TELEMEDICINA APLICAII N MEDICINA DE URGEN Adela Golea Radu Badea n epoca tehnologiei informaionale, omul utilizeaz industria informatic

c n scopul mbuntirii sistemelor de sntate. Astfel a aprut conceptul de management informaional n medicina de urgen i a nceput introducerea tehnologiei informaionale prin aplicarea telemedicinei i a sistemelor e-health[1]. Tehnologia informaional este utilizat: ca metod de informare n cadrul asistenei medicale; ca mijloc de acces la bazele de date clinice, paraclinice i de studii diagnostice; pentru comunicare interactiv ntre membrii comunitilor medicale; ca procedeu de documentare; pentru educaie medical continu la distan prin cursuri de tip e-learning sau studii de caz interactive; pentru a analiza paractica medical sub aspectul costurilor diagnosticului, a managementului terapeutic i proceselor de formare n vederea creterii calitii asistenei medicale; pentru a oferi suport electronic n cadrul deciziilor clinice i evalurii eficienei lor sub forma dovezilor necesare schimbrii i eficientizrii guideline-urilor diagnosticoterapeutice. Pentru nelegerea noilor concepte este necesar definirea termenilor: Data: reprezint numere, texte, grafice, imagini sau mesaje vocale stocate ntr-o form care poate fi procesat de computer[2]. Management informaional: termenul se refer la captarea, stocarea, partiia, analiza, afiarea i standardizarea informaiei[2]. Informatic medical: termenul se refer la o disciplin tiinific care a aprut ca o interfa ce reunete tiina computerelor cu analiza datelor i asistena medical[2]. Telemedicina: termenul deriv din greac, 'tele' nsemnnd 'la distan' i cuvntul modern 'medicin' care la rndul su deriv din latin: 'mederi' nsemnnd 'healing tmduire'.

Telemedicina a fost definit sub diferite forme de-a lungul anilor, prima definiie concentrat ntr-o fraz a fost dat de Thomas Bird n 1970 referindu-se la acordarea asistenei medicale, cnd medicii examineaz pacientul la distan utiliznd tehnologiile telecomunicaiilor. Comisia European a programelor de teleasisten medical definete telemedicina ca: "acces rapid la expertizele medicale distribuite i de la distan prin intermediul tehnologiei

informaiei i telecomunicaiilor, indiferent unde pacientul i informaia relevant sunt localizate[3]

Termenul de e-health cuprinde prin definiie mai mult dect un progres tehnologic. De-a lungul anilor a fost definit sub diverse forme. Eysenbach a sintetizat termenul i conceptual dup cum urmeaz: e-health este domeniu de grani ivit la intersectarea informaticii medicale, sntii publice i economiei, referindu-se la serviciile de sntate i informaiile furnizate i amplificate prin tehnologia de tip internet. n sens larg, termenul caracterizeaz nu numai dezvoltarea tehnologic, dar i a inteligenei, a modului de a gndi, a atitudinii, dar i a angajamentului ntr-o reea, o gndire global, pentru a mbunti asistena medical local, regional i a ntregii lumi utiliznd comunicaiile i tehnologia informaional[4] Aceast definiie este suficient de larg pentru a evidenia cadrul dinamic al cunotiinelor furnizate de internet i n acelai timp nvmintele pe care le cuprinde denumirea de e-health mai mult dect termenii de "Internet i Medicin". Astfel, "e" n e-health nu se refer numai la "electronic," ci implic o serie de ali term eni "e", care mpreun caracterize mai bine tot ceea ce nseamn e-health. Cei zece termeni "e" sunt: 1. Efficiency - eficien una dintre promisiunile e-health este de a crete eficiena asistenei medicale, n acest mod scznd costurile. O posibilitate a scderii costurilor poate fi evitare utilizrii mijloacelor de diagnostic incerte i a celor terapeutice, prin uzitarea comunicrii ntre serviciile medicale implicate n asistarea pacientului. 2. Enhancing quality - creterea calitii ngrijirilor - creterea eficienei nu presupune numai reducerea costurilor, dar n acelai timp i mbuntirea calitii. E-health poate crete calitatea asistenei medicale, de exemplu prin facilitarea comparrii ntre diferii furnizori de servicii, implicnd consumatorul ca o for de asigurare a calitii i orientarea pacientului ctre cele mai bune servicii. 3. Evidence based bazat pe evidene - aplicaiile e-health trebuie s fie bazate pe evidene n sensul c eficacitatea i eficiena nu trebuie asumate ci dovedite prin evaluare tiinific riguroas. Acest domeniu necesit o munc asidu. 4. Empowerment - mputernicirea - consumatorilor i pacienilor prin dezvoltarea cunotiinelor de baz n medicin i a notelor electronice personale accesibile consumatorilor prin internet, e-health deschiznd noi oportuniti pentru pacienii preocupai de medicin. 5. Encouragement - Favorizeaz - o nou relaie ntre pacient i personalul medical, ctre un parteneriat n care deciziile se iau de ambele pri. 6. Education- educaia - medicilor printr-o surs on-line (continuing medical education) i a consumatorilor (educaie sanitar, informatii de prevenie a unor maladii). 7. Enabling permite - schimbul de informaie i comunicarea ntr-un mod standardizat ntre serviciile medicale. 8. Extending extinde - orizontul asistenei medicale dincolo de convenional. Aceasta n sens conceptual, dar i geografic, e-health permite consumatorilor s obin uor informaii despre serviciile de sntate oriunde pe glob.

