DISKINEZIILE BILIARE

Diskineziile biliare sunt tulburri funcionale ale motricitatii veziculei i cilor biliare. Se mai numesci distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburri motorii pot fi pure sau asociate cu modificriinflamatorii. Nediagnosticate la timp i netratate conduc la afeciuni organice.Frecvena lor depinde i de diferitele puncte de vedere ale colilor medicale; astfel, la noi i n unele ri (caFrana) sunt considerate frecvente, pe cnd n rile anglo -saxone sunt diagnosticate mai rar.Etiopatogenie: n fluxul biliar intervin factori care pot produce degradri prin tulburri dinamiceneuromusculare, prin crearea unor dissinergii funcionale ntre diferitele segmente ale aparatului biliar.Aceti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (n hepatita cronic, aceast presiune este sczut); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lichide); permeabilitatea hepatocoledocului i a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea i tonusul colecistului; activitatea de concentrare a veziculei ivscozitatea bilei; tonusul sfincterului Oddi; tonusul i mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinin,transportul i viteza de inactivare a acesteia.Din mbinarea acestor factori, din degradarea unuia sau mai multora dintre ei, vor rezulta tulburrile motorii aleaparatului biliar extern.Mecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de tulburri spastice la nivelul pereilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfncterelor Liitkens i Oddi. Excitarea mecanoceptorilor gastrici va provocamodificri n secreia biliar, n evacuarea i contractilitatea veziculei. Excitaiile regiunii ileocecale (mecanice,termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflex, perturbri n secreia i motricitatea biliar.Tulburrile neurovegetative, dependente de starea funcional a etajelor superioare ale sistemului nervos central,creeaz un teren propice pentru dezovltarea manifestrilor diskinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explic motivul pentru care apar att de frecvent diskinezii biliare ia femeile cu afeciuni uoare ale organelor digestive sau anexiale i care au un fond de dezechilibruneurovegetativ.Durerea din cursul acestor tulburri funcionale este provocat de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenal sau ileocecal i de distensia colecistului sau a cilor biliare.Clasificarea se bazeaz pe faptul c volumul veziculei biliare variaz n diferite situaii.Diskinezii cu volum normal: vezicul hiperton, cu evacuare rapid; vezicul hipo-ton, cu evacuare lent;spasm incipient al sfincterului Oddi, cu o evacuare mai ntrziat i cu un coledoc bine vizibil. Diskinezii cu volum crescut: spasm persistent al sfinterului Oddi, cu vezicul destins bine opacifiat; obstruciela nivelul ampulei Vater sau compresiune pe coledocul terminal; vezicul hipoton i hipokinetic, vezicullene, slab opacifiat.Diskinezii cu volum redus: hipotonie a sfincterului Oddi, vezicul cu evacuare rapid, slab opacifiat; veziculhiperton, spastic, cu contur net, alungit, cu volum micorat dup colecistokinetice; obstrucie a istmuluivezicular, cu aspect de vezicul rotund, cu contur mai accentuat dup prnzul Boyden, dar care se evacueazlent (vezicul lupttoare).n linii mari, aceste tulburri cinetice sunt rezumate la patru forme principale: atonie vezicular; hipertonievezicular; spasm al sfincterului Oddi; insuficien a sfincterului Oddi.Simptomatologia i diagnosticul vor fi expuse innd seama de aceste patru tipuri de diskinezie:Atonia vezicular apare frecvent la pacieni cu sindroame

neurastenice i la cei cu dezechilibru neurovegetativ(hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). nsoete adesea ptozele i hipotoniile altor organe abdominale, precumi endocrinopat iile, mai ales la femei.Se manifest prin senzaia de greutate n hipocondrul drept, inapeten persistent, greuri, uneori vrsturi bilioase, constipaie. Aceste tulburri dispeptice cedeaz la repausul orizontal. Se nsoesc de astenie de tipdepresiv cu tendin la melancolie, cu slbire i crize de tip migrenos.La examenul obiectiv se poate palpa vezicula, care depete marginea ficatului i este moale i uor sensibil,cu semnul Murphy pozitiv.Tubajul duodenal minutat este dureros; timpul coledocian este normal, timpul Oddi nchis dureaz 4-6 minute, bila B apare cu ntrziere, bila B este n cantitate mare, hiperconcentrat i timpul de evacuare foarte prelungit.Colecistografia seriat (cliee pe nemncate, la 15, 50 i 90 de minute) arat o vezicul mrit, cu opacitatecrescut, care i modific forma n funcie de poziia bolnavului; dup administrarea prnzului colecistokinetic,evacuarea se face cu mare greutate, rmnnd nc vizibil mult timp, chiar i dup 24 de ore.Radiomanometria pune n eviden o presiune vezicular foarte cobort, o hipotonie general a arborelui biliar i incontinena sfincterelor. Laparoscopia deceleaz o vezicul mare, destins.Diagnosticul diferenial se face cu staza vezicular hipertonic datorit unui obstacol funcional sau mecanic lanivelul colului vezicular sau al canalului cistic, ns exist dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajulduodenal. Spasmul sfincterului Oddi i obstrucia la nivelul ampulei vater sunt nsoite de o vezicul mare, iar durerea este intens; deseori apar icter i stri febrile.JBOLILE CILOR BILIARE 459Hipertonia vezicular este o tulburare funcional dependent de preponderena para -simpaticului. Aparefrecvent dup emoii, n urma dereglrilor endocrine la femei i n cursul afeci unilor gastroduodenale sau aleregiunii ileocecale. Mai este ntlnit n obstruciile istmului vezicular sau n aplazia cisticului, ns aceasttulburare este mecanic nu funcional.Simptomatologia este dominat de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu i iradiaii clasice. Sesuprapune de regul perioadelor menstruale.La examenul obiectiv se pot remarca o sensibilitate redus sub rebordul costal drept n perioadele de linite i ohiperestezie cu contractur cu ocazia paroxismelor dureroase.Tubajul duodenal este dureros i de multe ori negativ; alteori, se consider o scurtare a timpului de scurgere a bilei B, cu bil hiperconcentrat, sau apariia sacadat, fragmentat, a bilei B.Colecistografia n serie arat o vezicul slab opacifiat, cu contur net i care se golete rapid dup prnzulBoyden; alteori golirea este brusc dup contracii spasmodice nainte de golire ("vezicul lupttoare").Radiomanometria arat o presiune mare de trecere a cisticului (50 cm fa de normalul de 25), o veziculglobuloas i cu canal cistic ngustat.Laparoscopia evideniaz cu greutate o vezicul mic, sferic.Diagnosticul diferenial se face cu hipotonia sau insuficiena sfincterului Oddi, n care exist o vezicul slabopacifiat i cu evacuare rapid, dar cli nic durerile sunt minore, frecvent nsoite de diaree i subfebrilitate, iar presiunea este foarte sczut.Spasmul sfincterului Oddi, este de asemenea legat de hiperexcitabilitate i de perturbri neuroendocrine. Striinflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritaie reflex. Oemoie puternic poate determina instalarea unui spasm cu un icter trector.Manifestrile clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei simptome - durere, icter, febr -, ceea ce a fcut s sedescris forma dureroas (mai ales la colecistectomizati, prin destinderea coledocului(, forma icteric (cu icter datorit obstacolului funcional, de scurt durat, fr decolorarea scaunului) i forma febril (cu frisoane mici isubfebrilitate, datorit unei staze cu bil septic).La examenul obiectiv se gsete o vezicul

