Anestezia în medicina

dentară
Alexandru Bucur, Nicolae Gănută, lon Canavea,
Roxana Ulici, Alina Nichifor
A
ANESTEZIA
nestezia ÎN MEDICINA dentara
în medicina DENTARA

Anestezicul local utilizat în medicina dentară, sigur şi eficient, trebuie sa îndepli­ îndepli-
nească următoarele calităţi:
•e efect anestezic puternic, care să asigure o anestezie completă pentru toate tipurile de tra­ tra-
tament stomatologic;
•* inducţie suficient de scurtă;
•* durata adecvată a anesteziei, ce trebuie să varieze între 3o 30 şi 60 de minute pentru tra­ tra-
tamentele stomatologice standard;
•* toxicitate sistemică redusă;
•* să nu producă iritaţii locale;
•* raport bun eficienţă/toxicitate;
•* incidenţă scăzută a efectelor adverse.
Prima tehnică de anestezie utilizată în chirurgie, în general şi în chirurgia oro-maxilo-
facială
facială în special, a fost anestezia generală.
Wells, din Connecticut, reuşeşte prima anestezie generală cu pro­
Dentistul Horace Wells, pro-
toxid de azot în anul 1844 1844,, pentru o extracţie dentară, iar William
William Morton, un alt dentist din
1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracţie dentară.
Boston, practică în 1846 dentară.
în acest fel, anestezia ca metodă de eliminare a durerii în timpul intervenţiei chirur­ chirur-
gicale, a fost descoperită de dentişti. Acest lucru poate constitui un motiv de mândrie pro­ pro-
fesională
fesională pentru medicina dentară şi profesioniştii acestei specialităţi.
Eterul (dietilic) este cunoscut încă din 15401540,, când Valerius
Valerius Cordius îl sintetizează, iar
protoxidul de azot este obţinut în 1773 de către Priestley.
Priestley. Era astfel firesc,
firesc, ca prima tehnică
de anestezie descoperită, să fie generală. Anestezia locală este introdusă în me­
fie anestezia generală. me-
dicina chirurgicală ceva maimaitârziu.
târziu.
substanță de anestezie locală cunoscută, a fost
Cocaina, prima substanţă fost preparată din frun-
frun­
zele arborelui Eritroxilon Coca de către Mac Lagan în 1875 1875,, iar Nieman reuşeşte să o sin-
sin­
1859.. Din acest moment, se poate vorbi de începuturile tehnicii de anestezie
tetizeze în 1859
locală. în 1884
1884,, oftalmologul Kollereste primul care foloseşte cocaina ca anestezic local în
chirurgia oftalmologică.
1884, chirurgul Halsted este primul care foloseşte
în 1884, foloseşte anestezia locală cu cocaină în
extracția unui molar de minte. Totuşi
cavitatea orală, pentru extracţia Totuşi au fost observate o serie de
efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs­ subs-
tanţe anestezice folosite locală.
folosite pentru anestezia locală.
în 1905
1905,, Einhorn raportează sinteza procainei, primul anestezic local din grupa es-
terilor. Procaina a fost
fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.
1943, Lofgren sintetizează lidocaina, primul anestezic local „modern”,
în 1943, „modern”, un derivat
(dietilamino-N-dimetil-acetamidă). Lidocaina
amidic (dietilamino-N-dimetil-acetamidă). Lidocaina a fost comercializată începând cu
1948 şi este încă unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dacă alte
substanţe au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina în 1957, 1957, prilocaina în 1960,
1960,
1963..
bupivacaina în 1963
în 1969,
1969, este sintetizată articaina de către chimistul Muschaweck şi este aprobată
ca anestezic local în 1975 1975.. Articaina este astăzi unul din cele mai folosite anestezice lo­ lo-
oro-maxilo-facială.
cale, în special în medicina dentară şi chirurgia oro-maxilo-facială.
 Noţiuni de
Noţiuni de fiziologie
fiziologie celulare); apariţia excitaţiei determină un
potenţial de acţiune distinct transmembranal.
aa transmiterii
transmiterii nervoase
nervoase Excitaţia determină o primă fază relativ
lentă de depolarizare în care potenţialul electric
mecanis-
Pentru o mai bună înţelegere a mecanis­ din celulă devine în mod progresiv mai puţin ne­ ne-
melor intime ale anesteziei locale, reamintim câ­ câ- gativ, iar în momentul în care diferenţa de
nervoasel.
teva noţiuni de fiziologie a transmiterii nervoase 1. membra-
potenţial dintre interiorul şi exteriorul membra­
Procesul de conducere prin fibra nervoasă de­
conducereprin de- ajungela
nei celulare ajunge depolariza-
la un nivel critic, depolariza­
pinde în principal de schimbările potenţialului rea inversează potenţialul astfel încât nervul
este este încărcat pozitiv în interior în comparaţie cu
nervul este
electric al membranei nervoase. Când nervul
re-
inactiv, există un potenţial electric negativ de re­ membranei celulare
exteriorul membranei ne-
celulare care devine ne­
paus de -50 mV mv până la - 70 mVmvîn în celulă (în gativ. La nivelul maxim al acţiunii, potenţialul
comparaţie cu suprafaţa exterioară a membranei pozitiv intracelular ajunge la 40 mV. mv.

loni de sodiu

Mediu extracelular

LI] ie
1 BE
Ad fi
Mediu intracelular Membrana
Ei d (ec [0 Ele!

Figura 1. 1. Distribuţia ionică şi potenţialul de repaus membranal.

1. 2. Reprezentarea schematică a fenomenului de depolarizare membranară.

Figura 1.
4 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Figura 1. 3. Reprezentarea schematică a fenomenului de repolarizare membranară.

Figura 1. 3. Reprezentarea schematică a fenomenului de repolarizare membranară.

După aceea,
După aceea, unun proces
proces de de repolarizare
repolarizare în- în­ bilă de
bilă de propagarea
propagarea impulsului
impulsului de-a de-a lungul
lungulfibrei
fibrei
cepe şi continuă până când potenţialul
cepe şi continuă până când potenţialul de re-
de re­ nervoase. în fibrele mielinizate aceste
nervoase. în fibrele mielinizate aceste schimbări schimbări
paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70
paus intracelular ajunge din nou la -50 * -70 de potenţial
de potenţial apar apar înîn nodurile
nodurile Ranvier,
Ranvier, impulsul
impulsul
mV.
mV. nervos circulând de-a lungul fibrei
nervos circulând de-a lungul fibrei saltatoriu,
saltatoriu,
Interiorul unui
Interiorul unui nerv
nerv periferic
periferic în în repaus
repaus dintr-un nod
dintr-un nod Ranvier
Ranvierîntr-altul.
într-altul. în în fibrele
fibrele nemie-
nemie-
(citoplasma) este saturat cu ioni
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K*)de potasiu (K+) linizate, nu există noduri Ranvier;
linizate, nu există noduri Ranvier; în aceste fibreîn aceste fibre
şi sărac în ioni de sodiu (Na +), stare opusă me­
şi sărac în ioni de sodiu (Na+), stare opusă me- impulsul se
impulsul se mişcă
mişcă dedela la zone
zone depolarizate
depolarizate iniţial
iniţial
diului extracelular. în repaus raportul ioni de
diului extracelular. în repaus raportul ioni de la segmentul de nerv următor,
la segmentul de nerv următor, astfel încât un
astfel încât un
K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de
K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de
segment depolarizat de nerv activează
segment depolarizat de nerv activează zona po- zona po­
aproximativ 27, acest raport fiind răspunzător
aproximativ 27, acest raport fiind răspunzător
larizată învecinată.
larizată învecinată.
de încărcarea
de încărcarea electrică
electrică negativă
negativă aa interiorului
interiorului Blocarea conducerii nervoase determinată
Blocarea conducerii nervoase determinată
celulei.
celulei. de anestezicul
de anestezicul local localva
va fifi oo suprimare
suprimare aa transmi-
transmi­
în repaus,
în repaus, membrana
membrana celularăcelulară este
este rela-
rela­ terii influxului nervos, ceea ce determină
terii influxului nervos, ceea ce determină pier- pier­
tiv impenetrabilă la ioni, însă la
tiv impenetrabilă la ioni, însă la excitare per-
excitare per­ derea reversibilă a sensibilităţii dureroase
derea reversibilă a sensibilităţii dureroase într-o într-o
meabilitatea celulară creşte şi apare iniţial un
meabilitatea celulară creşte şi apareiniţial un zonă limitată.
zonă limitată. Acest
Acest fenomen
fenomen are are loc
loc prin
prinîmpie-
împie­
aflux
aflux dede ioni
ioni dede sodiu
sodiu înîn celulă,
celulă, ceea
ceea cece deter-
deter­ dicarea procesului de excitaţie-conducere,
dicarea procesului de excitaţie-conducere, fără
fără
mină faza de depolarizare, care
mină faza de depolarizare, care durează circa durează circa lezarea fibrei nervoase. Procesul
lezarea fibrei nervoase. Procesul interesează mai
interesează mai
0, 3 milisecunde. Când celula este depolarizată
0, 3 milisecunde. Când celula este depolarizată uşor fibrele nervoase cu diametru
uşor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da- mai mic (da­
la maxim, se închid canalele de Na+ şi ionii de K+
la maxim, se închid canalele de Nat şi ionii de K+ torită suprafeţei mai mari de contact), fibrele
torită suprafeţei mai mari de contact), fibrele
ies din
ies din celulă,
celulă, cucu efect
efect dede repolarizare
repolarizare aa mem- mem­ deloc sau
deloc sau puţin
puţin mielinizate
mielinizate (teaca (teaca de de mielină
mielină
branei celulare. Mişcarea ionilor
branei celulare. Mişcarea ionilor de K+ şi Nat în
de K + şi Na+ în stopând pătrunderea anestezicului)
stopând pătrunderea anestezicului) şi fibrele cu şi fibrele cu
timpul excitaţiei este pasivă, deoarece ambii
timpul excitaţiei este pasivă, deoarece ambii axonii scurţi (distanţa între nodurile
axonii scurţi (distanţa între nodurile Ranvier mai Ranvier mai
ioni se mişcă după un gradient de concentraţie,
ioni se mişcă după un gradient de concentraţie, mică). De asemenea, sunt interesate preferenţial
mică). De asemenea, sunt interesate preferenţial
de la concentraţie mare la concentraţie mică.
de la concentraţie mare la concentraţie mică. fibre cu frecvenţă de descărcare mare şi
fibre cu frecvenţă de descărcare mare şi
După repolarizare,
După repolarizare, apareapare un un dezechilibru
dezechilibru intra-
intra- potenţial de acţiune durabil. Acest fapt explică
potenţial de acţiune durabil. Acest fapt explică
celular în comparaţie cu starea de
celular în comparaţie cu starea de repaus - prea
repaus - prea de ce blocarea transmiterii se
de ce blocarea transmiterii se face
face iniţial
iniţial pentru
pentru
mulţi ioni de Na + intracelular şi prea mulţi ioni
mulţi ioni de Nat intracelular şi prea mulţi ioni fibrele vegetative, durere şi temperatură şi abia
fibrele vegetative, durere şi temperatură şi abia
de K+ extracelular. în această situaţie, mişcarea
de K+ extracelular. în această situaţie, mişcarea apoi pentru cele proprioceptive, senzaţii tactile,
apoi pentru cele proprioceptive, senzaţii tactile,
ionilor trebuie să fie activă, deoarece are loc îm-
ionilor trebuie să fie activă, deoarece are loc îm- presiune şi în sfârşit pentru fibrele motorii so­
presiune şi în sfârşit pentru fibrele motorii so-
potriva gradientului
potriva gradientului de de concentraţie.
concentraţie. Na* Na+ este
este matice. Corespunzător apare mai întâi o senzaţie
matice. Corespunzător apare mai întâi o senzaţie
extras de
extras de pompa
pompa de de Na+,
Na , energia
+ energia necesară
necesară fiind
fiind de căldură
de căldură (prin
(prin paralizia
paralizia fibrelor
fibrelor simpatice
simpatice va- va-
derivată din metabolismul oxidativ
derivată din metabolismul oxidativ al ATP. O al ATP. O soconstrictoare), apoi dispar pe
soconstrictoare), apoi dispar pe rând senzaţia
rând senzaţia
altă pompă metabolică reface
altă pompă metabolică reface concentraţia de
concentraţia de termică, dureroasă, propriocepţia, sensibilitatea
termică, dureroasă, propriocepţia, sensibilitatea
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare tactilă şişi de
tactilă de presiune,
presiune, funcţia
funcţia motorie.
motorie.
durează 0,
durează 0, 77 milisecunde.
milisecunde. Toate anestezicele
Toate anestezicele locale locale utilizate
utilizateîn în mod
mod
Schimbările punctiforme în
Schimbările punctiforme în potenţialul
potenţialul curent au o structură formată din
curent au o structură formată din 3 părţi: inelul
3 părţi: inelul
electric al membranei nervului iniţiază oo reacţie
electric al membranei nervului iniţiază reacţie aromatic, lanţul intermediar şi gruparea amino.
aromatic, lanţul intermediar şi gruparea amino.
în lanţ care produce o serie de depolarizări
în lanţ care produce o serie de depolarizări sec- sec­ Lanţul intermediar,
Lanţul intermediar, care care cuprinde
cuprinde fie fie un
un ester,
ester,
venţiale de-a
venţiale de-a lungul
lungul fibrei
fibrei nervoase.
nervoase. Această
Această fie o legătură amidică, determină clasificarea
fie o legătură amidică, determină clasificarea
serie de depolarizări succesive
serie de depolarizări succesive este responsa-
este responsa­ anestezicelorlocale
anestezicelor locale înîn esteri
esteri şişi amide.
amide.
 Grupare Lanţ Grupare
aromatică O intermediar amino-
cale au un pKa în jur de 7, 4 şi cu cât pKa-ul este
mai mare, cu atât cantitatea de formă bazică (ne­ (ne-
E pa CH; ionizată) este mai mică.
H,N—(OH-CO—CH;—CH,A-N Numai forma liposolubilă neutră a anes­ anes-
Procaină ș CH, tezicului local poate penetra epinervul şi mem­ mem-
Membrana este
brana nervului. Membrana este formată dintr-un
gli O | „Ah; strat dublu lipidic şi din molecule proteice care
conţin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
(O) NH—C——CH.A-N plasma) este apos şi, după traversarea mem­ mem-
E;
Lidocaină =
A, branei nervoase, forma de bază neutră,
neîncărcată electric, trebuie să disocieze din nou
şi să formeze o combinaţie de formă încărcată
Figura 1. 4. Structura chimică a unui anestezic local electric şi neutră. Formele încărcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capătă acces accesla la
Gruparea ester
Gruparea (-CO0-)- legătura esterică
ester (-COO-)- nivelul canalelor de sodiu şi le blochează, făcând
este relativ instabilă şi aceste anestezice sunt ionii de Na* incapabili să traverseze axolema
hidrolizate uşor, atât în soluţie cât şi după in­ in- (membrana nervoasă). Cu ajutorul acestui me­ me-
jectare, în plasmă, prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro­ pro-
Aceste substanţe au o durată de viaţă relativ paga. Pe Pe măsură ce blocajul se dezvoltă,
scurtă şi sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este iniţial încetinită şi în final pre­pre-
poate fi utilizată căldura. Fiind descompuse venită.
rapid în plasmă, sunt relativ netoxice, dar dar şi du-
şi du­ Acest tip de acţiune este comun majo­ majo-
rata de acţiune în aceste cazuri este mai redusă. rităţii anestezicelor locale. Unele însă, ca de
Gruparea amidică (-NHCO-) - legătura exemplu benzocaina, nu ionizează la pH-ul cor­ cor-
amidică este mult mai mai stabilă
stabilă decât cea esterică, pului şi deci există doar în forma de bază. Pot
iar substanţele în soluţie suportă sterilizarea penetra membrana nervului dar nu ajung în axo-
prin căldură şi schimbările de pH (care pot potfi ne-
fi ne­ plasmă. Se pare că acţionează prin expansiunea
cesare la adăugarea de vasoconstrictor). De ase­ ase- nervoase ce
membranei nervoase ce va închide mecanic ca­ ca-
menea, nu sunt dezactivate în plasmă şi se nalele de Na*,Na*, un mecanism de acţiune
acţiune similar
similar
metabolizează în ficat, astfel încât puţin, sau celui al anestezicelor generale asupra creierului.
eliminat ca
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Structura chimică determină în maremareparte
parte
Anestezicele locale nu influenţează proprietăţile anestezicelor locale.
potenţialul de repaus al membranei, dar deter­ deter- Puterea (potenţa) depinde de liposolubili-
mină schimbări electrochimice în membrana tatea lor. Bupivacaina şi etidocaina sunt extrem
nervoasă care previn depolarizarea, blocând ast­ ast- de liposolubile şi deci au o putere anestezică
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des­ des- mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
cris se numeşte “stabilizarea membranei”. Acest ar fi
ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-
lucru se realizează prin blocarea deschiderii ca­ ca- caina şi în sfârşit cele cu putere mică - procaina.
nalelor de sodiu cu menţinerea polarizării celu­ celu- Intensitatea efectului depinde de con­ con-
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt sunt relativ
relativ centraţia anestezicului.
insolubile în apă şi sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde
acidului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. în pH-ul din
în momentul injectării, substanţa (sarea) nerv, forma de bază (sare) a anestezicului pre­ pre-
disociază în anioni pozitivi de anestezic local şi domină. Forma de sare penetrează bariera con­ con-
ioni negativi ai clorului: AHCl AHCI = AH+ şi CI-, unde junctivă pentru a ajunge la nerv, această
anestezicul local.
A este anestezicul Forma ionică
local. Forma ionică trebuie să capacitate fiind dependentă de tiposolubilitate.
disocieze şi ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata acţiunii anestezicului depinde de
A(bază) + H+. După injectarea sării acidului clor­ clor- capacitatea substanţei de a se lega de proteine.
hidric apare rapid atât forma anionicăanionicăîncărcată
încărcată Fracţiunea liberă,
Fracţiunea deter-
liberă, nelegată de proteine, deter­
pozitiv (ionizată), care este hidrofilă, cât şi forma mină intensitatea şi durata acţiunii anestezice.
bazică, neîncărcată electric (neionizată), care fracțiune creşte cu cât concentraţia
Această fracţiune
Proporția
este lipofilă. Proporţia între aceste două forme, anestezicului astfel şi
este mai mare, dar creşte astfel şi
cea încărcată electric şi cea neutră (AH+/A) de­ de- riscul accidentelor generale. Durata acţiunii de­ de-
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele lo­ lo- pinde şi de concentraţia de forme cationice din
ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

jurul axonului, iar această concentraţie depinde

jurul axonului, iar această concentraţie depinde general, fiind metabolizate în ficat în compuşi
general, fiind metabolizate în ficat în compuşi
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului
care vor fi eliminaţi în primul rând renal.
care vor fi eliminaţi în primul rând renal.
şi de rata lui de eliminare. Eliminarea este con­
şi de rata lui de eliminare. Eliminarea este con- în fluxul sanguin, substanţa anestezică
în fluxul sanguin, substanţa anestezică
secinţa difuziunii pasive
secinţa difuziunii pasive aa anestezicului
anestezicului de-a
de-a locală circulă sub două forme: forma legată,
locală circulă sub două forme: forma legată,
lungul gradientului de concentraţie de la nivelul
lungul gradientului de concentraţie de la nivelul transportată
transportată de de oo proteină
proteină circulantă
circulantă (acid
(acid
nervului la spaţiul extraneural şi de absorbţia în
nervului la spaţiul extraneural şi de absorbţia în glicoproteină - AGP) şi forma liberă (nelegată
glicoproteină - AGP) şi forma liberă (nelegată de
de
vasele de sânge din nerv şi din jurul acestuia.
vasele de sânge din nerv şi din jurul acestuia. proteină). Forma liberă nelegată de proteină
proteină). Forma liberă nelegată de proteină are
are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen­
Efectul vasodilatator este aproape universal pen-
efect anestezic dar şi toxic, dacă depăşeşte anu­
efect anestezic dar şi toxic, dacă depăşeşte anu-
tru anestezicele locale.
tru anestezicele locale. mite concentraţii.
mite concentraţii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele
Din punct de vedere clinic, anestezicele în circulaţie,
în circulaţie, glicoproteină
glicoproteină transportă
transportă şişi
locale anulează progresiv, pe măsura instalării
locale anulează progresiv, pe măsura instalării alte substanţe medicamentoase, cum
alte substanţe medicamentoase, cum sunt beta-
sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaţiei ter­
anesteziei, transmiterea durerii, variaţiei ter-
blocantele (propranolol), blocante de calciu
blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
(ve-
mice, propriocepţiei
mice, propriocepţieişişiînîn final
final aa tonusului
tonusului mus-
mus­ rapamil), antiaritmice (chinidină). Astfel, la
rapamil), antiaritmice (chinidină). Astfel, la
cular.
cular. pacienţii cu suferinţe cardiace, care se tratează cu
pacienţii cu suferinţe cardiace, care se tratează cu
unele din aceste medicamente, fracţiunea liberă
Substanţe anestezice
Substanțe anestezice unele din aceste medicamente, fracțiunea liberă
(nelegată) de anestezic local va creşte în circulaţie
(nelegată) de anestezic local va creşte în circulaţie
utilizate în
utilizate în anestezia
anestezia locală
locală şi pot apare accidente generale de supradozare,
şi pot apare accidente generale de supradozare,
chiar în limita dozelor uzuale de anestezic, inter­
chiar în limita dozelor uzuale de anestezic, inter-
Structural, substanţele anestezice locale
Structural, substanţele anestezice locale pretate ca accidente de intoleranţă, alergice etc.
pretateca accidente de intoleranţă, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivați
sunt fie aminoesteri (derivaţi aminici
aminici terțiari
terţiari --
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide Din punctul
Din punctul de
de vedere
vedere alal compoziţiei
compoziţiei chi-
chi­
(combinaţii între două amine), în acest ultim caz
(combinaţii între două amine), în acest ultim caz
mice se descriu
mice se descriu2:
2:

existând o grupare aminică (NH ) şi la nivelul

existând o grupare aminică (NH,)2 şi la nivelul
Esteri:
Esteri:
lanţului intermediar.
lanţului intermediar. 1.
1.
ai acidului paraaminobenzoic:
ai acidului paraaminobenzoic:
în structura oricărui anestezic local, sunt
în structura oricărui anestezic local, sunt • Procaina (novocaina, neocaina)
* Procaina (novocaina, neocaina)
prezente
prezente astfel astfel două
două grupări
grupări chimice
chimice esenţiale.
esenţiale. • Clorprocaina (nescaina)
* Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta
Radicalul aromatic (componenta anionică
anionică e• Propoxicaina
Propoxicaina
H) şi gruparea aminică terţiară (componenta
H) şi gruparea aminică terţiară (componenta ca- ca- 2. ai acidului benzoic:
2. ai acidului benzoic:
tionică B+).
tionică B ).
+
e•Cocaina
Cocaina
Aceste două componente, rezultate după
Aceste două componente, rezultate după •Tetracaina
eTetracaina
disocierea intratisulară a substanţei anestezice,
disocierea intratisulară a substanţei anestezice, • Benzocaina
* Benzocaina
au roluri diferite şi foarte
au roluri diferite şi foarte importante importante privind
privind • Piperocaina
e Piperocaina
acţiunea substanţei anestezice. Prin compo­
acţiunea substanţei anestezice. Prin compo- *• Hexylcaina
Hexylcaina
nenta lor
nenta lor cationică,
cationică, anestezicele
anestezicele locale
locale sunt
sunt de-
de­ • Butacaina
e Butacaina
rivaţi cuaternari de amoniu
rivaţi cuaternari de amoniu şi pot bloca şi pot bloca • Butamben
* Butamben
transmiterea sinaptică neuronală.
transmiterea sinaptică neuronală. Amide:
Amide:
Radicalul aromatic conferă substanţelor
Radicalul aromatic conferă substanţelor • Lidocaina
* Lidocaina
anestezice locale caracterul lipofil, care face po­
anestezice locale caracterul lipofil, care face po-
• Mepivacaina
e Mepivacaina
sibilă traversarea membranei perinervoase axo-
sibilă traversarea membranei perinervoase axo- *• Bupivacaina
Bupivacaina
nale, pentru acţiunea directă asupra celulelor şi
nale, pentru acţiunea directă asupra celulelor şi
• Etidocaina
* Etidocaina
fibrelor nervoase.
fibrelor nervoase. *• Prilocaina
Prilocaina
Amina terţiară realizează mediul alcalin
Amina terţiară realizează mediul alcalin • Ropivacaina
e Ropivacaina
care favorizează puterea anestezică a substanţei.
care favorizează puterea anestezică a substanţei. • Articaina
e Articaina
O ilustrare practică a acestui fapt este dificultatea
O ilustrare practică a acestui fapt este dificultatea • Cincocaina
e Cincocaina
de realizare a anesteziei locale în zonele cu
de realizare a anesteziei locale în zonele cu Chinoline:
Chinoline:
infecţii acute, unde pH-ul este scăzut (acid).
infecţii acute, unde pH-ul este scăzut (acid). • Centbucridine
* Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres­
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres-
cută de anestezic local este injectată în imediata
cută de anestezic local este injectată în imediata Substanţele anestezice
Substanțele anestezice locale
locale folosite
folosite înîn
apropiere a mănunchiului nervos. Legarea de
apropiere a mănunchiului nervos. Legarea de medicina dentară sunt numeroase.
medicina dentară sunt numeroase.
ţesuturile nespecifice (grăsime, ţesut conjunctiv,
țesuturile nespecifice (grăsime, ţesut conjunctiv, Linele dintre
Linele dintre acestea,
acestea, derivați
derivaţi esterici,
esterici,
fibre musculare) şi absorbţia în sânge reduc can­
fibre musculare) şi absorbţia în sânge reduc can-
cum ar fi:
cum ar fi:
titatea de
titatea de anestezic
anestezic disponibilă
disponibilă de de aa difuza
difuza înîn • Procaina (Novocaina)
* Procaina (Novocaina)
ţesutul nervos. Odată absorbite în
țesutul nervos. Odată absorbite în fluxul sanguin,
fluxul sanguin, *•Ametocaina
Ametocaina (Tetracaina)
(Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite
anestezicele locale sunt distribuite la ţesuturi înla ţesuturi în • Clorprocaina
e Clorprocaina
 Anestezic local

Tegument/mucoasă

BH A B'H

Legare de țesuturi Z i Blocare nerv (axon)

nespecifice

Flux sanguin

A Alte țesuturi

Ficat
Metabolizare hepatică

Eliminare renală

Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.

ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ
•* Piperocaina
•+ Benzocaina
Benzocaina au sub-
au fost înlocuite în practică de sub­
stanţe cu calităţi superioare, având în prezent
numai interes
numai interes documentar.
Altele:
•* Bupivacaina
•* Hostacaina
•* Prilocaina
•e Unacaina
•* Primacaina,
Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc
numai o uilitizare ocazională în medicina den­ den-
tară.
Astăzi, în medicina dentară modernă,
sunt utilizate substanţe anestezice locale cu
calităţi superioare.
Substanțe anestezice locale
Substanţe
folosite în
în mod curent în
în
medicina dentară şi chirurgia
oro-maxilo-facială
Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic
o acetamidă de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6-
molecu-
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu­
lară de 270, 8 şi cu formula generală
c14H22N2* '!' (lidocaină clorhidrat). Soluţia
c14h22n2°
are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0).
Lidocaina se comercializează sub formă
de soluţii apoase, izotone, sterile, apirogene,
adrena-
care conţin agent anestezic, cu sau fără adrena­
in-
lină, şi care se administrează parenteral, prin in­
filtraţii anestezice (Tab. 1. 1).
Soluţia conţine de cele mai multe ori un
conservant numit metilparaben (care poate avea
efect alergenic). Produsele care nu conţin acest
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben-
Free). Produsele de tip xilină cu adrenalină
conţin şi metabisulfit de sodiu, conservant sulfit
care poate induce reacţii severe la persoanele
alergice, sau episoade astmatice la pacienţii
re-
susceptibili. Incidenţa acestor accidente este re­
lativ scăzută.
Efectul anestezic
Puterea anestezică este de două ori mai
mare decât cea a procainei -procaina a fost con-
fost con­
siderată etalon pentru toate celelalte anestezice
locale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şi
toxicitatea (notare: procaina = 1); în prezent se
Ii-
consideră etalon pentru celelalte anestezice li­
menţine şi
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menţine şi
raportarea la procaină. Instalarea
Instalarea anesteziei
mi-
este mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 mi­
nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
terapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-
45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
marefaţă
mare faţă de procaină.
Farmacologie
Mecanism de acţiune: Lidocaina stabili­ stabili-
zează membrana neuronală prin inhibarea flu­ flu-
xurilor ionice responsabile pentru iniţierea şi
conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
efect anestezic local.
Hemodinamică: [in
Hemodinamică: [in nivel plasmatic ridicat
modificări ale
de lidocaină poate induce modificări ale fracţiei
de ejecţie cardiacă, ale rezistenţei vasculare pe­ pe-
riferice şi implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
astfel o uşoară hipotensiune la administrarea
unei doze uzuale de de lidocaină
lidocaină fără adjuvant va-
soconstrictor.
Farmacocinetică şi metabolism: Clorhi-
dratul de lidocaină este complet absorbit după
administrarea parenterală, rata de absorbţie în
fluxul sanguin fiind dependentă în primul rând
de prezenţa sau absenţa agentului vasocon-
Proporția de lidocaina clorhidrat legată
strictor. Proporţia
plasmatic depinde de concentraţia soluţiei ad­ ad-
ministrate; proporţia de lidocaină legată este
mai scăzută în cazul unei soluţii mai concen­ concen-
Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
trate. Lidocaina
encefalică, cel mai probabil prin difuziune
pasivă.
Substanţa este metabolizată rapid în pro­ pro-
porţie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
taboliţii şi restul de 10% din substanţa
nemetabolizată sunt eliminate renal. Perioada de
înjumătățire este redusă, la aproximativ 1, 5-2 ore.
înjumătăţire
Având în vedere metabolizarea hepatică,
majoritatea afecţiunilor hepatice influenţează
mai mult sau mai puţin farmacocinetica acestei
substanţe - perioada de înjumătățire
înjumătăţire se poate
dubla sau tripla. Afecţiunile renale nu in­ in-
fluenţează farmacocinetica lidocainei, dar pot
ducela
duce metaboliți.
la acumularea de metaboliţi.
Manifestările sistemice apar apar de
de la niveluri
plasmatice de lidocaină nelegată de peste 6, 0
Hg/ml. Acidoza, precum şi substanţele cu efect
stimulator sau depresor SNC, influenţează pra­ pra-
gul de concentraţie plasmatică la care apar
efecte sistemice.
 Tabel1.1.1 1Produse
Tabel Produsecomerciale
comercialepepebază
bazădedelidocaină,
lidocaină,pentru
pentruuzuzstomatologic,
stomatologic,frecvent
frecventutilizate
utilizate

Substanţeactive/fiolă,
Substanțe active/fiolă,carpulă
carpulă
Firma Denumirea
Ruiia Denumirea Prezentare Observaţii
producătoare produsului Prezentare
producătoare| produsului
Clorhidrat de
Clorhidrat de Adi
Observaţii
A lidocaină
ÎN
Adjuvant
juvant
lidocaină
Sicomed
Sicomed Xilină1%
Xilină 1% Fiolea a
Fiole 1%
1%
Rar folosite în
Rar folosite în
10 ml/20
10 ml/20 ml ml 100 mg/200
100 mg/200 mgmg anestezia locală
anestezia locală
(10 mg/ml)
(10 mg/ml)
stomatologică
stomatologică
Xilină2%
Xilină 2% Fiolea a2 2mlml
Fiole 2%
2% -
— Fioledin
Fiole dinsticlă
sticlă
40 mg (20 mg/ml)
40 mg (20 mg/ml) incoloră
incoloră
Xilină2%
Xilină
Fiole a 2 ml
2%cucu Fiolea2 ml 2%
2%
Adrenalină
Adrenalină
Fiole din sticlă
Fiole din sticlă
adrenalină
adrenalină 40 mg (20 mg/ml)
40 mg (20 mg/ml)|
1: 200. 000
1: 200. 000
colorată
colorată
10mg
10 mg
Xilină4%
Xilină 4% Fiolea a2 2mlml
Fiole 4%
4%
Rar folosită în
Rar folosită în
80 mg (40 mg/ml)
80 mg (40 mg/ml) anestezia locală
anestezia locală
stomatologică
stomatologică
3IVI ESPE
3IVIESPE
Xylestesin-A
Xylestesin-A
Carpule a
Carpulea 2%
2%
Adrenalină
Adrenalină
1, 7mlml
1,7 34 mg (20 mg/ml)
34 mg (20 mg/ml) 1:1:80.
80.000
000
21, 25
21, 25 mg mg
Septodont
Septodont
Lignospan |Carpulea
Lignospan Carpule a1,8
1, 8 2%
2% Adrenalină
Adrenalină Marcajverde
Marcaj verde
ml
ml 36 mg (20 mg/ml)
36 mg (20 mg/ml)| 1:1:100.
100.000
000
18
18 mgmg
Lignospan |Carpulea
Lignospan Carpule a1,8
1, 8 2%
2% Adrenalină
Adrenalină
Marcaj albastru
Marcaj albastru
special
special
ml
ml 36 mg (20 mg/ml)
36 mg (20 mg/ml)
1: 80. 000
1: 80. 000
22,5 5mg
22, mg

Lignospan
Carpule a 1, 8
Lignospan |Carpulea 1,8 2%
2% Adrenalină
Adrenalină
Marcaj roşu
Marcaj roşu
forte
forte
ml
ml 36 mg (20 mg/ml)
36 mg (20 mg/ml) 1:1:50.
50.000
000
36
36 mgmg
—
Astra Zeneca
Xylocain2%
Astra Zeneca Xylocain Fiole a2 2mlml
2% Fiolea 2%
2% =
—
7
40 mg (20 mg/ml)
40 mg (20 mg/ml)
Diferiţi
Diferiţi
Lidocain,
Lidocain, Spray
Spray 10 %
10%
Pentru anestezie
Pentru anestezie
producători
producători Xylocain
Xylocain
topică
topică
Spray
Spray
Diferiţi
Diferiţi Lidocain,
Lidocain, Gel
Gel 2%
2%
Pentru anestezie
Pentru anestezie
producători
producători Xylocain,
Xylocain,
topică
topică
TopicainGel
Topicain Gel

Posologieşişimod
Posologie moddedeadministrare
administrare

SeSerecomandă
recomandăinjectarea
injectareaunei
uneidoze
dozemi-
mi­ Astfel, la adulţii sănătoşi:
Astfel, la adulţii sănătoşi:
nime de anestezic care să permită obţinerea
nime de anestezic care să permită obţinerea
• doza maximă de lidocaină fără adrenalină este
* doza maximă de lidocaină fără adrenalină este
unei anestezii eficiente. în medicina dentară şi
unei anestezii eficiente. în medicina dentară şi
de 4, 5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;
de 4, 5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg;
chirurgia oro-maxilo-facială,doza
chirurgia oro-maxilo-facială, dozauzuală
uzualăpentru
pentru • doza maximădedelidocaină
* doza maximă lidocainăcucuadrenalină
adrenalinăeste
este
anestezialocală
anestezia localăeste
estedede20-100
20-100mgmglidocaină,
lidocaină, de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.
de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg.
deci 1-5 ml soluţie 2%. Se va avea în vedere săsă
deci 1-5 ml soluţie 2%. Se va avea în vedere La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor­
La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor-
nu se depăşească doza maximă pentru o
nu se depăşească doza maximă pentru o
mală, doza maximă de lidocaină fără adrenalină
mală, doza maximă de lidocaină fără adrenalină
şedinţă.
şedinţă.
este de 3-4 mg/kg-corp.
este de 3-4 mg/kg-corp.
10 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Contraindicaţii şi precauţii stetrică) sau cu medicaţia ocitocică ergotaminică

poate duce la hipertensiune persistentă sau
Lidocaina HClHCI este contraindicată la pa- chiar la accidente vasculare cerebrale.
cunoscuţi cu
cienţii cunoscuţi aneste-
cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea Reacţii adverse şi supradozaj
intravasculară, fapt pentru care este necesară
aspiraţia înainte de injectarea substanţei. Se re­ re- Reacţiile adverse sunt similare celor de­ de-
comandă administrarea unei doze minime efi­ efi- scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace­ Ace-
Reamintim riscul alergenic
ciente de anestezic. Reamintim stea sunt rare şi au legătură cu nivelurile
respec-
datorat conservanţilor de tip paraben şi respec­ crescute de lidocaină liberă plasmatică, cauzate
tiv sulfit din produsele cu adrenalină. intra-
de supradozaj, absorbţie rapidă, injectare intra­
Se vor monitoriza permanent după ane­ ane- vasculară, sau fenomene idiosincrazice.
cardiac şi
stezie ritmul cardiac şi cel respirator, precum şi Manifestări SNC: Manifestările sunt de tip
starea de conştienţă a pacientului. Semnele pre­ pre- excitație sau/şi inhibiţie corticală, caracterizate
excitaţie
agitația,
coce de neurotoxicitate centrală sunt agitaţia, prin senzaţie de căldură sau frig, parestezii, fo-
anxietatea, tinitusul, ameţeala, tulburările de tofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameţeală,
vedere, tremurăturile, stările depresive şi som­ som- tinitus, somnolenţă, vedere dublă sau neclară,
nolenţa. greață şi vomă, tremurături, convulsii, stare de
greaţă
Având în vedere metabolizarea hepatică a inconştienţă şi chiar stop cardio-respirator.
anestezicelor de tip amidic, este necesară ad­ ad- excitație corticală
Manifestările clinice de excitaţie
ministrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni pot lipsi sau pot fi de foarte scurtă durată - în
hepatice severe. tabloul clinic
acest caz tabloul som-
clinic evoluează direct cu som­
nolenţă, inconştienţă şi stop cardio-respirator.
timpul gravidităţii
Administrarea în timpul gravidităţii şi Este de reţinut faptul că moleşeala/somnolenţa
lactaţiei: după administrarea lidocainei reprezintă un
semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
•* efect teratogen: lidocaina clorhidrat se înca­ înca- Manifestări cardiovasculare: Manifestările
drează în clasa de de toxicitate terato-
toxicitate B. Riscul terato­ clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicar-
gen pare a fi relativ scăzut, dar se recomandă die, hipotensiune şi în cazuri rare, colaps car­ car-
temporizarea administrării la gravide în primul diovascular şi
diovascular şi stop cardio-respirator.
trimestru de sarcină, în care are loc organoge- Reacţiile alergice
Manifestări alergice: Reacţiile
neza; sunt rare şi se datorează mai degrabă conser-
•* monitorizarea cardiacă fetală este recomanda­
recomanda- vantului metilparaben (şi a sulfitului în cazul
bilă, având în vedere faptul
faptul că pene-
că lidocaina pene­ produselor cu adrenalină); reacţiile alergice la li­ li-
trează bariera feto-placentară; HCI în sine sunt excepţionale. Evaluarea
docaina HCl Evaluarea
•* hipotensiunea de sarcină poate apărea în rare clinică a sensibilităţii la anestezic prin injectare
situaţii la paciente cu sarcină avansată, după intradermică sau subcutanată are valoare di­ di-
administrarea de lidocaină; scutabilă. Clinic, manifestările alergice constau
•* nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina
lidocaina ararfi eli-
fi eli­ în urticarie, edem sau reacţii anafilactoide.
minată în laptele matern; se recomandă totuşi
alimentaţiei la
înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore, Atitudinea terapeutică în supradozaj
pacientelor la
în cazul pacientelor aneste-
la care s-a practicat aneste­
zie locală cu lidocaină cu sau fără adrenalină. în primul rând este necesară o atitudine
preventivă, cu limitarea cantităţii de substanţă
Interacţiuni medicamentoase injectată, monitorizarea cardio-respiratorie şi
cea a stării de conştienţă. LaLa apariţia oricăror
Administrarea de soluţii anestezice locale semne de supradozaj, se va recurge în primul
cu adrenalină sau noradrenalină la pacienţi sub monito-
rând la oxigenoterapie, cu continuarea monito­
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice semnelor clinice.
rizării semnelor clinice. Dacă simptomele nu se
poate induce hipertensiune severă persistentă. remit, se va apela de urgenţă la unun serviciu spe-
serviciu spe­
Fenotiazinele şi butirofenonele pot reduce cializat.
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interacțiunea cu medicaţia vasopresoare
Interacţiunea
tratamentul hipotensiunii
(pentru tratamentul ob-
hipotensiunii de cauză ob­
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local ami-
dic, cu formula 22-piperidin-carboxiamid,
-piperidin-carboxiamid, N-(2, 6-
monohidroclorid, cu
dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid,
formula structurală CC,;H22N2o e HCl
1 5 H 2 2 N2 0 • HCI (mepiva-
caină clorhidrat). Produsele anestezice locale pe
bază de mepivacaină sunt disponibile ca soluţii
izotonice sterile pentru administrare parente­ parente-
rală, prin infiltraţie (Tab. 1. 1. 2).
Mepivacaina HCl HCI este înrudită chimic şi
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale
amidice.
Efectul anestezic
pro-
Are o potentă de 2 în comparaţie cu pro­
caina (faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1, 5-2
faţă de procaină. Durata dede instalare aneste-
instalare a aneste­
aneste-
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­
ziei eficiente este crescută (2-3 ore).
Farmacologie
Mecanismul de acţiune: este similar celor­celor-
potenţia-
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenţia­
membranar la
lului de acţiune membranar la nivel neuronal.
Hemodinamică: Absorbţia sistemică a me-
pivacainei produce unele efecte minore asupra
aparatului cardiovascular şi SNC. În concentraţii
plasmatice uzuale pentru anestezia locală, apar
modificări nesemnificative ale excitabilităţii, con-
modi-
ductibilităţii şi contractilităţii cardiace, iar modi­
rezistență vasculară periferică sunt
ficările de rezistenţă
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate
fi administrată eficient şi fără vasoconstrictor.
Farmacocinetică şi metabolism: Rata de ab­ ab-
sorbţie sistemică a anestezicului local este de­ de-
pendentă de doză, concentraţie şi de prezenţa
sau absenţa adjuvantului vasoconstrictor. Este de
remarcat faptul că agenţii vasoconstrictori nu pre­ pre-
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacaină!
Mepivacaina se leagă în proporţie de
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este
rapid metabolizată hepatic, şi doar 5-10% din
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%
dintre metaboliţii hepatici ai mepivacainei sunt
excretaţi biliar;
excretaţi biliar; se pare însă că sunt din nou re­ re-
sorbiţi la nivel intestinal, fiind eliminaţi apoi
renal (un procent foarte mic se regăseşte în fe­ fe-
cale). Perioada de înjumătățire
înjumătăţire este de 2-3 ore
la adult şi 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare
parte a anestezicului şi metaboliţilor săi sunt eli­ eli-
minaţi în aproximativ 30 de ore. Mepivacaina
Mepivacaina
traversează uşor bariera hemato-encefalică şi
feto-placentară.
Posologie şi mod de administrare
Se recomandă injectarea unei doze de
anestezic minime care să permită obţinerea unei
Mepivacaina se va admini­
anestezii eficiente. Mepivacaina admini-
stra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi
cu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale. In­ In-
jectarea rapidă a unui volum mare de anestezic
este de evitat, preferându-se fracţionarea dozei.
La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
afecţiuni generale asociate, doza maximă pentru o
injecta-
administrare este de 400 mg (Imi soluţie injecta­
bilă conţine 30 mg clorhidrat de mepivacaină). Au
fost administrate doze de până la 7 mg/kg-corp,
dar o
fără efecte adverse, dar o astfel de doză maximă
este nerecomandabilă, fiind acceptată doar în
situaţii excepţionale. O administrare suplimentară
de mepivacaină este permisă numai după cel
Doza totală pentru 24 de ore
puţin 90 de minute. Doza
nu va depăşi 11000
0 0 0 mg.
15 kg, doza maximă va
La copiii sub 15 vafi
fi de
0, 5 mg/kg-corp. O altă variantă de calcul a
Mepivacainei pentru copii este:
dozării Mepivacainei
Greutatea copilului (kg) doza maximă
eee x recomandată pentru
-------------------------------
7755 adult (400 mg)
Contraindicaţii şi precauţii
HCI este contraindicată la pa-
Mepivacaina HCl
cineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice
locale de tip amidic sau la alte componente ale
soluţiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce­ ce-
lido-
lelalte atenţionări şi precauţii descrise pentru lido­
conservantului sulfit
caină (risc alergen datorat conservantului sulfit din
inducerea
produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
unor aritmii cardiace la
unor aritmii cardiace la pacienţi sub anestezie ge-
ge­
nerală; risc de neurotoxicitate centrală). Având în
vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea
renală, este necesară administrarea cu precauţie
la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe,
în cazul administrării anestezicului la sportivi, te­
te-
stul antidoping se poate pozitiva datorită unui prin­ prin-
cipiu activ conţinut de carpula anestezică.
Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:
•* efect teratogen: mepivacaina HCl HCI se încadrează
în clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi­
mepi-
vacaina ca anestezic local în primul trimestru
de sarcină decât în anumite cazuri, în care be­ be-
12 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

frecvent utilizate
Tabel 1. 2 Produse comerciale pe bază de mepivacaină, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

