ANATOMIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

Esofagul este un organ tubular care se ntinde de la faringe pn la stomac.

Lungimea esofagului variaz n funcie de sex, vrst i nlime. n medie are o
lungime de 25 de cm.
3 segmente: - cervical
- toracic
- abdominal
Endoscopic orificiul superior al esofagului se gsete la 15 cm de arcada dentar,
iar cardia la 40 de cm de acelai reper anatomic.
De remarcat c n cea mai mare parte a sa, esofagul este lipsit de seroas, cu
excepia poriunii abdominale.
Anatomia chirurgicala a esofagului
Esofagul cervical
Este cuprins ntre cea de-a 6-a vertebr cervical (gura esofagian) i
apertura toracic superioar (T1). Este cel mai profund organ al gtului, fiind situat
imediat anterior de coloana vertebral cervical.
Cel mai adesea, este abordat chirurgical printr-o cervicotomie pre-sterno-cleido-
mastoidian stng.
Fig. 1. Vedere lateral stng a esofagului cervical.
1. Osul hioid
2. Muchiul omo-hioidian
3. Cartilajul tiroid
4. Muchiul sterno-cleido-hioidian
5. Muchiul sterno-tiroidian
6. Vena tiroidian mijlocie (secionat)
7. Artera tiroidian inferioar
8. Paratiroida inferioar
9. Trahee
10. Nerv recurent
11. Esofag
12. Vena jugular intern
13. Fasciculul cricofaringian din m. constrictor inferior
14. Muchiul sterno-cleido-mastoidian
15. Artera carotid comun
16. Ramura descendent a nv. hipoglos
17. Muchiul constrictor inferior.
Esofagul toracic
Este profund situat n mediastinul posterior, acoperit anterior de marile vase,
ncadrat lateral de cavitile pleurale i plmni, iar posterior de corpii vertebrali.
Abordul transpleural al esofagului se poate face prin toracotomie dreapt sau
stng. Aceasta poate fi, dac situaia clinic o impune, lrgit (toraco-abdominal)
sau combinat (abord toracic i abdominal).
Fig. 2. Vedere posterioar a esofagului cervical i toracic
1. Ramura esofagian a a. tiroidiene inferioare
2. Ramura esofagian a nv. recurent
3. Ramura esofagian a a. subclaviculare stngi
4. Nervul recurent stng
5. Artera esofagian de la nivelul crosei aortice
6. Prima arter intercostal dreapt
7. Nodul limfatic inter-traheo-bronic
8. Paratiroida superioar
9. Tiroida
10. Artera tiroidian superioar
11. Paratiroida inferioar
12. Nervul recurent drept
13. Vena cav superioar
14. Artera bronic dreapt
15. V. Azygos
16. Ram esofagian din artera bronic dreapt
17. Artera pulmonar dreapt
18. Bronhia primitiv dreapt
Esofagul abdominal
Scurt, cu dimensiunea ntre 2 i 4 cm, acoperit de peritoneu, este legat de
planul posterior prin intermediul mezoesofagului, care reprezint unul dintre
mijloacele de fixare ale cardiei.
Este acoperit anterior de lobul stng hepatic.
Esofagul abdominal este nsoit de trunchiul vagal anterior i de trunchiul vagal
posterior.
Vascularizaia esofagului
Esofagul nu posed un pedicul arterial propriu, ci mprumut ramuri arteriale
din regiunile pe care le strbate, avnd o irigaie de tip segmentar.
- ramuri din arterele tiroidiene inferioare,
- la nivel toracic din aort, arterele bronice, intercostale i pericardice,
- iar esofagul abdominal este irigat n principal dintr-o ramur a arterei
gastrice stngi (artera cardioesofagian).
Venele au originea n plexul venos submucos, foarte dezvoltat mai ales n poriunea
inferioar a esofagului (comunicnd cu plexul venos submucos gastric).
- Cele din jumtatea cranial dreneaz prin intermediul venei azygos n
VCI,
- Cele din jumtatea caudal prin vena gastric stng n vena port.
La nivelul esofagului terminal, aadar, se formeaz o anastomoz porto-cav, n
cazul hipertensiunii portale putnd aprea la acest nivel varicele esofagiene
Peristaltica esofagiana primara (contractii musculare postdeglutive secventiale) ca
si cea secundara (contractii reflexe declansate de catre distensia peretilor
esofagieni) asigura functia fiziologica a esofagului ce consta in transportul
alimentelor din faringe in stomac
Diverticulii esofagieni
Termenul de diverticul desemneaz o dilataie sacciform, comunicnd cu lumenul
esofagian printr-un orificiu mai mult sau mai puin larg (colet).
Diverticulul este alctuit din totalitatea straturilor esofagului sau doar de hernierea
mucoasei esofagiene la nivelul punctelor slabe ale muscularei.
Clasificare
Clasificarea OMS a diverticulilor esofagieni se face n funcie de caracterul lor
congenital sau dobndit (uneori greu de stabilit) i de localizarea la nivelul
esofagului.
Diverticulii dobndii sunt:
faringo-esofagieni (esofagieni superiori), din care face parte i diverticulul Zenker
mediotoracici, parabronici (esofagieni mijlocii)
epifrenici (esofagieni inferiori)
Diverticulii congenitali sunt localizai la nivelul esofagului mediotoracic.
Patogenie
Formarea diverticulilor cunoate dou mecanisme fiziopatologice:
- pulsiunea i traciunea.
