TRAUMATISMELE

ABDOMINALE
Conf.univ.dr. Nicolae Obada
As.univ.dr. Aurelian Ivascu
TRAUMATISME ABDOMINALE
DEFINITIE SI CLASIFICARE I
DEFINITIE
Toate leziunile anatomoclinice functionale, locale sau sistemice
produse de actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale
sau structurilor de vecinatate, cu rasunet abdominal

CLASIFICARE

1. Traumatisme inchise (contuzii abdominale)
2. Traumatisme deschise (plagi abdominale)

CONTUZIILE ABDOMINALE pot interesa:
- numai peretele abdominal
- peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)
- numai viscerele abdominale; peretele prezinta leziuni minime
TRAUMATISME ABDOMINALE
DEFINITIE SI CLASIFICARE II

PLAGILE ABDOMINALE pot fi:

- penetrante cu sau fara leziuni viscerale

- nepenetrante dupa cum intereseaza peritoneul

TRAUMATISME ABDOMINALE
CARACTERISTICILE FACTORILOR ETIOLOGICI I

1. LOCALIZARE IN FUNCTIE DE ARIILE DE IMPACT:

- regiunea ombilicala- intervin rupturi de anse intestinale
- nedescoperite produc peritonite si exitus prin
stare septica

- hipocondrul stang - intervin leziuni de splina
- nedescoperite produc hemoragie interna si
exitus prin soc hipovolemic

- hipocondru drept - intervin rupturi hepatice
- nedescoperite produc hemoperitoneu si/sau
coleperitoneu


TRAUMATISME ABDOMINALE
CARACTERISTICILE FACTORILOR ETIOLOGICI II

2. DIRECTIA DE ACTIUNE A AGENTULUI TRAUMATIC:

- Oblica - are loc un transfer partial de energie cinetica spre
abdomen, deci leziunile sunt putin severe
- Tangenta - are loc o dislocare a planurilor anatomice ale peretelui
abdominal, cu aparitia colectiei Morell Lavalle
- Perpendicular leziunile sunt severe

3. ENERGIA AGENTULUI TRAUMATIC:

- Puternica
- Moderata




TRAUMATISME ABDOMINALE
FACTORI PROTECTORI

1. FACTORI ANATOMICI

Muschii - daca contractia reflexa de aparare intervine, energia
agentului traumatic va fi imprastiata in tot abdomenul
- daca muschii sunt relaxati apar leziuni importante,
viscerale si parietale

Oasele - toracele si pelvisul protejeaza organele abdominale
care au proiectia in zona lor


2. GRADUL DE UMPLERE/GOLIRE AL ORGANELOR
ABDOMINALE CAVITARE - stomac, vezica biliara, intestine

TRAUMATISME ABDOMINALE
MECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI I
ASUPRA ORGANELOR CAVITARE
- contuzie pe coloana vertebrala a duodenului (a doua portiune), unghiul
duodenojejunal sau prima ansa ileala
- explozie pentru stomac, anse intestinale si vezica biliara in hidrops,
vezica urinara
- smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline,
datorate unei deceleratii bruste

ASUPRA ORGANELOR PARENCHIMATOASE
- contuzie pentru splina
- explozie/ruptura pentru pancreas, ficat, vase sangvine ale organelor
parenchimatoase bine vascularizate
- smulgere de la pozitia lor prin tractiune intensa a mezourilor si
pediculilor datorate unei dilaceratii bruste

TRAUMATISME ABDOMINALE
MECANISMUL DE ACTIUNE AL AGENTILOR TRAUMATICI II

CONTRACTURA REFLEXA ABDOMINALA SI DIAFRAGMATICA

- concomitenta in momentul traumei poate determina impingerea unor viscere
spre sau pe coloana vertebrala sau diafragm, rezultand leziuni viscerale sau
hernie diafragmatica
TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA PACIENTULUI TRAUMATIZAT IN URGENTA, LA
LOCUL ACCIDENTULUI
Evaluarea functiilor vitale - respiratie
- puls, tensiune
Evaluarea nivelului constientei - scor Glasgow
Anamneza
Examinarea clinica a pacientului - trebuie sa releve:
- prezenta/absenta socului
- caracterul leziunilor (parietale, viscerale; tipul viscerelor
parenchimatoase sau cavitare)
- existenta leziunilor asociate
Elemente de prim ajutor:
- linie venoasa pentru 1-2 vene
- oxigenoterapie
- hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor
hidroelectrolitice
- cateter urinar

TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI I
ANAMNEZA
- circumstantele accidentului si modul de actiune a agentului traumatic
- Daca au existat pierderi de cunostinta
- Daca pacientul a vomitat
- Daca pacientul a urinat sau nu
- Timpul scurs pana cand a fost acordat primul ajutor
- Daca a existat durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia:
localizare intensitate caracter (acuta, difuza) iradiere durata
continua sau intermitenta
- Stari patologice preexistente traumei cu semnificatie in acest caz
EXAMEN CLINIC GENERAL
- Se realizeaza cu pacientul in decubit dorsal
- Se observa daca exista - pozitie antalgica
- deformari ale membrelor, coloanei vertebrale,
toracelui, pelvisului
- Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau miscari anormale ale oaselor
TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI II

EXAMEN LOCAL

INSPECTIA - prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante
- localizarea plagilor
- existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile
transfixiante
- se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii:
epiloon, sange, anse intestinale, bila, urina
- prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii,
echimoze, hematoame, plagi taiate sau anfractuoase ;
se stabilesc dimensiunile acestora
- miscarile abdomenului cu respiratia: prezenta si
amplitudinea acestora

TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI III
PALPAREA - se controleaza:
- existenta colectiei Morrel Lavalee
- existenta unui glob vezical
- prezenta unei hernii sau eventratii posttraumatice
- prezenta apararii musculare la palpare sau a contracturii musculare
preexistente la palpare
- existenta distensiei abdominale

PERCUTIA se verifica:
- cresterea durerii la percutie repetata semnul Mendel semn de iritatie
peritoneala
- existenta clapotajului la percutia repetata a abdomenului
- existenta pneumoperitoneului la percutia abdomenului
- existenta matitatii deplasabile


TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI IV
AUSCULTATIA
- se verifica existenta sunetelor abdominale intestinale fiziologice
- absenta sunetelor intestinale peste 5 minute este indicatie pentru o
celiotomie exploratorie

Important !!!
Examenul clinic trebuie sa raspunda la urmatoarele intrebari:
- Traumatizatul prezinta sau nu stare de soc?
- Leziunile sunt parietale si/sau viscerale?
- In caz de leziune viscerala este lezat un organ parenchimatos sau
cavitar sau ambele?
- Ce organ sau organe sunt lezate?
- Exista si alte leziuni extraabdominale?
Important !!!
Se efectueaza tuseu rectal si/sau tuseu vaginal pentru explorarea
fundului de sac Douglas.

TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI V
INVESTIGATII PARACLINICE
1. Laborator
- Grup sangvin si Rh
- Hemoleucograma
- Ht
- Glicemie, uree, creatinina
- Ionograma
- Amilazemie
- Transaminazemie
- Analiza urinei
2. Examinarea radiologica abdominala
- Situatia sinusurilor costodiafragmatice
- Prezenta pneumoperitoneului, a imaginilor hidroaerice, a corpilor straini
- Hernierea stomacului in torace
- Opacitati in jurul unuia sau mai multor organe indiciu de hematom




TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI VI
3. Examinarea radiologica osteo articulara
- Situatia - craniului
- toracelui
- coloanei vertebrale
- pelvisului
4. Arteriografia selectiva

5. Urografia, cistografia - rinichi ,,mut urografic
- pierderi ale substantei de contrast
- deformari ale tractului urinar

6. Echografia, CT - lichid liber in cavitatea peritoneala
- hematom subcapsular splenic
- hematom perirenal, retroperitoneal
- hematom in loja splenica sau hepatica

TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI VII
7. Lavajul peritoneal

- Se introduc 1. 000 ml sol. Ringer in peritoneu , iar la evacuare se analizeaza
20 ml de lichid
- Daca se numara mai mult de 10. 000 eritrocite/ml este semn de hemoragie
intraperitoneala tratament chirurgical pentru hemostaza

