilor fasciocutanate insulare temporo-

parietale, există două soluţii pentru închiderea defectului: rotarea unor
lambouri din vecinătate ori plastia cu grefă de piele liberă despicată.
Dacă în cazul rotaţiei lambourilor rezultatele estetice postoperato-
rii sunt bune ori foarte bune, în cazul utilizării grefelor de piele liberă des-
picată rezultă un mare prejudiciu la nivelul zonei de recoltare (fig. II.8.).
Pentru minimizarea acestor sechele postoperatorii, HALLOK (1988)
propune utilizarea expansiunii tisulare, iniţiată imediat după recoltarea
lamboului.
Fig. II.8. Aspectul zonei donatoare a unui lambou fasciocutanat insular la care
plastia defectului a fost realizată cu grefă de piele liberă despicată
66
Intraoral, lamboul a fost plasat totdeauna cu faţa dinspre osul

calvarian spre cavitatea bucală. Cum vasele sangvine sunt pe cealaltă faţă,
este diminuat semnificativ riscul de a fi trombozate prin expunerea în ca-
vitatea bucală (fig. II.9., fig. II.10.).
Fig. II.9. Lamboul fascial după recoltare. Aspectul feţei superioare
Fig. II.10. Lamboul fascial adus în cavitatea orală. Aspectul feţei profunde ce va fi
plasat spre superficial
67
Unul dintre aspectele pe care le consider importante este aceea de

a nu plasa, ori de câte ori a fost posibil, lamboul direct pe os.
La pacienţii la care localizarea formaţiunii tumorale a fost la nivelul
trigonului molar, a fost realizată rezecţia marginală a osului mandibular.
Pentru a evita lezarea lamboului care ar fi putut succede plasării lui pe o
suprafaţă dură, osoasă, a fost utilizat un lambou muscular din muşchiul
maseter pentru a acoperi mandibula, fascia fiind plasată deasupra.
Lamboul a fost creat prin dezinserţia muşchiului de pe marginea
bazilară a osului mandibular şi apoi de pe faţa externă a ramului vertical.
După ce a fost disecat pe o porţiune suficient de mare pentru a putea fi
evitate tensiunile, lamboul a fost adus, pe deasupra osului mandibular la
nivelul căruia a fost realizată rezecţia marginală şi suturat pe faţa internă a
mandibulei.
Pasajul a fost realizat cu uşurinţă deoarece există spaţiu suficient
consecutiv îndepărtării formaţiunii tumorale.
Crearea „patului” muscular a avut rolul de a amortiza traumatiza-
rea fasciei prin plasarea acesteia direct pe os, cu atât mai mult cu cât dea-
supra lamboului a fost plasat un pansament modelant, uşor compresiv.
Deşi una dintre calităţile cele mai importante ale lamboului fascial
temporal este reprezentată de vascularizaţia deosebit de bogată de la nive-
lul lui, am considerat că plasarea pe muşchiul bine vascularizat constituie
un factor favorizant pentru transformarea fasciei într-o mucoasă cu struc-
tură cât mai apropiată de cea normală, cu o retracţie cât mai redusă.
În acelaşi timp, acoperirea osului cu aceste structuri bine vasculari-
zate a avut rolul de a limita apariţia osteoradionecrozei la acest nivel, cei
68
mai mulţi pacienţi efectuând postoperator radioterapie într-o zonă în care

apariţia acestei complicaţii nu este neobişnuită.
Pentru defecte consecutive rezecţiei de maxilar, sunt la dispoziţie
două lambouri musculare: unul din muşchiul temporal, unul din muşchiul
pterigoidian intern.
Evoluţia bună, fără incidente în cele mai multe dintre cazuri con-
firmă rolul benefic al acestei atitudini.
După ce este plasat intraoral, la nivelul defectului, ori de câte ori
conformaţia locală permite, lamboul fascial trebuie fixat pe structurile
profunde cu ajutorul unei meşe iodoformate menţinute timp de 5 - 7 zile
cu ajutorul unei ligaturi de tip „tight – over”, cu rolul de a evita acumula-
rea de sânge ori de limfă între fascie şi structurile subjacente, dar şi rol de
imobilizare, cu efect favorabil asupra vindecării. Prezenţa muşchiului sub
fascie diminuează semnificativ riscul de apariţie a complicaţiilor legate de
eventualele leziuni ischemice datorate acestui pansament.
II.5. EVOLUŢIA POSTOPERATORIE INTRAORALĂ
Poate cel mai interesant aspect al utilizării lambourilor fasciale

pentru reconstrucţia unor defecte mucozale este reprezentat de evoluţia
lor la nivelul cavităţii orale. Această evoluţie face ca utilizarea lambourilor
fasciale să reprezinte, în concepţia noastră, materialul ideal pentru reface-
rea structurii mucozale, în cazul defectelor în suprafaţă, bidimensionale,
deoarece se realizează fără apariţia contracţiei, spre deosebire de
lambourile musculare la care, deşi procesul de transformare este asemănă-
tor, se produce cu preţul unei reduceri importante ale suprafeţei iar în
69
structura neomucoasei există diferenţe faţă de cea normală (ELSHAL -

1998, URGULU - 2004).
Atât din experienţa clinică precum şi din experimentele efectuate
la câine (URGULU - 2004), rezultă că fascia suferă în circa 6 - 8 săptă-
mâni o transformare care face dificilă diferenţierea, atât clinic cât şi histo-
logic, de mucoasa orală obişnuită.
Nu există un consens în privinţa modului în care are loc procesul
respectiv. Există numeroase teorii în acest sens, fiecare cu argumente pro
şi contra.
În privinţa mecanismului de epitelizare a fasciei aduse la nivelul
cavităţii bucale UGURLU (2004) consideră că aceasta este înlocuită ţesut
conjunctiv fibros matur normal ce conţine fibre de colagen regulate, şi nu
de unul cicatriceal atipic. Ţesutul va fi acoperit de celule epiteliale ce mi-
grează dinspre marginile plăgii pentru a forma, în circa 4 săptămâni un
epiteliu a cărui organizare histologică este dificil de diferenţiat faţă de cea
a mucoasei normale.
Prima etapă este reprezentată de fenomenele inflamatorii care,
prin elementele hematopoetice migrate din torentul sanguin, iniţiază pro-
cesul de transformare. Asupra acestui aspect pare să existe consens.
Conform cercetărilor experimentale efectuate de ELSHAL (1998),
procesul de transformare are loc în 4 etape:
1. Migrarea celulelor inflamatorii
2. Formarea ţesutului de granulaţie
3. Migrarea epitelială
4. Fibrozarea
70
Prima etapă are loc în primele 10 zile, după care, din stratul pro-
fund apare un ţesut de granulaţie care din a 14-a zi va înlocui întregul
lambou, fiind constituit din fibre de colagen tinere, fibroblaste precum şi
din vase de neoformaţie.
Începând cu ziua a 21-a, ţesutul de granulaţie va fi înlocuit de un
epiteliu subţire şi începe maturarea fibrelor de colagen, care se distribuie
paralel cu suprafaţa lamboului.
După 60 de zile (ori 4 săptămâni după CARIOU - 1994) suprafaţa
lamboului este puţin mai redusă comparativ cu cea iniţială a lamboului şi
întreaga suprafaţă este acoperită de un epiteliu pavimentos similar mucoa-
sei înconjurătoare. Sub acest strat şi paralel cu el se găsesc fibre de cola-
gen mature şi fibre elastice, în proporţii relativ egale, înconjurate de o re-
ţea vasculară de capilare bine deschise.
Ipoteza că epitelizarea suprafeţei lamboului este realizată prin mi-
grarea celulelor din marginile plăgii este susţinută de CHEUNG (1997)
care nu a putut evidenţia prin studii electronomicroscopice, existenţa unei
epitelizări multifocale care să fie realizată fie prin implantările de celule
epiteliale fie prin diferenţierea celulelor mezenchimale.
De asemeni, ELSHAL (1998) a arătat că în cursul vindecarii, pe
suprafaţa ţesutului de granulaţie, dinspre marginile defectului, apar
interdigitaţii de ţesut epitelial, care migrează pentru a acoperi în final în-
treaga suprafaţă a lamboului fascial.
Această migrare celulară este realizată pe filamentele de fibrină şi a
fost deja demonstrată prin studii experimentale (PERSSON – 1959,
FREILINGER - 1987)
71
CARR (1986) şi PHILLIPS (1988), ţinând cont de rapiditatea cu

care se desfăşoară procesul de epitelizare, consideră însă că celulele epite-
liale sunt implantate din celulele mucoasei orale înconjurătoare, rezultând
mai multe focare de epitelizare. De aici ar rezulta un proces de epitelizare
multifocală care conduce rapid la acoperirea suprafeţei denudate cu o
mucoasă de bună calitate.
O altă teorie privind originea celulelor epiteliale o reprezintă cea
prin care celulele mezenchimale nediferenţiate ajunse prin procesul infla-
mator la nivelul lamboului, se pot transforma în celule epitaliale
(CHONG - 1987). Mecanismul este unul multifocal, explicând de ase-
meni rapiditatea cu care are loc epitelizarea.
O evoluţie similară, de transformare în mucoasă, o au lambourile
fasciale temporoparietale aduse în cavitatea nazală (CASOLI - 2004). De
altfel, FALLAH (2003) le consideră o soluţie excelentă pentru închiderea
comunicărilor oro-sinusale.
Nu numai lambourile fasciale suferă modificări profunde după
aducerea în cavitatea orală ori în cea nazală (LIU - 2006) ci şi cele din bula
lui Bichat. Primul care utilizează acest tip de lambou ca atare, fără grefă de
piele despicată este EGYEDI (1977).
SAMMAN (1993), nu are o explicaţie pentru acest proces însă ara-
tă că în două – trei săptămîni, lamboul este înlocuit de o structură cu un
strat fibros bazal acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat
paracheratozic, fără ca la acest nivel să mai poată fi puse în evidenţă celule
adipoase.
72
Un rol important în această transformare pare să o aibă bogata

vascularizaţie a lamboului, care provine din trei surse importante: artera
maxilară internă, artera temporală superficială precum şi din artera facială
(TIDEMAN - 1986, DUBIN - 1989).
Ori tocmai vascularizaţia bogată este cea care asigură, în cazul
lamboului fascial temporoparietal suficiente elemente figurate sangvine
care să iniţieze fenomenele inflamatorii care să conducă, în final la trans-
formarea completă a fasciei şi respectiv a ţesutului adipos într-o structură
foarte asemănătoare mucoasei, cu producerea unei contracţii minime la
nivelul regiunii reconstruite.
Evoluţia clinică a pacienţlor a confirmat cercetările experimentale.
(fig. II.11- II.13.)
Fig. II.11. Aspectul zonei receptoare, albicioasă, la 8 zile postoperator
73
Fig. II.12. La 14 postoperator lamboul este înlocuit aproape în totalitate de ţesut de

granulaţie; limitarea deschiderii gurii a diminuat in intensitate
Fig. II.13. Aspectul mucoasei orale de la nivelul regiunii reconstruite,

la 1 an postoperator
74
Necesitatea de a avea un aport sangvin important a făcut ca, de cîte

ori a fost posibil, lamboul fascial să fie aşezat pe un „pat” muscular. În
acest scop am utilizat la marea majoritate a cazurilor de defecte la nivelul
trigonului retromolar şi a regiunilor limitrofe lambouri musculare locale
provenite din muşchiul maseter ori din muşchiul pterigoidian intern. Ace-
eaşi atitudine am avut-o şi într-un caz de rezecţie de maxilar (cu lambouri
din muşchii temporal şi cel pterigoidian intern), dar şi într-un caz de rezec-
ţie de mandibulă, lamboul fiind în acel caz din muşchiul mare pectoral.
Lambourile musculare au atât rolul de „amortizor” pentru a evita
lezarea fasciei de structurile osoase dure, dar mai ales de a furniza un pat
bine vascularizat, cu atît mai mult cu cât apariţia ţesutului de granulaţie -
care reprezintă fundamentul procesului de transformare intraorală a fasci-
ei în mucoasă – are loc din profunzime pentru a se extinde apoi la întrea-
ga masă a lamboului.
Faptul că o structură subţire este înlocuită de o altă structură sub-
ţire face ca reinervarea zonei reconstruite să se facă cu uşurinţă. Acest lu-
cru este realizat prin intermediul filetelor de neoformaţie cu originea în
patul zonei receptoare.
La aceeaşi concluzie ajunge de altfel şi VRIENS (1996) prin studi-
erea evoluţiei lambourilor radiale introduse în cavitatea orală. A constatat
că există o mare diferenţă de redobândire a sensibilităţii între aceste
lambouri şi cele musculocutanate de mare pectoral care îşi redobândesc
mult mai dificil şi mai ales nu toate formele de sensibilitate.
Procesul de reinervare are un rol funcţional fundamental pentru
refacerea funcţională a pacientului, permiţând, pe de o parte, o alimentaţie
corectă prin faptul că toate etapele de masticaţie şi deglutiţie se desfăşoară
optim iar pe de altă parte pot fi evitate mult mai uşor traumatismele me-
canice ori termice de la nivelul zonelor reconstruite.
75
Această evoluţie este motivul pentru care nu am optat pentru utili-

zarea grefelor de piele liberă despicată pentru acoperirea lamboului
fascial, metodă popularizată de altfel de un număr mare de autori.
O parte dintre aceştia o realizează în doi timpi. Într-un prim timp
este realizată grefarea fasciei iar în al doilea timp lamboul astfel preparat
este adus în cavitatea bucală (UPTON - 1994). Acest tip de reconstrucţie
are drept mare dezavantaj durata mare de timp necesară, între cele două
etape fiind necesare 3 – 4 sătămâni, motiv pentru care chirurgia oncologi-
că nu reprezintă o indicaţie.
Un al doilea grup de autori consideră ca cele două etape sunt inuti-
le, conduc doar la o nouă spitalizare, singurul avantaj fiind faptul ca pe
această cale se realizează, practic şi o întârziere a lamboului. O disecţie
minuţioasă a lamboului face ca rata de suprevieţuire să fie foarte bună,
grefarea fiind realizată în aceeaşi etapă (NAYAK - 2004).
O evoluţie similară în cavitatea orală o au şi lambourile musculare
temporale (Naaj, 2010). Diferenţa esenţială faţă de lamborile fasciale este
dată de contracţia destul de importantă care apare în cursul acestei trans-
formări (Cheung, 1997).
Muşchiul frontal din structura lamboului omonim are o grosime
redusă; din experienţa clinică există un grad de retracţie dar nu unul foarte
important. Din acest motiv, sunt indicate la reconstrucţia unor defecte
transfixiante geniene la care este efectuată o rezecţia parţială de maxilar.
Utilizarea unor proteze obturator la aceşti pacienţi limitează retrac-
ţia lambourilor şi permite o reconstrucţie fidelă a contrurilor faciale, cu un
singur lambou care reface în acelaşi timp şi defectul cutanat şi cel
intraoral, mucozal. Noua mucoasă care căptuşeşte cavitatea orală are un
aspect similar celei prezente în mod normal.
76
III. LAMBOUL FRONTAL CU PEDICUL LATERAL
III.1. Indicaţii de utilizare
Poate acoperi, practic, orice zonă de la nivelul tegumentului feţei,

dar poate fi utilizat şi în cavitatea orală, fiind util pentru atingerea oricărui
punct de la acest nivel.
Astfel, poate fi utilizat pentru reconstrucţia buzelor superioară şi
inferioară (GULLANE, 1983), a unor defecte geniene, chiar a celor
transfixiante (SHAH, 1980), a unora de la nivelul mentonului.
Buna nutriţie a osului frontal, cu originea în lamboul frontal, face
indicate şi lambourile compozite care să includă os, utilizat în reconstruc-
ţiile complexe ale piramidei nazale.
Pentru închiderea unor defecte ale bazei craniului în etajul anterior
poate fi utilizat un lambou care să conţină doar muşchiul frontal, nu şi
tegumentul.
De interes istoric este şi plastia defectelor intraorale de exemplu
pentru acoperirea unui grefon iliac, după rezecţii segmentare mandibulare
(MILLARD, 1964) a unor defecte jugale transfixiante ori palatinale
(McGREGOR, 1964), dar şi a altora de la nivelul planşeului bucal anteri-
or (GRAAB, 2007).
77
III.2. AVANTAJE
Artera care irigă lamboul are o anatomie constantă, lamboul fron-

tal prezintă o bogată reţea vasculară, un arc de rotaţie larg, o grosime şi o
textură foarte apropiată de a tegumentului înconjurător (Konz, 1975).
In ceea ce priveşte vascularizaţia, lamboul împrumută avantajele
lamboului temporoparietal. Muşchiul frontal, făcând parte din grupul mu-
chilor pieloşi prezintă o reţea vasculară forate importantă. In plus
(Houseman, 2000), există o reţea arterială cu numeroase anastomoze iar
sistemul venos nu este prevăzut cu valve.
Această particularitate permite recoltarea lamboului cu riscuri rela-
tiv mici dacă este respectat axul vascular principal. In acelaşi timp, sunt
permise diverse sectionări ale paletei cutanate, cu forme foarte variate la
acest nivel, fiind permisă reconstrucţia, într-un singur timp atât a aripii
nasului dar şi a planşeului narinar.
Este un lambou uşor accesibil. Anatomia vasculară este una foarte
constantă, cu puţine variaţii. Este preferabilă totuşi o evidenţiere preope-
ratorie a ramului frontal al arterei temporale superficiale, pentru a fi per-
misă recoltarea unui lambou cu vascularizaţia de cea mai bună calitate.
Textura tegumentului este identică cu a tegumentului facial (cu ex-
cepţia tegumentului din regiunile păroase ale bărbaţilor), astfel că este po-
sibilă o refacere de bună calitate a defectelor tegumentare.
Muşchiul care tapetează tegumentul pe interior poate fi util în ca-
zul defectelor rezultate în urma unor defecte complexe în care este sunt
îndepărtate atât părţile moi cât şi infrastructura osoasă maxilară. Acest
muşchi urmează o transformare intraorală destul de asemănătoare cu a
78
fasciei temporale astfel că în final spre cavitatea orală lamboul va prezenta

o mucoasă de bună calitate. Astfel încât nu este necesară utilizarea a două
lambouri la aceşti pacienţi; pentru defectul osos sunt folosite proteze ob-
turator.
Este un lambou destul de subţire, pielea glabră fiind semnificativ
mai maleabilă comparativ cu cea păroasă astfel încît poate realiza o refa-
cere fidelă a reliefurilor de la nivelul regiunilor geniene ori mentoniere.
Aceeaşi maleabilitate permite o pliere a lamboului astfel încât să
poată fi reconstruite buzele, rezultând o grosime similară a buzei restante.
Au o grosime destul de mică astfel că depistarea precoce este rela-
tiv uşoară.
În cazul în care este necesară o suprafată mare de tegument plasa-
tă pe linia mediană, poate fi recoltat un lambou cu doi pediculi vasculari,
astfel încât este lărgită aria de indicaţii. Deşi, în principiu, datorită particu-
larităţilor vasculare de la acest nivel, pot fi folosite lambouri care să depă-
şească linia mediană, totuşi o abordare de acest tip scade semnificativ ris-
cul de compromitere a lamboului.
Prezenţa pediculului deasupra zonei reconstruite este importantă
deoarece previne apariţia tensiunilor induse de forţele gravitaţionale
premiţând apariţia unui rezultat postoperator mai bun.
Deşi regiunea donatoare trebuie grefată şi rămîne un deficit estetic
la nivel frontal, o coafură adecvată poate masca acest inconvenient.
79
III.3. DEZAVANTAJE
Principalul dezavantaj este reprezentat de cicatricea care rămâne la

nivelul regiunii frontale. La femei este mult mai uşor de disimulat această
cicatrice, printr-o cafură adecvată.
Există variaţii individuale foarte mari în ceea ce priveşte disponibi-
litatea de piele glabră.
Similaritatea texturii de la nivel facial poate constitui un dezavantaj
deoarece, adesea, la acest nivel există diverse leziuni premaligne identice
cu cea care condus, eventual la o leziune malignă la nivelul regiunii recep-
toare astfel încât în timp, la nivelul lamboului se poate dezvolta o nouă
leziune malignă, care nu trebuie confundată cu o recidivă tumorală.
Fiind plasat în acelaşi câmp operator cu regiunea donoare, nu poa-
te fi recolat de o a doua echipă operatorie; este dificil de acoperit de efec-
tul regiunii donatoare cu grefe de piele liberă despicată simultan cu închi-
derea defectului regiunii receptoare.
Este necesară o a doua intervenţie chirurgicală pentru secţionarea
şi modelarea pediculului lamboului.
În anumite situaţii prezenţa muşchiului frontal face ca lamboul să
fie prea gros. În acelaşi timp, acest muşchi premite, refacerea în acelaşi
timp a defectului mucozal. Spre deosebire de fascia temporală superficia-
lă, în procesul de transformare, în mucoasă, are loc o retracţie mai impor-
tantă a ţesuturilor, motiv pentru care în anumite situaţii scade calitatea
rezultatului estetic postoperator.
Cum vascularizaţia arterială este similară cu cea a lambourilor
temporoparietale, există şi axceleaşi limitări de utilizare ca la acestea din
80
urmă: întreruperea fluxului sangvin prin artera carotidă externă va condu-

ce la imposibilitatea utilizării lamboului.
III.4. TEHNICA RECOLTĂRII
Tehnica de recoltare a lamboului frontal este semnificativ mai

