CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

AGENTII TRAUMATICI BIOLOGICI

Definitie: Agenii traumatici biologici avnd insusiri vii (animale, reptile, insecte, artropode, microbi, plante, etc.), pot fi n msur, prin consecinele aciunii lor sau in unele cazuri a consumului lor, s induca moartea.
Clasificare: Agentii biologici se pot clasifica astfel: 1. ANIMALE 1.1. Animale de uscat 1.2.Animale marine 1.2.1 Animale marine veninoase 1.2.1.1 Pesti veninosi (acvila de mare, murena, etc.) si conditionat veninosi (chefalul, calcanul, etc.) 1.2.1.2 Alte vieuitoare marine veninoase: coelenteratelor (meduze), serpii acvatici (Hydrophidae), caracatita, peti care au capacitatea s produc curent electric, etc. 1.2.2 Animale marine toxice 1.2.2.1. Pesti toxici -peti ichtiohemotoxici (anghile, murene, torpile) -peti ichtiotoxici (somon, tiuc, lin, crpcean, mihalt). -peti ichtiosarcotoxici: Ciguatera, Tetraodontidae, Scombridae , Mulidee 1.2.2.2 Alte vietuitoare marine toxice -molute (stridii, murex, scoici), broasc estoas de ape tropicale, echinoderme, organe ale unor mamifere marine (ficatul de foc, etc.) 2. REPTILE 2.1. erpii veninosi: serpii acvatici (Hydrophidae) serpii teretri 2.2. opirle 3. ARTROPODE 3.1. Arahnide: scorpionii, pianjenii 3.2. Miriapozi: centipedele, milipedele 3.3. Insecte: albine, viespi, brzuni, furnica roie, furnica mare), narii, pduchii, tunii, ploniele, cpuele, puricii, mutele, omidele procesionare, Lita vesicatoria (intoxicaia cu cantarid) 4. BACTERII 4.1. Tetanosul (Clostridium tetani) 4.2. Toxiinfectiile alimentare (T.A): T.A. cu Salmonelle, Clostridium Perfringens, Stafilococ, Vibrio Parahaemolyticus, Bacillus Cereus, ali germeni (streptococ, bacilul piocianic, Escherichia Coli, etc.) 4.3. Botulismul 4.4. Micotoxinele 5. SINGELE HETEROLOG 6. ALERGENI 7. INTOXICATIA CU PLANTE, BACE I FRUCTE 7.1. Intoxicatia cu ciuperci

1. ANIMALE 1.1. Animale de uscat Diferite animale de uscat pot produce traumatisme prin mucare, lovire, clcare sau prin mecanisme complexe. 1.2. Animale marine Unele specii de animale marine sunt veninoase "per se" (secret i injecteaz venin cu ocazia mucturii sau nepturii), altele sunt toxice sau condiionat toxice cu ocazia consumului n alimentaie. 1.2.1. Pesti veninosi si alte vietuitoare marine veninoase Aceste vieti secret i injecteaz venin Petii veninoi Printre cei mai frecveni implicai peti veninoi care se pot ntlni i n apele teritoriale ale rii noastre se numr: - Acvila de mare (prefer fundurile marine nisipoase). neptura provoac local durere intens, decolorarea esuturilor, apariia edemului hemoragic, limfangit, escar, infecie, vasodilataii paralitice cu sincop, slbiciune (poate surveni necul), grea, vrsturi. n evoluia leziunii locale se poate produce septicemie, tetanos i gangren. Veninul este inactivat de sucurile gastrice. - Chefalul, calcanul prezint glande veninoase ce devin active numai n perioada depunerii icrelor (noiembrie-ianuarie)
155

