18.02.

2018

Telemedicină
Capitolul 1

sl.dr.ing. Șerban OPRIȘESCU

Punctaj
• CURS 40p
‐ verificare finală 20 p
‐ verificare parțială (din primele 6 cursuri) 20 p
ATENȚIE: Verificarea parțială nu e parțial
=> nu se poate reda

• LABORATOR 60p
‐ 20p lucrare scrisa la mijlocul semestrului
‐ 40p colocviu final

1
 18.02.2018

Bibliografie
Advances in Telemedicine: Technologies, Enabling Factors 
and Scenarios, 2011
Telemedicine ‐ Erik Borälv, Uppsala university
PHP4 de Bill McCarty, ed. Teora 2002
Retele de calculatoare de Andrew Tanenbaum, editia a 4‐a
Se pot descarca de pe:
http://imag.pub.ro/~soprisescu/fim/telem

Introducere

Daca privim telemedicina doar ca furnizare de servicii medicale la distantă

– tehnologia e disponibilă încă de la jumătatea sec. 19 (telegraf, telefon).
Factorii reali de progres: telecomunicațiile si tehnologia informației
O data cu avansul tehnologic a apărut preocuparea de a oferi servicii
medicale de înalta calitate acolo unde sunt necesare si nu doar in puncte
fixe precum spitale, policlinici etc.
Astfel încep sa devina disponibile servicii medicale din ce in ce mai bune
pentru: zone rurale, comunitati dezavantajate, turiști, persoane imobilizate
la domiciliu, militari in teatrele de operațiuni etc.

2
 18.02.2018

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

Prefixul tele provine din limba greaca si semnifica: “departe”, “la
distanta” sau “îndepărtat”.
Telemedicina = medicină furnizată la distanță
Definiția sugerează ca telemedicina se rezuma la tratamentul pacienților de
către medici, constrângere din ce in ce mai puțin adevărată in ultima
vreme. De asemenea, nu precizează cum se furnizează medicina la
distanta. O definiție mai clara ar fi:
Telemedicina = transferul datelor medicale electronice intre doua locații
Definiția implica utilizarea telecomunicațiilor si a IT-ului, si înlătură
restricția de a trata pacientul, înlocuind-o cu “transfer de date medicale”.
Totuși, nu aflăm scopul transferului.
O definiție mai bună, din 1995 (Perednia & Allen), este următoarea:
Telemedicina constă in utilizarea telecomunicațiilor pentru a furniza
informații si servicii medicale.

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

A fost precizat rolul telecomunicațiilor, dar nu apare inca rolul IT-ului. Si
am aflat ca scopul legăturilor de telecomunicații este furnizarea de
informații si servicii medicale. Dar de ce furnizam aceste servicii?
O definiție din 1999 e mai precisa:
Telemedicina utilizează tehnologia informației si telecomunicațiile pentru
transferul informațiilor medicale in vederea diagnosticului, tratamentului
sau cu scop educativ.
Definiția sugerează folosirea unui PC, si nu doar a telefonului, fax etc.
Informațiile medicale pot fi: imagini, flux video si audio in timp real,
fișiere audio/video, fise medicale electronice, date de la echipamente
medicale etc.
Transferul poate reprezenta interacțiunea (audio/video) intre medic si
pacient, sau intre medici fara implicarea pacienților. Poate reprezenta si
simplul transfer de date medicale de la pacient sau informații (fise).
Participanții pot fi in: spital, acasă, locații de urgenta (accident etc.)

3
 18.02.2018

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

Tele-sănătate (Telehealth)
Datorita scăderii costurilor accesului la serviciile de telecomunicații,
scădere datorata mai ales dezvoltării Internetului in ultimii ani, dar si
datorita implicării personalului ne-medical in telemedicina (precum
psihologi etc.), a apărut si termenul de tele-sănătate.
Tele-sănătatea reprezintă utilizarea tehnologiilor informației si
comunicațiilor pentru a transfera informații legate de sănătate in scopul
furnizării de servicii clinice, administrative si educaționale.
Includerea serviciilor administrative recunoaște necesitatea transferului de
date ne-medicale, precum date demografice, legate de operațiunea
respectiva etc.
Tot tele-sanatatea include cursuri de tip invatamant la distanta pentru cadre
medicale, care pot include politici de sănătate, sau alte subiecte ne-clinice.

