INFERTILITATEA –

CUPLUL STERIL
Definiţie – Terminologie
 Sterilitatea poate fi primară, când femeia nu a rămas niciodată însărcinată.
 Sterilitatea secundară, se referă la femeile care după una sau mai multe sarcini duse
sau nu până la termen, nu mai rămân gravide.
 Termenul de infertilitate este folosit cu precădere pentru cazurile în care femeia
rămâne însărcinată, dar nu poate păstra sarcina.
 Infertilitate primară se referă la cuplurile care nu au avut niciodată o sarcină
împreună, infertilitate secundară care cuprinde cuplurile ce au conceput împreună
în trecut, dar în prezent nu sunt capabile de a mai genera o sarcină. Școala anglo–
saxonă utilizează termenul de sterilitate pentru cuplurile cu infertilitate definitivă.
 Infertilitatea se defineşte prin incapacitatea cuplului de vârstă reproductivă de a
concepe o sarcină, după un an de relaţii sexuale neprotejate. În timpul acestui an,
aproximativ 90% din toate cuplurile care vor să aibă un copil, îl va putea concepe.
Frecvenţa

 Aproximativ 10-15% din cupluri sunt infertile.

 Afectarea fizică a pacientei, este legată de obicei de cauza
infertilităţii şi nu de infertilitatea însăşi.
 Totuşi, morbiditatea psihică din cauza infertilităţii poate fi severă
şi poate cauza depresie, anxietate şi chiar separarea cuplurilor
prin divorţ.
 Etiologia infertilităţii
 Pentru conceperea sarcinii sunt necesare trei condiţii principale:
• existenţa ovulului,
• a spermatozoidului,
• şi un sistem de transport funcţional pentru ovul, spermatozoid şi a produsului rezultat
prin fecundare.
 Dintre factorii implicaţi în etiologia infertilităţii sunt:
• anovulaţia – aproximativ 15% din cazuri;
• factori ce ţin de partener – 40%;
• penetrare deficitară a mucusului cervical de spermatozoid – 15%;
• factori pelvieni diverşi cum ar fi endometrioza, infecţii, aderenţe, obstrucţii tubare; şi în
final, există un grup de cazuri cu infertilitate de cauză idiopatică.
 În funcţie de momentul apariţiei:
- infertilitate primară 4-7%
- infertilitate secundară 6-13%

 În funcţie de partener:
- cauză numai feminină 30-40%
- cauză numai masculină 20-30%
- cauză mixtă (feminină şi masculină) 20-30%
- cauze neidentificate (de origine neclară) 10-20%
 În funcţie de cauzele specifice la femeie:
- cauzele tubo-peritoneale 40-50%
- cauze endocrine 30-40%
- cauze cervicale 5-10%
- cauze neidentificate 20-30%.

 În dependenţă de cauzele specifice la bărbat

- Patospermie 20—30%
- Patologia glandelor accesorii 5-10%
- Varicocele 10-15%
- Cauze neidentificate 40-50%.
Factorii implicaţi în infertilitate
sunt:
 spermatogeneza – factorul masculin;
 ovulaţia – factorul feminin;
 factorul cervical;
 factorul uterin;
 factorul tubar;
 factorul coital sau însămânţarea.
Infertilitatea masculină sau
factorul masculin
 Fertilitatea masculină depinde de numărul de spermatozoizi
sănătoşi produşi şi de eliberarea lor ulterioară în partea
superioară a vaginului, de unde o mică proporţie vor penetra
mucusul cervical, trecând prin uter şi apoi în porţiunea ampulară
a trompelor uterine, unde are loc în mod normal, fertilizarea.
 Aproximativ 40% din infertilitatea globală poate fi atribuită
factorului masculin.
Cauzele sterilității masculine
Factori de risc
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin:

