PATOLOGIA CHIRURGICAL A ABDOMENULUI

TRAUMATISME ABDOMINALE
Regiunea abdominal este cea mai expus factorilor traumatici ce acioneaz n cele mai diverse circumstane: accidente de circulaie de munc, sportive, casnice, agresiuni etc. Traumatismele abdominale pure se ntlnesc doar in 10% din cazuri, n marea majoritate ele coexist cu traumatisme cranio-encefalice, toracice, pelviene etc, aprnd n contextul de politraumatisme

n funcie de felul de aciune al agenilor traumatici se produc: - contuzii care respect integritatea tegumentelor i - plgi caracterizate de existena unei soluii de continuitate la nivelul tegumentelor.

TRAUMATISME ABDOMINALE
1. CONTUZIILE ABDOMINALE
Se definesc: a) dup modul de aciune al agentului vulnerant - prin lovire direct simpl (suprafa de impact boant) - lovire direc sprijinit (strivire) - lovire indirect (contralovitur) - lovire prin efect exploziv (blast injury) - leziuni prin loviri combinate. b) dup cum aciunea agentului vulnerant selimiteaz la perete sau intereseaz viscerele din cavitatea abdominal: - contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;

- contuzii cu leziuni viscerale.

TRAUMATISME ABDOMINALE
A. Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale
Orice traumatizat abdominal, cel puin pn la proba contrarie este un posibil agresionat visceral i, n consecin, examenul clinico-paraclinic al acestor bolnavi va fi efectuat cu maximum de minuiozitate i la nevoie repetat. 1. Revrsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal) - impactul tangenial al agentului traumatic cu peretele abdominal profund tegumentelor, fluctuent i echimoze cutanate. Dac ntinderea decolrii este mare, tegumentele supraiacente devin prin ischemie reci, cianotice, insensibile i mai trziu se pot necroza.

- Clinic se constat bombarea mai mult sau mai puin ntins a

TRAUMATISME ABDOMINALE
Tratamentul revrsatelor sero-hematice mici const n : - puncia evacuatorie cu un ac gros n zona decliv - evacuare, eventual introducere de antibiotice - pansament compresiv local - sac de nisip meninut cel puin 48 ore dup puncie Dac lichidul se reface de mai multe ori/sau se infecteaz se procedeaz la incizie i drenaj.

TRAUMATISME ABDOMINALE
2. Hematomul subaponevrotic - aciunea perpendicular a agentului traumatic pe planul muscular

- se datoreaz rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sngerare difuz

- leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculofrenice

Localizarea cea mai frecvent a hematomului subaponevrotic este n teaca muchilor drepi abdominali.
Clinic:
- tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaz discret - echimozele cutanate la 6-12 ore de la traumatism, cnd s-a rupt lama anterioar a tecii dreptului abdominal - tardiv, la 3-4 zile, cnd teaca este intact - durerea spontan, accentuat de contracia peretelui abdominal

- durerea la palpare
- mpstarea subaponevrotic de dimensiuni diferite, cu limitarea lateral variabil, dar care nu depete nuntru linia median

TRAUMATISME ABDOMINALE
Cnd bolnavul i contract peretele abdominal, masa palpabil persist, se fixeaz i face corp comun cu peretele. Tumora palpabil nu poate fi mobilizat nici n sens vertical i nici transversal (semnul Bouchacourt). Pentru diagnostic se practic: - ecografia - puncia exploratorie care are valoare numai cnd e pozitiv

TRAUMATISME ABDOMINALE
3. Hematomul properitoneal - dup contuzii violente care intereseaz musculatura peretelui abdominal - rupturi musculare incomplete i hematoame subaponevrotice - extinzndu-se n profunzime, decoleaz peritoneul de pe structurile supraiacente - localizarea extraperitoneal a coleciei hematice realizeaz deseori, prin mecanism iritativ un flas tablou de iritaie peritoneal (sindromul Reily) cu: - durere vie i persistent - sensibilitate exagerat la palpare - contractur muscular sau pseudosindrom de ocluzie intestinal paralitic

TRAUMATISME ABDOMINALE
4. Herniile i eventraiile postcontuzionale
- aciunea direct i puternic a agentului vulnerant - rupe toate structurile parietale cu excepia tegumentului i peritoneului -hematoamele parietale lrgesc sprtura primar: - prin disociere - prin distrucie secundar dac se infecteaz. Suspiciunea de hernie traumatic contraindic puncia exploratorie, preferndu-se ecografia.