, | Substanțe active/fiolă, carpulă

Substanţe
Firma Denumirea Prezentare Ob .
Prezentare Observaţii
producătoare
producătoare| produsului Clorhidrat de . servaţii
. SI Adjuvant
mepivacaină
3MESPE Mepivastesin
Mepivastesin Carpule a 3%
3% - -

1,7
1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule
Carpule a 3% - -

Plain 11,8ml
, 8 ml 54 mg (30 mg/ml)
Scandonest 2% Carpule
Carpule a %
22% Noradrena- -

Noradrenaline , 8 ml
11,sml 36 mg (20 mg/ml) lină36 mg
Scandonest 2% Carpule a %
22% Adrenalină
Special 11,sml
, 8 ml 36 mg(20 mg/ml) 11:: 1100.
0 0 . 0000
00
18 mg
Astra Zeneca
Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a
Carpule 3% - -

1,7
1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2% Carpule a %
22% Levonordefrin
Neo-Cobefrin
Neo-Cobefrin 1,7
1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
11:20.
: 2 0 . 0000
00

Polocaine 3% Carpule a 3% - -
Dentsply
Dentsply 11,8ml
, 8 ml 54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2% Carpule a 2% sau 3% 36 mg Methylpa-
sau 3%, MPF , 8 ml
11,sml 2 0 mg/ml)
((20 raben-free
sau 54 mg (fără
(30 mg/ml) conservant)
decât riscul,
neficiul este mult mai mare decât deoa-
riscul, deoa­ dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor,
plasmaticeşi
rece 70% se leagă de proteinele plasmatice şi greață, tahipnee
nistagmus, cefalee, logoree, greaţă,
30% trece bariera feto-placentară. urmată de apnee, efect inotrop negativ şi hipoten-
•* eliminarea mepivacainei
mepivacainei în
în laptele matern este Dozele mari pot produce
siune arterială. Dozele producevasodi-
vasodi-
incertă; se recomandă totuşi înlocuirea ali­ ali- lataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie,
mentaţiei la sân pentru 24 de ore, pentru pa­ pa- atrio-ventricular şi
bloc atrio-ventricular şi chiar aritmii ventriculare.
cientele la care s-a practicat anestezie locală Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
cu mepivacaină cu sau fără adrenalină. erupții cutanate, prurit, edeme sau reacţii de tip
erupţii
anafilactic. în caz de supradozaj poate să apară
Interacţiuni medicamentoase methemglobinemie şi stimulare nervoasă centrală
metaboli-
(tremor, dezorientare, vertij, creşterea metaboli­
Dacă se administrează concomitent aprin- smului şi
smului şi a temperaturii corporale şi, în do-
cazul do­
dina (antiaritmic clasa l-a) şi mepivacaină, este zelor foarte mari, contractură spastică şi convulsii).
posibilă o cumulare a reacţiilor adverse. APRIN-
struc-
DINA are reacţii adverse similare datorită struc­ Atitudinea terapeutică în supradozaj
turii sale chimice asemănătoare cu aceea a
anestezicelor locale. La apariţia oricăror semne de supradozaj,
este necesară instituirea de urgenţă a oxigeno-
Reacţii adverse şi supradozaj terapiei pe mască, cu oxigen 1100%, prefe-
0 0 %, fiind prefe­
rabil chiar un sistem care să permită presiunea
de-
Reacţiile adverse sunt similare celor de­ monitori-
pozitivă a oxigenului administrat. Se monitori­
da-
scrise pentru toate anestezicele amidice şi se da­ zează semnele clinice, iar dacă simptomele de
unor niveluri
torează unor niveluri crescute de mepivacaină insuficienţă respiratorie nu se remit, seva apela
liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, ab­ ab- de urgenţă la un serviciu specializat.
feno-
sorbţie rapidă, injectare intravasculară, sau feno­ în caz de convulsii se administrează i. v.
sunt,în
mene idiosincrazice. Aceste reacţii sunt, în general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina
Articaina
Articaina este considerată un anestezic
local amidic, dar care conţine atât o grupare ami-
dică, cât şi una esterică. Are formula metil 4-metil-
3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car
boxilat monohidroclorid, formula structurală fiind
C13H20N2*3$ “(articaină
C13H20N2°3S ‘(articaină clorhidrat).
Articaina se comercializează sub formă de
soluţie izotonică sterilă pentru administrare pa­ pa-
renterală, prin infiltraţie şi este înrudită chimic şi
farmacologic atât cu anestezicele locale amidice,
cât şi cu cele esterice (Tab. 1. 3).
Articaina este indicată numai pentru ane­ ane-
stezia loco-regională în medicina dentară sau
chirurgia oro-maxilo-facială şi se livrează numai
cu adrenalină 11/200000 / 2 0 0 0 0 0 (forma “simple”) sau
11/100000
/ 1 0 0 0 0 0 (forma forte).
Efectul anestezic
Are o potenţă de 4-5 în comparaţie cu pro­ pro-
caina ((22 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1,
1-1, 5
Durata de instalare a aneste­
faţă de procaină. Durata aneste-
aneste-
ziei este scurtă (2-3 minute), iar durata aneste­
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de
minute pentru cele cu vasoconstrictor.
Farmacologie
potenţia-
Mecanismul de acţiune: blocarea potenţia­
membranar la
lului de acţiune membranar la nivel neuronal.
Farmacocinetică şi metabolism: După
anestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ul
plasmatic de articaină apare la aproximativ 30
de minute dede la
la injectare. Timpul de înjumătățire
înjumătăţire
plasmatică este de 100-110 minute. Articaina
este hidrolizată rapid de colinesterazele pla­ pla-
Metabolizarea ar-
smatice în proporţie de 90%. Metabolizarea
ticainei este hepatică, în proporţie de 8s% % iar
eliminarea din organism are loc în 12-2412-24 de ore,
metaboliți, iar 2-
în urină - 95% sub formă de metaboliţi,
5% sub formă de articaină nemetabolizată.
Posologie şi mod de administrare
Se recomandă injectarea unei doze de
anestezic minime care să permită obţinerea unei
anestezii eficiente. în general, o carpulă de 1, 1, 7-
11,, 88 ml de soluţie anestezică este suficientă pen­
pen-
tru anestezia plexală şi 11-2 - 2 carpule pentru
anestezia tronculară. Se recomandă injectarea
cât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este per­per-
misă în niciun caz injectarea intravasculară de
articaină - din acest motiv este obligatorie
aspiraţia înainte de injectare.
Articaina se va administra în doze reduse
la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace,
hepatice sau renale.
La pacienţii adulţi, normoponderali, fără
alte afecţiuni generale, doza maximă pentru o
administrare este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi
500 mg într-o şedinţă, echivalent a 12, 12, 5 ml arti­
arti-
caină cu adrenalină 11/100./1 0 0 . 0000,
0 0 , ştiut fiind că 1i
ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidrat
de articaină şi 0o,, 0o12
1 2 mg clorhidrat de epine-
frină. în acest caz, doza maximă exprimată în ml
este de 0, 175 mlml soluţie
soluţie injectabilă pe kg/corp.
Este contraindicată administrarea articainei
la copii sub 4 ani. în cazul copiilor peste 4 ani cu
greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze
de 0, 25-1 ml soluţie injectabilă. Pentru copii cu
greutate între 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
2 ml soluţie anestezică. Doza Doza maximă
maximă la la copii peste
4 ani este de 7 mg articaină pe kg/corp (0, 175 175 ml
soluţie anestezică pe kg/corp).
Contraindicaţii şi precauţii
HCI este contraindicată la pa-
Articaina HCl
cunoscuţi cu
cineţii cunoscuţi aneste-
cu hipersensibilitate la aneste­
zice locale de tip amidic sau la alte componente
ale soluţiei anestezice. Se va evita în special ad­ad-
ministrarea la pacienţii care au prezentat bron-
hospasm în antecedente, deoarece anestezicele
locale cu articaină conţin în general conservanţi
de tip sulfit (pentru adrenalină). Articaina este
de asemenea contraindicată la:
• pacienţi cunoscuţi cu deficit de colinesterază
plasmatică;
•* pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ven-
triculară severe;
•* pacienţi epileptici fără tratament;
•* porfirie acută recurentă.
Având în vedere metabolizarea hepatică
administra-
şi eliminarea renală, este necesară administra­
rea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepa­hepa-
tice sau renale severe.
La sportivii de performanţă, trebuie avut
în vedere faptul că articaina poate da un fals re­ re-
zultat pozitiv la testele de dopaj.
Administrarea în timpul gravidităţii şi
lactaţiei:
•* efect teratogen: articaina HClHCI se încadrează în
clasa de toxicitate C. NuNu există rezultate certe
efectelor articainei
ale studiilor efectelor articainei în sarcină, dar
se cunoaşte faptul că trece bariera feto-pla-
centară; din acest motiv, se recomandă evita­evita-
14 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Tabel 1.
Tabel 1. 33 Produse
Produse comerciale
comerciale pe
pe bază
bază de
de articaină,
articaină, pentru
pentru uz
uz stomatologic,
stomatologic, frecvent
frecvent utilizate
utilizate

Substanţe active/fiolă,
Substanțe active/fiolă, carpulă
carpulă
Firma Denumirea
ii Du a Prezentare
Prezentare Observaţii
Observaţii
producătoare produsului
producătoare| produsului Clorhidrat de
Clorhidrat de .
RIN Adjuvant
Adjuvant
articaină
articaină
3IVI ESPE
3IVI ESPE Ubistesin
Ubistesin Carpule aa
Carpule 4%
4% Adrenalină
Adrenalină 2
—

1, 7 ml
1,7ml 6|6s8 mg (40 mg/ml)
mg(40mg/ml)| 1 : 2 0 0 . 000
1:200. 000

Ubistesin
Ubistesin Carpule aa
Carpule 4%
4% Adrenalină
Adrenalină —
—
Forte
Forte 1, 7 ml
1,7ml |68s
6 8 mg(40mg/ml)|
mg (40 mg/ml) 1 : 1 0 0 . ooo
1:100. 000

Septodont
Septodont Septocaine
Septocaine
Carpule a
Carpule a 4%
4% Adrenalină
Adrenalină —
—

1, 7 ml
1,7ml mg (40 mg/ml)
|6s mg(40mg/ml)|
68 1: 100. 000
1:100. 000
Aventis
Aventis Ultracaine
Ultracaine Carpule aa
Carpule 4%
4% Adrenalină
Adrenalină -—
D-S
D-S 1, 7 ml
1,7ml 6|6s8 mg (40
mg (40 mg/ml)|
mg/ml) 1 : 2 0 0 . 000
1:200. 000

Ultracaine
Ultracaine Carpule aa
Carpule 4%
4% Adrenalină
Adrenalină -

D-S Forte
D-S Forte 1, 7 ml
1,7ml |68s
68 mg(40mg/ml)|
mg (40 mg/ml) 1:00.
1 : 1 0 0 . 000
000

Ultracaine
Ultracaine Fiole aa
Fiole 4%
4% Adrenalină
Adrenalină ——
D-S 2 ml 80 mg (40 mg/ml) : 2 0 0 . 000
D-S 2 ml 80 mg (40 mg/ml)| 11:200. 000

Astra
Astra Astracaine
Astracaine Carpule aa
Carpule 4%
4% Adrenalină
Adrenalină ——
Pharma
Pharma 4%
4% 1, 7 ml
1,7ml [68
68 mg (40 mg/ml)
mg (40 mg/ml)| 1 : 2 0 0 . 000
1:200. 000

Astracaine
Astracaine Carpule aa
Carpule 4%
4% Adrenalină
Adrenalină îi—
4% Forte
4% Forte 1, 7 ml
1,7ml mg (40 mg/ml)
|6s mg(40mg/ml)|
68 1 : 1 0 0 . 000
1:00. 000

rea pe
rea pe câtcât posibil
posibil aa folosirii
folosirii articainei
articainei lala femeia
femeia Reacţii adverse
Reacţii adverse şişi supradozaj
supradozaj
gravidă, în primul trimestru
gravidă, în primul trimestru de sarcină. de sarcină.
Articaina se
Articaina se leagă
leagă în în procent
procent de de 90%
90% de de Reacţiile toxice
Reacţiile toxice apar
apar în
în relaţie
relaţie cucu concentraţii
concentraţii
proteinele plasmatice, deci
proteinele plasmatice, deci numai 10% poate numai 1 0 % poate plasmatice crescute de articaină, fie
plasmatice crescute de articaină, fie prin injectare prin injectare
trece în circulaţia
treceîn circulaţia fetală. fetală. intravasculară, fie prin supradozaj;
intravasculară, fie prin supradozaj; mai rar apar mai rar aparfe-fe­
• eliminarea articainei în laptele
+ eliminarea articainei în laptele matern este in- matern este in­ nomene de absorbţie rapidă sau
nomene de absorbţie rapidă sau idiosincrazii. idiosincrazii.
certă; se
certă; se recomandă
recomandă totuşi totuşiînlocuirea
înlocuirea alimentaţiei
alimentaţiei Manifestări SNC:
Manifestări SNC: nervozitate,
nervozitate, cefalee,
cefalee, tre-tre-
la sân pentru 24 de ore, pentru pacientele la care murături, nistagmus,
la sân pentru 24 de ore, pentru pacientele la care murături, nistagmus, logoree, ameţeală, greață, logoree, ameţeală, greaţă,
s-a practicat
s-a practicat anestezie
anestezie locală locală cucu articaină.
articaină. tinitus;
tinitus;
Manifestări respiratorii:
Manifestări respiratorii: tahipnee,
tahipnee, urmatăurmată
Interacţiuni medicamentoase
Interacţiuni medicamentoase de bradipnee
de bradipnee şişiîn în final
final apnee;
apnee;
Manifestări cardiovasculare:
Manifestări cardiovasculare: reducerea reducerea
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului puterii de contracţie a miocardului,
puterii de contracție a miocardului, cu scăderea cu scăderea
poate fi intensificat prin administrarea
poatefi intensificat prin administrarea simultană simultană aiurii ventriculare şi prăbuşirea tensiunii
aiurii ventriculare şi prăbuşirea tensiunii arte- arte­
a inhibitorilor de monoaminooxidază
a inhibitorilor de monoaminooxidază (IMAO) sau (IMAO) sau riale;
riale;
antidepresivelor triciclice. Dacă
antidepresivelor triciclice. Dacă nu se poateevitanu se poate evita Manifestări alergice:
Manifestări alergice: sunt
sunt foarte
foarte rarerare şişi se
se
asocierea cu guanetidină, administrarea
asocierea cu guanetidină, administrarea trebuie trebuie manifestă prin rash, prurit, urticarie,
manifestă prin rash, prurit, urticarie, sau chiar sau chiar
făcută cu
făcută cu precauţie,
precauţie, datorită
datorită creşterii
creşterii importante
importante reacţie reacţie anafilactică.
anafilactică.
a tensiunii arteriale. Injectarea concomitentă
a tensiunii arteriale. Injectarea concomitentă a ar- a ar­ Alte efecte
Alte efecte adverse,
adverse, tardive:
tardive:
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate • risc crescut
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate * risc crescut de necroză locală, corelat de necroză locală, corelat în în spe-
spe­
conduce la o creştere a tensiunii
conducela o creştere a tensiunii arteriale prin in-arteriale prin in­ cial cu injectarea rapidă şi în cantitate mareaa
cial cu injectarea rapidă şi în cantitate mare
termediul vasoconstrictorului.
termediul vasoconstrictorului. anestezicului;
anestezicului;
Anumite anestezice inhalatorii
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi cum ar fi *• tulburări
tulburări persistente
persistente de de sensibilitate
sensibilitate pe pe tra-
tra­
halotanul pot sensibiliza cordul
halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine,la catecolamine, iectul nervului anesteziat - se remit
iectul nervului anesteziat - se remit progresiv, progresiv,
ceea ce
ceea ce poate
poate induce
induce aritmiiaritmii în în cazul
cazul utilizării
utilizării în aproximativ
în aproximativ s8 săptămâni;
săptămâni;
acestora pentru anestezie generală,
acestora pentru anestezie generală, la scurt timp la scurt timp • methemoglobinemie
* methemoglobinemie la la administrarea
administrarea în în doze
doze
după administrarea unei soluţii
după administrarea unei soluţii de articaină cu de articaină cu mari, lala pacienţii
mari, pacienţii cu cu methemoglobinemie
methemoglobinemie sub- sub-
vasoconstrictor 1 /1 0 0 . 0 0 0 .
vasoconstrictor 1/100. 000. clinică.
clinică.
 Atitudinea terapeutică în supradozaj Adjutanţi vasoconstrictori
Atitudinea terapeutică în supradozaj Adjutanţi vasoconstrictori
Semnele clinice “clasice” de supradozaj Majoritatea anestezicelor locale au un oa­
pot fi înşelătoare
Semnele şi pot avea
clinice “clasice” de o durată foarte
supradozaj recare efect vasodilatator,
Majoritatea anestezicelorcare localeareaucaunrezultatoa- o
scurtă - urmate rapid de stop
pot fi înşelătoare şi pot avea o durată foarte cardio-respirator. absorbţie rapidă a anestezicului
recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o în circulaţie, di­
scurtăEste necesară
- urmate rapidinstituirea de urgenţă a oxigeno- absorbţie
de stop cardio-respirator. minuând rapidădurata efectului anestezic
a anestezicului în circulaţie, localdi-şi cre­
Este terapiei pe mască, cu
necesarăinstituirea de oxigen %, precum şi minuând
urgenţă1 0a0 oxigeno- scânddurataconcentraţia plasmatică
efectului anestezic localaşisubstanţei
cre-
administrarea
terapiei pe mască, la cu nevoie
oxigen de medicaţie
100%, precumanticon-
şi scândanestezice.
concentraţia Din acest motiv, majoritatea
plasmatică a substanţei prepa­
vulsivantă. Seva apela de
administrarea la nevoie de medicaţie anticon-urgenţă la un serviciu anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa-vaso­
ratelor anestezice locale conţin un agent
specializat.
vulsivantă. Seva apela de urgenţă la un serviciu constrictor,
ratelor anestezicecare permite:
locale conţin un agent vaso-
specializat. • o resorbţie
constrictor, mai tentă a anestezicului în cir­
care permite:
culaţie; mai tentă a anestezicului în cir-
e o resorbţie
Alte substanţe anestezice f • efect
culaţie; anestezic local cu potenţă şi durată sem­
Alteutilizate
substanţe anestezicelocală
în anestezia * efectnificativ
anestezic crescute;
local cu potenţă şi durată sem-
utilizate în anestezia locală • risc crescute;
nificativ mai scăzut de toxicitate sistemică;
Prilocaina este un anestezic local amino- * risc•mai diminuarea
scăzut desângerării
toxicitatelocale.
sistemică;
amidic, folosit mai rar în medicina
Prilocaina este un anestezic local amino- dentară şi * diminuarea sângerării locale.
chi­
amidic,rurgia oro-maxilo-facială.
folosit mai rar în medicina Instalarea
dentarăşi anesteziei
chi- Clasificarea vasoconstrictorilor
rurgiaeste rapidă, iar efectul
oro-maxilo-facială. este de anesteziei
Instalarea durată medie. Clasificarea vasoconstrictorilor
este Efectele
rapidă, iar asupra
efectulsistemului
este de cardiovascular
durată medie. sunt Agenţii vasoconstrictori din anestezicele
reduse, în schimb există un
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt risc (minim) de me- Agenţii
locale suntvasoconstrictori
în marea majoritate din anestezicele
a cazurilor cate-
reduse,themoglobinemie
în schimb existăînun risc situaţiile
(minim)de de supradozaj.
me- localecolamine - adrenalina
sunt în marea şi noradrenalina
majoritate a cazurilor cate- -, mai rar
Prezintă un risc
themoglobinemie în teratogen
situaţiile clasă C. Doza maximăcolamine
de supradozaj. fiind -folosite
adrenalina felipresină (analog sintetic
şi noradrenalina -, mai raral vaso-
pentru
Prezintă o şedinţă
un risc teratogen esteclasă
de 6C.mg/kg-corp,
Doza maximă maxi­ fiind presinei)
folosite felipresină (analogsintetic al vaso-
sau neo-cobefrinul.
pentru mum 400 mg.este
o şedinţă Produsul comercial pentru
de 6 mg/kg-corp, maxi-uz sto­presinei) sau neo-cobefrinul.
mummatologic
400 mg. Produsul este comercial
Citanest pentru uz sto-
(AstraZeneca) - Catecolamine: adrenalina şi noradrenalina
prilocaină
matologic 3% cuCitanest
este felipresină. (AstraZeneca) - Catecolamine: adrenalina şi noradrenalina
prilocaină 3% cu felipresină. Catecolaminele - adrenalina (numită în li­
Bupivacaina este un anestezic local teratura anglo-saxonă
Catecolaminele şi epinefrină)
- adrenalina (numită şi noradre­
în |i-
amino-amidic,
Bupivacaina folosit este mai un ales local epi-teratura
în anestezia
anestezic nalina (numită înşi epinefrină)
anglo-saxonă literatura anglo-saxonă
şi noradre- şi
durală, dar
amino-amidic, uneori
folosit maişialesîn teritoriul
în anestezia oro-maxilo-
epi- nalinanor-epinefrină)
(numită în literatura- sunt substanţe
anglo-saxonăde tip monoa- şi
durală,facial.
dar Anestezia
uneori şi se în instalează
teritoriul în oro-maxilo- mină, având- sunt
2 - 1 0 minute şi nor-epinefrină) în mod obişnuitde
substanţe roltipdemonoa-
hormoni “de
se menţine eficientă aproximativ
facial. Anestezia se instalează în 2-10 minute şi 90 de minute, stress” şi de neurotransmiţători.
mină, având în mod obişnuit rol de hormoni “de
în schimb
se menţine o relativă
eficientă anestezie90(şide
aproximativ chiar akinezie! stress”şi
minute, ) deAdrenalina este o monoamină simpato-
neurotransmiţători.
se poate
în schimb menţine
o relativă multe (şi
anestezie ore. Bupivacaina
chiar akinezie! pre­) mimetică
Adrenalina derivată
este o din fenilalanină
monoamină şi tirozină;
simpato-
zintămenţine
se poate o cardiotoxicitate
multe ore.crescută,
Bupivacaina toxicitate
pre- SNC mimetică are formula
derivată structurală C9 H1 3 NO
din fenilalanină şi 3 .tirozină;
Noradrena­
zintă în doze mari şi risc
o cardiotoxicitate teratogen
crescută, clasă SNC
toxicitate lina estestructurală
C. Dozaare formula un derivatCoH13NO3.
de tirozină Noradrena-
rezultată din do-
în dozemaximă mari admisă
şi risc pentru
teratogen clasă C.
o şedinţă de 9-18 lina este
esteDoza pamină, având de
un derivat formula
tirozină structurală
rezultată CgH^NC^.din do-
maximămg. admisă
Pentru chirurgia
pentru o oro-maxilo-facială
şedinţă este de 9-18 se reco­pamină, având Catecolaminele
formula structuralăendogene sunt secretate
CgHANCA.
mandăchirurgia
mg. Pentru bupivacaina 0, 5%, cu sau fără
oro-maxilo-facială adrena­
se reco- deCatecolaminele
medulosuprarenală, endogene în special în situaţii de
sunt secretate
lină. Se comercializează
mandă bupivacaina 0, 5%, cu sau fără adrena- sub denumirile stres sau efort, crescând
de medulosuprarenală, în special în situaţii aportul de oxigende şi
lină. comerciale (Astra Zeneca)sub
Se comercializează de Marcain,
denumirile Sensor-stres glucoză
sau efort, în creier
crescândşi musculatura
aportul destriată, oxigencuşi limi­
caine sau
comerciale Vivacaine.
(Astra Zeneca) de Marcain, Sensor- tarea
glucoză temporară
în creier a fluxului sanguin
şi musculatura striată, cu la nivelul
limi- tu­
caine sau Vivacaine. tareabului digestiv
temporară sau la nivel
a fluxului sanguin cutanat.
la nivelul Adrenalina
tu-
sau noradrenalina exogenă
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina are aceleaşi efecte.
Adrenalina
sau noradrenalina este cel
exogenă aremai eficient
aceleaşi vasocon­
efecte.
strictor
Adrenalinafolosit în cel
este soluţiile anestezice
mai eficient vasocon- locale. Se
prezintă
strictor folositsub formă deanestezice
în soluţiile sare hidrosolubilă,
locale. Seîn con­
prezintă sub formă de sare hidrosolubilă, în000,
centraţii de 1: 50. 000 până la 1: 200. con-fiind
necesară
centraţii de 1: şi 50.adăugarea
000 până la unui 1: conservant
200. 000,fiind de tip bi-
sulfit.şi adăugarea unui conservant de tip bi-
necesară
sulfit. Noradrenalina are efecte similare, dar pre­
zintă o serie de dezavantaje,
Noradrenalina unele generale
are efecte similare, dar pre- cum
zintă ar fi hipertensiunea
o serie de dezavantaje, arterială
unelemarcată,
generalealtele cum ce
ar fi hipertensiunea arterială marcată, altele ce
ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

privesc anestezia locală

privesc anestezia şi se
locală şi se referă
referă la
la oo vaso-
vaso- Farmacocinetică
Farmacocinetică
constricţie la locul injectării mult mai redusă.
constricţie la locul injectării mult mai redusă.
Rata
Rata risc/beneficiu
risc/beneficiu pentru
pentru noradrenalină este de
noradrenalină este de După injectarea în
După injectarea în teritoriul
teritoriul oro-maxilo-
oro-maxilo-
99 ori
ori mai
mai mare decât pentru
mare decât adrenalină.
pentru adrenalină. facial de
facial de anestezic
anestezic local
local cucu vasoconstrictor,
vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute. Ma­
peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Ma-
Efecte generale
Efecte generale ale
ale catecolaminelor
catecolaminelor joritatea catecolaminelor
joritatea catecolaminelorsunt sunt absorbite
absorbite şişi redi­
redi-
stribuite,
stribuite, fiind
fiind ulterior
ulterior inactivate
inactivate de
de
Efectele catecolaminelor sunt
Efectele catecolaminelor sunt mediate
mediate catechol-o-metiltransferază (prezentă
catechol-o-metiltransferază (prezentă în în majori­
majori-
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1.
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 4.
1. 4. tatea ţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor
tatea ţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor se se
face la nivel renal.
face la nivel renal.
Efecte locale
Efecte locale
Contraindicaţii şi precauţii
Contraindicaţii şi precauţii
Adrenalina şişi noradrenalina
Adrenalina noradrenalina au au efect
efect va-
va-
soconstrictor la locul injectării, prin stimularea
soconstrictor la locul injectării, prin stimularea Pacienţi cu
Pacienţi cu afecţiuni
afecţiuni cardiovasculare:
cardiovasculare:
receptorilor
receptorilor dindin pereţii arteriolari. Constricţia
pereţii arteriolari. Constricţia efectul sistemic al adrenalinei
efectul sistemic al adrenalinei din din anestezicele
anestezicele
sfincterelor precapilare
sfincterelor precapilare esteeste cea
cea responsabilă
responsabilă locale este în
locale este în primul
primul rând cel asupra
rând cel asupra aparatului
aparatului
pentru
pentru limitarea fluxului sanguin la
limitarea fluxului sanguin la nivelul
nivelul locu­
locu- cardiovascular. Efectele sunt dependente
cardiovascular. Efectele sunt dependente de de
lui
lui de injectare, inducând o hemostază rapidă
de injectare, inducând o hemostază rapidă şişi doza administrată - adrenalina induce
doza administrată - adrenalina induce hiper- hiper­
eficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce
eficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce rata rata tensiune arterială
tensiune arterială (sistolică) şi tahicardie.
(sistolică) şi tahicardie.
de absorbţie
de absorbţie aa anestezicului
anestezicului în în fluxul
fluxul sanguin,
sanguin, Spre deosebire
Spre deosebire de de adrenalină,
adrenalină, înîn cazul
cazul no-
no-
ceea ce induce o putere anestezică mai mare
ceea ce induce o putere anestezică mai mareşi şi radrenalinei
radrenalinei efectul simpatomimetic este mai
efectul simpatomimetic este mai
un efect mai îndelungat.
un efect mai îndelungat. semnificativ. Apare
semnificativ. Apare oo vasoconstricţie
vasoconstricţie periferică
periferică

Tabel 1.
Tabel 4 Produse
1. 4 comerciale pe
Produse comerciale pe bază de articaină,
bază de articaină, pentru
pentru uz stomatologic, frecvent
uz stomatologic, frecventutilizate
utilizate
Receptori
Receptori Efecte
Efecte Adrenalină vs.
Adrenalină vs.
Noradrenalină
Noradrenalină
al
al Contracţia musculaturii
Contracţia musculaturii netede
netede de de la
la nivelul
nivelul ureterelor,
ureterelor, uretrei,
uretrei, AA mare
m a r e sau
s a u egal
e g a l NA
NA
muşchilor erectori ai foliculilor piloşi, uterului (la gravide), bron­
muşchilor erectori ai foliculilor piloşi, uterului (la gravide), bron-
hiolelor
hiolelor (efect
(efect bronhospastic);
bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei şişi gluconeogenezei,
Stimularea glicogenolizei gluconeogenezei, la la nivel
nivel hepatic şi în
hepatic şi în
ţesutul adipos;
țesutul adipos;
Stimularea secreției
Stimularea secreţiei sudoripare;
sudoripare;
Stimularea reabsorbţiei renale
Stimularea reabsorbţiei renale dede Na+;
Na+;
cx2
CXx2 Inhibarea eliberării de
Inhibarea eliberării de insulină
insulină la nivelul pancreasului;
la nivelul pancreasului; A mare
m a r e sau
s a u egal
e g a l NA
NA
Stimularea eliberării de glucagon
Stimularea eliberării de glucagon de de la
la nivelul
nivelul pancreasului;
pancreasului;
Contracţia sfincterelor
Contracţia sfincterelortractului
tractului gastro-intestinal;
gastro-intestinal;
|31
[31 Creşterea debitului
Creşterea debitului cardiac:
cardiac: creşterea
creşterea aiurii
aiurii ventriculare
ventriculare (efect ta­
(efect ta- A= N
A=N
hicardie); creşterea fracţiei de ejecţie;
hicardie); creşterea fracţiei de ejecţie;
Eliberarea
Eliberarea dede renină din celulele
renină din celulele juxtaglomerulare
juxtaglomerulare renale;
renale;
Lipoliza în ţesuturile adipoase;
Lipoliza în țesuturile adipoase;
f32
f32 Relaxarea
Relaxarea musculaturii
musculaturii netede
netede bronşice
bronşice -- minim efect bronhodila-
minim efect bronhodila- A » NA
A» NA
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel că că efectul
efectul glo-
glo­
bal al catecolaminelor şi simpatomimeticelor neselective
bal al catecolaminelor şi simpatomimeticelor neselective este este
bronhospastic;
bronhospastic;
Relaxarea
Relaxarea uterului
uterului la femei care
la femei care nu sunt gravide;
nu sunt gravide;
Vasodilataţie arteriolară la nivelul musculaturii scheletale;
Vasodilataţie arteriolară la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliză şi gluconeogeneză;
Glicogenoliză şi gluconeogeneză;
Contracţia sfincterelor
Contracţia sfincterelortractului
tractului gastro-intestinal;
gastro-intestinal;
Secreţie vâscoasă a glandelor salivare;
Secreţie vâscoasă a glandelor salivare;
Inhibarea eliberării de
Inhibarea eliberării de histamină din mastocite
histamină din mastocite -- efect
efect antialergic;
antialergic;
Secreţie de renină din celulele juxtaglomerulare
Secreţie de renină din celulele juxtaglomerulare renale; renale;
P3
P3 Lipoliză în țesutul
Lipoliză în ţesutul adipos;
adipos; A < NA
A< NA
Stimulare SNC.
Stimulare SNC.
generalizată
generalizată şi o bradicardie prin reflex com­ com- Instrumentarul folosit
folosit pentru
pensator vagal, care determină apariţia unei hi­ hi-
pertensiuni arteriale marcate, neînsoţită de anestezia loco-regională
tahicardie.
tahicardie. Pacienţii cu vasculopatii periferice şi
cei cu hipertensiune arterială pot prezenta un în vederea
în vederea efectuării anesteziei locale, se
răspuns local exagerat la administrarea
administrarea de va- va­ vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car­ car-
soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
fi de asemenea administrate cu precauţie la pa­ pa- şi un ac, fiind
fiind confecţionate din material plastic,
cienţii sub anestezie generală,
generală, deoarece pot in­ in- de unică folosinţă. Seringile pentru carpule pot
duce aritmii cardiace. fi confecţionate fie din plastic şi sunt de unică
Pacienţi cu astm bronşic:se
bronşic: se va
va evita ad­ad- folosinţă,
folosinţă, fie din metal
metal şişi se pot steriliza.
ministrarea de adjuvanţi catecolaminici la cei Seringile de plastic de unică folosinţă
folosinţă au
care au prezentat bronhospasm în în antecedente, o capacitate de 2-5 ml şi ac atraumatic cu dia­ dia-
din cauza conservanţilor de de tip
tip sulfit. metrul de 0, 6-06-0, s
, 8 mm cu lungime de 25-50 mm.
Pacienţi diabetici: catecolaminele au efect Aceste seringi au posibilitatea
posibilitatea de aspiraţie
aspirație prin
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se retragerea pistonului înaintea
retragerea sub-
înaintea injectării sub­
va
va evita pe cât posibil anestezia locală cu sub­ sub- stanţei anestezice.
stanţe cu vasoconstrictor.
Pacienţi alergici: deşi teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va administra-
va evita administra­
rea de anestezice cu vasocorectiv la aceşti pa­ pa-
cienţi, datorită riscului alergogen alergogen al
conservantului bisulfit.
conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina şi noradre­
noradre-
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat în primul tri-
în primul tri­
mestru de sarcină. De asemenea, având în ve-
mestru ve­
efectul de contracţie
dere efectul contracție a uterului gravid, nu
se administrează în ultimul trimestru de sarcină
declanşareaa travaliului).
(risc de declanşare

Alţi
Alţi vasoconstrictori Figura 1. 5. Seringa
Seringa de plastic de unică folosinţă.
folosinţă.

Felipresină este un vasoconstrictor local un

Seringile pentru carpule au obligatoriu un
non-catecolaminic, derivat de vasopresină. Nu aspirație, care penetrează dia­
dispozitiv de aspiraţie, dia-
are efecte directe de tip adrenergic asupra mio­ mio- fragma
fragma de cauciuc ce ţine loc de piston. Carpula
cardului, fapt pentru
pentru care riscurile folosirii
folosirii feli- se introduce fie prin deplasarea posterioară a
presinei la
presinei la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare pistonului, fie prin deschiderea în două jumătăţi
este semnificativ redus. Felipresină are însă a corpului seringii.
efect ocitocic, fiind contraindicată la gravide.
Este de obicei folosită în combinaţie cu prilo-
caină 3%.
caină

Levonordefrinul este un vasoconstrictor

local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi-
droxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind
deci aceleaşi riscuri ca şi catecolaminele. Are ca
ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, şi se regăseşte uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
bază de mepivacaină.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.

18 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Un tip special
Un tip special de
de seringi
seringi este
este reprezentat
reprezentat Carpulele sunt
Carpulele sunt cilindrii
cilindrii de de sticlă
sticlă care
care auau la
la
de cele pentru injectări sub presiune
de cele pentru injectări sub presiune (intraliga-(intraliga- un capăt un dop de cauciuc ce
un capăt un dop de cauciuc ce reprezintă pisto-reprezintă pisto­
mentare), care au o formă de „pix”,
mentare), care au o formă de „pix”, au un au un arc
arc pu-
pu­ nul şi la
nul şi celălalt capăt
la celălalt capăt un un capac,
capac, de de obicei
obicei de de alu-
alu­
ternic care
ternic care împinge
împinge uşor
uşor anestezicul
anestezicul în în spaţiul
spaţiul miniu,
miniu, carecare are
are înîn centru
centru oo deschidere
deschidere prin care
prin care
alveolo-dentar, dozându-l foarte bine.
alveolo-dentar, dozându-l foarte bine. în aceste în aceste se vede diafragma de cauciuc ce
se vede diafragma de cauciuc ce închide fiola şi închide fiola şi
seringi carpula este complet acoperită pentru aa
seringi carpula este complet acoperită pentru prin care va penetra acul. Toate
prin care va penetra acul. Toate carpulele au in-carpulele au in­
minimaliza riscul rănirii
minimaliza riscul rănirii în
în cazul
cazul spargerii
spargerii fiolei,
fiolei, scripţionat pe
scripţionat pe ele
ele felul
felul anestezicului
anestezicului şişi concen-
concen­
dată fiind presiunea mare cu care se
dată fiind presiunea mare cu care se injectează.injectează. traţia, precum
traţia, precum şişi vasoconstrictorul
vasoconstrictorul asociat asociat şişi
Dezavantajul
Dezavantajul este este dat
dat dede introducerea
introducerea foartefoarte concentraţia lui, volumul de
concentraţia lui, volumul de substanţă,şi substanţă, şi ter-
ter­
rapidă a anestezicului, ceea ce poate
rapidă a anestezicului, ceea ce poate determina determina menul de valabilitate.
menul de valabilitate.
un disconfort al
un disconfort al pacientului
pacientului la la injectare,
injectare, precum
precum Pe unele carpule
Pe unele carpule esteeste reprezentată
reprezentată oo scală scală
şi posibilitatea apariţiei mai frecvente
şi posibilitatea apariţiei mai frecventea a alveoli- care indică volumul lichidului la
care indică volumul lichidului la diverse nivele, diverse nivele,
tei, prin
tei, prin ischemia
ischemia produsă
produsă de de presiune.
presiune. de obicei
de obicei dindin 0,
0, 33 în
în 0,
0, 33 ml.
ml. Altele
Altele au au elementele
elementele
de identificare inscripţionate pe
de identificare inscripţionate pe o folie transpa-o folie transpa­
rentă autoadezivă ce înfăşoară
rentă autoadezivă ce înfăşoară carpula cu carpula cu sco-
sco­
pul de
pul de aa preveni
preveni spargerea
spargerea acesteia.
acesteia. Uneori
Uneori în în
carpulă apare o bulă
carpulă apare o bulă de aer. de aer.
Când bula
Când bula are
are un un diametru
diametru mic, aceasta
mic, aceasta
este considerată o bulă normală,
este considerată o bulă normală, de azot, care de azot, care
constituie mediul
constituie mediulîn în care
care se se încarcă
încarcă soluţia
soluţia anes-
anes­
tezică pentru a nu pătrunde oxigen
tezică pentru a nu pătrunde oxigen în ea, acesta în ea, acesta
putând inactiva vasoconstrictorul.
putând inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai
Bulele de dimensiuni mai mari
mari se se dato-
resc fie
resc fie unor defecte
defecte de de fabricaţie,
fabricaţie, fie fie depăşirii
depăşirii
termenului de garanţie, fie
termenului de garanţie, fie stocării necores- stocării necores­
punzătoare aa carpulelor (în
punzătoare (în frigider şişi au au
îngheţat). în toate aceste cazuri
îngheţat). în toate aceste cazuri carpulele nu se carpulele nu se
mai
mai pot utiliza.
potutiliza.
Pe lângă seringă,
Pe lângă seringă, ac ac şişi substanţă
substanţă aneste-
aneste­
zică avem nevoie de o trusă
zică avem nevoie de o trusă de consultaţie de consultaţie
(pensă şişi oglindă),
(pensă oglindă), comprese
comprese sterile sterile şişi un anti­
un anti-
septic pentru
septic mucoasă.
pentru mucoasă.

