UMF Carol Davila – Bucureşti

Facultatea de Medicină
Disciplina Psihologie Medicală

Curs 5. Comunicarea medicală (2)

Obiective:
1. Diferite tipuri de anamneză şi utilitatea lor, abilităţi ale medicului de natură a creşte
eficienţa comunicării (ascultarea activă, empatia).
2. Comunicarea cu pacienţii problematici (ex. anxioși, depresivi, agresivi, cu tulburări
de personalitate).
3. Modalităţi de comunicare a veștilor rele.
4. Particularităţi de comunicare cu familia pacientului.

1. Anamneza

Definiție: anamneza = totalitatea datelor pe care medicul le obține, în discuția cu

bolnavul, cu privire la istoricul medical personal al unui pacient.

Medicul adresează pacientului întrebări cu privire la bolile, simptomele și tulburările

prezente și despre evoluția acestora. Pacienții trebuie, de asemenea, să ofere detalii despre
condițiile lor de viață actuale, precum și despre bolile anterioare, pentru a detecta potențialii
factori de risc.

Astfel, obținem date privind:

• Date personale:

• Nume, vârstă, sex, stare civilă, profesie, cu relevanță pentru apariția bolii și
stabilirea diagnosticului;

• Antecedente heredocolaterale – bolile prezente la rudele apropiate pentru a ne informa

cu privire la bolile cu caracter familial sau ereditar;

• Antecedente personale fiziologice (la femei- date despre sarcină, nașteri, avorturi, date
despre ciclul menstrual; la bărbați – date despre andropauză)
 • Antecedente personale patologice - boli anterioare, traumatisme, intervenții
chirurgicale, alergii;

• Date psihosociale:

• Condiții socio-profesionale- condiții de viață, locuință, alimentație, muncă,

relații interpersonale (familia, colegii de muncă);

• Date privind consumul de substanțe (fumat, consum de alcool, cafea, consum de

droguri, medicamente cu potențial de abuz – cantitate, frecvență, ș.a.)

• Istoricul bolii actuale - debut, manifestări clinice, evoluție în timp, tratamente urmate și
actuale.

Tipuri de anamneză

Tehnicistă (structurată) sau directivă:

• Întrebări precise, la obiect, ,,închise”;

• Nu permite catharsis emoțional, atenția medicului se focalizează pe organul bolnav;

• Timp necesar minim;

• Potrivită unui pacient cu afecțiune bine localizată, posibil acută, sau urgentă, precum în
Traumatologie, ORL, Oftalmologie sau Chirurgie.

Psihanalitică (nestructurată) sau nondirectivă:

• Întrebări vagi, imprecise, ,,deschise”;

• Cronofagă;

• Permite catharsis emoțional; medicul intervine foarte puțin lăsând pacientul să detalieze
problemele care îl deranjează;

• Favorizează transferul pozitiv;

• Efect bun asupra complianței terapeutice.

Mixtă

• Anamneza nondirectivă, completată de cea directivă.

• La începutul discuției: întrebări deschise care urmăresc familiarizarea cu mediul,
scăderea anxietății pacientului și aflarea motivelor care au adus pacientul la medic.
 • Ulterior, se vor adresa întrebări în scop de clarificare a informațiilor oferite și
investigarea altor arii pe care pacientul le-a omis.
• Medicul integrează informațiile despre modificările obiective produse de boală, modul
cum pacientul își percepe boala, despre suportul social existent, despre tipul de
personalitate și despre efectul psihologic și social al bolii asupra pacientului și
persoanelor din jurul bolnavului.
• Centrată pe pacient; abordarea pacientului se face pe model bio-psiho-social, cu efect
favorabil asupra alianței terapeutice și ulterior, asupra complianței la tratament.

Abilitățile favorabile ale medicului, pentru o anamneză eficientă și formarea alianței

terapeutice

Ascultarea activă: concentrare, capacitate de înțelegere, reflectarea trăirilor pacientului,

parafrazare, repetarea celor spuse de pacient pentru a ne asigura că am înțeles corect.

Disponibilitatea de a comunica cu pacientul, adaptată nivelului său de înțelegere și

educație;

Empatia: abilitatea de a recunoaste, percepe şi a simţi emoţiile altor persoane, de a

înţelege trăirile pacientului la nivel cognitiv şi emoţional;

Autocontrol: necesar în menţinerea unei atitudini calme, relaxate, cu disponibilitate de a

comunica şi a interveni pentru binele pacientului, atitudine menită să inspire pacientului
încredere și să-l ajute să depășească situațiile de anxietate;

Capacitate de persuasiune, influențare, negociere

Asertivitate: este calitatea de a fi sigur de sine și încrezător, fără a fi agresiv, pentru a

apăra un punct de vedere corect sau o declarație relevantă. Astfel, medicul asertiv va
avea abilitatea de comunicare a nevoilor proprii și a limitelor relaţiei terapeutice, fără a
încălca drepturile celorlalţi și conștientizându-le emoțiile.