TRAUMATISME ABDOMINALE
B. Contuziile abdominale cu leziuni viscerale
a) n leziunile viscerelor parenchimatoase se ntlnesc mai frecvent: - strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloan, rinichiul este strivit de coaste etc); - mecanismul direct (lezare direct a splinei i ficatului); - mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralovitur, leziuni mediate de fragmente osoase, de creterea presiunii intraabdominale i strivirea pe diafragm); b) n leziunile viscerale cavitare predomin n ordine:

- strivirea (anselor intestinale - mai ales unghiul duodenojejunal i prima ans jejunal - pe coloan); - explozia (mai frecvent pe stomac i vezica urinar cnd organele sunt pline cu coninutfiziologic); - mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari i dezinseria mezourilor, n special cnd organele sunt pline cu coninut, n cursul cderii i opririi brute.

TRAUMATISME ABDOMINALE
a) Sindromul de hemoragie intern
- semnele generale ale ocului hemoragic - local: - abdomen balonat cu matitate decliv, deplasabil - Douglas sensibil b) Sindromul peritoneal - abdomen excavat cu contractura sau aprare muscular - matitate hepatic absent

c) Forme clinice tardive - hemoragia intraperitoneal n doi i trei timpi - peritonit secundar - ocluzie intestinal - pancreatit acut post-traumatic;

TRAUMATISME ABDOMINALE
2. PLGILE ABDOMINALE
Se definesc prin existena unui soluii de continuitate la nivelul tegumentelor de la nivelul abdomenului. Din punct de vedere etiopatogenic plgile abdominale se mpart n: - plgi abdominale penetrante, n care peritoneul comunic cu exteriorul: - simple - cu leziuni viscerale - plgi abdominale nepenetrante, care nu intereseaz peritoneul.

TRAUMATISME ABDOMINALE
Examenul clinic
a. Anamneza - timpul scurs de la traumatism - natura agentului traumatic - momentul traumatismului n raport cu diferite acte fiziologice - localizarea, intensitatea i iradierea durerii b. Inspecia - leziuni tegumentare bombarea circumscris a tegumentelor scurgeri de coninut patologic prin plag hernii, eventraii, evisceraii post-traumatice; aspectul de ansamblu al abdomenului

TRAUMATISME ABDOMINALE
c. Palparea - durerea urmat de contracie voluntar a musculaturii abdominale (aprare muscular) - durerea nsoit de creterea permanent a tonicitii peretelui abdominal (contractura muscular) - durerea la decompresiunea brusc dup apsarea progresiv (semnul Blumberg) d. Percuia - durerea la lovirea uoar cu degetele flectate: semnul clopoelului (Mandel) - prezena matitii deplasabile pe flancuri - matitate anormal, circumscris, n diferite regiuni e. Auscultaia zgomotele peristaltice lipsesc n peste 90% din cazuri n leziunile unui viscer cavitar f. TR i TV obligatorii !!!

Examenul abdomenului

TRAUMATISME ABDOMINALE
EXPLORRILE PARACLINICE
a) Examenele de laborator Grup sg, Rh, Hb, Ht, probe de coagulare b) Examenul de urin c) Echografia d) Examene radiologice clasice e) CT abdominal f) Puncie lavaj peritoneal (sensibilitate 95%, specificitate 98%)

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI - Mecanismul extern const n leziuni produse de plgi - Mecanismul intern, endolumenal, este cel mai frecvent ntlnit Diagnosticul preoperator al plgilor esofagiene prin mecanism extern este dificil de precizat Manifestri clinice: - dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale - disfagie - stare febril persistent - Palpator, bolnavul prezint dureri epigastrice - aprare muscular ia acest nivel sau chiar contractur generalizat Tratamentul este chirurgical n majoritatea cazurilor.

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE STOMACULUI Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaz plgilor abdominale penetrante. Plgile stomacului frecvent pe faa anterioar - hematemez - aspirat gastric sanghinolent - semne de peritonit acut generalizat - administrarea oral a substanelor de contrast iodate evideniaz fuga acestora n peritoneu - explorarea chirurgical atent- leziuni n oglind Tratament chirurgical de urgen Contuziile gastrice - de cele mai multe ori este vorba de un hematom intramural - cel mai frecvent apare durerea epigastric uneori cu aprare Tratamentul este medical- decompresiunea stomacului cu sond nazo-gastric, antisecretorii, antalgice i antispastice

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE INTESTINULUI I MEZENTERULUI - strivirea acestuia ntre vertebre i peretele anterior abdominal - creterea brusc a presiunii intralumenale - dezinserii la nivelul jonciunilor dintre segmentele fixe i mobile intestinale - plgile abdominale penetrante sunt nsoite ntotdeauna de dilema unei leziuni intestinale, care este greu de evaluat - leziuni n doi timpi prin escare parietale - ruptura mezenterului propagare radiar, mai puin grav - mai grav este hematomul mezenterului, n special localizarea la nivelul rdcinii

