Peritonitele

Definitie

- prin peritonita se intelege inflamatia seroasei peritoneale.

Anatomie.
Seroasa peritoneala - tapeteaza cavitatea - abdominala (peritoneu parietal)
- majoritatea organelor abdominale (peritoneu visceral)
- are o suprafata de aproximativ 1,8 - 2 m 2.
- intre foitele viscerala si parietala se formeaza un spatiu virtual ce contine
60 - 120 ml lichid seros, ce
permite
- miscarile peristaltice normale
si - alunecarea anselor.
- diferite formatiuni peritoneale (mezocolon, mezosigma, mezenter,
ligamente) impart cavitatea peritoneala
in mai multe loji, care comunica
intre ele:
- etajul supramezocolic - deasupra mezocolonului transvers, este format din:
- loja interhepato - diafragmatica (interhepato-frenica) dreapta si stanga
(despartite prin ligamentul falciform)
- loja perisplenica (gastro-spleno-diafragmatica)
- loja subhepatica
- bursa omentala (loja retrogastrica)
- etajul submezocolic
- este impartita de colonul ascendent si descendent si de
insertia mezenterului in:
- spatiul parieto-colic drept si stang
- spatiul mezenterico-colic drept si stang.
- etajul pelvin
- cu fundul de sac Douglas (recto-vezical la barbat, recto-uterin la
femeie) zona cea mai decliva a
cavitatii abdominale, unde gravitatea
tinde sa acumuleze revarsatele peritoneale.

Fiziologie.
Seroasa peritoneala are o serie de proprietati, care se exacerbeaza in conditii
patologice, fiecare dintre ele avand implicatii pozitive si negative in evolutia morfo - clinica a
peritonitei.
1Secretia peritoneala. Peritoneul produce un transudat seros, ce contine
- saruri
minerale, proteine, fibrina, elemente celulare cu capacitate fagocitara.
in peritonita acuta, prin cresterea abundenta a secretiei, se produce:
- pozitiv: - hiperfagocitoza cu cresterea apararii impotriva agresiunii microbiene,
- cresterea secretiei de fibrina cu tendinta la delimitare a procesului
septic.
- negativ:
- deperditie volemica si electrolitica (veriga importanta a socului
peritoneal),
- formarea de bride si aderente prin organizarea conjunctiva a fibrinei
produse in exces.
2 Rezorbtia peritoneala. Peritoneul poate rezorbi in 24 de ore o cantitate de lichide
(inclusiv substante cristaloide si proteice) egala cu greutatea corporala a individului.
in peritonita acuta, prin cresterea apreciabila a rezorbtiei, se produce:
- pozitiv:
- inlaturarea din abdomen de lichid, detritusuri celulare, produsi de
proteoliza, germeni microbieni.
- negativ. - favorizeaza patrunderea in circulatia portala si sistemica a toxinelor
bacteriene si a altor substante (enzime pancreatice, etc), ce pot afecta grav, uneori ireversibil
organele vitale (rinichi, ficat, cord, plaman, creer).
1

3 Plasticitatea peritoneului - consta in capacitatea sa de a izola un focar infectios sau

lezional (perforatie) de restul cavitatii prin intermediul formatiunilor peritoneale, in primul
rand al marelui epiploon, al mezourilor, precum si al viscerelor acoperite de peritoneu.
- pozitiv:
- prin acest mecanism se impiedica propagarea infectiei in cavitatea
abdominala.
- negativ:
- favorizarea dezvoltarii unor focare septice inchise (abcese
peritoneale) si ulterior a unoi proces
- periviscerita (bride, cuduri, aderente)
responsabile de tulburari de dinamica intestinala ce pot merge pana la ocluzii mecanice,
uneori la intervale mari de timp dupa rezolvarea peritonitei.