9. Ethics etic - e-health implic noi forme de interaciune ntre pacient i medic, punnd noi probleme de etic, ca spre exemplu n practica medical online: consimmntul informat, confidenialitate, imparialitate. 10. Equity echitate - s fac asistena medical ct mai imparial, dar n acelai timp e-health poate adnci diferena ntre "a avea" i "a nu avea". Oamenii care nu au acces la computer din motive financiare nu pot utiliza sistemele ehealth. n completarea celor zece e, e-health trebuie deasemenea s fie: Uor de utilizat, atrgtoare (nimeni nu utilizeaz ceva plictisitor!) i captivant -i astfel sigur va exista! Termenul de e-health cuprinde un set de concepte separate, incluznd sntatea, tehnologia i activitatea comercial. Cele mai multe definiii includ rolurile diverselor atitudini i domenii de conlucrare, ateptrile de la reelele electronice n nlocuirea elementului distan cu cel de loc i dezvoltare tehnologic. ntrebrile care rmn sunt legate de cum influeneaz diferitele concepte i modaliti de nelegere a termenului e-health partenerii implicai n astfel de reele. Ce ateapt populaia de la sistemele e-health ? Doresc furnizorii de servicii medicale sisteme e-health ? Cum schimb sistemul e-health relaiile, modul de nelegere i interaciunile n cadrul sistemului de sntate ? E-health n medicin presupune: telengrijire telemedicin telenursing monitorizare pacieni din zonele izolate decizii luate pe suport software activiti e-learning de pregtire a personalului medical supravegherea sntii publice Pentru o bun funcionare procesul de tip tele-health trebuie s fie interactiv i s se dezvolte dup o infrastructur cu urmtoarele cerine: stabilirea coordonatelor medicale, tehnice i etice ale aplicaiilor de tip tele-ehealth indicatori calitativi de performan cerine de interoperabilitate i conexiune ghiduri de funcionare i utilizare indicatori cantitativi de eficien evaluare prin rapoarte bazate pe evidene privind testele de performan a aplicaiei i interoperabilitatea acesteia[5] Aplicaiile actuale pe specialiti sunt n domeniul: o telepsihiatriei - internetul poate deveni un mod de comunicare ntre psihoterapeut i pacient, disprnd astfel inhibiiile comunicrii directe;[6] o telehomecare la nivelul medicinei de familie implicnd teleconsult i programe de educaie medical a populaiei[7,8], asistena medical a pacienilor vrstnici[9] o telehomecare aplicat n nefrologie, la pacienii cu dializ cronic pentru aprecierea parametrilor dializorului, a parametrilor clinici: tensiune arterial, EKG, pulsoximetrie.[10] 3

