Sindroame coronariene acute

fara supradenivelare de segment

ST
Diagnostic si tratament

Dr.Andreea Nedelcu
 Clasificare: - În funcţie de
prezenţa sau nu a supradenivelării
de segment ST pe EKG deosebim
SCA:

1. SCA cu supradenivelare de
segment ST (STEMI)
2. SCA fără supradenivelare de
segment ST (NSTEMI)
I.M. este expresia necrozei (moarte celulara)
acute de origine ischemica a unei portiuni din
miocard.

 Cauza necrozei este, in aproape toate

cazurile, obstructia brusca a unei artere (sau
ramuri ) coronare, cu oprirea fluxului sanguin in
teritoriul miocardic respectiv.
 Ateroscleroza coronariana constituie aproape
unicul substrat anatomopatologic al I.M.

 ischemia miocardică gravă şi prelungită >20

de minute datorată necrozei celulelor
miocardice.
Cauze:
• Factori determinanti:
o ateroscleroza
o Foarte rar intalnite sunt: anemiile severe, hipotensiunea,
consumul de cocaina, hipoxia cu monoxid de carbon si emboliile
arteriale coronariene formate din cholesterol, aer, substante
uleioase, septicemii.

• Factori favorizanti:
o hipercolesterolemia (> 200 mg/dl)
o HTA
o Dz decompensate
o fumatul, stari emotionale puternice de genul furiei
o frica
o insomniile
o supraalimentatia
o istoricul familial.
Clasificare: in functie de zona afectata:
- IMA apical – necroza miocardului
la varful inimii
- IMA septal – necroza septului ce
desparte cele doua ventricule
- IMA anterior – necroza fetei
anterioare a miocardului
- IMA lateral – necroza fetei laterale
- IMA inferior – necroza fetei bazale
Clasificarea anatomopatologica a IMA

• IM in curs de
instalare (“evolving)
<6h
• IM acut 6h-7 zile
• IM cicatriceal >29
zile

