Universitatea Titu Maiorescu Bucureti

Facultatea de Asisten Medical Generala Tg-Jiu

Grupa 211
Student POPA(MARCU) TEODORA

REFERAT
Comunicarea unui diagnostic nefavorabil
Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans legata de
abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el. Studiile arata ca intre 60 si
80% din informatiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului
cu pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a putea fi capabil sa
ia o decizie
Dezvaluirea diagnosticului catre pacient, mai ales cand este vorba de o maladie
incurabila, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicarii intre medic si bolnav. Multi
cred inca faptul ca aflarea unui diagnostic sumbru il deprima ireversibil pe pacient, il face sa
renunte la a mai lupta cu boala, il determina chiar sa recurga la gesturi finale. Desigur, toate
aceste riscuri sunt posibile. Ele pot fi insa sensibil atenuate si chiar evitate prin abilitatea
medicului. Se considera ca pacientul are dreptul de a sti diagnosticul daca doreste. Iar in cele mai
multe cazuri doreste. Un studiu realizat in Romania in 1990 (Popovici - Marsu C) arata ca 95%
dintre cei intervievati doreau sa stie.
De aici incolo este important cum anume i se comunica diagnosticul. Medicii prefera sa
comunice cu familia si sa stabileasca impreuna cu membrii acesteia conduita viitoare fara sa-l
consulte pe bolnav, ca si cum acesta n-ar fi implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care afirma
ca bolnavul nu trebuie sau nu vrea sa stie. O atitudine corecta din partea medicului presupune
intrebarea directa a pacientului daca doreste sau nu sa stie.
Inainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul sa stie cat mai multe despre
pacientul sau, despre viata lui, valorile sale, abilitatile si puterile lui. Astfel, prezentarea
diagnosticului se poate face intr-un mod incurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru
1

a-si ameliora starea. Pentru cei mai multi medici este cu atat mai greu sa vorbeasca deschis
despre diagnostic cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte tanar. Desigur,
medicul poate apela la sprijinul unui psiholog impreuna cu care sa faca o strategie de
comunicare. Lipsa de informatii creeaza confuzie.
Scopul unui pacient care se prezinta la medic este de a afla mai multe despre suferinta sa,
despre cauze, consecinte, tratament, alternative etc. In momentul in care pacientul nu primeste
informatiile dorite poate avea reactii diferite. Poate fi nemultumit si atunci apeleaza la alt medic.
Exista o categorie de pacienti care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase
investigatii, au un dosar substantial de analize si recomandari de tratamente. Nu vorbim acum
despre astfel de pacienti cunoscuti in anii din urma ca ipohondri.
Totusi, si alti oameni nemultumiti de vizita la medic pot incepe un "shopping" in
cautarea unui doctor care sa le vorbeasca pe intelesul lor si sa le explice de ce trebuie sa faca
anumite lucruri. Ambiguitatea unei discutii cu medicul poate speria foarte tare un pacient. Acesta
crede ca e ceva grav, poate incurabil, si ca medicul ii ascunde asta. Iar in continuare poate incepe
sa caute dovezi care sa-i sustina ipoteza. Isi va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va
documenta si va ajunge sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos.
Un alt pacient ar putea crede ca daca medicul nu a fost ferm, nu i-a interzis clar anumite
obiceiuri sau nu l-a trimis la spital inseamna ca nu are nimic grav si ca probabil i-a prescris o
reteta ca sa nu plece cu mana goala de la el.
Astfel, constient sau nu, fiecare pacient are o reactie fata de lipsa de comunicare a
medicului si cauta explicatii cu orice pret. Si bineinteles le gaseste.
Abordare in situatii de criza si in faza terminala
Asistena psihologic a pacienilor neoplazici
Nu conteaz ceea ce i se ntmpl, ci cum reacionezi la ceea ce i se ntmpl
Postulate:
Scoala anglo-saxon: Intotdeauna comunicm diagnosticul !!!
Scoala francez: Comunicm diagnosticul dar cu pruden i dup ce am verificat c
pacientul dorete s tie!!!
Romnia (prof. I.B. Iamandescu : Cunoaterea diagnosticului poate agrava evoluia
pacientului !
2

