Psihologie medicală Seminarul 6

RELAŢIA MEDIC-PACIENT
PSIHOLOGIA MEDICULUI

Relaţia medic-pacient reprezintă esenţa psihologiei medicale. Ea este punctul central al relaţiei
de îngrijire şi este, în cele mai multe cazuri, una dintre condiţiile şi un factor esenţial pentru procesul de
vindecare.
Înainte de a vorbi de relaţia medic-pacient, o atenţie deosebită ar trebui acordată
particularităţilor psihologice ale fiecăruia dintre participanţii la relaţie. Ceva mai puţin discutată, de
obicei, este psihologia medicului, ca participant şi factor de susţinere a actului medical.

PSIHOLOGIA MEDICULUI
Există o legătură strânsă între personalitatea medicului şi modul în care îşi practică meseria. Nu
se poate face o separare totală între tehnician şi om. Existenţa legăturii dintre cele două, natura lor,
importanţa lor sunt variabile în funcţie de momente şi situaţii, efectele lor fiind de asemenea variabile.
Efectele acestei legături pot fi benefice, dacă favorizează empatia cu bolnavul şi-l ajută pe medic să
găsească o relaţie justă cu pacientulu sau nefaste, dacă împiedică realizarea unei judecăţi obiective,
punerea diagnosticului. Exersarea medicinei va fi, deci, pentru fiecare medic, mai mult sau mai puţin,
exersarea propriei sale medicine. Ea va fi în funcţie de cunoaşterea sa tehnică, de personalitatea sa, dar
şi de concepţia asupra rolului medicului, aşa cum există ea în societatea în care el îşi practică meseria.
Reprezentările pe care şi le face medicul asupra rolului său sunt puternic influenţate de
reprezentările ambiante. Medicul se poate opune acestor reprezentări, poate adera la ele fără criticism
sau cu mai multă distanţă şi rezervă, suportându-i, însă, întotdeauna influenţa. Medicul este investit a
priori cu imaginea pe care şi-o formează bolnavul, sub efectul presiunii sociale şi a nevoilor proprii.
De-a lungul timpului, imaginea medicului s-a schimbat, lăsând, însă, urme asupra percepţiei
actuale a profesiei.
a) concepţia şamanică a medicinei
Medicul din zilele noastre a preluat atributele vindecătorilor şi ale vrăjitorilor, adică ale
şamanilor. Aceştia trebuiau să extirpe din bolnav elementul rău, introdus în corpul său sau să captureze
şi să reintroducă elementul bun, care a fost cumva pierdut. Dar pentru a ajunge la asta, el trebuie să
stăpânească forţele binelui şi răului, să facă un pact cu reprezentanţii răului (în unele culturi, el poate şi
îmbolnăvi oamenii, la fel de bine cum îi vindecă). Un lucru important este faptul că şamanul însuşi este
un fost bolnav, care a trebuit şi a ştiut să lupte pentru a scăpa din ghearele răului. pentru a vindeca
bolnavul, şamanul trebuie adesea să-l facă să sufere, uneori chiar să-l facă „să moară” pentru a-l
„resuscita”. El este familiarizat cu „forţele vieţii” şi cu „forţele morţii”.
Această latură magică persistă încă şi adesea bolnavul este mai liniştit după ce medicul l-a
văzut, pentru că acesta a identificat „inamicul-boală”, „se va ocupa de ea” şi o „va învinge”. Însă
tocmai în virtutea acestei laturi magice a medicului, a acestui pact pe care el îl stabileşte cu boala, el
trebuia abordat cu rezervă, prudenţă şi chiar circumspecţie. Teama şi respectul profund ale unor bolnavi
relevă faţeta malefică a imaginii medicului.
b) concepţia sacerdotală
Schematic, şamanul este mai aproape de rău, pe când preotul este mai aproape de bine.
Vindecătorul este, în majoritatea religiilor primitive, reprezentantul lui Dumnezeu.
La fel ca şi preotul, medicul oficiază prin respectarea unor ritualuri, veşmintele sale sacerdotale
sunt bluza albă şi stetoscopul care înlocuieşte amuleta, limbajul său este, la fel ca şi al religiei, ermetic.
Profesia de medic rămâne închisă şi ierarhizată.
Medicul, deşi nu este reprezentantul lui Dumnezeu, este, în mintea pacientului, reprezentantul
„Zeiţei Ştiinţă”, aceasta conferindu-i – aşa cum face Dumnezeu pentru preot – autoritate morală.

1
Psihologie medicală Seminarul 6

Medicului i se pun deopotrivă întrebări medicale, şi deopotrivă, întrebări despre problemele

sexuale, conjugale, familiale sau despre comportamentele copilului, organizarea vieţii cotidiene.
Sfaturile sale vor fi investite cu valoare sa ştiinţifică şi cu autoritatea sa, indiferent de subiectul tratat.
Adică, puterea pe care o deţine, bazată pe cunoaşterea care îi este atribuită de către societate şi de către
bolnav (nu neapărat în directă corespondenţă cu realitatea cunoaşterii sale tehnice), corespunde nevoii
umane de protecţie şi magie.
c) concepţia actuală asupra medicinei
Aspectele primitive ale medicinei permit o mai bună înţelegere a ambivalenţei dezvoltate faţă
de medic. Medicul este personajul care posedă cunoaşterea, facultatea de a vindeca, este o autoritate
luminoasă şi asiguratoare, dar el este, deopotrivă, neliniştitor, pentru că i se atribuie secrete pe care ni
le închipuim noi, ca pacienţi şi i se atribuie, de asemenea, o atoputernicie cu caracter magic, acest lucru
suscită o anumită agresivitate defensivă. Bolnavul îi poate reproşa, conştient, medicului, că îşi vinde
arta, ceea ce ar putea fi o modalitate de a-i reproşa, inconştient, că nu el iubeşte gratuit, pentru el însuşi.
Medicul mai este neliniştitor pentru pacient şi pentru că bolnavul, la fel ca orice fiinţă umană,
are un anumit număr de secrete inavuabile şi se teme ca medicul să nu le aducă la lumină, chiar dacă e
vorba numai despre micile plăceri obţinute din boala sa. Aceasta imagine a omului care este perceput
ca ameninţător pentru ceea ce ar putea descoperi este evidentă mai ales pentru psihiatru.
Succesele medicinei, obţinute datorită raţionalităţii şi gradului de adevăr ştiinţific crescute, nu
au diminuat iraţionalitatea cerinţelor adresate medicului. Această iraţionalitate se exprimă la nivelul
fiecărui act medical, chiar şi în cele mai tehnicizate pornind din momentul în care acesta devine locul
investiţiilor bolnavului, adică al afectivităţii sale. Acestui fapt i se datorează efectul placebo al
medicamentelor.
La nivelul statutului şi rolului pe care le cere societatea de la medic, conştient, regăsim
caracteristici logice şi raţionale, cum sunt cele relevate de către Delay şi Pichot:
- competenţă tehnică;
- atitudine universalistă – medicul trebuie să trateze orice persoană, indiferent de
naţionalitate religie etc.
- specificitate funcţională – privilegiile, obligaţiile şi competenţele medicului nu sunt
valabile decât în domeniul medicinei – singura instituţie, în afara căsătoriei, care permite
accesul la intimitatea fizică şi morală a persoanelor. Contrapartida acestui privilegiu este
„secretul profesional”;
- neutralitatea afectivă;
- atitudinea altruistă şi dezinteresată;
- rolul social, ce constă în autentificarea bolii, care nu intră în ordinea socială decât după
confirmarea de către o instituţie medicală.
Dincolo de toate acestea, ca şi de valorile unei societăţi în ceea ce priveşte sănătatea şi boala, se
vor exercita subiectivitatea bolnavului şi subiectivitatea medicului. De aceea, competenţa tehnică a
medicului nu este calitatea cea mai valorizată de către bolnavi.
Valoarea conduitei profesionale a medicului este dată de modul în care îşi foloseşte motivaţiile,
conduitele şi contraatitudinile suscitate de motivaţii. Printre cele mai frecvente motivaţii ale studenţilor
la medicină, conform unui studiu realizat de Sambuc, se numără (în ordine descrescătoare):
1. a înţelege;
2. a vedea;
3. prestigiul dat de cunoaştere;
4. nevoia de contact;
5. prestigiul social;
6. vindecarea celor care suferă;
7. atracţia banilor;

2
Psihologie medicală Seminarul 6

8. nevoia de a se face util;

9. atracţia pentru responsabilitate;
10. atracţia pentru reparaţie;
11. profesiune liberală;
12. nevoia de securitate.
Acestea sunt motivaţii manifeste, exprimate conştient. În spatele lor stau, însă factori
inconştienţi, susceptibili să regrupeze mai multe motivaţii inconştiente:
 1-5 – ar putea să se lege de pulsiunea voyeuristă-exhibiţionistă (dorinţa de a vede şi
de a fi văzut);
 6-10 – ar intra în cadrul pulsiunii sadic-anale, fie direct, fie prin formaţiuni
reacţionale – atracţia pentru responsabilitate, reparaţie, vindecare a celor care suferă.
 11-12 – interes socio-economic şi personal.
Detaliind aceste motivaţii inconştiente, se disting trei motivaţii inconştiente majore, regăsibile
la modul general în opţiunea pentru o profesie:
- dorinţa de a vedea;
- dorinţa de reparaţie;
- dorinţa de putere.