simplă comparativ cu cea a lamboului temporoparietal. Această simplitate
rezidă din doi factori: sunt folosite lambouri tegumentare iar anatomia
vasculară a regiunii frontale este mult mai constantă comparativ cu ce a
regiunii temporale.
După determinarea formei, dimensiunii şi poziţiei defectului de re-
construit, se proiectează lamboul. Există limitări în ceea ce priveşte di-
mensiunea pielii glabre, dar la bărbat se poate profita de prezenţa părului
care eventual să poată reface defectele acoperite cu păr la bărbat.
Deşi muşchiul de pe faţa internă poate fi folosit pentru refacerea
defectelor mucozale intraorale, totuşi atunci când se doreşte refacerea bu-
zelor suuperioară ori inferioară este preferabilă plierea lambourilor. In
acest mod se obţine o grosime a buzei reconstruite similară celei de pe
parte opusă.
După desenarea lamboului în funcţie de necesităţi, se începe disec-
ţia lui de la partea distală. O atenţie deosebită trebuie să fie acordată disec-
ţiei de pe periost. Disecţia este facilă, favorizată de ţesutul conjunctiv are-
olar. O lezare a periostului este posibilă dar este bine să fie evitată. Cum
plastia defectului de la nivelul regiunii frontale se face prin plastie cu grefă
de piele liberă despicată, este esenţială prezenţa periostului. Absenţa aces-
tui periost face ca vindecarea locală să fie foarte dificilă şi de lungă durată
(fig. III.1.).
81
Fig. III. 1. Păstrarea integrităţii periostului după recoltare. Pe faţa profundă sunt
uşor identificate vasele de sânge, permiţând disecţia lor precisă
După ce acest lambou a fost ridicat distal, prin diafanoscopie se

urmăreşte şi se ţine cont de vascularizaţia principală. O abordare de acest
tip are multiple avantaje.
Pe de o parte este evitată lezarea vascularizaţiei care ar avea conse-
cinţe dramatice pentru supravieţuirea lamboului.
Pe de altă parte, lăţimea pediculului poate fi mult redusă la circa 2
cm, axată pe vasele frontale. Cu cât lăţimea pediculuilui este mai mică, cu
atât va fi mai uşor de manipulat şi poziţionat fără tensiune lamboul. Pe de
altă parte un minim de 2 cm este bine să fie menţinut pentru a evita trau-
matizarea de către pacient a vascularizaţiei.
O soluţie poate fi scheletizarea pediculului şi plasarea lor subcuta-
nat pritr-o incizie a tegumentului (Dunham, 1893). Chiar dacă evită un al
82
doilea timp operator metoda a fost abandonată deoarece rezultatul estetic

postoperator este inferior datorită noii cicatrici apărute.
În funcţie de necesitatea de a aveau un pedicul mai lung ori mai
scurt se pot diseca vasele nutriente mai aproape sau mai departe de artera
temporală superficială. Disecţia la acest nivel este facilitată de faptul că
ţesutul conjunctiv areolar este în cantitate abundentă, fascia temporală
profundă este în cantitate mare şi mai ales de faptul că artera şi vena fron-
tale au calibrul mare şi sunt vizibile.
Este important de păstrat, oridecîte ori este posibil ramul temporal
superficial deoarece în acest mod rămâne un lambou de rezervă, adesea
foarte util nu pentru eventualitatea pierderii lamboului dar mai ales pentru
că mulţi dintre pacienţi prezintă numeroase carcinoame cutanate la nivelul
tegumentului faciel, adesea fiind necesară o nouă intervenţie în alt situs
cutanat care să necesite plastia cu un alt lambou.
Această prelungire până la nivelul arterei temporale superficial tre-
buie făcută cu maximă atenţie pentru a nu leza nervul facial. O disecţie
atentă, în planul stratului conjunctiv areolar poate evita cu uşurinţă acest
incident.
În cazul în care este preconizată utilizarea lamboului pentru plastia
unor defecte de dimensiuni mai mari decît limitele obişnuite ale lamboului,
există şi posibilitatea de a folosi expansiunea tisulară, care însă necestită un
interval de minumum o lună pentru a putea furniza suprafaţa necesară.
83
IV. TEHNICI DE RECONSTRUCŢIE A PIERDERILOR

DE SUBSTANŢĂBIDIMENSIONALĂ
ÎN SUPRAFAŢĂ A PĂRŢILOR MOI
DIN TERITORIUL OMF
Reconstrucţia pierderilor de substanţă de la nivelul teritoriului

OMF este una deosebit de complexă. Ideal este ca reconstrucţia defecte-
lor să fie realizată cu lambouri locale, în acest mod fiind obţinute cele mai
bune rezultate estetice şi funcţionale (TAN, 2007).
Aceste lambouri, pediculate, sunt în general limitate ca posibilitate
de a oferi material de reconstrucţie.
Pierderile de substanţă pot fi bidimensionale, în suprafaţă. Dimen-
siunea lor le face uneori dificil de reconstruit, această dificultate fiind cu
atât mai mare cu cât forma lor este mai complexă, mai neregulată.
Pentru acoperirea acestor defecte este necesară, în general utiliza-
rea unor lambouri subţiri, de tip fascial ori fasciocutanat.
Un al doilea tip de defect este cel în volum, tridimensional, pentru
a cărui umplere este necesară utilizarea unor lambouri musculare ori
musculocutanate.
Existenţa unor variate structuri anatomice în regiuni cu dimensiuni
relativ mici, face necesară, utilizarea unor lambouri de tip compozit, care
să conţină diverse combinaţii de ţesuturi – tegument, muşchi, os, fascie.
84
Este deosebit de important de ştiut care sunt posibilităţile tehnice

pentru fiecare tip de defect. În consecinţă voi face o descriere sumară a
unor tehnici utilizate în Chirurgie Orală şi Maxilo-Facială din Iaşi.
Acestea fie au fost aplicate în asociere cu lambourile axate pe vase
cu ce deservesc regiunile frontală, temporală şi parietală, fie s-a ţinut cont
de ele atunci când a fost luată decizia terapeutică pentru plastia defectelor
postexcizionale.
O comparare a rezultatelor obţinute cu cele ce ar fi putut rezulta în
situaţia în care o altă tehnică ar fi fost utilizată, a fost realizată la sfârşitul
fiecărui capitol în care a fost descrisă refacerea fiecărui tip de defect.
Pentru plastia defectelor bidimensionale (Fig. IV.1) este necesară
utilizarea unor lambouri cu grosime redusă care trebuie să se muleze pe
suprafeţe, uneori destul de neregulate ca formă.
Fig. IV.1. Defect bidimensional genian şi maseterin drept
85
La dispoziţia chirurgului stau trei tipuri de lambouri: cele

fasciocutanate şi cele fasciale, acoperite sau nu de grefă de piele liberă
despicată, cel de al treilea tip fiind reprezentat de cele adipoase.
Între lambourile fasciocutanate, enumerăm lambourile pediculate:
loco-regionale, regionale ori de la distanţă.
Ca lambouri loco-regionale avem la dispoziţie lambourile
temporoparietale precum şi cele frontale.
IV.1. LAMBOUL TEMPOROPARIETAL

Pe vasele temporale superficiale pot fi create mai multe lambouri,
diferite prin compoziţie. Astfel, există lambouri fasciale (fig. IV.2.),
lambouri fasciocutanate, lambouri fasciocutanate insulare ori lambouri
osteofasciale. Toate aceste lambouri au un singur aport vascular reprezen-
tat de artera şi vena temporală superficială fiind, după clasificarea Mathes
şi Nahai, de tip A şi vor fi descrise detailat în capitolele următoare.
Fig. IV.2. Lambou fascial temporoparietal
86
IV.2. LAMBOUL FRONTAL

Sunt de două tipuri: unele cu pedicul lateral iar celelalte cu pedicul
median – lamboul indian.
Cele cu pedicul median (fig. IV.3.) sunt de tip C după descrierea
lui Mathes şi Nahai, având un pedicul vascular dominant reprezentat de
artera supratrohleară şi de venele ei comitante şi un pedicul minor repre-
zentat de artera supraorbitară şi venele ei comitante (McCARTHY, 1985).
Fig. IV.3. Lambou frontal cu pedicul median
Ţinând cont de arcul de rotaţie descris de MATHES (1997), aceste

lambouri pot fi utilizate pentru plastia unor defecte cu diverse localizări la
nivelul feţei.
Principala indicaţie este reprezentată de reconstrucţia nasului
(BURGET 1989, GONCALVES 2001).
87
Poate fi utilă însă şi în cazul unor pierderi de substanţă de la nive-

lul cantusului intern (SAKAI, 1989), a pleoapelor (BENNETT, 2001),
orbitei după exenteraţii orbitare (NASSAB, 2007) ori pentru reconstruc-
ţia unor defecte situate la nivelul bazei craniului, în 1/3 anterioară
(KAWAURA, 1997).
Lambourile frontale standard cu pedicul lateral (fig. IV.4.) sunt de
tip A după clasificarea lui MATHES şi NAHAI (1997), având un pedicul
dominant reprezentat de ramul frontal al arterei şi respectiv venei tempo-
rale superficiale şi doi pediculi secundari reprezentaţi de artera
supratrohleară şi de venele ei comitante şi de artera supraorbitară şi vene-
le ei comitante.
Fig. IV.4. Lambou frontal standard cu pedicul lateral
88
Pot acoperi, practic, orice zonă de la nivelul tegumentului feţei, dar

pot fi utilizate şi în cavitatea orală, fiind utile pentru atingerea oricărui
punct de la acest nivel.
Astfel, poate fi utilizat pentru reconstrucţia buzelor superioară şi
inferioară (GULLANE, 1983), a unor defecte geniene, chiar a celor
transfixiante (SHAH, 1980), a altora intraorale (de exemplu pentru acope-
rirea unui grefon iliac, după rezecţii segmentare mandibulare -MILLARD,
1964).
IV.3. LAMBOUL FASCIOCUTANAT DELTOPECTORAL

Descrierea iniţială a lamboului a fost realizată în 1917 când, sepa-
rat, AYMARD şi FILATOV au comunicat utilizarea lambourilor
deltopectorale tubulizate pentru reconstrucţia unor defecte situate la nive-
lul nasului (KINGDOM, 1996)
In 1965 BAKAMJIAN a raportat folosirea lui pentru reconstrucţia
faringelui după faringo-laringectomii. În anii următori, acest lambou a
primit numeroase alte utilizări pentru acoperirea unor defecte în suprafaţă
consecutive extirpării unor formaţiuni tumorale de la nivelul teritoriului
oro-maxilo-facial (BAKAMJIAN - 1971, LORE - 1971, MENDELSON
- 1977), prin asocierea cu lamboul fascial temporoparietal, pentru recon-
strucţia unor defecte interesând întreaga grosime a obrazului
(McGREGOR, 1970), în reconstrucţia esofagului (CHAFFO - 1988,
CHEN - 1999), în plastia sechelelor traheostomiei (EAST - 1988,
KINGDOM - 1996) fiind considerat de THAWLEY (1999) drept „calul
de bătaie” al chirurgiei reconstructive din teritoriul oro-maxilo-facial.
Lamboul deltopectoral (fig. IV.5.) este unul de tip fasciocutanat
septocutanat cu pediculul situat medial, aportul sangvin fiind asigurat de
89
perforante din artera mamară internă de la nivelul spaţiilor intercostale 2,

3 şi 4 şi se întinde de-a lungul toracelui superior. Această vascularizaţie
face ca lăţimea lamboului să fie de circa 10-12 cm, suficientă pentru aco-
perirea defectelor de la nivelul planşeului bucal. Limitele lamboului sunt
următoarele: intern sternul, extern linia axilară anterioară, superior clavi-
cula iar inferior spaţiul intercostal 5. In acest fel dimensiunile lamboului
sunt de circa 10 x 20 cm (MATHES, 1997).
Fig. IV.5. Lambou deltopectoral
O problemă, însă, o poate constitui lungimea lamboului care este

de preferat să nu depăşească nivelul acromionului. De la acest nivel, vas-
90
cularizaţia lamboului este realizată de către ramuri perforante anterioare

ale arterei acromiotoracice.
Avantajul acestei metode îl constituie faptul ca lamboul poate fi
recoltat cu uşurinţă, fără a necesita un antrenament ori instrumentar spe-
cial, are vascularizaţie constantă şi de calibru relativ mare.
Este adus la nivelul cavităţii orale ţesut situat în afara zonelor su-
puse iradierii, aspect deosebit de important în cazul pacienţilor iradiaţi
preoperator. De asemenea, poate acoperi fără dificultăţi osul denudat,
evoluţia nefiind influenţată de realizarea rezecţiei marginale mandibulare.
Recoltarea lamboului şi ulterior închiderea defectului de la nivelul
zonei donatoare poate fi efectuată de o a doua echipă operatorie, simultan
cu prima; de asemenea recoltarea lui se poate realiza într-un timp scurt.
Aceste aspecte au implicaţii directe asupra duratei intervenţiei chirurgicale.
In cazul în care pediculul acestui lambou nu necesită secţionarea,
datorită faptului că este trecut printr-un tunel subcutanat, prezenţa unui
ţesut cu sensibilitatea păstrată ar face ca recuperarea funcţională postope-
ratorie să fie mai rapidă iar calitatea ei mai bună (David, 1977).
Ca dezavantaj principal, este nivelul relativ ridicat de complicaţii,
reprezentat de necroza totală ori parţială a lamboului, în proporţie de 10-
25%, necrozele apărând în special când lungimea lamboului depăşeşte ni-
velul acromionului (MENDELSON - 1977, KIRKBY - 1980, TIYARI -
1981).
Lamboul fasciocutanat deltopectoral, este un lambou pediculat,
pediculul fiind situat sub nivelul defectului, în cazul utilizării lor intraoral.
Prin efectul gravitaţional, la nivelul defectului ce a fost reconstruit, apare
o depresiune, în care pot rămâne alimente postprandial. Acelaşi mecanism
91
este responsabil de rata destul de mare de fistule salivare cutanate care pot
să apară în cazul utilizării acestor două lambouri pediculate.
Pe de altă parte, tehnica necesită o a doua intervenţie chirurgicală,
de detaşare şi repunere pe poziţie a segmentului tubulizat. De asemenea,
este necesară o anumită postură postoperatorie a pacientului.
IV.4. LAMBOUL FASCIOCUTANAT ANTEBRAHIAL

RADIAL LIBER TRANSFERAT
Lamboul radial (fig. IV.6.) a fost transferat liber pentru prima dată
de YANG în 1978, care l-a utilizat în tratamentul cicatricilor
postcombustionale. Această primă descriere l-a făcut cunoscut şi ca
lamboul chinezesc.
Fig. IV.6. Lambou radial
In 1983 BIEMER a raportat folosirea lambourilor osteocutanate

antebrahiale radiale liber transferate pentru reconstrucţia policelui pentru
92
ca ulterior să fie utilizat pentru reconstrucţia defectelor mandibulare

(EVANS - 1994, JOHNSON - 1999).
Este util pentru acoperirea pierderilor tisulare în suprafaţă cu for-
me neregulate (McGREGOR - 1986, COESSENS - 1993), pliabilitatea,
precum şi grosimea lui redusă făcându-l util pentru acoperirea defectelor
complexe tridimensionale.
Numeroşi autori au raportat folosirea lui pentru reconstrucţia de-
fectelor intraorale, în special a celor rezultate în urma extirpării unor for-
maţiuni tumorale pelvilinguale (TAKATO - 1987, SCHUSTERMAN -
1996, SERAFIM - 1996).
A mai fost raportată utilizarea lamboului radial pentru reconstruc-
ţia faringelui, esofagului ori a laringelui (SURKIN - 1984, NAKATSUKA
- 1998).
Lamboul radial este un lambou fascio-cutanat tip B (clasificare
MATHES & NAHAI) bazat pe artere septocutanate pornind din artera
radială, drenajul venos fiind asigurat de venele comitante; comunicările
existente între venele comitante radiale şi vena cefalică au făcut ca aceasta
să fie utilizată pentru realizarea microanastomozei la nivelul zonei accep-
tore.
Avantajele utilizării lamboului fascial antebrahial radial liber trans-
ferat:
 prezintă vase cu calibru mare şi cu o anatomie constantă;
 este un lambou subţire, pliabil şi cu suprafaţă mare;
 are cantitate mică de ţesut gras subcutanat şi nu are tendinţa de
a acumula grăsime;
 pedicul vascular lung;
93
 permite lucrul în două echipe;

 reconstrucţia este realizată într-un singur timp;
 de regulă nu sunt necesare intervenţii chirurgicale corectoare;
 nu determină apariţia de deformări la nivel cervical ori limitări
ale mişcărilor cervicale;
 absenţa pediculului care să realizeze tracţiuni este un alt element
important, deoarece este diminuată posibilitatea de apariţie a
unor deformări la nivelul regiunii reconstruite.
Dezavantajele utilizării lamboului fascial antebrahial radial liber
transferat:
 durata crescută a intervenţiilor chirurgicale;
 zona donatoare trebuie grefată cu piele liberă;
 necesitatea de a sacrifica vase de calibru mare pentru un frag-
ment tegumentar cu suprafaţă relativ mică;
 posibilitatea apariţiei intoleranţei la cald/rece precum şi a unor
disestezii la nivelul zonei donatoare;
 necesitatea unui antrenament special al chirurgului;
 necesitatea utilizării unei aparaturi şi a unui instrumentar specia-
le.
94
V. UTILIZAREA LAMBOULUI PE DIVERSE INDICAŢII
Consider utilă descrierea posibilităţilor de utilizare a lambourilor

axate pe artera temporală superficială în mod separat, diferit în funcţie de
diversele regiuni anatomice. Fiecare dintre aceste situsuri prezintă particu-
larităţi funcţionale care fac necesară o abordare diferită.
În funcţie de particularităţile funcţionale şi anatomice ale diverse-
lor regiuni ale cavităţii orale precum şi ale orofaringelui, am considerat
oportună abordarea separată a trigonului retromolar, comisurii bucale,
mucoasei jugale, fibromucoasei maxilare precum şi a mucoasei planşeului
oral.
Fiecare dintre aceste zone prezintă o serie de particularităţi care
fac diferită abordarea terapeutică. Voi sintetiza aceste diferenţe, unele din-
tre ele făcând ca utilizarea lamboului fascial temporoparietal să fie soluţia
cea mai bună.
În funcţie de necesităţile funcţionale şi estetice, dar în anumite ca-
zuri şi de posibilităţile locale (în special la pacienţi multioperati), vor fi de-
scrise şi alte regiuni în care unul dintre lambourile axate pe vasele tempo-
rale superficiale să poată fi utilizate.
La fiecare dintre situsurile analizate voi realiza o analiză a posibili-
tăţilor reconstructive, fiecare cu minusurile şi cu plusurile ei, pentru a pu-
tea evalua care sunt indicaţiile ideale de utilizare a lambourilor ce constitu-
ie subiectul prezentei cărţi.
95
V.1. TRIGONUL RETROMOLAR
Trigonul retromolar este o regiune mucozală triunghiulară care

acoperă ramul vertical mandibular şi care este ataşată la muşchii mastica-
tori. Această zonă începe posterior de molarul trei mandibular, se extinde
cranial până la tuberozitatea maxilară (HAO - 2006) şi se continuă cu mu-
coasa jugală, fibromucoasa gingivală superioară şi inferioară, tuberozitatea
maxilară, pilierul amigdalian anterior, vălul palatin şi cu planşeul bucal
(AYAD - 2005).
Caracteristic pentru această localizare este prezentarea tardivă la
medic, BARBOSA (1959) găsind o medie de 5,1 luni de la prima manifes-
tare intraorală sesizată şi până la adresarea la un serviciu de specialitate.
În consecinţă, pacienţii vin cu structurile vecine invadate, fie sin-
gure fie în diverse combinaţii: vălul palatin, mucoasa jugală ori baza limbii
în 73.7% - 84.5% din cazuri (BYERS – 1984, HUANG – 2001), cel mai
frecvent fiind implicat pilierul amigdalian anterior (80 % din cazuri –
AYAD – 2005). Nu reprezintă o raritate nici invazia fibromucoasei gingi-
vale inferioare, a celei superioare, a palatului dur ori chiar a mucoasei
planşeului bucal (KOWALSKI – 1993).
In situaţia în care sunt implicate mai multe regiuni anatomice, este
dificil de evaluat cu precizie în care dintre situaţii punctul de plecare este
din trigonul retromolar (AYAUD - 2006).
Dacă este invadat şi palatul moale, poate fi considerat ca punct de
plecare, în situaţia în care extensia tumorală se realizează predominant în
suprafaţă invadând mai multe structuri vecine. Când această extensie este
mai limitată în suprafaţă şi mai importantă în profunzime, atunci debutul
este la nivelul trigonului retromolar, aspect subliniat şi de HAO (2006).
96
Din cauza invaziei muşchiului maseter ori a celui pterigoidian, un

număr mare de pacienţi au trismus încă din faze incipiente ale bolii (fig.
V.1.) - prezenţa trismusului face, adesea, dificilă obţinerea unor documen-
te fotografice de bună calitate. De altfel, unul dintre principalele rezultate-
le pozitive obţinute în urma tratamentului chirurgical a constat în diminu-
area importantă a trismusului (fig. V.2.), cu impact semnificativ asupra
vieţii pacientului.
Fig. V.1. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar
stâng
Numeroasele structuri nervoase din vecinătate face ca, frecvent,
motivul adresării la medic să fie reprezentat de durerile intense cauzate de
invazia nervoasă.
Prezenţa aceloraşi nervi în vecinătatea trigonului retromolar face
ca rezecţia tumorii în ţesut sănătos să facă obligatorie lezarea acestor
97
structuri nervoase, cu consecinţe funcţionale uneori foarte deranjante

pentru pacient (GOLDIE, 2006). Astfel, poate fi afectată sensibilitatea
intraorală cu influenţe directe asupra înghiţirii, dicţiei precum şi a mobili-
tăţii linguale, dar şi în apariţia unor leziuni traumatice cronice la nivelul
limbii ori a mucoasei jugale, care se pot infecta şi al căror tratament este
extrem de dificil datorită absenţei sensibilităţii în anumite regiuni ale mu-
coasei orale.
Fig. V.2. Aspectul clinic al unui carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar
stâng ce a invadat pilierul amigdalian anterior şi vălul palatin
SMOKER (1996) consideră că de la nivelul trigonului retromolar

extensia tumorii se realizează cu uşurinţă în spaţiul pterigomandibular şi la
nervul trigemen, de-a lungul pachetului vasculo-nervos respectiv putând
98
urca pînă în sinusul cavernos. Este bine să se ţină cont de acest aspect, ori
de câte ori este invadat clinic nervul trigemen.
Fig. V.3. Limitarea deschiderii gurii datorită unui carcinom spinocelular localizat la
nivelul trigonului retromolar stâng ce a invadat pilierul amigdalian anterior şi vălul
palatin
Diversele studii (POGREL 1995, BEHNIA 2000) au evidenţiat că