Figura 1.
Figura 1. 7.
7. Seringa
Seringa specială
specială cu
cu carpule
carpule Figura
Figura 1. 8. Carpulă
1. 8. Carpulă cu
cu substanţă
substanţă anestezică.
anestezică.
pentru anestezie intraligamentară.
pentru anestezie intraligamentară.
 efec-
Anestezia locală prin infiltraţie se efec­ Tehnici folosite în anestezia
tuează după o anumită tehnică, urmând cu
stricteţe o serie de cerinţe:
loco-regională
•* Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă.
•* Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pis­
tonul (scoateţi
tonul (scoateţi aerul).
pis-
Anestezia topică
Anestezia topică
•* Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stoma­ stoma- (anestezia de contact)
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care intenţionaţi să o faceţi. permea-
Anestezia topică se bazează pe permea­
•* Uscaţi locul puncţiei, folosiţi un antiseptic pen­ pen- bilitatea mucoasei pentru o serie de substanţe
tru mucoasă, şi eventual un anestezic de con­ con- determina in-
anestezice cu posibilitatea de a determina in­
tact pentru a diminua durerea puncţiei. sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
•e Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu se­ se- țesutului submucos
şi a ţesutului submucos (circa
(circa 2-3 milimetri sub
pacient iar
ringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă Concentrația anestezicului folosit
mucoasă). Concentraţia
țesuturile în ten­
mână fixaţi reperele şi puneţi ţesuturile ten- este mai mare decât pentru injectare. Se fo­ fo-
siune. loseşte un produs având ca ingredient activ xi-
•+ Seringa este bine să nu stea în câmpul câmpul vizual
vizual lina în concentraţie de 5-10%, sau mai rar
al pacientului. tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
•* Nu atingeţi cu acul decât locul puncţiei, fără a Anestezia de contact se utilizează pentru mici in­ in-
atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de tervenţii pe fibromucoasă gingivală (detartraj,
operaţie. coroane la
adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
•e Acul
Acul se
se introduce cu bizoul spre os. obturaţii de colet, înaintea puncţiei anestezice)
•* Acul
Acul se putând fi
se introduce ferm, lent, putând fi injectate sau pentru suprimarea reflexului de vomă în
câteva picături de anestezic pe măsură ce cazul folosirii materialelor de amprentă sau
avansați în
avansaţi în profunzime. aplicării filmului radiologie distal în cavitatea
* Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare
•Aspiraţi orală. De asemenea, sub anestezie de contact se
periferice). mai pot extrage dinţi temporari mobili, cu riza-
•* Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de liza accentuată, sau se pot inciza abcese super-
11 ml/minut. ficializate la mucoasă.
•* Retrageţi seringa încet până la la ieşirea ţesu-
ieşirea din ţesu­ Anestezia topică se poate utiliza şi în
turi. cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
•* Ţineţi pacientul sub observaţie. poartă numele de “imbibiţie” (D. Theodorescu)
pentru:
şi se foloseşte pentru 3:

•* anestezia nervului lingual

lingual în
în şanţul mandibulo-
lingual, în dreptul molarului de minte;
•e anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
Escat).
inferior (Procedeul Escat).
20 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ
Tehnica de utilizare a anesteziei topice
Tehnica de utilizare a anesteziei topice
presupune uscarea prealabilă a locului de apli­
presupune uscarea prealabilă a locului de apli-
care a anestezicului, depunerea acestuia, aştep­
care a anestezicului, depunerea acestuia, aştep-
tarea instalării anesteziei (2-3 minute până la
tarea instalării anesteziei (2-3 minute până la
10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelor
10-15 minute) şi apoi efectuarea manoperelor
necesare.
necesare.
Figura 1. 9. Anestezie topică folosind spray
Figura 1. 9. Anestezie topică folosind spray
pe bază de lidocaină.
pe bază de lidocaină.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute
Durata anesteziei este de la 10-15 minute
şi poate dura uneori până la 45-60 minute. Apli­
şi poate dura uneori până la 45-60 minute. Apli-
carea se poate face sub formă de pastă (prin ba-
carea se poate face sub formă de pastă (prin ba-
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate că în
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate că în
ultimul timp produsele sub formă de aerosoli
ultimul timp produsele sub formă de aerosoli
sunt foarte folosite, se pare că cele sub formă de
sunt foarte folosite, se pare că cele sub formă de
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia
exact cantitatea de anestezic folosit.
exact cantitatea de anestezic folosit.
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite în
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite în
prezent atât în medicina dentară cât şi în chirur­
prezent atât în medicina dentară cât şi în chirur-
gia oro-maxilo-facială deoarece interesează doar
gia oro-maxilo-facială deoarece interesează doar
părţile moi, fiind mai frecvent folosite în sfera
părţile moi, fiind mai frecvent folosite în sfera
ORL.
ORL.
Anestezia locală
Anestezia locală prin
prin
infiltratie
infiltraţie 9
Reprezintă modalitatea cea mai folosită
Reprezintă modalitatea cea mai folosită
de anestezie în medicina dentară cât şi în chi­
de anestezie în medicina dentară cât şi în chi-
rurgia oro-maxilo-facială. Presupune introduce­
rurgia oro-maxilo-facială. Presupune introduce-
rea anestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringii
rea anestezicului în ţesuturi cu ajutorul seringii
şi dispunerea lui în apropierea terminaţiilor ner­
şi dispunerea lui în apropierea terminaţiilor ner-
voase sau lângă un trunchi nervos (anestezie
voase sau lângă un trunchi nervos (anestezie
tronculară).
tronculară).
Anestezia locală prin infiltraţie se poate
Anestezia locală prin infiltraţie se poate
efectua pentru mucoasa cavităţii orale, puncţia
efectua pentru mucoasa cavităţii orale, puncţia
anestezică fiind efectuată submucos. Pentru te­
anestezică fiind efectuată submucos. Pentru te-
gumentele cervico-faciale puncţia anestezică se
gumentele cervico-faciale puncţia anestezică se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizându-se astfel o anestezie superficială sau
lizându-se astfel o anestezie superficială sau
profundă.
profundă.
La nivelul cavităţii orale, în medicina den­
La nivelul cavităţii orale, în medicina den-
tară şi chirurgia oro-maxilo-facială sunt consi­
tară şi chirurgia oro-maxilo-facială sunt consi-
derate tot anestezii prin infiltraţie (specifice
derate tot anestezii prin infiltraţie (specifice
acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cală supraperiostală, anestezia intraligamen-
cală supraperiostală, anestezia intraligamen-
tară, anestezia intraosoasă şi anestezia
tară, anestezia intraosoasă şi anestezia
tronculară periferică.
tronculară periferică.
Anestezia submucoasă a fost descrisă de
Anestezia submucoasă a fost descrisă de
Dan Theodorescu4 şi se aplică în cazul abce­
Dan Theodorescu: şi se aplică în cazul abce-
selor superficializate, situate strict submucos.
selor superficializate, situate strict submucos.
Acul pătrunde strict submucos, deasupra proce­
Acul pătrunde strict submucos, deasupra proce-
sului septic şi anestezicul se infiltrează de-a lun­
sului septic şi anestezicul se infiltrează de-a lun-
gul viitoarei linii de incizie; pe măsură ce acul
gul viitoarei linii de incizie; pe măsură ce acul
înaintează şi anestezicul pătrunde se observă is-
înaintează şi anestezicul pătrunde se observă is-
chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec­
chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec-
tuează rapid, cât timp mucoasa rămâne cu
tuează rapid, cât timp mucoasa rămâne cu
aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
este mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziat
este mică. Pe de altă parte, nefiind anesteziat
periostul, senzaţia dureroasă apare în momentul
periostul, senzaţia dureroasă apare în momentul
exercitării unei presiuni asupra acestuia.
exercitării unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermică este similară ca
Anestezia intradermică este similară ca
tehnică anesteziei submucoase dar se adre­
tehnică anesteziei submucoase dar se adre-
sează tegumentelor, în timp ce anestezia sub­
sează tegumentelor, în timp ce anestezia sub-
cutanată poate fi efectuată Re prin infiltraţie „în
cutanată poate fi efectuată Re prin infiltraţie „în
straturi”, fie prin tehnica tehnica „în baraj”. Cele
straturi”, fie prin tehnica tehnica „în baraj”. Cele
două procedee sunt utilizate în intervenţiile la
două procedee sunt utilizate în intervenţiile la
nivel tegumentar pentru excizia unor formaţiuni
nivel tegumentar pentru excizia unor formaţiuni
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de­
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de-
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam­
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam-
bouri locale de mici dimensiuni.
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanată „în straturi” se
Anestezia subcutanată „în straturi” se
realizează pătrunzând cu acul în profunzime la
realizează pătrunzând cu acul în profunzime la
nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria
nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria
viitoarei plăgi operatorii.
viitoarei plăgi operatorii.
Anestezia subcutanată „în baraj” se rea­
Anestezia subcutanată „în baraj” se rea-
lizează prin infiltraţia anestezicului la distanţă
lizează prin infiltraţia anestezicului la distanţă
de leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa­
de leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa-
trulater ce circumscrie viitoarea plagă. Acul
pătrunde subcutanat în două puncte diametral
opuse, care constituie douădouă din vâr-
din cele patru vâr­
furi ale patrulaterului. Printr-o singură puncţie,
rotând acul la 45°,
acul la 45*, se realizează două laturi ale
patrulaterului. Mişcarea este identică şi pentru
punctul diametral opus.
paraapicală supraperiostală
Anestezia paraapicală
(PAS, anestezia plexală) este anestezia cel mai
Presupune injecta-
frecvent utilizată la maxilar. Presupune injecta­
rea anestezicului supraperiostal şi difuzarea lui
prin canalele haversiene în grosimea osului
unde anesteziază ramurile dentare înainte ca ele
să pătrundă în apexul dintelui. Acest tip de anes­ anes-
doar în
tezie se poate utiliza doar în regiunile cu corti-
corti­
cală osoasă subţire pentru ca anestezicul să
poată difuza.
Tehnica se poate aplica la maxilar pe
toată întinderea sa, cu rezerve în ceea ce
priveşte molarul de şase ani unde structura
osoasă a crestei zigomatico-alveolareîmpiedică
Figura 1. 10. Anestezie paraapicală supraperiostală (PAS): a - maxilar; b, c - mandibulă
difuzarea optimă a soluţiei anestezice.
La mandibulă, numai zona frontală are o
structură osoasă ce permite difuzarea trans-
osoasă a anestezicului prin această tehnică.
Anestezia plexală este mai eficientă la
copii şi la tineri având în vedere prezenţa unei
corticale osoase mai puţin densedense şişi o spongie cu
canale haversiene mai mai largi.
largi.
Acest procedeu asigură anestezia a 1-2
periostului şi
dinţi, a mucoasei vestibulare, periostului osu-
şi osu­
aneste-
lui în zona în care s-a infiltrat substanţa aneste­
zică.
în medicina dentară şi chirurgia oro-ma­
oro-ma-
xilo-facială această tehnică este frecvent folosită
frecvent folosită
pentru (Fig. 1.1.10):
10):
•* extracţii dentare.
•* rezecţii apicale
•* inserarea implanturilor dentare
•* intervenţii chirurgicale parodontale
•* extirparea tumorilor gingivale şi a chisturilor
de mici dimensiuni.
22 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Anestezia plexală
Anestezia plexală este contraindicată
contraindicată prin­prin- Avantajele enumerate sunt însă însă contraba­
contraba-
cipial în afecţiuni
cipial în afecţiuni de tip supurativ situate lala nive­
nive- lansate de dezavantaje
dezavantaje la fella fel de notabile:
notabile:
lul
lul locului
locului de puncţie, existând riscul
puncţie, existând riscul de de •* necesită seringi speciale
necesită seringi speciale
diseminare, ca
diseminare, şi în
ca şi în cazul
cazul unor ulceraţii
ulceraţii sau tumori.
sau tumori. •e aparefrecvent
apare frecvent alveolita
alveolita postextracţională
postextracţională prin prin
Puncţia
Puncţia anestezică
anestezică se efectuează
efectuează în în vesti-
vesti­ ischemia
ischemia dată dată de presiunea substanţei anes-
presiunea substanţei anes­
bulul
bulul bucal, în mucoasa mobilă, deasupra ape­
bucal, în mucoasa mobilă, deasupra ape- tezice înîn spaţiul
spaţiul alveolo-dentar,
alveolo-dentar, cât şi prin prin pre­pre-
xului dintelui,
Xului dintelui, acul
acul având
având bizoul
bizoul orientat spre zenţa
zenţa vasoconstrictorilor din anestezic.
din anestezic.
planul
planul osos.
osos. Direcţia oblică aa acului
Direcţia oblică acului permite
permitein- in­ •* durerea
durerea locală
locală postanestezică
postanestezică este este mai frec­
mai frec-
jectarea supraapicală supraperiostală
jectarea supraapicală supraperiostală a soluţiei a soluţiei ventă
ventă decât în cazul altor
în cazul altor procedee anestezice.
anestezice.
anestezice.
anestezice. Retragerea
Retragerea acului se va va face lăsând
lăsând Indicaţiile acestui
acestui tip de anestezie se
atât mezial
mezial cât şi şi distal
distal o cantitate mică mică de de referă
referă în în mod specialla
mod special la pacienţii cu cu risc hemo­
hemo-
soluţie anestezică,
anestezică, procedeu care permite extin-
procedeu care extin­ ragie
ragie (hemofilici, pacienţi sub tratament cu
(hemofilici, pacienţi sub tratament anti-
cu anti-
derea teritoriului anesteziat.
derea teritoriului anesteziat. coagulante, pacienţipacienţi cu tulburări hepatice, etc. ),
cu tulburări hepatice, etc. ),
Anestezia plexală aa incisivilor centrali su-
Anestezia plexală su­ la
la care anestezia
anestezia intraligamentară
intraligamentară evită evită riscul
riscul
periori
periori necesită ca puncţia
necesită ca anestezică să
puncţia anestezică să se
se efec­
efec- unor puncţii
puncţii profunde
profunde care care pot determina
determina leziunileziuni
trecând cu
tueze trecând acul din
cu acul din partea
partea opusă
opusă prinprin vasculare sau nervoase. Nu este indicată
vasculare sau nervoase. Nu este indicată în cazul în cazul
frenul buzei
frenul buzei superioare (anestezie transfrenu- dinţilor temporari
temporarişi şi atunci când există infecţii
atunci când există infecţii şi şi
lară),
lară), deoarece permite abordul
abordul supraapical
supraapical di- di­ inflamaţii la
inflamații la locul locul de puncţie.
puncţie.
rect şi
şi blocarea
blocarea fibrelor nervoase contralaterale Pentru
Pentru realizarea anesteziei se utilizează
realizarea anesteziei utilizează
(Fig. 1.11).
(Fig. 1. 11). o
o seringă specială cu arc care la o apăsare pe
seringă specială cu arc care la o apăsare pe de­
de-
Cantitatea
Cantitatea de anestezic folosităfolosită înîn mod
mod clanşator eliberează
clanşator eliberează o cantitate prestabilită
prestabilită de
frecvent pentru anestezia plexală
pentru anestezia plexală este de 1,
1, 5- 0, 2 0 ml
0 , 20 ml anestezic.
anestezic.
1,
1,77 ml.
ml. Se antiseptizează
antiseptizează papilele interdentare
ale dintelui interesat
ale dintelui interesat şi şi se
se utilizează
utilizează un aneste­
un aneste-
zic de contact.
contact.
Acul se introduce prin
Acul prin papila
papila dentară
dentară cu cu
bizoul
bizoul orientat spre spre dinte şi şi se pătrunde în în
spaţiul alveolo-dentar unde
spaţiul alveolo-dentar unde se lasă o, 20 ml se lasă 0 , 2 0 ml
soluţie anestezică.
anestezică. La dinţii pluriradiculari (ma-
La dinţii
xilari, mandibulari), anestezia intraligamentară
xilari, mandibulari), anestezia intraligamentară
presupune şi şi puncţii vestibulare şi
puncţii vestibulare şi palati-
nale/linguale (Fig. (Fig. 1.
1. 12).
12).

Figura
Figura 1.
1. 11.
11. Anestezie paraapicală
paraapicală supraperios­
supraperios-
tală transfrenulară.
tală transfrenulară.

Anestezia intraligamentară
Anestezia intraligamentară este o anes- anes­
tezie realizată
tezie realizată înîn prezent cu ajutorul seringilor
cu ajutorul
speciale,
speciale, care uşurează tehnica. Acest procedeu
uşurează tehnica. procedeu
anestezic prezintă
prezintă o serie de avantaje certe,
certe,
printre care:
care:
•* posibilitatea
posibilitatea localizării anesteziei la
localizării anesteziei la un
un singur
dinte.
dinte. Figura
Figura 1.
1. 12.
12. Anestezie intraligamentară.
intraligamentară.
•* durată
durată scurtă
scurtă de
de instalare a anesteziei (25-40
a anesteziei
secunde).
secunde).
•* folosirea
folosirea unei cantităţi reduse de
unei cantităţi de substanţă
substanţă
anestezică (0,
anestezică (0, 15-0,
15-0, 20 ml).
ml).
•* posibilitatea
posibilitatea de a a anestezia
anestezia simultan
simultan mai
mai mulţi
mulţi
dinţi fără a supradoza anestezicul.
dinţi fără a supradoza anestezicul.
•* lipsa
lipsa anesteziei la la nivelul
nivelul părţilor moi
moi (terito­
(terito-
riul anesteziat se reduce la fibromucoasă
riul anesteziat se reduce la fibromucoasă gin- gin-
givală, osul
givală, osul alveolar şi pachetul
şi pachetul vasculo-nervos
dentar).
dentar).
 Anestezia intraosoasă este o anestezie
mandibulăs,
rar folosită, de obicei la mandibulă 3, prin care
se urmăreşte infiltraţia soluţiei anestezice în
spongioasa osoasă prin traversarea corticalei
(Fig. 1.
(Fig. 1. 13).
13).
1. 13. Anestezie intraosoasă - reprezen­
Figura 1. reprezen-
tare schematică.
sunt si-
Indicaţiile şi teritoriul anesteziat sunt si­
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. în
fapt cele două tehnici (intraligamentară şi in­ in-
traosoasă) sunt versatile, indicaţia uneia sau al­ al-
teia fiind dată de posibilităţile tehnice de
infiltraţie. Dacă în anestezia intraligamentară se
foloseşte o seringă specială cu arc, anestezia in­ in-
traosoasă presupune un un perforator
perforator cu mandren
care străbate corticală şi permite substanţei
anestezice să ajungă intraosos la nivelul spon­spon-
Perioada de instalare este scurtă (apro­
gioasei. Perioada (apro-
ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei
variază de la 15 la 45 de minute.
periferic
Anestezia tronculară periferică
Anestezia tronculară periferică este o
anestezie loco-regională prin infiltraţie în care
soluţia anestezică acţionează pe traiectul unui
determi-
nerv întrerupând conductibilitatea şi determi­
nând anestezie în zona
zona în distri-
în care acesta se distri­
buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se adresează fi-
letelor nervoase terminale, anestezia tronculară
periferică vizează trunchiul nervos şi ramurile
sale (Fig. 1. 14).
Figura 1. 14. Reprezentarea schematică
a nervului trigemen
Deoarece are o durată de acţiune mai mare
şi nu deformează regiunea anesteziată, anestezia
tronculară periferică permite efectuarea unor ma­ ma-
mai întinseşi
nopere terapeutice pe teritorii mai întinse şi într-
un interval de timp mai larg. Orice tehnică de
anestezie tronculară periferică trebuie descrisă prin
câteva elemente legate de repere, locul de puncţie,
can-
direcţia acului, profunzimea introducerii lui şi can­
titatea de anestezic administrată. Reperele care
ghidează locul de puncţie pot fi principale sau
esenţiale fiind reprezentate de elementele osoase
rămân stabile
de la nivelul craniului şi care rămân stabile pe tot
parcursul vieţii.
parcursul consti-
vieţii. Reperele secundare sunt consti­
tuite de dinţi şi părţi moi. Ori de câte ori anesteziile
tronculare se efectuează de-a lungul ramurilor ner­ ner-
vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poartă
denumirea de anestezii tronculare periferice. Anes­Anes-
tezia acestor nervi la ieşirea din baza craniului
(gaura rotundă pentru nervul maxilar şi gaura ovală
pentru nervul mandibular) constituie anestezia
tronculară bazală. Anesteziile tronculare bazale
larg utilizate în chirurgia oro-maxilo-facială înainte
de dezvoltarea şi perfecţionarea anesteziei gene­gene-
rale, sunt astăzi tehnici ce aparţin istoriei.
24 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Anestezia tronculară periferică Pacientul

Pacientul este aşezat în în fotoliul
fotoliul dentar
dentar cucu
la maxilar capul în uşoară extensie,
capul în uşoară extensie, gura gura întredeschisă şi
mandibula
mandibula uşor deviată
deviată de partea
partea unde se va va
Anestezia nervilor alveolari
Anestezia face puncţia
puncţia anestezică,
anestezică, astfel
astfel încât coronoida
coronoida
supero-posteriori să nu
să nu blocheze accesul
accesul înîn zona
zona molară.
molară.
Părţile moi
moi labio-geniene se îndepărtează
îndepărtează
La
La nivelul
nivelul arcadei superioare,
superioare, regiunea
regiunea cu indexul
cu indexul mâinii
mâinii stângi când
când se practică anes­
practică anes-
molarilor este frecvent anesteziatăanesteziată printr-o teh- teh­ tezia „la
tezia „la tuberozitate”
tuberozitate” din
din dreapta
dreapta şişi cu
cu policele
nică definită
definită curent în în medicina
medicina dentară
dentară drept pe partea
partea stângă, pulpa
pulpa degetului fixând repe­
degetului fixând repe-
anestezia „la
anestezia „la tuberozitate”,
tuberozitate”, procedeu
procedeu ce vizează
vizează rul
rul osos (creasta
(creasta zigomato-alveolară) (Fig.
zigomato-alveolară) (Fig. 1.
1. 15).
15).
nervii alveolari supero-posteriori.
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii
Teritoriul molarii su­
su-
periori cu cu osul
osul alveolar, fibromucoasă vestibu-
alveolar, fibromucoasă vestibu­
lară,
lară, peretele posterior al al sinusului maxilar şi
mucoasa
mucoasa sinusală adiacentă. Inconstant nu se
sinusală adiacentă.
anesteziază rădăcina mezio-vestibulară
anesteziază mezio-vestibulară aa mola­ mola-
rului de
de şase ani, ani, uneori însă însă anestezia
anestezia poate cu­ cu-
prinde parţial sau total şi zona premolarilor.
parţial sau total şi zona premolarilor.
Anestezia „la
Anestezia „la tuberozitate” este indicatăindicată
pentru
pentru proceduri terapeutice stomatologice stomatologice sau sau
chirurgicale la
chirurgicale la nivelul
nivelul regiunii
regiunii molarilor supe­ supe-
riori,
riori, atunci
atunci cândcând anestezia
anestezia plexală
plexală este inefi­
inefi-
cientă.
cientă.
Contraindicaţiile acestei tehnici se referă
acestei tehnici referă
la
la prezenţa
prezenţa unor procese inflamatorii sau
unor procese sau tumo-
rale localizate în treimea treimea distală
distală a vestibulului
vestibulului
superior sau sau retrotuberozitar.
retrotuberozitar. Datorită condiţiilor
anatomice locale (plexul (plexul venos pterigoidian),
pterigoidian),
anestezia „la „la tuberozitate”
tuberozitate” este contraindicată
contraindicată
la
la pacienţii
pacienţii cu cu risc hemoragie (hemofilici,
(hemofilici, pa­pa-
cienţi
cienţi sub tratament cu anticoagulante, etc.
tratament cu anticoagulante, etc. ))
Anestezia nervilor alveolari superio-pos-
Anestezia
teriori se poate efectua
teriori efectua pe două două căi:
căi: orală
orală şişi cuta­
cuta-
nată (externă). Anestezia
nată (externă). Anestezia „la „la tuberozitate” pe
cale cutanată
cutanată se efectuează extrem
extrem de rar atât în
în
medicina
medicina dentară
dentară cât şi şi în
în chirurgia
chirurgia oro-maxilo-
facială actuală.
facială actuală.
Puncţia
Puncţia anestezică
anestezică se face în în obraz înain-
tea muşchiului
tea muşchiului maseter, sub marginea
marginea inferioară
inferioară
aa osului
osului zigomatic
zigomaticşi şi distal
distal de creasta
creasta zigomato-
alveolară fără
alveolară fără a perfora
perfora mucoasa jugală.
mucoasajugală.
Poate fi indicată
Poate fi indicată atunci când afecţiunile
când afecțiunile
asociate statusului general general contraindică
contraindică aneste­
aneste-
zia generală,riscul
zia generală, riscul fiind
fiind mult maimai mare decât be­ be-
neficiul.
neficiul. în în contextul
contextul sus menţionat,
menţionat, procedeul
procedeul
cutanat este indicat când când există obstacole la la ni­
ni-
velul
velul locului de puncţie pe cale orală (abcese,
orală (abcese, tu- tu­
mori, trismus).
trismus).
în practica
în curentă, calea
practica curentă, calea orală
orală este cel cel
mai frecvent folosită.
folosită. Reperele pentru anestezia
pentru anestezia
„la tuberozitate” sunt:
„la sunt:
•* creasta zigomato-alveolară.
creasta zigomato-alveolară. Figura
Figura 1.
1. 15. Anestezia „la
15. Anestezia „la tuberozitate”:
tuberozitate”:
• rădăcina
rădăcina mezială
mezială a molarului
molarului de 1122 ani. a,
a, b - reprezentare schematică;
schematică;
•* mucoasa
mucoasa mobilă.mobilă. c - imagine clinică
clinică
 Puncţia se face în mucoasa mobilă de­ de-
asupra rădăcinii meziale a molarului de 12 ani,
distal de creasta zigomato-alveolară.
Direcţia acului este oblică în sus, înapoi
înapoi şi
şi
înăuntru, făcând un unghi de 45°cu 45*cu planul de
ocluzie al molarilor superiori. AculAcul se
se introduce
cu o singură mişcare continuă rezultată din com­ com-
celor trei
binarea celor trei şu nu din trei mişcări diferite.
După ce se ia contact cu osul, se pătrunde
de-a lungul tuberozităţii menţinându-se contac­ contac-
tul osos până ta o profunzime de 2-2, 5 cm.
Pe măsură ce acul avansează se va aspira pentru
a controla dacă acesta nu este într-un vas al ple­ ple-
xului pterigoidian. Injectarea soluţiei anestezice
se va face progresiv, continuu, având în vedere
că filetele nervilor alveolari supero-posteriori
pătrund în os la nivele diferite. Cantitatea de
anestezic administrată este de 1, 7-2 ml.
Ori de câte ori nu se menţine contactul
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian
este situat foarte jos, există riscul producerii he-
matomului la tuberozitate. Acesta se formează
în urma hemoragiei apărute prin înţeparea cu
acul a
acul a plexului venos pterigoidian şi are un ca­ ca-
racter rapid extensiv, neexistând o limitare
osoasă strictă a spaţiului pterigo-maxilar.
Tratamentul de urgenţă constă în măsuri
de limitare a hematomului prin comprimarea ob­ ob-
zizomatic cu podul palmei, aso­
razului sub osul zigomatic aso-
compresiune orală
ciată cu o compresiune orală printr-un tampon
plasat în fundul
fundul dede sac vestibular superior. Este
indicat şi un tratament medicamentos antibiotic
antiinflamator pentru
şi antiinflamator pentru a preveni suprainfecta-
rea hematomului.
Anestezia nervului nazopalatin
Gingivo-mucoasa palatinală este inervată
în zona anterioară de nervul nazopalatin al lui
Scarpa care iese în boltă prin orificiul canalului
nazopalatin, profund de papila interincisivă, la
1 cm posterior de limbusul interalveolar inte-
rincisiv central. Anestezia sa determină insen-
sibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
liniei mediene până la caninul de partea res­ res-
pectivă inclusiv. Caninul superior se găseste,
din punct de vedere al inervării mucoasei pala­ pala-
tinale, la intersecţia zonei de acţiune a doi
nervi: nazopalatin Scarpa şi palatin mare (an­ (an-
nece-
terior), astfel încât pentru extracţie va fi nece­
sară anestezierea ambilor nervi.
La nivelul cavităţii orale, papila incisivă
acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,
imediat înapoia incisivilor centrali. Cele două ca­ ca-
nale incisve care se unesc la nivelul găurii inci­inci-
despărțite printr-o lamă osoasă
sive sunt apoi despărţite
subţire şi iau o direcţie oblică în sus, înapoi şi
în afară deschizându-se pe planşeul foselor na­
planşeul foselor na-
zale, de o parte şi de alta a septului nazal, im­ im-
aginea pe secţiune frontală fiind „V” sau „Y”.
Teritoriul anesteziat se referă la treimea
anterioară a fibromucoasei palatine, demarcaţia
posterioarăfiind
posterioară fiind o linie transversală de la canin
ia canin.
Anestezia la gaura incisivă se indică în
asociere cu anestezia plexală sau tronculară pe­ pe-
riferică a nervilor infraorbitali pentru intervenţii
în regiunea grupului dinţilor frontali superiori.
în medicina dentară procedeul cel mai frec­ frec-
vent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gau­ (gau-
ra palatină anterioară) se practică pe cale orală.
facela
Puncţia anestezică se face la nivelul papi-
gauraincisivă,
lei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta
1. 16):
fiind situată (Fig. 1. 16):
Figura 1.16. Anestezia la gaura incisivă.
a - reprezentare schematică;
b - imagine clinică
26 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

*•pe
pe linia
linia mediană,
mediană, palatinal,
palatinal,întreîntre incisivii
incisivii cen-
cen­ Metode alternative
Metode alternativede
de anestezie
anestezie an.
a n.
trali superiori.
trali superiori. nazopalatin
nazopalatin
e•lala0,
0, 55 cm
cmînapoia
înapoia şişi deasupra
deasupra coletului
coletului incisi-
incisi­
vilor centrali superiori.
vilor centrali superiori. Din dorinţa
Din dorinţa de de aaînlocui
înlocui puncţia
puncţia palatină,
palatină,
Acest procedeu
Acest procedeu anestezic
anestezic este este destul
destul de de s-a descris procedeul de anestezie prin
s-a descris procedeul de anestezie prin imbibiţie imbibiţie
dureros datorită inervaţiei bogate
dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul pa- de la nivelul pa- a nervului nazopalatin pe podeaua fosei
a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale nazale
pilei, aderenţei
pilei, aderenţeifibromucoasei
fibromucoasei palatine palatineşişiaa lipsei
lipsei (procedeul Escat),
(procedeul Escat), înapoia
înapoia pragului
pragului narinar
narinar cu-
cu­
ţesutului conjunctiv de la acest
țesutului conjunctiv de la acest nivel. în scopul nivel. în scopul tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer
tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer(Fig. (Fig.
combaterii durerii
combaterii durerii provocate
provocate de de puncţia
puncţiaaneste-
aneste­ 1. 17)
1. 17) de
de anestezie
anestezie prinprin puncţie
puncţie lala nivelul
nivelul mu-
mu­
zică este necesară anestezia de
zică este necesară anestezia de contact, puncţia contact, puncţia coasei nazale de la acelaşi nivel. Aceste
coasei nazale de la acelaşi nivel. Aceste tehnici tehnici
pe marginea
pe marginea papilei
papileişişi injectarea
injectareacât cât mai
mai lentă.
lentă. sunttotuşi
sunt totuşi rar
rarfolosite
folositeînîn practica
practica uzuală
uzualăstoma-
stoma­
Acul va fi introdus din lateral
Acul va fi introdus din lateral pe marginea pe marginea tologică sau în chirurgia oro-maxilo-facială,
tologică sau în chirurgia oro-maxilo-facială, fiind fiind
papilei incisve,
papilei incisve, lala 0,0, 55 cm cm înapoia
înapoia şişi deasupra
deasupra mai mult folosite în sfera
mai mult folosite în sfera ORL ORL
marginii gingivale a incisivilor centrali
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. superiori.
SeSe dădă acului
acului oo direcţie
direcţieînîn sus, sus,înapoi
înapoi şişiînîn afară,
afară,
intrând în canalul incisiv pe o
intrând în canalul incisiv pe o distanţă de apro-distanţă de apro­
ximativO,0,55cm.
ximativ cm.Se Se merge
merge paralel
paralel cu cuaxul
axul incisi-
incisi­
vului central şi se introduce 0, 20-0,
vului central şi se introduce 0, 20-0, 50 ml soluţie 50 ml soluţie
anestezică.
anestezică.
Tehnica de
Tehnica de anestezie
anestezie aa nervului
nervului nazopa-
nazopa-
latin a fost modificată de unii autori pentru aa oo
latin a fost modificată de unii autori pentru
face mai
face mai puţin
puţin dureroasă
dureroasă prin prin evitarea
evitareaînţepării
înţepării
în jurul papilei incisive.
în jurul papilei incisive. Malamed 1 descrieMalamed 1 descrie

puncţia anestezică
puncţia anestezică lala nivelul
nivelul frenului
frenului labial
labial su- su­
perior când introduce 0, 2-0,
perior când introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic, 3 ml anestezic,
aşteaptă câteva
aşteaptă câteva minute
minute apoi apoifaceface oo puncţie
puncţieînîn pa- pa-
pila interdentară dintre incisivii
pila interdentară dintre incisivii centrali maxilari centrali maxilari
pepe creasta
creasta vestibulară
vestibulară lala baza baza frenului
frenului labial
labialşişi Figura 1.1. 17.
Figura 17.Anestezia
Anestezia n.n. nazopalatin
nazopalatin prin
prin
pătrunde perpendicular printre
pătrunde perpendicular printre incisivi spre pa- incisivi spre pa- procedeul Hoffer.
procedeul Hoffer.
pila interincisivă din boltă, injectând
pila interincisivă din boltă, injectând lent anes- lent anes­
tezic (0,
tezic (0, 3-0,
3-0, 44 ml).
ml). DupăDupă câteva
câteva minute,
minute, dacă dacă
sensibilitatea zonei
sensibilitatea zonei persistă,
persistă, se se poate
poate face face oo
puncţie palatinală fără durere.
Anestezia nervului
Anestezia nervului palatin
palatin anterior
anterior
puncţie palatinală fără durere.
(nervul palatin
(nervul palatin mare)
mare)
Fibromucoasă palatinală
Fibromucoasă palatinală dindin regiunea
regiunea
posterioară (distal de canin) este
posterioară (distal de canin) este inervată de inervată de
nervul palatin mare, ram din nervul
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care maxilar care
ieseînîn boltă
iese boltă prin
pringaura
gaura palatină
palatină mare(gaura
mare (gaura pa- pa­
latină posterioară).
latină posterioară).
Anestezia nervului
Anestezia nervului palatin
palatin mare
mare (anestezia
(anestezia
la „gaura palatină") are ca indicaţie anestezia
la „gaura palatină") are ca indicație anestezia fi- fi­
bromucoasei palatine în cele 2/3 posterioare, lala
bromucoasei palatine în cele 2/3 posterioare,
nivelul premolarilor
nivelul premolarilor şişi molarilor.
molarilor. SeSe asociază
asociază dede
obicei în completarea unei anestezii plexale sau aa
obicei în completarea unei anestezii plexale sau
unei anestezii
unei anesteziitronculare
tronculare periferice
periferice lala nervii
nervii alveo-
alveo­
lari supero-posteriori atunci când se
lari supero-posteriori atunci când se fac manoperefac manopere
terapeuticeînîn regiunea
terapeutice regiunea posterioară
posterioarăaa maxilarului.
maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatină
Pentru anestezia la gaura palatină se se fo-
fo­
losesc următoarele
losesc următoarele repere: repere:
*•ultimul
ultimul molar
molar lala 11 cm
cm deasupracoletului.
deasupra coletului.
*•lala0,
0, 55 cm
cmînaintea
înaintea marginii
marginii posterioare
posterioare aa pala-
pala­
tului dur, în unghiul diedru format
tului dur, în unghiul diedru format de creasta de creasta
alveolară cu
alveolară cu lama
lamaorizontală
orizontală aa osului
osului palatin.
palatin.
* la 1 cm înaintea cârligului aripii interne aa apo-
• la 1 cm înaintea cârligului aripii interne apo-
Figura 1.18. Anestezia la gaura palatină.
a - reprezentare schematică;
b - imagine clinică
fizei pterigoide.
Puncţia anestezică se face în şanţul pala­
pala-
tin în dreptul molarului doi, unde adeseori mu­ mu-
coasa se înfundă „în pâlnie”. Direcţia acului va
fi în sus, înapoi şi uşor înafară, seringa ajungând
în dreptul comisurii de partea opusă. Nu se
urmăreşte pătrunderea în canal, 0. 5 ml de sub­ sub-
stanţă anestezică fiind suficientă pentru a obţine
anestezia în acest teritoriu (Fig. 1.1. 18).
Literatura de specialitate citează câteva
produce prin
accidente minore ce se pot produce prin această
tehnică de anestezie:
•e hemoragie
hemoragie prin
prin înţeparea vaselor palatine, he-
mostaza realizându-se prin compresie digitală
timp de câteva minute.
•* injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­
anes-
exis-
tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis­
tând riscul de necroză limitată a fibromucoasei
palatine.
•* infiltrarea vălului moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu
acul către posterior.
Figura 1.19. Anestezia prin infiltraţie a fibromu-
coasei palatine. a - reprezentare schematică;
b - imagine clinică
Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei
palatine
Se practică pentru fibromucoasă palatină
atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca
întindere ((1-2
1 - 2 dinţi).
Puncţia anestezică se efectuează la 11 cm
de marginea gingivală, aculacul fiind perpen-
fiind ţinut perpen­
dicular pe os. Având în vedere aderenţa fibro­ fibro-
mucoasei palatine
palatine faţă de planul osos,
injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anes­anes-
tezic provoacă distensia fibromucoasei cu de-
colare periostală, factori de risc în apariţia
necrozei de mucoasă la acest nivel (Fig. 1. 1. 19).
19).
Cantitatea de substanţă anestezică reco­ reco-
mandată în acest tip de anestezie este de 0, 30-
0, 50 ml.
28 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Anestezia nervilor
Anestezia nervilor alveolari
alveolari supero-
supero- pătrunzându-seînîngaurainfraorbitală.
pătrunzându-se gaura infraorbitală.Pe Petottotpar-
par­
anteriori (nervului
anteriori (nervului infraorbital)
infraorbital) cursul efectuării
cursul efectuării acestei
acestei tehnici
tehnici indexul
indexul mâiniimâinii
stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se
stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel astfel
Nervul infraorbital
Nervul infraorbital reprezintă
reprezintă porţiunea
porţiunea
momentul pătrunderii acului în canal.
momentul pătrunderii acului în canal. Pentru anes- Pentru anes­
nervului maxilar care străbate
nervului maxilar care străbate canalul infraorbi- canalul infraorbi­
tezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea înîn
tezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea
tal şi se exteriorizează la nivelul
tal şi se exteriorizează la nivelul găurii infraorbi- găurii infraorbi­
canalpe
canal peoodistanţă
distanţăde de6-10
6 - 1 0 mm întrucât nervii al­
mm întrucât nervii al-
tar dând
tar dând ramuri
ramuri palpebrale
palpebrale inferioare,
inferioare, ramuri ramuri
veolari supero-anteriori şişieventual
veolari supero-anteriori eventualsupero-mijlocii
supero-mijlocii
nazale, ramuri labiale superioare
nazale, ramuri labiale superioare şi nervii alveo- şi nervii alveo­
se desprind în canal la acest
se desprind în canal la acest nivel. Dacă nivel. Dacă nu nu sese
lari supero-anteriori care sunt
lari supero-anteriori care sunt răspunzători de răspunzători poate de pătrunde în canal, anestezia
poate pătrunde în canal, anestezia va fi incom- va fi incom­
sensibilitateadinţilor
sensibilitatea dinţilorfrontali.
frontali. Inconstant
Inconstantexistă există
pletă,limitată
pletă, limitatădoar doar lalapărţile
părţilemoi moi(Fig.
(Fig.1.1.20).
20).
şi nervul alveolar supero-mijlociu
şi nervul alveolar supero-mijlociu care asigură care asigură Puncţia anestezică pe cale
Puncţia anestezică pe cale cutanată se cutanată se
inervaţia premolarilor
inervaţia premolarilor şişi rădăcinii
rădăcinii mezio-vesti-
mezio-vesti-
practică medial şi inferior de gaura
practică medial şi inferior de gaura infraorbitală, infraorbitală,
bulare a primului molar. Aria
bulare a primului molar. Aria de anestezie va de anestezie vacu-
cu­
înîn dreptul
dreptul aripii
aripii nazale,
nazale, lala 05-105-1 cm cm înîn afara
afara
prinde astfel următoarele structuri
prinde astfel următoarele structuri anatomice: anatomice:şanţuluinazogenian
şanţului nazogenian(Fig. (Fig.1.1.21).
21).
*•dinţii
dinţiifrontali
frontalisuperiori
superiori(incisiv
(incisivcentral,
central,lateral,
lateral, Acul va străbate părţile
Acul va străbate părţile moi moişişiva valua
luacontact
contact
canin) de partea
canin) de partea anesteziată.anesteziată. cu osul dându-i-se o direcţie în sus, înapoi şi înîn
cu osul dându-i-se o direcţie în sus, înapoi şi
*•procesul
procesulalveolaralveolar întrelinia
între liniamediană
medianăşişiprimul primul
afarăpătrunzând
afară pătrunzândînîncanal canalnu numai
maimult
multde de0,0,5-1
5-1cmcm
premolar (atunci când nervul
premolar (atunci când nervul alveolar supero- alveolar supero-
pentrununu
pentru lezalezaglobul
globulocular
ocularprin prinintrarea
intrareaaculuiaculuiînîn
mijlociueste
mijlociu esteinexistent).
inexistent). orbită. Pentru a evita acest
orbită. Pentru a evita acest accident, indexul accident, indexul
* mucoasa vestibulară şişi periostul
• mucoasa vestibulară periostul înîn această
această
mâiniistângi
mâinii stângi se seva
va poziţiona
poziţiona pe pe podeaua
podeauaorbi- orbi­
zonă.
zonă. tei, sub globul ocular, în timp ce
tei, sub globul ocular, în timp ce policele repe- policele repe­
*• peretele
peretele anterior
anterior alal sinusului
sinusului maxilar
maxilar şişi mu- mu­
rează gaura
rează gaura infraorbitală.
infraorbitală. Dacă Dacă vârful
vârful acului
acului
coasacare
coasa careîlîltapetează.
tapetează. pătrunde în orbită şi substanţa
pătrunde în orbită şi substanţa anestezică este anestezică este
• jumătate
* jumătate din buza din buzasuperioară.
superioară. injectată în grăsimea orbitară
injectată în grăsimea orbitară poate apare di- poate apare di-
• aripa nasului.
* aripa nasului. plopie tranzitorie prin anestezia
plopie tranzitorie prin anestezia ramurii infe- ramurii infe­
*•pleoapa
pleoapainferioară.
inferioară. rioareaanervului
rioare nervuluioculomotor
oculomotorcomun. comun.înînmod modcu cu
Anestezianervului
Anestezia nervuluiinfraorbital
infraorbital(anestezia
(anestezia
totulexcepţional
totul excepţionalse sepoate
poateproduce
producelipsalipsatempo-
tempo­
la „gaura infraorbitar”) are ca
la „gaura infraorbitar”) are ca indicație princi- indicaţie princi­
rară a vederii prin anestezia nervului
rară a vederii prin anestezia nervului optic. optic.
pală practicarea de manopere terapeutice înînte-
pală practicarea de manopere terapeutice te­
ritoriul de inervaţie al acestui nerv.
ritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile Intervenţiile
chirurgicale din
chirurgicale din această
această zonăzonă necesită
necesităfrecventfrecvent
completarea prin infiltraţie a
completarea prin infiltraţie a fibromucoasei pa- fibromucoasei pa­
latine, iar atunci când este
latine, iar atunci când este interesat incisivul interesat incisivul
centraleste
central este necesară
necesarăanestezia
anestezia nervului
nervului nazo- nazo­
palatinsau
palatin sauchiar
chiaranestezia
anesteziaplexalăplexalăvestibulară.
vestibulară.
Anestezia nervului infraorbital
Anestezia nervului infraorbital este esteefec-
efec­
tuată în mod frecvent în
tuată în mod frecvent în medicina dentară pe medicina dentară pe
cale orală, iar în chirurgia oro-maxilo-facială
cale orală, iar în chirurgia oro-maxilo-facială pe pe
calecutanată.
cale cutanată.
Gaura infraorbitalăeste
Gaurainfraorbitală estesituată:
situată: Figura 1.20. Anestezia la gaura infraorbi-
• la 6 - 8 mm sub rebordul orbitar inferior.
e la 6-s mm sub rebordul orbitar inferior. tală pe cale orală.
*• lala unirea
unirea celorcelor 2/32/3 externe
externe cu cu 1/3
1/3 internă
internă aa
marginii infraorbitale,
marginii infraorbitale, sub sub sutura
sutura zigomato-
zigomato-
maxilară.
maxilară.
e•lala55mm mmînăuntrul
înăuntrullinieilinieiverticale
verticalemediopupilare.
mediopupilare.
• pe linia verticală care
* pe linia verticală care trece între ceitrece între cei doi
doi pre-
pre-
molarisuperiori.
molari superiori.
• pe aceeaşi
* pe aceeaşi verticală verticalăcarecare uneşte
uneştegauragaurasupra- supra-
orbitară cu gaura
orbitară cu gaura mentonieră. mentonieră.
Puncţiaanestezică
Puncţia anestezicăpe pecale
caleorală
oralăse sepractică
practică
înînfosa
fosacanină,
canină,înînmucoasa
mucoasamobilă, mobilă,deasupra
deasupraşişila- la­
teral de vârful rădăcinii caninului.
teral de vârful rădăcinii caninului. După ce se ia După ce se ia
contactcu
contact cuosul,
osul,se semerge
mergede-a de-alungul
lungulfoseifoseicanine,
canine, Figura 1.21. Anestezia la gaura infraorbi-
acul având o direcţie în sus,
acul având o direcţie în sus, înapoi şi în afară înapoi şi în afară tală pe cale externă (cutanată).
 tronculară periferica la
Anestezia troncularâ
mandibulă
Anestezia nervului alveolar inferior
alveolar inferior
(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este
una dintre cele mai folosite tehnici în practica
curentă atât în medicina dentară cât şi în chirur­chirur-
gia oro-maxilo-facială.
Teritoriul anesteziat permite intervenţii
asupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vesti-
mentonierăla
bulare (de la gaura mentonieră la linia mediană)
pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labio-
mentoniere, cu excepţia ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura men­ men-
tonieră).
Această anestezie este practicată în mod
frecvent pe cale orală în medicina dentară. Este Este
destul de rar folosită în prezent pe cale cutanată
în chirurgia oro-maxilo-facială, când procesele
inflamatorii sau tumorale însoţite de trismus nu
accesul la
permit accesul la tocul de puncţie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
•* creasta temporală, medial şi posterior de mar­ mar-
ginea anterioară a ramului mandibular.
•* plică pterigomandibulară situată de-a lungul
marginii anterioare a muşchiului pterigoidian
intern.
•* planul de ocluzie al molarilor
molarilor inferiori.
inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi,
când anestezia se practică pe partea dreaptă, Figura 1.22, Anestezia la spina Spix.
sau cu policele când anestezia se efectuează pe a - reprezentare schematică;
partea stângă, se reperează marginea anterioară
b - imagine clinică
a ramului mandibular, degetul rămânând rămânând fixat
fixat
între marginea anterioară şi creasta temporală, Injectarea anestezicului începe în mo­ mo-
ţinând în tensiune părţile moi (Fig. 1. 22). mentul în
mentul în care acul atinge osul. La 11 cm în pro­
pro-
Locul de puncţie este între creasta tem­ tem- funzime se anesteziază nervul lingual, apoi la
porală şi plică pterigomandibulară la 11 cm de- nervul alveolar
1, 5-2 cm nervul pos-
alveolar inferior situat mai pos­
aupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la terior.
pacientul dentat şi la 1, 5 cm faţă de creasta Această tehnică clasică de anestezie a
edentată. nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
Direcţia acului este la început sagitală an- şi anestezia nervului bucal pentru orice inter­ inter-
tero-posterior până când se ia contact cu osul în venţie chirurgicală dento-alveolară, în zona la­ la-
corpul seringii
zona crestei temporale, corpul seringii rămânând terală a mandibulei.
Acul va
paralel cu arcada inferioară. Acul va progresa în Greşelile de tehnică care ducduc la
la neinsta-
contact cu osul, înaintând în profunzime pe faţa larea anesteziei se datorează în principal neres-
internă ramului mandibular şi, pe măsură ce pectării locului de puncţie şi a direcţiei acului,
necesita-
pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesita­ astfel:
tea menţinerii contactului osos, va deplasa pro­ pro- •* puncţia efectuată mai jos nu va intercepta ner­ ner-
gresiv corpul seringii către linia mediană a man-
vul alveolar inferior la intrarea în canalul man­
mandibulei, ajungând chiar în dreptul caninilor dibular şi anestezia nu se instalează.
sau premolarilor arcadei opuse, în funcţie de •* puncţia efectuată mai sus va determina anes­ anes-
oblicitatea ramului mandibular. tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa­ pa-
Anestezia ÎN
ANESTEZIA în medicina
MEDICINA dentara
DENTARA