ESC/ACCF/AHA/WHF
Universal Definition of Myocardial
Infarction 2007
 Diagnostic pozitiv
Istoric (1)
• Pacienti fara istoric de boala coronariana
• Pacienti cu istoric de angina, infarct miocardic,
revascularizare coronariana, consum de NTG
• Pacienti cu istoric de boala cerebrovasculara,
boala vasculara periferica
• Factori de risc traditionali(DZ, fumat, HTA,
dislipidemie, ereditate, cocaina)
 Istoric (2)
• Probabilitatea maxima de durere prin
ischemie acuta coronariana:
- descrierea anginei
- istoric de boala coronariana
- sex
- varsta
- nr. de factori de risc traditionali
prezenti
 SIMPTOME
• Durerea toracica :
Intensitatea este, in marea majoritate a cazurilor, foarte
mare (“lovitura de pumnal”, “sfasiere” – una din cele
mai mari dureri din patologia clinica).
Durata durerii este de minute, ore si chiar 1-2 zile; in
general, depaseste 30 minute, reprezentand principalul
caracter diferential cu A.P.
Conditii de aparitie: durerea apare, obisnuit, in repaus
(spre deosebire de A.P.), in timpul somnului si, mai rar,
la efort sau in alte conditii de suprasolicitare a inimii
(emotii, masa copioasa).
Conditii de disparitie: durerea nu cedeaza la
nitroglicerina si nici la repaus; obisnuit, cedeaza la
opiacee (morfina, mialgin).
 Alte simptome
 simptome digestive: greturi, varsaturi,
meteorism abdominal
 simptome si semne de soc, cu intensitate
variata de la un caz la altul: transpiratii reci,
ameteli, paloare, tahicardie, scaderea TA, agitatie
psihomotorie (bolnavii se plimba agitati, spre
deosebire de cei cu angina pectorala, care raman
nemiscati)
 febra moderata sau stare subfebrila
Examenul clinic
•Paloare
•Transpiratii reci
•Hipo tensiune arteriala
•Puls slab
•Tahicardie/bradicardie
•Ritm de galop
•Semne clinice de insuficienta cardiaca (posibile) –clasificarea Killip
(I-IV)
Examenul cordului evidentiaza: tahicardie, asurzirea zgomotelor
cardiace, diverse tulburari de ritm, suflu sistolic la varf.
 Ex. clinic
• Femeile, diabeticii, varstnicii – simptome
atipice, echivalente anginoase
• Varstnicii – slabiciune, AVC, sincopa,
modificari ale statusului mental
• Caracterele atipice ale durerii nu exclud SCA!
(ischemia – la 22% pac. cu durere
punctiforma, la 13% pac. cu durere pleuritica,
la 7% pac. cu durere la palpare)
 Explorari paraclinice
1.Biologic:
a) cresterea titrului seric al enzimelor TGO, LDH
(lactatdehidrogenaza) si CPK (creatinfosfokinaza);
b) VSH accelerata dupa 24 de ore; c)leucocitoza cu neutrofilie;
d) cresterea fibrinogenului plasmatic;
e) cresterea concentratiei serice a proteinei C reactive.
2.EKG
3.Diagnostic serologic:Markerii serici de infarct:
•Troponinele T şi I
• Creatinkinaza (CK)
• Mioglobina
Cresterea de troponina in absenta bolii
coronariene manifeste
Grup nedeterminat/multifactorial
• Sd. de balonizare apicala
• Embolism pulmonar sever/HTP
• Cardiomiopatie peripartum
• Insuficienta renala
• Afectare neurologica acuta severa (Stroke, trauma)
• Boli infiltrative (sarcoidoza, amiloidoza)
• Efort fizic extrem
• Insuficienta respiratorie acuta
• Socuri electrice repetate
• Sepsa Eur Heart J sep 2010
Diagnosticul de IMA pe aspectul
electrocardiografic se pune pe:
-existenta necrozei (unda Q patologica),
-existenta leziunii (modificarea
segmentului ST) si a ischemiei (unde T
negative).
 Diagnosticul diferential al durerii in IMA
• Af. esofagiene
• Durerea musculoscheletala
• Pericardita
• Disectia aortica
• CMH
• Gastrita, ulcerul G-D, perforatia de organ
• Colecistita, pancreatita
• Pleurezia
• TEP, pneumotoraxul
 Ex ECG
• Esential pentru diagnosticul STEMI si initierea
terapiei de reperfuzie
• Modificarile diagnostice ECG pot sa apara mai
tarziu –ECG seriate
• Supradenivelarea ST –urmata de aparitia de unde
Q de necroza
• Topografia modificarilor ECG-artera responsabila
de infarct:
- CD –IM posteroinferior
- Cx – IM lateral
Indicatiile ecocardiografiei in suspiciunea
de IMA (I)
• Durere toracica suspecta de IMA, chiar in
absenta modificarilor ECG – tulburare de
cinetica segmentara nou aparuta (in primele
minute dupa ocluzia coronariana)
• Tulburarea de cinetica nou aparuta – criteriu
de diagnostic de IMA si daca biomarkerii -
nedisponibili, sau s-ar fi putut normaliza

Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task

Force for Redefinition of Myocardial Infarction
Eur Heart J ,Oct 2007
Indicatiile ecocardiografiei in suspiciunea
de IMA

• Diagnosticul diferential al durerii toracice in

urgenta (disectie, mio-pericardita,
cardiomiopatie, TEP)

• Diagnosticul complicatiilor IMA

La 3-6 h de la debutul durerii –testarea pentru
biomarkeri de necroza
• Troponina
• CK-MB
 CT in IMA

• Cavitatile cardiace
• Anevrismul VS
• Tromboza VS
• Angio CT – anatomia coronara (MSCT)
• Diagnostic diferential (disectia aortica)
 Principii de tratament
• Ameliorarea durerii
• Terapia de reperfuzie
• Tratamentul antiischemic
• Tratamentul antitrombotic
• Terapia pe termen lung
 Complicaţiile mecanice ale IMA

• Ruptura de perete liber al VS

• Ruptura de sept interventricular

• Ruptura muşchilor papilari, insuficienţa

mitrală acută

• Anevrismul şi pseudoanevrismul
 Ruptura de perete liber

• Complicaţie dramatică, mortală

• 75% au IM anterior (teritoriu IVA)

• Precedată de expansiunea zonei necrotice

– Angină agravată clinic
– Modificări evolutive ST/T pe ECG
 Ruptura de perete liber
- clinica şi diagnostic -
• Şoc cardiogen rapid, ireductibil

• Precedată de durere severă pericardică sau pleuritică

• Semne de tamponadă cardică

– Puls paradoxal
– Turgescenţă jugulară, etc.