 Analiza spermei – spermograma. Probele vor fi colectate într-

un recipient curat din sticlă, la domiciliu sau la cabinet.
Sperma prelevată prin masturbare, după o abstinenţă de 2-4
zile, va fi examinată în maximum 2 ore de la recoltare.
 Spermograma permite să se aprecieze:
 volumul : 2,5 – 6 ml
 numărul spermatozoizilor variază între 60-120 milioane/ml
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului masculin :

 mobilitatea este normală dacă 60-80% din spermatozoizi sunt

mobili după 4 ore şi 40% după 8 ore.
 lichefierea completă în 30 de minute.
 morfologie: peste 30% sunt normali, cu capete ovale, capişon
acrozomial şi cozi unice.
 Spermocultura va fi efectuată când sunt prezente mai mult de
103 leuciocite alterate pe centimetru cub.
 Testul postcoital
Testul se efectuează în perioada preovulatorie (cu1-2 zile înainte de
ovulaţie).
În ciclul de 28 zile se recomandă efectuarea testului în zilele 12-14
ale ciclului.
 Un test satisfăcător este acela în care mai mult de 10 spermatozoizi mobili
sunt vizualizaţi pe câmpul microscopic.
 Un test nesatisfăcător constă în absenţa spermatozoizilor sau prezenţa unui
număr redus de spermatozoizi imobili.
 Teste utilizate pentru evaluarea factorului
masculin : (cont)

 Testele de penetrare in vitro permit studiul prezenţei şi comportării

spermatoizilor în glera cervicală.
 Testele încrucişate studiază:
 comportamentul spermatozoizilor unui donator fertil în glera unei
femei sterile;
 comportamentul spermatozoizilor unui bărbat steril în glera unei
femei fertile.
Infertilitatea femenină
Factorii cervicali care sunt implicaţi în etiologia infertilităţii
feminine sunt:
 malformaţiile colului: atreziile şi aplaziile;
 cervicitele şi displaziile, stenozele, sinechiile şi polipii de col;
 prolaps sau retroversie uterină cu plasarea anterioară a colului;
 infecţia cronică, care poate produce un mucus nefavorabil, precum şi colonizarea cu
microorganisme de tipul Ureaplasma ce sunt toxice pentru spermatozoizi;
 operaţii anterioare pe col, care pot favoriza pierderea de mucus;
 electrocauterizarea colului în insuficienţa secretorie iatrogenă a glerei cervicale;
 prezenţa anticorpilor antispermatozoizi şi în mucusul cervical. Prin afectarea calităţii
mucusului cervical, acesta poate să nu mai fie receptiv la spermatozoizi. Acesta poate
împiedica progresia spermatozoizilor sau poate chiar să-i ucidă.
Ostilitatea mucusului cervical se apreciază prin:
 testul postcoital;
 efectuarea testelor de penetraţie in vitro directe, sau încrucişate;
 determinarea pH-ului ( este optim un pH alcalin - pH 8);
 cultura bacteriologică pentru microorganisme;
 cristalizarea mucusului la jumătatea ciclului ( normal în formă de ferigă);
 teste serologice pentru anticorpi.
 Infertilitatea de origine uterină
 reprezintă 10-15%. Prin realizarea unui obstacol mecanic, se împiedică
ascensiunea spermatozoizilor, sau este împiedicată nidaţia sau
supravieţuirea oului fecundat.
 Etiologia cuprinde:
 endometrita;
 anomaliile Mülleriene;
 sinechiile uterine – aderenţele intrauterine pot cauza infertilitatea. Apar
frecvent după un chiuretaj viguros, abraziv, efectuat după avort sau
naştere
 fibromul uterin în special, fibroamele submucoase care pot fi asociate cu
infertilitatea în cazurile de deformare a cavităţii uterine, sau prin blocarea
extremităţii interstiţiale a trompelor uterine.
 endometrioza
 Infertilitatea de origine tubară

 reprezintă 40% din infertilitatea cuplului.

 Salpingita poate afecta epiteliul tubar, iar în cazurile severe
de infecţie provoacă obstrucţia tubară, datorită cicatrizărilor,
cât şi prin formarea aderenţelor.
 Aderenţele pelvice şi obstrucţia tubară, pot fi sechele ale
BIP cauzată de gonoree, Chlamydia, etc.
Pentru determinarea permeabilităţii tubare, se recurge la o
serie de investigaţii paraclinice:

 Histerosalpingografia (HSG )
 Laparoscopia, injectarea unei soluţii de albastru de metilen sau a unei
soluţii diluate de indigo– carmin printr-o canulă sau un aparat de HSG plasat în
canalul cervical. Dacă trompele sunt permeabile, ele se umplu cu soluţie
colorată, care poate fi vizualizată prin capetele distale şi apoi, în cavitatea
peritoneală.