Diverticulii faringo-esofagieni i cei epifrenici sunt diverticuli de pulsiune,
provocai de o cretere a presiunii endoluminale i peretele lor este constituit doar
din mucoas i submucoas.
Diverticulii esofagieni mijlocii sunt diverticuli de traciune, realizat prin
intermediul unor fore mecanice extraesofagiene.
Aderente la procese inflamatorii granulomatoase (TBC, histiocitoza)
n structura peretelui diverticular se ntlnesc toate straturile peretelui esofagian.
Fiziopatologie
Relaxarea prematur a muchiului crico-faringian n timpul deglutiiei st la baza
formrii diverticulului Zenker
Mecanismul producerii diverticulului Zenker este reprezentat de incoordonarea
motorie, responsabil de apariia unei obstrucii funcionale i generarea de presiuni
excesive, care determin hernierea mucoasei faringiene la nivelul zonei slabe
(trigonul Laimer).
Manifestri clinice
Simptomele constau n:
regurgitarea alimentelor ingerate cu mai multe ore nainte.
disfagia este frecvent (80% din cazuri).
semnele respiratorii sunt foarte frecvente: tuse, bronhoree, aspiraie bronho-
pulmonar n timpul somnului, bronhopneumonii.
alte semne funcionale au fost descrise ocazional: senzaie de corp strin faringian,
hipersialoree, dureri toracice.
n 40% din cazuri, diverticulul se poate palpa la baza gtului ca o tumor moale,
pstoas
Diagnostic paraclinic
Examenul radiologic cu substan de contrast, cu pacientul n decubit dorsal,
precizeaz dimensiunea, sediul i volumul diverticulului, evalueaz diskinezia
faringo-esofagian i identific leziunile asociate (ali diverticuli, hernie hiatal,
esofagit de reflux).
Caracteristic pentru diverticulul Zenker este persistena ndelungat a
substanei de contrast n punga diverticular.
Complicaii
1. compresive: compresia pe lumenul esofagian (disfagie), compresia pe trahee
(dispnee),
compresia pe marile vase de la baza gtului (edemaiere a extremitii
cefalice), compresia pe organele mediastinale (dispnee, cianoz)
2. diverticulita, care poate duce la hemoragie sau perforaie
3. degenerarea malign a diverticulului (0,3% din cazuri)
4. pneumopatii de deglutiie
5. ulcerarea diverticulului (rar)
Tratamentul
Diverticulul Zenker simptomatic trebuie excizat, datorit complicaiilor care pot
aprea
Tratament endoscopic
Intervenia chirurgical presupune
incizie cervical stng,
practicarea diverticulectomiei,
sutura breei musculare ,
n cazul n care incoordonarea motorie este demonstrat prin manometrie,
practicarea miotomiei (secionarea muchiului crico-faringian).
Tratament endoscopic
Diverticulii epifrenici
Localizare in ultimii 10 cm ai esofagului
diverticuli de pulsiune
Clinica nespecifica
Disfagia
Regurgitatii alimentare
Dureri toracice
Paraclinic
Tranzit baritat
Endoscopie
Manometrie
Diverticulii epifrenici
Indicatie operatorie
Simptomatologie esofagiana severa
Simptomatologie respiratorie
Suspiciune malignizare
Tratament chirurgical
Abordarea sacului diverticular
 Esomiotomia
Tehnica antireflux
TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE
Tulburrile motorii ale esofagului sunt mprite n:
- primitive (acalazia cardiei, spasmul esofagian difuz, nutcracker
esophagus, hipertonia SEI)
- secundare afectrii organofuncionale esofagiene, n contextul
unor boli sistemice (boli de colagen, miastenie, diabet, amiloidoz, parazitoze, etc).
Acalazia
Reprezint cea mai important i mai bine conturat entitate din acest grup, n
ciuda faptului c nu prezint o caracteristic histopatologic specific.
Boala, de etiologie neclar, se caracterizeaz prin absena peristalticii esofagiene
acompaniat de deficitul de relaxare a SEI care prezint de obicei o presiune de
repaus crescut.
Dei este bine documentat prezena unui defect de inervaie extrinsec, totui
mecanismele etiologice exacte ramn necunoscute.
Patogeneza
What is achalasia?
Aperistalsis of the esophageal body
Hypertonic lower esophageal sphincter
It is due to a degenerative condition of the neurons of the esophageal wall
Etiologie
Controversata Idiopatica
Factori
Imunologici
Infectiosi
Acalazie secundara det de boala Chagas
Asocierea cu zona zoster sau pojar
Genetici
Acalazie
Viguroasa
Clasica
Acalazia -etiologie
Manifestari clinice
disfagia, apare precoce.
La debut este intermitent, capricioas,
se agraveaz progresiv, interesnd att alimentele solide ct i lichide.
agravat de stres.
Regurgitaiile reprezint al doilea simptom ca frecven (60%), survenind cel mai
frecvent n timpul somnului i dup mas.
durerile toracice (40%)..
Scderea ponderal este frecvent, iar uneori considerabil.
Pirozisul (40%) se datoreaz stazei i fermentaiei alimentare intraesofagiene
sau/i distensiei esofagului.
 Simptomele n sfera respiratorie (tuse, dispnee, modificri auscultatorii
pulmonare) trebuie considerate o complicaie a bolii.
Regurgitaiile nocturne pot cauza suprainfecii pulmonare, mergnd pn la abcese
pulmonare i insuficien respiratorie cronic.