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

- Murena are o muctura foarte veninoas (venin hemolitic i neuro toxic). Accidentele toxice sunt rar mortale dar pot produce moartea prin nec chiar la nottori experimentai. Alte vieuitoare marine veninoase -coelenteratele (meduza roie, Chiromex Flekari) care secret un venin mai toxic chiar dect cel al cobrei, posednd nematociti dispui cu miile pe tentaculele sale, ce pot penetra tegumentul. Local leziunea este palid, nconjurat de un halou eritematos, nsoit de durere i prurit intens; n evoluie, papulele se veziculeaz i se descuameaz. Simptomele generale sunt: grea, cefalee intens, spasme musculare, creterea alurei ventriculare, dispnee i insuficien respiratorie acut urmat n 50% din cazuri de deces. Decesul mai poate surveni i prin nec. Coelenteratele din Marea Neagr nu sunt veninoase, dar pot produce veziculaii nsoite de usturime, fotofobie i lcrimare la contactul cu mucoasa conjunctival. -serpii acvatici (Hydrophidae), sunt extrem de veninoi putnd genera decesul. -caracatita secret o substan toxic neagr-albstruie extrem de iritant pentru mucoase. -pesti cu organe electrice. Doar rareori produc decesul prin electrocutare (specii tropicale), dar adesea induc necul, urmare a paraliziei membrelor mucate sau a stopului cardiac. Pesti toxici Exist circa 500 de specii de peti care sunt toxici "per se" (sau pot deveni condiionat toxici), prin consumul crnii i pielii lor. Cea mai mare parte dintre acetia triesc n mrile tropicale, dar muli dintre ei au rude care se gsesc i n ara noastr. Exist o toxicitate intrinsec caracteristic numai unora dintre ei (petii toxici); separat exist o infeciozitate general a oricrui pete (sau n genere a oricrui aliment) care poate fi la un moment dat contaminat cu germeni (n ce privete petele, cel mai frecvent implicat in toxiinfecia alimentar este Vibrio Parahaemoliticus). Se pot clasifica n: - peti ichtiohemotoxici (anghile, murene, torpile) ce conin toxin n snge (anghilele in Lacul Razelm, Lacul Babadag, etc.); - peti ichtiotoxici (somon, tiuc, lin, crpcean, mihal). Toxina este localizat n gonade, ou, n timp ce carnea este comestibil. Intoxicaia este caracterizat printr -un sindrom gastrointestinal acut cu tulburri psihice pasagere, decesul fiind rar; - peti ichtiosarcotoxici ce conin n carnea, pielea i viscerele lor o substan deosebit de toxic.
Acest ultim grup de peti toxici este compus din urmtoarele patru familii: Ciguatera. Originar din apele tropicale. Ciguatera conine n carnea, pielea i viscerele sale substana toxic cu acelai nume. In arealul rii noastre i al rilor vecine sunt multe specii de pete, ai cror reprezentani, comestibili fiind, pot deveni condiionat toxici prin prezena de toxine tip ciguatera (baracud, macrou, biban, pete buzat, pete murena, rechin, specii exotice de heringi, sardine, anchoi, pete chirurg, pete-fluture). Debutul intoxicaiei este la 30'-4 ore de la ingestie, cu tulburri senzoriale ale feei, buzelor i degetelor, grea, vrsturi, diaree, colici, slbiciune muscular; n formele grave se ajunge la paralizie muscular, dispnee i convulsii. Dup perioada critic (1-24 ore) dac supravieuiete, bolnavul acuz parestezii patognomonice ale feei, buzelor i cavitii bucale ce pot persista sptmni; senzaiile calorice sunt inversate (alimentele reci produc o senzaie intens de arsur sau oc caloric), n timp ce alimentele calde produc o intens senzaie de rceal). Tetraodontidae: petele-lun, petele-soare, petele-porc, pete-glob (pete ptat), diodon, etc. Sunt peti care triesc exclusiv n apele tropicale, frumos colorai, umflai (puffers-like fish), cu forme dintre cele mai stranii; prezint carnea cea mai toxic (tetradoxina) dintre toi petii de pe glob. n urma consumului acestora, mortalitatea este estimat la circa 50% n primele 24 ore, decesul survenind prin paralizia centrilor bulbari. Scombridae: ton, macrouri. Aceti peti pot determina intoxicaia scombroid: grea, vrsturi, crampe, diaree, cefalee, arsur bucal, urticarie gigant intens pruriginoas. Trebuie s remarcm c fenomenele apar numai dac petele, dup pescuirea sa, nu este imediat refrigerat i bine preparat termic cu ocazia consumului; inui la temperatura mediului ambiant (de obicei temperatur crescut) petii din aceast familie vor dezvolta pe suprafaa lor germeni, care produc att toxina scombroid ct i mari cantiti de histamin. Toxinele rmn active i dup conservare, ceea ce crete riscul intoxicaiei. Mulidee: petii-valiz, barbunul, petii-chirurg, meronul. Pot produce intoxicaii care se manifest prin grave tulburri halucinatorii i stare general asemntoare beiei acute. Decesul este rar. Nu se ntlnesc uzual n bazinele hidrografice ale rii noastre, dar exista posibilitatea importului de pete. Alte vietuitoare marine toxice Exist numeroase alte vieuitoare marine care prin consumul lor pot genera intoxicaii letale. Dintre acestea le reinem pe cele care pot fi implicate n consumul uman (inclusiv n ara noastr). - Molute (stridii, murex, scoici) 156

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Molutele nu sunt toxice "per se", dar n perioada mai-octombrie, stocheaz toxinele organismelor unicelulare pe care le consum (Dinoflagelate - Gonyanlax Catenella), fr a fi ele nsele afectate. n aceast perioad, consumul lor de ctre om, poate duce la moarte. Trebuie evitat recoltarea de stridii din ape tulburi, calme, colorate sau fosforescente. Doza minim letal (DML) este de 1 stridie infectat. Speciile japoneze de import, atunci cnd sunt alterate, sunt cele mai toxice. Exist 4 tablouri distincte ale intoxicaiei care n ordinea gravitii sunt: forma gastrointestinal, cu debut n 8-12 ore de la ingestie, manifestndu-se prin grea, vrsturi, diaree, colici; dureaz 48 ore i se vindec fr sechele; forma eritematoas cu debut la 30 minute-6 ore de la ingestie (intoleran individual - teren atopic): eritem difuz la nivelul extremitii cefalice care se gene-ralizeaz rapid, urmat de edem cefalic, facial, lingual, glotic, dispnee i uneori moarte (n general rar); forma paralitic cu debut la 30 minute de la ingestie. Toxina coninut n molusc (mytilitoxina) este bogat n compui azotici, avnd aciune curara-like, producnd senzaie intens de arsur a buzelor, feei, limbii, frisoane, transpiraii profuze, prurit intens palmoplantar, tulburri oculomotorii cu paralizii periferice, apoi sindrom paralitic ascendent cu stop respirator central. Perioada critic este de circa 12 ore, dup care, n caz de supravieuire, vindecarea cu restitutio ad integrum este regula; forma hemolitic cu complicaii grave hepatorenale (n special molutele japoneze), cel mai adesea mortal.