 Histeroscopia
 Tratament
Tratamentul infertilităţii masculine
Medical. În mod curent, nu există tratamente specifice pentru
îmbunătăţirea spermei la bărbaţii care suferă de oligospermie sau
azoospermie.
. Androgenul sintetic, Mesterenolul (Proviron), are o acţiune directă
asupra spermatogenezei şi pare a fi mai eficientă în îmbunătăţirea
spermei (ca motilitate şi număr de spermatozoizi). Mesterenolul
este administrat zilnic în doze de 50 mg pentru trei luni în primă
instanţă. Clomifenul şi Tamoxifenul, ambii estrogeni, au fost de
asemenea folosiţi pentru oligospermie.
 Tehnologii reproductive asistate
 Inseminarea intrauterină a spermatozoizilor spălaţi (IUI). Se utilizează în caz
de factori cervicali, factori masculini şi infertilitate neexplicată, frecvent în
combinaţie cu terapia cu gonadotropine.
 Fertilizarea in vitro şi transferul de embrion (FIV/TE). Înseamnă captarea
ovocitului din ovar şi plasarea lui împreună cu spermatozoizii într-un vas, în
laborator, pentru a permite fertilizarea. După fertilizare şi diviziune celulară în
stadiul de 4 până la 16 celule, embrionul este plasat în uter.
 ICSI, a devenit acum atât de eficientă, cu rate ale sarcinii apropiindu-se de
IVF - ul normal, chiar cu numărul de spermatozoizi sub 1x106 / ml sau cu
spermatozoizi imobili. În transferul intrafalopian de gameţi (GIFT) ovulul şi
spermatozoizii împreună sunt imediat amplasaţi în trompa uterină, porţiunea
distală unde se produce fertilizarea. În mod obişnuit acest procedeu, se
execută pe cale laparoscopică, dar se poate realiza şi transcervical sub ghidaj
ecografic.
Tratamentul factorului cervical (cont)

 Uneori, se utilizează tratament cu doze scăzute de

estrogeni - estronă conjugată 0,625 mg / zi o
săptămână, înainte de data probabilă a ovulaţiei.
 Dificultăţile de interacţiune între spermă şi glera cervicală
care se presupune că ar fi de natură imunologică, pot
beneficia de inseminarea intrauterină cu, sau fără
superovulaţie. Se pot utiliza corticosteroizi pentru
anticorpii împotriva spermei. De fapt, IVI poate fi
tratamentul de elecţie pentru infertilitatea datorată
factorului cervical şi s-a arătat eficient în tratarea
infertilităţii cu acest diagnostic. Se mai poate recurge la
fertilizarea in vitro şi transferul embrionului.
 Tratamentul infertilităţii de cauză uterină

 Se împarte în tratament medical şi chirurgical.

 Tratamentul medical cu antibiotice în caz de endometrită. Înainte de rezolvarea
chirurgicală a sinechiilor uterine se face un tratament cu doze crescute de
estrogeni sau estroprogestative.
 Tratamentul chirurgical se adresează anomaliilor uterine, fibroamelor uterine,
precum şi sinechiilor uterine şi polipilor endouterini.
 Tratamentul infertilităţii de cauză tubară

Când investigaţiile relevă că trompele sunt afectate sau

anormale, se vor lua în considerare fie o intervenţie
chirurgicală, fie fertilizarea in vitro.
Rezultatele chirurgicale sunt dezamăgitoare deoarece,
chiar când permeabilitatea tubară poate fi restabilită,
funcţia ciliară a celulelor endosalpingiene este frecvent
afectată iremediabil, secundar fiind afectată şi funcţia
tubară.
Aderenţele pelviene şi obstrucţiile tubare sunt o cauză
majoră a infertilităţii.
 Tratamentul infertilităţii de origine ovariană

