SUTURILE

A sutura sau a coase, a aduce doua organe in contact prin intermediul unui material de sutura.

Instrumente folosite pentru sutura:

portacul Hegar - asemanator unei pense, cu brate lungi, este autostatic

- folosit la suturile de finete (vasculare, intestinale, viscere)

portacul de tip Mathiew - dur care poate fi cuprins in palma chirurgului,

autostatic

- folosit la suturi in tesuturi de consistenta dura si are forma unui cleste

pensa chirurgicala/ anatomica cu dinti - este o pensa care este folosita

pentru apucarea tesutului de suturat (pensa de prehensiune) – se foloseste pentru tesuturi
dure

- nu este autostatica, deschiderea/ inchiderea ei se face manual

- prezinta la capatul distal “dinti”, fiind traumatica

pensa anatomica simpla - este folosita pentru apucarea tesutului de suturat

(pensa de prehensiune) – se foloseste pentru tesuturi moi, fine

- nu este autostatica, deschiderea/ inchiderea ei se face manual

acele chirurgicale – curbe/ace Deschamp. In functie de tesuturile pentru care

se folosesc pot fi:

- pe sectiune triunghiulare care prezinta trei margini ascutite, taioase. Sunt folosite pentru tesuturi
dure (tegument, aponevroze) cu ajutorul portacului Mathiew. Acestea produc distructie la nivelul
tesutului strabatut.

- rotunde/atraumatice – sunt folosite la sutura tesuturilor fine cu portacul de tip Hegar. Principala
caracteristica este distructia minima la nivelul tesutului strabatut.

Firele: - fire rezolvabile (topitoare)

- fire nerezolvabile

Firele rezorbabile: - naturale

- sintetice

Cele naturale folosite mai frecvent pot fi cele din catgut (grasime de oi), se absorb in 10 zile si catgut
cromat in 20 zile.

Cele sintetice de tip Vicryl sau Biocril, Dexon, Maxon.

Firele nerezorbabile: - naturale

- sintetice

Cele naturale sunt din matase, bumbac.

Cele sintetice sunt din Nylon sau Prolene, Dacron.

1
Firele rezorbabile se folosesc cel mai frecvent pentru muschi, sutura peritoneului sau pentru
apropierea tesuturilor, in timp ce firele nerezorbabile se folosesc la hemostaza, anastomoze, suturi
de rezistenta.

Clasificarea suturilor:

- suturi mecanice

- suturi manuale

Suturile mecanice se fac cu ajutorul staplerelor (instrumente care sunt dotate cu numeroase
rezerve in care se gasesc agrafe ce realizeaza sutura in doua sau trei straturi). Sunt extrem de utile,
deoarece scurteaza timpul chirurgical, scad riscul de fistula eliminand greseala umana, realizeaza
suturi in locuri greu accsibile suturii manuale.

Introducerea în practică a aparatelor de sutură mecanică are scopul de a uniformiza și standardiza

tehnica anastomozelor, eliminând astfel elemente diverse ce pot afecta obținerea unei anastomoze
veritabile.

Aparatele de anastomoză mecanică au cunoscut o dezvoltare continuă, devenind mai

ușoare, mai ușor de utilizat, mai fiabile, folosind agrafe din ce în ce mai bine acceptate de către
organismul pacientului. Gama s-a diversificat de-a lungul timpului , fiind adaptate pentru diferite
segmente ale tubului digestiv.

Sistemul mecanic de efectuare a anastomozelor prezintă numeroase avantaje în comparație

cu cele realizate manual. Printre acestea se numără scurtarea timpului de efectuare a intervenției
chirurgicale, creșterea calităților suturii, micșorarea duratei timpilor septici, reducerea complicațiilor
ce apar postoperator precum și marele avantaj al unei vindecări mai rapide.

Acestea prezintă un mod de efectuare semi-automată a tuturor anastomozelor realizate la

nivelul diferitelor organe parenchimatoase, organe cavitare sau la nivel de vase sangvine, printr-un
agravaj constituit cu ajutorul staplerelor, instrumente speciale, manevrate de către medicul chirurg.

Anastomozele de tip mecanic prezintă anumite particularități printre care se numără

modalitatea de execuție a suturii ce diferă de toate celelalte prin faptul că este de tip total, asta
însemnând că sunt prinse toate straturile peretelui gastric. O altă diferență este dată de calitatea
suturii și anume, aceasta este eversantă, adică mucoasa va fi afrontată la mucoasă.

În momentul în care este efectuat un astfel de procedeu eversant, nu mai este nevoie de o
consolidare supraadăugată printr-o sutură manuală. Una dintre cele mai importante avantaje ale
sistemului mecanic este suprapunerea liniilor de sutură, dar fără urmări nefaste asupra pacientului.
Cu alte cuvinte, după terminarea suturii cu ajutorul staplerului, marginile liniei de sutură pot fi
manevrate, putându-se astfel elimina zonele devitalizate prin folosirea, de data aceasta a unui
stapler liniar.