Dorinţa de a vedea/de a fi văzut

Principalele tabuuri ale societăţii noastre sunt legate de sex şi de moarte. Medicul este singurul
care poate transgresa aceste tabuuri, care ar fi inversul dorinţei de a şti şi de a cunoaşte tot ceea ce este
legat de sex şi de moarte. Această dorinţă se naşte foarte devreme la copil şi se exprimă din momentul
în care poate vorbi. Copilul pune o mulţime de întrebări, ceea ce este o o bună modalitate de a evita
ÎNTREBAREA, întrucât copilul percepe, în ciuda răspunsurilor raţionale ale părinţilor, că există acolo
„ceva necunoscut”, care transpare în evitarea întrebărilor, jena şi dispoziţia stângace a părinţilor.
Reprezentarea socială a profesiei medicale permite să gândim că ea răspunde la aceste întrebări.
Ea permite transgresarea lor: medicul vede ceea ce este ascuns, corpurile, sexele şi chiar interioarele; el
poate „pipăi” moartea (un exemplu ar fi atracţia pe care o manifestă toţi studenţii la medicină, la
început, pentru moarte: ei „trebuie” să vadă moartea, fie că e vorba despre cadavre în sala de disecţie,
sau despre moartea unui pacient).
În felul acesta, dorinţa de a vedea şi de a cunoaşte reprezintă motorul conştient al cercetării,
care caută să găsească cheia enigmelor morţii şi vieţii. Ea este, însă, doar aspectul socializat al unei
dorinţe arhaice şi refulate de a vedea şi de a cunoaşte pentru a răspunde la o întrebare angoasantă
asupra sexului şi morţii, cu atât mai angoasantă, cu cât întrebările nu sunt cunoscute şi nu sunt
formulabile.
Dorinţa de reparaţie
Îşi are originea în dorinţa de a repara mama care a fost agresată (cf. teoriei kleiniene), cu alte
cuvinte, de a repara consecinţele presupuse de agresivitatea noastră inconştientă, care a fost sau nu
exteriorizată. Primele experienţe de individuare şi de recunoaştere a obiectului se fac cu ură. Asta dă
loc, foarte devreme, la primele tentative de reparaţie, rădăcini ale culpabilităţii, a căror reuşită este
necesară pentru dobândirea unui sentiment de încredere şi securitate. Aceste prime experienţe au o
importanţă foarte mare pentru viaţa relaţională viitoare a subiectului. Avatarurile vieţii, mai ales bolile
şi accidentele care survin la persoanele iubite, pot să mobilizeze din nou tendinţele reparatorii (ex. mă
fac doctor, pentru a găsi un leac pentru cancer, boală de care a murit o persoană apropiată).
Dar dorinţa de reparaţie poate reprezenta, de asemenea, o dorinţă de a repara rana narcisică pe
care ne-o provoacă diferenţa dintre sexe sau mai degrabă, incompletitudinea propriului nostre sex:
„castrarea”. Ea înseamnă a face mai puţin insuportabilă imperfecţiunea proprie şi a altora. Rănile,
handicapurile şi alte cauze de inferioritate pe care le putem suporta vor solicita această dorinţă de

3
Psihologie medicală Seminarul 6

reparaţie. Pulsiunile sadice sunt foarte frecvent provocate prin practica medicală (puncţii, intervenţii
chirurgicale, prescrierea de medicamente penibile sau regimuri constrângătoare), dar ele sunt
autorizate, limitate la un cadru bine definit şi contrabalansat în mod precis prin dorinţa de a îngriji, de a
repara.
Dorinţa de putere
Dorinţa de putere reală (morală, financiară, politică) poate fi interpretată, printre altele, ca
formă socializată a unei dorinţe infantile de atotputernici, dorinţa de atotputernicie asupra mamei,
anulând factorul constrângător reprezentat de tată, apropiată de dorinţa de atotputernici sexuală.
Aceasta se traduce la medic, prin dorinţa de a vedea, de a atinge, de a agresa corpukl altuia; dorinţă de
atotputernicie, de asemenea, în absenţa mamei, care se transformă în dorinţă de atotputernicie asupra
bolii şi asuora morţii, atunci când pierderea nu a putu fi asumată prin munca de doliu.
Pe lângă aceste motivaţii inconştiente comune, care constituie un fond pulsional, universal,
regăsim la fiecare medic, o întreagă serie de evenimente, de situaţii, de relaţii personale, care îi
influenţează mai mult sau mai puţin vocaţia. Ele acţionează prin modificarea, socializarea, refularea
acestor motivaţii puternic. De exemplu: dorinţa părinţilor de a profesa medicina, dorinţa părinţilor
părinţilor; dorinţa de a îngriji un pacient realmente bolnavm, sau anxios sau ipohondru; dorinţa de
identificare cu un medic din familie, sau dorinţa de identificare cu un medic care a îngrijit un membru
din familia proprie, medicul respectiv fiind imaginat diferit, în funcţie de membrul familiei îngrijit – cel
care este mai puternic decât tata atunci când o vindecă pe mama, cel care-i redă puterea tatălui, cel
care-l vindecă pe fratele iubit etc.
Este important modul în care orice individ se organizează în raport cu aceste pulsiuni şi soluţia
pe care o găseşte pentru acestea. Rezultatul va fi total diferit dacă ele se pot sublima într-un exerciţiu
profesional pe care îl îmbogăţesc şi care va favoriza îmbogăţirea personalităţii sau, din contra, dacă
pregnanţa lor devine o sursă de conflicte în exerciţiul profesional, antrenând inhibiţii sau o utilizare
inconştientă a bolnavului pentrzu satisfacţii pur personale. Evenimentele din trecut, dorinţele părinţilor,
identificările succesive se constituie ca agenţi ai acestor diferite modalităţi de organizare, explicând
extrema diversitate personală. De exemplu, în funcţie de istoria sa personală, un medic nu poate suporta
să-şi vadă dorinţa de reparaţie eşuată. Orice incertitudine îl face extrem de anxios şi îl conduce la o
practicare nerezonabilă a examenelor complementare. La fel, persistenţa simptomelor/acuzelor fără un
suport lezional îi vor deveni intolerabile. Esecul defenselor lui îl va putea face să resimtă absenţa
vindecării aparente şi după criteriile sale personale, ca pe o înfrângere personală; va tinde să-şi respingă
astfel pacientul.
În evoluţia identificărilor pe care le face cel ce se formează în profesiunea medicală, se constată
că, în cursul primului ciclu de formare, predomină identificarea cu bolnavul, iar în al doilea ciclu,
identificarea cu medicul. Acesta reprezintă unul dintre obiectivele studiilor medicale de specialitate, de
a permite această achizţionare progresivă a identităţii de profesie. La modul ideal, medicul ar trebuie să
poată utiliza, într-o manieră suplă, dubla identificare:
- identificarea cu bolnavul, cu o empatie suficientă pentru a putea să se debaraseze de
carapacea sa, pentru a încerca să perceapă ceea ce se petrece în altul şi să înţeleagă ceea ce
ar putea reprezenta starea bolnavului;
- identificarea cu medicul – pentru a putea să conserve poziţia care se aşteaptă de la el şi
pentru a lua distanţa necesară deciziei.

Prima consultatie

Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans legata de

abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el. Studiile arata ca intre

4
 Psihologie medicală Seminarul 6

60 si 80% din informatiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul
interviului cu pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a
putea fi capabil sa ia o decizie.

Rolul comunicarii:

 schimbul de informatii;
 decizii reciproc acceptate;
 dezvoltarea intelegerii;
 construirea increderii.

Obligatiile doctorului:

 concentrarea intregii atentii asupra pacientului;

 crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului;
 confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de
pacient);
 preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului;
 respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului:

 stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului;

 la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care
sa-l reprezinte in discutiile cu medicul;
 dialogul deschis cu medicul;
 prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecintele
pot fi : frustrarea, furia, acuzele, cresterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite
la medici diferiti. Si nu doar pacientul poate trai sentimente de frustrare sau furie, ci si
medicul, care nu reuseste sa obtina implicarea bolnavului si ameliorarea sau vindecarea
lui.

Tratamentul pe Internet

Comunicarea medic-pacient nu trebuie sa se reduca doar la vizitele clasice. Poate include

schimburi de e-mail-uri, convorbiri telefonice, recomandari ale unor site-uri de pe
Internet, intalniri de grup pentru bolnavii ce sufera de aceiasi maladie sau alt fel de
grupuri de suport etc. Medicii pot oferi materiale educative: brosuri, materiale redactate
de ei, reviste, casete video, CD-uri, carti.

Pana de curand, in cadrul consultatiilor, medicul era singurul responsabil de detinerea

informatiilor stiintifi ce. Acum, prin usurinta cu care se pot obtine astfel de informatii,
pacientii pot avea un rol activ in luarea deciziilor.

5
Psihologie medicală Seminarul 6

Desigur exista o preocupare fata de corectitudinea informatiilor medicale raspandite prin

Internet. Aici insa, medicul poate fi de ajutor recomandandu-i pacientului site-uri al caror
continut l-au verificat ei insisi.

In cazul unor astfel de site-uri sursa trebuie sa fie sigura si sa fie cunoscut grupul tinta
carora se adreseaza. De exemplu, pot fi informatii furnizate de companii farmaceutice, iar
prezentarea facuta sa recomande utilizarea imediata a unui anume medicament.

Totodata, in privinta unor boli foarte grave exista site-uri care pot ingrozi pacientul sau,
dimpotriva, ii pot da sperante false.

In SUA doar 5% dintre cei care se informeaza prin intermediul Internetului au

recomandaridate in acest sens de catre medici. O solutie ar putea fi ca medicii sa-si faca
propriile site-uri. Journal of Medical Internet Research al College of Medicine, University of
Illinois, Chicago, USA, a prezentat un sondaj realizat in randul a 700 de medici pediatri.
Procentul celor care aveau site-uri proprii crescuse de la 24% in 1999 la 46% in 2000. Ca
alternative de informare folosite de alti medici erau revistele de specialitate si organizatiile
profesionale.

Si totusi, dintr-un studiu realizat de American Medical Association pe 1.084 de medici a

reiesit ca doar 11% considerau ca Internetul poate fi folositor in educarea
pacientilor.Chiar daca exista teama ca Internetul altereaza relatia medic-pacient, multi
bolnavi ajungand sa se trateze singuri, in cazul in care medicii ii ajuta sa-si obtina
informatiile, relatia poate sa fie chiar mai buna decat una clasica.

Comunicarea diagnosticului

Dezvaluirea diagnosticului catre pacient, mai ales cand este vorba de o maladie incurabila,
este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicarii intre medic si bolnav. Multi cred
inca faptul ca aflarea unui diagnostic sumbru il deprima ireversibil pe pacient, il face sa
renunte la a mai lupta cu boala, il determina chiar sa recurga la gesturi finale. Desigur,
toate aceste riscuri sunt posibile. Ele pot fi insa sensibil atenuate si chiar evitate prin
abilitatea medicului.