 Clomifenul ( Clomid, Clostilbegyt ). Acesta este un agent

nesteroidal care posedă atât proprietăţi estrogenice cât şi proprietăţi
antiestrogenice. O cură de 5 zile de Clomifen, este începută de
obicei de timpuriu, în faza foliculară a ciclului menstrual din ziua
a 2-a până în ziua a 6-a, sau din ziua a 5-a până în ziua a 9-a. Doza
iniţială de Clomifen este de 50 mg zilnic, doză care poate fi
crescută până la 15o mg zilnic pentru a obţine ovulaţia regulată.
Dacă s-a produs ovulaţia, după două săptămâni apare menstruaţia.
Dacă nu apare menstruaţia, este posibil ca ovulaţia să nu fi avut
loc, fie pacienta este gravidă.
 Tratamentul infertilităţii de origine ovariană

 Gonadotropinele extrase din urina de femeie la menopauză, sunt în

prezent cele mai eficiente produse inductoare de ovulaţie.
Gonadotropinele menopauzale umane ( HMG ) sunt un amestec de
FSH şi LH, fiind prezentaţi comercial sub denumirile Pergonal şi
Humegon. Administrarea se face pe cale parenterală prin injecţie
intramusculară. Candidate pentru terapia cu HMG sunt pacientele
cu hipogonadism hipergonadotrofic şi cele ce nu răspund la
Clomifen. Existând riscul hiperstimulării ovariene, pacientele sub
tratament cu HMG necesită o supraveghere atentă a nivelelor
estradiolului seric şi a supravegherii prin ecografie a foliculilor
ovarieni. Când unul din trei foliculi ating diametrul de 16 mm,
ovulaţia se declanşează cu ajutorul a hCG în doză de la 5.000 la
10.000 U.I. Ovulaţia poate apărea la 32 până la 36 de ore după
medicaţie.
 Tratamentul infertilităţii de origine ovariană

 Utilizarea releasing hormonilor ( GnRH ). La pacientele cu cauze

hipotalamice ale anovulaţiei, GnRH va induce ovulaţia. Avantajul
major este că doza poate fi astfel ajustată încât să se producă un
singur folicul, evitând astfel riscul unei sarcini multiple. Reacţia
ovarelor este urmărită prin ecografie.
 Analogi ai GnRH superactivi. Aceşti analogi sunt peptide
sintetizate chimic, bazate pe GnRH. Pot fi administraţi prin
injecţie subcutanată, sub formă de implant, sau sub formă de
spray nazal, legându-se apoi de receptorii de GnRH. Tratamentul
cu analogi GnRH, desfiinţând ciclul ovarian endogen, permite
tratamentul cu HMG pentru inducerea ovulaţiei în orice zi de
după tratament, în funcţie de orarul fixat.
 Fertilizarea in vitro

 Fertilizarea in vitro a fost descrisă pentru prima dată în 1970 de EDVARDS,

STEPTONE şi PURDY, dar abia după 1978, s-a născut primul copil. Procedurile de
concepţie asistată necesită de obicei trei paşi:
 inducţia ovulaţiei;
 pregătirea unei suspensii de spermă mobilă;
 apropierea gameţilor feminini şi masculini.
 Fertilizarea “ in vitro”
 Stimularea ovariană
 Pentru IVF, ovarele sunt stimulate de gonadotropine pentru a
produce foliculi ovarieni multipli din care, ovocitele sunt recoltate
chirurgical, de obicei transvaginal prin înţeparea ovarelor cu un ac,
sub controlul ecranului ecografic. Intervenţia chirurgicală pentru
recoltarea ovocitelor din foliculi, are loc la 34 - 36 de ore după
injectarea gonadotropinei umane (hCG), care imită valul de LH,
grăbind astfel ovulaţia naturală cu câteva ore. Odată ce ovocitele
sunt identificate şi recoltate din fluidul folicular, ele sunt plasate în
cultură pe timpul nopţii, cu aproximativ 100.000 spermatozoizi
mobili, pregătiţi anterior din sperma partenerului.
 Fertilizarea este identificată prin prezenţa a doi pronuclei în ou.
 Fertilizarea “ in vitro” (cont)
 Colectarea ovocitelor
 procedura se numeste punctie foliculara transvaginala.
 Extragerea ovocitelor se face sub ghidaj ecografic, este o
procedura de scurta durata (nu dureaza mai mult de 20 de
minute) si nedureroasa, pacienta aflandu-se sub o usoara
anestezie (la cerere se poate face si anestezie totala), astfel ca
poate pleca acasa dupa doar doua ore de a interventia
medicala.
Fertilizarea