vilionului auricular)
vilionului auricular) sau
sau paralizia
paralizia muşchiului
muşchiului Tuberozitatea mandibulară
Tuberozitatea mandibulară este este o proe­
proe-
maseter.
maseter. minenţă
minenţă osoasă localizată pe faţa internă aa ra­
osoasă localizată pe faţa internă ra-
•* puncţia efectuată prea
puncţia efectuată lateral (în
prea lateral afară) va
(în afară) va duce
duce mului
mului mandibular,
mandibular, la jumătatea
la jumătatea distanţei dintre
distanţei dintre
la
la proptirea acului în
proptirea acului în marginea anterioară aa ra­
marginea anterioară ra- incizura sigmoidă
incizura sigmoidă şi şi spina
spina Spix,Spix, la la intersecţia
intersecţia aa
mului mandibular, fără instalarea
mului mandibular, fără instalarea anesteziei anesteziei două
două crestecreste care coboară de pe faţa internă
coboară de pe faţa internă aa
pe traiectul nervului
pe traiectul nervului alveolar inferior.
inferior. apofizei
apofizei coronoide şi
şi respectiv care coboară
care coboară de de
•* puncţia efectuată prea
puncţia efectuată prea medial
medial (înăuntru)
(înăuntru) de de la
la nivelul condilului mandibular.
nivelul condilului mandibular.
plică
plică pterigomandibulară
pterigomandibulară va va determina
determina oo anes- anes­ Se reperează
Se reperează plică plică pterigomandibulară
pterigomandibulară şi şi
tezie la nivelul laterofaringelui însoţită
tezie la nivelul laterofaringelui însoţită de tul- de tul­ marginea anterioară
marginea anterioară a ramului mandibular, a ramului mandibular,
burări
burări de de deglutiţie.
deglutiţie. puncţia anestezică practicându-se
puncţia anestezică practicându-se între între aceste
aceste
•* puncţia efectuată prea
puncţia efectuată prea profund
profund (2, (2, 5-3 cm) va
5-3 cm) va două repere
două repere la 0, 55 cm
la 0, cm sub sub planul
planul de de ocluzie
ocluzie al al
infiltra glanda parotidă
infiltra glanda parotidă cu cu anestezia
anestezia nervului
nervului molarilor superiori
superiori sau sau la la 1,
1, 55 cmcm deasupra
deasupra pla­ pla-
facialşi
facial şi pareza tranzitorie aa acestuia
pareza tranzitorie acestuia (1-2 ore).
(1-2 ore). nului
nului de de ocluzie al al molarilor inferiori.inferiori. La La pacienţii
pacienţii
Putem considera
Putem considera drept accidente
accidente ale ale la care
la care lipsesc molarii superiori,
molarii superiori, puncţia se puncţia se prac­
prac-
puncţiei anestezice la
punciiei anestezice spina Spix:
la spina Spix: tică la
tică la 1,
1, 55 cmcm subsub creasta
creasta alveolară
alveolară superioară.
superioară.
•* ruperea acului, în
ruperea acului, în prezent extrem extrem de de rară
rară Direcţia
Direcţia acului acului este este perpendiculară
perpendiculară pe pe
având în vedere noile tipuri de
având în vedere noile tipuri de ace folosite. ace folosite. planul mucos,
planul mucos, astfel astfel încât corpul seringii se
corpul seringii se află
află
•* înţeparea
înţeparea pachetului vasculo-nervoscu
pachetului vasculo-nervos cu produ­
produ- în dreptul
în dreptul primului
primului molar de de partea
partea opusă. opusă. Acul
Acul
cereafie
cerea fie aa unei
unei hemoragii
hemoragii şi şi aa unui
unui hematom
hematom pătrunde
pătrunde aproximativ 1, 1, 5
5 cmcm luând
luând contact osos osos
de dimensiuni
de dimensiuni reduse,
reduse, fie fie aa unei
unei nevrite tran­
nevrite tran- la
la nivelul tuberozităţii mandibulare.
nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici Aici se
se lasă
lasă
zitorii.
zitorii. o primă cantitate de
primă cantitate de anestezic pentru pentru nervul lin­
nervul lin-
•* pătrunderea substanţei anestezice
pătrunderea substanţei anestezice în vas va în vas va gual şi alveolar inferior,
gual şi alveolar inferior, apoi apoi se retrage
retrage acul acul 3-4
duce la
duce antrenarea substanţei
la antrenarea substanţei anestezice
anestezice în în cir-
cir­ mm
mm injectându-se
injectându-se restul restul soluţiei
soluţiei anestezice
anestezice pen­ pen-
culaţie producând
culaţie tahicardie, paloare,
producând tahicardie, paloare, lipotimie. tru nervul
lipotimie. tru nervul bucal.
bucal.
Pe
Pe lângă tehnica clasică
lângă tehnica clasică descrisă
descrisă există
există Astăzi, folosirea
Astăzi, folosirea cu cu predilecţie
predilecție aa seringilor
tehnici alternative
tehnici alternative care care permit anestezia simul­
anestezia simul- pentru
pentru carpule şi
şi ac atraumatic,
atraumatic, impune impune utiliza­
utiliza-
tană, printr-o singură
tană, singură puncţie anestezică, aa ner­
puncţie anestezică, ner- rea acestei tehnici
rea acestei tehnici în în detrimentul
detrimentulcelei celei clasice,
clasice,
alveolarinferior,
vilor alveolar inferior, bucal
bucal şi şi lingual.
lingual. deoarece atât
deoarece atâtflexibilitatea
flexibilitatea acului acului cât cât şişi mărimea
mărimea
Cel mai utilizat procedeu pentru
Cel mai utilizat procedeu pentru aneste- aneste­ ansamablului seringă,
ansamablului seringă, carpulă, carpulă, ac nu
nu permit
zia simultană
zia simultană a a acestor nervi este tehnica
nervi este tehnica Veis- manevrele descrise în tehnica clasică (anestezia
descrise în tehnica clasică (anestezia
brem (Fig.
brem (Fig. 1. 23).
1. 23). la spina Spix).
la spina Spix).
în 1973,
în 1973, George Gaw-Gates Gaw-Gates aa descris descris oo
tehnică simultană
tehnică simultană de de anestezie a
a nervilor alveo­
alveo-
lar inferior, lingual, bucal şi
lar inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal.auriculo-temporal.
Puncţia
Puncţia se se realizează
realizează în în mucoasa
mucoasa obrazu- obrazu­
lui
lui la întâlnirealiniei
la întâlnirea liniei ce ce uneşte
uneştetragusultragusul cu cu co-
co­
misura bucală
misura bucală cu linie cu o linie ce trece la jumătatea
trece la jumătatea
distanţei dintre
distanţei dintre plicăplică pterigomandibulară
pterigomandibulară şi şi ten-
donulde
donul de inserţie
inserţie aa temporalului.
temporalului.
Direcţia acului este
Direcţia acului este înapoi
înapoişişi în în afară,
afară, corpul
corpul
seringii ajungând în dreptul
seringii ajungând în dreptul caninului sau caninului sau premo-
larului
larului de de partea opusă. Acul
partea opusă. Acul pătrunde
pătrunde în în profun­
profun-
zime aproximativ 3-3,
zime 3-3, 55 cm cm ajungând
ajungând la la inserţia
inserţia
muşchiului
muşchiului pterigoidian
pterigoidian extern extern pe faţa internă
pe faţa internă aa
Figura 1.23. Anestezia la tuberozitatea condilului,
condilului, unde se lasă depozitul
lasă depozitul anestezic. anestezic.
mandibulei Weisbrem. Aspiraţia pentru
Aspiraţia pentru acest procedeu procedeu este obli- obli­
gatorie deoarece
gatorie deoarece dacă dacă se se pătrunde mai mai mult
Având în vedere raporturile de vecinătate există riscul lezării
existăriscul arterei maxilare interne.
lezării arterei interne.
ale celortrei nervila nivelul tuberozității mandi- De-a
De-a lungul timpului au
lungul timpului au maimai fostfost descrise
descrise
bulare, cu aceeași dispunere dinspre anterior şi alte tehnici
şi alte tehnici de de anestezie simultană (procedeul
simultană (procedeul
spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar in- Ginestet, procedeul
Ginestet, procedeul C. C. Stieber-R.
Stieber-R. Wildermann)
Wildermann) dar
ferior) reperele sunt identice cu cele ale aneste- treptat la
treptat aceste tehnici
la aceste tehnici s-a s-a renunţat datorită datorită
ziei la spina Spix, însă diferă doar locul de noilor substanţe anestezice
substanţe anestezice cu un grad cu un grad ridicat de
puncţie. difuziune tisulară.
difuziune tisulară.
 Anestezia nervului alveolar inferior pe Anestezia
Anestezia nervului lingual în
în planşeul
cutanată descrisă clasic prin cele trei
cale cutanată posi-
trei posi­ bucal
bilităţi de abord (submandibular, rertromandi-
bular şi superior) este practicată în mod cu totul
totul Nervul lingual se anesteziază de obicei
excepţional astăzi, şi numai în oro-ma-
în chirurgia oro-ma­ odată cu nervul alveolar inferior prin procedeele
când abordul
xilo-facială, când abordul oral nu este posibil.
oral nu descrise anterior.
Performanţele actuale realizate în anes­
anes- Anestezia
Anestezia separată a nervului lingual se
tezia
tezia generală, confortul
confortul pacientului dar şi al me­
al me- practică preponderent în chirurgiachirurgia oro-maxilo-
dicului operator au scos practic dindin uz aceste facială
facială pentru intervenţii chirurgicale asupra
cutanată.
procedee pe cale cutanată. bucal şi
planşeului bucal şi limbii.
Teritoriul
Teritoriul înîn care se obţine anestezia este:
Anestezia nervului bucal •* versantul
versantullingual
lingual al al crestei de la
crestei alveolare de ulti-
la ulti­
molar la
mul molar la linia mediană.
în
în medicina dentară, în în practica curentă, •* mucoasa
mucoasa hemiplanşeului bucal.
anestezia nervului bucal este o anestezie de
anestezia *regiunea presulcală
•regiunea presulcală a hemilimbii de parteapartea
gingivoalveolară si­
completare pentru mucoasa gingivoalveolară si- anesteziată.
tuată
tuată distal de gaura mentonieră, atunci când se
gaura mentonieră, Puncţia anestezică se realizează în în şanţul
practică intervenţii de chirurgie dento-alveolară.
practică mandibulo-lingual în dreptul ultimului molar,
reali-
Practic, anestezia de completare se reali­ acului fiind
direcţia acului fiind înapoi
înapoi şi uşor în
în afară spre
zează printr-o puncţie anestezică în în vestibulul os, pătrunzând submucos aproximativ 11 cm.
inferior în zona în
în zona în care urmează să se intervină, variantă a acestei tehnici este descrisă
O variantă
substanţa anestezică fiindfiind injectată submucos de Dan Theodorescu pentru porţiunea ante­ ante-
24).
(Fig. 1. 24). rioară a planşeului bucal bucal unde nervul este situat

Figura 1. 24. Anestezia nervului bucal.

Literatura de specialitate descrie şi teh-

teh­
nica pe cale orală cât şi tehnica
tehnica pe cale cutanată
nervu-
însă, în mod uzual, anestezia singulară a nervu­
lui bucal nunu se
se justifică.
justifică. Subliniem încă o dată
că anestezia nervului bucal
faptul că bucal este numai o
anestezie de completare în procedeul clasic de
în procedeul
anestezie la spina Spix.

Figura 1. 25. Anestezia lingual în

Anestezia nervului lingual în
Theodorescu.
planşeul anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare schematică;
clinică
b - imagine clinică
32 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

superficial. Puncţia anestezică se efectuează în •* intervenţii chirurgicale labio-mentoniere când

dreptul caninului sau primului premolar, în un­ un- anestezia locală prin infiltraţie deformează
ghiul de răsfrângere a mucoasei procesului al­ al- părţile moi.
veolar spre planşeu (Fig. 1. 1. 25). Gaura mentonieră este situată pe faţa ex­ ex-
Nervul lingual
Nervul lingual este anesteziat în mod nor­ nor- ternă a corpului mandibulei la jumătatea
mal odată cu anestezia nervului alveolar inferior înălţimii osului între rădăcinile celor doi premo-
unde se
la spina Spix, unde se găseşte la circa 11 cm an­ an- lari. La edentaţi, gaura mentonieră este situată
Nervul lingual
terior faţă de acesta. Nervul lingual se mai poate frecvent la mijlocul distanţei dintre simfiza men­men-
anestezia în locurile unde este mai superficial
superficial în
în tonieră şi marginea anterioară a muşchiului ma-
planşeul bucal. Una din locaţii ar ar fifi în planşeul Uneori, datorită atrofiei accentuate a
seter. Uneori,
bucal, în şanţul mandibulo-lingual în dreptul procesului alveolar, gaura mentonieră poate
molarului de minte, dinainte de a pătrundepătrunde pepe sub ajungefoarte
ajunge foarte aproape de creasta alveolară, sau
muşchiul milohioidian in loja submandibulară. chiar pe creastă, sub mucoasa gingivală.
Pacientul este aşezat pe fotoliu şi cu gura larg Anestezia la gaura mentonieră se poate
deschisă; cu mâna ajutătoare şi oglinda se practica pe cale orală sau pe cale cutanată.
depărtează limba astfel încât să avem vizibilitate în medicina dentară se practică de obicei
la nivelul planşeului în dreptul molarului de calea orală, cu toate acestea fiind un procedeu
minte. Puncţia se efectuează în planşeu, anestezic mai rar rar folosit.
folosit.
aproape de creasta alveolară, pătrunzându-se 11-- Puncţia anestezică pentru calea orală se
22 mm submucos
submucos şi şi se depun 0o,, 5-0, 8 ml aneste­
aneste- practică în vestibulul inferior în mucoasa mobilă
zic. Anestezia se instalează în circa 1-2 minute minute şişi în dreptul rădăcinii meziale a primului molar.
cuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasa Acul va avea o direcţie oblică în jos, înăuntru şi
versantul lingual
crestei alveolare de pe versantul par-
lingual de par­ înainte, făcând un unghi de 15-20°15-20" cu axul pre-
tea respectivă. molarului doi şi având astfel înclinarea cores­cores-
în intervenţiile pe planşeul anterior se punzătoare canalului mentonier care priveşte în
poate folosi tehnica “Dan “Dan Theodorescu”, ce înapoi şi
sus, înapoi mucoa-
şi în afară. După traversarea mucoa­
presupune anestezia filetelor terminale ale ner­ ner- sei se atinge planul osos şi prin tatonare se
vului lingual. pătrunde în gaura mentonieră. în momentul
momentul în în
care acul se angajează în canal, acesta devine
mentonier şi
Anestezia nervului mentonier şi inci-
fix, iar pacientul acuză o fulguraţie în dinţii inci­
incisiv (anestezia la gaura sivi. Se injectează o cantitate de 0, 5-1 mlml soluţie
soluţie
anestezică (Fig. 1. 26).
mentonieră)
La nivelul găurii mentoniere nervul alveo­alveo-
nervul incisiv
lar inferior se bifurcă în nervul incisiv care re-
re­
prezintă de fapt porţiunea terminală a acestuia,
mentonier care
intraosoasă şi nervul mentonier care iese prin
orificiul mentonier şi asigură sensibilitatea
părţilor moi respectiv hemibuza inferioară şi re­ re-
giunea mentonieră.
Teritoriul în care se obţine anestezia este
reprezentat de dinţii frontali inferiori de partea
(canin, incisiv
anesteziată (canin, incisiv lateral, incisiv central
şi uneori primul premolar), procesul alveolar şi
fibromucoasă vestibulară între gaura mento­ mento- Figura 1.26. Anestezia la gaura mentonieră pe
nieră şi linia mediană, hemibuza inferioară şi te­ te- cale orală.
gumentul regiunii mentonierementoniere de partea
respectivă. injectarea soluţiei anestezice la nivelul
Acest procedeu anestezic este indicat în găurii mentoniere produce numai anestezia a
următoarele situaţii: părților moi, în timp ce pătrunderea în canalul
•* completarea anesteziei nervului alveolar infe­ infe- mentonier produceși anestezia dinţilor şi pro-
rior când se efectuează proceduri terapeutice cesului alveolar.
la nivelul liniei mediene, prin infiltraţie la Calea cutanată, frecvent folosită pentru
gaura mentonieră opusă. tratamentul nevralgiei trigeminale cu zonă „tri-
 gger” la nivelul găurii mentoniere, dar şi pentru
gger”la nivelul găurii mentoniere, dar şi pentru
intervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labio-
intervenţiile chirugicale pe țesuturile moi labio-
mentoniere, este mai uşor de efectuat având în
mentoniere, este mai uşor de efectuat având în
vedere poziţia şi orientarea găurii şi a canalului
vedere poziţia şi orientarea găurii şi a canalului
mandibular (Fig. 1. 27).
mandibular (Fig. 1. 27).
Figura 1. 27. Anestezia la gaura mento-
Figura 1. 27. Anestezia la gaura mento-
nieră pe cale externă (cutanată).
nieră pe cale externă (cutanată).
Puncţia anestezică se face cutanat în re­
Puncţia anestezică se face cutanat în re-
giune geniană inferioară, înapoia şi deasupra
giune geniană inferioară, înapoia şi deasupra
găurii mentoniere la aproximativ 2 cm înapoia
găurii mentoniere la aproximativ 2 cm înapoia
comisurii bucale.
comisurii bucale.
Direcţia acului va fi în jos, înăuntru şi în­
Direcţia acului vafi în jos, înăuntru şi în-
ainte, traversând părţile moi până se ajunge pe
ainte, traversând părţile moi până se ajunge pe
planul osos. Prin tatonare se pătrunde în gaura
planul osos. Prin tatonarese pătrunde în gaura
mentonieră 0, 5-1 cm unde se lasă depozitul
mentonieră 0, 5-1 cm unde se lasă depozitul
anestezic.
anestezic.
Anestezianervului
nervuluimaseter
maseter
Anestezia inin
Prezenţa trismusului necesită uneori
Prezenţa trismusului necesită uneori
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor­
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor-
dat la incizura sigmoidă alături de nervul tem­
dat la incizura sigmoidă alături de nervul tem-
poral şi cei doi nervi pterigoidieni intern şi
poral şi cei doi nervi pterigoidieni intern şi
extern.
extern.
Puncţia anestezică se practică sub arcada
Puncţia anestezică se practică sub arcada
zigomatică, imediat înaintea tuberculului zigo-
zigomatică, imediat înaintea tuberculului zigo-
matic anterior.
matic anterior.
Soluţia anestezică se injectează imediat
Soluţia anestezică se injectează imediat
după atingerea muşchiului maseter, până la o
după atingerea muşchiului maseter, până la o
profunzime de 2, 5 cm, unde se lasă 2-3 ml
profunzime de 2, 5 cm, unde se lasă 2-3 ml
soluţie anestezică. Dacă se înaintează cu acul
soluţie anestezică. Dacă se înaintează cu acul
încă 1 cm se anesteziază muşchiul temporal
încă 1 cm se anesteziază muşchiul temporal
împreună cu muşchii pterigoidieni, medial şi la­
împreună cu muşchii pterigoidieni, medial şi la-
teral.
teral.
Anesteziaplexului
Anestezia plexuluicervical
cervicalsuperficial
superficial
Plexul cervical
Plexul
cervical superficial
superficial asigură
asigură
inervaţia superficială a porţiunii antero-laterale
inervaţia superficială a porțiunii antero-laterale
cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
C2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind
C2-C4. Din plexul cervical superficial se desprind
(la nivelul marginii posterioare a m. sternoclei-
(la nivelul marginii posterioare a m. sternoclei-
domastoidian) patru ramuri:
domastoidian) patru ramuri:
• nervul occipital mic - inervează regiunea mas-
e nervul occipital mic - inervează regiunea mas-
toidiană şi occipitală;
toidiană şi occipitală;
• nervul auricular mare - inervează regiunea
e nervul auricular mare - inervează regiunea
mastoidiană, parotidiană şi cele două feţe ale
mastoidiană, parotidiană şi cele două feţe ale
pavilionului urechii;
pavilionului urechii;
• nervul transvers al gâtului - inervează regiu­
e nervul transversal gâtului - inervează regiu-
nea supra- şi subhioidiană;
nea supra- şi subhioidiană;
• ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
e ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
- inervează regiunile supra- şi subclaviculare
- inervează regiunile supra- şi subclaviculare
şi umărul.
şi umărul.
Anestezia plexului cervical superficial este
Anestezia plexului cervical superficial este
uneori necesară pentru intervenţii minore la
uneori necesară pentru intervenţii minore la
nivel cervical. Pacientul va fi aşezat în decubit
nivel cervical. Pacientul va fi aşezat în decubit
dorsal, cu capul rotat în partea opusă inter­
dorsal, cu capul rotat în partea opusă inter-
venţiei. Pentru a identifica locul puncţiei, se vor
venţiei. Pentru a identifica locul puncţiei, se vor
urmări ca repere de suprafaţă procesul mastoid
urmări ca repere de suprafaţă procesul mastoid
şi tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6 ). Se
şi tuberculul Chassaignac (al vertebrei Cs). Se
palpează marginea posterioară a m. sternoclei-
palpează marginea posterioară a m. sternoclei-
domastoidian şi de-a lungul ei se imaginează o
domastoidian şi de-a lungul ei se imaginează o
linie care uneşte cele două repere descrise an­
linie care uneşte cele două repere descrise an-
terior. Emergenţa celor patru ramuri (punctul
terior. Emergenţa celor patru ramuri (punctul
Erb) este situată pe această linie, la jumătatea
Erb) este situată pe această linie, la jumătatea
distanţei între cele două repere. Se va pătrunde
distanţei între cele două repere. Se va pătrunde
cu acul numai superficial, ca într-o anestezie „de
cu acul numai superficial, ca într-o anestezie „de
baraj”, care se va extinde 2-3 cm cranial şi cau-
baraj”, care se va extinde 2-3 cm cranial şi cau-
dal de reperul descris. Nu se va pătrunde cu acul
dal de reperul descris. Nu se va pătrunde cu acul
în profunzime (nu mai mult de 1 - 2 cm).
în profunzime (nu mai mult de 1-2 cm).
Anesteziaplexului
Anestezia plexuluicervical
cervicalprofund
profund
Anestezia plexului cervical profund este
Anestezia plexului cervical profund este
de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-
de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-
C4, în apropierea emergenţelor vertebrale ale
C4, în apropierea emergenţelor vertebrale ale
acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro­
acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro-
fund va avea ca rezultat în mod evident şi ane­
fund va avea ca rezultat în mod evident şi ane-
stezia plexului cervical superficial.
stezia plexului cervical superficial.
Această anestezie este indicată pentru li­
Această anestezie este indicată pentru li-
gatură carotidei externe şi alte intervenţii de
gatură carotidei externe şi alte intervenţii de
durată scurtă sau medie la nivel cervical: limfa-
durată scurtă sau medie la nivel cervical: limfa-
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
situează pe faţa anterioară a primelor patru ver­
situează pe faţa anterioară a primelor patru ver-
tebre, deasupra m. ridicător al unghiului scapu-
tebre, deasupra m. ridicător al unghiului scapu-
34 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ
lei şi m. scaleni, şi sub m. sternocleidomas-
lei şi m. scaleni, şi sub m. sternocleidomas-
toidian. Anestezia plexului cervical interesează
toidian. Anestezia plexului cervical interesează
în fapt C2-C3-C4, deoarece CI este în principal
în fapt C2-C3-C4, deoarece CI este în principal
motor şi nu este anesteziat prin această tehnică.
motor şi nu este anesteziat prin această tehnică.
Din plexul cervical se desprind atât ramuri su­
Din plexul cervical se desprind atât ramuri su-
perficiale (care formează plexul cervical superfi­
perficiale (care formează plexul cervical superfi-
cial), cât şi ramuri profunde. Ramurile plexului
cial), cât şi ramuri profunde. Ramurile plexului
superficial inervează tegumentul şi structurile
superficial inervează tegumentul şi structurile
imediat subiacente ale gâtului, capului şi regiu­
imediat subiacenteale gâtului, capului şi regiu-
nii scapulare. Ramurile profunde inervează
nii scapulare. Ramurile profunde inervează
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula­
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula-
tura anterioară a gâtului, precum şi diafragmul
tura anterioară a gâtului, precum şi diafragmul
(prin nervul frenic).
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi poziţionat în decubit dor­
Pacientul va fi poziţionat în decubit dor-
sal, cu capul rotat în partea opusă intervenţiei.
sal, cu capul rotat în partea opusă intervenţiei.
Reperele de suprafaţă sunt: mastoida, procesul
Reperele de suprafaţă sunt: mastoida, procesul
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) şi
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) şi
marginea posterioară a m. sternocleidomastoi-
marginea posterioară a m. sternocleidomastoi-
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal­
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal-
pează uşor în spatele capătului clavicular al m.
pează uşor în spatele capătului clavicular al m.
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori­
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori-
zontal ce trece prin marginea inferioară a carti­
zontal ce trece prin marginea inferioară a carti-
lajului cricoid. Se palpează marginea posterioară
lajului cricoid. Se palpează marginea posterioară
a m. SCM şi se imaginează (sau se trasează) o
a m. SCM şi se imaginează (sau se trasează) o
linie de-a lungul acesteia, de la mastoidă la tu­
linie de-a lungul acesteia, de la mastoidă la tu-
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe­
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe-
rele sunt următoarele: C2 la 2 cm inferior de
rele sunt următoarele: C2 la 2 cm inferior de
mastoidă, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen­
mastoidă, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen-
tul şi ţesutul subcutanat vor fi fixate între index
tul şi țesutul subcutanat vor fi fixate între index
şi police. Se pătrunde cu acul orientat totdeauna
şi police. Se pătrunde cu acul orientat totdeauna
spre caudal (pentru a evita pătrunderea în cana­
spre caudal (pentru a evita pătrunderea în cana-
lul medular) şi se avansează încet până se
lul medular) şi se avansează încet până se
ajunge în contact cu procesul transvers al res­
ajungeîn contact cu procesul transvers al res-
pectivei vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve­
pectivei vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve-
rifică prin aspiraţie nepătrunderea într-un vas de
rifică prin aspirație nepătrunderea într-un vas de
sânge şi apoi se injectează 3-4 ml soluţie anes­
sângeşi apoi se injectează 3-4 ml soluţie anes-
tezică. Se repetă procedura pentru fiecare din­
tezică. Se repetă procedura pentru fiecare din-
tre cele trei repere (Fig. 1. 28).
tre cele trei repere (Fig. 1. 28).
Să
Figura 1.28. Anestezia plexului cervical profund
în majoritatea cazurilor, procesele trans-
în majoritatea cazurilor, procesele trans-
verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo­
verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo-
losind această tehnică. Nu se va pătrunde
losind această tehnică. Nu se va pătrunde
niciodată mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu
niciodată mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu
leza artera vertebrală sau chiar conţinutul me­
leza artera vertebrală sau chiar conţinutul me-
dular.
dular.
Nervul auriculo-temporal poate fi aneste­
Nervul auriculo-temporal poate fi aneste-
ziat printr-o infiltraţie subcutană situată în faţa
ziat printr-o infiltraţie subcutană situată în faţa
pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
tică. Nervul auricular mare şi occipital inferior
tică. Nervul auricular mare şi occipital inferior
pot fi anesteziaţi printr-o infiltraţie retroauricu-
potfi anesteziaţi printr-o infiltraţie retroauricu-
iară.
iară.
Complicaţiile anesteziei plexului cervical
Complicaţiile anesteziei plexului cervical
Regiunea cervicală este bine vascularizată
Regiunea cervicală este bine vascularizată
şi absorbţia anestezicului local este importantă,
şi absorbţia anestezicului local este importantă,
de aceea doza de anestezic folosită nu trebuie
de aceea doza de anestezic folosită nu trebuie
să depăşească doza maximă admisă. Principa­
să depăşească doza maximă admisă. Principa-
lul risc îl reprezintă injectarea anestezicului în
lul risc îl reprezintă injectarea anestezicului în
artera vertebrală, ceea ce produce constant con­
artera vertebrală, ceea ce produce constant con-
vulsii chiar la cantităţi foarte mici de anestezic.
vulsii chiar la cantităţi foarte mici de anestezic.
Injectarea intrarahidiană produce o rahia-
Injectarea intrarahidiană produce o rahia-
nestezie totală.
nestezie totală.
Difuzarea anterioară a soluţiei produce
Difuzarea anterioară a soluţiei produce
blocul nervului laringeu superior cu modificarea
blocul nervului laringeu superior cu modificarea
vocii, sau a simpaticului cervical cu apariţia sin­
vocii, sau a simpaticului cervical cu apariţia sin-
dromului Claude-Bernard-Horner.
dromului Claude-Bernard-Horner.
Extinderea anesteziei la plexul brahial,
Extinderea anesteziei la plexul brahial,
format din ultimii patru nervi cervicali, se mani­
format din ultimii patru nervi cervicali, se mani-
festă prin anestezia umărului asociată cu un de­
festă prin anestezia umărului asociată cu un de-
ficit moderat în teritoriul C5-C6 (flexia
ficit moderat în teritoriul C5-C6 (flexia
antebraţului). •
antebraţului). e
Pareza de hemidiafragm este practic con­
Pareza de hemidiafragm este practic con-
stantă, fără consecinţe la pacienţii normali, dar
stantă, fără consecinţe la pacienţii normali, dar
putând decompensa o afectare respiratorie pree­
putând decompensa o afectare respiratorie pree-
xistentă (anestezia nervului frenic).
xistentă (anestezia nervului frenic).
 Accidente
Accidente şişi complicaţii
complicaţii înţeparea trunchiului
înţeparea
nervoase
trunchiului nervossau
nervos sau aa tecii
tecii
nervoase
ale
ale anesteziei
anesteziei loco-regionale
loco-regionale
Accidentul apare
Accidentul apare mai mai frecvent
frecvent înîn cazul
cazul
în principiu,
în principiu, se
se presupune
presupune că
că anestezia
anestezia anesteziilor tronculare periferice, mai
anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunciales atunci
loco-regională prezintă
loco-regională prezintă unun risc
risc minim
minim în în induce-
induce­ când trunchiul
când trunchiul nervos
nervos se se găseşte
găseşte într-un
într-un canal
canal
rea unor accidente sau complicaţii
rea unor accidente sau complicaţii locale, risc locale, risc osos (anestezia
osos (anestezia nervului
nervului mentonier,
mentonier, anestezia
anestezia
apreciat de majoritatea specialiştilor
apreciat de majoritatea specialiştilor sub 1%. sub 1 %. nervului incisiv,
nervului incisiv, anestezia
anestezia nervului
nervului palatin,
palatin,
Uneori însă,
Uneori însă, medicul
medicul esteeste nevoit
nevoit săsă inter-
inter­ anestezia nervului infraorbital).
anestezia nervului infraorbital).
vină chirugical
vină chirugical lala pacienţii
pacienţii decompensaţi
decompensaţisau sau in-
in­ în timpul
în timpul puncţiei
puncţiei anestezice,
anestezice, bolnavul
bolnavul
suficient compensaţi din cauza
suficient compensaţi din cauza unei urgenţe: unei urgenţe: acuză oo durere
acuză durere fulgurantă
fulgurantă locală
locală sau
sau iradiată
iradiată înîn
supuraţii, traumatisme,
supuraţii, traumatisme, hemoragii
hemoragii etc. etc. teritoriul nervului respectiv, şi în primul
teritoriul nervului respectiv, şi în primul rând în rând în
în aceste
în aceste situaţii,
situaţii, ca
ca şişi în
în cazul
cazul pacienţilor
pacienţilor „. dinţii
dinţii aferenţi
aferenţi teritoriului
teritoriului de de inervare.
inervare.
examinaţi superficial
examinaţi superficial sau
sau aa celor
celor care
care auau negat
negat Datorită injectării
Datorită injectării intra
intra sau
sau perinervoase,
perinervoase,
existenţa unor afecţiuni, este posibil să apară oo
existenţa unor afecţiuni, este posibil să apară anestezia se instalează foarte
anestezia se instalează foarte rapid iar rapid iar durerea
durerea
serie de
serie de accidente
accidente sau sau complicaţii
complicaţii în în momentul
momentul este de scurtă durată şi dispare odată
este de scurtă durată şi dispare odată cu insta- cu insta­
sau imediat
sau imediat după
după practicarea
practicarea anesteziei.
anesteziei. larea anesteziei.
larea anesteziei.
De regulă,
De regulă, accidentele
accidentele sau sau complicațiile
complicaţiile Anestezia este
Anestezia este prelungită
prelungită ca ca durată
durată (5-6
(5-6
anesteziei loco-regionale se datoresc
anesteziei loco-regionale se datoresc acţiunii acţiunii lo-
lo­ ore), iar uneori accidentul poate provoca
ore), iar uneori accidentul poate provoca procese procese
cale a substanţelor administrate,
cale a substanţelor administrate, lezării trau- lezării trau­ de nevrită
de nevrită traumatică,
traumatică, în în cazul
cazul anesteziilor
anesteziilor tron-
tron­
matice aa ţesuturilor
matice ţesuturilor sausau aa unor unor greşeli
greşeli dede culare periferice.
culare periferice.
tehnică.
tehnică.
în scop
în scop didactic,
didactic, aceste
aceste accidente
accidente şişi com-
com­ înţeparea sau
înţeparea sau traumatizarea
traumatizarea ţesuturilor
ţesuturilor
plicaţii pot fi sistematizate
plicaţii pot fi sistematizate astfel: astfel:
e• accidente
accidente locale;
locale; Orice puncţie
Orice puncţie anestezică
anestezică produce
produce unun anu-
anu­
*• complicaţii
complicaţii locale;
locale; mit traumatism
mit traumatism țesutului
ţesutului prin
prin care
care trece.
trece. Prin
Prin ur-
ur­
• accidente generale.
e accidente generale. mare, puncţiile repetate sau folosirea unor
mare, puncţiile repetate sau folosirea unor ace ace
cu bizoul
cu bizoul teşit
teşit se
se vor
vor corela
corela cu
cu oo incidenţă
incidenţă mai
mai
Accidente locale
Accidente ale
locale ale mare de dilacerare a fibrelor
sau ligamentelor
musculare,
marede dilacerare a fibrelor musculare, apone-
vrozelor sau ligamentelor provocând
provocând durere
apone-
durere înîn
vrozelor
anesteziei loco-regionale
anesteziei loco-regionale momentul injectării sau al retragerii acului.
momentul injectării sau al retragerii acului.