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

Tele-asistența (Telecare)
Termenul de tele-asistență este folosit pentru a descrie furnizarea de
servicii medicale pacienților in propriile lor locuințe sau pentru pacienți
instituționalizați. Grupul țintă îl reprezintă pacienții cu boli cronice
indelungate, precum boli mentale, dizabilitati sau pur si simplu varsta
inaintata, care au libertatea de mișcare redusa.
Deși cele 2 definiții din slide-urile anterioare pot include tele-asistența,
deoarece nu precizează locația, se obișnuiește a se formula o definiție
distincta:
Tele-asistența utilizează tehnologiile informației si comunicațiilor pentru a
transfera informații medicale pentru diagnosticul si tratamentul
pacienților la domiciliu.
Definițiile anterioare nu precizează natura actului medical. Desigur, unele
ramuri medicale sunt mai potrivite pentru telemedicina decât altele, dar
telemedicina nu este o noua medicina. Este doar un nou mod de a furniza
medicina actuala, extinzând distantele si posibilitatea de acces.

4
 18.02.2018

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

e-Sănătate (e-Health)
Termenul de e-Health a fost propus de cel puțin 10 ani pentru aplicațiile
care transfera informații medicale prin Internet.
e-Health este o sub-mulțime a e-commerce, si câștigă teren datorita
conceptelor similare cu denumiri “e-orice”.
Folosirea termenului este însa confuza. Unii susținători includ in el toate
aspectele telemedicinii, alții doar informațiile pe Internet (e-pacienți, e-
medici etc.). Pare însă ca termenul este mai mult marketing decât o
categorie utila, de aceea este rar folosit.

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

De la începuturi pana in timpurile moderne
Neglijând folosirea focurilor in evul mediu pentru avertizarea răspândirii
ciumei, sau a postei pentru trimiterea de documente medicale, putem
identifica patru faze ale dezvoltării telemedicinii, legate de utilizarea
telecomunicațiilor si a tehnologiei informației:

Faza de dezvoltare
Telegrafie si telefonie
Radio
Televiziune / Sateliti
Tehnologii digitale
Perioada de timp aproximativa
1840 ‐ 1920
din 1920 pana prin 1950  
din 1950 pana prin 1980
din 1990

Telegrafia era folosita in războiul civil din SUA pentru a trimite lista
dispăruților sau pentru a comanda provizii, dar a fost rapid înlocuita de
radio-telegrafie, după invenția lui Marconi din 1897.

5
 18.02.2018

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

De la începuturi pana in timpurile moderne
Începând cu 1920 s-au dezvoltat servicii radio-medicale mai ales pentru
vapoare, de exemplu: “Italian International Radio Medicine Centre”, 1935-
1996, a asistat peste 42 mii de pacienți, in principal calatori pe mare.

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

De la începuturi pana in timpurile moderne
Următoarea faza coincide cu apariția televiziunii alb-negru in 1950.
Capacitatea de a vedea starea pacientului (in loc de descrierea doar audio) a
imbunatatit considerabil diagnosticul si increderea in tratament.
Astfel, in 1955 s-a realizat o legatura TV intre “Institutul Psihiatric din
Nebraska” si spitalul din Norfolk (180km intre cele 2 instituții). Proiectul
este unul din primele exemple de tele-psihiatrie.

In 1950 a început o colaborare de 20 de ani intre serviciul de sănătate public

din SUA si NASA. Proiectul s-a numit “Space Technology Applied to Rural
Papago Advanced Health Care” (STARPAHC). Scopul: asigurarea de
asistenta medicala indienilor din Arizona prin transmiterea de ECG si
radiografii către un centru. A fost unul din primele exemple de tele-
radiologie, si asistenta a comunitatilor rurale dezavantajate.