Se considera ca pacientul are dreptul de a sti diagnosticul daca doreste. Iar in cele mai
multe cazuri doreste. Un studiu realizat in Romania in 1990 (Popovici - Marsu C) arata ca
95% dintre cei intervievati doreau sa stie. De aici incolo este important cum anume i se
comunica diagnosticul. Medicii prefera sa comunice cu familia si sa stabileasca impreuna
cu membrii acesteia conduita viitoare fara sa-l consulte pe bolnav, ca si cum acesta n-ar fi
implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care afirma ca bolnavul nu trebuie sau nu vrea

6
Psihologie medicală Seminarul 6

sa stie. O atitudine corecta din partea medicului presupune intrebarea directa a

pacientului daca doreste sau nu sa stie.

Inainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul sa stie cat mai multe despre
pacientul sau, despre viata lui, valorile sale, abilitatile si puterile lui. Astfel, prezentarea
diagnosticului se poate face intr-un mod incurajator, subliniind ce ar putea face pacientul
pentru a-si ameliora starea.

Pentru cei mai multi medici este cu atat mai greu sa vorbeasca deschis despre diagnostic
cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tanar. Desigur, medicul poate
apela la sprijinul unui psiholog impreuna cu care sa faca o strategie de comunicare.

Lipsa de informatii creeaza confuzie

Scopul unui pacient care se prezinta la medic este de a afla mai multe despre suferinta
sa, despre cauze, consecinte, tratament, alternative etc. In momentul in care pacientul nu
primeste informatiile dorite poate avea reactii diferite. Poate fi nemultumit si atunci
apeleaza la alt medic. Exista o categorie de pacienti care fac "shopping" de doctori, aduna
numeroase investigatii, au un dosar substantial de analize si recomandari de tratamente.
Nu vorbim acum despre astfel de pacienti cunoscuti in anii din urma ca ipohondri. Totusi,
si alti oameni nemultumiti de vizita la medic pot incepe un "shopping" in cautarea unui
doctor care sa le vorbeasca pe intelesul lor si sa le explice de ce trebuie sa faca anumite
lucruri.

Ambiguitatea unei discutii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta crede ca
e ceva grav, poate incurabil, si ca medicul ii ascunde asta. Iar in continuare poate incepe
sa caute dovezi care sa-i sustina ipoteza. Isi va interpreta fiecare simptom, fiecare stare,
se va documenta si va ajunge sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de
periculos.

Un alt pacient ar putea crede ca daca medicul nu a fost ferm, nu i-a interzis clar anumite
obiceiuri sau nu l-a trimis la spital inseamna ca nu are nimic grav si ca probabil i-a
prescris o reteta ca sa nu plece cu mana goala de la el.

Astfel, constient sau nu, fiecare pacient are o reactie fata de lipsa de comunicare a
medicului si cauta explicatii cu orice pret. Si bine inteles le gaseste.

Doar 40 de secunde

Medici ai Departamentului de Management si Politica Sanitara a Universitatii pentru

Sanatate Publica si Igiena din Baltimore au realizat un studiu pornind de la urmatoarea
intrebare: "Pot 40 de secunde de compasiune sa reduca teama pacientului?". Studiul a
fost realizat pe 123 de femei care au supravietuit cancerului la san si alte 87 femei care
nu au fost atinse de aceasta maladie. Ele au avut ocazia de a viziona o caseta in care un

7
Psihologie medicală Seminarul 6

medic isi exprima compasiunea in fata pacientului sau. Un alt grup de femei (de control)
a urmarit o consultatie standard. Femeile care au vazut caseta in care medicul isi
expima compasiunea au spus despre el ca este cald, mult mai atent, sensibil, empatic.
Nu acelasi lucru l-au sustinut femeile care au vazut cealalta caseta. In cazul primelor,
anxietatea (teama) a fost sensibil redusa dupa vizionarea casetei, spre deosebire de
femeile din grupul de control. De asemenea, primele au afirmat ca medicul voia clar ce
era mai bine pentru pacient, il incuraja sa puna intrebari si il implica in luarea deciziilor.

Studiu de caz

Caz tratat de psihoterapeutul american James W. Croake

Pacienta, o femeie de 36 de ani, casatorita, avand o fata de 19 ani, una de 16 si un

baiat de 11 ani. Dupa nasterea fetelor, femeia si sotul ei au decis ca e mai bine ca
ea sa stea acasa pana cand copiii ajung macar in clasele primare.

Departamentul de medicina de familie trata aceasta femeie de infectie la plamani.

Diagnosticul exact a fost de forma usoara de astm, cu tuse neproductiva, cu
complicatii date probabil de o ciuperca neidentificata din plamani. Pacienta a
suportat proceduri de diagnostic extinse, numeroase spitalizarii, consultatii din
partea pneumologilor, altor specialisti si o diversa medicatie. Era sub tratament de
peste 2 ani. Toate aceste proceduri i-au fost administrate intr-un spital specializat in
boli pulmonare. Insa in ciuda tratamentului boala de plamani a pacientei persista. La
acest moment am fost chemat ca si consultant deoarece medicul de familie credea
ca exista posibilitatea unei baze psihogene a problemei. Nu este neobisnuit ca un
psiholog sau un psihiatru sa fie implicat abia dupa ce toti ceilalti au esuat.

In timpul interviului, psihoterapeutul a descoperit ca pacienta folosea inconstient

aceasta suferinta pentru a evita reluarea serviciului. O discutie deschisa pe acest
subiect in cadrul careia si sotul a confirmat ca apreciaza munca ei de acasa si ca ar
dori sa continue asa a facut-o pe femeie sa simta mai bine. Plamanii pacientei s-au
curatat substantial in timpul urmatoarei saptamani, iar ciuperca misterioasa ce o
chinuise timp de doi ani, nu a mai fost prezenta.

Principiile relatiei terapeutice

Introducere

Sanatatea si boala sunt stari ale sufletului si trupului. Cauzele bolii sunt  diferite. Boala sufleteasca
atrage dupa sine, deasemenea, nenumarate suferinte si boli ale trupului.

8
Psihologie medicală Seminarul 6

Bolnavul ajunge in situatii neobisnuite pentru el, in care conditiile de viata sunt modificate, relatiile cu
cei apropiati sunt slabite uneori pana la izolare, cand pe langa durere el trebuie sa faca fata ingrijorarii,
descurajarii sau chiar disperarii.

in fata acestor incercari, bolnavul nu ramane singur. Primii cu care intra in contact sunt medicul ce-1
va trata si personalul medical (asistente, infirmiere) ce va intregi tratamentul prescris si care va asigura
conditii decente pentru acest nou mediu in care a intrat pentru un timp nedeterminat.

Rolul medicului, personalului medical, in aceste cazuri poate fi de multe ori hotarator pentru
insanatosire.

Felul in care fiecare dintre ei va sti cum sa se apropie de bolnav (si cat de  mult conteaza un zambet la
intrarea in salon), cum ii va vorbi, cum il va asculta, cum il va incuraja, toate acestea vor concura la reusita
tratamentului.

Tipuri de relatie: conformitate, obedienta

Conformitatea reprezinta raportul dintre 2 lucruri conforme (a se pune de acord cu ) si exprima:
concordanta, potrivire.
O analiza a cooperarii, executata de psihologii Judith Rodin si irving Jonis, a relevat faptul ca un
raport bun intre pacient si medic duce la dezvoltarea asa numitei "puteri referente', potrivire, cand
pacientul se identifica cu medicul care vrea sa-1 ajute, formand astfel o unitate sociala.
Arta relatiei cu pacientul implica: bune maniere, respect si compasiune.
Cunostiintele medicale, indemanarea, inteligenta si practica, trebuie acompaniate de bunatate,
intelegere, simpatie, interes, incurajarea pacientului. Marea majoritate a pacientilor simt ca practica
medicala centrata pe tehnici medicale duce la scaderea caldurii umane.
De fiecare data cand pacientul isi schimba medicul, se consuma timp si  bani. Noul medic trebuie sa
repete istoricul medical, examenul obiectiv, testele necesare sustinerii diagnosticului. Uneori pacientul isi
schimba medicul (schimbari de domiciliu), insa de multe ori pacientul este nemultumit de
relatia interpersonala cu medicul. Daca se simt abandonati, atunci renunta la medic si cauta cure non
medicale. Ei isi cauta sanatatea in tot felul de "tamaduiri': bioenergeticieni, yoghini, magicieni, vrajitori,
ghicitori, descantatori si chiar "evanghelizatori iacatori de minuni' care, in lacomia lor, nu se dau in laturi
sa speculeze disperarea suferinzilor sau a celor apropiati acestora.

59

9
Psihologie medicală Seminarul 6

De aceea sublinem necesitatea obtinerii unei dezbateri personale cu pacientul, care sa nu fie
dezumanizata, si sa ofere un suport psihologic, astfel incat sa se ajunga la conformitate, respect si chiar
obedienta (ascultare, supunere).
Tipuri de medici-paeienti
Hipocrate, secolul IV i.c., medic grec, supranumit "parintele medicinei' a scris despre tranzactia
interpersonala dintre medic-pacient, medicul trebuind sa incerce sa modifice sentimentele negative ale
pacientului si frica, in speranta si comportament pozitiv.
Iuliu Hatieganu spunea ca medicul, daca e constiincios in meseria sa, poate face minuni: "stiinta
medicala e cea mai apropiata de suflet, fiind cea mai apropiata de om' si "munca medicului nu e nici
aparatul, nici siringa ci inima si sufletul bun fata de cel suferind'. Sa respectam legea hipocrata "unde e
iubire de om e si iubire de arta medicala'. Acelasi ilustru medic ne spune ca un adevarat medic e nu numai
vindecator de boli si alinator de suferinte ci si un educator.
N.C.Paulescu cere medicului abnegatie absoluta de sine, sa fie in acelasi timp si savant, dar si o
fiinta care se jertfeste pentru altii pana la moarte, sa fie un invatator al omeniei, un aparator al moralei.
"Daca voiti sa fiti perfecti, ingrijiti bolnavul nu ca pe un om, nu ca pe un frate care sufera, ci ca pe
insusi Dumnezeu'.

