I.

Actul medical din perspectiva f4ptului social

- implica si analizarelatiilor cu ceilalti
- pacientul apartine unui anumit grup ce are standardele si normele sale, ceea ce
presupune implicit faptul ca examinarea in sine este valabila strict pentru grupul
respective
- se imbogateste cunoasterea etiopatogenica
- rolul factorilor socio-familiali este crucial atit in imbolnavire cit si in vindecare
- dimensiunea sociala a bolii implica impactul asupra societatii
- cel putin in psihiatrie, ceea ce este considerat boala intr-o anumita colectivitate poate
sa nu fie judecat altfel intr-o alta colectivitate (ex. Intensitatea depresiei, sindroamele
culturale) I
exista o axa cu doi poli - unul reprezentat de preocuparea individuala pentru boala,
r,r iar celalalt reprezentat de faptul clinic, medical
- actualmente se tinde ca multe probleme nemedicale sa fie integrate in sfera medicala
- societatea si-a asumat responsabilitatea bolii
- in virtutea "dreptului social la asistenta" se cere tot

II. Aptitudinea ascultarii

- este ignorata din ce in ce mai mult in procesul formarii medicale datorita tehnicizarii
- implica trei aspecte:
o solicitarea pacientului : nevoia de relatie
o disponibilitatea ftzicaa medicului
o aptitudinea profesionala - Balint
- pacientul vrea sa partieiple la elucidarea diagnosticului
- arurmnezapoate ft:
o directiva, ceea ce implica frustrare si scurtcircuitare, limitarea timpului;
aceasta aduce prej udicii
o nondirectiva, care asigura ascultarea, largeste cimpul informatiei si provoaca
incredere si cooperare
- alteori, daca anamneza este prea directiva pacientul revine obsesiv din dorinta de a i
se acorda mai mult timp
- Sidney: "cel mai bun sfatuitor este cel mai bun ascultator"
- "neutralitatebinevoitoare"
- ascultarea : act psihic cu character active
: capacitate de comprehensiune
: nu tacere sau asteptare, ci participare
- caracterul elocvent al ascultarii este liantul relationarii
- ascultarea : trasatura de personalitate

UI. Comunicarea - conditie fundamentala a nropedeuticii,medicale

- este lafel de importanta ca si cunoasterea
- comunicarea non-verbala este importanta, deoarece este mai obiectiva (o'Dumnezeui-
, a dat omului cuvintele pentru a putea minti")
- sunt importante intrebarile deschise, reflectarea, reformularea

Fage 1 of6
 sunt impoftante aptitudinile de a traduce in termini medicali si de a incuraja
medicai este dominat de nevoia de a impresiona si faptul ca face acest luctu cu
placere fav orizeaza aparitia transferul ui
acel "ia-ti patul tau si umbla" este o comunicare imperativa, sugestiva
inclusiv la Delphi, omul mergea pentru a comunica
actualmente comunicarea este impietata de tehnologizare
boala implica un moment de qtza existentiala
comunicare a implica r ezonanta afectiva
comunicarea medic-bolnav este o comunicare fata in fata, caci medicina este
sacerdotala (controlezi timpul si viata celuilalt)
bariere ce pot apare
o fizice
o interne
. implicarea (imporlanta fantasmelor universale - grupurile Balint)
'. frica - atit a pacientului cit si a medicului
amenintareastatutului
' vestile proaste
r presupunerile subiective - sexismul
r preocllparileascunse
o semantice
' vocabular, gramatica, sintaxa
' conotatia unor cuvinte
dialogul cu bolnavul trebuie sa fie structurat dar nu formalizat
medicina este Sacla si empirica. Inseamna a face "caz ct) caz" Si a sti sa asculti"
pacientul apreciazain primul rind felul in care stiu sa ascult (este vorba de o ascultare
activa, nu pasiva cum este cea din muzica) si in al doilea rind apreciazaceea ce spun
este vorba de o ascultare atenta, care inseamna ma uit si il sprijin gestual
neutralitatea binevoitoare : imi exprim bunavointa fata de fatul ca celalalt imi
vorbeste
- batrinii au nevoie sa le continui frazele, sa le faci rezumate, patafrazati, sa le pui
intrebari
pacientii nu tolereaza lipsa de ascultare, ostilitatea, rejectia, inegalitatea in tratarea
pacientilor
pacientii comunica intre ei, ceea ce face ca medicul sa fie vulnerabil
imaginea medicului asigura complianta la terapie
gindirea magica asupra bolii presupune ca totul pleaca de la o suparare (modelul
"new age" - medicina integrativa)
imporlanta cercului de prieteni - bandura - modele credibile
intrebarile despre familie, despre el, despre metodele existente, explicatiile in detaliu
ajuta pacientul sa se hotarasca
conteaza momentul aparitiei bo lii
vad cum stie pacientul sa fie bolnav (de la modelele latine la suportarea cu stoicism)
intrebari de tipul: "ce credeti ca a provocat boala Dvs." trimit la modelul fantasmatic
autoritatea medicului fascrneaza
intrebarea: "ce doriti sa fac eu" este o negociere simbolica - importanta in placebo
medicul si pacientul fara sa stie se aleg, tot asa cum pacientii alesi creeaza imaginea
medicului
cind pacientul vine la medic, a epuizat deja cercul de prieteni
80% din diagnostic ti-l pune anamueza
pacientul doreste in primul rind ascultarea si abia apoi competenta terapeutului

Page 2 of 6 {}
i*
- relatia in sine presupune trei factori:
o bolnavul
o terapeutul: omul incare are incredere ,'
o intimitatea
- bolnavii vorbesc in medie 45 secunde
- in teoria rolurilor medicul este investit cu puterea data de societate (functia
sacerdotala - pacientul sta gol in fata medicului, umilit, doneaza singe)
- barierele fizice sunt un semn al medicinii defensive
- chiar si aflrnci cind pacientii cer ceva Ia limita aspectelor legale, intentia pura nu este
de a pacali medicul
- terapeutul trebuie sa-si comunice interesul pentru bolnav, chiar daca o face intr-o
maniera histrionica
- relatia este mai mult afectiva datorita regresiei
- orientarea pe pacient este mai mult legata de dimensiunea afectiva, in weme ce
orientarea pe medic este legata de boala
- are loc un fel de negociere in care pacientul insusi sugereaza un anumit diagnostic
- pacientul nu trebuie mintit; succesul terapeutic poate fi considerat fie si numai
scaderea depresiei la aflarcaunui diagnostic sever
- Balint spunea ca in foarte multe cazuri medicamentul este doctorul insusi
- comunicarea cu femeile este mai dificila
- alexitimia poate produce boli psihosomatice
- ostilitatea este maxima in psihiatrie, ginecologie, stomatologie
- tansferul este mare pe medic caci are autoritate, bani etc. In acelasi timp, daca
asteptarile sunt inselate, apare transferul negativ (medicii sunt injurati, defaimati)
- pacientii antipatici produc un anumit contra-transfer, ce duce la esec profesional

IV. Continutul psiholosic al diasnosticului clinic

- exista satisfactia (orgoliul) ca ai pus un diagnostic, dupa care de multe ori scade
problema tratarii
- diagnosticul somatic este mai valorizat decit cel functional (psihiatric) si medicul este
cu atit mai satisfacut cu cit diagnosticul sau este mai mult legat de anatomic
o diagnosticulchirurgical: salvare
o diagnosticul medical :la mijloc
o diagnosticul psihiatric : nu are sens pozitiv, este o zona incerta
- medicul se simte jenat ca la oferta simtomelor pacientului nu poate da un diagnostic
flzic

V. Problematicaregresieicomportamentaledinperspectiva
psihologiei si pedagogiei medicale

- regresia presupune reactivarea unor manifestari atitudinale, dorinte, aspiratii,

espectatii, explicatii si labilitati din copilarie
- exista in orice boala si depinde de:
o boala
o personalitateapremorbida
o experienta de boala
o severitate
o moment evolutiv

Page 3 of6
- in bolile psihice este mai mare. ceea ce face ca si dependenta de terapeut sa fie mai
mare
fenomenele de transfer si contra-transfer conditioneaza inclusiv actiunea farmaco-
dinamica a medicamentului si fenomenul placebo
pacientul investeste medicul. ca urmare a unei pedagogii empirice care a actionat
cindva asupra lui
minuirea transferului si regresiei necesita pedagogie si asigura complianta
cronicizare bolii necesita pedagogie, deoarece schimbarile de rol si statut presupun
readaptare si reeducare pentru acceptarea compromisului (un nou mod de viata,
limite, posibilitati, exigente)
Balint iprrr.u .u u."urtu pedagogie este similara aevolutiei copilului spre maturitate
boala presupune limitarea liberlatii

VI. Regresia afectiva si comportamentala

- include:
o exteriorizarea exagerata a suferintei
c atitudinilecopilaroase
o tonul ,,plingaret"
o tirania
o tonul poruncitor
- Delay si Pichot:
o egocentrismul : restringerea orizontului, cresterea cenesteziei, importanta
alimentatiei, excretiei, digestiei. senzatiile legate sau nu de boala
: capriciozitate, terori zarea anturaj ului
o dependenta fata de medic si anturaj : implica scaderea responsabilitatii si
prezenta benefi ciului secundar
o predominanta afectelor : emotii primare (dezvoltari unipolare) cu intensitate,
expansivitate, plins, furie, veselie, scaderea tolerantei la frustrare
o agresivitate - rezultate din dependenta
o anxietate +/- tristete
o depresie - cu corelatele somatice

VII. Boala ca sursa maiora de variate stresuri psihice

- boala este o amenintare la adresa integritatii statului si rolului

- Leriche: boala
: :1il:i:I:::1**ilTt'ornu,ur,i
: interpretarile medicale
- nebagarea in seama a anumitor simptome poate sa fie judecata autocritic sau
laudastiv de medic sau Pacient
- exista trei variante:
o acceptarea bolii
' realista, rationala, implica ajustarea comportamentului
' constientizare disproportionata
o ignorarea bolii
' nivel scazut de cultura
' boli psihice
' boli neurologice
r momente de puternica incordare

Page 4 of 6
It
 ' laudativa
o negarea bolii
' pentru a nu se supune limitelor subestimeaza simptomele si au o
atitudine sfidatoare
r autoamagirea (mecanism inconstient de aparare)
de multe ori cancerofobii au acuze nevrotice in timp ce bolnavii autentici nu merg la
medic
atitudini:
c combativa - presupune echilibru psihic si adaptare la realitate
c de resemnare * dezinteres, stare depresiva, fatalism
o refugiu in boala - beneficiu secundat, personalitate Hy
o problemati zanta - culpabilitate, ,,negociere", cautarea vinovatului,
posibilitatea de a-si arata stoicismul, subcultura (deochi, farmece)
o valorificare superioara - experienta de autocunoastere, meditare, reorientare,
comportamente defi citare
o de rea folosire a bolii - hiperestimarea bolilor usoare
boala este un impas existential, mai ales cind schimbarile ating sfera dorintelor
pacientului
se iimiteaza capacitatile fizice si psihice, se pierd anumite gratificatii
boala presupune schimbari de ordin ambiental (ex. Atmosfera spitalului)
este afectata securitatea emotionala (lumea spitalului este perceputa ca ostila)
apar schimbari de ordin relational:
o la unii dintre internati scad contactele cu familia
o la altii creste securitatea
o pentru altii este un prilej de a-si analiza relatiile farniliale
o scade capacitatea de indeplinire a sarcinilor ceea ce duce fie la reprosuri fie la
menajare excesiva din parlea celorlalti
o scad mijloacele materiale, ceea ce antreneaza modificari in conduita familiei
o se limiteaza contactele cu prietenii
o se deregleaza rapodurile conjugale, afective si sexuale
pacientul este stresat de:
o ceea ce stie despre boala (sechele, recidive)
o ceea ce nu stie (spaima de necunoscut)
o exemplele nefericite - inductii iatrogene
o anxietatea legata de investigatii, acte terapeutice
o antecedente alergice. medicamente ce ,,nu-i fac bine"
o reinserlia familiala si prof-esionala (ideea de a fi o povara)
o jana fata de anturaj
panica pacientului se transmite medicului

VIII. Modificari comportamentale induse de boala

problematica regresiei comporlamentale

evaziune
o demisie de la obligatiile sociale
'r intr-o prima acceptiune este legitima
intr-o a doua acceptiune este nevrotica (utilizarea bolii pentru anularea

"'o.o"'::;::1t;l:; ;rH," *1or si sc adere a en ci entei tratamenturui

o ilspoilfie Pe$mtsta

Page 5 of6
L.\
 . agravareasimptomelor
o crestereaintroversiei
- exaltarea Euiui - DelaY si Pichot
c satisfactieorgolioasa
o accentuareatrasaturilornarcisice primitive
o .,sunt un caz interesant"
c focahzareaatentiei (mai mult la copii si batrini)
- contagiune informationala - Restian - favorizata de scaderea simtului critic si de
anxietate
- boala este o scoala a intrajutorarii umane - solidaritatea intre oamenii suferinzi este
impresionanta

Page 6 of 6
 CURS 2

l. Importan(a diagnostic6rii personalit[(ii pacientului din perspectiva

modelelor rela{iilor medic - bolnav
. modelul activ - pacientul se supune orbeqte
pasiv -
- ,.a111 venit sa ma faceli bine"
o parliciparea mutuald - acceptarea tacitd a cererilor bolnavului - in diabet
zaharat, insufi cienl[ renalI cronicd
- bolnavul iqi corecteazd singur tratamentul

' mo de lur pro re sor - - ""

student
1'JJ,fJlli:"f:r:l *:'fi f J."# Sponsab, itate
. modelul relaliilor familiale - medicul trece din postura de duqman ai bolii in
aceea de prieten
in boa16 se intra in rolul de copil. Trebuie evitat, pentru a nu se profita de
regresia dati de boala. Altfei, scade complianfa la tratament.
Modelul de aborclare al medicului poate fi, directit: saunon-directiv.
Rdspunsul pacientului poate fi : activ - non-cooperativ
- particiPativ
- cooPerativ
pasiv - non-participativ
- interogativ
- non-cooperativ.
1) directiv - pasiv - non-parlicipativ : mamd - sugal - com6. stupor
2j directiv - pasi., - interogativ : parinte - copil - urgente medico - chirurgicale" cu
pierderea con;tien1ei, confuzie
i) directiv - activ - non-cooperativ : parinte - preqcolar - urgenle medico -
chin-rrgicale cu pf,strarea stdrii de conqtienla, agitalie
4) non-directiv I pasiv - non-cooperativ : parinte - qcolar - boli acute, delir acut
5j pon-directiv - activ - parlicipativ : parinte - adolescent - boli subacute. stare
postprocesualI
-O)
norr-dir.ctiv - activ - cooperativ : adult - adult - remisiune, boli cronice. nevroze

2.Axioma diagnostic[rii qi valen{ele diagnosticului medical

Examinarea clinlca strict somaticd, in care importanla anamnezei qi a componentei
psihologice este minim[. se intilneqte din ce in ce mai frecvent astdzi, in condiliile
iehnologizarii tot mai ample a sistemului medical. F[ri cunoaqterea bolnavului,
dialogul devine unul de tipul medic - aparat, in care pacientul este manipulat qi
pre;1f,iciat. Oricum. actlrf diagnostic in sine aduce un anumit prejudiciu (pacientul std
goii, fala medicului. adoptd necritic poziliile cerute necesare examindrii ftzice,
(
doneaz1 s6nge spre a < ajuta > investigafiile,. . . ; medicul este un zeu )) la care cu
greu se ajunge, p[zit cu strictefe de poftar, asistent[,... < spirite > ce trebuie
imbinate l)
Medicul face mai mult un diagnostic nosologic, dec6t personologic (< aveli ulcer,
nr.r sunteli ulceros >> l)

\-+
I
 Instantrele diagnosticului ;
o transversale : 1. simptomatologicS -analiticS, semioticE, obiectivd
2. sindromologicd - ierarhizarea datelor + semnificalia 1or'
Experienla qi intuilia ghideazdterapia subiectiva. Dar, acelaqi
sindrom poate avea naturi diferite.
. longitudinal[ : 3. nosograficd - presupune istoria pacientului qi antecedentele
saie heredo - colaterali. Importante sunt anamneza(clinic * istoria de via!6),
precum gi personalitatea qi subiectiv itatea individului'

3. < Tipuri de personalitfi(i >> - in rindul medicilor, in rflndul pacienfilor

Boala produce modificdri biologice, psihologice, de statut 9i ro1.
Existd 5 stadii : x (< ceva nu e in reguld >
* asumarea rolului de bolnav
* contactul medical
* etapa de pacient dependent de decizia medicului
* vindecarea. Nu este obigatorie pentru toti pacientii. in plus,
existd anumite categorii de bolnavi pentru care scopul princeps nu este
vindecarea ; ei vin pentru alte dorinle mai pulin conqtientizate (ex. - la
bAtreni, nevoia de contacte umane ; ei percep timpul cu totul diferit)
cercul de prieteni - modelele credibile sunt importante (Bandura).
Exist6 diferenle in modul in care pacienlii privesc femeile medic, respectiv
barbalii medic ; se simt mai bine c6nd medicul este femeie (reactivarea arhetipului de
Alma Mater).
Doar anxioqii gi hipocondriacii vin de prima datd,lamedic. Existd persoane ce
idolatrizeazd starea de sdndtate qi cer medictiltri sdndtatea ideald, acel n cum a{ vrea
sdfiu )), carenu iine de cont de antecedentele personale, de vdrst6, de istoria de via!6,
de modificdrile inerente timpului - < tinerele /drd bdtrdnele Si viatrdfird de moarte >.
Conteazdmomentul apariliei bolii. Existd pacienli ce se profesionalizeazdin
boa16. Trebuie s6 intreb bolnavul despre maniera in care el a traversat experientele
medicale intercurente (tratamente stomatologice, chiuretaje, r[celi banale), pentru a
vedea cum qtie cel in catzd sdfie bolnav.
Durerea poate fi manipulatd diferit in terapie - durerea salvatoare, durerea
care mi-a salvat via[d, cdci afost un semnal de alarmd, durerea care m-afdcut sd md
duc deyreme la medic. in cancer, dac6 prognosticul e bun, durerea, chiar intens[, este
pulin resimlitA, c6ci este interpretatd ca fiind salvatoare, remaniatoare. Dacd
prognosticul e prost, e greu toleratd'
Oricine se interpune intre medic qi pacient submineazd autoritatea medicului'
De multe ori medicii sunt agresali de familiile pacientelor, pe motive erotice.
Pacientul nu trebuie exploatat bdneqte sau Sexual, chiar dacd el vrea !
Este deosebit de important cAt transmit aparlindtorilor din diagnostic qi din
ceea ce se intdmpla cu pacientul (respectarea secretului profesional). Dar, este
important qi din partea cui vine cererea de ajutor (mai ales in psihoterapie).
Pacientul intrd in rolul sdu secveniial, in vreme ce terapeutul < joacd > acest
rol toatd via\a.
Sunt contraindicate abord[rile de tipul < hepatita de la patul 13 >. Vizitele in
spital, cu tot personalul - de la qeful de sec{ie p6nd la medicul rezident 9i infirmierd -
infantilizeazd bolnavul qi il fac sd se simtd inconfortabil.
in 15% din cazuri, doctorul este medicamentul insugi (Balint).
Sindromul Bernaut: epuizare * frustrare

q
U
 Lipsa relaliondrii autentice medic - pacient a fEcut sd prolifereze actualmente
terapiile neconvenlionale.

3. Con{inutul psihologic al diagnosticului clinic

Este important ce, cum Si cdt comunic
.Demersul inductiv este clasic
qi de
Ca terapeuli, adopt6m o orientare clinicl in funclie qi de personalitate
ceea ce am invdfat.
*
Boala acut6 presupune : o diferentS fald de normalitate
* o anumitd Procesualitate
* elemente semiotice evidente
Mijloacele terapeutice actuale schimbi tabloul bolilor acute.
De cele mai multe ori nu se cunosc catzele qi diagnosticul nu este real, fie
datoritd slabei specificitali a simptomelor (cefalee, astenie), fie deoarece se confund[
manifestdrile de debut cu formele u$oare.
in medicina internd - diagnosticul presupune neutralizarea fenomenelor, in
vreme ce in chirurgie presupune eliminarea focarului patogen.
Kurt Schneidei: oriCe manifestare anormald e boald dacd existd substrat
organic - absolutizarea organi genezei("schizococul"). La polul opus intalnim
p3lhog.r.ra qi absolutizareateoriilor sociologice (considerarea cancerului ca boal6
psihosomaticd).
Faptul c6 intre normalitate qi boal6 existd un continuum accentueazd
dificultatea punerii unui diagnostic.
Anormalitatea qi boala nu pot fi studiate decflt in contextul relaliilor
socioculturale. Anormalitatea vrzeazdcomportamentul qi conduita' Normalitatea
este fundalul, iar boala este faptul individual. Boala presupune o anumitd
procesualitate, un hiatus, un diagnostic.
Abordarea idiograficd : bolnavul, nu boala - v6rst6, sex, personalitate
premorbida, condilii inndscute, relaJii sociale, cdt de avansatd este boala
Abordarea nomoteticd : importa{a influen}ei sociale - analiza manifestdrilor
particulare prin prisma obiceiurilor (Ajuriaguena)
Metode ' - directivlirectiva:
boala are o etiologie plurifactoriald somato -
psiho - sociald
Riscul iatrogenizirii. Apare la hipocondriaci, c6nd medicul se prinde in
< jocul > creat de paiientul ce iqi etaleazdmereu problemele, accentudnd
astfel tabloul
hipocondriei. Maiapare qi la alte structuri de personalitate, cdnd pacientului i se spule
un fapt minor, ii depaqeqte inlelegerea qi1l face sd treacdla solicitarea medicului
"*"
gi interogalie - medicul gi-a justificat funclia prin faptul minor comunicat, dar a
inserat totodatd < firul de nisip in scoica personalitdlii anancaste >.
< Medicina de organ > (cflnd se trece de Ia suferinla individului la
absolutizar eareztltatelor aparatelor) prejudiciazd, cttnoaqterea psihologicd. Un
diagnostic complet pr"r,rprrr. atdt perspectiva descriptiv - somaticd (incadrarea intr-o
entltate nosotogica;, cdt q1 perspectiva socio - dinamicd (conflicte, valori, participare,
atitudini, cognilii, afectivitate) - ce poate ajuta diagnosticul personologic, poate
dezvSlui etiopatogenia 9i poate avea rol prognostic.
Mai ales in psihiatrie, recurgerea prematurd la terapie estompeazd
manifestdrile bolii qi ingreuneazd diagnosticul (exemplu : simptomele somatoforme ce
exprim[ depresia).
Diagnosticul psihologic e ignorat, cdci nu impune corectiv terapeutic.

r]
 int6lnim in domeniu medical orientarea cdtre boal6 - < vE trimit
o cardiopatie
cu atAtboalae mai
ischiemicd >. Cu cdt procesul patologic e mai bine delimitat,
personalizatd (mai fricvent ,.^rp,rni Carcinomul de la
patul X >, decdt < Nevroza de
'la-patul
X n; mai frecvent se folosesc aceste exprimdri pentru afecliunile chirurgicale,
personalizat1-
J"iat p"rrt*-cele psihice). Cu cdt boala e mai acut6, cu atdt ea este mai
decdt ,,silicoza de la
mai degrabd se foioseqte expresia ,,pneltmonia de la patul X",
prrul i".C6nd se depigeqte stadiuiurgenlei, se dezinvesteqte qi se depersonalizeazd
ioala qi se reinvesteqte 9i se repersonalizeazdpacientul'

4. Complian{a la terapie 9i elemente de psihagogig'

(formarea
Actualmente creqte irfluenle psihologiei in educalia medicala
psihologicd a medicilor).
Medicul este confnrntat cu situalii de naturd pedagogicd (ex' Cu avorturile)'
qi fenomenele
Pedagogia asigUra complian{a - cooperalea la tratament
adiacente.
pacientul psihiatric (ca qi cel pediatric) nu are conqtiinle 9i semnificalia bolii.
refuzul tratamentului - hothrdt, disimulat sau opozilie
Non-complian{a: 1.
2.s|abaadeziunelatratament-exist[delaafecliunile
nevrotice la neoPlazii
3. remaniera posologiei qi a duratei'
Complianla totala existd ?ir l5o/o din cazuri, mai mult la bdrbati.
qi durata
Non-complian{a depinde de boald, de personalitate, de complexttatea
tratamentului, de relaiionare, .de transfer'
Problematica durerii - element esenlial in acceptarea qi respectarea
tratamentului.

5. Stressul in condi{iile bolii.

Exist6 simptome frecvente care in timpul bolii capdtd altd semnificalie.
(ex'
Descoperirea lor creazdanxietate qi hipervigilenla in raport cu alte simptome
cu hiplrtensiunea artenaldgi tulburdrile de dinamic6 sexuald). Determin[rile
biologice de rutind nu trebuie vdztrte de pacient, cdci creqte riscul iatrogenizlrii
(ex. cu palPitaliile in nevrozd).
'- i" futu bolnav s) acuze subiective, medicul nu are t6ria resdingerii totale
"""i
a acestora, motiv pentru care dd medicamente qi asta intreline
ideea ae UoAa' in
plus, orice relet6 * diagnostic, credndu-se astfel parametrii iatrogenizdii.
""r"
-i" pacienli sunt hiperanalitici, interrotizeazd qi dezvoltE boala.
-Acegti '
fi""ur" boala existd reflex un coeficient de psihogenie. Medicul ignord
tulburarea afectiva concomitenta. Bolnavul refuzdsimptomele psihice, concentrat
fiind pe cele somatice. Tulburdrile psihice creazd simptome neurovegetative.
Explordrile funclionale intdresc convingerea existenlei unei boli somatice.
Pe

acest fundal, ," d.r.oper6 o anomalie asimptomaticd ce frrnclioneazd"

dtept
pseudoexplicatie qi moment de echilibru - medicul qi-a satisftcut nosofilia
(d.-t"1, d. ai{cadracu orice pre! bolnavul intr-o entitate nosograficd), iar
bolnavul qi-a gdsit sursa tulburdrii (cri stal izar ea cene stopatiei). B olnavul .face
incongtient o tianspozilie - starea afectivd negativd e consecinta tulbur[rilor
somatice, intrelindndu- se astfel cercul vicio s'

I {-i
6. Bolnavul medic sau medicul ca bolnav.
- acest pacient are un statut mai deosebit qi probleme mai deosebite
- medicii au o aprehensiune fa1[ de acest bolnav
- medicul are un plus de satisfaclie: marca prestigiului
- atitudinea
, TTJJI'#*:#"' statutul bornavurui
- iqi consultd pacientul in privinla
investigaliilor,rezttltatelor,tratamentului
- iqi dizolvd rolul in fata statutului pacientului
2. autoritar - activd (mai rar) - ,,aici eSti bolnav"
P acientul se concentr azd. pe complicalii, pe evoluli a ne
gativd -
hiperobsesionalitatea interfer[ negativ ralionamentul clinic.
Problemele de transfer qi contratransfer sunt mai acute'
Medicul proiecteazdpe acest pacient (,,mai deosebit") tot ce aveafa[6de restul
bolnavilor.
Nu se poate diferenlia uqor intre atamnezd 9i interpretlrile sui - generis'
tn prescrierea reletei medicul nu are acelaqi aplomb terapeutic.
Efectul placebo este 0, iar dacd terapeutul incearcE sd foloseascd efectul
placebo apare transferul negativ.
^ Chiar gi efectul specific al medicamentului este scdzut (pacientul - medic nu
accept[ multe din medicamente pe care el insuqi le prescrie), motiv pentru care
scade sustinerea afectivd in fala bolii, nu mai existd increderea magicd in
medicament gi in medic.

7. Locul fenomenuluiplacebo in actul terapeutic.

- fiecare medicament are un filigran de placebo (ex. remediile) - forfe
psihologice mAnuite de medic
- placere: a face voia
- placebo: substanla
- ienomenul placebo : modificdrile psihofiziologice + psihologice
- efectul placebo : manifestdrile clinice
- trebuie prescris cu ambiguitate 9i prolixitate
- conteazd forma
- s-a incercat cu antibiotice, cu clorpromazina
- fenomenul placebo apare qi-n afara situaliei de boal6
- corieazd caracteristicile psihologice ale persoanei, dar mai ales
conjunctura
- exiita persoane placebo reactive - pozitiv sau negativ (efect nocebo) -
cei ce reaclioneaz[ prin introversie, suspiciozitate, rigiditate,
neincredere qi persoane non-reactive
- conteaza aqteptdrile bolnavului, precum qi atitutinea medicilor
- s-a ftcut control comParativ
- ameliordrile existd in 30 - 33% din cazuri
- bolnavii ce au o sugestibilitate crescutd sunt mai receptivi la placebo,
datoritd regresiei qi investiliei afective asupra medicamentului
- efectul placebo e diferit de la o boal6 la alta, se manifestd mai mult pe
simptome decdt pe sindroame (cel mai bine reac{ioneazd cefaleea,
mial gia, durerea, manife stdrile p siho somatice, somatoforme,
anxietatea, depresia exogenl, astenia, insomnia, fenomenele nevrotice
mai putin obsesiiie 9i compulsiunile)

4dI
 - efectul e mai bun dac6 boala are intensitate micd, dtxeazdpulin qi
inainte s-au luat putine medicamente; este mai puternic pe afecliunile
cu grad crescut de subiectivitate, cele determinate de factori
psihologici, pe bolile mai recente qi cu evolulie mai scurtd
- efectul.placebo e direct proporfional cu nivelul de relalionare qi cu
aspiratia spre vindecare
- merge bine la structurile de personalitate caructerizateprin tr6s6turi
precum: extroversie, sociofi lie, sugestibilitate, conformism
- femeile sunt de doud ori mai receptive, mai ales c[ aceste tr6s6turi sunt
mai frecvente la femei
- rela\ia cu medicul poten[eazd,efectul
- efectul este mai crescut la vdrsta aIII-a, cdci cresc preocupdrile pentru
sdnitate, motiv pentru care bdtrdnii investesc medicamentele
- efectul scade la fiecare administrare : drog tahifilactic. Trebuie int6rit
de tratamenul farmacologic.
- conteazd qi increderea medicului (pacientul intuiegte), siguranla
prescrierii, fermitatea recomanddrilor, anular ea ezitdriloi
- sistemele practicate sunt: simplu orb, dublu orb, triplu orb
- conteazd qi personalitateamedicului (medici cu competenle similare au
rezultate diferite)
- dacd'relaliamedic - pacient este inautentic6 apare efectul nocebo, c6ci
fenomenul placebo este un efect particular al ielaliei terapeutice
- Balint: ,,conteazdatmosfera ?n care e luat medicamentul": factorii
conjuncturali
- Efectul placebo este rezultatul interac{iunii medic pacient
- -
medicament; este un efect simbolic
- Cele administrate parenteral sau intravenos sunt mai eficiente
- Sunt mai eficiente solufiile decdt tabletele, mai mult cele colorate sau
amafe
- Conteazi spitalul, prestigiul, dotarea

8. Timpul qi spaliul din perspectivl psihopatologicl

Boala este un pretext de contemplare a duratei qi d. prn..e de intrebdri.
Boala,
zuferin{a, depresia redimensioneazdtimpul, il supraevalu"ia. in boald
i"Ji"iari"
detagat - timpul este trdit, nu traversat.
In mod normal existd un continuum intre spaliu qi timp.ln tulbgr6rile
de
conqtiintd dezorientarea in timp gi spatiu este concomitentd (plus dezorientarea
aut6-
gi allopsihicd):
Tulburirile legate de spa(iu.
1. spaliul este perceput deformat _ metamorfopsii:
o macropsii
. micropsii
o dismegalopsii
. calopsii
. porropsii
2' spa{iul este trdit cu anxietate - in agorafobie sau claustrofobie, unde exist6
qi o hiperevaluare a timpului
3' spaliul este perceput cu un anumit colorit afectiv - familiar sau nu, ostil
sau nu

{r
 in copildrie spafiul qi duratele sunt percepute ca fiind mai mari. Da
-
de scurtare, ner6bdarea, instabilitatea. in involulie e invers.
aici nevoia

Spaliul biologic presupune o anume ritmicitate gi duratd ex. raportul

biologicd - vdrsta cronologicd,. Conteazd.spafiul organic ce - v6rsta
func{ion
de reperele exterioare. odatd cu naqterea apar miqc,irile "*iiri"p"ndent
haotice, dictate deffierative
biologice qi prima care se organizeazd este-conduita spalial
d,. Dezvoltarea afiatului
auditiv qi conduita de aqteptare genercazdfac cap. to.ri II s6
se organizeziconduita
temporald. ,,Da", ,,Nu" sunt tentative opfional. urup.u viitorului.
tiolirr.u o.
.mdine " sugereazd posibilitatea. Interdicliile sunt legate de conduita uqt"ptarii"
Viitorul apare mai devreme decAt trecutui copilul Jprospectiv
bdtrdn, care este retrospectiv
- - investilativ fald de
- cotemplativ. $ctala, .r, du*t.I. sale egalJde ore,
rcprezintd,o pedagogie a timpului. T6ndrul percepe timpul
mai lent (aiteaptd
vacanfele,...) - ca pe nigte perioade sacadate, mat-urul
mai repede laccele#ea
sarcinilor de servici, ...).
Stdrile afective pozitive par a aveao duratb mai mica. Batranul
tr6iegte mai
mult trecutul qi prezentui pare mai scurt (negarea viitorului
unde exista frnatut.
congtientizarea.apropierii finalului scade aurata; Angajarea
in..uiil;;.r"q,"^a*"tu.
In plus, bdtrdnii nu sunt adapta[ila noile ritmuri ro"iil.,
arderile lor interioare sunt
incetinite qi asta acceler eazd, trdkeaduratei.
La tineri refacerea rdnilor e mai rapid6.
Oameni de vArste egale se maturiieazri diferit.
La oligofreni qi-n involulia psihicd diferenlele in diferite
-
sunt egale' La fel qi in ceea ce priveqte evolu{ia organicd
sectoare psihice nu
qi moartea.
Potenlialul onirogen scade in involulie.
Cea mai veche taxinoomie a boliloor sebazeeazd,pe
durat6: boli acute,
subacute gi cronice.
In patologia infeclioasd exist6 o anumiti ciclicitate, care
este actualmente
schimbatd de interven{ia noilor medicamente.
Bolile cronice sunt boli ale timpului. Existd o anumitd ritmicitate
a
simptomelor (in astm, in ulcer) sau o aperiodicitate (in
sceroza lateral6 amiotroficd,
neoplazii)' Bolile acute au atu-ul existenlei unui prognostic,
deoarece exist6 o cauzd
evident5, motiv pentru care efortul terapeutic e mai
6irr. .orrt*ur ir-u"11. .**ce nu
se intdmpld astfel. Cauza_este mai pulin evidentd.
ln mod empiric se crede c6 ele au o
cauzd" interioard, ceea ce le asociazl cu o
anxietate crescutd.
Tulburiri.
1. Cdnd prezentul devine trecut
'o ecrlnezia - pacientul crede cd trdieqte in prezent scene pe
care le-a k6it demult
criptoninezia- ceea ce a auzitcrede cd i s-a intdmprat lui
o instrdinareaamintirilor
2. Cdnd trecutul devine prezent
t hipermnezia; merg6nd p6nd la mentismul hipermnezic in care
caleidoscopice ale trecutului - revin imagini
o viziuneapanoramicd retrospectivd
Percep{ia timpului in schizo_
PersonalitatS_esJe clivatd gi existd o disjunclie
intre timpul Eului qi timpul
faptelor. Este ca un fel de imobilizare. Se doregie
gasirea unitd{ii.
. Timpul faptelor e perceput corect, dar durarta bolii perceputd
. e
- ca fiind mai
micd qi se neagd evenimentele petrecute in timpui
u"rii
ipostaziazd,prezentul, ignor0ndu-se irecutul qi
!e viitorul - la fel ca in vis
toate se intdmpl6 in prezent. -

I;:
 Psihozele delirante
Timpul faptelor nu pare modificat ca-n schizo-.
Timpul Eului pare modificat in ceea ce interferd cu elementele delirului. in
afara delirului este apreciat corect. Aici, delirul este trdit in plin6 autenticitate qi
delimitatea intre timpul faptelor qi timpul Eului nu poate fi frcuti exact.
Hiper- sau hipodimensionare timpului depinde de delir.
Timpul este compact.
Psihozele afectivl.
Sunt boli ciclice.
in cele expansive se apoteoze azdclipa- concentrarea duratei gi accelerarea
desfEgurdrii evenimentelor ,,viafae prea scurtd pentru bucurii,,
-
Depresivii sunt plonjali ?n timp, bolnavi ai timpului. Toate simptomele au o
referire temporarS. Retragerea investiliilor afective, stireotipiile semnifica re{inerea
in
plan subiectiv apreznetului ce dureazd,foarte mult. Este un refugiu in
trecut. bepresia
este o sincopd a timpului, depresivul nu poate iegi din timp. Viitorul nu
este aqteptat,
nici dorit.
$i-n normalitate se trdieqte asta, dar la dimensiuni mai mici - ex.: momentele
penibile au o penetran{[ psihicd mai mare.
In stlrile confuzionale nu existb conqtiin{a duratei sentimentul neantiz6rii
timpul e incorporat in spatiu
- -
sindromul Korsakov : dezorientare temporo spaliala, amneziede fixare,
-
confabulalie de jen6. Este un vid mnezic, in care se qterge noliunea de
timp.
_ Drogurile produs tulburdri de conqtiinld gi dezoiientare spatio - ternporall,
aldturi de productivitate senzorialdpsihoticd. sta;ea ar dura sute de ani.
Sunt foarte multe senzalii qi idei qi se deregl eazE proporfiile timpului.
Nu exist6 posibilitatea aprecierii duratei qi nici conqtiinla trecerii timpului.
Aceste tulburdri variazd, de la o persoand la alta.
Nu este o incetinire, ci mai mult o oprire a timpului.
in cursul unei experienle psihedelice se trdiesc decenii.
Dezorientarea temporalr ofer6 un grad mai mare de anxietate gi perplexitate
(caci reperele spaliale sunt mai accesibile).
Spaliul poate fi supus - rol tranchllizant
Timpul este neliniqtitor prin caracterul lui imprevizibil. el pune chiar punct
existenlei.