nu este posibilă o predicţie exactă asupra traiectului nervului lingual la ni-
velul celui de al treilea molar. In consecinţă, este uşor de lezat această
structură în momentul în care este extirpată o formaţiune tumorală de la
nivelul trigonului retromolar. Extirparea tumorii în ţesut sănătos este
esenţială, astfel încât lezarea definitivă a nervului lingual, adesea, nu poate
fi evitată la aceşti pacienţi.
99
Fig. V.4. Aspectul postoperator precoce al carcinomului localizat la nivelul trigonului

retromolar stâng ce a invadat pilierul amigdalian anterior şi vălul palatin; aspect tipic
al lamboului fascial, cu apariţia ţesutului de granulaţie asociat cu fenomene inflamato-
rii în alte zone ale lamboului
Refacerea funcţiei nervoase este mult îngreunată pe de o parte de

efectuarea radioterapiei în toate cazurile la care a fost afectată funcţia ner-
vului lingual (deci, la care a fost necesară o extirpare extinsă a tumorii), iar
pe de altă parte de limitarea posibilităţilor de administrare a neurotoni-
celor, ştiut fiind faptul că unele dintre ele sunt contraindicate la pacienţii
neoplazici, datorită riscului crescut de favorizare a apariţiei diseminărilor
la distanţă ale bolii.
Pe de altă parte, utilizarea unor lambouri foarte subţiri, ca cel
fascial temporoparietal poate evita, pe de o parte limitarea mobilităţii lim-
bii iar, pe de altă parte, grosimea redusă face ca noua mucoasă ce va rezul-
100
ta la nivelul zonei receptoare să fie mai uşor resensibilizată din profunzi-

me.
O altă structură anatomică la care există un risc crescut de lezare
este canalul Wharton (GOLDIE2 - 2006).
Acest lucru însă reprezintă o falsă problemă. În situaţia în care ne-
cesitatea de a extirpa tumora în ţesut sănătos plasează limita de excizie
dincolo de traiectului canalului de excreţie al glandei submandibulare di-
mensiunea formaţiunii tumorale face obligatorie evidarea ganglionară
omolaterală (chiar şi profilactic). În acest fel, postoperator glanda
submnandibulară este absentă şi ca urmare suprimarea canalului Wharton
nu are consecinţe funcţionale.
Evidarea ganglionară nu este necesară (deci glanda submandibulară
cu canalul Wharton rămâne pe loc) în situaţia în care dimensiunea tumorii
este redusă, deci in situaţia în care oricum, în mod normal, nu sunt lezate
structurile vecine.
De asemeni, frecvent este invadat şi osul mandibular subjacent, cu
o rată care variază în funcţie de studiu, între 12 % şi 75% ( BROWN –
1994, LANE – 2000, ANTONIADES – 2003).
Reconstrucţia defectelor consecutive extirpării unor formaţiuni
tumorale de la acest nivel poate fi relativ uşoară în cazul de dimensiuni
reduse ori a căror profunzime nu depăşeşte periostul putând fi făcută prin
sutură directă, cicatrizare secundară ori prin grefare cu grefă de piele libe-
ră despicată (GENDEN - 2001). Refacerea unor defecte mai importante
este însă mult mai dificilă, fiind propuse mai multe soluţii, cea mai popu-
lară fiind cea care foloseşte un lambou musculomucozal de limbă
(KOMISAR - 1985, GOGĂLNICEANU - 2007).
101
Cum utilizarea acestei tehnici are consecinţe funcţionale importan-

te, există autori care au preferat alte soluţii terapeutice: lambouri
mucozale jugale (LICAMELI - 1998), lambouri musculare din muşchiul
temporal (BRADLEY - 1981), lambouri frontale (KOMISAR - 1985), ori
lambouri fasciocutanate antebrahiale liber tranferate (LVOFF - 1998).
Leziunile fibromucoasei gingivale, care este aderentă la os, sunt fi-
xate la mandibulă de unde şi marea dilemă: dacă şi cât de mult trebuie re-
zecat din mandibulă pentru a fi în limite oncologice
(BROCKENBROUGH - 2003). Chirurgii erei Halstead preferau rezecţii-
le segmentare mandibulare. Acest lucru era justificat de faptul că exista
convingerea că limfaticele din cavitatea orală trec prin osul mandibular
pentru a ajunge la limfaticele cervicale.
MARCHETTA (1964), prin analize anatomice şi histologice a de-
monstrat că tumorile maligne ale mucoasei orale invadează osul mandibu-
lar prin extensie directă şi nu prin intermediul vaselor limfatice. Pe de altă
parte, periostul se constituie într-o barieră pentru invazia tumorală, inva-
zia osului realizându-se dinspre rebordul alveolar. In consecinţă, rezecţia
segmentară mandibulară nu mai este indicată la toţi pacienţii cu cancer
oral, nici măcar la cei cu tumori situate în apropierea osului
(MARCHETTA - 1971).
Ca şi BYERS (1984) şi PETRUZZELLI (2003), am considerat to-
tuşi că este cel mai prudent de efectuat rezecţia marginală alveolară chiar
şi în cazurile în care nu a existat invazia clinică ori paraclinică a osului
mandibular.
Trigonul retromolar se găseşte la intersecţia mai multor regiuni
anatomice, caracteristica lor comună fiind reprezentată de faptul că
102
abordul chirurgical necesită osteotomia mandibulară anterioară, cu rotaţia

laterală a hemimandibulei de partea afectată.
Am preferat ca realizarea osteotomiei să fie plasată între canin şi
premolar, în faţa găurii mentoniere (fig. V.5.). Această cale de abord, ur-
mată de decolarea periostului de pe faţa linguală a mandibulei păstrează
întreaga vascularizaţei a feţei externe a mandibulei.
Fig. V.5. Osteotomia mandibulară realizată între 33/34 şi anterior de gaura

mentonieră
În plus, prin acest abort, nu sunt afectate inserţiile musculare de pe
apofizele genii mandibulare, fiind astfel conservată inserţia anterioară a
limbii cu consecinţe postoperatorii importante şi cu conservarea vascula-
rizaţiei de la nivelul planşeului bucal anterior. De asemeni, nervul alveolar
103
inferior va fi doar contuzionat, sensibilitatea revenind la scurt timp

postoperator, cu creşterea consecutivă a calităţii vieţii acestor pacienţi.
Un alt motiv pentru care am preferat tip de osteotomie a fost şi
plasarea ei, în general, în afara câmpului supus iradierii. Cum această ira-
diere este de dorit să aibă loc cât mai precoce, poate conduce la numeroa-
se complicaţii dacă ar fi aplicată la nivelul osteotomiei.
Este permisă în acest mod o deplasare laterală a mandibulei care
reprezintă o cale de abord ideală, fie că tumora este localizată în cavitatea
orală (SPIRO - 1981), în orofaringe (SPIRO - 1985) ori în spaţiul
parafaringian (CARRAU - 1990) (fig. V.6.)
Fig. V.6. Accesul foarte bun după osteotomia mandibulară anterioară, atât pentru
tumorile cavităţii orale, dar şi a celor faringiene ori parafaringiene
104
In numeroase cazuri însă, este necesară realizarea osteotomiei

mandibulare marginale, ceea ce va afecta vascularizaţia hemimandibulei
homolaterale tumorii, în situaţia în care a fost realizată şi osteotomia de
abord. Acesta este şi motivul pentru care a fost favorizată apariţia
osteoradionecrozei hemimandibulei pacienţi la care localizarea şi extensia
tumorii face necesară, pe de o parte, secţionarea paramediană a mandibu-
lei, pentru îmbunătăţirea abordului la tumoră a cărei extirpare face necesa-
ră osteotomia alveolară mandibulară.
Un astfel de pacient, la care postoperator au fost efectuate 30 de
şedinţe de radioterapie este prezentat în fig. V.7.
Fig. V.7. Osteoradionecroză la un pacient la care a fost efectuată osteotomie mandibu-

lară, pentru facilitarea accesului la formaţiunea tumorală şi radioterapie postoperator
105
În funcţie de întinderea zonei necrozate, tratamentul va fi mai

mult ori mai puţin agresiv, mergând de la simple sechestrectomii şi până
la rezecţii de hemimandibulă. Reconstrucţia este în general una dificilă şi,
datorită faptului că adesea terenul este cel mai des iradiat, poate fi realiza-
tă doar prin utilizarea osului vascularizat, în general prin lambouri libere.
Forma histopatologică a carcinoamelor de la acest nivel este, în
general, de carcinom spinocelular cheratinizat. (MARTIN - 1941,
LUTCAVAGE - 1993, SCULLY - 2000).
Locul de inserţie al pedicului vascular al lambourilor fasciale a fost
situat deasupra nivelului la care a fost făcută reconstrucţia pierderii de
substanţă. Acest lucru este deosebit de important deoarece este evitată
apariţie unor „funduri de sac” în care să fie retenţionate resturi alimentare
interprandial. Ori acesta este principalul dezavantaj al lambourilor cu in-
serţia pediculului inferior nivelului zonei receptoare, şi în special al celor
miocutanate pediculate, la care forţa gravitaţională favorizează apariţia
acestor complicaţii. Aceeaşi fortă gravitaţională face ca la nivelul liniilor
de sutură tensiunea să fie crescută, favorizând dehiscenţa lor, situaţie foar-
te rar întâlnită în cazul utilizării lambourilor fasciale temporoparietale.
GOLDIE (2006 – primul) consideră că tulburările funcţionale
postoperatorii (fonaţie, deglutiţie) sunt în directă relaţie cu dimensiunea
formaţiunii tumorale. Experienţa noastră arată însă că un alt factor deo-
sebit de important în privinţa prognosticului funcţional îl reprezintă me-
toda aleasă pentru reconstrucţia defectului postexcizional, la care se poate
adăuga, uneori şi calea de abord a formaţiunii tumorale.
SHOAIB (2005) arată că în cazul carcinoamelor scuamocelulare
localizate la nivelul trigonului retromolar ganglionul santinelă este repre-
106
zentat în 85% dintre cazuri la nivelul ganglionului subdigastric. Observaţi-

ile noastre au sunt concordante cu cele ale autorului menţionat, astfel că,
la pacienţii la care clinic aceşti ganglioni nu au fost afectaţi, examenul ana-
tomopatologic a demonstrat prezenţa metastazelor în marea majoritate a
cazurilor. În consecinţă, considerăm justificată atitudinea de a face mini-
mum evidare ganglionară supraomohioidiană bilaterală chiar şi în cazurile
cu ganglioni nepalpabili. Aceasta cu atât mai mult cu cât vecinătatea cu
baza limbii face ca metastazele contralaterale supraomohioidiene să nu fie
excepţionale.
Pentru a confirma această realitate, într-un caz la care carcinomul
de trigon retromolar era extins în nivelul vălului palatin şi a pilierului
amigdalian anterior, la care clinic nu au existat metastaze ganglionare, a
fost efectuată doar omolateral evidare ganglionară cervicală radicală modi-
ficată cu conservarea nervului spinal accesoriu, a muşchiului sternocleido-
mastoidian şi a venei jugulare interne. Examenul anatomopatologic a in-
firmat existenţa metastazelor ganglionare. Cum extirparea formaţiunii tu-
morale a fost efectuată în ţesut sănătos, a fost decisă doar dispensarizarea
pacientului. La 1 an postoperator acesta a revenit fără semne de evoluţie
tumorală locală ori locoregională omolaterală dar cu adenopatie metastati-
că supraomohioidiană contralaterală (fig. V.8.).
A fost necesară evidarea ganglionară cervicală radicală urmată de
radioterapie, după care pacientul nu a mai revenit la control.
Din considerentele susmenţionate, considerăm că în cazul pacien-
ţilor cu carcinom localizat la nivelul trigonului retromolar, chiar şi în ab-
senţa metastazelor ganglionare decelabile clinic trebuie efectuată, cel puţin
evidare ganglionară supraomohioidiană bilateral.
107
Fig. V.8. Adenopatie supraomohioidiană contralaterală leziunii primare

la 1 an postoperator
Un caz particular îl constituie pacienţii cu adenopatie fixată clinic

la vasele profunde.
Un astfel de pacient, cu un carcinom de trigon retromolar extins în
vălul palatin, cu o adenopatie laterocervicală situată în 1/3 superioară, fi-
xată pe structurile superficiale şi pe cele profunde (fig. V.9.); de asemenea
a pezentat adenopatie clinică de mici dimensiuni la nivelul ganglionilor
submandibulari homolaterali.
108
Fig. V.9. Adenopatie laterocervicală dreaptă aderentă la straturile profunde
Extirparea formaţiunii tumorale, cu rezecţia marginală a mandibu-

lei a fost însoţită de evidare ganglionară cervicală radicală homolaterală
precum şi de evidare ganglionară supraomohioidiană contralaterală.
Decizia de intervenţie chirurgicală a putut fi luată numai după ce
examenul RMN a evidenţiat existenţa unui plan de separaţie între adeno-
patie şi arterele carotidă internă şi externă (fig. V.10.).
Deşi venele jugulare internă şi externă au fost ligaturate şi îndepăr-
tate în piesa de rezecţie cervicală, am utilizat totuşi pentru acoperirea de-
fectului intraoral un lambou fascial temporoparietal. Am considerat că
acest lucru este posibil deoarece există numeroase anastomoze venoase la
nivel cervical care să suplinească returul venos realizat prin reţeaua obiş-
nuită (fig. V.11.), a existat o mică dehiscenţă a plăgii operatorii, pe creasta
109
gingivală, anterior de lambou. Oricum, rezultatul postoperator a fost ex-

celent, cu absenţa limitării deschiderii gurii şi cu o mucoasă la nivelul de-
fectului ce nu a mai putut fi deosebită histologic de mucoasa orală încon-
jurătoare (fig. V.12.).
Evoluţia postoperatorie dovedeşte că prezenţa venelor jugulare in-
terne nu este obligatorie. Compresiunea exercitată pe venele jugulare in-
terne de către ganglionii limfatici invadaţi determină deschiderea de ana-
stomoze venoase, astfel că la nivelul lamboului pot să nu apară nici tulbu-
rări de retur venos.
Fig. V.10. Examenul axial RMN a evidenţiat existenţa unui plan de separaţie între
adenopatie şi arterele carotide internă şi externă
110
Fig. V.11. Aspectul lamboului, tipic pentru a 10-a zi postoperator

- o mică dehiscenţă gingivală
Fig. V.12. Aspectul intraoral, cu refacerea şanţului paralingual drept şi cu o mucoasă

orală de calitate excelentă la 1 an postoperator
111
Aceste considerente nu sunt valabile şi în cazul aportului arterial

astfel încât nu poate fi utilizat nici un lambou temporoparietal în cazul în
care a fost necesară sacrificarea arterei carotide externe datorită invaziei
de către tumora primară sau de către ganglionii limfatici invadaţi tumoral.
Extirparea formaţiunii tumorale de la nivelul trigonului retromolar
este prudent să fie însoţită şi de rezecţia marginii mandibulare a osului
mandibular pe o lungime variabilă, dar întotdeauna centrată pe trigonul
retromolar. Prezenţa unei suprafeţe osoase, dure, chiar dacă regularizată
cu ajutorul frezelor sferice mari, nu reprezintă un „pat” corespunzător
pentru un lambou fascial. Din acest motiv un lambou muscular din mase-
ter, prin secţionarea parţială a acestuia, trecerea acestui lambou pe deasu-
pra osului mandibular şi fixarea lui la periostul de pe faţa linguală a man-
dibulei poate constitui un pat excelent pentru fascia temporoparietală.
Peste acest muşchi am aplicat apoi lamboul fascial.
Cum evoluţia postoperatorie a fost bună şi foarte bună, fără limi-
tarea deschiderii gurii dar şi fără apariţia unui deficit funcţional mastica-
tor, considerăm acest artificiu foarte util.
Astfel, dezinserţia muşchiului maseter are şi rolul de a diminua
trismusul, care este prezent în cele mai multe dintre aceste cazuri, şi re-
prezintă unul dintre elementele care contribuie în mod esenţial la dispari-
ţia limitării postoperatorii a deschiderii gurii.
Acest muşchi are rolul nu numai de amortiza eventuala traumati-
zare a fasciei temporoparietale, dar şi de submucoasă, care să asigure un
pat vascular de foarte bună calitate. Aspectul este deosebit de important
şi, consider, contribuie la îmbunătăţirea rezultatelor funcţionale postope-
ratorii.
112
Părţile moi care vin să protejeze suplimentar osul mandibular pot

juca un rol important în reducerea complicaţiilor de tip osteonecroză ori
osteoradionecroză de la acest nivel.
Tehnica poate fi exemplificată la un pacient care s-a prezentat cu o
a doua leziune primară localizată la nivelul trigonului retromolar drept.
Prima leziune, diagnosticată în urmă cu 10 ani, a fost situată la nivelul
fibromucoasei gingivale superioare dreapte, tratamentul constând în re-
zecţie de maxilar drept urmată de radioterapie.
La 3 ani postoperator pacientul nu a prezentat semne de evoluţie
tumorală locală însă s-a prezentat cu o nouă leziune primară la nivelul tri-
gonului retromolar drept (fig. V.13.).
Fig. V.13. Defectul postoperator de la nivelul maxilarului drept (vârf săgeată) şi a

doua leziune primară localizată la nivelul trigonului retromolar drept (săgeată)
113
Tratamentul chirurgical al pacientului a constat în extirparea for-

maţiunii tumorale şi rezecţia marginală a mandibulei. Ca o altă particulari-
tate a acestui caz a fost dimensiunea relativ redusă a formaţiunii tumorale,
absenţa adenopatiei metastatice dar şi terenul iradiat care au făcut ca
abordul formaţiunii tumorale să fie realizat printr-un lambou genian deta-
şat de pe faţa externă a mandibulei (fig. V.14.).
Fig. V.14. Aspect intraoperator, după extirparea tumorii prin rezecţia marginală
mandibulară
Reconstrucţia defectului a fost realizată cu un lambou fascial

temporoparietal adus la nivelul defectului pe deasupra arcadei zigomatice.
(fig. V.15.). Osul mandibular a fost acoperit cu ajutorul unui lambou
muscular din muşchiul maseter, desprins de pe marginea inferioară a
114
mandibulei şi adus peste osul mandibular, pe deasupra defectului (Fig.

V.16.).
Fig. V.15. Lamboul fascial temporoparietal adus la nivelul defectului
Postoperator, pacientul a efectuat radioterapie asociată cu chimio-

terapie.
Rezultatul postoperator este unul foarte bun la 10 ani de la prima
intervenţie chirurgicală şi la 7 ani de la a doua intervenţie chirurgicală, cu
o discretă limitare a deschiderii gurii (care este oricum superioară celei
preoperatorii) (fig. V.17.).
În acord cu GOLDIE2 (2006) am constat ca există o înrăutăţire
semnificativă a degluţiţiei, masticaţiei, dicţiei, consecutivă extirpării for-
maţiunilor tumorale de la nivelul trigonul retromolar. Acest lucru este de-
pendent de dimensiunea tumorii şi, nu în ultimul rând de sensul extensiei
115
tumorale. Sunt, în consecinţă, deosebit de importante în această evoluţie,

structurile a căror extirpare este necesară. Un alt factor pe care îl conside-
răm important, îl reprezintă suprafaţa defectului rezultat, uneori mai im-
portant decât profunzimea ei, fapt ce va determina modificări în tehnica
de reconstrucţie ce va fi utilizată.
Fig. V.16. Lamboul fascial suturat deasupra lamboului muscular maseterin
Astfel, am constatat că, în situaţiile în care suprafaţa defectului ne-a

obligat să utilizăm pentru reconstrucţie un lambou fasciocutanat
antebrahial liber transferat, rezultatele funcţionale au fost inferioare situa-
ţiei în care am utilizat lamboul facial temporoparietal.
116
Fig. V.17. Deschiderea gurii la 7 ani postoperator
Aspectul a fost valabil în egală măsură, indiferent de regiunile ana-

tomice refăcute: baza limbii, regiunea jugală ori vălul palatin.
Lamboul radial rămâne însă o alternativă în situaţiile în care supra-
faţa lamboului este mai mare comparativ cu suprafaţa maximă disponibilă
a lamboului fascial şi de asemenea, în situaţiile în care a fost necesar
sacrificul arterei carotide externe, deoarece există posibilitatea realizării
anastomozei microvasculare la vasele de pe partea opusă formaţiunii tu-
morale, cu sau fără folosirea unor grefoane venoase.
Una dintre contraindicaţiile pe care le-am considerat absolute ale
utilizării lambourilor fasciale temporo-parietale a fost reprezentată de
existenţa adenopatiilor metastatice aderente la artera carotidă externă. În
această situaţie am considerat că riscul apariţiei insuficienţei arteriale la
nivelul lamboului este prea mare şi, în consecinţă am preferat utilizarea
117
umor tehnici alternative, un exemplu fiind reprezentat de lambourilr

fasciocutanate deltopectorale.
În afară de dezavantajul reprezentat de necesitatea unor intervenţii
chirurgicale în 2 timpi, în plus, plasarea acestor lambouri sub nivelul de-
fectului de reconstruit coroborat cu prezenţa (în prima etapă) a pediculu-
lui, conduce la apariţia unor funduri de sac la nivelul zonelor reconstruite.
Favorizată şi de anestezia locală postoperatorie, interprandial la nivelul
acestor recesusuri se acumulează alimente.
În cazurile în care există o adenopatie metastatică laterocervicală
care invadează vena jugulară internă (Fig. V.9., Fig. V.10.) şi care face ne-
cesară o evidare ganglionară cervicală radicală, nu este contraindicată uti-
lizarea lambourilor temporoparietale, existînd numeroase colaterale la ni-
vel facial pentru a putea fi compensat drenajul prin vena jugulară internă.
Există însă situaţii în care dimensiunile blocului adenopatic şi inva-
zia structurilor vecine de către acesta, fac necesară o evidare ganglionară
radicală lărgită. In consecinţă, la nivel cervical rămâne un defect de mari
dimensiuni, în plus există un risc crescut de traumatizare postoperatorie a
arterei carotide interne ori chiar externe. In aceste situaţii consider că este
oportună utilizarea unor lambouri musculocutanate din marele pectoral,
pediculul lamboului avînd rolul de a umple defectele în volum, tridimen-
sionale de la nivel cervical.
Greutatea crescută a lamboului, plasarea originii sub nivelul defec-
tului precum şi numeroasele complicaţii obişnuite în evoluţia acestui
lambou au condus la limitarea indicaţiilor operatorii pentru lamboul mus-
culo-cutanat din marele pectoral.
118
În plus, aşa cum a rezultat şi din studiul comparativ privind reface-