Diagnosticul paraclinic
Radiologia

Radiografia toracic
Prezena unei opaciti mediastinale tubulare paraaortice drepte i chiar a unui nivel
hidroaeric mediastinal paramedian drept care reprezint esofagul dilatat cu resturi
alimentare stagnante.
Pot fi decelate i stigmatele pulmonare ale aspiraiei cronice.
Tranzitul baritat
relev un esofag alungit, sinuos, cu calibru mult crescut, cu lichid de staza n
cantitate mare, n stadiile finale cptnd aspectul de esofag n oset, care se
efileaz distal n vrf de creion, datorit hipertoniei sfincteriene
Endoscopia
Este necesar pentru precizarea absenei leziunilor organice, mai ales neoplazice
sau a stenozelor peptice si excluderea patologiei gastro-duodenale.
Eco-endoscopia poate fi util pentru infirmarea unor leziuni submucoase,
inaparente la examinarea endoscopic obinuit (exemplul cel mai frecvent fiind
leiomioamele).
Manometria esofagian
Este investigaia cea mai specific pentru diagnostic.
Absenta peristalticii esofagiene
Relaxare partiala sau absenta a LES
Diagnostic diferenial
diagnosticul diferenial al disfagiei,
cu excluderea unei cauze organice a sindromului (stenozele esofagiene
diverse inflamatorii, postcaustice, peptice, infecioase etc tumorile esofagiene,
diverticulii). Aceast etap se realizeaz prin aportul endoscopiei i pasajului
baritat.
acalazia secundar sau pseudo-acalazia,
a crei cauz principal o reprezint cancerul de jonciune eso-gastric (cu
expresie pe mucoasa inaparent ->pacieni de peste 60 de ani, cu istoric recent de
disfagie, pierdere ponderal exagerat; diagnosticul este tranat eco-endoscopic
sau CT.
Manometria faciliteaz distincia acalaziei de celelalte tulburri primitive de
motilitate esofagian.
Complicatii
Aspiratie | pneumonie
Iritatie cronica| cancer esofagian
Tratament
Nu exist un tratament etiologic (de corectare a deficitelor neurologice).
Obiectivul terapeutic principal l reprezint reducerea presiunii SEI i poate fi atins
prin mijloace medicale, intervenionale i chirurgicale.
Opiuni terapeutice n acalazie
Farmacologice(stadiile incipiente ale bolii,pacienii cu simptomatologie
moderat,ca tratament temporar, premergtor unei metode cu viz
definitiv,pacienii foarte tarai ce nu pot suporta dilataia pneumatic
sau miotomia chirugical)
Nitrai
Blocante ale canalelor de calciu
Anticolinergice
Teofilin
b 2 - agoniti
Toxin botulinic
Endoscopice
Dilataiile cu balon
Scleroterapia
Chirurgicale (miotomia Heller)
Prin toracotomie
Toracoscopic
Prin laparotomie
Laparoscopic
Esofagectomia
Injectarea n SEI (pe cale endoscopic) a toxinei botulinice
Dilatatia Pneumatica
Heller Myotomy
POEM
peroral endoscopic myotomy
Spasmele esofagiene difuze
Tulburare de motilitate primara rara intalnita in special la varstnici
Dureri retosternale
Disfagie
Etiologie necunoscuta
Dg
Manometrie/ tranzit baritat
Episoade izolate de modificari ale peristalticii esofagiene asociate cu contractii
nepropulsive
Spasmele esofagiene difuze
Tratament
Blocanti canale de calciu
Nitriti
Antidepresive triciclice
Toxina botulinica
Stenozele caustice
Ingestia substanelor caustice, cum ar fi detergenii, poate determina leziuni
esofagiene, cu apariia ulterioar a unei stenoze, n cazurile n care leziunea
intereseaz submucoasa sau straturile mai profunde ale peretelui esofagian.
Stenozele pot aprea dup doar 2 sptmni de la leziunea acut.
Majoritatea leziunilor caustice apar la copii, din cauza ingestiei accidentale a
nlbitorilor alcalini sau a detergenilor din gospodrie.
La aduli, ingestia de substane caustice se asociaz, de cele mai multe ori, cu o
tentativ de suicid, ns exist i cazuri de ingestie accidental (n special la
alcoolici). Aceste substane provoac necroz de lichefiere
Substanele alcaline sunt cel mai nocive mai ales la un pH de14.
Manifestri clinice
n cazul leziunilor uoare este posibil ca acestea s fie paucisimptomatice.
n cazul leziunilor severe ns, aproape ntotdeauna sunt prezente durerea i
odinofagia.
Alte semne i simptome sunt: disfonia, arsurile orofaringiene, disfagia
i durerea toracic, abdominal i lombar.
n cazurile severe poate apare obstrucie a cilor aeriene, sindrom de
aspirare, perforaie esofagian cu pneumotorax, pneumomediastin i oc septic.
Investigaii paraclinice
La prezentare trebuie efectuate radiografii toracice, administrndu-se iniial o
substan de contrast hidrosolubil (nainte de bariu) pentru a se elimina
posibilitatea existenei unei perforaii.

Endoscopia trebuie efectuat n primele 48 de ore (de preferat chiar n primele

24). Leziunea poate fi clasificat endoscopic ca fiind de gradul nti, doi i trei.
- Leziunile de gradul nti sunt caracterizate prin eritem uor i edem.
- Leziunile de gradul doi sunt caracterizate prin ulceraie i edem sever.