.f tt
CURS 3

Conceptele d.e normal qipatotogic in via{a psihic5.

- existd forma incipiente, manifestdri inaparente in care este greu de delimitat
normalul
de patologic
- la mijloc existd sociopatiile (:dizarmoniile) care sunt diferite de bolile psihice
- conceptul de sdndtate are o arie mai restrAnsd decdt acela de normalitate
- normalitatea: absen[a bolii -tine de medicina curativd; vizeazdnormativitatea
qi
adaptarea
- sdndtatea: normalitatea ideatd: victorie asupra bolii
vizeazd, calitatea qi valoarea
- line de medicina preventiv6;
- conceptul de normalitate e mai aproape de psihic, iar cel de sdndtatede
somatic
:
Eormularea negativd: sdndtatea absentra botii; meoici"u
i"rairJffi;#*
Formularea pozitivI: sdndtatea : starea de bine, capac
itateade muncd, relaliile cu al1ii,
adaptar ea la mediu, acceptarea sexualitdlii,. ..
Sdndtatea optimald: cea mai bund in condiliile
existente; sandtatea ideal6: utopie
Sdndtatea ca adaptare : orice tulburare psihicd prejdiciid,
ddaptarea; cotnteazd
comportamentele sociale aprobate , adaptareala pulsiunil.
p.opiii, la
conflicte; ex.: psihoticii in remisiune rdmagi cu
-defect,,
"d;d";;;.ibila
Sdndtatea ca norm-d (medie) : pentru a estima
constantele biochimice; este o limit6
convenlionald ce depinde de mediul socio cultural;
-
nu oblinem date despre o sdndtate reard, ci normativi;
este o expresie statistic6, gaussiand;

Sdndtatea ca oroces : sdndtatea nu este o stare

,., r"rrr
"o"i"Jig*rri,
de echilibru ; conteazd.potentialul genetic
in cdmpul biologic, psihologic qi social; sdndtatea
nu se men{ine, ci se promove azd; este
mereu alta, depinzand de etapd, moment, circumstantd
S48dtatea ca integrare sociali = conteazd,factorii
,oriuli, psihologia grupului, mediul
cultural qi istoria individului; omul nu este un element
ai ielaliilor sociale, ci un promotor
al lor, ce se adapteazd.qi se integreazd
Sdndtatea ca valoare : omul esti creator al propriei
sdndtdti; cadrul socio economic gi
cultural este doar o condilie; potenlialul sanogenetic -
trebuie'actu alizat; persp.friuu
transculturala: sdn6tatea pshicd e apreciatd alrerit in
diferite grupuri (conteaz5. gi
evaluatorul)
'-'orratatsa psrrlrca qln perspectlvi morald : conteazd scala de valori a societdlii
psihopalii ,,tulburd".valurile vielii sociare : patologia -
comporlamentald,,,extramurard,,;
conteazd,responsabilitatea gi evaluarea corectd "vz\lrquuorci '
a realitdtii
- ,,sensul bolii e mai pulin evident decdt se pare,,
- Boala acutd presupune o distinc(ie fald de norm alitate,o anumitd procesualitate,
tablou clinic evident gi anumite iimptome ce pot un
fi reunite in sindroame
- it' boala cronicd viaJa e salvatd, Ju.iuru**.u n., e total qi ireversibit
inlflturatii;
fenomenologia clinicd poate fi ugoar[, dar de lungd
durata; poate fi vorba de forrne
cu evolufie inaparentd, infraclinicd; bolile"crorir"
- In fatenj3,
psihopatologie - etiorogia e mai pu1in conturata,
a* morbiditatea
sunt mai pulin
exacte, debuful e mai insidios; se cunoaqte "orogrunile
doar de6utul clinic aparent; boala parc a
avea un anumit grad de normalitate, mai ales
cd uneori oamenii normali au reaclii
patologice sau invers
- Boala este o deviere de la normalitate
- Anormalitatea aparfine medicinii somatice; este
legata de lezional, de func(ional
- Anormalitatea vizeazdconduita qi comportamentul;
este noliunea de fundal :
structura psihic6, personalitatea premorbidi
- Boala vizeazd,procesualitatea; eite un hiatus,
faptul individual : procesul morbid.

tf
 Nivelele gi importan(a psihoprolilaxiei
- trebuie cunoscute cauzeregi condi{iile favorizanteale borilor
- pentru boala psihica, profilaxia poate insemna inclusiv impiedicarea
defavorabile
evolu{iei
- in domeniul bolilor infeclioase e mai simplu, cdci se cunoagte
Primard: are rol limitat, cdci nu se cunosc cauzele etiopatogenia
= asigurd consolidarea sdndtdlii psihice = psihoigiena
: reuneqte mdsurile preventive._ cgle biologice in stadiile precoce (prevenirea
factorilor infecliogi, toxici),iar cele psihologice
gi ;o"iul. mai t[rziu(la qcolari factorii
educa[ionali, la bdtr6ni _ factorii sociali): -
o mdsurile biologice - incurajarea nagterilor la tinerete,
sfat genetic
o psihologice- cristalizarea gi dezvoitarea normald a personalita{ii,
adaptarca adecvatd
a pbrinlilor la copii,lu carenfe afective,
i".*ui*e, aprobare, emofii pozitive ce fac
sd creascd toleranla la stress, confruntarea "i copiilJr cu
dificultd1il., .-"*'"" arc ca
rczultat cregterea responsabilitdlilor
o sociale - evitarea suprasolicitdrilor, a incertitudinii,
insecuritalii, climat social
favorabil; nu conflicte, psihotraume, stressuri;
sunt,importante la v6rsta a III-a
Secundard: scdderea
Tlarrlfesdiilor qi duratei d. .;;ili;-a bolii
: remisiuni lungi, de
: recuperafe precoce calitate
: prevenlia sechelelor, c6ci in majoritatea
cazurilor existd ,,defect,,
precocitatea diagnosticului
: op ortunit atea tr atarrrentului
: screening_ul
: existenla laboratoarelor de sdndtate mintald +
accesibil itateala
tratament
: interven{ii ,,in crizd,,
: instruirea personalurui avizatin ceea ce priveqte semiologia
psihopatologicd
Tertiar5 - pentru cei ce auprezentatun proces
psihotic
- prevenirea dezadaptdrii, dependenpi, deficienlei psihice
- prevenirea gradului de incapa citate, care este o consecinld
a gradului de invaliditate
- importanla psihoterapiei, ergoterapiei, sociot"ruplJ-
- resocializare: dimensiun.a-prosplctivd pe bazi co,mportamentelor
. prezente; privegte mai mult individul, nu boala gi sifua{iei

lc
 Moartea gi doliul
Eutanasia :
actul deliberat al medicului de a cauzadecesul unui pacient
prin administrarea
directd a unei doze letale dintr-un medicament sau
o altd substanlr: moartea din compasiune
sau mild
c : darea de informalii sau punerea la dispozitie
a
mijloacelor ce permit cerui in cauzd.s[-qi ia in mod deliberat
viala
,i:;;#se opun atdt eutanasiei,
- iil
c6t
si sinrr^i.{o*ii
ei sinucideri,--T,:ll,:,
-
^-i-+^+^ cu. ^--^^,-r: , , 7 . ^
^-, exceplia_statului oregon
c6nd medicul estimeazd cd cel in cauzdnu mai
Mffi ffi#ffi;" :ifi'n
- *.i. t ait ,nui ,nrlt d* t*i
un al doilea medic trebuie sd decid[ dacd pacientul
este competent mintal gi dacr nu
are cumva depresie
- medicii nu sunt obliga(i sE dea curs solicitdrilor de acest fel
- pacientul trebuie sd-i dea medicului o cerere semnatd de doi martori cu 4g de ore
inainte; cererea trebuie reinnoitd oral chiar inainte
ca medicul sr elibereze prescriplia
' farmaciqtii pot refuzasd elibereze prescriptia
- legea nu specificd.ce medicalie poate fi folositd; de obicei se d6 o supradozd
de
barbiturice + medicatie antiemeticl
Asistenta paliativd indepdrtarea durerii suferinlei
$i celor aflati pe moarte;
=
emofional, social, spiritual r tratament prihiut i. (iaca e ciul);intenlia este suport de a trata qi nu
de a incuraja moartea; cei ce se gdndesc la suicid
irebuie examinali psihiatric; medicalia ce li
se prescrie pentru suferintd qi durere nu
trebuie sd fie in dozd, de u'"irrudecesul; este posibil
ca pacientul sd decedeze cavrmare atratamentului
paliativ (ex. o dozd crescut6 de morficd
centrul respirator), dar decesul nu este intenlionat.
ltpliql
Deciziile privind sfbrsitul viptii principiul autonomiei
- botnavului : medicul trebuie s6
respecte deciziile cu privire la tratamentul de
sustinere ,uu iu indicalia d" ,r, ,.ruscita.
Tratamentul de susfinere prelungeqte via\a,fErd
; i"nr.rt.r. favorabil boala - ex.: ventilare
mecanicd, dializdrenald, transfuzii de sdnge, chimioterapie,
nutrilie artificial6. pacienlii in
stadii terminale nu trebuie fo4a1i sa suporte suferinle
intoterauitein efortul ae a te prelungi
viala.
Doliul poate apare dupd:
o moarte cuiva drag
. aflarea unei boli incurabile
o pierderea unei persoane iubite prin despdrfire
o pierderea unui obiect cu incdrcdturd emolionald
(posesiune drag5, slujb5, pozifie
valorizatd)
pierderea unui obiect fantazmatal iubirii
(moartea intrauterind a fttglui, naqterea
copil malformat) unui
o pierderea ce rezultd. dintr-o lezare narcisicr
(amputafie, masctomie)
cel ?n cauzd'trebuie incurajat sd-qi ventil.r.
,..rii*"rt.t. :-.a vorbeasca despre ceea
ce a pierdut
nu este recomandat sd nu i se dea voie si-qi
exprime pldnsul sau m6nia
este bine sf, rememoreze. experienfeie pldcute
legate ie cet fieraut gi si discute qi cu
allii care l-au cunoscut gi l-iu apreciai
sunt mai bune cateva cuvinte calde, dec6t
medicamentele; la nevoie se poate da o
jumdtater de tabletd de diazepam
dacd sunt necesare vizitele la un psihiatru
este bine ca aceste s6 fie dese
pu{in ;i sd dureze
reactia de doliu poatl upy".siintdrziatqi
se poate manifesta prin modificdri
agita[ie,labilitate emo]ional5, abuzd" substanle _
::11-"1"r"entaie,
anlversare ex.: reacfiile

t1
 - atunci cdnd exista o reaclie de doliu anticipativd (inainte de producerea propriu
-zisd. a
pierderii, la congtientizarea acesteia) este posibil ca reaclia ai aoliu u.ria
din
momentul pierderii reale sd descreascd in intensitate
- dacd cel ce a murit s-a sinucis este posibil ca aparlindtorii sd nu doreascf,
sd discute
despre sentimentele lor de teama de nu fi stigmatizali

Fazele de doliu dupd John Bowlb),:

- amorlire sau protesr - suferin!6, fricd, m6nie poate dura luni de zile
-
- dorttl si cdutarea figurii pierdute - lumea pare goala qi lipsita de sens,
dar stimade
sine ramdne intactd (altfel nu ar fi doliu normal" ci paiologi cu
- depresie). Se
catacterrzeazd, prin preocupare pentru persoana pieiduta, nelinigte
izicd,plarr,
m6nie" Poate iuni de zile - ani.
- dezorganizare si disperare - neliniqte, lipsd de scop, creqterea preocupdrilor
somatice, retragere, introversie, iritabilitate, retrdirirepetate ale amintirilor
- reorganizare - fgrmarea de noi patternuri, obiecte, scopuri; doliul cedeazd.gi
este
inlocuit cu amintiri dragi : identificarea sdnbtoasi cu decedatul

Fazele de doliu dupd Parkes:

- alarmii - modificari fiziologice
- amor{ire - cel in cauzd pare doar superficial afectat, dar in realitate se protejeaza
de
suferinfd
- nostalgie - cautd. sau igi amintegte persoana iubiti
- depresie - lipsa de speranle asupra viitorului. simte cd nu poate
continua sd traiasci,
se retrage fald de familie qi prieteni
- recuperare si reorganizare
-reahzeazd,cd viala sa va continua cu noi ajustdri qi
scopuri diferite

Doliul copilului dupf, pierderea unui pf,rinte:

1. fazade protest - iqi doregte cu putere pdrintele inapoi
L faza de disperare - lips6 de speranle, retragere, apitie
3. faza de detaqare - ata$amentul emolion al ied,e,azi
4. transferarea nevoilor asupra altor adul1i
Doliul dupl pierderea unui copil:
- trdirea este mai intensd decat dupa pierderea unui adult
- exist[ sentimente de vinovd]ie qi neajutorare
- apff faze de $oc, negare, mdnie, negociere, acceptare
- poate dura toatd viala
- 50% din cf,sdtoriile in care un copil a decedat sfArqesc prin
divorf
Complicatiile travaliului de doliu:
r doliu absent
o doliu exagerat
. doliu prelungit
o morbiditate medicald
o morlalitate
o tulburdri anxioase
o tulburiri prin uz de substanle
o tulburdri depresive
ulva
in doliul normal se face identificare p..rourru piodrrta, in vreme ce in depresie
",
si m6nieinionqtienta lintotaeauna este mai greu s6 te
::::,:5ii:?lTli:1:r"utd
desprinzi dintr-o relalie proast6; cu cit relaiia., ."1pi..Joiu fost
mia solid
construitS, cu atdt travariul de doliu se parcurge mai
firesc)

tf,
 - ideile suicidare caracterizeazd clepresia. nu doliul (in doliu
existf, doar pl6ns,
retragere, insomnie, dificultdli de concentrare)
- in doliul normal nu existd sentimentul unei devalorizdri generale
- persoana ?n doliu trezeqte in jur empatie, in vreme ce depresivul st6rnegte mai mult
nepl[cere gi iritare
- travaliul de doliu dureazd firesc 6 luni - I an; in depresie simptomele se pot inr[utdti
;;i nu ameliora qi poate dura ani de zile
- in doliul normal cel in cauzd,rdspunde la reasigurf,ri gi contacte sociale. ceea
oe nu
face subiectul aflat in depresie
- medicalia antidepresivd nu-gi gdseqte justificarea in travaliul flresc de doliu
Diferili tanatologi au descris urr*it. stadii ce ar constitui
travalliul de doliu. Aceste
stadii nu se manifest[ intotdeauna in ordinea prezentatd.
Pot exista salturi" recdderi sau
animite stadii pot sd nu fie atinse niciodata. Copiii mai
mici de 5 ani nu inleleg moarrea
o v[d cape o separare asemdndtoare somnului. intre gi
5 10 ani o percep.up."".rrace li
-
se poate intampla altora, in special parinlilor. Dupd
10 ani conceptual izeazd,moarlea ca
ceva ce li se poate intAmpla chiar lor.

1' $oc qi negare - atunci c6nd cel in cauzd,merge de la un medic la altul in

speranla cd va g6si pe cineva care s6 ii sprijine pozilia
2. mdnie - frustrare, iritabilitate
-,,De...ru, x sau y sauz...?,'.
Revolta poate fi deplasatd asupra medicilor,"a"a familiei (c6nd ,. ir..urca
gdsirea unui vinovat_ ,,Dacd.nu md duceam
la X...,,, ,,Dacd nu ftceam
cutare lucru, nu s-ar fi int6mplat...,,) sau poate fi
direc{ionatd c6tre sine
(boala sau pierder ea vdzut|" ca pedeapsd)
3. negocierea - cu medicii, cu prLtenii, cu Dumnezeu
bisericd) sau simbolic (comportamente qi idei obsesiv _
- real (dona{ii, mers la
ritualuri) "o*putriul,'
4. depresie - retragere, bradikinezie, insomnie, rips6
de speranfd, idealie
suicidard
5' acceptarea - cel in cauzd'rcalizeazd.cd moartea este inevitabilr gi accept6
universalitatea ei
Medicul nu trebuie sd adopte intotdeauna aceeaqi
atitudine in fa{a unui pacient cu o
boai[ incurabild (,,Eu ii spun intotdeauna adevdrul,,),
ci s[ se lase cElduzit de
comportamentul bolnavului, ?m spatele cdruia
r. ufia ceea ce el igi doregte, in funclie
de propria-i personalitate premorbidd. Mul{i pacien}i
doresc sd-gi cunoascl
diagnosticul, in timp ce aljii nu vor. Mediculjreuri"
ra-ii a.a seama mai int6i c6t de
mult a aflat qi inlelege.bolnar,ul din prognosticul
sdu. Nu trebuie reprimate serantele
pacientului gi nu trebuie luptat cu negarea sa (dacd
el o folosegte ca defens6 major6)
at6ta timp c6t acceptd tratamentul qi ajutorul
medical
Pacientul trebuie reasigurat cd.vafiingrijit, indiferent
de cum se comport6
Dupd ce qi-a aflat diagnosticul medicJ tiebuie
s6 rdm6n[ cu el, dat fiind gocul
psihologic. Bolnavulrrebuie incurajat sd pun6
intrebrri gi trebuie sd i se dea
rdspunsuri care s6 reflecte adevdrui.
Doctorul va reveni dupd cdteva ore pentru a rdspunde
qi altor intrebdri care ii pot
ppare in minte intre- timp.
-----r'
pot administra 5.mg de diazepam (r/2 detabletd)
3Xj,".::::1"1::
itiei trebuie. comunic
runrcare
lf
,f
ate oatele
datele reare.
real e. Aceqtia
bolnavul gi sd-l lase sd vorbeascd despre fricitl
Aceqti trebuie incurajati sdviziteze
(acestia se tem nu
sale (aceqtia nrrmei ,de
nrr numai
anwinccnX\
anxiogend) ",*;;idl;il'.1""u.
Trebuie inldturatd durerea- gi suferinta. Nu
existd nici o raliune de a nu administra
narcotice uirui muribund de frica dependenlei.

IE
It
cadrul prioritar de acfiune a stressurui psihic in domeniur patologiei
SP :
solicitarea intregului organism, chiar dacd agentul
str"rro. se exercita mai mult
aspura psihiculu i
- este solicitat fiecare organ, chiar dacd existd preferinle
(glande, sistem imunitar,
ap ar at card io -vascu lar, resp irator, di gestiv)
- organismul are o rezistenfd aparent miraculoasS;
existd unechilibru fragil intre
procesele patologice qi forfele de apdrare
- existd SP majore sau Sp minore repetate
$i
- existd SP ce nu au urmdri imediate, d-ar au urmdri
tardive (stdri psihopatologice,
boli psihosomatice, boli ce aparfin medicinii interne)
- importante sunt: terenul de oigan gi matricea psitrici
- pacien{ii cu antecedente heredo-colaterale nevrotice
vor face mai degrabd
nevrozd, dec6t boli psihosomatice
- SP induce:
o psihogenii
o Basedow, amenoree de stress, hipercorticism reactiv
' boli psihosomatice (conteaza tipur de personalitate)
o boli infectioase _ TBC, hepatita
o diabet zaharat, obezitate, anorexie
o neoplazii
. chiar si probleme ortopedice
- uneori existd gi o perioadd de latenJd
- SP genereaza oboseala, ataca sistemul imunitar
- SP getereaza modificari functionale (reversibile
pe un teren patologic predispus - HTA sau ireversibile - AVC)
- accelereaza evolutiaunor procese patologice
- dupa iesirea dintr-un SP subiectul Lste mai receptiv
fata de alti sp, stimuli ce
anterior nu-i produceau nimic
- modificarile de reactii endocrine sunt in limita a
3-6 saptamini
- cresc catecolaminele si cortizolul
- in anumite situatii poate functiona
,,antrenamentul,,- compatibil cu toleranta _
exemplu la piloti
- catecolaminele cresc izolatin anxietate
- noradrenalina creste mai mult decit cortizolul
in situatii ce periclite azaviata
- cortizonul creste in situatii de noutate, neprevazut
- daca hormonii de stress scad sub o anumiia
limita, apare amenoreea sau impotenta
- dezangajarea hormcnala prejudiciazaorganismul
bebelusii separati de mama
- - exista nanism psihosocial la
- exista diferente in planul secretiei hormonilor
de stress intre Sp acut si Sp cronic.
In sP cronic exista risc crescut pentru boli psihosomatice;
in Sp acut exista risc
pentru boli cardiovasculare, criie de
astm. baca astmul sau ulcerul sunt in
acalmie clinicaperfecta, nu se acutizeazaintimpur
unui sp acut.

,-c
 Notiunea de etiologie psihogena in contextul plurietiologic al diferitelor boli

- agentii etiologici tin de:

o particularitatile genetice sau dobindite
o organism sau organ
o factorii externi, ambientali, sociali, comportamentali (sedentarism, fumat
in boala coronariana), conjuncturari _ Sp.
Deci sindromul este plurietiologic.
- trebuie cunoscute mecanismele prin care se propaga agentul etiologic. Variante:
1. exita un agent etiologic unic, ce dureazamult si are intensitate irescuta. El
este ajutat si de conditiile interne exemplu in bolile infectioase
-
2. exista mai multi agenti etiologici - se actioneazaprinsumatie algebrica
- preparatele farmacologice actioneaza la diferite niveli
- anumite manifestari patologice se pot declansa reflex conditionat in legatura
cu
SP (exemplu: crizele de astm la vederea trandafirilor artificiali
sau a pi"sicilor din
televizor)
- SP actioneaza si in declansarea bolilor interne, fie prin mediere neurovegetativa
(hormoni de stress), fie actionind mai mult pe organele inervate
vegetatii, si pe
sistemul imunitar
- SP produce un dezechilibru intre organism si mediu
- Fazele SP: l+2: s_uprasolicitare: nu apar tulburari patologice
ismel : tulburari psihosomatice
(distonie neurovegetativa, sindrom dismetabolic, FITA. algotimii)
4: somatizare: boli psihosomatice. Conteazapredispozitia de Jrgan
- SP participa la:
o constituirea bolii - exemplu cu subiectii predispusi la HTA. Aceasta poate
debuta brusc in interval de 6-12luni dupa un stress major. De fapt exista
un complex de factori etiologici peste care se suprapune si Sp
o la ritrnicitatea puseelor - exemplu: ulcer in sesiune indiferent de anotimp
o la evolutia cronica sau aparitia complicatiilor - exemplu: urticaria se
cronicizeaza daca exista un Sp
o SP poate fi factor declansator al decesului (chiar si eustressul. caci si aici
cresc catecolaminele). Exemplu: un pacient cardiac poate intra
in edem
pulmonar acut cu ocaziaunui Sp
o SP actioneaza exclusiv sau impreuna cu alti factori etiopatogeni. El
produce tulburari functionale mai degraba decit tulburaii
orlanice.
Acestea functionale sunt reversibile daca apar pe structuri nealterate

Tulburarile psihosomatice si somatopsihice

Tulburarile psihosgmatice : reprezinta modificari ale proceselor

fiziologice, ca
urmare a unei stari de excitatie psihica anormala. Exista trei
ciiterii de definitiei unei
tulburari psihosomatice :
o existenta unor evenimente stressante in viata bolnavului
o demonstrarea faptului ca si alti indivizi evolutia tulburarii psihosomatice
respective poate fi influentata de aceste stressuri

it
 ?
oexistenta unei legaturi specifice intre un anumit tip de
stress si anumite
simptome somatice
Tulburarile sgmatgp$ihice : rcprezintasimtomele psihice generate
somatica : ceea ce simte bolnavul fata de propriile sale
de o boala
simpto
poate sa produca o regresie pe mutiple planuri are personaliiatii.^"'a"rugriuuitl.?".uuu

Problema tipului de personalitate a pacientului cu boli psihosomatice

Vulnerabilitateala stress se constituie pe parcursul biografiei

subiectului ?n
functie de psihotrauryele afective qi de modul in .ur" u."ugit
si la domine. o imfortanla
deosebitl revine re{elei de suport social.
Un cunoscut model al personalitalii desffis de M. Zlate
falete, in parunteza fi.ir.d
- cuprinde urm[toarele 6
exemplele in cazurile de inadecvare la realitate, ce vor
::.irg
predispune respectivii indivizi la Sp:
1. ce sunt in realitate (,,nerealiza[ii,,)
2. ce cred cE sunt (,,increzu{ii,,)
3. cum a$ dori s6 fiu (,,cei cu iluzii,,)
4. ce cred despre allii (,,suspiciogii,,)
5. ce cred cd gAndesc allii despre mine (,,timorafii,,)
6. cum m6 exteriorizazin comportament (,,impulsivii,,)
Modern se considera ca mai rar intilnim tablouri de personalitate
specifice fiecarei
boli psihosomatice in parte, ci mai degraba un profil g.n.*i,
anumite trasaturi ce se
asociaza frecvent la toti pacientii cu boti psihosomatil".
Frecrenta asociere a unor boli
psihosomatice intre ele (ex.: pacienfi ce au HTA *
ulcer + astm) sau a unei tulburdri
psihosomatice cu o afecliune reu.oiica susfine
incd odati aceastd idee.
Printre aceste trdsdturi ar intra:

care ceilalti oameni ii considera indiferenti (aceasta

trasatura s-ar apropria de
un gen de anxietatebazala)

sunt orgoliosi, cu tendinte egocentrice gi nevoi de

I autoafirmare

iesire,,

SP:
situindu-ne in clasificar.u lri
extrovertit are o fire deschisa care poate merge pina
.tul
la faptur ca nu isi
cennxeaza impulsivitatea si tendinta la agreslvitate
ceea ce il face sa suporte
mai greu unele situatii stresante; urmarile acestor
Sp devin cunoscute de ceu
din jur prin faptul ca vorbeste prea murt despre
trairile ,ut.. iu porul opus
introvertul actioneazaordonat, plan ificat, cu o
scrupu rozitatemaxima.

)t
 t
Controlul sever al exteriorizarii sentimentelor actione azaprecumo tendinta
depresiva naturala, facindu-l si pe el vulnerabil la Sp, fiind cel ce se consuma
in interior.
Cel de-al doilea criteriu este cel refeitor la stabilitatea emotionala intitulat
nevroticism' Vulnerabilitateala SP este prioritar o functiede nevroticism
-
mai
mult decit introversie/exctroversie.
b. o alta clasificare cu tenta de "diviziune a personalitatii,, este
cea a lui Kahn -
fl exibilitate-rigiditate. Subiectii cu fl exibilitate redusa, rigiziinu
se adapteaza
prompt situatiilor noi si se izoleazacu usurinta. Prin tot aiest comportament
de conservare al vechiului rigidul este mai ferit de Sp fata de flexibilul
ce
apare ca indecis actionind anxiogen si permeabilizantfata de sp. La
flexibil
SP apare prin favorizarea multipielor influente. SP apare si la
subiectii rigizi,
la solicitarile superiorilor sau sub presiunea timpului, cind accept
afara
acoperire o cantitate de munca excesiva de teama de a nu refuzacerintele
autoritatii.
c. o alta trasatura de personalitate ce reprezinta un adevaratcintar pentru
vulnerabilitateala SP este toleranta la frustrare. Conform teoriei lui Lewin,
frustrarea ia nastere din neconcordanta dintre nivelul aspirational
si cel al
posibilitatilor
d. in planul motivational vogel diferentiaza doua tipuri
de personalitati cu
motivatii intrinseca diferita: cei la care predomirra nevoia de afirmare
intelectuala si cei la care predomina tendinta la afiliere. Cind stressul psihic
actioneaza in sens contrar tendintei dominante, subiectul respectiv
va fi mai
wlnerabil.

Personalitatea de tip A

Este dominaf-!e ,,sentimentul urgentei" si

,,ostilitate,, (prognostic mai prost il au
cei care au un grad ridicat de ostilitate).
Caracteristici (dupa Thorp) :
- competitivitateexcesiva
- iritabilitate
- agresivitate
- obsesia urgentei timpului
- insecuritate
- intreaga sa viataeste urmarita de jocul de-a scorul (sa mearga
la inca o intilnire,
sa dea inca un telefon)
- este insetat dupa razbunarea dreptatii
- are ca tinta succesul
- are un comportament impulsiv
- realizeaza tot mai mult, dar se bucura tot mai putin
- are o nelimitata dorinta de aprobare si recunoitere

.Q.3
 - incontinuu isi verifica activitatile dupa ceas
- incheirea unei lucrari ii da prea puti, tihna si satisfactie
- este dominat de anxietate. depresie" frustrare. ostilitate, capricii. lipsa
linistii
sut-letesti
- poate duce 1a cardiopatie, slabirea sistemului imunitar, cancer
- are fata incordata, isi misca rapid ochii, clipeste repede, isi expune aproape
ostentativ dintii (aspectul fetei exprima agresivitate)
- isi misca repede genunchii sau bate cu degetele in masa
- vorbeste repezit, cu voce rasunatoare. exploziva si ulilizeazafrecvent
obscenitatile
- ris ostil, strident, neplacut
- se angajeaza in mai multe activitati deodata (citeste in timp ce maninca)
- in timpul conversatiei obisnuieste sa se gindeasca si la altceva
- maninca si merge repede
- ajunge la timp in toate imprejurarile
- substituie in conversatie cifre in locul cuvintelor
- a fost averrizat de cei din jur ca ar trebui sa incetineasca ritmul
- devine iritat, minios daca i se pare ca celalalt ii pune la indoiala anumite
comentarii sau actiuni
- nu are incredere in convingerile altora
- joaca orice joc cu intentia expresa de a cistiga
- nu intotdeauna agresivitatea poate fi expimata si atunci avem de a face
cu o minie
stapinita" ce naste o tensiune psihica. Aspectul este fi'ecvent intilnit
in HTA, cind
aceasta tensiune psihica permanenta nu poate fi exteriorizata de
cel in cauza, ,otiv
pentru care hipertensivul poate fi comparat cu .nun vulcan in fierbere
inainte de
eruptie". Exista un contrast intre aspectul sau exterior calm si atitudinea plan
in
interior - plina de ostilitate, agresivitate si tinzind la o exprimare a propriei
autoritati.
La acesti bolnavi a_r avea succes o psihoterapie scurta centrata pe scop.
care sa
modifice convingerea bolnavului legata de faptul ca acest tip comporlamental,
chiar daca
i-a permis realizari importante in plan social ii material, l-a saraciispiritual
si i-a
degradat personalitatea. Pacientul trebuie sa invete sa asculte,
mai degraba decit sa
vorbeasca si sa-si substituie constient reactiile ostile cu alectiunea
si toleranta, Trebuie
iJentificati factorii de risc. Recomandarile medicului trebuie sa fie ferme;
bolnavul
trebuie sa fie informat, sa i se ofere alternative sa ii fie incurajate initiativele,
sa i se
esaloneze etapele obiectivelor fixate si sa i se urrnareasca
sisiematic intregul program
(elernente de terapie compoftamentala).