Legatura sufleteasca ce se stabileste intre medic si bolnav il transforma in prieten si sfatuitor, naste
incredere, da speranta, putere si sanatate. De aceea, de multe ori auzim de la bolnavi "medicii acestia sunt
oameni minunati, ar merita sa li se sarute miinile', iar noi stim ca doar parintilor li se saruta mina.

Octavian Fodor aminteste printre aptitudinile necesare unui medic,  dragostea de profesie ce
presupune si dragostea fata de om, solidaritate afectiva, capacitate de identificare cu suferinta si sperantele
bolnavului si simtul umorului. Mentioneaza intr-un articol intitulat "Medicina si limbaj', ca una din
calitatile indispensabile ale unui medic adevarat este calitatea de a vorbi cu bolnavul la nivelul intelegerii
sale pentru neclintita lui incredere si liniste sufleteasca.
Acum 40 de ani, Szasz si Hollander au propus 3 modele de relatie medic pacient.
1. Modelul activ-pasiv
in acest model medicul actioneaza asupra pacientului care este total pasiv. Ex.r pacientul este
inconstient, iar chirurgul il opereaza, medicul are control si responsabilitate absoluta.

2. Modelul ghidare-cooperare

Se foloseste cand boala nu este foarte grava. Medicul decide ce este mai bine pentru pacient, face
recomandarile si asteapta ca pacientul sa urmeze instructiunile pentru ca "medicul stie cel mai bine'.
Responsabilitatea este a medicului.
3. Modelul participare mutuala

60

10
Psihologie medicală Seminarul 6

Se bazeaza pe credinta ca medicul si pacientul au un tel comun: eliminarea bolii si prezervarea

sanatatii. Medicul si pacientul au puteri egale, relatia este de interdependenta, comportamentul lor trebuie sa
fie reciproc satisfacator pentru ca relatia sa continue. Responsabilitatea este impartita.
Un model mai nou este oferit de psihologul George Stone, numit modelul tranzactional al sanatatii.

Pentru a evalua calitatea actului medical sunt indicate 3 stadii:

1.       anamneza si explorarea simptomelor de catre medic;

2.   precizarea diagnosticului si decizia in legatura cu tratamentul;

3.   complianta la tratament.

in primul stadiu pacientul prezinta problema medicului in termeni uzuali,  iar medicul il transforma in
termeni pur medicali.
in al 2-lea stadiu, medicul ia o decizie in legatura cu diagnosticul si alege  un tratament (in functie de
cost, efecte adverse, restrictii, durata). Modelul tranzactional este asemenea modelului mutual in care
medicul trebuie sa se sfatuiasca cu pacientul in legatura cu toti pasii terapeutici.

in al 3-lea stadiu, in mod traditional, intreaga responsabilitate de a urma  tratamentul cade pe umerii
pacientului.

De fapt in modelul tranzactional, intreaga responsabilitate este impartita, se  urmareste evolutia sub
tratament si se fac retusuri la nevoie.
Medicul trebuie sa dezvolte o altfel de atmosfera, in care pacientul sa-si recunosca greselile (nu a urmat
tratamentul), sa poata cere ajutor.
Trebuie tinut cont si de personalitatea pacientului, pentru ca nu la toti li se  potriveste modelul
tranzactional, unii poate vor sa se simta total ingrijiti si urmariti fara a li se cere acordul sau parerea.

In cartea autorului Gheorghe Stan se spune ca "intr-un concept de  pedagogie medicala moderna,
medicul trebuie sa stie, sa stie sa faca si sa stie sa fie medic'.

Unitatea dintre "a sti si a sti sa fie' atesta cuplul dintre competenta si  datorie, morala in realizarea
actului medical, motiv pentru care in medicina, competenta devine o datorie morala.
De aceea, pe langa cunostiintele tehnice, indispensabile succesului  profesional, medicul trebuie sa
stie sa dispuna si de o inalta cultura umanista, sensibilitate, in scopul de a valoriza la maxim actul sau in
interesul oamenilor si al societatii. Pentru aceasta trebuie sa fim "impinsi' in acceptarea acestei profesiuni
numai de vocatie, de motivatia autentica a ajutorului interuman.
Medicul trebuie sa gaseasca singur solutii de constiinta in fiecare situatie profesionala in parte.
Codurile de deontologie medicala vor fi doar un ghid in gasirea acestor solutii.
Aceasta explica faptul ca la succesele tehnice ale medicinii actuale (ex.  reanimarea indefinita cu
producerea acelor "morti vii', recoltarea de organe unice pentru transplante, reproducerea artificiala, etc) se
cauta raspunsuri etice specifice cu implicatiile lor.

61

11
Psihologie medicală Seminarul 6

Stiintele comporta meniului

Medicul trebuie sa fie bun, in intelesul nobil al cuvantului si nu trebuie lasati bolnavii sa se simta
singuri; aceea frica de spital este frica de necunoscut, a carei rezolvare sta in mana medicului, a personalului
medical

Sa nu se uite ca prin persoana bolnavului este intotdeauna, inevitabil, lovita familia. Ajutorul acordat
celor din familie constituie o componenta pretioasa a asistentei medicale.

in legatura cu bolnavul, viata trupului reflecta prin natura sa subrezenia conditiei umane, boala si
suferinta sunt privite ca o indispozitie a intregii persoane. De aceea in practica pentru protejarea
medicului ca persoana sunt astazi folosite asigurarile medicale de malpraxis.
O situatie ideala este cand medicul explica in detalii procedurile medicale pacientului. Astfel sunt
descrise toate riscurile posibile, se vorbeste despre rezultatele asteptate si se creaza o relatie de incredere
medic-pacient.
Daca rezultatele tratamentului nu sunt cele asteptate, pacientul este informat si ia parte activa la
urmatoarele decizii, in aceste conditii pacientul reactioneaza relativ bine fata de problemele ce apar, chiar
fata de eroarea medicului.

Rar, apar cazuri cand un tampon sau un microinstrument chirurgical este uitat in pacient in timpul
operatiei. Surprinzator, medicul nu este obligatoriu dat in judecata. Daca comunicarea cu pacientul este
deschisa si onesta, cei doi incearca sa gaseasca o solutie a problemei fara implicarea avocatului.

Exista multe cazuri in care medicul a avut o conduita stiintifica, folosind toate tehnicile medicale
cunoscute, fara sa neglijeze nici un aspect. Din cauza unor circumstante nefericite, rezultatele sunt totusi
mai putin satisfacatoare fata de cum se asteptau, iar pacientul initiaza un proces de malpraxis.
Modalitati de a scadea riscul proceselor de malpraxis
Academia Americana a Medicilor a elaborat un codice care curprinde sfaturi pentru medici:
In practica ta:
1)    Trebuie sa-ti cunosti propriile abilitati, neajunsuri (cunoaste-te pe tine insuti);

2)    Participa la educatia medicala continua pentru a fi familiarizat cu noile

descoperiri, tehnici;

3)Tine-ti gandurile pentru tine (tine-ti pentru tine gandurile in legatura cu capacitatile altor medici);
daca se discuta, trebuie facut intr-o maniera pozitiva;
4)    incurajeaza conducerea spitalului sa stabileasca un "comitet de management
al riscului', care sa investigheze toate incidentele pentru a putea evita pe
viitor altele;
5)    Fa-ti asigurare de malpraxis cat mai repede.
Cu pacientul:

1)    Implica-1 activ in tratament;

2)    Explica-i riscurile, posibilele complicatii si discutati franc costul inainte de a

incepe tratamentul;

12
Psihologie medicală Seminarul 6

3)  Evita sa dezvoltati o relatie parinte-copil cu pacientul;

4)  La toti pacientii cu boli grave si operatii majore cere o a doua opinie si
inregistreaz-o in foaia de observatie;

5)  Fii complet onest i

6)  Daca pacientul dezvolta complicatii, fii onest i

7)  Daca pacientul este nesatisfacut, confrunta-te cu el;

8)  incearca sa rezolvi divergentele amiabil;

9)  Fii prevazator cu pacientii care trec de la un medic la altul;

10)   Pacientii care vorbesc de rau pe alti doctori, posibil ca va va include curand

in acelasi grup;

11)   Daca medicul simte ca il respinge pe pacient, oportun ar fi sa-i sugereze un

alt doctor;

12)   Fii pe post de avocat pentru pacientul tau;

13)   Daca pacientul are un incident neprevazut in spital (ex. se loveste cazand

din pat), serveste-1 ca un avocat si prezinta problema sa administratiei
spitalului;

14)   Asigura-te ca totul este rezolvat inainte ca pacientul sa paraseasca spitalul.

Comunicare medic-pacient
in toate culturile, anumiti indivizi erau destinati ingrijirii bolnavilor:
. in cultura  traditionala  mexicana,  "curandero'  trateaza  pacientii  folosind
simboluri religioase si remedii vegetale;
. in cultura americana indiana, marii vindecatori recurgeau la o varietate de

tehnici incluzand dansul, tobele.

Spre deosebire de medicii din Rusia care erau cu un statut neglijat, in  America, medicii aveau
prestigiu si puteri mari. Americanii nu-si adora liderii, muncitorii, asa cum tin la medici.
Studii de peste 30 de ani arata ca profesia de medic este a doua ca prestigiu, dupa justitia Curtii
Supreme, desi perceptia publicului a devenit, in ultimul timp, mai negativa in legatura cu calitatea medicilor.
Medicul este privit cu respect si ca un simbol al puterii din 3 motive  majore:
.  munca medicului necesita un grad inalt de competenta;
.  se asteapta de la cei ce lucreaza in domeniul sanatatii sa puna pe primul loc
binele bolnavului, iar banii, puterea, chiar competitia intelectuala sa fie pe  locul doi;
. medicul este vazut ca o persoana care nu-i judeca pe pacienti, este din punct de

vedere emotional neutru (el afla informatii intime despre pacient).

