Sunteți pe pagina 1din 12

MINISTERUL SĂNĂTAȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE „NICOLAE TESTIMIȚANU”

CATEDRA : GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE

ȘEF CATEDRA- d.h.m., prof. univ. TCACIUC EUGEN


CONDUCATORUL GRUPEI- Conferentiar Universitar PELTEC ANGELA
STUDENTA- O. D ,GRUPA M1307
Grupa - M1307, anul V

Facultatea – Medicină Generală

FOAIE DE
OBSERVAȚIE CLINICA
A BOLNAVULUI

Chișinău 2018
I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele Usurelu Ana


Vîrsta 33 ani sexul femenin
Profesiunea şi specialitatea casnică
Domiciliul or.Glodeni
Data internării 10 ianuarie 2018
Tipul internarii Programat
Diagnosticul de trimitere Hepatită cronică de etiologie virală HCV activitate
sporită, complicată cu ciroză hepatică.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La momentul examinării pacienta acuză:

1. Sindrom algic:
- Caracter – jenă;
- Localizare – hipocondrul drept;
- Iradiere – nu iradiază;
- Intensitate – moderata cu apreciere la nota 3 pe scara durerii;
- Periodicitate – continuă.
2. Sindrom dispeptic:
- discomfort abdominal;
- micşorarea poftei de mîncare;
- eructaţii cu aer;
- greţuri;
- xerostomie;
- meteorism;
- dereglarea scaunului – diareea alternează cu constipaţii;
- Prurit generalizat;
3. Manifestări sistemice:
- Slăbiciune,
- amețeli.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se consideră bolnavă din august 2017, cînd a început să simtă slăbiciuni,


meteorism și balonări asociate cu diaree ce alternează cu constipație. Apoi a apărut
prurit cutanat plantar și palmar, după care s-a generalizat pe tot corpul. A
administrat fermenți pancreatici și cărbune activat, fără efect. Se adresează la
medicul de familie.La recomandările acestuia efectueaza analiza generală a
sîngelui unde nu se determină modificări patologice, analiza biochimică unde s-a
determinat Sdr.citolitic și colestatic. Repetă în luna decembrie analiza biochimică
unde se determină persistența sdr.colesatic și citolitic.Pe data de 20 decembrie
2017 dă analiza la markerii virali hepatici, unde se depistează Anti-HCV sumar
pozitiv. A fost consultată de medicul hepatolog și gastroenterolog și a fost stabilit
diagnosticul de Hepatită cronică virală HCV ,a primit tratament ambulator
hepatotrop ( Ursosan 250 mg de 2 ori pe zi, C.Silarsil 140 mg de 2 ori pe zi ) cu
efect terapeutic prin dispariția pruritului cutanat.Se internează în secția
Hepatologie SCR pentru precizarea diagnsticului și tratament. Rezultatele
investigațiilor paraclinice efectuate recent (11.12.17) , Hb. 124, Er.-4,6 ,Le-2,7,
Nes-3 %, Seg-65 %, Limf-22, Mo-9, VSH-4, Prot.tot- 62,5, Ureea -3,6, Creatinina
-53,0, Bil.tot -40,0 , Bil.conj.-8,5 ,Bil.liberă-31,5 ,Proba cu timol -4,1, ALT-
110,AST-220, FA-201,0, GGTP-257, Fe-34,0.

Oncomarcherii( 15.12.17): CA-153 -8,2, CA-19-9- 79,6 , CEA-0,4, AFP-313.

Markerii virali: HbsAg –negativ, Anti HbsAg-negativ, Anti-Hbcor sumar-negativ,


Anti-HCV sumar-pozitiv (1,657/0,250) ,Anti-HCV IgM-negativ,Anti-HDV
sumar-negativ.

Scintigrafia ficatului(28.12.17):Leziuni difuze considerabile ale


ficatului.Splenmegalie.

Fibroscan(03.01.18): Hepatopatie cronică ce corespunde stadiului F4 de fibroză


(METAVIR).

