Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N.

Testimitanu

Catedra Gastroenterologie si Hepatologie

Foaia de observatie clinica

A pacientului:Doroftei Valerian Sergiu

Ani : 58 ani
Diagnostic clinic :
Ciroza hepatica virala B, faza activa ,decompensata, lent progresiva, dupa scor Child Pugh
clasa C(12 puncte). Formatiune de volum in ficat.Carcinom hepatocelular?Varice
esofagiene gr.II-III. HTA gr.1 esentiala. Adenom de prostata

1
Conducatorul grupei:dr.Botnari Vasile
Curator:stundenta gr.1320
Bahnaru Maria

Chiinu 2017

DATE GENERALE:

Nume, prenume: Doroftei Valerian Sergiu

Sexul:masculin
Profesiunea si specialitatea:paznic
Domiciliu: Saratenii vechi
Data si ora internarii:02.10.17
Diagnosticul de trimitere:Obstructia cailor biliare
Diagnosticul de internare:Obstructia cailor biliare
Diagnosticul clinic: : Ciroza hepatica virala B, faza activa ,decompensata, lent progresiva, dupa scor
Child-Pugh clasa C(12 puncte). Formatiune de volum in ficat.Carcinom hepatocelular?Varice
esofagiene gr.II-III. HTA gr.1 esentiala. Adenom de prostata

2
 Acuze la internare:
Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizic general, scaderea capacitatii de munca,somnolenta ziua;
Sindrom dolor: dureri in regiunea hipocondrului drept,caracter- jena dureroasa,iradiere in
epigastru,intensitate redusa;
Sindrom dispeptic: balonari postprandiale,flatulenta,eructatii,pirozis,greturi;
Sindrom icteric: icter sclero-tegumentar;
Sindrom edematos: edeme gambiere,ascita;
Sindrom hemoragipar: epistaxis,gingivoragii;
Manifestari renale: polachiurie,disurie;

Istoricul actualei boli

Se considera bolnav din anul 2011 cind a fost depistat HBV.Pacientul nu a urmat tratament si nu a
efectuat investigatii.In luna ianuarie,anul curent,starea s-a inrautatit cu marirea in volum a
abdomenului,tegumente si mucoase icterice,aparitia edemelor a memebrele inferioare,dureri in
hipocondrul drept,slabiciuni generale.S-a tratat 2 saptaini la SR Toma Ciorba cu amelioarare.In luna
septembrie starea s-a agravat cu marirea in volum a abdomenului si s-a adresat la medicul de familie
care i-a prescris USG si CT unde s-a depistat o formatiune de volum in ficat.Pacientul a fost internat
in sesctia chirurgie SCR si transferat in sectia de hepatologie pentru a decide tactica tratamentului.

Anamneza vietii:
Date biografice:Pacientul a crescut si s-a dezvoltata corespunzator normelor in conditii
satisfacatoare.Conditiile de trai sunt bune.Alimentatie calitativ echilibrata,cantitativ suficienta.

Activitatea de munca:paznic

Deprinderi daunatoare:neaga

Anamneza alergologica:nu prezinta reactii alergice

Antecedente eredocolaterale:in familie nu s-au depistat cazuri de boala

Factori de risc:Donator de singe pe parcursul a 10 ani.

Antecedente patologice:2011-HBV

2011-chist sinovial la mina dreapta

Starea prezenta a bolnavului

Inspecia generala
Starea general a pacientei este de gravitate medie.
3
Constiinta :clara
Pozitia :activa
Expresia fetei:obisnuita
Tipul constitutional:normostenica,talia 165cm,masa corporala57 kg
.Tegumentele :culoarea icterica a pelii si sclerelor,cu stelute vasculare repartizate difuz pe suprafata
superioara a trunchiului, ginecomastie, mucoasele vizibile sunt curate, umede, Prul friabil ,
unghiile fara modificari.

esutul adipos subcutanat :esutul adipos dezvoltat uniform pe suprata corpului. Edeme gambiene
moderate,reci si pastoase.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin.
Muchii:
Hipotrofie musculara moderata

Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, Acuza dureri postraumatice la nivelul gambei drepte.

Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor.Hiperemie,edeme,temperatura locala
deasupra articulatiilor lipsesc.

I. Aparatul respirator:
Inspecia: Cutia toracic de form obinuit. Respiraia mixt. FR = 18 pe minut.Narinele nu se
dilat n actul de respiraie. .
Palpaia: Elasticitatea cutiei toracice este pstrat. Vibraia vocal se transmite uniform pe toat
aria pulmonar.
Percuia: Pe toat aria pulmonar sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul percutor este
simetric. Limetele pulmonare sunt n valorile normei.
Auscultaia: n plmni se auscult murmur vezicular. Raluri nu sunt prezente.

II.Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 60/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt
normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale
ambelor picioare.
Inspecia regiunii precordiale: Starea vaselor sangvine ale gitului :pulsatia patologica a arterelor
carotide nu se atesta,venele nu sunt tirgescente,nici dilatate,bombare precordiala nu se atesta
Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm
medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin.
Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal
5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng,
la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultaia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare,ritmice
4
In punctul 1 de auscultatie,la apex,ambele zgomote cardiace sunt clare,ritmice.In focarul aortic-zg.II se
aude mai bine ca zgomotul I e mai scurt si de tonalitate mai inalta.In focarul pulmonar ambele zgomote
sunt clare,zg.II e mai putinputernis decit zg.I

Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe

membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n
volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz.

Tensiunea arterial: TA este 120/70 mm. Hg.

III. Aparatul digestiv:

La inspecie cavitatea bucal :mucoasa de culoare roza fara ulceratii,Gingiile nu sunt

hiperemiate,mucoasa gingiilor fara particularitati patologice,,Limba:umeda,saburata,fara
ulceratii.Dintii:sunt in stare satisfacatoare,dureri la masticatie nu prezinta.Abdomenul:Marit in
volum,participa in actul de respiratie,prezenta accentuarea colateralelor venoase pe partile laterale
ale abdomenului
La palpaia superficial abdomenul este moale,putin balonat,sensibil in regiunea hipocondrului
drept .Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate.
La palpare profunda dupa Obraztov-Ztrajesco:
Colonul sigmoid-se determina in fosa iliaca stinga xca un cilindru de 4 cm,mobil,cu suprafata neteda
indolor.

Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapte,indolor moale

Colonul ascendent ,indolor

Colonul descendent,indolor

La percuie se determin lichid liber in abdomen,matitate pe partile laterale ale abdomenului.

La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Ficatul:nu proiemina sub rebordul costal , suprafata neteda
Dimensiunile dupa Kurlov:linia medioclaviculara-9cm;linia mediana-10cm;pe rebordul costal drept-8cm

Vezica biliara la palpare indolora,Semne Mussie-Gheorghievski,Zaharin,Vasilenco.Murphy-negative.

Pancreasul:la palparea regiunii de proiectie a pancreasului apar dureri

IV. Aparatul reno-urinar:
Acuze:Mictii dureroase insotite de senzatie de usturime,frecvente 8-10 mictii pe zi,in cantitati
mici.Mictiune de culoare rosietica.
La inspecia regiunii lombare edem, eritem nu se determin.
Palpator - la palparea bimanual a rinichilor nu se palpeaz polii inferiori.
Percutor simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral.
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determin. Miciuni libere, nedureroase. Organele genitale
externe n norm.

5
 V. Sistemul nervos

Inspecia: Pacientul rspunde adecvat la ntrebri. Sensibilitatea tactil, gustativ, dureroas este
pstrat. Somnul nu este dereglat .

