Ocluziile intestinale

Definitie
Oprirea totala si de durata a tranzitului
intestinal pentru materii fecale si gaze
 Date generale
Cauza frecventa de abdomen acut
chirurgical
Incorect tratata duce la morbiditate si
mortalitate semnificativa
2 forme majore:
Ocluzia intestinala mecanica (dinamica)
Ileusul paralitic (adinamica)
Forme fiziopatologice
Ocluzia mecanica: implica unde
persitaltice ce incearca sa
depaseasca un obstacol
Ocluzia paralitica:
Lipsa miscarilor persitaltice
Miscari peristaltice nonpropulsive: (infarctul
intestinal)
 Ocluzia mecanica -
mecansime
1.Intraluminal: fecaloame impactate,
corpi straini, litiaza biliara migrata,
bezoari, etc.

2.Intramural: tumori, stricturi inflamatorii

3.Extramural: aderente, hernii, volvulus,

invaginare, tumori
 Ocluzia mecanica -
clasificare
1. Ocluzii intestin subtire
Inalte:
varsaturi precoce, profuze,
deshidratare rapida
Nivele HA pot lipsi
Joase:
durere cu meteorisim central
Varsaturi tardice
Nivele HA centro abdominale

2. Ocluzii colonice
Distensie precoce, pronuntata
Dureri de intensitate medie
Varsaturi tardive
Deshidratare tardiva
 Clasificare
Obstructie acuta :de regula pe intestin subtire
Obstructie cu dureri severe, colicative, centroabdominale,
distensie, varsaturi si oprirea tranzitului
Obstructie cronica: de regula pe colon
Constipatie cronica agravata cu distensie abdominala
Ocluzie cronica acutizata:
Constipatie cronica peste care apare oprirea de durata a
tranzitului, distensie si varsaturi.
Obstructie subacuta: fenomene obstructive
incomplete
 Clasificare
Sediul obstruciei
Intestin subire Colo-rectal
Dup implicarea
vascular
Ischemic Non-ischemic
Dup gradul
obstruciei
Complet Incomplet
(ocluzie) (subocluzie)
Dup modalitatea
de instalare
Acut Cronic
 Mecansime
Simpla: blocarea lumenului intestinal fara a
interfera cu axul vascular
Strangulare: aduce in plus afectarea
semnifcativa a axului vascular (hernii,
volvulus, invaginare, infarct mezenteric,
aderente) URGENTA MAXIMA

Ocluzie cu ansa oarba obstructia

lumenului intestinal la ambele capete
 Cauzele ocluziilor
intestinale
Aderente- 40%
Tumori -15%
Inflamatorii- 15%
Hernii complicate-12%
Cauze intraluminale-10%
Diverse -8%
 Fiziopatologie
Independent de etiologie sau forma acuta sau
cronica de progresie
PROXIMAL DE OBSTRUCTIE
Creste secretia de fluide distensie abdominala
Acumulare de gaz distensia abdominala
Creste presiunea intraluminala
Varasaturi
Deshidratare
Dilatarea intestinului
Contractatii reflexa ale musculaturii netede dureri colicative
Hiperperistaltism pentru a depasi obstacolul zgomote HA
accentuate
In timp, obstacol complet atonie intestinala
Scade reabsorbtia intestinala
DISTAL DE OBSTRUCTIE
Nu trece nimic
Intestin colabat
Oprirea tranzitului
 Fiziopatologie (Tulburri locale)
Obstacol Oprirea tranzitului Creterea presiunii n amonte

Staza intralumenal
Dezechilibru abs/secr Creterea peristalticei
i antiperistaltic

Exacerbarea florei intestinale

Varsturi

Alterarea structurii i Deshidratare

permeabilitii parietale Diselectrolitemii

Extravazare n cavitatea Atonie

peritoneal intestinal

Perforaii la nivelul obstacolului sau diastatice

 Fiziopatologie (consecine
generale)
Tulburri electrolitice
Pierderi de ap i electrolii
Tulburri acido bazice