1.
1. Durerea
Durerea Distensia bruscă
Distensia bruscă sau
sau dilacerarea
dilacerarea
ţesuturilor
ţesuturilor
Poate fifi produsă
Poate produsă în
în momentul
momentulintroduce-
introduce­
rii acului sau al injectării soluţiei anestezice şişi
rii acului sau al injectării soluţiei anestezice Injectarea cu
injectarea cu presiune
presiune sau
sau introducerea
introducerea
poate fi prevenită
poatefi prevenită prin
prin respectarea
respectarea strictă
strictă aa pro-
pro­ unor cantităţi
unor cantităţi anestezice
anestezice excesive
excesive pot
pot produce
produce
tocoalelor fundamentale
tocoalelor fundamentale ale ale injectării
injectării atrauma-
atrauma- distensia bruscă
distensia bruscă aa ţesuturilor
ţesuturilor moi,
moi, manifestate
manifestate
tice.
tice. clinic prin
clinic prin dureri
dureri vii
vii în
în timpul
timpul injectării.
injectării.
Acestea se pot produce
Acestea se pot producede de obicei
obicei înîn zone
zone
Etiologie cu ţesuturi
cu ţesuturi inextensibile,
inextensibile, aderente
aderente de de planul
planul
Etiologie
osos, cum
osos, cum ararfifi fibromucoasă
fibromucoasă palatină,
palatină, gingivo-
gingivo-
Folosirea unor
Folosirea unor ace
ace cucu bizoul
bizoulteşit.
teşit. mucoasa alveolară
mucoasa alveolară fixăfixă sau
sau periostul.
periostul.
Injectarea rapidă a soluţiei anestezice.
Injectarea rapidă a soluţiei anestezice. Este utilă injectarea lentă aa soluţiei
Este utilă injectarea lentă soluţiei anes-
anes­
Ace cu
Ace cu asperităţi,
asperităţi, după
după cece acestea
acestea au au luat
luat tezice, rata
tezice, rata ideală
ideală este
este dede i1 ml/min.
ml/min. şişi nu
nu tre-
tre­
contact cu
contact cu osul
osul şi,
şi, apoi,
apoi, când
când sunt
sunt retrase,
retrase, dila-
dila- buie să
buie să depăşească
depăşească 22 ml/min.
ml/min.
cerează țesutul.
cerează ţesutul.
Folosirea unor soluţii
Folosirea unor soluţii prea
prea calde
calde sau
sau prea
prea Soluţiile anestezice
Soluţiile anestezice
reciîn
reci în raport
raport cu
cu temperatura
temperatura camerei.
camerei.
Injectarea unor
injectarea unorsoluţii
soluţii anestezice
anestezice cu cu urme
urme Unele substanţe
Unele substanţe anestezice
anestezice pot
pot produce
produce
de alcool sau de substanţe antiseptice.
de alcool sau de substanţe antiseptice. dureri violente, instanatnee, în momentul
dureri violente, instanatnee, în momentul in- in­
Injecatarea din
Injecatarea din eroare
eroare aa unor
unor substanţe
substanţe jectării, dureri datorate pH soluţiei anestezice,
jectării, dureri datorate pH soluţiei anestezice,
toxice sau
toxice sau aa unor
unorsoluţii
soluţii anestezice
anestezice expirate.
expirate. urmelor de
urmelor de alcool
alcool sau
sau aa amestecării
amestecării cu
cu alte
alte
soluţii antiseptice.
soluţii antiseptice.
36 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Principala cauză
Principala cauză aa uneiunei senzaţii
senzaţii dure-dure­ Modifica produşii de inflamaţie
Modifica produşii de inflamație
roase este pH-ul soluţiei injectate
roase este pH-ul soluţiei injectate în țesuturile
în ţesuturile
moi.
moi. Aceştia vor inhiba anestezia locală prin
Aceştia vor inhiba anestezia locală prin
pH-ul soluţiei anestezice este
pH-ul soluţiei anestezice este de obicei în
de obicei în afectarea directă a fibrei nervoase. Brown a
afectarea directă a fibrei nervoase. Brown a
jurul valorii de 5, în timp ce soluţiile cu
jurul valorii de 5, în timp ce soluţiile cu vasocons-
vasocons­ arătat că exudatul inflamator creşte conductibi-
arătat că exudatul inflamator creşte conductibi-
trictor au un pH chiar mai acid, în jur
trictor au un pH chiar mai acid, în jur de 3-3, 5.
de 3-3, 5. litatea nervoasă, prin scăderea pragului de
litatea nervoasă, prin scăderea pragului de
Contaminarea carpulelor
Contaminarea carpulelor se se poate
poate pro- pro­ răspuns nervos, efecte care poate duce la nein-
răspuns nervos, efecte care poate duce la nein-
duce când acestea sunt depozitate
duce când acestea sunt depozitate în alcool sau
în alcool sau stalarea anestezeiei locale.
stalarea anestezeiei locale.
alte soluţii pentru sterilizare, cu difuzarea
alte soluţii pentru sterilizare, cu difuzarea aces-
aces­
tor soluţii
tor soluţii în
în interiorul
interiorul carpulei.
carpulei. Absorbţia mai rapidă a anestezicului dato­
Absorbţia mai rapidă a anestezicului dato-
Deşi, de obicei tranzitorie, senzaţia dure­
Deşi, de obicei tranzitorie, senzaţia dure-
rită faptului ca:
rită faptului ca:
roasă la injectarea anestezicului
roasă la injectarea anestezicului local indică
local indică
apariţia iritaţiei tisulare. Dacă aceasta se dato­
apariţia iritaţiei tisulare. Dacă aceasta se dato- Vasele sanguine din regiunea inflamată
Vasele sanguine din regiunea inflamată
rează pH-ului soluţiei, va dispare
rează pH-ului soluţiei, va dispare rapid, pe
rapid, pe sunt dilatate
sunt dilatate şi, şi, prin
prin urmare,
urmare, este este posibil
posibil ca
ca
măsură ce se instalează anestezia. De obicei nu
măsură ce se instalează anestezia. De obicei nu anestezicul introdus
anestezicul introdus local
local să
să prezinte
prezinte nivele
nivele san-
san­
se constată sensibilitate reziduală
se constată sensibilitate reziduală după dis-
după dis­ guine mai înalte decât în condiţii
guine mai înalte decât în condiţii normale.
normale.
pariţia anesteziei.
pariţia anesteziei. Există două metode principale de obţinere
Există două metode principale de obţinere
Când durerea apare ca urmare
Când durerea apare ca urmarea folosirii
a folosirii a anesteziei în prezenţa inflamaţiei tisulare:
a anesteziei în prezenţa inflamaţiei tisulare:
soluţiilor anestezice contaminate, există o mare
soluţiilor anestezice contaminate, există o mare Prima metodă constă în administrarea
Prima metodă constă în administrarea
probabilitate de apariţie a leziunilor tisulare, con­ anestezicului
probabilitate de apariţie a leziunilor tisulare, con- anestezicului local local lala distanţă
distanţă dede zona
zona inflamată.
inflamată.
secinţa ulterioară fiind trismusul, edemul
secinţa ulterioară fiind trismusul, edemul posta-
posta- Nu se recomandă să se injecteze
Nu se recomandă să se injecteze soluţii
soluţii
nestezic sau posibila parestezie
nestezic sau posibila parestezie tranzitorie.
tranzitorie. anestezice în zonele de inflamaţie
anestezice în zonele de inflamație sau infecţie,
sau infecţie,
deoarece este posibil să extindă infecţia în zo­
deoarece este posibil să extindă infecția în zo-
Anestezia în ţesuturile
Anestezia în țesuturile inflamate inflamate nele neinteresate.
nele neinteresate. Administrarea
Administrarea anestezicului
anestezicului
local la distanţă de zona inflamată are şanse mai
local la distanţă de zona inflamată are şanse mai
în ţesuturile inflamate există
în țesuturile inflamate există edem infla-
edem infla­ mari să asigure o anestezie corespunzătoare,
mari să asigure o anestezie corespunzătoare, de-
de­
mator iar anestezia în aceste ţesuturi este dure­
mator iar anestezia în aceste ţesuturi este dure- oarece condiţiile tisulare sunt mai apropiate de
oarece condiţiile tisulare sunt mai apropiate de
roasă, deoarece se măreşte şi
roasă, deoarece se măreşte şi mai mult gradul
mai mult gradul normal. în aceste situaţii indicaţia majoră pentru
normal. în aceste situaţii indicaţia majoră pentru
de distensie al ţesuturilor. Anestezicele
de distensie al ţesuturilor. Anestezicele locale
locale controlul durerii este aceea de anestezie tron-
controlul durerii este aceea de anestezie tron-
injectabile sunt sub formă
injectabile sunt sub formă de sare, prin
de sare, prin culară periferică.
culară periferică.
adăugare de
adăugare de HCI,
HCl, care
care îmbunătăţeşte
îmbunătăţeşte solubilita-
solubilita- A doua metodă constă în injectarea unor
A doua metodă constă în injectarea unor
tea în apă şi stabilitatea.
tea în apă şi stabilitatea. cantităţi mai mari
cantităţi mai mari de de anestezic
anestezic înîn regiune,
regiune, printr-
printr-
Când anestezicul local este
Când anestezicul local este injectat în
injectat în o anestezie în baraj, aceasta
o anestezie în baraj, aceasta asigurând un
asigurând un
ţesut, el este neutralizat de sistemele
ţesut, el este neutralizat de sistemele tampon
tampon număr mai mare de baze nemodificate
număr mai mare de baze nemodificate (neioini-
(neioini-
din fluidul tisular şi o parte din forma cationică
din fluidul tisular şi o parte din forma cationică zate), pentru a difuza prin teaca nervoasă, cres­
zate), pentru a difuza prin teaca nervoasă, cres-
este transformată în bază neionizată. Această
este transformată în bază neionizată. Această când astfel
când astfel probabilitatea
probabilitatea obţinerii
obţinerii unei
unei
bază este cea care difuzează
bază este cea care difuzează în nerv. în nerv. anestezii locale adecvate.
anestezii locale adecvate.
Inflamaţia este cea care duce la o acidi­
Inflamaţia este cea care duce la o acidi-
tate în regiunea afectată. Deoarece produşii in­
tate în regiunea afectată. Deoarece produşii in- Erori de substanţă
Erori de substanţă
flamaţiei reduc pH-ul, creşterea
flamaţiei reduc pH-ul, creşterea acidității are acidităţii are
următoarele efecte:
următoarele efecte: Folosirea carpulelor micşorează riscul in­
Folosirea carpulelor micşorează riscul in-
jectării accidentale a altor substanţe. Sunt citate
jectării accidentale a altor substanţe. Sunt citate
Limiteazăformarea
Limitează formarea bazelor
bazelor neionizate
neionizate injectări de substanţe toxice din eroare, incident
injectări de substanţe toxice din eroare, incident
ce poate fi evitat prin controlul atent al maracju-
ce poate fi evitat prin controlul atent al maracju-
Baza neionizată pătrunsă
Baza neionizată pătrunsă în fibra ner-
în fibra ner­ lui de pe fiolă şi nefolosirea acelora cu marcaj
lui de pe fiolă şi nefolosirea acelora cu marcaj
voasă întâlneşte un pH normal
voasă întâlneşte un pH normal şi se reechili-
şi se reechili­ şters.
şters.
brează în baza neionizată şi forma cationică.
brează în baza neionizată şi forma cationică.
Forma cationică va bloca canalele de sodiu. în
Forma cationică va bloca canalele de sodiu. în
cazul inflamaţiei, vor
cazul inflamaţiei, vor exista
exista puţini
puţini cationi
cationi în în in-
in­
teriorul tecii nervoase, astfel că este
teriorul tecii nervoase, astfel că este posibil să posibil să
se obţină o anestezie incompletă. în mare, efec­
se obţină o anestezie incompletă. în mare, efec-
tele generale sunt întârzierea instalării aneste­
tele generale sunt întârzierea instalării aneste-
ziei şi o posibilă afectare a profunzimii
ziei şi o posibilă afectare a profunzimii
anesteziei.
anesteziei.
2. Leziuni vasculare Hematomul obrazului
Hematomul obrazului după anestezia
la tuberozitate
înţeparea
înţeparea vaselor
Perforarea accidentală a unui vas de în timpul anesteziei la tuberozitate se poate
sânge în cursul injectării unui anestezic local produce lezarea prin înţepare a plexului venos pte-
este urmată de de o sanguină în
o extravazare sanguină ţesu-
în ţesu­ rigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau
turile înconjurătoare. arterei maxilare interne situate posterior, medial
Perforarea unei vene nu duce întotdeauna şi superior de tuberozitatea maxilară. Fosa infra-
hematom, iar
la apariţia unui hematom, iar înţeparea vaselor hematomul permite
temporală în care se formează hematomul permite
superficiale cutanate sau mucoase nu prezintă unor cantităţi
acumularea unor cantităţi mari de sânge.
o gravitate deosebită. Hematomul se manifestă clinic prin
poate fi
Strângerea la locul puncţiei poate fi oprită ime-
apariţia unei tumefacţii geniene, de obicei ime­
prin compresie timp de 11-2 - 2 minute. diat după terminarea anesteziei, tumefacţie ce
înţeparea unor vase profunde
profunde dede calibru se poate extinde anterior şi inferior.
îndeosebi în
mai mare, îndeosebi tron-
în cursul anesteziilor tron­
culare periferice, trebuie depistată la timp pen­ pen- Tratament
tru a nu injecta soluţia anestezică direct în
circulaţia generală. De aceea este obligatorie as- Nu se poate exercita presiune pe zona
pirarea înainte de a se injecta soluţia anestezică. lezată datorită localizării.
Dacă în seringă se aspiră sânge, se va retrage Se va face imediat compresia regiunii ge­ ge-
aspirație a
puţin acul, reaspirându-se. Când prin aspiraţie niene cu palma, timp de câteva minute. se intro­ intro-
pătruns mult sânge în seringă, amestecându- duce apoi
duce apoi în şanţul vestibular superior, un rulou
se cu soluţia anestezică, este bine să se schimbe de comprese, cât mai mai distal
distal posibil (de-a lungul
hemoglo-
atât seringa cât şi soluţia, deoarece hemoglo­ tuberozităţii). Se aplică un prişnitz rece, menţinut
bina inactivează anestezicul. Injectarea acci­ acci- printr-un pansament compresiv, pentru a exercita
dentală intravasculară va determina concentraţii presiune locală şi pentru a favoriza vasocons-
sanguine înalte de anestezic local, atinse într-o tricţia. Acest pansament se menţine 24-48 de ore.
perioadă scurtă, care vor conduce la reacţii acute Zona nu va fi expusă la căldură, pentru cel puţin
de supradozare, cu riscul unor accidente gene­ gene- şase ore postincident, deoarece căldura produce
rale, ca şi absenţa anesteziei în teritoriul pe care vasodilataţie şi în consecinţă favorizează sânge-
se intervine, datorită vehiculării rapide a sub­ sub- rarea, mărind în volum hematomul.
stanţelor anestezice. Călduralocală
Căldura poate fi
locală poate fi însă utilizată după
48 de ore, ea având rol analgezic iar proprietăţile
Hematomul ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbţiei.
După cele 48 de ore, se poate aplica un prişnitz
determinant în
Factorul determinant în apariţia hemato- cald pentru 2200 de minute, la fiecare oră.
mului ar putea fi densitatea ţesuturilor ce în- în­ Cu sau fără tratament medical, hemato­ hemato-
vasul lezat,
conjoară vasul volumul acestuia.
lezat, ca şi volumul acestuia. mul se resoarbe în general după 7-10 zile.
în acest sens, hematomul apare rareori Mulţi autori recomandă administrarea anti­ anti-
după o anestezie în bolta palatină, datorită den­ den- bioticelor pentru a preveni apariţia unor complicaţii
sităţii ţesuturilor la acest nivel. Un hematom volu­ infecțioase prin suprainfectarea hematomului.
volu- infecţioase
minos apare mai frecvent prin lezarea lezarea arterei
arterei sau Se va evita practicarea unor noi trata­ trata-
venelor în
venelor periferice la mente stomatologice până
tronculareperiferice
în cursul anesteziei tronculare până la
la remisia completă a
excepţional la
tuberozitate şi în mod excepţional la spina Spix. hematomului.
Extravazarea sanguină se produce până când pre­ pre-
siunea extravasculară o depăşeşte pe cea intra­ intra- Hematomul după anestezia la Spix
vasculară sau până la formarea cheagului.
Unele tehnici prezintă un risc mai mare în Manifestările clinice sunt orale şi constau
apariţia hematomului. în: tumefacţie pe faţa internă a ramului mandibu­ mandibu-
Mai frecvent, hematomul se produce lar şi
lar şi posibil modificare de culoare a mucoasei.
după anestezia la tuberozitate şi cu o incidenţă Ca tratament se vor exercita presiuni pe faţa
mai scăzută după anestezia la spina Spix şi internă a ramului mandibular, tratament antiflo-
anestezia nervului mentonier, când acul frecvent gistic local local şi
şi antibioterapie în cazul hematoame-
pătrunde în canal. lor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
38 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

3.
3, Pareza facială
Pareza facială tranzitorie
tranzitorie bital, protejând
bital, protejând globul
globul ocular
ocular cu
cu degetele
degetele mâiniimâinii
stângi în timpul pătrunderii acului şi de aseme­
stângi în timpul pătrunderii acului şi de aseme-
Se produce
Se produce înîn timpul
timpul anesteziei
anesteziei lala spina
spina nea pătrunzând
nea pătrunzândînîn canal
canal maximum
maximum o,0 , 5-0,
5 -0 , 8 mm.
s mm.
Spix, când
Spix, când injectarea
injectarea se
se face
face prea
prea profund,
profund, acul
acul
fiind direcţionat spre posterior, astfel încât
fiind direcționat spre posterior, astfel încât sub- sub­
stanţa anestezică pătrunde în glanda parotidă şişi
stanţa anestezică pătrunde în glanda parotidă 6. Ruperea
6. Ruperea acului
acului
infiltrează ramurile
infiltrează ramurile terminale
terminale ale
ale nervului
nervuluifacial,
facial,
anesteziindu-le. Semnele
anesteziindu-le. Semnele clinice
clinice caracteristice
caracteristice aleale De lala introducerea
De introducerea acelor acelor de de unică
unică utili-
utili­
acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoză,
acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoză, zare, ruperea acului a devenit
zare, ruperea acului a devenit extrem de rară. extrem de rară.
coborârea comisurii
coborârea comisurii bucale
bucale şişi dispariţia
dispariţia mişcărilor
mişcărilor Totuşi, apar în continuare comunicări
Totuşi, apar în continuare comunicări privind ru- privind ru­
mimicii de partea afectată, cu asimetrie
mimicii de partea afectată, cu asimetrie facială. facială. perea acului în ciuda faptului că
perea acului în ciuda faptului că toate aceste ac-toate aceste ac­
Pareza va dura câteva ore fiind dependentă
Pareza va dura câteva ore fiind dependentă de de cidente pot fifi evitate.
cidentepot evitate.
anesteziculutilizat,
anestezicul utilizat, volumul
volumulde de substanţă
substanţă injec-
injec­ Ruperea
Ruperea aculuiacului poate
poate apărea
apăreaînîn cazul
cazul pe-
pe­
tată şi de vecinătatea nervului facial.
tată şi de vecinătatea nervului facial. Pareza re- Pareza re- netrării profunde a ţesuturilor
netrării profunde a ţesuturilor moi aşa cum se moi aşa cum se
gresează treptat, dispărând spontan
gresează treptat, dispărând spontan şi complet. şi complet. întâmplă în cazul anesteziilor tronculare
întâmplă în cazul anesteziilor tronculare perife- perife­
Tulburările motorii
Tulburările motorii au
au oo durată
durată mai mai mare
mare rice lala spina
rice spina SpixSpix şişi tuberozitate.
tuberozitate. Principala
Principala
când vasoconstrictorul din soluţia
când vasoconstrictorul din soluţia anestezică anestezică cauză a ruperii acului este o mişcare
cauză a ruperii acului este o mişcare bruscă, im- bruscă, im­
produce oo ischemie
produce ischemie tranzitorie
tranzitorie lala nivelul
nivelul nervu-
nervu­ previzibilă a pacientului în timp ce
previzibilă a pacientului în timp ce acul străbate acul străbate
lui facial.
lui facial. muşchiul sau
muşchiul sauînîn contact
contact cu cu periostul.
periostul.
Incidentul poatefi
Incidentul poate fi prevenit
prevenit prinprin respec-
respec­ Factorii favorizanţi
Factorii favorizanţi incriminaţi
incriminaţiînîn produ-
produ­
tarea tehnicilor
tarea tehnicilor de de anestezie
anestezie lala spina
spina Spix,
Spix, cerea acestui accident
cerea acestui accident sunt: sunt:
menţinând permanent acul în contact
menţinând permanent acul în contact cu planul cu planul *• Utilizarea
Utilizarea unor
unorace ace subţiri
subţiri cu cu rezistenţă
rezistenţă redusă
redusă
osos,înainte
osos, înainte de de injectarea
injectarea anestezicului
anesteziculuilocal.local. la rupere, prin defecte de
la rupere, prin defecte de fabricaţie. fabricaţie.
• Utilizarea unor
* Utilizarea unorace ace care
care au au fost
fost îndoite
îndoite ante-
ante­
rior.
rior.
4. Pareza
4. Pareza tranzitorie
tranzitorie aa nervului
nervului *• Introducerea
Introducerea rapidă rapidă aa acului
acului prin
prin ţesuturi
ţesuturi şişi lo-
lo­
auriculo-temporal
auriculo-temporal virea acestuia de planul
virea acestuia de planul osos. osos.
• Injecatarea rapidă
* Injecatarea rapidă aa anestezicului
anestezicului care care provoacă
provoacă
Nervul auriculo-temporal
Nervul auriculo-temporal poate
poate fifi infiltrat
infiltrat dureri şi contracţia muşchiului pterigoidian
dureri şi contracția muşchiului pterigoidian in- in­
accidental în cursul anesteziei la spina
accidental în cursul anesteziei la spina Spix, Spix, tern în cazul anesteziei la
tern în cazul anesteziei la spina Spix. spina Spix.
când se introduce acul mult mai sus. în acest
când se introduceacul mult mai sus. în acest caz caz *•Schimbarea
Schimbarea bruscă bruscă aa direcţiei
direcţiei acului
acului intratisulară.
intratisulară.
are loc
are loc oo anestezie
anestezie aa regiunii
regiunii temporale
temporale şişi aa pa-
pa­ *• Introducerea
Introducerea completă
completă aa acului
acului până
până lala lambou.
lambou.
vilionului urechii.
vilionului urechii. • Inţeparea în ligamentul pterigomandibular
* Inţeparea în ligamentul pterigomandibular cu cu
££
intrarea în tensiune a acestuia,
intrarea în tensiune a acestuia, la deschidereala deschiderea
bruscă aa cavităţii
bruscă cavităţii bucale.
bucale.
5.
5. Tulburări oculare
Tulburărioculare e• Acele
Acele care
care se se rup
rupînîn ţesuturi
ţesuturi migrează
migrează de de obi-
obi­
cei doar câţiva mm, dar mişcările
cei doar câţiva mm, dar mişcările musculare musculare
Anestezia nervului
Anestezia nervului infraorbital
infraorbital poate
poate duceduce deplasează acul
deplasează acul modificându-i
modificându-i poziţia.
poziţia.
uneori la producerea unor accidente
uneori la producerea unor accidente prin difuza-prin difuza­
rea anestezicului
rea anestezicului înîn orbită
orbită sau
sau chiar
chiar infiltraţia
infiltraţia Tratament
Tratament
anestezică a nervului optic. Pacientul va
anestezică a nervului optic. Pacientul va prezenta prezenta
un edem
un edem palpebral
palpebral cucu oftalmoplegie,
oftalmoplegie, exoftalmie,
exoftalmie, După producerea
După producerea accidentului,
accidentului, se se solicită
solicită
diplopie şi chiar pierderea temporară
diplopie şi chiar pierderea temporară a vederii. a vederii. pacientului să menţină gura deschisă pentru aa
pacientului să menţină gura deschisă pentru
Tulburările descrise
Tulburările descrise sunt
sunt de
de scurtă
scurtă durată,
durată, remi-
remi- nu deplasa
nu deplasa acul acul prin
prin contracţii
contracţii musculare,
musculare, iar iar
sia având locîn 1-1, 5 ore, fără tratament.
sia având locîn 1-1, 5 ore, fără tratament. medicul va menţine în continuare
medicul va menţine în continuare degetul pe re- degetul pe re­
în anestezia nervului infraorbital,
în anestezia nervului infraorbital, atunci atunci perul osos. Când capătul rupt al acului
perul osos. Când capătul rupt al acului este vi- este vi­
când acul
când acul pătrunde
pătrunde accidental
accidental înîn orbită
orbită pot pot fifi zibil înîn cavitatea
zibil cavitatea orală,
orală, elelvava fifi prins
prins cu
cu ajutorul
ajutorul
înţepate țesuturile
înţepate ţesuturile perioculare
perioculare sau sau globul
globul ocular,
ocular, unei
unei pense
pense Pean
Pean şişiîndepărtat.
îndepărtat.
iar tulburările asociate sunt mai severe
iar tulburările asociate sunt mai severe şi con- şi con­ Dacă acul este acoperit completîn
Dacă acul este acoperit complet în ţesuturi
ţesuturi
stau în hemoragii sau hematoame
stau în hemoragii sau hematoame infraorbitareinfraorbitare se va evita orice manoperă până când
se va evita orice manoperă până când poziţia acu- poziţia acu­
sau intraoculare, echimoze palpebrale
sau intraoculare, echimoze palpebrale şi con- şi con- lui va fi localizată cu precizie, cu ajutorul
lui vafi localizată cu precizie, cu ajutorul exame- exame­
junctivo-bulbare, tulburări persistente
junctivo-bulbare, tulburări persistente de vedere. de vedere. nului radiologie.
nului radiologie. Intervenţia
Intervenţia chirurgicală
chirurgicală pentru
pentru
Pentru evitarea acestor accidente se
Pentru evitarea acestor accidente se va respectava respecta îndepărtarea acului va fi practicată
îndepărtarea acului va fi practicată cât mai repedecât mai repede
tehnica corectă de anestezie la orificiul
tehnica corectă de anestezie la orificiul infraor- infraor­ posibil de către un specialist oro-maxilo-facial.
posibil de către un specialist oro-maxilo-facial.
 Complicaţii locale
Complicaţii locale ale
ale Traumatismele tisulare produse de ac,
soluţia de anestezie locală, comprese sau orice
anesteziei loco-regionale forma latentă
alt instrument pot activa forma latentă fie a sto-
matitei aftoase recidivante, fie a herpesului sim­ sim-
mu-
1. Descuamarea epitelială şi ulceraţii ale mu­ plex care erau prezente pe mucoasă înainte de
coasei. injectare. Din păcate, până în prezent, nu există
2. Necroza mucoasei. acestor leziuni
nici o metodă de prevenire a acestor leziuni orale
3. Injectitele postanestezice. la pacienţii susceptibili.
4. Trismusul persistent. simptoma-
în principal, tratamentul este simptoma­
5. Paresteziile persistente. tic iar pacientul va fi avizat asupra faptului că
66.. Alveolita postextracţională. această complicaţie nu se datorează unui pro­ pro-
ces septic postanestezic ci este de fapt o exa­ exa-
cerbare a unui proces patologic care era deja
Descuamarea epitelială şi
1. Descuamarea prezent în ţesuturi sub formă latentă.
ulceraţii ale mucoasei Majoritatea acestor pacienţi au mai pre­ pre-
zentat în antecedente aceste complicaţii şi li se
produceprin
Descuamarea epitelială se produce prin fenomenu-
va sublinia posibilitatea reapariţiei fenomenu­
iritarea prelungită a ţesuturilor moi orale dato­ dato- lui.
rită: Scopul tratamentului
Scopul tratamentului este de a menţine
•e aplicării anestezicului topic pe mucoasa orală Dacă este necesar
zona ulcerativă protejată. Dacă necesar se se
un timp mai îndelungat; pot aplica soluţii de anestezie topică pe zona ul­ ul-
•* susceptibilităţii ţesuturilor
ţesuturilor la
la anestezicul topic cerativă dureroasă, alături de de irigaţii
irigaţii locale folo-
folo­
(sensibilitate crescută). sind o soluţie ce conţine un antihistaminic,
Leziunea apare într-o zonă în care s-a apli­ apli- antiinflamator şi
alături de un antiinflamator şi un analgezic local.
cat anestezicul topic şi subiectiv pacientul acuză Nu se recomandă asocierea unui corti-
câtevazile
dureri la câteva zile de la realizarea anesteziei. suprainfec-
costeroid deoarece creşte riscul de suprainfec­
Pentru a evita această complicaţie se re­ re- tat. Ulceraţiile persistă de obicei 7-10 7-10zile.
zile.
comandă ca anestezicul topic să fie în contact cu
mucoasa numai 11-2 - 2 minute.
Dacă durerea persistă este necesar un 2. Necroze ale mucoasei
tratament specific iar dacă senzaţia dureroasă Aceste complicaţii apar de obicei pe fon­ fon-
continuă sau este de intensitate mare se admi­ admi- dul unei ischemii prelungite sau decolări brutale
nistrează antialgice şi unguente topice care a mucoperiostului.
Fenomenele de descua-
reduc iritaţia din zonă. Fenomenele Apar de obicei după anesteziile în mu­ mu-
mareepitelială
mare epitelială se remit în câteva
câtevazile.
zile. coasa fixă a bolţii palatine şi maimai rar
rar vestibular,
Alteori, pacienţii acuză că la două zile de unde mucoasa este mai extensibilă. Ischemia Ischemia
la anestezie au observat apariţia unor ulceraţii vasocons-
prelungită se datorează în principal vasocons­
de obicei la locul de puncţie anestezică. Princi­ Princi- trictorului din soluţia anestezică.
palul simptom este durerea intensă. Necroza prin tulburările trofice locale
în etiologia ulceraţiei mucoasei posta- poate interesa mucoasa, periostul şi chiar osul.
nestezic sunt incriminaţi: Zona de necroză areareiniţial
iniţial o coloraţie vio­vio-
•* stomatita aftoasă recidivantă (cel mai frec­ frec- lacee, apoi devine brun-cenuşie cu formarea de
vent); flictene care se deschid spontan.
•e herpesul simplex; Ţesuturile necrozate se izolează de mu­ mu-
•* traumatismele
traumatismele tisulare.
tisulare. coasa normală şi se detaşează sub formă de de sfa-
sfa-
Stomatita aftoasă recidivantă apare cele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona
frecvent în
la nivelul mucoasei mobile - frecvent vestibu-
în vestibu­ ulcerativă are margini neregulate, fundul mur­ mur-
lul bucal. Se consideră că este fie un proces au- dar şi
dar şi este dureroasă spontan şi la atingere. Le­ Le-
toimun (teoria cel mai frecvent acceptată) fie o ziunea se suprainfectează rar, situaţie în care
formă de infecţie bacteriană. procesul de vindecare se prelungeşte şi mai
Herpesul simplex întâlnit destul de frec­ frec- mult.
vent este de etiologie virală. Oral se manifestă zile,iar
Evoluţia leziunii este de 7-10 zile, ati-
iar ati­
iniţial ca mici vezicule pe mucoasa fixă (bolta pa­ pa- tudinea terapeutică constă în:
latină). •* detaşarea zonelor necrozate;
ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

•+ meşe iodoformate
iodoformatecu pro-
cu rol antispetic şi de pro­ 4. Trismusul persistent
Trismusul
menținutecu
tejare a epitelizării secundare menţinute cu o
placă palatinală acrilică realizată după o am­am- des-
Trismusul este definit ca limitarea des­
prentă prealabilă; spas-
chiderii arcadelor dentare, consecinţă a spas­
«administrarea de analgetice şi antiinflama­
•administrarea antiinflama- mului musculaturii masticatorii. Postanestezic,
toare nesteroidiene. este mai frecvent întâlnit după anestezia la
spina Spix, în raport cu celelalte tipuri de anes­
anes-
tezie tronculară periferică.
în etiologia trismusului persistent posta­
posta-
3. Injectitele postanestezice nestezic sunt incriminaţi următorii factori:
Sunt produse de puncţiile septice datorită:
•* contaminării înainte de injectarea anestezicu­
anestezicu- Puncţia anestezică
lui (ac care s-a atins înainte de puncţie de dinţii
vecini, obraz etc. ); Pătrunderea acului în profunzime pro­
pro-
•* asepsiei incorecte a ţesuturilor acoperitoare în­ în- duce un traumatism al ţesuturilor pe care le
ainte de puncţia anestezică. străbate. Prin urmare, puncţiile repetate se vor
Dezvoltarea procesului septic se produce corela cu o incidenţă mai mare a trismusului
de obicei în spaţiile pterigomaxilar, pterigo- postanestezic (exemplu infiltraţii tronculare în
mandibular, planşeul bucal, obraz şi se mani­ mani- tratamentul nevralgiei trigeminale).
festă clinic sub forma unor celulite infiltrative
sau colecţii supurate. Hemoragia
Procesul septic de la aceste nivele este
țesutului ce-
favorizat de prezenţa abundentă a ţesutului Cantităţile mari de sânge pot produce
hematoamelor,factori
lulo-adipos şi uneori a hematoamelor, factori ce muscu-
iritaţii tisulare care conduc la disfuncţii muscu­
constituie un bun mediu de cultură pentru ger­ ger- lare.
menii microbieni vehiculaţi.
Simptomatologia este în raport cu locali­
locali- Cantități mari de anestezic local
Cantităţi
zarea şi este reprezentată în principal de:
•* tumefacţie; depuseîntr-o
Dacă sunt depuse zonă limitată
într-o zonă limitată pot
•e trismus; conduce Iala
produce distensii tisulare, ce pot conduce tri-
tri­
•* disfagie; smus.
•* dureri nevralgiforme iradiate şi care nu ce­ ce-
deazăla
dează la antialgicele obişnuite. Puncţie septică
Această simptomatologie, nespecifică
aparela
apare mani-
la 2-3 zile de la puncţia anestezică, mani­ Produce însămânţarea spaţiului pterigo-
festările clinice având o latenţă mai maremareatunci
atunci mandibular şi
mandibular şi instalarea unui proces supurativ.
când procesul septic interesează spaţiile pro­ pro-
funde. Ischemia prelungită
Tratamentul acestor supuraţii este chi­ chi-
rurgical, într-un serviciu de specialitate oro-ma­
oro-ma- Vasoconstrictorul din soluţia anestezică
xilo-facial şi constă în principal în: incizia şi poate determina ischemie la nivelul ţesuturilor
drenajul colecţiei împreună cu un un tratament
tratament ge­ge- musculare.
neral cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare Trismusul postanestezic determină de
nesteroide, precum şi medicaţie în funcţie de obicei o limitare minoră a mobilităţii mandibu-
afecțiunile asociate pe care le prezintă pacien­
afecţiunile pacien- lare. în faza acută a trismusului, durerea con­
con-
tul. duce la spasm muscular şi la limitarea
deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie
ce poate apărea precoce, la două zile de la
puncţia anestezică, sau tardiv, la 5-6 zile de la
cedeze,ci
puncţie. Trismusul nu are tendinţă să cedeze, ci
din contră, se accentuează treptat. Faza tardivă
sau cronică se dezvoltă în absenţa terapiei, când
mobilitatea mandibulară este redusă secundar
hematomului cu
organizării hematomului cu fibrozare ulterioară
şi contractură cicatricială, conducând de multe
ori la constricţii ale mandibulei, dacă atitudinea
terapeutică nu este corespunzătoare.
Tratament
în faza acută se recomandă prişniţe calde,
analgezice şi dacă este necesar miorelaxante.
Prişniţele se aplică pentru 20 de minute la fie­ fie-
care oră.
Dacă durerea nu cedează se pot adminis­
adminis-
tra midazolam sau alte medicamente din fami­ fami-
benzodiazepinelor,
lia benzodiazepinelor, pentru relaxarea
musculară.
Se recomandă de asemenea mecanotera-
pie constând în mişcări de deschidere, închi- închi­
dere şi lateralitate timp de 5 minute, ta fiecare
După această secvenţialitate de trata­
3-4 ore. După trata-
ment pacientul constată de obicei o ameliorare
Tratamentul vafi
în primele 48 de ore. Tratamentul con-
va fi însă con­
simptomato-
tinuat până la remisia completă a simptomato­
logiei.
amelio-
Dacă durerea şi disfuncţia nu se amelio­
rează în 48-72 de ore, se va lua în considerare
eventualitatea unui proces supurativ postanes-
tezic şi este necesară incizia şi drenajul colecţiei
supurative sub protecţie de antibiotice.
în cazul durerii sau disfuncţiei severe,
cronice, dacă nu apr semne de ameliorare după
tratamentul efectuat sau dacă trismusul este
specia-
foarte sever se recomandă consultul de specia­
litate oro-maxilo-facială, complicaţia interesând
uneori şi articulaţia temporo-mandibulară.
5. Paresteziile persistente
Uneori pacientul poate acuza parestezii
la mai multe ore sau sau zile
zile de la efectuarea unei
anestezii. Parestezia sau persistenţa anesteziei
este o complicaţie neplăcută, deşi uneori impo­ impo-
sibil de evitat.
Traumatizarea cu acul acul aa trunchiurilor ner­
ner-
voase poate conduce la anestezie persistentă.
Edemul care
Edemul care apare va duce la creşterea presiunii
zona filetului
în zona filetului nervos determinând apariţia pa-
resteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de
timpul injectării,
zile. în timpul injectării, acul poate traumatiza
teaca nervului, pacientul acuzând o senzaţie de
fulguraţie în teritoriul de distribuţie al nervului
respectiv. Traumatismul produs de contactul
acului cu filetul nervos este suficient pentru a
produce anestezia.
O altă cauză este hemoragia în jurul
jurultecii
tecii
nervoase. Sângerarea va creşte presiunea exer­ exer-
citată asupra nervului, conducând la parestezie.
Anestezia persistentă, de cele mai multe
ori, parţială, poate conduce la autotraumatisme;
prin lipsa sensibilităţii şi neatenţia pacientului
se pot produce leziuni prin muşcare, termice
sau chimice.
Când este implicat nervul lingual pot
apărea afectări ale sensibilităţii gustative. Ma­Ma-
joritatea paresteziilor persistente se remit în
săptămâni fără
circa opt săptămâni fără tratament.
Parestezia va fi permanentă doar dacă dacăle-
le­
ziunile nervoase sunt foarte severe.
pareste-
în marea majoritate a situaţiilor, pareste­
zia este minimă, cu păstrarea sensibilităţii în cea
mai mare parte a regiunii implicate, interesând
nervul lingual,
de obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmat
nervul alveolar
ca frecvenţă de nervul alveolarinferior.
inferior.
Tratament
• expectativă;
expectativă;
•* vitamina BB.-
12-
6. Alveolita postextracţională
în etiopatogenia alveolitelor postex-
vaso-
tracţionale este incriminat în primul rând vaso­
constrictorul din substanţă anestezică ce
pre-
produce o vasoconstricţie bruscă şi, uneori pre­
lungită. Acesta împiedică sângerarea normală şi
alveolar bine
deci formarea unui cheag alveolar organi-
bine organi­
zat. Pe de altă parte, ischemia ţesuturilor locale
şi îndeosebi a osului alveolar, favorizează ne­ne-
mareaa alveolitelor
croza. Există o frecvenţă mai mare
postextracţionale, îndeosebi după anestezia in­ in-
pre-
traligamentară, unde injectarea se face sub pre­
siune, iar antisepsia câmpului este deficitară,
factori ce conduc de multe ori la instalarea al-
veolitei uscate.
ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Accidente şişi complicaţii

Accidente complicaţii substanţeloranestezice
substanţelor anestezicelocale localeinjectate
injectateşişiaava- va-
soconstrictorilor asociaţi, cu posibilitatea
generale ale
generale ale anesteziei
anesteziei soconstrictorilor asociaţi, cu posibilitatea
apariţieiaccidentelor
accidentelorgenerale generaleconsecutive.
consecutive.De De
apariţiei
loco-regionale
loco-regionale aceea, orice puncţie anestezică
aceea, orice puncţie anestezică în cavitatea orală în cavitatea orală
echivalează cu
echivalează cu oo injecție
injecţie intravenoasă
intravenoasă lentă lentă şişi
obligă la injectarea prudentă a anestezicului şişiaa
obligă la injectarea prudentă a anestezicului
Utilizareaanesteziei
Utilizarea anestezieiloco-regionale
loco-regionaleînînme- me­ aspiraţieiînainte
aspiraţiei înaintede deinjectare.
injectare.
dicina dentară este destul de
dicina dentară este destul de sigură, cu o inci- sigură, cu o inci­ Faptul că
Faptul că vasocorectivele
vasocorectivele adrenergiceadrenergice
denţăredusă
denţă redusăaaaccidentelor
accidentelorgenerale,
generale,dacă dacăsunt
sunt acţionează mult mai puternic pe arteriole şişica-
acţionează mult mai puternic pe arteriole ca­
cunoscute prin
cunoscute prin anamneză: anamneză: pilare faţă de vasele de calibru
pilare faţă de vasele de calibru mai mare este mai mare este
*•Particularităţile
Particularităţilede deteren
terenalealepacientului,
pacientului, bine cunoscut;
bine cunoscut; este este suficientă
suficientă deci deci oo concen-
concen­
• Interacţiunile între anestezicul
e Interacțiunile între anestezicul local, local, vaso-
vaso- traţie de 1 / 1 0 0 0 0 0 de adrenalină (0, 018 mg. )
traţie de 1/100000 de adrenalină (0, 018 mg. )
constrictorulfolosit
constrictorul folositpentru
pentruanestezie
anestezieşişimedi-
medi­ pentru oo carpulă
pentru carpulă de de 1,1 , s8 ml,
ml,sausauchiar
chiar 1/200000
1/200000
camentele pe care pacientul
camentele pe care pacientul le ia pentru le ia pentru (0, 009 mg) în amestecul anestezic
(0, 009 mg) în amestecul anestezic utilizat pen- utilizat pen­
tratamentulafecţiunilor
tratamentul afecţiunilorgenerale,
generale, tru efectul vasoconstrictor local.
tru efectul vasoconstrictor local. Această diluţie Această diluţie
• Farmacologia substanţei
* Farmacologia substanţei anestezice anestezicelocale localefo-fo­ nunu permite
permitetrecereatrecereavasoconstrictorului
vasoconstrictoruluiînîn cir- cir­
losite.
losite. culaţia sistemică şi nu produce
culaţia sistemică şi nu produce efecte generale. efecte generale.
înînproducerea
producereaaccidentelor
accidentelorgenerale
generaleunun rol rol OOposibilitate
posibilitatecare carenu nueste
estede deneglijat
neglijatînsăînsăoore-re­
important îl au însă efectele
important îl au însă efectele adverse ale sub- adverse ale sub­ prezintă descărcarea de
prezintă descărcarea de catecolamine endo- catecolamine endo­
stanţeloranestezice
stanţelor anesteziceutilizate,
utilizate,ca caşişiunele
uneleparti-
parti­ gene, stimulată
gene, stimulată de de adrenalina
adrenalina exogenă exogenă
cularităţi de
cularităţi de inervaţie
inervaţie şişi vascularizaţie
vascularizaţie ale ale administrată, de reacţia
administrată, de reacţia de durere, de emoțiede durere, de emoţie
regiunii pe care se intervine.
regiunii pe care se intervine. Cunoaşterea din Cunoaşterea din etc. în lumina acestor considerente
etc. în lumina acestor considerente apare avan- apare avan­
anamnezăaareacţiilor
anamneză reacţiilor pacientului
pacientului lalatratamen-
tratamen­ tajul asocierii la anestezia loco-regională
tajul asocierii la anestezia loco-regională a teh- a teh­
tele anterioare devine astfel
tele anterioare devine astfel obligatorie pentruobligatorie pentru nicii de
nicii de sedare-analgezie
sedare-analgezie conştientă, conştientă,
evitareaefectelor
evitarea efecteloradverse adverseale alesubstanţei
substanţeianes- anes­ administrată de medicul
administrată de medicul dentist sau chirurgul dentist sau chirurgul
tezice locale, care pot merge de
tezice locale, care pot merge de la simple reacţii la simple reacţii oro-maxilo-facial, chiar în condiţii
oro-maxilo-facial, chiar în condiţii de ambulato- de ambulato­
complet reversibile, până la
complet reversibile, până la accidentede gravi-accidente de gravi­ riu;aceasta
riu; aceastaasigurăasigurăooevoluţieevoluţiefavorabilă
favorabilăaa pa- pa­
tate medie
tate medie sau sau mare,
mare, care
care potpot afecta
afecta sever
sever cientului înîn timpul
cientului timpul anesteziei
anesteziei şişi intervenţiei,
intervenţiei,
sănătatea sau
sănătatea sau chiarchiar pune
pune înîn pericol
pericol viaţa
viaţa pa-
pa­ precum şi liniştea şi confortul
precum şi liniştea şi confortul necesar pentru necesar pentru
cientului.
cientului. operator.
operator.
înînAnglia
Anglias-a s-a raportat
raportatîntr-un
într-un an an oo rată
ratăaa Numeroase încercări
Numeroase încercări de de clasificare,
clasificare, au au
accidentelor mortale postanestezice
accidentelor mortale postanestezice la pacien- la pacien­ sistematizat accidentele generale
sistematizat accidentele generale ale anesteziei ale anesteziei
tulambulator
tul ambulatorde de 1/300000,
1/300000,iar iarînînStatele
StateleUnite
Unite loco-regionaleînînmedicina
loco-regionale medicinadentară dentarădupă dupădiverse
diverse
1 0 0 0 de decese în condiţiile folosirii anuale a criterii:
1000 de decese în condiţiile folosirii anuale a criterii:
circa300.
circa 300.000. 000.000 000de decarpule
carpulede deanestezic
anesteziclocal.
local. *•Momentul
Momentulapariţiei apariţieiaccidentului
accidentuluiînînraport raportcu cu
Inervaţia vegetativă a regiunii
Inervaţia vegetativă a regiunii oro-maxilo- oro-maxilo- anestezia
anestezia locală, locală,
faciale,
faciale, bogat bogatreprezentată
reprezentatăparasimpatic
parasimpatic(nervul(nervul • Intensitateadebutului
* Intensitatea debutuluiclinic, clinic,
vag prezent în regiunea bazei
vag prezent în regiunea bazei limbii, vălului pa-limbii, vălului pa­ • Simptomatologia
* Simptomatologia predominantă, predominantă,
latin şi luetei. în pachetul vasculo-nervos
latin şi luetei. în pachetul vasculo-nervos latero- latero- *•Evoluţia
Evoluţiaaccidentului,
accidentului,
cervical,
cervical, formaţiuni
formaţiuni neuroganglionare
neuroganglionare e•Substanţa
Substanţaanestezică
anestezicăfolosită.folosită.
parasimpatice- -ganglionii
parasimpatice ganglioniiMeckel
MeckelşişioticoticArnold,
Arnold, O clasificare cuprinzătoare
O clasificare cuprinzătoare unitară unitarăesteestedi-
di­
ataşaţi de nervul maxilar şi mandibular - - zone
ataşaţi de nervul maxilar şi mandibular zone ficil de realizat, în practică tabloul
ficil de realizat, în practică tabloul clinic al unui clinic al unui
reflexogene deosebit de active
reflexogene deosebit de active - glomusul caro- - glomusul caro- accidentputând
accident putândfifisuficient
suficientde decomplex
complexca casăsăcu-
cu­
tic de
tic de lala bifurcația
bifurcaţia artereiarterei carotide
carotide comune)
comune) prindămai
prindă maimultecriterii
multe criteriidin dincele
celeenunțate
enunţate(sim- (sim­
poatefavoriza
poate favorizaaccidentele
accidentelegenerale
generalecu cuaspect
aspectcli-cli­ ptomatologie, intensitatea
ptomatologie, intensitatea semnelor de debut, semnelor de debut,
nic de criză vagală, frecvent
nic de criză vagală, frecvent înregistrate în înregistrate în evoluţie,etc.
evoluţie, etc.) )
această specialitate,
această specialitate, mai mai ales
ales lala persoanele
persoanele cu cu Accidentele
Accidentele generale generalepostanestezice
postanestezicecele cele
labilitate neuro-vegetativă.
labilitate neuro-vegetativă. mai frecvent întâlnite în cabinetul
mai frecvent întâlnite în cabinetul de stomatolo- de stomatolo­
Vascularizaţiafoarte
Vascularizaţia foartebogată
bogatăaaregiunii
regiuniioro-oro- giesunt
gie suntreprezentate
reprezentatede demanifestările
manifestărilerespira-
respira­
maxilo-faciale, reprezentată la
maxilo-faciale, reprezentată la nivelul cavităţii nivelul cavităţii torii, sincopa vaso-vagală,
torii, sincopa vaso-vagală, angina pectorală, angina pectorală,
oraleşişiarcadelor
orale arcadelordentare dentarede devase
vasede decalibru
calibrumicmic accidentele alergice
accidentele alergice şişi hipotensiunea
hipotensiunea ortosta-ortosta-
şişi mijlociu
mijlociu (arteriole
(arterioleşişicapilare),
capilare),ce ceoferă
oferăoosu- su­ tică.Alte
tică. Alteaccidente
accidentegenerale,generale,cum cumarar fifiacciden-
acciden­
prafaţă mare de resorbţie a anestezicului,
prafaţă mare de resorbţie a anestezicului, poate poate tul hipertensiv, criza de
tul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza hiperglicemie, criza
favorizatrecerea
favoriza trecerearapidă rapidăînîntorentul
torentulcirculator
circulatoraa hipertiroidiană, etc., au o incidenţă
hipertiroidiană, etc., au o incidenţă mai redusă. mai redusă.
Sincopa vaso-vagală Examenul clinic
Examenul clinic