TRAUMATISME ABDOMINALE
Clinic: - ocul traumatic, abdominal

- Sindromul de hemoragie intern - abdomenul este dureros difuz, uor balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabil percutor - TR i/sau TV este dureros
- Sindromul de perforaie - Forma mixt, n care se asociaz perforaie i hemoragie - Formele tardive sau n mai muli timpi (hemoragia n doi timpi, eliminarea la 3-5 zile a escarei, perforaia mic iniial acoperit, sfacelarea intestinului dup o devascularizare mezenteric mai mare de 3-4 cm etc.) Tratamentul este chirurgical de urgen

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE PANCREASULUI Mecanismul de producere: - strivirea glandei pe coloana vertebral - plgile penetrante abdominale; - leziuni iatrogene Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatic este urmat de apariia pancreatitei acute i, ca urmare, fiecare traumatism pancreatic trebuie considerat i tratat ca o pancreatit acut potenial. Diagnosticul chiar i intraoperator este uneori foarte dificil. Explorarea bolnavilor este complex (echo, amilazemie, amilazurie, CT, etc.)

TRAUMATISME ABDOMINALE
Clasificarea traumatismelor pancreatice Tipul I: contuzia pancreatic simpl cu integritatea capsulei i hematom subcapsular, fr leziuni ductale. Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) pariale sau complete cu leziuni ductale. Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalocorporeale) pariale sau complete cu leziuni ductale. Tipul IV: traumatisme grave cu dilacerri pancreatico- duodenale, leziuni ampulare i ductale. Tratamentul este complex medico-chirurgical n funcie de tipul leziunii.

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE SPLINEI

Splina este organul cel mai frecvent intersat n traumatismele abdominale Tipurile de leziuni traumatice ale splinei: Tipul I: hematom subcapsular sub 10% din suprafa; ruptur sub 1 cm din parenchim; Tipul II: hematom subcapsular ce intereseaz ntre 10 i 50% din suprafa, ruptur cu profunzime 1-3 cm din parenchim fr interesarea vaselor trabeculare; Tipul III: hematom subcapsular ce intereseaz peste 50% din suprafa sau hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 5 cm, ruptur de parenchim cu adncime mare de 3 cm sau care intereseaz vasele trabeculare. Tipul IV: ruptur profund cu interesarea vaselor hilare sau segmentare, cu devascularizare a peste 25% din organ; Tipul V: smulgerea pediculului splenic, explozia parenchimului.

TRAUMATISME ABDOMINALE
Clinic tabloul este dominat de ocul hemoragic. Se deosebesc trei forme clinice: I. Forma supraacut - se nsoete de semnele ocului hemoragie sever. II. Forma acut, cea mai des ntlnit, prezint dou categorii de semne clinice: - semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial cu tendin la scdere n ortostatism, lipotimie; - semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng iradiind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar aprare muscular n hipocondrul stng, matitate deplasabil pe flancuri III. Forma cu evoluie n doi timpi Diagnosticul: pe baza examenului clinic i a investigaiilor de laborator (HLG, echo, CT, etc.) Tratament- este chirurgical de urgen alturi de msuri de reechilibrare volemic

TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE FICATULUI Este frecvent interesat n plgile abdominale. n funcie de gravitatea leziunilor, pot exista 6 grade de interesare hepatic: - gradul I: hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din suprafa; plag hepatic superficial, adncime sub 1 cm n parenchim; - gradul II: hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din suprafa; hematom intraparenchimatos cu'diametrul sub 10 cm; plag hepatic cu adncime de maximum 3 cm i lungime maxim de 10 cm; - gradul III: hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafa; hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 10 cm; plag cu adncime mai mare de 3 cm; - gradul IV: ruptur de parenchim ce intereseaz 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintr-un singur lob;

TRAUMATISME ABDOMINALE
- gradul V: rupturi de parenchim ce intereseaz mal mult de 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu mare risc vital (arter hepatic, ven port, vene hepatice, vena cav superioar); - gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatic. Clinic- sindrom de hemoragie intern: a) Hemoragia cataclismic, b) Hemoragia masiv nsoit de oc hipovolemic c) Hemoragia ntrziat, n doi timpi (ruptur n doi timpi) Tratamentul este chirurgical. Cnd hemoragia este abundent este necesar hemostaza provizorie. Aceasta se realizeaz prin manevra Pringle, care const n clampajul digital sau cu un la al pedicului hepatic sau prin aplicareaunei pense clampe nestrivitoare pe artera hepatic comun i vena port; manevra nu trebuie s depeasc 15 minute n condiii de normotermie i 30 minute n condiii de hipotermie local cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemic