Tipuri de relaţii medic-pacient

Două puncte de vedere s-au impus cu pregnanţă în analiza relaţiei medic- pacient, ca
relaţie socială. Unul, dezvoltat de T.Parsons, care defineşte aceastărelaţie ca pe una de
înţelegere reciprocă între cei doi actori sociali, celălalt,dezvoltat de E.Freidson (1970), care
defineşte această relaţie ca fiind potenţial conflictuală, insistând asupra mijloacelor folosite de
medic şi pacient pentru a-şi atinge scopul. Cele două abordări accentuează diferite aspecte ale
relaţiei medic- pacient, contribuind la înţelegerea naturii sociale a întâlnirii dintre cele două
roluri.
Relaţia medic-pacient ca relaţie de complementaritate.
Potrivit părerii lui Parsons, atât medicul cât şi pacientul îşi joacă propriul rol social,
reprezentând fiecare modele, "tipuri ideale" de comportament social.Cele două roluri sunt
complementare: pacientul trebuie să caute îngrijire şi să coopereze cu medicul, iar medicul
trebuie să-şi aplice cunoştinţele în beneficiul pacientului. Drepturile şi obligaţiile sociale
prescrise au menirea de a reduce conflictul potenţial din cadrul acestei relaţii, deşi nu-1 poate
elimina în totalitate.Cercetările ulterioare din domeniul sociologiei medicale au criticat
limitele modelului elaborat de Parsons, model cu caracter normativ, bazat pe reciprocitatea
aşteptărilor de rol şi a normelor proprii celor două roluri sociale (vezi P.Adam şiC.Herzlich,
1994).
Una din limitele subliniate de critică se referă la caracterul monolitic al modelului: el
nu defineşte decât un singur tip de relaţie medic-pacient, anume cea caracteristică bolilor
acute. Ori, în societatea contemporană, aceste boli cedează locul bolilor cronice, al căror
studiu demonstrează că numeroşi bolnavi îşi menţin inserţia în colectivitate şi îşi păstrează
responsabilităţile lor sociale. Ei nu răspund aşadar "aşteptărilor de rol" definite de Parsons.Pe
de altă parte, bolnavii cronici nu pot, actualmente, spera la vindecare.Din acest punct de
vedere însăşi obiectul relaţiei medic-pacient a suferit modificări, în plus, şi medicii şi
pacienţii, pot încerca o anumită nesiguranţă,incertitudine în exercitarea rolurilor. Pacienţii, în
privinţa deciziei de a consulta sau nu un medic, de a-şi da seama de gravitatea îmbolnăvirii,
dacă medicul îi v a înţelege, dacă li se va spune adevărul cu privire la boală, iar medicii, în
ceea ce priveşte stabilirea diagnosticului şi deciziile privind tratamentul.
Esenţa dialogului constă în înlăturarea incertitudinii pacientului şi medicului cu privire
la natura bolii. Incertitudinile sunt de două tipuri (D.Field,1976):clinice, când există
incertitudine clară privind diagnosticul şi prognoza sa şi funcţionale,când medicul ştie care
este diagnosticul şi prognosticul, dar menţine familia şi pacientul în stare de incertitudine
pentru a nu fi obligat să dezvăluie lucruri neplăcute bolnavului.în privinţa diagnosticului
regula generală este că "dacă ai dubii, prezumăexistenta bolii" (D.Field, 1976), pornindu-se de
la ideea că e mai bine să cauţi să descoperi o boală decât să rişti a o trece cu vederea. Această
regulă poate avea,însă, consecinţe neplăcute asupra pacienţilor (investigaţii dureroase,
tratamente nefolositoare pe de-o parte, pe de alta, pot crea "prea multe şi inutile roluri de
bolnavi" (D.Field, 1976).Doi autori americani, psihiatrii T.Szasz şi M.H.Hollender (1956),
vor reevalua câteva aspecte ale modelului lui Parsons, în principal ideea reciprocităţii relaţiei,
considerând că nu există un singur model de relaţii terapeutice. Ei au identificat trei tipuri de
relaţii medic-pacient, legate direct de simptomele organice ale pacientului, pe care le-au
catalogat astfel:
1.Activitate-pasivitate: medicul este activ, bolnavul este obiect pasiv. Este cazul
rănilor grave, comă, anestezie, etc.
