INCIZIA SI SUTURA

Incizia reprezintă manopera care permite accesul la

organul afectat în scopul tratamentului chirurgical; cu
ajutorul inciziei se realizează calea de abord care este
specifică fiecărei structuri sau organ
LINIILE LANGER
PRINCIPII

 respectarea cu stricteţe a regulilor de asepsie şi antisepsie;

 este precedată de efectuarea anesteziei (loco-regională sau generala,
în funcţie de amploarea intervenţiei chirurgicale care urmează);
 incizia are un traiect anatomic precis (multe incizii purtând numele
celui care le-a descris şi efectuat prima dată), având o lungime
adaptată atât profunzimii organului “ţintă” cât şi amploarei
intervenţiei chirurgicale ;
 incizia se execută “plan cu plan”, având cel mult aceeaşi lungime la
nivelul fiecărui plan cu incizia planului precedent şi aceeaşi
adâncime pe toată lungimea planului;
 incizia va respecta la piele pliurile naturale determinate de liniile de
forţă (funcţionalitatea regiunii fiind astfel minim afectată ) iar în
profunzime va respecta elementele anatomice importante (vase
importante, nervi, tendoane) pentru a nu fi lezate sau înglobate în
cicatrici
MATERIALE

 substanţe antiseptice necesare aseptizării tegumentelor unde va fi

practicată incizia;
 material moale steril: câmpuri sterile pentru prepararea câmpului
operator; echipament steril pentru chirurg şi ajutoare precum şi
materiale sterile pentru hemostază , sutură (fire nerezorbabile şi
rezorbabile) şi pansament (comprese sterile etc.)
 instrumentar steril pentru efectuarea inciziei (1-2 bisturie, un bisturiu
electric, foarfece drepte şi curbe, pense anatomice şi chirurgicale,
pense hemostatice, două depărtătoare Farabeuf) precum şi
instrumentarul specific intervenţiei chirurgicale care urmează;
 materiale pentru asigurarea drenajului (tuburi de dren
etc.);
 incizia se execută întotdeauna în sala de operaţie dotată
corespunzător, ca pentru orice intervenţie chirurgicală
TEHNICA

 1. Pacientul se aşează pe masa de operaţie în decubit dorsal sau într-o poziţie

particulară care permite accesul uşor la regiunea care va fi incizată .
 2. Prepararea câmpului operator care precede o anestezie loco-regională sau
succede unei anestezii generale (badijonaj repetat - de 3 ori - cu betadine)
urmată de aşezarea câmpurilor; chirurgul se află situat de partea regiunii unde va
avea loc incizia, iar pentru incizia mediană chirurgul ocupă locul opus organului
de operat sau locul din dreapta bolnavului; ajutoarele ocupă locul controlateral
aflându-se în faţa chirurgului.
 3. Incizia tegumentelor se execută cu bisturiul care se ţine cu mâna dreaptă
(pentru dreptaci) ca un creion sau cu mânerul în podul palmei, indexul executând
o presiune controlată asupra lamei bisturiului
 4. Incizia ţesutului celular subcutanat poate fi efectuată cu bisturiul clasic sau
electric (realizând în acelaşi timp şi hemostaza).
 5. Incizia aponevrozei se realizează cu bisturiul clasic sau cu foarfecele, după
reperarea marginilor unei breşe efectuată cu bisturiul pentru a ridica spre zenit
aponevroza în scopul efectuării unui culoar subaponevrotic pe direcţia inciziei
pentru a nu secţiona accidental elemente anatomice subaponevrotice (vase,
peritoneul aderent etc.)
TEHNICA INCIZIEI
ELECTROCAUTERE
TEHNICA