Clasificare.
Dupa evolutie, peritonitele se impart in:
- acute
- difuze - cand cuprinde cea mai mare parte a seroasei peritoneale
(gresit denumite generalizate
pentru ca in toate cazurile raman
zone indemne de peritoneu)
- primitive - infectarea peritoneului se face de la un focar extraabdominal
(genital sau localizat la distanta) pe cale sanguina sau limfatica:
- pneumococica
- gonococica
- streptococica
- stafilococica
- enterococica
- puerperala (post partum sau post abortum)
- secundare -cele mai numeroase.
- localizate - de obicei la nivelul unei loji peritoneale, care este izolata de
restul cavitatii cu care de
obicei comunica, de catre procesul
patologic.
- primitive - foarte rar (cea pneumococica)
- secundare - unui proces patologic local, sau unei complicatii
postoperatorii. Topografic, sunt:
- peritonite acute localizate supramezocolice (abcese
subfrenice):
- interhepato-diafragmatic (drept si stang)
- subhepatic
- loja splenica
- bursa omentala
- peritonite acute localizate submezocolice, abcese:
- apendiculare
- interileale
- perisigmoidiene
- parieto-colice (drept si stang)
- mezenterico-colice (drept si stang)
- peritonite acute localizate in pelvis - abcesul fundului de sac
Douglas.
- cronice - generalizate (bacilara, periviscerita) si localizate (peritonita
incapsulata)

Etiologie.
Flora microbiana ce produce peritonitel este foarte variata. Sunt prezenti germeni
aerobi (coci: enterococ, pneumococ, etc bacili: coli, Friedlender, etc) si germeni anaerobi
(perfringens, bacteroides, etc). Cel mai frecvent este vorba insa de asociatii microbiene, care
produc peritonite cu evolutie grava.

Infectarea peritoneului se poate realiza primitiv (foarte rar) pe cale sanguina sau
limfatica, de la un focar situat la distanta si secundar (cel mai frecvent) producand
peritonitele acute difuze secundare, prin urmatoarele mecanisme:
a) perforarea sau ruptura unui organ cavitar:
- traumatismele inchise sau penetrante, cu leziuni de viscere cavitare abdominale,
- perforatie gastro-duodenala (ulcer, cancer)
- perforatie jejuno-ileala (corpi straini ingerati, ulcer, ocluzie intestinala neglijata,
infarct intestino-mezenteric, boala Crohn, tifos, TBC, cancer, postradioterapie),
- perforatie apendiculara (apendicita acuta)
- perforatie colo-rectala (diverticuloza colica, megacolon congenital, recto-colita
ulceroasa, cancer),
- perforatie de cai biliare (colecistita gangrenoasa),
b) ruptura unui abces visceral in marea cavitate peritoneala
- abces hepatic,abces splenic,
- abces periapendicular,
- piosalpinx,
- chist hidatic supurat,
- chist supurat de uraca,
- pionefroza,
- abces subfrenic sau submezocolic.
c) peritonitele postoperatorii, produse prin:
- leziuni iatrogene ale unor organe cavitare,
- dehiscenta de sutura la nivelul anastomozelor,
- hemoperitoneu sau coleperitoneu postoperator suprainfectat,
- corpi straini uitati,
- necroza viscerala parcelara cu perforatie consecutiva (de exemplu colon) prin
lezarea (ligatura) accidentala a vaselor .

Peritonitele acute difuze.

Mecanismul patogenetic al peritonitei acute difuze este urmarea unui cumul de factori:
- agresivi:
- chimici (acid clorhidric, bila, sange etc)
- microbieni (cu toxinele pe care acestia le produc)
- de aparare: - integritatea functiei imunitare a organismului
- proprietatile peritoneului (rezorbtie, plastica, secretie)

Semnele clinice - ale peritonitei acute difuze depind de:

- etiologie
- timpul scurs de la debut la internare
- starea biologica a bolnavului
- tratamentele aplicate inainte de internare.

Faza de iritatie peritoneala.

- semne generale: - agitatie (produsa de acuzele dureroase intense) tahicardie.
- pozitii antalgice (aplecat inainte, decubit lateral cu membrele inferioare
flectate -cocos de pusca)
- semne subiective: - durerea - debut - brusc (perforatie ulceroasa, traumatisme, etc)
- progresiv (ulcer perforat acoperit partial, apendicita
perforata, etc)
- sediul - initial, corespunde organului afectat.
- se generalizeaza (pe masura ce revarsatul patologic se
raspandeste in peritoneu, dar intensitatea maxima ramane in zona lezionala.
- intensitate - mare, obliga la pozitii antalgice.
- mascata - la varstnici (peritonite astenice)
3