2.Conducere-cooperare: circumstanţele sunt mai puţin grave (boli acute,infecţii).
Bolnavul este capabil să urmeze un sfat şi să-şi exercite propria judecată (se regăseşte
într-un fel, în această relaţie, relaţia părinte-copil).
 3.Participare reciprocă, (cooperare mutuală): este vorba mai cu seamă de boli cronice,
bolnavul nu-1 întâlneşte decât ocazional pe medic (diabet, psoriazis). Medicul ajută
bolnavul să se ajute pe sine.
Cele trei tipuri de relaţii sunt inspirate din tipologia liderului făcută de KurtLewin:
autoritar, democrat şi "laissez-fake" (permisiv). Cea mai comună este, probabil, relaţia de
conducere-cooperare, mai ales în practica generală a consultaţiilor. Dar în prezent, relaţia de
co-participare devine preponderentă,întrucât aceasta este privită ca esenţială în asistenţa
bolilor cronice şi pondereaacestora creşte. La aceste boli tratamentul este dus la capăt de
pacient, cu o instruire doar ocazională din partea medicului. De exemplu, în diabetul zaharat,
pacientul se bazează doar episodic pe experienţa medicului, însă trebuie să-şi facă propriul
tratament privitor la alimentaţie, controlul glicemiei şi, în funcţie deacestea, să-şi schimbe
doza de insulina. Cei doi autori cred că în practică tipul derelaţie depinde atât de condiţia
pacientului, cât şi de terapia pe care medicul o consideră propice. Ea poate să se schimbe în
funcţie de stadiile diferite aletratamentului. Natura relaţiei este deseori subiect de "negociere"
între medic şi pacient. Cooperarea nu este legată în mod necesar de gravitatea unei
boli.Atitudinea "autoritară" depinde şi ea de mai mulţi factori: cadrul instituţional,tipul de
specialitate al medicului, barierele sociale dintre medic şi pacient, etc. De exemplu, în spital
bolnavul este mai mult un obiect decât un participant. Freidson(1970) arată că în pediatrie şi
chirurgie se recurge la relaţii de tip activitate- pasivitate, medicina internă şi medicina
generală foloseşte modelul coordonare-cooperare, iar în psihoterapie, în tratamentul bolilor
cronice şi în cel de readaptare funcţională se practică modelul de co-participare.
Schema lui Szâsz şi Hollender omite un al patrulea tip de relaţii posibile, în care
pacientul conduce şi medicul cooperează. Acest tip poate interveni atunci când medicul
răspunde pozitiv cererilor pacientului, de exemplu, când îi scrie o reţetă sau o trimitere,
etc.Alt tip de critică se referă la postulatul asimetrici de roluri din cadrul relaţiei medic-
pacient. Aceasta, deşi se păstrează, trebuie nuanţată sub mai multeaspecte.Este vorba, în
primul rând, de nerespectarea de către un mare număr de bolnavi a indicaţiilor şi prescripţiilor
date de medicii lor. Studii empirice desfăşurate în Anglia în anii '70, demonstrează că
procentajul pacienţilor ce nurespectă prescripţiile medicului variază, de la caz la caz, între
35% şi 57%.Atitudinea critică şi necooperantă faţă de medic a crescut simţitor înultimele
decenii, paralel cu creşterea cunoştinţelor şi competentei pacienţilor în probleme de sănătate şi
boală. Acestea repun în discuţie rolul "pasiv" al pacientului în raport cu medicul.Cercetări
efectuate în S.U.A. în anii '50 şi '60 privind influenta claseisociale asupra adoptării "rolului de
bolnav", scot în evidenţă aspecte noi ale celor două roluri. Ele au demonstrat că, pentru
această perioadă, membrii claselor inferioare, în special muncitorii manuali, manifestă cea
mai puternică rezistenţă înacceptarea rolului de bolnav. Din contră, acceptarea şi conformarea
la noul rol,reprezintă un comportament tipic al membrilor clasei mijlocii şi superioare.Daniel
Rosenblatt şi Eduard Suchman (1970) pun această repulsie a muncitorilor manuali faţă de
adoptarea rolului de bolnav pe seama "marii lor distanţe" faţă devalorile ştiinţifice ale
medicinei moderne.In aceeaşi idee, August Hollingshead şi Frederick Redlich, un sociolog
şiun psihiatru, într-un studiu din 1958 privind stratificarea socială şi boala mintală,arătau că
pacienţii din clasele superioare consultă frecvent un psihiatru din proprieiniţiativă sau trimişi
de cei apropiaţi lor. Cei din clasele inferioare sunt de regulătrimişi la psihiatru de un alt
medic, de un lucrător social sau de poliţie.