 6. Planurile subaponevrotice se tratează diferenţiat, funcţie de scopul operaţiei şi de

regiunea pe care se operează. Dacă operaţia va avea loc în cavitatea abdominală, se
reperează peritoneul cu două pense Péan, care realizează un pliu în scopul îndepărtării
elementelor viscerale subjacente ). Se reperează marginile breşei cu pense Kocher ridicate
la zenit pentru a crea un culoar (digital sau instrumentar) care să permită incizia
peritoneului pe toată lungimea inciziei parietale având grijă să nu lezăm elemente viscerale
abdominale, eventual aderente la faţa profundă a peritoneului parietal.
 7. După izolarea marginilor plăgii şi aplicarea depărtătorului autostatic, accesul la organul
care face obiectul operaţiei se realizează prin manevre blânde, ajutaţi de valve (menţinute
de ajutoare) şi de izolatoare care permit îndepărtarea eficientă şi netraumatizantă a
organelor vecine (anse intestinale etc.).
 8. Incizia unui organ cavitar se efectuează după fixarea unor puncte de reper şi aplicarea de
pense - clampă de coprostază (care împiedică revărsarea conţinutului în cavitatea
peritoneală); incizia se efectuează strat cu strat, concomitent cu efectuarea hemostazei
(folosind pense de hemostază adecvate).
 9. Organele parenchimatoase se incizează folosind principiul hemostazei preventive sau
după clamparea pediculilor vasculari. Dacă există în dotare se poate folosi bisturiul cu
ultrasunete care incizează doar parenchimul (ex.: parenchimul hepatic) lăsând intacte vasele
şi canaliculele (biliare) care vor fi secţionate între ligaturi.
 Observaţie - colecţiile purulente vor fi incizate în zona de maximă fluctuenţă în scopul
evacuării conţinutului purulent pe drumul cel mai scurt, iar apoi drenajul cavităţii restante
se va putea realiza decliv, folosind contraincizii.
DEPARTATOARE CHIRURGICALE
INCIZIA PLAN CU PLAN
SUTURA - CLASIFICARI
 Sutura reprezintă un act chirurgical care realizează refacerea continuităţii
structurilor anatomice având ca scop vindecarea .
 Sutura poate fi clasificată după mai multe criterii:
1. după timpul scurs din momentul producerii plăgii şi până în momentul efectuării
suturii precum şi după mecanismul de producere al plăgii (operator sau
accidental) sau gradul de contaminare al acesteia:
 a. Sutura primară: executată în toate plăgile operatorii cu ţesut necontaminat sau
în plăgi accidentale cu o vechime de sub 6 ore.
 b. Sutura secundară: este utilizată în cazul plăgilor accidentale mai vechi de 6
ore sau în cazul plăgilor operatorii contaminate de conţinut septic (al unui abecs
etc.) care necesită un tratament antiseptic de cel puţin 7 zile în scopul sterilizării
ţesutelor care vor fi suturate; în acest scop se recoltează periodic secreţii din
plagă pentru a efectua examenul microbiologic (cultură şi antibiogramă) care ne
permit tratamentul adecvat al germenilor (conform antibio-gramei) şi în acelaşi
timp să aflăm când s-a produs sterilizarea plăgii (cel puţin două culturi efectuate
din secreţiile plăgii trebuie să fie negative - sterile). Acesta reprezintă momentul
suturii secundare a plăgii care se va face după granularea acesteia şi va fi
totdeauna protejată de aplicarea unui drenaj care să asigure evacuarea secreţiilor
ulterioare suturii.
SUTURA - CLASIFICARI
2. din punct de vedere anatomic, sutura poate fi:
 a. plan cu plan, realizează o cicatrice funcţională (cu minimum de lezare
a principiului: “restutio ad integrum”);
 b. în plan total: atunci când, datorită rezistenţei scăzute (din diferite
cauze), structura fiecărui plan nu permite sutura izolată, se suturează
într-un singur plan care poate sau nu să includă şi pielea; se poate realiza
un singur plan subcutanat (de exemplu, suturând împreună peritoneul
parietal şi aponevroza într-un plan) urmat de sutura separată a
tegumentelor, sau se include şi tegumentul alături de peritoneul parietal
şi aponevroză într-un singur plan, folosind fire rezistente nerezorbabile
sprijinite pe tuburi de polietilena pentru a nu leza tegumentele atunci
când şi rezistenţa planului aponevrotic este nesigură.
3. din punct de vedere al modului de sutură, acesta poate fi:
 a. cu fire separate (secţionând firul după fiecare punct de sutură);
 b. cu fir continuu (“surget”) - folosind un singur fir lung simplu sau
întrerupt; această metodă de sutură este folosită când se doreşte
etanşeitate maximă şi realizarea concomitentă a hemostazei (anastomoze
digestive etc.)
CLASIFICARI