- de administrarea intempestiva de antialgice

sau antispastice.
- caracter
- continuu, persistenta, putin influentata de gesturi
terapeutice (aspiratie gastrica).
- iradiere - variata, cu particularitati in functie de organul afectat.
- semne functionale:
- varsaturile = apar precoce, fiind in aceasta faza alimentare sau bilioase.
- tranzitul intestinal = poate fi suprimat, sau accelerat (diareea de irirtatie
peritoneala)
- semne obiective:
- inspectie = - abdomenul poate fi excavat
- nu participa sau participa redus la miscarile respiratorii (datorita
contracturii musculare)
- reflexele cutanate abdominale sunt abolite sau cel putin
diminuate.
- percutie = semnul clopotelului (Mandel-Grassman) accentuarea durerii pe
masura ce percutia
abdominala se apropie de zona lezionala
(semn de iritatie peritoneala).
- palpare =- hiperestezia cutanata (semnul lui Dieulafoy) este un raspuns
cutanat exagerat, manifestat prin contractia musculara subiacenta si durere, la o excitatie cat
de blanda a tegumentelor peretelui
abdominal anterior, in zona in care
este afectat peritoneul parietal.
- contractura musculara este semnul patognomonic al peritonitei.
Este o tonicitate musculara maximala ce intereseaza mai ales muschii drepti abdominali, fiind
mai evidenta la indivizii slabi.
Intensitatea contracturii variaza de la abdomenul de
lemn pana la contractura musculara abia perceptibila. in cautarea contracturii musculare, se
aseaza cu blandete mana pe abdomen (la nivelul dreptului abdominal) si se palpeaza usor. Se
simte muschiul intins si rigid. Vom ruga bolanvul sa respire adanc: daca contractura este
voluntara, in timpul respiratiei profunde, muschiul se relaxeaza sub palma care palpeaza.
Contractura musculara mai poate apare in
afectiuni neurologice, fracturi costale (la
infiltratia nervilor intercostali cu Xilina, contractura cedeaza) si uneori in colica renala, dar
limitata la muschiul drept abdominal de o singura parte.
- apararea musculara este un alt semn caracteristic iritatiei peritoneale,
prezent in formele atenuate de peritonita. Consta dintr-o contractura musculara localizata
(corespunzator focarului inflamator peritoneal) ce apare numai in momentul unei excitatii
parietale (de ex: palparea). Este apararea reflexa a organismului, care prin aceasta
contractura localizata incearca sa evite exacerbarea durerii de manevra de palpare.
- semnul Bloomberg - decompresiunea brusca a abdomenului dupa
o apasare lenta, profunda este urmata de exacerbarea durerii locale.
- auscultatie = silentiu abdominal.

Examinari paraclinice in peritonitele acute difuze.

Radiografia abdominala simpla se poate face in ortostatism sau decubit dorsal, si poste
evidentia:
- pneumoperitoneul - sub forma unei semilune radiotransparente situata intre cupola
diafragmatica dreapta si ficat (absenta pneumoperitoneului NU infirma o perforatie digestiva).
- nivele hidro-aerice, aerocolie sau aeroileie in faza de peritonita neglijata.
Radiografia (scopia) toracica - este indicata pentru a exclude cauzele toracice ale unui
sindrom abdominal acut (pneumonie bazala, pleurezie, pneumotorax, mediastinita, fracturi
costale).
Radiografia cu substanta de contrast este contraindicata, pentru ca prin iesirea bariului
in peritoneu, agraveaza peritonita. Se poate efectua in conditiile unui diagnostic incert de
perforatie acoperita, cu 50-100ml substanta radio-opaca extrafluida, sala de operatie fiind
pregatita pentru laparotomie. Poate evidentia sediul unei perforatii.
4

Punctia peritoneala - poate extrage lichid continut in peritoneu, care prin aspectul sau
sa contribuie la precizarea diagnosticului etiologic al peritonitei. Examenul lichidului extras
este util pentru diagnosticul diferential al leziunii (leucocite in peritonita, amilaze crescute in
pancreatita acuta, hematii in infarctul intestino-mezenteric, etc).
Punctia se executa in cele 4 cadrane ale abdomenului (hipocondre si fosele iliace) in
afara muschilor drepti abdominali.
Este contraindicata: - in ocluzii cu meteorism accentuat,
- in sarcina,
- la bolnavii cu multiple operatii in antecedente (sindrom aderential
extins).
Examinari biologice: numarul de leucocite este crescut in peritonitele acute difuze. Alte
explorari se folosesc pentru a aprecia echilibrul organo-functional preoperator al bolnavului
(hematocrit, glicemie, ionograma serica si urinara, azot, creatinina, rezerva alcalina,
bilirubina, transaminaze, teste de coagulare, amilazemie, amilazurie, etc)

