Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A estez·a Î me IClna
den ară
Alexandru Bucur, Nicolae Gănuţă, Ion Canavea,
Roxana Ulici, Alina Nichitor
2 ANESTEZIA ÎN M EDICINA DENTARĂ
După aceea, un proces de repolarizare În- bilă de propagarea impulsului de-a lungul fibrei
cepe şi continuă până când potenţialul de re- nervoase. În fibrele mielinizate aceste schimbări
paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 de potenţial apar În nodurile Ranvier, impulsul
mV. nervos circulând de-a lungul fibrei saltatoriu,
Interiorul unui nerv periferic În repaus dintr-un nod RanvierÎntr-altul. În fibrele nemie-
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) linizate, nu există noduri Ranvier; În aceste fibre
şi sărac În ioni de sodiu (Na+), stare opusă me- impulsul se mişcă de la zone depolarizate iniţial
diului extracelular. În repaus raportul ioni de la segmentul de nerv următor, astfel Încât un
K+ intracelular/ioni de K+extracelular este de segment depolarizat de nerv activează zona po-
aproximativ 27, acest raport fiind răspunzător larizată Învecinată.
de Încărcarea electrică negativă a interiorului Blocarea conducerii nervoase determinată
celulei. de anestezicullocal va fi o suprimare a transmi-
În repaus, membrana celulară este rela - terii influxului nervos, ceea ce determină pier-
tiv impenetrabilă la ioni, Însă la excitare per- derea reversibilă a sensibilităţii dureroase Într-o
meabilitatea celulară creşte şi apare iniţial un zonă limitată. Acest fenomen are loc prin împie-
aflux de ioni de sodiu În celulă, ceea ce deter- dicarea procesului de excitaţie-conducere, fără
mină faza de depolarizare, care durează circa lezarea fibrei nervoase. Procesul interesează mai
0,3 milisecunde. Când celula este depolarizată uşor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da-
la maxim, se Închid canalele de Na+ şi ionii de K+ torită suprafeţei mai mari de contact), fibrele
ies din celulă, cu efect de repolarizare a mem- deloc sau puţin mielinizate (teaca de mielină
branei celulare. Mişcarea ionilor de K+ şi Na+În stopând pătrunderea anestezicului) şi fibrele cu
timpul excitaţiei este pasivă, deoarece ambii axonii scurţi (distanţa Între nodurile Ranvier mai
ioni se mişcă după un gradient de concentraţie, mică) . De asemenea, sunt interesate preferenţial
de la concentraţie mare la concentraţie mică. fibre cu frecvenţă de descărcare mare şi
După repolarizare, apare un dezechilibru intra- potenţial de acţiune durabil. Acest fapt explică
celularÎn comparaţie cu starea de repaus - prea de ce blocarea transmiterii se face iniţial pentru
mulţi ioni de Na+intracelular şi prea mulţi ioni fibrele vegetative, durere şi temperatură şi abia
de K+ extracelular. În această situaţie, mişcarea apoi pentru cele proprioceptive, senzaţii tactile,
ionilor trebuie să fie activă, deoarece are loc Îm- presiune şi În sfârşit pentru fibrele motorii so-
potriva gradientului de concentraţie. Na+ este matice. Corespunzător apare mai Întâi o senzaţie
extras de pompa de Na+, energia necesară fiind de căldură (prin paralizia fibrelor simpatice va-
derivată din metabolismul oxidativ al ATP. O soconstrictoare), apoi dispar pe rând senzaţia
altă pompă metabolică reface concentraţia de termică, dureroasă, propriocepţia, sensibilitatea
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare tactilă şi de presiune, funcţia motorie.
durează 0,7 milisecunde. Toate anestezicele locale utilizate În mod
Sch im bări le pu nctiform e În potenţia lu 1 curent au o structură formată din 3 părţi: inelul
electric al membranei nervului iniţiază o reacţie aromatic, lanţul intermediar şi gruparea amino.
În lanţ care produce o serie de depolarizări sec- Lanţul intermediar, care cuprinde fie un ester,
venţiale de-a lungul fibrei nervoase. Această fie o legătură amidică, determină clasificarea
serie de depolarizări succesive este responsa- anestezicelor locale În esteri şi amide.
Grupare Lanţ Grupare
aromatiea intermediar amino-
cale au un pKa În jur de 7,4 şi cu cât pKa-ul este
O rnai mare, cu atât cantitatea de formă bazică (ne-
t
/ ~H 5 ionizată) este mai mică.
H2N CO - CH-CH
2 2
N Numai forma liposolubilă neutră a anes-
Proeaina / C2 Hs tezicului l.ocal poate penetra epinervul şi mern-
brana nervului. Membrana este formată dintr-un
O strat dublu lipidic şi din molecule proteice care
CH 3 II
~ -NH-C-CH2
contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
plasma) este apos şi, după traversarea mem-
" CH branei nervoase, forma de bază neutră,
Lidoeaina 3
neÎncărcată electric, trebuie să disocieze din nou
şi să formeze o combinaţie de formă Încărcată
Figura 1.4. Structura chimică a unui anestezic local electric şi neutră. Formele Încărcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capătă acces la
Gruparea ester (-COO-)- legătura esterică nivelul canalelor de sodiu şi le blochează, făcând
este relativ instabilă şi aceste anestezice sunt ionii de Na+ incapabili să traverseze axolema
hidrolizate uşor, atât În soluţie cât şi după in- (membrana nervoasă). Cu ajutorul acestui me-
jectare, În plasmă, prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro-
Aceste substanţe au o durată de viaţă relativ paga. Pe măsură ce blocajul se dezvoltă,
scurtă şi sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este iniţial Încetinită şi În final pre-
poate fi utilizată căldura. Fiind descompuse venită.