O intoxicaie cu molute, uneori mortal, mai poate surveni n urma consumului lor dup prealabila contaminare cu Vibrio Parahaemoliticus, germene care gsete n molutele moarte un mediu deosebit de prielnic dezvoltrii sale. -Unele reptile marine: ingestia de carne de broasc estoas de ape tropicale, produce stomatita i faringita ce anun instalarea hepatonefritei letale. -Mamifere marine: ficatul de foc, delfin sau urs polar, pot da natere la grave intoxicaii prin hipervitaminoza A. -Echinoderme: este toxic consumul de ou de arici de mare. Pe de alt parte, epii acestora pot ptrunde prin tegument, determinnd o reacie local de corp strin i dermite, pentru ca ulterior s migreze spre esuturi mai profunde unde genereaz leziuni nodular granulomatoase, hemoragii i dureri musculare. 2. REPTILE. Reptile veninoase pot fi unele specii de erpi i oprle. 2.1. erpii veninosi Gradul de toxicitate rezultat n urma mucturii, depinde de activitatea toxic a veninului, cantitatea inoculat i greutatea corporal a victimei. Un arpe veninos poate muca i fr s inoculeze venin (20-30% dintre mucturile de viper i 50% din cele ale cobrei sunt neveninoase). Nu exist un paralelism ntre simptomatologia declanat i gravitatea intoxicaiei, cazuri rapid mortale putnd evolua cu simptome minime. Se estimeaz circa 30.000-40.000 decese / an n ntreaga lume prin mucturi de arpe.
Veninul de arpe este un complex de substane, n cea mai mare parte proteine, multe cu activitate enzimatic. Printre cele mai toxice componente sunt polipeptidele mici. Majoritatea componentelor din veni -nuri au receptori pe membranele umane. Cercul fiziopatologic al intoxicaiei cu venin de arpe se nchide prin lansarea unui autorspuns farmacologic (histamin-serotonin) care conjugat cu efectele iniiale ale vaccinului produc n final moartea. Nu exist veninuri cu specificitate (neurotoxice, hemotoxice, cardiotoxice), oricare venin putnd avea oricare dintre aceste efecte, cel mai adesea cumulate, nct un bolnav mucat de arpe trebuie s fie considerat un intoxicat cu multiple substane toxice, adesea necunoscute; efectele veninului asupra organismului uman sunt neurotoxice (senzoriale, motorii, cardiace), dispnee, efecte citotoxice (pe eritrocite, vase de snge, muchiul cardiac, rinichi, pulmon), defecte n coagulare mergnd pn la incoagulabilitate acut.

Leziunile patologice n esutul nervos includ modificri n granulaiile Nissl, fragmentarea reticulului pericarionilor, opacitatea nucleilor i umflarea nucleolilor. Degenerarea granular se poate observa i n celulele coarnelor anterioare ale mduvei spinale. Sunt de aseme-nea prezente hemoragii peteiale, necroz i descuamarea tubilor renali, distrofie hepatic, hemoragii ntinse la locul mucturii. 2.1.1 erpii acvatici (Hydrophidae). Muctura este indolor, dar extrem de grav, cu potenial paralizant, ptoz palpebral, midriaz, tulburri de deglutiie i hemolize diverse (este caracteristic mioglobinuria). n ara noastr, n general, erpii acvatici nu sunt veninoi. Morfopatologic n decesul prin intoxicaia cu veninuri se constat frecvent edem pulmonar, fenomene hemoragice la nivelul plmnului, miocardului (miocardita seroas sau hemoragic), rinichiului, peritoneului i n mucoasele digestive. Histopatologic se constat vasodilataie cu hiperpermeabilizare (necroza fibrinoid) a pereilor vasculari, edem i
157

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

focare hemoragice perivasculare. Tot perivascular se constat adesea manoane cu eozinofile i plas-mocite, alteori trombangeite alergice. 2.1.2 erpii teretri n Romnia, i n general n Europa, singurul arpe periculos pentru om este vipera Berus (in lume mai exista si Vipera aspis, Vipera Luteasti, Vipera Ursini, Vipera Russelli). Vipera Berus msoar 18-20 cm, avnd pe piele un desen caracteristic i un V pe faa dorsal a capului; glandele sale veninoase conin 6 -18 mg venin. Poate inocula maximum 75% o dat: dac muc ntr-un timp scurt de mai multe ori, ultimele mucturi sunt neveninoase. Doza minim letal 50% (DML 50) este de 0,55 mg/kgc; rezult c o singur muctur ce elimin 75% din veninul animalului poate omor cu probabilitate de 50% un copil de 30 kg. Doza descris poate fi mortal i pentru aduli dac acetia a u teren atopic. Muctura crotalilor (arpele cu clopoei) produce o intoxicaie care n linii mari este asemntoare cu cea dat de muctura viperei. Muctura cobrei i a celorlalte elapide (bungarus, mamba) evolueaz cu semne generale de mare gravitate: tulburri digestive, manifestri paralitice diverse (ptoz palpebral, fasciculaii, spasme musculare), paralizia deglutiiei i apnee (paralizia muchilor respiratori prin substane curara -like); supravieuirea adultului n lipsa tratamentului este sub 50%, iar a copilului nul. 2.2. oprle. Singura oprl veninoas cunoscut este Gila Monster. 3. ARTROPODE. Artropodele de interes pentru subiectul abordat pot fi: arahnide (scorpioni, pianjeni), miriapozi (centipede, milipede) i insecte. 3.1. Arahnide Scorpionii n ara noastr se ntlnesc unele specii mici n Delta Dunrii i rar n unele zone subcarpatice (se pot ascunde de preferin sub fnul de pe puni). Ating lungimea maxim de 8 cm, i spre deosebire de ruda lor sicilian sunt puin periculoi pentru aduli. Local, neptura produce durere, tumefacie redus i limfangit. Simptomele generale sunt: tahicardie, astenie fizic, tulburri respiratorii cu cianoz, dispnee, apnee (la copil), hipersalivaie; decesul dei nregistrat, este rar i privete numai copiii. Pianjenii Cu excepia a dou mici grupe de specii, absolut toi pianjenii sunt veninoi. Din fericire aparatul lor bucal este mult prea fragil pentru a putea penetra tegumentul, iar pe de alt parte cantitatea de venin de care dispun i pe care o pot inocula omului este foarte mic, nct distribuit pe kilogram/corp nu asociaz toxicitate. n ara noastr se afl n Delta Dunrii unul dintre cei mai temui reprezentani ai speciei: vduva neagr (Lactrodectus Mactans). Numai femela este periculoas, avnd un aspect exterior caracteristic: lungime de 1,5-2 cm, integral neagr-albstrie prezentnd pe marginile corpului 13 puncte roii de 1 mm. i pe abdomen o pat oranj sau roie de 2 -3 mm, avnd forma unei clepsidre. Muctura este periculoas, n general, numai pentru copiii care au mai puin de 15 kg, crora le poate determina decesul. Semnele generale includ: crampe i rigiditatea abdomenului i toracelui, anxietate, cefalee, ptoz palpebral, erupii cutanate cu prurit intens, grea, vrsturi, hipersalivaie, hipertensiune arterial i hipertensiune intracranian. 3.2. Miriapozi Centipedele (ordinul Scolopendra); prin muctur determin durere, tumefacie, limfangit. n acest ordin este inclus i scorpionul mic (urechelnia). Milipedele manipulate secret o toxin ce determin iritaia tegumentelor (dermatita vezicular cu prurit i senzaie de arsur) i/sau conjunctivit (n urma contactului cu mucoasa conjunctival). 3.3. Insecte. Ordinul Hymenoptere: albine, viespi, brzuni, furnica roie, furnica mare (Scleroderma). Veninul Hymenopterelor conine peptide, proteine neenzimatice (apanina, melitina, i/sau kinine), enzime (fosfolipaza A i B, hialuronidaza), amine (histamina, 5-hidroxi-triptamina), compui ce au n ansamblul lor efecte complexe: hemolitice, histaminice, neuro i nefrotoxice.
158