Diagnosticul pozitiv al peritonitei acute difuze, are 3 etape:

1 - precizarea Diagnosticului de peritonita, (etape de importanta deosebita deoarece
ele conditioneaza tratamentul
2 - precizarea Fazei evolutive a peritonitei corect, complet si urgent, si implicit,
prognosticul in cazul dat).
Diagnosticul pozitiv si de faza evolutiva al peritonitei acute difuze este prin excelenta
un diagnostic clinic, ce se bazeaza pe anamneza si mai ales pe examenul obiectiv (in
cadrul caruia semnele de iritatie peritoneala sunt patognomonice).
3 - precizarea Diagnosticului etiologic - are o importanta mai mica, si nu
justifica pierderea de timp pe care o presupun investigatii suplimentare
pentru clarificarea sa.

Diagnosticul diferential al peritonitei acute difuze trebuie facut cu:

1 - afectiuni extra-abdominale :
- pulmonare: - pneumopatii bazale (mai ales la copii),
- pleurezii diafragmatice,
- pleurodinia epidemica (boala Bornholm).
- traumatisme toracice cu fracturi costale sau leziuni ale pleurei
diafragmatice (ce pot produce contractura musculara in etajul abdominal
superior).
- hematomul retroperitoneal aparut in fracturile de bazin sau coloana
(manifestat clinic prin meteorism, semne
de iritatie peritoneala si
impastare.
- infarctul miocardic inferior.
2 - afectiuni abdominale :
- medicale (nechirurgicale) :
- colica biliara,
- colica reno-ureterala,
- sindromul Ortner (claudicatia arterelor mezenterice sau angina abdominala),
- gastro-entero- colita (colica intestinala),
- colica saturnina (intoxicatia cu plumb),
- porfiria acuta.
- chirurgicale : (celelalte cauze ale abdomenului acut chirurgical):
- ocluzia intestinala,
- pancreatita acuta necrotico-hemoragica severa,
- infarctul intestino-mezenteric,
- torsiunea de organ (chist ovarian, tumori, splina, etc)
- inundatia peritoneala (hemoperitoneul).

Precizarea diagnosticului diferential fata de aceste alte cauze ale abdomenului

acut chirurgical are o importanta mai mica, intrucat in aceste afectiuni, interventia
chirurgicala constituie un gest obligator in aproape toate cazurile.

Tratamentul - peritonitelor acute difuze secundare este strict chirurgical si de urgenta.