13
Psihologie medicală Seminarul 6

Studiile arata ca comunicarea defectoasa medic-pacient si erorile de diagnostic-tratament sunt strans

corelate.
Principalele bariere ale comunicarii sunt reprezentate de jargonul medical si comunicarea non verbala.

63

Din cauza ca jargonul medical este familiar medicului, el se gandeste ca si pacientul intelege ceea ce
spune. De asemenea, medicii utilizeaza un limbaj abreviat atunci cand vorbesc intre ei cand discuta
despre starea pacientului, chiar in fata acestuia, uneori.

Ex:    DOA = dead on arrival (mort la sosire);

zero delta = nici o schimbare in starea pacinetului;

 oizi = steroizi De ce este utilzat limbajul medical ?
.   medicul spera ca pacientul nu-1 intelege (evita sa comunice cu pacientul);
.   o comunicare redusa cu pacientul, protejeaza medicul de a face fata reactiilor
emotionale ale pacientului;

.  limbajul medical poate impiedica pacientul sa descopere neglijenta, eroarea

medicului sau il salveaza pe medic de a se confrunta cu propriile emotii in final s-a sugerat ca acest
control al detinerii informatiei reprezinta o

masura a puterii medicului asupra pacientului.

Comunicarea non verbala se refera la expresiile faciale, tonul vocii, gesturi,

atingeri, care inlocuiesc limbajul; uneori sunt mai importante decat cuvintele.

in aditie cu comunicarea non verbala, pacientul tinde sa fie specializat in

expresivitate non-verbala, adica unele infomatii ale pacientului sunt emise prin

canalele non verbale. Marea majoritate a medicilor stiu sa recunoasca aceste

mesaje.

Forta si expresia faciala

Hipocrate indica importanta studiului fetei.

O fata cu nasul ascutit, ochii infundati in orbite, obrajii subtiri, urechile reci si lobii distorsionati,
pielea uscata, palida, cenusie "in mod obisnuit anunta' moartea.
in afara de faptul ca ajuta la diagnosticarea unor boli genetice, expresiile faciale furnizeaza informatii
valoroase.
Nu este nici o indoiala ca informatii despre intensitatea durerii si alte afecte negative (frica, tristete)
sunt comunicate prin intermediul fetei, chiar daca pacientul nu este deplin constient de acest lucru.

14
Psihologie medicală Seminarul 6

Cele 6 expresii faciale de baza, usor de recunoscut sunt: bucuria, furia, tristetea, surpriza, dezgustul
si frica. Deci pacientul poate usor citi dezgustul asistentului vis-a vis de o rana sau diformitate, mania
medicului ca pacientul nu a urmat instructiunile, sau frica de agravare.
Atingerea
Este una din cele mai vechi si mai raspandite forme de tratament medical traditional;
Timp de sute de ani in Evul Mediu, europenii cautau eliberarea de "scrofuloza' (tuberculoza a
cailor limfatice) prin "atingerea regelui', deci prin "eliberare divina'.

64

Pacientul se simte mult mai bine dupa un examen fizic de rutina, dar se poate si plange "ca medicul nici nu
1-a atins'.

Valoarea simbolica a atingerii medicale poate fi vazuta cu usurinta in  medicina folclorica.

Vindecatorii prin credinta au utilizat miinile pentru a lua "boala, fiind ajutati de un spirit'.

Practica medicala implica palparea, percutia, luarea temperaturii, injectiile, masurarea TA, examinarea
gatului, folosirea stetoscopului, deci atingerea.

Examinari ca si palparea sanului, tuseu vagial, palparea prostatei, implica atingeri din partea unor
straini.

Nu este nici o indoiala ca atingerea poate fi uneori comfortabila, alteori  creeaza emotii. Sunt variate
raspunsuri la atingere. Atingerea este in legatura cu intimitatea si puterea.

Studii pe maimute, in care mama a fost inlocuita cu un surogat (carpe, papusa) au reflectat importanta
atingerii pentru dezvoltare. S-a observat ca puii de maimuta prefera un surogat cu blanita, decat un surogat
din carpa, dar care prezinta si un dispozitiv ce-1 alapteaza.
Lipsa atingerii a fost implicata in boli de piele. Lovituri usoare, masaj  bland, "scarpinarea' spatelui
reduc tensiunea.

Privirea si tonul vocii

O fixare cu privirea poate fi placuta daca atmosfera este pozitiva, sau poate facilita comunicarea intr-o
situatie benigna; pe de alta parte poate fi perceputa ca si amenintatoare, intr-un context negativ.
De exemplu, privirea unei asistente simpatice sau a medicului, privire care nu este grabita, poate
incuraja pacientul in situatii dificile sau sa aduca in discutie subiecte neplacute.
Un medic care se uita doar pe analize si evita privirea pacientului, are  dificultati in a stabili o relatie
pozitiva cu pacientul.
Pe de alta parte, o privire excesiva asupra pacientului, il poate face pe  acesta sa se simta ca un
ciudat, sau o persoana rea. Refuzul de a-1 privi sau fixarea constanta (la diformitatea cuiva, sau la o persoana
pe moarte) este interpretata de pacient ca fiind de rau augur.
Emotii ca si frica, furia, tristetea, interesul, bucuria, durerea, se transmit prin tonul vocii.
Alt mesaj exprimat prin tonul vocii poate da detalii despre natura relatiei interpersonale.
Un exemplu este "baby talk' (vorbirea bebelusului); este tonul utilizat de parinti cu copii; poate sa apara
si intre medic si pacient (mai ales cu batranii institutionalizati).
Desi aceasta vorbire suna pozitiv, ea sugereaza si faptul ca cel ce asculta  este dependent, subordonat,
pasiv.
Tonul vocii este important si pentru trasmiterea deciziilor; este un aspect asemanator efectelor placebo.
De exemplu, intr-un studiu s-a gasit o relatie direct
15
Psihologie medicală Seminarul 6

65

proportionala intre cantitatea de "manie' prezenta in vocea doctorului si aderenta la tratament a pacientului
cu alcoolism.
in general medicul cu un control mai bun asupra expresiei emotionale, din tonul vocii sunt mai
placuti de pacient.
Mirosul si distanta
Comunicarea prin mirosuri este importanta in campul medical. Anumite medicamente si tratamente
pot produce mirosuri neplacute pentru pacient.
Diferite boli afecteaza mirosul emanat (respiratie sau flatulenta), prin actiunea asupra tactului
intestinal, uzul anestezicelor, alcoolului, si a altor chimicale, pot inconjura medicul cu anumite mirosuri.
O persoana rea poate fi etichetata ca "imputita'. Medicii, Iara sa stie, privesc un pacient care
"miroase', chiar independent de vointa sa5 ca si delasator, fara grija pentru igiena, simtamintele care pot fi
transmise prin expresia faciala.
Mirosul are puterea de a trezi amintiri, placute sau neplacute, care se coreleaza cu expectantele
persoanei.
Persoanele care au un miros urat se pot simti stanjenite sau nedorite si pot evita vizita la medic, sau
isi pot evita prietenii, evita contactul social.
Antropologistul Edward Hali (1966) a scris despre efectele distantei interpersonale. El distinge 4
zone spatiale:
.   distanta intima;

.   distanta personala (o sfera mica, personala, protectiva);

.   distanta sociala (pentru interactiunea sociala);

.   distanta publica.

De exemplu, un doctor la vizita, cu un grup de studenti, daca sta in colt, opus pacientului in salon
si se adreseaza (distanta publica - astfel incat toata lumea sa poata auzi), punand intrebari intime, poate
supara pacientul. Problemele intime trebuie discutate la distanta intima.

Unul din cele mai importante aspecte ale comunicarii efective implica nu atat ce este spus sau cum
este spus ci gradul de congruenta (suprapunere) intre semnalele verbale sau non verbal.

O categorie majora de comunicare non verbala include pozitia corporala si gestica.

Tinuta, miscarile miinilor, cum este inclinata o persoana, autoatingerea, bataia din picioare au un rol
important in interactiunae imediata (de exemplu, inclinarea corpului in fata semnifica interesul).

Exista unii teoreticieni care sustin ca elementele de deceptie sunt emise mai degraba de
comportamentul corporal, decat de expresia faciala. Ideea de baza este ca multi oameni au invatat sa-si
controleze expresia faciala, dar mai putin miscarile corpului.

Studiile au aratat ca consilierii sensibili la limbajul corporal erau mai eficienti din punct de vedere
clinic, si pacientii erau mai multumiti.

66
16
Psihologie medicală Seminarul 6

Este imposibil sa asociezi o miscare particulara a corpului sau un ton al vocii cu un anumit inteles,
Oricum, orice modificari in comportamentul normal sunt probabil semnale pentru deceptie: pumni
inclestati, miini, picioare, corp tremurand, bataia tactului, fumatul, picioare, brate strins incrucisate.
Aderenta (complianta) la tratament
Aderenta la tratament se refera la masura in care pacientul urmeaza  recomandarile medicului; poate
fi privita ca o forma de luare de decizii.
In trecut se foloseau mai frecvent termenul de complianta. Di Matteo si Friedman au pledat pentru
termenul de aderenta, ca fiind mai satisficator. Termenul de complianta tinde sa reflecte si sa perpetueze
imaginea pacientului ca si pasiv, incapabil sa ia decizii singur. Expectatiile pacientului fata de medic
sunt: "medicul este atotstiutor si puternic', deci el poate decide ce este mai important pentru pacient.
Atitudinea medicului versus nerespectarea recomandarilor sale: "pacientul este de vina'.
Termenul de "aderenta' se formeaza pe ceea ce pacientul face, in timp ce "complianta' pe ceea ce
pacientul este.

Kristeller si Rodin au sugerat ca printr-un cuvant se descrie un intreg  proces, ce poate fi divizat in 3
stadii:

.  Complianta: acordul initial si efectuarea tratamentului din partea pacientului;

.  Aderenta:  acceptarea unui plan de tratament chiar in conditiile explicarii

aparitiei de reactii adverse;

. Mentinerea: comportamentul in ce priveste stilul de viata corelat cu starea de

sanatate.