Spre deosebire de sutura manuală, mecanismul mecanic are posibilitatea de a obține configurații sau
dimensiuni variate ale suprafețelor ce urmează a fi anastomozate, specifice particularităților
componentelor de suturat. Durata efectuării unei astfel de intervenții chirurgicale este considerabil
redusă, cu mai mult de 50% comparativ cu suturile efectuate manual.

2
În momentul în care se ia decizia de efectuare a unei operații prin intermediul sistemului
anastomozelor mecanice, există posibilitatea de a schimba cursivitatea timpilor operatori, pentru a
micșora riscul septic. Într-o altă ordine de idei, este posibilă varianta în care se realizează
anastomoza între două segmente digestive, urmată de rezecția porțiunii intermediare, a celei
patologice, scăzând substanțial riscul de contaminare intraoperatorie.

Siguranța suturilor mecanice este semnificativ mai mare, comparativ cu cea dată de suturile
manuale, prin prezența rezistenței mecanice, etanșeizare corespunzătoare, hemostază eficientă,
cicatrizare estetică. Calitatea vieții pacienților operați cu ajutorul sistemelor mecanice este în mod
cert mai bună și datorită creării unor grefoane digestive in timpul esofagoplastiilor, datorită
rapidității cu care este efectuată intervenția, refacerea fiind mai eficientă.

Sutura mecanică are nenumărate aplicabilități în mai multe specialități chirurgicale printre care se
numără ramura digestivă, vasculară, toracică, ginecologică, a peretelui abdominal, de actualitate
fiind noile adaptări și perfecționări tehnologice cu scopul introducerii acestora în chirurgia
miniminvazivă, cea laparoscopică.

Instrumentele utilizate pentru sutura de tip mecanic sunt pe de-o parte agrafele metalice, iar pe de
altă parte, cele resorbabile. Cele metalice au avantajul unei toleranțe tisulare superioare, pe când
cele de tip resorbabil nu, ceea ce duce la repercursiuni tisulare nefavorabile. Agrafele metalice sunt
asamblate într-un cartuș de unică folosință, de forme și dimensiuni adaptate fiecărui tip de sutură
somatică, vasculară sau viscerală.

Există mai multe feluri de dispozitive utilizate pentru sutura de tip mecanic, acestea putând fi
ordonate astfel:

Aparate pentru sutura liniară (thoracic abdominal stapler)

Prin intermediul staplerului liniar se poate efectua o sutură liniară, cu ajutorul aplicării a două seturi
de agrafe cu dispunere paralelă și decalată. Acest aparat are modele de unică folosință prevăzute cu
un cartuș sau cu mai multe (multifire), cartușe simple sau articulate, reutilizabile, prevăzute cu capse
din material metalic sau din material resorbabil.

TA are forma unui pistolet ce se acționează cu mâna la nivelul extremității proximale, pe când în
partea opusă, adică la nivelul celei distale este prevăzut cu două brațe: pe unul din brațe se găsește
un cartuș ce conține agrafele, în timp ce pe celălalt braț se află o piesă din material metalic numită
"nicovală".

La acest nivel, agrafele își vor schimba forma prin strângere din litera U în litera B. Pentru a putea fi
agrafate și suturate țesuturile în cauză, este nevoie ca acestea să fie aduse și afrontate prin utilizarea
unui levier special pentru armare, levier situat la marginea mânerului de acționare.

Pentru a preveni partea de țesut situat între cele două brațe ale aparatului, se folosește o tijă "ghid"
ce este acționată de levier. Strângerea celor două brațe, corespunzătoare cerințelor intervenției
chirurgicale, se realizează prin acționarea aripioarei levierului, aripioară situată în segmentul
proximal al dispozitivului. Prin apăsarea mânerului se efectuează sutura, prin plasarea imediată a
unui rând dublu de agrafe metalice sau resorbabile. În funcție de gromimea țesutului se folosesc
agrafe de 3,5 respectiv 4,8 mm.

Prin utilizarea staplerului liniar se poate închide total sau parțial o parte de tub digestiv nesecționat
sau o parte ce a fost în prealabil secționată, putându-se efectua anastomoze de tip termino-terminal

3
prin triangulație. Hemostaza realizată prin intermediul utilizări pensei TA este destul de eficientă, în
așa manieră încât rareori sunt necesare fire adiacente de hemostază.

Fig.13 Utilizarea staplerului liniar în chirurgia cancerului de stomac

Prin transformarea agrafelor în forma literei B se determină compactarea suturii, cu un caracter

neischemiant , mănunchiul vascular cuprins în partea internă a ochiurilor agrafelor fiind în această
măsură, protejat.