o telehomecare cu specific diabetologic teleconsultul pacienilor cu diabet insulinodependent i managementul dozelor[11] o telecardiologia stocarea imaginilor ecocardiografice i teleconsult[12], supravegherea EKG[13], a tensiunii arteriale sau managementul dozelor medicamentoase o teleimagistic consult la distan aplicat tuturor domeniilor: radiologie[14], ultrasonografie, CT, RMN o teledermatologie cu rol de consult i management terapeutic n zonele izolate[15] o teleasistenei n medicina de urgen asigurarea unui lan eficient de medicalizare a pacientului i pregtirea departamentelor de urgen printr-un sistem de preanun al sosirii cazurilor cu minime informaii despre starea lor[16] sau conectarea zonelor rurale, izolate la sistemul de urgen[5] n situaii de urgena, acest acces la telemedicin poate nsemna diferena dintre via i moarte. n particular, n aceste cazuri n care timpul de rspuns rapid i necesitatea de asisten specializat sunt necesare, disponibilitatea telemedicinei poate fi hotrtoare. Telemedicina deasemenea are potenialul de a mbuntii furnizarea asistenei medicale prin cuprinderea unei largi game de servicii medicale ca radiologia, medicina de urgen, psihiatria, dermatologia, ngrijirile la domiciliu a pacienilor critici la nivelul comunitilor i individual, n zonele urbane i rurale. n plus, telemedicina poate ajuta la atragerea i reinerea profesionitilor din domeniul medical n arii rurale prin oferirea trainingului on- line i colaborrii cu experi profesionali din diferite domenii medicale[3]. Amploarea dezvoltrii telecomunicaiilor i a tehnologiei computerizate ncepnd cu anul 1960 a deschis calea implementrii infrastructurii necesare mbuntirii calitii vieii n zonele izolate. Primele proiecte de telemedicin au fost dezvoltate de NASA ntre 19601970, prin programul STARPAHC, care apoi a fost extins n folosul populaiei din rezervaia indian din Arizona. n 1996 Reid definete telemedicina ca fiind tiina ce utilizeaz tehnologia de avangard n telecomunicaii pentru a schimba informaia medical i a oferi sevicii medicale de calitate indiferent de zona geografic, timp, bariere sociale sau culturale. Primele aplicaii ale telemedicinei n medicina de urgen au fost de tipul triajului telefonic i al informrii telefonice a centrelor de traum despre starea pacienilor. Dup anul 1990 ncep s se dezvolte programe de telemedicin n caz de accidente, traum, n serviciile de urgen (Statele Unite, Canada, Marea Britanie, Scandinavia). Primele aplicaii n medicina de urgen a cror eficien cost beneficiu a fost demonstrat s-a desfurat n 1994 n Norvegia i SUA, iar dup acesta evoluia programelor a fost lent. S-a introdus teleradiologia, prin analiza imaginilor radiografice i de CT scan, ca suport de realizare a monitorizrii, teleconsultului pacienilor traumatizai din zonele izolate i stabilirii necesitii de transfer a acestora ctre centrele de traum. O aplicaie aparte reprezentnd-o pacienii cu potenial neurochirurgical al cror triaj optim de transport ctre centrele de neurochirurgie reduce mult costurile asistenei de urgen. n Regatul Unit al Marii Britanii s-a utilizat videoconferina n timp real pentru a superviza activitatea nurselor din centrele minore de traum din zonele izolate. n acelai timp SUA a introdus teleasistena de urgen n centrele de traum la nivel de medici