Pregatirea preoperatorie.
- in faza de iritatie peritoneala, se poate rezuma la instituirea unei aspiratii nazogastrice si administrarea premedicatiei necesare actului anestezico-chirurgical.
- in fazele mai avansate ale peritonitei se impun masuri energice de reanimare si
reechilibrare a bolnavului cu scopul de a asigura conditii cat mai bune de desfasurare a
interventiei chirurgicale, fara insa ca prin aceste masuri sa se amane momentul interventiei.
Aceste masuri trebuie sa se desfasoare paralel cu examinarea bolnavului si constau din:
- asigurarea cel putin a unei cai venoase de acces (de preferinta centrala pentru a
permite si monitorizarea PVC = presiunea venoasa centrala), pe care se vor face
recoltarile de sange pentru laborator in vederea aprecierii conditiei umorale de
pornire, si se va incepe:
- administrarea de lichide (solutii micro - macromoleculare si la nevoie chiar plasma
si sange) pentru ameliorarea deshidratarii, a hipovolemiei si a socului.
- Adaugarea cantitatilor necesare de electroliti (mai ales K +, Na+ si Cl-) in functie de
ionograma serica si urinara.
- corectarea tulburarilor acido-bazice.
- montarea unei sonde de aspiratie nazo-gastrica si lasarea ei pe loc, pentru:
- decomprimarea stazei din organele digestive,
- reducerea posibilitatii de complicatii anestezice la inductie (mobilizarea
prin varsatura a continutului
gastric si aspirarea lui in caile aeriene = sindrom
Mendelsohn).
- montarea unei sonde vezicale care se lasa pe loc pentru monitorizarea diurezei.
- oxigenoterapie in cazurile severe si cu anemie marcata.
- inceperea antibioterapiei, folosind preparate (sau asocieri) cu spectru larg.
- suprimarea sau reducerea durerii.
- administrarea unei premedicatii adecvate care reduce morbiditatea anestezica.
Interventia chirurgicala.
- momentul operator - care are indicatie de urgenta absoluta, nu trebuie intarziat mai
mult de 1 - 3 ore de masurile de reanimare si reechilibrare a bolnavului.
- interventia chirurgicala :
- anestezia = generala, cu intubatie oro-traheala, care asigura confort chirurgical si
permite un bun control al functiilor respiratorii si cardiovasculare ale bolanvului.
- calea de abord = adica incizia, se alege in functie de cauza presupusa a
peritonitei. Daca nu se poate preciza
preoperator cauza, se porneste cu incizie
mediana supra si subombilicala, ce se poate ulterior prelungi
dupa
necesitati.
- interventia propriu-zisa - are ca obiective:
- rezolvarea cauzei peritonitei = trebuie sa fie corecta si adaptata la natura
leziunii, stadiul morfologic al peritonitei
si la conditia biologica a
bolnavului. Este urmata de:
- rezolvarea peritonitei cuprinde:
- lavajul peritoneal intraoperator = se face cu 5-6 litrii de ser fiziologic cald
(37 - 390C) la care se pot adauga antibiotice sau solutii antiseptice de tip
Noxyflex, Betadine.
- drenajul postoperator =se face cu tuburi ce se plaseaza supramezocolic
(subhepatic, in loja splenica) si in Douglas. in functie de leziunea care a produs
peritonita, se pot pune tuburi de dren si in alte loji peritoneale.

Ocluziile intestinale
Definitie = reprezinta suprimarea completa si persistenta a tranzitului la nivelul unui
segment de intestin.
Clasificare. Etiologie.
Dupa natura obstacolului responsabil de oprirea tranzitului digestiv, ocluzia intestinala
se calsifica in mecanica si dinamica.
1. Ocluzia mecanica - presupune existenta unui obstacol anatomic pe traiectul unui
segment intestinal. intreruperea continuitatii intestinale se realizeaza prin obturatie sau prin
strangularea lumenului intestinal.
- obturatia - consta din astuparea lumenului intestinal fara interesarea pedicolului
vascular aferent. Dupa localizarea
obstacolului, obturatiile pot fi:
- obturatii endoluminale, determinate de:
- calculi biliari voluminosi,
- ghem de ascarizi,
- trihobezoar, fitobezoar,
- fecaloame,
- tumori pediculate sau sesile.
- obturatii parietale, pot fi:
- congenitale (atrezii, aplazii)
- castigate:
- cicatrice parietala postoperatorie, posttraumatica sau postinflamatorie
- proces inflamator parietal (boala Crohn, TBC, etc)
- tumora maligna stenozanta.
- obturatii prin compresiune extrinseca:
- bride, aderente.
- tumori voluminoase ale organelor abdominale, mezenterice sau
peritoneale (carcinomatoza).
- strangularea - presupune alaturi de desfiintarea lumenului intestinal si interceptarea
pedicolului vascular aferent si deci
suprimarea partiala sau totala a circulatiei
sanguine a segmentului respectiv de intestin. Strangularea se produce prin:
- volvulus - este rasucirea intestinului in jurul axului sau vascular.
- invaginatie - este patrunderea unei anse intestinale in lumenul alteia, vecine,
pe care il astupa.
- strangularea interna - presupune angajarea unei anse intestinale si a
mezenterului sau in diferite formatiuni
peritoneale,
normale
sau
patologice. Strangularea interna se poate produce in:
- fosete peritoneale (ileo-cecala, parasigmoidiana, paraduodenala, hiatul lui
Winslow)
- orificii peritoneale patologice (bride sau aderente intre diferite viscere, sau
intre peretele abdominal si viscerele continute)
- traiect format de un organ abdominal inflamat sau aderent (apendice,
trompa uterina, diverticul Meckel)
- bresa postoperatorie reziduala (in mezenter sau mezocolon)
- strangularea externa - la nivelul orificiilor herniare (inghinal, femural, ombilical,
eventratii)

Factori de gravitate in ocluzia intestinala.