Pensa TA de tip roticulator este un instrument mult mai performant în detrimentul pensei TA
standard, efectuându-se suturi în unghiuri, cu un acces destul de dificil. Aceasta are două variante de
dimensiune:30 respectiv 55 mm.

aparate pentru sutura circulară (end-to-end anastomosis)

Fig. 14 – Stapler Circular

Acest dispozitiv permite efectuarea unei anastomoze prin intermediul unei suturi de tip circular,
inversant prin aplicarea a două rânduri de agrafe în multe configurații: TT, LT, TL.

EEA are două capete: un capăt distal, ce va primi un încărcător care este de unică folosință, și un
capăt proximal ce este prevăzut cu o aripioară de reglaj precum și cu un mâner de acționare cu
scopul de a realiza instantaneu anastomoza circulară. Încărcătorul de unică folosință este împărțit în
două- încărcător detașabil și nicovală.

Încărcătorul detașabil este prevăzut cu 30 de agrafe de formă circulară, ce sunt dispuse în două
cercuri concentrice, și cu un bisturiu circular ce este situat în interiorul cercurilor formate din
agrafele respective. "Nicovala" are formă circulară, fiind locul unde se închid agrafele în timpul
realizării anastomozei.

Staplerul circular are trei tipuri de încărcătoare, în funcție de diametrul acestora- 25, 28, 31. Acestea
au rolul de a asigura sutura în toate sectoarele tubului digestiv. Opțiunea de alegere a unuia dintre
încărcătoarele EEA se face ținând cont de diametrul lumenului intestinal, prin intermediul
calibratoarelor.

Rolul EEA este de efectuare a unei anastomoze de tip termino-terminal, după efectuarea în prealabil
a unei disecții amănunțite a celor două componente digestive, pe o distanță de 1 cm.

Fig.15 – Utilizarea staplerului circular în chirurgia neoplasmului gastric

Dezavantaje: sunt scumpe.

Suturile manuale

In functie de tipul straturilor se impart in: - sutura sero-seroasa (seroasa la seroasa) - sutura
in plan total (toate straturile intr-un singur plan)

In functie de modul de aplicare a firului de sutura:

- continua de tip Sourjet este o sutura extrem de continenta, dar este ischemizanta si uneori
stenozanta.

4
- cu fire separate - sutura ce este meticuloasa, dureaza mai mult, nu este ischemizanta, nu este
stenozanta.

Anastomoza reprezinta sutura a doua organe cavitare, sutura facuta artificial in scopul
realizarii continuitatii digestive.

Fistula reprezinta prezenta unei discontinuitati la nivelul anastomozei prin care continutul
digestiv se elimina in cavitatea peritoneala.

Calitatile unei suturii intr-o anastomoza realizata manual:

sa fie rezistentă la tensiune

să fie etanșă

să fie hemostatică

să fie peritonizată

să fie suplă și nestenozanta

sa nu fie ischemizanta

In functie de tipul suturii anastomozele pot fi:

Termino-terminale: - organele cavitare se sutureaza una la cealalta, la nivelul

capetelor terminale. Se folosesc atunci cand capetele ce vor fi anastomozate sunt de
aceleasi dimensiuni. Este cea mai fiziologica, permite reluarea fara dificultati a tranzitului intestinal si
se realizeaza extrem de rapid cu risc de fistula minor. Se poate folosi sutura in plan sero-seros in
cazul stomacului sau de tip total in cazul intestinului subtire si al colonului, intr-un singur strat sau in
doua straturi.

Termino-laterale: se foloseste frecvent in cazul incongruentei segmentelor

intestinale ce trebuiesc anastomozate. Cel mai frecvent este folosita in cazul in care
anastomozam stomacul cu intestinul subtire sau intestinul subtire cu cel gros.

- se foloseste firul continuu sau de tip Sourjet, iar sutura se realizeaza de regula intr-un singur strat

Latero-laterale: in cazul in care exista incongruenta intre capetele de anastomoza.

Este o anastomoza cu grad de risc mult mai ridicat (presupune trei linii de sutura) si
necesita un timp mult mai lung de realizare. Nu este foarte fiziologica, in schimb anastomoza
este mult mai bine vascularizata.

In functie de peristaltism anastomozele pot fi:

- anastomoza izoperistaltica (acelasi sens al circuitului alimentar)

- anastomoza anizoperistaltica

Inchiderea bonturilor intestinale se poate realiza in doua modalitati:

Cu fire separate, mai lenta, dar sigura cu fire totale.

Inchiderea in forma de bursa cu fir continuu in care se realizeaza infundarea

capatului intestinal prin fixarea cu ajutorul unui fir in forma de lasou.

5
6