. VI.Splina marita in dimensiuni,proiemina cu 4 cm sub rebord

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor pacientului
Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizic general, scaderea capacitatii de munca,somnolenta ziua;
Sindrom dolor: dureri in regiunea hipocondrului drept,caracter- jena dureroasa,iradiere in
epigastru,intensitate redusa;
Sindrom dispeptic: balonari postprandiale,flatulenta,eructatii,pirozis,greturi;
Sindrom icteric: icter sclero-tegumentar;
Sindrom edematos: edeme gambiere,ascita;
Sindrom hemoragipar: epistaxis,gingivoragii;
Manifestari renale: polachiurie,disurie;

Pe baza istoricului actualei boli:

Se considera bolnav din anul 2011 cind a fost depistat HBV.Pacientul nu a urmat tratament si nu a
efectuat investigatii.In luna ianuarie,anul curent,starea s-a inrautatit cu marirea in volum a
abdomenului,tegumente si mucoase icterice,aparitia edemelor a memebrele inferioare,dureri in
hipocondrul drept,slabiciuni generale.S-a tratat 2 saptaini la SR Toma Ciorba cu amelioarare.In luna
septembrie starea s-a agravat cu marirea in volum a abdomenului si s-a adresat la medicul de familie
care i-a prescris USG si CT unde s-a depistat o formatiune de volum in ficat.Pacientul a fost internat
in sesctia chirurgie SCR si transferat in sectia de hepatologie pentru a decide tactica tratamentului.

Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de:Ciroza hepatica HBV, faza

activa,decompensata,HTA gr.1, formatiune de volum in ficat.

EXAMENUL DE LABORATOR:
Plan:
Analiza general a sngelui(sindr.anemic;sindr.inflamator)
Analiza biochimica
asingelui(glucoza,ureea,creatinina,AST,ALT,proteinele,albumina,colesterolul,GGTP,ALP,b
ilirubina totala,indirecta,indexul de protrombina)-
sindr.citolitic,colestatic,imunoinflamator,hepatopriv,)
-Analiza generala a urinei
Analiza singelui cu estimarea Marcherilor Hepatitelor virale
USG a organelor abdomenului+Doppler
Velocimetria Doppler
Scintigrafia ficatului
Test Fibroscan
USG organelor bazinului mic
6
 Radiografia baritata esofagului si stomacului
Analiza singelui la hormonii glandei tiroide
Rezultate

I.Analiza general a sngelui

Indicii La bolnav Norma
Hb. 120g/l 120-140g/l
Eritrocite. 4, *10 /l 3,9-4,7*10/l
Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05
Leucocite 4.7 *10 /l 4,0-9,0*10/l
Neutrofile:
nesegmentate 3% 1-6%
segmentate 61 % 47-72%
limfocite 27% 19-37%
monocite 7% 3-11%
eozinofile 2% 0,5-5%
VSH = 16mm/h
Trombocite-54*10|l
Concluzie:Trombocitopenie(din cauza hipersplenismului)
II.Analiza biochimica
Indicii La bolnav Norma
Bilirubina totala 66,50mmol/l 8,5-20,5micromol/l
Bilirubina directa 54,20 mmol/l 0-8,6micromol /l
Glucoza 4,5mmol/l 3,5-5,5mmol/l
Amilaza 94U/I 28-100U/I
Fosfataza alcalina 44U/I 0,0-115,0U/I
Fier 8,9 8,95-30
ALT 125,5 0-55U/l
AST 154,2 5-46U/l
Proteina totala 62,80 64-83g/l
Albumina 26,6 38-51g/l
Protrombina 104% 85-105%
Ureea 4,2 2,7-8,3mmol/l
Creatinina 71,2 44-115mmol/l
Lipaza 16,8 0-55U/l
GGTP 36,6 9-64U/l
Colesterolul 3,8
Concluzie:Sindom colestatic, functia de sinteza a factorilor de coagulare scazuta, ALT si AST
marit-sindr,de citoliza

III.Analiza general a urinei:

cantitatea - 150ml
culoarea - galben
transparena - transparent
densitatea - 1022
Ph - neutru
proteine - neg.
glucoza - negativ
epiteliu de tranziie - neg.
leucocite - 0-1c/v
Eritrocite -negativ
7
bacterii -negativ

IV.Marcherii virali:
AND viral hepatita B(cantitativ)-17.185.559 copii/ml

ARN viral hepatita C(cantitativ)-negatic

Concluzie: Viremie foarte inalta

Markeri tumorali
Alfa-feto proteina 9,46(10.10)

V.USG organelor abdominale sia bazinului mic:

Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura
omogena.Ecogenitate medie

Vena porta10,9mm,flux hepatopetal

Vena hepatica7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice-nedilatate

Colecist-25,0mm,localizare obisnuita

Cudura in corp si col,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat-2,7mm

Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie

Splina:112,0/43,0mm.

