IMOBILIZAREA PROVIZORIE I DEFINITIV A.

Imobilizarea provizorie Reprezint totalitatea mijloacelor (de multe ori improvizate) cu ajutorul crora meninem n aceeai poziie un focar de fractur sau o leziune postraumatic (luxaii, entorse, rupturi tendinoase sau musculare, etc) necunoscut, prevenind astfel apariia complicaiilor (leziuni vasculare sau nervoase secundare), limitm durerea i facem posibil transportul pacientului pe un plan dur ctre un serviciu specializat. Se aplic de obicei n urgen la locul accidentului de ctre personal calificat ambulator (serviciul de salvare) sau de ctre alte persoane iniiate. Dup scoaterea accidentatului de sub aciunea agenilor vulnerani, se aeaz ntr-o poziie comod i se sftuiete pacientul s nu execute nici un fel de micri. Urmeaz examenul clinic complet care va inventaria i aprecia ierarhic gravitatea leziunilor, n scopul ntocmirii unui plan de prim ajutor (toate observaiile vor fi consemnate pe biletul de trimitere). Existena unui focar de fractur (sau doar nerespectarea acestuia) impune executarea unei imobilizri provizorii. Materialul necesar poate fi improvizat - scnduri, tabl, carton, scoar de copac, ramuri de copac, schiuri, etc (ajustate la dimensiunile i eventual forma segmentului care trebuie imobilizat) sau poate fi un mijloc specializat - atele din lemn, din aluminiu, din srm mpletit, tip Krammer, atele Brown, jgheaburi din material plastic cu diferite forme i dimensiuni sau atele gipsate, confecionate pe loc i aplicate la nivelul segmentului respectiv. Aceste atele (improvizate sau specializate) trebuiesc nvelite ntr-un strat de vat meninut prin nfare (n spiral) cu fa din tifon (sau orice alt material moale exist - hainele proprii sau ale pacientului etc.), pentru a proteja esuturile de noi eventuale leziuni iatrogene. Dac nu exist nici un mjloc material pentru confecionat atele, membrul superior va fi aplicat pe trunchi (ce joac n acest caz rol de atel) i imobilizat fie cu o basma triunghiular fie printr-o nfare tip Velpeau (dac exist fee de tifon); membrul inferior va fi imobilizat cu ajutorul membrului inferior sntos controlateral (ce va juca rolul de atel). O imobilizare (provizorie) trebuie s ndeplineasc urmtoarele principii: execute imobilizarea articulaiilor vecine focarului de fractur; protejeze proeminenele osoase cu vat (sau alte materiale moi cma, pulovere, cearaf) n scopul prevenirii inducerii de noi leziuni (escare, etc.), avnd grij s nu existe neregulariti (noduli, pliuri, nasturi, etc.) n contact; se supravegheaz permanent att segmentul distal de focarul de fractur, sau de dispozitivul provizoriu de imobilizare (pentru a observa

modificri circulatorii, senzitive sau motorii ale acestora - din acest motiv degetele minilor i picioarelor se las expuse), ct i funciile vitale ale accidentatului - respiraia i circulaia (prin aprecierea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii, a pulsului central i periferic i msurarea tensiunii arteriale) ca i evoluia durerii, pentru a interveni imediat n concordan cu evoluia strii generale a pacientului sau pe timpul transportului pn n momentul predrii acestuia unei uniti specializate = spital. Att diagnosticul prezumtiv ct i aprecierile privind evoluia strii generale i a funciilor vitale sunt consemnate pe un bilet de trimitere care va nsoi bolnavul pn la triajul spitalului unde, pe baza examenului clinic specializat i al explorrilor paraclinice de urgen (alturi de cunoaterea evoluiei pacientului din momentul producerii acidentului i pn n momentul sosirii n spital) vor permite conceperea unui plan terapeutic imediat i adecvat. membrul superior se imobilizeaz n poziia intermediar - braul