Syncope (grec) = a tăia. Este

Este vorba despre Presupune recunoaşterea a două stadii:
o disoluţie brutală a vieţii psihice, a vieţii de presincopal:
ve-
relaţie (funcţii senzoriale şi motorii) şi a vieţii ve­ •* paloare facială
getative, cu revenire rapidă după aşezarea pa­ pa- •* diaforeza
cientului în poziţie declivă. •. greaţă
greață
Reprezintă cel mai frecvent accident care •. căscat
constă în pierderea conştienţei de scurtă durată •* hiperventilaţie
(în medie 11-2- 2 minute) şi se manifestă printr-o •* tahicardie urmată de hipotensiune arterială
arterială şi
şi
pierderea to-
slăbiciune generală musculară, cu pierderea to­ bradicardie
nusului postural şi incapacitatea pacientului de sincopai:
a se menţine în ortostatism. Fiziopatologic este •e pierderea bruscă şi tranzitorie a stării de
o sincopă vasodepresivă neurogenă determinată conştienţă
de o ischemie cerebrală acută, în special ta ni­ ni- •* ventilaţie neregulată, diminuată sau absentă
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini •e secuse musculare cu aspect de spasmespasme clo-clo-
şi substanţa reticulată). nice
Lipotimia se manifestă prin scăderea •* hipotensiune
hipotensiune arterială
arterială şi bradicardie.
amețeli, paloare
forţei musculare, însoţită de ameţeli, paloareşi şi
transpiraţie, dar cu păstrarea conştienţei. Tratamentul
Atacul de criză vaso-vagală este precedat
amețeli, alterări ale per­
de stare de rău general, ameţeli, per- Pierderea cunoştinţei, comună şi şi altor ac-
altor ac­
extremităților, pa-
cepţiei vizuale, parestezii ale extremităţilor, pa­ manifestarea clinică
cidente, este manifestarea clinică a hipoxiei ce-
ce­
loare, transpiraţii, greţuri, dar excepţional de rebrale acute determinată de scăderea debitului
Investigația anamnestică
vărsături. Investigaţia anamnesticăprivind
privind acest cerebral şi
circulator cerebral şi a hipoxiei consecutive. Con­ Con-
accident general este obligatorie, întrucât şi în duita terapeutică va avea astfel ca obiectiv
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat în con­ con- îmbunătăţirea până la normalizare a irigaţiei irigaţiei şi
şi
sideraţie fenomenul de „iceberg”, deoarece oxigenării cerebrale prin:
poate ascunde alte afecţiuni severe, cum ar fi •* întreruperea intervenţiei terapeutice
diabetul zaharat (criza hipoglicemică), sincope •* aşezarea pacientului în decubit dorsal, sau po­ po-
cardiogene obstructive (stenoză sau insuficienţă membrelor in-
ziţia de astronaut, cu ridicarea membrelor in­
aortică), tulburări de ritm cardiac (bradicardie, ferioare,
(angor pecto-
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto- •«îmbogățirea
îmbogăţirea cu oxigen a aerului inspirat de pa­ pa-
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, cient (mască cu oxigen, dispozitiv nazal pen­ pen-
ateroscleroză, epilepsie. tru oxigen, etc. ),
Sincopa vaso-vagală apare frecvent la •* controlul şi favorizarea ventilaţiei pulmonare (a
orga-
adolescenţi şi copii, la pacienţii fără boli orga­ mişcărilor respiratorii şi a tranzitului aerian) prin:
nice, la persoane cu labilitate neuro-vegetativă, •* controlul libertăţii căilor aeriene superioare şi
la stres (anxietate, emoţii, insomnii, oboseli). înlăturarea eventualelor cauze ale obstrucţiei
Se declanşează uneori în poziţie ortostatică. Se respiratorii (căderea limbii, acumulare în fa­ fa-
previne prin cunoaşterea şi evitarea factorilor ringe de sânge, puroi, salivă, lichid de
precipitanţi. Nu are tratament specific. vărsătură, etc.etc. ),
),
«înlăturarea
•înlăturarea obstacolelor care ar putea limita
Mecanism de producere mişcările respiratorii sau circulaţia cerebrală
(guler, cravată, centură, sutien, etc. ),
Hipertonia vagală determină vasodilataţie activarea circulaţiei şi respiraţiei
•activarea respirației prin stimu­
stimu-
şi cardioinhibiţie, care împreună duc la hipo- lare fizică (flagelaţie, aplicaţii reci pe regiunea
tensiune ortostatică posturală care determină la feţei, inhalare vapori amoniac, etc. etc. ), acţio-
), care acţio­
rândul ei
rândul ei o hipoxie-anoxie în formaţiunea
formațiunea reti­
reti- nează prin mecanism trigemino-bulbar (ne­ (ne-
culată bulbo-pontină, cu pierderea consecutivă uronul II
uronul senzitiv-trigeminală intră
II din calea senzitiv-trigeminală intră în
a conştienţei, manifestări vegetative şi cardio- compunerea tractului spinal şi mezencefalic),
respiratorii. •* asistarea la nevoie a respiraţiei
respirației şi aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
•* monitorizarea semnelor
semnelor vitale.
vitale.
î ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Instalarea unei
Instalarea unei linii
linii venoase
venoase şişi adminis-
adminis­ după care
după care poate
poate părăsi
părăsi cabinetul.
cabinetul.
trarea de
trarea de soluţii
soluţii perfuzabile
perfuzabile cu cu medicamente
medicamente de de Tratamentul constă
Tratamentul constăînîn aşezarea
aşezarea pacientului
pacientului
susţinere a circulaţiei (vasopresoare)
susţinere a circulaţiei (vasopresoare) şi res- şi res­ în decubit dorsal şi dacă revenirea nu se
în decubit dorsal şi dacă revenirea nu se produce produce
piraţiei (administrare
piraţiei (administrare 02, O2 , efedrina,
efedrina, cortizon,
cortizon, ara-
ara- rapid se instalează o linie venoasă şi se adminis­
rapid se instalează o linie venoasă şi se adminis-
mină) în cazuri de sincopă vaso-vagală --
mină) în cazuri de sincopă vaso-vagală trează soluţii
trează soluţii perfuzabile
perfuzabile (ser
(serfiziologic,
fiziologic, Ringer
Ringer sau
sau
fenomen iceberg
fenomen iceberg -- poate
poate deveni
deveni necesară,
necesară, aso-
aso­ glucoză 5%
glucoză 5% dacă
dacă pacientul
pacientul nu nu are
are diabet).
diabet).
ciată cu solicitarea asistenţei de urgenţă.
ciată cu solicitarea asistenţei de urgenţă.

Prevenirea sincopei
Prevenirea sincopei Sincopa sinusului
Sincopa sinusului carotidian
carotidian
(Sincopa prin hipersensibilitatea
(Sincopaprin hipersensibilitatea
*• combaterea
combaterea anxietăţii
anxietăţii şişi stresului
stresului pacientului
pacientului sinusului carotidian)
sinusului carotidian)
prin folosirea metodelor adecvate
prin folosirea metodelor adecvate de de sedare
sedare şişi
control a durerii,
control a durerii, Această entitate
Această entitate este
este unun accident
accident general
general
*•sfătuirea
sfătuirea pacientului
pacientului dede aa sese alimenta
alimenta anterior
anterior reflex care
reflex care aparela
apare la schimbarea
schimbarea bruscă bruscă aa poziţiei
poziţiei
tratamentului stomatologic,
tratamentului stomatologic, capului în fotoliul dentar (extensia
capului în fotoliul dentar (extensia capului pe capului pe
*• poziţionarea
poziţionarea clinostatică
clinostatică aa pacientului
pacientuluiînîn foto-
foto­ trunchi, lateropoziţia bruscă a capului),
trunchi, lateropoziţia bruscă a capului), com- com­
liul dentar în timpul tratamentului.
liul dentar în timpul tratamentului. presia accidentală
presia accidentală aa regiunii
regiunii laterocervicale
laterocervicale înîn
timpul examinării
timpul examinării bolnavului
bolnavului sau sau înîn timpul
timpulin-in­
tervenţiei terapeutice, în periadenite
tervenţiei terapeutice, în periadenite sau tumori sau tumori
Hipotensiunea ortostatică
Hipotensiunea ortostatică în regiunea
în regiunea sinusului
sinusului carotic.
carotic.
sincopală
sincopală Accidentul este favorizat de
Accidentul este favorizat de vârstă
vârstă (ate-
(ate-
roscleroză lala vârstnici
roscleroză vârstnici şişi labilitate
labilitate neurovegeta-
neurovegeta-
Această entitate
Această entitate patologică
patologică este este determi-
determi­ tivă la tineri).
tivă la tineri).
nată de scăderea bruscă şi excesivă
nată de scăderea bruscă şi excesivă a tensiunii a tensiunii Criza sincopală
Criza sincopală este
este foarte
foarte scurtă
scurtă -- 30
30 se-
se­
arterialeînîn poziţie
arteriale poziţie ortostatică.
ortostatică. Se Se manifestă
manifestă prin prin cunde până la minut - cu revenire
cunde până la 1 minut - cu revenire spontană
1 spontană
pierderea brutală
pierderea brutală aa cunoştinţei
cunoştinţeiînîn momentul
momentul tre- tre­ sub monitorizare
sub monitorizare şişi oxigenare.
oxigenare.
cerii de la clinostatism la ortostatism,
cerii de la clinostatism la ortostatism, precedată precedată
uneori de
uneori de senzaţia
senzaţia de de rău,rău, de de slăbiciune,
slăbiciune,
ameţeli, tahicardie. Se poate însoţi
amețeli, tahicardie. Se poate însoţi de contracţii de contracţii
tonico-clonice.
tonico-clonice.
Cauza este
Cauza este determinată
determinată de de perturbarea
perturbarea re- re­
flexelor vasoconstrictoare la nivelul
flexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de vaselor de
rezistenţă periferică
rezistenţă periferică (din
(din membrele
membrele inferioare),
inferioare),
fără ca
fără ca tahicardia
tahicardia reflexă
reflexă compensatorie
compensatorie să să se
se
mai producă. Cauzele sunt
mai producă. Cauzele sunt multiple: multiple:
•vărsături, diaree,
evărsături, diaree, diuretice,
diuretice, transpiraţii
transpiraţii abun-abun­
dente, deficit de hidratare,
dente, deficit de hidratare,
e• hipovolemia
hipovolemia prin prin hemoragie
hemoragie importantă
importantă (di- (di­
gestivă superioară - ulcer hemoragie,
gestivă superioară - ulcer hemoragie, sarcină sarcină
extrauterină ruptă),
extrauterină ruptă),
• vasodilataţiei indusă de
* vasodilataţiei indusă de unele
unele medicamente:
medicamente:
hipotensoare, blocanţi ai canalelor
hipotensoare, blocanţi ai canalelor de de calciu
calciu şişi
alfa-blocante, simpaticolitice
alfa-blocante, simpaticolitice centrale
centrale (cloni-
(cloni-
dină, neuroleptice, inhibitorii enzimei
dină, neuroleptice, inhibitorii enzimei de con- de con­
versie),
versie),
*• boli
boli ale
ale SNC
SNC ce
ce produc
produc insuficienţă
insuficienţă primară
primară aa
sistemului vegetativ autonom
sistemului vegetativ autonom (sindrom Shy- (sindrom Shy-
Draggei) sau secundară (diabet,
Draggei) sau secundară (diabet, siringomielie,siringomielie,
Adisson, vârstnici).
Adisson, vârstnici).
Prevenirea sincopei
Prevenirea sincopei ortostatice
ortostatice presupune
presupune
ca pacientul să treacă de la poziţia
ca pacientul să treacă de la poziţia clinostatică clinostatică
(în care
(în care uneori
uneori sese efectuează
efectuează intervenţia
intervenţia opera-opera­
torie) la poziţia ortostatică lent,
torie) la poziţia ortostatică lent, progresiv, progresiv,
rămâneînîn poziţie
rămâne poziţie şezândă
şezândăînîn fotoliu
fotoliu 1-2 minute,
1 - 2 minute,
 Accidentele alergice După severitatea manifestărilor clinice se
descriu forme uşoare, în care reacţia tegumentară
Reacţiile alergice sunt reacţii imunologice erupții cutanate însoţite de prurit sau
(eritem, erupţii
celulare sau umorale la un antigen mediate de angio-edem) este singura formă clinică de mani­ mani-
IgE cu formă de manifestare locală sau siste­ siste- festare, care se poate remite fără urmări, sau re­ re-
mică, de gravitate diferită. doar faza
prezintă doar fazainiţială
iniţială a altor reacţii mai severe.
Walkins raportează în 1985 în Anglia
Walkins Formele medii cu hipotensiune şi edem
110.
0 . 0000
0 0 de accidente alergice la anestezicele lo­ lo- de mucoasă, localizată îndeosebi
îndeosebila nivelul trac-
la nivelul trac-
cale cu 100 de decese, iar Laxenaire arată că tului respirator, care poate produce grade dife­ dife-
frecventela
sunt mai frecvente la femei. rite de obstrucţie respiratorie, de la o simplă
în medicina dentară marea majoritate a dispnee, la obstrucţie respiratorie severă supe­ supe-
accidentelor alergice sunt provocate de sub­ sub- rioară (edem glotic cu respiraţie şuierătoare) sau
stanţele anestezice locale sau de conservanţii .„inferioară
inferioară (bronhospasm, crize de astm bronşic),
conţinuţi de acestea (methylparaben). Anestezi­ Anestezi- insuficiență respiratorie acută gravă, cu
cu insuficienţă
cele locale de tip ester ai acidului paraamino- potenţial letal.
benzoic sunt mai frecvent incriminate în în formele grave, care apar de la început
accidentelor alergice.
producerea accidentelor alergice. la câteva secunde sau minute de la injectarea
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este substanţelor anestezice locale, cu următoarele
considerată substanţa cu cu risc ac-
risc în producerea ac­ manifestări:
cidentelor alergice.
cidentelor alergice. •* cutanate: prurit intens, conjunctivită, rinită, pi-
Anestezicele locale de tip aminioamida loerecţie
sunt implicate mai rar in producerea reacţiilor •* gastro-intestinale şi genito-urinare: diaree,
alergice. greață şi vărsături, incontinenţă urinară
greaţă
Simptomele variază, de la urticarie la ana- •* respiratorii: dispnee, cianoză, wheezing
filaxia fatală. Manifestările clinice ale alergiei •* cardiace: palpitaţii, tahicardie, hipotensiune
sunt: arterială, aritmii cardiace, stop cardiac.
•. prurit Implicată în medierea anafilaxiei nu este
•* rash histamina ci
numai histamina multealte
ci şi multe alte substanţe pre­pre-
•* eritem cum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, pros-
•e angioedem taglandina D2, D2, factorul chemotactic
chemotactic al
«dispnee cu wheezing
•dispnee eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al
•* tahicardie trombocitelor. în consecinţă, este evident că ad­ ad-
•* hipotensiune
hipotensiune arterială
arterială ministrarea pentru tratamentul manifestărilor
•* colaps accidentelor alergice
accidentelor alergice şi anafilaxiei, numai a me-
dicaţiei antihistaminice este insuficientă, aşa
cum reiese din tabelele următoare (Tab. 1. 5, 1. 6,
1.7):
1. 7):

edemului căilor
Tabel 1. 5 Tratamentul de urgenţă al edemului căilor aeriene superioare şi combaterea
reacţiilor cutanate

Medicaţie Ţinta Doze Acţiune Efecte secundare

Efecte secundare
administrării posibile
Epinefrina Bronhospasm mg. din
0, 3-0, 5 mg. din respirata-Aritmii
Menţine căile respirato­ Aritmii
(adrenalină) Edem laringian sol. de 11/1000
/1000 rii deschise, reduce Hipertensiune
Manifestări subcutanat / IM pruritu |Tremor
edemul, reduce pruritul Tremor
cutanate la fiecare 3-5 min. şi angioedemul cutanat Nervozitate
Metaproterenol
Metaprotereno| Bronhospasm 0, 3 ml. sol. 5% cu Menţine căile
Menţine căile respira­
respira- Identic
Identic cu
cu
în aerosoli fiziologic]
2, 5-3 ml. ser fiziologic torii deschise
torii deschise adrenalina
adrenalina
Oxigen Hipoxemie 60-100% în aerul Menţine o
Menţine o presiune
inspirat parţială a 0o22 de peste
60 mm. Hg.
46 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Tabel 1.
Tabel 1. 66 Tratamentul
Tratamentultulburărilor
tulburărilor cardiovasculare
cardiovasculare din
din accidentele
accidentele alergice
alergice

Medicaţie
Medicaţie Ţinta
inta Doze
Doze Acţiune
Acţiune Efecte secundare
Efecte secundare
administrării
administrării posibile
posibile
Epinefrina
Epinefrina Hipotensiune
Hipotensiune ml. sol.
|1 ml. sol. 1/1000 în
1 / 1 0 0 0 în Menţinerea tensiunii
Menţinerea tensiunii Aritmii
Aritmii
(adrenalină)
(adrenalină) arterială
arterială 500 ml. ser fiziologic
500 ml. ser fiziologic arteriale
arteriale Hipertensiune
Hipertensiune
în perfuzie
în perfuzie IV1-2
IV1-2 Tremor
Tremor
ml. /min.
ml. /min. Nervozitate
Nervozitate
Perfuzie vole-
Perfuzie vole- Hipotensiune
Hipotensiune 1000 ml.
1000 ml. în
în 30
30 min.
min. Menţine
Menţine tensiunea
tensiunea ar­
ar- Insuficienţă car-
Insuficienţă car­
mică IV Ringer,
mică IV Ringer, arterială
arterială terială sistolică peste
terială sistolică peste diacă conges­
diacă conges-
ser fiziologic,
ser fiziologic, 80-100 mm.
80-100 mm. HgHg tivă,
tivă,
coloizi
coloizi EPA
EPA

Tabel 1.
Tabel 1. 77 Tratamentul
Tratamentulasociat
asociat alal accidentelor
accidenteloralergice
alergice

Medicaţie
Medicaţie Ţinta
Ţinta Doze
Doze Acţiune
Acţiune Efecte secundare
Efecte secundare
administrării
administrării posibile
posibile
Cortizon
Cortizon Bronhospasm
Bronhospasm 200 mg.
200 mg. Hemisuccinat|
Hemisuccinat Reducerea reacției
Reducerea reacţiei de
de Hiperglicemie
Hiperglicemie
manifestări cu-
manifestări de hidrocortizon
cu­ de hidrocortizon IV
IV tip întârziat
tip întârziat retenţie lichide
retenţie lichide
tanate
tanate sau 50
sau 50 mg.
mg. Prednison
Prednison
IV care
IV care se
se repetă
repetă lala 66
ore de
ore de 3-4
3-4 ori
ori
Antihistaminice Urticarie
Antihistaminice Urticarie Difenilhidramină (Be-
Difenilhidramină (Be- Antagonizarea
Antagonizarea efectelo
efectelorr
nadril) 25-50 mg.
nadril) 25-50 mg. IM IM H2 histaminei
H2 histaminei
la s6 ore,
la ore, Clorfenira-
Clorfenira-
mină 10
mină 10 mg.
mg.IV
IV lent
lent
sau IM, Clorfenoxa-
sau IM, Clorfenoxa-
mină 20
mină 20 mg.
mg. IM,
IM,
Clemastin (Tavegyl)
Clemastin (Tavegyl)
2-4 mg
2-4 mg iviv
Miofilin
Miofilin Bronhospasm
Bronhospasm mg. /kg.
66 mg. /kg. corp
corp IV
IV Menţine căile
Menţine căile Aritmii
Aritmii
foarte lent
foarte lent respiratorii libere
respiratorii libere Convulsii
Convulsii

Criza de
Criza de astm
astm bronşic
bronşic Clinic se
Clinic se manifestă
manifestă prin
prin dispnee
dispnee acută
acută şişi
Acest accident
Acest accident este
este determinat
determinat de de îngus-
îngus­ wheesing şi se datoreşte reacţiei de
wheesing şi se datoreşte reacției de hipersensi-hipersensi­
tarea reversibilă a bronhiilor prin
tarea reversibilă a bronhiilor prin spasmul spasmul bilitate mediată
bilitate mediată de de lgE
IgE faţă
faţă dede un
un antigen.
antigen.
muşchilor netezi
muşchilor netezi ai
ai bronhiilor,
bronhiilor, edemul
edemul mucoasei
mucoasei Emoţia, frica, aerul rece, conservanţii din
Emoţia, frica, aerul rece, conservanţii din familia familia
bronşice şi hipersecreţiei de mucus; reprezintă oo
bronşice şi hipersecreţiei de mucus; reprezintă sulfiţilor -- bisulfiţii
sulfiţilor bisulfiţii -- metabisulfitul
metabisulfitul dede sodiu,
sodiu, unun
stare paroxistica
stare paroxistica dede hiperactivitate
hiperactivitate aa arborelui
arborelui antioxidant al adrenalinei din fiolele de
antioxidant al adrenalinei din fiolele de aneste- aneste­
traheo-bronsic.
traheo-bronsic. zic local
zic local cu
cu adrenalină,
adrenalină, durata
durata prelungită
prelungită aa pro-
pro­
cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic,
cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot pot
Astmul bronşic
Astmul bronşic extrinsec-
extrinsec- bronhospasmul
bronhospasmul declanşa criza
declanşa criza dede astm.
astm. Unele
Unele antibiotice,
antibiotice, eri-
eri-
apare ca rezultat al contactului cu alergeni ex-
apare ca rezultat al contactului cu alergeni ex­ tromicina sau clindamicină la pacienţii
tromicina sau clindamicină la pacienţii astma- astma­
trinseci (polen, praf, alimente). Este mediat
trinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de de tici trataţi
tici trataţi cu cu metilxantină
metilxantină determină
determină reacţii
reacţii
către IgE
către IgE şişi de
de obicei
obicei aparela
apare la copii
copii cu
cu posibilita-
posibilita­ adverse toxice şi criza
adverse toxice şi criza de astm.de astm.
tea remisiunii în perioada adultă.
tea remisiunii în perioada adultă.
Profilaxia crizei
Profilaxia crizei de
de astm
astm bronşic:
bronşic:
Astmul bronşic
Astmul bronşic intrinsec-
intrinsec- bronhospasmul
bronhospasmul • evitarea şedinţelor prelungite
* evitarea şedinţelor prelungite (peste (peste 70-75
70-75 mi-
mi­
este produs
este produs de
de factori
factori non-alergici
non-alergici (infecţii
(infecţii ale
ale nute) de tratament dentar
nute) de tratament dentar
căilor aeriene superioare, fumat,
căilor aeriene superioare, fumat, stres stres *• combaterea
combaterea emoţiilor
emoţiilor prin
prin sedarea
sedarea pacienţilor
pacienţilor
emoţional, aer
emoţional, aer rece).
rece). Apare
Apare maimai frecvent
frecventlala adulţi
adulţi fie inhalator cu N O/O , fie IV cu midazolam
fie inhalator cu N20/0O>, fie IV cu midazolam
2 2
şi este de obicei mai sever, iar dispneea
şi este de obicei mai sever, iar dispneea este este *• evitarea
evitarea antiinflamatorilor
antiinflamatorilor nesteroidieni
nesteroidieni (aspi-
(aspi­
aproape permanentă.
aproape permanentă. rina) şi a antibioticelor în tratamentul
rina) şi a antibioticelor în tratamentul pa- pa­
 cienţilorrespectivi
cienţilor respectivi Accidentele generale
Accidentele generale
• evitarea anestezicelorcarecareconţin
conţinsulfiţi
sulfiţica
caan-
an-
* evitarea anestezicelor
tioxidanţi ai vasoconstrictorului
tioxidanţi ai vasoconstrictorului
de supradozare
de supradozare
*•evitarea
evitareaanestezicului
anesteziculuilocal
localcu
cuadrenalină
adrenalinăeste
este Anestezicele locale
Anestezicele locale blocheaza
blocheaza generarea
generarea
indicată şi pentru prevenirea accidentelor
indicată şi pentru prevenirea accidentelor ge- ge­ sisi propagarea
propagareaimpulsurilor
impulsurilor nervoase
nervoaseinintesuturi
tesuturi
nerale cardio-vasculare prin interacţiunea
nerale cardio-vasculare prin interacţiunea cu cu excitabile (sistem nervos central,
excitabile (sistem nervos central, miocard). miocard).
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice înîn doze
doze terapeutice
terapeutice aceste aceste efecte
efecte nu nu se se
dintratamentul
din tratamentulpacientului.
pacientului. manifestă sau sunt neglijabile;
manifestă sau sunt neglijabile; semnele şi sim- semnele şi sim-
•respectarea
respectareade de către
către pacient
pacientaa medicaţiei
medicaţiei de de ptomelespecifice
ptomele specificeevidenteclinic
evidente clinicse seproduc
produccândcând
fond antiastmatice şi menţinerea acestor
fond antiastmatice şi menţinerea acestor me- me­ ajung în circulaţie doze crescute
ajung în circulaţie doze crescute şi când are loc şi când are loc
dicamente laîndemână.
dicamentela îndemână. prelungirea directă a efectelor
prelungirea directă a efectelor farmacologice farmacologice
normale ale
normale ale substanţelor
substanţelor anestezice
anestezice lala nivelul
nivelul
Tratamentul crizeide
Tratamentulcrizei deastm:
astm: diferitelororgane
diferitelor organeşişisisteme.
sisteme.
Aceste accidente
Aceste accidente de desupradozaresunt
supradozare suntfa- fa­
• întrerupereaintervenţiei
„întreruperea intervenţieidentare
dentare vorizate de factori care ţin şi de
vorizate de factori care ţin şi de condiţia gene- condiţia gene­
e•pacientul
pacientulrămâne
rămâneînînpoziţie
poziţieşezândă
şezândăînînfotoliul
fotoliul ralăaapacientului,
rală pacientului,cum cumararfi:fi:
dentar
dentar Debilitateafizică
Debilitatea fizicăgenerală.
generală.La Lapacientul
pacientul
*•se
seadministrează
administreazăununbronhodilatator
bronhodilatatorinhalator
inhalator cu deficit ponderal riscul supradozării
cu deficit ponderal riscul supradozării este estemai
mai
(becloforte, beclometazona, metaproterenol,
(becloforte, beclometazona, metaproterenol, crescut, dozarea exactă a substanţei
crescut, dozarea exactă a substanţei aneste- aneste­
albuterol,epinefrina,
albuterol, epinefrina,isoproterenol)
isoproterenol)sau saumedi-
medi- ziceadministrată
zice administratăînînmg. mg./kg.
/kg.corp
corpca cadoză
doză
catia proprie a pacientului
catia proprie a pacientului maximăadmisă
maximă admisăfiind fiindindispensabilă.
indispensabilă.Numai Numailala
e•administrare
administrarede deoxigen
oxigen pacienţii care depăşesc 50
pacienţii care depăşesc 50 kg greutate se kg greutate sead-
ad­
• monitorizare puls, saturaţie cu
* monitorizare puls, saturație cu o,,
0 2, tensiune
tensiune mite doza maximă care nu poate
mite doza maximă care nu poate fi depăşită in- fi depăşită in­
arterială
arterială diferent de greutatea
diferent de greutatea corporală. corporală.
Dacă remiterea
Dacă remitereasese prelungeşte,
prelungeşte,se seadmi-
admi- Copii,îndeosebi
Copii, îndeosebipână pânălala8-108-10ani,ani,ca
caşişi
nistreaza epinefrina
nistreaza epinefrina 0,0, 2-0,
2-0,44 mg.
mg.SC,
SC, se
se insta-
insta­ vârstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
vârstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
leazăoolinie
lează linievenoasă
venoasăcu cuadministrare
administrareînînperfuzie
perfuzie maimare
mai marepentrupentruaccidente
accidentede desupradozare.
supradozare.
continua de
continua de ser
ser fiziologic,
fiziologic, miofilin
miofilin 5-7
5-7 mg/kg
mg/kg Bătrânii nu tolerează dozele
Bătrânii nu tolerează dozele uzuale de uzuale deaneste-
aneste­
corp şi cortizon şi la nevoie se solicită transport
corp şi cortizon şi la nevoie se solicită transport zic,acestea
zic, acesteatrebuind
trebuindsă săfie
fiereduse
redusecu cupână
pânălalaoo
deurgenţă
de urgenţălalaununserviciu
serviciudedespecialitate.
specialitate. treime. Varsta nu alterează semnificativ
treime. Varsta nu alterează semnificativ doza doza
iniţiala de anestezic local, dar dozele
inițiala de anestezic local, dar dozele ulterioare ulterioare
artrebui
ar trebuimodificate
modificatepentru pentruaaevitaevitaefectele
efectele
cumulativelalavârstnici.
cumulative vârstnici.
Pacientul supraponderaltolerează
Pacientul supraponderal tolereazădoze doze
mai mari de anestezic din cauza
mai mari de anestezic din cauza distribuţiei distribuţiei
crescuteînînmasa
crescute masacorporală
corporalăînînexces.exces.Cu Cutoate
toate
acestea,precauţia
acestea, precauţiaeste estenecesară
necesarăşişiînînaceste
aceste
cazuri.
cazuri.
Pacienţiicu
Pacienţii cudisfunctie
disfunctiehepatică
hepaticăau auafec-
afec­
tata capacitatea de metabolizare
tata capacitatea de metabolizare a anestezice- a anestezice­
lorlocale
lor localede detiptipaminoamidă
aminoamidă(vafi (va fiprelungit
prelungit
timpul de eliminare). Anestezicele
timpul de eliminare). Anestezicele locale de locale detiptip
aminoesteri sunt lizate plasmatic
aminoesteri sunt lizate plasmatic de către coli- de către coli-
nesterazeleplasmaticesi
nesterazele plasmatice sihepatice.
hepatice.
Unprocent
Un procentdin dinsubstanţele
substanţeleanestezice
anestezice
sunt eliminate renal nemodificate:
sunt eliminate renal nemodificate: 2% 2 % arti­
arti-
caină, 1 0 % lidocaină, 1-15% mepivacaină şi
caină, 10% lidocaină, 1-15% mepivacaină şi
prilocaină.Pacientul
prilocaină. Pacientulcu cuinsuficienţă
insuficienţărenală renalăpre-
pre­
zintăooîntârziere
zintă întârziereaaeliminării
eliminăriidin dinsânge
sângeaasub- sub­
stanţelor anestezice active
stanţelor anestezice active (nemodificate), (nemodificate),
favorizându-seastfel
favorizându-se astfelaccidentele
accidenteleprin prinsuprado-
suprado­
zare.
zare.
Medicaţiaconcomitentă
Medicația concomitentăprezentă prezentăînîntra- tra­
tamentul pacientului.
tamentul pacientului.
48 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Multe medicamente provoacă provoacă inducţia

inducția en- •* calea
calea de administrare (riscul (riscul de injectare in-
zimelor metabolizante,
metabolizante, reducând astfel durata
reducând astfel durata travasculară se înregistrează,
înregistrează, în ordine des­ des-
efectului anestezic local şi necesitând
local şi necesitând repetarea crescătoare aa frecvenţei,
frecvenţei, la nervulnervul alveolar
administrării
administrării cu cu riscul supradozării. în
riscul supradozării. în grupa
grupa me­me- inferior,
inferior, mentonier,
mentonier, alveolari
alveolari superiori
superiori şişi pos­
pos-
dicamentelor inductori
inductori enzimatici se află
află barbi- teriori, infraorbital),
teriori, infraorbital),
turicele,
turicele, fenitoina,
fenitoina, tuberculostaticele, •* rapiditatea injectării,
injectării,
citostaticele,
citostaticele, alcoolul. •e vascularizaţiei
vascularizaţiei zonei
zonei de anestezie, etc. etc.
Blocanţii
Blocanţii histaminici
histaminici H2 H2 reduc
reduc prin
prin com­
com- Formele
Formele clinice de manifestare aa acciden­
clinice de manifestare acciden-
petiţie pentru
petiție pentru enzimele oxidative hepatice bio- telor de supradozarediferă
supradozare diferă în în funcţie de canti-
canti­
transformarea xilinei.
transformarea xilinei. în în acest fel,
fel, cimetidina, tatea
tatea de anestezic local
local absorbit în
în circulaţie,
ranitidina, famotidina pot creşte concentraţia xi-
ranitidina, famotidina xi­ toleranţa individuală
toleranța individuală a a pacientului, reactivitatea
linei în sânge şi determina accidente
linei în sânge şi determina accidente de supra- de supra­ neuropsihică,
neuropsihică, etc.etc.
dozare. Formele minore se manifestă prin prin confu­
confu-
Acelaşi mecanism de competiţie pentru
Acelaşi pentru zie,
zie, logoree, dizartrie, greaţă.
greață.
proteinele care leagă anestezicele locale acţio­ acţio- Formele medii se manifestă
manifestă prin cefalee,
prin cefalee,
nează
nează şi în cazul altor medicamente: beta blo-
şi în cazul altor medicamente: beta blo- nistagmus, agitaţie neuropsihică,
nistagmus, agitaţie neuropsihică, fasciculaţii fasciculaţii
cantele (propranolol),
(propranolol), blocantele de calciu calciu musculare şi tremoral
şi tremor al feţei
feţei şi
şi extremităţilor
extremităților in­in-
(verapamil),
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, le-
(chinidina), care, ferioare,
ferioare, obnubilare şi torpoare.
gându-se de aceste aceste proteine,
proteine, fac fac săsă crească
crească în formele
în formele severe se se produc convulsiile to- to-
fracțiunea liberă (nelegată) a anestezicelor lo-
fracţiunea liberă (nelegată) a anestezicelor lo- nico-clonice, deprimarea SNC, cardiocirculatorie
nico-clonice, deprimarea SNC, cardiocirculatorie
cale în plasmă, fapt ce determinădetermină manifestări de şi respiratorie, care se complică
complică cu stopul
stopul car-
supradozare la
supradozare la dozele uzuale. diocirculator şi respirator.
diocirculator şi respirator.
Astfel, reacţiile
Astfel, reacţiile adverse
adverse ale ale anestezicelor
anestezicelor
locale nu nu pot fi complet excluse,
excluse, în în ciuda toxi-
toxi­ Tratament
Tratament
cităţii
cităţii sistemice scăzute şi a nivelului
şi a nivelului de sigu­
sigu-
ranţă
ranţă crescut.
crescut. Anestezicele locale folosite în în în formele uşoare (minore):
în (minore):
medicina dentară
dentară oferă
oferă unun index terapeutic
terapeutic re­ re- •* oprirea administrării anestezicului
oprirea administrării
lativ crescut (CP dupa administrarea
lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze unei doze •* monitorizarea
monitorizarea semnelor vitale (puls,
semnelor vitale TA, sa­
(puls, TA, sa-
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic turaţie cu
turație cu oxigen)
minimal).
minimal). Reacţiile sistemice ale AL implică în în •* supraveghere clinică timp de o oră în cabinet.
supraveghereclinică cabinet.
primul
primul rândrând SNC SNC şi şi sistemul
sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la
SNC fiind mai susceptibil la acţiunea sistemică aa
acţiunea sistemică în formele
în formele medii:
medii:
AL. Simptomele
AL. Simptomele iniţiale iniţiale ale toxicității induse de
toxicităţii •* oprirea administrării anestezicului local
anestezicului local
anestezie asupra
asupra SNC sunt:
sunt: •* plasarea pacientului
plasarea pacientului în în poziţie de decubit dor­
dor-
•* Parestezii
Parestezii ale limbii şi buzelor sal
sal
•e Ameţeli
Ameţeli •e monitorizarea
monitorizarea clinică şi instrumentală
clinică şi instrumentală a a
•e Uşoara confuzie, urmată urmată frecvent de tulburări funcţiilor vitale
funcţiilor vitale
vizuale şişi auditive •e administrarea
administrarea de oxigen
oxigen
•supravegherea
*supravegherea pacientului timp timp de o oră
Semne
Semne obiective:
obiective: înainte de părăsirea unităţii de
înainte de părăsirea unităţii tratament.
de tratament.
•* Frison
Frison
•* Contracţii musculare în formele severe:
în
•* Tremor
Tremoriniţial
iniţial la
la muşchii feţei şi părţile distale
muşchii feţei •* oprirea
oprirea administrării
administrării anestezicului
anestezicului local
local
ale membrelor.
ale membrelor. •* plasarea
plasarea pacientului în poziţie de decubit dor­
pacientului în poziţie de decubit dor-
în final apar convulsii
în convulsii generalizate tonico- sal
sal cu
cu extremitatea
extremitatea cefalică în lateropoziţie
cefalică în
clonice.
clonice. în în cazul
cazul dozelor suficient
suficient de mari
mari de •se asigură protejarea
ese asigură protejarea pacientului de loviri,
anestezic local, semnele iniţiale de
anestezic local, semnele iniţiale de excitație excitaţie răniri,
răniri, arsuri,
arsuri, etc., în cazul
etc., în cazul convulsiilor,
convulsiilor, cu
cu pier­
pier-
sunt urmate de depresia generalizată
generalizată a SNC.
SNC. derea conştienţei.
derea conştienţei.
Creşterea
Creşterea rapidă a nivelului
a nivelului circulant al
al
anestezicului locallocal este un alt mecanism, prin prin Tratamentul convulsiilor (dacă
(dacă ele con­
con-
care
care sese poate
poate produce
produce o o reacţie
reacţie de
de supradozare.
supradozare. tinuă mai mult de 15-20 secunde)
tinuă secunde) constă în:
constă în:
Acest mecanism
mecanism se referă la:
referă la: • aşezarea
aşezarea pacientului în poziţie
pacientului în „de siguranţă”
poziţie „de siguranţă”
•* concentraţia substanţei
substanţei anestezice injectate,
injectate, •* i se va pune un
un obiect moale sub cap
•* cantitatea
cantitatea administrată, •se
ese introduce un obiect moale (batista, com­ com-
 presa, pană de cauciuc) între arcadele dentare în cazul în care pacientul rămâne
pentru a împiedica muşcarea limbii inconştient, crizele se repetă ca în „status epi­
A
presa, pană de cauciuc) între arcadele
• îndepărtarea din preajmă a obiectelor ce-i pot dentare în cazulse stabileşte
lepticus”, în care o pacientul linie venoasă, rămâne
se mon­
pentru a împiedica
provoca răni muşcarea limbii inconştient,
tează o crizeleperfuzie, se serepetă ca în „status
administrează epi- sau
diazepam
îndepărtarea din preajmă a obiectelor
• aspirarea secreţiilor din cavitatea bucală ce-i pot lepticus”, se stabileşte o linie venoasă,
midazolam şi se transferă la o unitate de trata­ se mon-
provoca răni
• administrare de 0 2 teazămento perfuzie,
specializat se administrează
(vezi mai sus). diazepam sau
* aspirarea secreţiilor din cavitatea
• tratament specific anticonvulsivant. Thiopen-bucală midazolam şi se transferă la o unitate de trata-
e administrare
tal 100-150 de o2mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I. V. ment specializat (vezi mai sus).
e tratamentfractionat sau anticonvulsivant.
specific Midazolam 5-10Thiopen- mg. I. V. Angina pectorală şi infarctul
tal 100-150
fracţionat, mg. IV, Diazepam 5-20 mg. |. V. miocardic
fractionat sau Midazolam
• monitorizarea clinică 5-10 mg. |. V.
şi instrumentală a
Angina pectorală şi infarctul
fracţionat,
funcţiilor vitale miocardic Inima constituie doar 0, 5% din greutatea
e monitorizarea clinică şi instrumentală
• stabilirea unei linii venoase şi instalarea unei a corpului, însă consumă 1 1 % din oxigenul intro­
funcţiilor vitale
perfuzii dus Inima constituie doar
în organism. Reducerea0, 5% din greutatea
debitului sanguin
e stabilirea unei linii
• solicitarea uneivenoase
unităţi de şi instalarea speciali­ corpului,
transport unei însă consumă
coronarian produce 11% din oxigenul
o patologie cardiacăintro-
secun­
perfuzii
zată pentru transportul de urgenţă în serviciul dus în organism. Reducerea debitului
dară, denumită cardiopatia ischemică, în care se sanguin
* solicitarea
de terapie uneiintensivă.
unităţi de transport speciali- coronarian
cuprindproduce o patologie
angina pectorală cardiacămiocardic.
şi infarctul secun-
zată pentru transportul de urgenţă în serviciul dară, denumită cardiopatia ischemică,
Ca accident general în medicina dentară, în care se
de terapie intensivă. cuprind
anginaangina pectorală
pectorală şi infarctul
secundară miocardic.
ischemiei coronare,
Convulsiile esteCa determinată
accident general în medicina
de emoţie, durerea dentară,
la aneste­
anginazie pectorală
sau din timpul secundară ischemiei
intervenţiei coronare, care
terapeutice,
Convulsiile Convulsiile reprezintă întotdeauna expre­ este prin determinată
descărcări dede emoție,
catecoli durerea la aneste-mio­
cresc consumul
sia clinică a unei suferinţe cerebrale, determi­ zie sau cardicdin de timpul
O2 ,intervenţiei
în condiţiile în terapeutice,
care ofertacare de oxi­
Convulsiile
nată de stărireprezintă
patologice întotdeauna (epilepsie), prin gen
cerebrale expre- descărcări
rămâne de catecoli
insuficienta.cresc în consumul
aceastămio- situaţie
sia clinică a unei suferinţe
sau secundare altor cauze: cerebrale, determi- cardic de 02,
apare în condiţiile
durerea cu debut în care
brusc, oferta de oxi- cu
retrosternal,
nată •de stări patologice
tratamentul incorectcerebrale
al sincopei vaso-vagale. gen iradiere
(epilepsie), rămâne îninsuficienta.
umărul stângînsauaceastă în ambiisituaţie
umeri, de-
sau secundare
Administrarea de medicamente stimulante ale aparea lungul
altor cauze: durereamarginii cu debut brusc,a retrosternal,
cubitale membrului superior cu
* tratamentul
circulaţieiincorect al sincopei
şi respiraţiei îmbunătăţirii iradiere
vaso-vagale.
înaintea stâng în şiumărul
la nivelul stâng sau înşi ambii
gâtului umeri, Durerea
mandibulei. de-
Administrarea
circulaţiei de medicamente
şi oxigenării stimulante
cerebrale, mijloa­ a lungul
prin ale are marginii
caracter cubitale constrictiv,a membrului
„ca o gheară” superior sau
circulaţiei şi respirației
cele generale, înaintea
agravează cerebrală şi stâng„arsură”,
îmbunătăţirii
hipoxia şi la nivelul gâtului şi mandibulei.
de înţepături şi se însoţeşte Durerea
de anxie­
circulaţiei
precipităşi oxigenării
convulsia cerebrale, prin mijloa- are tate,
caracterteama constrictiv,
de moarte „ca o gheară”
iminentă; sau de
se însoţeşte
cele• supradozarea
generale, agravează hipoxia cerebrală
certă a substanţei şi lo­ „arsură”,
anestezice senzaţia de înţepături
de lipsă deşiaer se însoţeşte
şi de palpitaţiide anxie-
(tulburări
precipită Lidocaina produce convulsii tonico-clo- tate, de
cale. convulsia teama
ritm de moarteCriza
cardiac). iminentă;
are o duratăse însoţeşte
scurtă de
de câ­
* supradozarea certă a substanţei
nice la o concentraţie anestezice lo-
de 7 micrograme/ml. în senzaţia
tevade lipsă de
minute (10-15aer şimin.
de palpitaţii
); dacă se(tulburări
prelungeşte
cale. circulaţia
Lidocainacerebrală.
produce convulsii tonico-clo- de ritm
peste cardiac).
2 0 minute,Criza diagnosticul
are o durată se scurtă de câ-în in­
modifică
nice la o concentraţie de 7 micrograme/ml.
Epilepsia - tulburările neurologice din în teva farct
minute (10-15 sau
miocardic min.iminenţă
); dacă se deprelungeşte
infarct miocar­
circulaţia
epilepsie pot varia de la crize de „petit mal”, pestedic.
cerebrală. 20 minute, diagnosticul se modifică în in-
Epilepsia - tulburările neurologice din
manifestate doar prin absenţe episodice ale farct miocardic sau iminenţă de infarct miocar-
epilepsie pot varia
conştienţei, pânăde lala crize
accesul de „petit
de „grandmal”,mal”, dic. Tratamentul anginei pectorale
manifestate
manifestat doarprin
princontracţii
absenţe tonico-clonice
episodice ale ale Tratamentul este de urgenţă, are ca scop
conştienţei, până trunchiului
musculaturii la accesul de „grand mal”,care se Tratamentul
şi membrelor, creştereaanginei fluxuluipectoralesanguin coronarian şi
manifestat prin contracţii
se pot repeta şi prelungitonico-clonice ale
în forma complicată Tratamentul este de urgenţă,
scăderea consumului miocardului are cade scop
O2 şi
musculaturii
de „status trunchiului
epilepticus”. şi membrelor, care se creşterea
constă în fluxului
6 : sanguin coronarian şi
se pot repeta şi prelungiseîn pot
Convulsiile forma cu pierderea scăderea
complicată
asocia • oprirea consumului
intervenţiei miocardului
dentare de 02 şi
de „status vărsături, obstrucţie mecanică a constă
epilepticus”.
cunoştinţei, îns:
• poziţie declivă (clinostatică) a fotoliului dentar
Convulsiile se pot asocia cu pierderea
căilor respiratorii, relaxare sfincteriană. * oprirea
cu intervenţiei
membrele dentare ridicate uşor peste ori­
inferioare
cunoştinţei, vărsături, obstrucţie mecanică a * poziţie declivă
zontală („pat(clinostatică)
pentru inimă”) a fotoliului dentar
căilorTratamentul
respiratorii, general
relaxarede sfincteriană.
urgenţa cu •membrele
administrare inferioare
de oxigen ridicate
1 0 0 %uşor peste ori-
Tratamentul a fost descris la tratamentul zontală („pat pentru
• monitorizare inimă”)
puls, TA, saturaţie cu O2
Tratamentul
formelorgeneralsevere ale accidentelor generale de su-* administrare
de urgenţa • administrarea de oxigen unui100%vasodilatator coronarian -
Tratamentul a fost descris la tratamentul
pradozare. După criza de convulsii, dacă pa­ * monitorizare puls, TA, saturație
nitroglicerină sublingual cu 02 (0, 5 mg. )
o tabletă
formelorcientulsevere
devinealeconştient,
accidentelor se vagenerale de su- timp+ administrarea unui vasodilatator coronarian
supraveghea dacă tensiunea este egală sau peste 1 0 0 -mm.
pradozare.
de o oră, După
dupăcrizacarede poateconvulsii, dacă pa-numai nitroglicerină
părăsi unitatea Hg. Nitroglicerinasublingual se opoate
tabletă (0, 5lamg.
repeta )
intervale
cientul devine conştient, se va supraveghea timp
asistat. dacă de tensiunea
5 minuteeste pânăegalăla 1-1,sau5 mg.pesteîn 100 mm.
total, dacă TA
de o oră, după care poate părăsi unitatea numai Hg. Nitroglicerina se poate repeta la intervale
asistat. de 5 minute până la 1-1, 5 mg. în total, dacă TA
ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