6
 18.02.2018

STARPAHC
Two-way video, audio and
data communications
linked these units, which
were used primarily for
remote diagnosis.
Communications were
provided via microwave
(video, voice, data), VHS
radio (voice, data) and
telephone (voice, data, pre-
recorded video).

Originile si dezvoltarea Telemedicinii

De la începuturi pana in timpurile moderne
Din 1970 Telemedicina a beneficiat de lansarea primilor sateliți de
telecomunicații, de exemplu:
- “Alaska Satellite Biomedical Demonstration Program” in 1976
- “North-West Telemedicine Project”, Australia, 1980 – utilizarea
imaginilor color; legături de urgenta pentru comunitati rurale izolate
- “NASA SpaceBridge to Armenia”, 1988: consultații audio/video intre
SUA si Armenia
Avansul tehnologic de după 1980 s-a observat si in Telemedicina, si se
datoreaza in principal trecerii de la electronica analogica la electronica
digitala, si utilizarea calculatoarelor.
Exemple: in 1998 aprox. 40000 tele-consultatii in SUA, si peste 250000
tele-consultatii de teleradiologie.
Din 1994, dezvoltarea Internetului a luat amploare, impreuna cu
tehnologiile multimedia si creșterea progresiva a lărgimii de banda.

7
 18.02.2018

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Factori tehnologici
• Tehnologia informației si calculatoarele
• Infrastructura rețelelor de telecomunicații
• Societatea informationala

Tehnologia informației si calculatoarele

Creșterea accesului la tehnologie, scăderea costurilor sistemelor de calcul,
continua crestere a puterii de calcul si a usurintei in utilizare sunt factori de
progres importanți in Telemedicina.
De asemenea, cresterea fiabilitatii sistemelor, care contin multe
componente, operează la mari distante, necesita multiplexare, conversii
analog-digitale, senzori fiabili etc.
Dezvoltarea unor standarde de inter-conectivitate a echipamentelor IT
(RS-232, Ethernet, USB etc.) si de standarde software (JPEG, MPEG etc.)

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Factori tehnologici
• Tehnologia informației si calculatoarele
• Infrastructura rețelelor de telecomunicatii
• Societatea informationala

Infrastructura retelelor de telecomunicatii

Nu doar puterea de calcul determina avansul IT, dar si cresterea capacitatii
de distribuire a informației prin rețele de calculatoare LAN / WAN.
Apariția de noi protocoale de comunicații au condus la imbunatatiri: ATM,
ADSL, VDSL.
Tehnologiile tip modem pe cupru (max 56kbps) – înlocuite cu fibra optica.
Dezvoltarea tehnologiilor wireless si transmisii prin satelit.
Costul tot mai redus al acestor tehnologii datorat utilizării lor pe scara larga.

8
 18.02.2018

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Factori tehnologici
• Tehnologia informației si calculatoarele
• Infrastructura rețelelor de telecomunicatii
• Societatea informationala

Societatea informationala
Ritmul dezvoltării tehnologice alimentează apetitul societatii pentru o tot
mai mare viteza, confort si calitate. Multinationale precum Microsoft,
Apple, IBM, Intel, CISCO etc. contribuie direct la inovare si progres.
De exemplu in SUA, acest progres este o strategie nationala axata pe
filosofii precum “think big”, “can do”, “no problem” – in directa legatura
cu programele spațiale si de apărare.

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Factori ne-tehnologici
• Extinderea accesului la serviciile de sănătate
• Asistenta sanitara pentru calatori
• Aplicații militare
• Supraveghere medicala la domiciliu (tele-asistență)
• Reducerea costurilor
• Dezvoltarea pieței
• Politici si strategii in sănătate

9
 18.02.2018

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Extinderea accesului la serviciile de sănătate
Extinderea serviciilor medicale către comunitățile care au acces limitat,
sporadic sau neglijabil la acestea a motivat specialiștii in telemedicina din
cele mai vechi timpuri pana in prezent.
Pacienți din zone rurale, localitati izolate de drumuri principale tot timpul
anului sau doar dependent de vreme (dificultati climatice).
Telemedicina reduce in aceste situații riscurile medicale si economice.
De asemenea, pacienți din penitenciare / bolnavi mentali, care prezintă risc
de transport.
Bineînțeles, asistenta medicala pentru vârstnici, persoane cu handicap sau
nedeplasabile.