Hipovolemie

Pierderi de plasm i snge Hipoproteinemie

Anemie

Absorbie de endotoxine oc endotoxinic

Tulburri circulatorii
Distensia intestinal

Tulburri respiratorii
Fiziopatologie
LICHID
8L fluid izotonic ajung in intestinul subtire (saliva, secretie
gastrica, secretie duodenala, pancreatica si hepatobiliara)
7L absorbiti
2L ajung in colon si 200 ml eliminati in fecale
GAZE
Aer inghiti ( O2 & N2)
Fermentatie bacteriana in colon ( H2, Metane & CO2),
600 ml eliminate prin tranzit de gaze

Distensia rezulta din acumularea de gaze si/sau fluide si exercita

presiune hidrostatica. Surapopularea bacetriana apare foarte
rapid
Lezarea barierei mucoasei intestinale: translocatie, bacetriemie,
toxemie si septicemie
Fiziopatologie

OI determina
1. Incercarea de a depasi obstacolul =
hiperperistaltica
2. Cresterea presiunii intraluminale
3. Varsaturi
4. Sechestrare de fluide
= HIPOVOLEMIE + DISELECTROLITEMIE
5. Congestie prin blocajul intoarcerii venoase si
limfatice = edem
6. Urmeaza: anoxie, necroza, perforatie.
7. Suprapopularea bacteriana = sursa de infectie
 Simptome esentiale
4 elemente Depind de
fundamentale Localizare
durere abdominala Durata obstructiei
Varsaturi Tipul de patologie
Distensie Ischemia
Constipatie mezenterica
 Simptome
Durerea abdominala
De tip colicativ, periombilical (intestin subtire), inferioara
(colon)
Daca devine continua: perforatie sau strangulare
De obicei fara durere in ileusul paralitic

Varsaturi
Precoce versus tardive
Se transforma: de la varsaturi alimentare la aspect fecaloid

Meteorism
-mai ales in obstructiile joase
 Simptome
Constipatie oprirea tranzitului
Mai ales in formele joase de ocluzie
Completa
Incompleta.

NU apare in
Hernia Richter (pensare laterala)
Infarctul mezenteric
Ocluzia asociata cu abcesul pelvin
Diarea poate fi asociata cu o ocluzie incompleta
 Simptome
Deshidratarea
Mai frecvent in ocluziile inalte, prin varsaturi
incoercibile .
Poate genera cresterea Ht prin hemoconcentrare

Febra
Anunta ischemia
Perforatie intestinala.
Ocluzie prin mecanism inflamator.
 Simptome

In strangulare:
durere abdominala severa si continua
febra
tahicardie
Aparare musculara si semne de peritonism
soc
 Examen clinic
Examen general:
Palpare
Semne de deshidratare: Durere
Tahicardie, hipotensiune Aparare
Usacaciunea Tumori
mucoaselor
Scadere turgor Percutie
Scadere debit urinar Timpanism
Inspectie abdomen Ascultatie
Distensie abdominala
Cicatrici Zgomote de inalta
tonalitate
Persistaltic vizibila Liniste abdominala
Tumori
Hernii TR tumori, singe,
fecaloame
 Examene
complementare
Hemograma poate arata leucocitoza si
neutrofilie (strangulare)
Hiperpotasemie, hiperamilazemie,
Cresterea LDH in strangulare
Rx abdominal pe gol
Sigmoidoscopie (carcinom, volvulus)
Rx cu contrast
CT abdomen
 Rx abdominal pe gol
fara pregatire
Atunci cind intestinul este destin de gaz
(contrast)
Jejunul este caracterizat de valvule conivente (asezate in
mod regulat).
Cecul plin de gaz, in FID
Colonul are haustratii.
Nivelele hidroaerice apar mai tarziu decit distensia gazoasa
PIna la 2 nivele HA pe intestinul subitre = normal.
Numarul de imagini HA este dependet de gravitatea
obstructiei si creste in obstructiile distale.
Rx abdominal pe gol
fara pregatire
Obstructiile colonice produc nivele HA
pe intestinul subtire in formele
avansate
Obstructiile colonice au cecul destins
cu gaz.
Administrarea BaSO4 oral in ocluzii
este contraindicata
 Dg diferential OI pe intestin
subtire versus colon
Large bowel Small Bowel
Periferic ( diametru 8 cm max) Central ( diametru 5 cm max)
Prezenta haustratiilor Valvule conivente
Forma de tuburi de orga
Hernie
 Scenariu clasic