 Ovocitele colectate sunt depozitate intr-o cultura speciala, in

incubatoare. In acest timp, partenerul va dona materialul
seminal. Daca barbatul are probleme in a dona in momentul
respectiv sperma, se poate folosi material seminal donat in zilele
precedente, dar pastrat in laborator in conditii exceptionale.
 Aceasta etapa, fertilizarea, este cea mai importanta din cadrul
intregului proces. La finalul acesteia, medicul va afla care este
numarul embrionilor ce vor putea fi transferati ulterior in
uter.
Embriotransferul

 Dupa fertilizare, embrionii sunt transferati in uter cu ajutorul

unui cateter foarte subtire. Transferul acestora are loc la 2-6
zile de la punctia foliculara si dupa prelevarea ovulelor.
 Embrionii sunt amplasati la baza uterului printr-un proces
nedureros, ce nu necesita anestezie. Numarul embrionilor
transferati urmeaza a fi stabiliti in urma discutiei intre cuplu,
medicul si specialistii embriologi. De obicei, se transfera intre
doi si patru embrioni, transferul fiind influentat de varsta femeii,
de istoricul cuplului, de numarul incercarilor la care a mai fost
supus cuplulul pentru obtinerea unei sarcini, dar si de riscul
aparitiei unei sarcini multiple.
 Infertilitate inexplicabilă
 Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia
utilizată pentru IVF.
 Transferul intrafalopian de gameţi ( GIFT ) Tratamentul
medicamentos pentru GIFT este identic cu cel folosit
pentru IVF. În această tehnică, ovocitele sunt recoltate
fie transvaginal, sub control ecografic, fie prin
laparoscopie. În loc ca fertilizarea să se realizeze in vitro,
spermatozoizii pregătiţi şi ovocitele sunt transferate la
trompele uterine în timpul laparoscopiei pentru ca
fertilizarea să apară in vivo. Această tehnică este
recomandată cuplurilor care au trompe uterine
normale şi spermă normală şi când capacitatea de
fertilizare se aşteaptă să fie normală. Succesul, s-a
obţinut în proporţie de 25%. Ca şi cu IVF, din cauza
riscului unor sarcini multiple nu mai mult de 3 ovocite
sunt utilizate la această procedură GIFT.
 Infertilitate inexplicabilă
 Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din
tehnologia utilizată pentru IVF. (cont)
 Transferul intrafalopian de zigoţi (ZIFT) Procedeul de
recoltare este identic ca şi pentru IVF, dar odată ce s-
a produs fertilizarea, zigotul este transferat în trompele
uterine printr-o laparoscopie efectuată a 2-a zi după
recoltare.
 Inseminarea intrauterină (IUI) Spermatozoizii spălaţi
sunt injectaţi direct în cavitatea uterină folosind un
cateter de plastic fin. Tehnica a fost adoptată în
cazurile în care calitatea spermei este slabă şi în
infertilitatea inexplicabilă. Se constată o îmbunătăţire
a succesului utilizării tehnicii când IUI este combinată
cu superovulaţia, dar aceasta poate fi însoţită de o
creştere a numărului sarcinilor multiple.
 Infertilitate inexplicabilă
 Un număr de alte tehnici s-au dezvoltat din tehnologia
utilizată pentru IVF. (cont)
 Cultura intravaginală ( IVC ) Această tehnică a fost folosită în
Franţa. Ea permite ca IVC să fie efectuate când facilităţile
de laborator pentru cultura embrionară şi crioconservarea
nu sunt posibile. Ovocitele sunt recoltate sub control
ecografic şi plasate cu sperma într-un tub de plastic pentru
cultură, care este sigilat şi apoi plasat în vaginul pacientei
unde este ţinut cu un tampon. Pacienta, în următoarele
două zile, poate ajunge la un centru dotat.
 Donaţia embrionară şi ovocitară Surplusul de embrion pentru
nevoile imediate ale pacientelor care apelează la tehnica
IVF, pot fi îngheţate şi păstrate în nitrogen lichid pentru
folosirea lor ulterioară, sau dacă pacienta doreşte, poate
dona produsul biologic unui alt cuplu la care recoltarea
ovocitelor nu poate fi efectuată din cauză că ovarele sunt
absente sau inaccesibile, sau când pacienta prezintă o
menopauză prematură.