aplicat pe faa lateral a trunchiului iar antebraul n flexie de 90 0 din articulaia cotului, aplicat pe faa ventral a trunchiului - cu ajutorul unei atele Krammer, adaptat dimensiunilor i poziiei de imobilizare a membrului superior, sprijinit la nivelul 1/3 distale a antebraului (atela n unghi drept) cu o earf (fa) trecut dup gt; mna este liber. Pot fi folosite jgheaburi din material plastic sau din alte materiale uoare (inclusiv din atele gipsate confecionate pe loc n acest scop) fie simple, fie cudate sub un unghi de 900 (pentru regiunea cotului) fie triunghiulare (n fractura humerusului); poate fi de asemenea folosit basmaua triungiular care susine antebraul flectat din articulaia cotului la 900 (sprijinit de gt) sau poate fi imobilizat ntr-un bandaj Velpeau; pentru fracturile claviculei se folosesc inele Hidden fixate posterior; pentru imobilizarea provizorie a membrului inferior (executat n poziie de extensie a coapsei pe bazin, a gambei pe coaps i cu piciorul n flexie dorsal de 900 din articulaia tibio-tarsian) se folosesc: atele Krammer, adaptate ca lungime i poziie membrului inferior (pot fi transformate n jgheaburi), jgheaburi din material plastic sau alte materiale uoare (alese conform segmentului de imobilizat i dimensiunilor pacientului), atelele gipsate confecionate pe loc i aplicate cu ajutorul unei fei de tifon derulate n spiral; se poate imobiliza de membrul inferior controlateral (sntos) cu ajutorul unei nfri n spiral; pacienii care prezint o fractur a coloanei vertebrale (sau suspiciunea acesteia) vor fi aezai pe un plan dur, orizontal, n decubitus dorsal, pn n momentul aplicrii imobilizrii definitive.

B. Imobilizarea definitiv Metod de tratament aplicat n special fracturilor, poate fi realizat prin metode externe (cu ajutorul aparatelor gipsate sau, n cazuri bine definite, a osteosintezei externe) i prin metode interne (osteosinteza intern). 1. Imobilizarea cu ajutorul aparatului gipsat Aparatul gipsat reprezint modalitatea cea mai frecvent de imobilizare extern a unei fracturi; aceasta trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: aparatul gipsat se aplic dup preecizarea diagnosticului complet al bolnavului; aplicarea corect a aparatului gipsat, folosind manevre netraumatizante, menajndu-se zonele susceptibile la leziuni de decubit sau compresiune; aparatul gipsat se va mula perfect, mbrcnd toate detaliile de form anatomic, pentru a nu permite micri n interiorul su dar, n acelai timp, nu trebuie s genereze tulburri vasculare sau trofice; aparatul gipsat trebuie s cuprind n interiorul lui (s imobilizeze) i articulaiile vecine (cranial i caudal) focarului de fractur, inducnd astfel imobilizarea complet a segmentelor osoase fracturate; articulaiile vecine vor fi imobilizate ntr-o uoar flexie blocnd astfel micrile de rotaie ale segmentelor osoase fracturate; aparatul gipsat trebuie s respecte poziia fundamental a membrului respectiv, pemind astfel contraciile izometrice ale musculaturii acestuia; aparatul gipsat trebuie s realizeze o imobilizare complet i solid a focarului de fractur dar, n acelai timp, trebuie s fie uor i estetic se folosesc n acest scop materiale ca: gips, materiale plastice poroase, aluminiu, etc.; aparatul gipsat odat aplicat trebuie supravegheat orar n prima zi, apoi zilnic pentru a surprinde eventuale tulburri de ordin vascular, nervos sau trofic (cianoz, parestezii, edem, dureri etc.); survenirea acestor tulburri impune despicarea sau nlturarea aparatului gipsat. Tehnica Pentru a aplica un aparat gipsat trebuie s parcurgem urmtoarele etape: 1. toaleta cu ap i spun a membrului respectiv, urmat de degresarea tegumentelor i asepsia lor; tratamentul eventualelor leziuni ale tegumentelor; 2. aplicarea unui tub de tricot subire, fr custur, care s se muleze complet (fr plicaturi) pe membrul respectiv; peste acesta se va aplica un strat subire i uniform de vat (vor fi atent nvelite reliefurile osoase i pliurile de flexie) iar peste acest strat se va derula uniform o fa din tifon n sens centripet (de la extremitate ctre rdcina membrului) sau se va aplica un alt tub de tricot;

3. feele gipsate vor fi preparate folosind fee din bumbac (100%) i gips (alabastru) cernut prin sit deas; fiecare fa se va derula pe o mas acoperit cu tabl inoxidabil pentru a fi pudrat cu gips ntr-un strat uniform; excesul de gips va fi uniformizat cu ajutorul unei palete de lemn (special confecionat n acest sens). Se procedeeaz astfel segment cu segment; fiecare segment de fa pudrat i uniformizat se ruleaz cu ajutorul unei baghete din lemn; se procedeaz astfel pn la gipsarea ntregii fee care va fi depozitat n recipiente nchise ermetic i pstrate la loc uscat; 4. nainte de a aplica aparatul gipsat, fiecare fa va fi scufundat n ap cald i meninut pn la mbibarea complet (nceteaz exteriorizarea bulelor de aer); n acel moment se scot i se ndeprteaz excesul de ap - folosind o presiune uoar i uniform asupra sulului de fa gipsat; acesta astfel pregtit poate fi derulat pentru a construi un aparat gipsat. Aparatul gipsat circular Dup reducerea fracturii (sau luxaiei) i meninerea acesteia, se procedeaz la prepararea regiunii (regiunilor) care trebuie imobilizate prin protejarea cu un strat de vat lipit cu mastisol la nivelul proeminenelor osoase i pliurilor de flexie (n cazul aparatelor necptuite) sau aplicarea tricotului i stratului de vat uniform, fixate cu fe din tifon sau alt strat de tricot (n cazul aparatelor cptuite); se nmoaie fiecare sul gipsat n ap la temperatura camerei (maxim 380C) i stors excesul de ap (printr-o uoar presiune uniform aplicat pe sulul gipsat). Dup execuia i aplicarea atelelor gipsate (cu lungimea i limea adecvat segmentului anatomic) meninute n poziie corect de ajutor, sulul gipsat se ine n mna dreapt (captul proximal fiind meninut n mna stng); se execut o nfare n spiral ncepnd de la extremitatea distal a membrului (segmentului) respectiv ctre baza acestuia. Derularea nu trebuie s prezinte nici ndoituri, nici cute (cauze ale intoleranei aparatului gipsat din partea bolnavului sau ale escarelor ce ar obliga la suprimarea gipsului; rezult c, spre deosebire de nfarea cu fa simpl, fa gipsat nu se rsfrnge. Se aplic aproximativ 10 straturi de tifon gipsat. Dup fiecare strat se procedeaz la modelarea acestuia pe segmentul aplicat, manevr care transform spirala ntr-o mare circular din punct de vedere funcional; la nivelul punctelor de sprijin se exercit, n timpul modelrii o apsare uoar; totdeauna, la nivelul membrelor, degetele vor fi lsate libere pentru a avea controlul asupra circulaiei acestuia; este de asemenea necesar respectarea poziiei de repaus la nivelul articulaiilor imobilizate, exceptnd situaiile cu indicaii speciale (imobilizri n poziii meninute pentru pstrarea unei reduceri, etc.) De fiecare dat cnd se consider gipsul aplicat pa faa de tifon insuficient, se suplimenteaz cu o past de gips separat preparat n acest scop