i nurse n Oklahoma, Minnesota, New York. Una din primele aplicaii ale telemedicinei de urgen a fost asistena n caz de dezastre naturale: National Aeronautics and Space Administration (NASA) a aplicat-o n cutremurul din Armenia, denumind-o Spacebridge to Armenia. n perioada 2003/2004 s-a solicitat de comunitatea local i va fi implementat programul Wound management statewide research application n New England, Central Coast i Far West[17]. Scoia a derulat n 2004 un program educaional de telemedicin pentru accidente i medicii de urgen, bazat pe pregtirea la distan prin videoconferine i discuii interactive[18]. Swinfen Charitable Trust (SCT) a dezvoltat un program de cercetare bazat pe studiul implicrii pe termen lung a comunicaiilor prin satelit pentru a furniza rapid informaii i instrumente diagnostice de rspuns la dezastre aa cum a fost de curnd tsunami. Proiectul este cunoscut sub numele: SCT Disaster and remote communications and diagnostic package. SCT a stabilit una din puinele linii on-line de caritate din lume n diagnosticul la distan n zonele izolate, care a fost testat cu success timp de trei ani n zonele deluroase din Nepal. Sistemul este simplu pentru a fi uor utilizat. Se transmit datele telefonic prin satelit, laptop, camer digital cu rezoluie medie, tripod i solar panel. Accesul la reeaua SCT de diagnostic n zonele isolate poate salva viei prin consultarea specialitilor din clinicile de profil de ctre medicii aflai n zona afectat[19]. n estul Bavariei, Germania unde exist numeroase zone forestiere i un parc naional s-a dezvoltat o reea de telemedicin n asistena de urgen, numit "Telemedicine Network Eastern Bavaria" care reunete toate spitalele din zon, iar proiectul NOAH de punere n practic a acesteia se desfoar utiliznd ca support IT PC uri mobile cu comunicare de tip wireless. Sistemul german de urgen utilizeaz n prespital ambulane, vehicule dotate cu aparatur de support vital i elicoptere fiind unul din cele ami performante i lucrnd dup sintagma "Stay and Treat" care este opus celei de "Scoop and Run" care se preteaz la teleasisten. Se realizeaz prin acest proiect un nou lan de asisten medical mai eficient care presupune anunul centrelor de urgen i informarea acestora despre starea pacientului, precum i consultarea lor despre eventualele manopere terapeutice necesar de efectuat n prespital.[20] Multiple sisteme de telemedicin au fost dezvoltate de-a lungul anilor n condiii de catastrophe naturale sau umane (nucleare, rzboi). Primetime III n Macedonia i Croaia, fiind abgradat n 1995, a asigurat asisten de urgen n traum i a redus numrul evacurilor nejustificate facilitnd optimizarea asistenei de specialitate la nivelul spitalelor. Sistemul telemedical a permis transmisia de imagini ecografice de tip 2D i Doppler, ca suport al aciunii de triaj al victimelor ce necesitau transport n centrele specializate. n Europa s-a desfurat n perioada ianuarie 1998 decembrie 2000 un program de pregtire n trauma sever denumit ESTPER. Acesta a fost o iniiativ conjugat a trei asociaii International Trauma Anaesthesia, Critical Care Society (ITACCS) i LLP, o companie de producere de softuri medicale pentru educaie n spitale i universiti, dar i cu aplicabilite n prespital. Trainingul a constat n simularea de situaii de urgen n vederea instruirii complexe a personalului medical n ceea ce privete atitudinea terapeutic, dar i organizarea actului medical. Centrele de nvare au fost create n Frana, Germania i Anglia. Aceast instruire a fost acreditat de ITACCS. S -a emis o

curricul comun de pregtire bazat pe cazuri clinice desfurate n condiii de spital i prespital. Subiectele alese au fost: traumatismele craniene, arsuri severe, traumatismele organelor interne, politraumatismele, traum n condiii toxice[21]. Cele mai importante aplicaii ale telemedicinei n urgen sunt: asistarea pacienilor critici i politraumatizai n prespital, asistarea urgnelor medicale i chirurgicale din zonele rurale i izolate. n cazul zonelor rurale telemedicina ofer suportul tehnic i informaional necesar depirii barierelor de tip: - sanitar: lipsa specialitilor, acces dificil, asigurarea asistenei medicale pentru stabilimente umane izolate, distane mari fa de spitale sau uniti specializate, educaie sanitar redus i slab promovat, incidena crescut a bolilor cronice, liste de programare lungi pentru consulturi de specialitate i investigaii, timp redus de examinare prin suprasaturarea serviciilor specializate, comunicare deficitar ntre asistena primar i cea de specialitate - social: izolare, nivel cultural redus, dificulti n accesul la informaia medical al comunitii, prevalen crescut a vrstnicilor, puine resurse de orice tip. Introducerea aplicaiilor de tip telemedical n asistena medical de urgen din prespital are ca prim obiectiv optimizarea fluxului de informaii dintre diferitele servicii participante la asigurarea lanului supravieuirii ncepnd cu anunul sosirii la spital. Se pot mbunti urmtoarele aspecte: - comunicarea ntre diferite servicii ce asigur urgena prespital terestru i aerian; - poate oferi o informare permanent a capacitii libere de primire a spitalelor ce deservesc urgenele prin structurarea acestora ntr-o reea; - transmiterea primului mesaj n timpul primei terapii: medicul de la locul de asistare a urgenei furnizez informaii despre situaia din teren, acesta putnd fi teleasistat n ceea ce privete acordarea asistenei sau efectuarea unor manopere intervenionale salvatoare de via; - cunoaterea strii pacientului de medicii din dispeceratul de urgen, putnd astfel asigura direcionarea cazului spre spitalul ce asigur terapia optim; - comunicarea direct ntre medicul din prespital i cel din spital ceea ce permite optimizarea timpiilor diagnostico-terapeutici; - standardizarea documentaiei medicale care va putea fi utilizat pentru studierea mbuntirii continue a calitii; Avantajele aplicaiilor e-health n managementul urgenelor traumatice Tehnologiile informatice au o aplicaie larg n asistarea de urgen a pacientului traumatizat putnd modifica triajul de transport, diagnostic i atitudinea terapeutic. Primele aplicaii s-au realizat n zonele rurale din SUA, Scoia care au fost conectate cu spitale de traum din centre universitare n vederea eficientizrii asistenei prin implementarea teleconsultului i a teleasistenei diagnostico-terapeutice bazat pe elemente de teleradiologie. Iniiativele s-au extins rapid n domeniul militar i cel aerospaial[22, 23], primele programe fiind derulate de NASA n 1974. Cel mai important element al asistenei de urgen este triajul, iar acesta poate fi optimizat prin intermediul telemedicinei i totodat obiectivat ca document medico-legal prin aplicaiile teleimagistice miniaturizate ce pot fi utilizate n acest moment la locul accidentului (exemplu examinarea ultrasonografic de tip FAST).[24]

