PATOLOGIA CĂILOR BILIARE

EXTRAHEPATICE

Dr.Oprescu Constantin.
Căile biliare extrahepatice se întind de la regiunea hilului hepatic
până la nivelul deschiderii coledocului în duoden.
 LITIAZA VEZICULARĂ
Patologia biliară este dominată de litiaza veziculară, de departe cea mai
frecventă afecţiune a arborelui biliar.

De cele mai multe ori, litiaza veziculară este întâlnită la sexul feminin, după
40 de ani.

Totuşi, această afecţiune devine simptomatică la numai 50% din purtătorii

de calculi.

Anual, în lume se efectuează peste 3 milioane de colecistectomii, acestea

reprezentând mai puţin de 30% din litiazele veziculare.
Restul constituie fracţiunea purtătorilor asimptomatici sau a celor care
refuză actul operator.
 Incapacitatea colecistului de a-şi evacua convenabil conţinutul este una dintre
cauzele favorizante majore ale litogenezei.

Care sunt situaţiile care pot determina o insuficienţă evacuatorie a colecistului?

Răspunsul este următorul: tulburările de motilitate veziculară (hipokinezia) şi

obstacolele din zona cervico-cistică („sifonul” vezicular).

Prezenţa calculilor în rezervorul biliar poate fi bine tolerată timp îndelungat, dacă
nu se asociază cu staza veziculară.

Se creează astfel un cerc vicios: staza generează infecţia, ambele determinând

modificări semnificative ale bilei, modicări ce favorizează precipitarea litiazică cu
formarea de noi calculi şi augmentarea celor existenţi.
 MANIFESTĂRI CLINICE

Staza şi infecţia sunt elementele care, de cele mai multe ori, dau expresie
clinică litiazei veziculare.

Simptomatologia clinică poate fi sistematizată în funcţie de amploarea

suferinţei astfel:

Faza tulburărilor dispeptice.

Pacientul acuză disconfort digestiv, greaţă, inapetenţă, flatulenţă, deci o

multitudine de simptome nesistematizate, polimorfe, care nu au nimic
caracteristic pentru patologia biliară.
Acest gen de suferinţe sunt întâlnite intr-o varietate mare de afecţiuni ale
aparatului digestiv.
În acest stadiu nici nu se evocă de obicei o suferinţă biliară, iar etapa
descrisă poate dura ani de zile, sau din contră poate lipsi cu desăvârşire.
 Faza durerilor paroxistice - colica biliară.

Frecvent litiaza debutează prin colică biliară: durere intensă, violentă chiar,
localizată în hipocondrul drept şi cu iradiere în epigastru.
Acest tip de durere este reprezentanta contracturii tetaniforme a musculaturii
netede veziculare.
Contracţia este supradozată, cu caracter tonic în încercarea de a evacua
colecistul; este o contractură de luptă pentru a învinge o rezistenţă în calea
evacuării bilei.
Durerea este violentă, cu exacerbări, pe fondul unui platou dureros permanent.
În timpul paroxismelor de maximă intensitate, bolnavul nu-şi mai găseşte locul,
este extrem de agitat, într-un cuvânt este „frenetic”.
Agitaţia din colică nu mai este întâlnită în alt tip de durere abdominală, oricât de
atroce ar fi aceasta.
Situaţii similare se mai întâlnesc doar în alte tipuri de colici cum ar fi: colica
ureterală, colica intestinală.
 Faza complicaţiilor.

Litiaza aflată în acest stadiu se prezintă cu o

simptomatologie dictată de natura complicaţiei, forma clinică
şi evoluţia bolii.

În astfel de împrejurări se regăsesc:

- semnele infecţiei (frison, febră).

- ale retenţiei biliare (icterul).
- ale peritonitei localizate sau difuze.
- ale pancreatitei acute de cauză biliară.
 DIAGNOSTIC POZITIV
A avut frison şi febră?
Colecistul este palpabil?
Există semne de iritaţie peritoneală?
Există icter?
Odată cu apariţia ecografiei se poate considera că deţinem o
metodă aproape infailibilă pentru diagnosticul litiazei veziculare.
Ecografia este investigaţia de debut obligatorie.
Rezumând, tabloul clinic al litiazei veziculare este dominat de colica biliară.

Aceasta este prezentă ori de câte ori are loc o migrare de calcul. Colica
veziculară are sediul în hipocondrul drept sau în epigastru. Dacă la colica
biliară se adaugă un colecist palpabil - hidrops vezicular.

Dacă bolnavul are frison şi febră - colecistită acută,

iar dacă şi icterul este prezent ne aflăm în faţa unui sindrom coledocian.
Asocierea şi a sindromului de iritaţie peritoneală semnalează peritonita
localizată sau generalizată.

În plus, trebuie reţinut că aceste suferinţe apar cu precădere la persoane

supraponderale, după abuzuri alimentare în care domină alimentele
colecistochinetice.

O litiază veziculară identificată ecografic nu impune efectuarea şi a altor

explorări imagistice, în absenţa sindromului icteric.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Este posibil ca litiaza să existe, dar suferinţa să fie datorată altei afecţiuni
capabilă să mimeze o simptomatologie similară cu cea colecistică. Se
impune uneori efectuarea unui diagnostic diferenţial cu o serie de boli
capabile să se manifeste prin dureri în hipocondrul drept şi fenomene
dispeptice.

Boli nechirurgicale: pneumonii bazale drepte,

pleurezii bazale drepte, zona zoster la debut, nevralgii intercostale
drepte.