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

n general neptura lor (iar n cazul furnicilor, muctura lor) este benign; cazurile grave (ce includ uneori i decesul) se datoreaz: - numrului mare de nepturi (100 viespi pot omor un adult); - vrstei mici (copii sub 15 kg; veninul a 15-20 viespi pot omor un astfel de copil); - supradozrii de venin (2 albine africane, reputate pentru cantitatea i agresivitatea veninului lor, pot omor un adult); -hipersensibilitii imediate (reacie anafilactic), survenite pe un teren atopic: n aceste cazuri sunt suficiente cteva viespi pentru a iniia lanul fiziopatologic imunitar care duce la moarte - zona inoculat (neptura endobucal duce la edem cu progresiune spre glot i asfixie mecanic prin obstrucia cilor respiratorii superioare). Decesul se poate produce prin toxicitatea cumulat a veninului inoculat (nevrite, hemoglobinurii, spasme musculare, incoagulabilitate acut a sngelui cu multiple determinri hemoragice), prin asfixie mecanic (edem al feei asociat cu edem glotic), fie prin oc anafilactic (vasoplegie paralitic cu staz generalizat, hipotensiune, colaps, prurit i urticarie gigant, dispnee i stop cardiorespirator central). Alte insecte toxice: Lita vesicatoria (intoxicaia cu cantarida); se produce mai ales datorit reputaiei afrodisiace sau abortive a maceratului insectei care triete pe frasini, avnd un miros specific; elitrele sale prezint reflexe luminoase. Substana toxic coninut de insect (cantarida i cantaridina) provoac congestie cu vezicule pe tegumente i mucoase, precum i congestia organelor interne. La nivelul stomacului i intestinului s -au observat leziuni hemoragice sau chiar necrotice, iar la nivelul renal, nefrita toxic acut cu necroza epiteliului tubular. 4. BACTERII Exist unele bacterii care pot determina boli infecioase cu potenial letal, avnd poarta de intrare cutaneo-mucoas (tetanos), digestiv (toxiinfeciile alimentare), parenteral (scop criminal) sau respirator. 4.1. Tetanosul (Clostridium tetani) Este o boal infecioas acut, datorat bacilului tetanic, anaerob, care se multiplic la nivelul porii de intrare cutaneomucoase, de unde exotoxina difuzeaz n organism determinnd creterea excitabilitii neuromusculare, contractura tonic a muchilor scheletici i respiratori (apnee prelungit cu asfixie mecanic) i crize de contractur generalizat, paroxistic, cu rupturi musculare i/sau fracturi (rupturile musculare pot interesa att muchii scheletici ct i muchiul cardiac: infiltrate hemoragice, rupturi ventriculare, hemopericard). Exotoxina produce o hiperreactivitate simpatic cu exces de catecolamine; plaga tetanigen care trebuie s fie prezent i semneaz diagnosticul. 4.2. Toxiinfectiile alimentare (T.A) T.A. sunt boli acute, n general epidemice, cu tablou de gastroenterocolit acut, produse de consumul alimentelor contaminate cu germeni, toxinele lor i/sau metabolii toxici bacterieni. Orice germene care contamineaz un aliment determin o T.A., atunci cnd se afl ntr-o cantitate suficient de mare (nr. germeni/g) sau cnd secret o anumit cantitate de enterotoxin. Cei mai frecveni implicai ageni etiologici ai T.A. sunt: Salmonella, Clostridium spp., Vibrio parahaemoliticus, Campylobacter jejuni, Bacillus. 4.3. Botulismul Este o neurointoxicaie acut datorat exotoxinei bacilului botulinic (Clostridium Botulinum). Cel mai frecvent se prezint ca o intoxicaie alimentar produs prin consumul alimentelor ce conin exotoxin eliberat n condiii de anaerobioz i pH uor acid (conserve, crnai, msline, unc, pete afumat sau srat). Exist 7 tipuri serologice de bacil, cele mai periculoase fiind tipul A (botulismul prin plgi), B i E (intoxicaiile cu pete). Boala este produs de consumul de alimente (frecvent conserve) nepreparate termic ce conin exotoxin termolabil la 80o. Toxina interfereaz eliberarea acetilcolinei la nivelul
159