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice


Conditiile de trai sunt satisfacatoare ,alimentarea este regulată.

2. Deprinderile nocive
Pacienta neagă consumul de alcool, cafea, alimente excesiv sărate,
fumatul.
3. Antecendentele personale: nu prezintă
4. Anamneza alergologică
Pacienta neagă reacții alergice la alimente, medicamente, praf și alți
excitanți.

5. Anamneza de asigurare socială


Asigurată

6. Antecendentele eredo-colaterale
Părinții sunt în viață, nu prezintă comorbidități.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.

Starea generală a bolnavului: gravitate medie


Conştienţa și poziția bolnavului: conștiința clară, poziția activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional:normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: palide,subicterice,curate,calde,turgor păstrat
Unghiile: stare normală
Edeme periferice- absente
Ganglioni limfatici: nu se palpează , indolori
Capul: proportional plasat, nu se depisteaza particularitati patologice.
Gîtul: lipsa deformatiilor.
Muşchii,Oasele,Articultiile:dezvoltate normal, fara particularitati patologice

2. APARATUL RESPIRATOR

Forma cutiei toracice obişnuită, simetrică, elastică. Aripile nazale nu participă în


respirație, fosele supra si subclaviculare fără retracții sau denivelări patologice.
Voce pastrată, vibrație vocală nemodificată. Respiraţia ritmică, simetrică , de
profunzime medie. Frecvenţa mişcărilor respiratorii = 15 res/ min. La palpare ,
cutia toracică este indoloră, elastică. Auscultativ se percepe murmur vezicular, fără
zgomote supraadăugate. La percuția comparativă- sunet clar pulmonar pe ambele
arii pulmonare.

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR


Modificări de formă a regiunii precordiale nu se constată. Pulsaţii în locuri
patologice: nu prezintă. Șocul apexian se palpează în spațiul V intercostal sting cu
2 cm lateral de linia medioclaviculară. Bătăile sunt ritmice, regulate, slabe. La
percuţie nu se determină schimbari patologice sau dilatari a matității relative și
absolute a cordului. Auscultativ zgomotele cardiace clare, sonore, ritmice. La
auscultaţia inimii şi arterelor mari, sufluri nu s-au determinat. Tensiunea arteriala
145/80 mm Hg, FCC-80 pe minut. Accentuare zgomotului II pe aortă.

4. APARATUL DIGESTIV

La inspecţie cavitatății bucale se determină limba umedă,curată; abdomenul


simetric, participă la respirație. La palaprea superficială, abdomenul moale,
sensibil în regiunea epigastrică și în hipocondrul drept. Ficatul proiemină de sub
rebordul costal cu 4 cm, din contul lobului drept,semidur,marginea rotungită la
palpare, indolor. Splina nu se palpează. Scaun regulat,ooformat de culoare
obișnuită.

Percutia ficatului dupa Kurlov:


Pe linia medioclaviculară = 14 cm
Pe linia mediană = 11 cm
Pe linia rebordului costal stîng = 9 cm

Percuția splinei : Longitudinal 8 cm.

Vezica biliară nu se palpează în punctele de proiecție, nu este durere. Pancreasul


nu se palpează.

5. SISTEMUL URINAR

La Inspecţie edeme nu prezintă. Rinichii nu se palpează.


Semnul Giordano negativ bilateral.
Mictii libere, indolore.

6. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE


Conştiinţa: clară. Dispoziţia: echilibrată. Este orientată temporo-spațial,
răspunde adecvat la intrebări.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV


În baza acuzelor prezentate de pacientă: : durere de tip jenă în hipocondrul drept,
apare periodic și dispare de sine stătător , severitate 5 ,fără iradiere ,discomfort
abdominal , micşorarea poftei de mîncare , pirozis,eructaţii cu aer şi alimente
întrebuinţate, greţuri, xerostomie, meteorism, alternarea diareei cu constipaţii; în
baza istoricului bolii: rezultatul pozitiv la Anti HCV sumar total și fibroză F4
determinată la Fibroscan, în baza examenului obiectiv: tegumentele uscate cu
turgor scăzut, ficatul proiemină de sub rebordul costal cu 4 cm, marginea rotungită
și mărirea dimensiunilor lui la percuția după Kurlov, se stabilește diagnosticul
prezumtiv: Hepatită cronică de etiologie virală HCV, activitate minimală,
complicată cu Ciroză .