Tipuri de empatie

„Empatia afectivă” reprezintă emoțiile pe care le simțim atunci când empatizăm cu emoțiile
altora.
„Empatia cognitivă” reprezintă abilitatea mentală de a înțelege perspectivele și emoțiile altor
oameni.

Se descrie și un al treilea tip de empatie: „empatia somatică”, atunci când o persoană

experimentează senzațiile fizice pe care o altă persoană le simte.

Acronimul E.M.P.A.T.H.Y. (după Riess & Kraft-Todd, 2014)

E (eye contact) - contactul vizual

M (muscles of facial expression) – musculatura mimicii

P (posture) – postura

A (affect)- afectele

T (tone of voice) – tonul vocii

H (hearing the whole patient) – ascultarea deplină a pacientului

Y (your response) - răspunsul tău

Alianța terapeutică - principiu:

Medicul trebuie să fie atent la principiile formării unei alianțe terapeutice puternice:
pacientul trebuie perceapă că este respectat, fără a fi judecat, de către un medic empatic, cu
grijă reală pentru pacient, manifestă în cursul relației terapeutice.

Semnificația timpului în relația medic-pacient

Satisfacția pacientului crește dacă:

- medicul are abilități de comunicare, chiar daca consultația este scurtă;

- medicul lasă pacientul sa vorbească fără întreruperi;

- pentru pacient, timpul de așteptare este cât mai mic (<15 min.);

- pacientul petrece mai mult timp cu medicul în cabinet.

2. Comunicarea cu pacienții problematici

Pacientul problematic (dificil): o noțiune subiectivă, determinată de neîmplinirea unor

expectații inconștiente din partea medicului. De exemplu, prototipul de pacient bun este admis:
 • atunci când există concordanța între severitatea simptomelor și boala somatică
clar diagnosticabilă,
• în lipsa unei simptomatologii demonstrative,
• atunci când există complianța terapeutică, controlul emoțiilor și sentimentul de
recunoștință din partea pacientului.
În managementul pacientului problematic se recomandă ca:
• Locul desfășurării actului medical să fie organizat - ar trebui să fie în mod ideal sigur și
previzibil, deoarece imprevizibilitatea poate supăra cu ușurință acești pacienți;
• Atitudinea medicului - în mod ideal ar trebui să fie investigativă și primitoare, dar să
implice și limite;
• Monitorizarea relației - medicii în mod ideal trebuie să monitorizeze calitatea relației
terapeutice și să o restabilească, dacă este necesar.

Pacientul anxios (trăsătură/stare)

Prezintă frecvent îngrijorare excesivă, tremor al membrelor, înroșirea feței, palpitații,
creșterea tensiunii arteriale, senzația de scurtare a respirației, uneori panică.
Când ajung la doctor, pot uita întrebările pe care au vrut să le pună, precum și detaliile
întâlnirii, ceea ce îi lasă și mai confuzi, umiliți și frustrați decât înainte. Chiar și un examen fizic
de rutină poate induce panică, deoarece există potențialul de a auzi vești proaste. Acel „ce-ar fi
dacă...” îngrijorător le ocupă mintea și, din păcate, o simplă căutare pe internet a simptomelor
le va confirma rapid probabilitatea unor rezultate dezastruoase pentru sănătate.
Dacă medicul evaluează că un pacient se teme de un diagnostic sau de un tratament, este
necesar să încurajeze pacientul să vorbească despre acest lucru, pentru a stabili dacă teama este
adecvată în funcție de situație. Acest lucru poate ajuta la stabilirea unui context pentru frică,
permițând pacientului să facă față.

Pacientul depresiv (trăsătură/stare)

Prezintă tristețe, gânduri negative și sentimente de inutilitate, dificultăți de concentrare
sau de luare a deciziilor, lipsă de energie și imposibilitatea de a dormi, retragere din activități
sociale, se prezintă la medic târziu după apariția simptomelor, sau este adus de familie.
Este recomandat ca medicul comunice clar, pe înțelesul pacientului și să se asigure că
acesta a înțeles mesajul, să manifeste răbdare, încurajare, să exprime optimism. De asemenea,
medicul are nevoie să se asigure să exploreze aspecte care țin de siguranța pacientului (ex. idei
suicidare, planuri suicidare).
 Pacientul cu tulburare de personalitate
Tulburarea de personalitate paranoidă reprezintă un pattern de neîncredere şi
suspiciune, intenţiile altora fiind interpretate ca răuvoitoare. În relația medic-pacient pot apărea
probleme legate de încrederea în acțiunile medicului, de aceea alianța terapeutică se va realiza
mai ușor dacă se urmărește o transparență deplină a actului medical, iar medicul pune accent pe
ascultarea activă, dă senzatia de complicitate, practică flatarea ocazională.