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

terminaiilor nervoase postganglionare pre-sinaptice ale plcii neuromusculare, determinnd un tablou miastenic. Decesul survine prin insuficiena respiratorie acut fie datorit paraliziei muchilor respiratori, fie prin stop respirator bulbar. DML = 0.1 ml toxin. 4.4. Micotoxinele Intoxicaii grave se pot produce i datorit micotoxinelor coninute n alim ente alterate (produse de micocete saprofite de tipul Aspergillus Flavus-Aflatoxine) care pot determina leziuni hepatice acute (hepatite acute fulminante) sau cronice (hepatom), sau leziuni acute renale (nefrite cu insuficien renal). 5. SNGELE HETEROLOG Cu ocazia reanimrii hematologice (transfuzii cu snge heterolog integral) sunt posibile dou categorii de complicatii (cu potential letal): Complicatii imediate: o reactii hemolitice acute (incompatibilitatea ABO) o reactii prin izoimunizare (incompatibilitate Rh) o suferinta acuta pulmonara posttransfuzionala (TRALI) o reactii dup transfuzii masive (hiper-kaliemie, intoxicatie cu citrathipocoagulabilitate) o soc bacteriemic (snge infectat) o embolii (gazoase, fragmente de cateter) o hipervolemie cu insuficient acut cardiac o reactii alergice febrile Complicatii tardive: o aloimunizare la antigeni eritrocitari, leucocitari, trombocitari, plasmatici o transmiterea de boli infectocontagioase (mononucleoza infectioas, hepatite, SIDA, sifilis, malarie, virus citomegalic) o hemosideroza
Incidenta reactiilor posttransfuzionale Tip de reactie Alergie Febrila TRALI Reactie hemolitica fatala Risc relativ 1/500 1/1000 - 1/10,000 1/5000 - 1/100,000 1/250,000 - 1/600,000

Reactii hemolitice Se produc atunci cind serul primitorului contine anticorpi impotriva antigenelor corespunzatoare situate pe membrana eritrocitelor singelui donatorului. Poate fi vorba despre o incompatibilitate ABO sau o incompatibilitate fata de alte antigene de grup sanguin. Cele mai de temut consecinte sint coagularea intravasculara diseminata (CID), insuficienta renala si moartea. Cele mai frecvente cauze ale reactiilor hemolitice posttransfuzionale sint greselile de etichetare a dozelor de singe si cele de identificare a pacientului primitor. REACTII ALERGICE Reactiile alergice la proteine plasmatice pot avea intensitati variabile, de la eruptii pruriginoase la reactii anafilactice. Reactii febrile Sint determinate de anticorpii pacientului indretate impotriva antigenelorprezente pe limfocitele sau granulocitele transfuzate. Simptomele consista in frisoane si ascensiune febrila. SUFERINTA ACUTA PULMONARA POSTTRANSFUZIONALA (TRALI) Se produce atunci cind plasma contine HLA sau anticorpi specifici granulocitari care corespund cu antigene dispuse pe leucocitele donatorului
160

