TRAUMATISMELE ABDOMINALE

1. Contuziile abdominale Definiie = sunt traumatisme abdominale cu sau fr interesare visceral, care respect intergritatea tegumentelor. Anamneza va identifica cauzele, factorii determinanti ai gravitatii leziunilor si pe cei favorizanti ai leziunilor: Cauze = accidente de circulaie, de munc, sportive i din mediul rural. Factori determinani ai gravitii topografia zonei de impact (contuziile mediane produc mai frecvent leziuni ale viscerelor cavitare, iar cele laterale, leziuni de viscere parenchimatoase). direcia traumatismului - contuziile perpendiculare sunt mai grave viteza traumatismului - viteza mare produce leziuni mai grave. Factori favorizani ai leziunilor factori anatomici - unghiurile colice i intestinul subire sunt protejate de rebordurile costale, respectiv micul bazin factori fiziologici - starea de relaxare a peretelui abdominal favorizeaz leziunea visceral; - cu ct viscerele cavitare sunt mai pline, riscul de lezare este mai mare. factori patologici - splenomegalia, ciroza, boala ulceroas, aderenele (inflamatorii sau postoperatorii) favorizeaz leziunile viscerale.

Tabloul clinic Leziunile parietale pure Revrsatul sero-hematic Morell-Lavllee - apare n contuziile tangeniale ce decoleaz tegumentul de pe planul aponevrotic. Local, tumor fluctuent, sensibil la palpare, cu tendin la rezorbie. Rupturile musculare pot fi: pariale (hematom local, denivelarea suprafeei musculare, contractur limitat) totale (ntreruperea complet a muchiului, cu hematom) Ruptura aterei epigastrice - duce la hematom pe faa profund a peretelui abdominal, cu contractur musculara i ileus paralitic. Hernia traumatic = ruptura aponevrozei, cu prolabarea coninutului abdominal sub piele.

Leziunea viscerelor cavitare Realizeaz tabloul clinic al PERITONITEI, caracterizat prin: durere (localizat apoi generalizat) contractur muscular (localizat apoi generalizat) vrsturi tahicardie i hiperleucocitoza n evoluie: durerea i contractura au tendina de a ceda, abdomenul devenind progresiv meteoristic din cauza parezei intestinale vrsturile pot ajunge pn la aspect fecaloid Leziunea viscerelor parenchimatoase Realizeaz tabloul clinic al HEMORAGIEI INTERNE : bonavul este palid, transpirat, cu puls filiform i tendina la lipotimie TA este normal, sau cu tendin la scdere agitaie psihomotorie, sete intens abdomenul este destins, cu tendin la cretere i matitate decliv tueul rectal percepe o mas moale (cheaguri) - semnul lui Solovij n caz de hemoragie redus dar persistent, tabloul clinic se instaleaz progresiv, permind un bilan lezional i reechilibrarea volemic a bolnavului. Diagnosticul leziunilor viscerale se face pe baza datelor clinice (tablou de peritonit acut sau hemoragie intern) i a Examinrilor paraclinice: Leucocitoza - este crescut n cazul leziunii viscerelor cavitare, cu peritonit. Hematocritul & Hemoglobina - urmrite n dinamic, pot oferi date legate de volumul pierderii sanguine i eficiena tratamentului volemic. (Valoarea examinrii este util la 12-24 ore de la traumatism, cnd apare hemodiluia iniial se pierde snge integral i deci hematocritul poate fi normal -) Amilazemia & Amilazuria - crescute, sunt semnificative pentru o pancreatit acut posttraumatic, sau pentru o leziune duodenal. Sedimentul urinar - evideniaz hematurie n leziunile aparatului urinar Radiografia toraco-abdominal pe gol - poate evidenia: pneumoperitoneul (patognomonic pentru leziunea de viscer cavitar) opaciti anormale (lichid sau snge intraperitoneal) leziuni osoase (bazin, coloan, coaste) Ecografia - evideniaz lichidul intraperitoneal, pneumoperitoneul, leziunile subcapsulare ale viscerelor parenchimatoase. Radiografia cu substan de contrast hidrosolubil - poate decela leziuni ale stomacului, duodenului, sau ale primei poriuni de intestin subire. Urografia & Cistoscopia - practicata la bolnavii cu hematurie, evideniaz leziuni ale aparatului urinar.