rea sensibilităţii de la nivelul regiunii reconstruite precum şi impactul ei
asupra rezultatelor funcţionale, această tehnică este urmată de cele mai
proaste rezultate.
Pentru a putea obţine rezultate funcţionale cât mai bune,
postoperator toţi pacienţii trebuie să efectueze mecanoterapie energică.
Rolul ei este de a permite o cicatrizare astfel încât să nu existe limitări în
deschiderea gurii, aspect esenţial în cazul deglutiţiei, a masticaţiei şi, nu în
ultimul rând al fonaţiei.
V.2. MUCOASA JUGALĂ
Tumorile maligne ale mucoasei jugale au o frecvenţă mai mică –

sub 10% din totalul carcinoamelor mucoasei orale în Europa şi SUA
(FUNK - 2002, DIAZ – 2003). De cele mai multe ori este vorba despre
carcinoame scuamocelulare şi mai rar despre tumori cu punct de plecare
în ţesuturile subjacente (glandele salivare accesorii). In acelaşi timp aceste
tumori sunt precedate de cele mai multe ori de leziuni precanceroase: leu-
coplaziile, eritroplaziile, lichenul plan ori fibroza submucoasă.
Regiunea jugală realizează peretele lateral al cavităţii orale. Ea este
reprezentată de o suprafaţă mucozală plană situată între un plan ce trece
pe la nivelul trigonului retromolar înapoi, la nivelul comisurii bucale înain-
te iar superior şi inferior este limitată de fundurile de sac vestibulare supe-
rior şi inferior (LEFEBVRE - 2004). Sub mucoasă se găseşte muşchiul
buccinator care este separat de muşchii pieloşi ai feţei (acoperiţi de tegu-
mentul regiunilor geniene) printr-un spaţiu celulo-grăsos în care se găsesc
ramuri din nervul facial şi din cel bucal.
119
Nu există bariere naturale împotriva extensiei tumorii, cu excepţia

muşchiului buccinator şi a fasciei sale. Existenţa unui spaţiu lax la nivelul
regiunii jugale face ca diseminarea pe cale limfatică să se producă cu uşu-
rinţă spre ganglionii subdigastrici, submandibulari şi submentonieri
(STROME - 1999), prima staţie ganglionară fiind la nivelul ganglionilor
faciali, pre – şi postvasculari. Uneori această staţie limfatică poate fi ocoli-
tă, fiind invadaţi iniţial ganglionii parotidieni şi ulterior cei jugulo-
carotidieni superiori.
Carcinoamele dezvoltate la acest nivel pot fi limitate la nivelul mu-
coasei jugale dar adesea invadează şi structurile vecine. Tumorile se pot
extinde la şanţurile gingivoalveolare superior ori inferior şi la oasele maxi-
lare, la comisura intermaxilară, la comisura bucală şi la tegument.
Fig. V.18. Carcinom spinocelular mucoasa jugală stângă
120
Cazurile la care este indicată utilizarea lambourilor fasciale

temporoparitale sunt, în general, limitate la mucoasa jugală, un exemplu
fiind în fig. V.18. La această pacientă, tratamentul a constat în extirparea
formaţiunii tumorale şi în evidarea ganglionară supraomohioidiană
omolaterală (fig. V.19.).
Fig. V.19. Defectul jugal stâng consecutiv extirpării tumorii
Plastia defectului mucozal a fost realizată cu ajutorul unui lambou

fascial temporoparietal adus intraoral printr-un tunel creat pe deasupra
arcadei zigomatice (Fig. V.20.).
Rezultatul postoperator a fost foarte bun, atât intraoral unde prac-
tic a fost imposibil de diferenţiat postoperator locaţia defectului, mucoasa
rezultată fiind foarte apropiată ca aspect de cea normală (Fig. V.21.). În
121
acelaşi timp, deschiderea gurii a fost menţinută în limite normale. Nu au

existat asimetrii faciale postoperatorii, datorate grosimii lamboului ori le-
zării ramului superior al nervului facial. La nivelul zonei donatoare densi-
tatea firelor de păr a fost asemănătoare cu cea din regiunile temporală şi
parietală de pe partea opusă (fig. V.22.).
In cazul reconstrucţiei defectelor regiunii jugale, este esenţială evi-
tarea contracturii care să interfere cu funcţionalitatea cavităţii bucale.
Lamboul fascial a fost preferat pentru acoperirea defectelor în su-
prafaţă din mai multe motive. Este un lambou subţire, pliabil, care permi-
te reconstrucţia fidelă a acestor defecte. Fascia va fi înlocuită în 3 - 6 săp-
tămâni de o mucoasă dificil de diferenţiat de cea obişnuită (HERMAN -
1997). În plus, acest proces este urmat de o reducere de maxim 10 – 15 %
din suprafaţă astfel încât pot fi evitate contracturile care să interfere cu
funcţiile acestei regiuni (UGURLU,2004)
Fig.
V.20. Aspect intraoperator al regiunii jugale cu plastia mucoasei
122
Fig. V.21. Aspect intraoral la 2 ani postoperator
Fig. V.22. Aspect extraoral la 2

ani postoperator
123
Situarea zonei de recoltare în partea laterală a craniului face uşor

de utilizat acest lambou pentru refacerea unor defecte situate la nivelul
regiunii jugale.
O altă posibilitate de utilizare a lambourilor fasciale temporo-
parietale este cea de acoperire a unor defecte mucozale de la nivelul regi-
unii jugale simultan cu refacerea roşului buzei.
Această tehnică poate fi utilă în special în situaţiile în care defectul
postoperator este semnificativ la nivel mucozal dar de mic la nivelul te-
gumentelor. Defecte de acest tip pot fi refăcute prin utilizarea unor
lambouri cutanate locale în timp ce pentru defectul mucozal şi pentru ro-
sul buzie poate fi folosit un lambou fascial temporoparietal.
Cum structura roşului buzei este asemănătoare cu cea a mucoasei
orale, evoluţia fasciei la nivelul roşului buzei a fost similară celei
intraorale, astfel încât poate fi obţinut un roşu al buzei similar atât din
punct de vedere morfologic cât şi al structurii cu cel obţinut pe partea
opusă a buzei inferioară unde a fost refăcut din mucoasa intraorală.
O altă soluţie pentru defectele de aceest tip o poate constitui folo-
sirea lambourilor insulare fasciocutanate temporoparietale. Tegumentul va
reface defectul cutanat iar fascia pe cel mucozal. Subiectul constituie obi-
ectul capitolului următor unde va fi detailat.
Una dintre particularităţile regiunii jugale o reprezintă deschiderea
la acest nivel a orificiului de secreţie a canalului Stenon. In cazul în care
este necesară secţionarea lui în timpul extirpării identificarea capătului
distal al canalului şi fixarea lui la marginea posterioară a lamboului fascial,
poate evita tulburările funcţionale ale glandei parotide homolaterale.
124
Una dintre complicaţiile postoperatorii care pot apare în special la

pacienţii la care poziţia leziunii tumorale face ca linia de excizie să treacă
prin apropierea fibromucoasei gingivale este reprezentată de posibilitatea
de apariţie a unor bride cicatriceale. Acestea fac dificilă protezarea pacien-
ţilor edentaţi, determinând o instabilitate marcată a aparatelor protetice,
cu atât mai mult a celor mandibulare şi, nu în ultimul rând, pot conduce la
apariţia unor hiperplazii epitelio-conjunctive la nivelul maxilarului ori a
mandibulei. Caracteristicile deosebite ale materialului reconstructiv, evolu-
ţia lui in timp face ca aceste complicaţii să nu fie frecvent întâlnite, cel pu-
ţin în experienţa noastră
În cazul în care defectele mucozale sunt mici (până la 3x5 cm) şi
situate în partea posterioară a regiunii jugale, o bună alternativă pare să o
reprezinte utilizarea lamboului pediculat din bula lui Bichat (YEH - 1996).
Acesta prezintă marele avantaj că nu necesită un alt câmp operator,
lamboul putând fi exteriorizat cu uşurinţă la nivelul defectului. Nu în ul-
timul rând însă evoluţia lui este asemănătoare fasciei adusă intraoral
(SAMMAN - 1993), astfel că nu apar limitări ale deschiderii gurii, dacă
imediat portoperator se efectuază mecanoterapie susţinută.
Ca metode alternative pentru reconstrucţia defectelor în suprafaţă
de la nivelul mucoasei jugale există cicatrizarea secundară ori utilizarea
grefelor de piele liberă despicată. Marele dezavantaj îl constituie retracţia
importantă la nivelul zonelor refăcute, cu apariţia într-un număr mare de
cazuri a constricţiei de mandibulă (MARDINI - 2006).
De asemeni, poate fi utilizat şi lamboul radial fasciocutanat
antebrahial liber transferat. NAYAK (2004) consideră chiar că aceasta ar
fi prima opţiune. Doar că alternativa foloseşte lamboul fascial
temporoparietal (acoperită de grefă de piele liberă despicată), şi aceasta în
125
condiţiile în care există probleme la nivelul zonei donatoare (pat venos

deficitar la nivelul atebraţului), deficit vascular la nivelul zonei receptoare.
In situaţia în care defectul mucozal a fost exclusiv jugal, în Clinica de
Chirurgie OMF din Iaşi nu a fost utilizat în nici unul dintre cazurile ope-
rate deoarece am considerat ca acest lambou este, totuşi prea gros, putând
determină astfel variate tulburări funcţionale, cea mai severă fiind repre-
zentată de limitarea deschiderii gurii, dar şi apariţia unor leziuni traumati-
ce de automuşcare la pacienţii dentaţi .
O altă alternativă o constituie utilizarea lamboului fasciocutanat fron-
tal cu pedicul lateral. Soluţia oferă ţesuturi de bună calitate, cu pediculul
situat deasupra zonei donatoare, tehnica este simplă iar durata recoltării
redusă. Marele dezavantaj al metodei îl constituie necesitatea de a grefa
regiunea frontală, cu consecinţe estetice importante (HAMAKER - 1982),
dar şi necesitatea unei a doua intervenţii chirurgicale de secţionare a
pedicului vascular. Nu a fost utilizat în serviciul din Iaşi nici un lambou
frontal pentru acoperirea unor defecte jugale din aceleaşi considerente
pentru care am evitat utilizarea lamboului fasciocutanat antebrahial radial.
V.3. COMISURA BUCALĂ
Defectele ce interesează comisura bucală în toată grosimea sunt,

de regulă, consecutive extirpării unor formaţiuni tumorale. Originea aces-
tor tumori este variată. Obişnuit este vorba despre carcinoame de pe mu-
coasa jugală care au evoluat prin invazia comisurii bucale; o altă localizare
este la nivelul roşului buzei inferioare, în special a 1/3 externe de unde,
relativ uşor se extind în comisura bucală. Mult mai rar carcinoame de la
126
nivelul tegumentului ajung să facă necesară extirparea, în toată grosimea a

comisurii bucale.
Defectele consecutive extirpării acestor leziuni repreziontă una
dintre cele mai interesante indicaţii de utilizare a lambourilor
temporoparietale, cu referinţă la cele fasciocutanate insulare, şi în special
la bărbaţi, datorită existenţei pilozităţii la nivel cutanat.
Reconstrucţia acestei regiuni deosebit de importantă funcţional
este dificilă, indiferent de micile diferenţe cauzate de originea leziunii
primare: fie invazia comisurii a fost realizată din tegument fie din mucoa-
sa jugală. Din acest motiv am considerat ca este de preferat să tratăm ca
pe o entitate separată reconstrucţia acestei zone.
Pielea scalpului este cea mai groasă piele a corpului (MEHROTRA
- 2005) fiind în acelaşi timp rigidă (RAPOSIO - 1998), datorită orientării
specifice a foliculului firelor de păr (KIM - 2001). Această lipsă de elastici-
tate este unul din motivele cele mai importante pentru care considerăm că
lamboul fasciocutanat insular temporoparietal reprezintă una dintre cele
mai bune soluţii tehnice pentru reconstrucţia defectelor transfixiante de la
nivelul comisurii bucale.
Un exemplu de astfel de utilizare este reprezentat de un pacient cu
un carcinom scuamocelular al buzei inferioare ½ dreaptă, operat, recidivat
în comisura bucală dreaptă (fig. V.23.).
Acesta este un exemplu tipic, în care defectul cutanat este de di-
mensiuni similare celui mucozal. De asemeni, defectul labial superior are
o lungime mai mică comparabil cu cel labial inferior. Fată de alte indicaţii
de utilizare a lambourilor fasciocutanate insulare, la defectele comisurale
există o particularitate de proiectare a paletei cutanate.
127
Fig. V.23. Carcinom spinocelular buza inferioară operat, recidivat în comisura bucală
dreaptă
După identificarea şi trasarea preoperatorie a traiectului vascular,

se trasează fi insula cutanată care trebuie să respecte forma defectului cu-
tanat. In acelaşi timp, este necesar ca plasarea insulei cutanate să fie axată
pe bifurcarea vaselor temporale superficiale. Aspectul este foarte impor-
tant deoarece va permite modelarea comisurii bucale şi refacerea separată
a defectelor labiale superioare şi inferioare ce au survenit extirpării forma-
ţiunii tumorale (Fig. V.24.). Evident, esenţial este ca lungimea pediculului
vascular să fie suficientă pentru ca insula de tegument să ajungă la comi-
sură fără tensiune; această tensiune poate fi responsabilă de apariţia unor
complicaţii postoperatorii importante.
128
Fig. V.24. Aspect preoperator cu trasarea traiectului arterial, al paletei cutanate (li-
nia continuă) precum şi a pediculului vascular (linia punctată)
Fig. V.25. Aspectul lamboului la 6 zile postoperator
129
După un interval de 5 săptămâni a fost realizată plastia comisurii

bucale duă secţionarea tegumentului şi modelarea buzelor superioară şi
inferioară (fig. V.26.).
Un aspect care trebuie menţionat în cazul utilizării lambourilor
fasciocutanate insulare pentru reconstrucţia comisurii bucale este faptul
ca în timp, devin voluminoase şi poate fi necesară subţierea lamboului.
Fig. V.26. Aspectul postoperator final, după secţionarea paletei cutanat; există o
uşoară limitare de deschiderii gurii
130
TAN (2007) consideră că în cazul recoltării lambourilor fasciocuta-

nate insulare temporoparietale, insula cutanată poate fi localizată oriunde
pe fascie. În schimb, dacă se doreşte acelaşi lucru în cazul lambourilor
frontale, insula cutanată trebuie obligatoriu plasată pe traiectului ramului
frontal al arterei temporale superficiale.
Experienţa noastră însă a dovedit ca acest lucru nu este preferabil
şi în cazul unor insule cutanate de mici dimensiuni (1,5x2 cm) la care, în
ciuda faptului ca lamboul fascial a supravieţuit, insula cutanată s-a necro-
zat în totalitate într-unul dintre cazurile la care tegumentul nu a fost plasat
pe artera temporală superficială. Păstrarea viabilităţii fasciei a făcut ca re-
facerea defectului mucozal să poată fi realizată cu uşurinţă, singurul deficit
fiind reprezentat de o discretă alungire a buzelor superioară şi inferioară,
prin deplasarea comisurii cu circa 1 cm spre regiunea geniană.
Prezenţa fasciei a făcut ca reconstrucţia roşului buzelor în vecină-
tatea comisurii să fie relativ uşoară, deşi a necesitat relativ mult timp, da-
torită unei oarecare suferinţe vasculare din partea fasciei.
Din aceste motive, pledăm ca în cazul unei diferenţe mari între
dimensiunile defectului cutanat şi cel mucozal, plastia defectului extraoral
să fie realizată prin rotaţia unor lambouri din vecinătate, experienţa noas-
tră în acest sens fiind una pozitivă.
Lamboul fascial poate fi utilizat, în consecinţă, atât pentru reface-
rea mucoasei cât şi a roşului buzelor.
Pentru refacerea defectului cutanat se va apela la ţesuturi de veci-
nătate, care furnizează un material ideal pentru reconstrucţie. Funcţionali-
tatea structurilor reconstruite va fi de bună calitate deoarece sunt utilizate
inclusiv structuri musculare care vor permite, pe de o parte, o mai bună
131
competenţă a cavităţii bucale, fiind evitată apariţia la nivelul comisurii a

unor zone care să permită scurgerea salivei ori a alimentelor.
Pe de altă parte în acest mod este conservată şi inervaţia acestor
regiuni, aspect care, de asemeni, nu poate fi neglijat. In acest mod pot fi
evitate leziunile posttraumatice la nivelul regiunilor refăcute, frecvente în
cazul în care sensibilitatea nu a putut fi conservată (COSTAN, 2007).
Lamboul fasciocutanat insular este adecvat refacerii unor defecte
care intresează predominant buza inferioară iar la nivelul comisurii defec-
tul mucozal să fie mai mare în comparaţie cu cel cutanat.
O problemă este reprezentată de momentul în care va fi refăcută
comisura bucală propriu-zisă, cu roşul buzei superioare şi cel al buzei in-
ferioare. Din raţiuni ce ţin de menţinerea unei vascularizaţii de calitate la
nivelul lamboului, insula cutanată poate să nu fie secţionată în primul
timp operator (fig. V.24.). Secţionarea insulei cutanate şi modelarea comi-
surii bucale va fi realizată într-un al doilea timp, la 5 săptămâni
postoperator, cînd se reface şi roşul buzelor. Rezultatul estetic este însă
doar mulţumitor astfel încât că, în opinia noastră este de preferat realiza-
rea plastiei într-un singur timp operator, mai ales în cazurile în care ana-
tomia sistemului vascular o permite.
În acest mod rezultatele postoperatorii sunt mai bune şi într-un
singur timp operator, nemaifiind necesară o a doua intervenţie chirurgica-
lă de comisuroplastie.
Un argument în acest sens îl reprezintă un pacient cu un carcinom
spinocelular la nivelul comisurii bucale drepte.
132
Reconstrucţia comisurii şi a buzei inferioare a fost efectuată din

primul timp, prin secţionarea paletei cutanate. Indicaţiile sunt aceleaşi ca
în primul tip de abordare (fig. V.27.).
Fig. V.27. Carcinom spinocelular comisura bucală dreaptă
Recoltarea lamboului a fost efectuată ca pentru orice lambou fas-

cio-cutanat temporoparietal, ţinându-se cont de vascularizaţie şi de di-
mensiunile defectului de reconstruit (fig. V.28.). După recoltare, se decu-
pează un mic fragment cutanat la nivelul comisurii până la marginea
lamboului astfel încât să fie permisă refacerea buzelor superioară şi inferi-
oară dar şi să rămână un mic exces de fascie în jurul paletei cutanate.
Această fascie va servi, odată tegumentul secţionat, la refacerea roşului
133
buzelor. Cum unul dintre marile avantaje ale utilizării lambourilor fasciale
rezidă tocmai în excelenta lor vascularizaţie, consider că această atitudine
nu riscă să compromită vascularizaţia lamboului (Fig. V.29.).
Prin utilizarea unui lambou suficient de lat la nivelul buzelor, este
asigurată o refacere a roşului buzelor de bună calitate, evoluţia spre un
ţesut de tip mucozal fiind evidentă şi la acest nivel, nu numai intraoral.
Fig. V.28. Aspectul lamboului fasciocutanat insular temporoparietal;

aspectul defectului comisural
MCGREGOR (1966) consideră ca lambourile fasciocutanate insu-

lare reprezintă o metodă foarte bună pentru reconstrucţia defectelor ce
interesează întreaga grosime a comiurii bucale, ele fiind utile pentru plas-
tia tegumentului. Roşul buzei este reconstruit (cu lambou mucozal de
134
limbă) într-o etapă ulterioară odată cu mucoasa intraorală (cu un lambou

acromiopectoral). Ca şi în experienţa noastră, ocluzia labială a fost foarte
bună, fără apariţia unor incongruenţe care să determine incontinenţa bu-
cală.
Metoda este limitată, în principiu, la bărbaţi. Prezenţa pilozităţii de
pe tegumentul lamboului reprezintă o contraindicaţie relativă pentru utili-
zarea la femei. La acestea o bună alternativă o poate constitui folosirea
lambourilor fasciocutanate antebrahiale liber transferate care, însă, în ca-
zul unor lambouri transfixiante trebuie pliate, rezultând o grosime mare la
nivelul defectului reconstruit. În acelaşi timp, lamboul radial nu are ace-
eaşi rigiditate ca lamboul fasciocutanat insular temporoparietal, funcţiile
comisurii bucale fiind mai puţin păstrate prin această tehnică chirurgicală.
Fig. V.29. Aspect final intraoperator
135
Consider că utilizarea unui al doilea lambou intraoral este inutil, la

fel şi a roşului buzei deoarece prezenţa fasciei temporale superficiale con-
duce la apariţia unei mucoase intraorale de foarte bună calitate, în acelaşi
mod fiind refăcut şi roşul buzelor, ceea ce constituie, de altfel, avantajul
major de utilizare a lamboului fasciocutanat insular.
Fig. V.30. Aspect postoperator final foarte bun la 1 an postoperator, cu refacerea co-
misurii bucale, doar cu o discretă limitare a deschiderii gurii
Originea pediculului este superioară zonei receptoare, un motiv

suplimentar de a apela la această tehnică. Aspectul este deosebit de im-
portant deoarece sunt limitate tracţiunile datorate forţei gravitaţionale,
136
fiind astfel evitate tracţiuni suplimentare ce pot să apară la nivelul liniilor

de sutură. In acelaşi timp, este diminuată posibilitatea de apariţie a in-
competenţei bucale prin coborârea marginii libere a buzei, datorită, de
asemenea, scăderii influenţei forţelor gravitaţionale şi mai ales a fixării ei
cu o bandeletă relativ rigidă (fascia temporală superficială) la un punct su-
perior arcadei zigomatice..
Pediculul acestor lambouri este constituit doar din fascie şi din va-
sele sangvine, lăţimea lui fiind de maxim 2 cm. În consecinţă, rezultă un
volum redus, cu posibilitatea consecutivă de a plasa acest pedicul
intratisular fără consecinţe estetice deosebite. Nu în ultimul rând, această
structură face ca retracţia ţesuturilor din pediculul vascular să fie minimă,
în statistica noastră nefiind înregistrat nici un caz de bridă cicatriceală.
SMALL (1985) are altă abordare privind reconstrucţia defectelor
comisurale transfixiante, la care există o pierdere de substanţă mai impor-
tantă la nivel jugal în comparaţie cu cea cutanată. Autorul utilizează de
asemenea un lambou fasciocutanat insular temporoparietal, dar pentru
acoperirea defectului jugal. Pentru defectul comisural apelează la tehnica
Abbe-Estlander.
Folosirea lambourilor fasiocutanate antebrahiale liber transferate,
eventual cu includerea tendonului micului palmar, reprezintă o alternativă
de reconstrucţie a comisurii bucale
Considerăm că această tehnică poate fi utilă mai ales în situaţia în
care defectul mucozal jugal nu este de dimensiuni mari, predominînd cel
cutanat. Experienţa personală dovedeşte, de altfel, acest lucru.
O dimensiune mare a pierderii de substanţă de la nivel mucozal
presupune necesitatea de a plia lamboul adus la acest nivel. Ori, această
137
manevră face ca la nivelul zonei reconstruite să existe o grosime crescută,

cu consecinţe estetice şi funcţionale negative.
Deşi este tot un lambou fasciocutanat, consider că riscul de afecta-
re şi de trombozare a pediculului vascular este semnificativ în cazul în ca-
re versantul fascial al lamboului radial este expus în cavitatea bucală.
Acesta este situat pe faţa profundă a fasciei, pe când, în cazul lamboului
fasciocutanat insular este situat între fascie şi tegument, iar în zonele în
care fascia acoperă zonele denudate, va fi plasat între acestea şi fascie.
Această particularitate anatomică, este de altfel una dintre explica-
ţiile preferinţei pentru lamboul temporal pentru plastia defectelor comisu-
rale, transfixiante.
Tipul de vascularizaţie de la nivelul scalpului permite secţionarea
paletei cutanate pentru refacerea comisurii, în timp ce acest lucru este ris-
cant în cazul lambourilor fasciocutanate antebrahiale. Este, astfel, foarte
dificil de refăcut funcţional comisura bucală, fără apariţia unei incongru-
enţe a buzelor la acest nivel, prin care să se scurgă saliva şi alimentele ori,
eventual, este necesar un al doilea timp operator pentru a putea secţiona
şi apoi modela noile buze, la nivelul comisurii.
Un alt deficit major al plierii acestui lambou o contituie posibilita-
tea de strangulare a pediculului vascular, ce poate compromite, chiar şi
numai parţial viabilitatea lamboului.
Nu în ultimul rînd există diferenţe de textură între tegumentul fa-
cial şi cel de la nivelul antebraţului. Însă în situaţia în care dimensiunile
defectului cutanat nu permit reconstucţia cu lambouri locale ori loco-
regionale, ori în situaţia în care prezenţa unor numeroase leziuni
138
premaligne cutanate faciale face formal contraindicată utilizarea acestora,

lambourile chinezeşti reprezintă o alternativă bună.
Pentru a nu exista diferenţe de textură între zona reconstruită şi
tegumentul înconjurător, pot fi folosite lambourile frontale. Acestea au
însă ca prim dezavantaj faptul că tegumentul nu este la fel de rigid compa-
rativ cu tegumentul regiunii temporale. Pe de altă parte rămîne la nivelul
regiunii frontale o cicatrice inestetică şi, nu în ultimul rând sunt necesari
doi timpi operatori.
La femei însă, datorită absenţei pilozităţii şi facilităţii de a masca
cicatricile frontale, această soluţie terapeutică poate fi cea mai bună alter-
nativă la lambourile fasciale temporoparietale, cu atât mai mult cu cât
există posibilitatea de utilizare a muşchiului de pe faţa profundă pentru
refacerea mucoasei orale.
V.4. FIBROMUCOASA MAXILARĂ
In cazul defectelor de la acest nivel, există două posibilităţi: există

un defect ce interesează doar părţile moi, dar în cele mai multe dintre ca-
zuri apare o comunicare orosinusală. Tehnica poate fi utilizată cu succes
şi în cazul unei comunicări orosinusale de dimensiuni relativ mici a cărei
închidere nu a fost reuşită prin alte tehnici chirurgicale.
Plastia acestor comunicări poate fi utilizată în ambele cazuri un
lambou fascial temporoparietal pediculat adus la nivelul defectului pe de-
desubtul arcadei zigomatice, fascia fiind adusă intraoral într-o poziţie bu-
nă pentru acoperirea defectului.
Lamboul fascial temporoparietal a fost utilizat la un pacient cu un
carcinom gingivoalveolar cu dimensiuni mici, fiind limitat la nivelul alveo-
139
lei lui 26 – 28 spaţiu edentat, cu extensie la nivelul fibromucoasa bolţii

palatine (fig. V.31.). Tratamentul a constat în rezecţia praţială a rebordului
alveolar maxilar, cu apariţia unei comunicări orosinusale consecutive.
Fig. V.31. Carcinom scuamocelular fibromucoasa gingivală 26 – 28 (spaţiu edentat),

fără adenopatie laterocervicală
Defectul a fost acoperit cu ajutorul unui lambou fascial adus

intraoral pe sub arcada zigomatică. Rezultatul estetic şi funcţional a fost
excelent, fără apariţia alopeciei cicatriceale la nivelul zonei donatoare (fig.
V.32, fig. V.33).
140
În cazul acestui tip de reconstrucţii principalul dezavantaj este re-

prezentat de faptul că aducerea lamboului la nivelul zonei receptoare des-
fiinţează şanţul vestibular (fig. V.34.). Deficitul menţionat este cu atât mai
important cu cât este foarte dificil de refăcut, orice plastie la acest nivel
fiind mult îngreunată de absenţa planului osos sub planul mucozal care
este subţire.
Pacientul, edentat total bimaxilar a fost protezat satisfăcător cu
proteze amovibile la 6 săptămâni postoperator.
Fig. V.32. Plastia defectului a fost realizată cu ajutorul unui lambou fascial
temporoparietal
141
Fig. V.33. Aspect postoperator precoce cu plastia defectului maxilar realizată cu aju-
torul unui lambou fascial temporoparietal
Există însă situaţii în care dimensiunea comunicării oro-sinusale

postoperatorii nu mai permite acoperirea lui cu un lambou fascial
temporoparietal.
Şi în aceste situaţii poate fi utilizat lambou. Este util însă de asociat
în aceste situaţii şi un lambou muscular, din muşchiul temporal. În timp
ce fascia are rolul de a asigura obţinearea, relativ rapidă, a unei mucoase
orale de bună calitate la nivelul defectului maxilar, muşchiul având rolul
de a asigura un pat moale pentru această mucoasă. Tehnica are rolul de a
asigura într-un timp destul de scurt un pat bun pentru proteza obturator
care este folosită postoperator în aceste situaţii, cu un risc diminuat de
142
apariţie a leziunilor de decubit, în acelaşi timp cu creşterea rezilienţei, re-

zultatul protezării fiind superior tehnicilor clasice, care utilizează doar me-
şa iodoformată.
Fig. V.34. Aspect postoperator, cu mucoasa de la nivelul zonei reconstruite dificil de

diferenţiat de cea a mucoasei din jur. Se remarcă dispariţia şanţului vestibular de la
nivelul zonei reconstruite.
Pe de altă parte, utilizarea doar a muşchiului pentru căptuşirea ca-

vităţii are rezultate mai proaste, deşi în final se obţine mucoasă orală. Re-
tracţia semnificativă asociată ţesutului cicatriceal de la nivelul muşchiului
utilizat (Cheung, 1997) nu va fi urmată de aceleaşi rezultat legat de
protezarea pacientului faţă de asocierea fasciei la muşchi.
Un astfel de caz este reprezenat de un pacient cu un carcinom
scuamocelular gingivoalveolar maxilar superior, cu adenopatie submandi-
bulară stîngă (fig. V.35).
143
Fig. V.35. Carcinom gingivoalveolar 21-28
Tratamentul a constat în evidare ganglionară laterocervicală radica-

lă modificată pe partea stângă (cu conservarea muşchiului strenocleido-
mastoidian, a venei jugulare interne şi a nervului accesoriu) şi supraomo-
hioidiană pe partea dreaptă.
Extirparea tumorii s-a realizat prin rezecţie de maxilar stîng pre-
cum şi a osului malar, cu conservarea planşeului orbitar (fig. V.36).
În defectul postoperator intraoral au fost aduşi muşchii
pterigoidian intern şi temporal, peste care a fost adus un lambou fascial
temporoparietal (Fig. V.37).
Cavitatea a fost meşată cu meşă iodoformată menţinută timp de 10
zile cu o plăcuţă palatină confecţionată preoperator.
144
Fig. V.36. Aspectul defectului consecutiv extirpării formaţiunii tumor

ale prin rezecţia de maxilar şi molar
Fig. V.37. Acesta a fost unul dintre primele lambouri fasciale temporoparietale. Se
observă coborârea preauriculară a inciziei şi continuarea ei până la nivelul regiunii
mastoidiene. Această atitudine, ulterior considerată excesivă a fost pentru o bună vi-
zualizare şi preparare a pediculului vascular
145
Examenul anatomo-patologic a infirmat existenţa metastazelor

ganglionare şi a evidenţiat un carcinom gingivoalveolar necheratinizat la
nivelul fibromucoasei gingivale maxilare.
Rezultatul postoperator a fost bun iar pacientul a părăsit serviciul
la 20 zile postoperator (fig. V.38), după confecţionarea unui obturator de
servici, păstrat pe durata radioterapiei efectuată postoperator. La un an
postoperator, pacientului i s-a confecţionat o proteză-obturator definitivă,
rezultatul funcţional şi estetic fiind excelent, cu o bună stabilitate a prote-
zei.
Fig. V.38. Aspect postoperator la externare, cu proteza obturator provizorie
146
La 9 ani postoperator pacientul nu prezenta recidivă tumorală lo-

cală ori locoregională ori la distanţă, rezultatul estetic fiind bun, (fig.
V.39), deschiderea gurii de circa 3,8 cm (fig. V.40.) şi o cavitate postope-
ratorie (fig. V.41.) care a permis o bună retenţie a protezei obturator.
Fig. V.39. Aspect postoperator la 9 ani, cu o uşoară depresiune la nivelul regiuni

geniene stângi
La nivelul regiunii parietale stângi de unde a fost realizată recolta-

rea lamboului fascial temporoparietal s-a constatat prezenţa unei zone de
alopecie cicatriceală (fig. V.42).
147
Pacientul însă nu a fost deranjat de acest aspect, care poate fi cu

uşurinţă mascat, şi a refuzat orice intervenţie chirurgicală corectoare a
acestei sechele postoperatorii.
De asemeni, pacientul nu a conştientizat nici prezenţa zonei de an-
estezie de pe teritoriul nervului auriculo-temporal.
Fig. V.40 Deschiderea gurii la 9 ani postoperator
Utilizarea lambourilor musculare acoperite de fascia temporală su-

perficială pentru plastia defectelor consecutive rezecţiilor de maxilar nu
148
sunt urmate de o vindecare semnificativ mai rapidă la nivelul cavităţii res-

tante, dacă se compară cu tratamentul clasic, de meşare cu meşă
iodoformată. Marele avantaj al acestei tehnici însă o constituie o limitare a
proceselor de cicatrizare cu retracţii importante. În consecinţă, consider
că acesta este motivul pentru care la cazul studiat nu a apărut, practic nici
o limitare a deschiderii gurii.
Fig. V.41. Aspectul cavităţii orale postoperatorii care, coroborat cu buna deschidere a
gurii, a permis o protezare care să asigure o bună calitate a vieţii
149
În ciuda beneficiilor obţinute, consider că traumatismul suplimen-

tar, cu lungirea semnificativă a duratei intervenţiei chirurgicale, nu este în
general justificat, motiv pentru care această tehnică nu a mai fost aplicată
nici unui alt pacient similar.
Fig. V.42. Principalul dezavantaj al utilizării lambourilor fasciale temporoparietale

– posibilitatea de apariţie a alopeciei cicatriceale la nivelul zonei donatoare.
150
Închiderea defectelor maxilare cu comunicare oro – sinusală de

dimensiuni mici şi mijlocii este una dintre primele indicaţii de utilizare
intraorală a lamboului fascial (GODFREY - 1993).
Există însă la dispoziţia chirurgului şi modalităţi de a realiza acest
lucru. Consider că cea mai potrivită în acest sens este cea reprezentată de
utilizarea lambourilor din bula lui Bichat (EGYEDI - 1977, SAMMAN -
1993, RAPIDIS - 2000). Această soluţie chirurgicală are meritul de a fi
uşor de pus în practică, zona donatoare este situată chiar la nivelul
cîmpului operator şi puţin deasupra lui iar sechelele postoperatorii sunt
nesemnificative.
Un alt argument în favoarea utilizării acestei tehnici este reprezen-
tat de faptul că grăsimea din bula lui Bichat are o evoluţie intraorală ase-
mănătoare celei a fasciei, rezultând o mucoasă orală de bună calitate, difi-
cil de diferenţiat de mucoasa obişnuită (COLLELA - 2004). Totuşi, la
fascia temporoparietală se poate asocia un fragment osos calvarian, un
astfel de lambou campozit având posibilitatea unei reconstrucţii ”ideale” a
unei fistule oro-sinusale.
În consecinţă, consider că, în privinţa reconstrucţiei defectelor de
la nivelul maxilarului, lambourile fasciale temporo-parietale au o indicaţie
restrânsă, din cauza faptului că nu aduc beneficii suplimentare pe măsura
traumatismului operator suferit de pacient, precum şi a lungirii duratei
intervenţiei chirurgicale.
V.5. MUCOASA PLANŞEULUI BUCAL ŞI

FIBROMUCOASA GINGIVALĂ MANDIBULARĂ
O altă indicaţie de utilizare a lambourilor cu originea în ramurile

vaselor temporale superficiale o constituie plastia defectelor de la nivelul
151
planşeului bucal lateral, consecutive extirpării unor formaţiuni tumorale

dezvoltate la acest nivel.
Cel mai indicat în acest sens este lamboul fascial temporoparietal.
Un dezavantaj poate fi reprezentat de existenţa unei denivelări la nivelul
crestei mandibulare alveolare, datorate pediculului (Lkah, 2010). Modela-
rea crestei alveolare face necesară o a doua intervenţie chirurgicală, de au-
tonomizare a lamboului prin secţionarea pediculului, la circa o lună
postoperator.
Deşi în principiu, indicaţiile sunt reprezentate de acoperirea defec-
telor în suprafaţă, asocierea cu alte tehnici de reconstrucţie poate lărgi
mult sfera de utilizare a fasciei temporale superficiale, cum ar fi defect
consecutiv extirpării unui carcinom spinocelular gingivoalveolar mandibu-
lar. Acest defect poate fi unul complex consecutiv extirpării tumorale, in-
teresând mucoasa orală, continuitatea osului mandibular dar şi tegumen-
tul.
Experienţa noastră în utilizarea lambourilor temporoparietale la
nivelul planşeului oral este limitată doar la asocierea lor cu lambourile de
mare pectoral.
Rezultatele obţinute prin utilizarea lambourilor fascial sau
fasciocutanat insular temporoparietal nu au fost cele scontate.
Există pe de altă parte şi celelalte două alternative: lamboul
fasciocutanat insular temporoparietal precum şi cel frontal.
Lambourile fasciocutanate insulare temporoparietale nu sunt o in-
dicaţie optimă pentru refacerea defectelor mucozale deoarece, rigiditatea
tegumentului favorizează dehiscenţa plăgilor postoperatorii, prin cedarea
mucoasei la care este suturat lamboul. Aceeaşi rigiditate a pielii din regiu-
152
nea parietală face ca rezultatele funcţionale postoperatorii să nu fie bune

în cazul utilizării lor la nivelul planşeului oral.
Lamboul frontal cu pedicul lateral poate fi o opţiune dar este mai
mult de interes istoric. Chiar dacă furnizează un tegument de calitate bu-
nă, maleabil care poate cu uşurinţă acoperi defecte în suprafaţă, chiar
complexe, necesită doi timpi operatori.
Furnizează în acealşi timp o suprafaţă relativ limitată de tegument,
şi are o limită relativ redusă a teritoriului ce poate fi acoperit, motiv pen-
tru care poate fi cu uşurinţă înlocuit cu lamboul deltopectoral, care impu-
ne o a doua intervenţie chirurgicală dar care poate aduce în cavitatea orală
o cantitate mare de tegument şi acoperi cu uşurinţă mult mai multe regi-
uni ale cavităţii orale. Un alt argument important este reprezentat de fap-
tul că cicatricea postoperatorie este la nivelul toracelui şi poate fi disimula-
tă mult mai uşor.
Rezultatul postoperator a fost bun în cazul utilizării lamboului pe-
diculat fascial temporoparietal, dar consider că nici acesta nu reprezintă o
indicaţie uzuală în cazul defectelor situate la nivelul planşeului bucal ante-
rior.
Plasarea defectelor mucozale la acest nivel reprezintă limita maxi-
mă de utilizare a lambourilor pediculate temoporoparietale. Distanţa mare
faţă de punctul de rotaţie şi, eventual, dimensiunile defectului fac ca la
nivelul pediculului să apară tensiuni crescute.
Acestea pot conduce, pe de o parte, la favorizarea dehiscenţelor
plăgii postoperatorii, la o dificultate crescută de a fixa lamboul pe structu-
rile subjacente (cu riscul consecutiv de a dezvolta dedesubtul lui seroame
153
ori hematoame) iar pe de altă parte, creşte mult riscul de compromitere a

vascularizaţiei de la nivelul lamboului.
În plus, traumatismul operator datorat creării tunelului prin regiu-
nea geniană, şi nu în ultimul rând riscul de lezare a ramului superior al
nervului facial, face ca în cazul în care se doreşte utilizarea fasciei
temporoparietale pentru realizarea unor reconstrucţii de mare fineţe, este
de preferat transferul liber al acestor fascii, chiar şi în situaţia în care re-
coltarea se face homolateral regiunii donatoare.
Plastia unor defecte mucozale de la nivelul planşeului bucal poate
fi realizată cu ajutorul lambourilor miomucozale din buccinator. Acestea
pot acoperi defecte laterale iar în cazul în care acestea sunt plasate în
planşeul oral anterior, atunci aceste lambouri trebuie recoltate bilateral.
Deşi rezultatul postoperator este excelent, există două limitări importante
ale tehnicii: prezenţa vaselor faciale permeabile homolateral, adesea dificil
de obţinut datorită evidării ganglionare iar pe de altă parte este necesar ca
pacientul să fie edentat homolateral regiunii în care se recoltează lamboul.
Oricum, în prezent defectele în suprafaţă de la nivelul planşeului
bucal pot fi pot fi cel mai bine acoperite cu ajutorul lambourilor
fasciocutanate liber transferate. Chiar dacă nu permit o refacere ”ideală” a
mucoasei planşeului oral: mucoasă cu mucoasă, au o serie de argumente
care le fac să fie preferate în aceste situaţii.
Oferă o cantitate mare de tegument suplu, puţin voluminos care
permite o refacere morfo-funcţională de bună calitate. Lungimea pedicu-
lului vascular pe de altă parte, permite plasarea lamboului practic în orice
poziţie, fără apariţia unor tensiuni nedorite la nivelul lamboului. În faţa
154
acestor beneficii, mărirea duratei intervenţiei chirurgicale, cu excepţia pa-

cienţilor taraţi nu poate fi un argument împotriva lamboului.
Pentru defectele complexe, cu pierderi de substanţă la nivelul mu-
coasei orale, a tegumentului ori chiar a osului mandibular, există în mo-
mentul de faţă metode reconstructive care au rezultate postoperatorii
mult mai bune.
Poate cel mai simplu este utilizarea unor lambouri osteocutanate
din fibula, cu două palete cutanate (BURGUEÑO - 2005), dar există şi
posibilitatea folosirii unui lambou pediculat de mare pectoral cu două in-
sule cutanate (JACOB - 2004) ori a unui lambou liber transferat de mare
dorsal cu două palete cutanate (BOOTH - 1999).
Astfel, teoretic, indicaţia de elecţie este reprezentată de utilizarea
lambourilor musculocutanat cu două insule cutanate: una intraorală şi cea-
laltă extraorală.
Cu toate acestea, experienţa personală sugerează că este de prefe-
rat utilizarea unor lambouri duble pentru umplerea unor defecte de mari
dimensiuni cu plastia simultană a defectelor tegumentare şi mucozale, mai
ales în situaţia în care se impune reconstrucţia mandibulară cu materiale
aloplastice.
De asemeni, pentru a diminua tracţiunile care se exercită la nivelul
suturilor intraorale, măcar unul dintre cele două lambouri, de preferat cel
utilizat pentru refacerea defectului intraoral, să fie liber transferat.
Cum este important ca atela de reconstrucţie să fie protejată cu un
strat gros muscular pentru a fi evitate leziunile de decubit intraorale ori cele
cutanate care au drept rezultat eliminarea materialului aloplastic, este prefera-
tă utilizarea unor lambouri musculocutanate, chiar dacă la nivelul tegumentu-
155
lui adus intraoral nu apare fenomenul de resensibilizare. Oricum, în situaţii ca

cea deja prezentată, muoasa rezultată a rămas anesteziată, astfel încît a fost
anulat acest avantaj de utilizare a fasciei temporoparietale.
Pentru obţinerea unor rezultate estetice şi funcţionale optime este
de preferat utilizarea unor lambouri duble (JONES - 2003), aspect esenţi-
al deoarece sunt elimitate tracţiunile, nu mai apare limitarea postoperato-
rie a mişcărilor cervicale şi eventual necesitatea unei reintervenţii chirurgi-
cale pentru îndepărtarea unor bride cicatriceale la nivelul pediculului vas-
cularizarea ţesuturilor fiind de foarte bună calitate.
V.6. Tegumentul regiunilor geniene
Regiunile geniene sunt expuse radiaţiilor solare şi în consecinţă

sunt frecvent sediul unor discheratoze care pot degenera până la apariţia
unor carcinoame bazocelulare ori chiar spinocelulare. Frecvenţa acestora
este cu atât mai crescută cu cât vârsta pacientului este mai avansată.
Atunci cînd dimensiunea defectului nu mai permite reconstrucţia
prin lambouri locale este necesară utilizarea altor resurse terapeutice.
Una dintre cele mai interesante este reprezentată de lambourile
frontale cu pedicul lateral. Aceste lambouri au dezavantajul de a fi necesa-
re două intervenţii chirurgicale. Marele lor avantaj este reprezentat de fur-
nizarea unor ţesuturi cu aspect şi textură similară tegumentului ce urmea-
ză a fi înlocuit.
Un al doilea dezavantaj este reprezentat de faptul că aspectul zonei
donatoare este deficitar. Această zonă poate fi însă camuflată cu uşurinţă
astfel încât deficitul este mai puţin important.
156
O altă limitare poate fi reprezentată de absenţa pilozităţii în cazul