- Leziunile de gradul trei prezint ulceraii profunde, edem sever,
obstrucie a lumenului i necroz.
Stenozele pot apare dup leziunile de gradul doi sau trei.
Faza acuta
Limitarea si identificarea intinderii leziunilor
Neutralizarea substantelor ingerate
In prima ora dupa ingestie
Alcaline cu otet diluat si suc de lamaie
Acizii cu lapte, albus de oua si antiacide
Tratamentul ulterior este ghidat de extensia leziunilor identificata endoscopic si de
starea generala a pacientului
Evaluarea endoscopica
Fara semne de arsura endoscopic si ex fizic normal
Urmarire fara internare
Alimentatia poate fi reluata daca pacientul poate inghiti fara durere
Arsuri de gradul 1
48h de urmarire cu internare
Alimentatia poate fi reluata dupa 48 h daca pacientul poate inghiti fara durere
Urmarire endoscopica la 1 luna, 2luni si 8 luni cand 60%, 80% si 100% din stricturile
postcaustice vor aparea
Arsuri de gradul 2 sau 3
Pacienti tratati similar marilor arsi
meninerea liber a cilor respiratorii,
reechilibrare volemic i hidroelectrolitic,
controlul durerii i
protecie antibiotic
Daca diagnosticul nu este clar endoscopic evaluarea laparoscopica/ toracoscopica
este necesara la pacientii stabili sau interventie deschisa la pacientii instabili
Esofagul si stomacul viabil sunt pastrati cu plasarea unei jejunostomii
Situatiile incerte impun reevaluarea la 36 de ore
Management agresiv in ICU
Faza cronica
Managementul evolutiei arsurilor chimice
Stricturi
Stentare precoce
21 zile daca stentarea e facuta in faza acuta
Dilatatii
Dupa reepitelizare
E posibila si dilatarea retrograda
Reconstructie esofageala
La 6-12 luni de la evenimentul acut
Fistule
Rezecia esofagian
este indicat la:
- pacienii cu disfagie persistent i stenoz cronic
- sau cu un esofag ngust necompliant.
Operaia ideal este reprezentat de esofagectomia cu prezervarea
vagilor urmat de esofagoplastie cu stomac (dac este integru) sau cu colon.

n cazul existenei unei fibroze severe, nervii i esuturile mediastinale

pot fi aderente la esofag, astfel nct devine necesar o esofagectomie standard,
urmat de esofagoplastie.
Esofagoplastii cu grefon colonic:
plastia cu ileocolon (ROITH): grefonul prelevat din ileonul distal i colonul drept,
vascularizat de artera colic medie, este montat izoperistaltic realizndu-se
anastomoza proximal cervical ntre esofag i ileon iar distal ntre colon i stomac
plastia cu colon transvers (KELLING): grefonul colonic se poate monta izo- sau
anizoperistaltic, n funcie de distribuia vaselor selectate ca pedicul nutritiv
plastia cu colon stng (ORSONI): grefonul colonic se monteaz anizoperistaltic,
pstrndu-se ca pedicul vascular nutritiv artera colic medie sau dreapt; captul
distal al grefonului se anastomozeaz la nivel cervical, iar cel proximal la nivelul
stomacului
Continuitatea colonic se reface prin anastomoz ileocolic (primul caz) i colo-
colic n celelalate dou cazuri.
Esofagoplastia cu tub gastric
O contribuie important a colii romneti, care a fost utilizat chiar ca
procedeu de elecie ntr-o anumit perioad, este procedeul GAVRILIU prin care se
creaz un tub gastric din marea curbur a stomacului (tipul I) i din marea curbur
incluznd canalul piloric si duodenul I (tipul II), avnd ca pedicul nutritiv artera
splenic i gastroepiploic stng cu menajarea vaselor scurte dup efectuarea
splenectomiei n hil; se obine un grefon robust, bine vascularizat suficient de lung
chiar pentru practicarea anastomozei nalte cu faringele.
Boala de reflux gastroesofagian
Boala de reflux gastroesofagian reprezint totalitatea simptomelor, nsoite sau
nu de leziuni, care apar datorit refluxului coninutului gastric n esofag.
95% din totalul refluxurilor esofagiene,
refluxul duodenogastroesofagian (4,5%)
refluxul jejunoesofagian (dup gastrectomii totale, n cazul funcionrii deficitare a
anastomozei esojejunale).
Refluxul gastroesofagian este un fenomen fiziologic atunci cand este in cantitate
mica
patologic atunci cnd expunerea esofagului terminal la coninutul gastric este
prelungit, cantitatea refluat depind o valoare normal i contactul cu mucoasa
esofagian durnd foarte mult (>4-5% pe 24 de ore).
Marginea stanga a esofagului abdominal impreuna cu marginea dreapta a marii
tuberozitati gastrice formeaza unghiul lui His, caruia in interior ii corespunde un
pintene valvular (valvula lui Gubaroff)
Disparitia unghiului lui His determina aparitia refluxului esofagian - esofagita
patogenie
Factori FUNCIONALI
Hipotonia SEI
scderea clearance-ului esofagian (incapacitatea de a spala refluxul fiziologic)
Gravitatia
Activitatea motorie a esofagului
Salivatia
Ancorarea esofagului in abdomen
tulburri funcionale gastrice
Factori MECANICI
Deschiderea unghiului Hiss
Dispariia esofagului abdominal
Alterarea componentei crurale
Incompetena rozetei esofagiene
Mecanismele antireflux
Pompa corpul esofagului
Valva - SEI
patogenie
In timpul refluxului epiteliul scuamos esofagian este expus sucului gastric
Eroziuni
Ulceratii
Fibroza stenoze
Metaplazie intestinala esofag Barett
In timp aparitia unei hernii hiatale si inflamatia determina pierderea definitiva a
functiei de bariera a SEI
Boala de reflux evolueaza cu cresterea expunerii la refluxul acid si extinderea
zonelor de epiteliu modificat postagresiune
Simptomatologia
Simptomele bolii de reflux se pot clasifica n simptome esofagiene i nonesofagiene.
