Sunteți pe pagina 1din 58

OCLUZIILE

Dr. Daha Claudiu

Definiie
Sindrom abdominal acut,
plurietiologic i pluripatogenic,
caracterizat prin oprirea
persistent a tranzitului intestinal
mpreun cu consecinele acestuia

Generaliti
Etimologie:
ocluzie (provenit din latin occludere = a astupa, a nchide)
obstrucie (din latin obstructus = obstacol)
ileus (din greac eileos, eilein = a strnge, a rsuci) rezervat varietilor funcionale sau paralitice de ocluzie

Cauzat de o varietate de procese patologice:


aderenele postoperatorii (60%)
neoplazii (aparinnd n special sferei colorectale)
defecte parietale abdominale (hernii, eventraii)

cca 20% din pacienii cu abdomen acut au ocluzie


intestinal
mortalitatea este aprox. 10%, iar n ocluziile cu
strangulare i necroz, este 100%.

Clasificare
mecanism obstructiv :
ocluzii mecanice
funcionale (ileus dinamic/paralitic)

sediul obstacolului n ocluziile mecanice :


luminal
Intramural
extramural

topografia obstacolului:
ocluzii nalte
ocluzii joase

evolutiv: ocluzii acute, subacute i cronice


(subocluzii)
prezena suferinei vasculare a intestinului:
ocluzii neischemiante
ocluzii ischemiante

Cauze ocluzii mecanice


intraluminal
e
corpi strini
nghiii
bezoari
(fitobezoar,
tricobezoar)
parazii
Ascaris
lumbricoides
calculi biliari
fecaloame

parietale
atreziile

extrinseci

stenozele
intestinale (primare
secundare)

aderene
peritoneale
bridele
malrotaie
congenital

boal Crohn

volvulusul

tuberculoza
intestinal

defecte
parietale
abdominale
(hernii,
eventraii)

hematoame
intramurale
tumori benigne
(lipoame,
leiomioame)
tumori maligne
(carcinoide,
limfoame,
adenocarcinoame,

hernii interne
corpi strini
intraperitoneal
(comprese, etc)

Fitobezoar

Ocluzie in hernie inghinala


giganta cu pierderea
dreptului la domiciliu

Criteriul vascular
ocluzii
ocluzii neischemiante
neischemiante
ocluzii
ocluzii ischemiante:
ischemiante:
volvularea
volvularea
invaginaia
invaginaia
(telescoparea
(telescoparea poriunii
poriunii
superioare
superioare n
n cea
cea
inferioar
inferioar ale
ale unui
unui
segment
segment intestinal)
intestinal)
strangularea
strangularea
(constricia
(constricia puternic
puternic a
a
unui
unui segment
segment
intestinal
intestinal i
i a
a mezoului
mezoului
su,
su, de
de obicei
obicei la
la
nivelul
nivelul unor
unor defecte).
defecte).
ischemia
ischemia mezenteric
mezenteric -obstrucia
obstrucia vascular
vascular
->ileus
->ileus

Volvulus de sigmoid
necrozat

Volvulus de intestin subtire


pe brida

Volvulus de intestin subtire


pe brida

Volvulus de intestin subtire


pe brida

Volvulus de intestin subtire


pe brida

Volvulus de cec

Volvulus de cec - CT

Inodarea
ileosigmo
idiana

Hernie inghinala strangulata


necroza ansa intestinala

Hernie ombilicala strangulata CT

Hernie interna strangulata

Strangulare prin bride

Invaginatie ileo-ileala

Invaginatie ileo-ileala

Invaginatie ileo-ileala

Ocluzia functionala
ileus dinamic

lumen liber (fara obstacol)


pareza\paralizie (iritatie simpatica)
spasm (domina PS)
cauze:
Traumatisme (craniocerebrale, toracice, abdominale,
hematoame retroperitoneale, intervenii chirurgicale, fracturi).
Infecii (intraperitoneale, retroperitoneale, toracice, sistemice).
Afeciuni vasculare (infarct enteromezenteric, tromboz
portal, flebita venei cave inferioare).
dezechilibre hidroelectrolitice (hipopotasiemie, hiposodemie,
hipocalcemie), deshidratare, uremie.
Torsiuni de organe (ovar, testicol), colici abdominale diverse
(renale, biliare, salpingiene).
Toxicomania, intoxicaii profesionale sau medicamentoase
(Morfina Antidepresive).