De asemenea, în funcţie de originea socială sau etnică, pacienţii primeau un tratament
diferenţiat: cei din clasele superioare erau trimişi, de regulă, la psihoterapie, pe când cei din
clasele inferioare primeau un tratament organic, (care consta la acea dată în administrarea de
şocuri electrice sau în declanşarea come isulinice). Şi efectele erau diferenţiate: starea
primilor se ameliora mai mult şi mai rapid fată de starea celor din a doua categorie. Originea
socială şi contextul cultural joacă, aşadar, un rol foarte important în desfăşurarea acestei
relaţii:rezultatul va fi cu atât mai bun cu cât medicul şi bolnavul vor fi mai apropiaţi din acest
punct de vedere.Pornind de la un studiu din 1986 al sociologului american Terry
Mizrahi(Getting rid of patients: contradictions in the Socialisation of Psysicians,
NJ.Brunswick, Rutgers University Press), P.Adam şi C.Herlizch (1994)subliniază şi
caracterul problematic ai "universalismului medical" aşa cum a fostdefinit el de Parsons.
Studiul, având ca obiect formarea profesională a tinerilor medici, arată că orientarea
spre valorile universale, ca de exemplu "binele pacientului", nu este singura care le ghidează
conduita. Confruntaţi cu situaţii dificile datorate lipsei de paturi sau de personal din spitalele
în care lucrează, ei dobândesc o "socializare anticipativă a unei reiaţii negative medic-
pacient".
Copleşiţi de muncă vor clasifica bolnavii în două categorii: bolnavi ideali, care sunt
cultivaţi, decenţi,cooperativi şi, cel mai des, proveniţi din rândul clasei mijlocii şi superioare,
şi bolnavi dispreţuiţi, care se prezintă invers decât precedenţii şi aparţin cel mai adesea
claselor inferioare sau grupurilor etnice minoritare din SUA. Medicii îisuspectează frecvent,
pe aceştia din urmă, că vor să abuzeze de îngrijiri medicale şi manifestă faţă de ei un
ansamblu de atitudini vizând "debarasarea de bolnavi".
Relaţia dintre medic-pacient ca relaţie potenţial conflictuală
Faţă de tipul de relaţii analizate mai sus, bazate pe înţelegere şi pe aşteptări reciproce, unii
cercetători au atras atenţia asupra conflictului potenţial existent înrelaţia medic-pacient. Acest
conflict îşi are sursa în interesele şi perspectivele diferite pe care le au pacientul şi medicul
(E.Freidson, 1970). Pentru Freidson,medicina nu se defineşte prin universalismul său şi grija
sa unică pentru "binele bolnavului". Ea reprezintă, ca profesie, una din numeroasele grupe de
interes existente în societate. Interesul personal al medicului se poate opune altruismului
vehiculat prin retorica sa profesională. Mai mult, codurile etice şi legile care reglementează
exerciţiul medical, departe de a fi doar instituţii pentru protejarea bolnavilor, sunt în egală
măsură mecanisme care protejează pe medici de ingerinţa publicului şi de concurenţa altor
profesionişti. Freidson afirmă că legăturile sociale şi experienţa diferită a medicului şi
pacientului se află mereu în conflictuna cu cealaltă. El crede că relaţia medic-pacient poate fi
văzută în termenii unei"ciocniride perspective". Medicul percepe bolnavul şi nevoile sale
conformcategoriilor cunoaşterii sale specializate. Fidel autonomiei sale profesionale,
medicul înţelege să definească el însuşi conţinutul şi formele serviciului pe care îlacordă
bolnavului.Bolnavul percepe boala sa în funcţie de exigenţele vieţii sale cotidiene şi înacord
cu contextul său cultural. Există o diferenţă între perspectiva "culturii profesionale" a
medicului şi cea oferită de "cultura profană" a pacientului. Nu există,a priori,
acord între cei doi şi chiar dacă în faţa medicului, bolnavul are puţine şanse în a face să
prevaleze punctul său de vedere, el nu este, în cele maimulte cazuri, un element docil."
Ciocnirea perspectivelor" e condiţionată şi de alţi factori: tipul deactivitate medicală
(chirurgie, pediatrie, neurologie, etc), tipul de pacient, felul maladiei, etc.
După Freidson (1970), tipul de relaţie "activitate-pasivitate", de exemplu, are mai
multe şanse să se impună dacă statutul social al bolnavului este mai jos şi dacă boala de care
suferă face parte din categoria bolilor "stigmatizante", ca alcoolismul sau bolile mintale.Există
situaţii conjuncturale în care medicul trebuie să stabilească reiaţii cu pacienţii care nu solicită
din proprie iniţiativă consult medical.
Solicitarea este făcută de persoane din anturaj care pot fi agresate de către unul din
bolnavii aparţinând celor patru categorii enumerate de Baron şi colab. (1991):
•alcoolicul violent în stare de intoxicaţie acută;
•psihoticul, capabil de acte suicidare sau de acte agresive faţă de cei din jur;
•toxicomanul în lipsă de drog, solicitând violent doza;
 •pacienţii antrenaţi într-un conflict violent, (de exemplu, conjugal) ajunşi într-o stare
de violenţă extremă.în opinia autorilor, medicul are de rezolvat trei tipuri de probleme în
astfel de situaţii:
1. •tulburările de comportament ale pacientului (vizând scăderea agresivităţii
şistoparea actelor violente);
2. •suferinţa pacientului (sursa agitaţiei sale);
3. •perturbarea ordinii publice şi/sau familiale.
De regulă, medicul solicitat într-o astfel de situaţie colaborează cu anturajul
sau cu poliţia sau chiar cu pompierii, în unele ţări, (apud. I.B.Iamandescu, 1997).O sursă
importantă de conflict stă în interesele şi priorităţile diferite ale medicului şi pacientului.
Pacientul este preocupat doar de afecţiunea lui şi de tratamentul propriu. Medicul trebuie să
"balanseze" cunoaşterea sa asupra unui număr mare de pacienţi. El trebuie să decidă, de
exemplu, între solicitarea individuală a unui pacient de a avea o consultaţie mai lungă, pentru
a discuta problemele sale mai profund, şi cerinţele solicitărilor pacienţilor din sala
deaşteptare, fiecare cu propriile lor dorinţe. Va trebui să decidă, în alte situaţii, între
prelungirea spitalizării cu câteva zile a unui pacient şi cererea de spitalizare acelor înscrişi pe
lista de aşteptare, în acelaşi fel, medicul ar putea dori să efectueze un număr suplimentar de
teste şi investigaţii pentru a urmări efectul terapeutic,fapt ce ar putea cauza pacientului
disconfort şi nemulţumire. Medicii ar putea înregistra conflicte şi între dorinţa lor de a ajuta
pacienţii ca indivizi şi obligaţiilelor ca salariaţi ai statului sau ca cetăţeni (a elibera un
certificat care l~ar îndreptăţi pe pacient la un beneficiu financiar sau de altă factură). O altă
sursă de conflict înrelaţia medic-pacient, rezidă în diferenţele dintre ei cu privire la evaluarea
gravităţii bolii.
Aceste diferente rezultă atât din inegalitatea lor privind cunoştinţele medicale cât şi
din experienţa personală diferită a bolii. M.Morgan citează în acest sens rezultatele unui
studiu în care medicii generalişti şi pacienţiilor au fost rugaţi să evalueze gravitatea stărilor de
boală constatate în consultaţie,atât în sens medical cât şi social (M.Morgan, 1986). Judecând
după evaluare amedicilor, unii pacienţi au subestimat gravitatea medicală a bolii, iar alţii
ausupraestimat-o.
Pe de altă parte, medicii, în multe cazuri, nu au apreciat efectul stării de boală asupra
vieţii de zi cu zi a pacienţilor. Astfel, 67% din stările de boală au fost evaluate de pacienţi ca
grave din punct de vedere al vieţii lor sociale,în comparaţie cu doar 53%, care au fost evaluate
de medici ca grave.O altă sursă de conflict se naşte din aşteptările contradictorii ale medicilor
cu privire la comportamentul bolnavilor. Medicii se plâng de obicei de pacienţii pe care-i
consultă, calificându-i "neştiutori" şi caracterizează pacientul ideal ca fiind unul capabil să-şi
evalueze starea de sănătate cu suficient discernământ pentru a putea şti ce probleme trebuie
supuse atenţiei medicului, într-adevăr, omare parte din educaţia medicală este îndreptată în
direcţia îmbogăţiriicunoştinţelor populaţiei cu privire la starea de sănătate, pentru a permite
persoanei sa poată aprecia relativ corect starea sa. Dar această "reţetă" a pacientului ideal
contrastează cu dorinţa ca pacientul să accepte fără echivoc diagnosticul
medicului şi tratamentul prescris de el. Pacientul văzut în această dublă ipostază este o
persoană potenţial conflictuală în relaţia medic-pacient.
Conflictele din cadrul relaţiei medic-pacient sunt "potenţiale" şi rareori îmbracă o
formă deschisă. Dar, atât medicii cât şi pacienţii, pot folosi strategii deinfluenţare a evoluţiei
acestei relaţii, în sensul atingerii scopului propus de fiecare din ei.
Strategii de control în relaţia medic-pacient
Aceste strategii, după opinia lui M.Morgan (1986), pot fi grupate în patru categorii:
 persuasiunea;
 negocierea;
 incertitudinea funcţională;
  comportamentul non-verbal.
Persuasiunea
Pacienţii încearcă să convingă medicul că un anumit tip de tratament este mai potrivit,
prezentând informaţia despre el într-o formă care, cred ei, îl poate determina pe medic să
accepte soluţia propusă de ei. De exemplu, un studiu asupra părinţilor şi a specialiştilor ORL
arată că părinţii menţionează diagnosticul şi părerea medicului generalist conform căruia ar fi
necesară tonsilectomia, în loc să spună că, după părerea lor, amigdalele copilului ar trebui
scoase. Ideea de la care se pornea era că specialistul va fi mai impresionat de părerea
generalistului decât de priceperea pacientului.Medicul, la rândul său, "decât să accepte o
procedură cerută sau sugerată de către pacient, mai bine încearcă să convingă pacientul că
procedeul său este celmai bun, prin copleşirea lui cu dovezi sub formă de analize de laborator
sau cu exemple din activitatea lui anterioară în tratarea unor pacienţi cu boli similare, pentru
a-şi susţine decizia adoptată de el. Aceasta poate fi însoţită de un avertisment în legătură cu
ceea ce s-ar putea întâmpla dacă neglijează sfatul lui"(Morgan M., 1986).
Negocierea ca strategie de control
Negocierea se referă la procesul prin care medicii şi pacienţii ajung la un compromis.
M.Morgan citează un studiu al lui I.Roth în care acesta descrie compromisul dintre pacienţii
cu tuberculoză şi medicii lor în privinţa duratei programului de tratament. El atribuia succesul
pacienţilor, în ceea ce priveşte scurtarea "orarului" medical, în special nesiguranţei medicilor
în ceea ce priveşte evoluţia bolii.
Incertitudinea funcţională
Această strategie intervine atunci când medicul, fiind sigur de evoluţia unei boli sau de
rezultatul unei terapii, poate prelungi în mod deliberat incertitudinea pacientului, aceasta
servindu-i, între altele, unor scopuri manageriale. Prin aceasta el poate economisi timp, poate
evita scenele emoţionale dintre pacienţi şi familiile lor şi îşi poate menţine autoritatea asupra
pacientului, întrucât, pacientul nesigur,lasă mai uşor decizia pe seama medicului decât cel
sigur de starea sa.
Comportamentul non- verbal
Acesta poate fi un instrument foarte eficient şi util în influenţarea partenerului. Putem,
printr-o înclinare a capului să exprimăm aprobarea, putem exprima un refuz politicos prin
clătinarea capului, un zâmbet sau un semn încurajator poate indica continuarea discuţiei sau a
relaţiei respective. S-a calculatcă în actul comunicării interumane, doar 8% din importanţa
unui mesaj este vehiculată prin cuvinte,12% prin felul în care sunt pronunţate acestea, iar prin
gesturi se transmite 80% din informaţia totală a unei comunicări (A.Chelcea,S.Chelcea,
1978).
Reacţiile non-verbale în relaţia medic-pacient, joacă un rol important îninfluenţarea
calităţii informaţiei comunicate. De exemplu, răsfoirea continuă a notiţelor, răsucirea pixului,
încercarea de a nu privi în ochii pacientului, pot fi interpretate ca un semn de dezinteres şi
poate avea drept consecinţă insuficienta dezvăluire a problemelor de către pacient. Poziţia
fizică a medicului faţă de pacient în cabinetul de consultaţie poate influenţa natura relaţiei
medicale. Acest fapt a fost exemplificat printr-un experiment condus de un cardiolog
experiment,în care el a scos, alternativ, biroul din cabinetul său de consultaţie. S-a constatat
căatunci când biroul era scos, 50% din pacienţi stăteau în scaun într-o poziţie relaxată, în timp
ce, atunci când medicul stătea în spatele biroului, doar 10% aveau o poziţie relaxată
(M.Morgan, 1986).Tehnicile non-verbale pot fi folosite nu numai pentru a controla consultaţia
ci şi pentru a indica sfârşitul consultaţiei (de exemplu, când medicul se ridică în picioare, sau
când scrie o reţetă, sau când ne conduce la uşă).
Medicii ocupă poziţia dominantă în cadrul acestei relaţii, datorită statutului lor
profesional,cunoştinţelor de specialitate şi marii lor experienţe în conducerea întâlnirilor
medicale. Medicul este cel care, în general, controlează dialogul şi creează indicaţiile ieşirii şi
intrării pacientului. Posibilitatea pacientului de a influenţa conversaţia depinde de nivelul
cunoştinţelor medicale pe care le posedă, de gradul de disconfort cauzat de boală şi
capacitatea lor de a-şi exprima trăirile.
Un alt factor este bunăvoinţa medicului în a lăsa pacientului controlul, recunoscându-i
un anumit rol în procesul medical.Byrne şi Long (1976) au identificat pe baza analizei a circa
2500 de consultaţii înregistrate, două tipuri de consultaţii model, care se deosebesc prin
oportunitatea acordată participării pacienţilor, (vezi M.Morgan, 1986).
Un tip,"centrat pe medic",
a fost evidenţiat în trei pătrimi din consultaţii. El se caracterizează printr-o abordare directă,
utilizarea unui interviu strâns controlat care ţintea ia stabilirea diagnosticului într-un timp cât
mai scurt. Pacientului i serefuza posibilitatea discutării simptomelor, problemelor şi
angoaselor lui.
Alt tip,"centrat pe pacient",
în care medicul acorda mai mult timp pacientului,ascultându-i problemele, clarificând şi
interpretând simptomele şi afirmaţiile lui.Deşi medicii tind să dezvolte un asemenea tip de
consultaţie, modelul "centrat pe medic", se impune sub presiunea timpului.