maximă este
maximă este cel
cel puţin
puţin 100
100 mm
mm Hg.
Hg. La pacienţii
La pacienţii diabetici
diabetici noninsulinodepen-
noninsulinodepen-
• administrarea unei tablete de 125-300
e administrarea unei tablete de 125-300 mg mg As-
As­ denţi, care se tratează cu antidiabetice orale,
denţi, care se tratează cu antidiabetice orale,
pirină (tablete masticabile).
pirină (tablete masticabile). modificările nivelului
modificările nivelului glicemiei
glicemiei sunt
sunt mai
mai puţin
puţin
pronunţate decât
pronunţate decât lala cei
cei insulinodependenţi.
insulinodependenţi.
Dacă evoluţia
Dacă evoluţia nu nu se
se ameliorează,
ameliorează, durata
durata
anginei se prelungeşte, se instalează
anginei se prelungeşte, se instalează senzaţia senzaţia Simptomatologia accidentului
Simptomatologia accidentului hipoglicemic:
hipoglicemic:
de moarte
de moarte iminentă,
iminentă, de de anxietate,
anxietate, nelinişte,
nelinişte, per-
per­ e• apare
apare brusc
brusc oo diminuare
diminuare aa funcţiei
funcţiei cerebrale,
cerebrale,
sistă senzaţia
sistă senzaţia dede lipsă
lipsă dede aer,
aer, tegumentele
tegumentele manifestată prin
manifestată prin confuzie
confuzie mentală,
mentală, letargie,
letargie, in-
in­
capătă aspect teros, cianotic, transpirate,
capătă aspect teros, cianotic, transpirate, se se in-
in­ capacitatea de a gândi clar şi diminuarea
capacitatea de a gândi clar şi diminuarea ca- ca­
stalează dispneea, TA are tendinţă
stalează dispneea, TA are tendinţă de scăderede scădere pacităţii de
pacităţii de aa se
se exprima
exprima prinprin vorbire
vorbire
sub 80-70-60
sub 80-70-60 mm.
mm. Hg.,
Hg., sese procedează
procedează lala trata-
trata­ *• senzaţia
senzaţia acută
acută dede foame
foame
mentulinfarctului
mentul infarctului miocardic.
miocardic. *•greaţa
greaţa şişi creşterea
creşterea motilităţii
motilităţii gastrice
gastrice
Se instalează
Se instalează de de urgenţă
urgenţă oo linie
linie venoasă,
venoasă, • diaforeză cu extremităţi reci,
* diaforeză cu extremităţi reci, umede umede
cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer,
cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se se admi-
admi­ • tahicardie
* tahicardie
nistrează oxigen pe mască şi analgetice
nistrează oxigen pe mască şi analgetice (meta- (meta- e• parestezii
parestezii
mizol -- algocalmin,
mizol algocalmin, ketorol,
ketorol, tramadol).
tramadol). Se Se *• comportament
comportament straniu straniu şişi lipsa
lipsa cooperării
cooperării
solicită de urgenţă salvare antişoc pentru
solicită de urgenţă salvare antişoc pentru trans- trans­ •obnubilare şi chiar pierderea
*obnubilare şi chiar pierderea stării de stării de
fer într-un
fer într-un serviciu
serviciu specializat,
specializat, continuîndu-se
continuîndu-se conştienţă
conştienţă
monitorizarea, administrarea
monitorizarea, administrarea de o, de 1 0 0 % şi
0 2 100% şi *•fasciculaţii
fasciculaţii musculare,
musculare, convulsii
convulsii tonico-clonice
tonico-clonice
susţinerea medicamentoasă
susţinerea medicamentoasă cardiocirculatorie
cardiocirculatorie e• hipotensiune
hipotensiune arterială,
arterială, şoc
şoc şişi eventual
eventual deces.
deces.
până la sosirea ambulanţei.
până la sosirea ambulanţei.
Pentru prevenirea
Pentru prevenirea accidentului
accidentului hipoglice-
hipoglice-
mic, care
mic, care este
este oo urgenţă
urgenţă medicală,
medicală, tratamentul
tratamentul
Prevenirea anginei
Prevenirea anginei constă
constă în:
în: constă
constă în:
în:
• precizarea prin anamneza a
* precizarea prin anamneza a unui istoric unui istoric de
de an-
an- e• se
se programează
programează pacientul
pacientul în în cursul
cursul dimineţii,
dimineţii,
gina sau infarct miocardic
gina sau infarct miocardic după consumarea conform indicaţiilor
după consumarea conform indicaţiilor nutriţio- nutriţio-
*• eliminarea
eliminarea stresului
stresului sisi anxietatii
anxietatii prin
prin folosirea
folosirea nistului a programului de insulină
nistului a programului de insulină şi masă şi masă
unui management
unui management adecvat
adecvat alal durerii
durerii sisi tehni-
tehni­ *• se
se pregăteşte
pregăteşte lala îndemână
îndemână oo sursă sursă de
de glucoză
glucoză
cilor de sedare
cilor de sedare (zahăr, soluţie glucoză % perfuzabilă,
(zahăr, soluţie glucoză 10% perfuzabilă, etc.
1 0 etc. ))
*• se
se iaia in
in considerare
considerare administrarea
administrarea profilactica
profilactica • trebuie cunoscute din anamneză şi
* trebuie cunoscute din anamneză şi examen cli- examen cli­
de nitroglicerina înaintea procedurilor
de nitroglicerina înaintea procedurilor stre- stre- nic eventualele
nic eventualele complicaţii
complicaţii ale ale diabetului
diabetului za-
za­
sante.
sante. harat (cardiovasculare,
harat (cardiovasculare, renale,
renale, neurologice,
neurologice,
infecţii recurente).
infecţii recurente). înîn situaţia
situaţia existenţei
existenţei lor,
lor, pa-
pa­
cientul va fi tratat în condiţii de spitalizare,
cientul va fi tratat în condiţii de spitalizare, în în
Accidentul general
Accidentul general hipoglicemic
hipoglicemic secţiile de
secţiile de chirurgie
chirurgie oro-maxilo-facială.
oro-maxilo-facială.

Acest accident
Acest accident apare
apare de de obicei
obicei lala pacien-
pacien­ Tratamentul de
Tratamentul de urgenţă
urgenţă al
al accidentului
accidentului
tul diabetic insulinodependent cunoscut,
tul diabetic insulinodependent cunoscut, dis- dis- hipoglicemic:
hipoglicemic:
pensarizat în tratament, în. următoarele
pensarizat în tratament,în. următoarele
împrejurări:
împrejurări: •se întrerupe
ese întrerupe anestezia
anestezia sausau intervenţia
intervenţia tera-
tera­
*•supradozarea
supradozarea accidentală
accidentală de de insulină
insulină peutică
peutică
• programarea pentru intervenţia
* programarea pentru intervenţia dentară dentară inter-
inter- *• se
se administrează
administrează glucoză,
glucoză, zahăr
zahăr per
per os
os
feră cu
feră cu programul
programul pacientului
pacientului de de insulină
insulină şişi e• dacă
dacă simptomele
simptomele sese remit,
remit, pacientul
pacientul vava fifi mo-
mo­
masă (pacientul
masă (pacientul şi-a
şi-a luat
luat insulina,
insulina, dar
dar aa fost
fost nitorizat 30-60
nitorizat 30-60 minute,
minute, după
după care
care poate
poate părăsi
părăsi
programat imediat, înainte de
programat imediat, înainte de a mânca) a mânca) unitatea însoţit
unitatea însoţit
*• ii se
se indică
indică pacientului
pacientului să să vină
vină nemâncat
nemâncat în în • dacă simptomele
e dacă simptomele se se agravează,
agravează, apare
apare obnubi-
obnubi­
situaţia în care nu se cunoaşte că
situaţia în care nu se cunoaşte că are diabet,are diabet, larea sau
larea sau pierderea
pierderea cunoştinţei,
cunoştinţei, sese creează
creează un un
pentru aa nu
pentru nu apare
apare senzaţia
senzaţia dede vomă
vomă când
când sese iaia acces venos,
acces venos, prin
prin care
care se
se introduce
introduce perfuzie
perfuzie cucu
o amprentă,
o amprentă, etc. etc. glucoză % şi se solicită asistenţă de urgenţă
glucoză 10% şi se solicită asistenţă de urgenţă
1 0

*• pacientul
pacientul reduce
reduce porţiile
porţiile alimentare
alimentare din din pro-
pro­ într-un serviciu
într-un serviciu specializat.
specializat.
prie iniţiativă după ce a luat insulina
prie iniţiativă după ce a luat insulina
*•scăderea
scăderea glicemiei prin
glicemiei prin creşterea
creşterea utilizării
utilizării me-
me­
tabolice a glucozei (stres, emoţii, infecţii
tabolice a glucozei (stres, emoţii, infecţii lo- lo­
cale, etc. ).
cale, etc. ).
Accidentul general hiperglicemic vor fi
după care vor afecțiunea den­
fi trataţi pentru afecţiunea den-
tară, dacă aceasta reprezintă o urgenţă.
Pacientul dispensarizat şi cu tratamentul
pa-
Acest accident se înregistrează rar la pa­ HTA trebuie chestionat întotdeauna,
la zi pentru HTA
cientul ambulator, deoarece se instalează lent înainteaînceperii terapiei stomatologice, asupra
(peste 24 ore) şi dă astfel posibilitatea tratării continuității tratamentului de fond, administra­
continuităţii administra-
lui în timp
timp util.
util. rea lui în ziua intervenţiei şi se vorvor înregistra
înregistra
obligatoriu valorile tensiunii arteriale.
programa-
Cauzele sunt reprezentate de programa­ anestezicu-
Stresul, durerea la injectarea anestezicu­
rea pacientului, dacă se interferează programul infecția, etc., sunt
lui sau din timpul intervenţiei, infecţia,
aces-
de administrare a insulinei şi de masă a aces­ cauzele imediate ale puseului de HTA.
adminis-
tuia (s-a realizat aport alimentar fără adminis­
trare de insulină), de durerea la anestezie sau în Semne clinice:
Semne clinice: cefaleea intensă, o stare
timpul intervenţiei terapeutice, prin descărcare de agitaţie nemotivată, senzaţia de greaţă, greață, tul-
tul­
de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat burări ale
burări ale stării de conştienţă, de vedere, semne
anestezicului local (adrenalina), etc. de angină pectorală, pot fi determinate de pre­ pre-
zenţa unui puseu de HTA HTA şi ne determină să
Semnele clinice pot fi asemănătoare cu măsurăm TA.
cele din hipoglicemie; totdeauna însă tegumen­
tegumen- Puseul de hipertensiune arterială repre­ repre-
impe-
tele sunt uscate, calde, lipseşte senzaţia impe­ zintă o urgenţă, astfel că valorile TA de peste 180
rioasă de foame, lipsesc fasciculaţiile musculare mm Hg maxima şi 110 mm Hg Hg minima impun in­ in-
şi contracţiile tonico-clonice. tervenţia medicului, iar valori de peste 2200 0 0 mm
Hg maxima şi 130 mm Hg minimă, prin com­ com-
Profilaxia şi tratamentul constau în:
Profilaxia plicaţiile pe care le pot determina (edem pulmo­ pulmo-
•* programarea pacientului dimineaţa, după efec­ efec- nar acut, edem cerebral, hemoragie
tuarea programului de masă şi tratament in- cerebro-meningeală) necesită măsuri prompte
sulinic pentru a ieşi cât mai repederepede din
din această zonă:
•e se evită aşteptarea la programare •* se întrerupe imediat anestezia sau tratamen­tratamen-
•* se va seda
seda lejer
lejer pacientul (midazolam 3-7 mg. tul
per os), ceea ce evită descărcarea de catecola- •* pacientul cu HTA rămâne
rămâne înîn poziţie şezândă în
mine şi
mine şi creşterea glicemiei fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv
•e dacă se instalează pierderea cunoştinţei, iar «administrarea de oxigen 1100%
•administrarea 0 0 % pe mască,
după administrarea probei terapeutice (30-50 ochelari nazali, etc.
grame glucoză IV) nu se constată remisiunea, •e asigurarea unei căi venoase
pacientul se transferă la o clinică de nutriţie •* medicaţie antihipertensivă orală - nifedipină
pentru tratamentul de specialitate. 10mg
10 mg (se poate repeta după 20-30 minute)
•+ medicaţie diuretică - furosemid 2200 mg/ mg/2ml
2 mlVi-
Vi-
IV lent sau indapamid (tertensif)
1 fiolă IV [tertensif) 2, 5
Accidentul general hipertensiv mg/tabletă, o tabletă.
Tratamentele necesită o monitorizare
Puseul acut de hipertensiune arterială se strânsă a TA deoarece se pot produce producecăderi ten-
căderi ten­
înregistrează la pacienţii hipertensivi neglijaţi sionale foarte pronunţate, cu risc de ischemie
(nedispensarizaţi, cu tratament inconstant sau cerebrală şi coronară acută. într-o primă etapă
fără controlul periodic al evoluţiei TA sub me­ me- valorile TA nu trebuie scăzute sub 160-170 mm
etc. ).
dicaţia prescrisă, etc. ). Hg valoare maximă şi 100 100 mm Hg Hg valoarea
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedis- minimă.
examenul TA
pensarizat, descoperit la examenul unita-
TA în unita­ Chiar dacă pacientul a răspunsrăspuns la trata-
la trata­
tea de tratament dentar, precum şi şi cel
cel care este mentul antihipertensiv, va trebui transferat
cunoscut dar nu respectă exact medicaţia pres­ pres- într-un serviciu de cardiologie pentru evaluare evaluareşi şi
vor fi
crisă vor fi trimişi la medicul specialist cardiolog control de specialitate.
pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA,
starea clinică a aparatului cardiovascular) şi şi tra-
tra­
tament de specialitate, sau reevaluarea sa la pa­ pa-
cienţii cu valori crescute ale TA sub tratament,
52 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Crizatiroidiană
Criza tiroidiană Tratamentul insuficienţei suprarenale
Tratamentul insuficienţei suprarenale
constă în:
constă în:
Criza tiroidiană, o complicaţie particulară,
Criza tiroidiană, o complicaţie particulară,
se înregistrează la pacientul hipertiroidian în cir­
se înregistrează la pacientul hipertiroidian în cir- • oprirea tratamentului
* oprirea tratamentului
cumstanţe de stres, determinate de intervenţie,
cumstanţe de stres, determinate de intervenţie, •aşezarea pacientului în decubit dorsal sau
eaşezarea pacientului în decubit dorsal sau
infecţii, anxietate sau adrenalină asociată anes­
infecţii, anxietate sau adrenalină asociată anes-
chiar poziţia Trendelenburg dacă nu este con­
chiar poziţia Trendelenburg dacă nu este con-
tezicului local.
tezicului local. traindicată (obezi, gravide, etc. )
traindicată (obezi, gravide, etc. )
Tabloul clinic al crizei corespunde reacţiei
Tabloul clinic al crizei corespunde reacției • monitorizarea semnelor vitale
* monitorizarea semnelor vitale
organice postagresive severe cu agitaţie, febră,
organice postagresive severe cu agitaţie, febră,
• administrare de oxigen 1 0 0 %
e administrare de oxigen 100%
hipertensiune arterială, tahicardie şi extrasisto-
hipertensiune arterială, tahicardie şi extrasisto-
• realizarea unei linii venoase
* realizarea unei linii venoase
lii care se agravează într-o stare de şoc în care
lii care se agravează într-o stare de şoc în care
• administrarea IV100-200 mg. de hidrocortizon
e administrarea |V100-200 mg. de hidrocortizon
este pregnantă componenta de insuficienţă car­
este pregnantă componenta de insuficienţă car-
•instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer
«instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer
diacă. Pacienţii intră într-o stare de iritabilitate
diacă. Pacienţii intră într-o stare de iritabilitate pentru combaterea hipotensiunii arteriale
pentru combaterea hipotensiunii arteriale
cu delir sau comă şi chiar exitus, mortalitatea
cu delir sau comă şi chiar exitus, mortalitatea •susţinerea respiraţiei (căi respiratorii supe­
esusţinerea respirației (căi respiratorii supe-
putând ajunge până la 20-35%.
putând ajunge până la 20-35%.
rioare libere, oxigen) şi a circulaţiei (perfuzii,
rioare libere, oxigen) şi a circulaţiei (perfuzii,
cortizon) şi resuscitare la nevoie
cortizon) şi resuscitare la nevoie
Trafamenfi// implică urgenţa şi constă în:
Trafamenfi// implică urgenţa şi constă în: • transfer într-un serviciu de specialitate.
* transfer într-un serviciu de specialitate.

• oprirea intervenţiei
* oprirea intervenţiei
• administrare de oxigen 1 0 0 %
e administrare de oxigen 100%
Accidentulvascular
Accidentul vascularcerebral
cerebral
• asigurarea unui acces venos
e asigurarea unui acces venos
• administrarea în perfuzie de lichide de sub­
e administrarea în perfuzie de lichide de sub-
Modificările fluxului sanguin cerebral, fie
Modificările fluxului sanguin cerebral, fie
stituţie şi volemice în care necesarul de glu­
stituţie şi volemice în care necesarul de glu- prin creşterea bruscă, cu ruperea unui vas (he­
prin creşterea bruscă, cu ruperea unui vas (he-
coză şi ser fiziologic este foarte important
coză şi ser fiziologic este foarte important moragie cerebrală), fie prin reducerea sa (ische­
moragie cerebrală), fie prin reducerea sa (ische-
• administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor-
e administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor- mie) ca în trombozele sau emboliile cerebrale,
mie) ca în trombozele sau emboliile cerebrale,
tizon
tizon determină tulburări ale perfuziei cerebrale, cu
determină tulburări ale perfuziei cerebrale, cu
• combaterea hipertermiei prin mijloace fizice -
* combaterea hipertermiei prin mijloace fizice - hipoxia şi edemul cerebral consecutive.
hipoxia şi edemul cerebral consecutive.
intern prin perfuzii de soluţii reci, extern prin
intern prin perfuzii de soluţii reci, extern prin Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
împachetări reci
împachetări reci deşi reprezintă numai 3% din greutatea corpu­
deşi reprezintă numai 3% din greutatea corpu-
• susţinerea cordului prin administrare de digi­
* susţinerea cordului prin administrare de digi- lui utilizează 2 0 % din oxigenul consumat de or­
lui utilizează 20% din oxigenul consumat de or-
tală şi betablocante
tală şi betablocante ganism şi primeşte 15% din debitul sanguin
ganism şi primeşte 15% din debitul sanguin
• monitorizarea permanentă a semnelor vitale
* monitorizarea permanentă a semnelor vitale cardiac.
cardiac.
• solicitarea asistenţei de urgenţă şi transportul
* solicitarea asistenţei de urgenţă şi transportul Li
• Accidentul ischemic tranzitoriu, în raport
Accidentul ischemic tranzitoriu, în raport
pacientului într-un serviciu de urgenţă de profil.
pacientului într-un serviciu de urgenţă de profil.
de gradul şi durata ischemiei, poate avea con­
de gradul şi durata ischemiei, poate avea con-
secinţe minore, cu remisiune în timp, sau poate
secinţe minore, cu remisiune în timp, sau poate
apărea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
apărea infarctul cerebral, cu deficit neurologic
Insuficienţasuprarenală
Insuficienţa suprarenalăacută
acută definitiv. Starea de conştienţă rămâne nemodi­
definitiv. Starea de conştienţă rămâne nemodi-
ficată.
ficată.
Accidentul reprezintă o complicaţie care
Accidentul reprezintă o complicaţie care
se produce la pacientul cu insuficienţă suprare­
se produce la pacientul cu insuficienţă suprare- Tratamentul presupune întreruperea ma­
Tratamentul presupune întreruperea ma-
nală primară (boala Addison), sau la pacienţii
nală primară (boala Addison), sau la pacienţii
noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
care sunt în tratament de lungă durată cu ste-
care sunt în tratament de lungă durată cu ste- monitorizarea semnelor vitale, cu indicaţia de
monitorizarea semnelor vitale, cu indicaţia de
roizi în doze mari care au determinat atrofia cor-
roizi în doze mari care au determinat atrofia cor- consult medical şi tratament de specialitate prin
consult medical şi tratament de specialitate prin
ticosuprarenală (insuficienţă
ticosuprarenală
(insuficienţă suprarenală
suprarenală transfer într-un serviciu de profil.
transfer într-un serviciu de profil.
secundară), în situaţii în care este necesară
secundară), în situaţii în care este necesară eli-
eli­ Compromiterea perfuziei cerebrale prin
Compromiterea perfuziei cerebrale prin
berarea unor cantităţi crescute de glucocorticizi
berarea unor cantităţi crescute de glucocorticizi embolie cerebrală determină o simptomatologie
embolie cerebrală determină o simptomatologie
endogeni (emoţii, durere, stres, infecţii, trau­
endogeni (emoţii, durere, stres, infecţii, trau- în raport cu sediul şi mărimea arterei obstruate;
în raport cu sediul şi mărimea arterei obstruate;
matisme, etc. ).
matisme, etc. ). de obicei sunt expuşi bolnavii în vârstă, cu o su­
de obicei sunt expuşi bolnavii în vârstă, cu o su-
Manifestările clinice constau în obnubi­
Manifestările clinice constau în obnubi- ferinţă cardiacă (stenoză mitrală, fibrilaţie
ferinţă cardiacă (stenoză mitrală, fibrilaţie
lare severă, dureri în spate, în abdomen cu pseu-
lare severă, dureri în spate, în abdomen cu pseu- atrială, endocardite).
atrială, endocardite).
doperitonită şi în membre, hipotensiune,
doperitonită şi în membre, hipotensiune, Ictusul embolie este precedat de cefalee,
Ictusul embolie este precedat de cefalee,
hipoglicemie, vomă. Fără tratament de urgenţă
hipoglicemie, vomă. Fără tratament de urgenţă
scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei, uneori
scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei, uneori
simptomele se agravează, survine pierderea
simptomele se agravează, survine pierderea convulsii (localizare corticală a emboliei). în em­
convulsii (localizare corticală a emboliei). în em-
cunoştinţei şi comă.
cunoştinţei şi comă.
bolia arterei bazilare bolnavul intră de la înce­
bolia arterei bazilare bolnavul intră de la înce-
 putînîncomă
put comăşişisucombă
sucombă înîncâteva
câtevaore.ore. Analgezie -- sedare
Analgezie sedare
Conduita terapeutică
Conduita terapeutică enunțată maienunţată maisus susse se
asociază cu instalarea unei linii venoase
asociază cu instalarea unei linii venoase cu tra- cu tra­ conştientă inhalatorie
conştientă inhalatorie
tamentantiedem
tament antiedem(hidrocortizon
(hidrocortizon200 mg.sau
2 0 0 mg. saude-de- cu protoxid
cu protoxid de
de azot
azot -- oxigen
oxigen
xametazonă 8-16 mg. în perfuzie
xametazonă 8-16 mg. în perfuzie cu glucoza
1 0 %) şişi solicitare
solicitare de de transport
cu
transport specializat
glucoza
specializat de de
în medicina
în medicina dentară
dentară şişi
10%)
urgenţă la o unitate de
urgenţă la o unitate de profil. profil. chirurgia oro-maxilo-facială
chirurgia oro-maxilo-facială
Hemoragia cerebrală
Hemoragia cerebrală are are dede obicei
obicei un un
debut brusc, cu cefalee severă, greţuri,
debut brusc, cu cefalee severă, greţuri, vertij ce vertij ce Analgezia-sedarea conştientă
Analgezia-sedarea conştientă constăconstă înîn
poate evolua cu pierderea cunoştinţei.
poate evolua cu pierderea cunoştinţei. Se con- Se con­ reducerea moderată a percepţiei algice şişiaa ni-
reducerea moderată a percepţiei algice ni­
statăpupila
stată pupilamidriatică
midriaticăde departea
partea lezată,
lezată,hipoto-
hipoto- velului de conştienţă cu păstrarea
velului de conştienţă cu păstrarea reflexelor de reflexelor de
nia muşchilor
nia muşchilor obrazului
obrazului (bolnavul
(bolnavul „fumează
„fumează apărareaalibertăţii
apărare libertăţiicăilor
căilorrespiratorii
respiratoriisuperioare.
superioare.
pipă”), respiraţie stertoroasă şi, dacă
pipă”), respiraţie stertoroasă şi, dacă se adaugă se adaugă Este păstrată capacitatea pacientului
Este păstrată capacitatea pacientului de decolabo-
colabo­
respiraţie Cheyne-Stokes, tulburări
respiraţie Cheyne-Stokes, tulburări sfincteriene, sfincteriene, rare verbală, de a răspunde satisfăcător lala co-
rare verbală, de a răspunde satisfăcător co­
hipotermie, Babinski
hipotermie, Babinskibilateral,
bilateral,prognosticul
prognosticuleste este menzi sau stimuli
menzi sau stimuli fizici.fizici.
totdeaunaletal.
totdeauna letal. Aceastătehnica
Această tehnicapoatefi
poate fi realizată
realizată pepecale
cale
La tratamentele menţionate mai
La tratamentele menţionate maisus susse sevava inhalatorie, pe cale intravenoasă sau
inhalatorie, pe cale intravenoasă sau combinată, combinată,
susţine respiraţia prin restabilirea
susţine respiraţia prin restabilirea libertăţii libertăţii înînfuncţie
funcţiede de necesităţi
necesităţisiside delocul
loculunde
unde se seutili-
utili­
căilor respiratorii
căilor respiratorii superioare
superioare (aspiraţia
(aspiraţia zează (ambulator sau condiţii de
zează (ambulator sau condiţii de spitalizare). spitalizare).
secreţiilor traheo-bronşice;
secreţiilor traheo-bronşice; administrarea
administrarea de de Se utilizează
Se utilizează înîn procedurile
procedurile dentare
dentare sausau
oxigen 100%), eventual respiraţie
oxigen 100%), eventual respiraţie artificială. Se artificială. Se de chirurgie oro-maxilo-facială,
de chirurgie oro-maxilo-facială, ca supliment ca supliment
va susţine circulaţia, eventual
va susţine circulaţia, eventual efectuându-se efectuându-se analgetic sisi sedativ,
analgetic sedativ, asociată
asociată anesteziei
anesteziei locale
locale
masajcardiac,
masaj cardiac,tratamentul
tratamentulpuseelor
puseelorde de HTA
HTA(fu-(fu- acolo unde este necesară; se poate folosi şişiizo-
acolo unde este necesară; se poate folosi izo­
rosemid 11 fiolă
rosemid fiolă IV,
IV, nifedipin
nifedipin 5-105-10 mg.mg. injectat
injectat lată, când
lată, când procedurile
procedurile nu nu sunt
sunt dureroase
dureroase şişi nunu
foarte lent în perfuzie). Obligatoriu
foarte lent în perfuzie). Obligatoriu se vor moni- se vor moni­ necesită anestezie locală, dar sunt dificil
necesită anestezie locală, dar sunt dificil de rea- de rea­
toriza funcţiile vitale şi se va solicita
toriza funcţiile vitale şi se va solicita de urgenţă de urgenţă lizatdatorită
lizat datorităterenului
terenuluipacientului
pacientului(anxietate,
(anxietate,in- in­
transportspecializat
transport specializatîntr-un
într-unserviciu
serviciude deprofil.
profil. stabilitate emotivă
stabilitate emotivă etc). etc).
Analgezia-sedarea conştientă
Analgezia-sedarea conştientă inhalatorie
inhalatorie
(analgezia relativă, inhalosedarea)
(analgezia relativă, inhalosedarea) cu protoxid cu protoxid
de azot-oxigen, aşa cum se şi numeşte,
de azot-oxigen, aşa cum se şi numeşte, foloseşte foloseşte
administrarea amestecului inhalator
administrarea amestecului inhalator cu protoxid cu protoxid
dedeazot
azotsisioxigen,
oxigen,livrat
livratcucuajutorul
ajutorulunor
unor aparate
aparate
special construite în acest
special construite în acest scop. scop.