- localizarea obstacolului - cu cat sediul obstacolului este mai inalt, cu atat consecintele
sale fiziopatologice sunt mai grave.
7

- gradul ocluziei si rapiditatea instalarii sale - cu cat ocluzia se instaleaza mai rapid si
obstruarea lumenului intestinal este completa, cu atat deshidratarea, starea de soc si
celelate modificari fiziopatologice ale ocluziei sunt mai grave.
- interceptarea pediculului vascular al intestinului ocluzionat este un risc evolutiv major.
- ocluzia in ansa oarba (closed loop) - duce la cresterea presiunii intraluminale, cu
perforatie rapida.

Anatomie patologica.
- ocluziile prin obturatie
- ansa distala - este colabata, fara modificari semnificative.
- ansa supraiacenta obstacolului este:
- dilatata, congestionata, in faze avansate chiar violacee cu pete negricioase.
- cu ulceratii ale mucoasei datorita tulburarilor trofice induse de distensie.
- revarsatul peritoneal - este sero-citrin, in cantitate moderata.
- ocluziile prin strangulare - leziunile se constituie mult mai rapid si sunt mai importante.
- faza initiala - congestia pasiva a anselor cu edem de staza determinate de
compresiunea vasculara.
- lichid sero-sanguinolent in cavitatea peritoneala. Leziunile sunt inca
reversibile.
- fazele avansate - ansa strangulata - este cenusiu-negricioasa, flasca, inerta, fara
peristaltism, cu pereti pergamentosi.
- revarsatul peritoneal - sero-hemoragic, la inceput aseptic, se infecteaza
prin migrare transparietala, apoi prin perforatia ansei, ducand al o peritonita acuta grava.
- ocluzia paralitica - aspectul morfologic este asemanator cu cel al ansei proximale din
ocluzia prin obturatie, dar dilatatia
intereseaza uniform atat jejun-ileonul, cat
si colonul.
- ocluzia spastica - pe traiectul intestinului subtire sunt una sau mai multe zone
contractate, de lungime variabila, de grosimea unui deget, cu paloare pronuntata,
contrastand cu celelalte portiuni ale intestinului, care sunt dilatate. Aspect de intestin de
pui.

Semnele clinice.
Semnele clinice caracteristice ocluziei intestinale sunt: - durerea,
- varsaturile,
- suprimarea tranzitului intestinal,
- meteorismul.
1 - Durerea - este primul simptom al instalarii ocluziei intestinale.
- debut: - progresiv in ocluziile prin obturare (intensitate maxima dupa cateva ore)
- acut sau supra-acut in ocluziile prin strangulare.
- sediul - initial al durerii are importanta relativa in localizarea obstacolului (durerile
periombilicale se datoresc
ocluziei intestinului subtire)
- intensitatea - este variabila, fiind foarte mare in ocluziile prin strangulare.
- caracterul - este colicativ, cu exacerbari paroxistice, intrerupte de perioade de
acalmie partiala sau completa.
Frecventa colicilor este proportionala cu
sediul obstacolului (cu atat mai dese cu cat obstacolul este
mai proximal).
in evolutie, colicile intestinale cedeaza cand se instaleaza atonia intestinala.
- instalarea unei dureri abdominale continue si generalizata, anunta perforatia
intestinala si instalarea peritonitei.
8

2 - Varsaturile - constituie un semn important al ocluziei intestinale.