In cazul unei punctii peritoneale pozitive se indica celiotomie exploratorie
si hemostaza
In cazul unei punctii abdominale negative, dar cu semne clinice, obiective,
clare de hemoragie interna se indica celiotomie exploratorie si hemostaza
In cazul unei punctii negative se indica punctie lavaj peritoneala
Daca si aceasta punctie lavaj este negativa pacientul este tinut sub
observatie clinica inca 24 de ore, cu monitorizarea pulsului, TA, diurezei

TRAUMATISME ABDOMINALE
EVALUAREA LA SPITAL A PACIENTULUI VIII

INDICATII PENTRU CELIOTOMIE EXPLORATORIE SI DE
TRATAMENT


- Persistenta durerii si apararii musculare

- Extinderea apararii musculare localizate si aparitia contracturii
musculare abdominale

- Aparitia semnelor clinice de hemoperitoneu

- Esecul compensarii socului, chiar cu aplicarea corecta a masurilor de
terapie anti soc

TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL I



SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA

SINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA

SINDROMUL OBSTRUCTIV

SINDROMUL MIXT

TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL II
SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNA

Debutul

- rapid, brusc - ruptura - splinei
- ficatului
- rinichiului
- vaselor mezenterice mari

- progresiv - contuzia splinei
- smulgerea unor vase mezenterice
mici
- fractura de pelvis


TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL III
Semne generale, caracteristice
- cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi scaderea lui
- scaderea TA
- polipnee
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- transpiratii reci
- sincopa ortostatica
- senzatie de sete
Semne locale, abdominale
- meteorism abdominal
- sensibilitate locala abdominala
- matitate locala
- semne traumatice la peretele abdominal

TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL IV
Radiografia abdominala pe gol
- fara substanta de contrast este nespecifica
Ecografia si tomografia computerizata
- arata acumulare de lichid intraperitoneal sau subcapsular

In cazul hemoragiilor interne mici, care nu dezvolta de la inceput, brutal,
semnele hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate:
- puls, TA
- diureza
- valori hematologice
- evolutia ecografica a abdomenului prin ecografii repetate
- angiografii seriate

TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL V
Traumatismul abdominal poate genera si leziuni viscerale abdominale,
hemoragice, cu manifestari clinice tarzii, in care socul hemoragic si septic
apar tardiv:

1. HEMORAGIA INTRAPERITONEALA IN DOI TIMPI
- traumatizarea unui organ parenchimatos, in special splina - hematom
subcapsular cu ruperea capsulei hematom periorganic hemoragie in
cavitatea peritoneala soc hipovolemic
2. CONTUZIA DUODENULUI, INTESTINULUI SUBTIRE SAU
COLONULUI
- hematom intraparietal necroza parietala secundara - perforarea
peretelui intestinal sindrom septic tardiv exitus
3. RUPTURA SAU DEZINSERTIA DE MEZENTER
- hemoragie necroza tarzie a ansei sau a segmentului de ansa
peritonita
TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL VI
SINDROMUL DE IRITATIE PERITONEALA

Debutul

- brusc - perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau
parenchimatos (pancreas, rinichi)
- hemoragie retroperitoneala
- plagi penetrante

- progresiv - contuzii duodenale, pancreatice
- contuzie + hematom al intestinului subtire
- smulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforarea
unor anse intestinale



TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL VII
Diagnosticul se bazeaza pe:
- durere abdominala
- aparare sau contractura musculara abdominala
- anamneza
- plagi abdominale
- polipnee
Examen clinic
INSPECTIE - semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale
- diminuarea sau abolirea miscarilor abdominale cu
respiratia
PALPARE - apararea sau contractura musculara abdominala
- abolirea reflexelor cutanate
PERCUTIE - pneumoperitoneu
- exacerbarea durerii la percutie
TRAUMATISME ABDOMINALE
TABLOURI CLINICE POSIBILE LA UN PACIENT CU
TRAUMATISM ABDOMINAL VIII
AUSCULTATIE - ,,silentio abdominal abolire a zgomotelor
intestinale, semn de ocluzie paralitica asociata