VII. PLANUL DE INVESTIGAȚII

I. Investigații medicale biologice


1) Analiza generală a sîngelui (Sdr. Anemic( Er. Hb. MCV); Sdr. Inflamator: (
Leu.; Limf.; Neu.); Sdr. Hipersplenism: ( Tr.; Leu.; Er.)
2) Analiza general a urinei
3) Analiza biochimică a sîngelui
AlAT, AsAT- depistarea sdr. citolitic
Bilirubina liberă/conjugată/totală, Colesterolul, Fosfataza alcalină -
pentru depistarea sdr. colestatic
Indicele protrombinic, albumina, proteina totală - sdr. Hepatopriv
(insuficiența sintezei protrombinei și proteinelor)
Gamaglutamiltranspeptidaza- diferențierea cu hepatita toxică și sdr.
Colestatic
4) Anti-HCV sumar ,Anti-HCV IgM
5) Alfa fetoproteina (pentru screeningul cancerului hepatic primar)
II. Investigații imagistice

6) USG a organelor abdominale


7) Ultrasonografia duplex a vaselor renale și/sau viscerale
8) EFGDS – depistarea varicelor esofagiene

VIII. REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR


1) AGS (11.01.18)

Parametru Norma Valori

Eritrocite 3, 5-5,0 *1012/l 5* 10 12/l

Hemoglobină 120-140 g/dl 142 g/dl

MCV 80-100 fL 95.72

Leucocite 4-9*109/l 8* 109 /l

Limfocite 19-37 % 48 %

Trombocite 150-400* 109/l 158 *109/l

Concluzie: Sdr.anemic, inflamator nespecific și de hipersplenism absente.


2) AGU (11.01.18)
Cantitatea 50.00
Culoarea galben deeschis
Densitatea 1018
Reacția acidă
Transparență transparentă
Proteine negativ
Epiteliu plat puțin
Epiteliu urotelial unice
Leucocite 1-2
Mucozități ++
Concluzie: AGU fără particularități

3) Analiza biochimică(11.01.18)

Parametru Norma Valori

Albumina 35-52 g/l 41 g/l

Colesterol 6,6 mmol/l 0-5,2 mmol/l

AlAT 0-55 UI/l 88,8 UI/l

AsAT 5-46 UI/l 88,9 UI/l

GGT 9-64 UI/l 138,70UI/l


Fosfataza Alcalină 40-150 UI/l 90,9 UI/l

Glucoza 3,3-5,5 mmol/l 3,8 mmol/l

Bilirubina totală 3,4- 20,5 mmol/l 12,10 mmol/l

Bilirubină directă 0-8,6 µmol/l 11,80 µmol/l

Ig G 7-16 g/l 13,21g/l

Ig M 0,22- 2,93 g/l 0,92 g/l

Concluzie: Sindrom citolic present.Sdr.hepato

4) USG (11.01.18)

FICATUL
Dimensiuni : lob drept- 13,07 cm, lob stîng – 6,4 cm ,lobul caudat-3,61, contur
regulat,parenchim omgen,căile biliare intrahepatice nu sunt dilatate
Vena porta confluenta:0,85 cm în hil 1,02 cm
Vena lienala confluent: 0,43 cm,în hil nu se vizualizează

Veica biliară: dimensiuni-3,03 *2,33 cm


Pereții:0,43cm,calculi abs.
Sept,polip,inflexiune-abs.
Coledocul:0,3 cm
Pancreasul:cu dimensiuni cap-1,73cm, corp-1,33cm, coada-1,44 cm, contur
regulat, structura omogenă.
Splina:13,3*4,89 cm ; Lichid liber în cavitatea abdominală absent

Concluzie :Ficat de dimensiuni norale.Splenmegalie moderată.VB cu pereți


îngroșați.