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Se elibereaza enzime granulocitare care maresc permeabilitatea capilara determinind edem pulmonar acut. Cel mai frecvent apare in administrarea de produse din singe cu plasma ca de exemplu FFP. CONTAMINARE BACTERIANA Contaminarea se poate produce in timpul recoltarii. Bacteriile se pot dezvolta in singe atit la temperatura camerei cit si la frigider (organisme psicrofile). Transfuzia de singe contaminat poate determina soc septic si moarte. SUPRAINCARCARE CIRCULATORIE Apare cind se administreaza mari cantitati de lichide mai ales la pacienti ci functie cardiaca si/sau renala diminuata. ALOIMUNIZARE Hematii Transfuziile de hematii pot expune pacientul la antigene pe care nu le recunoaste ca self. Daca se produc Ac, transfuziile urmatoare pot fi dificile, fiind necesare cautari ample pentru a gasi un donator cu configuratia antigenica corespunzatoare. Singe de grup O negativ administrat fara verificare incrucisata in urgente, poate determina o treactie hemolitica daca pacientul poseda un aloanticorp produs dupa o transfuzie anterioara. Producerea de aloanticorpi la o femeie poate determina boala hemolitica a nou-nascutului. Trombocite Trombocitele contin HLA si antigene A si B. Expunerea anterioara la antigene HLA non-self (prin contaminarea cu leucocite sau eritrocite) poate determina producerea de anticorpi care inactiveaza trombocitele, facind transfuzia de masa trombocitara inutila. Reactia de respingere a primitorului de catre grefa (Graft Versus Host Disease GVHD) GVHD apare atunci cind limfocitele transfuzate se grefeaza si se multiplica in corpul uni primitor imunocompromis (pacientii care primesc un transplant medular). Limfocitele grefate ataca gazda. Este o situatie inversa reactiei de respingere a grefei. Reactia de respingere a primitorului de catre grefa asociata transfuziei (Transfusion-associated graft versus host disease - TAGVHD) TAGVHD apare cind produse le de singe administrate pacientului imunocompromis, contin limfocite-T care ataca tesuturile primitorului, fiind intotdeauna fatala si netratabila. Se poate preveni prin tratarea produselor de singe cu raze gamma inainte de administrare. 6. ALERGENI Trebuie inclui n acest capitol agenii biologici care nu au o toxi citate proprie, efectele patogenice (reacii anafilactice) datorndu -se reactivitii imunoalergice particulare a unor indivizi la substane sau compui alergeni. Reacia anafilactic generalizat este o reacie sistemic acut care apare la persoane sensibilizate anterior, la un nou contact cu Ag sensibilizant. Reacia mediat de Ig E apare atunci cnd Ag (proteine, polizaharide i haptene cuplate cu o protein transportoare) ajung n circulaie. Efortul fizic, opioidele i beta -blocanii adrenergici agraveaz reaciile anafilactice. Reacia dintre Ag i Ig E fixat pe bazofile i mastocite determin eliberarea i generarea n cascad a unei multitudini de mediatori [histamina, ECF-A (Eosinofil Chemotactic Factor of Anafilaxy), PAF (Platelet Activating Factor), Leucotriene (LTC-4, LTD-4, LTE-4, LTB-4), prosta-glandine (Pg D-2, Pg E-2, Pg F-2)], activarea complementului i a factorului Hageman (care iniiaz coagularea intrinsec i stimuleaz producia de bradikinin cu rol puternic vasodilatator). Aceti me diatori determin contracia musculaturii bronice, vasodilataie i plasmexodie masiv. Exist trei forme clinice ale anafilaxiei sistemice n funcie de localizarea predominant a fenomenelor: (1) edem laringian i al cilor respiratorii superioare, (2)
161

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

brohoconstricie i edem pulmonar acut, (3) oc hipovolemic. Ocazional se pot asocia i fenomene de coagulare intravascular diseminat cu sindrom hemoragipar. 7. INTOXICATIA CU PLANTE, BACE I FRUCTE Otrvurile vegetale sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri. Sinuciderea cu cucut a lui Socrate, otrvurile familiei Borgia, sgeile nmuiate n curara ale aborigenilor pigmei sunt doar cteva exemple devenite clasice. Pe lng intoxicaiile voluntare (sinucideri, omucideri), intoxicaiile accidentale sunt frecvente mai ales la copii. Caron i Robin (1965) gsesc c 5% din intoxicaiile la copii sunt produse datorit fructelor toxice, n timp ce Teza i Brunetti (1962) gsesc 27% din intoxicaii ca avnd aceeai cauz. ntruct numrul plantelor cu potenial toxic este foarte mare, ncercm sistematizarea lor dup o clasificare cu aplicabilitate practic. Plantele, bacele si fructele toxice si potential toxice se pot clasifica astfel: Plante ornamentale -plante ornamentale eminamente toxice: aconit (tuberculi-aconitinaDML=1mg), cucuta (toate partile-conicina-DML=60g frunze sau 2-5 pic.), mac (frunze si seminte verzi-alcaloizi-DML=0,3g), matraguna (frunze si fructe coapte-alcaloizi [atropina]4-13 fructe), ciumafae (frunze, seminte-scopolamina-DML=2-3 g frunze, 20 seminte), etc. -plante ornamentale comune potential toxice: aloe (toate partile plantei), azalee (florile), caprifoi (flori, fructe), ciubotica cucului (tulpina, seminte), feriga (frunze), gentiana (toate partile plantei), ghiocei (bulbul), lacramioara (frunze, rizomi), oleandru (toate partile plantei), rododendron (frunzele), salcim (radacini, scoarta), soc (frunze DML=100g frunze), etc. -plante ornamentale rare potential toxice: coca (frunze), isop (toate partile plantei), santal (lemn), strelitzia reginae (seminte), etc. Plante de uz alimentar - plante de uz alimentar eminamente toxice: ciupercile otravitoare: Amanitele, Gyromitra, Tricholoma, Clytocibe, Inocybe, Boletus, etc. - plante de uz alimentar cu potential toxic: ciupercile comestibile conditionat toxice, alte plante alimentare: condimente (chimen, coriandru, dafin, ghimbir, izma, mango, nucsoara, rubarba, scortisoara, vanilie), cartof incoltit. Fructe: simburii, semintele, frunzele de cirese, caise, prune, migdale amare, piersici: substanta toxica este amigdalina care este un glicozod cianogenetic ce se transforma in HCN: DML=100 migdale, 5-8 seminte, 40 simburi, 0,05gHCN pur. Intoxicatia cu ciuperci Generaliti, principii active Intoxicaia cu ciuperci realizeaz stri patologice grave ce pot determina moartea. Ele se produc fie prin necunoaterea speciilor comestibile i introducerea n consum a unor specii necomestibile sau chiar otrvitoare, fie prin modificarea proprietilor fizico-chimice i biologice ale unor ciuperci cunoscute drept comestibile. Ciupercile otrvitoare pot crete oriunde cresc i ciupercile comestibile, ceea ce preteaz la confuzia lor. Tabelul de mai jos prezint principalele specii de ciuperci otrvitoare i sindroamele clinice determinate de acestea. Speciile care determin manifestri precoce sunt de regul mai puin otrvitoare (Coprinus, Boletus), n timp ce ciupercile cu toxicitate ntrziat (Amanitele, Helvella) sunt frecvent mortale. Produc intoxicaii mortale: Amanita Phalloides (buretele viperei), Amanita Virosa (buretele otrvitor). Sunt foarte otrvitoare i produc intoxicaii grave, deseori mortale : Gyromitra esculenta (sbrciogi grai), Gyromitra infula, Amanita Verna (burete de primvar), Amanita Pantherina (buretele panterei), Amanita muscaria (plria arpelui, muscaria), Inocybe patouillardii (ciuperca fibroas), Clitocybe dealbata (plnie de cmp), Tricholoma Omphalotus olearius, Galerina sp. Sunt otrvitoare i produc intoxicaii deseori grave (rareori mortale): Inocybe fastigiata (ciuperca conic), Tricholoma tigrinum (ciuperca tigrat), Clitocybe cerussata (ciuperca de frunzri), Clitocybe geotropa, Entoloma lividum - sin. Rhodophillus lividus (ciuperca livid), Boletus satanas (hrib ignesc), Russula emetica (pinioara piperat), Russula nigrans, etc.
162