rapid I'n plasmă, sunt relativ netoxice, dar şi du- Acest tip de acţiune este comun majo-
rata de acţiune În aceste cazuri este mai redusă. rităţii anestezicelor locale. Unele Însă, ca de
Gruparea amidică (-NHCO-) - legătura exemplu benzocaina, nu ionizează la pH-ul cor-
amidică este mult mai stabilă decât cea esterică, pului şi deci există doar În forma de bază. Pot
iar substanţele În soluţie suportă sterilizarea penetra rnembrana nervului dar nu ajungÎn axo-
prin căldură şi schimbările de pH (care pot fi ne- plasmă. Se pare că acţionează prin expansiunea
cesare la adăugarea de vasoconstrictor). De ase- membranei nervoase ce va Închide mecanic ca-
menea, nu sunt dezactivate În plasmă şi se nalele de Na+, un mecanism de acţiune similar
metabolizează În ficat, astfel Încât puţin, sau celui al anestezicelor generale asupra creierului.
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Structura chimică determină În mare parte
Anestezicele locale nu influenţează proprietăţile anestezicelor locale.
potenţialul de repaus al rnernbranei, dar deter- Puterea (potenţa) depinde de liposolubili-
mină schimbări electrochimice În membrana tatea lor. Bupivacaina şi etidocaina sunt extrem
nervoasă care previn depolarizarea, blocând ast- de liposolubile şi deci au o putere anestezică
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des- mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
cris se numeşte "stabilizarea membranei". Acest ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-
lucru se realizează prin blocarea deschiderii ca- caina şiÎn sfârşit cele cu putere mică - procaina.
nalelor de sodiu cu menţinerea polarizării celu- Intensitatea efectului depinde de con-
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ centraţia anestezicului.
insolubile În apă şi sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde
acid ului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. În pH-ul din
În momentul injectării, substanţa (sarea) nerv, forma de bază (sare) a anestezicul.ui pre-
disociază În anioni pozitivi de anestezic local şi domină. Forma de sare penetrează bariera con-
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ şi Cl-, unde junctivă pentru a ajunge la nerv, această
A este anestezicullocal. Forma ionică trebuie să capacitate fiind dependentă de liposolubilitate.
disocieze şi ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata acţiunii anestezicului depinde de
A(bază) + H+. După injectarea sării acid ului clor- capacitatea substanţei de a se lega de proteine.
hidric apare rapid atât forma anionică Încărcată Fracţiunea liberă, nelegată de proteine, deter-
pozitiv (ionizată), care este hidrofilă, cât şi forma mină intensitatea şi durata acţiunii anestezice.
bazică, neÎncărcată electric (neionizată), care Această fracţiune creşte cu cât concentraţia
este lipofilă. Proporţia Între aceste două forme, anestezicului este mai mare, dar creşte astfel şi
cea Încărcată electric şi cea neutră (AH+/A) de- riscul accidentelor generale. Durata acţiunii de-
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele 10- pinde şi de concentraţia de forme cationice din
6 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ
jurul axonului, iar această concentraţie depinde general, fiind metabolizate În ficat În compuşi
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi eliminaţi În primul rând renal.
şi de rata lui de eliminare. Eliminarea este con- În fluxul sanguin, substanţa anestezică
secinţa difuziunii pasive a anestezicului de-a locală circulă sub două forme: forma legată,
lungul gradientului de concentraţie de la nivelul transportată de o proteină circulantă (acid al
nervului la spaţiul extraneural şi de absorbţia În glicoproteină - AGP) şi forma liberă (nelegată de
vasele de sânge din nerv şi din jurul acestuia. proteină).Forma liberă nelegată de proteină are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen- efect anestezic dar şi toxic, dacă depăşeşte anu-
tru anestezicele locale. mite concentraţii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele În circulaţie, al glicoproteina transportă şi
locale anulează progresiv, pe măsura instalării alte substanţe medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaţiei ter- blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, propriocepţiei şi În final a tonusului mus- rapamil), antiaritmice (chinidină). Astfel, la
cular. pacienţii cu suferinţe cardiace, care se tratează cu
unele din aceste medicamente, fracţiunea liberă
Substanţe anestezice (nelegată) de anestezic local va creşte În circulaţie
utilizate in anestezia locală şi pot apare accidente generale de supradozare,
chiar În limita dozelor uzuale de anestezic, inter-
Structural, substanţele anestezice locale pretate ca accidente de intoleranţă, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivaţi aminici terţiari -
aminoalcooli - ai acizi lor aromatici) , fie amide Din punctul de vedere al compoziţiei chi-
(combinaţii Între două amine), În acest ultim caz mice se descriu 2:
existând o grupare aminică (NH 2) şi la nivelul Esteri:
lanţului intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic:
În structura oricărui anestezic local, sunt • Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel două grupări chimice esenţiale. • Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta anionică • Propoxicaina
H-) şi gruparea aminică terţiară (componenta ca- 2. ai acidului benzoic:
tion ică B+). • Cocaina
Aceste două componente, rezultate după • Tetracaina
disocierea intratisulară a substanţei anestezice, • Benzocaina
au roluri diferite şi foarte importante privind • Piperocaina
acţiunea substanţei anestezice. Prin compo- • Hexylcaina
nenta lor cationică, anestezicele locale sunt de- • Butacaina
rivaţi cuaternari de amoniu şi pot bloca • Butamben
transmiterea sinaptică neuronală. Amide:
Radicalul aromatic conferă substanţelor • Lidocaina
anestezice locale caracterullipofil, care face po- • Mepivacaina
sibilă traversarea membranei perinervoase axo- • Bupivacaina
nale, pentru acţiunea directă asupra celulelor şi • Etidocaina
fibrelor nervoase. • Prilocaina
Amina terţiară realizează mediul alcalin • Ropivacaina
care favorizează puterea anestezică a substanţei. • Articaina
Oilustrare practică a acestui fapt este dificultatea • Cincocaina
de realizare a anesteziei locale În zonele cu Chinoline:
infecţii acute, unde pH-ul este scăzut (acid). • Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres-
cută de anestezic local este injectată În imediata Substanţele anestezice locale folosite În
apropiere a mănunchiului nervos. Legarea de medicina dentară sunt numeroase.