(ciulamaua de gips); aceasta se aplic i dup terminarea executrii aparatului gipsat pentru a-l lustrui n scop estetic. Tot n timpul modelrii se execut decupaje (se creaz ferestre n regiunile abdominale - care permit distensia stomacului i a intestinelor) sau rscroieli (n regiunea inghinoscrotal, la nivelul maleolelor sau tendonului lui Achile, etc.) pentru a nu produce suferin gratuit purtarea ndelungat a unui aparat gipsat. De asemenea n cazul existenei unor plgi la nivelul segmentelor imobilizate n aparatul gipsat, se creeaz n dreptul lor ferestre care permit pansamentul i urmrirea evoluiei pn la completa cicatrizare a acestora; aceste ferestre se pot executa imediat sau se repereaz (cu creionul) pentru a fi decupate mai trziu (la 24-48 ore), dup ntrirea gipsului, avnd grij ca aceste decupaje, ferestre s nu altereze rezistena aparatului gipsat. Se consemneaz de asemenea pe suprafaa uscat data exact la care a fost aplicat aparatul gipsat. Dac plaga este ntins, circular, etc. i fereastra necesar tratamentului n paralel a plgii trebuie s fie mare punnd n pericol rezistena aparatului gipsat obinuit, se recurge la armarea acestuia cu ajutorul unor bare metalice n form de U ale cror capete lite sunt nglobate n segmentul distal respectiv proximal al aparatului gipsat (n lipsa barelor se poate construi o torti din fa gipsat), solidariznd astfel cele 2 segmente i permind tratamentul de specialitate al plgii n perioada imobilizrii. Aparate gipsate cu atel Atela gipsat poate fi folosit izolat: atela (jgheabul) Maisonneure - are lrgimea egal cu circumferina (pentru membrul inferior are forma unui jgheab ntins de la pliul fesier, pe faa posterioar a acestuia, pn la vrful degetelor; atela (jgheabul) Hergott are lrgimea egal cu 2/3 din circumferin; atela Quenu este la fel cu primele dou, dar las clciul liber. Atela gipsat poate fi folosit i pentru construirea unui aparat gipsat, aplicnd deasupra ei faa gipsat n spiral ca i la aparatul circular. Aparatele gipsate necptuite sunt folosite special pentru imobilizarea fracturilor pentru c permind o modelare etan, realizeaz o perfect contenie a capetelor osoase; riscul de ischemie prin compresiune fiind mare, necesit o supraveghere atent dup o aplicare perfect a aparatului gipsat. Prezint dezavantajul unei suprimri dureroase (prin aderarea firelor de pr) dac imobilizarea dureaz mai puin de o lun. Protecia cu strat de vat a proeminenelelor osoase este necesar i n cazul aplicrii acestor aparate gipsate. Aparate gipsate pentru mers Aparatele gipsate care permit mersul (din momentul aplicrii sau dup un interval de timp n funcie de localizarea i anatomia patologic a leziunii) sunt prevzute distal cu dispozitive special aplicate n acest scop, cum sunt:

* scria de metal n form de U, nglobat n aparatul gipsat (sau adugat acestuia) prin intermediul ramurilor verticale iar ramul orizontal - de sprijin corespunztor axului bimaleolar; * dispozitivul de mers cu patin de lemn tip Rdulescu. Supravegherea bolnavului cu aparat gipsat Dup transportul atent i aezarea n pat ntr-o poziie comod, protejnd n acelai timp integritatea aparatului gipsat, se asigur o uscare a acestuia cu o surs de cldur apropiat (foehn, calorifer, sticle cu ap cald, etc.), aparatul gipsat rmnnd descoperit. Pacientul este sftuit s nu execute micri ale segmentului imobilizat (torsiuni, flexii, etc.). Dup uscare se verific dac rezistena aparatului gipsat este satisfctoare suplimentndu-se la nevoie cu noi fee gipsate sau dispozitive de armare adecvate. Pacientul va urma un program de gimnastic ortopedic pe ntreaga perioad a imobilizrii, atent i competent condus. Supravegherea orar n prima zi i zilnic ulterior const n controlul circulaiei i inervaiei extremitii distale n raport cu segmentul imobilizat (culoarea, temperatura local, sensibilitatea i mobilitatea, etc.). Dac aparatul gipsat devine necorespunztor (prea larg sau compresiv, prin apariia edemului) se va interveni adaptndu-l noii situaii locale; de asemenea se poate executa corectarea eventualelor deplasri ale capetelor osoase fracturate, decelate