Noile achiziii n domeniul telecomunicaiilor pot fi utilizate n asigurarea comunicrii n condiii de criz ca cele aprute n caz de catastrofe naturale i nucleare. Se pot dezvolta sisteme e-health cu rol strategic de prevenire, reducere a numrului de victime postimpact. Apariia nanotehnologiei i a inteligenei artificale ofer oportunitatea crerii unitilor mobile cooperante cu aplicaie n asistena medical a traumatizailor postdezastru, obiectivndu-se astfel faptul c telecomunicaiile salveaz viei i pregtesc rspunsul efectiv n caz de catastrof. Existena unei reele interactive de teleasisten n traum faciliteaz: 1. creterea calitii ngrijirii pacienilor 2. dispariia diferenelor de asisten n funcie de teritoriu 3. crearea unui registru de traum 4. evaluarea aspectului social i economic 5. faciliteaz elaborarea de algoritme i programe de training a personalului medical implicat n asigurarea asistenei de urgen 6. permite elaborarea unor programe de pregtire a populaiei 7. favorizeaz cercetarea n domeniu[5] n Romnia, nu exista sisteme de telemedicin pentru medicina de urgen i catastrof implementate, principala aplicaie a telemedicinei n ara noastr fiind ndreptat nspre latura educaional (exemplu: aplicaia desfurat ntre 2002-2004 la Spitalul Fundeni n colaborare cu Spitalul Floreasca). Din octombrie 2005 se finaneaz de ctre Centrul Naional de Management Programe Bucuresti, n cadrul CEEX-INFOSOC, un program de telemedicin cu aplicaie n medicina de urgen: Sistem telematic cu uniti de intervenie mobile cooperative aplicat n medicina de urgen i catastrof CoopUrg. Proiectul de cercetare este un parteneriat ntre 4 instituii: SC IPA SA Sucursala Cluj, Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj Catedra de Imagistic Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure SMURD , Institutul de Urologie i Transplant Cluj. Scopul principal al proiectului este dezvoltarea unei reele de tip e-Health pentru mrirea performanelor n serviciile medicale de urgen, bazat pe conceptul FAST (Focussed Assessment with Sonography for Trauma). Obiectivele sunt urmtoarele: realizarea unui sistem regional integrat capabil s ofere servicii de teleasisten i de transfer al datelor medicale folosind o reea mobil de comunicaie cu scopul de a asigura o diagnosticare rapid a cazurilor de traum major; optimizarea funcionalitii ntregului sistem n condiii de catastrof prin alocarea dinamic a resurselor i implementarea unor tehnici cooperative; dezvoltarea unor tehnici interactive de procesare a imaginilor pentru examinarea ultrasonografic avnd scopul de a permite funcionarea sistemului n regim degradat; proiectarea ntregului sistem n vederea procesrii datelor biomedicale folosite n evaluarea i cuantificarea organelor o potenial surs pentru programele de transplant; mbuntirea serviciilor medicale de urgen pre-spital n situaia pacienilor critici cu referire la resuscitare i politraum n vederea creterii supravieuirii i a scderii incapacitii de munc. CoopUrg va fi un sistem pilot bazat pe o arhitectur distribuit, avnd un centru de comand regional pentru achiziia, procesarea i retransmisia informaiilor multimedia. Acesta va fi suportul pentru baza de date, comunicnd cu alte centre medicale pentru a transfera pacienii traumatizai n funcie de condiia lor sau pentru a-i pune n legtur cu centrele de transplant cu scopul de a indentifica potenialii donatori. Comunicarea on-line