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Pot fi periculoase specii cum sunt Coprinus atramentarius (buretele de cerneal), Agaricus xanthodermus, etc. Ingestia unei bune pri dintr-o ciuperc otrvitoare poate fi letal (de exemplu 75100 grame din Amanita Phalloides). -Clasa Amanitelor, Amanita Phalloides, A. verna, A. virosa, A. capensis, A. cekeri, A. crenulata, A. solitaria, A. vaginata, A. rubescens, dar i Galerina species conin ciclopepti de termostabile care o dat ptrunse n organism sunt rapid legate de esuturi: falina (hemolizant), faloidina, faloina, amanitina (alfa, beta, gama). Marcajul acestor toxine cu S35 a permis constatarea c dup injectarea subcutanat sau intravenoas, acestea se fixeaz la nivel hepatic, renal, cardiac i cerebral. Fixarea hepatic este preferenial, determinnd hepatita citotoxic acut cu alterarea sever a funciilor de sintez hepatic (scderea timpului Quick sub 30% are un prognostic infaust). Gravitatea sporit a intoxicaiei amanitale (sindromul faloidian) este dat de asocierea cumulativ a gravei citolize hepatice cu un grav sindrom coleriform ce poate determina insuficien cardiocirculatorie, colaps i moarte (sindromul coleriform este cel ce iniiaz lanul tanatogenerator i n general singurul care este tratabil, neexistnd pn la ora actual un antidot la amanitin i restul de faloidiene). Sindromul Sd. anaticolinergic (atropin-like) Speciile implicate Amanita Muscaria Amanita Panterina Amanita Cekeri Amanita Crenulata Amanita Solitaria Boletus satanas Cantharellus Clitocybe cerussata, Clitocybe geotropa Clorophilium Rhodophilus lividus Russulla emetica Tricholoma omphalotus olearius, Tricholoma tigrinum Agaricus xanthod. Coprinus sp. Aspecte clinice debut la 1-2 ore cu excitatie, delir, salivatie, dispnee, wheezing, varsaturi, diaree, bradicardie, midriaza (alteori mioza), fasciculatii musculare. MORTALITATE RARA. greata, varsaturi, diaree, aritmie, astenie. Simptomele pot dura chiar si 1 saptamina. MORTALITATE RARA.

Sd. gastroenteric

Sd. disulfiram (tip antabuz) Sd. halucinogen

Panaeolus, Panaeolus

Sd. falloidian

Amanita Phalloides , Amanita verna Amanita virosa, Galerina autumnalis, Galerina marginata Gyromitra esculenta, Gyromitra infula Helvella sp. Inocybe patouillardi, Inocybe fastigiata, Clitocybe dealbata

Sd. helvelian

varsaturi, diaree, eretism cardiac, aritmii, sensibilitatea tip disulfiram la alcool poate dura citeva zile. MORTALITATE RARA. midriaza, ataxie, dezorientare, colici, febra, convulsii. Bolnavul vede puncte colorate, stralucitoare sau striatii care se deplaseaza. MORTALITATE RARA. dupa un interval de timp (6-24 ore) apar greata, varsaturi grave, diaree, hematemeza, melena, hepatalgie, hepatomegalie, anurie, icter, edem pulmonar acut, cefalee, depresie, confuzie, hipoglicemie, convulsii si coma. MORTALITATE 50%. varsaturi, diaree, convulsii, hemoliza, coma. MORTALITATE 15-40%. varsaturi, diarere, braadicardie, hipotensiune, salivatie, mioza, bronhospasm, bronhosecretie, transpiratii, lacrimatie abundenta, aritmii. MORTALITATE 5%.

Sd. muscarinic (colinergic)

Specii de ciuperci. Clasificare modificata dupa Merck Manual, 1992). =ciuperci cu cert potential mortal.

n intoxicaiile cu Amanita Phalloides, a crei concentraie n toxine faloidiene este maxim, cu ct GPT (glutamic-piruvic transaminaza) este mai mare, cu att intoxicaia este mai sever, curba GPT-ului avnd valoare prognostic. -O meniune special merit Amanita Muscaria: dei din clas a Amanitelor, ea nu conine toxinele obinuite ale acestora. De fapt, aceast ciuperc foarte otrvitoare conine alcaloizi cu aciune atropin-like (ce determin un sindrom anticolinergic): acid isotenic, muscinol, muscazon i foarte puin muscarin (!).
163