Argumente pro i contra

Pro :
- 95% dintre pacieni doresc s i cunoasc diagnosticul.
- Pacientul are dreptul s hotrasc singur n ceea ce privete viaa lui (ex. face sau nu
chimioterapie, face sau nu intervenia chirurgical)
- Pacientul are dreptul s i organizeze ultimele clipe de via, s i ndeplineasc ultimele
dorine (ex. s-i revad o rud din strintate)
- Pacientul are dreptul s decid n problemele administrative care l privesc nemijlocit (ex.
Redactarea testamentului)
Contra :
- Stresul psihic deprim imunitatea
- Exist unele dovezi epidemiologice c pacienii care i cunosc diagnosticul triesc n medie cu
6 luni mai puin dect cei care nu l cunosc.
Cum s comunicm vetile proaste ? Algoritm SPIKES
S = Setup alege un scenariu, adun datele medicale necesare, f un plan
P = Perception investigheaz percepia pacientului asupra bolii
I = Invitation invit pacientul s dezvluie ct vrea s tie
K = Knowledge adapteaz informaia la cunotinele pacientului
E = Empathize adopt o atitudine empatic
S = Summarize and strategize rezum informaia medical i adopt strategii pt viitor
1. Atitudinea global a medicului cald, apropiat, empatic dar i protecie pt propria
persoan
2. Atitudini n comunicare:
a. Ask-tell-ask : ncurajeaz pacientul s pun ntrebri
b. Tell me more: las pacientul s solicite mai mult informaie (i spunem NUMAI
DACA vrea s tie)
c. Rspunde emoiilor pacientului
3. Atitudini de evitat:
a. Blocajele
b. Conferinele/predicile
c. Delegarea responsabilitii
3

d. Reasigurarea prematur
Asistena medical i psihologic. Model:
- tradiional : tratament curativ i psihoterapie suportiv simpl n faza de diagnostic. De ndat
ce boala a fost documentat, se menine tratamentul paliativ i asistena psihologic pentru
asumarea deznodmntului. Este un model care las pacientul descoperit din momentul apariiei
fazei de recuren a bolii, inclusiv n faza preterminal.
- alternativ: ofer tratament curativ doar n faza diagnostic, tratament paliativ i simptomatic pe
toat durata bolii, asisten psihologic doar din momentul apariiei recurenei i support familial
pe toat durata bolii. Poate da dependena i lipsa de speran
- ecclectic: pe toat durata bolii, i ofer pacientului tratament curativ, tratament paliativ i
simptomatic, asisten psihologic i support familial. Postmortem familiei: terapia de doliu. Este
cel preferabil astzi.
Personalitatea bolnavului de cancer
Boala canceroas determin o anumit personalitate. Potrivit acestei concepii, oamenii
predispui la cancer i cei la care maladia s-a declanat sunt n general persoane excesiv de
supuse, mpciuitoare i binevoitore fa de superiorii ierarhici sau fa de persoanele percepute
ca fiind mai puternice, excesiv de timide, rbdtoare, interiorizate i nclinate s-i reprime
emoiile negative n loc s le exprime, asumndu-i riscul conflictului deschis.
Totodat exist i opinia conform creia persoanele caracterizate prin comportamentul de
mai sus, dac se mbolnvesc de cancer, mor mai repede dect persoanele care sunt mai puin
supuse, timide, interiorizate, mai dispuse s-i manifeste emoiile neg.
Generatoare eventuale de suferine somatice sunt n primul rnd emoiile mari, emoiile
oc, stresurile emoionale, traumatismele afective mari, zdruncinrile emotive i, cu deosebire,
emoiile care nu se descarc ntr-o manifestare exterioar, emoiile reinute, inhibate.
n 1949, Hans Selye a introdus n domeniul medical noiunea de stres. n opinia sa,
stresul este programul de adaptare corporal la o nou situaie, rspunsul su stereotipic i
nespecific la stimulii care perturb echilibrul su personal. Fiecare dintre noi e dotat cu o
anumit cantitate de energie stres irecuperabil prin relaxare i, n concluzie, aceasta trebuie
utilizat cu moderaie de-a lungul vieii. Cine consum prea mult din aceast energie este sortit
s moar mai devreme, iar btrneea ar fi tocmai epuizarea acestei energii.