4. după natura materialului folosit în realizarea suturii:

 a. cu fir rezorbabil (cu o rezistenţă limitată în timp):
vycril.;
 b. cu fir nerezorbabil (polipropilena etc.).

5. după tehnica aplicată, sutura poate fi:

 a. manuală - executată clasic, cu ajutorul acului menţinut
de portac;
 b. mecanică - cu ajutorul unor dispozitive de sutură
mecanică, utilizate în special în chirurgia de
viscerosinteză
SUTURA MECANICA
AGRAFE DE SUTURA MECANICA
PRINCIPII

 1. respectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie;

 2. sutura se efectuează în condiţiile unei hemostaze riguroase;
 3. sutura presupune o vascularizaţie normală a ţesutelor, care asigură
cicatrizarea (vindecarea);
 4. sutura necesită o afrontare corectă a marginilor plăgii, excluzând
interpoziţii tisulare vecine ;
 5. cunoaşterea anatomiei regiunii în detaliu pentru a evita sutura
unor structuri histologic diferite care se vor cicatriza vicios sau vor
compromite rezistenţa plăgii;
 6. evitarea creării de spaţii mari, nedrenate între planuri care, prin
acumularea de revărsate tisulare (ce se pot infecta), pot compromite
sutura;
 7. se va evita sutura în tensiune a planurilor care prin
ischemia ţesuturilor conduc la dezunire şi compromiterea
acesteia
PRINCIPII

 8. sutura practicată la nivelul tubului digestiv trebuie să

folosească material de sutură adecvat, să respecte cu stricteţe
afrontarea straturilor cu aceeaşi structură histologică, să nu
compromită vascularizaţia segmentului digestiv suturat şi să
nu diminueze lumenul organului cavitar;
 9. toate gesturile folosite în realizarea suturii să fie blânde,
pentru a proteja la maximum un ţesut oricum traumatizat
operator, în vederea asigurării condiţiilor optime de vinde-
care;
 10. vor beneficia de sutură ţesuturile şi organele cu plăgi
operatorii (exceptând inciziile efectuate pentru evacuarea
colecţiilor purulente) sau accidentale, exceptând plăgile
infectate sau mai vechi de 6 ore (cu potenţial infecţios) care
necesită mai întâi sterilizarea lor, condiţie esenţială a
cicatrizării (vindecării) suturii
MATERIALE

 - ace curbe sau drepte, pe secţiune triunghiulare sau rotunde

(atraumatice), simple sau cu fir montat, prezentând curburi şi mărimi
variabile;
 - ace mecanice tip Reverdin etc.;
 - portace: Mathieu, Hegar etc.;
 - pense anatomice, chirurgicale şi hemostatice;
 - aparate de sutură mecanică;
 - soluţii antiseptice pentru antiseptizarea tegumentelor (tinctura de
iod) şi pentru efectuarea toaletei chimice a ţesutelor lezate
(cloramina B, rivanol, betadină 10% etc.);
 - echipament steril pentru chirurg şi ajutoare, material
moale (câmpuri, comprese, izolatoare, meşe) steril;
 - fire pentru sutură: există o gamă bogată de fire, confecţionate din
materiale absorbabile sau neabsorbabile, adaptate fiecărui tip de
ţesut şi fiecărei tehnici de sutură; cunoaşterea lor permite chirurgului
să aleagă “firul potrivit la locul potrivit”.
MATERIALE DE SUTURA
FIRE DE SUTURA
 A. Absorbabile - acid poliglicolic (Dexon)
 multifilament - poliglactin (Vicryl)
 - carbon (Plastafil)