5) Anti-HCV sumar-pozitiv (1,657/0,250) ,Anti-HCV IgM-negativ (20.12.17)


6) Ultrasonografia duplex a vaselor renale și/sau viscerale (12.01.18)

Ficat:contur neregulat,parenchim neomogen,ecogenitate difuz crescută;


LS diam AS-7,7 cm
LC diam TR -3,63
LD diam PR-13,96 cm
Vena portă la confluență 0,68 cm în hil 0,91cm
V.Splenică confluență 0,40 cm în hil 0,68 cm
V.mesenterică superioară 0,4 cm
V.ombilicală – 0,23 cm
V.hepatice diam. Dr. 0,94 cm med -0,48 cm st.-0,44cm, flux trifazic
Vasele diam Vmax Vmin Vmed VF Vpeak V TAMV IP IR
cm cm/s cm/s Cm/s sist min ml/min Cm/s
diast Cm/s

V.portă 0,76 18,7 9,5 9,5 260,


1
v.splenic 19,4 11,0 1,02 1,02 542,
a 2
Art.hepat 26,6 6,8 15,7 0,59
ică
Art.splen 88,2 46,2 60,6 0,69 0,48
ică

Indice de congestie-area cros secținală a venei porta/viteza fluxului sanguin


în vena porta : 0,047 cm*sec
Indice splenoportal-9,31
Concluzie:VP hepatopetalfără semne de tromboză în segmente vizibile a sistemului
portal.Vitezele și volumul fluxului diminuate în VP și VS.Indicele de congestie în
limite normale,indicele splenoportal majorat.Semne HPT exprimate moderat.
7.EFGDS (15.01.18)
Concluzie:fără patologie organică

8.Alfafetoproteina : 193,11↑ (valori de referință :0,0-8,78 ng/ml)


(11.01.18)

IX. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Hepatita virală B Criteriu Hepatita autoimună


+ hepatomegalie +
+ Sdr. Citolitic +
+- Sdr. colestatic +-
+ Sdr. Dispeptic +
+- Sdr. algic +-
acut Debut Insidios
Anti-HCV sumar,Anti- Markeri ANA, ASMA, LKM1,
HCV IgM SLC/ LP etc.
Ridicate moderat Gama globulinele Niveluri foarte mari
Uneori Asociere cu pat. Frecvent
reumatice
Nu reacționează la GCS, Tratament Necesită GCS sau
necesită antivirale imunosupresoare

X. DIAGNOSTIC CLINIC

În baza acuzelor prezentate de pacientă: discomfort abdominal , micşorarea poftei


de mîncare , eructaţii cu aer şi alimente întrebuinţate, greţuri, xerostomie,
meteorism, alternarea diareei cu constipaţii; în baza istoricului bolii: rezultatul
pozitiv la Anti HCV sumar total și fibroză F4 determinată la Fibroscan, în baza
examenului obiectiv: tegumentele icterice,uscate cu turgor scăzut, ficatul
proiemină de sub rebordul costal cu 4 cm, marginea rotungită și mărirea
dimensiunilor lui la percuția după Kurlov; în baza datelor paraclinice: sdr. citolic
prezent la analiza biochimică, mărirea dimensiunilor ficatului la USG se stabilește
diagnosticul de: Hepatită cronică virală C, faza de exacerbare (viremie
redusă), activitate minimă, complicată cu ciroză hepatică.

XI. TRATAMENT

Excluderea surmenajului fizic şi psihic.Renunţarea la: medicamentele


hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea regiunii ficatului,
tratamentul balnear. · Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor
abundente, fracţionată: de 4-5 ori/zi (masa 5 după Pevzner). Evitarea strictă a
consumului de alcool sau de droguri..