Simptomele esofagiene sunt reprezentate de
- durere, pirozis,
- regurgitaie,
- sialoree,
- odinofagie,
- disfagie.
Simptome nonesofagiene
Cervicale
Hipersalivatie, senzatie de corp strain in gat
ORL
Disfonie, otalgie, rinofaringita
Respiratorii
Tuse iritativa, bronhospasm nocturn
Diagnostic
Radiologia
Tranzitul baritat esogastroduodenal poate obiectiva prezena refluxului n
aproximativ 40% din cazuri, evideniind refluxul substanei de contrast n esofag n
poziia Trendelenburg )
Endoscopia digestiv superioar
permite diagnosticul de certitudine a injuriei esofagiene i ncadrarea stadial a
esofagitei, precum i diagnosticul diferenial (posibilitatea de biopsie).
Scintigrafia esofagiana
Studiaza motilitatea, insa metoda este dificil i puin practicat la noi n ar
pHmetria esofagian
(Se introduce n esofag un electrod de sticl sau cadmiu la 4-5 cm deasupra
jonciunii esogastrice, care s nregistreze continuu pH-ul esofagian. Se consider
episod de reflux gastroesofagian orice scdere a pH-ului sub 4 combinata cu
impedanta si manometrie
Cel mai important criteriu de dg este durata in timp (% din 24h) in care ph-ul este
sub 4
< 10,5% in ortostatism
< 6% in clinostatism
Diagnosticul diferential
Durere epigastrica
Disfagie
So Ive got GERD, whats going to happen to me?
Spectrum of disease theory:
Nonerosive disease erosive disease Barretts esophageal adenocarcinoma
Evolutie, complicatii
Evolutia este indelungata, in ani de zile, cu progresia simptomelor in intensitate si
cu posibilitatea aparitiei unor complicatii:
Esofag Barett - metaplazia intestinala
Epiteliul scuamos inlocuit cu epiteliu columnar
10%
Cel mai important factor de risc pt malignizare
Ulcerul esofagian
Hemoragia
Stenoza esofagiana
Degenerare neoplazica
Complicatii pulmonare
Complicatii ORL
Tratament
Msuri generale
Pacientul trebuie s evite clinostatismul imediat dup ingestia de alimente (trebuie
s stea 1,5 ore n poziie vertical).
Trebuie s evite mncrurile care i produc pirozis (mncrurile iritante, buturile
carbogazoase i alcoolice) i fumatul. De asemenea, trebuie s se scoat din
medicaie (acolo unde este posibil) acele medicamente care ntrein apariia
simptomelor.
n cazul fenomenelor respiratorii asociate, trebuie s doarm la 30-40 de grade fa
de orizontal.
Este necesar evitarea eforturilor fizice, a tusei, a constipaiei i a disuriei, factori
care duc la creterea presiunii intraabdominale. La persoanele obeze se indic
scderea ponderal.
Tratament medicamentos
medicaiei antiacide,
bicarbonatul de sodiu, preparate cu sruri de calciu i magneziu (ca Dicarbocalm),
trisilicatul, alginatul de sodiu.
terapiei antisecretorii,
blocani H2 (cimetidin, ranitidin, roxatidin, nizatidin), inhibitori ai pompei de
protoni (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, robeprazol). Antisecretoriile se
administreaz seara, n jurul orelor 18, astfel nct aciunea maxim s aib loc pe
durata nopii, cnd pacientul st n decubit dorsal).
medicamentelor prokinetice
Metoclopramidul
Domperidonul.
Cisapridul are cea mai bun i mai complex aciune asupra refluxului
gastroesofagian. Crete de 4 ori peristaltica esofagian, determin creterea
intens a presiunii sfincterului esofagian inferior i accelereaz marcat golirea
gastric. Doza este de 10 mg cu 30 de minute nainte de mesele principale,
dezavantajul fiind un pre ridicat)
Retras datorita efectelor adverse importante tulburari de ritm
Tratamentul chirurgical
Eficacitatea tratamentelor medicamentoase a determinat o diminuare important a
indicaiilor chirurgicale.
15% dintre pacieni, afeciunea progreseaz ctre o form complicat, n pofida
tratamentului medicamentos bine condus.
Indicaiile tratamentului chirurgical
persistena sau recurena simptomatologiei dup tratament medical corect aplicat,
complicatii
HDS
Esofag Barett
stenoze
Procedeele de repoziionare anatomic
Procedeele de repoziionare anatomic vizeaz refacerea anatomiei normale a
regiunii cardiotuberozitare.

Intervenia Lortat-Jacob
Const n sutura pilierilor diafragmatici, nchiderea unghiului Hiss prin fixarea
fundului gastric la esofag i fixarea fundului gastric la diafragm.
Efectul antireflux al interveniei este insuficient pe termen lung i mediu, nefiind o
intervenie de ales n cadrul tratamentului chirurgical modern al bolii de reflux.