Situa(ii conflictuale generatoare de Sp persistente

Conflicte familiale:
- ale copilului cu autoritatea parentald (ce pot genera frustrare cdnd existd un exces
de autoritate sau depresie cdnd existd deiinteiesul adullilor)
sau cu ceilaltri frali
(concuren{E afectiva teoria lui Adler legata de faptul
- c6 primul copil inti-o
familie poate ocupa ce loc doregte,.insa urmitorii gar.r" anumite
Ioiuri ocupate)
- conflicte conjugale legate de exercitare autoritaliilal doilea an al cdsniciei este
marcat de lupta pentru putere, dupd care mai intervine
o noud crizd.la5 ani de la

Jq
 crsdtorie), educarea copiilor, dezacord asupra preferinlelor,
nepotriviri
temperamentale, sexuare, despdrliri temporare,
confl icie paraconjugare (cu socrii,
pdrin{ii), boli, decese ale celor apropiali, divo4
Conflicte profesionale ,,profesia re uiicte sau
- activitate excesiv6 - te imptineste,,

- inmullirea obiectiveror odata cu scdderea personarurui

- recuperare inadecvata - lipsa relaxdrii fizice gi dsihice, somn insuficient
- climat afectiv negativ - relalii defectuase cu colegii, cu q.ni (,maine iar md duc
la servici! ")
- ,,manager disease,,
- $efi inhiban{i: ,,vdtafur de scravi", ,,taciturntrr", ,,zeflemistur,,,
datorie ", ,, criticosul " ,,pensionatur ra
- termene finale obsedante
- sarcini peste posibilitatrile de rezolvare
- nivel de aspira{ie mult peste cel al posibilitalilor
- lnsuccese
- competilia
- absenfa speranlei de avansare
- cre$terea nivelului competenlei
conflictg sociale (duga roffler
-,,$ocul viitorului,,- suntem asaltali in continuu la
trei nivele - senzorial, informalional gi decizional):
- probleme materiale
- ,,criza de timp,,
- terorismul
- gomajul
- filmele de groazd
- drogurile
- stressul demografic
- emigrarea
- traficul rutier delirant
- pensionarea
Conflicte in sfera vietrii intime:
- complexe de inferioritate (c6nd exist[ un aspect fizicmai pulin pl6cut,
- tulburare de dinamicd sexuald) o boald, o
- inserfie socialE sau familial[ deficitard
- nesatisfacerea unor trebuinle
- spleen: monotonia vie(ii personale
Conflicte iatrosene:
- fobia fafd de anumite boli, tanatofobia
- goana dupd medicamente
eonflicte inevitabile determinate de calamitdli naturale, de
modifi cdri meteorologice
- cdsStorie, divorf, decese, boli
:

- mutafii profesionale
- mutarea in alt6 locuin{E
- deplasdri temporare in interes de servici

A6
 - schimbare unor obiceiuri (ex.. renun!arealafumat)
Stressul din situatiile de examen rezultd din:
-
- teama de rezultat sub aspiralii
- evaluarea ecoului asupra familiei, in microgrup gi in planul autoevaludrii (este
importanta starea de optimum motivafional; disculie i.rp." tulburarea de
personalitate a infrdngerii de sine)
I osi te - existd riscuri vitale, frustra{ii
(imobilizare, ieqirea din mediul familial, profeiional), durere:
- liuitul monitoarelor, al maginilor de aspirafie
- sunetul telefonului
- gemetele celorlalli, lamentativitate lor fala de vizitatori
- foSnetele personalului medical
Stress-ul psihic de suprasolicitare
- nu numai in activitalile intelectuale, ci gi in cele
complexe (cu solicitare cognitivd, afectivd gi volilionald):
- factorii motivalionali - cdnd motivafia este intrinseci stressul psihic se instaleaz6
mai greu
- starile afective - cele negative potenleazd stressul psihic
- trdsdturile volilionale - conflictele interioare intre dou5 tendinle au
consecinle
negastive

Etapele disadaptarii ar fi:

7. surmenajul - caracterizat prin sc[derea aten]iei, a interesului, sc6derea
randamentului
8. oboseala - ca imagine psiho-biologicd asupra solocit6rii indispozilie,
epuizare. grepeli frecvente
-
9. epuizarea nervoasd * ce evolueazd cu simptome psihice
- nelinigte,
iritabilitate, astenie, cefalee, ameleli ,)neyrozade suprasolicitare,,-
- ca
fonnd a clasicei neurastenii

Stressuri psihice minore

-,,frecugurile zilnice,,:
- pierderea obiectelor personale
aspectul fizic
,,prea muilte treburi ce agteaptd sI fie frcute,,

9$
 CURS 5
Cu mai multi ani in urma, in cadrulunui congres
de la williamsburg, mai multi
autori au pus problema unei categorii aparte de derpiesii
numite depresii ,J*nJu...
Depresiile primare ar fi cele care nu sunt precedate
de o afectiune somatica sau
(in aceasta categorie ar intra depresia maj^ora,depresiile frlri.u
r"rr.oti.. reactive, distimia).
Depresiile secundare apar in urrna unor conditii, boli
somatice sau psihice (altele decit
depresia)' Daca cinev a a avut o stare depresiva in
antecedente, dupa care face o alta
depresie - aceasta noua depresie este p.irnu.u,
nu secundar a.Dacadepresia apare dupa o
pneumonie sau gripa, este secundara. Tot la
fel daca upur. Jupu o schizofrenie. Aceasta
este o problemd importanti, deoarece depresia
secundard bolilor psihice . ."rporrubild d,
suicidul intdlnit in cadrul acestor afecliuni.
Pentru a vorbi de o depresie secundard e nevoie
de mai murte condilii:
' o argulgntare gtiinlificd in conformitate cu care mecanismul patogenetic
al condiliei primare sE fie susceptibil de a elabora
o o"pr.rirJ..*aura
o depresia s6 fie pozitiv corelatd, in mod evident
determinatd de condiJia
primard
depresia trebuie sd aibe o asemenea intensitate
incdt si impund un
tratament de specialitate
In categoria depresiilor secundare ar intra:
A. cele ce survin dupa boli neurologice
a' boala Parkinson - exista leziuni la nivelul nucleilor extrapiramidali; un
fel de scleroza specifica ce cuprinde acesti ,r.t"i
piramidale. Boara este ilustrata clinic prin ftu, formatiunile
tremor uitat.rat _ mai
accentuat la extremitati, la miini. In prus pacientii
respectivi au o
oarecare hipertonie, ce la rindul ei determina
o limitare a
manifestarilor motorii mai erocvent rafata,unde
- avem o hipomimie;
faciesul este imobil : "de sfinx" de natura sa
-
depresiva. pacientii respectivi sunt altfel lipsiti
aug"aar" o stare
de"capacitatea de
rczonanta affective, sunt reci, fara sentim.rt.,
,u o dispozitie
inghetata, rigidizati,nu se bucura, nu se infurie
affective liniara. Starea depresiva a celui in cauzaeste - au o tonalitate
interferata si de
aceste elemente clinice. El pare mai mult
trist decit ,..rr, ,.t glrrl*
om ce a intors spatele realitatii. o mimica imobila
sugereaza tristetea,
motiv pentru care depresia aici, nu are un grad foarteLare
de
validitate. Ea exista, dar pare mai severa datorita
manifestarilor borii
neurologice.
b. traumatismere cranio-cerebrale. Depresia aici este o realitate,
care din
pacate nu a fost bine validata deoarece
nu exista studii suficiente
(acesti pacienti merg in general la neurologie).
cel ce a a,ut un
traumatism cranio-cerebral prezinta constant
o stare depresiva de
intensitate variabila, fara ase cunoaste pina
in prezent o corelatie
specifica intre intensitatea, forma si caracteristicile
Jepresiei si
loc alizar ea TC c. s urvin prob l em er e
totodata un anumit grad de bradipsihie,
ad i ac c enle'
;;;;r, pr ezinta
o saracie a fruxurui si ritmurui
ideativ, o crestere a latentei raspunsurilor,
o srabire a capacitatii de

T+
 asociatie, dar si a supletii cognitive; pare mai grosier sub aspectul
performantelor psihice, mai limitat. chiar capacitateade reionanta
afectiva este redusa, disponibilitatea dispozitiei este mai mica. Este
nevoie de un efort de discriminare din parteapsihologului intre aceste
elemente cognitive si depresia propriu-zisa. Faptul esle important
deoarece depresia poate fi tratatacu succes in vreme ce aspectele
cognitive sunt sechelare, ireversibile.
c. scleroza in placi - este o afectiune severa de cauzanecunoscuta ce
consta in formarea de placute microscopice in maduva si in sistemul
nervos central, placute ce se inmultesc len si perturba activitatea
neurologica - in primul plan activitatea motorie; probabil ca sunt mai
frevente pe formatiunile ce asigura motricitatea. cel in cauzaisi pierde
forta frzica, oboseste repede si nu mai poate depune efort. Aceasta
limitare poate fi preponderenta la membrere superioare sau la cele
inferioare, in functie de localizarea placutelor. Dupa ani, decenii de
evolutie (boala are o evolutie lenta), pacientul ramine limitat din punct
de vedere motor. In plan psihic, se descrie aceasta depresie, care este
reala, mai ales tinind cont de faptul ca orice om astenic
,,darimat,, nu e
vesel. Depresia acestor pacienti nu trebuie luata in sine, ci ar putea fi
interpretata si ca o consecinta a asteniei indusa de reziunile
neurologice. Paradoxal este faptul ca, in stadiile incipiente ale bolii, nu
predomina depresia, ci euforia!
d. Epilepsia - este o problema controversata, desi este unanim recunoscut
ca aceasta este o boala neurologica si nu psihica. Pacientii au o
structura particulara de personal itate caracterizataprin: lentoare
psihomotorie - bradichinezie, bradipsihie, flux ideativ sarac si ritm
ideativ lent, tendinta spre analitism excesiv, spre repetitii, spre
sublinieri nenecesare. Cei in cauzaparca ar aieaginduri ascunse. Nu
stii ce vrea,vorbeste lent aproape enervant, c, expimari aluzive. Este
ceea ce numim viscozitate psihica o anumita adezivitate la tema
- si la
persoana (este evident ca pe celalalt nu il interes eaza in acel moment
problema respectiva, iar el nu il lasa in pace). Probabil ca aceasta
adezivitate este expresia unei suferinte neuronale cronice pacientul a
-
avut mai multe crize caracterizate prin contractura, hipoxie chiar
anoxie, motiv pentru care neuronii nu mai sunt oxigenati. ln
momentele crizei un mare numar de neuroni ies din functie. Din acest
punct de vedere fiecare criza genereaza o noua scadere a potentialului
cognitiv (plus traumatismele datorate caderilor, atunci cind crizele nu
sunt precedate de aura). Bradipsihia, bradichine zia,lentoarea ideativa
seamana cu boala depresiva si poate induce ideea unei depresii.
B. cele ce survin dupa bolile psihice: majoritatea sunt depresii postlsihotice.
De fapt atentia este concentrata asupra depresie postschizofrenice, dar
depresia
secundara poate apare si ca urmare a alcoolismului sau iulburarilor
de peisonalitate.
a. depresia post-schizo (acest diagnostic exista ca atari in ICD l0). Mai
corect ar fi termenul de depresie parapsihotica sau paraschizofrenica.
Ar insemna ca dupa remisiune, dupa evolutia episodului discordant, se

.2(
 instituie un episod depresiv. Dar este controversata problema
vindecarii schizofreniei. D^epresia apare in cursul
episodului psihotic,
motiv pentru care trebuie facuta o discriminare intre..
ce este psihoza la acesti pacienti. Nu este
.rt. depresie si
exclus ca cei ce vorbesc de
aga_numita depresie para-psihoticd sd confunde
introversia maximd,
inchiderea in sine,. autismul, apragmatismul,
slaba ro.uri.ura,
dificultafile de deliberare, ripsa de iniliativa'u pu.i*triui
schizofren
(schizofrenia cu simptome negative) cu trIsdturile
clinice are
depresiei'Trebuie arese instrumenteie de cercetare
ui. a.ir.ri.i
deoarece cere are schizofreniei au fost mai
bine inr.Jig;.. Depresia
poate apare la inceputul episodului, ca
o reactie, ca o cJnst ientizarc a
schimbarii - o depresie data de situatie.'Artr.o.i,
f.no,nenotogia de
debut a schizofreniei nu permite coexistenta
depresiei-riut rri aceasta
se.instutie dupa citeva luni. Depresia poate
apare si mai tirziu, cind
episodul discordant e pe cale de remiiiune. Trebuie
discriminat daca
nu cumva este vorbade o stare psihopatoida postprocesuala,
ce
mimeaza depresia. Mai intervine si un art factor:
i.pr"riu pout. n
consecinta tratamentului indelungat cu neuroleptice.
b' Alcoolismul - nu este,vorba de Jdepresie post-arcoorism
(!), caci
alcoolismul nu se vindeca (cei ce beau conjuncturar
in nici un caz nu
sunt depresivi, ci.mai degraba la polur opur;.
Este vorbade depresia
para-alcoolomanica. In cadrul ei ixista
urmatoarele situatii:
i. Ingestia de alcool poate fi un echivarent ar depresili, d.ou.r..
alcoolul confer' un sentiment de elibera..,
uri-piu, A,
certitudine, o stare de bine De exemplu rop#.ni.onopolar
ce toamna are depresie, pentru a depasi
chinur, durerea moral'
recurge la arcoor este un alcoorism,,de
- necesitate,,(alcoolur:
masura terapeutica empirica contra depresiei).
Se constatd c6
bea o perioad' de cate;a runi, aproximativ
egar' cu evolu{ia
episodului depresiv. 30 % dinaicoorici se
?nlcriu in aceastd
categorie. In mod firesc, un pacient eliberat
de sub dependen{a
alcoolului, in urma tratameniului dezvoltd o
stare de bine psihic
gi somatic, nicidecum o depresie.
Dacd totupi, ,a.an.
depresiv ra sfbrqitur curei di dezintoxioa.., "l in aceastd
categorie, "t'int.a
de fapt, avem doua probieme _ atit consumul
1n ".u1.,
de alcool cit si depresia.
ii' Fenomenere de sevraj deseori pot induce inclusiv o stare
depresiva desi in prim-plan sunt manifestarile
neurovegetative.
In aceasta situatie putem vorbi de o aepresie
pu*ur.oori.u.
Hal ucin oza al coo I ic[ este caracte rizxi prind;;;n; uro.
halucinafii (Tli ut_": auditive qi vizuatej jrpa
"".Jrp*
aproximativ 10 - 15 z,e de la ultima ingestie
d. urcoor.
Tratamentul.se face cu diazepam, hidratle,
qi vitamine din grupur g. oaca
p.t..tr. hepaticd
astfel manifestdr,e halucinatorii
nu cedeaz5, mai degrabi este vorba
de o schizor..nl., dec6t de
o halucinozd arcoolicd. E posibil ca
acel pr.i;;;;hizofren sd

jq
 *

se apuce de alcool pentru c5 se simte mai bine in urma

ingestiei, iar manifestdrile sale harucinatorii ar putea fi
interpretate ca fiind expresia acestei combinaliiintre fondul
lui
discordant gi cel toxic. Dacd el simte nevoia s6 bea, fErd
indoial6 cd din acest context crinic nu poate lipsi depresia.
iii. Depresia din alcoolism poate avea un caracter reactiv _ cel in
cauza i si con stien tizeaza degradarea statutului profesional,
social maritar, degradarea conditiei sale fizice,ceea ce ii induce
un episod depresiv,
iv. Estap.osibil ca dupa un consum exagerat si inderugat (de
decenii) sa se inregistreze un grad de encefalopatie, de
deteriorare neuronala prin intoxicare cronica. Deteriorarea
ilustrata prin bradipsihie e de natura sa ocazioneze
o depresie.
c. tulburarile de personalitate. In studii recente, depresia secundara
psihopatiilor este un fapt invocat dar nu
Deocamdata exista
doar supozitii, greu formulate datorita *urii "rpii.ui.
dir".sitati a tulburarilor de
personalitate. Nu exista caracteristici depresive
comune pentru intregul
grup al tulburarilor de personalitate. po;te ca aceasta
depresie este
"
mai frecvent indusa de (dupa vechea crasificare a tulburarilor
de
personalitate a lui predescu):
i. psihopatia astenica - un om aprioric obosit, non-implicat, non-
angajat
ii. psihopatia schizoida _ retras, detasat de realitate
iii. psihopatia timopata _ de facto e depresie
iv. psihopatia impulsiva care este foarie frecventa caracterizata
prin raspunsuri ample, hipemetrope, dezadaptate -
si
culpabilitate ulterioara. Acesta din urma pout. irdu"e
depresia.
C. depresia secundara terapiilor farmacologice
indelungate
a. inca de acum jumatate de secol erau.unor.ut, depresii ce suryeneau
in urma tratamentului cu substante rezerpinice cum
medi cament comun utirizat in h ipertensi unea
- ar fi hiposerpilul_
arteriara
b. s-a constatat ca unele substante itilizatein tratamentrt rnc _
cicloserina- ar fr susceptibile sa antreneze stari depresive
c. sedativele hipnotice - pot antrena depresie daca sunt administrate
vreme indelungata. o alta supozitie ar fi aceea ca
asa numitele depresii
secundare tratamentelor cu substante hipnotice
ar fi depresii vera,
.d. pacientii respectivi recurgind la hipnotice. '
anticonceptionalele steroidale hormonii steroizi
- dau forta, vigoare,
elan si energie. cind se opreste administrarea apare
oboseaia. Faptuica
aceste substante nu se mai iau nu duce la depresie
ci ra o stare de
sevraj ilustrata prin anem.ie, hipodinamie, alta
.r..gi.. La oprirea
administrarii anticonceptionalelor apare slabiciuneideoarece
aportul
exogen al substantei endocrine respective face
caglanda sa nu mai
secrete. Reruarea capacitatii ei functionale
se face?eptat, pe parcursur
citorva saptamini

y*
 e. sevrajul anfetaminic ,,aminele de trezire,, (ritalin, centredin,
silutin)
sunt substante ce dau o anumita stimurare, o revigorare
mai ales
psihica. cel in cauza se simte bine si exisia pericllul
de dependenta
mai ales deoarece consumul indelungat duce ra slabirea
functionala a
sistemului care le fabrica.
f' propanololul este o substanta ce regleazabataile
inimii, indicata in
tulburarile de ritm cardiac. Modern, substante din aceasta
categorie
rcgleaza efi cient tulburarile controlului impulsiuni lor (dependJntele
de
orice categorie). Nu este o certitudine ca aceste medicamente
antreneaza depresie
g. digitalicele - folosite in tratamentul insuficienfei cardiace
h. dipiridamolul - vasodil atator coronarian
D. depresiile secundare bolilor de nutritie
a. diabetul - din ceea ce s-a constatat ?n practicd nu toti diabeticii sunt
depresivi' Poate doar un procent relativ semnificativ!
b'obezitatea- Au existat autori care au susfinut cdin cazur
obezitdlii
este intr-adevir vgrba de o depresie asociata.
Dar nu qi in cazul
supraponderalitafii. obezitate este boala, nu gi supraponderalitate
(mai
ales cd 70%o dinpopurafie sunt supraponderaii, gi
nu putem spune c6
sunr bolnavi!) Supraponderarii srnt toli cei ce
alpage.c gr"riur";d;ra
conform indrlimii qi vdrstei. obezitate este condiiia'in
care acest
surplus este de peste r 0 o/o.
Hiperfagia reduce ur*i.tut.u. Sindromul
mincatului nocturn se asociaza cu iisomnia tncaptaci,tatea
pofta de mincare, foamea si satietatea. Teoriile
, de a percepe
prihologice a. fi
inscrise in sfera conflicteror legate de o realitat"
si aeferraenta
patologica. Sunt utile tehnicile comportamentale,
grupurile de suport,
con s i lierea nutritionala si p sihoterap ia suportiva.'
Faci entul
supraponderar are un plus de deschidere,?e jovialitate,
de toleran[6, de
bund dispozilie. Mai degrabd cel subponderir
este rn.iinut sp."
depresie - are o proastd cenestezie, nu se simte
bine, e dificil, cu
distorsiondri, analitic, scrupuros, nu-i convin.,
nu-i pru"e nimic (acest
lucru e cunoscut din Antichitate) e cusurgiu,
- u, o* care-qi pune
probleme
E. Depresiile secundare bolilor cardiace
a. depresia din insuficienta cardiaca. practic orice om virstnic dupa 60
de
ani, cu atit mai murt cind este si obez, sau a avutin
antecedente o
atingere cardiaca, prezintaun anumit grad de inrun"i*tu
functionala a
miocardului. Acesta nu mai are forta de contractie
suficienta spre a
pompa in mod.eficient singele in tot organismul :
insuficienta
cardiaca. Este ilustrata in plan crinic prt anumite
maniresta.i:
tahicardia - accelerarea batailor inimli
1*io""raur .J. insuficient sa se
contracte pentru a pompa singere si intr-o
maniera compansatorie se
contracta mai frecvent dar.isi mai pierde
din ritmicit ate; apar
extrasistolele : cite o bataie in prui). Dar pentru
ca nu este
buna, nici intoarcerea singelui din periferie "i.curatia
catre inima nu este
suficienta. Singere se extravaz eazi siapar
edemete ta memu.ete

,i,l
 inferioare (se umfla picioarele). Daca cordul este ineficient sufera in
primul rind periferia: picioarele si capul. Neuronii nu mai sunt bine
oxigenati - sufera discret, dar cronic. Aceasta suferinta cerebrala - nu
prea severa, dar continua - este cauza depresiei. Orice atingere
cerebrala organica sau functionala, are drept consecinta depresia
(starea de dispozitie este corelata cu modul de oxigenare cerebrala;
omul obosit, surmenat este intr-o oarecare masura si depresiv; la fel se
intimpla si in mediul toxic, poluat). Cind cordul este insuficient
depresia este explicabila. Pentru intarirea miocardului se dau digitale
(digoxina, digitoxina - dar forta, sporesc inotropismul inimii). Dar se
spune ca inclusiv aceste medicamente ar fi capabile sa determine
depresia.
b. Cardiopatia ischiemica - este o insuficienta oxigenare a muschiului
inimii, datorita unei insuficiente a vaselor coronare. Acestea au peretii
ingrosati deoarece pe peretii lor s-au depus anumite substante lipidice
din singe. Fenomenul este mai frecvent intilnit la barbati. Exista si
aspecte de vulnerabilitate familiala, genetica, individuala. Coronarele
ajung in cele din urma sa fie obstruate si singele nu mai poate avansa
mai departe. Teritoriul respectiv din miocard se necrozeaza - acolo
apare o cicatrice. In perioadele de stress, coronarele se contracta.
Insatisfactia imbraca aceasta haina somantica - este saltul de la psihic
la somantic ce a fundamentat medicina psihosomatica. Este mai grav
cind contractia nu se produce la nivelul capilarelor, ci mai sprebaza,la
coronarele propriu-zise. Substantele vaso-dilatatoare ajuta sa cedeze
spasmul. o cantitate mica de alcool are acelasi efect atit asupra
-
coronarelor cit mai ales asupra vaselor cerebrale producind o mai buna
oxigenare a neuronilor si implicit o mai buna dispozitie, comunicare
mai permeabila, mai afectiva. Toata procesualitatea de la spasmul
coronarian la infarct este subinscrisa temei de cardiopatie
ischiemica.Inima este organul cel mai investit. o atingere a inimii
anxieteaza. Bolile inimii sunt insotite de anxietate. Depresia este
corelata cu intensitatea cardiopatiei ischiemice dar si cu structura
psihica. Personalitatea de tip A (agresiva, iritabila, usor ftustrabila)
este predispusa la boala arteriala coronariana. Substantele
vasodilatatoare (dipiridamol) se spune ca ar determina o asemenea
depresie. Depresia ar avea si o sorginte psihologica teama ca exista o
-
atingere a inimii. Aritmiile sunt frecvente in starile anxioase. Moartea
subita prin aritmie ventriculara este frecventa la bolnavii ce trec printr-
un soc psihologic sau printr-o catastrofa.
F. Depresia secundara afectiunilor digestive
a. Boala ulceroasa - Tipul idiopatic nu este legat de un stimul bacterian
sau fizic specific. cresterea aciditatii gastrice este sensibila la
anxietate, stress, cafea, alcool. Sunt utile modificarile stilului de ciata
si terapia de relaxare. Teorii psihologice: nevoi de dependenta intense,
nesatisfacute, frustrante; nu poate exprima minia; autosuficienta
superficiala. S-a descris chiar un tip de personalitate al pacientului

3:,
 v

ulceros- introvert, inchis, morocanos, nemultumit , calauzit de o

insatisfactie continua, dar ambitios, orgorios, intol;.ant,
;;;er cu sine
si cu ceilalti, dar mai ales un om cu o iisatisfactie
funciara ce domina
tabloul personalitatii sale. Dar tot atit de bine aceste
trarutr.i pot
i
descrie d.epresia pacientului in cauzadeoarece
acest tip de
personalitate este impregnat de depresie.
b" Bolile inflamatorii aG colonului (colonul iritabil, rectocolita ulcero-
hemoragica) - se asociaza cu dispozitie depresiva.
stresul exacerbeaza
simtomele. Debutul apare dupa un stress major al
vietii. Bolnavii
raspund la o relatie stabila medic-pacient si ia psihoterapie
,rpo.tiuu
pe linga medicatia bolii somatice. Teorii psihoiogice,
p".rtruiitut.
pasiva, intimidare in copilarie, fixatii in
siadiul aial, fixatie **".ru,
trasaturi obsesive, frica de pedeapsa, ostilitate marcata.
G' Depresia secundara afectiunilor netplazice este o realitate
H' Depresia secundara bolilor reumatice este -justificata de limitarea fireasca
indusa de afectiunea respectiva, de durerea
- motorie
ce o insotesie cronic, dar si de tratamentul
administrat cronic. Anxietatea sau depresia asociata
se trateazaprin psihoterapie
suportiva.
I' Modificari ale dispozitiei (anxietate sau depresie) secundare
bolilor
respiratorii
a' Astmul - crizele sunt precipitate de stress, infectii respiratorii, alergii.
Se examineaza din dinamica familiara,
*ui ul., .ina pucientui ert"
copil' Se va cauta daca exista hiperprotectie si se
activitatile independente. Teorii psihologice: dependenta "or]*ffi-si Lnxietate
de separare intense; wrreesingul (respiraia
tipica ain astrn; e;; u,
strigat suprimat dupa iubire si protectie
b' Sindromul de hiperventilatie - insoteste tulburarea de panica si
tulburarea prin anxietate generalizata. Alaturi
de hiperventilatia
pu.lmonara, apar tahicardia si vasoconstrictia.
ffipr.*ntii",i, p"rr. n
primejdioasa la bolnavii cu insuficienta coron
ariana. Se dau
anxiolitice, antidepresive triciclice, IMAO, SSzu
J. Boli ale tesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic;. Boala poate
precedata de un stress major al vietii, fi
in special moartea rn.i-p.rroure iubite. se
agraveaza prin stress cronic, minie sau depresie.
Se trateaza depresia.
K. cefaleea . De ori este provocata prin tensiunea ce rezurta
contractura muschilor cervicalirult: din
ce diminua fluxul sangvin. se asociaza cu
stressul situational. Sunt-utile terapia de relaxare
anxietatea si
ri *"riotiti."r". c.rur.Lu;i;;igr"r"
e.ste unilaterala si poate fi declansata
de stress, efort fizic, alimente cu continut
tiramina (brinzeturile). profilaxia cu propanolol crescut de
poate iniur. o.presie asociata.
L. Boli dermatologice
a' Neurodermatita - exema ce apare la pacientii cu stresori psihosociali
multipli (in special moartea unei persoane iubite,
.orni.f,-r.gut" a.
sexuaritate). unii bolnavi .urprnd ra hipnoza
ca tratament
simptomatic.
b' utticaria, angioedemul^- tipul idiopatic nu este legat de alergeni
sau
stimuli fizici specifici. Se poate asocia cu
stressul, anxietateicronica,

nAA
.iI
 depresia. Pruritul se accentueazain anxietate. Ranile autoproduse
(escoriatiile) se asociaza cu ostilitatea reprimata. Teorii psihologice:
confl ict intre dependenta-independenta; sentimente inconstiente de
vinovatie; mincarimea ca deplasare sexuala
c. Maladia Rainaud (extremitati reci, albe). Modificarile extremitatilor
apar fi'ecvent in stress. Se pot utiliza exercitii de relaxare in prezenta
biofeedback-ulu i
M' Sincopa - lipotimia data de hipotensiune. In anxietatea sau frica acuta
hipotensiunea si lesinul sunt produse de un reflex vasovagal. Apar
mai frecvent la
bolnavii cu sistem nervos autonom hiper-reactiv.

in medicina psihosomaticE, etiorogia este reprezentata de clou6 teorii:

1. Teoria specificitSlii - ce postuleaz6 existenla unor stressuri^sau tipuri de
personalitate specificd pentru fiecare boal5 psihosomaticd. in
u..rt curent se
incadreazd urmdtorii doi autori:
o punbar care a descris trdsdturi
- de personalitate specifice fiecdrei
tulburari psihosomatice (ex. personalitatea coronaiiand)
o dlexander - care a descris conflicte incongtiente, care produc anxietate;
sunt mediate de sistemul neryos autonom gi au drept rezultato
tulburare
specifica (ex. nevoile de dependenld reprimate contribuie la ulcerul
pepric)
2' Factorii de stress nespecifici - orice stress prelungit poate cailzamodificdri
fiziologice care pot evolua intr-o tulburare somat]ca. Fiecare persoand
are un
organ de $oc, vulnerabil genetic la stress: unii sunt reactori caidiaci"
allii gastrici.
allii tegumentari. Persoanele cronic anxioase sau depresive suntn,,ui ,rlnf.ubile
la
boli somatice sau psihosomatice.

Criteriile de diagnostic DSM - IV pentru factorii psihosociali care afecteazi condilia

medical6:
A. boala existd qi este codificatd pe axa III
B. factorii psihologici afecteazd advers boala in unul din urmatoarele moduri:
' existd o asocialie str6nsd in timp intre factorii psihologici gi
aparilia sau
exacerbarea bolii
. interferd ca tratamentul
. constituie riscuri adilionale pentru sdndtate
o rdspunsurile fiziologice legate de stress precipiti sau exagereazd
sirnptomele bolii.
Exemple de astfel de factori:
l. o tulburare mintald -.codificata pe axa I - ex. tulburarea depresivd majord
intdrzie recuperarea dup6 un infarct miocardic
2' simptome psihologice - ex.: simptomele depresive in$rzie recuperarea dupd o
operalie, simptomele anxioase exacerbeazd astmul
3' un anumit stil. ca are labazaanumite trdsdturi de personalitate ex.: negarea
patologicd a nevoii de opera{ie in oancer, compo(ament -
ostil, mereu sub
presiunea timpulLri la cei cu bolo cardio_rur.ulur.

3h
 ,

4. compoftamente de s5nAtate maladaptative - ex.: lipsa exerciliilor fizice, sex

neprotejat, consum excesiv de alimente
5. rdspttns fiziologic legat de stress exacewrbarea legatd de stress a ulcerului,
-
hipertensiunii, aritmiei, cefaleei
6, factori inrerpersonali, culturali, religioqi

Scala Holmes qi Rahe - prirnii l0 stressori - valabili pentru populalia SUA, nu pi

pentru aria noastr[ culturald:
1. decesul solului / soliei
2. divor{
3. decesul unui menbru apropiat
4. separare maritald
5. boald personald severd
6. pierderea serviciului
7. condamnare
8. decesul unui prieten
9. sarcinS
1 0. reajustare in afaceri

cadrul prioritar de ac(iune a stressului psihic in domeniul patologiei

SP : solicitarea intregului organism. chiar daca agentul stressor se exercitd
mai mult
aspura psihicului
- este solicitat fiecare organ, chiar dacd existd preferinle (glande,
sistem imunitar,
aparat cardio-vascular, respirator, digestiv)
- organismul are o rezistenld aparent miraculoasf,; exista un echilibru fragil
intre
procesele patologice gi fo(ele de apdrare
- existi SP majore sau Sp minore gi repetate
- existl SP ce nu au urmdri imediate, dar au urmdri tardive (stdri psihopatologice,
boli psihosomatice, boli ce apa(in medicinii interne)
- imporlante sunt: terenul de organ gi matricea psihici
- pacien{ii cu antecedente heredo-colaterale nevrotice vor face mai
degrabd
nevrozd, decdt boli psihosomatice
- SP induce:
o psihogenii
o Basedow, amenoree de stress, hipercorticism reactiv
. boli psihosomatice (conteaza tipul de personalitate)
o boli inf'ectioase _ TBC, hepatita
o diabet zaharat, obezitate, anorexie
. neoplazii
. chiar siprobleme ortopedice
- uneori exist[ gi o perioadd de laten]6
- SP genereaza oboseala, ataca sistemul imunitar
- SP genereaza modificari functionale (reversibile HTA sau ireversibile
-
pe un teren patologic predispus - AVC)
- accelereaza evolutia unor procese patologice

fr
 - dupa iesirea dintr-un SP subiectul este mai receptiv fata de alti Sp, stimuli
ce
anterior nu-i produceau nimic
- modificarile de reactii endocrine sunt in limita a 3-6 saptamini
- cresc catecolaminele si cortizolul
- in anumite situatii poate functiona ,,antrenamentul" compatibil cu toleranta
-
exemplu Ia piloti -
- catecolaminele cresc izolat in anxietate
- noradrenalina creste mai mult decit cortizolul in situatii ce periclite
azaviata
- cortizonul creste in situatii de noutate, neprevazut
- daca hormonii de stress scad sub o anumita limita, apare
amenoreea sau impotenta
- dezangaiarea hormonala prejudiciazaorganismul
- exista nanism psihosocial la
bebelusii separati de mama
- exista diferente in planul secretiei hormonilor de stress intre Sp
acut si Sp cronic.
In SP cronic exista risc crescut pentru boli psihosomatice; in Sp acut exista
risc
pentru boli cardiovasculare, crize de astm. Daca astmul sau
ulcerul sunt in
acalmie clinica perfecta, nu se acutizeazaintimpul unui Sp acut.