ţesuturile nespecifice (grăsime, ţesut conjunctiv, Unele dintre acestea, derivaţi esterici,
fibre musculare) şi absorbţia În sânge reduc can- cum ar fi:
titatea de anestezic disponibilă de a difuza În • Procaina (Novocaina)
ţesutul nervos. Odată absorbiteÎn fluxul sanguin, • Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la ţesuturi În • Clorprocaina
Anestezic local
Tegument/mucoasă
Flux sanguin
~IL___A_lt_e_ţe_s_ut_u_ri ~
~
__
r
Ficat
Metabolizare hepatică
r
Eliminare renală
TabeL 1.2 Produse comerciale pe bază de mepivacaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Tabel 1.3 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Tabel 1.4 Produse comerciale pe bază de articaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Receptori Efecte Adrenalina vs.
Noradrenalina
al Contracţia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A~ NA
muşchilor erectori ai foliculilor piloşi, uterului (la gravide), bron-
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei, la nivel hepatic şi În
ţesutul adipos;
Stimularea secreţiei sudoripare;
Stimularea reabsorbţiei renale de Na+;
a2 Inhibarea eliberării de insulină la nivelul pancreasului; A~ NA
Stimularea eliberării de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracţia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Un tip special de seringi este reprezentat Carpulele sunt cilindrii de sticlă care au la
de cele pentru injectări sub presiune (intraliga- un capăt un dop de cauciuc ce reprezintă pisto-
mentare), care au o formă de "pix", au un arc pu- nul şi la celălalt capC!t un capac, de obicei de alu-
ternic care Împinge uşor anestezicul În spaţiul miniu, care are În centru o deschidere prin care
alveolo-dentar, dozându-l foarte bine. În aceste se vede diafragma de cauciuc ce Închide fiola şi
seringi carpula este complet acoperită pentru a prin care va penetra acul. Toate carpulele au in-
minimaliza riscul rănirii În cazul spargerii fiolei, scripţionat pe ele felul anestezicului şi concen -
datC! fiind presiunea mare cu care se injectează. traţia, precum şi vasoconstrictorul asociat şi
Dezavantajul este dat de introducerea foarte concentraţia lui, volumul de substanţă, şi ter-
rapidă a anestezicului, ceea ce poate determina menul de valabilitate.
un disconfort al pacientului la injecta re, precum Pe unele carpule este reprezentată o scală
şi posibilitatea apariţiei mai frecvente a alveoli- care indicC! volumullichidului la diverse nivele,
tei, prin ischemia produsă de presiune. de obicei din 0,3 În 0,3 mI. Altele au elementele
de identificare inscripţionate pe o folie transpa-
rentă autoadezivC! ce înfăşoară carpula cu sco-
pul de a preveni spargerea acesteia . Uneori În
carpulă apare o bulă de aer.
Când bula are un diametru mic, aceasta
este considerată o bulă normală, de azot, care
constituie mediul În care se Încarcă soluţia anes-
tezică pentru a nu pătrunde oxigen În ea, acesta
putând inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai mari se dato-
resc fie unor defecte de fabricaţie, fie depăşirii
termenului de garanţie, fie stocării necores-
punzătoare a carpulelor (În frigider şi au
îngheţat). În toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.
Pe lângă seringă , ac şi substanţă aneste-
zică avem nevoie de o trusă de consultaţie
(pensă şi oglindă), comprese sterile şi un anti-
septic pentru mucoasă.
Figura 1.7. Seringa specială cu carpule Figura 1.8. Carpulă cu substanţă anestezică.
pentru anestezie intraligamentarC!.
Anestezia locală prin infiltraţie se efec- Tehnici folosite În anestezia
tuează după o anumită tehnică, urmând cu
stricteţe o serie de cerinţe:
loco-regională
• Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.
• Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pis-
tonul (scoateţi aerul).