Cardiopexia posterioar Hill
Const n fixarea jonciunii cardiotuberozitare la ligamentul arcuat al diafragmului,
nchizndu-se astfel unghiul lui Hiss. Rata de succes a acestei intervenii este de
71%.
Procedeele valvulare
Procedeele valvulare permit, graie crerii unui sistem valvular antireflux,
restaurarea unui sfincter esofagian inferior cu presiune normal.
Fundoplicatura de tip Nissen
Descris pentru prima oar n 1956,
realizeaz din fundul stomacului un manon periesofagian complet (de 360).
Aceast intervenie este n prezent cea mai practicat la nivel mondial, avnd o rat
de succes pe termen lung de 90%.
disfagiei ntlnit n 20-40% din cazuri. Aceasta este cel mai adesea intermitent i
tranzitorie, ns la 1% dintre pacieni devine invalidant.
gas bloat syndrome descris de Woodward i care asociaz distensie gastric
postoperatorie cu imposibilitatea de eructaie.
floppy Nissen, care const n lrgirea manonului periesofagian complet.
 Fundoplicaturi partiale
Fundoplicatura posterioar Toupet
manonarea esofagului pe o ntindere de 180, dar variantele modificate pot crete
nivelul manonrii pn la 270
Fundoplicatura anterioar Dorr
Fundoplicatura posterioar Toupet
Const n manonarea esofagului pe o ntindere de 180, dar variantele modificate
pot crete nivelul manonrii pn la 270 (obinndu-se efecte mai durabile).
Fundoplicatura anterioar Dorr
Are acelai principiu ca i intervenia Toupet, cu excepia faptului c sutura
manonului tuberozitar se face anterior de esofag.
Principalul inconvenient al hemifundoplicaturilor pariale l reprezint degradarea
rezultatelor n timp. De aceea, n cazul unor presiuni sczute ale sfincterului
esofagian inferior se recomand utilizarea fundoplicaturii la 270, care permite o
rat de succes de 85% la trei ani i o inciden a disfagiei postoperatorii care
variaz ntre 0 i 3%, disprnd complet la cel mult o lun dup intervenie.
Herniile hiatale
Herniile hiatale reprezint o categorie de hernii diafragmatice n care se produce
migrarea trans-diafragmatic a stomacului n mediastin, prin hiatusul esofagian
La formarea hiatusului esofagian participa:
Pilierul drept al diafragmului
Membrana frenoesofagiana Berteli
Ligamentul gastrofrenic
Herniile hiatale sunt hernii castigate, favorizate de slabirea pilierilor si largirea
hiatusului esofagian, slabirea membranei Leimer-Berteli, a ligamentului gastrofrenic,
in general alterarea sistemului de fixare esocardiotubrozitar:
Obezitate
Hiperpresiune abdominala
Sarcina
Constipatie,
Efort fizic mare
Deformari rahidiene cifoza, scolioza
Traumatisme abdominotoracice
Iatrogene gastrectomia, esocardiomiotomia, vagotomia largirea unghiului lui His
Clasificare hernii hiatale
1. HH prin brahiesofag congenital sau dobandit
2. HH prin alunecare, axiala (A) 90%
3. HH prin rostogolire/paraesofagiana(B) - 5%
4. HH mixte (C) 1-2%
HH prin alunecare
Este cea mai frecventa - 90% din herniiile hiatale
Hernierea intratoracica a esofagului abdominal, a cardiei si a polului superior gastric
Nu are sac herniar adevarat, jonctiunea esogastrica deplasandu-se progresiv
intratoracic
Unghiul His devine obtuz reflux gastroesofagian
Frecvent la femei obeze, dupa 50 ani, ce presteaza eforturi fizice mari
HH prin alunecare Simptomatologie
Semnele provocate de refluxul esofagian
Durerea epigastrica
Arsura cu iradiere retrosternala
Nu au orar precis, intermitente, fara mare sau mica periodicitate
Caracterul postural
Pirozisul
Regurgitatiile
Disfagia
Semne provocate de volumul herniei
Respiratorii
Cardiace
Semne provocate de complicatii sau asocieri
Anemia
Asocierea cu litiaza veziculara si diverticuloza colica triada Saint
Asocierea cu hipertrofie pilorica la nou nascut Roviralta
UD complica si agraveaza refluxul
Malignizarea pe esofag Barett
HH prin alunecare
- Evaluare paraclinica
Tranzit baritat
Evidentiaza hernia si prezenta refluxului
Precizeaza tipul de hernie si complicatiile asociate
HH prin alunecare
- Evaluare paraclinica
Endoscopia
Evidentiaza hernia, precizeaza gradul de esofagita de reflux
Evidentiaza eventualele complicatii (stricturi, malignizari pe Barett, ulcere herniare)
sau asocierea cu ulcerul gastric sau duodenal
Manometria
Evidentiaza hipotonia sfincterului esofagian inferior
Selecteaza pacientii cu modificari ale tonusului esofagian
Ph-metria
monitorizarea ph-ului este indicata la pacientii cu reflux
nedetectat, manifestari atipice, recidive postoperatorii
HH prin alunecare - complicatii
Esofagita
Brahiesofagul secundar
Ulcerul esofagian
Stenoza peptica
Cancerul esofagian
Anemia
Incarcerare, strangulare extrem de rar
Complicatii pulmonare
HH prin alunecare - tratament
Regim igienodietetic
Medicamentos
Alcaline geluri de aluminiu
AntiH2
Inhibitori ai pompei de protoni
Prokinetice
Tratament chirurgical SELECTIV
HH prin alunecare
Indicatiile tratamentului chirurgical
Hernia hiatala complicata