 a. sintetice
 -polidioxanonă PDS (Ethicon)
 monofilament
 -poligliconat (Maxon)
 - catgut (Softgut)
 b. naturale multifilament
 - colagen = Chromic Collagen (Ethicon)
FIRE DE SUTURA
 B. Neabsorbabile
 Mersylene, Dacron
 multifilament - Poliester Sutulene, Polydek, Ticron, Ethibond
 a. sintetice -oţel inox
 Ethilon
 -Nylon (Poliamidă) Surgidek
 Dermalon
 monofilament - Polietilen
 - Polibutester = Novofil
 Prolen
 -Polipropylene Prodek
 Surgilene
 - mătase
 b. naturale multifilament - in
 -bumbac
MATERIALE DE SUTURA

 - agrafele Michel utilizate încă pentru sutura cutanată;

 - clipurile metalice (din argint sau tantal) utilizate în
special în chirurgia laporoscopică şi în suturile mecanice;
 - benzi microporoase sterile pentru “sutura” cutanată (de
fapt menţin marginile plăgii în contact favorizând
cicatrizarea sub control vizual); sunt foarte bine tolerate
( Steristrip, Suture Strip Plus etc.).
MATERIALE DE SUTURA
TEHNICA
 1. Afrontarea marginilor plăgii pentru a permite fiecărui plan
al unei margini să corespundă (să vină în contact) cu planul
corespunzător (cu aceeaşi structură histologică) al marginii
controlaterale.
 2. Firele sunt trecute prin ţesuturi cu ajutorul acelor manevrate
de portac; distanţa faţă de marginea plăgii trebuie judicios
apreciată (pentru piele şi aponevroză = 10-15 mm, iar pentru
peretele intestinal = 3-5 mm), pentru a oferi rezistenţă suturii
dar, în acelaşi timp, gradul de ischemiere al ţesuturilor
suturate trebuie să fie minim .
 Distanţa dintre fire este apreciată în funcţie de ţesutul suturat -
sutura peretelui intestinal se efectuează cu fire trecute la o
distanţă de 3 - 4 mm unul de altul; sutura tegumentelor trebuie
plasată astfel încât să asigure o afrontare perfectă a marginilor
plăgii pe întreaga distanţă dintre firele de sutură).
TEHNICA
 Firele pot traversa întreaga grosime a plăgii încărcând toate planurile constituente şi
realizează sutura în plan total (de exemplu, sutura peretelui abdominal în plan total),
pot traversa o parte din planurile plăgii (de exemplu, sutura peretelui digestiv într-un
plan extramucos, firul traversând seroasa, planul muscular dublu şi submucoasa,
lăsând mucoasa liberă să se afronteze spontan prin fixarea în sutură a planurilor
suprajacente - dacă ar fi prinsă în sutură, în scopul realizării unei suturi în plan total,
firul prin strângere ar tăia mucoasa
 Firele pot realiza o sutură plan cu plan, traversând doar un plan histologic, suturând
astfel separat plan cu plan din profunzime în suprafaţă, de exemplu, sutura peretelui
abdominal în planuri anatomice se realizează suturând întâi peritoneul parietal, apoi
planul (planurile) musculare, apoi planul aponevrotic, aleator planul ţesutului celulo-
grăsos subcutanat (dacă este bine reprezentat) şi finalizează prin a sutura planul
tegumentelor; fiecare plan va fi suturat cu fire de dimensiuni şi material adecvate -
planul peritoneului parietal ca şi planul muscular şi cel celulo-grăsos pot fi suturate cu
fire rezorbabile în timp ce planul aponevrotic (de rezistenţă) ca şi planul tegumentar
trebuiesc suturate cu fire nerezorbabile.
 Dacă peretele digestiv este suturat într-un plan extramucos se vor folosi fire nerezorbabile
(montate pe ace atraumatice).
 Sutura peretelui vascular se va realiza tot cu fire atraumatice nerezorbabile; de
asemenea sutura tendoanelor (ca şi a tuturor elementelor anatomice de rezistenţă) se va
realiza cu fire neresorbabile cu dimensiuni (grosime) adecvată.
TEHNICA
 3. Capetele firelor de sutură se vor înnoda respectând regula
celor trei “S” (strângere, sprijin, siguranţă); nodul chirurgical
se efectuează după principiul “unul pe faţă unul pe dos”
pentru a se strânge unul pe celălalt ; sunt necesare cel puţin
trei bucle (a treia de siguranţă) iar pentru firele monofilament
5-6 bucle, în funcţie de grosimea acestuia (cu cât un fir este
mai subţire - monofilament sau multifilament - cu atât
numărul buclelor creşte realizând astfel între 3 şi 6 bucle).
 Totdeauna dacă prima buclă a fost efectuată “pe faţă”,
următoarea buclă va fi efectuată invers, “pe dos”, menţinând
tot timpul firele în tensiune pentru a nu slăbi (laxa) primul
nod. Nodurile pot fi realizate cu bucle simple sau duble , cu
ajutorul policelui şi indexului după metoda clasică
(recomandată de noi, mai ales pentru efectuarea nodurilor
profunde etc.) ; de asemenea nodurile pot fi realizate cu
ajutorul penselor hemostatice sau portacului .
NODURILE CHIRURGICALE
NODUL PE PENSA
TIPURI DE SUTURI
 a. sutura discontinuă utilizată pentru sutura tegumentelor,
aponevrozei, suturi vasculare, nervoase, tendoane, suturi
de organe cavitare etc.), poate fi realizată cu:
 puncte de sutură elementare ;
 puncte de sutură în “X” ;
 puncte de sutură în “U” ;
 puncte de sutură tip Blair - Donati ;