Anestezia topică
• Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stoma- (anestezia de contact)
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenţionaţi să o faceţi. Anestezia topică se bazează pe permea-
• Uscaţi locul puncţiei, folosiţi un antiseptic pen- bilitatea mucoasei pentru o serie de substanţe
tru mucoasă, şi eventual un anestezic de con- anestezice cu posibilitatea de a determina in-
tact pentru a diminua durerea puncţiei. sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
• Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu se- şi a ţesutului submucos (circa 2- 3 milimetri sub
ringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă mucoasă). Concentraţia anestezicului folosit
mână fixaţi reperele şi puneţi ţesuturile În ten- este mai mare decât pentru injectare. Se fo-
siune. loseşte un produs având ca ingredient activ xi-
• Seringa este bine să nu stea În câmpul vizual lina În concentraţie de 5-10%, sau mai rar
al pacientului. tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
• Nu atingeţi cu acul decât locul punctiei, fără a Anestezia de contact se utilizează pentru mici in-
atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de tervenţii pe fibromucoasa gingivală (detartraj,
operaţie. adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
• Acul se introduce cu bizoul spre os. obturaţii de colet, Înaintea puncţiei anestezice)
• Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate sau pentru suprimarea reflexului de vomă În
câteva picături de anestezic pe măsură ce cazul folosirii materialelor de amprentă sau
avansaţi În profunzime. aplicării filmului radiologic distal În cavitatea
• Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare orală. De asemenea, sub anestezie de contact se
periferice). mai pot extrage dinţi temporari mobili, cu riza-
• Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de liza accentuată, sau se pot inciza abcese super-
1 mI/minut. ficializate la mucoasă.
• Retrageţi seringa Îllcet până la ieşirea din ţesu Anestezia topică se poate utiliza şi În
turi. cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
• Ţineţi pacientul sub observaţie. poartă numele de "imbibiţie" (O. Theodorescu)
şi se foloseşte pentru 3:
• anestezia nervului lingual În şanţul mandibulo-
lingual, În dreptul molarului de minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escot).
20 A NESTEZIA ÎN M EDICI NA DE NTARĂ
Syncope (grec) = a tăia. Este vorba despre Presupune recunoasterea a două stadii:
o disoluţie brutală a vieţii psihice, a vieţii de presincopal:
relaţie (funcţii senzoriale şi motorii) şi a vieţii ve- • paloare facială
getative, cu revenire rapidă după aşezarea pa- • diaforeza
cientului În poziţie declivă. • greaţă
Reprezintă cel mai frecvent accident care • căscat
constă În pierderea conştienţei de scurtă durată • hiperventilaţie
(În medie 1-2 minute) şi se manifestă printr-o • tahicardie urmată de hipotensiune arterială şi
slăbiciune generală musculară, cu pierderea to- bradicardie
nusului postural şi incapacitatea pacientului de sincopat:
a se menţine În ortostatism. Fiziopatologic este • pierderea bruscă şi tranzitorie a stării de
o sincopă vasodepresivă neurogenă determinată conştienţă
de o ischemie cerebrală acută, În special la ni- • ventilaţie neregulată, diminuată sau absentă
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini • secu se musculare cu aspect de spasme clo-
şi substanţa reticulată). nice
Lipotimia se manifestă prin scăderea • hipotensiune arterială şi bradicardie.
forţei musculare, Însoţită de ameţeli, paloare şi
transpiraţie, dar cu păstrarea conştienţei. Tratamentul
Atacul de criză vaso-vagală este precedat
de stare de rău general, ameţeli, alterări ale per- Pierderea cunoştinţei, comună şi altor ac-
cepţiei vizuale, parestezii ale extremităţilor, pa- cidente, este manifestarea clinică a hipoxiei ce-
loare, transpiraţii, greţuri, dar excepţional de rebrale acute determinată de scăderea debitului
vărsăturLlnvestigaţia anamnestică privind acest circulator cerebral şi a hipoxiei consecutive. Con-
accident general este obligatorie, Întrucât şi În duita terapeutică va avea astfel ca obiectiv
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat În con- Îmbunătăţirea până la normalizare a irigaţiei şi
sideraţie fenomenul de "iceberg", deoarece oxigenării cerebrale prin:
poate ascunde alte afecţiuni severe, cum ar fi • Întreruperea intervenţiei terapeutice
diabetul zaharat (criza hipoglicemică), sincope • aşezarea pacientului În decubit dorsal, sau po-
cardiogene obstructive (stenoză sau insuficienţă zitia de astronaut, cu ridicarea membrelor in-
aortică), tulburări de ritm cardiac (bradicardie, ferioare,
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto- • îmbogăţirea cu oxigen a aerului inspirat de pa-
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, cient (mască cu oxigen, dispozitiv nazal pen-
ateroscleroză, epilepsie. tru oxigen, etc.),
Sincopa vaso-vagală apare frecvent la • controlul şi favorizarea ventilaţiei pulmonare (a
adolescenţi şi copii, la pacienţii fără boli orga- mişcărilor respiratorii şi a tranzitului aerian) prin:
nice, la persoane cu labilitate neuro -vegetativă, • controlul libertăţii căilor aeriene superioare şi
la stress (anxietate, emoţii, insomnii, oboseli). Înlăturarea eventualelor cauze ale obstrucţiei
Se declanşează uneori În poziţie ortostatică. Se respiratorii (căderea limbii, acumulare în fa-
previne prin cunoaşterea şi evitarea factorilor ringe de sânge, puroi, salivă, lichid de
precipitanţi. Nu are tratament specific. vărsătură, etc.),
• Înlăturarea obstacolelor care ar putea limita
Mecanism de producere mişcările respiratorii sau circulaţia cerebrală
(guler, cravată, centură, sutien, etc.),
Hipertonia vagală determină vasodilataţie • activarea circulaţiei şi respiraţiei prin stimu-
şi cardioinhibiţie,care împreună duc la hipo- lare fizică (flagelaţie, aplicaţii reci pe regiunea
tensiune ortostatică posturală care determină la feţei, in halare vapori amoniac, etc.), care acţio
rândul ei o hipoxie-anoxie În formaţiunea reti- nează prin mecanism trigemino-bulbar (ne-
culată bulbo-pontină, cu pierderea consecutivă uronulll din calea senzitiv-trigeminală intră în
a conştienţei, manifestări vegetative şi cardio- compunerea tractului spinal şi mezencefalic),
respiratorii. • asistarea la nevoie a respiraţiei şi aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
• monitorizarea semnelor vitale.