Concluzie:Hepatomegalie

VI.Velocimetria Doppler:
-Indicele de congestive-0,044(norma)
-Raport spleno-portal-16(norma)
-Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma)
Concluzie:parametrii doplerografici in norma

VII.CT:Formatiune de volum intens vascularizata in S8 al ficatului,ascita,splenomegalie,modificari

cirotie ale ficatului,lipodistrofia pancreasului,ateroscleroza Ao abdominale.

VIII.Test FIBROSCAN
Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F2-F3 de fibroza
hepatica,dupa scara Metavir

IX FEGDS:varice esofagiene gr.II ,gastrita eroziva.

8
DIAGNOSTICUL CLINIC
Pe baza acuzelor pacientului
Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizic general, scaderea capacitatii de munca,somnolenta ziua;
Sindrom dolor: dureri in regiunea hipocondrului drept,caracter- jena dureroasa,iradiere in
epigastru,intensitate redusa;
Sindrom dispeptic: balonari postprandiale,flatulenta,eructatii,pirozis,greturi;
Sindrom icteric: icter sclero-tegumentar;
Sindrom edematos: edeme gambiere,ascita;
Sindrom hemoragipar: epistaxis,gingivoragii;
Manifestari renale: polachiurie,disurie;

Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnav din anul 2011 cind a fost depistat
HBV.Pacientul nu a urmat tratament si nu a efectuat investigatii.In luna ianuarie,anul curent,starea s-
a inrautatit cu marirea in volum a abdomenului,tegumente si mucoase icterice,aparitia edemelor a
memebrele inferioare,dureri in hipocondrul drept,slabiciuni generale.S-a tratat 2 saptaini la SR Toma
Ciorba cu amelioarare.In luna septembrie starea s-a agravat cu marirea in volum a abdomenului si s-
a adresat la medicul de familie care i-a prescris USG si CT unde s-a depistat o formatiune de volum
in ficat.Pacientul a fost internat in sesctia chirurgie SCR si transferat in sectia de hepatologie pentru
a decide tactica tratamentului.

Pe baza datelor din investigaiilor paraclinice:

I.

Analiza general a sngelui

Indicii La bolnav Norma
Hb. 120g/l 120-140g/l
Eritrocite. 4, *10 /l 3,9-4,7*10/l
Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05
Leucocite 4.7 *10 /l 4,0-9,0*10/l
Neutrofile:
nesegmentate 3% 1-6%
segmentate 61 % 47-72%
limfocite 27% 19-37%
monocite 7% 3-11%
eozinofile 2% 0,5-5%
VSH = 16mm/h
Trombocite-54*10|l
Concluzie:Trombocitopenie(din cauza hipersplenismului)

II.Analiza biochimica

Indicii La bolnav Norma

Bilirubina totala 66,50mmol/l 8,5-20,5micromol/l
9
Bilirubina directa 54,20 mmol/l 0-8,6micromol /l
Glucoza 4,5mmol/l 3,5-5,5mmol/l
Amilaza 94U/I 28-100U/I
Fosfataza alcalina 44U/I 0,0-115,0U/I
Fier 8,9 8,95-30
ALT 125,5 0-55U/l
AST 154,2 5-46U/l
Proteina totala 62,80 64-83g/l
Albumina 26,6 38-51g/l
Protrombina 104% 85-105%
Ureea 4,2 2,7-8,3mmol/l
Creatinina 71,2 44-115mmol/l
Lipaza 16,8 0-55U/l
GGTP 36,6 9-64U/l
Colesterolul 3,8
Concluzie:Sindom colestatic, functia de sinteza a factorilor de coagulare scazuta, ALT si AST
marit-sindr,de citoliza

IV.Marcherii virali:

AND viral hepatita B(cantitativ)-17.185.598 copii/ml

ARN viral hepatita C(cantitativ)-negativ

Concluzie: Viremie foarte inalta

V.USG organelor abdominale sia bazinului mic:

Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura

omogena.Ecogenitate medie

Vena porta10,9mm,flux hepatopetal

Vena hepatica7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice-nedilatate

Colecist-25,0mm,localizare obisnuita

Cudura in corp si col,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat-

2,7mm

Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie

Splina:112,0/43,0mm.