Notiunea de etiologie psihogena in contextul plurietiologic al diferitelor

boli
- agentii etiologici tin de:
o particularitatile genetice sau dobindite
o organism sau organ
o factorii externi, ambientali, sociali, comportamentali (sedentarism, fumat
in boala coronariana), conjuncturari _ SF.
Deci sindromul este plurietiologic.
- trebuie cunoscute mecanismele prin care se propaga agentul etiologic.
Variante:
I ' exita un agent etiologic unic, ce dureazamult
ii are intensitate crescuta. El
este ajutat si de conditiire inteme exemplu in bolile infectioase
2. exista mai multi.agenti etiologici -- se actioneazaprinsumatie algebrica
- preparatele farmacologice actioneaza la diferite nivell
- anumite manifestari patologice se pot declansa reflex conditionat
in legatura cu
SP (exemplu: crizele de astm la vederea trandafirilor artificiali
sau a pi"sicito. iin
televizor)
- SP actioneaza si in declansarea bolilor interne, fie prin mediere
neurovegetativa
(hormoni de stress), fie actionind mai mult pe organele
inervate vegetativ si pe
sistemul imunitar
- SP produce un dezechilibru intre organism si mediu
- Fazele SP: 1+2:
*ot4solicitare: ,u apar tulburari patologice
: tulburari psihosomatice
(distonie neurovegetativa,
.bv.*vr 1 q) Dururvrrl
sindrom LrrDrrrgLauullu,
dismetaboli., HTA,
11lA, algouml
algotimii)
4: somatizare: boli psihosomatice. Conteazapredispozitia
de organ
SP participa la:
o constituirea bolii - exemplu cu subiectii predispusi la HTA. Aceasta poate
debuta brusc in interval de 6-l2luni dupa un stress major.
De fapt exista
un complex de factori etiologici peste care se suprapune
si Sp
o la ritmicitatea puseelor - exemplu: ulcer in sesiune lndiferent de anotimp
 o la evolutia cronica sau aparitia complicatiilor exemplu: urticaria se
-
cronicizeaza daca exista un Sp
o SP poate fi factor declansator al decesului (chiar si eustressul, caci si aici
cresc catecolaminele). Exemplu: un pacient cardiac poate intra in edem
pulmonar acut cu ocaziaunui Sp
o SP actioneaza exclusiv sau impreuna cu alti factori etiopatogeni. El
produce tulburari functionale mai degraba decit tulburari organice.
Acestea functionale sunt reversibile daca apar pe structuri nealterate

Tulburarile psihosomatice si somatopsihice

Tulburarile psihosomatice : reprezinta modificari ale proceselor fiziologice, ca

ufinare a unei stari de excitatie psihica anormala. Exista trei ciiterii de definitie-a unei
tulburari psihosomatice:
o existenta unor evenimente stressante in viata bolnavului
o demonsttarea faptului ca si alti indivizi evolutia tulburarii psihosomatice
respective poate fi influentata de aceste stressuri
o existenta unei legaturi specifice intre un anumit tip de stress si anumite
simptome somatice
Tulburarile sgmatopsihice : reprezinta simtomele psihice generate de o boala
somatica: ceea ce simte bolnavul fata de propriile sale simpto*" d.rugr"abile. Aceasta
poate sa produca o regresie pe mutiple planuri ale personaliiatii.

Problema tipului de personalitate a pacientului cu boli psihosomatice

Vulnerabilitateala stress se constituie pe parcursul biografiei subiectului in

funclie de psihotraumele afective qi de modulln a reuqit sa la domine. O importanld
deosebitd revine refelei de suport social. "ar"
Un cunoscut model al personalitatii descris de M. Zlate cuprinde urm[toarele
- 6
fafete, inparanteza fiind exemplele in cazurile de inadecvare ia realitate, ce vor
99rise
predispune respectivii indivizi la Sp:
l. ce sunt in realitate (,,nerealizalii,,)
2. ce cred cd sunt (,,increzu[ii,,)
3. cum a$ dori sE fiu (,,cei cu iluzii,,)
4. ce cred despre allii (,,suspicioqii,,)
5. ce cred c6 gdndesc allii despre mine (,,timora[ii,,)
6. cum md exterioizazin comportament (,,impulsivii,)
Modern se considera ca mai rar intilnim tablouri de personalitate specifice
fiecarei
boli psihosomatice in parte; ci mai degraba un profil g.r.rui, anumite
trasaturi ce se
asociaza frecvent la toti pacientii cu boli psihosomatice. Frecventa
asociere a unor boli
psihosomatice intre ele (ex.: pacienli ce au HTA * ulcer +
astm) sau a unei tulburdri
psihosomatice cu o afecfiune nevroticd susline incd odatd aceastd
idee.
Prinhe aceste tr[sdturi ar intra:

care ceilalti oameni ii considera indiferenti (aceasta trasatura

s-u, up.opria de
un gen de anxietatebazala)

'x
 au o reactivitate emotionala primara intensa, ce merge pdnd,laimpulsivitate
agresivitatea este detumata de cele mai multe ori spre sine
au o tenacitate ce poate merge pina la incapatinare
sunt rigizi
sunt orgoliosi, cu tendinte egocentrice gi nevoi de autoafirmare
accentueaza rolul traumelor minore si afirma frecvent ca sunt in
,,situatii fara
iesire"
manifestd tendinte interpretative pe un fond de susceptibilitate crescutd
au tendinfe obsesive gi fobice pe un fond psihic anxios

Alte
a.situindu-neinclasificarealuiEysen..k_."tffi..tul
extrovertit are o fire deschisa care poate merge pina la faptul ca nu isi
cenzureaza impulsivitatea si tendinta la agresivitate ceeaie il face sa suporte
mai greu unele situatii stresante; urmarile acestor SP devin cunoscute de ceu
din jur prin faptul ca vorbeste prea mult despre trairile sale. La polul opus
introvertul actioneaza ordonat, p lan i fi cat, cu o scrupu lozitate maxima.
Controlul sever al exteriorizarii sentimentelor actione azaprecumo tendinta
depresiva naturala, facindu-l si pe el vulnerabil la Sp, fiind cel ce se consuma
in interior.
Cel de-al doilea criteriu este cel refeitor la stabilitatea emotionala intitulat
-
nevroticism. Vulnerabilitatea la SP este prioritar o functiede nevroticism mai
mult decit introversie/exctroversie.
b. o alta clasificare cu tenta de "diviziune a personalitatii,, este cea
a lui Kahn -
fl exibilitate-rigiditate. Subiectii cu fl exibilitate redusa, rigiziinu
se adapteaza
prompt situatiilor noi si se izoleazacu usurinta. Prin tot aiest comportament
de conservare al vechiului rigidul este mai ferit de Sp fata de flexibilul
ce
apare ca indecis actionind anxiogen si permeabilizantfata de sp. La
flexibil
SP apare prin favorizarea multiplelor influente. SP apare si la subiectii
rigizi,
la solicitarile superiorilor sau sub presiunea timpului cind accept a fara
acoperire o cantitate de munca excesiva de teama de a nu rcfuzacerintele
autoritatii.
o alta trasatura de personalitate ce reprezinta un adevarat cintar penffu
wlnerabilitateala SP este toleranta la frustrare. Conform teorief lui Lewin,
frustrarea ia nastere din neconcordantadintre nivelul aspirational
si cel al
posibilitatilor
d. in planul motivational vogel diferentiaza doua tipuri de personalitati
cu
motivatii intrinseca diferita: cei la care predomina nevoia de afirmare
intelectuala si cei la care predomina tendinta la afiliere. Cind stressul psihic
actioneaza in sens contrar tendintei dominante, subiectul respectiv
va fi mai
vulnerabil.

3t
 ,

Personalitatea de tip A

Este dominata de ,.sentimentul urgentei" si ,,ostilitate" (prognostic mai prost il au

cei care au un grad ridicat de ostilitate).
Caracteristici (dupa Thorp):
- competitivitateexcesiva
- iritabilitate
- agresivitate
- obsesia urgentei timpului
- insecuritate
- intreaga sa viata este urmarita de jocul de-a scorul (sa mearga la inca o intilnire,
sa dea inca un telefon)
- este insetat dupa razbunarea dreptatii
- are ca tinta succesul
- are un compoftament impulsiv
- realizeazatol mai mult, dar se bucura tot mai putin
- are o nelimitata dorinta de aprobare si recunostere
- incontinuu isi verifica activitatile dupa ceas
- incheirea unei lucrari ii da prea putin tihna si satisfactie
- este dominat de anxietate, depresie, frustrare, ostilitate, capricii, lipsa linistii
sufletesti
- poate duce la cardiopatie, slabirea sistemului imunitar, cancer
- are fata incordata, isi misca rapid ochii, clipeste repede, isi expune aproape
ostentativ dintii (aspectul fetei exprima agresivitate)
- isi misca repede genLrnchii sau bate cu degetele in masa
- vorbeste repezit, cu voce rasllnatoare, exploziva si utilizeaza frecvent
obscenitatile
- ris ostil, strident, neplacut
- se angajeaza in mai multe activitati deodata (citeste in timp ce maninca)
- in timpul conversatiei obisnuieste sa se gindeasca si la altceva
- maninca si merge repede
- ajunge la timp in toate irnprejurarile
- substituie in conversatie cifre in locul cuvintelor
- a fost avertizat de cei din jur ca ar trebui sa incetineasca ritmul
- devine iritat, minios daca i se pare ca celalalt ii pune la indoiala anumite
comentarii sau actiuni
- nu are incredere in convingerile altora
- joaca orice joc cu intentia expresa de a cistiga
- nu intotdeauna agresivitatea poate fi expimata si atunci avem de a face cu o minie
stapinita, ce naste o tensiune psihica. Aspectul este frecvent intilnit in HTA, cind
aceasta tensiune psihica permanenta nu poate fi exteriorizata de cel in cauza.
,otiv
pentru care hipertensivulpoate fi comparat cu
,,un vulcan in fierbere inainte de
eruptie". Exista un contrast intre aspectul sau exterior calm si atitudinea in plan
interior - plina de ostilitate, agresivitate si tinzind la o exprimare a propriei
autoritati.

2e
 La acesti bolnavi a_r avea succes o psihoterapie scurta centratape scop, care sa
modifice convingerea bolnawlui legata de faptul ca acest tip comportarnental, chiar
daca
i-a permis rcalizari importante in plan social si material, l-a saracii spiritual
si i-a
degradat personalitatea. Pacientul trebuie sa invete sa asculte, mai degraba
decit sa
vorbeasca si sa-si substituie constient reactiile ostile cu afectiunea si toleranta.
Trebuie
identificati factorii de risc. Recomandarile medicului trebuie sa fie ferme; bolnawl
trebuie sa fie informat, sa i se ofere alternative sa ii fie incurajate initiativele,
sa i se
esaloneze etapele obiectivelor fixate si sa i se urnareasca sistlmatic intregul program
(elemente de terapie comportamentala).

Situa{ii conflictuale generatoare de Sp persistente

Conflicte familiale:
- ale copilului cu autoritatea parentald (ce pot genera frustrare c6nd exist6 un exces
de autoritate sau depresie cAnd exist[ dezinteiesul adulJilor) sau cu ceilal]i
frati
(concuren{6 afectivd teoria lui Adler legatdde faptul c6 primul
- copil intr-o
familie poate ocupa ce loc doregte, ?nsi urmitorii gdsesc anumite locuri ocupate)
- conflicte conjugale legate de exercitare autoritd{iilal doilea an al casniciei este
marcat de lupta pentru putere, dupd care mai intervine o noud crizdla5
ani de la
c6sdtorie), educarea copiilor, dezacord asupra preferin{elor, nepotriviri
temperamentale, sexuale, despdrfiri temporare, confl icte paraconjugale (cu
socrii,
pdrinfii), boli, decese ale celor apropiafi, divo4
conflicte profesionale - ,,profesia te ucide sau te implineste"
- activitate excesivd
- inmullirea obiectivelor odat[ cu scdderea personalului
- recuperare inadecvatd - lipsa relax6rii fizice gi 6sihice, somn insuficient
- climat afectiv negativ - relatii defectuase cu iolegii, cu gefii (,,mdine iar md duc
la servici! ")
- ",manager disease"
- qefi inhibanli: ,,vdtaful de sclavi", ,,taciturnul", ,, zeflemi stul ",,, pensionatul la
datorie ", ,, criticosul "
termene finale obsedante
sarcini peste posibilitdtile de rezolvare
nivel de aspira{ie mult peste cel al posibilitdfilor
insuccese
competi{ia
- absenla speranfei de avansare
- cre$terea nivelului competenlei
conflicte sociale (dupa Toffler - ,,$ocur viitorurui"
trei nivele - senzorial, informalional gi decizional):
- suntem asartali in continuu ra

- probleme materiale
- ,,criza de timp"
- terorismul
- qomajul
- filmele de groazd
- drogurile
- stressul demografic

ha
 D

- emigrarea
- traficul rutier delirant
- pensionarea
eonflicte in sfera vietii intime:
- complexe de inferioritate (c6nd exist[ un aspect fizic mai pu{in pldcut, o boald, o
tulburare de dinamicd sexual6)
- inse(ie sociald sar"r familial[ deficitard
- nesatisfacerea unor trebuinle
- spleen : monotonia vielii personale
Conflicte iatrogene:
- fbbia fald de anumite boli, tanatofbbia
- goana dupd medicamente
Conflicte inevitabile determinate de calamit6!inaturale, de modificari meteorologice
Conflicte date de schimbdri ale modului de viatd:
- cdsdtorie, divor{, decese, boli
- mutalii profesionale
- mutarea in alta locuinJd
- deplasdri temporare in interes de servici
- schimbare unor obiceiuri (ex.. renunlarea la fumat)
Stressul din situatiile de examen - rezultd din:
- teama de rezultat sub aspiralii
- evaluarea ecoului asupra familiei, in microgrup qi in planul autoevalu6rii (este
irnportanti starea de optimum motiva{ional; disculie despre tulburarea de
personalitate a infr0ngerii de sine)
- existd riscuri vitale, frustralii
(imobilizare, iegirea din mediul familial, profesional), durere:
- tiuitul monitoarelor, al maginilor de aspira(ie
- sunetul telefonului
- gemetele celorlalli, lamentativitate lor fa{E de vizitatori
- fognetele personalului medical
licitare - nu numai in activitdlile intelectuale, ci gi in cele
complexe (cu solicitare cognitiv[, afectivl gi volilionalI):
- factorii motivalionali - cdnd motiva{ia este intrinsecr stressul psihic se instaleazd
mai greu
- stlrile afective - cele negative potenleazd stressul psihic
- trdsdturile volitrionale - conflictele interioare intre doud tendinfe au consecinfe
negastive

Etapele disadaptlrii'ar fi :
7. surmenajul caracterizat prin scdderea atenliei, a interesului, sc6derea
-
randamentului
8. oboseala - ca imagine psiho-biologicd asupra solocitarii indispozi{ie,
-
epuizar e, gre g el i frecvente
9. epuizarca nervoasd - ce evolue azd cu simptome psihice nelinigte,
-
iritabilitate, astenie, cefalee, ame{eli ,,nevrozade suprasolicitaie,i _ ca
-
formd a clasicei neurastenii

hr
Stressuri psihice minore
-,,frecugurile zilnice,,:
- pierdereaobiectelorpersonale
- aspectul fizic
- ,,prea muilte treburi ce agteaptd s6 fie fEcute,,

i;"I
 I

CURS 6 - PSIHOSOMATICA
1. Simptome somatice care reflectl starea psihici
Stressul psihosocial care produce conflict gi necesita adesea un raspuns adaptativ
se poate
manifesta sub formd de simptome de afecliune organicd. Tulburarea emolionald
este adesesa
exageratd sau negat6 de pacient gi, uneori, de medic. Cauzaqi mecanismul
de aparilie a
simptomului poate fi destul de evidentd de ex., anxietatea gi f.ro*.rrele mediate
-
adrenergic (prin desclrcare de adrenalind de cdtre sistemul nervos simpatic),
cum ar fi
tahicardia 9i transpiralia. Cu toate acestea, mecanismele sunt deseori ieclaie,deqi
in general
se considerd cd este vorba de acliune directd tensionald (cum ar fi
tensiunea muscular6
crescut[) sau prin intermediul unui proces de conversie.
Conversia: procesul incongtient de transformare a unui conflict psihic
: Ai a anxiet6lii
in simptom somatic a fost legatd tradilional de comportamentul isteric (histrionic).-ir-----
medicina general6 conversia trebuie privitd separat; ea exista la ambele sexe gi
la pacienti cu
orice tip de personalitate. Este prezentd in fiecare zil aglomer atdladispensarele
obiqnuitl,
dar este pulin in{eleasl qi rareori recunoscutd de medic. in conjsecinla,
un astfel de pacient
este supus unor teste multiple, incomode, scumpe qi uneori periculoase,
pentru investigarea
unor afecfiuni organice incerte presupuse.
Practic, orice simptom poate deveni un simptom de conversie. Cel mai
frecvent este
durerea (de ex. Durerea faciald atipicd,, cefaleea uugA, dir.onfortul abdominal
f6rd o
localizare precis[, durerea de spate, durerea de g6t, disuria, dispareunia,
dismenoreea).
Bolnavii pot selecta inconqtient un simptom, deoarece el este o metaford pentru
condilia lor
psihosociald: un pacient are o durere toracicd dupb ce a fost respins
de persoana iubitd
(,,inima rAnit6"), un altul care simte cd greutd{ile sale sunt prea dificil
de rrportut u.. Jur.ri
de spate (ex. cu pacienta care a ftcut un compromis iert6ndu-gi partenerul
de infidelitate gi
care reclamd cvasipermanent dureri la nivelul muqchilor paravertebrali
acuzd' cd'l-aiertat, cd nu are coloand vertebrald spre a r. d.r"*.u
- ,,incongtient se
singura; igi reproqeazd
propria dependenfd)..Invers, pacienlii pot imprumuta un simptom
ae dattj plrsoana:
studenlii de la medicind ce igi i magine azd" cd,au toate bolile celor pe care
ii trateazd,,cei ce se
ptezintd la medic pentru dureri in piept dupd ce o rudd a vut un
infarct (cregte receptivitatea
pentru stimuli interoceptivi anterior neutri). Un al treilea grup
de pacienli ..t. r.pr.rentat de
cei ce au awt inainte simptomul produs de o cauzd"organica (de
ex. o fractur6 dureroasl,
durere precordiald, hemie de disc), dar care cauzds-a vindecat; in
timpul unui stress
psihosocial simptomul sau persistd dupd tratament adecvat, r"U for*a psihogen6
(conversie) : metasimulare (mecanismul e inconqtient, cagi
leapare r-
la disimulare).
rsteria in masr : variantd de conversie : un g*p a" persoane devine
brusc
preocupat de o problem6, cum ar fi otrdvirea alimentelor, substantele
toxice din aer; cei in
cauzd dezvoltd' simtome care le imitd pe cele ale celor care au imaginat
primiiproblema.
Isteria in masi apa-re cel mai frecvent la copiii preadolescen{i sau
iu uaoi.r""rr1-i, care devin
bolnavi la $coald, dar poate sd apard gi in aite situalii (fenomenul social
este cel de
contagiune informalionald). Deqi poate fi spectacuioura gi greu
de diagnosticat inilial, ea
devine de obicei evidentd gi are efecte benigne.
Anxietatea qi depresia (ca simptome, mai putin ca sindroame) sunt provocate
de
obicei de solicitar"u p:ilolgqicd qi se pbt exprim aiaiocalizare
in orice zoni a corpului.
Diagnostucul nu este dificil dacd manifestarile sunt polimorfe,
iar pacientul nu tgi ascunde
suferinla psihologicd gi teama. Devine dificil atunci cdnd este
implicat un singur organ sau
sistem, iar bolnavul nu mdrtutisegte tulburdrile emolionale.
Aceste cazuisuniprezentate
ade-seea drept depresie mascatE. Disforia qi simptomele
de depresie precum insomnia, lipsa
de incredere in propria persoand, lentoarea psihornotorie gi
atitudinea pesimist6 sunt
frecvente. Pacientul poate s6 nege depresia sau poate fi
conqtient a. pr.r.n1u u
anlietd-!1), dar poate sd suslind insistent cd acesiea sunt "i 1ru,,
secundare unei boli somatice
neroentlltcate.

f q3eus.
t ort:
 2. Reacfii psihologice la o boall somaticE
Pacientii rcac[ioteazd diferit la boald din mai mutle motive.
De ex. ei inteleg (sau nu
inteleg) diferit diagnosticul gi au rdspunsuri^diferite fa!6
de atitudinea medicului sau fald de
comunicarea cu acesta sau cu cei apropiali. in plus, aireritete
boli cronice au diferite efecte
psihologice' Rdspunsurile la efectel. udr"rr. aie rnedicamentelor
pot fi qi ele foarte variate
(de la reducerea semnificativd a complianfei,
la faptul cd.reprezinta certitudinea cd
,,medicamentul lucreazd intru vindecare,,).
Mrllti pacien(i cu boli somatice recurente sau uonice dezvolta
depresii care le
agraveazd" invaliditatea, duc6ld laapariiiaunui
cerc vicios. De. Ex. degradareaprogresivd
datotatdmodificdrilor somatice dinboaiaParkinson, insuficianfa
caraiicasau poliartrita
reumatoidd provoacd o reaclie depresivd ce le reduce gi
mai mult starea de sanatate. in t.rt.
cazuri, tratamentul antidepres iv rcalizeazii deseori ameliorari.
Pacien{ii cu pierderi majore de func}ion alitate sau de
segmente corporale (dup6
accidente cerebro-vasculare, amputafii, leziuni medulare)
sunt deosebit de dificil de evaluat.
E{sJa o diferen}d greu de sesizat intre depresia clinicd reactivE
care necesitd tratament
psihiatrictradifiona1.qitfiextreme,darsuntdatorate
unei afecliuni somatice invalidante. ln u..urt6 rltirna
catelorie ar intraiulburari de dispozi{ie
sau o constela{ie de sentim-ente de pierdere, mdhnire,
dem6rafizar., irom. fir.gr..i.; ele au
tendinla-de a nu rdspunde favorabii la psihoterapie
sau antidepresive, ci de a fluctua in
funclie de starea clinicd a pacientului qi ae diminua
ti-put, dacd reabil itarca este realizatd,
sau dacd pacientul se adap,teazii la noua sa condilie. "u
in spitatete de recuperar" fersorratul
medical pune deseori diagnosticul de depresie incazuriG
in care aceasta nu existd sau, din
contrd, alteori nu sesizeazd"prezenlaur.it.iu. Diagnosticul
diferenfial este fil; dificil in
aceste situa{ii, fiind util6 consultarea unui psihiatri,
chiar daca pacientul este internat pentru
o boald organicd.

3. Sindromul Munchausen
: mimarea repetatd a unor boli organice, de obicei
acutd,dramaticd gi convingdtoare
de catre o presoand care umbld de la un spital la
altul in c6utarea de tratament.
Pacientii cu acest sindrom pot simula multe boli somatice
(de ex. infarctul miocardic,
hematemeza, hemoptizia, abdomenul acut de
diverse caiel.peretele abdominal al
pacientului poate fibrdzdat de cicatrice sau pacientul
poate avea un deget sau membru
amputat' Febra este adesea datoratd abceselor
autoinoculatate; cultura bacterian5, de obicei
cu Escherichia colli, indicd sursa microorganismului
infectant.
Pacien{ii se adreseazd ini{ial qi uneori pe timp
nedeterminat cabinetelor medicale sau
chirurgicale' cu toate.acestea, aficliunea esteln primul
r6nd o problemd psihiatricd, fiind
mai complexd decdt simpla simulare frauduloasa
u.i-pio*lor, asociindu-se cu tulburdri
trdsdturi de personarit"t" rriririonice evidente,
:::*"::f,i]lli^,11,_p:J ?"* dar sunt de
::,*ii#::'::*i,::*::,1"^f'r::;9,11:v+ sa simureze;""#;i'#.i.i'.,itJHil1iE,
gimuldrile
inconstiente.

i:':i:i:-l:g:'l,y::3-l': 7?.*", emol.ignal.r i ftzicin copildrie. pacienlii par s6 aibs

1.1,"t:ni:f :,:*,:,:1ryf.?l,loiritate,controri*d;;;;fffi ffi ;iffi1li:1,i#,#
p'*,oii..li*hrtiffi;3'J'"ii"il"#l#i!,*
fl:::fiT"*?T':11.:':::1*.1r1::19'j'*"
I*,*1.::,:_!Xl::,:::lgingrijiri.o*,,niiffi
autorizat, pe care itmanipuleura 9i
;iiilffi
;:'Jr?H:""'#,fiu'
iipror";;;;;;il;; il ffi;;;. fo"ffi;l,ii;
Sentimentele dp
^rrl^ol-.i1i+^+^
r--r-1-r-^j
Sindomul Munchause" p.i, O.f.guti. *
picie,it. pa,i,t.r" r.i;ffi;;
:;|;l?",,.":,:if**:*
vdtrm,ri copilului prin admini *
:Xg:l strarea d e. me di cam*,. istoricur ei poate produce
*, po ;;;;#;'J;; "
contaminan{i bacterieni in probele de urin6 pentru [T'"
u ri*uiJioala. El apeleazd,la ingrijire
Page2or13
{t
 medicald pentru copil 9i pare sd fie intotcleauna foarte
ingrijorat gi protector. copilul este
deseori grav bolnav, necesitd spitarizare frecventd qi poal
deceda.
Mai multe tulburdri autoprovocate pot sd semine cu sindromul
in cauzd. pacientii pot
sa-qi producd intenlionat manifest5rile unei boli,
ca de ex. prin autovdt dmarcategumentelor,
autoinjectarea de insulind sau prin .*fT:.r.? la un alergerla
care gtiu cE sunt sensibili. Dupd
aceea se prezintd pen1ru ingrijire medicald, d,ar
saboteid,terapiaprin autoinducerea sau
autoperpetuarea bolii. Ei diferd de pacien(ii cu sindrom
Muncirausen: au tendinla de a simula
doar o singurl boald, fac acest lucru numai in periadele
de stress psihosocial major, nu au
tendin{a de a umbla prin mai multe spitale qi de obicei pot
fi tratali., ,u...r.'
Catratarnent rareaori existd succes, mai ales dacd existd psifroputoiolie
psihotic6 in
cadrul tulburdrilor de personalitate. Cdnd plSsmuirile
le sunt acceptate, tensiunea li se
amelioreazd" dar de obicei pacienlii supraliciteazd qi
mai mult, soiicitdrile lor ajung6nd si
depdqeascr ceea ce medicii doresc sau pot s[ facd.
Contrazicerea sau refuzul de a le satisface
cererile de tratament duc la apari\iaunor reaclii agresive,
pacientul mutandu-se in general la
alt spital. Tvatamentul psihiatric este de obicei re{uzats#ocolit,
a*.orrruitatra qi
supravegherea medicald pot fi acceptate cel pufin pentru
rczolvarcaunei crize. Cu toate
acestea' Tratamentul este in general limitat la recunoagterea
precoce a afectiunii gi la evitarea
unor proceduri periculoase sau autilizdriiexcesive
sau nejustifi cate amedicamentelor.
Pacien(ilor cu boli autoprovocate trebuie sd li se
spuna diagnosticul, evit6ndu-se
culpabilizarea qi reproqul. Medicul trebuie sd sustind
ca silrea de boal6 este justificatd gi sd-i
arate pacientului cd prin cooperarte se
po?l: ,"roiuuproblema de fond. Adesea, ameliorarea
implicd participarea unui mernbru de familie, ,*" .rt. cel mai Uir. ., f*Ufema sd fie
discutatr in termeni de tulburare, afecliune gi "unu de ,, invenlie". cu alte cuvinte, familiei nu i
se spune mecanismul exact al afec{iunii.

4. Tulburlri somatoforme
: grup de tulburdri psihiatrice cqr.aacterizate prin
simptome somatice care sugereazd
o afecliune organica, dal nu sunt pe deplin explicate
d. .u ii care produ" o ,t*. morbid6
semnificativd sau p erturb eaza activitafli e so ciar e,
o cupatrionale.

a. Somatizarea
: o tulburare psihiatricd cronicr sever6, caructerizatd
prin acuzesomatice recurente,
semnificative clinic (care includ durerea gi simptomut"
gurtro-intestinale, sexuale qi
neurologice), care nu potfi explicate pe deplin printr-o
Afecliunea este adesea familialS, iai etiologia este
}..1i*"organica.
adesea necunoscutd. o
personalitate de tip narcisic contribuie la acuzele.'iiri..
- par s[ reprezinte un pretext
care
somatizat inconstient pentru oblinerea atenliei qi
ingrijirii.
S-a determinat cd tulburarea este mai ai"r.nta
la femei. Rudele masculine ale
femeilor cu aceastd tulburare au lendinla de a avea
o incidar{a crescuta a tulb,r5rilor de
personalitate, comportament antisocial qi
a altor tuiburdri de personalitate.
Simptome
Debuteazd in adolescenld sau devreme la vdrsta
adultd, cu mai multe acazesomatice
vagi' Poate fi afectatd.orice zond a corpului, simptomeie-rp..ih."
qi rr"."L"pior fiind
variabile de la o culturd la alta. De ex.^- grealaqi
,o-u, meteorismul, durerea abdominald,
diareea sau contipatia, dismenoreea, asteiiu,iiptti.rriu,
hirpu..*ia, sc6derea apetitului
sexual qi disuria' Barbalii acuzdfrecvent
disfunctii .."rtii.-ru., ejaculatorii. Sunt frecvente
simptomele neurologlce foarte variate. Deqi
simptomele sunt in principal somatice apar gi
anxietate qi depresia. in mod caracteristic, pacienlii
relateazd despre simptomele lor, afirmdnd
r*t irni..sionanfi gi emoliona{i c6nd
adeseea cd acestel sunt ,,insuportabile,,,
estimate in cuvinte,, sau cd ,,nu pot fi
,,nu se poate imagina .auu *ui ,a.r,,.
Pacienlii devin extrem de dipenden{de relatiile
intetpersonale. cer ajutor qi sprijin
emo{ional din ce in ce mai mult qi pot deveni
agresivi canJ nu li se satisfac cererile.

tu*' : or
[,15 ':
 rt

Sunt prezenta{i adesea ca exhibilionigti qi

seduc[tori. in incercarea de a-i manipula pe al1ii,
pot recurge la ameninfdri sau la tentative ei
de suicid. Sunt deseori nesatisftcufi de ingrijirea
medicald gi merg de la un medic la altul.
Intensitatea gi.persistenfa simptomelor reflectd
dorinla intensl a pacientuli de a i se
acorda asisten([ in orice aspect al viejii. Simptomel.
pot r rotosite pentru a evita
responsabilitdlile obiqnuite ale adultuiui, dar pot qi
ca pedeapsd, sugerand astfel sentimente profunde
ria"J L pl6cerii qi sd ac{ioneze
"rit*ea
de vinovatie.
Diagnostic
lor icd, motiv pentru
;!r
:Tffilj";,'^"""1*1,:,T:l:::111. ",91"::
mai murte .**"". nzicJqitesie fara u.;,ng
3i:111l i :1,:::l :1'11 :: "J :i .o::
b o ar
i organi c s . i ; ilit ;ffi ;;;; J#fi;#r::? ru:h*
:l:::j,::y:l::llryi*:,="orta bori somaticeZonc,",i,.",o i*ffi-#,J,,il'5illffi;:il:
'le
anncrr'lfrr*i ,- --^^:^ 12+^t^ -.----- a
ffiffi:".,ff#ffffiTif::i.
#ffi'";,ry"i::*:1,:*.suntfrecvente,chiaisiatunci.#;H;',T1ffi ;;Tffi
satisfEcdtoare cu un medic. iJ
criteriile specifice de diagnostic includ: debutul
acuzelorsomatice inainte de varsta
de 30 de ani, istoricul de durere cle afecte
*d ale organismului, 2
sau mai multe simptome digestive, cel puJin ";;;ii;i'rondiferite
1 ri-ptor* sexual sau legat de sidstemul
reproducere gi cel pufin I simptom neuiologic de
(inifaradurelii) Diagnosticul este suslinut de
natuta spectaculoasa a acuzelor qi de comportamentul
exhibilionist, dependent, manipulativ
qi uneori suicidar al pacientului.
Tulburdrile de p.rrorrutitute, in special cele
borderline gi antisociare sunt frecvent asociate histrionice,
cu somatizarea.
Dacd pacienlii cu tulburdri somatoform.
p.rri.i.rrt. qi recurente nu intrunesc toate
criteriile specifice de diagnostic tulburarea este
dinumitatulburare somatoforma
nediferen(iatd.
Somatizarea se diferenliazd- de anxietatea generulizatil,
de conversie gi de depresia
majord prin predomtnat\a,*uitipli.itatea qi persilt
somatice, prin absenfa
semnelor organice qi a simpto..r.lo, care "itgi"rtor
caricterizeazddepresia endogend gi prin
natura
superfi ciald qi manipulativd a comportamentului
suicidar.
Prognostic gi tratament
Somatizarea fluctueazd ca severitate,
dar persistd toatd viafa. Ameliorarea complet6
simptomelor pe perioade lungi este rard. a
unii oameni fac dupd cdfivaani depresie manifestd,
iar referirile lor la suicid devt mai ameninjdtoare.
Tratamentul este extrem de dificil. Pacienlii
tind sE fie frustrali gi agresivi la orice
sugestie legatd, de natura psihologicd a
simptomeil.. M;;r-entele i"irt i, mare parte
ineficiente qi chiar dacd pacientuf consimte
sd i se efectueze o consultalie psihiatric[
psihoterapia este rareori beneficd. De
reguld, cel mai bun t atament constr-intr-o
calmd" sigurd qi de sprijin, cu un medic relafie
care oferd ameliorare simptomaticd qi protejeaz5
pacientul de proceduri inutile diagnostice
sau terapeutice.