44 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ
Instalarea unei linii venoase şi adminis- după care poate părăsi cabinetul.
trarea de soluţii perfuzabile cu medicamente de Tratamentul constă În aşezarea pacientului
susţinere a circulaţiei (vasopresoare) şi res- În decubit dorsal şi dacă revenirea nu se produce
piraţiei (administrare 02' efedrină, cortizon, ara- rapid se instalează o linie venoasă şi se adminis-
mină) În cazuri de sincopă vaso-vagală - trează soluţii perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau
fenomen iceberg - poate deveni necesară, aso- glucoză 5% dacă pacientul nu are diabet).
ciată cu solicitarea asistenţei de urgenţă.
Multe medicamente provoacă inducţia en- • calea de administrare (riscul de injectare in-
zimelor metabolizante, reducând astfel durata travasculară se Înregistrează, În ordine des-
efectului anestezic local şi necesitând repetarea crescătoare a frecvenţei, la nervul alveolar
administrării cu riscul supradozării. În grupa me- inferior, mentonier, alveolari superiori şi pos-
dicamentelor inductori enzimatici se află barbi- teriori, infraorbital),
turicele, fen itoi na, tu bercu lostati cele, • rapiditatea injectării,
citostaticele, alcoolul. • vascularizaţiei zonei de anestezie, etc.
Blocanţii histaminici H2 reduc prin com- Formele clinice de manifestare a acciden-
petiţie pentru enzimele oxidative hepatice bio- telor de supradozare diferă În funcţie de canti-
transformarea xilinei. În acest fel, cimetidina, tatea de anestezic local absorbit În circulaţie,
ranitidina, famotidina pot creşte concentraţia xi- toleranţa individuală a pacientului, reactivitatea
Iinei În sânge şi determina accidente de supra- neuropsihică, etc.
doza re. Formele minore se manifestă prin confu-
Acelaşi mecanism de competiţie pentru zie, logoree, dizartrie, greaţă.
proteinele care leagă anestezicele locale acţio Formele medii se manifestă prin cefalee,
nează şi În cazul altor medicamente: beta blo- nistagmus, agitaţie neuropsihică, fasciculaţii
cantele (propranolol), blocantele de calciu musculare şi tremor al feţei şi extremităţilor in-
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, le- ferioare, obnubilare şi torpoare.
gându-se de aceste proteine, fac să crească În formele severe se produc convulsiile to-
fracţiunea liberă (nelegată) a anestezicelor lo- nico-clonice, deprima rea SNC, cardiocirculatorie
cale În plasmă, fapt ce determină manifestări de şi respiratorie, care se complică cu stopul car-
supradozare la dozele uzuale. diocirculator şi respirator.
Astfel, reacţii le adverse ale anestezicelor
locale nu pot fi complet excluse, În ciuda toxi- Tratament
cităţii sistemice scăzute şi a nivelului de sigu-
ranţă crescut. Anestezicele locale folosite În În formele uşoare (minore):
medicina dentară oferă un index terapeutic re- • oprirea administrării anestezicului
lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze • monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, sa-
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic turaţie cu oxigen)
minimal). Reacţiile sistemice ale AL implică În • supraveghere clinică timp de o oră În cabinet.
primul rând SNC şi sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la acţiunea sistemică a În formele medii:
AL. Simptomele iniţiale ale toxicităţii induse de • oprirea administrării anestezicului local
anestezie asupra SNC sunt: • plasarea pacientului În poziţie de decubit dor-
• Parestezii ale limbii şi buzelor saI
• Ameţeli • monitorizarea clinică şi instrumentală a
• Uşoara confuzie, urmată frecvent de tulburari funcţiilor vitale
vizuale şi auditive • administrarea de oxigen
• supravegherea pacientului timp de o oră
Semne obiective: Înainte de părăsirea unităţii de tratament.
• Frison
• Contracţii musculare În formele severe:
• Tremor iniţial la muşchii feţei şi părţile distale • oprirea administrării anestezicului local
ale membrelor. • plasarea pacientului În poziţie de decubit dor-
În final apar convulsii generalizate tonico- saI cu extremitatea cefalică În lateropoziţie
clonice. În cazul dozelor suficient de mari de • se asigură protejarea pacientului de loviri,
anestezic local, semnele iniţiale de excitaţie răniri, arsuri, etc., În cazul convulsiilor, cu pier-
sunt urmate de depresia generalizată a SNC. derea conştienţei.
Creşterea rapidă a nivelului circulant al
anestezicului local este un alt mecanism, prin Tratamentul convulsiilor (daCă ele con-
care se poate produce o reacţie de supradozare. tinuă mai mult de 15-20 secunde) constă În:
Acest mecanism se referă la: • aşezarea pacientului În poziţie "de siguranţă"
• concentraţia substanţei anestezice injectate, • i se va pune un obiect moale sub cap
• cantitatea administrată, • se intoduce un obiect moale (batista, com-
presa, pană de cauciuc) Între arcadele dentare În cazul În care pacientul rămâne
pentru a Împiedica muşcarea limbii inconştient, crizele se repetă ca În "status epi-
• Îndepartarea din preajmă a obiectelor ce-i pot lepticus", se stabileşte o linie venoasă, se mon-
provoca răni tează o perfuzie, se administrează diazepam sau
• aspirarea secreţiilor din cavitatea bucală midazolam şi se transferă la o unitate de trata-
• administrare de 02 ment specializat (vezi mai sus).