Esofagita
Brahiesofagul secundar
Ulcerul esofagian
Stenoza peptica
Cancerul esofagian
Anemia
Incarcerare, strangulare extrem de rar
Complicatii pulmonare
Fara raspuns la tratamentul medical
Debutul la varsta tanara sau o perioada lunga de suferinta trebuie sa indice terapia
chirurgicala ca o alternativa precoce si nu ca o solutie de final
Datorita costului tratamentului medical si reducerii costului perspitalicesc al
interventiilor miniinvazive la pacientii cu speranta de viata peste 10 ani tratamentul
chirurgical trebuie sa fie indicatia princeps
HH prin rostogolire
5% din totalul herniilor hiatale
Cardia ramane in abdomen
Prezinta sac herniar, la nivelul orificiului herniar sacul prezinta colet, uneori sediul
strangularii herniei
HH prin rostogolire Simptomatologie
Atipica
Durere epigastrica postprandial, cu caracter postural
Eructatii
Semne legate de volumul hernieii
Frecvent - semne legate de complicatii
Anemie
Ulcer de colet
Perforatie
Sangerare
Volvulus
strangulare
HH prin rostogolire Tratament
Indicatie operatorie de principiu datorita frecventei si gravitatii complicatiilor
Dupa reducerea stomacului in abdomen si rezectia sacului se practica recalibrarea
orificiului hiatal largit (cateodata cu plasa de substitutie) asociat de cele mai multe
ori cu un procedeu antireflux
Modalitati de tratament chirurgical al herniilor hiatale
Modalitati de abord
Clasic
Miniinvaziv
Cai de abord
Abdominal
Toracic
Mixt
Principii de tratament
Recalibrarea hiatusului esofagian
Procedee antireflux
Refacerea competentei sfincterului esofagian
Refacerea intregii lungimi a esofagului abdominal
Refacerea unghiului lui His
Protejarea inervatiei vagale a cardiei si stomacului
Desi alegerea procedeului este mult influentata de experienta personala a
chirurgului totusi se recomanada urmatoarea atitudine
pentru esofag cu functie si lungime normala
Nissen pe cale abdominala
Desi alegerea procedeului este mult influentata de experienta personala a
chirurgului, totusi se recomanada urmatoarea atitudine
pentru esofag cu functie deficitara si lungime normala
Procedeul Toupet
Desi alegerea procedeului este mult influentata de experienta personala a
chirurgului totusi se recomanada urmatoarea atitudine
pentru esofag cu functie deficitara si lungime mai mica decat normalul
(brahiesofag)
gastroplastie Collis + Belsey IV
ESOFAGITE
Definiie
Grup de afeciuni cu etiopatogenie divers, caracterizate prin apariia unor
modificri morfopatologice de tip predominent inflamator, cu caracter acut, subacut
sau cronic, localizate iniial la nivelul mucoasei esofagiene, avnd potenial evolutiv
progresiv transmural i putnd n final conduce la constituirea stenozelor
esofagiene.
- esofagitele infecioase, ex. micotice;
- esofagitele peptice (prin reflux digestivo-esofagian);
- esofagitele dup ingestie de substane chimice (caustice
-corozive).
Esofagita peptic
Este considerat n prezent consecina patologic a refluxului digestivo-esofagian,
cu aciune iritant-lezional asupra mucoasei esofagului distal
esofagita peptic propriu-zis (esofagita acid), determinat de refluxul
sucului gastric i aciunea agresiv clorhidropeptic exercitat de acesta asupra
mucoasei esofagiene;
esofagite determinate de afectarea primar a mecanismelor antireflux
esofagite iatrogene
esofagite de cauze diverse (ex.: n sclerodermii).
esofagita alcalin, provocat de refluxul biliar/ biliopancreatic
esofagita mixt.
Morfopatologie
Leziunile esofagiene sunt iniial superficiale (nu depesc muscularis mucosae) i
sunt reprezentate de:
- hiperemie, edem i exulceraii cu potenial reversibil;
- ulterior apar ulceraii profunde, confluente sau circumfereniale
asociate cu fibroz parietal i stenozarea lumenului, scurtare axial a esofagului
(brahiesofag) sau malignizare.
Aspecte clinice
Sunt descrise dou categorii de simptome:
simptome tipice, definitorii pentru prezena esofagitei (durerea, regurgitaia i
disfagia);
simptome atipice sau produse de apariia complicaiilor.
Durerea este simptomul dominant; are caracter de arsur retrosternal cu iradiere
ascendent, sau de durere pseudoanginoas, nsoit de anxietate i sete de aer.
Regurgitaia cu coninut gastric acid (gust acru) sau bilios (gust amar) este asociat
cu eructaii deranjante
Disfagia permanent i progresiv este un simptom tardiv care semnific apariia
stenozei esofagiene..
Simptome atipice, care semnific prezena bolilor asociate sau a complicaiilor:
simptome de mprumut sugernd suferina cervical sau de tip ORL (otalgii,
disfonie, parestezii faringiene cu senzaie de arsur, nod n gt, sialoree);
simptome cardiace i respiratorii: palpitaii, crize pseudo-anginoase, anxietate, lips
de aer (bronhospasm nocturn, apnee reflex);
simptome intricate cu cele proprii unor afeciuni asociate, frecvent ntlnite
(laringite, angine pectorale, BPOC, astm bronic etc).