b. Conversia
: simptome organice produse d.
a semdna cu cele ale unei afecliuni
y conflict psihologic,
r ---orv' convertite
vv'vvrLrrv ruv,rr
incongtient, pentru
neurorogice.
Reac{iile de conversie au tendin}a sd se
dezvolte in timpul adolescen}ei sau la
adultd tdndrd', dar pot sd apard la orice v6rsta
varstd. Par sr n..uirr."vente ru r"*Li.limptomele
izolate de conversie care nu intrunesc
complet criteriile fentru tulburarea de
somatizare se intArnesc frecvent in practica conversie sau de
meai.uta neirftriut i"a.
Simptome Si diagnostic
Prindef,rni1iesimptomelesedezvo1tdincongtient,@
""'t"""""
cE decdt uvrs (rtn tulburarea de somatizare
"ovat cele din rulDurarea somaliznre qi
gi srrnr
sunt limitate r^ aati
limi+^+^ tu ^^r^ ^-_.,
tulburare neurologica a. oui*il.uao"a ercazd o
- .oo.dondrii sau a echilibrului,"*ffi
sldbiciune sau
Yaee+orrz
\$
 paralizie a unui bralsau picior sau abolirea senzaliilor
intr-o zond acorpului. Alte simptome
includ convulsiile simulate, pierderea unui sim! special cum
ar fi vederea sau auzul, afonia,
disfagia senzaliade ,,nod in g6t,, sau retenlia uiinara.
In general de-butul simptomelor este legat de un eveniment
social sau psihologic
stressant' Simptomul trebuie sd fie clinic semnificativ,
adic6 trebuie ra;.;rli;re suficient de
mult pentru a influen{a negativ activitateasociald sau profesionald.
singur episod sau episoade sporadice, acestea fiind de
u;;;;A; poate avea,n
obicei de scurtd durat6. c6nd sunt
spitalizali, pacienfii cu simptome de conversie se amelioreazti
in general in doud sdpt6m6ni;
cu toate acestea' 20
-25% au recuren{e in primul an, iar la unii sitptomele devin cronice.
Diagnosticul poate fi dificil la inceput, deoarece pacientul
ciede c6 simptomele
provin dintr-o afecliune organicd.
$i medicii sunt invdtali si considere exclusiv (qi sE
excludd) tulbdrdrile somatice drept cauzasimtomelor
irzice.De obicei, diagnosticul este pus
numai dupd ce examindrile frzice complete qi testele
de laborator nu relevd prezenla unei
afec{iuni complet responsabile de un simptom gi de efectele
sale. Depi este J*ir.* o.
importan{d excluderea unei posibile boli irganice subiacente,
luarea in considerare a
conversiei poate duce la evitarea testelor care maresc
costurile gi riscurile pentru pacient gi
care pot intdrzia diagnosticul. cel mai bun indiciu
este acela cd simptom.[ ;; conversie
rareori se conformeazd complet mecanismelor cunoscute
anatomice gi fiziololice.
Tratament
o interrelalie medic - pacient bazatd,pe incredere este esenfiala. Dupd
ce medicul a
excul o boal6 somaticd qi a asigurat pacientuicd simptomet"
ru indi.a o uffirr. de fon
gravd, pacientul incepe de obicei sd se simtd
mai bine qi simptomele pdlesc. psihoterapia
poate fi eficientd atunci c6nd debutul simptomelor
a fost precedat de o situalie psihologicd
stressantS.
Au fost incercate variate tratamente, dar nici unul nu
este constant eficient. in
hipnoterapie sunt identificate qi explorate problemele
psihologice cu potenlial etiologic.
Disculiile continua dupd hipno za,iandpacientul este pe
deplin vigil. Narcoanaliza este
asemdndtoare hipnozei, cu exceplia faptului cd pacieniului
i se administreazd un sedativ
pentru a induce o stare de semi-somn. Terapie
de modificare comportamental6, inclusiv
tehnicile de relaxare sunt eficiente la unii pacienli.

c. ipohondria
Este o preocupare crescut6 fa!d, de funcfiile organismului
qi teama de a face sau a
avea o boal6 gravd,bayatdpe interpretarea eronata
a simptomelor somatice.
Simptome gi diagnostic
Simptomele frzice care pot fi eronat interpretate includ:
nborborismele, meteorismul
abdominal gi disconfortul produs de crampe, perceperea
batdilor cardiace qi transpiralii.
Localizatea, calitatea qi durata acestor simpiorae
rurt pr"r".rtate adesea extrem de detaliat,
dar simptomele nu respectd de obicei un tablou
clasic ie disfuncli. org*ira qinu sunt in
general asociate cu semne somatice patologice. gxaminarea
gi asigurare a dat1de un medic
nu rezolvi ingrijorarea pacientului, are tendin{a sd creada cE medicul nu a decelat
afecteazs,negativ"*"
cavza,
activitatearo.iuri qiprofesionald pr"d; o suferin{a
::*?,fr:Tffi:ele $i
Diagnosticul este sugerat de istoric qi de examenul
clinic gi este confirmat c6nd
simptomele persistd mai mult de qase luni gi nu pot
n ut iurit. depresiei sau altor tulburdri
psihiatrice.
Prognostic Si tratament
Evolulia este cronic fluctuanta la unii gi permane
ntd"laallii. probabil cd in jur de 5%
dintre pacienli se vindecd definitiv. Depresia
combinatd cu acuzele ipohondriace
prefigureazd un prognostic rezervat ref:eritor
la vindecarea Jepresiei. Tratamentul este
pentru cd pacientul este convins cd este dificil
ceva grav. cu toate acestea, o rela{ie medic
bazatd'pe incredere este beneficd, mai ales - pacient
d{c6. vizitere regurate la cabinet liniqtesc

Page5orl3
h\
 pacientul' Dacd simptomele nu se amelioreazd,suficient
pacienhrl poate beneficia de trimitere
la psihiatrie pentru.evaluare suplimentard gi tratament,
rimanana in continuare in asistenla
medicului de familie.

d. durerea psihogenl
Este o tulburare in care durerea cu una sa mai
-
produsd exclusiv sau predominant de factori psihologici,
multe localizdnanatomice este
-
Lste principala preocupare
- - - a
pacientului qi duce 1a suferinld semnificativa qi ta '--
tutirrari funclionare.
Durerea psihogend este relativ frecventd. Inciden{a
exactd nu este cunoscutd, dar in
uneie Jrri, numai durelea psihogend de spate produce
*"1. fo.*. o" irr.upu"iiate de muncd
la aproximativ l0 - 15 % din adulli anual.
Simptome, semne Si diagnostic
Durerea asociat[ cu factorii psihologici este frecventd
in multe afec{iuni psihiatrice,
in special ip tulburdrile de dispozilie qi in anxiet ate, darin
durerea prilrog.rra a*erea este
acuza predominanta' Poate fi afectatd orice regiune
a corpului, dar cele mai frecvente sunt:
spatele, capul, abdomenul qi toracele. DurereJpoate
n ac'uta sau cronicd. poate fi prezent, o
tulburare organic5 subiacentd care explicd dureiea,
darnu pi severitatea, durata qi gradul
deinvaliditate al acesteia, c6nd este prezentd o asemenea
tulburare, ,. aiujnosticheaza
durerea asociatd atdt.c,ufactori psihoiogici, cdt qi
cu o afecliune somaticd. cand aceasta este
absentd, se diagnosticheazd durerea asociaia cu'factori
f sitroto gici.
Diagnosticul este pus in general prin excluderea
afecliuni lor fizice care arputea
explica durerea' Decelarea unor agenli stressanli psihosociali
poate fi util6 pentru explicarea
tulburarii' ca pi pentru simptomele de conversie, diagnosticul
este uneori sprijinit prin
gdsirea unei semnificatii metaforice a simptomui"i,
.1 in zul pacierrtutui cu ourere de spate
care compard durerea cu infigerea unui pumnal "u
in spate sau cu impovdrarea cu o greutate
insuportabild.
Tratament
Evaluarea medical5 completd, efectuatd de un medic
care are o bun6 relalie cu
pacientul, urmatd de liniqtirea gi asigurarea pacientului
cd nu este ceva grav, poate fi
suficienta' uneori, poate fi eficientd evidenfiereu gi
."uriri.rea legdturii cu un factor stressant
psihosocial, dacd acest lucru se prezintd cu
empatie. cu toate acestea, mulli pacie nli dezvolti
tulburdri cronice qi sunt foarte aincl de tratat. Subieclii
sunt asemdndtori celor cu conversie.
Ei sunt refractari inprivin{a asocierii problemelor
lor tu factori stressan}i psihosociali gi
tefuzd' orice form5' de psihoterapie. Au tendinla
de a avea relalii de dependent5, care implicd
de obicei invaliditate de lungd duratd gi nevoia
de ingrijire continua. Apeleazd la mulli
medici in dorin{a nemdrturisitd' de agisi un leac,
aariolicitd un tratament somatic pentru o
afecliune neorganicd. cea mai bund iperanld
de ingrijire paleativr a" r*rga J*uta o oferd
reevaludrile repetate, efectuate de un medic
,u.unt-"ul. maniresta.*putlE iirarn 6ne avizat
fa!6 de posibilitatea.apariliei.unei afec{iuni
organice semnirrcative, dar protejeaz;,pacientul
de proceduri potenlial costisitoare sau periculoase.

e. reac{ia Ia aspectul dismorfic

= preocupare legatd de un defect in aspectul frzic,
careproduce tulburare
semnificativd sau perturbeazr activitatea sociara
ru,, o.ipulionarr.
Pacientul poate avea un defect imaginar ruu pouL
fr excesiv de preocupat de un
defect minor' Tulburarea incepe de obicei
in adolescl"ia lip*. sd fie la fel de frecventd
bdrbali qi la femei. la
Simptome
Pot sd se dezvolte treptat sau sd a.vardbrusc.
Degi intens itatealor poate fi variabild,
evolulia include pu{ine intervale de abstinen}d. '- ----
Preocuparea se referd de obicei la aspectul
felei sau capului, dar poate implica orice
zond' a corpului sau mai multe porfiuni
gi se poate *rtu o" iu o zondla alta.un
pacient poate
eaee o of t:
d[
 fi preocupat de rdrirea pdrului, de acnee, de riduri, cicatrice, de petele vasculare, de culoarea
qi aspectul pielii sau de pdrul excesiv de pe fald sau atentia lui si poate
centra pe forma qi
dimensiunea unei anumite zone acorpului, cum ar fi na21, ochii, urechile, g#a, s6nii
sau
fesele. Acuzele sunt adesea specifice, dar pot fi vagi. Unii tineri cu constituiie atletic6
cred cd
sunt slabi qi incearcd obsesiv cd cdgtige kilograme in plus qi masr musculara.
Majoritatea pacienlilor au dificultdli in reglarea preocupdrilor qi pot s6 piard6 ore
intregi g6ndundu-se la defectul remarcat. Unii se privesi adesea in ogiinia, allii evita, iar
allii alterneazdintre cele doud tipuri de comportament. Unii incearcA s6 camufleze defectul
imaginar - ca de ex- ldsdndu-qi barbd pentru a ascunde o cicatrice sau puntdnd pdldrie pentru
a acoperi p[ru] rar. Mul]i efectueazdtratamente medicale, stomatologiie sau chirurgicale
pentru corectarea defectului, ceea ce le poate intensifica preocuparea.
Pentru cd pacientii au conqtiin{a defectului, ei pot evita aparilia in public, inclusiv
mersul la serviciu qi participarea la activitdlile sociale. Unii pleaca aL acasa doar
noaptea,
allii delocn Acest comportament poate duce la izolare sociala. Suferinla qi tulbur6rile
funcfionale asociate cu aceastd afecliune pot duce la spitalizdnrepetaie lu .o-portament
suicidar.
ii
Diagnostic Si tratament
Daloritd faptului cI persoanele care au acestd tulburare sunt refractare la a-gi dezv6lui
.
simptomele, aceastd tulburare poate trece neobservatd ani de zile. Ease diferenli
preocuparea normald legat6 de aspectul frzic prrnfaptul cd este consumatoare
*i d"
d! timp,
produce suferinlE semnificativd qi afecte azd, activititea.
ReacJia la aspectul dismorfic este diagnosticatd numai atunci c6nd preocupdrile
nu
sunt mai bine explicate printr-o altd tulburare psihiatricd.Dacdsingura pr.t.up*"
este cea
legatd de forma gi dimensiunea corpului, atunii este probabil[ anoiexia
nervoasa . Dacd
singura grijd este cea legatd de caracteristicile sexuale, atunci trebuie luate in
considerare
tulburdrile de identificare de gen. Dispozilia concordantd cu meditalia asupra
aspectului fizic
apare numai in timpul unui episod major depresiv.
Datele cu privire Iarezultatele tratamentului sunt foarte limitate. Exista
unele dovezi
preliminare favorabile, legate de inhibitorii recaptlrii serotoninei cum
ar fi clomipramina gi
fluoxetina.

5. Tulburlri disociative
: imposibilitateade a integra normal amintirile, percepliile, identitatea sau conqtiinta.
Fiecare om trSieqte ocazional experienla disocierii fari afi rupt de realitate.
De ex. o
persoand care conduce automobilul spre o anumita directie si, la
un moment dat, sa rcalizeze
ca nu-si reaminteste multe aspecte din perioada in care conducea,
datorita preocuparilor
de grijile personale, unui program de la radio sau unei conversatii ;; p^ug.r.
legate
Perceptia durerii poate fi disociata sub hipnoza. Cu toate acestea
alte forme de disociere
perturba sensul sinelui persoanei si memoria evenimentelor
vietii. CInd memoria este prost
integrata apare amnezia disociativa. Cind identitatea este fragmentata
impreuna cu memoria
apar-annezia completa sau tulburarile disociative de identitate. Cind
trairea si perceperea
sinelui sunt tulburate, apar'tulburarile de deperso nalizare.
Tulburarile disociative sunt de obicei asociate cu stress coplesitor,
care.poate fi
generat de evenimente traumatizante de viata, accidente sau
dezastre traiie dir6ct sau la care
s-a asistat ca martor sau de conflicte interioare de nesuport
at care forteazamintea sa separe
informatiile si sentimentele incompatibile sau de neacceptat.

a. Amnezia disociativa
= o incapcitate de aminitre a unor informatii personale importante, de obicei de
natura traumatizarfia sau stresanta, care este prea a*plu pentru a fi explicata de procesul
normal de uitare.

{,13 Pace 7 of 13
 Informatia pierduta ar fi trebuit in mod normal sa faca parte din starea
de constienta,
care poate fi prezentata drept memorie autobiografica de ex., cine este cineva, unde
-
cu cine a vorbit, ce a spus, ce a gindit, ce a traiisi ce a simtit. informatia
a mers,
pierduta
influenteaza uneori comportamentul din < spatele scenei >.
' Este caracteristica o lacuna de citevi minute, pina la citeva ore
sau zile, pentru unul
sau mai multe episoade. Unele persoane uita anumite evenimente
dintr-o perioaia de timp,
dar nu toate evenimentele ; altele nu pot sa-si aminteasca perioade
de ani de zile din viata sau
uita lucrurile pe masura ce se desfasoara. De obicei, perioada de
timp uitata este clar
demarcata. Majoritatea pacientilor sunt constienti ca < au uitat
o peri'oada de timp >, dar unii
au << amnezia amneziei > si devin constienti de aceasta doar cind
afla sau cind sunt
confruntati cu dovezi ca au facut anumite lucruri pe care nu si le amintesc.
Incidenta amneziei disociative nu este cunoscuta, dar ease manifesta
cel mai frecvent
la adultii tineri si este frecvent asociata cu experient e traurnatizante.
S-au raportat multe
amnezii legate de episoade de abuz sexual in copilarie, amintirea
acestora rwenind la virsta
adulta' Desi amnezialegatade traume survine si poatefi reversibila
mai tirziu prin tratament,
printr-un eveniment sau prin expunerea la anumiie informatii,
aceste amintiri sunt
considerate destul de controversate, iar acuratetea acestor raportari
este adesea necunoscuta.
Etiologie
Amnezia disociativa pare sa fie produsa de stres asociat cu experient
e traumatizante
traite sau la care s-a luat parte (de e*. abuzfizic sau sexual, viol,
lupta, dezastre naturale),
factori stresanti majori de viata (cum ar fi abandonul, decesul unei persoane
iubite,
neplacerile financiare) sau conflicte interioare imense (ca harruire
a'datoratapulsiunilor de
vinovatie - asuprire, dificultatile interpersonale apareni de nerezolvat,
comportamente
criminale). In plus, se presupune ca unele p"rrourr. sunt mai predispuse
la intrrezie, cum ar fi
cele care sunt usor de hipnotizat (sugestibile).
Simptome si diagnostic
Simptomul cel mai frecvent al amneziei disociative este pierderea
memoriei intr-o
perioada de timp. Persoanele consultate la scurt timp
dupa ce devin amnezicepot sa para
confuze si oarecum depresive. Unii sunt foarte tulburati de amneziein
timp r. Atii nu sunt.
Aite simptome si temeri depind de importanta celor uitate, de legatura
u..rto* r,
problemele si comflictele personale siu cu consecintele
comportamentului uitat.
Cind amnezia disociativa este un simtom al altei tulburari psihiatrice,ea
nu este
diagnosticata ca tulburare distincta. Diagnosticul se bazeazape
examenul fizicsi psihiatric,
c-u analize de singe si urina pentru a elimina cauzeletoxice
de amnezie (medicamente sau
droguri)' EEG poate fi utila pentru eliminarea unei tulburari convulsive.
Testele psihologice
aj uta la car acterizarea naturii experientelor
di sociative.
Prognostic si tratament
Majoritatea pacientilor recupereaz a ceeace pare a fi memoria
absenta si isi rezolva
arnnezia' Cu toate acestea, unii nu pot depasi barierele si
nu isi pot reconstrui trecutul absent.
Prognosticul este determinat in principal de circumstantele
de viata ale pacientului, in
special de factorii stresanti si de confllctele asociate cu
amnezia si de adaptarea psihologica
generala a pacientului.
Tratamentul incepe prin crearea unei atmosfere de sprijin
care ofera o senzatie de
siguranta' Frecvent, numai aceasta masura duce treptat la
recuperarea spontana a amintirilor
care iipsesc' Atunci cind ea nu are efect sau cind esie
necesara recuperarea rupida a
memoriei, strategiile de restabilire, cum ar fi chestionarea
sub hipnoza sau stare
semihipnotica indusa de medicamente sunt adesea incununate
de succes. Aceste strategii se
efectueaza cu blindete, deoarece circumstantele
care au stimulat pierderea memoriei pot fi
retraite si pot fi foarte stresante. Acuratetea amintirilor
recapatateprin aceste strategii poate
fi determinata numai prin coroborare externa. Totusi < cufundarea
> cit ,. pout. a.
prelungitra in lacuna este adesea utila dpdv terapeutic,
restabilind continuitatea identitatii
pacientului si perceperea sinelui. Dupa ce amniziaa
fost indepartata, tratamentul ajuta
Paee t ort:
$g
 pacientul sa-si clarifice trauma sau conflictele si SA-ST rezolve problemele asociate cu
episodul amnezic.

b. Amnezia disociativa completa

: unul sau mai multe episoade de amnezie in care incapacitatea de arememora o
parte sau intregul trecut si pierderea identitatii sau formarea unei noi identiat ati apare odata
cu plecarea de acasa, brusca, neastepatata si cu scop.
Amnezia completa are loc pentru o durata cuprinsa intre ore si saptamini sau luni,
uneori fiind mai lunga. In timpul amneziei complete, persoana poate sa para normala si sa nu
attaga atentia. Ea isi poate asuma un nume nou, o noua identita-te si,m nou domiciliu si poate
avea interactiuni sociale complexe. Totusi, la un moment dat, persoana poate deveni
constienta de amnezie sau poate fi tulburata de confuzia cu privire la identitatea sa sau de
revenirea la identitatea originala.
Prevalenta amneziei disociative complete a fost estimata la},2o/o,dar este mult mai
frecventa in cazuri de razboaie. accidente si dezastre naturale. Persoanele cu tulburari
disciative de identitate manifesta frecvent tulburari de comportament cu amnezie completa.
Etiologie
Cauzele sunt similare celor din amnezia disociativa, cu unii factori suplimentari.
Amnezia completa este adesea simulata, pentru ca ea poate sa suprime responsabilitatea
persoanei pentru actiunile sale, poate sa o absolve de unele responsabilitat^i sau poate
reduce
expunerea sa la un anumit risc (cum ar fi o sarcina de munca periculoasa). trrtulte din
lete

completa poate scoate pacientul dintr-o situatie jenanta sau dintr-un stress insuportabil,
sau
poate fi legata de probleme de respingere sau separare. De ex., un amnezic compelt poate
marturisi ca de fapt < nu sunt omul care a descoperit ca sotia ii este infidela >. Unele amnezii
complete par sa protejeze persoana de pulsiuni suicidare sau de omucidere.
Simptome si diagnostic
Adesea, persoana nu are simptome, sau este doar usor confuza. Totusi, cind
amnezia
completa ia sfirsit, pot sa aparadepresia, disconfortul, amaraciunea, rusinea, conflictul
intens
si pulsiunile suicidare sau agresive adica persoana trebuie sa faca fata lucrurilor
- de carc a
fugit. Incapacitatea de a-si reaminti evenimente din timpul perioadei de amnezie completa
poate crea confuzie, suferinta sau chiar teroare.
Amnezia completa in desfasurare este rareori recunoscuta. Ea este suspectata cind
o
persoana pare confuza in privinta propriei identitati, este nesigura de trecutul
iau sau se
confrunta cu noua sa identitate sau cu absenta oricarei identitati. Uneori amneziacompleta
nu poate fi diagnosticatapina cind persoana nu revine brusc la identitatea sa
de dinainte de
annezia completa si este tulburata de faptul ca se gaseste in circumstante nefamiliare.
Diagnosticul se pune de obicei retroactiv, pebazaistoricului si probelor circumstantelor
de
dinainte de amnezia completa, pebaza amneziei complete si pe realizarea unei
vieti
alternative. Desi amnezia completa disociativa poate iu r.upuru, pacientii
cu amnezie
completa frecventa au de dbicei tulburari de identitate disociativi.
Prognostic si tratament
Majoritatea amneziilor complete sunt scurte si autolimitate. Comportamenful
de
dinainte si din timpul amneziei complete poate avea propriile complic atii,
dar,in afara
acestora, tulburarile sunt de obicei usoare si de scurta durata. Daca
amen zia compLeta a fost
prelungita, iar complicatiile datorate comportambntului de dinainte
ru, ain ti-ful amneziei
complete sunt semnificative, perosnala poate avea multe dificultati
soldat care este declarat dezertor sau a unei persoane casatorite care
- cum ar fi situatia unui
devine Uig*u.
In caztxile rare in care persoana se afla inca in situati de amnezie comileta si
recapata informatii despre adevarata sa identitate, deducerea motivelor
de abandon si
facilitarea restabilirii sunt importante.

€jl Pwes orrt

 Tratamentul implica metodeie utilizate- hipnoza sau interviul asistat medicamentos
cu amobarbital' Totusi, eforturile de restabilire
a mlmoriei din p".iouoa oe imoezi"completa
sunt adesea fara succes' Psihiatrul po*. n
irtilpentru explorarea interioara a persoanei si a
modelelor de relatii interpersonaleln functie
a. air"rit"r.
de dispozitie care au precipit at amnezia"o-pt"tu,l,
tiil;;;ilr[i.;rni.te si stari
rcoprri evitarii unui
similar in viitor. "omportament

c. Turburrri de disociere a identitifii (personaritatea murtiprr)

: o tulburare caracterizata prin existania u aoru sau mai multe identitati sau
personalitati care conduc altemativ comportamentul
persoanei.
Este prezenta amneziacare implica incapacitut.u
a" a-si reaminti informatii personale
importante legate de unele dintre ideniitati.
Amiezianu este uniforma pentru toate
identitatile' ceea ce nu este cunoscut de o.personali
personalitati par sa cunoasca si sa interactioneze
r,. p"". fi cruroscut de o alta. Unele
cu alteL in cadrul unei lumi interioare
eleborate' De ex', unele personalitati, de existe*r.*"r"iersonalitatea
pot cunoaste peronalitatea A si pot sti A nu este constienta,
ce face aceasta, .u ,i .irrd i-ar ouserva
comportamentul' Altele pot sa nu stie de personal
itateaA sau pot sa o cunoasca dar sa le
lipseasca co-constienta (ionstienta simultana
a evenimentelor pentru mai mult de o
personalitate) cu personalitatea A.
Tulburarea disociativa de personalitate este grayasi
cronica si poate duce la
invaliditate si incapacit ate. Eaeste asociata
cu o incldenta crescuta a tentativelor de
se presupune ca sfirseste mai frecvent suicid si
decit orice alta tulburare mintala prin zuicid.
Mai multe studii au aratatca tulburarile disociative
de personalitut" ,.aiugnosticate
anterior sunt prezent e la 3-4Yo din pacientii psihiatrici
u.rii, institutionalizati, si la o
minoritate destul de importanta dinire pacientii
intemati fentru tratamentul abuzului de
substante psihotrope. Ele par sa fie
mai degraba
ultimii ani datorita cunoasterii lor, inbunat;tirii
fi..;;;, fiind diagnosticate mai mult in
metoderorde diagnostic si a unei mai bune
descoperiri a comportamentelor neadecvate
din copilarie si a consecintelor care deriva
acestea' Desi unii specialisti sunt de parere din
ca raportarile crescute ale acestei tulburari
reflecta influenta medicilor asupra pacientilor
rri"rtiuiti, nu exista dovezi clare care sa
sprij ine aceasta parere.
Etiologie
Tulburarea disociativa de identitate este
atribuita interactiunii mai maultor factorii
stres coplesitor, capacitate de disociere (inclusiv :
a decupla propriile amintiri,
perceptii sau propria identitate de cunosiint"t. "^piii^t"^de
inregistrare.a,rioriiup" ur"
defensive"oniirot";,
procesului normal de dezvoltare drept
suficiente si a compasiunii ca .urpun, la
ri;i;-,#;rl copilariei, lipsa unei educatii
experientele dureioase sau lipsa de protectie
experientele coplesitoare ulterioaie. copiii fatade
rr r" nur".or"rti*"ntul unei identitati unificate
- ea se dezvolta din mai multe surse si experiente. ru supusi presiunilor , deztroltarea
sa este obstructionata, astfel ca multe
comportamente caie "opliiar
identitate relativ unificata ramin separate.
fi trebuit sa se combine intr-o
Multi dintre cei cu tulburari disciative de identitate
raporteaza abuzuri in copilarie. In unele
culturi consecintele razboiului si dezastrelor joaca
un rol important' Nu inseamn aneaparatca
toate abuzurile raportate de acesti pacienti
intimplat in realitate' De asemenea, altii s-au
nu au suferit m uurrr, dar au suferit o pierdere
precoce importanta (cum ar fi decesul
unui parint.l, u"ri;;;r. sau alte evenimente
stresante' De ex', un pacient care anecesitaimurt" foarte
care a suferit excesiv, desi nu a fost
rpii"rii*i si operatii in timpul copilariei si
supus unui abuz'-
Dezvoltare" fii1'."^' umane presuplrn.
capacitateacopilului de a integra informatii
complicate si de tipuri diferite si de a
aprecierea complexa a propriei persoane
trai reusiti. p. ;;r;;; ce copilul realizeazacoeziunea,
perceptii si sentimente sunt segregate. ;r"
si a celorlalti, ;l pirnfazein care diferitele
Fiecare faza de'dizuor,rr" poate rr
genera modele diferite ale sinelui. rtiu^tupentru a
Nu orice copil care rrr.it rxr abuz,o pierdere
" importanta

8,1 Page l0ofl3

 sau o trauma, are capacitatea de a dezvolta
personalitate multipla. pacientii cu
disciative de identitate pot fi us-or hipnot iziti. tulburari
Aceasta capacitate, strins legata de cea
disociere, se presupune a fi un factoi in de
aparitia u".rt.i-irtuurari. cu t*t.-*.rt"u,
majoritatea copiilor care au aceste capacitatiau
si mecanisme adaptative normale, cei
multi fiind suficient de protejati si ingrijiti a. mai
uauhi fent* u evita aparitia acestei tulburari.
Simptome si semne
Pacientii au adesea o diversitate remarcabila
de simtome care pot sa semene cu alte
afectiuni neurologice si psihiatrice, cum
ar fi tulburarile de anxietate, fulburarile
personalitate, psihozele schizo si aLctive de
si cu tulburarite epiteptice. Major itateaau
de depresie, manifestari de anxietate (transpiratrt, simtome
pJr *prd, palpitatii), fobii, atacuri de
panica' simtome somatice, disfunctii
,e*rale, tulburari de apetit si de stres post-traumatic.
sunt frecvente preocuparile suicidare si tentatirete
ae suicid, la fel ca si episoadele de
automutilare. Murti au abuzatla un moment
dat de substante psihotrope.
Schimbarile de personalitate si barierele
dintre ele au carezultatfrecvent o
viata haotica' Pentru ca personalitatile
interaction"-;;;i;;
tulburari disociative de identitat e acuzadeseori "urit ""u"nt intre ele, pacientii cu
p..r"niu ,o,or conversatii interioare si a
vocilor altor personalitati, care comenteaza
sau se adreseaza pacientului. vocile
percepute ca halucinatii. sunt
Sunt mai multe simptome caracteristice pentru
tulburarea de identitate disociativa :
tabloul simptomatic fluctuant, niveluri de
activiiat. nu.irr*tu, de la foarte activ pina
pierderea capacitatii de munca, cefalee la
severa sau alte dureri somatice, dezorientare
temporala' lapsusuri si amnezie, depersonalizare
si dercalizare. Deperson alizarease refera
la senzatia de ireal, de instrainare dl propriul
sine si de detasare de propriile procese
mentale' Pacientul se simte ca un observator fizice si
al propriei vieti si poate practic sa se
cum ar urmari un film' Derealizarea vada ca si
se.referu iu p"ra.pa."u *o, persoane
familiare drept nefamiliare si bizare sau sau locuri
ireale.
Persoanelor cu tulburare disociativa
de identitate li se spune adesea despre
pe care le-au facut si de care nu-si lucrurile
amintesc, ca si despre modificari notabile
comportament' Ele pot sa descopere de
obiecte, lucruri a.ut. sau scrieri de mina pe
pot recunoaste sau pe caxe nu sile pot care nu le
asuma ; ele se pot referi la propria persoana
plurarul (noi) sau t" pjt:g* a atriia(el, folosind
ea, ei) si poiav iu u*n"riuevenimentelor
aparut intre virsta de 6 si 11 ani. emnezia."r"i*Jr1lro. care au
si larg raspindita.
ipurut. mai deweme este normala
Pentru ca tulburarea disociativa de identitate
are tendinta de a semana cu alte
tulburari psihiatrice, pacientii relateazain
mod .uru"t".irti" existenta a trei sau
diagnostice diferite si a esecului terapeutic mai multe
problemele de control, atit de autocontrol,
anteri;;. a;;;, ei sunt foarte preocupati de
cit si de controlul altora.
utagnosttc
Diagnosticul necesita evaluare medicala
si psihiatrica, inclusiv chestionarul
legat de fenomenele disociative. In unele specific
prelungite' hipnoza sau chestionarea
ci..;;d;;,-pritir*r poate folosi interviurile
facilitata a. -.aiti-ente si poate solicita
tina un jurnal pentru perioadble dintre pacientului sa
consultatii. Toate aceste masuri incwajeaza
de la o personalitat e la altape durata
evaluarii. chestionare special concepute pot
i:llffj*tt
Psihiatrul poate incerca sa intre in contact
sau sa scoata la lumina alte person
prin solicitarea de a vorbi cu acea parte alitati,
mentala implicata in comportamente pentru

rff;;ffiire
amnezie sau care *upurrt intr-o;;;.;;; J.p..ronulizare sau de
care

Prognostic
Pacienrii ,o, ,:_llr.iti in trei grupe
dpdv.al prognosticului. primii au in
I
simtome disociative si semne clinice pJrt-t speciar
ur-atice, au-o activitate buna in general sui
recupereaza complet dupa tratament se
specific. cei dina d*
g*pu au simptome psihiatrice
tu*t ll or13
5t
 grave, cum ar fi tulburarile de personalitate, de dispozitie, de apetit si de abuz de substante.
Ei se amelioreaza mai lent, iar tratamentul poate fi prelungit c,, su"ce, mai redus datorita
existentei mai multor perioade de ciza. Pacientii din a treia grupa nu numai ca au o
psihopatologie gravd coexistentS, dar pot sd gi rlmdnd prinqi in plura uSa-riselor posed6ri.
Tratamentul este adesea lung gi nesistematizat, fiind indreptat mai degiab6 spre reducerea qi
ameliorarea simptomelor, dec6t spre realizarea integrdrii. Uneori, terapia ajuta pacienlii cu
prognostic mai defavorabil sd facd progrese rapide spre recuperare.
Tratament
Simptomele se accentueazd qi se recupereaz[ spontan, dar tulburarea disociativd de
identitate nu se rezolvd spontan. Medicamentele ajutdinffatarcasimptomelor specifice, dar
nu influen{eazd, direct tulburarea de fond. Toate tratamentele de succis, care igi propun sd
oblind integrarea, implicl psihoterapia. Unii pacienli nu pot sau nu doresc sa atinga
integrarea. Pentru ei, tratamentul are ca scop facilitarea cooperarii si colaborarii
dintre
diferitele personalitati si reducerea simtomelor. Acest tratament este adesea dificil si dureros,
existind tendinta de aparitie a mai multor crize carczultatal actiunii personalitatilor si al
disperarii pacientului atunci cind se confrunta cu amintiri fiavmatizarfie. pentru a-i ajuta pe
pacientii care trec prin perioade grele sau care se afla in timpul procesarii unor amintiri
dureroase, pot fi necesare una sau mai multe perioade de spitaliiare. Hipnoza este
adesea
utilizatapentru a contacta diferitele personalitati, pentru a iacilita comunicarea dintre ele
si
pentru a le stabiliza si interpreta. Este utilizatade asemenea si pentru a comenta
amintirile
traumatice si de a le diminua efectul. Desensibilizarca sireelaborarea miscarilor oculare,
incearca sa prelucreze amintirile traumatice si sa inlocuiasca gindurile negative
despre sine
asociate cu aceste amintiri cu unele pozitive.
In general sunt necesare 2 sau mai multe sedinte de psihoterapie pe saptamina timp
de 3 pina la 6 ani pentru a integra personalitatile sau pentrui obtine o inieractiune
armonioasa intre ele, care sa permita o activitate normala, fara simtome. Integrarea
personalitatilor multiple este rezultatul cel mai avantajos.
Psihoterapia are trei faze principale. In prima, prioritatea este reprezentata de
siguranta, stabilizarea si intarirea pacientului, pregatindu-l pentru dificiiul proces
de
prelucrare a materialului traumatic si pentru confruntareu.,., p.rroralitatile problematice.
Sistemul personalitatii este explorat explorat si topografiat in vederea aplicarii restului
tratamentului. In a doua faza, pacientul este ajutat sa prelucreze episoadele dureroase
din
trecutul sau si sa deplinga pierderile sufeite si consecintele negative ale traumelor.
Atunci
cind sunt evaluate motivatiile, pentru disocierile restante, terapia poate fi indreptat
a spre faza
finala, in care sinele multiplu al pacientului si interrelatiile si activitatea
sociafi pot fi
refacute, integrate si reabilitate. Unele integrari apar spontan, dar multe trebuie
incurajate
prin- discutii si prin punerea la cale a unui acord d. .r.rifi.*e personalitatilor,
a sau trebuie
facilitate prin reverie dirijata sau sugestie hipnotica. Dupa integrare, pacientii
continua
tratamentul, pentru a face fata unor probleme care au ramas neiezolvate.
Dupa ce
tratamentul post-integrare pare complet, vizitele la terapeut sunt intrerupte,
dar rareori sunt
terminate definitiv. Pacientii ajung sa considere psihiatrul drept o persoana
care poate sa-i
ajute sa facafataprobemelor psihologice, in aceiaqi mod in care au nevoie
periodic de
asistenla medicului de familie.

d. Tulburiri de depersonalizare
:senzalia persistenld sau recurentd de a fi detaqat de propriul corp
sau de procesele
mentale gi, de obicei, sentimentui de a fi un obseivator din aiarlldpropriei
vie1i.
Depersonalizateaested al treilea simptom psihiatric ca fr.crerL
si apare mai des in
pericole amenintatoare cu viata,cum ar fi accideniele, agresiunile,
violuril. .i bolil. ru,,
leziunile grave; poatesa aparaca simptom in mai multe-alte afectiuni
psihiatrice si in
tulburari convulsive. Ca tulburare separata, deperson alizareanu
a fost studiata pe larg, iar
incidenta si etiologia sa nu sunt cunoscute.