- caracterul - initial sunt alimentare, devin bilioase, poracee, pentru ca in final sa
devina fecaloide.
- in ocluzia inalta sunt precoce, frecvente si abundente,
- in ocluzia colica apar tardiv, sunt rare sau chiar pot lipsi.
3 - Suprimarea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze constituie semnul
fundamental, care defineste ocluzia
intestinala. in primele ore dupa instalarea ocluziei
intestinale mai poate exista emisie de materii fecale de sub obstacol). De aceea, oprirea
tranzitului pentru gaze este mai semnificativa decat suprimarea eliminarii de materii fecale.
4 - Meteorismul este un semn relativ tardiv, care se constituie progresiv, in 24 -36 de ore de
la instalarea ocluziei. Balonarea
poate fi:
- redusa, chiar imperceptibila in ocluziile inalte, in care continutul se evacueaza prin
varsaturi incoercibile.
- enorma in ocluziile colice.
- simetrica in ocluziile colice joase,
- asimetrica - 1/2 superioara a abdomenului in ocluziile intestinului subtire,
- 1/2 inferioara a abdomenului in volvulusul sigmoidian.

Examenul obiectiv al abdomenului.

- inspectie - abdomen destins, meteorizat.
- la persoanele slabe, se pot observa ondulatii peristaltice ale intestinului, care:
- coincid cu aparitia durerii colicative,
- pot fi provocate prin excitarea usoara a peretelui abdominal in regiunea
periombilicala.
- auscultatie - zgomote hidro-aerice (spontane sau provocate) ce coincid cu durerile
colicative,
- silentiu abdominal in faza de atonie intestinala (linistea de mormant)
- percutie - matitate alternand cu timpanism (date de ansele intestinale pline cu lichid si
gaze)
- in ocluziile colice, colonul destins poate masca anterior matitatea prehepatica.
- in fazele avansate ale bolii apare matitatea deplasabila in flancuri, datorita
revarsatului peritoneal.
- palpare - rezistenta elastica, ce nu trebuie confundata cu apararea musculara (aceasta
poate apare in caz de perforatie intestinala.
- este obligatorie palparea orificiilor herniare, strangularea herniara constituind
adesea cauza ocluziei.
- tuseul rectal sau vaginal - constituie manevre de explorare obligatorii la bolanvii cu
ocluzie intestinala. Ele pot evidentia:
- tumori rectale, ovariene, uterine, pelvine, ansa volvulata sau invaginata cazuta
in Douglas.

Explorari complementare.
1 - Radiologice:
- radiografia pe gol - furnizeaza diagnosticul de ocluzie intestinala prin prezenta:
- nivelelor hidro-aerice - cu nivele de lichid orizontale, care pot avea aspect
comparabil cu platourile unei
balante,
cuiburile
de
randunica sau tuburile de orga.
- claritatea anormala, care apare sub forma unui arc gazos, data de o ansa
destinsa, plina cu aer.
- clisma baritata - poate evidentia in ocluziile joase o tumora colica (defileu neregulat,
stenoza tumorala, etc)
9

- in invaginatie, pe langa imagini caracteristice (cupa, cocarda) poate

realiza chiar dezinvaginarea.
- colonoscopia - este indicata in tumorile colice obstructive.
- examinarile biologice - sunt nespecifice. Se folosesc pentru a aprecia echilibrul organofunctional preoperator al
bolnavului
(hematocrit,
glicemie,
ionograma serica si urinara, azot, creatinina, rezerva alcalina, bilirubina, transaminaze,
teste de coagulare, amilazemie, amilazurie, etc) si pentru a ghida terapia de
reechilibrare pre- intra si postoperatorie.

Diagnostic.
Diagnosticul pozitiv. are mai multe etape:
- diagnosticul de sindrom ocluziv - se bazeaza pe semnele clinice si rezultatul radiologic.
- diagnosticul naturii ocluziei (mecanica sau functionala) - este foarte important pentru
ca:
- ocluzia dinamica se rezolva prin tratamentul afectiunii cauzale si nu necesita
interventie chirurgicala.
- ocluzia mecanica necesita interventie chirurgicala. Este necesar si sa se stabileasca
tipul ocluziei mecanice:
- prin obturatie -permite reechilibrare mai indelungata si tentativa de degajare
medicamentoasa.
- prin strangulare - necesita interventie chirurgicala de urgenta imediata.
- diagnosticul de sediul al obstacolului - se bazeaza pe simptomatologia clinica.
- diagnosticul etiologic al ocluziei - nu poate fi precizat in toate cazurile.

Tratamentul ocluziei intestinale.