Fiziopatologie
8l / 24h lichid isotonic in intestin (saliva, suc
gastric, bila, suc pancreatic duoden+jejun)
7l resorbiti in intestinul subtire, 2l in intestinul
gros, cca 200ml eliminati prin fecale
Gazul din intestin = aer inghitit + fermentatie
in colon (hidrogen sulfurat, metan, CO2 etc);
600ml eliminat prin flatulenta
Flora saprofita E. Coli + anaerobi strep. Fecalis
Mucoasa intestinala rol in absorbtie + rol
imunologic

Fiziopatologie
ocluzia mecanic: proximal distensia intestinului prin acumulre de
lichid i gaz n lumen
presiunea intraluminal crescut determin compresia circulaiei
limfatice, capilare i venoase din peretele intestinal
consecine : edem parietal intestinal , scaderea absorbtiei,
cresterea secretiei
Initial (48h) peristaltic accentuata cu scaune multiple i emisiei
de gaze
vrsturi, imposibilitatea aportului oral, deshidratare, hipovolemie,
hemoconcentraie, hiponatremie, hipokaliemie, acidoz metabolic,
manifestri sistemice.
vrsturile i deshidratarea : precoce i severe n ocluziile
intestinale nalte i mult mai lente n ocluzia intestinului gros.

Fiziopatologie
exacerbare a proliferrii microbiene.
alterrile microvascularizaiei permit translocaia
germenilor i toxinelor cu declanarea i ntreinerea
fenomenelor septice.
ischemia intestinal determin infarct, ileus i in
final perforaie a segmentului intestinal cu apariia
peritonitei.
ileusul paralitic : intestinul este dilatat de-a lungul
ntregii sale lungimi.
ocluziile colonului stng pot duce la perforaie
diastatic a cecului (valvula ileocecala competenta).
ocluziile prin strangulare : suferin vascular de la
nceput cu necroz precoce a peretelui intestinal, cu
perforaia intestinului i peritonit secundar n
lipsa tratamentului.

Clinica
Oprirea tranzitului pt materii fecale
si gaze
Varsaturi
Durerea
Clapotaj
Distensia abdominala
Manifestarile sistemice ale
deshidratarii

Durerea abdominala in ocluzii


Colicativa (Sindrom Koening)
Localizarea depinde de topografia
obstructiei
ocluzia ischemiant : debutul este brutal, iar
durerea este sever si continua
modificarea caracterului durerii poate indica
dezvoltarea unei complicaii
prezena semnelor de iritaie peritoneal
(existena lor ridic suspiciunea unui proces
septic intraperitoneal sau a unui proces
ischemiant).
Poate lipsi in ileusul dinamic

Varsaturile
cu att mai precoce cu ct ocluzia este mai
proximal
In ocluzia nalt vrsturi abundente cu aspect bilios
n ocluzia ileal vrsturile sunt mai puin severe
iniial, ulterior aspectul devine fecaloid
n cazul ocluziei colonului vrsturile apar tardiv,
putnd chiar s lipseasc cnd valvula ileocecal
este competent
pot ameliora parial i temporar durerea
n ocluziile ischemiante iniial vrsturile apar reflex
ca urmare a traciunii sau torsionrii mezourilor

Absenta tranzitului
Poate fi prezent in ocluziile inalte
Absent in obstacolele colice
In obstacole incomplete tranzit absent
alternand cu debacluri diareeice
Prezent in hernia strangulata Richter
Scaune mucosangvinolente in invaginatie

Examen clinic
Inspectia:
Cicatrici postop
Puncte herniare
Distensia abdomenului
(simetrica\asimetrica)
Vizualizara hiperperistalticii

Palpare:

Clapotaj
Aprecierea supletii abdomenului
Tumori
Evaluarea reductibilitatii herniei
Semne de iritatie peritoneala

Examen clinic
Percutia:
Timpanism (difereniaz de distensia
prin revrsat ascita)

Auscultatia:
accentuare a zg intestinale,
borborisme
Silentium in ileus dinamic sau faze
tardive

TR:

Obligatoriu
Permeabilitate anus la nou-nascut
Tumori anorectale
Aspect scaun

Manifestrile sistemice
Alterarea strii generale,
Faciesul toxic, cu nfundarea ochilor n orbite,
Deshidratare: mucoasele sunt uscate, tegumentele
prezint pliu lene
hipotensiune arterial, tahicardie, oligurie
(scderea progresiv a diurezei).
Triada febr, tahicardie, semne de iritaie
peritoneal poate fi sugestiv pentru apariia
tulburrilor ischemice intestinale.
Ocluziile intestinale ce asociaz afectare vascular
iniial pot fi nsoite de stare de oc.