cu unitile mobile aflate pe teren face posibil teleasistena pentru triajul chirurgical i pentru procedurile minim invasive ghidate ultrasonografic. Unitile mobile de intervenie formeaz un sistem de uniti cooperative, pentru evaluarea condiiilor de catastrof i a drumurilor de acces. Ele sunt prevzute cu suport tehnic pentru achiziia de imagini ultrasonografice (US) i transmiterea lor la centrul pilot, cu server mobil de teleasisten. Sistemul astfel proiectat aplic tehnologiile informatice i de comunicaii n domeniul sntii, pentru mbuntirea calitii asistenei medicale de urgen a pacienilor traumatizai n condiii de accidente izolate, colective i dezastre. n paralel se realizeaz o reea de preluare a potenialilor donatori de organe de ctre centrele de transplant. n concluzie telemedicina, n viitor, va crete eficiena asistenei medicale de urgen, un aspect important fiind acela al pacienilor politraumatizai. Acest context tehnologic va conduce la apariia multor probleme tehnice, administrative, medico-legale i de etic pn se va atinge potenialul maxim de securitate al asistenei medicale a pacientului critic. Pentru optimzarea sistemelor de telemedicin va fi nevoie de acces la sistemul de baze de date transmise prin satelit, a comunicaiilor cu vitez mare de transmisie i tehnologiilor de tip wireless, grid computing, benzi de emisie de urgen, agenilor inteligeni i a tehnologiei artificiale inteligente, nanotehnologiilor. Medicul de urgen trebuie s neleag sensul fluxului de informaii n practica i cercetarea medical, s fie contient de rolul pe care tehnologia informaional l poate juca n mbuntirea asistenei medicale a pacientului critic. Bibliografie:
1

McDonald M.: Health in the age of telecognition, In Bezold c. et al., editors: 2020 Visions: Health care information standards and technologies, Rockville, Md. 1993, United States Pharmacopeia convention 2 William H. Cordell, Jonathan M. Teich, Information Technology in Emergency Medicine, In Rosens, editors: Mosby 2003: Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice, fifth edition 3 http://www.advcomms.co.uk/telemedicine/definition.htm, ADV communication, the visual communications specialist 4 Hans Oh, BSc; Carlos Rizo, MD; Murray Enkin, MD; Alejandro Jadad, MD, DPhil, http://www.jmir.org/2005/1/e1/#table2, Review, What Is eHealth (3): A Systematic Review of Published Definitions 5 Telemedicine for the Medicare Population Summary of Evidence Report-Technology Assessment, No_ 24.htm, Evidence Report/Technology Assessment: Number 24, Telemedicine for the Medicare Population 6 Seemann, O. and Soyka, M. (Psychiatrische Universitatsklinik der LMU, Munchen). [Psychiatry and psychotherapy on the internet. Current overview]. [Review] [17 refs] [German]. Nervenarzt. 1999 Jan; 70(1):76-80. 7 Chen, H. S.; Guo, F. R.; Lee, R. G.; Lin, C. C.; Chen, J. H.; Chen, C. Y.; Kuo, T. S., and Hou, S. M. (Department of Medical Informatics and Family Medicine, National Taiwan University, Taipei, Taiwan). Recent advances in telemedicine. [Review] [41 refs]. Journal of the Formosan Medical Association. 1999 Nov; 98(11):767-72. 8 Arnone, G.; Bianchi, A.; Della Pietra, B.; Sernicola, R.; Sparacino, E., and Vitolo, R. (Consorzio Corinto, Naples, Italy.). Easy Medic: an Internet application for the general practitioner. Journal of Telemedicine & Telecare 1998;4 Suppl 1:93-4. ISSN: 1357-633X. 9 Nakamura, K.; Takano, T., and Akao, C. (Department of Public Health and Environmental Science, School of Medicine, Tokyo Medical and Dental University, Japan. nakamura.hlth@med.tmd.ac.jp). The effectiveness of videophones in home healthcare for the elderly [see comments]. Medical Care. 1999 Feb; 37(2):117-25. 10 Agroyannis, B.; Fourtounas, C.; Romagnoli, G.; Skiadas, M.; Tsavdaris, C.; Chassomeris, C.; Tzanatos, H.; Kopelias, I.; Lymberopoulos, D., and Psarras, J. (Department of Nephrology, Aretaieon University