Barbat 50 ani, prezentare cu dureri

abdominale, distensie abdominala
si oprirea tranzitului pentru fecale si
gaze.. Episoade recurenta de
varsaturi.
Stabil hemodinamic, meteorism
dara fara semne clinice de
paritonism . Zgomote hidroaerice
hiperactive.

Rx abdominal pe gol in ortostatism

 Obiectivele evaluarii
1. Obstructie sau ileus?
2. Intestin subtire sau intestin gros?
3. Ocluzie proximala sau distala?
4. Care este cauza?
5. Ocluzie simpla sau cu componenta vasculara?
6. Cum incep investigarea pacientului?
7. Ce investigatii au beneficiu in evaluare?
8. Tratament imediat si intermediar?
9. Care sunt indicatiile chirurgicale?
10. Care sunt implicatiile medico-legale si elementele de
etica ce trebuie rezolvate?
 Tratament
3 elemente importante
Sonda nasogastrica (decompresiune)
Reechilibrare hidroelectrolitica

Rezolvarea obstructiei
 Tratament
Conservativ:

Aspiratie
Administrare de fluide in functie de deshidratare
Stop alimentatie enterala
Monitorizare urinara
Monitorizare hemodinamica la 2 ore
Reexaminare abdominala la 8 ore
Antibiotice pentru reducerea proliferarii bacteriene
 Tratament - principii
1. Unele cazuri se remit spontan unele cazuri
necesita tratament chirurgical
2. Tratamentul chirurgical trebuie intirziat pina
la echilibrarea hemodinamica exceptie in
strangulare sau ocluzie cu ansa inchisa
(ansa oarba)
3. Cazurile la care se asteapta - monitorizare
continua pentru 72 de ore DACA nu apare
durerea sau apararea musculara
 Tratament
Indicatii ale tratamentului chirurgical:
Tratament conservator esuat
Hernie dureroasa, ireductibila
Semne de strangulare

Abordul chirurgical depinde de

Localizarea obstructiei
Natura obstructiei
Viabilitatea instetinului

Localizarea obstructiei depinde de aspectul cecului

 Tratament
Decompresia chirurgicala POATE fi necesara
DACA
Dilatatia excesiva a anselor intestinale nu permite
evaluarea chirurgicala corecta
Viabilitatea ansei este oricum compromisa,
Dificultati majore de inchidere a abdomenului
Bursa pe intestin si decompresie locala
Mulgerea continutului intestinal in stomac
si sonda NG cu lumen larg
Alegerea tratamentului
chirurgical
In functie de
cauza obstructiei (sectiunea unei aderente, excizii, bypass)
Viabilitate ansei

VIABILITATEA este evaluata dupa indepartarea cauzei de obstructie

(vasculara)
Ansa neviabilia

1.absenta peristalticii
2.pierderea luciului seroasei
3. absenmta pulsatiilor arteriale
4. culoare verde sau neagra care nu revine la normal
Alegerea tratamentului
chirurgical
Daca viabilitatea este indoielnica:
Intestinul este infasurat in comprese umede, calde
Reevaluare in 10 minute.
Rezectia zonei non-viabile urmata de stomie
sau anastomoza, in functie de conditiile
locale
Second look relaparotomie 24-48 ore
zone ischemice multiple, risc de intindere a
zonei de infarct.
Forme comune de
ocluzie intestinala
Ocluzia prin aderente
sau benzi fibroase
Cea mai frecventa forma de ocluzie
intestinala.
Iritatia pertioneala determina productia
locala de fibrina si produce aderenta
Benzile fibroase pot fi
Congenitale.
Urmare a unei inflamatii peritoneale (peritonita)

Mare epiploon aderent la perete formeaza o

banda
 Sindromul aderential
postoperator
Cauzele sindromului aderential :
Chirurgie abdominala : anastomoze, denudare peritoneala
Corpi straini: talc, comprese, fire de matase
Infectii: peritonita, T.B.
Inflamatii : boala Crohn.
Enterita radica.