Acest model de stadii multiple subliniaza rolul activ al pacientului in autoreglarea tratamentului.
Esecul in aderarea la tratamentul medical compromite beneficiul total al tratamentului, crescand rata
de morbiditate si mortalitate, de asemenea strica relatia medic-pacient (care este dezamagit) si creste costul
ingrijirii medicale.

in general esecul aderentei se datoreaza neintelegerii tratamentului de catre pacient, faptul ca nu

doreste acel tratament, sau nu poate sa ia acel tratament. Aceste fenomene sunt consecinte atributelor
psihologice ale pacientului, caracteristicilor de mediu sau situatilor specifice tratamentului sau a
naturii reiatiei medic-pacient.

in modelul lui Masur, aderenta este vazuta in functie de 4 variabile:

1. Capacitatea bolnavului de a urma un tratament corect (trasatura intrinseca

a pacientului de a urma medicatia si ea depinde de motivatia pentru
sanatate, motivatia aderentei);

2.      Factori care ar putea modifica aceasta capacitate in situatii speciale -

include   caracteristici   demografice   ale   pacientului,   caracteristici   ale
programului de tratament;

3.      Conditii anterioare exprimarii acestei aderente:

67

17
Psihologie medicală Seminarul 6

.componente interne: senzatii de discomfort; .componente externe: amintiri legate de aderente.

4. Consecintele aderentei sau esecului de a adera la tratament: .fenomene interne:
anularea durerii; .fenomene externe: pretul medicamentului.

Cinci strategii majore sunt utilizate curent pentru masurarea aderentei:

1. Ameliorarea simptomatologiei clinice

.se presupune ca daca pacientul ia medicatia prescrisa, atunci se va imbunatatii starea lui. De aceea esecul
se pune pe seama neaderentei la tratament;
.situatia pacientului se poate imbunatatii fara nici o legatura cu medicatia, doar prin modificarea dietei sau
reducerea conflictelor de acasa;
.uneori pacientul ia o serie de medicamente, facand imposibil la un moment dat sa-si dea seama care
medicament a imbunatatit simptomatologia.
2. Ceea ce raporteaza pacientul

.este greu de depistat care din pacienti adera la tratament si care nu.

3. Masurarea medicamentelor
.verificarea retetelor, numararea tabletelor;

.se pune intrebarea daca tabletele care lipsesc chiar au fost luate de pacient i

4. Monitorizarea medicamentelor

.este posibila atunci cand se iau cat de cat regulat;

.sunt impachetate impreuna cu un film sensibil la lumina;

.se utilizeaza mai ales pentru tuberculostatice.

5. Analiza chimica

.teste de urina, sange (reprezinta acuratetea cea mai ridicata)

S-a estimat costul anual al neaderentei la tratamentul prescris pe retete: este de 400-800 milioane de
dolari (Food and Drug Adrninistration), acest lucru datorandu-se:
.  neaderentei care este uneori tot atat de grava ca si faptul ca nu se iau medicamentele:
.   duce la intalniri mai dese cu clinicianul;
.   uneori duce la agravarea bolii, necesitand tratament si examinari mai scumpe.
Complexitatea tratamentului pare sa se coreleze invers proportional cu aderenta: cu cat este mai
complex tratamentul cu atat aderenta este mai scazuta. Complexitatea tratamentului se poate referi la
medicamantele multiple prescrise, orarul prescrierii, dozajul, secventa, orele la care se iau medicamentele.
Medicamentele care au reactii adverse nu au aderenta mai redusa decat cele fara reactii adverse.
Cei care au o boala cronica (ex. diabetul zaharat) si au tratament de lunga durata, au o aderenta mai
scazuta la tratament.
Miller a sesizat aceasta scadere in aderenta ca fiind o functie a mecanismului de recompensa,
adica beneficiul imediat este mai eficace decat cel intarziat. Acest fapt explica si esecul masurilor
profilactice.

18
Psihologie medicală Seminarul 6

Aplicabilitatea normelor etice intr-un stat variaza in functie de fondul legislativ deja existent si functional. Chiar si in
conditiile unui fond legislativ insuficient evolutia fireasca este spre progres si perfectionare. 
Constatam o reala crestere a dorintei pacientului de informare cu privire la actul medical. Acest lucru a dus la
aparitia consimtamantului informat verbal si/sau scris, un proces inca privit ca o etapa birocratica si nu ca parte
componenta a actului terapeutic. 
Consimtamantul informat incepe sa capete si la noi tot mai mult semnificatia unui act cu importanta legala. Acest
act cu implicatii legale face trecerea de la paternalismul binevoitor, in care medicul decide care este actul medical
prin care se actioneaza in cel mai bun interes al pacientului, la autonomie – modalitate de abordare in care
pacientul alege una din modalitatile terapeutice propuse ca fiind corespunzatoare valorilor lui morale. 
Scopul consimtamantului informat este de a proteja pacientii de reprezentarea eronata a vointei lor. 

Ce beneficii aduce aceasta noua 

metoda de abordare a unui act terapeutic si a unui pacient? 

Un dialog deschis medic-pacient amelioreaza sursele de anxietate, ofera oportunitatea stabilirii unei relatii bazate
pe incredere, creste complianta pacientului la actul terapeutic si potenteaza efectul placebo. 
O decizie autonoma a pacientului in procesul de consimtamant informat este cel mai probabil sa se obtina daca
intregul dialog este ,,croit” dupa nevoia perceptibila a pacientului de informare si daca acestuia i se ofera informatii
relevante pentru el si in concordanta cu valorile sale morale. (Engelhardt) 
Procesul de obtinere a consimtamantului informat devine astfel o modalitate de educare a pacientului si de stabilire
a unor limite decizionale si de clarificare a aspectelor legate de actul medical, implicatiile si riscurile acestuia.  

Cand se impune cererea unui 

consimtamant informat? 

Orice tratament medical presupune atingerea trupului altei persoane si de aceea se impune a se cere permisiunea
explicita a acesteia. 
Consimtamantul informat reprezinta o necesitate atat pentru medic cat si pentru pacient ori de cate ori se poate
aduce ,,atingere” drepturilor unei persoane. 
O consimtire explicita trebuie ceruta inainte de inceperea unei proceduri medicale sau inainte de debutul unui
studiu in care sunt implicati subiecti umani. 
Consimtamantul se impune a fi reinnoit ori de cate ori se produc modificari majore ce pot influenta decizia initiala a
participantului la studiu sau la actul medical. 

Mediu si tehnici de dialogare 

cu pacientul 

Discutiile ar trebui sa se desfasoare intr-un cadru privat, adecvat sub forma unui dialog deschis ce se poate
desfasura in mai multe sedinte ce pot avea si scop educativ. Informarea se face gradat, de la simplu la complex
tatonand dorinta pacientului de a fi informat si apreciind gradul lui de intelegere pentru informatia primita. Dialogul
trebuie sa atinga subiectele riscurilor, beneficiilor, obligatiilor si limitelor partilor implicate. Informatiile trebuie
prezentate de o maniera clara, concisa, fara omisiuni voite. Atunci cand exista, alternativele terapeutice pot fi
prezentate, ele reprezentand dovada unei complete analize a situatiei terapeutice supuse discutiilor.  
Pentru a atenua impactul pe care semnarea unui act de consimtire ar putea sa-l aiba asupra unui pacient, medicul
trebuie sa posede abilitati reale de a aprecia ce asteapta pacientul de la terapeutul sau. De accea trebuie sa adopte
o atitudine flexibila, deschisa, sa sublinieze ori de cate ori are ocazia in timpul dialogului caracterul voluntar al
deciziei pacientului, sa prezinte cat mai corect raportul risc:beneficiu. La finalul discutiei medicul va verifica
intelegerea de catre pacient a termenilor din consimtamantul informat si va oferi raspunsuri satisfacatoare la
intrebarile formulate de acesta, apoi va acorda timp de gandire atat cat este necesar pentru luarea deciziei. 
Conform statisticilor, cele mai frecvente intrebari formulate de pacientii la un act terapeutic se refera la riscuri, la
pregatirea medicului terapeut, la evolutia postoperatorie, alternative si strategii terapeutice. Un alt punct ,,spinos”
si de real pentru pacienti sau dupa caz al subiectilor unui studiu il reprezinta modul de asigurare a confidentialitatii
datelor personale. 
Limitele decizionale ce apar inevitabil in timpul dialogarii sunt de fapt impuse de cele mai multe ori de convingerile
de fond ale pacientilor. Un rol important in luarea unei decizii il joaca si familia ce are de cele mai multe ori
responsabilitatea suportului moral al pacientului pe toata durata terapiei. Totusi, chiar si in cazul interventiei
familiei prioritara ramane decizia pacientului atunci cand acesta este apt de autodeterminare. 
Un lucru important ce nu trebuie omis din nici o discutie este reprezentat de absenta oricaror repercursiuni in cazul
retragerii consimtamantului in orice etapa a actului medical. 
Finalitatea unui consimtamant informat corect o reprezinta acordul pacientului competent de a-si exprima vointa in
absenta oricarei presiuni deoarece voluntariatul este expresia exercitiului liberei alegeri in a lua decizii. Autorizarea
dobandita de catre medicul curant in momentul obtinerii consimtamantului informat nu ii da acestuia dreptul de a
nu mai tine cont de parerea ulterioara a pacientului, ci doar puterea de a actiona in cel mai bun interes al
pacientului. 

19
Psihologie medicală Seminarul 6

Erori, lipsuri si consecintele acestora in procesul obtinerii consimtamantului informat 

Absenta voluntariatului nu e o situatie rara daca e sa luam in consideratie si cazurile bolnavilor care in disperare de
cauza accepta participarea la studii de mare risc pentru viata lor considerand ca oricum imbunatatirea starii lor de
sanatate nu mai poate fi realizata prin metodele deja cunoscute si traditionale. 
Existenta unui conflict de interese intre dorinta medicului curant de a alege o anumita terapie si cea a pacientului
care prefera o alta varianta duce la situatii ce pot fi in detrimentul pacientului. 
Informarea incompleta asupra riscurilor, intelegerea gresita a termenilor sau omiterea informarii complete a
pacientului si prin urmare consimtire in necunostinta de cauza pot fi citate de asemenea ca erori ce pot surveni in
procesul obtinerii consimtamantului informat.
Rolul de organism de control in verificarea respectarii drepturilor omului il detin comisiile de etica constituite de cele
mai multe ori la nivel institutional. Ele asigura respectarea prevederilor Declaratiei de la Helsinki si a altor
documente (Declaratia Drepturilor Omului, Legea drepturilor pacientilor, etc.) si urmaresc respectarea principiilor
etice si luarea deciziilor ce servesc celui mai bun interes al pacientului. 