Confirmarea leziunilor viscerale se realizeaza prin punctia si puncia-lavaj peritoneal: Puncia abdominal Este un gest simplu i deosebit de util, care nu necesit dotare tehnic special. contraindicat = la bolnavii cu tumori abdominale, meteorism i aderene postoperatori Tehnica = se face n zon de plin matitate, n cele 4 cadrane ale abdomenului, cu ac de puncie spinal. Interpretare = puncie pozitiv dac se extrag cel puin 0,5ml snge necoagulabil. Puncia negativ nu exclude diagnosticul de hemoperitoneu. Puncia sensibilizat - se introduce cu siringa ser fiziologic, care se amestec cu sngele i se extrage lichid rozat, necoagulabil. Puncia-lavaj peritoneal se practic la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare ale liniei ombilico-pubiene printr-o incizie mic la piele. Se introduce printr-un trocar, un tub de politen spre pelvis si se aspir coninutul peritoneal. puncie pozitiv = obinerea de produse patologice (snge, bil) => implic intervenia chirurgical exploratorie. dac nu se aspir nimic, se introduce 1000ml ser fiziologic i se pune bolnavul n decubit lateral drept i apoi stng pentru ca produsele patologice s se amestece cu serul fiziologic. Se extrage lichidul prin sifonaj i se fac analize calitative i cantitative. Se considera puncia pozitiv dac : apare snge macroscopic (sau bil, materii fecale) numrul de hematii este >100000/mm3

Plgile abdominale Clasificare = penetrante & nepenetrante Anamneza va preciza tipul agentului vulnerant:

 cel mai frecvent se produc prin arme albe sau arme de foc, n mediul industrial prin obiecte ascuite, iar n cel agricol prin mpunstur de corn de animale. Armele albe - provoac leziuni cu margini regulate, cu un traiect n general rectiliniu. Armele de foc - prin unda de oc pe care o produce proiectilul determin distrucii importante la nivelul viscerelor, putnd antrena i fragmente de material textil, care polueaz suplimentar plaga. Tabloul clinic Inspecie: orificiul de intrare (la plgile unipolare) + orificiul de ieire (la plgile bipolare) scurgerea de produse patologice (snge, bil, materii fecale, gaze) prin plag, este semn cert de penetraie. evisceraia traumatic - semn cert de penetraie Palpare: aprarea muscular localizat sau generalizat Percuie: matitate decliv Auscultaie: absena zgomotelor hidro-aerice. DE RETINUT: in cursul examinarii este INTERZISA explorarea unei plgi abdominale cu ajutorul sondelor sau penselor (aceast manoper nu ofer date asupra penetraiei i poate produce agravarea leziunilor viscerale) Leziunile viscerelor abdominale Leziunile stomacului Anamneza identifica contextul etiologic: - mai frecvent n plgile abdominale i toraco-abdominale (plaga poate interesa orice segment al stomacului, una sau ambele fee) - rar n contuzii abdominale pe stomac plin, cnd apare explozia gastric Simptomatologia - este cea a ulcerului perforat, cu sau fr pneumoperitoneu. La aspiraie gastric se obine snge. Leziunile intestinului subire Anamneza identifica contextul etiologic - contruzie (strivire ntre agentul vulnerant i coloana vertebral) sau plaga abdominala penetranta si perforanta. Cele mai expuse sunt ileonul terminal i unghiul duodeno-jejunal, datorit fixitii lor. Clinic - starea general este relativ bun, pulsul este tahicardic. - dureri periombilicale.