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

Printr-o inducie reprezentat de numele su se consider adesea i eronat cum c aceasta ar conine ca principal principiu activ-toxic, muscarina. Practica clinic dovedete c acest lucru nu este real, ntruct intoxicaia cu Amanita Muscaria nu produce sindrom muscarinic (sindrom colinergic), ci din contr sindrom atropin-like (sindrom anticolinergic). Ceea ce produce confuzia este o traducere gresita a numelui su latinesc: muscaria inseamn cu muste si nu muscarina. De altfel numele popular, muscari, exprima clar c ciuperca i-a ctigat faima prin faptul c omoar mutele ce o ating sau doar zboar prin apropierea sa. In afara de efectul anticolinergic au si efect halucinogen prin acidul ibotenic acid si muscimol. Ingestia acestora conduce la o extesie de perceptie macropsie, tahicardie, gura uscata. Sunt puternic halucinogene si psihoactive actionand asupra receptorilor neuropeptidici. Muscimol este un substrat analog cu GABA [gammaamino-butyric acid], iar acidul ibotenic cu NMDA [N-methyl-D-aspartic acid]. GABA actioneaza ca neurotrasnsmitator iar acidul ibotenic ca receptor glutamic in nucleul amigdalian care raspunde de prceptii, frica, etc. Ingestia de amanita muscaria conduce la actiuni temerare fara frica (vikingi). In Siberia o folosesc samanii si o numesc "mukhomor,".

Efecte toxice asemntoare celor produse de Amanita Muscaria, produc i Amanita Panterina, precum i alte Amanite mai rare (A. cekeri, A. crenulata, A. solitaria). - Exist n schimb, ciuperci care cu adevrat conin mari cantiti de muscarin (Inocybe, Clitocybe), ceea ce le d posibilitatea de a induce prin consumul lor un grav sindrom muscarinic, care se manifest printr-o brutal stimulare parasimpatic (colinergic) a muchilor netezi i a glandelor (hipersecreie bronic, glandular, hipersudoraie, hipersalivaie, etc.). - Tipul Coprinus produc intoxicaii numai n asociere cu alcoolul etilic (exercit efecte antabuz, tip disulfiram), determinnd eretism cardiac cu favorizarea tulburrilor grave de ritm. - Speciile de ciuperci halucinogene (Psylocibe, Panaeolus, Stropharia) conin neurotoxine foarte puternice (psilocibina, psilocina) ce induc un grav sindrom halucinogen. - Speciile de ciuperci Helvella, precum i Gyromitra conin acid helvelic (neurotoxic i hemolizant), fiind extrem de toxice. n plus Gyromitra esculenta produce i o sever anoxie de transport prin formarea de methemoglobin. - Speciile tip Boletus satanas, Russula, Rodophillus sau Agaricus xanthodermus conin mai ales enterotoxine, dar i puin muscarin, fiind n general mai puin toxice. Manifestri clinice Principalele manifestri clinice ale intoxicaiei cu ciuperci sunt vrsturile, dispneea, icterul. Modificri biochimice i de laborator Sunt constant ntlnite urmtoarele modificri biochimice: - creterea n snge a creatininei, ureei i azotului total; - GOT, GPT, LDH mult crescute. Dup cum a mai fost prezentat, curba GPT are valoare prognostic; - bilirubinemie crescut i, consecutiv, icter; - methemoglobinemie (dup intoxicaia cu Gy romitra); - instabilitatea glicemiei (frecvent hipoglicemii). Modificri morfopatologice Modificrile histopatologice pe care le produce intoxicaia cu ciuperci sunt necaracteristice, ele putnd fi ntlnite i n alte tipuri de intoxicaii; intensitatea leziunilor morfopatologice variaz dup specia i cantitatea de ciuperc otrvitoare ingerat. n intoxicaia cu Amanita phalloides (rspunztoare de 80% din totalul intoxicaiilor cu ciuperci), modificrile se caracterizeaz prin leziuni necrotice i ncrcare lipidic la nivelul majoritii organelor, dar mai ales n ficat, rinichi i sistemul nervos central. Ficatul este sediul celor mai grave leziuni, determinnd sindromul biologic major al citolizei hepatice. Procesul de citoliz ncepe cu intumescena clar i degenerescena balonizant i se poate termina cu dezagregarea tuturor structurilor celulare. Necroza hepatocelular poate fi total, masiv sau zonal. Rinichiul este afectat al doilea ca frecven: etaleaz predominant leziuni tubulare dar i glomerulare. Leziunile sunt de glomerulonefrit toxic.
164

CURS DE MEDICIN LEGAL

UMF Carol Davila

La nivelul sistemului nervos central se pot remarca microhemoragii n punte i substana alb central. Neuronii prezint vacuolizri ale citoplasmei, cu dispariia corpusculilor Nissl i coloraia palid a nucleilor. Se mai pot ntlni leziuni degenerative ale celulelor ganglionare i ale pereilor vasculari. Miocardul prezint distrofie gras i infarctizri, extravazri sanguine interstiiale i infiltrat leucocitar perivascular. La nivelul mucoasei intestinale se pot observa leziuni de degenerare i infiltrare gras. Suprarenalele prezint ncrcarea gras a sistemului cromafin. Foliculii limfatici splenici sufer de asemenea ncrcare gras ca de altfel i endoteliul sinusurilor venoase. Se remarc rigiditate cadaveric tardiv i de slab intensitate. Diagnosticul medico-legal in intoxicatia cu ciuperci Se pune de multe ori cu dificultate, prin coroborarea: - anchetei sociale (consumul colectiv de ciuperci) - date judiciare de ancheta - datele clinice - datele necroptice - examen histopatologic - examen botanic. Se va cerceta n coninutul gastric, prezena sporilor specifici fiecrei ciuperci.

165