Explorri paraclinice
Endoscopia digestiv superioar: permite diagnosticul de certitudine i
ncadrarea stadial a esofagitei, precum i diagnosticul diferenial (posibilitatea de
biopsie).
Pasajul baritat esogastric efectuat n anumite poziii (Trendelenburg, Brombart)
evideniaz att refluxul gastroesofagian i factorii favorizani ai acestuia (hernie
hiatal, malpoziie cardiotuberozitar), ct i consecina refluxului asupra mucoasei
esofagiene (edem i ulceraii ale mucoasei, perturbri de motilitate esofagian,
ulcer i stenoz esofagian).
Ph-metria esofagian i telemetria esofagian
Manometria esofagian cu evaluarea competenei sfincterului esofagian inferior
(presiune normal >15 mmHg);
Teste cu izotopi (technetiu) pentru msurarea evacurii esofagiene i gastrice,
precum i pentru aprecierea refluxului gastro-esofagian
Diagnosticul pozitiv este asigurat de sinteza datelor clinice i paraclinice expuse mai
sus i nu ridic dificulti deosebite.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte afeciuni benigne i maligne ale
esofagului, n principal cu:
- acalazia, diverticulii esofagieni, leiomiomul i cancerul
esofagian, att pe baza elementelor clinice i radiologice sugestive, ct mai ales
prin endoscopie i endobiopsie.
Evoluie i complicaii
Esofagita are o evoluie natural de lung durat, cu progresia
simptomatologiei i apariia unor complicaii evolutive relativ frecvente:
- metaplazia mucoasei esofagiene i nlocuirea epiteliului scuamos cu epiteliu de tip
gastric (apare aa numitul esofag tip Barrett), surs a unor complicaii ulterioare:
ulcere, malignizare;
- ulcerul esofagian apare de obicei pe o leziune de tip Barrett, are o
simptomatologie zgomotoas, dominat de durere i disfagie, i evoluie agresiv:
hemoragie digestiv uneori sever, perforaie cu sepsis mediastinal;
- stenoza esofagian complic de regul evoluia ndelungat a unei esofagite
severe, cu fibroz parietal progresiv, disfagie dureroas i scdere ponderal
accentuat;
- anemia este consecina unor hemoragii digestive superioare oculte, frecvente n
esofagitele severe, mai ales la vrstnici;
- complicaiile laringo-traheale i bronhopulmonare prin refluxul esofagian nalt i
aspiraia accidental n cile respiratorii;
- malignizarea, frecvent (15%) pe leziuni preexistente de esofagit.
Tratament
Este adaptat stadiului evolutiv al esofagitei i urmrete att tratarea leziunilor
constituite, ct i prevenirea sau eliminarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul conservator (nonchirurgical) dispune de mai multe mijloace:
msuri igieno-dietetice: mese reduse cantitativ, evitarea alimentelor iritante,
efervescente, a alcoolului, tutunului; se indic diet hipocaloric cu scdere
ponderal n obezitate, evitarea repausului imediat postprandial, evitarea medicaiei
antispastice (anticolinergice, musculotrope .a.m.d.) i a poziiilor care favorizeaz
refluxul gastro-esofagian;
tratamentul medicamentos asociaz protectoare ale mucoasei gastroesofagiene
(ex.: maalox) cu antisecretorii gastrice (blocani de receptori H2 i inhibitori de
pomp de protoni), precum i cu medicaie de stimulare a motilitii esogastrice
(ageni prokinetici, ex.: metoclopramid, cisaprid)
Tratamentul endoscopic (dilatator) se adreseaz esofagitelor stenozante, dar cu
stenoz dilatabil, dup excluderea puseelor evolutive i leziunile hemoragice; dei
controversat (poate ntreine refluxul) i puin agreabil (necesit edine repetate,
cu grad ridicat de disconfort), este preferat n multe cazuri de practicienii
gastroenterologi.
Tratamentul chirurgical este indicat n aproximativ 5% din cazurile cu esofagit
sever de reflux:
eecul tratamentului dilatator,
accidente perforative,
hemoragii severe sau repetate,
reflux esofagian masiv, cu risc de aspiraie pulmonar,
esofag Barrett,
reducere marcat a tonusului sfincterului esofagian inferior (sub 5 mm Hg).
Sunt utilizate:
Procedee antireflux:
- intervenii clasice - fundoplicatura Nissen pe cale abdominal sau
operaia Belsey-Mark IV pe cale toracic;
- operaii antireflux pe cale laparoscopic: floppy Nissen,
hemifundoplicatura posterioar Toupet;
Procedee indirecte ce urmresc diminuarea aciditii gastrice i ameliorarea
evacurii stomacului:
- vagotomie cu piloroplastie,
- antrectomie cu diversie duodenal total prin realizarea unei derivaii
gastrojejuunale pe ans n Y;
Procedee directe care se adreseaz stenozelor esofagiene constituite:
procedee plastice:
- operaia Collis-Nissen (n caz de esofag scurtat se creeaz un
neoesofag din marea curbur gastric, manonat cu fornix gastric)
- operaia Thal (patch esofagian de lrgire a zonei stenozate, folosind
fornixul gastric)
rezecie esofagian inferioar i gastric polar superioar cu anastomoz
esogastric intratoracic;
rezecii esofagiene limitate sau, dimpotriv, largi, urmate de diferite tipuri de
esofagoplastie (nlocuire a esofagului).