Protoxidul de
Protoxidul de azot
azot
Protoxidulde
Protoxidul deazot
azot(N,0)
(N2 0)este
estesingurul
singurulgaz
gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
dej.j. Priestley
de Priestleyînîn 1772.
1772.Calitățile
Calităţileanestezice
anestezicesunt
sunt
raportate de HumphryDavy in 1795.
raportate de HumphryDavy in 1795. Prima anes- Prima anes­
tezie cu
tezie cu N.0 N 0 a fost realizată de Horace Wells
2 a fost realizată de Horace Wells în în
1844 pentru o extracţie dentară. în 1868
1844 pentru o extracţie dentară. în 1868 se uti- se uti­
lizează protoxidul
lizează protoxidulde deazot
azotînînamesteccu
amestec cuoxige-
oxige­
nul pentru anestezia generală.
nul pentru anestezia generală.
Se păstrează
Se păstrează înîn butelii
butelii dede culoare
culoare al-
al­
bastră, sub presiune de 53 bari la 20
bastră, sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel- grade Cel-
sius (440
sius (440 KPA
kPA -- 64
64 psi),
psi), conţinând
conţinând N;0lichid
N20 lichid şişi
gazos.
gazos.
ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Proprietăţi fizico-chimice:
Proprietăţi fizico-chimice: niană. Nu
niană. Nu produce
produce relaxare
relaxare musculară
musculară în
în con-
con­
• gaz incolor,
* gaz incolor, cu cu miros
miros dulceag,
dulceag, nespecific,
nespecific, ne-
ne­ centraţii uzuale.
centraţii uzuale. N.O
N20 nu
nu exercită
exercită efecte
efecte adverse
adverse
iritant, stabil
iritant, stabil lala temperaturi
temperaturi sisi presiuni
presiuni asupra SNC.
asupra SNC. Fluxul
Fluxul sanguin
sanguin cerebral
cerebral rămâne
rămâne res-
res-
obişnuite;
obişnuite; ponsiv la C0 , iar autoreglarea continuă,
ponsiv la CO,, iar autoreglarea continuă, pe
2 pe
*•greutate
greutate moleculară
moleculară 44,44, 02;
02; măsură ce apar modificări ale presiunii de
măsură ce apar modificări ale presiunii de per- per­
• greutate specifică 1,
* greutate specifică 1, 53; 53; fuzie cerebrală.
fuzie cerebrală.
*• punct
punct de de fierbere
fierbere -- 181
181 grade
grade Celsius;
Celsius; în ceea
în ceea ce ce priveşte
priveşte aparatul
aparatul respirator
respirator
* indice de solubilitate sânge/gaz == 0,
• indice de solubilitate sânge/gaz 0, 47;
47; efectele sunt
efectele sunt minore.
minore. N.0O
N20 nunu irită căile
irită căile respira-
respira­
• concentraţia necesară pentru a produce
* concentraţia necesară pentru a produce anes- anes- torii. Pot
torii. Pot apărea
apărea modificări
modificări de
de ritm
ritm şişi amplitu-
amplitu­
tezia=75-90% (concentraţia de 40-50%
tezia=75-90% (concentraţia de 40-50% pro- pro­ dine respiratorie în raport cu profunzimea
dine respiratorie în raport cu profunzimea
duce analgezia,
duce analgezia, iariar cea
cea de
de 50-75%
50-75% amnezia);
amnezia); anesteziei. Răspunsul
anesteziei. Răspunsul respirator
respirator lala hipoxie
hipoxie sausau
în doze
în doze subanestezice,
subanestezice, N.0
N20 este
este un
un agent
agent hipercapnie este modificat mai frecvent
hipercapnie este modificat mai frecvent în sen- în sen­
analgetic puternic
analgetic puternic (20%
(20% N,0
N20 ++ 80%
80% 0,02 pro-
pro­ sul scăderii
sul scăderii acestuia.
acestuia. N,0O
N20 este
este un
un depresant
depresant
duce un efect analgetic echivalent cu adminis­
duce un efect analgetic echivalent cu adminis- respirator uşor
respirator uşor (deşi
(deşi mai
mai puţin
puţin ca ca anestezicele
anestezicele
trarea aa 10-15
trarea 10-15 mg.mg. morfina).
morfina). Concentrația
Concentraţia volatile). Răspunsul
volatile). Răspunsulventilator
ventilator lala hipoxie
hipoxie scade
scade
optimă a N 0 la care se obţine analgezia
optimă a N.0 la care se obţine analgezia (cu
2 (cu foarte mult (chiar la cantităţi
foarte mult (chiar la cantităţi reduse de N.0), reduse de N2 0),
păstrarea cooperării pacientului) este de apro­
păstrarea cooperării pacientului) este de apro- ceea ce impune prudenţă în
ceea ce impune prudenţă în special în perioadaspecial în perioada
ximativ 35%.
Xximativ 35%. Procentul
Procentul de
de 80%
80% N,0O
N20 duce
duce lala postoperatorie.
postoperatorie.
pierderea stării
pierderea stării de
de conştienţă.
conştienţă. Concentraţiile utilizate
Concentraţiile utilizate înîn clinică
clinică nunu au
au de-
de­
• este neinflamabil dar întreţine arderea,
* este neinflamabil dar întreţine arderea, este
este terminat nici un efect asupra aparatului
terminat nici un efect asupra aparatului cardio- cardio­
neexploziv,
neexploziv, vascular. Ritmul,
vascular. Ritmul, debitul
debitul cardiac
cardiac şişi TA TA rămân
rămân
e• are
are oo solubilitate
solubilitate redusă,
redusă, astfel
astfel încât
încât presiu-
presiu­ neinfluenţate. în concentraţie
neinfluenţate. în concentraţie de 80% N.0O de 80% N20 şişi
nea sa
nea sa în
în alveole
alveole creşte
creşte rapid,
rapid, în
în sânge
sânge ajun-
ajun­ 2 0 % o,
20% protoxidul are
0 2 protoxidul are efect
efect depresiv
depresiv cardiac
cardiac di-di­
gând o cantitate minimă. Creierul fiind
gând o cantitate minimă. Creierul fiind foarte foarte rect, însă mult mai slab în comparaţie
rect, însă mult mai slab în comparaţie cu anes- cu anes­
vascularizat, concentraţia
vascularizat, concentraţia protoxidului
protoxidului va va tezicele lichide
tezicele lichide volatile.
volatile. Deşi
Deşi efectul
efectul direct
direct alal
creşte rapid la acest nivel, efectul clinic
creşte rapid la acest nivel, efectul clinic apa- apa- N
N.0O 0 este depresia miocardică,
2 este depresia miocardică, acesta promo- acesta promo­
rând rapid.
rând rapid. vează indirect
vează indirect oo creştere
creştere aa activităţii
activităţii simpatice,
simpatice,
care contrabalansează efectul
care contrabalansează efectul său depresant. său depresant.
Proprietăţi farmacologice:
Proprietăţi farmacologice: Efectul său
Efectul său depresant
depresant poate poate fifi observat
observatlala bol-bol­
Efectul analgetic alal protoxidului
Efectul analgetic protoxiduluiaa fostfost de-
de­ navii cu BCI sau hipovolemie
navii cu BCI sau hipovolemie severă. severă.
monstrat încă
monstrat încă dede
la la început
început prin
prin experimente
experimente pe pe Aparatul digestiv
Aparatul digestiv esteeste puţinpuţin influenţat.
influenţat.
animale. Rezultatele obţinute au
animale. Rezultatele obţinute au demonstrat re-demonstrat re­ Poate produce greaţă şi
Poate produce greață şi vărsături; creşte vărsături; creşte sa-
sa-
ducerea importantă
ducerea importantă aa durerii
durerii provocate.
provocate. Meca-
Meca­ livaţia şi deglutiţia devine dificilă
livaţia şi deglutiţia devine dificilă la concentraţiila concentraţii
nismele implicate în acest efect al
nismele implicate în acest efect al protoxidului protoxidului peste 50%
peste 50% N,0.
N2 0. Nu Nu are
are contraindicaţii
contraindicaţii privind privind
de azot
de azot sunt
sunt multiple:
multiple: afecţiunile gastro-intestinale
afecțiunile gastro-intestinale sau sau hepatice
hepatice în în
e• mecanismul
mecanismulgeneral general neopioid
neopioid exercitat
exercitat lala nivel
nivel concentraţii de 50-60% cu
concentraţii de 50-60% cu o bună oxigenare.o bună oxigenare.
sinaptic asupra transmiterii mesajelor
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nocicep- nocicep- Hematopoeza. Administrarea
Hematopoeza. Administrarea repetată repetată sau sau
tive iaia nivelul
tive nivelul SNC;
SNC; de lungă durată, peste ore, poate
de lungă durată, peste s ore, poate produce leu-
8 produce leu-
*• protoxidul
protoxidul se se comportă
comportă ca ca un
un antagonist
antagonist alal re-re­ copenie şişi anemie
copenie anemie aplastică
aplastică prin prin depresie
depresie tem-tem­
ceptorilor NMDA
ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan),
(N-Metil-D-Aspartan), receptori
receptori porară a măduvei osoase şi prin
porară a măduvei osoase şi prin inactivarea unei inactivarea unei
excitatorilala nivelul
excitatori nivelul SNC;SNC; enzime, metionin sintetaza, foarte
enzime, metionin sintetaza, foarte importantă în importantă în
• protoxidul reduce
* protoxidul reduce activitateaactivitatea neuronilor
neuronilor res-
res­ sinteza ADN şi vitaminei B12.
sinteza ADN şi vitaminei B12. Anemia megalo- Anemia megalo-
ponsabili de
ponsabili de inhibarea
inhibarea lala nivelul
nivelul SNC
SNC aa secreției
secreţiei blastică se
blastică se poate
poate produce
produce lala administrarea
administrarea pro- pro­
de endorfine; în acest fel ar avea loc
de endorfine; în acest fel ar avea loc o secreție o secreţie toxidului timp de peste
toxidului timp de peste s ore. 6 ore.
de endorfine (Naloxona neutralizează
de endorfine (Naloxona neutralizează rapid efec- rapid efec­ Sarcina. Protoxidul
Sarcina. Protoxidul nu nu influenţează
influenţează con- con­
tul analgetic al
tul analgetic al N,0).N 2 0). tracţiile uterine dacă este folosit
tracţiile uterine dacă este folosit pentru analge- pentru analge-
N20 este
NO este utilizat
utilizat caca adjuvant
adjuvant analgetic
analgetic în în zie sedare
zie sedare lala naştere.
naştere. Nu Nu s-au
s-au evidenţiat
evidenţiat efecte
efecte
majoritatea tehnicilor anestezice.
majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizează Favorizează teratogene, deşi în experimente
teratogene, deşi în experimente pe animale pe animale
astfel reducerea
astfel reducerea cantităţii
cantităţii dede anestezice
anestezice volatile
volatile acestea s-au
acestea s-au produs.
produs. Este Este posibil
posibil ca ca N.O
N20 săsă in-
in­
administrate, permiţând o anestezie
administrate, permiţând o anestezie mai puţin mai puţin fluenţeze fertilitatea feminină
fluenţeze fertilitatea feminină şi masculină dupăşi masculină după
toxică, mai
toxică, mai eficientă
eficientă şişi mai
mai superficială,
superficială, calităţi
calităţi observaţiile clinice
observaţiile clinice lala ambele
ambele sexe. sexe.
foarte utile în chirurgia oro-maxilo-facială.
foarte utile în chirurgia oro-maxilo-facială. Date de farmacodinamică-.
Date de farmacodinamică-. La La oo concen-
concen­
Protoxidul de
Protoxidul de azot
azot poate
poate creşte
creşte fluxul
fluxul san-
san­ traţie de 60-70%
traţie de 60-70% N.0 N 0 în amestec cu
2 în amestec cu oxigenul se oxigenul se
guin cerebral şi secundar presiunea
guin cerebral şi secundar presiunea intracra- intracra- realizează un echilibru între concentraţia
realizează un echilibru între concentraţia inspi- inspi­
 rată şişi cea
rată cea alveolară
alveolară înîn aproximativ
aproximativ 15 15 minate,
minate, Analgezia şişi sedarea
Analgezia sedarea
iar cantitatea absorbită în organism ajungelalava-
iar cantitatea absorbită în organism ajunge va­
conştientă inhalatorie
inhalatorie
lori foarte mari: 9-10 litri. Această
lori foarte mari: 9-10 litri. Această absorbţie absorbţie conştientă
crescută de
crescută de gaz
gaz înîn organism
organism produce
produce două
două cu protoxid
cu protoxid de
de azot
azot şişi oxigen
oxigen
efecte:
efecte:
1.1 . efectul
efectul celui
celui de-al
de-al doilea
doileagaz:gaz: pe
pe măsură
măsură ce ce IN,
l\l2
este absorbit din alveole, are loc un
este absorbit din alveole, are loc un aflux su-aflux su­ Protoxidul de
Protoxidul de azot
azot este
este maimai eficient
eficient din
din
plimentar de
plimentar de gaze
gaze proaspete
proaspete din din căile
căile respi-
respi­ punct de vedere analgetic la concentraţii
punct de vedere analgetic la concentraţii de sub de sub
ratorii superioare
ratorii superioare către
către alveole.
alveole. Creşte
Creşte astfel
astfel 50%în combinaţie
50%în combinaţie cu cu oxigenul,
oxigenul,înîn comparaţie
comparaţie cu cu
volumul ventilator şi creşte astfel aportul
volumul ventilator şi creşte astfel aportul tu- tu­ efectul hipnotic care apare la majoritatea
efectul hipnotic care apare la majoritatea pa- pa­
turor gazelor cu care
turor gazelor cu care N0 N 0 este în amestec
2 este în amestec (Ha- (Ha- cienţilor lala concentraţii
cienţilor concentraţii mari,
mari, de de peste
peste 60-70%
60-70%
lotan, Isoflurane)
lotan, Isoflurane) către
către alveole.
alveole. (concentraţii hipoxemiante), când conferă şişi am-
(concentraţii hipoxemiante), când conferă am­
2.2 . efectul
efectul dede concentrare
concentrare alal anestezicului
anesteziculuivolatil
volatil nezie.
nezie.
cu care
cu care N,0
N20 este
este asociat,
asociat, care
care se
se realizează
realizează Capacitatea N.0
Capacitatea N20 de
de aa produce
produce efect
efect anal-
anal­
prin trecerea
prin trecerea N,0ON20 dindin alveole
alveoleînîn sânge,
sânge, volu-
volu­ getic şi sedativ la concentraţie mică,
getic şi sedativ la concentraţie mică, nehipoxe- nehipoxe-
mul intrapulmonar şi implicit concentrarea
mul intrapulmonar şi implicit concentrarea lor lor miantă, de
miantă, de 30-35-40%în
30-35-40%în combinaţie
combinaţie cu cu oxigenul
oxigenul
se reduce.
se reduce. este utilizată
este utilizată înîn medicina
medicina dentară
dentară şişi chirurgia
chirurgia
întimpul
în timpul inducției
inducţiei unuiunui amestec
amesteccu cu agent
agent oro-maxilo-facială pentru realizarea
oro-maxilo-facială pentru realizarea analgeziei analgeziei
volatil şi
volatil şi NON 0 acesta din urmă grăbeşte
2 acesta din urmă grăbeşte inducția inducţia şişi sedării
sedării lala pacientul
pacientul conştient
conştient înîn completarea
completarea
cu agentul
cu agentulvolatil
volatil şişiînîn acelaşi
acelaşitimp
timp prin
prin concen-
concen­ anesteziei locoregionale în
anesteziei locoregionale în condiţii de condiţii de ambula-
ambula-
trarea aerului
trarea aerului alveolar
alveolar creşte
creşte aportul
aportul dedeo;,
0 2, pre-
pre­ tor sau
tor sau staționar.
staţionar. Pacientul
Pacientul rămâne
rămâne cooperant,
cooperant,
venind astfel hipoxia.
venind astfel hipoxia. cu reflexele de protecţie păstrate.
cu reflexele de protecţie păstrate. Tehnica poateTehnica poate
La sfârşitul
La sfârşitul anesteziei,
anesteziei, când când sese întrerupe
întrerupe fi astfel realizată şi condusă de medicul
fi astfel realizată şi condusă de medicul dentist dentist
afluxul de N
afluxul de N,0O, 2 0, va avea loc o inversare aatraseu-
va avea loc o inversare traseu­ sau chirurg
sau chirurg oro-maxilo-facial
oro-maxilo-facial instruit
instruit înîn acest
acest
lui gazului
lui gazului inhalat.
inhalat. Difuziunea
Difuziunea N,O
N20 din
din sânge
sânge sens. Ea
sens. Ea permite
permite reducerea
reducerea anxietăţii,
anxietăţii, agitaţiei
agitaţiei
către alveole
către alveole este
este rapidă.
rapidă. Dacă
Dacă acum
acum pacientul
pacientul şi dificultăţii de cooperare cu medicul
şi dificultății de cooperare cu medicul curant, di- curant, di-
inspiră aer poate apare hipoxia de difuziune.
inspiră aer poate apare hipoxia de difuziune. în în minuă
minuă semnificativ
semnificativ percepţia
percepţia senzaţiilor
senzaţiilor
acelaşi timp C0 este şi el eliminat rapid
acelaşi timp CO,2 este şi el eliminat rapid din din neplăcute determinate
neplăcute determinate de de vibrații,
vibraţii, presiuni,
presiuni,
sânge către
sânge către alveole,
alveole, realizându-se
realizându-se oo deprimare
deprimare tracţiuniînîntimpul
tracţiuni timpul manoperelor
manoperelor chirurgicale
chirurgicale sau
sau
a respiraţiei prin reducerea presiunii parţiale aa
a respirației prin reducerea presiunii parţiale terapeutice stomatologice.
terapeutice stomatologice.
C02, acest
CO,, acest lucru
lucru accentuând
accentuând hipoxia
hipoxia de
de difu-
difu­
ziune. Pa0,
ziune. Pa02 scade
scade cucu aproximativ
aproximativ 10-12 10-12 mm
mm Hg.Hg. Indicaţiile metodei
Indicaţiile metodei suntsunt legate
legate atât
atât de
dete-
te­
Dacă lala pacienţii
Dacă pacienţii sănătoşi
sănătoşi acest
acest aspect
aspect nu
nu pre-
pre­ renul pacientului
renul pacientului cât
câtşişi de
de procedurile
procedurileterapeu-
terapeu­
zintă importanţă, poate însă determina
zintă importanţă, poate însă determina hTA,arit- hTA, arit­ tice ce vor fi efectuate:
tice ce vor fi efectuate:
mii, greţuri la suferinzii cardiovasculari şişi
mii, greţuri la suferinzii cardiovasculari
pulmonari cu
pulmonari cu rezerve
rezerve reduse.
reduse.Administrarea
Administrarea de de A. Anxietatea.
A. Anxietatea.
1 0 0 % la
0,0 2 100% la sfârşitul
sfârşitul anesteziei
anesteziei timptimp dede câteva
câteva
minute este foarte
minute este foarte necesar. necesar. Teama este
Teama este prezentă
prezentă lala toţi
toţi bolnavii
bolnavii şişi
Protoxidul de
Protoxidul de azot
azot este
estegazul
gazul anestezic
anestezic celcel este determinată totdeauna de aceleaşi
este determinată totdeauna de aceleaşi ele- ele­
mai întrebuinţat azi în anestezia
mai întrebuințat azi în anestezia generală în generală în mente şi anume:
mente şi anume:
toate specialităţile
toate specialităţile chirurgicale
chirurgicaleînîn combinaţie
combinaţie cu cu e• teama
teama de de anestezie,
anestezie, dede senzațiile
senzaţiile neplăcute
neplăcute
anestezicele volatile şi intravenoase.
anestezicele volatile şi intravenoase. Se fo- Se fo­ cunoscute din antecedente sau necunoscute
cunoscute din antecedente sau necunoscute
loseşte ca
loseşte ca supliment
supliment analgetic
analgetic şişi sedativ
sedativ după
după declanşate de
declanşate de administrarea
administrarea anesteziei;
anesteziei;
tehnica de analgezie sedare conştientă
tehnica de analgezie sedare conştientă (analge- (analge- • teama faţă de operaţie, de posibila
e teama faţă de operaţie, de posibila senzaţie senzaţie
zia relativă,
zia relativă, inhalosedarea)
inhalosedarea)înîn combinaţie
combinaţie numai
numai dureroasă;
dureroasă;
cu oxigenul în medicina dentară şi
cu oxigenul în medicina dentară şi chirurgia oro-chirurgia oro- •teama
teama dede riscurile anesteziei,
riscurile anesteziei, intervenţiei,
intervenţiei, exa-
exa­
maxilo-facială pentru unele intervenţii
maxilo-facială pentru unele intervenţii de am- de am­ gerate de consecinţele unui eventual accident.
gerate de consecinţele unui eventual accident.
ploare mai
ploare mai redusă
redusă unde
unde esteeste indicată
indicată anestezia
anestezia Anxietatea este
Anxietatea este deci
deci indicaţia
indicaţia majoră
majoră pen-
pen­
locoregională.
locoregională. trusedarea
tru sedarea şişi analgezia
analgezia conştientă.
conştientă.

B. Afecţiuni
B. Afecţiuni medicale
medicale sistemice.
sistemice.

Afecţiuni cardiovasculare.
Afecţiuni cardiovasculare. Sedarea-anal-
Sedarea-anal-
gezia conştientă cu N 0/0 prin combaterea
gezia conştientă cu N,0/0, prin combaterea an-
2 2 an­
56 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

xietăţii şi efect analgetic împiedică creşterea ne­ ne- pu-

sau când durata intervenţiei se prelungeşte, pu­
cesarului de oxigen şi conduce chiar chiar la
la scăderea nând la încercare răbdarea pacientului), când un
țesuturile mari consumatoare de 0o;,
lui în ţesuturile 2, între supliment sedativ devine necesar.
care şi miocardul, prevenind astfel agravarea
unor suferinţe
unor suferinţe preexistente cardiocirculatorii. în C. Sarcina.
Anglia se utilizează un amestec de N N,0/0,
2 0/02 în

proporţie de 40% - 60% sub denumirea Entonox Entonox primul tri-

Tehnica are contraindicaţii în primul tri­
(Dolonox în SUA) pentru tratamentul durerii organogeneza. în
mestru de sarcină când are loc organogeneza. în
acute din criza de angorangor şi şi din infarctul de mio­mio- contrain-
trimestrul al doilea nu există nici o contrain­
card. Cardiopatia ischemică, HTA, unele tul­ tul- trimestrul al
dicaţie, iar în trimestrul al treilea există restricţii
burări de ritm cardiac beneficiază astfel de privind utilizarea oricărei tehnici de anestezie şi
administrare de N N,0/0,.
2 0/02.
intervenţii în afara urgenţelor.
Tehnica de sedare-analgezie conştientă
scade semnificativ sau chiar previne descărca­ descărca- D. Reftex de vomă exagerat.
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere şi combate stresul stresul în chirur-
în intervenţiile chirur­ poatefi
Inhalo-sedarea poate pa-
fi eficientă la pa­
gicale care se pot efectua sub anestezie locore- cienţii cu reflex de vomă exagerat la care sunt
gională. necesare diverse manopere la nivelul cavităţii
Afecţiunile respiratorii. Amestecul inha- orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc. )
lator N N,0/0, esteiritant
2 0/02 nu este iritant pe arborele traheo- număr important
Un număr important de tratamente şi in­ in-
bronşic şi nu este contraindicat în afecţiuni ale tervenţii de medicină dentară, chirurgie oro-ma­ oro-ma-
aparatului respirator, spre deosebire de ames­ ames- xilo-facială pot beneficia de administrarea
tecul oxigen - lichide volatile anestezice. Teore­ Teore- sedării şi analgeziei generale conştiente cu
tic la pacienţii cu BPOC administrarea NN.0/0,,
2 0/02, cum sunt:

amestecului N N,0/0,
2 0/02 face posibilă apneea prin •* prepararea cavităţilor,
reducerea presiunii parţiale a C0 CO,2 şi ameliora­
ameliora- •tratamentul
tratamentulcariilor
cariilor de colet,
rea oxigenării. Efectul sedativ al administrării de •* deschiderea camerei pulpare, tratamente me­ me-
protoxid înlătură stresul care precipită crizele de canice de canal, permeabilizarea canalelor ra­ ra-
astm. diculare,
Afecţiunile hepatice. Insuficienţa hepa­ hepa- •e detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
tică din ciroza hepatică sau hepatita cronică pot asanarea pungilor parodontale,
constitui o contraindicaţie în utilizarea tehnicii •* şlefuirea dinţilor vitali,
de sedare analgezie intravenoasă din cauza •* trepanarea dinţilor
dinţilor vitali, pulpectomii vitale,
vitali, pulpectomii vitale,
potenţialului hepatotoxic al medicamentului şi •* extracţia
extracția dentară, deschiderea şi drenajul ab­ ab-
al metabolizării lor scăzute, cu accentuarea şi ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro­ Pro- plăgilor de mică amploare, etc.
toxidul nu se metabolizează în organism şi poate
fi administrat fără să interfere funcţia hepatică, anal-
Contraindicaţiile tehnicii de sedare anal­
avantajoasela
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase pa-
la pa­ N,0/0,
gezie cu N2 0/02 sunt:
cienţii cu suferinţă hepatică.
Tulburări neuromotorii/ boala Parkinson Absolute:
Mişcările involuntare fac dificile sau
etc. Mişcările Nu există practic contraindicaţii absolute,
aproape imposibile terapia stomatologică sau cu condiţia să se folosească o concentraţie
intervenţiile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub minimă de 00,2 de 20-25%. Riscuri există numai
anestezie locală la pacientul conştient. Sedarea N,0
în cazul folosirii abuzive a N 20 sau în cazul ex­
ex-
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in­ in- punerilor cronice.
dicaţii, asociată cu benzodiazepine administrate
intravenos, care asigură în plus controlul Relative:
mişcărilor involuntare printr-un grad de relaxare •* Personalitate compulsivă
musculara pe care-l determină. Diazepamul Diazepamul sau, sau, •* Claustrofobie: pacienţi ce nu suporta masca
mai frecvent utilizat, midazolamul în adminis­ adminis- nazală
prudentă, titrată
trare prudentă, titrată intravenos se pot asocia •* Copii cu tulburări de comportament, ce nu su­
su-
tehnicii inhalatorii cu N N,0/0,
2 0/02 şi pentru efectul portă masca nazală, sau au o atitudine neco-
amnezic pe care-l conferă şi în alte situaţii (copii respunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
 inhalo-sedăriiva
inhalo-sedării vaeşua
eşuadacă
dacăcopilul
copilulsesemişcă
mişcăînîn Altedebitmetre
Alte debitmetresunt suntprevăzute
prevăzutecu cuunundis-dis-
fotoliul dentar sau plânge (pentru ca înînacest
fotoliul dentar sau plânge (pentru ca acest play digital de stabilire a procentului
play digital de stabilire a procentului de N.o din de N 2 0 din
caz nu foloseşte respiraţia nazală).
caz nu foloseşte respiraţia nazală). amestecultotal
amestecul total(cu
(cu02)
O2 )şişiaadebitelor
debitelorpentru
pentru fie­
fie-
*•Afecţiuni
Afecţiunipsihiatrice
psihiatrice care gaz în parte
care gaz în parte (N.0O (N 0 şi 0 ) cu un debit
2 şi 0.)2 cu un debit minim minim
*•Afecţiuni
Afecţiunirespiratorii
respiratoriide
denatură
naturăinfecțioasă
infecţioasă(si-
(si­ de 3 litri/minut. Acestea
de 3 litri/minut. Acestea sunt sunt prevăzute
prevăzutecu cu un un
nuzite, bronşite, viroze). Tuşea şi respiraţia
nuzite, bronşite, viroze). Tuşea şi respiraţia sistem de alarmă audio şi vizual
sistem de alarmă audio şi vizual pentru situaţii pentru situaţii
oralăfac
orală facimposibilă
imposibilăobţinerea
obţinereaunei
uneisedări
sedărisa-
sa­ dededereglare
dereglarefuncţională.
funcţională.Ca Caşişilalaalte
altetipuri
tipuride de
tisfăcătoare. Există, de asemenea,
tisfăcătoare. Există, de asemenea, pericolul pericolul debitmetre, în cazul căderii (opririi)
debitmetre, în cazul căderii (opririi) oxigenului, oxigenului,
contaminăriiaparatului
contaminării aparatuluianestezic
anestezic protoxiduleste
protoxidul esteîntrerupt
întreruptautomat
automatşişiadmisadmis înîncir-cir­
•Afecţiuni pulmonare cronice:
* Afecţiuni pulmonare cronice: BPOC, BPOC, fibroză
fibroză cuit aer atmosferic.
cuit aer atmosferic.
pulmonară
pulmonară Amesteculgazos
Amestecul gazosesteestetrimis
trimisdedelaladebit-
debit­
e•Obstrucţia
Obstrucţianazală
nazalăcronică
cronicăprin
prindeviații
deviaţiidedesept
sept metru, în procentul şi debitul prestabilit,
metru, în procentul şi debitul prestabilit, cu cuaju-
aju­
nazal,rinita
nazal, rinitaalergică
alergică torul unor
torul unortuburi
tuburi dindin material
material plastic
plastic lala masca
masca
• Talasemia, anemia megaloblastică
* Talasemia, anemia megaloblastică nazală a pacientului.
nazală a pacientului. Masca nazală esteMasca nazală este
• Narcomanii
e Narcomanii prevăzută cu o valvă care în timpul
prevăzută cu o valvă careîn timpul utilizării asi- utilizării asi­
*•Scleroza
Sclerozamultiplă
multiplă gură în inspir gaze proaspete din debitmetru şişi
gură în inspir gaze proaspete din debitmetru
*•Bolnavii
Bolnaviitrataţi
trataţicu
cuIMAO
IMAO înînexpir
expireliminarea
eliminareagazelor
gazelor directînînatmosferă.
direct atmosferă.
0 parte din gazele care trec prin debitmetru sunt
o parte din gazele care trec prin debitmetru sunt
Aparaturanecesară
Aparatura necesarăadministrării
administrăriiameste-ameste­ direcţionatespre
direcționate spreun unbalon
balonrezervor
rezervor careare
care arerolul
rolul
cului N
cului N,o/o02
2 0 / 0 2 pentru sedare
pentru sedare şi şi analgezie
analgezie de a suplimenta necesarul de gaze
de a suplimenta necesarul de gaze în cazul când în cazul când
conştientă cuprinde mai
conştientă cuprinde mai multe elemente:multe elemente: volumulgazelor
volumul gazelorce ceies
iesdindindebitmetru
debitmetrulalamasca masca
Sursade
Sursa degaze
gazeesteesteconstituită
constituitădin dincilindrii
cilindrii nazală a pacientului nu este suficient
nazală a pacientului nu este suficient pentru vo- pentru vo­
coloraţi în albastru în care
colorați în albastru în care se găseşte N,0 se găseşte N20 înîn lumul său respirator. Balonul oscilează
lumul său respirator. Balonul oscilează în volum, în volum,
stare lichidă (vezi protoxidul de
stare lichidă (vezi protoxidul de azot) şi cilindriiazot) şi cilindrii concomitent cu
concomitent cu respiraţia
respiraţia bolnavului,
bolnavului, servind
servind
de culoare
de culoare albă albă (umărul
(umărul cilindrului)
cilindrului)înîn care care sese astfelşişicacamonitor
astfel monitor alalfrecvenţei
frecvenţeişişiamplitudinii
amplitudinii
găseşte oxigenul în stare lichidă
găseşte oxigenul în stare lichidă la presiune de la presiune de respiraţiei acestuia, dacă masca
respirației acestuia, dacă mascaeste etanş este etanşapli-apli­
2000 psi -12000
2000 psi -12000 kPa. kPa. cată la bolnav. Balonul rezervor serveşte
cată la bolnav. Balonul rezervor serveşte şi pen- şi pen­
Cilindrii sunt
Cilindrii sunt conectaţi
conectaţi lala dispozitivul
dispozitivul de de truventilaţia
tru ventilaţiaasistată
asistatăsausaucontrolată
controlatăînînsituaţiile
situaţiile
dozareaaamestecului
dozare amestecului N,o/o2 N2 0 / 0 2 (debitmetru)
(debitmetru) prin prin dedeurgenţă,
urgenţă,caz cazînîncare
careva vafifiumplut
umplutcu cu02100%.
O2 1 0 0 %.
intermediul unui reductor
intermediul unui reductor de presiune dispus de presiune dispus
pefiecare
pe fiecaredintredintrecei ceidoi
doicilindri.
cilindri.Aceste
Acestereduc-
reduc-
toare menţin o presiune stabilă a gazului lalaapro-
toare menţin o presiune stabilă a gazului apro­
ximativ 50
ximativ 50 psi psi indiferent
indiferent de de presiunea
presiunea din din
cilindru.
cilindru.
Debitmetru- -conectarea
Debitmetru conectarea cilindrilorlalade-
cilindrilor de­
bitmetru se face cu ajutorul unor
bitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din ma- tuburi din ma­
terialplastic
terial plasticprin princare
caresunt
sunttransportate
transportategazele.gazele.
Debitmetrul asigură administrarea
Debitmetrul asigură administrarea unei cantităţi unei cantităţi
fixede
fixe degaz
gazşişidozarea
dozareaamestecului
amesteculuiînîn proporţii
proporţii
prestabilite. Debitmetrele
prestabilite. Debitmetrele moderne livrează moderne livrează
amestecul N,o/o2
amestecul N2 0 / 0 2 prestabilit
prestabilit cu cu ajutorul
ajutorul unui unui
robinet de reglaj care stabileşte
robinet de reglaj care stabileşte procentul de o20 2procentul de
dinamestec.
din amestec.Debitmetrul
Debitmetrulnu nupermite
permiteun unprocent
procent
de oxigen din amestec mai
de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul mic de 30%. Fluxul
total de
total de amestec
amestec gazos gazos N,o/02
N2 0 / 0 2 (debitul)
(debitul) esteeste
controlat de un alt robinet de
controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste ro- reglaj. Aceste ro­
binete funcţionează independent.
binete funcţionează independent. Tuburile Tuburile
transparenteale
transparente aledebitmetrului,
debitmetrului,câte câteunul
unulpen-pen­
trufiecare
tru fiecaregaz, gaz,(N.0(N20şişi0.)02) permit
permitsupraveghe-
supraveghe­
rea vizuală prin intermediul
rea vizuală prin intermediul unui fluturaş unui fluturaş
(rotametru) sau biluţe a fluxului
(rotametru) sau biluţe a fluxului (debitului) de (debitului) de
oxigen şi protoxid. în situaţia unei întreruperi aa
oxigen şi protoxid. în situaţia unei întreruperi
oxigenului,protoxidul
oxigenului, protoxidulde deazotazotesteesteoprit
opritauto-
auto­
mat.
mat.
58 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

Tehnica administrării
Tehnica administrării •* se
se umple
umple prinprin by-pass
by-pass balonul
balonul rezervor
rezervordin din cir-
cir­
cuit cu oxigen până la aproximativ 50% din ca­
amestecului N
amestecului N.0/0, pentru
20/02 pentru
cuit cu oxigen până la aproximativ 50% din ca-
pacitatea sa,
pacitatea sa,
sedare-analgezie conştientă
sedare-analgezie conştientă •pacientul respiră timp
e pacientul respiră timp de de 11 minutminut oxigen
oxigen
100%,
100%,
Este necesară la
Este necesară la început
început oo aclimatizare
aclimatizare aa •* se
se reglează
reglează apoiapoi robinetul
robinetul pentrupentru amestec
amestec la la
pacientului cu procedura tehnică
pacientului cu procedura tehnică într-o într-o primă
primă 90% oxigen
90% oxigen şişi deci
deci 10% 10% protoxid,
protoxid, pacientul
pacientul
şedinţă. Această
şedinţă. Această primă
primă şedinţă
şedinţă este
este decisivă
decisivă înîn respirând în continuare acest
respirând în continuare acest amestec timp amestec timp de de
acceptarea metodei pe tot parcursul
acceptarea metodei pe tot parcursul tratamen- tratamen­ minut
1 minut
1
tului.
tului. Procentajul de
Procentajul de protoxid
protoxid vafi va fi sporit
sporit cucu 10%
10%
Se vor
Se vorînregistra
înregistra datele
datele de
de anamneză,
anamneză, an- an­ în fiecare
în fiecare minut,
minut, timptimp în în care
care suntsunt urmărite
urmărite
tecedente fiziologice
tecedente fiziologice şişi patologice,
patologice, precum
precum şişi da-
da­ reacţiile bolnavului,
reacţiile bolnavului, medicul
medicul curantcurant ţinând
ţinând tot tot
tele privind starea prezentă,
tele privind starea prezentă, în special în special timpul legătura verbală
timpul legătura verbală cu pacientul. cu pacientul.
cardiocirculator şişi respirator.
cardiocirculator respirator. Se Se măsoară
măsoară TA, TA, După stabilirea
După stabilirea procentajului
procentajului de de N.0O
N20 ne-
ne­
frecvenţa pulsului, eventual examen
frecvenţa pulsului, eventual examen stetoacus- stetoacus- cesar pacientului
cesar pacientului (în (în general
general un un nivel
nivel dede 30%
30%
tic cardiopulmonar.
tic cardiopulmonar. N20 este
NO este suficient
suficient pentru
pentru sedare-analgezie)
sedare-analgezie) se se
Se recomandă
Se recomandă pacientului
pacientului să să fie
fie în
în post
post poate începe procedura terapeutică.
poate începe procedura terapeutică. Dacă apar Dacă apar
alimentar de minimum 4 ore pentru
alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea evitarea semne de
semne de nelinişte
nelinişte însoţite
însoţite de de mişcări
mişcări aleale pa-
pa­
oricărui risc
oricărui risc legat
legat de
de posibilitatea
posibilitatea vărsăturilor
vărsăturilor cientuluiîn
cientului în fotoliul
fotoliul dentar,
dentar, nivelul
nivelul sedării
sedării trebuie
trebuie
determinate şişi de
determinate de alte
alte cauze
cauze care
care privesc
privesc dede crescut cu
crescut cu aproximativ
aproximativ 5-10% 5-10% N,0. N2 0.
pildă atingerea zonelor reflexogene
pildă atingerea zonelor reflexogene de la baza de la baza în timpul
în timpul efectuării
efectuării intervenţiei
intervenţiei sub sub se-se­
iimbii în
iimbii în timpul
timpul tratamentelor,
tratamentelor, etc. etc.în
în timpul
timpultra-
tra­ dare-analgezie conştientă
dare-analgezie conştientă cu N,0/0, cu N 2 0/0 pacientul
2 pacientul

tamentelor sau intevenţiei chirurgicale

tamentelor sau intevenţiei chirurgicale comuni- comuni­ este monitorizat
este monitorizat verbal,
verbal, ţinându-se
ţinându-se permanent
permanent
carea verbală
carea verbală cucu pacientul
pacientul esteeste necesară
necesară pentru
pentru legătura verbal
legătura verbalcu cu el,
el, clinic,
clinic, urmărind
urmărind culoarea,
culoarea,
liniştirea şi sedarea lui.
liniştirea şi sedarea lui. temperatura şi prezenţa
temperatura şi prezenţa sau absenţa trans- sau absenţa trans­
piraţiei tegumentelor la nivelul
piraţiei tegumentelor la nivelul feţei şi membre-feţei şi membre­
Tehnica presupune:
Tehnica presupune: lor superioare,
lor superioare, precum precum şişi frecvenţa frecvenţa şişi
*• se se instalează
instalează pacientul
pacientul confortabil
confortabil în în fotoliul
fotoliul amplitudinea respirației;
amplitudinea respiraţiei; se se monitorizează
monitorizează obli- obli­
dentar, în clinostatism,
dentar, în clinostatism, gatoriu TA (tensiometrul va fi
gatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braţul aplicat pe braţul
e• se
se daudau câteva
câteva elementeexplicative
elemente explicative în în legătură
legătură pacientului încă
pacientului încă dede
la la începutul
începutul procedurii),
procedurii), pul- pul­
cu metoda,
cu metoda, cu cu aparatul
aparatul şişi dispozitivele
dispozitivele nece-nece­ sul şişi saturaţia
sul saturaţia cu cu oxigen
oxigen (pulsoximetru).
(pulsoximetru).
sare (debitmetru,
sare (debitmetru, mască mască nazală,
nazală, etc.
etc. ),), La sfârşitul
La sfârşitul tratamentului
tratamentului se se vava trece
trece obli-
obli­
•* se se apropie
apropie de de fotoliu
fotoliu aparatul
aparatul cu cu debitmetrul
debitmetrul gatoriu din nou la un procent
gatoriu din nou la un procent de oxigen de 100% de oxigen de 1 00%
în spatele pacientului, în
în spatele pacientului, în aşa fel încâtaşa fel încât să să se
se timp de 2-4
timp de 2-4 minute. minute.
poată manevra fără a fi necesară
poată manevra fără a fi necesară deplasarea deplasarea
medicului,
medicului, Totdeauna trebuie
Totdeauna trebuie respectate
respectate douădouă reguli
reguli
e• se se asigură
asigură căcă tuburile
tuburile de de oxigen
oxigen şişi protoxid
protoxid obligatorii pentru succesul metodei
obligatorii pentru succesul metodei de sedare- de sedare-
sunt deschise şi aparatul funcţionează,
sunt deschise şi aparatul funcţionează, analgezie conştientă
analgezie conştientă cu cu N,0/0,:
N2 0/02:
*• se
se deschide
deschide accesul
accesul oxigenului
oxigenuluila la un
un debit
debit dede 1.
1. Administrarea amestecului
Administrarea amestecului de de gaze
gaze (N.0/0,)
(N2 0/02)
55 litri/minut,
litri/minut, va începe
va începe şişi sese va
va termina
termina cu cu administrarea
administrarea
•e se
se alege
alege oo mască
mască nazală
nazală potrivită
potrivită pacientului.
pacientului. de oxigen
de oxigen 100% timp de
100% timp de 2-4
2-4 minute,
minute,
I| se
se cere
cere pacientului
pacientului să să respire
respire pepe nasnas şişi să
să . Administrarea
2. Administrarea N.0O
2 N 0 se va face titrat progresiv,
2 se va face titrat progresiv,
continue această respiraţie nazală
continue această respiraţie nazală cu gura des- cu gura des­ adaptată astfel
adaptată astfelfiecărui
fiecărui cazcaz în
în parte
parte (indivi-
(indivi­
chisă, după
chisă, după plasarea
plasarea măştii
măştii nazale
nazale etanş,
etanş, pre-pre­ dualizat).
dualizat).
venind scurgerea gazelor pe
venind scurgerea gazelor pe sub mască, dar sub mască, dar în şedinţele
în şedinţele următoare,
următoare, după după inhalarea
inhalarea de
de
confortabil, fără să apese prea
confortabil, fără să apese prea tare zona de tare zona de oxigen % timp de minut se
oxigen 100% timp de 1 minut se trece la pro-
1 0 0 1 trece la pro­
aplicare.
aplicare. centul de
centul de N 20 stabilit
N,0 stabilit lala şedinţa
şedinţa iniţială,
iniţială, pa-
pa­
•* după
după plasarea
plasarea măştii
măştii nazale,
nazale, cele
cele două
două tuburi
tuburi cientul respirând
cientul respirând timptimp de de 3-4
3-4 minute
minute amestecul
amestecul
care pleacă de la mască la debitmetru sese
care pleacă de la mască la debitmetru fi­
fi- şi apoi
şi apoi începându-se
începându-se tratamentul.
tratamentul. La La sfârşit
sfârşit pa-
pa­
xează în jurul spătarului scaunului
xează în jurul spătarului scaunului cu ajutorul cu ajutorul cientul va respira oxigen 100% timp
cientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 mi- de 2-4 mi­
unor cleme,
cleme, nute.
nute.
•* se
se reglează
reglează fluxul
fluxul total
total de
de gaze
gazelala 55 litri/minut,
litri/minut,
•e se
se pune
pune robinetul
robinetul pentru
pentru amestec
amestec la la 100%
1 0 0 % oxi-
oxi­
gen,
gen,
 Incidenteleanalgeziei
Incidentele analgezieirelative
relativecucuproto-
proto­ Complicaţiileanalgeziei
Complicaţiile analgezieirelative
relativecucupro-
pro­
xid de
xid de azot:azot: toxiddedeazot:
toxid azot:
* •Respirație
Respiraţiebucală.
bucală.Pacientul
Pacientulvavafifiinvitat
invitatsăsăres-
res­ • Transpiraţii abundente,care
* Transpiraţii abundente, caresesepot
potdatora
datorava-va-
pire numai pe nas, din timpul primei
pire numai pe nas, din timpul primei şedinţe. şedinţe. sodilataţiei periferice produsă de N
sodilataţiei periferice produsă de N.02 şi ob-0 şi ob­
• Dificultăţidedea arespira
* Dificultăţi respirapepenasnas
înînsituaţii
situaţiicare
care servateclinic
servate cliniclalanivelul
nivelulfrunţii
frunţiişişimembrelor
membrelor
determină obstrucţie
determină obstrucţie nazală, nazală, superioare,
superioare,
e •Circuitul
Circuitul nunueste
esteetanş
etanş prin
prin utilizarea
utilizarea unei
unei • Frisonulapare
* Frisonul apareînîngeneral
general
laladurata
durataprelungită
prelungităa a
măşti nazale nepotrivite sau incorect
măşti nazale nepotrivite sau incorect plasate plasate sedării, după terminarea procedurilor
sedării, după terminarea procedurilor tera- tera­
şişipacientul
pacientulinspiră
inspirăşişiaer
aerdin
dinmediul
mediulîncon-
încon­ peutice. Vasodilataţia periferică
peutice. Vasodilataţia periferică determinădetermină
jurător,
jurător,
pierdereadedecăldură
pierderea căldurăşişiproduce
producesecundar
secundar fri­
fri-
* •Pacientul
Pacientuldevine
devinevorbăreţ,
vorbăreţ,uşor
uşoragitat
agitatsau
saupre-
pre­ son. Durerea la revenirea după
son. Durerea la revenirea după anestezia anestezia
zintă greţuri. Se va reduce nivelul de
zintă greţuri. Se va reduce nivelul de protoxid protoxid localăsau
locală sauchiar
chiardupă
dupătratament
tratamentpoate
poateproduce
produce
lalaînceput
începutcucu0,0,5%,
5%,ulterior
ulteriorajustându-se
ajustându-seatentatent frison. Administrarea de analgetic-antiinfla-
frison. Administrarea de analgetic-antiinfla-
titrarea protoxidului.
titrarea protoxidului.
matorremediază
mator remediazămanifestarea,
manifestarea,
• Greaţa-vărsătura după administrareaprelun-
* Greaţa-vărsătura după administrarea prelun-

Cupla pentru
crestere rapida Supapa inspir ar3r
flux gaze e

Robinet pentru
flux Oxigen

Buton de urgenţă ||
pentru Oxigen +
Balon
rezervor

Buton robinet
pentru flux Coloana flux
Protoxid de azot Oxigen

Coloana flux
Protoxid

Figura1.1.29.
Figura 29.a a- -aparat
aparatde
deadministrare
administrarea a
anesteziei inhalatorii; b - masca nazală.
anesteziei inhalatorii; b - masca nazală.
60 ANESTEZIA ÎN MEDICINA DENTARĂ

gită aa metodei, concentraţii crescute (peste

gită
40%) de N
40%) 20. Psihicul
N,0. labil al
Psihicul labil al unor pacienţi fa­
pacienţi fa-
vorizează
vorizează această manifestare. Postul preope-
rator de minimum
minimum 3-4 ore, ore, administrarea
administrarea de
oxigen
oxigen 100%, eventual
eventual antivomitive preopera-
vin în
tor vin în întâmpinarea
întâmpinarea acestei
acestei complicaţii,
care poate devenideveni gravă prin eventualitatea
gravă eventualitatea
aspirării
aspirării lichidului de vărsătură,
•+ Hipersalivaţia.
Hipersalivaţia. N 20 poate produce hiperse-
N,O
creţie salivară, iar eventualele tulburări
tulburări de de-
glutiţie împiedică
împiedică înghiţirea
înghiţirea sa.
sa. Aspiraţia orală
poate rezolva
rezolva inconvenientul,
•* Manifestări
Manifestări comportamentale exagerate pot potfifi
determinate de pregătirea
pregătirea preoperatorie insu­ insu-
ficientă, inconvenientul
inconvenientul senzaţiei pacientului
de lipsa
lipsa autocontrolului precum şi controlul şi
controlul şi
monitorizarea
monitorizarea verbalăverbală insuficientă a pacientu­
pacientu-
lui ce pot
potfi fi cauze ale acestei manifestări,
manifestări, care
ţin şi de tipurile variate de personalitate.
ţin
 Referințe bibliografice
1.
1. Rahn
Rahn R:R: Local anesthetics - Compendium
Local anesthetics Compendium for local
local 4. Theodorescu
4. Theodorescu D: Anestezia în
D: Anestezia în chirurgia
chirurgia buco-dentară,
buco-dentară,
anesthetics in
anesthetics in dentistry.
dentistry. Edited 3M ESPE
Edited for 3M ESPE Institutul grafic „Editura”,
Institutul grafic „Editura”, Bucureşti,
Bucureşti, 1943
1943
2.
2. Malamed SF:
Malamed local anesthesia,
SF: Handbookof local Fourth
anesthesia, Fourth 5. Gănuţă N.,
5. Gănuţă N., Bucur Al.
Al. şi
şî cotab.:
cotab.: Chirurgie
Chirurgie oro-maxilo-
Edition,
Edition, Mosby-Year Book,
Book, inc., St. Louis,
inc., St. Louis, Missouri,
Missouri, facială, vol.
facială, vol. l,|, Ed.
Ed. Naţional,
Naţional, Bucureşti,
Bucureşti, 1999
1997
1997 6. Spiro
6. Spiro S.
S. Pain and anxiety control
Pain and control and dentistry, ]J K
and dentistry,
3. Gănuţă
3. N, Canavea
Gănuţă N, Canavea I:|: Anestezia
Anestezia în
în stomatologie
stomatologie şi
şi Burgess Inc.,
Inc., New Jersey,
Jersey, 1951
1951
chirurgia maxilo-facială.
chirurgia maxilo-facială. Editura
Editura Edimpex- Speranţa,
Speranţa,
Bucureşti,
Bucureşti, 1993
1993