Relaţia dintre medic şi pacient este influenţată şi de natura sistemului medical,
respectiv de contextul organizaţional în care se desfăşoară interacţiunea dintre cei doi. Intr-un
sistem cu plată, medicii ar putea să acorde mai mult timp pacienţilor decât atunci când sunt
salariaţi ai statului, în acest sens EFreidson(1970), arată diferenţele ce există între situaţia
medicului generalist din oraş, care depinde direct de o clientelă locală care poate să i se
adreseze lui sau nu, şi medicul de spital care primeşte bolnavi trimişi de alţi medici, în primul
caz,medicul e "dependent de clienţi" şi va fi mai sensibil ia exigentele lor şi mai puţin
îndepărtat de "cultura profană" a acestora. Medicul de spital e, din contră,"dependent de
colegi" şi de controlul acestora. Medicii de spital ca şi medicii cadre universitare pot rezista
într-o mai mare măsură pretenţiilor decât medicii generalişti, a căror venituri depind de
atragerea şi loialitatea pacienţilor.
Schimbări în relaţia medic-pacient
Schimbările înregistrate în contemporaneitate pe plan social, indică o sporire a
participării pacientului la actul medical. Una din aceste schimbări se referă la faptul că
pacienţii devin mai cunoscători în probleme de sănătate. Acest lucru reflectă, pe de o parte,
importanţa mai mare acordată de mass-media bolii şisănătăţii. A sporit numărul emisiunilor
de televiziune pe probleme de sănătate, planning familial, avorturi, epidemia SIDA, etc.
Aceste probleme cunosc o tratare mai amplă şi în marile cotidiane la care colaborează
specialişti în probleme desănătate. Pe de altă parte, reflectă o responsabilitate crescută a
indivizilor în legătură cu propria lor sănătate. Această creştere a cunoaşterii este asociată cu
tendinţa pacienţilor de a solicita explicaţii medicului în privinţa tratamentului şi cuinsistenţa
lor asupra momentului de "negociere" cu medicul lor. Un studiu efectuat în 1981, a arătat că
pacienţii acordă o mai mare importanţă discuţiei şi tot mai des îşi exprimă dorinţa de a căpăta
sfaturi şi asigurări, în comparaţie cu un studiu similar făcut în 1944, (vezi M.Morgan., 1986).
Ilustrativă este, în acest sens, şi ancheta efectuată în Franţa în rândul medicilor
pensionari referitoare la impresiile lor cu privire la atitudinile şi conduita pacienţilor pe care i-
au avut, la începutul carierei şi respectiv la sfârşitul carierei lor (C.Herzlich, M.Bungerner,
G.Paicheler şi colab., Cinquante ansd'exercice de la medecine en France. Carrieres et
pratiques des medecins fransais.1930-1980. INSERM/Doin, 1993).Doar 2% dintre cei
chestionaţi au considerat că, la începutul carierei lor, pacienţii erau bine informaţi, în vreme
ce 93% dintre ei considerau că la sfârşitul carierei lor pacienţii erau bine informaţi în
probleme de sănătate.Paralel cu ameliorarea competentei pacienţilor, medici mai notează
ocreştere a exigenţei lor care trece de la 8%, la începutul carierei, la 80,3% lasfârşitul ei, şi o
diminuare a "docilităţii", care scade de la 59% la 10%. Ponderea medicilor care apreciază
drept cooperativ comportamentul pacienţilor scade şi eade la 39,9%, la începutul carierei, la
23,7% la sfârşitul ei.