Page 12 of 13
 Simptome si diagnostic
Pacientii au o perceptie distorsionata apropriei persoane, a propriului corp si a
propriei vieti, ceea ce le creeaza disconfort. O persoana poate sa se simta ca si cum ar fi un
automat sau ca si cum s-ar afla intr-un vis. Adesea simtomele sunt tranzitorii si apar
impreuna cu simtome de anxietate, panica sau fobice. Cu toate acestea, simtomeli pot fi
cronice si pot persista sau pot sa reapara timp de ani de zile. Paceintilor le este adeiea dificil
sa-si descrie simptomele si se pot teme sau pot sa creada ca simtomele inseamna ca sunt
nebuni. Paceintul are adesea senzatia de ireal si poate percepe lumea ca ireala si
asemanatoare visului.
Unii pacienti prezintatulburari minime altii sunt sever afectati sau chiar isi pot pierde
capacitatea de munca. Desi unii se pot adaptatulburarii de depersonalizare sau chiar ii pot
bloca efectele, altii au anxietate cronica legatade starea lor mintala, se tem sa nu
innebuneasca sau sunt macinati de implicatiile tulburarii lor asupra organismului si de
senzatia de instrainare, de separare de ei insasi si de lume.
Diagnosticul se pune pebaza simptomelor. Medicul trebuie sa excluda afectiunile
organice, abuzul de substante si alte tulburari disociative. Testele psihologice si chestionarele
speciale sunt utile pentru diagnostic.
Prognostic si tratament
Recuperarea completa este posibila la multi pacienti, in special la cei ale caror
simptome au aparut in legatura factori de stres, care pot fi rezolvati prin tratament. Alti
pacienti nu raspund bine la tratament, dar se pot ameliora singuri, trlptat.
Senzatia de depersonalizare este adesea tranzitorie si ie rezolva spontan. Tratamentul
estejustificat doar daca tulburarea este persistenta, recurenta sau deranjanta. pentru unii
pacienti sunt folosite cu succes variate psihoterapii (cum ar fi psihot eripiapsihodinamica,
terapia comportamental-cognitiva, hipnoza), dar nici unul dintre tratamente nu
s-a dovedit
eficient pentru toti pacientii. Tranchilizantele si antidepresivele au fost utile pentru
unii
pacienti. Trebuie ttatate si alte tulburari psihiatrice, caie sunt adesea asociate
sau precipitate
de depersonalizate. Tratamentul trebuie directionat spre toti factorii stresanti
asociati
aparitiei tulburarii.

13 of 13
5b 'ut"
Analiza contratransferului in ,rprima zi de psihiatrie".

Sunt foarte importante aptitudinile inndscute, care pot fi qi rafinate pe parcursul

invdydrii acestei meserii, de a decela cdtmai fidel qi mai exact ceea simli in fala altui
om. Suma acestor reac{ii sunt intra in fenomenul contratransferului. Pentru inceput,
pentru cineva nebilitat, tot ceea ce gdndegti, simli qi inferezi cognitiv logic in fa{a unui
pacient de psihiatrie poate veni din propriile emolii sau experienle mai vechi sau pur qi
simplu din g6ndurile tale de moment sau pot fi ,,generate", ,,induse", transmise prin
rezonanlade la inconqtient la inconqtient cu pacietul qi trdirile acestuia. Fenomenul in
cauzd" se poate produce - fie cd egti congtient de el, fie cd nu.
Pe mdsura trecerii timpului gi dob6ndirii experienlei in domeniu, un psiholog
clinician va invdla sE deceleze unde se situeazdmai exact grarrila a ceea ce vine din
interiorul lui qi ceea ce este provocat tn el de cdtre pacient. Astfel, contratransferul
devine un instrument de lucru din ce in ce mai util in analiza tr[irilor pacientului. Pentru
exemplifi care, dupS ce vezi sute sau poate chiar mii de pacienli de psihiatrie, dupd ce
treci printr-o formare personald, ajungi s6{i poli identifica Si analiza cu uqurinld trSirile
proprii stArite de pacienli. Ai puteafi infala unui om care vorbeSte despre sine de 20 de
minute. Este tncd sumar Si precar sd ti poli pune un diagnostic. Nu ai apucat sd ii
administrezi nici o baterie de teste psihologice Ei nu prea qtii tn ce arie psihopatologicd
sd tl situezi. incepi sd te sim[i tristfird motiv, sd itri revind tn suflet amintiri innegurate
Si dintr-o datd sd vrei sd te odihneSti. Acesta poatefi un indiciu cert asuprafaptului cd
pacientul pe care tl intervievezi se situeazd intr-o patologie de coloraturd depresivd.

Posibile tipuri sau tipologii de reacfii ale studenfilor in clinica psihiatrici

1. Existd grupul celor care simt o imensd mil5 la contactul cu suferinla psihicd.
Sunt profund empatici, receptivi, tSi lasd jos garda legat de orice posibilE barierd care
ar putea s5 ii apere de contaminarea cu durerea celuilalt. Empiricul ce vine din aceastd
meserie ii indreaptS pe unii in acest sens, deoarece profesia de psiholog in sine se
caruclerizeazdprin dorin!6 qi putinld de ajutor, prin a of"ri qi a te oferi ca instrument qi
totodatd ,,medicament" pentru vindecarea celuilalt. O extremd a acestei direc{ii ar putea
risca sd devind aceeain care tinerii studenli Ia psihologie sunt inclinafi sd considere cd
este valorizantd gi (auto)valorizatoare aceastd conduitd de sacrificiu, in care pentru a-!i
dovedi abiliteflle gi competen{ele trebuie sd te lagi migcat pdndla lacrimi, contaminat
intru totul de trdirile celuilalt.
Atdta timp cdt acest lucru se face fdrd prea mult efon din partea celui in cauzi gi
f6rd imens consum interior - el fiind in mdsurd sd igi opreascd o arie bund conservatoare

5+
in care sd funclio nezeneafectat - lucrurire r[mdn linigtite. Cand incepe sd le ofere
celorlalli consumdnd din propriile rezerve) sunt acele cazsri de studen{i care se simt
putemic r[vdqili dup6 primele zile de contact cu psihiatria. A pune o limit[ protectoare
nu este ceva r6u gi fiecare dintre acegtia va invSla treptat c[ punerea barierei este ceva -
nu doar in anantajul propriu, ci gi in avantajul pacienlilor, deoarece aceqtia resimt
sl[biciunea qi nu ii poli ajuta din pozilia unei coliziuni narcisice cu ceea ce ei trdiesc.

Z.IJnal doilea grup de posibile reaclii intdlnite la contactul cu psihiatria se

defineqte prin reactu alizareaunor frici primitive, conqtient inexplicabile, resimlite difuz
gi trEite cu acompaniamentul unei angose somatice. Este vorba despre un fel de
sentiment indefinit in care cel in cauzdnu se simte bine in situalia respectivd, ar vrea sd
o pdrdseascd, dacd se poate chiar prin fug6, frrd a-qi explica motivalia qi etiologia
fricilor ce iI stdp6nesc. Acestea pot face trimitere la o teamd stranie de contaminare sau
la o tendin!6 hiperanaliticd qi hiperexplicativd in care supune ralionametului inductiv
orice proprie reaclie sau emo{ie, suprapundndu-i o grild psihopatologicd.
Se reactualizeazdasembn[ri neb[nuite,rezonan\e ce se proiecteazdinzonaoarbS,
necunoscutd gi care se traduc incontestabil prin starea de discomfort la contactul cu
bolnavul. Reprezentdrile acestor frici pot fi real - concrete de tipul: cel in cauzd" simte
cI il str6ng perelii, cE nu are aer, cd incdperile in care se afld sunt extrem de ur6te,
strdmte qi intunecoase, cd nu existd spaliu. Sau pot fi exprimate in plan sufletesc prin
anxietate, groazd, senzalia subiectivd de paralizie, teama de a nu deveni agitat sau
deprimat, odatd cu intrarea in spital.

3. Cea de a treia situalie care mai poate fi intdlnit6 se constituie intr-un soi de
apdrarc, in care studenlii in cauzd- ca qi cum le-ar fi inconqtient fricd sd nu care cumva
sd simtd ceva din sferele anterior trdite - iqi seteazd mirftea. sufletul qi comportamentul
intr-o atitudine rezumatd simbolic in a nu simli nimic sau a bagateliza impactul pe care
suferinla psihicd il poate aduce. Sunt cei ce le repetd colegil or cd, pentru ei nu inseamnd
nimic venitul la spital, cd nici mdcar ei tnSiSi nu tSi pot explica cum de nu au nici o
tresdrire emolionald, cd nu simt nimic schimbat tn propriul interior Si se mdndresc cu
faptul cd sunt ,,tari" Si nemiscafi de suferinld.

4. Situa{ia cea mai pulin plScut resimlitl din partea pacienlilor este atunci c6nd
apdrareaunora se constituie dupd mecanisme hipomaniacale, de activism Si umor (dar
nu in sensul matur al cuv0ntului, ci in cel pueril), in care in cadrul seminariilor de
psihiatrie existd persoane constant inclinate spre r6s, glumd, bagatelizare, banalizare gi
un continuu aface miqto - atdt de ceea ce pacientul trdieqte, cdt qi de propriile reaclii
-lt
5b
contratransferenliale. Acest gen de conduitd ascunde structuri fragile, incapabile sd
rnanagerieze altfel balastul emolional pe care cel aflat in suferin{d in proiecteazdin jurul
lui. Dat fiind faptul cd este vorba de studen{i la psihologie in formare, conducltorul
unui asemenea grup clinic de lucru nu ar trebui sd se mullumeasc6 cu a-l da afard din
sala de seminar pe cel in cauzd. Consider6m necesar a-i atenlia asupra faptului cd ceva
se int6mpl6 dedesubt qi ca este important ca el insugi sd descopere intr-o terapie
personalS ce dinpropriul trecut i-ar putea provoca o astfel de apSrare.

Cunoagterea altuia incepe qi se desdvdrgeqte prin cunoaqterea de sine, cele doui

procese fiind puternic intricate. Astfel, pe mdsurd ce un tdndr psiholog vede tot mai
multe cazuri qi in paralel iqi desfEgoard o formare personald intr-o anume terapie,
ajunge sd cunoascd laturi din el, ce interactioneazd diferenliat, mai mult sau mai pu(in
bine, cufalete ale parsonalitdlii unui alt Eu. Un psiholog clinician sau psihoterapeut cu
experienld tnvald / descoperd cd pacien{ii hipocondriaci strdnesc tn el anumite reaclii,
cd le place sau nu pefemeile isterice, cd resimte profund Si acut depresia, cd nu poate
tolera dialogul (mai corect spus, monologul!) unui paranoiac mai mult de I0 minute.
Astfel de rafindri ale aptitudinii de utilizare a propriului contratransfer ajutd acuitatea
simlului clinic qi faciliteazd, comunicarea autenticd qi direct6 cu pacientul. Cu atdtmai
mult cu cdt pacienlii de psihiatrie sunt oameni ce au tr6s6turi senzitive mai dezvoltate
dec0t majoritatea omanelior, motiv pentru care simt cu uqurinldfalsul Self al
terapeutului inauntentic la contactul uman, indiferent cdt de bun qi de bine este construit
rolul profesional. Un astfel de bolnav poate face afirmafii qocante de tipul - ,,Doemna
doctor a mee e de ghea{d! ", chiar qi dupd ce vrzita la patul sdu a durat 30 de minute; qi
meritS sd ne intreb5m ce pdrli din fiecare au intrat in aceasti interacliune qi care ar
putea fr beneficiile fiecdruia dintre participanli.

Un alt aspect particular legat tot de comunicarea de la inconqtient la inconqtient

se referd la puterea psihicd a specialistului aflat 16ng5 pacientul psihiatric cu potenlial
ostil, agresiv, revendicativ, cu dispozilie arfdgoas[ sau cu risc crescut de a face
descdrc6ri de tip acting - out sub forma raptusurilor. Prin intui{ie qi senzitivism uescut,
rafinate prin situarea incongtientului mult mai aproape de suprafa!6, aceqti bolnavi simt
trdirile dominante din ce151a1t. Asemeni animalelor speriate ce se manifestd prin
agresivitate, dinamica pulsionalS in sindromul discomportamentl violent este
intotdeauna in relatie, niciodatd ea nu se int6mpld exclusiv in mintea qi sufletul
pacientului insuqi, ci mereu in interacliune cu cel de 16ng6.
Totul devine un joc de putere, cu propriile lui coordonate. Dacd un astfel de
bolnav va sim{i in tine fricd, te va taxa fiind violent. Dacd va mirosi cd, nu il placi, cd te
(q
trJ
temi sau nu il inlelegi, va deveni din ce in ce mai furios. A NU SE CREDE GRE$IT cd
a-l tn[elege ar putea insemna afi de acord cu respectivul lui comportament. Este in
disculie o setare inconqtientd, nu neapdratpusS in cuvinte, de tipul: ,,intreleg cd pentru
tine, la acel moment de timp, ceea ce aificut era cel mai la tndemdndfapt posibil
pentru a te salva de suferinld, angoasd, frica de aneantizare... ". O astfel de atitudine
abordatd nu intern, ci exclusiv dintr-o pozilie profesionald conturatd, va fi imediat
resimlit[ qi pedeps itd in consecinld.
Ei sesizeazi punctele vulnerabile ale terapeulilor 1or, atacdnd exact acolo prin
lovituri mdiastre. Sunt abili in a-!i scoate la iveald propriile frici, puncte slabe, lucruri
care te dor sau de care eqti nesigur. Pdndesc orice greqeald pe care o faci, orice nuanld
sesizat6 intr-un ton construit oficial qi apreciazd"mai degrabd un lipdt autentic al unui
medic pe care reuqeqte s5-1 scoatd din s6rite, decdt vocea blAndd gi liniqtiti, dar
inautenticd prin ascunderea unei lipse de rezonan\d emo!iona16, prin remodelarea
repulsiei transform atd in calmitate.

Prezentarea modelului stress - diatezd

Cele mai frecvente intrebdri carebaleazl in mintea studenlilor la primele cursuri

sau seminarii sunt: Boala psihicd este ereditard? Se transmite? Ce a determinat ca
pacientul s[ fac6 un episod? $i dacS nu se supdra din cauza X, s-ar mai fi intdmplat? De
ce nu se poate rezolva doar prin psihoterapie? Toate lucrurile pe care un pacient le
trEiegte au legdturd cu copilSria lui?

Conceplia modernS asupra etiologiei bolilor psihice porneqte de la modelul stress

- diazetd, in care atdtuna c6t qi cealaltd dintre componente poate fi biologicd sau
psihologicd.Diateza insumeazd posibilii factori care au fficut ca cel incavzd sE fie
intern construit intr-un anume fel. DacE ne situdm intr-o conceplie biologicd am numi-o
vulnerabilitate, iar dacd dorim sd ne apropiem mai mult de psihologic, poartd numele de
fragilitate. Elementele care iau parte la alcdtuirea diatezei reprezintd, de fapt - fiecare in
parte - modele etiopatologicp, supozilii in sine in ceea ce privegte aparilia bolii psihice.
Acest model nou apIrut, igi aduce contribulia exact prin reunirea tuturor acestor
perspective, cdte pulin din fiecare teorie sau ipotezd contribuind ca factor ce incarci
suplimentar diazeta qi face persoana in cauzd, mai expus6 ca sub influenla unui trigger
sI poat[ declanga o tulburare.
incercdm in continuare sd reunim c6teve elemente ce trebuie c[utate intotodeauna
in istoria de via!6 a unui pacient, referitor la ceea ce ,,incarcil' diateza;

*#
 * AHC (antecedentele heredo - colaterale). Referitor Ia acest aspect trebuie
relinute urmdtoarele date :
- transmiterea nu este una de tip mandelian, in care sI se poatd calcula cu
exactitate probalilitatea de a moqteni qi asta deoarece defectul sau defectele nu sunt pe o
singurd gend, ci sunt de tip poligfenie. i.t tottsecinld,
- ceea ce se transmite nu este o anumit6 boald psihic6, ci predispoziliapentru a
avea trdsdturi de personalitate din spectrul respectiv, deoarece intre normalitate qi
tulburare existS un continuum. Pentru exemplificare - fiul sau fiica este schizofrend,
mama nu este bolnavi psihic gi nu a fost niciodat6 internat6, dar la o analnneazdmai
am6nunlitd a acesteia descoperim elemente din spectrul schizoid: introversie,
senzitivism, suspiciozitate, tendinla de a atribui celorlal1i rele intenlii, izolarc social6,
sensibilitate crescutd la potenliale semnale de rejeclie din mediu. Aceastb transmisie a
trdsdturilor dintr-un anumit registru - care nu semnificd neapdrat patologicul - poartd
numele de heritabilitate gi transmiterca ei poate ajunge pdndb 6A Yo.
- nu intotdeauna AHC familiale pentru bolile psihice sunt cunoscute. Acest fapt,
deoarece relevanla anumitor comportamente depinde de toleranla grupului social din
care cei in cauzd fac parte. Depresia este mai toleratd in anumite medii, mai ales in cele
cu nivel socio - economic scdzut, atdtatimp cdt pacientul este linigtit qi nu deranjeazd,
nimeni nu este interesat de s6ndtatea lui psihicS. Acest fapt - comparativ cu episodul
maniacal, c0nd rejeclia social[, blamul gi sancliunea sunt semnificativ mai crescute. in
consesinli, multe din AHC mai vechi sunt neglijate, deoarece mediul comunitar de la
vremea respectivd era mai tngdduitor decdt acum, odatd cu noile denrohdri economice.
Uneori specialistul trebuie sd qtie cum sd pund intrebSrile, deoarece anumite date, fapte
gi evenimente sunt omise, nefiind considerate in relalie cu ceeapacientului acum i se
tntdmpld (lucruri de genul: ,,A, de, am mai avut unfrate care s-a sinucis... Dar asta a
fost de mult Si el aficut-o din dragoste... Itl-are legdturd cu mine Si cu ce mi se
intdmpld acum...") Denegarea este major implicat6, motiv pentru care atitudinea
terapeuticd trebuie aleasl cu grij6 gi in nici un caz nu trebuie sd fie culpabilizantil.
- in schizofrenie, nigte procente estimative referitor la transmisia bolilor psihice
ar fi: intre 10 qi 40 o/o dacdunul din pdrinli este schizofren, peste 50 % daca amdndoi
p6rinlii au boala, intre 2 qi 8 o/o dacaunul din bunici este suferind. Trebuie avut in
vedere faptul cd procentele variaza extrem de mult de la un studiu clinic la altul.
- bolile afective - in primul rdnd Tulburarea afectivd bipolara qi Tulburarea
depresiva recurenta sunt cele in care transmisia geneticd a fost cel mai mult studiatd gi
demonstratd; existd studii care suslin transmiterea poligenicd, fiind implicali mai mul1i
cromozomi (5, 1 1,17,19, cr. X). ln canilunui copil cu un pdrinte bipolar, riscul de
transmitere este de25 o/o,iar in cazul in care ambii p[rinli suferd de aceastd boa16, riscul
cregte pAnd la 50 - 75 %.
- chiar dac6 existd mai multe persoane bolnave intr-o familie, nu intotdeauna
forma clinicd qi nici micar coloratura emolionalS nu se menline. Adicd, existS pacienli
schizofreni cu rude de gradul I afective qi invers.
- singurele studii acceptate pentru a vedea raportul ereditate - mediu in astfel de
cazuri sunt cele pe perechi de gemeni monozigoli (despre care se considetd cd ar
impd(i acelaqi potenlial ereditar), cresculi in medii diferite - sanogen versus climat
emolional cu exprimarea in exces a emoliilor sau poate chiar conflictual. Din pdcate,
astfel de studii sunt mai mult descriptiv - constatative, deoarece sunt efectuate pe 5 -
max. 17 perechi, care sd fie monozigoli qi, concomitent, sd existe in viala lor experienla
obiectivS a separbrii.

* ipoteze legate de viafa intrauterinl. Aici pot intra toate bolile de etiologie vira16.
infectionas[ sau toxicd avute de maml in timpul sarcinii, care pot influenla dezvoltatea
neuro - psihicl a copilului (ca qi medioamentele contraindicate ttilizate in aceastS
perioadai), alSturi de incS dou6 aspecte etio - patogenice pe care literatura de
specialitate le ia in calcul ca ipoteze ce duc la producerea schizofreniei. Prima dintre
acestea este cea a neurodezvolt6rji , care postuleazS existenla unei migrlri inadecvate a
neuronilor dintr-una din cele trei foile embrionare in alta, fapt ce s-ar produce in
trimestrul al doilea de sarcind gi ar conduce ulterior, in viala adult6, la formarea unor
circuite neuronale disfunc{ionale. A doua din aceste ipoteze este cea a neurodegener6rii,
in care o parte din neurori incep s[ se distrugd precoce, incd din perioada vielii
intrauterine. Acestor doud teorii li s-au adus atdt argumente, cdt qi critici.

* ipoteze legate de afectarea anatomicl cerebrall. Studii efectuate post - mortem

prin autopsierea creierelor fogtilor pacienli cu schizofrenie aratdatrofii de diverse grade
ale anumitor regiuni, dintre care cea major implicatd este cortexul prefrontal dorso -
laterul (CPFDL), aceasta hind zona cerebrald consideratd a fi, cea mai importantd tn
patologia schizofreniei. O tomografie efectuatS unui pacient la care schizofrenia
evolueazd de peste 20 de ani va ardtaun grad moderat de atrofie cerebrald, numai ci
este greu de afirmat in ce mdsurd aceasta este o cauzd a schizofreniei qi nu este cumva o
consecintS.
Acelaqi lucru poate fi valabil gi pentru pacien{ii de peste 40 - 50 de ani, cu epidoade
depresive repetate in istoria lor de via\d qi la care regisim pe CT un grad moderat de
atrofie cortical[. Singurul lucru pe care il putem infera in calitate de psihiatri asupra
acestui fapt este acela cd organicitatea, odatd instalatS, face mai grea recuperarea din

6?,
orice episod psihiatric. Evolulia va fi trenantd, iar rdspunsul la tratament va intdrzia sd
apard,va fi incomplet qi vor fi necesare combinalii qi doze crescute. Un beneficiu
terapeutic al acestor cazuri ar putea fivdzutin situafia in care tratamentul antidepresiv,
neuroleptic sau timostabilizator va fi suplimentat cu psihotrope de genul
medicamentelor care ar putea avea un oarecare efect pe suslinerea memoriei qi a
functiilor cognitive

* Sd nuuitdm ipotezafunclionald, conform cdreia creierul nu este afectatin mod

anatomic, ci este vorba doar de niqte circuite neuronale deficitar sau inadecvat
conectate. Acestea pot fi interemisferice sau intraemisferice gi explicd mai ales
patologia inscrisd pe linia dezorganizdrii gdndirii (tangenlialitatea, circumstanlialitatea,
sldbirea asocialiilor, ilogismul) *intr-un cuvdnt - tulburdrile formale, precum gi
inadecvarea comportamentald.

* Ipotezele biochimice. Cele mai moderne gi recunoscute explicalii legate de

problematica psihicl sunt oferite prin prisma afectdrii transmisiei neuromediatorilor
chimici. Este o patologie situatd la nivelul fantei sinaptice, acolo unde se intAlnesc
ramificaliile axonului terminal cu dendritele urmdtorului neuron, ce va prelua impulsul
descircat de primul dintre aceqtia. i*r"ugadereglare se produce in ceea ce priveqte
neuromediatorul implicat qi prezent in fantele sinaptice. Receptorii sunt situali la
diferite niveluri, ceea ce a fEcut posibild de-a lungul timpului crearea de variate
medicamente, cu modalitSli diferite de acliune, in funclie de locul unde erau situali
receptorii pe care ele urmau sd ii influen\eze.
Schematic vorbind, patologia psihiatricd inseamnd - Ia nivelul fantei sinaptice - o
cantilate prea mare sau preq micd dintr-un anumit neurotransmil6tor. Sau, in cazttrile
mai avansate clinic, sunt perturbate schemele comunicalionale pentru doi sau trei
neuromediatori. Vom prezentape r6nd cei trei neurotransmitrdtori despre care se
vorbeqte cel mai des in patologia psihiatricS.

Dopamina este respansabild detot ceea ce inseamnd patologie psihotici. in

situa{ia in care nivelul ei in fanta sinapticd este mai crescul decdt in normalitate, aparc
simptomatologia productivd (halucinatiile Si ideile delirante), sunt percepute sau
crezule lucruri qi int0mpl6ri care nu au corespondent in realitate. Primele medicamente
inventate - de tipul Clorpromazinei in 1953 - au avut ca mecanism de ac{iune blocarea
receptorilorD2 presinaptici, astfel incdt nu mai avea loc eliberarea dopaminei in fant6,
scdz6ndu-se nivelul acesteia qi dispdr0nd patologia halucinator - delirantd. Din plcate,
medicina nu ajuns atAt de departe inc6t sd fie posibild in vreun fel mdsurarea nivelului

6$
de dopamind la acel nivel (deoarece nu este important neuromediatorul circulant in
s6nge, ci cantitatea lui implicatS in schimbul interneuronal).
Dati fiind incapacitatea de a estima cu exactitate gradul la care ar fi suficientd
blocarea receptorilor presinaptici, in trecut erau frecvente cazurile in care aceasta se
laceamai mult dec6t trebuie, astfel incdt, dupS ce patologia productivd dispdrea,
apireau simptomele de coloraturd negativd (apatizarea, avolilia, dezinteresul, neghjenla
in raport cu propria linutd qi propriul comportament, dezinserfia socia16, denivelarea
motivalional - volitivd, faciesul rigid, senza\ia de impregnare). S-a constatat in timp, cd
insflgi evolulia cronicd a bolii l[satd netratatdva merge spre aceeaqi direc[ie naturald,in
care vor dispdrea halucinaliile gi ideile delirante qi va fi in prim plan incapacitatea de a
face fa!6 vielii qi sSrdcirea afectivd gi ideaticd. Aceastd nou6 dimensiune ,,descoperitS"
in schizofrenie poartd numele de dimensiune negativd, care este pusd in relalie - ca 9i
perturbare neurobiochimicd - cu scdderea dopaminei.
in consecin!6, se considerd c5 patologia schizofreniei este, de fapt, o perturbare a
activit6ii dopaminergice - in care cregterea acestui neuromediator e asociati cu
simptomele productive, iar sc6derea lui, cu cele negative. Mai pregnant afectat este
CPFDL. Medicamentele moderne se considerd a fi nu doar blocanti ai receptorilorD2,
precum neurolepticele clasice, ci modulatori ai dopaminei. Ele poartd numele de
antipsihotice atipice gi vor acliona direct la nivelul fantei sinaptice, moduldndu-gi
activitateain funclie de necesitate (dacd gdsesc dopamind prea multd - o scad, dacd
aceasta este scdzutS - o cresc). Corespondentul clinic este faptul c5 aceste substanle
reu$esc si aclionezebine nu doar pe patologia in exces (halucinalii qi idei delirante) -
care de altfel este cea care rSspunde cel mai bine qi mai repede la tratament - ci qi pe
dimensiunea dezorganizdrti gi pe cea negativd (numai cd rdspunsul in aceste arii nu este
atOt de rapid qi de spectaculos, doar cd dacd se continud medicalia, schimbdri vizibile se
vor vedea cu siguranf[ dupd trei - patru luni).

Serotonina este ndurotransmildtorul implicat in depresii, mai ales in cele de

intersitate uqoard qi medie. Este vorba de o scidere a acesteia la nivelul fantei. ln
consecin!6, majoritatea antidepresivelor moderne sunt construite intr-o manierd cAt mai
selectivd (pentru a acliona exclusiv pe receptorii ce au coresponden]d cu patologia
depresivd qi pentru a nu da reaclii adverse), Astfel, existi medicamente ce aclioneazdpe
receptorii 5 HT 1A presinaptici, frcdndu-i s[ nu mai recapteze serotonina din fantd gi sd
lase o cantitate mai mare disponibilS neuronului postsinaptic. Acestea sunt SSRI - urile
- prima treaptdin tratamentul actual al depresiilor - FluoxetinS, Sertralind, Paroxetind,
FluvoxaminS, Citalopram, Duloxetind. Alte medicamente aclioneazd,pe receptorii
postsinaptici, iar altele pe ambele grupe. Succesul lor - indiferent de mecanismul de

6tl
acliune - este in mdsura in care reugesc sd creascd serotonina necesard transmisiei
impulsului nervos.
Depresia ce evolue azd cu sciderea cantitdlii de serotonin6 este una de tip anxios,
inso(itd de neliniqte psiho - motorie, tendin!6 la p10ns, iritabilitate, irascibilitate,
potenlial interior conflictual, preocupdri crescute pentru frdm6ntiri de aspect nevrotic qi
pacientul pare afi intr-o permanentd c[utare a ceva care si il scoatd din aceastd stare.
Nu asociaz6 o patologie la nivel cognitiv, cu exceplia unor tulbur6ri de concentrare,
stabilitate qi selectivitate a atenliei, datorate tot patologiei din sfera afectiv[.
Depresia de intensitate majord asociaz5., pe ldngd, sciderea serotoninei qi pe cea a
noradrenelinei (zona din cortex legatd, de patologia noradrenalinei este loccus
cemrleus). Depresia noradrenergicd se manifestd prin inhibifie psiho - motorie marcatd
(ca qi cum psihodinamic vorbind - angoasa s-a consumat, nemaifiind disponibili
energie care sE fie implicatd in luptd), deficite cognitive grave (dar reversibile odatd cu
trecerea epidsodului!), senzalia subiectuvd de blocare a g6ndurilor, incapacitate de
acliune (unii pacienli cu depresie endogend nici m[car nu pdrdsesc patul), inapenten!6,
scidere in greutate (cu pdndla 30 de kg), atimhormie. in aceastd situalie clinicS,
tratamentul const6 in administrarea unui antidepresiv dual - care are dublu mecanism
de acliune - atdtde creqtere a serotoninei, cdt qi a noradrenelinei. in aceastd categorie ar
intra Mirtazapina gi Venlafaxina.
-
Exist6 qi episoade depresive majore care asociazd simptomatologie psihoticS, la
care)in afar[ de perturbarea transmisiei serotoninei qi noradrenalinei (in sensul sc6derii
1or in farfiasinapticd), apare cregterea dopaminei, fiind necesar[ ca gi conduitd
terapeutic[ asocierea cu un neoruleptic sau antipsihotic atipic.