Tratamentul medical
- indicatii - ocluziile dinamice, adjuvant pretios in ocluziile mecanice prin obturare:
- tratamentul de degajare : Se administreaza intravenos o medicatie care stimuleaza
peristaltismul intestinal (ser hiperton 20i 20ml si Miostin 1-2 fiole). Dupa 15 minute se
efectueaza o clisma joasa (apa calduta + 100ml glicerina) care provoaca reflexul de
defecatie prin stimularea mucoasei rectale. in cazul ocluziilor paralitice sau a obturatiilor
intestinale incomplete, metoda poate duce la reluarea tranzitului intestinal. in acelasi
scop, se poate tenta montarea unei peridurale cu injectarea de Xilina, cu efect
simpaticolitic.
Tratamentul chirurgical.
- indicat - de urgenta in ocluziile prin strangulare. in ocluziile prin obturatie, in caz de
esec al tentativei de degajare medicamentoasa.
- pregatirea preoperatorie:
- asigurarea cel putin a unei cai venoase de acces (de preferinta centrala pentru a
permite si monitorizarea PVC = presiunea venoasa centrala), pe care se vor face
recoltarile de sange pentru laborator in vederea aprecierii conditiei umorale de
pornire, si se va incepe:
- administrarea de lichide (solutii micro - macromoleculare si la nevoie chiar plasma
si sange) pentru ameliorarea deshidratarii, a hipovolemiei si a socului.
- Adaugarea cantitatilor necesare de electroliti (mai ales K +, Na+ si Cl-) in functie de
ionograma serica si urinara.
- corectarea tulburarilor acido-bazice.
- montarea unei sonde de aspiratie nazo-gastrica si lasarea ei pe loc, pentru:
- decomprimarea stazei din organele digestive,
- reducerea posibilitatii de complicatii anestezice la inductie (mobilizarea
prin varsatura a continutului
gastric si aspirarea lui in caile aeriene = sindrom
Mendelsohn).
- montarea unei sonde vezicale care se lasa pe loc pentru monitorizarea diurezei.
10

- oxigenoterapie in cazurile severe si cu anemie marcata.

- administrarea unei premedicatii adecvate care reduce morbiditatea anestezica.
- interventia chirurgicala:
- Incizia - este de obicei supra - subombilicala exploratorie, urmand a fi prelungita dupa
necesitati. in caz de ocluzii
recidivate, se intra pe vechea incizie.
- Explorarea intregii cavitati peritoneale este obligatorie, pentru a nu scapa coexistenta
mai multor leziuni (de ex:
perforatia diastatica a cecului in ocluziile
neoplazice ale colonului stang).
- Leziunea trebuie tratata in conformitate cu natura sa si stadiul evolutiv in care se
afla. in caz de aspect al anselor intestinale la limita viabilitatii, se practica infiltratia cu
Novocaina a mezenterului, se aplica comprese cu ser fiziologic cald pe ansele afectate si
se administreaza oxigen. Daca in decurs de 10 minute ansele incep sa se recoloreze
normal si isi reiau peristaltica, ele sunt viabile. in caz contrat, este necesara o rezectie
intestinala. Tehnicile folosite pentru rezolvarea cauzei sunt: liza bridelor si aderentelor,
devolvularea, dezinvaginarea (cu sau fara enteropexie), extirparea tumorilor compresive,
enterotomie cu extragerea calculului biliar sau a altor corpi straini etc. Daca dupa
rezolvarea cauzei, intestinul implicat nu are aspect viabil, se practica enterectomie
segmentara.
Cand conditiile locale (sau starea generala a bolnavului) nu permit extirparea leziunii
(neoplasm colic, bloc aderential dur, fix, carcinomatoza) se recurge la derivatii externe
(colostomie proximala) sau interne (prin anastomozarea segmentelor digestive care
scurtcircuiteaza obstacolul).
in caz de peritonita prin perforatie intestinala, se va face si tratamentul peritonitei
(lavaj si drenaj larg).
- tratamentul postoperator.
- aspiratie gastrica care se mentine pana la reluarea tranzitului intestinal
- antibioterapia in functie de tipul leziunii care a produs ocluzia
- combaterea durerii
- reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica,
- observatia continua a bolnavului (tensiune arteriala, puls, PVC, respiratie, diureza,
abdomen, plaga, tranzit intestinal).
- prevenirea complicatiilor generale (cardio-vasculare, pulmonare, urinare, hepatice).

11