O altă sursă a schimbării este furnizată de percepţia medicilor asupra roluluilor şi
relaţiei lor cu pacienţii. Aceasta poate fi văzută în promptitudinea medicilor de a descoperi o
boală terminală şi tendinţa pacienţilor, mai ales în SUA, de a fiimplicaţi în decizii privitoare la
tratament, în deosebi în situaţiile în care rezultatul este nesigur şi costurile tratamentului sunt
ridicate. Timpul necesar şi promptitudinea medicului de a fi receptiv la părerile pacientului
pot creşte odată cu dezvoltarea medicinei private.O altă schimbare specifică, cu implicaţii în
activitatea medicilor de medicină generală este acceptarea ideii, de către toţi medicii, că ei
trebuie să secomporte ca educatori în probleme de sănătate, furnizând cunoştinţe asupra
comportamentului alimentar, asupra alcoolului, fumatului, asupra comportamentelor cu risc
pentru sănătate. Medicul generalist este privit ca un focar de educaţie sanitară, întrucât trei
sferturi din populaţie îşi vizitează medicul,cel puţin odată pe an şi aproape toţi, odată la cel
puţin cinci ani (M.Morgan,1986). Pacienţii, la rândul lor, privesc spre medici ca spre cea mai
autorizată sursă de educaţie sanitară. Sfaturile lor au cel mai mare impact în raport cu alte
surse de informaţie. Mai mult, în timpul unei consultaţii, ei se dovedesc mult mai receptivi
la astfel de informaţii medicale. Eficacitatea medicului, însă, în acest rol depinde de abilitatea
lui de a comunica cu pacienţii. Forma relaţiei medic-pacient, care conduce cel mai uşor spre
acest rol este de tipul participare reciprocă analizată de Szasz şi Hollender. Aceasta şi pentru
că, în final, pacientul este cel responsabil deorganizarea propriei sale vieţi într-o manieră
sănătoasă, relaţia medic-pacient fiind caracterizată tot mai mult ca o relaţie de participare
reciprocă, servind atâtîncurajării comunicării şi promovării educaţiei sanitare, cât şi întăririi
speranţelor şi aşteptărilor pacienţilor.în sensul optimizării acestei relaţii, I.Saas (1995) a
elaborat un cod de conduită pentru pacienţi şi pentru medici, alcătuit din câte opt reguli
pentrufiecare, după cum urmează:
Opt reguli pentru toţi cetăţenii privind îngrijirile medicale
1.Consultaţi un expert medical experimentat şi demn de încredere.
2.Dezvoltaţi-vă simţul responsabilităţii şi competenţa pentru a înlătura
riscurile medicale.
3.Utilizaţi din plin medicina preventivă şi predictivă.
4.Profitaţi de îngrijirile medicale de vârf, dar fiţi atenţi la limitele şi riscurile
oricărei intervenţii medicale.
5.Cereţi informaţii şi sfaturi experţilor medicali şi le fiţi un partener loial.
6.Definiţi-vă sensul calităţii vieţii, valabil din copilărie până la bătrâneţe, pentru perioadele de
boală şi de sănătate şi bucuraţi-vă de ea.
7.Pregătiţi un testament biologic şi desemnaţi pe cineva pentru a lua decizii dacă veţi deveni
dependent.
8.Folosiţi în mod responsabil resursele medicale comune.
Opt reguli pentru personalul medical
1.Trataţi pe fiecare dintre pacienţii voştri ca pe o persoană, nu ca pe un caz.
2.Ajutaţi-vă pacienţii să-şi dezvolte competenţa lor medicală pentru a elimina riscurile
medicale.
3.Integraţi "statutul de valori" al pacientului vostru în "statutul său clinic"din diagnosticul
vostru diferenţial şi pentru a stabili prognosticul vostru.
4.Trebuie să aveţi cunoştinţă de avantajele, limitele şi riscurile medicinei devârf şi să le
discutaţi cu pacienţii voştri.
5.Fiţi un partener competent în relaţiile cu pacientul şi respectaţi-i punctele de vedere şi
valorile sale.
6.Preocupaţi-vă permanent de perfecţionarea pregătirii voastre profesion aleşi oferiţi cele mai
bune servicii clinice şi personale pacienţilor voştri.
7.Ajutaţi-vă pacientul să-şi pregătească un testament biologic şi colaboraţi cu cei apropiaţi lui,
în interesul său.
8.Folosiţi în mod responsabil resursele medicale comune.