• tratament specific anticonvulsivant. Thiopen-
tai 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I.V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I.V. Angina pectorală şi infarctul
fracţionat, miocardic
• monitorizarea clinică şi instrumentală a
funcţiilor vitale Inima constituie doar 0,5% din greutatea
• stabilirea unei linii venoase şi instalarea unei corpului, Însă consumă 11 % din oxigenul intro-
perfuzii dus în organism. Reducerea debitului sanguin
• solicitarea unei unităţi de transport speciali- coronarian produce o patologie cardiacă secun-
zată pentru transportul de urgenţă În serviciul dară, denumită cardiopatia ischemică, În care se
de terapie intensivă. cuprind angina pectorală şi infarctul miocardic.
Ca accident general În medicina dentară,
angina pectorală secundară ischemiei coronare,
Convulsiile este determinată de emoţie, durerea la aneste-
zie sau din timpul intervenţiei terapeutice, care
Convulsiile reprezintă Întotdeauna expre- prin descărcări de catecoli cresc consumul mio-
sia clinicăa unei suferinţe cerebrale, determi- cardic de 02' în condiţiile î~ care oferta de oxi-
nată de stări patologice cerebrale (epilepsie), gen rămâne insuficienta. In această situaţie
sau secundare altor cauze: apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu
• tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. iradiere În umărul stâng sau În ambii umeri, de-
Administrarea de medicamente stimulante ale a lungul marginii cubitale a membrului superior
circulaţiei şi respiraţiei Înaintea Îmbunătăţirii stâng şi la nivelul gâtului şi mandibulei. Durerea
circulaţiei şi oxigenării cerebrale, prin mijloa- are caracter constrictiv, "ca o gheară" sau
cele generale, agravează hipoxia cerebrală şi "arsură", de înţepături şi se Însoţeşte de anxie-
preci pită convulsia tate, teama de moarte iminentă; se însoţeşte de
• supradozarea certă a substanţei anestezice lo- senzaţia de lipsă de aer şi de palpitaţii (tulburări
cale. Lidocaina produce convulsii tonico-c1o- de ritm cardiac). Criza are o durată scurtă de câ-
nice la o concentraţie de 7 micrograme/ml. În teva minute (10-15 min.); dacă se prelungeşte
circulaţia cerebrală. peste 20 minute, diagnosticul se modifică În in-
Epilepsia - tulburările neurologice din farct miocardic sau iminenţă de infarct miocar-
epilepsie pot varia de la crize de "petit rnal", dic.
manifestate doar prin absenţe episodice ale
conştienţei, până la accesul de "grand mal", Tratamentul anginei pectorale
manifestat prin contracţii tonico-c1onice ale Tratamentul este de urgenţă, are ca scop
musculaturii trunchiului şi membrelor, care se creşterea fluxului sanguin coronarian şi
se pot repeta şi prelungi În forma complicată scăderea consumului miocardului de 02 şi
de "status epilepticus". constă În 6:
Convulsiile se pot asocia cu pierderea • oprirea intervenţiei dentare
cunoştinţei, vărsături, obstrucţie mecanică a • poziţie declivă (c1inostatică) a fotoliului dentar
căilor respiratorii, relaxare sfincteriană. cu membrele inferioare ridicate uşor peste ori-
zontală ("pat pentru inimă")
Tratamentul general de urgentă • administrare de oxigen 100%
Tratamentul a fost descris la tratamentul • monitorizare puls, TA, saturaţie cu 02
formelor severe ale accidentelor generale de su- • administrarea unui vasodilatator coronarian -
pradozare. După criza de convulsii, dacă pa- nitroglicerină sublingual o tabletă (0,5 mg.)
cientul devine conştient, se va supraveghea timp dacă tensiunea este egală sau peste 100 mm.
de o oră, după care poate părăsi unitatea numai Hg_ Nitroglicerina se poate repeta la intervale
asistat. de 5 minute până la 1-1,5 mg. În total, dacă TA
50 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ
• oprirea intervenţiei
• administrare de oxigen 100% Accidentul vascular cerebral
• asigurarea unui acces venos
• administrarea În perfuzie de lichide de sub- Modificările fluxului sanguin cerebral, fie
stituţie şi volemice În care necesarul de glu- prin creşterea bruscă, cu ruperea unui vas (he-
coză şi ser fiziologic este foarte important moragie cerebrală), fie prin reducerea sa (ische-
• administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor- mie) ca În trombozele sau embolii le cerebrale,
tizon determină tulburări ale perfuziei cerebrale, cu
• combaterea hipertermiei prin mijloace fizice- hipoxia şi edemul cerebral consecutive.
intern prin perfuzii de soluţii reci, extern prin Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
Împachetări reci deşi reprezintă numai 3% din greutatea corpu-
• susţinerea cordului prin administrare de digi- lui utilizează 20% din oxigenul consumat de or-
tală şi betablocante ganism şi primeşte 15% din debitul sanguin
• monitorizarea permanentă a semnelor vitale cardiac.
• solicitarea asistenţei de urgenţă şi transportul Accidentul ischemie tranzitoriu, În raport
pacientului Într-un serviciu de urgenţă de profil. de gradul şi durata ischemiei, poate avea con-
secinţe minore, cu remisiuneÎn timp, sau poate
apărea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
Insuficienta supraren ală acută definitiv. Starea de conştienţă rămâne nemodi-
ficată.