- obiectiv, contractur muscular periombilical progresiv, cu apariia semnului Blomberg. - existena pneumoperitoneului, impune intervenia chirurgical. Leziunile colonului Anamneza va preciza contextul etiologic si zona de impact - Etiologie - contuzii i plgi abdominale, traumatisme iatrogene (colonofibroscopie, extirparea endoscopic de polipi), corpi strini ingerai (os de pete, gin, etc) - Zona de impact - unghiurile colice sunt protejate de rebordurile costale, n timp ce cecul, sigma i colonul transvers sunt mai expuse. Simptomatologia: - este iniial superpozabil cu cea a leziunilor intestinului subire - rapid, se instaleaz tabloul clinic al unei peritonite grave, fecaloide, cu evoluie rapid Leziunile pancreasului Anamneza: deorece survin excepional in mod izolat, cel mai adesea contexul etiologic este al unui politraumatism in cadrul caruia leziunile pancreasului survin asociate leziunilor altor viscere (care domin tabloul clinic). Clinic - dup o perioad de oc traumatic, urmeaz o fals acalmie i apoi tabloul clinic al pancreatitei acute, sau o fistul pancreatic extern. Tabloul pancreatitei poate fi mascat de cel de hemoragie sau peritonit (date de leziunea altor organe). Diagnosticul - se pune pe baza creterii amilazemiei, amilazuriei i a amilazelor n lichidul de puncie abdominal. Traumatismele hepatice Clasificare Leziuni prin contuzie Hematoame subcapsulare - evolueaz spre rezorbie spontan. Cele voluminoase, se pot rupe secundar (=> hemoperitoneu n 2 timpi) Plgi contuze superficiale -cu interesarea capsulei (liniare, punctiforme, stelate) Plgi contuze profunde - anfractuoase, realizeaz dilacerri, chiar adevrate explozii ale parenchimului cu detari de fragmente ce se vor necroza ulterior. Plgile hepatice prin arme albe - sunt liniare, simple, gravitatea fiind dat de profunzimea lor i de leziunile vasculo-biliare pe care le produc. prin arme de foc - sunt mult mai grave, producnd dilacerri grave n parenchim. Nu ntotdeauna leziunile de la suprafa sunt n concordan cu distrugerile din profunzime. Rupturile pot interesa vasele i canalele biliare, ducnd la scurgerea de bil n peritoneu, sau la formarea unei fistule vasculo-biliare (hemobilia). Rupturile vaselor mari hepatice (suprahepatice, cav, port) sunt mortale. Simptomatologia este tears n cazul hematoamelor subcapsulare este cea a hemoragiei intraperitoneale, durerea maxim fiind n hipocondrul drept, cu iradiere n umrul drept. la examenul obiectiv, se pot evidenia escoriaii, plgi ale hipocondrului drept, care este hipomobil, mpstat, dureros. tueul rectal - poate evidenia semnul lui Solovij (bombeaz, plin cu cheaguri) 5

Hemobilia posttraumatic reprezinta o situatie particulara cu tablou clinic caracteristic. Reprezinta exteriorizarea de sange prin caile biliare in tractul digestiv, de unde se poate exterioriza ascendent prin hematemeza sau melena. Cauza o reprezinta un hematom hepatic central, in care se produce o fistul vasculo-biliar. Clinic = triada lui Owen: - durere (colic biliar) nsoit de: - icter mecanic. Ambele simptome cedeaz cnd apare: - hemoragie digestiv superioar (hematemez , dar mai ales melen) Examinri paraclinice = ecografia evdentiaza hematomul hepatic sub forma unei zone hipoecogene iar endoscopia digestiv superioara evidentiaza exteriorizarea de sange prin papila duodenala. Leziunile splinei Tipuri de leziuni Hematomul subcapsular (intraparenchimatos) - poate evolua spre ruperea capsulei cu hemoperitoneu n 2 timpi, spre supuraie, fibroz splenic, sau constituirea unui pseudochist splenic. Hematomul perisplenic (hematocelul perisplenic Morestin) Evolueaz spre rupere n marea cavitate peritoneal (7-30zile) sau spre abces subfrenic stng. Hemoperitoneul - este forma cea mai frecvent prin care se manifest rupturile de splin. Clinic Inundaia peritoneal hemoragic - constituie n majoritatea cazurilor forma clinic de manifestare a rupturilor de splin. tabloul clinic de hemoragie interna (vezi 1.3.3.) la care se adaug: iradierea durerii n umrul stng (semnul lui Kehr) matitate deplasabil n flancul stng (semnul lui Ballance) mpstarea lojei splenice i bombarea fundului de sac Douglas. Hematomul perisplenic - durerea i starea de oc cedeaz repede. Urmeaz zile de acalmie, n care poate persista jena n hipocondrul stng. Apare apoi tabloul hemoragiei intraperitoneale. Hematomul intraparenchimatos - durere moderat cu mpstarea hipocondrului stng. Dac evolueaz spre supuraie, apar semnele abcesului subfrenic (vezi peritonitele localizate). Diagnostic pe baza anamnezei, examenului obiectiv, la care se adaug Explorrile paraclinice: - hematocritul iniial normal, scade n evoluie - leucocitoz (10000-15000/mm3) - puncia abdominal pozitiv - ecografia - evideniaz hematoamele splenice sau perisplenice sub forma unor formatiuni hipoecogene, precum si sngele n peritoneu i ruptura splinei.