Examen de laborator leucocitoza
Radiografia abdominala pe gol pneumoperitoneu sau corpuri straine
Ecografia pneumoperitoneu si/sau acumulare de lichid in peritoneu
Punctia lavaj peritoneala - bila
- sange
- urina
- suc gastric
- continut fecaloid
- din lichidul extras din cavitatea peritoneala se dozeaza amilazele si se
examineaza bacteriologic

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRATAMENT I
PACIENTII CU POLITRAUMA SEVERA

1. Compensarea stopului cardio respirator
- curatirea cailor respiratorii
- ventilatie pe masca sau intubatie
- drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale
- masaj cardiac extern, daca e necesar
- abord venos pentru 1-2 vene
- perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice

2. Cateterizarea vezicii urinare
- monitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al
pacientului
TRAUMATISME ABDOMINALE
TRATAMENT II
3. Montarea unei sonde nazo-gastrice

- pentru golirea stomacului
- pentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii a continutului gastric
- in caz de ocluzie paralitica intestinala pentru a decomprima stomacul

4. Calmarea durerii

- se administreaza produse non-opiacee

5. Profilaxia antitetanica

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRATAMENT III

PACIENTII CE NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA


OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE

Hemostaza vaselor deschise si tratarea leziunilor organelor parenchimatoase
care sangereaza

Tratarea peritonitei, lavaj al peritoneului din abundenta si drenarea acestuia

Exereza in totalitate sau partiala a organelor sau segmentelor de organe cu
leziuni ireversibile




TRAUMATISME ABDOMINALE
TRATAMENT IV
TRATAMENTUL ORGANELOR LEZATE
1. SPLINA
- la adult splenectomie
- la copil tratament conservator cu monitorizarea:
- puls, TA
- diureza
- culoarea tegumentelor, mucoaselor
- ecografii sau CT repetate
- indicatiile tratamentului conservator la copil:
- leziunea splenica este izolata, unica
- in absenta semnelor de soc
- daca pacientul este hemodinamic stabil

- indicatie absoluta de splenectomie:
- leziuni parenchimatoase, cu dilacerari si leziuni
vasculare (in special in hil), mai ales la pacientii
politraumatizati, instabili hemodinamic
TRAUMATISME ABDOMINALE
TRATAMENT V
2. FICATUL

A. Daca hemoragia s-a oprit, intr-o ruptura superficiala, se administreaza
hemostatice (Fitomenadion, Venostat, Adrenostazin)

B. Daca ruptura este importanta se tenteaza o sutura a leziunii

C. Alte optiuni:
- excizie limitata, cu ligatura vasculara
- excizie segmentara
- hemi-hepatectomie

D. O hemoragie importanta, care continua chiar dupa clamparea
pediculului hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice a
vaselor suprahepatice si este de obicei deasupra resurselor terapeutice
chirurgicale


TRAUMATISME ABDOMINALE
TRATAMENT VI
3. STOMACUL
In rupturile traumatice ale stomacului variante terapeutice:
Sutura
Aspiratie nazo-gastrica
Hemigastrectomie sau gastrectomie subtotala ( exceptional)
4. DUODENUL
Evacuarea hematomului
Gastro-entero anastomoza
Excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza
Vagotomie
5. INTESTINUL SUBTIRE
Sutura, in primele ore post-traumatice
Enterectomie segmentara, cu infundarea bonturilor si sutura entero-
enterala latero-laterala


TRAUMATISME ABDOMINALE
TRATAMENT VII
6. INTESTINUL GROS
Colorafie in stadiile incipiente
Excizie limitata urmata de anus iliac si infundarea capatului distal in
bursa, cu refacerea tranzitului intestinal in al doilea timp chirurgical
Hemicolectomie
Colectomie subtotala
7. PANCREASUL
- Hiperamilazemia NU ESTE RELEVANTA in trauma pancreatica
- Amilazele pancreatice din lichidul peritoneal au valoare diagnostica in
trauma pancreatica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL variante:
Pancreatorafie
Pancreatectomie distala cu sau fara splenectomie