destins, bine umplut.Tubajul duodenal se execut cu greutate, din cauza duodenului iritat; timpul oddian este foarte prelungit, apoi bila se scurge intermitent.Radioscopia duodenal poate decela modificarea tranzitului i vii micri antiperis-taltice.Colecistografia pune n eviden opacifierea canalului hepatic sau chiar -a canalelor intrahepatice nainte deadministrarea prnzului Boyden.Diagnosticul diferenial se face cu hipotonia vezicular i cu obstruciile de la nivelul amputei Vater.Insuficiena sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori ntlnit la colecistectomizati i la persoane n vrst. Semanifest prin diaree periodic postprandial sau mici frisoane i stri subfebrile (flora duodenal ptrunde ncile biliare prin sfincterul deschis).Tubajul duodenal arat scurgerea continu a bilei n duoden, fr a se putea diferenia tipurile de bil nici dupadministrarea colecistokineticului.La radioscopia duodenal se poate observa trecerea substanei de contrast prin ampula Vater.Colecistografia poate fi negativ sau s arate o vezicul slab opacifiat i cu evacuare rapid. Radiomnometria va indica o presiune de trecere a sfincterului Oddi mult sczut (5 cm n l oc de normalul de15).Diagnosticul diferenial se face uor cu vezicula hiperton, spastic.Tratamentul va urmri, n primul rnd, ngrijirea afeciunilor care pot ntreine tulburrile diskinetice i va ineseama de factorii neuropsihici, endocrini i alergici.n atonia vezicular se recomand o diet care s conin alimente cu aciune colecis-tokinetic: glbenu de ou,unt, untdelemn, smntn, frica, carne. Ca medicamente se recomand, dimineaa pe nemncate, o lingur deulei sau un pahar dintr-o soluie Bourget; de asemenea, Colebil, Fiobilin, Anghirol, Carbicol, Boldocolin,Peptocolin. Tubajele duodenale repetate dau rezultate bune.n general, tratamentul este asemntor celui prezentat la Colecistita cronic.n hipertonia vezicular, din regimul alimentar se vor reduce mult grsimile, inter-zicndu-se glbenuul de ou icarnea gras. Ca medicamente se prescriu antispastice (Foladon, Fobenal, Lizadon, Scobutil, Neopapulsan),riitrii retard (Penta-long). Aplicaiile de comprese alcoolizate pe regiunea hipocondrului drept au o aciunecalmant. Este necesar asocierea unei medicaii tranchilizante; se va recurge de asemenea la schimbarea mediului, la o cura balneoclimateric.Spasmul sfincterului Oddi va impune un regim srac n grsimi, fr alimente iritante i buturi reci.Medicamentele recomandate vor fi antispasticele i anticolinergicele. Miofilinul, Pentalongul. Drenajul biliar repetat este eficace. Neurolepticele i tranchilizantele completeaz tratamentul.Insuficiena sfincterului Oddi impune un regim alimentar bogat n lichide (pentru splarea cilor biliare), n proteine i vitamine. Medicamentele preferate vor fi colere-ticele i tonicele generale.Tratamentul endocrinologie va fi instituit ori de cte ori exist asemenea tulburri.Tratamentul dietetic, trebuie individualizat n dischinezii, n funcie de forma clinic.Tratamentul medicamentos, este n general acelai. Se administreaz antispastice (Atropin, Lizadon, Helkamon,Scobutil, Buscopam, Probantin, Aminofilin), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative(Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Napoton,Rudotel).Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat dect dac nu se obin rezultate dup tratamentul medical i doar dup studierea aprofundat a funcionrii cilor biliare. Interveniile pe splanhnic, vagotomiile, colecistostomiile rmn de multe ori fr rezultate mulumitoare. Sunt ns absolut necesare interveniile chirurgicale care caut ssuprime spinele iritative ce ntrein reflex spasmul (apendicit, colecistita calculoas etc.)