radiologic, decupnd o fereastr care s permit exercitarea unei presiuni de corecie n focarul de fractur i meninerea reducerii cu ajutorul pernuelor de vat peste care se aplic o fa gipsat; eecul reducerii prin aceast metod determin suprimarea (parial sau total) a aparatului gipsat, reducerea ortopedic a capetelor osoase deplasate i meninerea reducerii cu ajutorul unui nou aparat gipsat corect aplicat. Suprimarea aparatului gipsat se execut cu instrumentar adecvat (foarfece sterile, fierstru, cuit, etc.); tegumentele vor fi splate i acoperite cu un strat subire de crem vitaminizant special preparat (sau vaselin). Indicaiile imobilizrii n aparatul gipsat 1. fracturi, dup reducere, n scopul meninerii reducerii i scurtrii perioadei de vindecare; perioada de imobilizare variaz cu localizarea i anatomia patologic a fracturii; 2. luxaii, dup reducerea acestora, n scopul meninerii reducerii i asigurrii, prin absena micrilor din articulaia respectiv, refacerii ligamentelor rupte (calus fibros); n general este suficient o imobilizare de 2-4 sptmni; 3. entorse de gradul II-III: entorsa de gradul II va fi imobilizat 1-2 sptmni iar cea de gradul III va fi imobilizat ca i o fractur;

4. afeciunile ortopedice care beneficiaz de aparate gipsate de corecie (luxaia congenital de old, scolioze, cifoze, torticolisul, piciorul equin, malformaii congenitale osoase, etc.); 5. osteotomiile de corecie: alungirea unui membru, tratamentul chirurgical al unei fracturi vicios consolidate, etc.; 6. osteomielita necesit imobilizare ntr-o poziie funcional timp ndelungat; 7. TBC osteo-articular necesit imobilizare ndelungat n scopul de a pune n repaus focarul bacilar; 8. tratamentul chirurgical al prilor moi (suturi vasculare, nervoase, tendinoase sau musculare), necesit (ca i tratamentul chirurgical al plgilor n general) imobilizare pe un interval de timp variind funcie de localizarea i anatomia patologic a leziunii, care scurteaz perioada de vindecare, grbind cicatrizarea; 9. arsurile pot beneficia de imobilizare n aparate gipsate prevzute cu fereastr care permite pansamentul i urmrirea evoluiei, scurtndu-se timpul de vindecare. Tipuri de aparate gipsate 1. Aparatul gipsat toracobrahial este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor humerusului. Se vor imobiliza: * articulaia umrului n abducie (600) i anteducie (300); * articulaia cotului n flexie (900); * antebraul n semipronaie; * articulaia pumnului n extensie (100). Mna va rmne liber la nivelul pliurilor de flexie i sub sni, la femeie, se va aplica vat pudrat cu talc pentru protecie. 2. Aparatul gipsat brahio-palmar este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor cotului, antebraului i oaselor carpiene i postoperator dup suturi (tendinoase,vasculare, nervoase) ale membrului superior; este indicat i n fracturile humerusului cnd este necesar o extensie prin alturare (Caldwel) - se monteaz sub olecran o greutate care va fi nglobat n aparatul gipsat (250-1000g) iar antebraul va fi susinut elastic de gt prin intermediul unui dispozitiv montat la nivelul pumnului. n fracturile osoaselor carpiene aparatul gipsat va imobiliza i prima falang a policelui. Acest aparat gipsat va imobiliza articulaia cotului n flexie (90 0) iar articulaia pumnului n extensie (100), exceptnd fracturile epifizei distale a radiusului cnd aceast articulaie se imobilizeaz n flexie cubital (10 0-300) i flexie palmar sau dorsal (invers dect mecanismul care a produs fractura). 3. Aparatul gipsat brahio-antebrahial este indicat n fracturile fr deplasare ale cotului, ca i n luxaii sau alte afeciuni posttraumatice ale cotului. Se aplic circular sau o atel gipsat.