Prevenire
Tehnica chirurgicala ingrijita
Spalarea peritoneului pentru a indeparta cheagurile de singe
Contact minim al peritoneului cu comprese - abraziv
Acoperirea defectelor peritoneale.
 Tratament
Conservator eficient in marea
majoritate a cazurilor (rehidratare si
aspiratie NG)
Nu mai mult de 72 de ore.
Chirurgie
Sectiunea benzii cauzatoare de ocluzie
Adezioliza +/- minimala
Ocluzie recurenta prin
aderente
Adezioliza repetata
Plicatura intestinala Noble : plicatura si
sutura anselor adiacente cu fire trecute
rin seroasa.
Plicatura transmezenterica.
Intubatie intestinala printr-o
jejunostomie sau gastrostomie
 Hernii interne
Hernie interna intr-o
foseta retroperitoneala
Defect mezenteric congenital
Diverticul/defect peritoneal postoperator
Localizare
Orificiul lui Winslow
Orificiu in mezenter sau mezocolon
Defect in ligamentul larg
Hernie diafragmatica congenitala sau dobindita
Fostele paraduodenale
Fosetele intersigmoidiene
+ FRECVENT aderente = tratamentul
degajare
Obstructie intraluminala
1. Litiaza migrata
Pacienti virstnici.
Eroziune lenta in duoden + fistula colecisto-
duodenala
Obstrictie recurenta
RX
Semne de ocluzie intestinala
Aerobilie
+/- calcul radioopac
Tratament : laparotomie, enterotomie si
indepartare calcul
Obstructie intraluminala
2. Alimente si Bezoari
Alimente
Dupa gastrectomii totale sau partiale
Alimente nemasticate
Tratament asemanator cu cel al litiazei migrate.

Bezoari
Trichobezoari
Fitobezoari
Obstructie intraluminala
3. Paraziti
Viermi
Ascaris lumbricoides
Frecvent dupa initierea terapiei
antihelmintice.
Eosinofilie
Aspecte sugestive pentru viermi tubulari in
ansa plina de gaz
Laparotomie.
 Invaginatia acuta
Intubarea unui segment de intestin.
Mai frecvent la copil
Cauze
Idiopatic in 70% din cazuri
Asociat gastroenteritelor- 30%
Hiperplazia placilor Peyer poate fi factor
initiator.
Copii mai mari exista o leziuni care
genereaza invaginatia diverticul Meckel,
polip, apendice.
Adulti: intotdeauna o leziune care initiaza
invaginatia: polip, lipom submucos, tumora
 Invaginatia acuta
Anatomie patologica
3 parti:
zona interna (care se invagineaza)
Zona de intoarcere (tub mijlociu)
Zona externa (in care se invagineaza)
Poate fi ileo-ileal (5%); ileo-colic (77%); ileo-ileo-
colic (12%); colo-colic (2%) & multiplu.
Efect
Exemplu de obstructie cu strangulare afectarea
vascularizatiei tubului intern.
 Invaginatia
EXPRESIE CLINICA
Dureri colicative severe.
Varsaturi
Scaune cu mucus si singe (aspect de jeleu
de coacaze).
Tumora abdominala (forma de cirnat)

PROGNOSTIC: peritonita prin necroza de

ansa sau ocluzia neglijata = deces
 Imagistica
Rx abdominal pe gol.:
Absenta gazului in cec in
invaginatiile intestinului subtire
Nivele HA
Clisma baritata: imagine
caracteristica de gheara pt
cazurile de invaginatie
colonica.
Echo budinul de invaginatie
CT se vede masa tumorala
cu caracteristici tipice
 Tratament
Tratament conservator: clisma baritata
Copii
Sanse mai mici cind exista o leizune initiatoare
CIND: pertonism, durata peste 4 ore

Operator
Reducerea ingainarii
Ireductibil/gangrena: excizie si anastomoza