 b. sutura cu fir continuu - realizează un surjet care poate

fi:
 surjet simplu;
 surjet împiedicat (întrerupt).
SUTURA IN X
SUTURA IN U
SUTURA DONATI
TIPURI DE SUTURI
SUTURA CU FIR CONTINUU
 Surjetul realizează concomitent o sutură etanşă şi hemostaza
marginilor plăgii.
 Capătul proximal al firului va fi înnodat clasic, după fiecare
buclă trecută ajutorul va menţine firul continuu în tensiune
pentru a nu slăbi (laxa) buclele, respectându-se în acelaşi timp
distanţa dintre ele.
 In sutura tip “surjet” trebuiesc riguros respectate atât distanţa
dintre bucle cât şi gradul de strângere a buclelor, menţinând
permanent firul în tensiune întrucât, un defect tehnic la nivelul
unei singure bucle se repercutează asupra întregii suturi
putând-o compromite.
 Surjetul se termină înnodând capătul distal cu ultima buclă
menţinută în tensiune dar nestrânsă: firul dublu al ultimei
bucle nestrânse se va înnoda cu segmentul distal al firului de
surjet, având grijă ca nodul să fie corect executat .
SUTURA CU FIR CONTINUU
 Sutura cu fir continuu poate fi întărită cu fire separate simple, trecute
acolo unde există cea mai mică suspiciune. Acest tip de sutură se
poate folosi la refacerea planului peritoneului parietal (realizând o
închidere etanşă şi hemostatică) sau a continuităţii peretelui digestiv
în două planuri (sau în planuri anatomice); primul plan de sutură va
fi total, firul (de obicei absorbabil) traversând toate planurile
peretelui digestiv, urmat de al doilea plan sero-musculo-seros (firul
traversează doar primele două planuri - seroasa şi musculara - de
fiecare parte), utilizând obligatoriu un fir nerezorbabil; sutura tip
“surjet” nu se recomandă atunci când esistă riscul stenozării
lumenului organului suturat (vase, ureter etc.). O varietate a suturii
în “surjet” este sutura în bursă, realizată cu un fir continuu pentru
înfundarea unui bont; de exemplu, bontul apendicular este înfundat
cu ajutorul unei burse efectuate în jurul lui cu un fir atraumatic,
nerezorbabil, care trece sero-musculo-seros intermitent şi care prin
strângere înveleşte - ascunde - bontul septic.
INFUNDAREA IN BURSA