Explorari paraclinice
bioumorale
Nespecifice
Hemoconcentratie
Leucocitoza
Dezechilibre ionice
Retentie azotata
Modificarea echilibrului
acido bazic

Imagistica

Rgf abdominala simpla

Obligatorie
Initial distensie gazoasa
Ulterior nivele hidroaerice
Intestin subire- nivelele multiple, centrale, cu
diametrul mare orizontal ; aspectele n scar,
cuiburi de randunica sau ca tuburile de org,
localizate inferior, spre dreapta,
Colon nivelele mai puin numeroase, periferice, cu
diametrul mare vertical, prezinta haustratii .
n ileus biliar calcul migrat acesta poate fi
evideniat (dac este radioopac).
n ocluzia funcional, prin paralizia
peristaltismului, nivelele hidroaerice sunt
numeroase, difuze pe ansamblul intestinului subire
i colonului, care sunt moderat dilatate.

Rx

Distensie aerica intestin


subtire

Distensie aerica intestin


subtire

Nivele hidroaerice intestin


subtire

Nivele hidroaerice intestin


subtire

Ocluzie intestin gros

Ocluzie intestin gros

Ileus biliar

Exolorari imagistice
Examenul cu substan de contrast:
proba Pansdorf cu gastrografin peroral
cu urmrirea la intervale scurte de 30
de minute a progresiei acesteia in
dubiile de diagnostic
Dg dif ocluzie mecanica \ ileus dinamic
Sediu obstacol

Irigoscopia cnd se suspicioneaz


invaginaie i obstacole la nivel colonic

Invaginatie

Volvulus de sigmoid

Alte explorri imagistice


Ecografia (in ileus)
tomografia computerizat
rezonana magnetic
Angiografia
justificate pentru evidenierea
unor patologii asociate sau unor
cauze specifice de ocluzie.

Dg pozitiv
Oprirerea tranzitului
Varsaturi
Durere
Distensie
abdominala
Clapotaj
Nivele hidroaerice

Dg diferntial
ntre tipurile de ocluzie i fa de alte cauze care
mimeaz ocluzia
Distensia gastric acut sonda NG
Colica renal are caracteristic durerea lombar i se
nsoete de simptome urinare.
Peritonita difuz -semnele de iritaie peritoneal Ascita - matitatei deplasabila
Constipaia habitual
Sarcina n evoluie -Examenul obstetrical i testul de
sarcin permit diferenierea.
Afeciuni psihogene -este util distragerea ateniei
atunci cnd se efectueaz examenul clinic.
Ocluziile metabolice funcionale din uremie, diabet
zaharat

Dg
diferntial
ntre ocluzia mecanic i ileusul paralitic = decizie importanta,
dificila n postop

n ocluzia mecanic peristaltismul continu


n ocluzia funcional musculatura intestinal este paralizat i
peristaltismul absent,
Ocluzia mecanic este nsoit de dureri abdominale colicative
intermitente
Ileusul paralitic este nedureros
Auscultaia sunetelor intestinale
n ocluziamecanic sunetele sunt puternice, frecvente, nalte i
prelungite
Ocluzia funcional se caracterizeaz prin absena sunetelor
intestinale
Diagnosticul precis este util, dar odat stabilit diagnosticul cert
de ocluzie intestinal, este preferabil s se intervin chirurgical
mai devreme far un diagnostic etiologic precis dect mai tarziu
cu un diagnostic mai clar

Tratament

Tratament

Tratament
Urgenta amanata max 24 h
Rechilibrare hidroelectrolitica
Asp ng
Cateter venos central
Sonda Foley monitorizare
diureza
Antibioticoterapie
Clisma

Tratament
Chirurgical
Decomprimarea intestinului
Inlaturarea obstacolului
Derivatii interne (anastomoze)
Derivatii externe (colostoma,
ileostoma, cecostoma, op Hartman)
operatii seriate
Viscerolize, sectionari bride
Enteroplicatura Noble
Devolvulare
Cura chirurgicala a defectelor parietale
Extragere corpi straini

Operatia Hartman

Cura chirurgicala a
eventratiei