Patologia maniacall este insolitd de o cregtere a noradrenalinei in fanta

sinapticS, ce se descarcd in exces din loccus cemrleus. Aceastd perturbare este
r6spunzdtoare de accelerarea fluxului qi ritmului ideativ, de cregterea imaginaliei 9i
creativitdlii, de conduitele disfunclionale in ceea ce priveqte implicarea in acliuni qi
activitSli, de neliniqtea - psihomotorie, ner[bare, impulsivitate, dispozilie elevat6,
comiterea fapte cu potenfial crescut de perioculozitate. Medicamentele indicate sunt
stabilizatoare ale dispoziliei timice (litiu, diversele forme de acid valproic,
carbamazepina). Existd qi tratamente mai noi care ac\ioneazd nu doar pe receptorii
noradrenergici, ci qi pe cei gabaergici cum sunt Gabapentinul gi Pregabalinul.
Medicamentele timostabilizatoare sunt aceleaqi implicate in tratamentul tulburdrilor de
aspect epileptic, numai ci in psihiatrie sunt folosite in mod uzual doze mai scdzute
dec6t in neurologie.

6r
 S[ nu uitdm patologia canalelor de clor qi de calciu, pe care aclioneazd
tranchilizantele de tip benzodiazepinic, care se asociazd obignuit majoritdlii
simptomatologiei psihiatrice pentru potenlarea liniqtirii, pdnd la momentul in care intr6
in acliune antidepresivele sau antipsihoticele.

* altd ipotezd legatd de organicitate gi perioada perinatald este etiologia infecfiei cu

virusul paragripat A qi se referd tot la schizofrenie. Este unul din argumentele pentru
care, statistic vorbind, schizofrenia este mai mult rispdndit[ in rdndul celor ndscu(i in
anotimpul rece, c6nd virusul este mai activ.

* orice traumi fizicil suferitl in timpul travaliului (nagterii) - care a dus la un grad
oarecare de hipoxie - lasd amprente in funclionareapsihicd ulterioarS. Cazurile extreme
sunt acelea in care se produc hemoragii intraventriculare, cu consecinle sub aspectul
debilitSlii mintale de diferite grade. Numai ci in afara acestora, existd numerogi pacienli
care in psihiatrie se numesc a avea ,,indici de organicitate ". Este vorba de semne
neurologice minore sau amprente EEG de tipul unui traseu mai iritativ sau cu prezen\a
complexelor v6rf - undS (chiar dac6 nu tipice pentru crizele de petit mal).
Corespondentul psihologic este tot de tipul unei iritabilititi - de data aceasta subiectiv
comportamental6. Un astfel de creier este mai sensibil sub forma unui grad mai mare de
irascibilitate, potenlial conflictual, posibilie reaclii scurt circuitate qi descdrcdri de tip
acting - out. Din punct de vedere psihoterapeutic este bine sd fie gtiut acest potenlial de
a se inc6rca tensionat, pentru a qti cum se poate lucra cu cel in cauzd gi cum ar putea fi
facilitat6 formarea unei alianle terapeutice. Din punct de vedere psihiatric, este
important[ cunoagterea acestui fond de sensibilitate, deoarece pacien]ii pot avea reac]ii
particulare sau neobiqnuite la medicamente, nu tolereazl dozele mari qi pot deveni cu
uqurin!6 somnolenli.

* trebuie luatd in calcul orice trauml cu conota{ie organici survenitl pe parcursul

micii copilirii (trumatisme cranio - cerebrale cu sau frrd pierdere de congtienld, infec{ii
virale sau bacteriene cu afectare a creierului - meningite, encefalite, posibile reaclii
adverse ale unui tratament medicamentos specific).

* Un rol aparte survine crizelor epileptice debutate in copildria micd. Cele mai pulin
severe sunt convulsiile febrile, care dacS nu depdgesc cifra trei sunt considerate a fi in
granilele largi ale normalitdlii. Numai cE pentru un psiholog avizat, chiar qi prezenla lor
trebuie sd atragd un semn de atenlie asupra unui creier mai fragil in sens neuro -
funclional, care dicteazd,intr-o oarecare mlsurd nivelul reactivitdlii. Dupd care, ca
severitate pot unna crizeleparfiale complexe gi, apoi, cele generalizate.Dacd acestea
sunt frecvent repetate, este vorba de situa{ii consecutive de oxigenare insuficientd
a

creierului, fapt ce ac(ione azd, printr-un mecanism cumulativ.

Atunci c6nd este vorba de adevdrate crize epi- cu debut in copildrie, se sumeazd
trei tipuri de efecte nocive: primul ar fi cel anterior expus, cu repetatele momente de
neoxigenare corespunzdtoare; al doilea este legat de situaliile in care aceste crize survin
lard aurd,put6ndu-se supraad6uga TCC - uri, lovituri repetate care se subsumeanza
organicit6lii; qi - nu in ultimul rind - trebuie sd ne gdndim la tratamentul antiepileptic
urmat pe termen lung, care) deqi are ca beneficii linerea sub control a crizelor, are
reaclii adverse asupra funcliondrii cognitive, de tipul unei bradipsihii, o scadere a
acuitdlii in reaclii qi rdspunsuri.
pentru un pacient epileptic (indiferent de forma de manifestare a crizelor), dacS
boala are o evolulie indelungatd in tip, ea modificd inevitabil structura gi funclionarea
psihic6 a celui in cauzd,profilul oblinut fiind cel al unei Tulburdri organice de
personalite. Aceqti subiecli au un soi de lentoare ideativS, o bradipsihie ce evolueazS cu
faading mental, cu v0scozitate psihicS qi adezivitate la o anumitd temd sau idee,
preocup6ri crescute intr-un anumit domeniu sau pe o anumitd tem6 aare are ca direclie
princeps binele, dreptatea sau o hipersexualitate nelegatd de contextul in care cel in
cauzdtrdiegte, senzitivism cu posibilE decompensa-re pe aceeaqi laturi paranoiacd sau
paranoid6.

Odatd incheiatS lista factorilor ce pot incdrca negativ diateza din perspectiva
organic - biologicd, rSmane dechisd citarea posibilelor cavzapsihologice care duc la
vulnerabilizare.intrezdrimun intreg portofoliu, din care nu putem decdt spicui qi in
care,unanim acceptat ca major implicat este pierderea precoce a persoanei de
o/o pentru
atagament, Literatura de specialitate citeazdprocente cuprinse intre 6 qi 13
o/oin acest sens pentru Tulburarea
Tulburarea depresivd recurent[ gi de pdndlaZ1
afectivd bipolard. in principiu, aceste cuantumuri se referd la perioada de v6rstd situat6
inainte de 13 ani, cdnd capacitatea de reprezentarc qi reprezentabilitate mintal6 face
greu accesibil un traveliu dp doliu. Blocat fiind acest drum, r6m0ne in discutie ipoteza
freudian[ cu intoarcerea furiei gi agresivitdlii spre sine, sub forma depresiei.
Un psiholog cu experien{d descoperd cdnu intotdeauna este vorba de o pierdere
reald,poate fi in disculie qi pierderea unui obiect fantasmat al iubirii, la perioada de
timp in care copii devin capabili de dezidealizarea a ceea ce anterior gresit qivoit au
investit. Idealul odatd incorporat nu poate fi externalizat decdt cu jerta instrdindrii unui
pd(i de Sine, dupd care doliul nu se face dec6t maitdrziu, c6nd el poate fi simbolizat.
Importantd nu este trauma - care vine din exterior, ci semnificaliape care copilul de

#"t
atunci i-o atribuie qi care este eminamente un fapt intern. Astfel, poate fi vorba despre
disparilia animalului de companie, despre despdrfirea brutald gi neavenitd de obiectul
tranzi\ional, mai devreme decdt copilul era pregdtit sd o facd, despre pierderea propriei
increderi de sine gi crearea urutifals Self adaptat nevoilor pdrinlilor sau educatorilor.
O anamnezd reuqitS trebuie s6 investigheze pe r6nd liniile de dezvoltare gi s5 se
insinueze pewaziv in toate ariile de func{ionare. Obligarea la constituirea unui Supra -
Eu precoce, cadrul de via{d rigid, conflictele parental e, poziTia nepotrivitd tn ierarhia
familiei, fo4area la o maturizarc precoce, identificarea impenetrabild cu un pdrinte, a
trdi intr-un climat cu exprimarea emoliilor in exces (fie cd este vorba de cele trandru -
afective, fie de cele ostile - agresivitate qi respingere) - toate constituie potenliale cauze,
ce investigate cu grljA duc la creionarea c6t mai fideli a imaginii diatezei. Ne-o putem
reprezenta sub forma metaforicb a unui ,,cttfdr", ce poate fi mai mult sau mai pulin
incdrcat pentru fiecare qi toate aceste dimensiuni anterior expuse trebuie s5 fie prezente
in mintea noastrd de evaluatori in cursul interviurilor, pentru a nu ominte nici una din
direcliile de investigat qi a descoperi particularitdlile pacientului din fala noastr6.

Vom trece acum in revist[ cel de-al doilea taler al balanlei noastre imaginare cu
care incercSm sd ne mdsurSm pacientul, taler pe care punem stressul sau altfel denumit,
triggerul. Acesta este considerat evenimentul declanqator al bolii psihice la un anumit
moment de timp gi in anumite condilii. Dacd ne-am situa in limbaj comun, laic, am
putea spune ,,picltura care a umplut paharul". La o incercare sumari de repezentare
interioar6 a posibililor triggeri, primele care ne vin in minte sunt traumele psihologice
de tipul separare, pdrdsire, abandon - in aria securitilii personale sau profesionale,
factori legali de instabilitatea financiard recent apdrut6, decompensarea climaturlui
securizant al familiei, conflicte recente. Ceea ce este mairar intdlnit, dar foarte
important, este faptul c5 triggerul, la fel ca Si diataza, poate imbr6ca inclusiv forma
somaticului. O boald frzicd- pneumonie, intervenlie chirurgicald, descoperirea unei
diabet de novo, perturbdririle autoimune recent instalate se pot constitui in triggeri
pentru un episod depresiv sau psihotic sau - de ce nu? - maniacal - cdnd ap6rdrile de
aceasti coloraturd scapd de sub controlul ce are scop aducerea unui echilibru qi
depSgesc in cealaltd parte conceptul de bine in sensul normalitilii.
Aq vrea sd insist asupra acestui model al balan{ei, in care de o parte a talerului sd
fte diateza, iar de alta - evenimentul declangator. Pe t[r6mul psihologiei qi psihiatriei,
lucrurile nu sunt simple, iar explica{iile etiologice nu sunt unice. Este vorba de o
determinare plurifactorialS atunci c6nd suntem in fala unei boli psihice qi inca rdmdne o
sarcin[ grea a fiecdrui specialist sd afle printr-o cuantificare - mai mult sau mai pu[in
subiectivd - coeficientul de endogenie, respectiv de psihogenie din ceeo ce vede.

6
 Astfel, mergdnd pe imaginea noastrd metaforic[, descoperim situatii in care
talerul balantei inclina cu mult in favoarea diatezei. Sunt acei pacienli in fa\a cdtora
partenerul de viald, prietenii, colegii qi vecinii se intreabd de ce s-o fi imbolndvit doar
pentru faptul cd a traversat o perioadd mai dificild, cddoar qi lui X sau Y i s-a intamplat
qrnu s-a mai ldsat dobordt.Frecvent ei nu sunt inleleqi, iar suferinla le este analizatd
numai superficial - cu raportare directd la trigger gi omildndu-se ceea ce este constituie
sd fii tare qi sd faci fa!6,
fundalul,fiind incurajali cu expresii banale de tipul: ,,Trebuie
cd nu este mare lucru!". Cu siguranld dacdtalerul diatezei nu ar fi fost
atdt de plin,

triggerul nu ar fi Putut acliona.

Sunt alte situalii, aflate la polul opus, in care d\atezanu este semnificativ
incSrcatS, dar eveni I dec r este , depdqind limitele
experienlelor majoritalii. in corse.in!5, nu existb un rdspuns general valabil al
judeca
cauzalitd\ii unei boli psihice, sarcina evaluatorului fiind tocmai aceea de a
procentual c0t revine fiecbreia din pdrlile implicate'
Definirea conceptelor clasic e de psihozd., nevrozd, tulburare de personalitate

Termenul de psihotic are doud accepliuni. Ca qi simbolism, el trimite cu gAndul

la ideea de dezordine inplanul minlii qi sufletului, in aceeagi manierd in care cancerul
confirm6 o dezordie in somatic. ln acceptiune restr6ns6, termenul psihotic inseamnd
prezenlaa cel pulin unui element din urmdtoarele douS: halucinalii si / sau idei
delirante.
Ilalucina{iile sunt perceplii fdrl obiect qi se pot intdlni la nivelul tuturor
ana\izatorilor. Cu alte cuvinte, individul aude sartvede lucruri cqre nu existd in sensul

de a avea corespondent in realitate. Cele mai des intdlnite sunt cele auditive qi vizuale.
Dintre acestea, mai tipice psihiatriei (schizofreniei sau depresiei) sunt cele auditive.
Halucinaliile vizuale, atunci cdnd sunt prezente qi, mai ales dacd cel in cauzd are o
relativd criticd, trebuie sd ne atragdatenlia asupra unei posibile patologii cu implicatii
neuro - anatomice ale creierului (tumori, crize epileptice, meningite, encefalite).
o/o din cazut\ pe cele situate la
Halucina{iile gustative gi olfactive le insolesc cam in 80
nivelul altor anal\zatori,dar ele fiind mai pulin spectaculoase, nu sunt des mdrturisite.
tnainte de a avea convingerca cdun anumit aspect psihopatologic aparfine
psihiatriei, trebuie sE ne asigurdm cd am exclus afecliunile organice. Acesta este
motivul pentru care la primul episod ar fi indicat catomografia computetizatdqi
electroencefalografia sd fie investiga{ii de rutind. Ca qi examenul endocrinologic Ai
bilanful hormonal, deoarece este binecunoscutd in anumite cazsri legdtura intre
patologia tiroidiand qi cea psihic6. Prima dintre investigaliile neuro - imagistice citate
se referS la aspectul structural, cealaltdla cel funclional al creierului. Cu alte cuvinte,

tii
tumorile pot fi evidenliate pe CT, epilepsia pe EEG, iar o patologie infeclioasd sau
neurodegenerativd (de tipul unei posibile demielinizdri) - pe RMN. Halucinaliile
olfactive, mai ales dacd sunt asociate cu senzalii particulare de deja vu, deja connu, pot
fi marca unei epilepsii cu localizare temoprald ) care are caunici modalitate de
manifestare aceste crize uncinate (fArA pierderea cunoqtinlei, frrd contraclii tonico -
clinice).
Ideite delirante sunt idei neconforme cu realitatea,bizare, indepErtate de f6gaqul
normal al cursului gandirii, am putea spune - o replicd negativd arcalitdlii. Exist6 boli
psihice care se caracterizeazd exclusiv prin halucina{ii, altele care au numai idea}ie
delirant6. Multe entitefl nosografice din acest grup asociazdpatologia la nivelul
percepliei cu cea de la nivelul g0ndirii. Probabil cd terrnenul psihotic este similiar cu
ceea ce limbajul curent denumeqte ,,nebunie". Altfel spus, c6nd oamenii se tem sE nu
innebuneascS, se tem de fapt nu o simpld depresie, ci de a nu deveni psihotici.

in sensul larg al termenului , cea deadoua accepliune a sintagmei de ,,a fi

psihotic" denumegte lipsa test6rii realit[tii. Este vorba de persoane la care nu int0lnim
nimic din cele anterior descrise, dar care - comportamental vorbind - se implicd in
situalii care demo streazdlipsa judecdlii qi a ralionamentului logic, efectu6nd fapte care
nu respectd funcliile cognitive superioare de tipul anticipare, planificare,
secvenlionalizare.
Pentru o mai bund tnlelegere, expunem cazul unei paciente de 32 de ani,
divorlatd, cu ofetild de 6 ani. A tncercat imendiat dupd terminarea liceului sd urmeze
doi ani defacultate economicd, dupd care a abandonat qi timp de 7 ani a avut
continuitate tn acelasi loc de muncd, activdnd ca secretard. LocuieSte cu pdrinlii Si a
avut o relalie care de curdnd s-q terminat. in urmd cu cdteva luni qi-a dat demisia de la
locul de muncd, /dri, sd existe nici un motiv Si fdrd sd fi avut vreun conJlict cu cineva.
$i-a neglijat fetila cqre a rdmas exclusiv in grija bunicilor Si a tnceput sd aibd multiple
rela{ii sexuale tntdmpldtoare, care nu puteaufi explicate nici prin pldcere sau dorinYd
Si nici prin ideea de practicare a prostituliei. intrebatd asupra motivaliei
pentru care
pleca cu orice bdrbat care o chema, afirmd repetat cd ,,nu putea sd ti refuze". A
tnceput o noud relalie de concnbinaj cu un individ care /dcuse puScdrie pentru viol Si s-
a mutat din casa pdrinfilor ludndu-Si copilul Si locuind cu noul prieten Si incd doud
cupluri intr-o garsonierd dintr-un bloc de nefamilisti! Concubinul o invitd intr-un
weekand tn casa pdrinlilor lui tmpreund cufetitra, unde ti cere sd tntrelind relalii
sexuale cu tatdl sdu. Deoarece pacienta refuzd, iubitul o amenild cu abandonul,
moment tn care ea iSi iafetitra Si o pune pe marginea unei fdntdni, fiind necesard
intervenlia Politriei pentru care ee sd nu tSi arunce copilul.
 Insist[m asupra faptului ci tot acest comportament al celei in cauzd este recent
instalat qi reprezintb o semnificativd schimbare fald de purtarea ei anterioarS. Este un
cazincare nu intfllnim halucinalii sau idei delirante, dar intreaga conduit[ este
dominata de o dezordine interioard ce a inceput sd-i jaloneze via\a qi care - in termeni
psihiatrici - este descrisd drept atitudine psihoticS.
Tot ce inseamnd afi psihotic echivaleazd* in cea mai mare parte - cu
inexistenla criticii asupra respectivelor manifestdri psihopatologice. Existd qi cazuri la
care, dupl mai mul1i ani de evolulie a bolii, intervine o relativS familiarizare cu vocile qi
cel in cauzd.inva!6 c5 reaparilia 1or este semn al inceperii unui nou episod. Alte
caracteristici care definesc sau determin[ quintesenla de afi psihotic sunt:
impenetrabilitatea la criticd gi contraargumente (adicd cel in cavzd este at6t de convins
de realitatea a ceea ce el tr6ieqte, inc6t incearci s5 o impund gi sd ii convingd qi pe al1ii),
alterarea semnificativd a funclionirii, precum qi faptul cd nu se poate vindeca doar prin
p sihoterapie, ci e ste ne c e s ard inili er ea tt atamentului medicamento s.

Pacienlii nevrotici sunt cei care suferd gi-gi congtientizeazdrespectiva suferin!6.

Simptome din sfera nevrozelor pot fi considerate depresia, anxietatea, atacurile de
panic6, diferitele forme de fobie, patologia somatoform6 sau conversivd, intr-un cuvdnt
- cele asupra cdrora pacientul este conqtient cd rcprezintd o schimbare fald de starea de
bine pe care anterior o trdia gi pe care doreqte si o readucd in sulfetul, in mintea qi in
corpul sdu. Simptomele de coloraturd nevroticd, afecteazdintr'o mai micd mdsurd
funclionarea sociald qi ocupalionald (individul continuOnd sd meargdla servici sau sd i;i
indeplineasc6 sarcinile casnice), dar, sigur, cu inerfie, dificultate qi la un nivel
performanlial mai scizut. Sunt acele tulburdri in care psihoterapia ate ganse, decizia de
iniliere a medicaliei putdndu-se temp oriza. Pacientul are critici asupra simptomelor sale
qi solicitd ajutorul deoarece doregte s5le inldture. Termnenul de ,,nevrotic" se opuni
cumva celui de ,,psihotic", deoarece niciodatd un pacient nevrotic nu Ya ptezenta
halucinalii sau idei delirante.
,,LLtmea lduntricd" in nevroze este una dominatd de conflicte, anxietSli, Supra Eu
rigid, pacientul nevrotic fiiqd inclinat sd considere cd toate lucrurile din realitatea
curentS lin de el - cel care nu a fEcut suficient ca sdfie bine, considerd cE
detgrminismul vielii este dictat eminante din interior qi locul controlului este rigid qi
exclusiv situat induntru. Se invinovSleqte pe sine pentru tot ceea ce nu merge in jur qi
cautb s5 controleze qi sd se controleze.

Cea de-a treia mare categorie de pacienli intdlnili la psihiatrie intrd in sfera
tulburlrilor de personalitate, care in trecut erau denumite psihopatii. Anterior,
termenul de psihopatie erasinonim cu dizarmonia, actualmente el desemnand
intruc6tva personalitatea antisociald.Pentru coloratura extrem de negativS a
cuvantului, el a fost astdzi inlocuit cu sintagma,,Tulburdri de personalitate". in
pe
dezvoltarea ontogeneticd a individului, in formarea personalit[1ii sale se impletesc
parcursul anilor trei filoane importante: ereditatea, mediul gi educalia. O personalitate
situat6 in limitele largi ale normalitSlii implicS o frumoasd concurare qi armonizare
a

ceea ce vine din fiecare sector. Numai c5 nu intotdeauna lucrurile se int0mpl6 aqa. Chiar
qi in absenla unor traume din exterior, uneori este suficientd o nepotrivire intre
inc6rc6tura pulsionald cu care copilul se naqte gi ceea ce mediul formal sau informal ii
poate oferi. in alte cazuri, educalia este inadecvatd structurii lui prea incdrcate
temperamental qi la diferite momente de timp, in locul unei continuitali fireqti ce sd
insoleasc6 dezvoltarea personalitalii pe parcursul primilor 18 ani din viagd, apat
,,fracturi" sau ,,deniveldri" ceingreuneazd formarea sentimentului interior de
completitudine.
Dizarmonia de personalitate trebuie vdnttdca o prelungire in toate ariile vielii
sociale a unei disfunc(iona1it61i gi a unui potenlial conflictual - nu intre Eul qi Sinele
celui in cauzd- ci intre Eul dizarmonic qi ceilal1i din mediul inconjurStor. Dacd
nevroticul este cel ce se chinuie pe sine, pacientul cu tulburare de personalitate tn
chinuie pe cei din jurul lui, deoarece in permanenldva cdttain ceilalli potenliali
vinovali pentru ceea ce in viala lui nu merge. Este vorba de persoane care au schimbat
multiple locuri de muncd gi multipli parteneri, au rupt importante relalii de prietenie,
niciodat6 regretAnd sau punAndu-gi intrebiri legate de coeficientul in care ei inqiqi au
participat sau au determinat respectivele schimbdri brutale. Pentru aceqti indivizi atdt
locul controlului, cdtqi ceea ce le jaloneazdintreagaviall este situat tn afard,in lumea
mare care iisperie qi cu care se luptd prin mijloace inadecvate de a externqlizain
totalitate potenlialul conflictogen. Un astfel de om se va strSdui intotdeauna sE ii
schimbe pe cei din jurul siu, convins fiind cd acolo se situeazd ceea ce nu merge qi nu
iqi va pune niciodatd problema c5 poate ar trebui sd incerce sd schimbe qi c6te ceva din
propia fire, pentru a putea intercaliona mai u$or cu mediul.
TulburSrile de personalitate sunt considerate ceva mai mult dec0t o personalitate
accentuatd gi in nici un cazflu sunt boli psihice; in consecinld ele vor fi mai frecvent
intalnite in afara spitalelor de psihiatrie, decdt printre pacienlii internali. Aceqtia solicitd
ajutorul specialiqtilor in misura in care se suprapune un trigger care determinS o
decompensare depresivd sau senzitiv - interpretativd intr-un anumit context de via!6.
Numai atunci intervenlia terapeuticd psihiatricS iqi justificd rostul. in rest,
medicamentele nu pot fi decAt simptomatice, in nici un caz neputdnd corecta
incongruenlele in personalitate. Pentru astfel de cazuri, prima indicalie este

4],
psihoterapia, uneori fiind necesarS o abordare psihodinamicd mai profundd qi de mai
lungd duratd, pentru a ddrdma apdrdrile vechi construite qi a cl[di altele pe baze noi.
Este un fel de noud cregtere a celui in acuzd de cdtre actualul terapeut.

Modalitifi de realizare a internlrii la psihiatrie

Prima situalie int6lnit6 este aceea a intern5rii voluntare. Pacientul se prezirXdla

camera de gardd sau direct la medicul curant (cdnd este deja cunoscut cu antecedente qi
este in evidenla unei anumte seclii) gi vine insolit de bilet de trimitere, care este eliberat
fie de cdtre medicul de familie, fie de psihiatrul din teritoriu, unde acesta este
dispensar izat pentru a- qi ridfic a tr atamentul curent, lunar. De regul6, internarea se
soliciti atunci c6nd vechea schemb de tratament nu mai controleazd suficient
simptomatologia qi sunt necesare schimbdri semnificative (nu doar de doze, ci
inlocuirea radicalS a medicamentelor anterioare). Psihotropele nu sunt pastile lipsite de
reaclii adverse, mai ales cd importantd nu este atdt substanla activ6, ci mai ales doza
optimi unui anumit pacient. Motiv pentru care este indicat qi preferabil ca trecerea de
pe o schem6 terapeuticd pe alta sd se facd in spital qi sub supraveghere medicalE, pentru
a se face treptat, progresiv. Nu vor fi inlocuite doud medicamente in acelaqi timp,
deoarece nu se va putea qti care schimbare a putut produce un anumit efect advers. Se
vor urmdri indeaproape posibile reaclii nepldcute de tipul: scdderea tensiunii
oprtostatics, o prea accetuatd sedare, instalarea senza{iei de grea!6 sau chiar vdrsEturi,
insomnie, nelinigte (pentru antidepresivele activatoare), acatisie (la neuroleptice sau
chiar antipsihotice atipice mai incisive), reaclii distonice sau doar simpla senzalie de
contracturS musculard, furnicdturi sau parestezii - care pot evolua spre impregnare.
Aceqti pacienli acceptd internarea qi inleleg motivele necesitSlii ei.

Cea de a doua situalie este cea a internirii non - voluntare. Este vorba de
pacienli cdrora Ie lipseqte critica bolii qi este necesarS intervenlia altcuiva pentru ca ei sd
poatl intra in circuitul psihiatric. Este situalia pacien\ilor psihotici. A nu se inlelege,
totugi, ci toli pacienlii psiholici sunt internali non - voluntari! Existd qi o parte dintre
aceqtia careprezintS o critici pu\iald asupra simptomatologiei qi se adreseazd de bund
voie speciligtilor. in afaracelor care prezint6 halucinlii qi / sau idei delirant e tn acut,
mai pot fi internali non - voluntar pacienlii cu sindrom discomportqmental violent (cei
care au comis sau care au major potenlial de a comite acte heteroagresive Ia adresa
cuiva din familie sau din afard), precum qi cei care sunt adugi consecutiv unei tentative
de suicid sau prezintd idealie Ei preocupdri autolitice.

Y3
 Categoriile anterior descrise pot ajunge in camera de gafid de psihiatrie in
diferite modalitSli. Cei care sunt dupd o tentativd suicidard vin transferali dintr-un
serviciu de toxicologie al unui spital de urgenld, dupd restabilirea funcliilor vitale. in
acest caz, supravegherea este componenta princeps in managementul cazslui. Cu at6t
mai mult cu c6t de-abia ieqili dintr-o comd mai mult sau mai pulin profundE, nu li se
poate administra imediat tratament psihiatric. $i ne afl6m intr-unul din momentele in
care riscul de a repeta tentativa este crescut, mai ales dac[ ea nu s-a petrecut nepdrat
intr-un context reactiv, ci este marcaunui episod depresiv major sever endogen.
O altd urgen{6 psihiatricd ce necesitd supraveghere atentd este situalia unui
pacient ce prezintd halucinalii uuditive imperutive, indiferent de continutul vocilor.
Halucinaliile auditive cele mai des intdlnite in camera de gard6 sunt cele comentative -
doud sau mai multe voci care discutl intre ele acliunile qi g6ndurile pacientului. De
obicei, conotalia emolionala este una negativ6, sunt voci urdte, care iI vorbesc de rdu pe
cel in cauzd,ii adreseazd cuvinte injurioase. Alt tip surrt. halucinaliile imperative, cdnd
este o singur6 voce care dicteazd actele comportamentale ale pacientului qi ii spune
celui in cauzd s[ se arunce pe geam, s[-qi omoare aproapele. Multe din tentativele
suicidare sau din actele heteroagresive ale acestora sunt comise sub presiune psihoticE.
Sunt binecunoscute cazurile schizofrenilor care qi-au ucis un membru al familiei pentru
cd vocile le-au cerut sE facS asta.
Alte criterii de o mai micd anvergurd clinici, dar serioase pentru a fi luate in
calcul de psihiatrul aflat in camera de gardd care decide qi semneaz6 solicitarea
interndrii non - voluntare sunt ghidate de: instabilitateu decizionald a pacientului (in
cadrul unui interviu de 20 - 30 de minute iqi schimbd frecvent pdrerile, dorinlele,
cererile, promisiunea de urrna sau nu tratamentul),lipsa totald a insight-ului,
dezorganizarea de la nivelul gAndirii - care se manifestd sub forma senzaliei
evaluatorului c[ cel din fala sa nu inlelege ce i se spune, ce i se intdmpli, intrebdrile la
care i se cere sd rdspundd, prezintd sldbirea asocialiilor logice, rdspunsuri tangenliale
sau discurs circumstanlial. i, u"eeaqi categorie intri qi identifi carea dispoziliei
depresive majore cu inhibilie maratd a g6ndirii qi conduitei, cu prdbuqire in lumea
interioard - tr[ire care ca qi intensitate gi parulizxe a comportamentului aclional -
decizional este tot psihoticd. Atscal de panicd mai este considerat a fi urgen!5
psihiatricd, deqi in aceast cazflu este necesar6 internarea non - voluntard, deoarece
subieclii congtientizeazd ceea ce li se int0mp16, solicit[ internarea qi ajutorul.

Un aspect aparte tipic psihiatriei este managementul situaliei din camera de

gardd, atunci cAnd evaluarea impune necesitatea interndrii non - voluntare, iar familia
nu inlelege gravitatea simptomelor pe care pacientul le prezintd. Mai ales, in cazulin
care ei se confrunt6 pentru prima datd cu patologia recent apdruntda
celui pe care il
care are pericol vital.
aduc la spital. Este necesar s6li se explice urgenla situaliei clinice
Ei trebuie atenlionali asupra riscului major de suicid al pacientului qi asupra faptului
cd
ce au membru care
acest lucru este ceva ce dep[geqte controlul voinlei. Uneori, familiile
c5 cel
aprezentato tentativa suicidardrefuzds[ il lase internat, insistAnd asupra faptului
in cauzd ,,nlt ya mai face", deoarec e ei ti sunt aldturi, \at ,, el Ei-a dat seama ce prostie
a

Jdcut". Tot ae se inscrie in ariaproblematicii suicidului, in sens psihiatric este

gi, in consecinla,
considerat a fi o perturbarea a instinctului de autoconservare, o boald
ea nu poate fi invinsd prin simpla voinld, deoarece in sine este o
patologie tocmai la
nivelul pulsional - motivalional. Familiilor trebuie s5 li se explice acest lucru gi anume
gestul, el este
acela cd qi daca pacientul in camera de gardd promite cd nu va mai repata
intr-un moment critic qi fragil, in care - in urmdtoarea jumdtate de o16 - simpla frdnd
volilional6 qi atitudinald sd nu mai poatd line sub control pulsiunile autodistructive.
Acelaqi lucru este valabil gi in cazul celor care prezintd tulburdri perceptive al
c6ror conlinut - cel pulin in momentul venirii la spital - nu este unul periculos. De
exemplu, halucinaliile auditive concordante cu idealia delirantd de grandoare-voci ce-i
spun pacientului cd este descendentul unei anumite familii nobiliare, tl tnvald de bine,
il
pun sdfacdfapte caritabile si nobile. Trebuie s5 se explice pe larg aparlindtorilor cd
acest conlinut pldcut alvocilor se poate schimba dintr-o secundd in altd, iar in urmdtorul
interval de timp ele pot comanda pacientul in direclia de a-qi lua viala'
Legea sindtilii mintale - legea 487 din 8 august 2002 - postuleazd faptul cd
internarea non - voluntarS poate fi solicitatd de urmdtoarele institulii sau persoane in
drept: polilie sau procuraturd- moment in care la camera de gard6 respectivul organ al
statului, prin repre zentan\ii sii trebuie sI prezinte un document in acest sens (un proces
verbal incheiat de echipa intervenlionald care afost la fala locului qi a identificat c5 cel
in cauzda reprezentat un pericol pentru cineva din jurul lui sau pentru el insugi; la fel,
procuratura poate trimite cdtre spitalul de psihiatrie spre supraveghere, evaluare 9i
tratament un individ care acomims sau are potenlial de a comite o faptd cu conotatii
penale). De asemenea mai rar intdlnit - dar cu drept legal posibil - solicitatea de
-
internarea non - voluntard poate fi f[cutd de cStre medicul de familie sau de psihiatrul
din policlinicd ce are in ingrijire pe termen lung respectivul pacient qi vede cd acesta
prezintdin momentul prezent o decompensare.
in cele mai frecv ente cazuri, solicitarea este completat[ de c6tre medicul din
camera de gardd, dupd o atentl evaluare atdt a situaliei care se petrece infa\a lui, c6t gi a
comportamentului care este descris de familia celui in cauzd sau de persoana carel'a
insolit la spital (polilist, personal medical al ambulan[ei care a fost solicitat la locul
faptei). Este absolut necesar ca familiei sd i se explice condiliile interndrii non -

.+5
voluntare (qi anume c6 pacientulvardmdne intr-un salon de supraveghere inchis 9i va fi
tratat impotriva voin{ei), apar[indtorii trebuie s[ semneze c[ au fost inqtiinla]i in legdturd
cu ce va urna qi, eventual, sunt ruga{i sd descrie pe respectivul formular manifestdrile
pe are pacientul le avea acasd, pe care ei le considerd bizare qi nefireqti qi pentru care 1-
au adus la camera de gard6 a spitalului de psihiatrie.
Legea este astfel alc6tuit[ incdt sb protejeze pacienfiil psihiatric, familia neav6nd
drept de decizie care sE poat[ contrabalansa opinia medicului care face internatea.
Altfel spus, dacdpsihiatrul aflat in camera de gardd considerd cd este necesard
rdmdnerea in spital, aceasta va avea loc, chiar qi dacd membrii familiei nu sunt de acord.
Ideea cd ei tl pot lua acasd pe propria semndturd nu are nici o valoare 1ega16 in situalia
ulterioar6 in care s-ar intdmpla ceva cu respectivul pacient. Dacd ar urrna sd comit6 un
act auto - sau heteroagresiv - intreaga rdspundere nu este a familiei, ci apsihiatrului
care I-a evaluat gi l-a l6sat si plece.