O menţiune aparte este rezervată infarctului miocardic acut postero-

inferior care nu rareori este acompaniat de o durere violentă
epigastrică.Obligativitatea obţinerii unui traseu electrocardiografic se
subânţelege de la sine.
 Ulcerul duodenal, în care ritmicitatea şi periodicitatea durerii este
tipică, ulcerul perforat cu debut violent, abdomen de lemn şi pneumo-
peritoneu.
Herniile hiatale în care durerile datorate refluxului gastro-esofagian
au de asemenea o manifestare proprie, pancreatita acută sau cronică.

În cadrul sindroamelor icterice, diagnosticul diferenţial are în vedere în

principal neoplasmele căilor biliare extrahepatice, în care icterul este
indolor, afebril, se intensifică treptat fără perioadă de remisiune,
repleţia sau distensia veziculară fiind alternativele care tranşează
nivelul stenozei neoplazice.
 Forme particulare de evoluţie a litiazei veziculare.

În esenţă acestea sunt cele care favorizează stabilirea tardivă a diagnosticului sau
chiar erorile terapeutice.
Sunt o serie de împrejurări în care colecistita acută poate pune reale probleme
de diagnostic.
Aceste împrejurări sunt constituite de grefarea complicaţiei septice pe un teren
precar din punct de vedere al reacţiei de apărare.
Se creează astfel premisele constituirii unor forme hiperseptice ce evoluează cu o
extremă rapiditate la un prag subclinic dovedit de sărăcia suferinţei, dar cu un
răsunet general foarte grav.
Astfel de situaţii le întâlnim la bătrâni, la pacienţii diabetici, în postoperator sau
postpartum, la imunodeficitari (pacienţi sub tratament imunomodulator sau
imunosupresivi, SIDA, colagenoze), la cei cu accidente acute cerebro-vasculare
sau sechele senzitive ale acestora, la politraumatizaţi.
În toate aceste împrejurări, dominanta clinică o constituie, de obicei, maladia de
fond.
 Colecistita acută sau chiar supuraţia veziculară cronică va avea o evoluţie
înşelătoare, sărăcăcioasă, la această categorie de pacienţi.

Evaluarea clinică nu oferă satisfacţiile aşteptate decât rareori.

Apelul la imagistică constituie soluţia salvatoare de maximă valoare mai ales
la acest grup de bolnavi.

În cadrul acestei tehnici, laparoscopia de diagnostic poate oferi o soluţie

valoroasă ce poate fi continuată cu sancţiunea terapeutică.

Merită reţinut doar un singur lucru - anamneza şi examenul clinic atent sunt
singurele în măsură să ghideze în mod adecvat chirurgul spre afecţiunea
dominantă, evitând astfel „mirajul primei leziuni”.
 EVOLUŢIE. COMPLICAŢII

Infecţioase
suprainfectarea bilei conduce la colecistită acută sau cronică.

Migratorii
factorul propulsor reprezentat de contracţia veziculară este în măsură să
mobilizeze calculul.
calculii vor declanşa icterul mecanic, panccreatita şi eventual,
angiocolită acută sau cronică.
 Fistulare şi perforative

Fistula presupune existenţa a doi parteneri, dintre care unul este în mod
obligatoriu colecistul.
Celălalt partener poate fi reprezentat de calea biliară principală (fistulă bilio-
biliară), duoden (fistulă bilio-duodenală) sau colon transvers (fistulă bilio-colică).
Excepţional, fistulizarea se poate constitui la tegument (fistulă bilio-cutanată).

Condiţia esenţială, din partea colecistului este aceea de a exista un proces septic
vezicular.
Viscerele de vecinătate, mai sus enumerate, aderă intim la colecist.
Supuraţia veziculară este în măsură să-şi găsească în mod spontan o cale de drenaj.

Se realizează astfel erodarea progresivă a pereţilor ce separă cei doi parteneri

fistulari, în final realizându-se comunicarea prin care conţinutul vezicular ajunge să
pătrundă în receptorul biliar sau digestiv.

Cel mai frecvent erodarea se produce în dreptul unui calcul inclavat infundibular,
direcţia de fistulizare fiind spre coledoc sau duoden.
 O formă particulară de complicaţie fistulară o reprezintă ileusul biliar.

Calculul vezicular cu diametrul de minimum 3-4 cm părăseşte colecistul, trecând

în duoden sau colon.

Obstrucţia colică prin calcul este excepţională datorită calibrului lumenului colic.

De cele mai multe ori, un astfel de calcul voluminos se blochează în duoden, la

unghiul Treitz, sau la valvula ileo- cecală.

În ceea ce priveşte complicaţiile perforative, acestea pot surveni în peritoneul

liber (peritonită biliară) sau în plastron (plastron abcedat).
Din fericire, doar aproximativ 1% din litiazele veziculare evoluează spre
perforarea în peritoneul liber. Aceasta survine în formele gangrenoase, mai
frecvente la vârstnici, unde există o componentă importantă de ischemie
viscerală.
 Complicaţiile degenerativ-neoplazice
Aproximativ 85-90% dintre neoplasmele colecis- tului survin la un bolnav
purtător de calculi veziculari.

În ce măsură litiaza este răspunzătoare de degenerarea malignă este greu

de stabilit.

Deseori degenerarea malignă constituie o surpriză intraoperatorie, în

cursul unei intervenţii indicate pentru tratamentul litiazei.

Cel mai frecvent degenerarea survine pe un colecist litiazic cu evoluţie

îndelungată la un bolnav vârstnic.
 TRATAMENT

Timp de peste 100 de ani, după prima colecistectomie efectuată de

Langenbuch, îndepărtarea colecistului pe cale chirurgicală deschisă a fost
singura metodă abilitată să rezolve litiaza veziculară.
Începând din 1987 a apărut o metodă care actualmente constituie
,,regula de aur” - colecistectomia laparoscopică.

Colecistectomia robotica.