Concluzii 

Consimtamantul informat este un proces complex cerut cu prioritate in situatiile care in care ar putea fi amenintata
autonomia pacientului. Informatia oferita prin consimtamantul informat evolueaza de la simplu la complex si
respecta nevoia pacientului de informare precum si limitele de intelegere ale acestuia putand fi adaptat fiecarui
individ. Consimtamantul informat nu ar trebui privit ca un proces rigid sau birocratic ce necesita dezvaluirea unei
anumite cantitati de informatii; el trebuie sa devina expresia valida si reala a vointei pacientului. Un consimtamant
informat ce respecta aceste doua conditii respecta si dreptul pacientului de a lua decizii individuale autonome si prin
aceasta respectarea principiului autodeterminarii. 
Utilitatea documentului de consimtire informata se reflecta intr-o mai buna complianta a pacientului la actul
terapeutic sau de cercetare. 
O buna informare a pacientului incheiata cu semnarea unui act cu implicatii legale reglementeaza modalitatea de
interactiune dintre pacient si medicul curant si contribuie la finalizarea cu succes a actului medical. La fel cum
efectul placebo s-a dovedit a detine un rol important in terapie, consimtamantul informat al pacientului ar putea fi
privit ca o etapa ce vine tocmai in intampinarea si facilitarea aparitiei efectelor placebo in actul medical.  
Consimtamatul informat bine inteles trebuie sa stea la baza bunei ingrijiri a pacientului si un medic caruia ii lipseste
indemanarea de a-si informa pacientul se poate spune ca ii lipseste ingredientul cel mai important, cel care-l
transforma in medic pentru oameni. 

Bibliografie 

[1] Aveyard, H., The requirement for informed consent prior to nursing care procedure, Philosophical and Ethical
Issues; 
[2] Brown, K.E., Barton, R.Ph., Short, M.A., Watson, M.J., Positive Approach to Pediatric Informed Consent, Applied
Clinical Trials actmagazine.com pg.100-196, June 2006; 
[3] Geller, G., Strauss, M., Bernhardt, A. B., Holtzman, N.A., „Decoding” Informed Consent. Insight from Women
regarding Breast Cancer Susceptibility Testing, The Hastings Center Report; Mar/ Apr 1997; 27,2; ProQuest
Nursing&Allied Health Source pg.28; 
[4] Himowitz, S., Delano, S.J., Oldham, J.M., Uninformed Decisionmaking. The Case of Surogate Research Consent,
The Hastings Center Report, 0093-0334, vol.27; 
[5] Kuczewski, Mark G., Reconceiving the Family. The Process Consent in Medical Decisionmaking, The Hastings
Center Report, 0093-0334, vol.26; 
[6] Press, N., Browner, C.H., Risk, Autonomy and Responsibility, Informed Consent for Prenatal Testing;  
[7] Strauss, R. P., Sengupta, S., Crouse Quinn, S., Goeppinger, J., Spaulding, C., Kegeles, S.M., Millet, G., The
Role of Community Advisory Boards: Involving Communities in the Informed Consent Process; 
[8] Post, Stephen G. (ed.), Encyclopedia of Bioethics 3rd edition, vol.2, MacMillan 3rd ed. 2003. 
[9] White Terrel, M., Making responsible decisions: An interpretative ethic for genetic decisionmaking, The Hastings
Center Report; Jan/Feb 1999; 29,1; ProQuest Nursing&Allied Health Source p.14. 
tica comunicarii diagnosticelor grave

In practica fiecarui medic, o problema majora este cea a comunicarii unui diagnostic grav in boli cu evolutie
nefavorabila si/sau cu prognostic rezervat. Progresele mari facute in medicina au redimensionat in multe cazuri
nevoia de a comunica rapid pacientului un diagnostic grav, pentru ca el sa se poata implica in strategia terapeutica;
aceasta reprezentand o adevarata lupta pentru supravietuire dusa contra cronometru. Fara aceasta comunicare a
diagnosticului, principiul interventiei precoce nu este operant si o amanare a tratamentului poate avea consecinte
grave sau chiar fatale.

20
Psihologie medicală Seminarul 6

Exemple in aceasta directie pot fi luate din patologia oncologica, din psihiatrie, din cardiologie, din neurologie,
practic din orice specialitate medicala. Pacientul are dreptul sa refuze sau sa accepte tratamentul prescris, dar
numai dupa ce are cele mai adecvate si complete informatii despre diagnostic, prognostic si tratament. Desigur, a
vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea inseamna un efort si un consum afectiv deosebit care va face ca
medicul sa aiba inerente dificultati.

S-a constatat ca in comunicarea diagnosticelor grave, medicii intampina o serie de bariere psihologice.

Prima bariera psihologica cu care medicul se confrunta in comunicarea diagnosticelor grave, este legata de faptul ca
un diagnostic grav inseamna acceptarea unei lacune importante in posibilitatile medicinii, pe care, din pacate,
medicul trebuie sa si-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficienta din
anumite zone ale medicinii sa para supradimensionata si de aceea sa umbreasca mult imaginea profesionala a
medicului.

Solutia pentru aceasta bariera este asteptarea sincera si rezonabila a aparitiei unui progres in domeniu.

Inainte de a comunica un diagnostic presupus grav, orice medic trebuie sa-si revizuiasca propriile cunostinte despre
boala respectiva precum si felul in care a procedat in cazuri similare.

O alta bariera psihologica este ridicata de "traducerea" limbajului profesional intr-o explicatie pe intelesul
pacientului. Adeseori medicul transmite un dublu mesaj, unul adresat pacientului - ambiguu, altul adresat medicului
de familie si altor specialisti - clar si transant, transferandu-le acestora sarcina de a comunica vestile proaste.

Exista medici care cred ca pacientii, stiind ca au o boala grava, vor considera ca sunt o povara ceilalti si isi vor
pierde speranta de a fi vindecati.

Se stie acum ca pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai mare dorinta este de a cunoaste diagnosticul bolilor
si de a avea cateva elemente care sa le dea speranta si incredere. Baile W.F. si colab. (2000) arata ca in situatia
bolilor grave sau cu prognostic rezervat trebuie respectat urmatorul algoritm:

- informarea pacientului asupra existentei unei suferinte grave;

- transmiterea informatiilor medicale cat mai complete si pe intelesul pacientului in legatura cu boala lui;
- acordarea de suport psihologic pacientului;
- implicarea pacientului in dezvoltarea unor strategii privind tratamentul;

Se considera o practica depasita, in primul rand pentru ca lezeaza dreptul la informatie a pacientului, aceea a
comunicarii diagnosticului grav mai intai membrilor familiei si de a transfera acestora decizia de a-i comunica sau
nu pacientului date despre boala sa.

Un studiu efectuat recent de Kim M.K. si Awi A. (1999) asupra unui lot de pacienti cu cancer laringian sau cerebral
a aratat ca 81% din subiecti nu doresc sa fie nimeni afara de medic atunci cand li se comunica diagnosticul grav.
Numai 65% din pacienti au discutat cu altii despre boala lor. Ei prefera ca diagnosticul sa le fie comunicat simplu si
direct, iar medicii cei mai buni au fost considerati cei cinstiti, atenti fata de ei si plini de compasiune. Este
interesant faptul ca trei sferturi dintre pacienti nu doresc sa fie atinsi sau imbratisati cand li se comunica
diagnostice grave. Chiar si persoanele in varsta doresc sa afle direct de la medic atunci cand este vorba de un
diagnostic grav, cum ar fi un cancer, iar acest lucru sa fie spus cu claritate (Noone I., Crowe M., Pillay I., O Keeffe
S.T. 2000).

Exista pacienti care doresc ca la comunicarea unor diagnostice grave sa participe sotul/sotia sau alt membru al
familiei, iar aceasta dorinta trebuie intotdeauna respectata, deoarece ea usureaza mult sarcina medicului. Exista si
cazuri in care incapacitatea pacientului de a intelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discutie cu familia
sau alte persoane apropiate, asa cum se intampla de exemplu in pediatrie. Cand se comunica un diagnostic grav,
nimic nu este mai nepotrivit decat lipsa empatiei, a capacitatii medicului de a rezona in fata suferintei. Exista medici
care considera drept neprofesionala emotia si tensiunea pe care comunicarea unui diagnostic grav le-o provoaca.

Weber M., Werner A., Nehring C, Tentrup F.Y. (1999) considera ca pentru comunicarea diagnosticelor grave trebuie
respectate unele conditii, cum ar fi:

1. Pregatirea locului in care se va desfasura intalnirea sau consultatia. Primul pas in comunicarea diagnosticelor
grave este pregatirea medicului pentru intalnire si aceasta inseamna alegerea unui moment linistit pentru aceasta.
Daca bolnavul se afla in spital medicul se va aseza pe patul pacientului, dar nu se va grabi sa se ridice imediat ce a
terminat de vorbit sau de raspuns la intrebari.

2. Exploatarea cunostintelor si suspiciunilor pacientului privind boala sa.

21
Psihologie medicală Seminarul 6

3. Transmiterea informatiei in cantitati mici si pe cai diverse. Clinicianul trebuie sa aiba cunostinte privind
gravitatea bolii si sa ajusteze forma prezentarii problemelor ce decurg din aceasta in functie de nevoile emotionale
de care pacientul are nevoie.

4. Medicul trebuie sa raspunda sentimentelor pacientilor. Este bine sa se exprime parerile de rau pentru suferinta
pacientului. Medicul isi poate arata implicarea nu numai prin expresii verbale, dar si printr-o atitudine nonverbala
de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual mentinut permanent.