Concluzie:Hepatomegalie

10
VI.Velocimetria Doppler:

-Indicele de congestive-0,044(norma)

-Raport spleno-portal-16(norma)

-Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma)

Concluzie:parametrii doplerografici in norma

VII.CT:Formatiune de volum intens vascularizata in S8 al ficatului,ascita,splenomegalie,modificari

cirotie ale ficatului,lipodistrofia pancreasului,ateroscleroza Ao abdominale.

VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12)

Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de

fibroza hepatica,dupa scara Metavir

IX. FEGDS:Varice esofagine gr.II-III,gastria eroziva.

Se confirma Diagnosticul clinic:Ciroza hepatica virala B, faza activa ,decompensata, lent progresiva,
dupa scor Child-Pugh clasa C(12 puncte). Formatiune de volum in ficat.Carcinom
hepatocelular?Varice esofagiene gr.II-III. HTA gr.1 esentiala. Adenom de prostata.

TRATAMENT:

I Masuri nefarmacologice
Recomandari:
Odihna:
-Se recomanda 3-4 ore de odihna in timpul zilei si respectarea unui orar de somn pe
durata noptii
-A se evita eforturile fizice si emotiile negative
-Dupa mese se va sta in repaus la pat timp de 30-60min,si se va bea un ceai caldut.
-Este interzis consumul de alcool,cafea si tutun toate acestea agraveaza pancreatita
si accentueaza durerea.
Dieta:Nr.5 dupa Pevzner.

11
I.Tratament etiotrop:
-Antivirale:
Entecavir 20 mg un an de zile

II.Tratament patogenetic-tratarea proceselor patologice cu potential de progresie si de agravare a

bolii:-Hepatoprotectoare:silimarina 400 mg

III.Tratament antioxidant:Vit C 10 % 5 ml i/v

IV.Tratament pentru HTP:com.propanolol 40 mg o data in zi

Solutie spironolactona 100 mg si furosemid 40 mg.

Zilnic

Data :13.10.17
Starea generala a pacientului de gravitate medie.Acuzele:durei in hipocondriu drept si
sting,greata,astenie fizica,insomnia.Hemodinamic stabile.Pozitia activa.Constiinta
clara.Tegumentele de culoare pala-roz,eruptii lipsesc.Edeme pe gambe nu sunt
Obiectiv:In plamini se ausculta murmur vezicular.Zgomote supraadaugate lipsesc.Zgomote cardiac
ritmice,ps-72 pe min,TA la ambele miini 120/70mmHg.Limba umeda fara depuneri.Abdomenul este
moale,.Scaunul este regulat.Ficatul se palpeaza-depaseste cu 3 cm rebordul costal drept.Splina nu
se palpeaza.Mictiuni indolore.
Se recomanda de continuat tratamentul conform foii de indicatii

Recomandari

Alimentatie rationala,cu evitarea meselor abundente,fractionata de 4-5 ori/zi(masa

nr.5dupa Pevzner);
Renuntarea stricta la consumul de alcool.Excluderea surmenajului fizic si psihic.
Evidenta la medicul de familie.
Sa revina dupa 3 luni de la data externarii pentru a determina evolutia bolii
Sa se inscrie in lista de transplant

Profilaxia
Primara:
-stil de viata sanatos
-folosirea seringelor,instrumentelor chirurgicale de unica folosinta

12
-evitarea medicamentelor toxice
-vaccinarea contra hepatitei B
-testarea corecta a donurilor ,a singelui si substituentilor de singe
Secundara:
-diagnosticul precoce al patologiei hepatice
-evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice
-monitoringul si tratamentul pacientilor cu HCV

13