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Asistenta sanitara pentru calatori
Chiar persoane care beneficiază de servicii medicale de calitate pot fi in
situația de a nu avea acces la asistenta medicala in timpul calatoriilor.
De exemplu pe mare: chiar daca Telemedicina nu creste compententa
personalului navigant, transmiterea de ECG, teste, imagini sau radiografii
către un centru pe uscat poate imbunatati diagnosticul / tratamentul si evita
cheltuielile cu devierea cursului navei spre un port.
In avioane: de exemplu British Airways a raportat in ~2000 incidente
medicale intr-un an, iar in avioane nu exista medici, nici aparatura. Costul
devierii unui Boeing 747 este aprox. 40000£

10
 18.02.2018

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Aplicații militare
Comparabil cu asistența medicala in timpul calatoriilor: pacienții nu au
acces la servicii medicale obișnuite.
Cazurile de urgenta predomina: răni grave produse in conflict (împușcare,
explozii etc.). Prioritatea de a restabili sănătatea merge impreuna cu nevoia
de a se reîntoarce pe câmpul de lupta cat mai repede.
Telemedicina, video-conferinta -> triajul pacienților, tratamente de urgenta,
radiografii transmise digital, asistenta la chirurgie in timp real.
Zonele de conflict pot fi in tari cu boli exotice, de aceea “Mobile Army
Surgical Hospitals” (MASH) trebuie sa fie in permanenta legatura cu centre
specializate.
Exemplu: rețeaua “Primetime III” descrisa ca “Internet medical militar” a
făcut posibil ca trupele americane din Bosnia sa primească asistență
medicala de calitate.

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Supraveghere medicala la domiciliu (tele-asistență)
Tele-asistența a luat amploare dupa 1990 datorita constientizarii
imbatranirii populației: in 1998 erau 380 mil. de oameni > 65 de ani in lume
(10:1 pentru fiecare nou născut), iar in 2020 se preconizează peste 800 mil
(raport 15:1).
Creșterea proporției vârstnicilor creste incidenta bolilor cronice.
Majoritatea oamenilor prefera sa fie tratați la domiciliu, iar costurile astfel
sunt mult mai reduse decât spitalizarea; se reduce numărul de asistente
medicale necesare, numărul orelor de lucru etc.
Se pot înlocui vizitele la domiciliu cu tele-vizite (video, trimiterea de date
de la senzori etc.).
Exemplu: proiectul de dializa renala coordonat de Spitalul “Queen
Elizabeth” din Adelaide, Australia (1996).

11
 18.02.2018

Exemplu: Birmingham Telecare Service programme – 2012

Serviciu de tele-asistenta la nivel de oras: 25000 persoane asistate in ultimii 3
ani. Birmingham City Council a investit 14 milioane £ in parteneriat cu firma
Tunstall

Alte exemple

http://www.centragroup.org.uk
Peste 120000 de clienti in 2012

http://www.diakonia.ro
2011: Număr de dispozitive în folosință: 32/ Număr de apeluri: 669
Număr de alarme: 3

12
 18.02.2018

Vodafone Mobile for Good & Caritas Alba Iulia: pentru vârstnicii asistaţi la domiciliu

Proiect pilot ‐ Asociaţia Caritas Alba-Iulia

Beneficiarii 150 de bătrâni din Alba, Covasna, Harghita,
Hunedoara şi Mureș, 60 ‐ 90 de ani.
• Vârstnicii au primit 150 de telefoane Vodafone 155, cu buton de
panică (SOS button), ce pot fi utilizate în situaţii de urgenţă.
• Asistenţii Caritas au primit 150 de telefoane Vodafone Smart II,
prin intermediul cărora sunt înştiinţaţi atunci când beneficiarii îi
alertează, pentru a putea interveni cu rapiditate. Ei au acces și
la o aplicaţie gratuită pe telefon, prin care pot realiza
programarea vizitelor la domiciliu şi pot nota observaţiile
specifice după fiecare vizită (ora, locul, numele, serviciile
acordate beneficiarilor)