Accidentul reprezintă o complicaţie care
se produce la pacientul cu insuficienţă suprare- Tratamentul presupune Întreruperea ma-
nală primară (boala Addison), sau la pacienţii noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
care sunt În tratament de lungă durată cu ste- monitorizarea semnelor vitale, cu indicaţia de
roizi În doze mari care au determinat atrofia cor- consult medical şi tratament de specialitate prin
ticosuprarenală (insuficienţă suprarenală transfer Într-un serviciu de profil.
secundară), În situaţii În care este necesară eli- Compromiterea perfuziei cerebrale prin
berarea unor cantităţi crescute de glucocorticizi embolie cerebrală determină o simptomatologie
endogeni (emoţii, durere, stress, infecţii, trau- În raport cu sediul şi mărimea arterei obstruate;
matisme, etc.). de obicei sunt expuşi bolavii În vârstă, cu o su-
Manifestările clinice constau În obnubi- ferinţă cardiacă (stenoză mitrală, fibrilaţie
Iare severă, dureri În spate, În abdomen cu pseu- atrială, endocardite).
doperitonită şi În membre, hipotensiune, Ictusul embol.ic este precedat de cefalee,
hipoglicemie, vomă. Fără tratament de urgenţă scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei, uneori
simptomele se agravează, survine pierderea convulsii (localizare corticală a emboliei). În em-
cunoştiinţei şi comă . bolia arterei bazilare bolnavul intră de la Înce-
putîn comă şi sucombă În câteva ore. Analgezie - sedare
Conduita terapeutică enunţată mai sus se
asociază cu instalarea unei linii venoase cu tra-
conştientă inhalatorie
tament antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau de- cu protoxid de azot - oxigen
xametazonă 8-16 mg. În perfuzie cu glucoză
10%) şi solicitare de transport specializat de
În medicina dentară si
,
urgenţă la o unitate de profil. chirurgia oro-maxilo-facială
Hemoragia cerebrală are de obicei un
debut brusc, cu cefalee severă, greţuri, vertij ce Analgezia-sedarea conştientă constă În
poate evolua cu pierderea cunoştinţei. Se con- reducerea moderată a percepţiei algice şi a ni-
stată pupila midriatică de partea lezată, hipoto· velului de conştienţă cu păstrarea reflexelor de
nia muşchilor obrazului (bolnavul "fumează apărare a libertăţii căilor respiratorii superioare.
pipă"), respiraţie stertoroasă şi, dacă se adaugă Este păstrată capacitatea pacientului de colabo·
respiraţie Cheyne-Stokes, tulburări sfincteriene, rare verbală, de a răspunde satisfăcător la co·
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este menzi sau stimuli fizici.
totdeauna letal. Această tehnica poate fi realizată pe cale
La tratamentele menţionate mai sus se va inhalatorie, pe cale intravenoasă sau combinată,
susţine respiraţia prin restabilirea libertăţii În funcţie de necesităţi si de locul unde se utili·
căilor respiratorii superioare (aspiraţia zează (ambulator sau condiţii de spitalizare).
secreţiilor traheo-bronşice, administrarea de Se utilizează În procedurile dentare sau
oxigen 100%), eventual respiraţie artificială. Se de chirurgie oro-maxilo-faciaIă, ca supliment
va susţine circulaţia, eventual efectuându-se analgetic si sedativ, asociată anesteziei locale
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (fu- acolo unde este necesară; se poate folosi şi izo-
rosemid 1 fiolă IV, nifedipin 5-10 mg. injectat lată, când procedurile nu sunt dureroase şi nu
foarte lent în perfuzie). Obligatoriu se vor moni- necesită anestezie locală, dar sunt dificil de rea-
toriza funcţiile vitale şi se va solicita de urgenţă lizat datorită terenului pacientului (anxietate, in-
transport specializat într-un serviciu de profiL stabilitate emotivă etc).
Analgezia-sedarea conştientă inhalatorie
(analgezia relativă, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aşa cum se şi numeşte, foloseşte
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite În acest scop.
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N20) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de J. Priestleyîn 1772. Calităţile anestezice sunt
raportate de Humphry Davy in 1795. Prima anes-
tezie cu N20 a fost realizată de ~orace Wells În
1844 pentru o extracţie dentară. In 1868 se uti-
lizează protoxidul de azot În amestec cu oxige-
nul pentru anestezia generală.
Se păstrează În butelii de culoare al-
bastră, sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel-
sius (440 kPA - 64 psi), conţinând N20 lichid şi
gazos.
54 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ
xietăţii şiefect analgeticÎmpiedică creşterea ne- sau când durata intervenţiei se prelungeşte, pu-
cesarului de oxigen şi conduce chiar la scăderea nând la Încercare răbdarea pacientului), când un
lui În ţesuturile mari consumatoare de 02' Între supliment sedativ devine necesar.
care şi miocardul, prevenind astfel agravarea
unor suferinţe preexistente cardiocirculatorii. În C.Sarcina.
Anglia se utilizează un amestec de N20/0 2 În
proporţie de 40% - 60% sub denumirea Entonox Tehnica are contra indicaţii În primul tri-
(Dolonox În SUA) pentru tratamentul durerii mestru de sarcină când are loc organogeneza. În
acute din criza de angor şi din infarctul de mio- trimestrul al doilea nu există nici o contrain-
card . Cardiopatia ischemică, HTA, unele tul- dicaţie, iarÎn trimestrul al treilea există restricţii
burări de ritm cardiac beneficiază astfel de privind utilizarea oricărei tehnici de anestezie şi
administrare de N20/0 2. intervenţii În afara urgenţelor .