în care se doreşte plastia unor defecte din ½ inferioară a regiunilor
geniene. Această limitare a utilizării este însă una relativă, adesea lamboul
frontal fiind singura soluţie disponibilă.
Destul de rar defectele postoperatorii sunt localizate doar la nive-
lul unei singure regiuni anatomice. Cel mai adesea extirparea formaţiunii
tumorale conduce la apariţia unui defect ce interesează şi alte regiuni: la-
bială superioară ori inferioară, piramida nazală. Un astfel de exemplu este
pacienta (fig. V.43.) cu un carcinom bazocelular la nivelul regiunii
geniene dr. şi buza superioară ½ dreapta.
Fig. V.43.
Carcinom bazocelular
genian dr. şi labial
sup ½ dr.
Extirparea formaţiunii tumorale a lăsat un defect nivelul acestor

regiuni (fig. V.44.)
157
Fig. V.44.
Defectul postoperator
Pentru plastia acestui defect a fost utilizat un lambou frontal cu

pedicul lateral drept (fig. V.45.). La nivelul buzei acest lambou a fost pliat
pentru a putea realiza o grosime similaă cu cea de pe partea opusă. Marele
dezavantal al acestei metode este că nu poate fi refăcut roşul buzei în ace-
eaşi intervenţie.
Fig. V.45.
Aspectul la 3 săptămâni postoperator,
când pacienta s-a prezentat pentru
autonomizarea lamboului
158
Rezultatul estetic şi funcţional postoperator a fost unul mulţumitor

pentru pacientă astfel că nu a solicitat corecturi secundare (fig. V.46.).
Fig. V.46.
Rezultatul final, la 1 an postoperator
Prezenţa unui pedicul situat superior defectului reconstruit consti-

tuie un mare avantaj deoarece reduce semnificativ tracţiunile postoperato-
rii, cu obţinerea unor rezultate previzionate.
O alternativă la aceste lambouri o constituie lambourile
fasciocutanate insulare temporoparietale. Tegumentul acestor lambouri
este acoperit de păr şi, în consecinţă, este preferabilă utilizarea lor la băr-
baţi. Avantajul principal faţă de lamboul frontal standard este reprezentat
de faptul că nu este necesară o a doua intervenţie chirurgicală corectoare.
Un dezavantaj poate fi reprezentat de faptul că pielea scalpului fi-
ind rigidă, rezultatul estetic şi funcţional esta ceva mai slab comparativ cu
159
lamboul frontal. Această rigiditate poate fi, eventual, utilă atunci când de-
fectul interesează şi piramida nazală, în special aripa nasului.
Un pacient cu un carcinom bazocelular genian cu extensie la nive-
lul piramidei nazale şi a buzei superioare (fig. V.47.) poate fi o indicaţie de
utilizare a lamboului fasciocutanat insular temporoparietal.
Fig. V.47.
Carcinom bazocelular regiunie
geniană dr, labial sup ½ dr si
piramida nazală
Pentru defectul consecutiv extirpării formaţiunii tumorale (fig.

V.48.) a fost folosit un lambou fasciocutanat insular temporoparietal (fig
V.49.) care a fost adus la nivelul defectului printr-un tunel intratisular pe
deasupra osului malar (fig. V.50.) unde a permis obţinerea unui rezultat
postoperator estetic şi functional bun (fig. V.51.)
160
Fig. V 48.
Defectul postoperator
Fig. V.49. Fig. V.50.

Lamboul fasciocutanat insular Lamboul temporoparietal adus la nivelul
temporoparietal defectului postexcizional
161
Chiar dacă uneori tegumentul este plasat la bărbaţi şi în regiuni în

care pielea este glabră, nu reprezintă un inconvenient. Bărbieritul va im-
plica şi alte zone în afara celor obişnuite astfel încât prezenţa părului în
aceste regiuni să nu fie deranjantă.
Fig. V.51.
Rezultatul la 1 an postoperator
Un caz particular este reprezentat de carcinoamele cunatane

geniene recidivate şi extinse în piramida nazală dar mai ales la osul maxi-
lar. Extirparea acestor tumori face necesară şi rezecţia parţială a maxilaru-
lui, în acest mod fiind necesară şi plastia defectului mucozal.
Aşa cum am prezentat în prima parte a cărţii, poate fi utilizat un sin-
gur lambou frontal standard. Tegumentul va reface defectul cutanat iar muş-
chiul frontal se va transforma în mucoasă. Spre deosebire însă de fascie,
162
acest proces de transformare este însoţit de o retracţie tisulară destul de im-

portantă, ceea ce poate conduce la un rezultat estetic mai puţin mulţumitor.
Este necesară confecţionarea unor proteze obturator pentru defec-
tul osului maxilar. Aceste proteze obturator, corect purtate de către paci-
ent, pot să limiteze retracţia tisulară.
Există o serie de pacienţi, multioperaţi, cu multiple cicatrici la nivel
facial fie consecutive extirpării formaţiunilor tumorale fi consecutive plas-
tiilor realizate. Cum cel mai simplu lambou utilizat este cel frontal cu pe-
dicul median adesea acesta este motivul pentru care nu poate fi recoltat
un lambou frontal cu pedicul lateral, zona utilă a lamboului fiind plasată
exact la nivelul la care a fost recoltat lamboul ”indian”.
Prezenţa numeroaselor cicatrici faciale, pe de altă parte, face ca
singura soluţie să fie un lambou fasciocutanat pediculat temporal, care să
realizeze plastia defectului în 2 timpi operatori.
Plastia defectelor regiunii geniene poate fi realizată şi cu ajutorul
lambourilor fasciocutanate radiale liber transferate. Rezultatele postopera-
torii sunt adesea superioare estetic şi funcţional. Există situaţii la care este
preferabilă folosirea unor tehnici mai simple sau mai rapide, datorită stării
generale a pacientului.
Cazurile în care există contraindicaţii de utilizare a unor lambouri
libere, datorită unor factori locali de la nivelul regiunii donatoare fie de la
nivelul celei receptoare, alternativa cea mai convenabilă este reprezentată
de lambouri frontale ori temporoparietale.
V.7. Defectele labiale inferioare sau superioare
Defectele labiale reprezintă una dintre cele mai pasionante subiec-

te ale chirurgiei reconstructive a teritoriului oro-maxilo-facial. Pentru de-
163
fecte tisulare de la nivelul buzelor există numeroase soluţii tehnice atunci

când sunt rezultatul extirpării primare a unor tumori. Această varietate se
reduce semnificativ în situaţia în care defectele sunt consecinţa extripării
unor tumori operate, recidivate, la care a existat un proces reconstructiv.
Deşi poate nu optimă, soluţia reprezentată de utilizarea unor
lambouri frontale cu pedicul lateral ori a unor lambouri pediculate
fasciocutanate temporoparietale poate fi luată în calcul. Deşi există posibi-
litatea folosirii unor lambouri cu doi pediculi vasculari, bogăţia conexiuni-
lor vasculare de o parte şi de cealalta a liniei mediene permite, în cazul uti-
lizării unei tehnici chirurgicale riguroase, folosirea unor lambouri de mari
dimensiuni, care să depăşească linia mediană.
Esenţială în cazul acestor reconstrucţii este plierea lambourilor ast-
fel încât grosimea noii buze să fie cât mai apropiată de cea restantă.
Aceasta permite o bună congruenţă a buzelor, cu realizarea unei bune
ocluzii orale şi evitarea incompetenţei orale.
Spre deosebire de lambourile locale, aceste tehnici nu permit obţi-
nerea unor buze inervate senzorial ori motor şi nici a roşului buzei. Aces-
ta din urmă însă poate fi refăcut secundar, prin plastie din mucoasa limbii.
Există situaţii în care trebuie reconstituită întreaga buză superioară
ori inferioară.
Un exemplu în acest sens este un pacient cu un carcinom
bazocelular buza superioară dezvoltat pe leziunile de lupus (fig. V.52.)
Plastia defectului care a interesat aproape întreaga buză superioară
a fost realizată cu ajutorul unul lambou frontal standard (fig. V.53.) ce a
fost pliat pentru a obţine o grosime suficientă a buzei dar şi pentru a grăbi
procesul de vindecare.
164
Fig. V.52. Fig. V.53.

Carcinom buza superioară dezvoltat pe Aspect imediat postoperator cu buza supe-
leziune de lupus rioară reconstruită cu lambou frontal
Fig. V.54.
Rezultat postoperator la 6 ani, stabil în
timp, cu o bună ocluzie a gurii.
165
Atât din punct de vedere funcţional dar şi estetic, rezultatul

postoperator a fost unul bun şi stabil în timp, cu o bună ocluzie a gurii
(fig. V.54.), deşi boala de fond, lupusul sistemic a avansat şi a determinat
înmuşţirea cicatricilor caracteristice la nivel facial.
Existenţa unor pacienţi cu multiple carcinoame bazocelulare la ni-
velul tegumentului facial poate ridica numeroase probleme de reconstruc-
ţie. Acestea au mai multe cauze. Pe de o parte, nu pot fi utilizate lambouri
locale din cauza riscului crescut ca pe acestea să se dezvolte noi leziuni
carcinomatoase. Adesea au fost utilizate lambouri locale astfel că posibili-
tatea de a recolta noi lambouri locale pentru plastia unor recidive ori a
unor noi leziuni poate fi mult limitată. Numeroasele intervenţii chirurgica-
le la nivel facial face imposibilă, pe de altă parte utilizarea unor lambouri
fasciocutanate insulare temporoparietale, într-o singură etapă și fac nece-
sară utilizarea unor lambouri pediculate, în doi timpi.
La un pacient cu multiple intervenţii chirurgicale la nivel facial (fig.
V.55.) la care a fost necesară plastia unui defect la nivelul buzei superioare
(fig. V.56.). A fost folosit un lambou pediculat temporoparietal (fig.
V.57.) care a permis reconstrucţia defectului, cu un rezultat final accepta-
bil (fig. V.58), dar și cu prezenţa alopeciei la nivelul regiunii donatoare
(fig. V.59.), datorată grefării defectului de la nivelul regiunii donatoare.
Epuizarea resurselor terapeutice locale dar şi depăşirea limitelor te-
ritoriului buzei inferioare face uneori dificil de refăcut unui astfel de de-
fect. Lamboul frontal lateral poate reprezenta o bună soluţie terapeutică.
Un exemplu este un bărbat cu un carcinom spinocelular buza inferioară
operat, recidivat şi extins în regiunea mentonier (fig. V.60.).
166
Fig. V.55.
Recidivă tumorală
carcinom
bazocelular buză
superioară
Fig. V.56.
Defectul
postoperator
167
Fig. V.57.
Plastia defectului cu
lambou fasciocutanat
temporoparietal
Fig. V.58.
Rezultat postoperator
bun la 1 an
168
Fig. V.59.
Alopecie cicatriceală la nivelul
regiunii donatoare
Fig. V.60. Carcinom spinocelular buza inferioară operat, iradiat, recidivat, extins în
regiunea mentonieră şi în cea submentonieră
169
În acest caz a fost luată decizia terapeutică de a utiliza un lambou

frontal cu pedicul lateral. Extirparea tumorii a determinat apariţia unui
defect tisular important, ce interesa aproape întreaga buză inferioară, re-
giune mentonieră, dar şi regiunea submentonieră (fig. V.61.)
Fig. V.61.
Defectul rezultat
după extirparea
formaţiunii
tumorale
Plastia defectului a fost efectuată cu ajutorul unui lambou frontal.

A fost necesară o suprafaţă mare astfel încât a fost recoltat un lambou de
dimensiuni mari care inclus şi pielea păroasă de la nivelul regiunii fronta-
le. La nivelul buzei, lamboul a fost pliat (fig. V.62.). Deşi situat în cea mai
mare parte deasupra zonei receptoare, pediculul a exercitat totuşi o tracţi-
une prin greutate care să determine o inocluzia labială.
Rezultatul postoperator final a fost unul bun atât din punct de ve-
dere funcţional dar şi estetic, rezultatul fiind unul stabil în timp (fig. V.63.)
170
Fig. V.62.
Aspectul postoperator precoce
Fig. V.63. Aspectul la 6 ani postoperator
171
Plastia unor defecte de la nivelul buzei inferioare, pe teren

multioperat reprezintă o sarcină dificilă. Una dintre soluţii o reprezintă
lamboul tenofasciocutanat antebrahial radial. Lamboul prezintă avantajele
şi dezavantajele lamboului radial: pediculul vascular lung permite o pozi-
ţionare în funcţie de necesităţi a lamboului. Acest lucru nu este posibil în
cazul lamboului frontal, la care pediculul face necesară o proiectare rigu-
roasă a formei şi poziţiei lamboului.
Poate fi recoltată o suprafaţă mare de lambou care să acopere de-
fecte variate ca dimensiune, cu atât mai mult cu cât destul de rar defectele
se limitează în situaţiile prezentate doar la nivelul buzei inferioare.
Prezenţa tendonului pe care se pliază lamboul radial reprezintă în-
că un argument în favoarea folosirii acestuia din urma deoarece conferă o
fermitate marginii libere a lamboului, permiţând obţinerea unor rezultate
funcţionale superioare.
În consecinţă, lamboul radial poate fi considerat soluţia de prefe-
rat. In situaţia în care această tehnică nu poate fi utlizată, lamboul frontal
standard reprezintă un înlocuitor de mare valoare.
Mai puţin valoros dar de luat în calcul este şi lamboul fasciocutanat
deltopectoral. Deşi tegumentul este în cantitate suficientă pentru a acoperi
defecte de dimensiuni destul de mari, prezenţa pediculului ataşat la un ni-
vel inferior defectului a făcut ca acest lambou să aibă indicaţii doar în
sittuaţii excepţionale.
172
IV. BIBLIOGRAFIE
1. Abul-Hassan HS, Ascher GV, Acland RD. Surgical anatomy and blood
supply of the fascial layer of the temporal region. Plast. Reconstr. Surg.
1986; 77: 17 - 28
2. Ahmed OA, Kolhe PS. Prevention of Frey's syndrome and volume de-
ficit after parotidectomy using the superficial temporal artery fascial
flap. Br. J. Plast. Surg. 1999;52: 256 - 260
3. Antoniades K, Lazaridis N, Vahtsevanos K, et al. Treatment of
squamous cell carcinoma of the anterior faucial pillar – retromolar
trigone. Oral Oncol. 2003; 39: 680 - 686
4. Antonyshyn O, Colcleugh RG, Hurst LN. Anderson C. The temporalis
myo-osseous flap: An experimental study. Plast. Reconstr. Surg. 1986; 77:
406 - 415
5. Ariyan S. The Pectoralis Major myocutaneous flap. A versatile flap for
reconstruction in the head and neck. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 63: 73 –
81
6. Ariyan S. Further experience with the pectoralis major myocutaneous
flap for immediate repair of defects from excision of head and neck
cancers. Plast Reconst Surg. 1979; 64: 605-612
7. Ariyan S. Sasaki CT, Spencer D. Radical en bloc resection of the tempo-
ral bone. Am. J. Surg. 1981; 142: 443 - 458
8. Avelar JM, Psillakis JM. The use of galea flaps in craniofacial
deformities. Ann. Plast. Surg. 1981; 6: 464 – 469
173
9. Ayad T, Gélinas M, Guertin L, et al. Retromolar trigone carcinoma

treated by primary radiation therapy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2005; 131: 576 – 582
10. Ayad T. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar
trigone. Letters to the editor. Laryngoscope, 2006; 116: 1940
11. Băciuţ Gr, Popa M, Rotaru A, Câmpan R. Lambouri fasciocutanate şi
fasciale utilizate în reconstrucţia maxilo-facială. Rev. Nat. Stomatol. 1998;
1: 45 - 49
12. Baek S, Biller HF, Krespi YP, et al. The pectoralis major myocutaneous
island flap for reconstruction of the head and neck. Head Neck Surg.
1979; 1: 293 – 300
13. Bakamjian, VY, Long M, Rigg B. Experience with medially based
deltopectoral flap in reconstructive surgery of the head and neck. Br. J.
Plast. Surg. 1971; 24: 174 - 183
14. Bakamjian, V. Y. (1974). The reconstructive use of flaps in cancer
surgcry of the head and ncek. Reviews in Plastic Surgery, General Plastic and
Reconstructive Surgery Edited by M. N. Saad and P. Lichtveld. Amsterdam:
Excerpta Medica.
15. Baker DC, Conley J. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy.
Anatomical variations and pitfalls. Plast. Reconstr. Surg. 1979; 64: 781 -
795
16. Barbosa J. Cancer of the retromolar area. Arch. Otolaryngol. 1959; 69: 119
- 130
17. Barry C, Ryan WJ, Stassen LF. Anatomical study of factors contributing
to zygomatic complex fracture instability in human cadavers. Plast.
Reconstr. Surg. 2007; 119: 637 - 640
18. Barthélémy I, Martin D, Sannajust JP, Marck K, Pistre V, Mondié JM.
Prefabricated superficial temporal fascia flap combined with a
174
submental flap in noma surgery. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 936 –
940
19. Baudet J, Lemaire JM, Legroux P, Vidal L, Sargos P, de Conninck L,
Goumain AJ. Transfert par micro-anastomoses d’un lambeau de cuir
chevelu dans un cas d’alopecie cicatriceale. Ann. Chir. Plast. 1974;19: 313
- 320
20. Beheiry EE, Abdel-Hamid FA. An anatomical study of the temporal
fascia and related temporal pads of fat. Plast. Reconstr. Surg. 2007;119:136
– 144
21. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. An anatomic study of the lingual
nerve in the third molar region. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000; 58: 649 –
651
22. Bénateau H, Labbé D, Rigot-Jolivet M, Elissalde J.M, Salamé E. Le
périoste temporal : étude anatomique et intérêt chirurgical. Ann Chir
Plast Esthét 2002 ; 47 : 189-195
23. Bennett SP, Richard BM, Graham KE. Median forehead flaps for eyelid
reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 2001;.54: 733 - 734.
24. Biemer E, Stock W. Total thumb reconstruction: a one-stage
reconstruction using an osteocutaneous forearm flap. Br. J. Plast. Surg.
1983; 36:52 - 55
25. Biswas G, Lohani I, Chari PS. The sandwich temporoparietal free fascial
flap for tendon gliding. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1639 - 1645
26. Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, Urken ML. Reconstruction of
massive defects in the head and neck: The role of simultaneous distant
and regional flaps. Head Neck 1997; 19: 620
27. Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial Surgery. Churchill
Livingstone Edinburg, 1999
175
28. Bradley P, Brockbank J. The temporalis muscle flap in oral