4. Aparatul gipsat antebrahio-palmar este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor fr deplasare ale epifizei distale radiale, oaselor carpiene, luxaii, entorse ale articulaiilor pumnului ca i n afeciuni inflamatorii (tenosinovite) sau traumatice operate (suturi tendinoase) ale muchilor flexori sau extensori; postoperator dup suturi vasculare sau nervoase la nivelul antebraului i pumnului. Imobilizeaz antebraul ncepnd de la 2 laturi de deget distal de plica cotului, regiunea pumnului i mna pn la nivelul pliului de flexie distal. 5. Aparatul gipsat pelvi-podal este indicat n fracturile pelvisului, femurului i genunchiului; poate cuprinde cranial trunchiul pn la baza toracelui sau pn n axil, precum i membrul colateral pn la coaps sau n ntregime, n funcie de complexitatea leziunilor osoase. Varianta scurt este aparatul gipsat pelvifemural (chilotul gipsat) care cuprinde bazinul i coapsa pn la nivelul bazei rotulei; este indicat postoperator n completarea tratamentului chirurgical al fracturilor bazinului sau femurului. Aceste aparate gipsate folosesc atele gipsate la nivelul oldului peste care se aplic 3-5 straturi de nfri gipsate n spic. Mulajul aparatului gipsat n final va fi realizat manual; vom acorda o atenie deosebit cptuirii regiunii cu vat i tercot precum i mulrii gipsului n regiunile sacrat, creasta i spinele iliace, rotula i calcaneul avnd n vedere frecvena mare a escarelor n aceste zone. Articulaiile oldului i genunchiului vor fi imobilizate n uoar flexie 0 (50 ), exceptnd situaiile particulare, care necesit poziii adecvate. 6. Aparatul gipsat femuro-podal este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor de gamb. Articulaia genunchiului se va imobiliza n flexie uoar (100). 7. Aparatul gipsat femuro-crural (burlan) este indicat n leziunile osoase condiliene sau ligamentare ale genunchiului (i rotulei); acest aparat folosete o atel gipsat posterioar; distal (ca i precedentul) se va avea grij de protecia corect a maleolelor i relieful tendonului lui Achile. 8. Aparatul gipsat-cruro pedios (cizma) este indicat n tratamentul ortopedic al fracturilor maleolei peroniere i oaselor tarsului precum i n entorsele sau luxaiile (dup reducere) gleznei i diastaziului tibioperonier. Cizma de mers, deriv din acelai aparat gipsat, dar la nivelul plantei, corespunztor axului bimaleolar, se adaug fie o scri metalic, fie un toc de 2 cm nlime pentru sprijin (cnd bolnavul are permisiunea s mearg, clcnd cu membrul inferior imobilizat). Distal aparatul gipsat este aplicat fie pn la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene, lsnd degetele piciorului liber, fie pn la nivelul ultimei falange ale acestora.

9. Gheata gipsat - este varianta joas a cizmei gipsate, indicat n afeciunile traumatice ale piciorului, localizate distal de articulaiile tarsometatarsiene. 10. Corsetul gipsat este indicat n afeciuni ale coloanei vertebrale: fracturi, scolioze, cifoze, afeciuni inflamatorii, TBC. Aplicarea corsetului gipsat reclam urmtoarele reguli: coloana vertebral trebuie s aib o poziie anatomic, cu curburile n plan sagital i frontal normale; este necesar sedarea bolnavului, precum i pregtirea psihologic i un confort fizic minim, necesar execuiei unui corset gipsat corect; aplicarea stratului protector (vat, tercot) se va face cu mult atenie, nvelind reliefurile osoase de sprijin - crestele iliace, umeri, relieful maxilarului inferior i regiunea occipital - evitnd pliurile acestor materiale (posibile cauze de escare); executarea corsetului folosete atele gipsate aplicate lateral, ventral i dorsal, lungi, sprijinite pe crestele i spinele iliace i simfiza pubian, bine protejate cu vat; feele gipsate vor fi aplicate uniform, mulate perfect, adecvat regiunilor pe care le acoper i pe care se sprijin: distal crestele iliace, spinele iliace, simfiza pubian iar cranial, mandibul i occipital (guler Medici sau tip Minerva); ajustarea corsetului gipsat trebuie s fie judicioas, oferind confort pacientului dar nealternd rezistena aparatului gipsat, conform scopului propus: se decupeaz aparatul la nivelul pliurilor de flexie (inghinale, axilare), al pliului interfesier precum i la nivelul abdomenului unde se va decupla o fereastr paramedian stng (permind astfel expansiunea stomacului).