5. Medicul stabileste o atitudine de conlucrare pentru viitor deoarece a comunica un diagnostic grav nu e un
eveniment punctual ce se desfasoara cateva minute dupa care pacientul este abandonat.

Raspunsul emotional al pacientilor e foarte intens dar si foarte diferit. Unii sunt foarte calmi, chiar reci, interesandu-
se in totalitate de detalii tehnice. Aceasta reactie, sau lipsa reactiei, este o adevarata supapa care permite
eliberarea de anxietate a pacientului. Un calm extrem poate sugera si ca persoana nu a inteles mesajul sau nu
poate "conecta" emotional.

Alti pacienti arata suparare si chiar ostilitate. Pacientii pot face comentarii suparatoare pretinzand ca medicul le-a
schimbat diagnosticul sau considera ca acesta i-a mintit. Ei pot intreba "de ce spitalul nu este mai eficient?, de ce
nu li s-a spus mai devreme ca sufera de o boala atat de grava?" De asemenea, ei pot exagera mult importanta
celor cateva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru gandirea planului terapeutic.

Unii pacienti vor combina furia cu negarea cerand o a doua opinie, medicul trebuind sa ajute pacientul sa obtina si
alta parere.

Cel mai indicat mod de depasire a barierelor in comunicare este evitarea asa-numitelor adevaruri partiale.

Din ce in ce mai multe studii vin sa confirme faptul ca speranta si increderea in ajutorul divin, chiar si in cazul unor
bolnavi considerati incurabili au dus la ameliorarea suferintei si, nu in putine situatii, chiar la vindecare.

Kenneth Parament, profesor de psihologie la Universitatea de Stat "Bowling Green" din Ohio, a studiat timp de mai
multi ani legatura dintre credinta si modul in care peste 600 de pacienti, cu suferinte mai mult sau mai putin grave
au luptat cu boala. Concluziile au aratat ca bolnavii care nu credeau in eficienta rugaciunilor si mai ales cei care se
credeau abandonati de Dumnezeu erau cu 30% mai mult supusi riscului de a-si pierde viata, in urmatorii doi ani
fata de cei care aveau incredere in ajutorul divin.

Multi oameni bolnavi, in special parinti ai unor copii cu suferinte grave se intrebau: "cu ce-a gresit un suflet
nevinovat sa se chinuiasca atat?" sau "cu ce-am gresit eu sa fiu astfel pedepsit?". Astfel de intrebari retorice, ca si
abandonul in fata deznadejdii pot duce la aparitia unor grave tulburari psihice si chiar la noi afectiuni psihice. Latura
spirituala, ca si framantarile interioare ale oamenilor pe aceasta tema, trebuie privite cu foarte multa seriozitate de
catre medicina actuala. Multi universitari americani sunt de parere ca raportul medicina-religie este foarte
important si, parca pentru a demonstra acest lucru, mai mult de 70 din cele 125 de scoli medicale din SUA, printre
care Harvard si Stanford, au inclus in programa cursuri in care studentii studiaza importanta laturii spirituale, in
terapiile conventionale.

De asemenea, din ce in ce mai multi medici isi indeamna pacientii sa creada, convingerea ca Dumnezeu ii va ajuta
sa se vindece si sa se roage in acest sens in ciuda unei opozitii inca foarte puternice a unei parti a lumii medicale,
care priveste cu un scepticism declarat o asemenea atitudine.

Comunicarea diagnosticelor grave reprezinta o situatie medicala si terapeutica in care medicul se afla de multe ori
fara pregatire de specialitate, aceasta fiind supusa unor erori sistematice care vor scadea mult din calitatea actului
medical.

Concluzii

Data fiind saracia pregatirii medicului privind comunicarea diagnosticelor grave este necesara realizarea unor
programe privind etica comunicarii medic-pacient. in acest context, as propune cateva reguli in comunicarea
diagnosticului grav:

1. Stabilirea unui moment cat mai putin dureros pentru pacient.

2. Alocarea unui timp suficient pentru discutie in care se va comunica diagnosticul grav.
3. Se va folosi un limbaj simplu si clar, pe intelesul pacientului.
4. Se va evita tentatia de minimalizare a problemei.
5. Se va exprima parerea de rau pentru ce i se intampla pacientului.

22
Psihologie medicală Seminarul 6

6. Se va asigura pacientul de disponibilitatea medicului in a-l ajuta cu tot ce-i sta in putere.

Se comunica planul de ingrijire, dar nu se va promite vindecare.

dicina centrata pe pacient este un concept despre care se vorbeste din ce in ce mai mult. A trecut de mult vremea medicinei
samanice, epoca in care doctorul era singurul detinator al adevarului absolut. In prezent se vorbeste din ce in ce mai mult de
parteneriatul dintre medic si pacient, de medicina colaborativa. In aceasta ecuatie nu doar parerea medicului este cea care
conteaza, ci si cea a pacientului. Impreuna traverseaza starea de boala si incearca sa rezolve problemele de sanatate ale
pacientului. De aceea, pacientul trebuie sa fie informat, sa stie cat mai multe despre sanatate in general si despre boala sa in
special. Numai un pacient informat stie cum sa participe la luarea celor mai bune decizii legate de boala sa. Medicul, mai
ales medicul de familie, este consilierul pacientului, este cel care il ghideaza in lumea destul de abstracta a serviciilor de
sanatate. Medicul de familie este cel care face managementul informatiilor de sanatate ale pacientului. Dar si pacientul
trebuie sa fie informat, sa participe activ la toate etapele ingrijirii sale, de la diagnostic pana la tratament, sa inteleaga, sa
aleaga, sa accepte, sa respecte anumite reguli.
edLive: Ce relatie aveti cu pacientii? Preferati sa ii cunoasteti inainte de operatie?
Dr. Victor Radu: Intotdeauna. Stabilirea unui contact direct intre medic si pacient este foarte importanta.
Pacientul nu trebuie privit ca pe o piesa pe un banc de lucru. Trebuie sa stabilesti o legatura umana cu el,
pentru a-i insufla incredere. Trebuie sa gandesti ca mergi cu pacientul brat la brat si treceti impreuna un hop.
Nu agreez ideea de a te intalni cu pacientul gata anesteziat in sala de operatii. Este foarte important sa
informam pacientul cat se poate de corect si de exhaustiv asupra bolii, asupra operatiei, asupra posibilitatilor
evolutive, asupra timpului de recuperare, asupra eventualelor complicatii. Un pacient foarte bine informat
colaboreaza altfel, isi intelege boala, isi intelege suferinta, devine el insusi cooperant si ajuta extraordinar de
mult in finalizarea favorabila a unui act chirurgical.

MedLive: Dupa operatie mai pastrati legatura cu pacientii?

Dr. Victor Radu: Da, intotdeauna. Ma contacteaza ei. De altfel disponibilitatea mea fata de ei este totala, in
sensul ca le las posibilitatea de a coresponda prin e-mail, chiar si telefonic. Cele mai mari satisfactii pe care
le-am avut au fost acelea cand am fost cautat de pacienti la un interval lung de timp, suficient de lung pentru
a le uita numele, dar pentru a le retine figura. Stiam ca sunt pacientii mei. Ii intrebam pentru ce ma cauta,
iar ei imi spuneau ca nu au niciun fel de problema medicala si ca au trecut doar sa ma salute si sa imi spuna
ca se simt bine. Aceasta este satisfactia cea mai mare. O satisfactie asemanatoare am avut-o cand colegi de
serviciu au apelat la mine. Aceea a fost principala recunoastere profesionala.

Prin prisma postulatului de bază al psihiatrilor de la Palo Alto (In stitute of Mental Research),
citaţi de Baylon, Ch. şi Mignot, X. (2000), comunicarea se supune anumitor reguli, a c ăror existen ţă
este scoasă în evidenţă de redundanţă, recurentă anumitor elemente într -un proces de interacţiune.
Structurându-şi demersul pe coordonatele fixate de personalitatea prestigioas ă şi multilateral ă
a lui Gregory Bateson, paloaltiştii pornesc de la ideea că, pentru a cunoaşte în adâncime
mecanismele procesului de comunicare, trebuie s ă studiezi situa ţiile în care acesta sufer ă deregl ări
sau blocaje. Ei furnizează baza unui calcul al comunic ării, formulând o serie de axiome şi urm ărind
să construiască un model care să evidenţieze aceste reguli şi acest calcul, doar prin observarea
redundanţelor, fără a recurge la justificările explicite ale subiecţilor interacţiunii:
1. Este imposibil să nu comunicăm, este deci imposibil s ă nu avem un comportament (comunicare
sinonim cu comportament). Dacă admitem că, într-o interacţiune, orice comportament are
valoarea unui mesaj, cu alte cuvinte că este o comunicare, se deduce de aici că nu putem să nu
comunicăm, fie că vrem sau nu (Watzlawick, Helmick - Beavin & Jackson, citaţi de Baylon, Ch.
şi Mignot, X., 2000).
2. Există două nivele de comunicare: al conţinutului şi al relaţiei. Conţinutul unei comunicări este
mesajul, informaţia transmisă. Relaţia este definită prin angajamentul şi comportamentul
partenerilor. Aceasta furnizează indicaţii asupra modului în care mesajul trebuie înţeles.
3. Fiecare actor, într-un proces de interac ţiune, punctează secvenţa faptelor, structura
evenimentelor, în felul său. Aceste structurări pot fi congruente sau discordante.
4. Există două moduri de comunicare: unul digital şi unul analogic. Comunicarea digitală
utilizează unităţi discrete, cea analogică utilizează o materie continuă. Unităţile discrete pot fi
complet arbitrare faţă de ceea ce semnifică ele; modul analogic semnifică totdeauna prin

23
Psihologie medicală Seminarul 6

asemănare cu lucrul semnificat.

5. Există două tipuri principale de interacţiune: simetrică şi complementară. Interacţiunea
simetrică are ca fundament egalitatea partenerilor, interacţiunea complementară, diferenţa
acestora. Cele două tipuri pot să alterneze într-o aceeaşi interacţiune.
6. Comunicarea este ireversibilă. Odată emis, mesajul produce întotdeauna efecte: direct sau
indirect, mai rapid sau mai târziu, pe termen scurt sau de durată.

24