Hospital, Athens, Greece). Telemedicine technology and applications for home hemodialysis. International Journal of Artificial Organs. 1999 Oct; 22(10):679-83. 11 Montani, S.; Bellazzi, R.; Larizza, C.; Riva, A.; d'Annunzio, G.; Fiocchi, S.; Lorini, R., and Stefanelli, M. (U.P.I.T. Consorzio di Bioingegneria ed Informatica Medica, Pavia, Italy. stefania@aim.unipv.it). Protocol-based reasoning in diabetic patient management. International Journal of Medical Informatics. 1999 Jan; 53(1):61-77. 12 Fiuza, M.; de Padua, F., and Lopes, M. G. (LA3-Centro de Cardiologia, Universidade de Lisboa, UCIM/Medicina IV, Hospital Universitario de Santa Maria.). [The digital image archive--its clinical applications and importance in cardiology consulting by telemedicine]. [Review] [44 refs] [Portuguese]. Revista Portuguesa De Cardiologia. 1997 Feb; 16(2). CODEN: 127-39, 123; ISSN: 0304-4750. 13 Magrabi, F.; Lovell, N. H., and Celler, B. G. (Graduate School of Biomedical Engineering, University of New South Wales, Sydney, Australia). A web-based approach for electrocardiogram monitoring in the home. International Journal of Medical Informatics. 1999 May; 54(2):145-53. 14 Corr, P. (Department of Radiology, University of Natal, Durban.). Teleradiology in KwaZulu-Natal. A pilot project. South African Medical Journal. 1998 Jan; 88(1). CODEN: 48-9; ISSN: 0038-2469. 15 Norton, S. A.; Burdick, A. E.; Phillips, C. M., and Berman, B. (Department of Medicine, Tripler Army Medical Center, Honolulu, Hawaii, USA.). Teledermatology and underserved populations [published erratum appears in Arch Dermatol 1997 Jul;133(7):819]. Archives of Dermatology. 1997 Feb; 133(2). CODEN: 197-200; ISSN: 0003-987X. 16 Summers, R. L. (Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center, Jakson 39216, USA.). Medical computing in Mississippi. Journal of the Mississippi State Medical Association. 1997 Mar; 38(3). CODEN: 77-81; ISSN: 0026-6396. 17 Telehealth initiative January 2004 Newsletter Issue No.10I V E 18 Julie Mardon, Telemedicine education in accident and emergency, BMJ Career Focus 2004;328:s45s46 (31 January), doi:10.1136/bmj.328.7434.s45 Telemedical Response to the Tsunami Crisis , SWINFEN Charitable Trust Disaster and Remote Comunication Package, 11 January 2005I edicine Systems in Response to Tsunami Crisis 20 E-Health Care: A Multimedia Inter-Organisational System to Support Emergency Care Process Chains, Dr. Wolfgang Rckelein , Dr. Ronald Maier, Ulrich Schchinger , E -Health sistem german de urg.htm 21 www.K22-elearning made in Europe
19 22

Julie Mardon, Telemedicine education in accident and emergency, BMJ Career Focus 2004;328:s45s46 (31 January), doi:10.1136/bmj.328.7434.s45 23 R. Stephen Smith, MD, Wichita Kan, Telemedicine and trauma care, Southern Medical Journal, august 2001, vol.94, nr. 8 24 Dakins, D.R. (1995) Urgent Care Applications Triage Trauma, Extend Rural Coverage, Telemedicine: The Monthly Newsletter of Telecommunications in Healthcare, 3(7):1, 4-5