Dupd emiterea solicitdrii de internare non - voluntard, cel in cauzd rdmdne in

spital qi este necesard supravegherea lui permanent6 de cStre personalul mediu calificat
in acest sens (este obligatorie prezen\ain salon a asistentei medicale de psihiatrie gi a
infirmierei instruint6 in acest sens). I se va administra tratament - per os sau injectabil
(mai ales in cazul refuzului de a primi medicalie) gi, dacd prezintd risc ridicat de
agresivitate (violenldftzicd, atacareapersonalului) se poate folosi contenlia pentru
maxim 4 ore, cu verificare de cdtre medic a constantelor vitale (tensiune, puls, eventual
termometrizare) Ia fiecare 20 de minute. Solicitarea de internare non - voluntard se
completeazd de cdtre medicul psihiatru specialist sau primar din camera de gardd (nu de
cdtre medic rezident, care nu are competenla necesarb asumdrii rdspunderii legale in
acest sens) qi se face in dublu exemplar - unul adresat directorului medical al spitalului
qi altul procuraturii, pentru a demonstra prin diagnostic necesitatea m6surii instituite gi
pentru ca actul in sine sd nu fie considerat sechestare de persoani.
in interval de maxim 72 de ore de la emiterea solicitdrii de internare non -
volountard este necesar ca respectivul sd fie evaluat de cdtre o comisie alcituit6 din trei
persoane - dintre care doi psihiatri qi cea de-a treia - de regulI este un psiholog sau
medic de alt6 specialitate (qi reprezirtdpunctul de vedere aL lumii largi, non -
psihiatrice). Evaluare in urma cdreia comisia decide dacd pacientul se poate externa sau
dacl se va prelungi necesitatea intern[rii non - voluntare pentru incd dou6 sdptdm6ni.
DupE cum qi in lege este speciftcat, aceastd mdsurd (a rdmdnerii in intemare contrar
voinlei propriei persoane) trebuie s[ fie aplicatd numai dupd ce au fost epuizate toate
mijloacele prin care cel in cauzd" ar fi trebuit convins de necesitatea spitalizdrii qi a
urmdrii tratamentului. Pe toatd durata intemdrii non - voluntare pecientul rSm6ne in

Y6
salonul de supraveghere, respectdndu-i-se drepturile fundamentale.
Va avea
qi nevoilor
posibilitat ea caprin personalul sec{iei sd iqi anunle familia asupra dorinlelor
personale, va fi informat prin mijloace mass - media asupra a ceea ce se int6mpl[
in
spitalului
viala curentd qi, dacd nu este ag\tat, poate ieqi in fala pavilionului sau in curtea
insolit de un cadru medical.
De regu16, dupd evaluarea de c6tre comisie, pot fi posibie trei situa{ii. Cea
de
pdn6la
dorit este aceea in care in intervalul de timp scurs de la momentul interndrii
qi cel in cauzd sd
actuala evaluare, tratamentul administrat s5 iqi fi fdcut par[ial efectul
devind mai rezonabil prindobdndirea unei relative critici qi coerenle interioare
care s6-1

fac6 s[ accepte in continuare sd rdmdndin spital. Moment in care el va semna

in fa{a
putdnd discuta
comisiei consim{6mantul informat, internarea devenind voluntar6, iar el
specialitate
cu medicul curant opliunile posibile asupra medicaliei qi investigaliilor de
necesare.
de
. A1t6 situalie ar fi, ceain care nu mai sunt indeplinite condiliile care la camera
pleca
garddau determinat solicitarea,pacientul refuzdsd mai rdmdnd internat va
qi

acas6 angaj6ndu-se sd respecte indicaliile medicale qi tratamentul

prescris, urm6nd sd se

adreseze policlinicii teritoriale de psihiatrie, unde dozele vor fi ajustate 9i

investigaliile
suplimentare pot fi continuate. in astfel de canri s-ar putea incadra ameninldrile
suicidare care sunt provocate reactiv (intr-un conflict de familie) gi av6nd mai degrabd
o coloratur6 demonstrativd, patologia psihoticd sau ce& discoportamentald apdrutd
tn
cadrul intoxicaliei etanolice acute sau consumului de substanle, decompensdrile
personalitdtrilor borderline care sunt cunoscute a dura c0teva ore, maxim una sau douS
zile,patologia care a fost evaluatb drept psihotic6 pe latura schizo-, dar care la o
privire
mai atentd descoperim cd este isteric - disociativd'
Ideal este ca qi in aceste caztri,in cele maxim doud zile de internare pane cdnd
pachetul
comisia reugeqte sd evalueze pacientul, medicul curant si efectuezeinurgenla
unm! de analizq o examinare psihologicd gi o electroencefalografte; dacd este cazul
qi

timpul permite, este binevenitS qi efecutarea un computer tomograf, mai ales la prima
internare la psihiatrie. Astfel, odatd cu externarea pacientului, rdm6ne qi convingerea cd
nu este vorba o boald de naturd organic6, totodatS realizdndu-se qi o investiga\te a
strucurii de personalitate premorbi dd fragil\zatd ce a permis instalarea actualului episod
(inventarierea printr-un examen psihologic a factorilor care au dus la alcdtuirea
diatezei). Nu trebuie omisd dimensiunea (intensitatea) triggerului qi invdlatd familia
asupra posibilelor modalitdfi ca cel in cauzd, sd fie - pe cdt posibil - expus cOt mai pulin
s ituali i or
1 p s iho stre ss ante q i p s ihotr aumatizante .

Cea de-a treia variant6 posibild este aceea in care comisia considerd necesard
continuarea spitalizlrii pentru consolidar eatratamentului inceput in camera de garddi
li
 major - douS
deoarece - oricdt de bund ar fi evolulia unui episod psihotic sau depresiv
sdpt[mani este perioada minimi necesard pentru calratamentul psihiatric sd intre plenar
in acliune. Comisia de internare non * voluntard se va reintruni peste douS sdptdmdni,
c6nd va evalua din nou dacd cel in cauzdpoate pleca acas6, poate trece in internare
voluntard sau - dacd simptomatologia nu s-a s-a remis qi pacientul nu a cdpdtat criticd
asupra a ceeace i se int6mpld - internarea non - voluntardma\ poate fi prelungitd cu
incd doud s[ptdm6ni. Odat6 aceast[ mdsurd instituitd, o copie completd a foii de
observa{ie, ce trebuie sd documenteze relevant simptomatologie celui in cauzd,vafr
trimisd cdtre procuraturS.

Atcituirea foii de observa{ie

Aceasta se dechide cu Motivele internirii, care pot fi expuse sub doud forme: fie
sunt notate cu ghilimele exact frazele spuse de pacient, intr-o incercare cdt mai exactd
de redare a trdirilor acestuia din respectivul moment de timp, fie aceste acuze subiective
sunt transpuse gi cuantificate in terminologia psihiatricd de rigoare de tipul: anxietate
difuzd, dispozilie depresivd, insomnie, simptomatologie discordantd (psihoticd),
halucinalii, idealie delirantd de relalie, etc. De reguld, atunci cdnd internarea se face
prin camera de garddin urgen!6, notarea se face prin ambele modalit6li. Datoritl
faptului cE medicamentele moderne de psihiatrie aclioneazduneori rapid (mai ales la
primele interndri sau c6nd simptomatologia este productivd), se pot intAlni situalii in
care - dacd,internarea s-a frcut seara qi pacientul a primit o dozd de tratament
echivalentd unei neuroleptizdri rapide, a doua zi - la contactul cu medicul curant de pe
seclie - se poate intdmpla ca o mare parte din simptomatologie sd fi disp[rut. tn acest
caz, dacdin foaia de observ alia au fost notate cu ghilimele afirmaliile pacientului,
acesta va fi, confruntat cu ele, pentru a se vedea procentul in care - fa\d de ziua
precedentd - s-a instalat sau nu critica sau au dispSrut halucinaliile.

IJrmeazdun istoric al antecedentelor pacientului. Se incepe cu antecedentele

personale fiziologice (APF), in cazul femeilor notdndu-se v0rsta la care menarha a
apdrut,numdrul nagterilor - gi dacd acestea au survenit pe cale normalS sau prin
cezariand,, al avorturilor qi instalarea menopauzei (intere seazdcdnd s-a produs qi dac6 a
fost in manierd fiziologicd sau a survenit ca urrnare a unei intervenlii chirurgicale de tip
histerectomie totald sau subtotald asociatd sau nu anexectomie bilaterald (extirparea
ovarelor). Aceste detalii sunt importante, deoarece o menopauzdinstalatd precoce poate
potenla balanla spre asocierea unei patologii de coloraturd psihiatricS, deoarece qtim ci
echilibrul hormonal este strdns impletit cu cel al neuromediatorilor chimici implicali.
 gi ajuns
in cazul unui t0n6r de-abia iegit din circuitul neuro - psihiatriei infantile
cu accent pe deficitul cognitiv,
la psihiatria adultului, dacS suntem in fala unei patologii
(vasta la care
trebuie inventariata dezvoltarea neuro psiho - motorie a celui in cavzd
-
qi-a linut capul, la care a stat in qezut, la care a mers in
picioare lard sprijin, vdrsta la
care aincePut sd vorbeascd).
IJrmeazdantecedentele personale patologice (APP) in care se contorizeazd
toate celelalte boli somatice de care sufer6 sau a suferit in
trecut cel in cauzd' Trebuie
cu probleme
qtiut faptul cE existd anumite patologii somatice asociate mai frecvent
Parkinson (in care
psihice, dintre care amintim: dintre tulburlrile neurologice - boala
antiparkinsoniene),
pot apare episoade depresive sau psihotice - secundare medicaliei
scleroza multipl6 (in care apare patologie afectivd - in
principal episoade depresive,
dar, paradoxal, pot fi intfllnite qi episoade maniacale); bolile cardiace (hipertensiunea
Este important sd
arter\ald,cardiopatia ischiemica) ; tube rculoza, diab etul zaharut.
cunoagtem patologia asociatd a celui in cauzd, deoarece
unele din medicamentele cu
episoade depresive (este
care se trateazdanumite afec{iuni cronice pot da ele insele
bolilor de inimd),
caniltuberculostaticelor, al beta - blocantelor folosite in tratamentul
arteriale
dupi cum - in alte situalii clinice de tipul diabetului zaharat sau hipertensiunii
psihiatric instituit,
- este vorba de o atenlie sporita ce trebuie acordatd tratamentului
deoarece multe dintre medicamente au efecte nocive bolii
somatice'
ele sunt
lJrrneazdantecedentele heredo - colaterale (AHC) atunci cdnd
prezenteqi invetarierea intregului istoric psihiatric , dacdnu suntem
in fala primului
aparent qi debutul real
episod. Un aspec t aparteil constituie diferenlierea intre debutul
(psihiatru sau
al bolii. Debutul aparent este considerat a fi primul contact cu specialistul
qi solicita
psiholog), adicd momentul in care cel in cauzd'recunoaqte c6 are o problemd
ajutor calificat. La o anamnezdmai amdnunlitd constatdm de fapt -
in multe cantri - cd
au mai existat ,,semnale" pe parcursul timpului, poate chiar
episoade similare, dar de
dar care l-au
durata gi intensitate mai mica, pe care cel in cauzdle-a depdqit singur,
ce meritd pus6 este
frag\Lizatpentru instalarea actualei patologii. Una dintre intreb[rile
de tipul: ,,Vreodatd in viala dumneavoastrd, nu neapdrat
recent - acum mai multri ani'
cu ceea ce
tn adolescenld sau chiar tn copildrie - ali mai trdit cevq care sd semene
simli{i acum? ". Aceastd frazdeste totod atd, o invitalie deschisd pentru cel
in cauzd' de a-
qi explora emo{iile qi de a invala s5le identifice. Este vorba mai ales de
afecte din sfera

deprim6rii, ce aclio neazdsub forma unui peek ce izbeSte conscienla pentru cdteva
minute qi care este bine s6 fie depistate c6t mai repede, inainte ca ele sd se transpund
in
sfera somatica sau s6 se adanceascd in coloratura psihiatricd a unei reale dispozilii
depresive de intensitate major6.

'1 q
T*j
 Alteori -in cantl simptomatologiei discordante debutatd insidios - este greu sE
stabilim un moment anume al declicului bolii gi atunci desemndm prin termenul de
prodrom cortegiul de manife stdri atipice, care de reguld se intind pe parcusul unui an -
un an qi jumatate, in care cel in cavzdiqi modificd treptat comportamentul din
normalitate spre boald, sub aspecte de genul: devine din ce in ce mai retras, mai timid,
ma\izo\at, apatic qi neinteresat de ceea se intdmpld in jur, refuzdprietenii, anturajul, nu
se simte bine la qcoald sau in situaliile sociale. Este perceput ca ,,ciltdat", nu neapdrat
de membrii familiei (care de multe ori neagS transformarea), ci mai ales de grupul celor
de aceeagi vfistd. Aceast6 metamorfozd trebuie specificatd in foaia de observalie,
incerc6nd s[ se determine decalajul in timp intre debutul real gi cel aparent, deoarece cu
cdt acesta este mai mare, cu atdt se ingreuneaz[ posibilitatea de oblinere a efectelor
rapide sub medicalie.
Un alt caz des intfilnit este acela in care pacientul vine pentru un episod depresiv
major, moment in care in mintea specialistului nu trebuie s6lipseascd,ipoteza
bipolaritSlii. in consecin!6, intrebdrile in acest sens trebuie alese cu grijd, deoarece este
posibil ca in antecedente s6 fi existat episoade hipomani acale, care nederanjAndu-l nici
pe cel in cauzd,nici pe cei din jur, au fost trecute cu vederea gi considerate in granilele
largi ale normalit5lii sau ca aparlindnd personalitalii premorbide a subiectului.
Dacdeste vorba de un pacient cu antecedente psihiatrice de peste 20 de ani, este
interesant de urmflrit in timp: vdrsta de debut, coloratura primului episod, frecvenla
intemlrilor (cdte pe an), perioadele, num6rul anilor qi intervalul de timp in care cel in
cauzd"a fost bine qi nu a mai necesitat internare. De fiecare datd trebuie notatd calitatea
activdrii sociale, profesionale qi familiale, intotdeaunaraportatea ficdndu-se Ia cel mai
inalt nivel de funclionare atins c6ndva. Trebuie sd fim atenli la aspectul patologiei
raportat la vflrstd, deoarece vom intAlni pacien{i, mai ales paciente, in jur de 50 de ani,
diagnosticate cu Schizofrenie afectiva sau paranoidd qi la care primele episoade de
boal6 (care au fost intre 20 qi 30 de ani) sau manifestat in manierd nevroticd (patologie
neurasteniformd - cum era atunci denumit[, conversivd, somatoformi sau depresiv -
anxioas6). Cu trecerea anilor, intensitatea anxietdlii a devenitpsihoticd gi evolulia a fost
c6tre o boa16 majorS, apdr6nd halucinalii sau idei delirante. intr-o evaluare psihiatricd
transversald de moment (cum a fost cea efectuatS cu 20 - 30 de ani in urmb) este uneori
imposibil sd anticip ezi aceasti transformare, dar la finele ei, dac6 evaluarea se face cu
mijloace psihodinamice, vedem cum apdrdrile celuiin cauzd se erodeazS, el ajungdnd sd
func{ioneze cumecanisme din ce in ce mai primitive in incercarea de a-qi salva Eul.
Tot legat de istoricul psihiatric al celui in catzd este important de inventariat
pentru fiecare episod in parte - in mSsura in care se poate colabora cu pacientul qi el iqi
mai aduoe aminte sau in cazul in care existd documente mai vechi (foi de observa[ie

&
anterioare, bilete de iegire din spital) - care sunt medicamentele carc i-auficut bine sau
i-au /dcut rdu, care sunt cele Ia care a rdspuns pozitiv qi care nu. Mai ales in cantl
patologiei depresive, trebuie gtiut cd dacd un pacient a reaclionat bine in antecedente la
un anumit medicament, acesta mai poate fi incercat cu succes qi la urmltoarele
episoade. Mai mult decdt atdt, atunci c6nd sunt prezente AHC cert exprimate, care sunt
de aceeaqi facturd cu boala pacientului, existd mari qanse ca antidepresivul la care ruda
bolnavd a rdspuns sd se potriveasci qi subiectului. Cu alte cuvinte, putem vorbi de un
rdspuns pozitiv familial la substanle ce aparfin unei anumite clase de medicamente.
in mdsura in care este posibil, inclusiv pentru efectul placebo, este bine sI fie
respectate dorinlele pacientului legate de a primi sau nu un anumit medicament gi
trebuie corect evaluate aqteptdrile cu care el s-a adresat specialistului. Este vorba de
cazulsitualiilor clinice rezistente latratament qi al pacienlilor care au incercat multiple
combinalii terapeutice care in timp au reuqit sd ii desensibilizare receptorii (deoarece au
fost incercate haoti c,lard sd fie respectate dozele indicate gi timpul pentru ca fiecare
substan!6 chimicd in parte s5 aibd ocazias6 intre in acliune). De dorit este sd i se explice
pacientului cd da, el are dreptate, respectivul medicament nu l-a aiutatintr-un anumint
moment de timp mai vechi, numai c5 acum acesta nu va mai fi administrat singur, ci
intr-o anumitd combinalie stabilitd de medic, care are qanse mult mai mari de a avea
succes. Este necesari poten!areardbdSrii gi nu trebuie cedat cererilor pacientului de i se
schimba tratamentul mai devreme de 3 - 6 sSptdm6ni (perioadd postulatd de ghidurile
terapeutice in vigoare pentru ca medicamentul s5 intre plenar in ac[iune).
Prima intdlnire dintre pacient gi medicul sdu (mai ales dacd acesta are qi o
formare intr-una din tehnicile de psihoterapie, cum este cazul tinerilor psihiatri) trebuie
sd constea intr-un soi de negociere sombolicd intre agteptdrile cu care vine pacientul qi
forma de ajutor pe care medicul o considerd ceamai potrivitd pleiadei de simptome
prezentate. Uneori, este binevenitI o intrebare deschisl de genul: ,,Cu ce gdnduri ali
venit la mie? ". Primul motiv, este acela de a afladorinlele qi cererea pacientului qi,
totodatd, de a te putea delimita _ in cazul pacienlilor ce obignuiesc sd meargi din
specialist in specialist - de ceea ce al1ii dinaintea ta au fbcut. Mai ales cd existd situalii
clinice in care asteptdrile sunt nerealiste qi - conqtient sau nu - cei in cauzd simt asta,
nemaivorbind de faptul cd anterior au mai exitat qi alli terapeuli care i-au fbcut aten{i tn
acest sens.
in al doile ardnd, fiecare - c6nd pornegte de-acasd sd ceard ajutorul cuiva de
specialitate - are ceva in minte, chiar dacd slab conturat. $i-ar dori sd fie ajutat frrd
pastile sau, din contrd, investeqte mult un tratament medicamentos, care astfel l-ar scdpa
de travaliul de a descoperi cauzele interioare ale suferinlelor lui. Poate vrea qedinle de
psihoterapie sau doregte pur qi simplu un singur contact cu un psihiatru pentru o opinie
 cd ceea ce i se int0mpl6 nu este gfa!'
(care, psihodinamic vorbind, va trebui sd il asigure
el vafacefald'")'
se inscrie in limitele largi ale trSirilor umane,
este doar
"pe stress" $i "
qi dac6 ceea ce pacientul aude de la
Jocul de la inconqtient la inconqtient este puternic
sale sau cu modalitatea in
terapeutul din fala 1ui nu se suprapune deroc cu aqteptdrile
cunoagte, va mai urma o a doua sau o a
care el qi-a investit psihiatrul inainte chiar de a-1
putea auzi gi ceea ce tgi
treia intalnire cu un alt specialist, in cautarea qi sper an\a cdva
doreEtesdaudd. . ,. r ,1
- are certitudinea faptului .

sunt cazuri in care psihiarul - datoritd experien{ei sale -

ajutat sd ias[ din
ci - cel pulin pentru momentul prezent - pacientul nu poate fi
trebuie comunicat (este bine s5
respectivur episod in absenla tratamentului. Acest lucru
interioarS a psihiatrului
fie qi familia prezentS) direct qi ferm. De multe ori, convingerea
care face recomandarea plenar gi fird ezitare, se
transmite direct pacientului in acea
lui, care cere qi accepta
zondde suflet qi minte care rdm0ne in contact cu suferinla
,:**f"i. i, urtf.t de situalii, chiar dacdcererea era formulatd doar pentru psihoterapie'
este actuala dec\zie,urmand
medicul trebuie s6 ii explice qi s6 il convinfE cd medicalia
ca psihote rapias[ fie temporzata pentru un oarecare
interval de timp, p6n5la remiterea
episoadelor depresive
simptomatologiei. Este cazul episoadelor psihotice in acut,
maj ore, episoadelor maniacale'
dorinlei
Sunt alte ipostaze clinice in care se poate merge in intampinarea
un anumit timp - dacd
clientului, incercfindu-se inilial psihoterapia qi mrmai dup6
Este caniltulbarSrii
efectele acesteia nu sunt cele scontate - se poate addugamedicalia.
de panic[, tulburarii anxios - generali zate, fobiilor,
episoadelor depresive de intensitate
gi moderata, patologiei obsesive u$oare. ExistS qi situalii
inverse' in care
uqoare
ar puteafi'rezolvatd
speciaristur opineaza asupra fapturui c6 respectiva simptomatologie
exclusiv prin psihoterapie, insd individul in cauzd'a venit cu
dorinla de a primi
tratament, deoarece este forma de ajutor in care el are cea
mai mare lncredere sau i se
pare ,, inutil" $i ,, ilar" s6 vorbeasca pentru ca s[ se vindece.
Acest fapt este tntalnit in
interioare sunt
r6ndul pacienlilor cu nivel scazut de insight, in care toate conflictele
decdt despre ceea ce
impregnate direct in corp, cel in catzdnefiind in stare sd vorbeascd
simte tn somatic,
.51rtqi
sI fie capabil sd infereze asupra motivelor pentru cate ar putea
intr-o gandire
tr6i un anumit simptom sau nu. Sunt acei pacienli alexitimici,rigidizali
operatorie, pentru care medicamentele sunt a - tot - puternice'

Foaia de observalie se continud cu informalii despre condi{iile de

munci qi via{i
ale celui in cauzd. Se oblin date despre partenerul de cuplu (c6s6torii,
divor[uri),
dintre
numdrul copiilor, persoanele care actualmente locuiesc cu pacientul, relalionarea
aceqtia, precum qi modalitalile concrete de trai. Deqi par informalii
superficiale, in
 intrelinerea unei anumite patologii il
r6ndur pacien!ilor de psihiatrie un rol important in
locuiesc cdte 7 - 8 - 9
joac6 lipsa spaliului personar suficient (este vorba de familii care
persoane in 2 camere, frate qi sor6 care impart
patul la varsta adolescenlei, mama
Pentru femei mai ales este
batrane ce inc6 mai doarme cu fiica de 40 de ani, etc.).
(dac6 este agresiv, alcoolic, violent
important comportamentul solului sau concubinurui
verbal, dacd amenin{6 sau terori zeazd anturaj ul)
cand este
lJrmeazdinformalii despre studiile profesionale ale pacientului,
suslina examenul de bacalaureat
intrebat c6te clase a absolvit , dacda reuqit sau nu s6 iqi
qi ce performanle qcolare a avut (nivelul notelor 5 - 6,7 -
8,9 - 10, corijenle' repetenlii
_ la ce materii). Aceste fapte sunt importante pentru c5 unul dintre
criteriile dupS care
sociald gi atunci, in
putem aprecia o anumitd patologie psihiatricd r6m6ne functionarea
plirr.pirod de boa16 trebuie s[ qtim care at fi putut fi maximum la care ar trebui
s5 ne
cate ne pot furniza date
raportam. Sunt importante detaliile asupra profesiei practicate,
titeapremorbidd a celui in cauzd.,precum qi numdrul locurilor
de
despre personali
munc6 schimbate, spre a vedea capacitate a de astabili
relalii interpersonale adecvate qi
de lung6 durat6. Atunci c6nd suntem in fala unui
pacient care a schimbat multiple job-
maniera el se considerS
uri, formulam intrebarile astfel incat s6 puteam descoperi in ce
ales dac6 acest fapt
intrucatva r6spunz6tor de instabilitalile care i-au c51[uzitviaTa(mai
este regSsit qi in domeniul vielii personale)'
Mul1i dintre pacienlii noqtri sunt pensionali medical cu gradul
II sau III de
dreptul de munc6 pentru 4
invaliditate (a doua situalie fiind cea in care mai este permis
ore), ca urrnare a diagnosticului de psihiatrie anterior
pus' $i in aceste cazufl
depresive recurente)
(majoritatea schizofrenii, tulbur[ri afective bipolare sau tulburdri
pensiondrii, altfel spus,
ne interes eazadvechimea in muncd p6nd la momentul
capacitate a de ase menline in circuitul vialii profesionale
active c0t mai mult timp'
ale celui din
Mai suntem interesali sd afl6m despre comportamentele addictive
despre cum acestea s-au
fala noastrd (consumul de cafea,tutun, alcool) qi, mai ales,
un pacient creqte brusc
modificat sau nu odat[ cu intrarea in actualul episod. Faptul c6
pe zi este, de multe ori, un
consumul de tutun,ajungand s6 depaqesc[ dou6 pachete
irascibilitatea,
indicator al intrarii intr-o nou6 fazdmaniacald, cAnd iritabilitatea,
prin recurgea la o
potenlialul ostil, agresiv qi dispozilia disforicd incearcd sd fie calmate
cantitate din ce in ce mai mare de nicotind'
a vedea dacd suntem in
Conteazd"qi cantitatea de ulcool vzualut\hzatd,pentru
pacient afectiv, care
fala unui pacient potator cronic (dependen!6 etanolicd) sau a unui
consumS exclusiv in episod. Exista maniacali care beau numai
atunci cand
qi pacienli
simptomatologia expansiva este in plina manifestare. Dup6 cum, exista
recurg la alcool
depresivi, care dac[ inconqtient simt cd se reapropie un nouval al bolii,
calaun medicament, pentru efectul sdu euforizant qi pentru a indep6rta depresia. Spre a
vedea dacd suntem in fala unui potator sau autentic depresiv este necesar6 o perioadd de
aproximativ doud sdptdm6ni in care sd fie tratatd exclusiv dependenla, dup6 care se
evalueazddacd ceea ce iese la suprafatrd este sau nu o depresie in sens clinic al
termenului (nu doar o simpld deprimare cu conotalie psihologicd). De-abia acesta este
momentul in care se poate administra un nou tratament qi anume antidepresive.
Consumul de cafea este relavant atunci cdnd este luatd in disculie o patologie
anxioas6, deoare cafeaua - consumatdin exces sau pentru o persoand cu o sensibilitate
mai mare - scade pragul la care pot apare qize conversive, manifestdri de tip
spasmofilic, sunt scoase la iveald angoase, acompaniate de conotalii somatice de tipul:
tremor, senzalie subiectivd de fric6, incordare musculard, nervozitate,pldns. in cazul
unei simptomatologii expansive sau disforice, cafeaua aclioneazd precum un excitant
cerebral qi cregte neliniqtea psiho - motorie a celui in cauzd,, determind insomnie gi are
un efect antagonic cu cel al medicamentelor pe care pacientul le primeqte (!).

Un aspect aparte care meritd inventariat - poate pe scurt la primul interviu qi

reluat in urmdtoarele zile de internare - este copiliria qi modalitateain care ea a fost
receptatd de c6tre pacient. Ne intere seazdnivelul socio - economic de la care cel in
catzd aplecat, mediul de provenienlE rural sau urban, locul qi pozilia ocupatd in familie
(al cdtelea n[scut gi rela]iile cu fra!ii), conflictele cu aceqtia sau cu p6rinlii, modalitatea
in care s-a adaptat qi relalionat informal qi educatrional. Unii subiecli iqi povestesc
spontan viala, dupd incurajSri de tipul: ,,Vorbitri-mi despre dumneavoastrd! Spuneli-mi
tot ceea ce considerali cd arfi bine cq eu sd Stiu, pentru a vd cunoa;te mai bine. Puteli
tncepe din copildrie, de la primele amintiri pe care la aveli sau de la primele tntdmpldri
care vd vin tn minte. Nu are importan{d ordinea tn care mi le spune{ii, eu vd voi asculta
cu atenlie Si voi tncerca sd le pun cap la cap. Dacd nu tnleleg sau cevq tmi este neclar,
vd voi tntreba sau voi relua respectivul subiect. " AlIi pacienii au nevoie de incurajEri
suplimentare, igi doresc sd fie indrumali spre subiecte lintite sau sunt curioqi - ei inqigi -
sd descop ere ce din istoria lor de vialdil intereseazdpe specialist. Atunci pot fi puse
intrebdri suplimentare sau pot fi formulate fraze ajutdtoare de tipul: ,,Cefel defi.re erali
tn copildrie - mai vesel, mai trist? "; ,,Erali timid? "; ,,V-Q pldcut Scoald? "; ,,CLtm v-a[i
tnle,les cu pdrintrii? ".
De regu16, dacdpacientul este 15sat sd vorbeascd liber, chiar qi atunci c6nd pare
cd spune lucruri irelevante, dacdvom continua intAlnirile cu cel in cauzd, gi acestea se
vor transforma in qedinle de terapie, vom descoperi cum ceea ce el povestegte la primele
intrevederi reprezintd, de fapt, quintesenla conflictelor pe care le trdieqte. Pentru ca'
subiectul sd fie invdyat sau sensibilizat la modul de comunicare dintr-o psihoterapie,
intrebdrile pot fi transformate in afirmalii constatative de tipul: ,,Observ cd mi-ali
povestit multe despre dumneavoastrd cdnd v-am tntrebat despre copildrie, dar nu mi-ali
menlionat nimic despre pdrinli... " sau ,,Pare cd un aspect important al vielii
dumneavoastrd este cariera academicd, deoarece am inceput discu{ia prezentdndu-vd
tn rolul profesional!"
Inclusiv (sau mai ales!) in canil pacienlilor psihotici este importantd
investigarea copildriei, numai cd in absenla hetero - analnnezei este uneori dificil
specialistului sE stabileascd cu exactitate linia de demarcalie dintre ceea ce s-a petrecut
cu adevdrat qi punctul in carefantazarea ,,coloreazd" discursul. Acest fapt este greu
cfind dezorgarrizareade la nivlul gdndirii este mare qi fragmente de realitate sunt
integrate gi interpretate delirant intr-un sistem bizar ce amprenteazdirfireaga func(ionare
psihicd. Cu cdt experienla evaluatorului este mai mare, cu at6t el va reuqi mai fidel in a
distinge (cu propriile mijloace emolionale gi cognitive) ce s-a intdmplat sau s-ar fi putut
int6mpla cu adevdrat in istoria de viald a pacientului qi coeficientul defantasmare
psihoticd. Existb insd qi situalii grele, in care in absenla unor dovezi din realitatea
curent6, qi cel mai experimentat psihiaru poate gregi, lu6nd realitatea drept psihozd sau
invers.
Pe de altdparte- dacd ne situSm intr-o conceplie eminamente psihodinamicfr,
important nu este dacS trauma din copildrie - pe care cel in cauzd" o poate descrie (qi
care de multe ori este din aria mare a abuzului) - a fost sau nu real6 extrinsec,
importantd devine truuma a;a cum ea ufost intern perceputd, chiar dacd in aceastd
situalie coeficientul de fantazare sau fantasmare este mare.

in continuare se scrie o sintezd a istoricului bolii, care reia motivele intern6rii

actuale, debutul episodului prezent, momentul accentudrii simptomatologiei (dacd este
cazul), specificarea triggerului care l-a produs. Se mai noteazb" anul primei internSri qi
numdrul sejururilor la psihiatrie.
rJrmeazd"examenul fizic, din care pentru prezentarea caz:ului in manier6
psihiatricd este necesar sd se relin[ aspectele modificate, precum gi evaludrile clinice 9i
paraclinice. Suntem interesali de rezultatul investigaliilor uzuale (HTA, glicemie, probe
hepatice gi renale - pentru administrarea sau nu a anumitor medicamente), testdrile
endocrinologice (T3,T ,TSH; dacd este cazulsunt ceruli gi ATPO - anticorpii
antiperoxidazd gi TRAB - anticorpii antii receptor TSH), examinarea EEG gi CT,
precum qi examenul psihologic.
Acolo unde este posibil, un rol important revine anchetei sociale, efectuatS la
domiciliul pacientului qi care aduce date despre func{ionarea lui social6, cu oameni qi
printre omeni din afara spitalului de psihiatrie. Individului trebuie sd i se aducd la

5-"i
cunoqtinld faptul cd asistenul social va merge pe teren $i, pe cdt posibil, este bine ca
informa{iile s6 nu fie solicitate de la persoane cu care subiectul se aflE in conflict. Sunt
intrebali vecinii apropia{i, cu care se presupune cd cel in cauzdar trebui sd aibd
interac(iun i uzuale, administratorul sau preqedintele de bloc. it aceeaqi manierd c6t
mai
fidel6 sunt notate cu ghilimele citate din ceea ce acegtia afirmS. Dacd pacientul mai este
inci activ in c6mpul muncii, relaliile pot fi luate qi din colectivul din care el face parte,
in cazul in care aici exist[ un deficit de relalionare sau o problemd care concurdla
actuala internare.