Medicamentos:
1)Tab.Pentoxifilina -200 mg x 3 ori/zi . (Efecte: hepatoprotector, antioxidant şi
antifibrotic):
2)Tab. Silimarină-140 mg x 2 ori/zi.(Efecte: hepatoprotector, antioxidant şi
antifibrotic)
3) Tab. Acidul ursodeoxicolic- 10 mg/kg masă corp x 3 ori/zi (Efecte:
hepatoprotector şi anticolestatic)
4) Sol. Arginină 250 ml picurătoare i/v (efect:hepatoprotector și corecția
dezechilibrului aminacizilor)
5) Ledipasvir 90 mg + Sofosbuvir 400 mg zilnic 12 săptămîni. (tratament
antiviral)
XII.Zilnice

11.01.18

Starea generala –gravitate medie , cu dinamica pozitiva pe fond de tratament.


La momentul curatiei, pacienta acuză astenie, discomfort
abdominal,balonari.Constienta este clară, orientată temporo-spațial.Pozitia este
activa.Temperatura corpului – 36,8 °C.Tegumentele sunt uscate,icterice,curate,
cu elasticitate si turgor păstrat.Edeme periferice nu prezintă.Respiratie nazală liberă,
Zgomote cardiace ritmice, sonore.Puls – 70/min, TA - 125/80 mmHg.
Abdomenul, la palpare este moale,indolor.Ficatul 4 cm sub rebord costal,
marginea ascuțită,netedă, splina nu se palpează.Tranzitul intestinal este pastrat
cu scaun oformat.Mictiuni libere, indolore.Semnul Giordano negativ bilateral.
Dereglări de somn absente.Pacienta continua tratamentul conform foii de indicatie
12.01.18
Starea generala –gravitate medie , cu dinamica pozitiva pe fond de tratament.
La momentul curatiei, pacienta acuză astenie, discomfort
abdominal,balonari.Constienta este clară, orientată temporo-spațial.Pozitia este
activa.Temperatura corpului – 36,6 °C.Tegumentele sunt uscate,icterice,curate,
cu elasticitate si turgor păstrat.Edeme periferice nu prezintă.Respiratie nazală liberă,
Zgomote cardiace ritmice, sonore.Puls – 73/min, TA - 120/80 mmHg.
Abdomenul, la palpare este moale,indolor.Ficatul 4 cm sub rebord costal,
marginea ascuțită,netedă, splina nu se palpează.Tranzitul intestinal este pastrat
cu scaun oformat.Mictiuni libere, indolore.Semnul Giordano negativ bilateral.
Dereglări de somn absente.Pacienta continua tratamentul conform foii de indicatie
13.01.18
Starea generala –gravitate medie , cu dinamica pozitiva pe fond de tratament.
La momentul curatiei, pacienta acuză astenie, discomfort
abdominal,balonari.Constienta este clară, orientată temporo-spațial.Pozitia este
activa.Temperatura corpului – 36,7 °C.Tegumentele sunt uscate,icterice,curate,
cu elasticitate si turgor păstrat.Edeme periferice nu prezintă.Respiratie nazală liberă,
Zgomote cardiace ritmice, sonore.Puls – 75/min, TA - 120/80 mmHg.
Abdomenul, la palpare este moale,indolor.Ficatul 4 cm sub rebord costal,
marginea ascuțită,netedă, splina nu se palpează.Tranzitul intestinal este pastrat
cu scaun oformat.Mictiuni libere, indolore.Semnul Giordano negativ bilateral.
Dereglări de somn absente.Pacienta continua tratamentul conform foii de indicatie

Recomandări:

1)Testarea ARN-VCH peste 4, 12 ,24 pentru a asigura calitatea tratamentului.


2)Aprecierea tratamentului răspunsului virusologic la finalul tratamentului și la 24
săptămîni după sistarea lui.
3)Testarea ALAT,ARN-VCH peste 48 și 96 săpt.după tratament.
4)Control la hepatolog 2 ori/an.
5)Luînd în considerație nivelul marit al markerilor tumorali se recomandă
efectuarea CT cu scop de diagnostic .