reconstruction: a cadaveric, animal and clinical study. J. Maxillofac. Surg.
1981; 9: 139 - 145
29. Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts
covered by axial random and free flaps of temporo-parietal fascia. Plast.
Reconstr. Surg., 1983: 72 : 141-152
30. Brent B, Upton J, Acland RD, et al. Experience with the
temporoparietal fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76: 177 – 188
31. Brockenbrough JM. Petruzzelli GJ. Lomasney L. DentaScan as an
accurate method of predicting mandibular invasion in patients with
squamous cell carcinoma of the oral cavity. Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 2003; 129: 113 – 117
32. Brown JS, Griffith JF, Phelps PD, Browne RM. A comparison of
different imaging modalities and direct inspection after periosteal
stripping in predicting the invasion of the mandible by oral squamous
cell carcinoma. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994; 32: 347 – 359
33. Byers RM, Anderson B, Schwarz EA, Fields RS, Meoz R. Treatment of
squamous carcinoma of the retromolar trigone. Am. J. Clin. Oncol. 1984;
7: 647 – 652
34. Byrd HS. The use of subcutaneous axial fascial flaps in reconstruction
of the head. Ann. Plast. Surg., 1980. 4: 191 – 198
35. Burget GC, Menick FJ. Nasal support and lining: the marriage of beauty
and blood supply. Plast. Reconstr. Surg. 1989; 84: 189 - 202.
36. Burgueño García M, Cebrián Carretero JL, et al. Double skin paddle
fibula free flap in orofacial reconstruction. Case report. An.
Otorrinolaringol. Ibero. Am. 2005; 32: 77 - 85
37. Carr RJ, Gilbert PM. Tumour implantation to a temporalis muscle flap
donor site. Br J Oral Maxillofac Surg 1986: 24: 102 – 106
176
38. Carrau RL, Myers EN, Johnson JT. Management of tumors arising in
the paraphayrngeal space. Laryngoscope 1990; 100: 583 – 589
39. Cariou JL, Payement G, Rochebiliére A, Lambert F, Bellavoir A. Le
Fascia superficialis temporalis en chirurgie reconstructrice faciale. Apro-
pos de 35 cas. Ann. Chir. Plast. Esthet. 1994; 39:106 - 118
40. Casanova R, Cavalcante D, Grottting JC. Anatomic basis for
vascularized outer table calvarial bone flaps. Plast. Reconstr. Surg. 1986;
78: 300 - 308
41. de Castro Correia P, Zani R. Surgical anatomy of the facial nerve as
related to ancillary operations in rhytidoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1973;
52: 549 - 552
42. Campiglio GL, Candiani P. Anatomical study on the temporal fascial
layers and their relationships with the facial nerve. Aesthetic Plast. Surg.
1997; 21: 69 - 74
43. Carmine CD. Gray’s Anatomy. 13th American Edition. Lea & Febiger
Philadelphia 1985
44. Casoli V, Dauphin N, Taki C, et al. Anatomy and blood supply of the
subgaleal flap. Clin. Anat. 2004;17: 392 – 399
45. Cesteleyn L, Smith RG, Akuamoa-Boateng E, et al: Current diagnosis
and therapy of parotid tumours. Acta. Stomatol. Belg. 1991 4: 157 – 170
46. Cesteleyn L, Helman J, King S, Van de Vyvere G. Temporoparietal fas-
cia flaps and superficial musculoaponeurotic system plication in parotid
surgery reduces Frey's syndrome. J. Oral. Maxillofac Surg. 2002;60: 1284
- 1297; discussion 1297 - 1298
47. Chaffoo RA, Goode RL. Modification of the deltopectoral flap for
pharyngoesophageal reconstruction. Laryngoscope 1988; 98: 460 - 462
177
48. Chen CT, Robinson JB, Rohrich RJ, Ansari M. The blood supply of the
reverse temporalis muscle flap: Anatomic study and clinical
implications. Plast Reconstr Surg.1999; 103: 1181 – 1188
49. Chen TH, Chen CH, Shyu JF, et al. Distribution of the superficial tem-
poral artery in the Chinese adult. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104: 1276 -
1279
50. Chen YT, Chen HC, Lee YC. Bakamjian island flap for patch
esophagoplasty of the cervical esophagus. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103:
1176-1180
51. Chen HC, Demirkan F, Wei, FC, et al. Free fibula osteoseptocutaneous-
pedicled pectoralis major myocutaneous flap combination in
reconstruction of extensive composite mandibular defects. Plast.
Reconstr. Surg. 1999; 103: 839-845
52. Cheney ML, Varvares MA, Nadol JB Jr. The temporoparietal fascial flap
in head and neck reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993;
119: 618 – 623
53. Cheung, LK. The epithelialization process in the healing temporalis
myofascial flap in oral reconstruction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.1997;
26: 303 - 309
54. Cheung LK, Samman N, Tideman H. Temporalis myofascial flap in
maxillofacial reconstruction: clinical and histological studies of the oral
healing process. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997;35: 406 - 412.
55. Chong ASF, Hendrix MJC, Misiorowschi RL. Expression of
cytokeratins in fibroblasts is induced by reconstituted basement mem-
brane. J. Cell Biol. 1987: 105: 49
56. Chowdary RP, Chernofsky MA, Okunski WJ. Free temporoparietal flap
in burn reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1990; 25: 169 - 173.
178
57. Chung KC, Cederna PS. Endoscopic harvest of temporoparietal fascial

free flaps for coverage of hand wounds. J. Hand Surg. [Am]. 2002;
27:525 - 533
58. Coessens A, Van Geertruyden J, De Mey A. Surgical tattooing as an
aesthetic improvement in facial reconstruction with a free radial forearm
flap. J. Reconstruct. Microsurg. 1993; 9: 331- 334
59. Colella G, Tartaro G, Giudice A. The buccal fat pad in oral
reconstruction. Br. J. Plast. Surg. 2004: 57: 326–329.
60. Cormia FE. Vasculature of the normal scalp. Arch. Dermatol. 1963; 88:
692 - 701
61. Corso PF. Variations of the arterial, venous and capillary circulation of
the soft tissues of the head by decades as demonstrated by the methyl
methacrylate injection technique, and their application to the
reconstruction of flaps and pedicles. Plast. Reconstr. Surg, 1961; 27: 160-
184
62. Costan VV, Badaluţă M, Vicol C, Grigoras M, Boistenu O. Valoarea
investigatiilor imagistice in adenopatiile latero-cervicale. Caz clinic. Rev.
Med. Chir. Soc. Med. Nat. 2007; 111 Sup.1: 27-31
63. Costan VV, D Gogălniceanu, M Borcea. Valoarea lambourilor
fasciocutanate temporo-parietale în reconstrucţia defectelor cutanate din
teritoriul OMF. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. - Iasi, 2007; 111: 759 - 762
64. Cotlar SW. Reconstruction of the burned ear using a temporalis fascial
flap. Plast. Reconstr. Surg. 1983; 71: 45 - 49
65. Couly G, Hureau J. Vaillant JM. Le fascia superficialis céphalique. Ann.
Chir. Plast. 1975; 20: 171 - 182
66. Cowen DE, Antonyshyn O. The vascularized temporoparietal fascial
flap for correction of the deep superior sulcus. Ophthal. Plast. Reconstr.
Surg. 1995;11: 100 – 107
179
67. Cusumana RT, Silver CE, Braner RJ, et al. Pectoralis myocutaneous flap
for reconstruction of cervical esophagus. Head Neck 1989; 11: 450 - 456
68. Cutting CB. McCarthy JG. Comparison of residual osseous mass
between vascularized and nonvascularized onlay bone transfers. Plast.
Reconstr. Surg. 1983; 72: 672 – 675
69. Cutting CB, McCarthy JG, Berenstein A. Blood supply of the upper
craniofacial skeleton: The search for composite calvarial bone flaps.
Plast. Reconstr. Surg.1984; 74: 603 – 610
70. Daumann C, Putz R, Schmidt D. The course of the superficial temporal
artery. Anatomic studies as a prerequisite to arterial biopsy. Klin.
Monatsbl. Augenheilkd. 1989;194: 37 - 41
71. David D.J. Use of an innervated deltopectoral flap for intraoral
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 60: 377 - 387
72. David JM, Paoli JR, Bejjani W, Bonnet F, Bachaud JM, Barthelemy I. Le
lambeau fascio-cutané temporal en Îlot dans la reconstruction
muqueuse de l'oropharynx et de la cavité buccale après exérèse
carcinologique. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1994;95:313 - 318
73. David SK, Cheney ML. An anatomic study of the temporoparietal
fascial flap. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 121: 1153 – 1156
74. Delaere PR, Guelinckx PJ, Ostyn F. Vascularized temporoparietal
fascial flap for closure of a nasal septal perforation: report of a case. Ac-
ta Otorhinolaryngol. Belg. 1990; 44: 47 – 49
75. Delgove L, Lebeau J, Le Bescond Y, Raphael B. Le drainage veineux
temporal superficiel et ses aleas. Incidences chirurgicales. Ann. Chir.
Plast. Esthet. 1991; 36: 95 – 100
76. Diaz EM, Holsinger FC, Zuniga ER, Roberts DB, Sorensen DM.
Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa: One institution’s
180
experience with 119 previously untreated patients. Head Neck 2003; 25:
267 – 273
77. Dolan R. Facial plastic, reconstructive and trauma surgery. Informa
Healthcare; 2003
78. Dubin B, Jackson IT, Halim A, et al. Anatomy of the buccal fat pad and
its clinical significance. Plast. Reconstr. Surg. 1989; 83: 257 - 264
79. Dubner S, Heller KS. Reinnervated redial forearm free flaps in head and
neck reconstruction. J. Reconstruct. Microsurg. 1992; 8: 467 - 468
80. Ducic Y, Oxford LE. Use of precontoured positioning plates and
pericranial flaps in midfacial reconstruction to optimize aesthetic and
functional outcomes. Arch. Facial Plast. Surg. 2005; 7: 387 – 392
81. Dufourmentel C. La greffe cutanee libre tubulee. Nouvel artifice
technique pour reflexion de l’helix au cours de la Reconstruction du
pavillon d’oreille. Ann. Chir. Plast. 1958; 3: 311 - 315
82. Dufourmentel C, Mouly R. Chirurgie plastique. Ed. Flammarion, Paris,
1959.
83. Dunham, T. A method for obtaining a skin-flap from the scalp and a
permanent buried vascular pedicle for covering defects of the face. Ann.
Surg. 1893; 17: 677 – 679
84. East C, Flemming A, Brough M. Tracheostomal reconstruction using a
fenestrated deltopectoral skin flap. J. Laryngol. Otol. 1988; 102: 282-283
85. Egyedi P. Utilization of the buccal fat pad for closure of oro-antral
and/or oronasal communications. J. Maxillofac. Surg. 1977: 5: 241 –
244
86. Ellis DS, Toth BA, Stewart WA. Temporoparietal fascial flap for orbital
and eyelid reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1992; 89: 606 – 612
87. Elshal EE, Inokuchi T, Yoshida S, et al. A comparative study of
epithelialization of subcutaneous fascial flaps and muscle-only flaps in
181
the oral cavity. A rabbit model. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1998;27:141 –
148
88. Erol OO, Parsa FD, Spira M. The use of the secondary island graft-flap
in reconstruction of the burned ear. Br. J. Plast. Surg. 1981; 34: 417 - 421
89. Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL,
Ainslie N. The radial forearm free flap for head and neck
reconstruction: a review. Am. J. Surg. 1994;168: 446 - 450
90. Eustathianos N. Etude anatomique sur les artères temporales
superficieles. Ann. Anat. Path., 1932; 9: 678 - 684.
91. Fabian R. Reconstruction of the laryngopharynx and cervical esophagus.
Laryngoscope 1984; 94: 1334 – 1350
92. Fabrizio T, Donati V, Nava M. Repair of the pharyngocutaneous fistula
with a fasciocutaneous island flap pedicled on the superficial temporalis
artery. Plast. Reconstr. Surg. 2000;106:1573 - 1576
93. Fallah DM, Baur DA, Ferguson HW, Helman JI. Clinical application of
the temporoparietal-galeal flap in closure of a chronic oronasal fistula:
review of the anatomy, surgical technique, and report of a case. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2003; 61:1228 - 1230
94. Fejerskov O. Excision wounds in palatalepithelium in guinea pigs. Scand.
J. Dent. Res. 1972: 80: 139 – 154
95. Freeman JL, Walker EP, Wilson JSP, Shaw HJ. The vascular anatomy of
the pectoralis major myocutaneous flap. Br. J. Plast. Surg. 1981; 34: 3 - 10
96. Freilinger G, Gruber H, Happak W, Pechmann U. Surgical anatomy of
the mimic muscle system and the facial nerve: Importance for recon-
structive and aesthetic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1987; 80: 686 - 690
97. Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, et. al. Transpterygoid
transposition of a temporoparietal fascia flap: a new method for skull
182
base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches.

Laryngoscope 2007; 117: 970 - 976.
98. Fox JW, Edgerton MT. The fan flap: An adjunct to ear reconstruction.
Plast. Reconstr. Surg. 1976; 58: 663 – 667
99. Funk GF, Karnell LH, Robinson RA, et al. Presentation, treatment, and
outcome of oral cavity cancer: A National Cancer Data Base report.
Head Neck 2002; 24: 165 – 180
100. Genden EM, Lee BB, Urken ML. The palatal island flap for
reconstruction of palatal and retromolar trigone defects revisited. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001; 127: 837 – 841
101. Godfrey PM. Sinus obliteration for chronic oro-antral fistula: a case re-
port. Br. J. Plast. Surg. 1993; 46: 341 - 342.
102. Gogalniceanu D, Vicol C, Costan VV, Trandafir D, Trandafir V,
Lupu-Bratiloveanu P. 15 ani de experienţă în utilizarea lamboului mus-
culo-mucozal lingual. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. - Iasi, 2007; 111: 232
- 237
103. Goldie S, Jackson M, Soutar D, Shaw-Dunn J. The functional intraoral
Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J. Plast.
Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 - 746
104. Goldie SJ, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The effect of surgical resection in
the region of the retromolar trigone. J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006;
59:1263 – 1268
105. Goldie2 SJ, Jackson MS, Soutar DS, Shaw-Dunn J. The functional
intraoral Glasgow scale (FIGS) in retromolar trigone cancer patients. J.
Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2006; 59: 743 -746
106. Graab WC, Smith JW. Plastic Surgery. 6th edition. Lippincott Williams &
Wilkins. 2007
107. Gray’s Anatomy.Ed. Churchil Livingstone Edimburg, 1989
183
108. Goncalves J, Patenotre P, Martinot Duquennoy V, Capon Degardin N,

Pellerin P. Extended nasal reconstruction with forehead flap. Report of
a series of 12 adults. Ann. Chir. Plast. Esthet. 2001; 46: 617 – 627.
109. Gullane PJ, Martin GF. Minor and major lip reconstruction. J.
Otolaryngol. 1983; 12: 75 - 82.
110. Gurtner GC, Evans GR. Advances in head and neck reconstruction.
Plast. Reconstr. Surg. 2000;106: 672 – 682
111. Hallock GG. Free flap donor site refinement using tissue expansion.
Ann. Plast. Surg. 1988; 20: 566 - 572.
112. Hamaker RC, Singer MI. Regional flaps in head and neck
reconstruction. Otolaryngol. Clin. North Am. 1982;15: 99–110
113. Hao SP, Tsang NM, Chang KP, et al. Treatment of squamous cell
carcinoma of the retromolar trigone. Laryngoscope, 2006; 116: 916 – 920
114. Hao SP. Treatment of squamous cell carcinoma of the retromolar
trigone. Letters to the editor. Laryngoscope, 2006; 116: 1941
115. Harii K, Omori K, Omori S. Hair transplantation with free scalp flaps.
Plast. Reconstr. Surg. 1974;53: 410 – 413
116. Herman D, Boudard P, Martin D, Piller P. Les lambeaux du pédicule
temporal superficiel. Ed. Masson, Paris, 1997
117. Heitmiller RF, Fischer A, Liddicoat JR. Cervical esophagogastric
anastomosis: results following esophagectomy for carcinoma. Dis.
Esophagus. 1999; 12: 264 - 269
118. Hing DN, Buncke HJ, Alpert BS. Use of the temporoparietal free fascial
flap in the upper extremity. Plast. Reconstr. Surg. 1988;81:534 – 544
119. Hoffman JF. Management of scalp defects. Otolaryngol. Clin. North. Am.
2001; 34: 571 – 582
184
120. Horowitz JH, Persing JA, Nichter LS, Morgan RF, Edgerton MT.
Galeal – pericranial flaps in head and neck reconstruction: anatomy and
application. Am J Surg. 1984;148: 489 - 497.
121. Houseman ND, Taylor GI, Pan WR. The angiosomes of the head and
neck: anatomic study and clinical applications. Plast Reconstr Surg.
2000; 105: 2287 - 2313
122. Houston JH, MacConchie IH. Acompound pectoral flap. Austr. New
Zealand. J. Surg. 1968; 38: 61 - 63
123. Huang CJ, Clifford Chao KS, Tai J, et al. Cancer of retromolar trigone:
long-term radiation therapy outcome. Head Neck. 2001; 23: 758 – 763
124. Jackson IT, Miyawaki T. Endoscopic harvest of free temporoparietal
fascial flap to improve donor-site morbidity. Plast. Reconstr. Surg.
2002;109:826
125. Jacob OJ. One stage reconstruction of large oral mucocutaneous defects
with double paddled pectoralis major myocutaneous flaps. Aust. N. Z. J.
Surg. 1994; 64: 208 - 211
126. Jones NF, Vögelin E, Markowitz BL, Watson JP. Reconstruction of
composite through-and-through mandibular defects with a double-skin
paddle fibular osteocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 112: 758 –
765
127. Juri J. Use of parieto-occipital flaps in the surgical treatment of
baldness. Plast. Reconstr. Surg. 1975; 55: 456 - 460
128. Juri J, Juri C. Two new methods for treating baldness: temporo-parieto-
occipito-parietal pedicled flap and temporo-parieto-occipital free flap.
Ann. Plast. Surg. 1981; 6: 38 - 47
129. Karasu HA, Okcu KM, Ortakoglu K, Bayar GR, Aydintug YS.
Treatment of temporomandibular joint ankylosis with temporalis super-
ficial fascia flap. Mil Med. 2005;170: 167 - 171
185
130. Kawaura M, Nameki H, Fujii M, Kanzaki J. Use of vertical median

forehead flap in the reconstruction of the anterior skull base: report of
two cases. Auris Nasus Larynx. 1997; 24: 379 – 383
131. El-Khatib HA. Prefabricated temporalis fascia pedicled flap for
previously skin-grafted contracted eye socket. Plast. Reconstr. Surg.
2000;106: 571 – 575
132. Kirkby B, Krag C, Siemssen OJ. Experience with the deltopectoral flap.
Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1980;14: 151 - 157
133. Kim JC, Hadlock T, Varvares MA, Cheney ML. Hair-Bearing
Temporoparietal Fascial Flap Reconstruction of Upper Lip and Scalp
Defects. Arch. Facial Plast. Surg. 2001; 3: 170 - 177
134. Kingdom TT, Singer MI. Enhanced reliability and renewed applications
of the deltopectoral flap in head and neck reconstruction. Laryngoscope
1996; 106: 1230-1233
135. Kiyokawa K, Tai Y, Tanabe HY. A method that preserves circulation
during preparation of the pectoralis major myocutaneous flap in head
and neck reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1998; 102: 2336 - 2345
136. Komisar A, Lawson W. A compendium of intraoral flaps. Head Neck
Surg. 1985; 8: 91 - 99
137. Kowalski LP, Hashimoto I, Magrin J. End results of 114 extended
commando operations for retromolar trigone carcinoma. Am. J. Surg.
1993; 166: 374 - 379
138. Kroll SS, Goepfert H, Jones M, Guillamondegui O, Schusterman M.
Analysis of complications in 168 pectoralis major myocutaneous flaps
used for head and neck reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1990; 25: 93 –
97
139. Konz B: Use of skin flaps in dermatologic surgery of the face. J.
Dermatol. Surg.1975; 1: 25-30
186
140. Lai A, Cheney ML. Temporoparietal fascial flap in orbital

reconstruction. Arch. Facial Plast. Surg. 2000;2:196 - 201
141. Lane AP, Buckmire RA, Mukherji SK, Pillsbury HC III, Meredith SD.
Use of computed tomography in the assessment of mandibular invasion
in carcinoma of the retromolar trigone. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;
122: 673 – 677
142. Lazorthes G, Lacomme Y. Etude du système carotidien externe par 1a
technique de 1a diaphanisation. J. Fr. d’O.R.L., 1965; 1: 753 - 754
143. Lee HB, Hong JP, Kim KT, et al. Orbital floor and infraorbital rim
reconstruction after total maxillectomy using a vascularized calvarial
bone flap. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104: 646 – 653
144. Lefebvre JL. Chirurgie de la face interne de la joue. Encycl. Med. Chir.
Traité de Techniques chirurgicales - Tête et cou : 46-260 Paris Elsevier:
2004
145. Legré R, Samson P, Magalon G. Chirurgie des pertes de substance
cutanée du membre supérieur. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Traité de
Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique : 45-690
(1998)
146. Lei T, Xu DC, Gao JH et al. Using the frontal branch of the superficial
temporal artery as a landmark for locating the course of the temporal
branch of the facial nerve during rhytidectomy: An anatomical study.
Plast. Reconstr. Surg. 2005; 116: 623 - 629
147. Letterman GS Harding RL. The management of the hairline in ear
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1956; 18: 199 - 207
148. Licameli GR Dolan R. Buccinator musculomucosal flap. Applications in
intraoral reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124: 69
– 72
187
149. Liu YM, Chen GF, Yan JL, Zhao SF, Zhang WM, Zhao S, Chen L.
Functional reconstruction of maxilla with pedicled buccal fat pad flap,
prefabricated titanium mesh and autologous bone grafts. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2006;35:1108 – 1113
150. Lkah C, Vacher C. Use of the pedicled superficial temporoparietal
fascial flap for reconstructing soft tissue defects of oral cavity.
Morphologie. 2010; 94: 20 - 25
151. Lore JM.J, Zingapan EG. Delto-pectoral flap. Arch. Otolaryngol. 1971; 94:
13 - 18
152. Lutcavage GJ, Schaberg SJ, Fulbright DK, et al. Retromolar trigone
mass. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1993; 51:1024 - 1029
153. Lvoff G, O'Brien CJ, Cope C, Lee KK. Sensory Recovery in
Noninnervated Radial Forearm Free Flaps in Oral and Oropharyngeal
Reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 124: 1206 –
1208
154. Maillard GF, Gumener R, Montandon D. Correction of depressed
supratarsal sulcus by an arterial subcutaneous composite flap. Plast.
Reconstr. Surg. 1984; 74: 362 – 367
155. Marano SR, Fischer DW, Gaines C, Sonntag VK. Anatomical study of
the superficial temporal artery. Neurosurgery. 1985;16:786 - 790.
156. Marchetta FC, Sako K, Badillo J. Periosteal lymphatics of the mandible
and intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1964; 108: 505 – 507
157. Marchetta FC, Sako K, Murphy JB. The periosteum of the mandible
and intraoral carcinoma. Am. J. Surg. 1971; 122: 711 – 713
158. Mardini S, Chang YM, Tsai CY, Coskunfirat OK, Wei FC. Release and
free flap reconstruction for trismus that develops after previous
intraoral reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2006;118:102 – 107
159. Martin H. Cancer of the gums. Am. J. Surg. 1941; 54: 765 – 806
188
160. Marty F, Montandon D, Gumener R, Zbrodowski A. Subcutaneous