Pasul 1: Prin apăsarea butonului de panică, un semnal ajunge în

intranetul organizaţiei şi de aici către îngrijitori. Mesajul conţine
numele beneficiarului, adresa şi numărul de telefon.
Pasul 2: Îngrijitorul apelează persoana vârstnică şi află cum s-a
petrecut evenimentul. Dacă e necesar, se deplasează la domiciliul
persoanei vârstnice. În acest mod, timpul în care îngrijitorul ajunge
la cel în suferinţă scade până la 30-40 de minute, ceea ce creşte
considerabil şansele de supravieţuire ale beneficiarilor.

13
 18.02.2018

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii

Reducerea costurilor
Furnizorii de servicii medicale sunt interesați de reducerea costurilor.
Telemedicina e privita ca o unealta care poate reduce riscurile medicale si
economice asociate asistentei medicale pentru pacienții din zone greu
accesibile, sau acolo unde prezenta permanenta a cadrelor medicale este
neeconomica.
In 1998 un articol cu titlul “Cost effectiveness of Telemedicine” de Allen &
Stein a demonstrat, trecând in revista mai multe cazuri din diverse
discipline medicale, ca in general tele-radiologia, tele-psihiatria si tele-
asistența la domiciliu sau in închisoare sunt eficiente economic.

Exemplu: The Automated Pill Dispenser Project– din 2009

Economii de 430000 £ / 6 luni; o economie medie de 1700£ / persoana.
Economii din: mai putine vizite la domiciliu pentru a reaminti bolnavilor sa
ia pastilele, si reducerea internarilor in spital.
Peste 250 de persoane in martie 2012.
Finantator: “NHS Innovation Fund” si “Improvement and Efficiency West Midlands”,
Marea Britanie

14
 18.02.2018

Factori de dezvoltare ai Telemedicinii (C2)

Dezvoltarea pieței
Deși costurile echipamentelor de telemedicina sunt relativ reduse, costurile
operaționale sunt dificil de calculat.
Totuși, operatorii de telecomunicații, motivați de competiție, au tot interesul
de a propune noi servicii, precum cele de tele-asistenta.
Politici si strategii in sănătate
Politicile guvernamentale pentru a modela si coordona dezvoltarea
telemedicinii sunt destul de modeste.
Cele mai avansate state sunt: SUA, Australia, Marea Britanie (inca din 1998
guvernul recomanda autoritatilor sanitare sa dezvolte serviciile de
telemedicina, la nivel regional), Malaysia (de exemplu proiectul
“Multimedia Super Corridor” din 1998 pentru e-guvernare, e-afaceri, e-
educatie si e-sanatate) etc. Proiecte EU: Methodology to assess
Telemedicine Applications (MAST, 2009), si:
Film: http://youtu.be/AgHfcHrzT50

Total financing: 14.000.000 €
European co‐financing: 7.000.000 €

NORWAY

TELEMONITORING OF
CHRONIC PATIENTS
SWEDEN FINLAND

• 3,332 enrolled patients in Veneto

Region
• Over 7,000 enrolled patients at DENMARK
european level
• 10 involved LHA in Veneto
Region
• Clinical Staff involved: GERMANY
• Cardiologists
• Electrophysiologists AUSTRIA
• Pulmonologists
• Diabetologists
• Nurses
• GPs
SPAIN
ITALY
Evaluation
• Clinical aspects
GREECE
• Organizational aspects
• Economical aspects
• User and patients perceptions
• Social aspects

15
 18.02.2018

Elements in MAST
MAST = Model for ASsessment of Telemedicine
www.mast‐model.info
Preceding assessment:
• At what level should the assessment be made?
(International/national/regional/local level?)
• What are the relevant alternatives to telemedicine?