Teh nica de seda re-a na 1gezie conştientă
scade semnificativ sau chiar previne descărca O.Reflex de vomă exagerat.
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere şi combate stresul În intervenţiile chirur- Inhalo-sedarea poate fi eficientă la pa-
gicale care se pot efectua sub anestezie locore- cienţii cu reflex de vomă exagerat la care sunt
gională. necesare diverse manopere la nivelul cavităţii
Afecţiunile respiratorii. Amestecul inha- orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc.)
lator N20/0 2 nu este iritant pe arborele traheo- Un număr important de tratamente şi in-
bronşic şi nu este contraindicat În afecţiuni ale tervenţii de medicină dentară, chirurgie oro-ma-
aparatului respirator, spre deosebire de ames- xilo-facială pot beneficia de administrarea
tecul oxigen -lichide volatile anestezice. Teore- sedării şi analgeziei generale conştiente cu
tic la pacienţii cu BPOC administrarea N20/0 2, cum sunt:
amestecului N20/0 2 face posibilă apneea prin • prepararea cavităţilor,
reducerea presiunii parţiale a C02 şi ameliora - • tratamentul cariilor de colet,
rea oxigenării. Efectul sedativ al administrării de • deschiderea camerei pulpare, tratamente me-
protoxid Înlătură stresul care precipită crizele de canice de canal, permeabilizarea canalelor ra-
astm. diculare,
Afecţiunile hepatice. Insuficienţa hepa- • detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
tică din ciroza hepatică sau hepatita cronică pot asanarea pungi lor parodontale,
constitui o contraindicaţie În utilizarea tehnicii • şlefuirea dinţilor vitali,
de sedare analgezie intravenoasă din cauza • trepanarea dinţilor vitali, pulpectomii vitale,
potenţialului hepatotoxic al medicamentului şi • extracţia dentară, deschiderea şi drenajul ab-
al metabolizării lor scăzute, cu accentuarea şi ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro- plăgi lor de mică amploare, etc.
toxidul nu se metabolizează În organism şi poate
fi administrat fără să interfere funcţia hepatică, Contraindicaţiile tehnicii de sedare anal-
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pa- gezie cu N20/0 2 sunt:
cienţii cu suferinţCl hepatică.
Tulburări neuromotorii/ boala Parkinson Absolute:
etc. Mişcările involuntare fac dificile sau Nu există practic contraindicaţii absolute,
aproape imposibile terapia stomatologică sau cu condiţia să se folosească o concentraţie
intervenţiile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub minimă de 02 de 20-25%. Riscuri există numai
anestezie locală la pacientul conştient. Sedarea În cazul folosirii abuzive a N20 sau În cazul ex-
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in- punerilor cronice.
dicaţii, asociată cu benzodiazepine administrate
intravenos, care asigură În plus controlul Relative:
mişcărilor involuntare printr-un grad de relaxare • Personalitate compulsivă
musculara pe care-l determină. Diazepamul sau, • Claustrofobie: pacienţi ce nu suporta masca
mai frecvent utilizat, midazolamul În adminis- nazală
trare prudentă, titrată intravenos se pot asocia • Copii cu tulburări de comportament, ce nu su-
tehnicii inhalatorii cu N20/0 2 şi pentru efectul portă masca nazală, sau au o atitudine neco-
amnezic pe care-l conferă şiÎn alte situaţii (copii respunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
inhalo-sedării va eşua dacă copilul se mişcă În Alte debitmetre sunt prevăzute cu un dis-
fotoliul dentar sau plânge (pentru ca În acest play digital de stabilire a procentului de N20 din
caz nu foloseşte respiraţia nazală). amestecul total (cu 02) şi a debitelor pentru fie-
• Afecţiuni psihiatrice care gaz În parte (N 20 şi 02) cu un debit minim
• Afecţiuni respiratorii de natură infecţioasă (si- de 3 litri/minut. Acestea sunt prevăzute cu un
nuzite, bronşite, viroze). Tusea şi respiraţia sistem de alarmă audio şi vizual pentru situaţii
orală fac imposibilă obţinerea unei sedări sa- de dereglare funcţională. Ca şi la alte tipuri de
tisfăcătoare. Există, de asemenea, pericolul debitmetre, În cazul căderii (opririi) oxigenului,
contaminării aparatului anestezic protoxidul este Întrerupt automat şi admis În cir-
• Afecţiuni pulmonare cronice: BPOC, fibroza cuit aer atmosferic.
pulmonară Amestecul gazos este trimis de la debit-
• Obstrucţia nazală cronică prin deviaţii de sept metru, În procentul şi debitul prestabilit, cu aju-
nazal, rinita alergică torul unor tuburi din material plastic la masca
• Talasemia, anemia megaloblastică nazala a pacientului. Masca nazală este
• Narcomanii prevăzută cu o valvă care În timpul utilizării asi-
• Scleroza multiplă gură În inspir gaze proaspete din debitmetru şi
• Bolnavii trataţi cu IMAO În expir eliminarea gazelor direct În atmosferă.
Cupla pentru
crestere rapida Supapa inspir aer
flux gaze ""'----'l;-- - -c:urtun de cuplare
Robinet pentru
flux Oxigen
Buton de urgenţă
pentru Oxigen
Balon
rezervor
Buton robinet
pentru flux Coloana flux
Protoxid de azot Oxigen
Coloana flux
Protoxid