• Diagnostic : ECOCARDIOGRAFIC
 Ruptura de perete liber
- Tratament teoretic chirurgical -
Ruptura în aria necrotică

Debridarea ariei necrotice

Acoperirea ariei necrotice

cu petic de paricard
 Ruptura de SIV

• Localizare în IMA anterior

– Apical, simple

• Localizare în IMA posteroinferior

– SIV bazal, complexe
– Uneori asociate cu ruptură de muşchi papilari
(posteromedial) sau perete liber
– Frecvent asociază IM de VD
Ruptură SIV simplă – IM anterior
Ruptură SIV complexă – IM post, inferior şi VD
 Ruptura SIV - clinica
• Variabilă, de la pacienţi stabili hemodinamic la
şoc cardiogen refractar

• Suflu holosistolic aspru, freamat (uneori greu

DD clinic cu rupt m. Papilari)

• Insuficienţă ventriculară stangă şi dreaptă acută

• EPAC prin supradebit

Ruptura SIV în IM anterior
 Ruptura de SIV - tratament
• CHIRURGICAL TUTUROR PACIENŢILOR (cls I)
– URGENT.

– ORICARE STADIU HEMODINAMIC.

– Chiar pacienţii complet stabili pot dezvolta şoc

cardiogen acut prin extensia imprevizibilă a ariei
DSV

Mortalitate 20-50% (medical 90-100%)

 Ruptura de muşchi papilari
• Mai frecvent, ruptura doar a unei porţiuni a m.
papilar cu insuficienţa mitrală de gravitate tolerabilă,
iniţial
• Ruptura completă a m. Papilar – ins. Mitrală extremă
– EPAC sever cu şoc cardiogen refractar

• Au fost descrise rupturi consecutive ale m. Papilari, SIV

şi perete liber (în IM inf-post-VD)

• Ruptura m. papilari ai VD este rară; det. IT severă cu IC

dreaptă acută
Ruptura completă a m. Papilari
 Ruptura de muşchi papilari - clinica
• EPAC sever, brutal
• Şoc cardiogen (10% din total)

• Suflu holosistolic, în general mai muzical, fără

freamat. Uneori NU se aude (flux laminar
regurgitant masiv)
– ORICE agravare a insuficienţei cardiace la un
pacient cu IM ridică suspiciunea de insuficienţa
mitrală acută
 Ruptura de muşchi papilari - diagnostic
• ECOCARDIOGRAFIC (TTE, TEE)
– M. Papilar implicat
– Flail v. Mitrală
– Severitatea reg. mitrale
– Funcţie VS

• Cateterism cardiac (coronarografie – CABG)

– Concentraţie normală a O2 în cavităţi drepte (DD cu
DSV acut)
– Undă V amplă evidenţiabilă pe PCWP
 Ruptura de muşchi papilari - tratament
• IDENTIC CU RUPTURA SEPT IV
– Chirurgie tuturor pacienţilor (clasa I)
– Urgent
– Asociat cu CABG

– Stabilizare preoperatorie prin

• IABP
• Medicatie inotrop pozitiva
• Reducere presarcină (GTN / Nitroprusiat, diuretice)
 Anevrism vs Pseudoanevrism
• Anevrism
– Zonă diskinetică în sistolă + diastolă
– Subţire (spre deosebire de diskinezia pură)
– Bază largă (spre deosebire de pseudoanevrism)
– Format din fibroză + miocard necrotic +/- viabil
• Pseudoanevrism
– Ruptură perete liber VS acoperită de pericard
– Perete format din tromb şi pericard, fără elemente
miocard
– Risc TES şi de rupere
– Volum uneori extrem de mare
 Anevrism vs Pseudoanevrism
Anevrism adevărat Pseudoanevrism

1. Bază largă 1. Bază îngustă

2. Perete subtire, format din 2. Perete format din tromb şi pericard
3. miocard întreg 3. Risc mare de rupere
 Anevrism – diagnostic
• ECOCARDIOGRAFIA
– Uneori DD dificil anevrism vs pseudoanevrism prin
orice tehnică imagistică
• Ventriculografie cu ocazia coronarografiei
• MRI, cineMRI

• Scintigrafie perfuzie miocardică

– Zonă de miocard fără captare, expansivă
 Tratament Anevrism
• Indicaţii anevrisectomie cu CABG
– Tahiaritmii ventriculare intratabile
– Insuficienţă cardiacă nonresponsivă la tratament
medical sau de revascularizare percutană

• Prevenirea formării anevrismelor

– PCI primar – revascularizare de elecţie

• Profilaxia trombozei intracavitare şi a

trombembolismului sistemic