Boala canceroas se ncadreaz n sfera patologiilor care deriv din stres, pe de o parte,
iar, pe de alt parte, este capabil s genereze stres. Omul reacioneaz la eforturi, oboseli,
frustrri, mnie i, n mod special, la conflictele care apar inevitabil n cursul existenei sale. Este
cunoscut faptul c teama, mnia, suprarea, dar n special conflictele sunt cu mult mai
periculoase dect muncile istovitoare. Prezint o deosebit importan modul n care boala
canceroas influeneaz, modific personalitatea celui aflat n aceast situaie. Cu certitudine,
cancerul maladie care se asociaz cel mai adesea cu ideea de situaie n care viaa este pus n
pericol sau chiar cu ideea c aceast boal ctig ntotdeauna i, ca urmare, persoana aflat n
aceast situaie sfrete dup o ndelung suferin prin deces determin modificarea
personalitii persoanei n cauz.
Personalitatea bolnavului de cancer se contureaz i se construiete n funcie de
personalitatea pe care individul a posedat-o anterior mbolnvirii, de vrsta, sexul, cultura,
contextul social i economic n care triete acesta. Trebuie s avem n vedere i sistemul de
educaie medical i de ngrijire oferit acestei categorii de bolnavi, de asemenea contextul
familial i climatul afectiv-emoional n care triesc i sunt ngrijite aceste persoane.
Studiul psihologiei bolnavului de cancer i modificrile acesteia, ncepnd din momentul
ocului aflrii diagnosticului, pn n faza terminal a bolii evideniaz existena a cinci stadii
prin care trec bolnavii de cancer din momentul aflrii diagnosticului:
faza de negare, n care diagnosticul stabilit este refuzat ca nefiind cel real;
faza de fric, n care bolnavul devine anxios, n legtur cu diagnosticul i pronosticul bolii;
faza de tocmeal, n care bolnavul ncearc diferite formule de rezolvare colateral a
afeciunii sale;
faza de depresie, ca o decompensare reactiv i de epuizare a mecanismelor de aprare a Eului bolnavului, cu instalarea unei stri depresive;
faza de acceptare, cnd bolnavul dezarmeaz, acceptnd resemnat mplinirea destinului.
Odat ce diagnosticul este comunicat bolnavului de cancer, acesta prezint, cel mai
adesea, o serie de rspunsuri adaptative: oc/nencredere; negare; mnie, anxietate; depresie. i,
de asemenea, o serie de rspunsuri maladaptative: negare excesiv; disperare i depresie;
cutarea de terapii alternative.Boala canceroas se nsoete de o modificare a dispoziiei
emoional-afective sau chiar de reacii secundare de tip nevrotic. Dei bolnavul de cancer nu este
i nici nu trebuie considerat n primul rnd o persoan bolnav psihic, el este totui o persoan
5