Tulburarea de personalitate schizoidă reprezintă un pattern de indiferenţă faţă de

relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de expresie emoţională. În relația medic-pacient pot apărea
probleme legate de aderența terapeutică; acești pacienți frecvent se autotratează, sunt distanți,
greu comunicativi. Alianța terapeutică se va realiza mai ușor dacă medicul dă dovadă de
răbdare, înțelegere și comunică asertiv.

Tulburarea de personalitate histrionică reprezintă un pattern de emoţionalitate

excesivă şi de căutare a atenţiei. În relația medic-pacient pot apărea probleme datorate
teatralismului, dramatizării simptomelor, egocentrismului. Alianța terapeutică se poate realiza
dacă medicul pune accent pe ascultare activă, păstrarea calmului, conștientizarea propriilor
emoții, comunicare asertivă, impunerea unor limite indispensabile comunicării, inclusiv prin a
spune „nu”.

Tulburarea de personalitate dependentă reprezintă un pattern de comportament

subordonat şi de adezivitate, cu nevoia internă fiind de a fi protejat de cineva. Pacientul vine
la medic însoțit, este deseori influențabil, predispus la contagiune informațională. Acest pacient
necesită frecvent educaţie pentru sănătate; medicului îi este util să aibă aparținătorul informat
adecvat, deoarece aderența la tratament este influențată de suportul primit.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă reprezintă un pattern de preocupare

de ordine, perfecţionism şi control. Pacientul este riguros în acțiunile sale, cere și de la ceilalți
acelați lucru. Are nevoie să simtă că medicul este atent la ceea ce îi comunică, că acesta
efectuează actul medical perfect, că e ordonat. Medicul va îmbunătăți relația dacă ascultă activ,
dacă oferă psihoeducație, dacă discută despre perfecționism și cum afectează această trăsătură
viața pacientului, dacă îl reasigură că știe cât este de important pentru pacient, astfel încât acesta
să facă lucrurile corect.
 Modalităţi de comunicare a veștilor rele

Medicul se poate afla oricând în situația în care trebuie să transmită un mesaj care
conține informații privind decesul unei rude a pacientului sau pentru pacient un diagnostic de
boală incurabilă, sau un prognostic nefavorabil. sau să transmiteți mesajul. Se recomandă să
încerce să fie autentic, empatic, să manifeste compasiune să-l trateze pe cel căruia îi oferă aceste
informații cu respect și demnitate.
Când medicul trebuie să transmită vești proaste pacienților sau familiilor acestora,
câteva strategii pentru a menține conversația cât mai pozitivă și mai productivă includ:
1. Fii direct.
2. Fii sincer.
3. Asumă-ți responsabilitatea.
4. Acordă timp pentru un răspuns.
5. Concentrează-te pe viitor.
6. Urmărește atent ce spune pacientul.
7. Fii respectuos.
8. Fii grijuliu.

Modelul Ask-tell-Ask (întreabă-comunică-întreabă)

Este o metodă de comunicare colaborativă, care presupune ca medicul să le pună
pacienților întrebări deschise și să le evalueze cunoștințele existente înainte de a le împărtăși o
informație.
SPIKES = setting / locație, perception / percepție, information / informație, knowledge
/ furnizarea de informaţii pacientului, empathy / empatie, summary and strategy / sumarizare și
strategie.

4. Particularităţi de comunicare cu familia pacientului

Comunicarea cu familia pacientului urmează același principiu pentru formarea unei

alianțe terapeutice, începând cu ascultarea. Medicul (și ceilalți membri ai echipei) ar trebui să
întrebe și să asculte nevoile și preocupările pacientului și familiei:
Menținerea contactului vizual direct cu familia pacientului îi poate face să simtă că
medicul este cu adevărat interesat de ceea ce se spune. Un ton al vocii blând, dar calm și ferm
va transmite atât empatia, cât și încrederea familiei pacientului în membrii echipei de asistență
medicală.
Includerea îngrijitorului este o componentă importantă a medicinii centrate pe pacient
și pe familie și ajută la crearea unui mediu în care toate persoanele implicate lucrează împreună
pentru a îmbunătăți calitatea și siguranța asistenței medicale.
Se poate îmbunătăți comunicarea vorbind direct cu membrul familiei care îngrijește
bolnavul (caregiver) și cu pacientul în aceeași ședință. Includerea pacientului și a aparţinătorilor
ca parteneri în echipa de asistență medicală ajută, de asemenea, la reducerea riscului de
evenimente adverse.

Recomandări:
Folosește întrebări deschise (la care nu se poate răspunde cu „da” sau „nu”);
Vorbește încet, clar, exprimă empatie, în cazul pacienților bolnavi critici sau pacienții din spital,
este extrem de important, utilizează un limbaj simplu, comunică non-verbal coerent și deschis.
Ascultă, respectă și acționează în funcție de ceea ce spun pacientul și familia;
Ajută pacientul și familia să-și exprime verbal întrebările, îngrijorările, preocupările;
Solicită ajutorul unui traducător pentru pacient sau membru al familiei, atunci când este necesar.