tissue in the scalp: anatomical, physiological, and clinical study. Ann.
Plast. Surg. 1986; 16: 368 - 376
161. Manktelow RT, McKee NJ, Vettese T. An anatomic study of the
pectoralis major muscle as related to functioning free muscle
transplantation. Plast. Reconstr. Surg. 1980; 65: 610 - 618
162. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive Surgery. Churchill Livingstone Inc.
1997
163. McCarthy JG, Lorenc ZP, Cutting C, Rachesky M. The median
forehead flap revisited: the blood supply. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 76:
866 - 869
164. McCarthy JG, Cutting CB, Shaw WW. Vascularized calvarial flaps Cl.
Plast. Surg. 1987; 14: 37-47
165. MCGregor IA. The Temporal Flap In Intra-oral Cancer: Its Use In
Repairing The Post-excisional defect. Br. J. Plast. Surg. 1963;16: 318 -
335.
166. McGregor IA, Reid WH. Use of temporal flap in primary repair of full
thickness defects of cheek. Plast Reconstr Surg, 1966; 38: 1 - 9
167. McGregor IA, Jackson IT. The extended role of the deltopectoral flap.
Br. J. Plast. Surg. 1970; 23: 173 -185
168. McGregor IA, McGregor FM. Cancer of the face and mouth, Churchill
Livingstone, 1986
169. Mehta S, Sarkar S, Kavarana N, et al. Complications of the pectoralis
major myocutaneous flap in the oral cavity: a prospective evaluation of
220 cases. Plast. Reconstr. Surg. 1996; 98: 31 - 37
170. Mendelson BC, Woods JE, Masson JK. Experience with the
deltopectoral flap. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 59: 360 - 365
189
171. McCarthy JG, Zide BM. The spectrum of calvarial bone grafting:
introduction of the vascularized calvarial bone flap. Plast. Reconstr. Surg.
1984; 74:10 – 18
172. McCarthy JG, Cutting CB, Shaw WW. Vascularized calvarial flaps Cl.
Plast. Surg. 1987; 14: 37 - 47
173. McGregor IA, Reid WH. Use of temporal flap in primary repair of full
thickness defects of cheek. Plast. Reconstr. Surg, 1966; 38: 1 - 9
174. Mehrotra S, V Nanda, RK Shar. The islanded scalp flap: a better regio-
nal alternative to traditional flaps. Plast Recon Surg. 2005; 116: 2039 –
2040
175. Mendelson BC, Woods JE, Masson JK. Experience with the
deltopectoral flap. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 59: 360 - 365
176. Millard DR Jr. A new approa ch to immediate mandibular repair. Ann.
Surg. 1964; 160: 306 - 313.
177. Millard FG, Gumener R, Montandon D. Correction of depressed
supratarsal sulcus by an arterial subcutaneous composite flap. Plast.
Reconstr. Surg. 1982; 74: 362 - 367
178. Mitz V, Ricbourg B, Lassau JP. De quelques aspects radio-anatomiques
des veines superficielles ce la face. Ann. Chir. Plast., 1974; 19: 221 – 233
179. Mohammed JA, Shenaq J, Ayala J, Shenaq S. Endoscopic-assisted
temporoparietal fascial flap dissection and harvesting: a feasibility
preliminary cadaveric study. Ann. Plast. Surg. 1998; 41: 600 - 605
180. Monks, G. H. The restoration of a lower eyelid by a new method. Boston
Med. Surg. J. 1898; 139: 385
181. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy, ed 5. Baltimore:
Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 788 – 798.
190
182. Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI. Surgical anatomy of the
ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast.
Reconstr. Surg. 2000; 105: 1475 - 1490
183. Motomura H, Muraoka M, Nose K. Eyebrow reconstruction with in-
termediate hair from the hairline of the forehead on the pedicled
temporoparietal fascial flap. Ann. Plast. Surg. 2003;51: 314 - 318
184. Naaj IA, Leiser Y, Liberman R, Peled M. The Use of the Temporalis
Myofascial Flap in Oral Cancer Patients Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, 2010; 68: 578 - 583
185. Nakajima H, Imanishi N, Minabe T. The arterial anatomy of the tempo-
ral region and the vascular basis of various temporal flaps. Br. J. Plast.
Surg. 1995; 48: 439 – 450
186. Nakatsuka T, Harii K, Asato H, et al. Comparative evaluation in
pharyngo-oesophageal reconstruction: radial forearm flap compared
with jejunal flap. A 10-year experience. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.
Hand. Surg. 1998; 32: 307 – 310
187. Nassab RS, Thomas SS, Murray D. Orbital exenteration for advanced
periorbital skin cancers: 20 years experience. J. Plast. Reconstr. Aesthet.
Surg. 2007; 60: 1103 - 1109
188. Nayak VK, Deschler DG. Pedicled temporoparietal fascial flap
reconstruction of select intraoral defects. Laryngoscope. 2004;114: 1545 -
1548
189. Neligan PC, Mulholland S, Irish J, et al. Flap selection in skull base
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1996; 98: 1159 – 1166
190. Nordström RE. One variety of a long, nondelayed temporo-parieto-
occipital flap. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988;14:755 - 761
191
191. Olson KL, Manolidis S. The pedicled superficial fascial flap: a new
method for reconstruction in otologic surgery. Otolatyngol. Head Neck
Surg. 2002; 126: 538 – 547
192. Özdemir R, Sungur N, Şensöz O, et al. Reconstruction of facial defects
with superficial temporal artery island flaps: a donor site with various
alternatives. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109: 1528 - 1535
193. Ozturk S, Sengezer M, Zor F. Reconstruction of acquired partial auricu-
lar defects by porous polyethylene implant and superficial
temporoparietal fascia flap in adult patients. Plast. Reconstr. Surg. 2006;
118: 1349 - 1357
194. Parbiscar A, Har-El G, Turk JB, Abramson DL. Temporoparietal
osteofascial flap for head and neck reconstruction. J. Oral. Maxillofac.
Surg. 2002; 60: 619 - 622
195. Park C. Modification of two - flap method and framework construction
for reconstruction of atypical congenital auricular deformities. Plast.
Reconstr. Surg. 1997; 99: 1846 - 1857
196. Park C, Suk Roh T. Total ear reconstruction in the devascularized
temporoparietal region: I. Use of the contralateral temporoparietal
fascial free flap. Plast. Reconstr. Surg. 2001;108:1145 - 1153
197. Park, C, Lew DH, Lew DH, Yoo WM. An analysis of 123
temporoparietal fascial flaps: Anatomic and clinical considerations in to-
tal auricular reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.1999; 104: 1295 - 1306
198. Park C, Mun HY. Use of an expanded temporoparietal fascial flap
technique for total auricular reconstruction. Plast. Reconstr. Surg.
2006;118: 374 – 382
199. Persson PA. The healing process in the marginal periodontium after
gingivectomy, with special regard to the regeneration of epithelium (an
experimental study on dogs). Odontol. Tidsk 1959: 67: 593 - 615
192
200. Paturet G. Traité d'anatomie humaine. Masson, Paris, 1951

201. Petruzzelli GJ, Knight FK, Vandevender D, Clark JI, Emami B. Poste-
rior marginal mandibulectomy in the management of cancer of the oral
cavity and oropharynx. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 129: 713 – 719
202. Phillips JG, Peckitt NS. Reconstruction of the palate using bilateral
temporalis muscle flaps: a case report. Br. J. OralMaxillofac. Surg. 1988:
26: 322 – 325
203. Pinar YA, Govsa F. Anatomy of the superficial temporal artery and its
branches: its importance for surgery. Surg. Radiol. Anat. 2006;28:248 -
253.
204. Pogrel MA, Renaut A, Schmidt B, et al. The relationship of the lingual
nerve to the mandibular third molar region: an anatomic study. J. Oral
Maxillofac. Surg. 1995; 53: 1178 – 1181
205. Poirier P., Charpy A. - Abrégé d'anatomie. Masson, Paris, 1912, 3 édition.
206. Pollice PA, Frodel JL Jr. Secondary reconstruction of upper midface
and orbit after total maxillectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
1998; 124: 802 – 808
207. Psillakis JM, Grotting JC, Casanova R, Cavalcante D, Vasconez LO.
Vascularized outer-table calvarial bone flaps. Plast. Reconstr. Surg.
1986;78: 309 - 317.
208. Rapidis AD, Alexandridis CA, Eleftheriadis E, Angelopoulos AP. The
use of the buccal fat pad for reconstruction of oral defects: review of
the literature and report of 15 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000; 58:158
- 163
209. Raposio E, Nordstrom R, Santi P. Undermining of the scalp:
quantitative effects. Plast Reconstr Surg. 1998; 101: 1218 – 1222
193
210. Ricbourg B, Mitz V, Lassau JP. Artère temporale superficielle: étude

portant sur 50 observations - Topographie, territoire. Arch. Anat. Pathol.
1973; 21: 381 - 387
211. Ricbourg B, Mitz V, Lassau JP. Artère temporale superficielle: étude
anatomique et déductions pratiques. Ann. Chir. Plast., 1975; 20: 197 -
213
212. Rogachefsky R, Ouellette EA, Mendietta CG, Galpin P. Free
temporoparietal fascial flap for coverage of a large palmar forearm
wound after hand replantation. J. Recon. Microsurg. 2001; 6: 421 - 423
213. Ross DA, Hundal JS, Son YH, Ariyan S, Shin J, Lowlicht R, Sasaki CT.
Microsurgical free flap reconstruction outcomes in head and neck can-
cer patients after surgical extirpation and intraoperative brachytherapy.
Laryngoscope. 2004; 114: 1170 - 1176.
214. Rouviére H. Anatomie humaine descriptive et topographique. 15e éd.,
Masson, 2002, Paris.
215. Rubinstein RY, Rosen A, Leeman D. Frey syndrome: treatment with
temporoparietal fascia flap interposition. Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 1999; 125: 808 - 811
216. Sakai S, Soeda S, Matsukawa A. Refinements of the island median
forehead flap for reconstruction of the medial canthal area. J. Dermatol.
Surg. Oncol. 1989; 15: 524 - 530.
217. Salmon, M. Arteres de la Peau. Paris: Masson, 1936.
218. Samman N, Cheung LK, Tideman H. The buccal fat pad in oral
reconstruction. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1993; 22: 2 - 6
219. Sandre J, Legre R, Jallut Y,et al. Utilisation du lambeau libre de fascia
temporal superficiel. A propos de 14 cas. Ann. Chir. Plast. Esthét. 1987;
32: 333 - 343
194
220. Schwember G, Rodriguez A. Anatomic surgical dissection of the

extraparotid portion of the facial nerve. Plast. Reconstr. Surg. 1988; 81:
183 - 188
221. Schusterman MA. Selection of appropriate recipient vessels in difficult,
microsurgical head and neck reconstruction. J. Reconstruct. Microsurg.,
1996; 12: 508 - 513
222. Scully C, Porter S. Oral Cancer. BMJ 2000; 321: 97 – 100
223. Serafim D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation.
Saunders Company, 1996
224. Shah JP. Folded forehead flap for reconstruction of full-thickness
defects of the cheek. Head Neck Surg. 1980; 2: 248 - 252
225. Shoaib T, Soutar DS, Macdonald DG, Gray HW, Ross GL. The nodal
neck level of sentinel lymph nodes in mucosal head and neck cancer. Br.
J. Plast. Surg. 2005; 58: 790 – 794
226. Small JO, Leonard AG. Posterior superficial temporal artery island flap
for intra-oral reconstruction: a case report. Br. J. Plast. Surg. 1985; 38:
488 - 491
227. Smith RA. The free fascial scalp flap. Plast. Reconstr. Surg. 1980; 66:
204 - 209
228. Smith JE, Ducic Y. The versatile extended pericranial flap for closure of
skull base defects. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004; 130: 704 - 711
229. Smoker WRK. Oral cavity. In: Som PM, Curtin HD, eds. Head and Neck
Imaging. 3rd ed. St Louis, Mo: Mosby; 1996: 488–544
230. Spriano G, Piantanida R, Pellini R. Hypopharyngeal reconstruction
using pectoralis major myocutaneous flap and pre-vertebral fascia.
Laryngoscope. 2001; 111: 544 - 547
231. Spiro RH, Gerold FP, Strong EW. Mandibular “swing” approach for
oral and oropharyngeal tumors. Head. Neck Surg. 1981; 3: 371 – 378
195
232. Spiro RH, Gerol FP, Shah JP, et al. Mandibulotomy approach to
oropharyngeal tumors. Am. J. Surg. 1985; 150: 466 – 469
233. Strasnick B, Calcaterra TC. Reconstruction of full-thickness cheek
defects with combined cervicopectoral and pectoralis major
myocutaneous flaps. Laryngoscope1989; 99: 757 - 760
234. Stock AL, Collins HP, Davidson TM. Anatomy of the superficial tem-
poral artery. Head. Neck Surg. 1980; 2: 466 - 469
235. Strome SE, To W, Strawderman M, et al. Squamous cell carcinoma of
the buccal mucosa. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999; 120: 375 - 379
236. Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, Wolfe SA. Anatomy of the
frontal branch of the facial nerve: the significance of the temporal fat
pad. Plast. Reconstr. Surg. 1989; 83: 265 – 271
237. Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, et al. The anatomy and clinical
applications of the buccal fat pad. Plast. Reconstr. Surg. 1990; 85: 29 – 37
238. Su-Gwan K. Treatment of temporomandibular joint ankylosis with
temporalis muscle and fascia flap. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 30:
189 - 193
239. O’Sullivan KL, Pap SA, Megerian CA, et al. Improved axon diameter
and myelin sheath thickness in facial nerve cable grafts wrapped in
temporoparietal fascial flaps. Ann. Plast. Surg. 1998; 40: 478 – 485
240. Sultan MR, Wider TM, Hugo NE. Frey’s syndrome: prevention with
temporoparietal fascial flap interposition. Ann. Plast. Surg. 1995; 34: 292
– 297
241. Surkin MI, Lawson W, Biller HF. Analysis of the methods of
pharyngoesophageal reconstruction. Head Neck 1984; 6: 953 – 970
242. Takato T, Harii K, Ebihara S, Ono I, Yoshizumi T, Nakatsuka T. Oral
and pharyngeal reconstruction using the free forearm flap. Arch.
Otolarngol. Head Neck Surg. 1987; 113: 873 - 879
196
243. Takushima A, Asato H, Harii K. Endoscopic-assisted harvest of the

temporoparietal fascial flap. Ann. Plast. Surg. 2000;45:382 - 385
244. Tan O, Atik B, Ergen D. Temporal flap variations for craniofacial
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 119: 152e – 163e
245. Tanaka A, Hatoko M, Kuwahara M, Yurugi S, Iioka H, Niitsuma K.
Evaluation of scars after harvest of the temporoparietal fascial flap
depending on the design of the skin incision. Ann. Plast. Surg. 2002; 48:
376 - 380
246. Tegtmeier RE, Gooding RA. The use of a fascial flap in ear
reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 60: 406 – 411
247. Testut L. Jacob 0. Traite D’Anatomie. Paris, Octobe Doin, 1909
248. Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine. 9e éd. Tome 2. Paris:
Doin, 1948
249. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD. Comprehensive
management of head and neck tumors. Second Edition, WB Sanders Com-
pany, 1999.
250. Tideman H, Bosanquet A, Scott J. Use of the buccal fat pad as a
pedicled graft. J. Oral Maxillofac. Surg. 1986;44: 435 – 440
251. Tiwari RM, Gorter H, Snow GB. Experiences with the deltopectoral
flap in reconstructive surgery of the head and neck. Head Neck. 1981; 3:
379 - 383
252. Tolhurst DE, Carstens MH, Greco RJ, Hurwitz DJ. The surgical
anatomy of the scalp. Plast. Reconstr. Surg. 1991; 87: 603 - 612
253. Umeda M, Tomi S, Nagayana M. The pectoralis myocutaneous flap for
intra-oral reconstruction: Surgical complications and their treatment. J.
Maxillofac. Surg. 1985; 13: 9 - 13
197
254. Upton J, Rogers C, Durham-Smith G, Swartz WM. Clinical applications

of free temporoparietal flaps in hand reconstruction J. Hand Surg.
1986;11: 475 –483
255. Upton J, Ferraro N, Healy G, Khouri R, Merrell C. The use of
prefabricated fascial flaps for lining of the oral and nasal cavities. Plast.
Reconstr. Surg. 1994; 94: 573 – 579
256. Upton, J. The Temporal Fascia Flap. In D. Serafin (Ed.), Atlas of
Microsurgical Composite Tissue Transplantation, 1st Ed. Philadelphia: Saunders,
1996. Pp. 330-335
257. Ugurlu K, Hüthüt I, Özçelik D, et al. Epithelialization process of free
fascial flaps used in reconstruction of oral cavity mucosa defects in
dogs. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 113: 915 - 923
258. Vriens JP, Acosta R, Soutar DS, Webster MHC. Recovery of sensation
in the radial forearm free flap in oral reconstruction. Plastic Reconstruct.
Surg., 1996; 98: 649 – 656
259. Wang CC, Cheng MH, Hao SP, Wu CC, Huang SS. Osteoradionecrosis
with combined mandibulotomy and marginal mandibulectomy.
Laryngoscope. 2005; 115:1963 - 1967
260. Wei FC, Mardini S. Flaps and Reconstructive Surgery. Elsevier, 2009.
261. White MF, Rubin LR, Walden RH. Total ear reconstruction : a three
stage procedure, with special reference to scalp roll. Plast. Reconstr.
Surg. 1956; 18: 117 - 126
262. Yano H, Fukui M, Yamada K, Nishimura G. Endoscopic harvest of
free temporoparietal fascial flap to improve donor-site morbidity. Plast.
Reconstr. Surg. 2001; 107:1003 - 1009
263. Yeh CJ. Application of the buccal fat pad to the surgical treatment of
oral submucous fibrosis. Int. J Oral Maxillofac. Surg. 1996; 25: 130-133
198
264. Zanaret M, Gras R, Lègre R, Cannoni M, Pech A. Le lambeau pedicule

de fascia temporal superficiel. Applications en chirurgie cervico-faciale.
A propos de 20 cas. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1989;106: 527 - 535
265. Zide BM, Jelks GW. Surgical Anatomy of the Orbit. New York: Raven
Press;1985:13 – 20
266. Zbar RIS, Funk GF, McCulloch TM, Graham SM, Hoffman HT.
Pectoralis major myofascial flap: A valuable tool in contemporary head
and neck reconstruction. Head Neck 1997; 19: 412 - 418
199

Utilizarea Arterei Temporale Superficiale În Chirurgia Oro-Maxilo-Facială

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Utilizarea Arterei Temporale Superficiale În Chirurgia Oro-Maxilo-Facială

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Victor-Vlad Costan Dan Gogalniceanu

Carmen Vicol Eugenia Popescu

UTILIZAREA ARTEREI TEMPORALE

Editura „Gr.T.Popa”, U.M.F. Iaşi

I. Costan, Victor-Vlad (red.)

Coperta: Marius Atanasiu

Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin POPESCU

Editura „Gr. T. Popa”

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

I. ANATOMIA TERITORIULUI IRIGAT DE VASELE TEMPORALE

I.1. FASCIA TEMPOROPARIETALĂ ............................................................. 12

I.2. MUŞCHIUL FRONTAL ............................................................................... 19

I.3. FASCIA INNOMINATA .............................................................................. 19

I.4. PERICRANIUL .............................................................................................. 20

I.5. ARTERA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ .............................................. 22

I.6. VENA TEMPORALĂ SUPERFICIALĂ.................................................... 28

I.7. DRENAJUL LIMFATIC ............................................................................... 30

I.8. RAMUL TEMPORAL AL NERVULUI FACIAL..................................... 31

I.9. NERVUL AURICULO-TEMPORAL ......................................................... 32

II. LAMBOUL TEMPOROPARIETAL....................................................... 33

II.1. INDICAŢII DE UTILIZARE ..................................................................... 33

II.2. AVANTAJE ................................................................................................... 40

II.3. DEZAVANTAJE ........................................................................................... 45

I.4. TEHNICA RECOLTĂRII............................................................................. 47

II.5. EVOLUŢIA POSTOPERATORIE INTRAORALĂ ............................... 69

III. LAMBOUL FRONTAL CU PEDICUL LATERAL ............................... 77

III.1. INDICAŢII DE UTILIZARE.................................................................... 77

III.3. DEZAVANTAJE ......................................................................................... 80

III.4. TEHNICA RECOLTĂRII ......................................................................... 81

IV. TEHNICI DE RECONSTRUCŢIE A PIERDERILOR DE

IV.1. LAMBOUL TEMPOROPARIETAL ................................................... 86

IV.2. LAMBOUL FRONTAL.......................................................................... 87

IV.3. LAMBOUL FASCIOCUTANAT DELTOPECTORAL .................... 89

IV.4. LAMBOUL FASCIOCUTANAT ANTEBRAHIAL RADIAL LIBER

V. UTILIZAREA LAMBOULUI PE DIVERSE INDICAŢII ...................... 95

V.1. TRIGONUL RETROMOLAR .................................................................... 96

V.2. MUCOASA JUGALĂ .................................................................................. 119

V.3. COMISURA BUCALĂ ............................................................................... 126

V.4. FIBROMUCOASA MAXILARĂ .............................................................. 139

V.5. MUCOASA PLANŞEULUI BUCAL ŞI FIBROMUCOASA

V.6. TEGUMENTUL REGIUNILOR GENIENE ......................................... 156

V.7. DEFECTELE LABIALE INFERIOARE SAU SUPERIOARE .......... 163

IV. BIBLIOGRAFIE ..................................................................................... 173

Scopul chirurgiei reconstructive a ultimilor ani a fost de a obţine re-

utilizat un lambou fasciocutanat pentru reconstrucţia unui defect genian.

I. ANATOMIA TERITORIULUI IRIGAT DE VASELE

temporală superioară reprezintă locul de inserţie al muşchiului temporal -

Fig. I.1. Straturile

TAN (2007) consideră că „charm” – ul acestei regiuni a crescut pe

periost care pot intra, în diferite combinaţii, în compoziţia unor numeroa-

ră anatomică asigură mobilitatea pielii scalpului pe de o parte

Cel de al patrulea strat este reprezentat de fascia temporală pro-

Există diferenţe individuale foarte mari în privinţa disponibilităţii

I.1. FASCIA TEMPOROPARIETALĂ

Fascia temporoparietală este cunoscută sub mai multe denumiri,

Inferior este aderentă la arcada zigomatică, la corpul osului malar

la nivelul galeei vasele temporale superficiale sunt prezente la nivelul

Septul temporal inferior este o structură fibroasă ce porneşte de la

De la nivelul periostului, tot perpendicular aceste perforante reali-

Fig. I.2. Lambou osteofascial

Consecinţa o constituie faptul că poate fi recoltat un lambou

Fig. I.3. Lambou bifascial

PSILLAKIS (1986) consideră că în situaţia în care artera temporală