Multidisciplinary assessment (domains): Transferability

assessment:
1. Health problem and characteristics of the application • Cross-border
2. Safety
3. Clinical effectiveness • Scalability
4. Patient perspectives • Generalizability
5. Economic aspects
6. Organisational aspects
7. Socio-cultural, ethical and legal aspects

United4Health Timetable: Jan 2013 – Dec 2015 

DEPLOYMENT SITES Total cost: € 10.1 million 
1. CZECH REPUBLIC EC funding: € 5 million 
2. FINLAND aprox. 12000 pacienti
Chronic Obstructive Pulmonary
3. GERMANY Disease (COPD)
4. GREECE Germany ‐ Pflegewerk, Berlin
5. ITALY Norway ‐ Kristiansand
6. NORWAY Norway ‐ Tromso
7. SCOTLAND Scotland ‐ 3 NHS Health Boards
Spain ‐ Galica
8. SLOVENIA
Wales ‐ Hywel Dda Health Board
9. SPAIN Congestive Heart Failure (CHF)
10. WALES Czech Republic ‐ Northwest Moravia
Scotland ‐ 3 NHS Health Board
Slovenia ‐ Ljubljana
Spain ‐ The Basque Country
Diabetes
Czech Republic ‐ Northwest Moravia
Finland ‐ South Karelia
Germany ‐ Pflegewerk, Berlin
Greece ‐ Central Greece
Italy ‐ ARSAN Campania
Italy ‐ ASP Cosenza
Scotland ‐ 3 NHS Health Boards
Slovenia ‐ Ljubljana
Wales ‐ Hywel Dda Health Board

16
 18.02.2018

Telemedicina in tarile dezvoltate / subdezvoltate

Tarile dezvoltate
Fiecare tara dezvoltata, oricare ar fi politica guvernamentala, intampina
dificultati in gestionarea sistemului de sănătate. Dificultati au si sistemele
centralizate / regionalizate, cele finanțate prin taxe sau prin asigurări
(publice sau private) etc.
Mai ales SUA si tarile europene intampina probleme precum:
• Imbatranirea populației
• Costul ridicat al tehnologiei medicale
• Așteptările pacienților
• Schimbările economice si sociale
Acești factori cresc costurile si reduc egalitatea accesului la sănătate.
Guvernele au 3 soluții: creșterea taxelor, raționalizarea accesului, sau
creșterea eficientei (reducerea costurilor).
Telemedicina poate reduce costurile: de personal, operaționale, de transport.
Este convenabila pentru pacienți, extinde accesul la sfatul unui specialist, si
e atractiva mai ales pentru comunitati rurale.

Telemedicina in tarile dezvoltate / subdezvoltate

Tarile subdezvoltate
Prioritățile in tarile subdezvoltate sunt foarte diferite. Deseori finanțarea,
organizarea, cultura sau distantele nu permit nici asistenta elementara.
Mortalitatea infantila era in 1993 80% din 51 milioane global. Ar putea fi
prevenita prin: vaccinare, igiena, acces la apa potabila.
Speranța de viata e doar de 43 de ani, fata de 78 in tarile dezvoltate.
Telemedicina oferă: screening, tratamente de urgenta locale, triere etc.
In lipsa fondurilor, majoritatea acțiunilor sunt de voluntariat, legături prin
satelit cu specialiști din tari industrializate.
Exemplu: legături din America de sud, Asia, Africa etc. cu tari precum
SUA, Norvegia, si alte tari europene.

17
 18.02.2018

Viitorul Telemedicinii
Tendințe de dezvoltare:
• Adăugarea telemedicinii la serviciile standard de sănătate (nu doar
proiecte pilot) – daca se demonstreaza eficienta economica
• Strategii si politici de sănătate care sa includă telemedicina
• Creșterea accesului la servicii de tele-asistenta. Echipamentele trebuie sa
fie ușor de folosit si ne-intrusive.
• Rolul Internetului. Apar posibilitati nelimitate de transmitere a
informației medicale, educație, atât pentru pacienți cat si pentru medici.
Tehnologia poate reduce distanta medic-pacient, poate determina
pacienții sa fie mai implicați in tratament.
• Dezvoltarea serviciilor medicale in tarile sub-dezvoltate.

18