care prezint o serie de tulburri psihologice: depresia, anxietatea, panica patologic, insomniile,
delirul, anorexia, greaa/ vrstura, durerea, ideile de suicid.
Subiectul se prezint pe sine ca fiind o persoan trist, pesimist, disperat, descurajat.
n cazul unor indivizi care acuz c se simt fr energie, c nu mai au sentimente (nu mai simt
nimic), ori c se simt nelinitii, prezena dispoziiei depresive poate fi dedus din expresia
facial a persoanei i din conduit. Pierderea interesului sau plcerii este aproape ntotdeauna
prezent, ns n grade diferite de la o persoan la alta. Unele persoane i pierd aproape n
totalitate interesul pentru activiti pe care altdat le considerau plcute, de asemenea,
disponibilitatea pentru activitile profesionale, mergnd pn la retragerea din viaa social i
profesional. Apetitul este de regul sczut, ns pot fi ntlnite i cazuri cu apetit crescut (de tip
compulsiv). Modificrile de apetit severe vor avea drept consecin, fie o pierdere n greutate, fie
o luare n greutate. Cel mai des ntlnit perturbare a somnului asociat cu un episod depresiv
major este insomnia. Modificrile psihomotorii se traduc prin agitaie (mersul de colo colo,
frntul minilor) sau lentoare (n vorbire, n micrile corpului). Lipsa de energie, extenuarea i
fatigabilitatea sunt des ntlnite.
Sentimentul de inutilitate sau de culp poate include aprecieri negative asupra propriei
valori, care nu corespund realitii, ori o exagerare n autoatribuirea unor vinovii pentru eecuri
minore din trecut. Frecvent este autoblamarea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi
reuit s satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei. De
asemenea, autoblamarea pentru faptul de a fi suferind i, prin urmare, o povar pentru familie,
pentru cei dragi. Frecvent se nregistreaz gnduri de moarte, idei suicidare. Fiind depresiv, omul
se retrage din prezena sa activ n lume, se repliaz agresiv pe sine, pe propriul trecut, trindu-i
la limit identitatea, fiina. Depresia la pacienii cu cancer rezult n urma: diagnosticului ca atare
i tratamentului; medicaiei (steroizi, interferoni, ali ageni chimioterapici); depresiei endogene;
recurenei unei tulburri bipolare de dispoziie.
Aflarea diagnosticului n mod ntmpltor sau ntr-un moment nepotrivit provoac
stupefacie, nencredere, confuzie i mult suferin. Toate acestea ar putea fi evitate dac
persoana depistat cu cancer ar beneficia de o evaluare psihologic prealabil (pentru a se stabili
dac este capabil s suporte realitatea situaiei i, mai ales, s-i neleag situaia n care se afl)
i, de asemenea, de o minim pregtire (suport emoional, ncurajarea unor atitudini precum
sperana, curajul, rbdarea, implicarea activ n lupta cu boala etc.).
6

I.Factorii care vor influena persoana care afl c are cancer sunt:
1. tipul tumorii i reacia acestuia la terapie (este tiut faptul c, n general, tumorile de
natur benign ridic mai puine probleme n ceea ce privete tratamentul fa de tumorile
de natur malign; acestea din urm, proliferndu-se, determin o evoluie mai rapid a
bolii i, ca urmare, pronosticul nu poate fi dect unul rezervat);
2. stadiul bolii n momentul diagnosticului (asupra unei boli canceroase, descoperit ntr-un
stadiu incipient, se poate aciona mai eficient, existnd posibilitatea unui numr mai mare
de opiuni de tratament);
3. starea mental i fizic nainte de diagnostic (un organism tnr va mobiliza mai multe
resurse n lupta cu boala fa de un organism mbtrnit i tarat de alte boli care au existat
sau care chiar coexist cu boala de cancer);
4. atitudinea persoanei fa de aceast boala, inclusiv acceptarea de a face compromisuri, de
a trece prin terapie i de a beneficia de serviciile medicale i de sprijin (atitudini precum:
optimismul, curajul, sperana, implicarea activ pot face adevrate minuni n ceea ce
privete evoluia bolii i chiar exist ansa unei vindecri mai rapide i mai
spectaculoase; dimpotriv: pesimismul, dezndejdea, nerbdarea, refuzul de comunica cu
personalul de specialitate i de a accepta ngrijirile medicale pot cauza prbuirea rapid a
persoanei n cauz, chiar decesul acesteia);
5. calitatea sprijinului din partea familiei, a prietenilor i echipei medicale (chiar dac
familia trece i ea prin momente grele, trebuie s se mobilizeze i, cel puin, la patul
bolnavului, s evite lamentrile, jelitul, reprourile, mila; bolnavul are nevoie s-i fie
respectate demnitatea i calitile umane, s tie c este bine ngrijit i c se face tot
posibilul pentru a i se reda sntatea);
6. msura n care pot fi controlate efectele secundare ale tratamentului.
Tratamentul ca atare, n cancer, poate implica anumite tehnici medicale provocatoare de durere.
Lipsa unor explicaii, de altfel absolut necesare, asupra acestor tehnici medicale provoac
pacientului team i ngrijorare. Atunci cnd organismul nu rspunde la tratament conform
ateptrilor, bolnavul se poate simi lipsit de speran. Efectele secundare ale chimioterapiei
(cderea prului, greaa, vrsturile), interveniile chirurgicale (care au ca finalitate extirparea
unor organe sau amputarea unui membru) provoac pacientului de cancer un grav traumatism
psihic. Pe fondul acestor probleme se poate instala, secundar, episodul depresiv. O alt tulburare
de natur psihologic, des ntlnit la pacienii cu diagnosticul de cancer este anxietatea.
Conform DSMIV, un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al
7

unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. n
cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraiei, palpitaii, durere
sau disconfort precordial, senzaiide sufocare sau de strangulare i frica de a nu nebuni sau de a
pierde controlul . La bolnavul de cancer, anxietatea poate fi acut i este cauzat de simptomele
bolii/de tratament sau cronic, adic poate preexista dinaintea diagnosticului de cancer i este
exacerbat de boala actual.
Anxietatea acut apare n anumite circumstane:
1. n timp ce se ateapt diagnosticul;
2. cnd se ateapt procedurile i testele de confirmare a diagnosticului (puncie lombar,
biopsie, examen histopatologic);
3. nainte de tratamente majore (chirurgie, chimioterapie, radioterapie);
4. cnd se ateapt rezultatele testelor;
5. odat cu schimbarea tratamentului;
6. dup ce se nva c poate exista recidive;
7. la aniversarea bolii etc.
Anxietatea difer de teama propriu-zis, aceasta din urm are un obiect precis, care o
declaneaz i o ntreine.
Pacienii cu cancer au temeri comune, denumite n practica medical cei 6 D:
1. drum spre moarte;
2. dependen de familie, so/soie, doctor, personal de ngrijire;
3. desfigurare, schimbare n imaginea corporal i n imaginea de sine; pierderea sau
schimbarea n funcia sexual;
4. deprecierea capacitii de a avea succes n munc, coal sau activiti libere;
5. distrugerea (ntreruperea) relaiilor personale;
6. disconfort sau durere n stadiile terminale ale bolii.
Abilitatea pacientului de a face fa acestor temeri depinde de echipa medical, de ajutorul
psihologic (emoional) i aspectele sociale.
Anorexia este una dintre cele mai comune simptome n cancer, implicnd i scderea n
greutate. Poate fi determinat de boal ca atare, de tratament i de tulburrile
psihologice.Pierderea poftei de mncare apare din cauza tratamentului chirurgical, radioterapiei
i chimioterapiei. Chirurgia capului i gtului poate schimba conformaia facial i poate limita
nghiirea alimentelor. Gastrectomia, pancreatomia i rezecia intestinal pot produce
malabsorbie i anorexie.Radioterapia produce efecte secundare ca stomatit, glosit, esofagit i
8

alterarea gustului, conducnd la o alimentaie dificil. Muli ageni chimioterapici pot cauza
ulceraii ale tractului gastro-intestinal, produc greuri, vrsturi i anorexie. Antibioticele, agenii
antifungici i medicamentele contra durerii pot produce anorexie.Tratamentul din cancer poate
altera gustul mncrii, plcerea de a mnca i procesul metabolic normal al digestiei.
Sindroamele psihice i dinamica comportamental sunt, de obicei, cauze ale pierderii
poftei de mncare. Cteodat anorexia apare la un pacient cu depresie sau anxietate. n aceste
cazuri, este greu s faci diferena ntre cauz i efect.Aversiunea fa de anumite alimente poate
juca un rol n anorexia din cancer i se poate dezvolta ca rezultat al asocierii dintre anumite
alimente i gusturi i rspunsurile interne neplcute (grea i vrsturi). Consultarea unui
nutriionist este benefic pentru pacient.
Teama, anxietatea, ngrijorarea i anorexia pot fi n strns dependen.
n aceste situaii pot fi aplicate tehnici comportamentale sau tehnici de relaxare i autohipnoz,
care pot scdea anxietatea i fenomenele anticipatorii ce nsoesc alimentaia.